ANALGESIE ET

SEDATION EN PRE
HOSPITALIER

Dr ASDRUBAL
CH MACON
DEFINITION

 L’analgésie est définie par l’ensemble

des techniques ou moyens
médicamenteux permettant de
supprimer ou atténuer la douleur.
 La sédation est définie par l’ensemble
des moyens médicamenteux ou non
destinés à assumer le confort physique
et psychique d’un patient soumis à une
agression.
EN PRATIQUE

 Analgésie et sédation sont souvent

indissociables.
 Consiste en l’utilisation d’analgésiques
(Morphino-mimétiques) et de sédatifs
(bzd)
 L’ensemble des conditions (patient en
choc, estomac plein, antécédents mal
connus, accès voies aériennes parfois
difficiles…) rend cette pratique très
difficile.
GENERALITES

 La non reconnaissance de l’importance

de la douleur est un concept encore trop
fréquent. (moins de 50 % soulagés
efficacement)
 La douleur aigue est utile et protectrice
 La douleur est un symptôme
 Aucune contre indication au traitement
de la douleur
POURQUOI TRAITER LA
DOULEUR ?
 C’est la loi : « loi 2002-303 du 4 mars 2002, art
4 : toute personne a le droit à recevoir des
soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit
être en toute circonstance prévenue, évaluée,
prise en compte et traitée »
 Nécessité de limiter les conséquences néfastes
physiologiques et psychologiques qu’elle
entraine (stimulation adrénergique,
augmentation pression intra-crânienne, parfois
baisse du tonus sympathique
 Permettre une bonne compréhension de
l’ensemble du tableau clinique et d’adapter le
traitement
ROLE DE L’IDE
 Décret du 11 février 2002 qui intègre la prise en
charge de la douleur dans les actes
professionnels de l’exercice de la profession.
 Article 2 : les soins IDE … ont pour effet de
participer à la prévention, à l’évacuation et au
soulagement de la douleur
 Rôle propre : article 7 : précise que l’IDE est
habilité à entreprendre et adapter le traitement
antalgique selon les protocoles pré-établis, écrits,
datés et signés par un médecin
 Interdiction de tout geste à visée ALR
 Attention au respect des protocoles et
conventions
ROLE DU MEDECIN

 Gloups !
 Anesthésiste
 Réanimateur
 Urgentiste
  CAMU, DU, FMC, EPP, protocole AR,
  matériel et monitoring +++
VERS QUELLE APPROCHE
THERAPEUTIQUE S’ORIENTER ?

 Analgésie
 Analgésie balancée
 Analgésie sédation
 Diazanalgésie
 Neuroleptanalgésie
PRINCIPES ET OBJECTIFS

 Limiter et bien connaitre les produits

utilisés
 L’évaluation de la douleur est un
préalable nécessaire… et obligatoire
 EVA
 EVS (0 ; 1 DF, 2 DM, 3 DI, 4 DEI)
 EVN (0 – 100)
 EVA < 30 (inférieur à 2/EVS) et
RAMSAY = 2.
SCORE DE RAMSAY

 Niveau I : malade anxieux, agité

 Niveau II : coopérant, orienté et
tranquille
 Niveau III : réponse seulement à la
commande
 Niveau IV : vive réponse à la stimulation
de la glabelle
 Niveau V : faible réponse à la stimulation
 Niveau VI : aucune réponse
REGLES DE PRESCRIPTION
 Les antalgiques de niveau I et II par rapport à l’échelle
OMS, peuvent être administrés isolément ou en
association, exclus salicylés
 L’administration de morphiniques est basée sur la
titration (sfar 99) : O,O5 mg/kg puis 1 mg toutes les 7
minutes ( voire 2 à 4). 37 % d’EVA < à 3 après le 1er
bolus. Quid de l’augmentation du bolus initial.
 Le recours à une sédation ne s’envisage que si celle-ci
s’inscrit dans le cadre d’une réaction algique.
 L’évaluation clinique est un préalable obligatoire (EVA,
RAMSAY, neuro, CV…)
 Le monitoring est indispensable.
PARTICULARITES CHEZ
L’ENFANT
 Aucune échelle d’auto-évaluation n’a été
validée en situation pré-hospitalière chez
l’enfant de moins de 5 ans.
 Échelle de sédation recommandée : échelle de
Rosen – objectif « 3 »
 1) Comateux : pas de réponse à la stimulation
 2) Endormi : réveil à la stimulation
 3) Calme : pas de risque par rapport au cathéter
 4) Cathéter à risque
 5) Agité non contrôlable
LES MOYENS MEDICAMENTEUX
(en complément)
 1 – PARACETAMOL : PERFALGAN® :
antalgique périphérique
 Contre indication :
 Allergie et insuffisance hépato-cellulaire
 Posologie :
1 à 2 g IV
 Enfant 30 mg/kg – 60 mg/kg/j – IR 40 mg/kg
LES MOYENS MEDICAMENTEUX
(en complément)
 2 – KETOPROFENE : PROFENID®
 Potentialisation avec PARACETAMOL
 Contre-indication
 moins de 15 ans
 Allergie
 Insuffisance hépato-cellulaire ou rénale sévère
 Ulcère en évolution
 3ème trimestre grossesse
 Posologie
 100 mg en perfusion lente
LES MOYENS MEDICAMENTEUX
(en complément)
 3- NEFOPAM : ACUPAN®
 Central non morphinique
 Pas d’action anti-inflammatoire, antipyrétique ou
antispasmodique
 Pas de dépression respiratoire
 Antagonisé par NALOXONE
 Posologie :
 20 mg soit 3 ml IV lente sur 15 mn (équivalent à 10 mg
de MORPHINE)
 Effets secondaires :
 Lipothymie
 Sueurs
 Somnolence
 Bouche sèche
LES MOYENS MEDICAMENTEUX
(en complément)
 4- TRAMADOL : CONTRAMAL® ou
TOPALGIC ®
 Contre-indications
 Allergie aux opiacés
 Insuffisance hépatique et respiratoire sévère
 Posologie :
 Ampoule de 2ml/100mg
 Perfusion de 100 ml

