Guide des traitements comportementaux et cognitifs de l'insomnie de l'adulte,

A l'usage du mdecin gnraliste

L'insomnie est un problme de sant frquent, pour lequel vous tes souvent consults. La prescription d'hypnotiques, parfois utile court terme, n'a pas ce jour fait la preuve de son efficacit long terme, avec de surcrot des effets indsirables notables, tandis que la thrapie comportementale et cognitive (TCC) de l'insomnie est une mthode qui a fait ses preuves, au cours d'tudes scientifiques, tant dans les centres spcialiss du sommeil qu'en mdecine de ville. De plus, les bnfices cliniques dmontrs persistent moyen et long terme. C'est un traitement actuellement sous-utilis par les gnralistes, alors que c'est l'approche recommande, en premire intention, devant une insomnie chronique (recommandations HAS 2006) et que les centres du sommeil ont vocation ne prendre en charge que les insomnies svres, rebelles ou en chec au traitement. Ce guide a pour objectif de vous fournir un certain nombre de notions sur la TCC de l'insomnie, pour vous permettre ensuite de proposer ce traitement vos patients.

Elments du traitement comportemental et cognitif de l'insomnie

L'hygine du sommeil, Le contrle du stimulus (CS), La restriction du sommeil (RS), La thrapie cognitive, La relaxation. Le mdecin gnraliste peut facilement s'approprier les trois premires mesures. Il peut y recourir pour ses patients, dans le cadre de sa consultation, condition d'avoir reu une information minimale ce sujet. L'utilisation de la thrapie cognitive et de la relaxation semble galement possible mais plus difficile ; elle ncessitera probablement une formation plus approfondie et une plus grande disponibilit pour tre applique. En pratique, il faut se donner le temps d'une consultation part entire, pour faire une valuation initiale du problme. Mme si la demande est aborde la fin d'une consultation pour un autre motif, il est souhaitable de prvoir une consultation ddie. Par la suite, on dfinira avec le patient les objectifs qui guideront le traitement. De mme que l'insomnie chronique s'est installe progressivement, il faut gnralement du temps pour retrouver un sommeil correct. Un suivi de plusieurs semaines est toujours ncessaire.
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Sommaire :
I. Quelques informations sur le sommeil pour discuter avec vos patients
1. Les diffrents stades du sommeil 2. Quelques facteurs influenant le sommeil 3. Dfinition de l'insomnie chronique 4. Histoire naturelle de l'insomnie chronique p p p p p p p p 4 4 5 5 6 6 7 7

II. Insomnie : comment aborder la plainte du patient ?

1. Reprer les circonstances de la demande 2. Caractriser la plainte de mauvais sommeil 3. Insomnies secondaires : une prise en charge spcifique 4. Traitement par TCC, pour quelle(s) insomnie(s)

III. L'agenda du sommeil

1. A quoi a sert ? 2. Quelles informations y noter ? (pour le patient) 3. Quelles informations en tirer ? (pour le mdecin) 4. Quelques repres : Qu'est-ce qu'une bonne nuit de sommeil P 8 p 8 P 9 p9 p 10 p 11 p 12 p 13 p 14 p 15 p 16 P 16 P 17 p 17

IV. Les mesures l'usage du gnraliste

1. L'hygine du sommeil 2. Le contrle du stimulus 3. La restriction du sommeil

V. Les mesures plus spcifiques

1. La thrapie cognitive 2. La relaxation

VI. La TCC : que faire, quand, comment ? VII. Pour conclure :

1. Adapter la rponse thrapeutique 2. Quand adresser ? 3. O adresser ? 4. Pour aller plus loin

Annexe 1 : Questionnaire : Aborder la plainte d'insomnie Annexe 2 : Outils diagnostiques pour la consultation

p 18 p 20 1. Agenda du sommeil p 20 2. Echelle de somnolence d'Epworth p 22 Annexe 3 : Questions/Rponses : 9 ides reues sur l'insomnie p 23

I. Quelques informations sur le sommeil, pour discuter avec vos patients

1. Les diffrents stades du sommeil
Le sommeil est constitu de plusieurs stades qui se succdent au cours d'une nuit. Il se structure en cycles : 4 6 par nuit, d'une dure allant de 60 90 minutes chacun. Chaque cycle comporte tous les stades de sommeil, mais la rpartition de ceux-ci va voluer au cours de la nuit (cf. encadr). Stade 1 : phase d'endormissement : transition entre l'veil et le sommeil. Stade 2 : sommeil lent lger : il occupe la moiti de la dure totale de sommeil. re Stade 3 et 4 : sommeil lent profond (SLP). Plus important en 1 partie de nuit. Sommeil paradoxal (SP) : il correspond aux rves et augmente en fin de nuit. La succession des diffrents stades du sommeil, au cours de la nuit, se reprsente sous la forme d'un hypnogramme (figure ci-dessous). On peut y voir les diffrents stades de sommeil, en ordonne, en fonction du temps, en abscisse.

