SCLEROSE EN PLAQUES

INTRODUCTION
 Sclérose en plaques = affection inflammatoire, chronique,
démyélinisante du système nerveux central

 Femme jeune

 Grand polymorphisme clinique

 Imagerie cérébrale (IRM) et biologie= meilleure approche

diagnostique

 Progrès de l'immunologie ont permis:

 d'approcher les mécanismes physiopathologiques de la maladie
 de développer des thérapeutiques aussi bien sur les poussées que sur
l'évolution de la maladie
 EPIDEMIOLOGIE
 Fréquente chez la femme: 3F pour 2H

 Age de début : 20 et 40 ans

 Mais début avant 10 et après 50 ans= rare, mais possible

 Affection ubiquitaire, répartition géographique mondiale serait

inégale

 Prévalence > 30/100000 habitants dans les pays nordiques

 Diminution selon un gradient nord-sud

 Analyse des sujets migrants:

 Risque de SEP en cas d'immigration avant 15 ans= celui du pays d'accueil
 Risque de SEP en cas d'immigration après 15 ans= celui du pays d'origine
GRADIENT NORD-
SUD
 ANATOMIE PATHOLOGIQUE
 Macroscopie
 Existence de plaques de démyélinisation, bien limitées, de quelques mm à
quelques cm
 Disséminées dans la substance blanche du névraxe
 Prédominant au niveau des régions péri ventriculaires, des formations
optiques, du tronc cérébral, du cervelet et de la moelle épinière

 Microscopie
 Plaques= lésions inflammatoires périveinulaires
 Constituées d’un infiltrat de cellules mononucléées autour d'une zone
démyélinisée, et d’une gliose astrocytaire
 Selon l'aspect des lésions, on distingue:
 Plaques récentes caractérisées par un infiltrat inflammatoire important
 Plaques anciennes où la gliose est prédominante

 Par ailleurs et bien qu'il s'agisse essentiellement d'une atteinte

 ANATOMIE
PATHOLOGIQUE
 ETIOPATHOGENIE
 Maladie multifactorielle, cause actuellement
inconnue

 Plusieurs facteurs incriminés

Facteurs génétiques
Facteurs virologiques
Facteurs immunologiques
Hypothèse auto-immune +++
 ETIOPATHOGENIE
Facteurs génétiques

 Existence de formes familiales : 5 à 10 % des cas

 Association à certains groupes HLA : DR15 et
DQW6…
 Risque plus élevé chez les jumeaux homozygotes
 Variations ethniques
Maladie deux fois moins fréquente chez les sujets de
race noire
Exceptionnelle chez les sujets de race jaune
 ETIOPATHOGENIE

Facteurs virologiques

 Aucun virus connu n'est formellement impliqué

 Existence chez plusieurs sujets SEP d’un grand

nombre d’anticorps anti-virus divers (en
particulier anti-rougeole)

 Pas de lien causal direct

 ETIOPATHOGENIE
Facteurs immunologiques

 Dérèglement immunitaire comme le suggèrent

l'aspect anatomique des lésions

 Présence d'une sécrétion intrathécale d'IgG

 Similitudes avec l'encéphalomyélite allergique

expérimentale (EAE)

 Effet bénéfique des traitements immunomodulateurs

 ETIOPATHOGENIE
Hypothèse auto-immune

 Hypothèse la plus retenue dans l’étiopathogénie de la SEP

 Survenue d’un dérèglement immunitaire provoqué par un antigène (viral ou

autre) sur un terrain génétiquement prédisposé

 Activation des lymphocytes T1, qui traversent la barrière

hématoencéphalique avec production de cytokines (Interleukine 2, 3,
Interféron gamma, TNF alpha)

 Lyse cellulaire avec production de médiateurs pro-inflammatoires à l'origine

d'une démyélinisation

 Mécanismes de contre régulation visant la récupération:

 Agents immunosuppresseurs (Interféron bêta, Interleukine 4, 10)
 ETUDE CLINIQUE

 Signes cliniques traduisent une atteinte

multifocale de la substance blanche du SNC
(voies sensitives, pyramidales, visuelles,
cérébelleuses)= dissémination dans l’espace

 Evolution par poussées et rémissions =

dissémination dans le temps
 ETUDE CLINIQUE
 1- Manifestations sensitives subjectives

