Cas cliniques

Les pathologies rénales

 Cas clinique N°1
Un interne en Pharmacie reçoit dans l’officine d’accueil, un homme de 68
ans, connu diabétique de type 2 depuis 12 ans. Il s’inquiète parce que
son médecin de famille l’a adressé à un néphrologue pour une
créatininémie à 250 µmol/L découverte lors d’un bilan annuel de
contrôle comportant également une HbA1c à 8,5 % un cholestérol total à
7,24 mmol/L, un LDL cholestérol à 4,4 mmol/L et des triglycérides à 2,05
mmol/L. Il est connu hypertendu traité par un IEC et un diurétique.

Il pèse 76 Kg pour 1m72 et il est traité par les sulfamides

hypoglycémiants.

1- Quel est le diagnostic le plus probable pour lequel ce patient est

adressé au service de néphrologie?
 Le diagnostic le plus probable
Diabète + HTA+ âge +dyslipidémie +
créatininémie élevée

Insuffisance rénale
 Chez qui suspecter une atteinte rénale?
 Diabète
 Hypertension artérielle traitée ou non ;
 Age > 60 ans ;
 Obésité (IMC > 30 kg/m²) ;
 Maladie cardio-vasculaire athéromateuse ; insuffisance cardiaque ;
maladie de système ou auto-immune (lupus, vascularite, polyarthrite
rhumatoïde, …) ;
 Affection urologique (uropathie obstructive, infections urinaires
récidivantes, …) ;
 Antécédents familiaux de maladie rénale ayant évolué au stade d’IRCT ;
antécédents néphropathie aiguë ;
 Exposition à des toxiques professionnels (plomb, cadmium, mercure) ;
 Traitement néphrotoxique antérieur (médicaments néphrotoxiques en
particulier AINS, exposition aux produits de contraste iodés,
chimiothérapie, radiothérapie, …).
Comment évaluer la fonction rénale?
• Une fois/an par:
– L’estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG
estimé) réalisée à partir du dosage de la
créatininémie.
– La mesure de l’albuminurie réalisée à partir d’un
échantillon urinaire à tout moment de la journée, et
dont le résultat est exprimé sous la forme d’un ratio
albuminurie/créatininurie (A/C)
 Créatinine :
• Marqueur endogène de DFG
• Production constante
• Concentration sérique dépend de l’élimination rénale et de la masse musculaire : dans l’IR
• Dosage colorimétrique de Jaffé ou enzymatique
• VU varient en fonction de l’âge et du sexe
 Albuminurie
• Présence d’albumine dans les urines à une quantité supérieure à 30 mg/24 heures,
• le ratio albumine /créatinine (RAC) sur échantillon urinaire est une meilleur estimation d
l’albuminurie.
• Le RAC s’exprime en mg/g de créatinine ou en mg/mmol de créatinine.
• un facteur de risque bien établi de maladie cardiovasculaire et de progression de la MRC.
• Classification de l’albuminurie

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 Comment confirmer une MRC?

et/ou en dehors de ces situations

 Classification des stades d’évolution de la maladie rénale
chronique
Stad DFG (mL/min/1,73 Pathologie
e m²)

1 > 90 Maladie rénale chronique* avec

DFG normal ou augmenté

2 Entre 60 et 89 Maladie rénale chronique* avec

DFG légèrement diminué

3 3A : entre 45 et 59 Insuffisance rénale chronique

3B : entre 30 et 44 modérée

4 Entre 15 et 29 Insuffisance rénale chronique sévère

5 < 15 Insuffisance rénale chronique

 Cas clinique N°1
Un interne en Pharmacie reçoit dans l’officine d’accueil, un homme de 68 ans,
connu diabétique de type 2 depuis 12 ans. Il s’inquiète parce que son
médecin de famille l’a adressé à un néphrologue pour une créatininémie à 250
µmol/L découverte lors d’un bilan annuel de contrôle comportant également
une HbA1c à 8,5 % un cholestérol total à 7,24 mmol/L, un LDL cholestérol à 4,4
mmol/L et des triglycérides à 2,05 mmol/L. Il est connu hypertendu traité par
un IEC et un diurétique.

Il pèse 76 Kg pour 1m72 et il est traité par les sulfamides hypoglycémiants.

1- Quel est le diagnostic le plus probable pour lequel ce patient est adressé au
service de néphrologie?

2- Quel examen demander pour confirmer le diagnostic?

