Les antalgiques

Définition

La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable

associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en ces termes. Les
antalgiques soulagent la douleur sans en traiter la cause. S'ils agissent à l’endroit de
la douleur, ils sont dits périphériques, et sur le système nerveux central (SNC), ils
sont dits centraux.

Les mécanisumes de la douleur

La douleur aigue

Elle sert de signal d’alarme, oriente le diagnostic. Elle présente toujours une lésion
tissulaire. C'est une douleur transitoire, uni-factorielle qui peut provoquer de
l’anxiété. Elle est sensible aux traitements.

La douleur chronique

Elle détruit physiquement, psychologiquement et socialement. Elle ne présente pas

toujours de lésion tissulaire. Elle provoque une douleur permanente, récurrente ou
répétitive qui dure au-delà de 3 mois. Elle est plurifactorielle, et peut entrainer une
dépression.

Les différents types de douleur

Douleur par excès de nociception

C'est une stimulation excessive des récepteurs périphériques pouvant être due à une
destruction lésionnelle, une inflammation ou une ischémie.

Douleur centrale, neurogène ou neuropathique

Elle provient de l’altération du nerf des voies de la nociception qui peut être due à
des lésions du système nerveux périphérique, une compression tumorale, ou encore
des lésions du SNC. Il n’y pas de lésion tissulaire apparente.

Douleur mixte

Ce sont les deux mécanismes précédents réunis.

Douleur psychogène

Elle est liée à une pathologie ou un traumatisme psychique. Elle n’a aucune cause
anatomique.

Les différentes échelles de la douleur

Elles permettent d’évaluer l’intensité de la douleur et de mettre en lpace un

traitement adapté.

L'échelle verbale simple

On demande au patient s’il y a une douleur faible, douleur modérée, intense ou
insupportable.

L'échelle numérique

On demande au patient d’évaluer sa douleur de 0 (pas de douleur) à 10

(insupportable).

L'échelle visuelle analogique (EVA)

À utiliser en première intention auprès des patients communicants, chez les enfants à
partir de 5 ans.

Les autres échelles

L'Algoplus

Doloplus

Échelle d’évaluation comportementale de la personne âgée avec 10 items tenant

en compte le retentissement somatique, psychomoteur et psychosocial.
ECPA

Échelle d’évaluation comportementale chez la personne âgée avec 8 items, avant et

après le soin.

Pour les enfants

Échelle des visages

Localisation de la douleur sur un bonhomme

Échelle d’évaluation de la douleur aigue du nouveau-né (DAN)

Classification des antalgiques

Les antalgiques visent à diminuer ou abolir la sensation douloureuse soit au niveau
périphérique soit au niveau central. Selon l’OMS on les classe en trois paliers.

- Palier 1 : antalgiques à action périphériques pour une douleur faible (EVA de 1

à 4) avec par exemple le paracétamol, les AINS et le Néfopam (Acupan).
- Palier 2 : opioïdes faibles pour une douleur moyenne (EVA de 4 à 7) avec le
Tramadol et la codéine
- Palier 3 : opioïdes forts pour une douleur forte (EVA supérieure à 7) avec par
exemple la morphine et le Fentanyl.

Il faut savoir qu’on utilise d’autres médicaments pour palier à la douleur dont leurs
indications initiales n’étaient pas prévues comme telles. En effet, cette classification
est restrictive puisqu’elle est axée uniquement sur l’intensité de la douleur et ne traite
pas les douleurs neuropathiques.

Palier 1

Le paracétamol

- Antalgique périphérique et centrale

- Antipyrétique
- Délai d’action : 30 minutes
- Durée d’action : 4 à 6 heures
- Attention au surdosage et contre-indications (CI) hépatiques et allergies. La
dose toxique est de 8 à 10 grammes chez l’adulte ; et 150 mg/kg chez l’enfant.
Son antidote est la N-acétylcystéine.

