Plan

• Introduction
• Epidémiologie
• Physiopathologie
• Etiologies
• Anatomopathologie
• Aspects cliniques et démarche diagnostique
• Diagnostic différentiel
• Traitement et complications
• Conclusion
 Introduction

• C’est une infection ostéoarticulaire frappant surtout

l’enfance et l’adolescence.
• Sa forme clinique est variable selon l'âge de l’enfant.
• C’est une véritable urgence médico-chirurgicale+++.
• La prise en charge doit être précoce.
• OMC et DESTRUCTIONS ARTICULAIRES liés
au retard diagnostic et à un traitement
inadapté
 Définitio
n
• Une infection de la moelle osseuse et du tissu osseux, causée
par un germe « staphylocoque doré » qui atteint l’os par voie
hématogène .
• Atteignant de préférence la métaphyse des os longs en
croissance et se développe le plus souvent près du genou et
loin du coude.
• On parle d’ostéomyelite aigue lorsque la symptomatologie
date de moins de 2 semaines au moment diagnostique .
 Epidémiologi
e
• Fréquence : Dans notre pays elle représente :un
Véritable problème de santé publique ⇒ cause
d’handicap moteur
• Age : Tous les âges
chez l’enfant en période de croissance avec un
moyenne d'âge entre 6 et 12 ans.
• chez le nourrisson et le nouveau-né, elle évolue
d’emblée sous forme d’ostéo-arthrite.
• chez l’adulte l’OMA primitive est rare.

• Sexe : prédominance masculine (60% Garçon et

40% Fille).
 RAPPEL ANATOMIQUE
• • chez l’enfant : la métaphyse
est irriguée par 02 types
d’artères.
• – des artères
métaphysaires venues de
l’artère nourricière de la
diaphyse.
• – Des artères périostée
 FACTEURS ETIOLOGIQUES
• Une infection de l'os peut survenir :

• en cas de traumatisme de l'os ou si un os fracturé a

perforé la peau;
• si une infection adjacente des tissus mous (comme celle
des muscles ou des organes qui entourent l'os) se
propage à l'os;
• si la bactérie (Staphylocoque doré en 90% des cas) est
transportée jusqu'à l'os par la circulation sanguine(Il
arrive d'un foyer d'infection situé ailleurs dans
l'organisme);
• si la circulation sanguine est mauvaise (comme dans le
diabète)
 Physiopathologie
• L’extension de l’infection peut se faire dans plusieurs
directions:

1/ Périoste Abcès sous périosté

2/ Articulation Arthrite
3/ Parties molles Abcès des parties
molles
4/ Diaphyse Pandiaphysite
5/ Epiphyse Ostéo-arthrite
6/ Peau Fistule cutanée
 Physiopathologie
• Phase congestive
Lors d'une septicémie ou une bactériémie, le germe atteint
l'os par voie sanguine. Au niveau de la métaphyse, le flux
sanguin se ralentit ce qui favorise la fixation et le
développement des germes.
 Physiopathologie
• Abcès sous-périosté

La diffusion de l'infection se fait à travers les canaux de

Havers et Volkmann de la corticale interne jusqu'à
atteindre le périoste. Ce dernier s'épaissit, se décolle et
délimite un abcès sous-périosté.
 Physiopathologie
• Stade de nécrose osseuse
L'interruption de la vascularisation osseuse tant
centromédullaire que sous-périostée entraîne une
nécrose osseuse avec formation d'un os mort
avasculaire, libre dans l'abcès, dénommé séquestre
osseux.
Deux Conséquences graves :
• Antibiotiques n’arrivent plus au foyer infectieux.
• Nécrose de l’os métaphysaire avec séquestre.
• Une classification physiopathologique est proposée,
basée sur les lésions vasculaires engendrées par
l'infection, la classification d'Essaddam et Dargouth
Localisation:
• -les os longs+++ (fémur,tibia,humérus,..)
• -prés des régions juxta epiphysaires+++
• Chez l’enfant : • Chez l’adulte :