Heures

2. Quelques facteurs influenant le sommeil

La gntique : En moyenne les adultes dorment entre 7 et 8h30 par nuit. Ce sont des dormeurs moyens. Il existe des "courts dormeurs" qui dorment entre 4 et 6h30 sans en tre gn et les "longs dormeurs" qui dorment entre 9 et 10h30. La dure de lveil prcdant le sommeil : Phnomne de rgulation du sommeil. Plus la priode de veille est longue, plus le besoin de dormir sera imprieux et le sommeil profond (SP) plus important. C'est ce que l'on appelle " la pression de sommeil". Lge : Avec lge le sommeil profond et paradoxal diminuent, le nombre et la dure des veils nocturnes augmentent, les siestes se font plus courantes, le dlai d'endormissement s'allonge, donnant l'impression d'un sommeil de moins bonne qualit.
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3. Dfinition de l'insomnie
L'insomnie se dfinit par l'association : D'une plainte nocturne : difficult d'endormissement, de maintien du sommeil (veils nocturnes) ou rveil matinal prcoce, D'une plainte diurne : dysfonctionnement social, familial ou professionnel. Elle est dite chronique si les troubles surviennent plus de 3 fois par semaine, depuis plus de 3 mois. On parle d'insomnie primaire psychophysiologique quand il n'y a pas d'autre trouble du sommeil (Syndrome des jambes sans repos et des mouvements priodiques de jambe, syndrome d'apnes du sommeil), trouble psychiatrique, prise de mdicament/de toxiques ou toutes autres pathologies susceptible de perturber le sommeil. En France, la prvalence de l'insomnie est estime 19% chez les adultes de plus de 18 ans. 47% des insomniaques profitent d'une consultation pour un autre motif, pour voquer leur problme de sommeil. En corollaire, seulement 20% d'entre eux consultent spcifiquement pour a.

4. Histoire naturelle de l'insomnie chronique psychophysiologique

Aprs 2 3 semaines de difficults s'endormir, le cercle vicieux de l'insomnie peut se mettre en place, favorisant l'installation de l'insomnie chronique. Facteurs prcipitants : changements professionnels, familiaux, d'environnement, maladie, mdicament.

Insomnie aigu
Facteurs prdisposant :
hypermotivit, tendance la rumination

Facteurs d'entretien :
croyances errones, stratgies inappropries, comportements inadapts

Insomnie chronique
Un pisode d'insomnie aigu peut arriver tous et survient toujours la suite d'un facteur dclenchant. L'existence de facteurs prdisposants et la mise en place de facteurs d'entretien va favoriser l'installation de l'insomnie chronique. La part des facteurs dclenchants, initialement maximale va laisser place aux facteurs d'entretien (temps excessif pass au lit, efforts exagrs pour s'endormir, crainte des consquences du mauvais sommeil) qui vont perptuer l'insomnie.
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II. Insomnie : comment aborder la plainte du patient ?

1. Reprer les circonstances de la demande
Il s'agit de la demande principale : Vous tes dans les conditions idales pour faire l'valuation initiale des caractristiques de l'insomnie et reprer les patients qui peuvent bnficier des traitements non mdicamenteux. Cette premire consultation vous permettra de dfinir avec le patient les objectifs de la prise en charge et de planifier les consultations suivantes. Il s'agit d'une demande associe, le problme est abord en fin de consultation : Il est essentiel de ne pas cder la prescription d'hypnotiques. Proposez une nouvelle consultation ddie aux problmes de sommeil et remettez l'agenda du sommeil que le patient pourra remplir d'ici la prochaine consultation. La prescription d'un hypnotique (zopiclone, zolpidem), sur une courte dure, ne sera envisage qu'en cas d'insomnie aigu.

2. Caractriser la plainte de mauvais sommeil de vos patients. (Questionnaire dtaill dans l'annexe 1)
Ce questionnaire vous aidera confirmer le diagnostic d'insomnie chronique (Q 1 Q 3), identifier les facteurs dclenchants (Q 5), l'existence ventuelle d'une pathologie initiale responsable d'une insomnie secondaire (Q 6 Q 9) et les habitudes de vie du patient qui peuvent accentuer les troubles du sommeil (Q4, Q 10 et Q11). Q 1. Quelles sont les difficults que vous rencontrez pour dormir ? Q 2. Est-ce-que cette insomnie des consquences sur votre fonctionnement diurne ? Q 3. A quand remonte le dbut de vos problmes de sommeil ? Q 4. Avez-vous un rythme de vie, de travail dcal ? Q 5. Avez-vous vcu rcemment des changements importants dans votre vie ? Q 6. Vous arrive-t-il d'avoir des changements d'humeur, des pisodes d'angoisse qui envahissent votre quotidien ? Q 7. Avez-vous constat ou vous a-t-on rapport d'autres troubles associs vos difficults de sommeil ? Q 8. En dehors de l'insomnie, avez-vous d'autres plaintes physiques ? Des problmes de sant ? Q 9. Prenez-vous des mdicaments tous les jours ? (Traitements habituels susceptibles de favoriser une insomnie ?)

Q 10. Consommez-vous de faon rgulire des excitants : tabac, alcool, caf, th, des drogues ? Q 11. Quelles sont vos habitudes de sommeil ? Q 12. Quelles sont vos attentes concernant la prise en charge thrapeutique de votre insomnie ? Avez-vous dj entrepris quelque chose par vous-mme ?

3. Insomnies secondaires : une prise en charge spcifique

Les troubles spcifiques du sommeil :
Prendre un avis spcialis en centre du sommeil (voir p18-19 : quand et o adresser ?) - Syndrome des jambes sans repos et syndrome des mouvements priodiques nocturnes de jambes (SJSR, MPJ), - Syndrome d'apnes du sommeil (SAS).