 2- Manifestations visuelles

 3- Manifestations motrices

 4- Manifestations cérébelleuses

 5- Manifestations vestibulaires

 6- Manifestations oculomotrices

 7- Troubles sphinctériens

 8- Autres manifestations
 ETUDE CLINIQUE
Description clinique analytique

 1- Manifestations sensitives subjectives

 Très fréquemment révélatrices (>20% des cas)

 Sémiologie subjective très riche: sensations d’engourdissement, paresthésies à

type de fourmillements, sensation de peau épaisse, cartonnée, de ruissellement

 Peuvent intéresser l’hémiface, un membre, un hémicorps ou la face

 Au niveau du tronc: sensation d’étau thoracique

 Signe de Lhermitte: décharges électriques parcourant le tronc et les quatre

membres de haut en bas lors de la flexion brusque de la tête

 Contraste entre richesse des signes sensitifs subjectifs et normalité de l'examen

 ETUDE CLINIQUE
Description clinique analytique
 2- Manifestations visuelles

 Neuropathie optique rétro bulbaire (NORB)+++

 Révélatrice dans 20% des cas

 Baisse rapide et unilatérale de l’acuité visuelle précédée ou accompagnée

d'une douleur rétro orbitaire surtout à la mobilisation du globe oculaire

 Examen du fond d'œil normal

 Evolution spontanée souvent favorable

 Secondairement, examen du fond d'œil peut montrer une pâleur papillaire

 ETUDE CLINIQUE
Description clinique analytique

 3- Manifestations motrices

 Révélatrices dans 10 à 20% des cas

 Traduisent essentiellement l’atteinte médullaire

 Clinique: claudication intermittente, paraplégie spastique, parfois

monoplégie, hémiplégie (rare)

 Présentes dans plus de 50% des cas après quelques années

d’évolution

 Syndrome pyramidal fréquent, même en l’absence de déficit moteur

 ETUDE CLINIQUE
Description clinique analytique

 4- Manifestations cérébelleuses

 Ataxie, avec troubles de la marche et de l’équilibre

 Tremblement des membres supérieurs pouvant aller jusqu’à la dyskinésie

volitionnelle (très handicapante)

 Formes évoluées: syndrome cérébelleux stato-kinétique sévère,

tremblement axial et céphalique invalidant

 5- Manifestations vestibulaires

 Sensations vertigineuses, troubles de l’équilibre

 ETUDE CLINIQUE
Description clinique analytique

 6- Manifestations oculomotrices

 Diplopie révélatrice dans 10% des cas

 Transitoire régressant en quelques jours ou en quelques semaines

 Traduit la paralysie d’un ou plusieurs nerfs oculomoteurs

 Survenue d'une paralysie de fonction possible

 Ophtalmoplégie internucléaire antérieure (OIA) +++

 Paralysie de l'adduction d'un œil + nystagmus de l'œil controlatéral en
abduction
 ETUDE CLINIQUE
Description clinique analytique

 7- Troubles sphinctériens

 Révélateurs dans 5% des cas

 Constants dans les formes évoluées

 Troubles urinaires: mictions impérieuses, de

rétention ou d’incontinence

 Troubles génitaux: souvent associés

 ETUDE CLINIQUE
Description clinique analytique

 8- Autres manifestations

 Troubles cognitifs
 Parfois précoces
 Traduisent une altération des fonctions exécutives: troubles de l’attention, de la
concentration, de la mémoire et de l’humeur (euphorie ou dépression)

 Douleurs
 Névralgie faciale, douleurs cordonales
 Peuvent être intenses et invalidantes dans les formes évoluées

 Fatigue chronique
 Fréquemment observée dans la SEP
 Pouvant gêner les activités quotidiennes.