 Pour confirmer le diagnostic
• Calcul de la clairance:
CL (ml/min)= UV P VU>90

• Absence de la valeur de la créatininurie

Utiliser une formule de calcul

Quel marqueur, Quelle formule

Pour quel patient?
 Quelle formule utilisée?
• Cockcroft et Gault (1976)
Cl = K x (140-âge(ans)) x Poids(kg)]/ P-Créat (µmol/L)
K = 1,23 si homme
K = 1,04 si femme

• MDRD

Cl =Kx[ P- créat −1,154]x âge −0,203 x(0,742 si femme)x1,212 si Africain

K = 186 si P-créat en mg/dL
K= 32789 si P-créat en µmol/L
 Quelle formule utilisée?
• MDRD simplifiée recalculée par IDMS
Cl =Kx[ P- créat −1,154]x âge −0,203 x(0,742 si femme)x(1,212 si Africain)
K = 175 si P-créat en mg/dL
K= 30850 si P-créat en µmol/L

• CKD/EPI
DFGe = 141 x min(CR/k, 1)α x max(CR/k, 1)-1.209 x 0.003âge x 1.018 [si
femme] x 1.159 [si de race noire]
K: 0,7 si femme; 0,9 si homme
α: -0,329 si femme ; -0,411 si homme
 Cas clinique N°1
Un interne en Pharmacie reçoit dans l’officine d’accueil, un homme de 68 ans, connu
diabétique de type 2 depuis 12 ans. Il s’inquiète parce que son médecin de famille l’a adressé
à un néphrologue pour une créatininémie à 250 µmol/L découverte lors d’un bilan annuel de
contrôle comportant également une HbA1c à 8,5 % un cholestérol total à 7,24 mmol/L, un
LDL cholestérol à 4,4 mmol/L et des triglycérides à 2,05 mmol/L. Il est connu hypertendu
traité par un IEC et un diurétique.
Il pèse 76 Kg pour 1m72 et il est traité par les sulfamides hypoglycémiants.
1- Quel est le diagnostic le plus probable pour lequel ce patient est adressé au service de
néphrologie?
2- Quel examen demander pour confirmer le diagnostic?
3- D’après vous l’élévation de la créatininémie, cette pathologie est elle récente ou ancienne?

Quels sont les examens à demander pour répondre à cette question?

 IR récente ou ancienne?
IRA ou IRC ( différence par la diurèse principalement)

IRA IRA fonctionnelle

Calcul des rapports
IRA organique

IRA obstructive (échogarphie…)

 Insuffisance rénale chronique

Altération progressive des fonctions rénales, suite

à des lésions anatomiques irréversibles.
Réduction de la fonction rénale à :
* 30% : apparition des manifestations extra-rénales
* 5% : IRC terminale (EER ou transplantation)

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 Insuffisance rénale aiguë
Défaillance aiguë et brutale des fonctions rénales,
syndrome urémique (> 15 mmol/L), diminution brutale de
FG
Survient sur rein sain ou complique une néphropathie pré-
existante.
Signe majeur : oligurie ou anurie (<100 mL/24h).
Classification
 Fonctionnelle : rein sain, conditions précaires
 Organique : lésion parenchymateuse
 Obstructive : obstacle sur les voies urinaires
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 Cas clinique N°1
Un interne en Pharmacie reçoit dans l’officine d’accueil, un homme de 68
ans, connu diabétique de type 2 depuis 12 ans. Il s’inquiète parce que son
médecin de famille l’a adressé à un néphrologue pour une créatininémie à
250 µmol/L découverte lors d’un bilan annuel de contrôle comportant
également une HbA1c à 8,5 % un cholestérol total à 7,24 mmol/L, un LDL
cholestérol à 4,4 mmol/L et des triglycérides à 2,05 mmol/L. Il est connu
hypertendu traité par un IEC et un diurétique.
Il pèse 76 Kg pour 1m72 et il est traité par les sulfamides hypoglycémiants.
1- Quel est le diagnostic le plus probable pour lequel ce patient est adressé
au service de néphrologie.?
2- Quel examen demander pour confirmer le diagnostic?
3- D’après vous l’élévation de la créatininémie, cette pathologie est elle
récente ou ancienne?
Quels sont les examens à demander pour répondre à cette question?
 Examens à demander?
• Examens cliniques :
 Interrogatoire:
- Notion d’ATCD de pathologies rénales.
- Recherche de contexte familial.
- Notion de prise médicamenteuse ou d’injection de
produits de contraste.
 Clinique :
- Notion de prise de poids (oedèmes).
- Notion de déshydratation extraCaire (pli cutané…).
- Estimation de la diurèse
- Recherche d’une infection (fièvre, arthralgies…)
- Notion de douleurs (osseuses, lombaires…)
 Examens à demander?
• Examens radiologiques :
Echo pelvienne
- Atrophie des reins IRC
- Rein unique IRA organique
• Examens biologiques:
- Diurèse: conservée IRC
Basse IRA
- Ionogramme plasmatique : Hyperkaliémie
urinaire : calcul de rapports