Les troubles psychiatriques :

Proposer un traitement spcifique ou adresser au psychiatre.

Les mdicaments :
Envisager l'arrt si possible

Les maladies organiques :

Proposer ou adapter le traitement tiologique. Recourir aux hypnotiques si ncessaire, temporairement. En cas d'chec, adresser un centre du sommeil pour une prise en charge spcialise.

De nombreux mdicaments peuvent favoriser les troubles du sommeil. Il faut lister et vrifier toutes les prises mdicamenteuses. - Maladie neuro-dgnrative, - Douleur, - RGO, pathologie ulcreuse, - Pathologie cardiovasculaire, bronchopulmonaire.

Remarque : une insomnie secondaire peut persister et voluer pour son propre compte, mme une fois sa cause disparue, on parle alors d'insomnie comorbide.

4. Traitement par TCC, pour quelle(s) insomnie(s) ?

- Les insomnies chroniques psychophysiologiques, - Les insomnies comorbides

III. L'agenda du sommeil

1. A quoi a sert ?
En dbut de prise en charge, il permet d'obtenir la perception que le patient a de son sommeil. C'est un outil subjectif. Une fois le traitement dbut, il aide suivre les changements du sommeil, pour mieux ajuster les mesures cognitives : restriction du sommeil. (Y-a-t'il une amlioration de la qualit, de la quantit de sommeil ? Quelle est la consommation de mdicaments ?)

IMPORTANT
L'agenda du sommeil n'est pas un outil de prcision ! Il est important de dire vos patients de ne pas regarder le rveil toute la nuit ! Les heures peuvent tre notes avec une approximation de 15 min.

2. Quelles informations y noter ? (pour le patient)

Vous demanderez vos patients de le remplir sur une priode initiale de 15 jours, pour mieux cerner les caractristiques et les variations de leur sommeil (il peut tre intressant de comparer les agendas du sommeil entre priodes de travail et vacances). Vous leur donnerez les consignes suivantes : Le matin au rveil, parce qu'il est alors plus facile de se rappeler de la nuit prcdente : Notez une flche vers le bas pour lheure de coucher, Notez une flche vers le haut pour lheure de lever, Hachurez les zones correspondant aux heures de sommeil estimes, En cas dveils nocturnes laissez un blanc, Notez si vous avez pris un mdicament, Notez la qualit du sommeil et de lveil selon les degrs suivants : Trs Bien/Bien/Moyen/Mauvais/Trs Mauvais.

Le soir, en cas de sieste faite dans la journe : - Hachurez la zone correspondante, - Notez par un S si vous avez eu des moments de somnolence.

3. Quelles informations en tirer ? (pour le mdecin)

partir de cet agenda vous pourrez reprer : - Les horaires habituels de coucher et de lever (en semaine, en week-end), - Le dlai dendormissement moyen (dfini par le temps coul entre l'heure de coucher et l'heure d'endormissement), - La frquence des veils nocturnes et leur dure estime, - Le temps pass au lit (temps coul entre l'heure de coucher et l'heure de lever et qui ne correspond pas forcment au temps de sommeil rel, - Le temps de sommeil moyen - Lexistence dun rveil matinal prcoce, - La frquence des troubles du sommeil, - La prise d'hypnotiques et la frquence des prises. Vous serez alors en mesure d'tablir les valeurs moyennes des constantes mesures et de dfinir les objectifs du traitement. Vous pourrez notamment calculer l'efficacit du sommeil de votre patient, sur une priode donne (par exemple sur 15 jours). Elle se dfinie par : Temps de sommeil moyen x 100% Temps pass au lit (TL) Elle permet de suivre la qualit du sommeil et d'adapter le traitement, notamment dans le cadre de la restriction du sommeil. (Chapitre IV.1) Vous trouverez en annexe un exemplaire d'agenda du sommeil pour vos patients.

4. Quelques repres : qu'est-ce qu'une bonne nuit de sommeil ?

Dlai d'endormissement : 20 30 minutes. Temps de sommeil : 6 9 heures. Dure de sommeil par rapport au temps pass au lit ou efficacit du sommeil 90%. Total des veils nocturnes < 20 minutes. Nombre de cycles de sommeil par nuit : 4 6. (ne peut tre valu que sur un enregistrement polysomnographique)

