L’Insomnie

Université Claude Bernard - LYON I

Département de Médecine Générale &
Faculté de Pharmacie
Année universitaire 2006 – 2007
Pr. Gilbert Souweine. Médecin Généraliste
Introduction

 La plainte d’insomnie est très fréquente en soins

primaires
 Elle doit être analysée avec soin afin d’éviter la
prescription « réflexe » d’un produit « pour
dormir » qui risque
 D’être inappropriée
 Ou l’entrée dans une dépendance aux somnifères

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Introduction

 Perception en apparence paradoxale car

 Nombre de patients n’en parlent pas à leur médecin
 Questionnement des médecins non systématique
 Consommation d’hypnotique en augmentation
 Altération de la qualité de vie des patients
insomniaques

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Définition

 L’insomnie est une difficulté

d’endormissement, ou de maintien du
sommeil, ou un réveil trop précoce, ou un
sommeil non réparateur.
 L’insomnie est dite chronique lorsqu’elle
survient au moins 3 fois par semaine,
pendant au moins 1 mois, associée à une
altération du fonctionnement diurne .
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Les insomnies par mauvaise hygiène
du sommeil

 L’insomnie, présente depuis au moins un mois,

est en rapport avec des horaires impropres, des
consommations ou des activités inappropriées par
rapport au sommeil

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Les insomnies d’ajustement 

 Insomnies occasionnelles, transitoires ou de court

terme, d’une durée de quelques jours à 3 mois,
liées à des évènements stressants ou à des
situations nouvelles équivalant à un stress (parfois
récidivantes mais susceptibles de se chroniciser).

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Les insomnies chroniques sans co-
morbidité (ou primaires)
 Insomnies psychophysiologiques : caractérisées
par un conditionnement mental et physiologique
qui s’oppose au sommeil
 Insomnies paradoxales ou par mauvaise
perception du sommeil : les plaintes d’insomnie
coexistent avec les résultats normaux des
enregistrements de sommeil
 Insomnies idiopathiques (début dans l’enfance ;
insomnie permanente et stable)
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Les insomnies avec co-morbidité (ou
secondaires) 1
 liée à une pathologie mentale : états dépressifs, troubles
bipolaires, troubles anxieux généralisés, attaques de
panique, troubles compulsifs, …
 liée à une pathologie physique : pathologies
douloureuses, hyperthyroïdie, épilepsie, cardiopathies,
troubles respiratoires, reflux gastro-oesophagien,
neuropathies dégénératives, …
 liée à une drogue ou une substance perturbant le
sommeil : psycho-stimulants (caféine, nicotine, …),
alcool, hypnotiques, médicaments prescrits, aliment ou
toxique, …

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Les insomnies avec co-morbidité (ou
secondaires) 2
 La grossesse s’accompagne souvent de troubles
du sommeil.
 Somnolence diurne de 15% pendant le premier
trimestre, 55 % au second trimestre et 14 % au
troisième.
 Insomnie de 23 % durant le deuxième trimestre
 Réveils nocturnes : passant de 63 % au 1° trimestre à
84 % au 3° trimestre.
 La prise en charge de ces troubles devra prendre en
compte les risques que les traitements font courir à
l’enfant à naître.

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La rencontre avec le patient
se disant insomniaque.
Entretien clinique
 Identifier la nature de la plainte, en
considérant l’ensemble du cycle veille
/sommeil :
 type – ancienneté et fréquence – la sévérité
 répercussions diurnes : fatigue, tension,
irritabilité, altération de l’humeur, trouble de la
concentration, de la mémoire, somnolence
excessive

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Entretien clinique
 Traitements déjà utilisés pour dormir, dans le passé ou en
cours
 Temps passé au lit – temps de sommeil – besoin de
sommeil habituel
 Faire préciser : facteurs physiques d’environnement,
rythmes de vie et de travail, habitudes relatives au
sommeil (activités vespérales, rituels, siestes), facteurs
d’hyper-stimulation (activités excitantes en fin de
journée, substances entretenant l’éveil), existence
d’évènements déclenchants, sources possibles de soucis
ou de stress.

