Dossiers pharmaceutiques

Maladie de Parkinson
Cas cliniques

AHU. Hana SAKLY

 Cas clinique N°1 :
 Mr A.C., ancien boxeur, âgé de 70 ans, marié et père de
deux enfants. Il consulte son médecin généraliste pour suivi
et contrôle de son HTA. Le médecin constate que sa tension
est stable et lui demande de maintenir son traitement alpha
méthyl dopa 500 mg (Aldomet) : 3 cp/j. Toutefois son
médecin a détecté une akinésie importante entraînant une
marche « à petits pas » en antépulsion du tronc doublé d’un
tremblement intermittent discret de l’extrémité distale du
membre supérieur gauche sans hypertonie. Ces signes
peuvent évoquer un syndrome dépressif ou une maladie de
Parkinson.
1/ Quelle serait l’étiologie de cette pathologie chez ce
patient ?

 Traumatismes crâniens répétés (ancien boxeur)

 Iatrogène: Alpha méthyl dopa (analogue de la dopamine):
syndrome extrapyramidal
 Dans un premier temps, le traitement suivant est institué :
 Amitriptyline 25 mg (Elavil) : 3 cp/ 24h
 Bromazépam (Lexomil) : 1 cp/ 24h

 Face à l’échec de cette démarche thérapeutique, le médecin

instaure le traitement suivant :
Trihexyphénidyle 5 mg (Artane) : 2 cp/ 24h
2/ Que pensez-vous de ce choix thérapeutique ?

 Médicament inapproprié chez un sujet de 70 ans

 Anticholinergique  tremblements
 IM: Trihexyphénidyle + Amitriptyline ( effet
anticholinergique central et périphérique) addition des
effets indésirables atropiniques à type de rétention urinaire,
constipation, sécheresse de la bouche...(Association à
prendre en compte)
 Trois mois après, ce patient revient en consultation pour
contrôle et suivi. Le médecin remarque que les
tremblements et la rigidité des membres supérieurs se
sont aggravés, avec apparition de signes akinéto-
hypertoniques. Le patient avoue avoir arrêté ses prises
d’Artane.
3/ Pouvez-vous donner des raisons qui ont obligé le
patient à arrêter son traitement ?

 Effets atropiniques importants de l’Artane®

(constipation, rétention urinaire, sécheresse buccale,
tachycardie, trouble de l’accommodation , troubles
cognitifs…)
 Effets plus marqués chez le sujet âgé
 Son médecin a décidé de le confier à un neurologue pour
une meilleure prise en charge. Le neurologue a décidé
de lui instaurer un traitement antiparkinsonien
d’épreuve par paliers posologiques successifs sur une
dizaine de jours :

 L-Dopa + bensérazide (Modopar), gélules de

125 mg (3 gélules/ 24h)
 Enalapril 20 mg (Renitec) : 1 cp/ 24h
4/ Parmi les propositions suivantes, précisez le rôle du
bensérazide dans le Modopar.

a/ ICOMT
b/ IMAO-B
c/ Inhibiteur de la dopa-décarboxylase
4/ Parmi les propositions suivantes, précisez le rôle du
bensérazide dans le Modopar.

a/ ICOMT
b/ IMAO-B
c/ Inhibiteur de la dopa-décarboxylase
5/ Pourquoi le médecin a prescrit le Renitec en
remplacement à l’Aldomet ?

 La méthyl Dopa susceptible d’entrer en compétition avec

la L-Dopa pour le passage à travers la BHE
Interaction médicamenteuse entre la méthyl dopa et la L-Dopa

Potentialisation de l’effet antihypertenseur de la méthyl dopa

Risque d’hypotension artérielle

 La persistance de l’hypertonie du poignet gauche et l’existence
d’une rigidité au cours d’un mouvement contro-latéral, décident
le neurologue à augmenter les doses de la dopathérapie initiale
jusqu’à 250 mg matin, midi et soir et ceci en maintenant le
traitement antidépresseur institué par le médecin généraliste. Il
s’ensuit une amélioration considérable de l’état du malade.
 Après une année de dopathérapie, le médecin observe un
épuisement de fin de dose et décide d’instaurer d’emblée les
médicaments suivants :

IMAO-B : 2 cp/ 24h
Sélégiline (Déprényl)
 Agoniste
Piribédil (Trivastal dopaminergique
50 LP) : 3 cp/ 24h

non ergoté
Il apparait alors une hypotension orthostatique le matin au lever.
6/ A quels évènements pouvez-vous attribuer l’apparition de
cette hypotension orthostatique ?

 L-Dopa + Ag dopaminergique  stimulation des

récepteurs dopaminergique périphériques  Hypotension
orthostatique
 Action vasodilatatrice des médicaments dopaminergiques
 sélégiline (IMAO)+ L-DOPAaugmentation du risque de
l’hypotension orthostatique (APC)
 Que pouvez-vous préconiser pour minimiser ce
problème ?

 Porter une contention élastique

 Conseiller le patient de ne pas se lever brusquement le
matin
 Après Trois ans de la prise en charge initiale par le
neurologue, la symptomatologie s’altère. Le neurologue
modifie le traitement antiparkinsonien de la façon
suivante :
 Modopar 250 mg : 4 cp/ 24h
 Déprényl : 2 cp/ 24h
 Trivastal LP 50 : 3 cp/ 24h

 Des vomissements apparaissent dans les trois jours.