Epaule
Rachis

Hanche
Fémur

Genou

Pied
 Présentation clinique / Circonstances de découverte
• La présentation clinique varie d’une atteinte bien localisée d’une seule
métaphyse avec des signes généraux minimes  atteinte multifocale avec choc
septique.
• Tableau clinique varie selon :
- la tranche d’âge : particularités du développement osseux, de l’expression des signes …
- le site de l’infection : superficiel / profond …
- le germe en cause : S. aureus / K. kingae … CA-MRSA / S. aureus PVL + …
- le terrain : néonatal, drépanocytaire … vulnérable
- la durée d’évolution

• Début : signes non spécifiques à tout âge (malaise, fébricule)

• Une fois que l’infection s’établie au niveau de l’os les symptômes serons plus
spécifiques : 7 jours dans la plupart des cas.

• Circonstance de découverte typique : impotence fonctionnelle fébrile

Présentation clinique
• Signes généraux :
- Symptômes constitutionnels : irritabilité, perte d’appétit, diminution d’activité
- Fièvre
- Sepsis
• Signes locaux :
- Douleur (d’horaire inflammatoire)
- Inflammation : œdème, chaleur, érythème, sensibilité à la palpation de l’os
• Impotence fonctionnelle :
- Boiterie
- Refus de marche
- Membre « pseudoparalysé » : arrêt d’utilisation d’un membre
- Position antalgique
- Intolérance à supporter un poids : refus d’appui, refus de s’assoir…
Présentation clinique classique d’une OMA
:
• Début brutal avec douleur violente et intolérable, fièvre > 39°C  AEG, frissons, sueurs
• Localisation préférentielle à l’extrémité inférieure du fémur ou supérieure du tibia (métaphyses osseuses
les plus vascularisées : « près du genou loin du coude »)

Point douloureux
• Impotence fonctionnelle : boiterie douloureuse ou appui impossible, membre immobile en position
antalgique
+
• Augmentation de la température locale, rougeur et tuméfaction (apparaissent à un stade tardif)

Fièvre
• Palpation métaphysaire très douloureuse, parfois hyperesthésie cutanée associée
• Mobilisation (douce) des articulations adjacentes est normale ou subnormale
+
Inflammation
• Une douleur intense, un gonflement ou une rougeur, localisés locale
ou diffus, d'un membre sont des signes de
gravité d'une IOA. Ces signes doivent faire rechercher en urgence une complication de l'ostéomyélite
(arthrite septique associée, abcès sous-périosté, thrombophlébite septique)  demander un avis
orthopédiste pédiatrique et débuter rapidement une antibiothérapie IV probabiliste (après hémocultures).
• Sur une revue systématique de littérature (132 articles), méta-analyse de
>12 000 cas d’ostéomyélite aiguë et subaiguë :

Le plus souvent on est confronté à des formes

atténuées, paucisymptomatiques (pelvis) ; les
signes généraux sont discrets, voire absent.
Quant aux signes locaux, l’impotence
fonctionnelle est incomplète, la rougeur peu
marquée, la douleur modérée.

Dartnell J, Ramachandran M, Katchburian M. Haematogenous acute and suba

cute paediatric osteomyelitis: a systematic review of the literature. J Bone Joi
nt Surg Br. 2012 May;94(5):584-95. doi: 10.1302/0301-620X.94B5.28523. P
MID: 22529075.
 Dartnell J, Ramachandran M, Katchburian M. Haematogenous acute and subacute paediatric osteomyelitis: a systematic review
of the literature. J Bone Joint Surg Br. 2012 May;94(5):584-95. doi: 10.1302/0301-620X.94B5.28523. PMID: 22529075.