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Entretien clinique
 De rechercher les symptômes évocateurs de
troubles organiques du sommeil associés :
 apnées de sommeil,
 mouvements périodiques des membres,
 syndrome des jambes sans repos,
en recueillant si possible l’avis du conjoint.
Ces pathologies ne seront pas évoquées plus
avant dans ce cours

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Résultat de consultation

 Affirmer la réalité de l’insomnie

 Différencier :
 ce qui n’est pas une insomnie : petit dormeur (moins de
6 heures par nuit – absence de répercussions diurnes),
narcolepsie (génératrice de mauvais sommeil) ;
 un trouble du sommeil associé (apnées du sommeil,
mouvements périodiques, jambes sans repos)

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Résultat de consultation

 Diagnostiquer :
 Une insomnie d’ajustement (ou transitoire, ou de court
terme)
 Une insomnie chronique : voir plus haut
 Apprécier la sévérité de l’insomnie, fonction de
 L’ancienneté de l’insomnie, ampleur du déficit de
sommeil (fréquence, durée effective moyenne pendant
la période d’insomnie), conséquences diurnes et
répercussions sur la vie du patient.

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La Prise en charge de l’insomnie

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Rappel des règles d’hygiène du sommeil 
 Dormir autant que de besoin, mais pas plus ; éviter les
siestes longues (> 1 h) ou trop tardives (après 16 h)
 Horaire régulier de lever et de coucher
 Limiter bruit, lumière, température excessive dans la
chambre à coucher
 Limiter caféine, alcool et tabac
 Pas d’exercice physique après 17 h
 Eviter les repas trop copieux le soir
 Le lit est fait pour deux choses : le sommeil et l’activité
sexuelle.

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Selon le diagnostic posé

 Insomnie récente, légère, semblant réactionnelle à

un phénomène aigu, prescrire en officine un
sédatif léger (phytothérapie).
 La durée de prescription devra être courte et une
seconde rencontre devra être programmée pour
évaluer les résultats.
 Dans tous les autres cas, conseiller au patient de
consulter son médecin généraliste pour une prise
en charge plus complète.
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prise en charge médicale
 Reprise de l’analyse du trouble du sommeil et rappel des
règles d’hygiène du sommeil.
 Eliminer une pathologie organique ou un état dépressif =
prise en charge spécifique
 Identifier les pathologies spécifiques du sommeil =
consultations de sommeil
 Rechercher d’éventuels traitements antérieurs par
médicaments hypnotiques.
 Les traitements hypnotiques n’ont pas d’effets durables et
peuvent être un facteur d’entretien de l’insomnie.

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Les traitements
 Traitement non pharmacologique. Les thérapies cognitivo-
comportementales ont fait la preuve de leur efficacité..
 Médicaments: hypnotiques (Benzodiazépine ou apparenté),
durée brève, la plus faible dose possible, choisi parmi ceux
qui induisent le moins possible de retentissement sur la
vigilance diurne. informer le patient des conditions de ce
traitement, des effets indésirables et des précautions à
respecter.
 Programmer une évaluation du traitement sur la qualité du
sommeil obtenu. Décider avec précaution du
renouvellement. Eviter de se « faire piéger » par des
demandes de fin de consultation du type « au fait docteur,
n’oubliez pas de ma marquer mon Biendormine® !»

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Le choix du médicament hypnotique

 Sera fonction :
 du type d’insomnie , du délai d’action du
produit (Tmax) et de sa demi-vie,
 des risques d'interactions médicamenteuses
 de l’état physiologique du patient (âge, état
rénal et hépatique)
 des activités susceptibles d’être pratiquées par
le patient au décours de la prise du produit

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Le choix du médicament hypnotique
 Benzodiazépines et apparentées : efficacité démontrée.
Préférer les produits à demi-vie courte ou moyenne pour
limiter les effets résiduels diurnes.
 Les autres molécules :
 la doxylamine (Donormyl® et autres) peut être utilisée, malgré
des effets atropiniques non négligeables ;
 l’hydroxyzine (Atarax®), un antihistaminique utilisé dans
l’anxiété mineure , n’a pas l’AMM dans l’insomnie.
 Les produits de phytothérapie : la Valériane, pas plus
efficace qu’un placebo
 les anti-dépresseurs ne bénéficient pas de l’indication
« Insomnie ».

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CONCLUSION

 L’identification et la prise en charge des

troubles du sommeil sont complexes
 Elles ne doivent pas être banalisées.
 La prescription ou la délivrance « réflexes »
d’un produit « pour dormir » peuvent
entraîner des conséquences sévères à long
terme et doivent être évitées.

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