7/Quel est à votre avis l’origine de ces vomissements et
quelles mesures seraient utiles pour les faire disparaitre ?

Ajustement posologique de la dopathérapie (accroissement

des posologies)

CAT: Dompéridone (antagoniste dopaminergique),

dépourvu d’effets anticholinergiques et ne traverse pas
la BHE, effet périphérique prédominant sur les
récepteurs dopaminergiques.
Moment de prise de L-Dopa: au moins une demi-
heure avant ou 1 heure après le repas.
Cas clinique N°2 :
• Monsieur H âgé de 50 ans, professeur de français,
droitier, sans aucun antécédent, consulte un médecin
pour des difficultés à l’écriture évoluant depuis 2 à 3
semaines. Lors de l’examen clinique, le médecin trouve
un déficit moteur à prédominance brachio-faciale droite.
Il commet quelques paraphasies sémantiques et cherche
ses mots à plusieurs reprises, ce qui semble beaucoup
l’attrister et le gène dans son activité professionnelle.
Le diagnostic de maladie de Parkinson est retenu.
1/Quel traitement peut être prescrit chez ce patient en
première intention ? Justifiez votre réponse

 Les agonistes dopaminergiques sont indiqués en

première intention en monothérapie chez le
sujet <60 ans.
 Différer l’utilisation de la L-Dopa et donc
retarder les dyskinésies et les fluctuations
motrices dues à la L-dopa.
 Le médecin prescrit le piribédil (Trivastal®) à la
posologie de 150 mg/jour en 3 prises.
 Le patient se plaint de nausées et de vomissements.
2/Quelle solution peut être proposée ? Justifiez votre
réponse

Dompéridone 15 à 30 minutes avant la prise de l’agoniste

dopaminergique: Atg des récepteurs dopaminergiques ne
franchissant pas la BHE
 Le patient est bien équilibré sur le plan moteur mais son
épouse signale des troubles du comportement.
3/Quelle est la conduite à tenir dans cette situation ?

Réduire la posologie de l’agoniste dopaminergique jusqu’à

la disparition des troubles, voire l’arrêt du traitement
 Cinq ans plus tard, le patient est moins bien contrôlé sur
le plan moteur ce qui gêne son activité professionnelle.
4/Quelle est la conduite à tenir ?

 Augmentation de la posologie de l’Ag dopaminergique:

non possible en raison de la survenue de troubles de
comportement

 Associer des petites doses de L-Dopa

Cas clinique N°3 :
 Madame F, 75 ans, se plaint d’un tremblement au repos
de la main droite et du pied droit depuis plusieurs
semaines. L’examen clinique retrouve un syndrome
akinéto-hypertonique. La maladie de Parkinson est
suspectée.
 Sa 1ère ordonnance est :
– Modopar® 125 mg cp orodispersible : 1 à 6h, 1 à 11h, 1
à 17h, 1 à 22h
– Dompéridone 10 mg cp orodispersible : 1 cp 3*/jour si
besoin
1/Le traitement antiparkinsonien de Madame F le guérira-
t-elle de la maladie ?

Pas de traitement curatif

2/En termes de stratégie de traitement, que pensez-vous
de la prescription de Modopar comme 1er traitement
antiparkinsonien chez cette patiente ?

Thérapie adapté

 Les recommandations de traitement chez le parkinsonien

repose principalement sur deux critères majeurs:
-la gène fonctionnelle Symptomatique
-l’âge du patient > 70 ans
 Stratégie thérapeutique

Non
Abstention
thérapeutique Gêne fonctionnelle

Oui

Age<60 Age>70
L-Dopa
ans ans

Agoniste
dopaminergique
3/Quels médicaments sont à éviter chez le parkinsonien ?

 Tous les neuroleptiques qu’ils soient antiémétiques

(métoclopramide) ou antipsychotiques sauf Clozapine et
dompéridone

 N.B: Clozapine a l’AMM dans le ttt des psychoses chez

le parkinsonien
 Madame F prend maintenant de la lévodopa depuis
plusieurs années. Elle présente souvent des akinésies de
réveil et de fin de dose le soir.
4/Quelle est la conduite à tenir ?

 L-dopa à libération prolongée

 Rapprocher les doses (demi-vie courte)
 Adjonction d’un ICOMT à la L-dopa (améliorer la
disponibilité cérébrale de la L-Dopa)
 La patiente est maintenant à dose max de levodopa avec
6 prises par jour mais les fluctuations on/off sont de plus
en plus sévères.
5/Quelle stratégie thérapeutique faut-il mettre en œuvre ?

Associer un agoniste dopaminergique ou un ICOMT

ou un IMAO-B
 Plusieurs années plus tard, le traitement de Madame F a
encore changé :
 Comtan® 200 mg : 1 à prendre à chaque prise de
Modopar®
6/Qu’en pensez-vous ? Commentez

Ajout ICOMT justifié car

-augmente le taux de dopamine cérébrale
-intérêt dans les akinésies de fin de dose
-inhibe la transformation de la L-Dopa en 3O méthyl dopa
Si échec des associations:
Envisager les Ag dopaminergiques parentéraux:
Apomorphine en sous-cutané (ampoule ou stylo pré-rempli)

Si échec

Traitements invasifs:
-Stimulation cérébrale profonde
-Apomorphine en perfusion S/C continue
-Administration entérale de lévodopa-carbidopa