 Crises épileptiques
 ETUDE CLINIQUE
Histoire naturelle

 Nécessaire de définir 3 termes : poussée, rémission et

progression

 Poussée = apparition des symptômes et/ou des signes

neurologiques durant plus de 24h ou à aggravation ou
réapparition de symptômes ou de signes ayant disparu ou
s’étant améliorés ou stables depuis plus d 'un mois

 Rémission = amélioration démontrée depuis plus d'un mois de

symptômes ou de signes ayant duré plus de 24h

 Progression = majoration des signes sans stabilisation ou

 ETUDE CLINIQUE
Trois formes évolutives

 Forme rémittente
Poussées espacées de rémissions

 Forme secondairement progressive

Handicap neurologique d’aggravation progressive après
une période d’évolution par poussées rémissions

 Forme progressive primaire

Evolution d’emblée progressive, sans rémission, des
signes neurologiques et du handicap
Formes évolutives
HISTOIRE NATURELLE DE LA
MALADIE
 EXAMENS COMPLEMENTAIRES

 Leur objectif :

Démontrer l’atteinte de la substance blanche

Démontrer le caractère inflammatoire et multifocal des

lésions

Eliminer un éventuel diagnostic différentiel

 EXAMENS COMPLEMENTAIRES
A- Neuro-imagerie

 1- TDM cérébrale
 Peu sensible
 Dans certains cas: hypodensités de la substance blanche avec prise de
contraste annulaire surtout en cas de lésions actives

 2- IRM cérébrale et médullaire

 Meilleure étude de la substance blanche du cerveau, du cervelet et de la
moelle épinière
 Mise en évidence de la dissémination des lésions dans le temps et dans
l’espace
 En séquence T2: hypersignaux disséminés dans la substance blanche
 Mieux mis en évidence par les séquences Flair
 En séquence T1: lésions hypointenses (trous noirs) et rehaussées par le
Gadolinium si récentes
IRM ENCEPHALIQUE

Plusieurs plaques de la substance blanche

en hypersignal T2 et FLAIR
 IRM ENCEPHALIQUE

Plaques ovalaires, > 3cm, perpendiculaires à l’axe des ventricules, juxtaventriculaires

Atteinte du corps calleux
 IRM ENCEPHALIQUE

Prise de contraste
 IRM ENCEPHALIQUE
4 territoires caractéristiques

Périventriculaire et Juxtacortical Tronc cérébral

Moelle cervicale
 EXAMENS COMPLEMENTAIRES
B- LCR

 Habituellement inflammatoire
 Hyperprotéinorachie modérée inférieure à 1g/l
 Augmentation du taux des gammaglobulines, profil oligoclonal à
l'immunoélectrophorèse, traduisant une synthèse intrathécale
 Réaction cellulaire modérée < 50 lymphocytes/mm3
 LCR normal dans 10% des cas

C- Potentiels évoqués

 Potentiels évoqués visuels (PEV) +++, auditifs (PEA), somesthésiques

(PES) et moteurs (PEM)
 Détecter des lésions cliniquement muettes et rechercher ainsi une
dissémination dans l'espace
 PEV anormaux dans 80% des SEP définies
 DIAGNOSTIC POSITIF

 Age de survenue: adulte jeune (20 à 40 ans)

 Symptomatologie traduit l’atteinte de la substance blanche

 Dissémination des lésions dans le temps: évolution par poussées et

rémissions

 Dissémination dans l’espace: caractère multifocal des signes cliniques et

radiologiques

 Exclusion des autres diagnostics possibles

Ces différents éléments = base des nouveaux critères diagnostiques

établis par Mc Donald en 2010
Critères de McDonald révisés (2010)
Dissémination spatiale
 1 lésion T2 dans au moins deux des quatre territoires du
système nerveux central considérés comme
caractéristiques de SEP :
 Juxtacortical
 Périventriculaire
 Sous-tentoriel
 Médullaire *

 * En cas de syndrome médullaire ou du tronc cérébral, les

lésions symptomatiques sont exclues des critères
diagnostiques et ne participent pas au compte des lésions.
 Critères de McDonald révisés (2010)
Dissémination temporelle

 Une nouvelle lésion en T2 et/ou une lésion

prenant le gadolinium sur une IRM de suivi quel
que soit le moment de l’IRM initiale

 La présence simultanée de lésions

asymptomatiques rehaussées et non-rehaussées
par le gadolinium à n’importe quel moment.
 Critères de McDonald révisés (2010)
SEP progressive primaire

 Progression des symptômes sur un an et 2 des

3 critères suivants :