- Bilan phosphocalcique: Hypocalcémie, hyperphosphatémie

- Hémogrammme : anémie
Comment expliquer les perturbations
biologiques?
 Cas clinique N°1
Un interne en Pharmacie reçoit dans l’officine d’accueil, un homme de 68 ans, connu
diabétique de type 2 depuis 12 ans. Il s’inquiète parce que son médecin de famille l’a
adressé à un néphrologue pour une créatininémie à 250 µmol/L découverte lors d’un
bilan annuel de contrôle comportant également une HbA1c à 8,5 % un cholestérol
total à 7,24 mmol/L, un LDL cholestérol à 4,4 mmol/L et des triglycérides à 2,05
mmol/L. Il est connu hypertendu traité par un IEC et un diurétique.
Il pèse 76 Kg pour 1m72 et il est traité par les sulfamides hypoglycémiants.
1- Quel est le diagnostic le plus probable pour lequel ce patient est adressé au service
de néphrologie.?
2- Quel examen demander pour confirmer le diagnostic?
3- D’après l’élévation de la créatininémie est elle récente ou ancienne?
Quels sont les examens à demander pour répondre à cette question?
4- Quelle pathologie peut on associer au diagnostic posé dans les situation suivantes:
a- protéinurie ++++, sang – et échographie rénale normale.
b- protéinurie +++, sang + et reins de petites tailles.
c- protéinurie ++, sang –, leucocytes++.
 Caractéristiques sémiologiques des syndromes
néphrologiques

Néphropathie Protéinurie Hématurie Leucocyturie HTA IR

Glomérulaire +++ + - ++ ++

Vasculaire + ou 0 + ou 0 - +++ ++

Interstitielle + ou 0 + ou 0 ++ 0 +

Tubulaire 0 0 0 0 +++
IRA

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 Pathologies associées

a- protéinurie ++++, sang – et échographie rénale

normale

Syndrome néphrotique

- Arguments: - diabète ancien (>12 ans) et mal

équilibrée (HBA1c >6,5%)
- échographie normale
 Syndrome néphrotique (1)
1- Définition : signes cliniques et biologiques compliquant une
altération de la perméabilité capillaire glomérulaire, laissant fuir les
protéines plasmatiques : protéinurie massive.
2- Physiopathologie
- Augmentation de la perméabilité de la membrane basale
glomérulaire aux protéines plasmatiques.
- Facteur essentiel : perte des charges anioniques de la MBG, par
perte du revêtement polyanionique avec altération de la barrière
glomérulaire.
- Lésions glomérulaires résultant de la perte de sélectivité de charge
et/ou de taille.

24
 Syndrome néphrotique (2)
3- Conséquences de la protéinurie
 Rétention hydrosodée et oedèmes : hypoprotidémie +
inflammation glomérulaire.
 Complications thromboemboliques.
 Infections : diminution des IgG et certains facteurs du
complément, aggravée par les traitements corticoïdes et
immuno-supresseurs.
 Hyperlipidémie.
 Diminution des liaisons protéiques de substances
endogènes et exogènes (ions, vitamines, médicaments,…).

25
 Syndrome néphrotique (3)
4- Diagnostic clinico-biologique
* Le diagnostic est purement biologique associant:
– Hypoprotidémie :< 60 g/L
– Hypoalbuminémie: < 30 g/L.
– Protéinurie massive et permanente > 3 g/24h.

- Pur (isolé) ou impur (HTA, IR, hématurie, déficit en C’, hyper-

γ-globulinémie).
- Primitif (sans signes extra-rénaux) ou secondaire (avec signes
extra-rénaux).

26
 
Pathologies associées

b- protéinurie +++, sang + et reins de petites tailles

Glomérulonéphrite chronique
- Arguments: - présence de sang
Atteinte rénale
- échographie
 Caractéristiques sémiologiques des syndromes
néphrologiques

Néphropathie Protéinurie Hématurie Leucocyturie HTA IR

Glomérulaire +++ + - ++ ++

Vasculaire + ou 0 + ou 0 - +++ ++

Interstitielle + ou 0 + ou 0 ++ 0 +

Tubulaire 0 0 0 0 +++
IRA

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 Pathologies associées

c- protéinurie ++, sang – et leucocytes ++

Néphropathie interstitielle
 Cas clinique N°1 suite
Au cours d’une de ses admissions au service de néphrologie, des
douleurs lombaires gauches, des vomissements et une AEG s’installent
en 8 jours. Il a rapporté de plus qu’il a subit une néphrectomie droite
depuis quelques années.
A l’interrogatoire, il rapporte la notion de polyurie il y’a 1 mois et
d’hématurie macroscopique il y’a une semaine.
Depuis quelques jours, il est devenu asthénique, anurique avec des
vomissements fréquents.
A l’examen, on note des œdèmes des membres inférieurs, des
douleurs de la fosse iliaque gauche et l’absence de fièvre.
1- Quelle est votre hypothèse diagnostique?
2- Décrivez les 3 mécanismes possibles de ce diagnostic en citant les
arguments « pour » et « contre » de chaque hypothèse.
 Hypothèse diagnostique

IRA

Argument en faveur : l’anurie

 Comment établir le diagnostic d’une IRA?

