LES ANTALGIQUES

Pr KAYA Assétou SOUKHO

Service de médecine interne
CHU Point G
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Objectifs
1- Définir un antalgique
2- Décrire le mécanisme d’action des
morphiniques
3- Décrire les effets secondaires des antalgiques
du palier III de l’OMS
4- Enumérer six recommandations de
prescription des antalgiques
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PLAN
1- Généralités
2- Mécanisme d’action des antalgiques
3- Différents types d’antalgiques
4- Règles de prescription des antalgiques
5- Evaluation régulière du traitement
Conclusion
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1- Généralités
1-1- Définitions
* Douleur :
Selon la définition de l’International Association
for the Study of Pain (IASP) énoncée en 1979 et
adoptée par l’OMS en 1986, la douleur
est ≪ une expérience sensorielle et émotionnelle
désagréable liée à une lésion tissulaire réelle ou
potentielle ou décrite en des termes évoquant
une telle lésion ≫
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1- Généralités
1-1- Définitions
* Antalgique:
Du grec anti (contre)et algos (douleur), les
antalgiques sont des médicaments
symptomatiques agissant de façon aspécifique
sur les sensations douloureuses qu’ils
atténuent ou abolissent sans agir sur la cause
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1- Généralités
1-1- Définitions
* Coantalgique :
Médicaments ou techniques utilisés pour
accroître l'efficacité thérapeutique des
antalgiques
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1- Généralités
1-2- Intérêt:
* Fréquence :
- France : étude réalisée 2006 à 2015
Paracétamol 2013 = médicament le + vendu et le
+ prescrit (22 % du marché total) avec 500
millions de boites délivrées parmi lesquelles 84 %
l’étaient après une prescription (donc 16 % par la
vente en libre accès en pharmacie)
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1- Généralités
1-2- Intérêt:
* Fréquence :
- France : étude réalisée 2006 à 2015
Tramadol = opioïde faible le + utilisé en 2015 (48 %)
- Au Mali :
° Selon une étude en 1997, antalgiques = plus de 31%
de l’ensemble des produits prescrits dans le service de
traumatologie de l’Hôpital Gabriel TOURE.
° 2008 thèse pharmacie: Paracétamol = 64,67% des
antalgiques prescrits
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1- Généralités
1-2- Intérêt
* Prévention : des mesures de prévention et
de détection précoces des abus, mésusages ou
addictions disponibles
* Surveillance : nécessaire, si possible en temps réel,
pour limiter les effets nocifs de ces substances
* Gravité: due surtout aux morphiniques (détresse
respiratoire, constipation, vomissement)
* Règlementaire : le prescripteur doit se conformer aux
indications d’AMM des différents antalgiques
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1- Généralités
1-2- Intérêt
* Thérapeutique : titration, pharmacovigilance, effets
secondaires, contre- indications, palier d’antalgique
adapté à la PEC douleur après une évaluation
approfondie
Mali 2013: étude sur douleur au cours du VIH a révélé
que dans pratique 40 % des prestataires n’évaluaient
pas systématiquement la douleur
Si évaluation: EVA et EVS = principales échelles utilisées
Prescription d’antalgique = non conforme dans 53,9 %
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1- Généralités
1-3- Rappel
° Les composantes de la douleur
* Composante sensorielle: correspond à la
perception de la qualité (piqûre, brûlure,
décharge électrique, et c.), de l’intensité et de la
localisation de la douleur
* Composante cognitive: processus cognitifs,
référence à des expériences vécues ou observées,
suggestibilité, anticipation, distraction
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1- Généralités
1-3- Rappel
° Les composantes de la douleur
* Composante émotionnelle: qui peut aller d’un état