Mise en évidence d’une dissémination spatiale

cérébrale : 1 lésion T2 périventriculaire, juxta-
corticale ou sous-tentorielle
Mise en évidence d’une dissémination spatiale
médullaire : 2 lésions T2 médullaires
LCR positif : présence de bandes oligocolonales
et/ou élévation de l’index IgG
Critères de McDonald révisés (2010)
Critères de McDonald révisés (2010)
 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
 A- Atteinte multifocale du SNC
 Affections inflammatoires systémiques ou infectieuses : vascularite primitive
du SNC, neurolupus, neurobehcet, neurosyphilis, neuroborréliose….
 Examens complémentaires appropriés permettent d’éliminer ces diagnostics

 B- Forme ataxospasmodique
 Tumeur de la fosse cérébrale postérieure
 Malformation de la charnière cervico-occipitale
 Dégénérescence spinocérébelleuse

 C- Formes médullaires
 Compression médullaire
 Paraplégie spastique familiale
 Infection à HTLV1
 Adrénoleucodystrophie
 TRAITEMENT
A- Traitement des poussées

 Corticoïdes à fortes doses pendant une courte période

 Corticothérapie au long cours n’a pas de place dans le

traitement de la SEP

 Méthylprednisolone en bolus intra-veineux : 500 mg/j

pendant 5 jours ou 1g/j pendant 3 jours

 Corticothérapie per os ou corticoïdes retard par voie

intramusculaire peuvent être proposés pendant 2 à 3
semaines
 TRAITEMENT
B- Traitement de fond
 Objectifs= diminuer la fréquence des poussées et de ralentir la progression du handicap.

 a– Les immunomodulateurs
 Interférons bêta
 Avonex* : voie intramusculaire une fois par semaine
 Rebif* : voie sous-cutanée 3 fois par semaine
 Betaféron*
 Ils ont démontré leur efficacité en réduisant de 30 % la fréquence des poussées.
 Principaux effets secondaires:
 Syndrome pseudogrippal, Asthénie, Syndrome dépressif , Nécroses cutanées en cas
d’injection sous-cutanée
 Contre-indications: grossesse, allergie au produit, dépression sévère, épilepsie non
contrôlée

 Copolymer
 Copaxone* : voie sous-cutanée quotidiennement
 TRAITEMENT
B- Traitement de fond

 b- Les immunosuppresseurs

Azathioprine (Imurel*)

Cyclophosphamide (Endoxan*)

Methotrexate

Mitoxantrone (Novantrone*)
 TRAITEMENT
2– Indications
 SEP rémittente
 Interférons indiqués si deux poussées au cours des deux dernières années
 Copolymer indiqué en cas d’intolérance ou de contre-indication aux interférons
 Azathioprine proposé comme alternative aux Interférons

 SEP rémittente secondairement progressive

 Parmi les Interférons, seul le Bétaféron* est indiqué dans cette forme
 Endoxan* utilisé sous forme de bolus intraveineux mensuels

 SEP progressive primaire

 Aucun traitement n’a montré d’efficacité dans cette forme

 Formes très actives

 Plusieurs poussées rapprochées et handicap d’aggravation rapide
 Novantrone* indiquée dans ces formes
 TRAITEMENT
C- Traitement symptomatique

 1- Traitement de la spasticité
 Détecter et traiter les facteurs aggravants (infections urinaires, constipation)
 Antispastiques à doses progressives ; Baclofène (Liorésal*), Dantrium
(Dantrolène*)

 2- Traitement des douleurs

 Carbamazépine (Tegretol*)
 Gabapentine (Neurontin*)
 Clonazepam (Klonopin*)
 Amitriptyline (Laroxyl*)

 3- Traitement du tremblement cérébelleux

 Propranolol (Avlocardyl*)
 Valproate de sodium (Dépakine*)
 TRAITEMENT
C- Traitement symptomatique
 4- Traitement des troubles urinaires
 Nécessiteé d’un bilan urodynamique qui permet d’orienter la prescription de traitement
 Alpha-bloqueurs, anticholinergiques, toxine botulique
 Autosondages intermittents ou en dernier recours la chirurgie
 Surveillance de l’état du haut appareil urinaire et la rééducation +++

 5- Traitement de la fatigue
 Amantadine (Mantadix*).

 6- Rééducation fonctionnelle
 Place importante, d'autant plus qu'il existe des déficits permanents
 Permet de maintenir les capacités motrices et de prévenir les rétractions tendineuses

 7- Hygiène de vie
 Eviction des facteurs aggravants (infections, chaleur,...)