IV. Les mesures l'usage du gnraliste

1. L'hygine du sommeil
Certaines habitudes de vie peuvent perturber le sommeil. La modification de ces facteurs, en complment des autres mesures de la TCC, pourra consolider le sommeil. Voici les principaux conseils que vous pouvez donner vos patients : Ne consommez pas de cafine (th, caf, soda, coca-cola) dans les quatre six heures qui prcdent le coucher. Evitez de fumer au moment du coucher et lors des veils nocturnes. La nicotine est un stimulant. Fumer au moment des veils nocturnes majore ces veils. Evitez l'alcool au repas du soir. L'alcool est un dpresseur qui peut favoriser l'endormissement, mais fragmente le sommeil et favorise les veils nocturnes. Gardez votre chambre coucher calme et obscure. Evitez les tempratures extrmes dans la chambre coucher. Le corps humain rgule en permanence sa temprature un niveau stable (37C). Si la temprature externe est trop chaude ou trop froide, les ractions physiologiques ncessaires au maintien de cette temprature peuvent perturber le sommeil. La temprature idale de la chambre est de 18-19C. Prfrez un dner lger, mais ne vous couchez pas en ayant faim. Une alimentation riche en glucides lents favorise le sommeil. Pratiquez une activit physique rgulire en dbut de soire. Le sport favorise l'endormissement, diminue les veils nocturnes et augmente le sommeil ondes lentes qui est le plus rparateur. Toutefois attention, il ne doit pas tre pratiqu dans les 4 heures qui prcdent le coucher. Placez votre rveil de manire ne pas le voir. L'observation des heures qui passent favorise l'angoisse et la frustration. Favorisez les activits relaxantes au moins 1 heure avant le coucher pour prparer le sommeil. Mettez de ct les problmes de la journe. La dtente physique et morale favorisera l'endormissement.
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2. Le contrle du stimulus : CS
Le contrle du stimulus va renforcer le lien entre le lit et le sommeil. Il rassocie la chambre coucher avec le sommeil, plutt qu'avec l'veil et l'apprhension de l'insomnie. Les conseils donner vos patients : Couchez-vous uniquement lorsque vous ressentez le besoin de dormir. Reprez les signaux de somnolence : billements, sensation de refroidissement, frottement des yeux, tendance s'assoupir 1 heure avant le coucher, marquez une transition entre l'veil et le sommeil, dveloppez une routine, un rituel avant de vous mettre au lit (lavage des dents, se mettre en pyjama, vrifications de la maison). Le lit ne doit tre utilis que pour dormir et pour les rapports sexuels Vous ne devez pas lire, manger, regarder la tlvision ou parler au tlphone dans votre lit. Si vous ne parvenez pas vous endormir au bout de 20 30 min, levez-vous, allez dans une autre pice, dbutez une activit relaxante (lecture, coute de musique douce, prparation d'une boisson chaude). Restez dans une ambiance lumineuse faible. Quand la somnolence rapparat, retournez dans le lit. Cette mesure doit tre rpter autant de fois que ncessaire, notamment en cas d'veils nocturnes. N'essayez pas de vous endormir tout prix. Cela entrane une activation des penses et majore l'anxit de performance. Rglez votre rveil-matin et levez-vous la mme heure tous les jours, quelles que soient l'heure d'endormissement de la veille et/ou la dure de sommeil de la nuit prcdente. Ne faites pas de sieste de plus de 30 minutes. OBJECTIFS 1. Rassocier la chambre coucher avec le sommeil. 2. Rgulariser le cycle veille sommeil.

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3. La restriction du sommeil : RS
Les insomniaques passent gnralement trop de temps au lit sans dormir. La RS utilise "la pression de sommeil" pour favoriser l'endormissement et augmenter l'efficacit du sommeil (cf. chapitre III.3). Cette mesure favorise une meilleure adquation entre le temps de sommeil rel et le temps pass au lit. La motivation et l'encouragement de vos patients seront indispensables pour la mettre en place. Cette technique va dans un premier temps amliorer la profondeur et la continuit du sommeil plutt que la quantit. En pratique, vous allez dfinir : - La dure moyenne de sommeil : dfinie grce l'agenda du sommeil rempli sur 15 jours, de sorte que le temps pass au lit se limite au temps rel de sommeil. Le temps de sommeil prescrit ne peut tre infrieur 5 heures ! - L'heure de lever : Dfinie en fonction de l'heure habituelle de rveil et des impratifs de la journe (horaire d'arrive au bureau). Elle doit tre constante, y compris le WE. - L'heure du coucher : Elle est gale l'heure de lever le temps de sommeil moyen. On parle aussi de " seuil horaire de coucher" : C'est l'heure partir de laquelle le patient pourra se coucher, condition d'avoir sommeil. OBJECTIFS 1. Augmenter l'efficacit du sommeil (ES), en restreignant le temps pass au lit 2. L'ES tant dfinie par : Temps de sommeil total (TST) moyen x 100% Temps pass au lit (TL)

Les horaires de sommeil seront rvalus chaque semaine, en fonction de l'index d'efficacit de sommeil (ES) : - Si ES > 85% on augmente le temps pass au lit de 15 min (le patient se couchera 15 min plus tt) On rvaluera ainsi chaque semaine l'ES, en ajoutant au maximum 15 min chaque fois, jusqu' obtenir le temps de sommeil dont le patient a besoin pour une bonne rcupration. - Si ES < 80% on diminue le temps pass au lit de 15 min. On value au bout d'une semaine pour adapter le temps de sommeil. Quelle attitude adopter l'gard de la sieste ? Elle risque de rduire la qualit et la profondeur du sommeil la nuit suivante ! Cependant, si la fentre de sommeil autorise lors de l'instauration de la RS entrane une somnolence diurne excessive, elle peut tre autorise, sous condition : Avant 15 heures, Dans le lit, pour renforcer l'association lit-sommeil, Pendant moins de 30 minutes.
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V. Les mesures plus spcifiques