d’anxiété ou d’angoisse à un état dépressif

* Composante comportementale: manifestations
neurovégétatives de type sympathique (tachycardie,
sueurs, pâleur) ou parasympathique (bradycardie,
perte de connaissance), motrices (réactions réflexes,
immobilité ou agitation), verbales (cris,
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1- Généralités
1-3- Rappel
° Les types de douleur : sur le plan évolutif
- Douleur aigue : localisée à la zone endommagée, précoce et
constitue un signal alarme qui avertit l’organisme des dangers qui
le menacent. C’est la douleur – symptôme
- Douleur chronique : douleur de plus de six mois. Succédant au
traumatisme initial, peut se maintenir ou être accentué par des
facteurs secondaires (contracture réflexe, inflammation, facteurs
psychologiques). C’est une douleur sourde, diffuse, tardive qui
finit par évoluer indépendamment de la perturbation d’origine :
c’est la douleur – maladie ; elle peut nécessiter un traitement
indépendamment de la cause
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1- Généralités
1-3- Rappel
° Les types de douleur: sur le plan topographique
- Douleur superficielle: provient de la peau, des
muscles et des articulations (à type de piqûre, de
broiement, de déchirure, de crampes, etc.). Elle peut être
localisée (voie nerveuse intacte) ou projetée (voie
nerveuse lésée)
- Douleur profonde: douleur viscérale généralement
sourde et profonde. Il peut s’agir d’une douleur viscérale
vraie approximativement localisée au viscère atteint ou
d’une douleur projetée
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1- Généralités
1-3- Rappel
° Les types de douleur: sur le plan lésionnel
- Les douleurs nociceptives
* Somatiques : résultent de l’activation des récepteurs
nociceptifs périphériques dans la peau ou les tissus
profonds
* Viscérales : induites par la stimulation de récepteurs
nociceptifs situés dans les organes des cavités thoraciques et
abdominales. Elles se présentent comme une douleur
déchirante ou brûlante et peuvent être déclenchées par un
étirement extrême des tissus, une ischémie ou des spasmes
musculaires
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1- Généralités
1-3- Rappel
° Les types de douleur: sur le plan lésionnel
- Les douleurs neuropathiques: provoquées par atteinte
directe du SNC ou par atteinte périphérique suite à une
compression (canal étroit, hernie discale), une infiltration
(tumeur) ou une dégénérescence (polyneuropathie). Ce
sont des douleurs superficielles, en poussées, ou des
sensations de brûlures, fulgurantes, (décharge neuronale).
- Les douleurs psychogènes: constituent un groupe
d’étiologie complexe envisagé lors de l’absence de substrat
organique et justifient l’avis psychiatrique.
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1- Généralités
1-3- Rappel
° Evaluation de la douleur
L’échelle choisie doit être validée. Elle doit être familière pour
l’équipe et comprise par le patient.
Les échelles les plus utilisées sont les suivantes :
- Echelle visuelle analogique ou EVA
C’est l’outil de référence. Elle permet de mesurer l’intensité
de la douleur sur une réglette échelonnée de 0 à 10 : « pas
de douleur » ou « pas mal du tout » à l’extrémité basse, et «
douleur très forte » ou « très très mal » à l’extrémité haute
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1- Généralités
1-3- Rappel
° Evaluation de la douleur
- Echelle visuelle analogique ou EVA
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1- Généralités
1-3- Rappel
° Evaluation de la douleur
- Échelle verbale simple:
0 = absence de douleur
1 = faible
2 = modérée
3 = intense
4 = atroce
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1- Généralités
1-3- Rappel
° Evaluation de la douleur
- Echelle des visages : Faces Pain Scale-Revised
À partir de 4-6 ans, une série de six visages est proposée
à l’enfant. La consigne est : « ces visages montrent
combien on peut avoir mal. Ce visage (celui de gauche)
montre quelqu’un qui n’a pas mal du tout. Puis les autres
montrent quelqu’un qui a de plus en plus mal, jusqu’à
celui-ci (celui de droite) qui montre quelqu’un qui a très
très mal. On demandera à l’enfant : montre-moi le visage
qui indique combien tu as mal en ce moment à l’intérieur
de toi »
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1- Généralités
1-3- Rappel
° Evaluation de la douleur
- Echelle des visages : Faces Pain Scale-Revised

0 = absence de douleur 1 = faible ou peu de douleur 2 = douleur moyenne ou

modérée 3 = douleur forte ou importante 4 = douleur très forte 5 = douleur
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1- Généralités
1-3- Rappel
° Evaluation de la douleur
- Échelle numérique simple
*Le patient note entre 0 et 10 le niveau de sa douleur.
* Nécessité de définir la signification des extrémités basse et
haute (0 : pas mal, 10 : douleur la plus forte possible)
* Elle permet d’évaluer la douleur sans réglette
* Pour les patients déficitaires ou non communicants avec recours
aux informations délivrées par la famille ou les soignants
* Nombreuses échelles gériatriques ont analysé ces modifications
comportementales (Dolo Plus, Echelle Comportementale de la
Personne Agée (ECPA) ou encore l’Echelle Comportementale
Simplifiée (ECS). Ces échelles reposent sur l’observation et l’analyse
du comportement d’un sujet âgé douloureux.
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1- Généralités
1-4- Classification des antalgiques
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2- Mécanisme d’action des antalgiques