• Les os longs sont les plus atteints

• Atteinte multifocale est rare : 5% des cas
• L’atteinte pelvienne est particulièrement difficile à diagnostiquer
(douleurs atypiques fièvre absente), avec un délai moyen de 12 jours
rapporté
Le diagnostic (de suspicion) de l’OMA repose sur
un faisceau d’arguments cliniques obligeant un
interrogatoire précis et un examen clinique
minutieux

Graphic 61415 Version 4.0 © 2022 UpToDate  formuler une forte présomption, suffisante
pour démarrer une antibiothérapie probabiliste
précoce.
Interrogatoire : rechercher l’origine infectieuse
• Âge : essentiel à l’orientation
• Antécédents :
- pathologie néonatale : de type prématurité ou asphyxie périnatale, drépanocytose, obésité
• Évaluation de l’impotence fonctionnelle en fonction du développement neuromoteur attendu :
- étapes de l’évolution neuromotrice : l’enfant tient assis sans appui et marche 4 pattes à l’âge de 9
mois, se met debout à l’âge de 10 – 11 mois, acquiert la marche entre les âges de 12 et 18 mois
• Circonstances :
- Contexte infectieux : fièvre, porte d’entrée cutanée (plaie, varicelle), infections ORL récente +++
- Traumatisme récent (chute), corps étranger du pied
• Symptomatologie :
- caractéristiques de la boiterie : survenue brutale ou progressive, ancienneté, évolution, caractère
permanent ou intermittent
- si douleur : date d'apparition ; localisation (parfois difficile à préciser chez le nourrisson)
Examen clinique : repérer l’origine précise de la douleur et de l’impotence
fonctionnelle

• Observation de la boiterie : d’épaule ou d’équilibration (hanche), d’esquive (antalgique) … attitude vicieuse du

membre inférieur, lésion cutanée au niveau de la plante du pied, amyotrophie du quadriceps …
• Palpation méthodique de tout le membre inférieur : en commençant par son extrémité distale et en remontant
jusqu'à la hanche, attention à la diaphyse tibiale (fracture sous-périostée)
• Examen de toutes les métaphyses : douleur à la palpation, augmentation de la chaleur locale, voire rougeur, mais
aussi découverte d'une tumeur …
• Mobilisation des articulations : recherche d’une douleur provoquée ou un déficit d'amplitude comparativement au
côté opposé.
• Examen du rachis : douleur à la palpation, raideur, refus de station assise (parfois le seul signe objectif d’atteinte
rachidienne).

• Examen neurologique : recherche une marche en équin, teste le tonus musculaire, la force musculaire, les
réflexes ostéotendineux.
• Examen cutané : recherche des ecchymoses, une porte d'entrée infectieuse, une plaie.
• Examen général systématique : palpation abdominale …
Pièges diagnostiques
• Douleurs projetées : douleurs du genou secondaires à une atteinte de la hanche (l'abduction et
la rotation interne sont limitées)
• un épisode traumatique antérieur (chute et/ou coup), banal et quotidien chez les enfants, est
souvent évoqué par les parents comme cause de l'impotence fonctionnelle : le médecin doit
rester vigilant dans sa démarche diagnostique
• un psoïtis est susceptible d'entraîner des difficultés à la marche (par exemple, appendicite
aiguë)
• Chez le nourrisson (<1an), la douleur peut ne pas être exprimée ou exprimée uniquement par
une intolérance à supporter un poids ou l’arrêt de l’utilisation d’un membre
• Localisation osseuse des hémopathies malignes qui associent aussi des douleurs osseuses et
fièvre
 Impotence fonctionnelle