1. La thrapie cognitive de l'insomnie : quelques notions
Les patients insomniaques dveloppent souvent des croyances errones propos de leur insomnie. Vous pouvez les aidez les reprer, pour les amener ensuite rflchir sur la validit de ces attitudes ou penses et les remplacer par des attitudes plus adaptes. En quelques mots, aidez vos patients : - Garder des attentes ralistes, - Ne pas dramatiser aprs une mauvaise nuit de sommeil, - Ne pas blmer l'insomnie de tous leurs maux, - Apprendre tolrer les effets du manque de sommeil, - Ne pas tenter de dormir tous prix. les principales croyances et attitudes errones : - "Je dois dormir 8 heures par nuit" R : Tout le monde n'est pas gal face au sommeil, comme pour la taille, le poids, la couleur des yeux. Le temps de sommeil varie en fonction des individus, de l'ge. Il faut dormir le nombre d'heures de sommeil suffisant pour tre en forme. - "J'ai perdu le contrle de mon sommeil" R : Il n'est pas possible de tout maitriser, il en va de mme du sommeil. L'chec de la matrise risque de favoriser l'anxit de performance qui entretient l'insomnie. - "Quand je ne dors pas suffisamment, je dois rattraper le sommeil perdu en dormant plus longtemps le matin ou en faisant la sieste" R : Il n'est ncessaire de rcuprer que 1/3 du sommeil perdu. De plus passer trop de temps au lit sans dormir risque de rendre le sommeil moins efficace, plus fragment. La sieste quant elle, risque d'entraner une insomnie la nuit suivante, contribuant au conditionnement ngatif du patient vis vis de son sommeil. - " Quand je suis irritable, anxieux ou dprim, c'est parce que j'ai mal dormi la nuit prcdente." R : L'insomnie n'est pas forcment seule en cause : le stress, les difficults professionnelles, financires ou familiales peuvent tre impliques. L'amplification des consquences de l'insomnie majore le sentiment de dsarroi. - "L'insomnie dtruit ma vie." R : Le sommeil ne reprsente que 1/3 de notre vie, il ne faut pas lui donner trop d'importance. Il est important de maintenir ses activits de loisirs, la routine du quotidien malgr tout.
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2. la relaxation
Les principes : En diminuant les tensions musculaires, la relaxation favorise l'endormissement et le maintien du sommeil. Un entranement rgulier de 15-20 min par sance, 1 2 fois par jour est ncessaire au dbut pour acqurir la technique. (mme si cela peut paratre contraignant) L'utilisation d'une cassette audio, pour guider les sances de relaxation du patient chez lui, peut tre utile. Exemple de la relaxation musculaire progressive : Facile apprendre, elle ne ncessite aucun quipement. Au cours d'une consultation, vous pouvez apprendre cette technique vos patients, qui pourront ensuite l'appliquer chez eux. Votre patient doit tre install confortablement. Vous allez lui demander de respirer lentement, rgulirement et profondment, en se concentrant sur sa respiration. Puis vous allez lui demander de se concentrer sur certaines parties de son corps, de contracter successivement certains groupes musculaires pendant 10 secondes, afin de crer une tension. Puis "de laisser aller" ou "relcher", pour qu'il ressente la diffrence de tension entre ces deux tats. Pendant toute la dure de l'exercice, le patient devra inspirer et expirer lentement et profondment. Groupes musculaires concerns : 1. Serrez les poings 2. Tendez les poignets 3. Contractez les biceps 4. Hausser les paules 5. Froncez les sourcils 6. Fermez les yeux forts 7. Appuyez la langue au palais 8. Ouvrez grand la bouche 9. Bougez la tte d'avant en arrire 10. Cambrez le dos 11. Respirez profondment, tenez 10 s puis expirez lentement par le nez 12. Rentrez votre ventre 13. Serrez les muscles de vos cuisses 14. Pointez vos orteils 15. Recourbez vos orteils

Faire face certaines difficults : La dure d'une sance peut tre initialement raccourcie, si besoin. Conseiller alors une pratique quotidienne de quelques minutes, puis d'accrotre progressivement la dure au cours des sances suivantes : + 5 min par semaine.

En cas de handicap ou de douleurs dans une partie du corps, le patient ne pratiquera pas l'exercice concernant cette zone.

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VI. La TCC que faire, quand, comment ?

Propositions de prise en charge simplifie, dans le cadre d'un suivi de l'insomnie, sur plusieurs consultations, adapte partir du "Plan de traitement cognitivo-comportemental" de Vallires A. et Morin C. dans le Mdecin du Qubec, 2004 Premire consultation : - Caractriser la plainte l'aide du questionnaire (Annexe 1), - Identifier les insomnies secondaires : traitement spcifique, - Reprer les mauvaises habitudes de sommeil, - Proposer l'agenda du sommeil, - Prsenter la TCC au patient, programmer la consultation suivante. Deuxime consultation : - Evaluer ensemble les rsultats de l'agenda du sommeil, - Formuler la (les) cause(s) de l'insomnie et dfinir les objectifs du traitement avec le patient, - Informer sur le sommeil "normal" et l'insomnie, - Discuter des erreurs d'hygine du sommeil, - Introduire le contrle du stimulus (CS) et la restriction du sommeil (RS). Troisime consultation : - Regarder ensemble l'agenda du sommeil, - Faire le point sur les mesures prcdemment mises en place (CS et RS) : rsultats, tolrance. Ajuster si ncessaire, - Essayer de renforcer positivement les acquis, - Aider vos patients envisager l'insomnie autrement : utiliser la thrapie cognitive. Les consultations suivantes : - Regarder ensemble l'agenda du sommeil, - Evaluer les progrs : le ressenti du patient, les donnes de l'agenda du sommeil, - Faire les ajustements ncessaires pour la restriction du sommeil et le contrle du stimulus, - Poursuivre la rflexion sur les croyances et attitudes nuisibles au sommeil. Aider vos patients les reprer et les changer, - Recourir la relaxation si ncessaire.