2-1- Antalgiques non opioïdes
* Paracétamol
- Mécanisme action antipyrétique mal élucidé :
Action niveau hypothalamique ;
Effet antipyrétique / inhibition synthèse Pg discutée.
Pka proche de 9,5 ; le Paracétamol est sous forme non ionisée
au niveau du tube digestif => bonne absorption.
La voie d’administration rectale; presque voie.
Faible liaison aux protéines plasmatiques notamment
l’albumine (5 - 20%) sauf surdosage
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2- Mécanisme d’action des antalgiques
2-1- Antalgiques non opioïdes
* Paracétamol
Son mécanisme d’action n’est pas clairement décrit malgré son
utilisation répandue. Les différentes hypothèses posées n’ont
pas encore été démontrées chez l’homme
Le paracétamol inhiberait la production d’enzymes
prostaglandines H2 synthases (PGHS).
Ces enzymes ont 2 sites d’action :
• Un site actif cyclo-oxygénase (COX 1 et COX 2), cible des AINS.
Le paracétamol n’est que faiblement inhibiteur de ces COX 1 et
COX2
• Un site peroxydase POX sur lequel le paracétamol aurait pour
action d’accélérer la dégradation et le captage de radicaux libres
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2- Mécanisme d’action des antalgiques
2-1- Antalgiques non opioïdes
* Paracétamol
• Les réactions nociceptives sont stimulées par des
prostaglandines et des radicaux libres oxygénés. Le paracétamol
exercerait son activité antalgique en diminuant leur
concentration locale.
Une troisième isoenzyme de la cyclo-oxygénase (COX 3) a été
évoquée en 2002, mais sa présence chez l’homme n’a pas encore
été démontrée.
L’activité inhibitrice du paracétamol sur le site peroxydase de
l’enzyme PGHS serait liée au taux intracellulaire d’hyperoxyde
qui lorsqu’il est élevé (au niveau des plaquettes et des
leucocytes activés) limiterait son activité
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2- Mécanisme d’action des antalgiques
2-1- Antalgiques non opioïdes
* Paracétamol
Ceci expliquerait les spécificités pharmacologiques du
paracétamol dénué d’activité anti-inflammatoire et
antiplaquettaire, mais avec une activité antalgique et
antipyrétique
Une action sérotoninergique centrale est également évoquée pour
expliquer l’action analgésique et antipyrétique du paracétamol
Le paracétamol potentialiserait l’effet des
neurones sérotoninergiques descendants, exerçant au niveau spinal
un contrôle inhibiteur des voies de la douleur
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2- Mécanisme d’action des antalgiques
2-1- Antalgiques non opioïdes
* Paracétamol
- Dose thérapeutique, métabolisé 95 à 98 % niveau
hépatique (systèmes enzymatiques microsomiaux ).
- Après métabolisme => formes inactives = glucurino-
conjuguées 55 à 75 % et sulfo-conjugées 20 à 40 % (excrétion
rénale)
- Très minoritaire = action des mono oxygénases hépatiques
à cytochrome P-450 conduit au N-hydroxy-N-acétyl-4
aminophénol puis au N-acétyl-para-benzocunone-imine
(NAPQI) très réactif qui serait le métabolite hépatotoxique
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2- Mécanisme d’action des antalgiques
2-1- Antalgiques non opioïdes
* Aspirine
Quatre propriétés essentielles :
- Analgésique 0,5 - 3 grammes
- Antipyrétique pour ces mêmes doses
- Anti-inflammatoire > 3 grammes
- Anti-agrégeant plaquettaire 100 à 300 mg
Action antalgique est conséquence inhibition
prostaglandines => inhibition récepteurs périphériques de
la douleur et en plus => élévation du seuil réponse poly
synaptique nociceptive
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2- Mécanisme d’action des antalgiques

2-1- Antalgiques non opioïdes
* Aspirine
- Effet antipyrétique = conséquence manifestation
inhibition prostaglandine niveau centres
thermorégulateurs de l’hypothalamus
- Pas de baisse température si sujet normothermique
- Action si seulement hyperthermie
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2- Mécanismes d’action des antalgiques
2-1- Antalgiques non opioïdes
* Aspirine
- Action anti-inflammatoire: + lente que l’analgésie
mais + durable/ inhibition synthèse Pg, perturbations
membranaires des cellules proinflammations et
désensibilisation des cellules aux médiateurs de
l’inflammation
- Activité antiagrégante: inhibe fonctions
plaquettaires de secrétions et d’agrégation/
inhibition synthèse thromboxane A2, pro-agrégante
dans les plaquettes
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2- Mécanismes d’action des antalgiques
2-1- Antalgiques non opioïdes
* Aspirine
- Effet uricosurique doses supérieures à 3g
Inhibe réabsorption tubulaire acide urique =>
favorise son élimination et peut => risque de crise
de colique néphrétique par lithiase urinaire
- Autres activités de l’Aspirine :
° Prévention cancer colon-rectal (inhibition des Pg)
° Prévention pré-éclampsie
° Prévention complications vasculaires diabétiques
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2- Mécanismes d’action des antalgiques
2-2- Morphiniques
* Dans traitement douleur, action niveau central
(spinal et supra spinal)
* Structure chimique proche substances opioïdes dites
endogènes: enképhalines, endorphines, dynorphines
* Fixation à la place de ces substances sur des récepteurs
spécifiques de régulation de la douleur
* Ces récepteurs sont transmembranaires et couplés aux
protéines G, et présents tout le corps et système
nerveux central+++ (SNC), niveau terminaisons post
synaptiques
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2- Mécanismes d’action des antalgiques
2-2- Morphiniques
Les récepteurs: 4 types MOP, DOP, KOP et récepteurs NOP
Tableau 1: affinité molécules pour différents récepteurs aux opiacés
Récepteur MOP Récepteur DOP Récepteur KOP

Morphine ++ + +

Oxycodone +++ + +

Hydromorphone +++ + +

Fentanyl +++ + 0

Péthidine ++ + +

Buprénorphine ++++ 0 -
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3- Différents antalgiques
3-1- Les antalgiques de palier I : Indiqués dans douleurs par
excès de nociception de faible intensité
3-1-1- Paracétamol
* Données générales
Antalgique et antipyrétique, peu actif sur l’inflammation.