Il faut savoir que l’on peut prendre 1g toutes les 4 heures sans dépasser 4g/jour.
Il se présente sou différentes formes galéniques :

- Forme orale
- Forme rectale
- Forme injectable

AINS

- Anti-inflammatoire
- Antalgique
- Antipyrétique
- Antiagrégant plaquettaire
- Délai d’action : en moyenne de 30 minutes à 2 heures selon la voie
- Durée d’action : 6 à 8 heures
- Attention aux CI digestives, hépatiques, rénales, chez les femmes enceintes ou
allaitantes.
- Les différentes formes galéniques :
o Forme orale
o Forme injectable
o Forme rectale
 o Forme cutanée

Le néfopam (Acupan)

- Analgésique non morphinique d’action centrale

- Délai d’action : 5 à 30 minutes
- Durée d’action : 4 à 6 heures
- Attention aux CI comme le glaucome, les convulsions, troubles prostatique,
chez les enfants de moins de 15 ans. Il est déconseillé pendant la grossesse et
l’allaitement.

Il se présente toujours sous forme d’ampoule injectable de 20mg/ml. On l’utilise en IV

lente ou IM toutes les 4 à 6 heures si nécessaire. La dose maximale par 24 heures est
de 120 mg.

Par contre, il présente de nombreux effets indésirables :

- Douleur au point d’injection

- Somnolence
- Nausées et vomissements
- Sécheresse de la bouche
- Tachycardie
- Sueurs, vertiges
- Rétention urinaire

Palier 2

La codéine

- Analgésique périphérique
- Dérivé semi-synthétique de la morphine
- Délai d’action : 20 à 30 minutes
- Durée d’action : 4 à 6 heures
- Dose maximale : 240 mg par 24 heures pour l’adulte ; 3 mg/kg pour l’enfant.

L forme galénique est toujours per os (PO) (comprimé, sirop). Elle est utilisée sous
forme de di-hydrocodéine (Dicodin). Elle est souvent associée au paractémol
(Codoliprane, Klipal).

Les contre-indications sont les suivantes :

- Allergies
- Asthme
- Insuffisance respiratoire, ou hépatique
- Associations aux agonistes-antagonistes morphiniques
- Chez les toxicomanes.

Les effets indésirables :

- Constipation
- Nausées et vomissements
 - Somnolence
- Réactions cutanées allergiques
- Bronchospasmes et dépressions respiratoires modérées
- Vertiges

Tramadol

- Analgésique morphinique mineur d’action périphérique et central

- Délai d’action : 20 à 30 minutes
- Durée d’action : 4 à 6 heures
- Dose maximale de 400 mg/24h toutes les 4 heures à 6 heures.
- Contre-indications
o Grossesse, allaitement, allergie
o Insuffisance respiratoire sévère
o Épilepsie non contrôlée
o Insuffisance hépatique
o Chez l’enfant de moins de 15 ans, il existe une forme pédiatrique en sirop
o Association aux agonistes-antagonistes et aux IMAO
- Effets indésirables
o Nausées, vomissements ++
o Somnolence
o Constipation
o Épilepsie si dose élevée
o Vertiges
o Sécheresse buccale
o Risque de dépendance

Palier 3

La morphine

On la retrouve sous différentes formes :

- Forme orale d’action brève

- Forme orale en LP
- Forme injectable

Les opioïdes

Les spécialités les plus utilisées sont :

 - Oxycodone : Oxycontin, Oxynorm. 10 mg d’Oxycodone équivalent à 20 mg de
morphine orale.
- Fentanyl : Actiq, comprimé oral transmuqueux avec applicateur buccal (200
µg/prise et maximum 4 prises en 24 heures)
o Délai d’action ; 5 minutes
o Durée d’action : 2 à 4 heures
o Fentanyl : Durogésic
- Nalbuphine (Nubain) : action antalgique identique à la morphine mais avec un
effet plafond au-delà de 30 mg et a un effet nettement sédatif
o Délai d’action : 2 à 3 minutes en IV et 15 à 30 minutes en SC ou IM
o Durée d’action : 3 à 6 heures
- Buprénorphine (Temgesic) : action antalgique identique à la morphine avec une
durée d’action plus longue mais un effet plafond. La voie orale est inefficace
car le passage hépatique est très important.

La morphine et les opioïdes

Concernant la pharmacocinétique, le métabolisme est hépatique, l’élimination

urinaire, et ils passent la barrière hémato-placentaire.