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VII. Pour conclure

L'objectif de cette prise en charge n'est pas de raliser une thrapie telle qu'un psychologue ou un mdecin du sommeil pourrait le faire, mais plutt d'tre en mesure de proposer, ds le dbut d'une insomnie chronique, un traitement alternatif aux somnifres, en premire ligne, grce des mesures simples, telles que l'hygine du sommeil, le contrle du stimulus et la restriction du sommeil.

1. Adapter la rponse thrapeutique en fonction des caractristiques de l'insomnie

Insomnie d'ajustement (occasionnelle ou transitoire) : - Il faut d'abord identifier le " stress" qui a dclench l'insomnie. Il s'agit gnralement d'une situation nouvelle, laquelle le patient doit s'adapter : deuil, sparation, changement de travail, grossesse, annonce d'une maladie chronique, ou bien un environnement inhabituel ou une maladie intercurrente aigu : toux, douleur. - Puis aider votre patient faire face cette nouvelle situation. Proposer un soutien psychologique, les mesures d'hygine du sommeil et si besoin la prise d'un hypnotique, la demande et sur une courte dure, en complment des mesures prcdentes. Il est essentiel d'viter le passage la chronicit. Insomnie chronique psychophysiologique : - L'lment dclencheur est souvent termin, le patient a mis en place des ractions conditionnes qui entretiennent l'insomnie : C'est le CERCLE VICIEUX DE L'INSOMNIE. (Chapitre I.4) - Le traitement comportemental et cognitif prsent dans ce guide prend alors toute sa place. Insomnie secondaire : Prendre en charge la pathologie initiale. Si les troubles persistent, passer le relais au besoin un centre du sommeil.

2. Quand adresser ?
Si vous suspectez une pathologie spcifique du sommeil telle que : - Syndrome d'Apnes du sommeil Faire un - Syndrome des jambes sans repos enregistrement - Mouvements priodiques nocturnes polysomnographique. En cas d'insomnie svre. En cas dchec des mesures thrapeutiques que vous avez mises en place ou descalade thrapeutique.
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Sil vous est impossible de consacrer le temps ncessaire la prise en charge et au suivi de linsomnie. Si vous souhaitez adresser votre patient pour la relaxation ou la thrapie cognitive.

3. O adresser ? (en Ile-de-France)

1. Centre du sommeil et de la Vigilance, Htel-Dieu 1, Place du parvis Notre-Dame -Paris 4Tl : 01 42 34 82 43 2. Fdration des Pathologies du Sommeil, Hpital la Piti-Salptrire, 47 Boulevard de l'Hpital - Paris 13Tl : 01 42 17 69 04 3 .Unit Sommeil Explorations Fonctionnelles Physiologiques, Hpital Lariboisire 2 rue Ambroise Par - Paris 10Tl : 01 49 95 80 76 4. Laboratoire d'Exploration du Sommeil, Hpital Antoine Bclre 157 Av. de la Porte de -92 ClamartTrvoux Tl : 01 45 37 46 40 5. Service de Neurologie. Explorations Fonctionnelles Fondation A. de Rothschild 25, rue Manin - Paris 19Tl. : 01 48 03 68 53 6. Service d'Explorations Fonctionnelles, Hpital Henri Mondor 51, avenue du Marchal de Lattre de Tassigny -94- CrteilTl : 01 49 81 26 90 7. Centre d'exploration du sommeil Clinique du Chteau de Garches Rseau Morphe. 2, grande Rue -92- GarchesTl. : 01 47 95 64 27 8. Centre du sommeil, Hpital Bichat 46, rue Henri-Huchard -Paris 18Tl. : 01 40 25 84 76

4. Pour aller plus loin

1. Les Franais et leur sommeil. Dossier de presse INPES 2008. 2. Vallires A, Guay B, Morin CM. L'ABC du traitement cognitivo-comportemental de l'insomnie primaire. Le mdecin du Qubec 2004 ; 39(10) : 85-96 (accs libre sur : http://www.fmoq.org/Documents/MedecinDuQuebec/octobre-2004/085096FAVallieres1004.pdf) 3. Prise en charge du patient adulte se plaignant insomnie primaire en mdecine gnrale. SFTG-HAS 2006 ; 1-143. 4. Espie CA. L'insomnie et les problmes de sommeil. Votre guide pour aller mieux avec les TCC. Inter-ditions 2008 ; 1-117.

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Annexe 1 : Questionnaire, aborder la plainte d'insomnie

Q 1. Quelles sont les difficults que vous rencontrez pour dormir ? Difficults d'endormissement, Eveils nocturnes, Rveil matinal prcoce, Impression de ne pas dormir. Q 2. Est-ce-que cette insomnie a des consquences sur votre fonctionnement diurne ? Oui, prcisez : Non Vous tes plus facilement irritable, Vous vous rveillez fatigu le matin, Vous tes somnolent en journe. (Remplir l'chelle de somnolence d'Hepworth) Vous avez des troubles de la mmoire, des difficults de concentration. Autre(s), prcisez : ___________________________________________ Q 3. A quand remonte le dbut de vos problmes de sommeil ? Quelques nuits : insomnie occasionnelle, Quelques semaines : insomnie transitoire, Plusieurs mois ou anne : insomnie chronique. Q 4. Avez-vous un rythme de vie ou de travail dcal ? Oui, prcisez : Non Sommeil dcal spontanment, Travail de nuit, Horaires de travail irrguliers : 3x8, 2x8. Voyages transmridiens frquents. Q 5. Avez-vous vcu rcemment des changements importants dans votre vie personnelle ou professionnelle ? (qu'ils soient positifs ou ngatifs) Oui, prcisez : Non Stress, difficults professionnelles, Deuil, Conflit conjugal, familial, Naissance, Dmnagement. Promotion professionnelle Autre(s), prcisez : _____________________ Q 6. Vous arrive-t-il d'avoir des changements d'humeur, des pisodes d'anxit qui envahissent votre quotidien ? Oui, prcisez : Non ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