 Effets secondaires :
 Nausée
 somnolence
LES MOYENS MEDICAMENTEUX
(en complément)
 5 – NALBUFINE : NUBAIN®
 Non stupéfiant
 Central morphino-mimétique agoniste, antagoniste
 Effet plafond
 Délais d’action 2 – 3 mn
 Délais d’élimination 2 – 3 heures
 Contre indication :
 < 18 mois
 Posologie :
 Ampoule de 2 ml = 10 mg
 Enfant : généralement bolus unique 0,2 mg/kg – IR 0,3
mg/kg
LES MOYENS MEDICAMENTEUX
(en complément)
 6 – MORPHINE : CLORYDRATE ampoule de 10 mg
 Titration : 0,05 mg/kg en bolus initial puis mg/mg (ou
plus…)
 La référence (prix très faible)
 Effet dose dépendant sans effet plafond
 Délai d’action environ 10 mn pendant 2-3 h
 Contre indications :
 Insuffisance respiratoire et hypersensibilité au produit
 Effets secondaires :
 Trouble de la vigilance, dépression respiratoire, nausée,
hypertonie musculaire, dépression circulatoire, broncho-
constriction
 problèmes :
 Classé en stupéfiant
LES MOYENS MEDICAMENTEUX
(en complément)
 7 – PROTOXYDE D’AZOTE : ENTONOX® et
KALINOX ®
 Mélange équimoléculaire proto/O2
 Liquéfaction en dessous de 7° (déconseillé si
température extérieure inférieur à 0°)
 Analgésique central
 Action rapide 3 mn
 Disparition des effets en 2 mn
 Déconseillé si TC, trauma maxillo-facial, patient
hypoxique, suspicion de pneumothorax
LES MEDICAMENTS DE LA
SEDATION
 1- MIDAZOLAM : HYPNOVEL®
 Hydrosoluble
 Action sur SNC, respiration, cœur, muscles
 Narcose 10 – 20 mn, sédation 1 à 2 h
 Contre indications
 Absolues : myasthénie, intoxication aux BZD, absence de matériel de
réanimation
 Relatives : insuffisance hépatique, grossesse 1 er trimestre, hypovolémie
 Posologie :
 Sédation simple 0,12 mg/kg
 Sédation forte 0,15mg/kg – 0,20 mg/kg
 Induction 0,2 – 0,3 mg/kg
 Utilisation en titration mg/mg:
 enfant :
 IR 0,4 mg/kg
 IV 0,05 mg/kg
LES MEDICAMENTS DE LA
SEDATION
 2 – KETAMINE : KETALAR®
 Action sur système nerveux central (vigilance, dissociation,
antalgique)
 Action sur système cardio-vasculaire (pouls, tension, débit
cardiaque augmentés)
 Ventilation : peu dépresseur, mais augmente les sécrétions
bronchiques
 Contre-indications : maladie psychiatrique, insuffisance
coronarienne, insuffisance cardiaque, HTIC, plaie du globe
oculaire, thyrotoxicose
 Posologie :
 0,1 à 0,5 mg/kg (sédation vigile)
 1 – 1,3 mg/kg (anesthésie)
 Ampoule de 250 mg (5ml)
 Privilégier titration mais ACHTUNG
PLACE DE LA SEDATION

 Analgésie et sédation de moins en

moins dissociable
 Retenir DIAZANALGESIE
 Privilégier titration
 Antidote (ANEXATE NALOXONE)
 Évaluation clinique rigoureuse et
monitoring
 Problème de reconnaissance de
compétence
 Traitement antalgique en fonction de l ’intensité
de la douleur chez l ’adulte

30<EVA<60 EVA - EVS EVA  60

EVS = 1 - 2 EVS > 2

Paracétamol 2 g IVL
sur 15 mn Morphine titrée
 
Kétoprofène 50 -100 antalgique autre
mgIVL 10mn
(Profenid)

ou Morphine titrée Réévaluation de la douleur rapide

0,05 mg/kg IV
puis 1 mg toutes les
5 - 7 mn EVA>30 EVA < 30
EVS < 2
Ramsay > 2
Morphine titrée IVD FR < 10 /mn
Stop
CONCLUSION

 Toute douleur doit être évaluée et traitée

 Poursuivre les efforts de formation et de
coopération
 Place des premiers secours et de la
médecine d’urgence…
 MERCI DE VOTRE ATTENTION