La dépression respiratoire est significative lors d’un surdosage. L'antidote est

le Narcan (Naloxone) (antagoniste pur de la morphine). Les CI sont : les TC, HTA
intracrânienne ou épilepsie non contrôlée car elle augmente la pression intracrânienne,
insuffisance respiratoire, insuffisance hépatique.

Les effets indésirables sont nombreux :

- Nausées et vomissements dans 40% des cas

- Constipation constante (laxatif en systématique)
- Rétention urinaire (surveillance ++)
- Sédation et somnolence
- Euphorie, anxiété, frayeurs, cauchemars
- Vertiges, troubles cognitifs
- Dépression respiratoire
- Sécheresse de la peau
- Prurit
- Myosis
- Antitussifs
- Substance toxicogène : il faut 3 semaines de traitement pour avoir des
phénomènes d’accoutumance.
- Dépendance psychique
- Dépendance physique, donc un traitement au long cours ne doit pas être arrêté
brutalement --> syndrome de sevrage se manifestant par :
o Sueurs, larmoiements, catarrhe
o Douleurs et contractures musculaires
o Troubles digestifs
o Anxiété, agressivité, état hallucinatoire
Il faut toujours privilégier la voie orale. La prescription hors structure hospitalière doit
être rédigée en toutes lettres sur une ordonnance sécurisée pour une durée de 28
jours, sauf si voie injectable en discontinu – dans ce cas, la prescription est de 7 jours
et pas de chevauchement entre deux prescriptions.

Il n’existe pas de dose maximale, ni d’effet plafond. Les seules limites sont la tolérance
et le contrôle des effets indésirables. On peut utiliser des interdoses qui s’ajoutent aux
administrations de forme LP à action immédiate toutes les 4 heures.

La titration de morphine

Elle consiste à une injection répétée de bolus toutes les 5 à 10 minutes. L'intérêt est
de déterminer la plus petite concentration nécessaire pour obtenir une analgésie
efficace, le plus rapidement possible avec le moins d’effets secondaires.

La pompe à morphine ou PCA (Patient Controlled Analgesia) ou ACP (Analgésie

controlée par le Patient)

Le patient s’administre lui-même, sans l’intervention de l’IDE, à partir d’une pompe

informatisée et programmée, de faibles doses prédéterminées d’un morphinique.

Avec ses doses, le patient adapté immédiatement, à sa propre demande, la dose

morphinique pour maintenir une concentration minimale d’antalgique jugé efficace pour
lui. Différents paramètres sont programmés sur la pompe selon une prescription
médicale :

- La dose unitaire (bolus) : c’est la dose reçue par le patient quand il appuie sur
le bouton poussoir
- La période réfractaire : la période pendant laquelle le patient ne peut recevoir
une dose même s’il appuie sur le bouton.

Avant de poser une pompe, on vérifie la prescription médicale :

- Le débit en mg/h
- La dose des bolus administrés en mg
- La période réfractaire
- Le nombre de bolus autorisé par heure

En effet, c’est l’infirmière qui est responsable de la préparation, de la programmation

et de l’administration de la prescription.

Certains pré-requis sont essentiels :

- Capacités de compréhension
- Participation et coopération
- Explication préalable de la technique au patient et évaluation de l’information
donnée
- État d’éveil suffisant
Les surveillances cliniques du traitement sont les suivantes : la sédation est le premier
signe de surdosage ; la fonction respiratoire doit être contrôlée toutes les 2 à 4 heures
; les autres effets doivent également être surveillés.

Association des antalgiques entre les différents paliers

Les antalgiques de palier 1 et 3 peuvent être associés. Les antalgiques de palier 1 et

2 peuvent être associés. Les antalgiques de palier 2 et 3 ne doivent pas être associés
car cela majorerait les effets indésirables.

Analgésie loco-régionale

Le but est de bloquer la transmission de l’influx nociceptif à visée antalgique

par une injection d’un anesthésique local à proximité d’une structure nerveuse :

- Soit médullaire (péridurale, rachianesthésie)

- Soit périphérique (bloc tronculaire, anesthésie locale)

Il est nécessaire de faire attention au point d’appui, à la malposition, ou encore

à la chute du membre bloqué.