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Q 7. Avez-vous constat d'autres troubles associs vos difficults de sommeil ? Oui, prcisez : Non Ronflement, respiration bruyante nocturne, Pauses respiratoires pendant le sommeil, constates par le conjoint, Maux de tte au rveil, Sensations d'impatiences, d'agacement dans les jambes au coucher, Mouvements des jambes pendant la nuit. Q 8. En dehors de l'insomnie, avez-vous d'autres plaintes physiques ? Des problmes de sant ? Oui, prcisez : Non Pathologie cardiaque (notamment HTA), respiratoire, Problmes thyrodiens, Troubles neurologiques, psychiatriques, Mnopause, Des douleurs qui vous rveillent ou vous empchent de dormir, Un reflux gastro-sophagien, Une autre maladie : ___________________ Q 9. Prenez-vous des mdicaments tous les jours ? (Traitements habituels) Oui, prcisez : Non ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Q 10. Consommez-vous de faon rgulire : Tabac (nombre de cigarettes par jour :____), Alcool, vin (nombre de verres par jour :____), Caf, (nombre de tasses par jour :_____), Th, (nombre de tasses par jour :_____), Drogues (Prcisez), Q 11. Quelles sont vos habitudes de sommeil ? Heure de coucher : en semaine __h__, en vacances __h__, Heure de lever : en semaine __h__, en vacances __h__, Combien d'heures de sommeil pensez-vous avoir besoin ? _______ Etes-vous : Couche-tt/lve-tt, couche-tard/lve-tard, indiffrent, Une fois couch, il vous arrive de : Lire /couter de la musique, Regarder la tl, Travailler, Manger dans votre lit. Q 12. Quelles sont vos attentes concernant la prise en charge thrapeutique de votre insomnie ? Avez-vous dj entrepris quelque chose seul ?

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Annexe 2 : Outils diagnostiques pour la consultation.

1. Agenda du sommeil :

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Comment remplir votre agenda du sommeil : 1. Heure du coucher :

Indiquez-la d'une flche vers le bas. 2. Heure de lever : Indiquez-la d'une flche vers le haut. 3. Priodes de sommeil estimes : Hachurez les cases correspondantes. 4. Priodes d'veil nocturnes : Laissez les cases correspondantes en blanc. 5. En cas de somnolence en journe : Indiquez-la par un S majuscule. 6. Dans les colonnes prvues cet effet, indiquez la qualit du sommeil, du rveil et votre forme au cours de la journe : Trs bien, Bien, Moyen, Mauvais, Trs mauvais. 7. indiquez les ventuelles prises mdicamenteuses.

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2. Echelle de Somnolence d'Epworth :

EVALUATION DE LA SOMNOLENCE
Afin de pouvoir quantifier une ventuelle somnolence dans la journe, voici quelques situations relativement usuelles, o nous vous demandons dvaluer le risque de vous assoupir. Aussi, si vous navez pas t rcemment dans lune de ces situations, essayez dimaginer comment cette situation pourrait vous affecter. Pour rpondre utilisez lchelle suivante en mettant une croix dans la case la plus approprie pour chaque situation. 0= jamais dassoupissement 1= peu de chance de sassoupir 2= bonne chance de sassoupir 3= trs forte chance dassoupissement 1. Assis(e) en lisant un livre ou le journal. 2. En regardant la tlvision. 3. Assis (e), inactif (ve), dans un lieu public. (Cinma, thtre, salle d'attente, runion.) 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

4. Passager(e) d'une voiture ou dun transport 0 1 2 3 en commun roulant depuis plus d'une heure sans interruption. 5. Allong(e) aprs le repas de midi lorsque les circonstances le permettent. 0 1 2 3

6. Assis(e) en parlant avec quelqu'un. 7. Assis(e) aprs un djeuner sans boisson alcoolise

0 1 2 3 0 1 2 3

8. Dans une voiture alors que celle-ci est arrte depuis quelques minutes, un feu rouge ou dans un embouteillage 0 1 2 3 ___________________________ TOTAL :

Un score suprieur 10 est le signe d'une somnolence diurne excessive. Rfrences : Johns M.W. A new method for measuring daytime sleepiness : The Epworth Sleepiness Scale. Sleep, 1991; 14 : 540-545.

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Annexe 3 : Questions/Rponses : 9 ides reues sur l'insomnie.