Critères KDIGO: Présence d’au mois 1 des 3 critères suivants

-↑ de la créatinine plasmatique ≥ 26,5 µmol/L en 48h
- ↑ de la créatinine plasmatique ≥ 1,5 fois la valeur de base au
cours des 7 derniers jours
- Diurèse < 0,5 mL/kg/h pendant 6h
- Pour les enfants, DFG diminué de 25% en 8h (calcul ou
Schwartz)
Quels sont les causes d’IRA?
 Cas clinique N°1 (suite)
Au cours d’une de ses admissions au service de néphrologie, des
douleurs lombaires gauches, des vomissements et une AEG
s’installent en 8 jours. Il a rapporté de plus qu’il a subit une
néphrectomie droite depuis quelques années.
A l’interrogatoire, il rapporte la notion de polyurie il y’a 1 mois et
d’hématurie macroscopique il y’a une semaine.
Depuis quelques jours, il est devenu asthénique, anurique avec des
vomissements fréquents.
A l’examen, on note des œdèmes des membres inférieurs, des
douleurs de la fosse iliaque gauche et l’absence de fièvre.
1- Quelle est votre hypothèse diagnostique?
2- Décrivez les 3 mécanismes possibles de ce diagnostic en citant les
arguments « pour » et « contre » de chaque hypothèse.
 Les 3 mécanismes possibles
 IRA Fonctionnelle
Arguments en faveur: - terrain diabétique
- oligurie ou anurie
- IEC /diurétiques
Arguments contre: - HTA

Etiologies
• Désordres circulatoires aigus par hypotension et vasodilatation.
• Insuffisance cardiaque.
• Syndrome hépato-rénal.
• Troubles de l’hémodynamique intra-rénale d’origine médicamenteuse.
 Les 3 mécanismes possibles
 IRA organique
Arguments en faveur : - HTA, œdème, hématurie,
protéinurie
- contexte pathologique
évocateur (maladie de système, antécédents, prise
médicamenteuses néphrotoxiques…)
- état de choc, sepsis
- diurèse conservée
Etiologies
 Nécrose tubulaire aigue : terrain diabétique+IEC-
diurétiques mais pas de choc ni rhabdomyolyse.
 Néphrite interstitielle : ATCD de pyonéphrose droite et
terrain diabétique mais pas de choc septique.
 Néphropathie vasculaire : HTA et diabète
 Glomérulonéphrite: diabète
 Les 3 mécanismes possibles
 IRA obstructive
Arguments en faveur : - Survenue brutale et douloureuse
- Fosses lombaires douloureuses, reins palpables
- Processus expansif pelvien et/ou rétropéritonéal
- Alternance polyurie et oligurie
- Hématurie macroscopique
Diagnostic : Echographie rénale

Diagnostic le plus probable +++

Etiologies: lithiase, kyste.

 Cas clinique N°1 suite
Les examens biologiques réalisés en urgence ont montré:

- Créatininémie = 889 µmol/L

- Urémie = 58 mmol/L
- Calcémie = 2,0 mmol/L
- Protidémie = 67 g/L
- pH = 6,95
- HCO3- = 10 mmol/L
- Kaliémie = 7,7 mmol/L
- Hb = 9 g/dL
- Glycémie = 18 mmol/L
- Natrémie = 126 mmol/L
- Chlorurémie = 86 mmol/L

3- Commenter ce bilan et énoncer les signes de gravité

 Interprétation du bilan
- Créatininémie = 889 µmol/L Syndrome de rétention azotée
- Urémie = 58 mmol/L
- Calcémie = 2,0 mmol/L
Hypocalcémie vraie
- Protidémie = 70 g/L normale
- Kaliémie = 7,7 mmol/L
- Troubles acidobasique
pH = 6,95
- HCO3- = 10 mmol/L
- Hb = 9 g/dL Anémie
- Glycémie = 18 mmol/L Diabétique

- Natrémie = 126 mmol/L Oedème

- Chlorurémie = 86 mmol/L Vomissements

 Signes de gravité
• Hyperkaliémie symptomatique ou > 6,5mmol/L
• Coma et crises convulsives
• OAP surtout en cas d’anurie
• Acidose métabolique intense (pH<7,20)
• Hémorragie digestive sévère
• Intoxication médicamenteuse