- Posologie maximale = 4 g/ j en quatre prises, à 4h

d’intervalle minimum entre 2 prises
Commercialisé seul ou en association avec d’autres
principes actifs de niveau II comme le Tramadol ou la
codéine
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3- Différents antalgiques
3-1- Les antalgiques de palier I
3-1-1- Paracétamol
* Données générales
- Présentations:
° Suppositoire, Poudre pour sol buvable: 100 mg, 150 mg,
200mg, 300mg
° Gélule, Suppositoire, Comprimé sec, Comprimé
effervescent, Poudre pour sol buvable: 500mg, 1000 mg
° Solution buvable pédiatrique: 15mg/dose-kg
° Solution pour perfusion IV: 10mg/ml
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3- Différents antalgiques
3-1- Les antalgiques de palier I
3-1-1- Paracétamol
* Effets secondaires
- Hépatotoxicité
Métabolisé essentiellement niveau foie par deux voies
métaboliques majeures (85%) :
° Glycuroconjugaison => métabolites hydrosolubles
° Sulfoconjugaison excrétés dans les urines
Une fraction minime (5-8%) est métabolisée par le cytochrome
P450 (CYP-2E1) en un intermédiaire réactif et toxique le NAPQI
Dans les cas d’hépatopathies la prise de paracétamol comporte
un risque et doit faire l’objet d’une surveillance particulière
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3- Différents antalgiques
3-1- Les antalgiques de palier I
3-1-1- Paracétamol
* Le surdosage
Les symptômes dépendent du temps écoulé après
absorption
et se produisent en trois phases:
- Dans les premières 24 heures, la première phase peut
donner lieu à des symptômes gastro-intestinaux, anorexie,
pâleur, douleurs abdominales ou être asymptomatique.
- Ensuite les transaminases commencent à augmenter 20h
après la prise.
- Après 3 ou 4 jours l’insuffisance hépatique est manifeste
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3- Différents antalgiques
3-1- Les antalgiques de palier I
3-1-1- Paracétamol
* Le surdosage
A partir de 10 g de paracétamol en une prise chez
l’adulte et 150 mg/kg chez l’enfant le paracétamol
provoque une cytolyse hépatique susceptible d’aboutir à
une nécrose complète et irréversible se traduisant par une
insuffisance hépatocellulaire, une acidose métabolique,
une encéphalopathie pouvant aller jusqu’au coma et à la
mort
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3- Différents antalgiques
3-1- Les antalgiques de palier I
3-1-1- Paracétamol
* Le surdosage
Antidote= N-acétylcystéine (NAC) précurseur de la cystéine,
La NAC ↗ donc la synthèse de glutathion, permettant
l’inactivation et l’élimination du NAPQI
CAT en urgence :
- Transfert en milieu hospitalier
- Dosage plasmatique du paracétamol
- Lavage gastrique
- Administration du NAC en IV ou orale si possible avant la
dixième heure
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3- Différents antalgiques
3-1- Les antalgiques de palier I
3-1-2- Acide acétylsalicylique
* Données générales: antalgique, antipyrétique et anti-
inflammatoire, efficace lors de céphalées, douleurs osseuses
ou arthralgies. Sa posologie maximale est de 3g par jour. Son
mécanisme d’action repose sur l’inhibition irréversible des
enzymes cyclooxygénases (COX 1 et 2)
* Spécialités
-ASPEGIC® 100mg Poudre pour sol buvable 250 mg Poudre
pour sol buvable 500 mg Poudre pour solution buvable
Poudre/solv pour sol injectable 1000 mg Poudre pour solution
buvable Poudre/solv pour sol injectable
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3- Différents antalgiques
3-1- Les antalgiques de palier I
3-1-2- Acide acétylsalicylique
* Effets indésirables
- La toxicité gastro-intestinale (inhibition des prostaglandines
PGE1et PGE2 qui sont cyto-protectrices de la muqueuse
gastrique et plus évidemment du caractère local irritant de
l’Aspirine): hémorragies digestives
- Réactions d’hypersensibilité pouvant aller du rash cutané au
syndrome de Lyell
- Action antiagrégante plaquettaire de l’aspirine: utile en
thérapeutique mais => troubles de l’hémostase jusqu'à 15 jours
après l’arrêt du traitement.
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3- Différents antalgiques
3-1- Les antalgiques de palier I
3-1-2- Acide acétylsalicylique
* Surdosage
A craindre chez les sujets âgés mais surtout chez les jeunes
enfants où elle peut être mortelle
- Symptômes
° Intoxication modérée : bourdonnements d’oreille, céphalées
vertiges ET ↘ de l’acuité auditive
° Intoxication sévère : chez l’enfant le surdosage peut être
mortel à partir de 100mg/kg en une seule prise
° L’intoxication se caractérise par: fièvre, hyperventilation,
alcalose respiratoire, acidose métabolique et un possible coma
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3- Différents antalgiques
3-1- Les antalgiques de palier I
3-1-2- Acide acétylsalicylique
* Surdosage
- Conduite d’urgence: consiste à envisager
• Transfert en milieu hospitalier
• Décontamination digestive et administration de charbon activé
• Contrôle de l’équilibre acide-base
• Possibilité d’hémodialyse si l’intoxication est grave
• Traitement symptomatique
L’aspirine est rarement utilisée comme antalgique en cancérologie,
en raison de ses effets collatéraux
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3- Différents antalgiques
3-1- Les antalgiques de palier I
3-1-3- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) non
salicylés
* Données générales
Les AINS inhibent la cyclo-oxygénase, de ce fait la synthèse des
prostaglandines.
- Effet anti-inflammatoire, ont une action antalgique
° Rhumatologie , autres pathologies douloureuses
(céphalées, lombalgies, douleurs dentaires et ORL)
° En oncologie, la famille la plus utilisée est celle des
arylcarboxyliques, sont utilisés pour traiter les douleurs à
localisations osseuses primitives ou métastatiques.
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3- Différents antalgiques
3-1- Les antalgiques de palier I
3-1-3- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) non
salicylés
* Effets indésirables
En dépit d’un mode d’action commun, certains AINS ont moins
d’effets indésirables que d’autres. Ces différences s’expliquent
par la différence d’affinité pour les deux principales formes de
cyclo-oxygénases : COX 1 et 2. Il serait plus intéressant de
bloquer uniquement COX 2 en évitant le blocage de COX 1
responsable en particulier de la gastrotoxicité des AINS
(ulcères, perforations, hémorragies gastro-intestinales)
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3- Différents antalgiques
3-1- Les antalgiques de palier I
3-1-3- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) non
salicylés
* Effets indésirables
C’est sur cette hypothèse qu’ont été développés et
commercialisés les « inhibiteurs sélectifs de la COX2 » ou «
coxibs » : le Célécoxib Celebrex® et le Rofécoxib Vioxx® retiré
en
2004 pour ↗du risque d’accidents cardiovasculaires
Des réactions d’hypersensibilité comme des éruptions
cutanées, rash, prurit œdème peuvent également survenir lors
de l’utilisation d’AINS
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3- Différents antalgiques
3-1- Les antalgiques de palier I
3-1-3- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
non salicylés
* Surdosage
La conduite d’urgence consiste à envisager les étapes
suivantes :
• Transfert en milieu hospitalier
• Evacuation du produit par lavage gastrique
• Charbon activé pour diminuer l’absorption
• Traitement symptomatique
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3- Différents antalgiques
3-1- Les antalgiques de palier I
3-1-4- Le Néfopam (Acupan®)
* Données générales
- Analgésique non morphinique considéré comme antalgique
de palier I selon OMS en raison de son absence d’action sur les
récepteurs morphiniques,
- Puissance analgésique comparable aux antalgiques de palier II