Figure 70.2 Pédiatrie, 8ème édition Collège National des Pédiatres Universitaires
Bilan en urgence :
• Bilan biologique :
- NFS : hyperleucocytose à prédominance PNN
- CRP : >10 à 20mg/l  Surveillance évolutive
- VS : >20mm/h
- Hémoculture indispensable (1 seule au minimum)  Isoler le germe en cause et adaptation de
l’antibiothérapie probabiliste
avant l’antibiothérapie
• Imagerie :
- Radiographies : normales ou montrent un simple épaississement des parties molles (anomalies
osseuses après 8–10 jours d'évolution avec appositions périostées, abcès de Brodie, nécrose osseuse
…)
- Échographie : en cas de suspicion clinique d’abcès sous-périosté (en cas de douleur intense) ou
d’arthrite associée (avec doppler en cas de suspicion de thrombophlébite)
• L'IRM est le meilleur examen pour orienter le diagnostic (plus sensible
et plus spécifique que la scintigraphie osseuse) en montrant un
hyposignal T1 et un hypersignal T2 osseux. Elle permet aussi de
visualiser les complications (abcès sous-périosté, abcès des parties
molles, arthrite associée…).
IRM d’une ostéomyélite aiguë épiphyso-
métaphyso-diaphysaire tibiale inférieure gauche.

zones de
signal
liquidien

Hyposignal T1 Hypersignal T2 osseux

• La scintigraphie osseuse est utile surtout chez les jeunes enfants pour
lesquels une IRM est difficilement réalisable (besoin de sédation) ou
en cas de difficultés cliniques à localiser l'infection. Elle montre un
foyer d'hyperfixation osseuse.

Hyperfixation de l'extrémité distale du fémur

droit en faveur d'une ostéomyélite aiguë.

Temps osseux.
Étude bactériologique :
• Étape indispensable pour proposer un schéma thérapeutique optimal permettant un traitement
initial intraveineux court et un relais oral sécurisé.
• Hémocultures : deux prélèvement consécutifs, dès la mise en place de la voie veineuse, mais
rendement faible : 10% des cas.
• Porte d’entrée : gorge, cutané, ECBU, peu contributifs.
• Au bloc : liquide articulaire, ponction-biopsie osseuse ou ponction d’un abcès sous-périosté
permet de mettre en évidence le germe dans environ 60 à 70% des cas ; 3 types de recherches :
• Culture sur flacon d’hémoculture, sur tube sec si qt liquide suffisante
• PCR spécifique : K Kingae, mais pas d’antibiogramme
• Cytologie : leucocyte > 50 000/mm3 et taux PNN >90% en faveur d’une infection bactérienne
• IDR à la tuberculine : si suspicion tb
• Sérologie borréliose de Lyme : voyage
…
 Approche diagnostique générale
Différentes
recommandations … Suspicion clinique
habitudes du service …
disponibilité des moyens basée sur les éléments de
diagnostiques … l’anamnèse et de l’examen clinique

Bilan de première intention en urgence

bilan sanguin
cultures : sang, pus, porte d’entrée …
radiographies/échographies
+ PCR
dès l’admission diagnostic probable
Urgence thérapeutique

surveillance clinique et biologique

Antibiothérapie empirique
+ IRM/scintigraphie
Germe isolé du sang PCR + sur ponction osseuse, collections

Diagnostic très probable si : Imagerie caractéristique ou liquide articulaire sous-périostées, liquide synovial

Amélioration clinique

étude anatomopathologique Isolation du germe à partir de la ponction ou biopsie osseuse ou

Diagnostic confirmé par : (si biopsie osseuse réalisée) collections périostée (au bloc opératoire si indication chirurgicale)
Diagnostic Différentiel
• Tumeurs osseuses : Sarcome d’Ewing, granulome éosinophile,
lymphome osseux == Bilan sanguin, radiographie et biopsie.
• Traumatisme : contusion, entorse.
• Autres processus infectieux : cellulite, arthrite si l’OM s’accompagne
d’épanchement articulaire et affections des parties molles.
• Drépanocytose : crises vasculo-occlusives.
Complications
• Complications générales :
o Septicopyohémie : la dissémination à distance de l’infection vers d’autres foyers.
(péricardite, péritonite, staphylococcie pleuropulmonaire).
o Plusieurs localisations osseuses en même temps sont possibles (autres métaphyses,
vertèbre).
• Complications locales :
o Pandiaphysite : propagation à toute la diaphyse.
o Arthrite : ankylose et une instabilité articulaire.
o Epiphysiodèse : infection proche d’un cartilage de croissance.
o Ostéite chronique : fractures pathologiques à répétition, séquelles fonctionnels,
amyotrophie, déformation des membres.
Traitement
• Objectifs du traitement : Traiter l’infection et éviter/prévenir les
complications.