Le MEOPA

Définition

Mélange équimolaire oxygène et protoxyde d’azote, est un mélange gazeux à

concentrations fixes à visée antalgique prescrit par le médecin dont la substance active
est le protoxyde d’azote par diffusion pulmonaire à effet rapide environ 3 minutes et
réversible en 5 minutes après l’arrêt.

Effets

Il possède une triple action : anxiolytique, analgésiante et amnésiante (sédation

consciente).

Posologie

- 9 l/min chez l’adulte

- 6 l/min chez l’enfant
- Ne pas excéder 15 jours si administration répétitive

Précautions d’emploi

- Locaux aérés
- Ne pas appliquer de corps gras ou solvant car risque d’inflammation
- 1 kit pour 15 patients qui comprend un ballon et 15 filtres à usage unique (UU)

Principales contre-indications

- Pneumothorax, traitement par oxygène

- Traumatisme crânien
- Troubles de la conscience
Les médecines alternatives et complémentaires (MAC)

Appelées encore médecine parallèle ou médecine douce, elles regroupent l’ensemble

des pratiques et des produits de santé qui ne sont pas habituellement considérés
comme faisant partie de la médecine conventionnelle. La demande de ces pratiques
est en progression, notamment auprès des personnes qui ne trouvent plus de réponses
à leurs maux par la médecine moderne.

Le soignant prend en compte la personne dans son ensemble sans se focaliser sur un
symptôme ou une pathologie. On retrouve :

- Des méthodes physiques et physiologiques telles que :

o L'acuppression : ostéopathie, la réflexologie plantaire, acupuncture, le
shiatsu, l’auriculothérapie, la chiropraxie
o Application de chaleur ou froid
o La neurostimulation transcutanée
o La succion associée à l’absorption sucrée
- Des méthodes psychocorporelles
o L'aromathérapie : les huiles essentielles sont utilisées depuis longtemps
comme complément des traitements médicamenteux
o L'incitation à faire de l’exercice
o Le massage
o Relaxation
o Le toucher
- Les méthodes cognitivo-comportementales
o L'amélioration de la capacité d’adaptation ou coping
o Le renforcement positif : ajuster et adapter son comportement en
préparation d’un soin
o La méditation et les techniques d’apaisement : sophrologie,
musicothérapie
o L'hypnose

L'hypnose est un état naturel que nous explorons plusieurs fois par jour. Cela se
manifeste, par exemple, lorsque nous sommes absorbés dans nos pensées, la lecture
d’un livre... Cet état permet d’accéder à une véritable réserve de ressources, en
sollicitant notre inconscient, siège des automatismes, des émotions, de l’anticipation.
Cet état entre la veille et le sommeil permet au sujet de tout entendre, de tout
entendre, de bouger, et de se souvenir de tout. Il est conscient qu’il accède à ses
propres ressources. On peut utiliser l’hypnoanalgésie qui est pratiquée en
complémentarité des autres thérapeutiques médicales et/ou psychologiques.

La pratique de l’hypnoanalgésie est fondée sur un raisonnement clinique

infirmier, qui cible la problématique de santé et les objectifs thérapeutiques partagés
orientant la séance entre le soignant et le soigné. C'est l’alliance thérapeutique. On
peut utiliser l’hypnose conversationnelle, l’hypnose classique (mise en transe), ou
l’hypnose ericksonienne.
 En conclusion, l’hypnose permet de renouer avec son corps soulagé par la
modification de la perception et de la représentation douloureuse. Le soulagement des
symptômes donne la possibilité à la personne de réaménager et réinvestir sa vie
autrement, l’aident à potentialiser les effets des médicaments (moins de sur-
médication). L'infirmier formé est garant d’une démarche de bienveillance, réflexive
garantissant une bonne pratique.

Conclusion

Principes de prescription des antalgiques

- Chercher la cause de la douleur et la traiter

- Adapter la puissance de l’antalgie à l’intensité de la douleur
- Adapter l’antalgique au mécanisme de la douleur
- Respecter les contre-indications et les précautions d’emploi
- Administrer à horaires fixes et à intervalle fixe
- Prévoir des interdoses pour les accès douloureux prévisibles ou non
- Adapter la voie d’administration, la dose et la molécule à l’état du patient
- Anticiper et traiter les effets indésirables
- Expliquer la douleur et son traitement
- Evaluer la douleur à intervalles réguliers