C.C.A.

S de REIMS
VENDREDI
5 octobre 2007
FORMATION SUR LA TOXICOMANIE

Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S 1

de REIMS octobre 2007
 Impact de la prise de produits
illicites sur le comportement et la
pensée

Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S 2

de REIMS octobre 2007
 Mode d’action des drogues sur la pensée, le fonctionnement psychique

Les effets stimulants, euphorisants éprouvés lors de la prise d’une drogue s’expliquent par certains
processus neurobiologiques qui se déroulent dans le cerveau.
La dopamine est impliquée dans le contrôle et la régulation des états émotifs dont le plaisir.
Les endorphines substances opioïdes endogènes interviennent dans le contrôle de différentes fonctions
physiologiques: contrôle de la respiration, dans la perception de la douleur l’effet analgésique de la
morphine jouant un rôle dans la régulation des émotions.
La plupart des drogues agissent selon le même principe l’action pharmacologique modifie la recapture
des psycho stimulants ou à la stimulation de certains récepteurs; le noyau mésencéphalique des
neurones dopaminergiques sensibles au plaisir est la région donnant lieu au comportement
d’autostimulation, contenant des récepteurs opiacés, nicotiniques, cannabinoïdes permettant aux
drogues de stimuler directement (morphine, héroïne), l’activité des neurones dopaminergiques. Cette
convergence de l’effet des produits addictifs explique les sensations de plaisir et permet de comprendre
pourquoi le toxicomane peut passer d’un produit à l’autre. L’héroïnomanie ou la morphinomanie
entraînent une excitabilité des neurones à noradrénaline, elle est révélée lors du sevrage vu
l’interruption brutale des récepteurs opiacés, d’où les manifestations comportementales (instabilité,
excitation, irascibilité et agressivité, oscillations rapides des sentiments et de l’humeur liées un manque
de drogue.

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 Les manifestations psychiques de l’usage du cannabis
L’ivresse cannabique : on retrouve
- Des troubles du cours de la pensée avec désorientation temporelle, troubles
mnésiques, troubles de la vigilance (risque au volant), perturbations de la
libido;
- Des altérations sensorielles (vision, ouïe, odorat, goût, schéma corporel), des
troubles de l’équilibre et de la coordination des mouvements;
- Des troubles thymiques et dissociatifs avec euphorie, anxiété, agressivité,
dépersonnalisation, hallucinations, délire, un comportement inadapté.
- L’intoxication est inaugurée par un sentiment de bien-être avec loquacité, rires
inadaptés ou sédation, voire léthargie, sentiment de ralentissement de
l’écoulement du temps, sensations vertigineuses, nausées, bouffées de chaleur.
- La décompensation psychotique liée au H voit un syndrome délirant à thème
de persécution avec anxiété,labilité émotionnelle, dépersonnalisation, amnésie,
tremblements et incoordination motrice.
- Les psychotiques chroniques recourent au cannabis cherchant son aspect
socialisateur, paradoxalement psycho stimulant et anxiolytique

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Impact sur le comportement et la pensée du crack et de la cocaïne
Les effets cliniques les plus puissants suivent l’usage de crack ou de
cocaïne par voie injectable. Lors d’une consommation occasionnelle, a
faible dose l’usager décrit une sensation d’euphorie et de bien-être, de
facilitation relationnelle, d’hypervigilance, l’activité psychique est
accrue. Quand la dose est plus importante il est en proie à une
agitation psychomotrice intense accompagnée d’idées délirantes
sentiments de persécution, amnésie, illusions sensorielles.
L’usage compulsif voit une grande instabilité caractérielle avec délires
d’interprétation à forme paranoïde ainsi que des attaques de panique.
- 20% des usagers de cocaïne deviennent dépendants de la drogue !
- Le syndrome de sevrage fait suite à une période d’un à cinq jours, les
manifestations physiques ne sont pas toujours observables. Les
critères de dépendance sont l’activité déployée pour se procurer le
produit, consommation compulsive malgré les risques médicaux,
sociaux et légaux.