• Moyens : Médical
Orthopédique
Chirurgical
Traitement
• Médical :
− Antibiothérapie par voie générale.
− Le traitement doit être de institué le plus rapidement possible, dès
la suspicion du diagnostique.
− L’antibiothérapie initiale est probabiliste, bactéricide avec une
bonne diffusion osseuse et articulaire au moins efficace sur S.
aureus et K. kingae, administrée par voie parentérale dès que les
prélèvements bactériologiques sont effectués.
− Association de deux ATB synergiques (Péni M, céphalosporine et un
aminoside)
Traitement
• Médical : Durée
– Phase d’attaque: voie IV pendant 10j et l’aminoside est arrêté le
5ème jour .
– Phase d’entretien: mono-antibiotique par voie orale.
– Arrêt: après 3 à 5 semaines à condition de guérison: signes
cliniques négatifs, signes radiologiques négatifs et la
normalisation de VS et la CRP négative.
Traitement
• Médical :
• < 3 mois: Cefotaxime : 200 mg/kg/j en 4injections + Gentamicine 3 à 5 mg/kg/j en IVL (30’)
pendant 48 heures.
⇒ Durée IV : (7-15jours), relais per os 1 mois. ⇒ avis spécialisé.
• > 3 mois: association amoxicilline- acide clavulanique 150mg/kg/jour en 3-4 IV ou
Cefuroxime 150 mg/kg/j IV + Gentamicine 3 à 5 mg/kg/j en IVL (30’) pendant 48 heures si
forme septicémique.
⇒Durée d’ATB IV 3 jours puis relais per os Amox-Ac.Clav 80 mg/kg/j en 3 prise PO.
• Patient drépanocytaire: Céfotaxime 200 à 300 mg/kg/j en 4 IV ou Ceftriaxone 75 mg/kg/j
IVL (2 IVL si < 12 mois ou > 4 g/j) + Ciprofloxacine* 45 mg/k/j en 3 IVL ou 20 mg/kg en 2 PO.
⇒Durée IV et relais per os : avis spécialisé
• Durée totale minimale d’ATB : 3 semaines
Traitement
• Médical : Surveillance

- Surveillance clinique de la douleur, l’état local, la température et la

recherche d’autres localisations ostéo-articulaires et viscérales.
- Surveillance biologique : CRP dans les 48heures, VS est demandée
pour la surveillance ultérieure.
- Surveillance radiologique à J7, J30, puis en fonction de l’évolution
clinique et biologique.
Traitement
• Orthopédique :
‒ La mise en repos du foyer ostéomyélitique par immobilisation
plâtrée ou traction pendant une durée minimale de 4 semaines.
‒ Le rôle est d’augmenter le débit vasculaire osseux, surveillance
quotidienne, une effet antalgique et préventif des fractures.
Traitement
• Chirurgical:
‒ Formes compliquées.
‒ Formes chroniques.
‒ Décompression métaphysaire.
Conclusion
• Il s’agit d’une urgence médico-chirurgical
• Toute douleur osseuse fébrile « proche du genou, loin du coude » est
une ostéomyélite aigue jusqu’à preuve du contraire
• Une forte présomption avec des arguments cliniques, biologiques et
radiologiques suffit.
• Le traitement doit être précoce et tout retard sera responsable de
conséquences néfastes avec des séquelles importantes.