- Structure chimique différente de celles des autres antalgiques

- Dérivé structurellement proche de l’Orphénadrine

(antiparkinsonien) et Diphenhydramine (un antihistaminique H1)
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3- Différents antalgiques
3-1- Les antalgiques de palier I
3-1-4- Le Néfopam (Acupan®)
* Données générales
Indication modifiée en 2007 = traitement symptomatique
des affections douloureuses aiguës, notamment des douleurs
post-opératoires
* Spécialité galénique
Acupan® 20mg/2ml ampoule injectable
* Effets indésirables
Médicament de + en + utilisé malgré ses effets indésirables
anticholinergiques (sècheresse buccale, vertige, irritabilité,
tachycardie)
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3- Différents antalgiques
3-1- Les antalgiques de palier I
3-1-4- Le Néfopam
* Mise en garde
- AMM en 1982, mais la HAS a modifié les RCP (Résumé
des Caractéristiques du Produit) dans la commission de
transparence de 2008
- HAS met en garde sur les risques de
pharmacodépendance lié à l’Acupan® et sur l’apparition
d’un effet sérotoninergique lors de son utilisation à haute
dose
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3- Différents antalgiques
3-2-Les antalgiques de palier II
3-2-1- La codéïne
* Données générales
- Analogue méthylé de la morphine, transformée en
un dérivé morphinique par l’intermédiaire du
cytochrome P450
- Son activité = environ le dixième de celle de la
morphine car seulement 10% de la dose administrée
est déméthylée pour donner de la morphine
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3- Différents antalgiques
3-2-Les antalgiques de palier II
3-2-1- La codéïne
* Données générales
- Possède une très faible affinité pour les
récepteurs opioïdergiques
- La plupart des médicaments contenant de la
codéine sont des associations avec du paracétamol
(Codoliprane®, Dafalgan codéiné®, Paraco Denk®)
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3- Différents antalgiques
3-2-Les antalgiques de palier II
3-2-1- La codéïne
* Algicalm® 25mg (et 400mg de paracétamol) cp sec
* Codoliprane® 20mg (et 400mg de paracétamol) cp sec
30mg (et 500mg de paracétamol) cp effervescent
* Dafalgan codéïné® 30mg (et 500mg de paracétamol) cp sec,
30mg (et 500mg de paracétamol) cp effervescent
* Klipal® Codéine 25mg (et 300mg de paracétamol) cp sec,
50mg (et 600mg de paracétamol) cp sec
* Néocodion® 3,3mg/5ml Sirop enfant, 15,4mg/15ml Sirop
adulte, 25mg cp sec
* Tussipax® 9mg/15ml Sirop 10mg Comprimé
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3- Différents antalgiques
3-2-Les antalgiques de palier II
3-2-1- La codéïne
* Effets indésirables
Effets indésirables de la codéine sont ceux des opiacés :
- Nausées,
- Vomissements,
- Constipation,
- Somnolence.
- Aux doses supra thérapeutiques: risque de
dépendance et de syndrome de sevrage
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3- Différents antalgiques
3-2-Les antalgiques de palier II
3-2-1- La codéïne
* Surdosage
- Symptômes
Adulte: dépression aiguë des centres respiratoires
(cyanose, ralentissement respiratoire), forte
somnolence, rashs cutanés, et vomissements
Enfant: seuil toxique 2 mg/kg en une prise =>
ralentissement fréquence respiratoire, pauses
respiratoires accompagnées de myosis et de convulsions
 LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-2-Les antalgiques de palier II
3-2-1- La codéïne
* Surdosage
- Conduite d’urgence
Transfert milieu hospitalier si assistance
respiratoire nécessaire
Antidote = Naloxone, antagoniste de tous les
récepteurs aux opiacés
 LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-2-Les antalgiques de palier II
3-2-2- Tramadol
* Données générales
- Molécule de synthèse avec structure moléculaire
proche codéine
- Faible affinité pour récepteurs μ, к, et δ et donc son
activité morphinique faible
- Métabolisme hépatique => dérivé déméthylé, O-
déméthyl tramadol pharmacologiquement actif qui voit
son affinité pour les récepteurs μ multiplié par 200 par
rapport à la molécule mère
 LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-2-Les antalgiques de palier II
3-2-2- Tramadol
* Effets indésirables
- Médicament peu toxique, dose létale 50 fois > dose
préconisée en clinique
- Nausées, vomissements
- Constipation en cas d’utilisation prolongée
- Sècheresse buccale, somnolence, vertiges, céphalées.
- Ses effets secondaires sur la fonction respiratoire très
faibles à dose thérapeutique contrairement à des doses équi-
analgésiques d’opiacés purs
 LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-3- Les antalgiques de palier III
Opioïdes forts: traiter douleurs intenses et/ou échec du
précédant traitement par antalgique de palier II
- Des agonistes purs : chlorhydrate de morphine, sulfate
de morphine, fentanyl, hydromorphone, Oxycodone
- Des agonistes-antagonistes : la Nalbuphine, la
Buprénorphine
- Des antagonistes purs : la Naloxone administré seul
un antagoniste pur n’a pas d’action, il s’oppose à celle
d’un agoniste pris concomitamment
 LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-3- Les antalgiques de palier III
3-3-1- Morphine
*Données générales
- Morphine orale = opioïde de palier III de 1ère intention,