Q 1. Il faut dormir 8 heures par nuit. R : Le nombre d'heures de sommeil ncessaire varie en fonction des individus, de l'ge, du mode de vie. Il est vrai que dans la population gnrale la moyenne du temps de sommeil est de 7 8 heures, malgr tout certains n'ont besoin que de 5 heures de sommeil pour tre en forme tandis que d'autres ont besoin de 10 heures. Chacun doit identifier ses besoins de sommeil pour se sentir bien. Q 2. L'alcool dtend et favorise un bon sommeil. R : L'alcool a des vertus anxiolytiques et sdatives qui peuvent favoriser l'endormissement, cependant il altre le sommeil en provoquant des veils nocturnes, rendant le sommeil fragment. Q 3. Aprs une mauvaise nuit de sommeil, je dois me coucher plus tt pour rcuprer tout le sommeil perdu de la veille. R : En cas de privation de sommeil, il a t dmontr que les individus n'ont besoin de rcuprer que le tiers du sommeil perdu. De plus, si vous vous couchez plus tt le lendemain, sans avoir sommeil, vous risquez de rester veill attendre le sommeil, ce qui risque d'entraner des tensions, une frustration, et de favoriser une anticipation anxieuse du coucher les nuits suivantes. Il ne faut pas tenter de dormir tout prix, vous devez vous couchez lorsque vous avez sommeil. Q 4. Les personnes ges ont besoin de moins dormir. Mes problmes de sommeil sont lis l'ge et je ne peux rien y faire. R : Le sommeil volue avec l'ge. Celui des personnes ges contient moins de sommeil profond et est souvent plus fragment : veils intra-sommeil plus frquents. Il existe souvent "un phnomne d'avance de phase" avec un coucher trop tt et un rveil matinal plus prcoce. Dans le mme temps, les siestes en journe sont souvent plus frquentes. Il faut accepter ces changements physiologiques et adapter son sommeil en fonction. Toutes les personnes ges ne se plaignent pas de leur sommeil, d'autres facteurs peuvent donc tre impliqus (cercle vicieux de l'insomnie). Q 5. Il est normal de faire la sieste aprs un bon repas. R : La baisse de vigilance qui survient en dbut d'aprs-midi est lie au rythme circadien du sommeil, il existe entre 13 et 15h une baisse de temprature physiologique qui favorise le sommeil. En cas de repas riche et de prise d'alcool, cela peut accentuer l'envie de dormir.

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Q 6. Il faut viter les siestes dans la mesure du possible. R : En cas de somnolence importante en journe, il est prfrable de faire une sieste pour pouvoir tenir. Mais il faut alors se demander qu'elle est la cause de cette somnolence excessive (Syndrome d'apnes du sommeil ?). En cas d'insomnie, il est prfrable d'viter les siestes, car elles rduisent "la pression du sommeil". Si la sieste fait partie de vos habitudes, elle doit tre courte (moins de 15 min.), pour ne pas avoir d'impact sur l'envie de dormir nocturne. Q 7. Mes troubles du sommeil sont lis un drglement hormonal. R : La mnopause peut effectivement entraner une insomnie, mais il s'agit d'un facteur dclenchant qui entrane une insomnie aige ou transitoire. Si l'insomnie devient chronique, il existe certainement des facteurs d'entretiens psychologiques, comportementaux qui maintiennent l'insomnie et sur lesquels il est possible d'agir. Q 8. Un bain chaud facilite le sommeil. R : C'est vrai condition d'tre pris au moins deux heures avant le coucher et qu'il ne soit pas trop chaud. En effet, le sommeil est plutt favoris par une baisse de la temprature corporelle, si le bain est trop chaud ou trop tardif, il aura plutt tendance retarder l'endormissement. Le bain a galement des vertus relaxantes qui favorisent l'endormissement. Q 9. Fumer avant de se coucher facilite l'endormissement. R : Le tabac est un stimulant du systme nerveux : il rend l'endormissement plus difficile et favorise un sommeil de mauvaise qualit, moins rparateur. Dans le mme temps, en raison du conditionnement positif qui lui est associ, fumer une cigarette favorise la dtente ce qui, l'inverse, peut aider l'endormissement.

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Rfrences
Billiard M, Dauvilliers Y. Les troubles du sommeil. Paris : Editions Masson 2009 ; 395 p. Insomnie : Recommandation en premire ligne de soins. SSMG 2005 ; 1-36. Espie CA. Russir surmonter l'insomnie et les problmes de sommeil. Paris : Interditions-Dunod 2008 ; 213 p. Vallires A, Guay B, Morin CM. L'ABC du traitement cognitivo-comportemental de l'insomnie primaire. Le mdecin du Qubec 2004 ; 39(10) : 85-96. (Accs libre sur : http://www.fmoq.org/Documents/MedecinDuQuebec/octobre2004/085-096FAVallieres1004.pdf) Prise en charge du patient adulte se plaignant insomnie primaire en mdecine gnrale. SFTG-HAS 2006 ; 1-143. Ferron K. Evaluation de la prise en charge de l'insomnie chronique par thrapie cognitive et comportementale : tude auprs de 58 mdecins gnralistes aquitains dans le cadre d'un projet FAQSV. Thse de Mdecine. Bordeaux 2006.

Rdacteurs
Sandie Moreau, remplaante en mdecine gnrale, tudiante de la facult de mdecine Paris-Diderot. Pr Marie Pia D'ortho, pneumologue, spcialiste des troubles du sommeil de l'hpital Bichat, directrice de la publication du rseau HYPNOS. http://reseau-hypnos.org/ Dr Dan Baruch, mdecin gnraliste, enseignant du dpartement de mdecine gnrale de la facult de mdecine de Bichat.

Site internet
Le guide sera prochainement accessible en ligne, le site est en cours de cration.