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 Impact sur le comportement et la pensée de l’ecstasy
Elle favorise un état proche de transe et potentialise l’effet des rythmes et
empêche de sentir la fatigue.
Elle permet une levée des inhibitions sociales avec augmentation de la
sensualité et des besoins de contact tant intellectuels que physiques
associée à une diminution de l’anxiété et du caractère défensif.
L’ecstasy procure une période de stimulation euphorique de 3 à 6
heures avec une communication avec autrui améliorée
caractérisée par l’abolition de la sensation de fatigue et des
troubles de la mémoire.
Cette phase précède un état d’épuisement et de dépression durant environ
8 heures mal supporté, peut incliner à utiliser d’autres psychotropes
censés en limiter l’expression (cannabis, anxiolytiques,
antidépresseurs). Une crise aigue d’angoisse ou des réactions violentes
peuvent apparaîtrent. Le lendemain sensation de « gueule de bois » et
somnolence, difficulté à se concentrer, voir état confusionnel et
anxiété. Des troubles du sommeil peuvent durer plusieurs semaines.

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 Cas clinique
Un monsieur très tolérant

Âgé de 38 ans avec des antécédents d’usage d’héroïne par voie intraveineuse. Et fumeur
de tabac, il a fait plusieurs tentatives de suicide. Il consulte parce qu’il a progressivement
augmenté sa consommation de produit psychotropes, il consomme 500 mg de
dextromoramide soit 100 comprimés de Palfium. Produit qu’il avait initié en substitution à
l’héroïne. Des essais de passage à la méthadone avaient été entrepris sans succès, le
patient déclarait que les effets de la méthadone différaient de ceux du Palfium et ne lui
permettait pas de trouver la qualité de vie que lui procurait le Palfium. En plus il
consommait 800 mg/j de Stilnox soit 80 comprimés. Il a augmenté les doses en quelques
années ! La difficulté est d’ordre social il éprouve les plus grandes difficultés à se procurer
une telle quantité de médicaments, tout en étant incapable de les arrêter en raison des
effets de manque ressentis. A noter que la proposition de tentatives de sevrage progressif
lui paraît irréalisable. Les test montrent que le Palfium produit chez lui une euphorie sans
effets sédatifs. Après un arrêt surveillé de 5 heures du Stilnox, des sensations de malaise du
manque sont apparus, sueurs profuses. Ultérieurement au cours d’un essai de sevrage à
doses dégressives il a fait une crise comitiale. Les essais de sevrage ont été inefficaces et le
patient a repris sa consommation. A l’arrêt de la commercialisation du Palfium il a
désespérément cherché à s’en procurer à l’étranger. Et n’a pas trouvé d’autres opiacés
capable de remplacer. Il s’est finalement suicidé !
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 Cas clinique
Voir la mort de prés et revenir de loin
Après une soirée entre amis un jeune homme de 22 ans sans antécédents médicaux
hormis le fait qu’il expérimente depuis quelques mois diverses substances dans
un cadre festif présente brutalement un malaise et perd connaissance quelques
minutes après avoir sniffé une substance qu’il voulait tester.
Le SAMU est dépêché auprès du patient en l’absence d’un réveil rapide. Un coma
avec calme et une tachycardie régulière à 112 battements par minute, une
tension à 15/8. Le patient est intubé et ventilé avant d’être transféré en soins
intensifs.
Il avait consommé trois verres de champagne, fumé un joint depuis le début de
soirée et testé une substance connue.. Deux heures après le malaise il se
réveille le regard hagard et inquiet, il décrit son trip il s’est vu flotter au-
dessus de son propre corps et avoir eu du mal à le réintégrer. Il signale des
hallucinations visuelles inquiétantes, il est traumatisé.
Un coma aussi rapide est induit par un produit d’anesthésie centrale. La
Kétamine agent anesthésique détourné de son utilisation médicale vétérinaire
et humaine induit des hallucinations psychédéliques et une anesthésie
dissociative. Le produit relève de phénomènes proches de la mort !
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Les soins aux toxicomanes