sauf situations particulières pour lesquelles les autres

opioïdes plus récemment disponibles sont indiqués
- Morphine = principal alcaloïde issu du « papaver
somniferum»: molécule référence de la classe des
opioïdes forts utilisée sous forme d’un sel (sulfate ou
 LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-3- Les antalgiques de palier III
3-3-1- Morphine
* Les spécialités disponibles
- Sulfate de morphine
° Actiskénan® gel à 5, 10, 20, 30 mg délai d’action (DA) 20 à
30’ durée d’action (Du A) 1 à 2 h intervalle d’administration

(I.A)1 à 6 heures
° Sévrédol® cp à 10, 20 mg DA = 20 à 30’ Du A=1 à 2 heures,
I.A= 4 à 6 heures
° Skénan® LP gel à 10, 30, 60, 100, 200 mg 30 à 60’ 2 à 4 h 12h
° Moscontin® cp à 10, 30, 60, 100, 200mg 30 à 60’ 2 à 4 h 12 h
 LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-3- Les antalgiques de palier III
3-3-1- Morphine
* Les spécialités disponibles
- Chlorhydrate de morphine
° Morphine Aguettant® sol inj à 0,1, 10, 20, 40 mg/ml
DA = 10 à 60’ Du A = 2 à 4 heures I.A = 4 à 6 heures
° Morphine Cooper® sol inj à 10mg/ml DA = 10 à 60’
Du A = 2 à 4 heures 4 à 6 h
° Morphine Lavoisier® sol inj à 1, 10, 20, 50 mg/ml 10 à 60’
DuA=2 à 4 heures IA = 4 à 6 heures
° Morphine Renaudin® sol inj à 1, 10, 20, 40 mg/ml DA= 10 à
60’ DuA=2 à 4 heures IA = 4 à 6 heures
 LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-3- Les antalgiques de palier III
3-3-2- Fentanyl
* Données générales
- Analgésique opioïde qui agit sur les récepteurs μ.
- Longtemps n’a été utilisé que s/f de dispositif transdermique
de longue durée d’action Durogésic®, Matrifen®
Sous cette forme, utilisé comme traitement de fond des
douleurs chroniques sévères
- 2010: nouvelles formes de fentanyl indiquées dans
traitement des accès douloureux paroxystiques : fentanyl
transmuqueuse en association avec traitement de fond
 LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-3- Les antalgiques de palier III
3-3-2- Fentanyl
05 spécialités actuellement indiquées dans traitement
des accès douloureux paroxystiques liés au cancer :
- Abstral® cp sous la langue
- Instanyl® et Pecfent® solutions pour pulvérisation
nasales qui ont les mêmes indications que les spécialités
administrées par voie transmuqueuse buccale. Elles sont
une alternative soit chez les sujets ayant des mucites
buccales ou des lésions bucco-gingivales risquant
d’accroître l’absorption
 LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-3- Les antalgiques de palier III
3-3-2- Fentanyl
05 spécialités actuellement indiquées dans traitement
des accès douloureux paroxystiques liés au cancer :
- Effentora® cp à placer entre la joue et la gencive
ou sous la langue
- Breakyl® est un film orodispersible qui se place sur la
face interne de la joue que le patient aura
préalablement humidifié avec sa langue ou avec de l’eau
 LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-3- Les antalgiques de palier III
3-3-3- Autres antalgiques palier III
* Buprénorphine
* Temgésic® cp sublingual à 0,2mg 30 à 60’ 30 à 60’ 6 à 8 h
* Temgésic® sol inj à 0,3mg/ml 30 à 60’ 30 à 60’ 6 à 8 h
* Nalbuphine Aguettant® à 20mg/2ml 2 à 3’ 30’ 3 à 6 h
* Nalbuphine Mylan® à 20mg/2ml 2 à 3’ 30’ 3 à 6 h
* Nalbuphine Renaudin® à 20mg/2ml 2 à 3’ 30’ 3 à 6 h
* Nalbuphine Serb® à 20mg/2ml 2 à 3’ 30’ 3 à 6 h
 LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-3- Les antalgiques de palier III
3-3-3- Autres antalgiques palier III
* L’hydromorphone
- Sophidone® LP gel à 4, 8, 16 et 24 mg
DA = 30 à 60’ DuA = 2 à 4 h, IA = 12 h
- La Péthidine
Seule spécialité disponible = Péthidine Renaudin®
injectable à 50mg/ml
* L’oxycodone: substance active = oxycodone chlorhydrate
Oxycodone MYLAN LP® 5 mg, 10, 20, 40 et 80 mg
 LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-3- Les antalgiques de palier III
3-3-4- Les effets indésirables des morphiniques
* Nausées et vomissements
* Effets neuropsychiques: la somnolence
* Effets psychodysleptiques
Indifférence aux sensations désagréables (y compris à la
douleur), état de bien-être ou d’euphorie, parfois dysphorie
(cauchemars, frayeurs, anxiété).
La confusion est rare et ne doit pas être systématiquement
attribuée à la morphine (élément de surveillance d’un
éventuel surdosage), les hallucinations <1% patients
 LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-3- Les antalgiques de palier III
3-3-4- Les effets indésirables des morphiniques
* Dépression respiratoire
* La rétention urinaire
Les opioïdes augmentent le tonus du trigone et du sphincter
vésical. Cette hypertonie du sphincter externe de la vessie
est à l’origine d’épisodes de rétention urinaire chez des
sujets prédisposés (certaines pathologies neurologiques,
adénome prostatique).
 LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-3- Les antalgiques de palier III
3-3-4- Les effets indésirables des morphiniques
* Les effets cutanéo-muqueux
Xérostomie, prurit, et parfois de sueurs importantes. Les
effets anticholinergiques des antalgiques opiacés ont pour
conséquence d’inhiber le passage du signal de stimulation
des glandes salivaires et donc d’inhiber la production de
salive
* L’accoutumance
* La dépendance
* La constipation
 LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-3- Les antalgiques de palier III
3-3-5- La titration de la morphine
consiste à administrer par injections intraveineuses répétées
les plus petites doses de morphine capables de calmer
rapidement la douleur, en conservant la ventilation et la
protection réflexe des voies aériennes. Pour être efficace il est
important de respecter l’intervalle idéal de 5 mn entre chaque
bolus de morphine. Si les bolus sont trop rapprochés risques
d’apnée et/ou d’inhalation ; trop espacés (> 10 mn entre
chaque bolus) => risque d’inefficacité
 LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-3- Les antalgiques de palier III
3-3-6- CAT en cas de surdosage en morphine
Surveillance par l’IDE des signes de surdosage morphinique
nécessitant l’arrêt immédiat du protocole de titration
(somnolence profonde, apnée)
* Eléments de surveillance :
° Score d’intensité de la douleur sur une échelle validé
° Echelle de sédation (EDS) :
• EDS=0 patient éveillé
• EDS=1 patient somnolent, facilement éveillable
• EDS=2 : très somnolent, éveillable par stimulation verbale
• EDS=3 très somnolent, éveillable par stimulation tactile
 LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-3- Les antalgiques de palier III
3-3-6- CAT en cas de surdosage en morphine
* Eléments de surveillance :
° Echelle de la qualité de la respiration (EQR) :
• R0 respiration normale, régulière et FR≥10/mn
• R1 ronflements et FR>10/mn
• R2 respiration irrégulière et/ou FR<10/mn
• R3 pauses ou apnée
 LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-3- Les antalgiques de palier III
3-3-6- CAT en cas de surdosage en morphine
* Eléments de surveillance :
° CAT en cas de signe de surdosage (EDS≥ 2 + R2 OU R3) :
- Arrêter l’opioïde
- Administration de Narcan (naloxone) : 0,4mg (1 ampoule)
dilué dans une seringue de 10 cc (compléter par 9 cc de sérum
physiologique)
- Titration par admisnistration IV : 1ml (0.04mg)/ 2mn,
jusqu’à R1 ou R0
 LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-3- Les antalgiques de palier III
3-3-6- CAT en cas de surdosage en morphine
* Eléments de surveillance :
° CAT en cas de signe de surdosage (EDS ≠¥ 2 + R2 OU R3):

- Puis relais par 01 perfusion sur 4h de la dose titrée (en mg)

diluée dans 250ml de sérum physiologique + surveillance
toutes les h (en USR ou réanimation, si besoin) pendant le
temps correspondant à l’élimination de l’opioïde à l’origine du
surdosage
- O2 : débit à adapter en fonction de la saturation
 LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-3- Les antalgiques de palier III
3-3-7- Antidotes
* Naloxone
Antagoniste pur compétitif des récepteurs μ, elle n’a pas
d’activité pharmacologique. Son avantage est d’avoir une
affinité plus grande que la plupart des morphiniques (excepté
la buprénorphine) pour les récepteurs μ. En thérapeutique
utilisée en cas de dépression respiratoire due à un surdosage
accidentel ou non aux opiacés.
Délai d’action 30 secondes à 2 minutes IV et 3 minutes IM ;
durée d’action 15 à 45 minutes par voie intraveineuse et de 2 à
3 heures en intramusculaire.
 LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-3- Les antalgiques de palier III
3-3-7- Antidotes
* Naltrexone
La naltrexone est aussi un antagoniste des récepteurs μ aux
opioïdes. Elle n’est pas utilisée comme antidote, mais dans
la désintoxication alcoolique. En effet la prise de
naltrexone inhibe les effets de satisfaction que procure
l’alcool
 LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-4- Médicaments coantalgiques
Ils ont un effet antalgique propre et (ou) accroissent
l’efficacité des antalgiques
* Antidépresseurs
L’effet antalgique n’est pas lié à l’effet sur l’humeur.
Les antidépresseurs sont efficaces pour des posologies et des
délais d’action inférieurs à ceux nécessaires à l’effet
antidépresseur. Ils agissent préférentiellement sur la
composante de fond de la douleur neurogène.
L’ Amitriptyline (Laroxyl, Elavil) et la Clomipramine (Anafranil),
de la famille des tricycliques, sont les plus efficaces
 LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-4- Médicaments coantalgiques
* La paroxétine (Deroxat), la fluvoxamine (Floxyfral), le
citalopram (Séropram), inhibiteurs de la recapture de la
sérotonine entraînent une diminution modérée mais
significative de la douleur, à posologie antidépressive
* Antiépileptiques
Ils agissent sur l’hyperexcitabilité pathologique des
membranes excitables. Ils sont efficaces sur la composante
paroxystique des douleurs neurogènes
 LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-4- Médicaments coantalgiques
* La carbamazépine (Tégrétol) efficace++ mais emploi
limité par ses effets secondaires, vertiges, diplopie,
sédation, troubles des fonctions hépatiques et
hématologiques
* Le clonazépam (Rivotril)
En cas d’échec ou d’intolérance à ces traitements:
Baclofène (Liorésal) ou les nouveaux antiépileptiques
Gabapentine (Neurotin) ou la Lamotrigine (Lamictal)
 LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-4- Médicaments coantalgiques
* Corticoïdes
Ils sont utilisés, souvent de façon ponctuelle du fait de
leurs effets secondaires, dans les douleurs à forte
composante inflammatoire, en particulier en rhumatologie
et en cancérologie. Ils pourraient aussi réduire l’excitabilité
neuronale par action directe au niveau des membranes
 LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-4- Médicaments coantalgiques
* Anesthésiques locaux
Ils agissent par inhibition de la conduction de l’influx
nerveux. Pour être efficaces, ils doivent être administrés à
proximité des fibres impliquées dans la transmission de la
douleur. Aussi, en dehors de l’anesthésie de surface
obtenue par le mélange de lidocaïne et de prilocaïne
(EMLA), et de l’anesthésie topique locale, leur maniement
relève des techniques anesthésiologiques (blocs
tronculaires, radiculaires, anesthésie péridurale ou
rachidienne)
 LES ANTALGIQUES
4. Règles de prescription des antalgiques
* Le choix thérapeutique est fonction de l’intensité de la
douleur et non de la gravité de la maladie. La voie
d’administration doit être la plus simple et la mieux adaptée.

* L’administration du médicament est reconduite à horaire

fixe, en tenant compte de sa durée d’action, pendant toute la
période supposée douloureuse.

* La prescription des antalgiques de palier III se fait sur des

ordonnances sécurisées pour une période maximale de 28
jours. Il n’y a pas de dose maximale limitante.
 LES ANTALGIQUES
4. Règles de prescription des antalgiques
* Il n’y a pas lieu d’associer 2 antalgiques d’un même palier.
En revanche, il y a potentialisation de l’antalgie par
l’association antalgiques non morphiniques et morphiniques
(exemple paracétamol + codéine).
* Il faut s’adresser à un antalgique de palier supérieur en cas
d’inefficacité d’un traitement bien conduit dans le palier
inférieur.
* À tous les paliers, il faut envisager un traitement adjuvant à
visée antalgique.
* En cas d’inefficacité et (ou) de mauvaise tolérance d’un
traitement de palier III, il faut envisager le recours à d’autres
techniques antalgiques.
 LES ANTALGIQUES
4. Règles de prescription des antalgiques
* Les recommandations de prescription des AINS:
-Le choix d’un AINS doit se faire selon les facteurs de risque
individuels du patient
-La dose doit être la moindre possible pendant le temps le plus
court
-Pas de changement d’AINS sans tenir compte des profils de
sécurité de chacun
-Pas de traitement prolongé en dehors de manifestations
symptomatiques d’arthrose ou de polyarthrite rhumatoïde
 LES ANTALGIQUES
5- Evaluation régulière du traitement
*Evaluation régulière de la tolérance et l’efficacité du traitement

*Appréciée sur l’évolution de l’intensité douloureuse (échelle visuelle

analogique de 100 mm) ou sur le degré de soulagement (exprimé en
pourcentages ou coté entre 0 et 100 mm sur une échelle visuelle
analogique).

*Indices algofonctionnels utiles au suivi de certaines pathologies

(lombalgies chroniques, arthrose du genou ou de la hanche…). Les échelles
d’auto-évaluation multidimensionnelles et les indices de qualité de vie
sont surtout indiqués dans des états douloureux chroniques complexes.

* Devant tout échec « inexpliqué », il faut vérifier la bonne observance du

traitement, sinon réviser le diagnostic
 Conclusion
La prescription des antalgiques est certes un
acte salutaire pour le patient qui ne cherche
qu’à soulager sa douleur, mais elle passe par une
maitrise conséquente des molécules.
Cette prise en charge nécessite une surveillance
aussi bien sur le plan clinique que paraclinique
du patient qui peut souffrir des effets
secondaires engageant parfois le pronostic vital.