Prise en charge,
Suivi psychiatriques des pathologies
associées.
Cures et post-cures

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 Prise en charge des femmes enceintes et
leurs enfants

• Prise en charge des femmes toxicomanes en maternité:

• Aucune prise en charge spécifique des femmes enceintes toxicomanes

n’existe à ce jour. Chaque clinicien selon son mode d’exercice, son
expérience et ses moyens suit sa propre méthode.
• Si sur le plan médical le suivi ne présente pas de particularité, il répond
malgré tout a un ensemble de principes communs aux différents
professionnels.
• En effet, quel que soit le domaine d’exercice, chacun semble confronté à des
difficultés similaires.
• Et si chacun développe sa propre méthode, l’obligation de s’adapter aux
mêmes obstacles permet de tracer les grandes lignes du suivi de ces
grossesses.
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 DIFFICULTES DE PRISE EN CHARGE
• Tout d’abord un diagnostic tardif de la grossesse:
– Les opiacés entraînent très souvent des aménorrhées, mais comme leur
utilisation alterne avec des périodes de manque ou des tentatives de sevrage, des
ovulations non repérées ont lieu qui conduisent à des grossesses de découverte
tardive.
– Par ailleurs les premiers signes de grossesse sont parfois interprétés comme
des signes de manque du fait des troubles du schéma corporel.
– Il n’est donc pas rare que la première consultation à la maternité corresponde
au jour de l’accouchement.
• Lorsque le suivi prénatal existe, il est souvent irrégulier et insuffisant.
• L’illégalité de la toxicomanie fait craindre à ces patientes des problèmes
avec la justice, et elles considèrent souvent la maternité et l’hôpital en
général comme un lieu où la toxicomanie est stigmatisée et où la
dépendance n’est que peu ou pas du tout prise en compte.
• Ainsi se elles méfient souvent de tout et de tous, ce qui complique encore
la prise en charge puisqu’il est souvent difficile de réaliser une anamnèse
complète et précise. Jean-Pierre VOUCHE C.C.A.S 11
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• Enfin, si sur le plan obstétrical les complications
constatées sont les mêmes que celles de la population
générale, il n’en reste pas moins qu’il s’agit d’un suivi de
grossesse à risque.

• La polytoxicomanie, actuellement de plus en plus

fréquente, associée aux pathologies infectieuses (maladies
vénériennes, hépatites, SIDA...) dans un contexte social
(prostitution, actes de délinquance, malnutrition...) et
psychologique (dépression...) difficiles, sont autant de
facteurs de risque pour l’organisme maternel et la
croissance fœtale.

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 PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE

• l’ensemble des auteurs s’accorde pour penser que la maternité est une
période privilégiée pour poser les bases d’une prise en charge et pour un
soutien médico-psycho-social à long terme.
• La nature de l’accompagnement médical peut avoir une action
particulièrement favorable sur la qualité des interactions mère-enfant .
• Plus le suivi sera régulier, plus il sera facile d’évaluer les capacités de la
patiente à faire face aux difficultés.

Un travail de maturation psychique pourra alors être élaboré.

• Dans ce contexte particulier, la prescription d’une substitution en cas de

consommation d’opiacés, est fort utile.
• Plus que l’utilisation régulière et intensive des drogues, c’est l’arrêt brutal et
intempestif de ces dernières qui provoque des complications .

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• Mais la majorité des auteurs considèrent que la grossesse n’est pas le meilleur
moment pour renoncer à la drogue.

• La prescription de méthadone « gèle » la problématique toxicomaniaque.

• La méthadone est utilisée pendant la grossesse depuis de nombreuses années dans les
pays anglo-saxons et de manière relativement plus récente en Europe. On ne lui connaît
pas d’effets tératogènes.

• La buprénorphine haut dosage (subutex) est trop récente pour avancer des certitudes et
la prudence s’impose , même si, a priori, aucun problème majeur n’a été décrit jusqu’à
présent.
Le schéma de prise en charge le plus fréquent est le suivant :
– mise sous méthadone en cas de dépendance aux opiacés
– poursuite de la prescription de méthadone préexistante à la grossesse
– poursuite du Subutex dans la limite des protocoles admis et dans l’état
actuel des connaissances
– passage à la méthadone si le subutex est mal géré (usage intraveineux)

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 La principale caractéristique de ce suivi est sa
pluridisciplinarité
• Compte tenu de la complexité des situations et du lien entre les conduites
addictives, le style de vie et le fonctionnement psychique du sujet, l’action des
professionnels ne peut se limiter à la toxicomanie.
• De fait, lorsqu’un suivi est mis en place, quel que soit le lieu d’exercice, on
retrouve l’intervention de plusieurs professionnels.

• Il faut en effet reconnaître que pour les professionnels des services de maternité
et de pédiatrie la toxicomanie renvoie à un jugement arbitraire d’une
menace potentielle pour l’enfant.
• L’accompagnement des mères toxicomanes et de leurs enfants n’est pas
facile et il est souvent obscurci par la peur et les préjugés.
• Travailler à froid sur les représentations que le personnel médical a des
drogues, de la toxicomanie et des femmes enceintes toxicomanes, obtenir
l’adhésion du service sur les différents principes de base, peut permettre
d’acquérir la capacité à gérer ces situations.
• L’ensemble des professionnels reconnaît aujourd’hui qu’une prise en charge
adaptée améliore considérablement le pronostic.
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 Dispositif de soins en toxicomanie
• Centres de soins spécialisés pour toxicomanes en ambulatoire (CSST) :
Les structures ont plusieurs missions possibles :
– la prise en charge médico-psychologique,
– la prise en charge socio-éducative du toxicomane, comprenant l'aide à la réinsertion,
– l'accueil, l'orientation et l'information des usagers de drogues et de leur famille,
– le sevrage et l'accompagnement qu'il nécessite ou le soutien à l'entourage.
– Pour les toxicomanes dépendants majeurs et avérés aux opiacés, ces centres ont la
possibilité de mettre en place un suivi par substitution en délivrant de la méthadone
et de la buprénorphine fortement dosée.
• Centres de soins spécialisés pour toxicomanes avec hébergement collectif (CSSTH)
Ce sont des lieux de vie accueillant des personnes sevrées ou sous traitement de
substitution pour une période de trois mois à un an maximum.
Le séjour doit permettre, pour un groupe de 8 à 15 personnes, la consolidation de la
rupture avec l'usage de produits, la restauration de l'équilibre personnel et l'insertion
professionnelle des résidents.

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• Centres de soins spécialisés pour toxicomanes en milieu pénitentiaire :
Ces centres coordonnent les actions de prévention et de soins, notamment les
traitements de substitution, en faveur des usagers de drogues détenus et
préparent leur sortie en liaison avec des institutions extérieures.

• Hébergements d'urgence ou de transition :

Ils accueillent des toxicomanes non encore sevrés dans des cas très particuliers
: attente de place en sevrage, sortie de période de postcure…

• Réseaux d'appartements thérapeutiques relais

Ils permettent aux toxicomanes sevrés ou sous traitement de substitution
d'acquérir une plus grande autonomie tant sur le plan sanitaire que social.

• Réseaux de famille d'accueil :

Ils s'adressent à des toxicomanes qui, à la suite d'un sevrage physique,
éprouvent le besoin d'une séparation avec leur environnement habituel.

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• Unités d'hospitalisations spécifiques pour toxicomanes :
Elles sont situées à l'intérieur de l'hôpital et assurent une prise en
charge globale des usagers. Elles disposent notamment de lits de
sevrage.

• Les équipes de coordination et d'intervention auprès des malades

usagers de drogues (ECIMUD):
Elles aident les équipes soignantes dans la prise en charge des patients
toxicomanes hospitalisés.

D’autres acteurs interviennent dans le domaine de la toxicomanie :

– les médecins libéraux qui suivent des patients sous traitement de
substitution.
– ainsi que des pharmaciens impliqués dans le dispositif de la
réduction des risques.

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