Table ronde
Orthopédie néonatale
Infections ostéo-articulaires
en période néonatale
P. Souchet
Hôpital Robert Debré, AP-HP, 48 Bd Sérurier, 75019 Paris, France
L
es infections ostéo-articulaires (IOA) en période néonatale
ont une incidence estimée à 1 à 3/1000 admissions. Elles
exposent à des séquelles fonctionnelles. En période néona-
tale, la localisation la plus fréquente est la hanche. Le caractère
intra-articulaire de la physe fait de cette infection une ostéo-
arthrite. Les séquelles [1] tant au niveau articulaire qu’au niveau
du cartilage de croissance, en période néonatale sont fréquentes.
L’IOA néonatale est une urgence thérapeutique médicale et
chirurgicale.
1. Physiopathologie
En période néonatale la présence d’artères trans-physaires,
explique la diffusion facile des infections vers la cavité articulaire
et les régions sous-périostées [2].
L’infection touche essentiellement les os longs : fémur 39 % des
cas, humérus 18 %, tibia 14 % et radius 5 % [3,4].
L’origine des IOA en période néonatale peut-être une contamina-
tion materno-fœtale ou iatrogène secondaire à la contamination
d’une voie veineuse centrale ou périphérique [5].
Contrairement à la pathologie de l’enfant, le germe le plus
souvent retrouvé est le Staphylocoque (66 à 75 % des IOA néo-
natales). Le streptocoque B est retrouvé dans 15 à 20 % des cas, le
colibacille et les autres entérobactéries 10 à 15 % [6].
A l’hôpital Robert Debré, parmi les IOA documentées par le
laboratoire (hémoculture, culture de ponction, ou PCR), depuis
2000, il n’a été retrouvé que 8 cas d’IOA en période néonatale
(0 à 3 mois) : 6 garçons et 2 filles ; 4 Streptocoque B, 3 Escherichia
coli, 1 Staphylococcus aureus.
Pour les cas nosocomiaux, nous avons au plus 1 cas par an. Il s’agit
quasi exclusivement d’infection secondaire à une septicémie sur
cathéter veineux central ou périphérique impliquant du Staphy-
locoque aureus.
2. Présentation clinique
Deux tableaux peuvent être observés :
• la forme la plus fréquente, ne concerne qu’un site. Le tableau
clinique est pauvre. On peut observer une pseudo-paralysie
Correspondance.
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d’un membre, une douleur à la mobilisation retrouvée lors des
manœuvres de nursing, un œdème des parties molles. Le tableau
septique est dans ce cas souvent minime ou absent. La survenue
d’une douleur sur un membre doit faire suspecter en premier
lieu une infection ;
• la forme « sévère » se caractérise par un tableau infectieux
au premier plan. L’infection osseuse peut être multifocale avec
des abcès multiples des parties molles et parfois une atteinte
viscérale. Un syndrome infectieux doit faire rechercher la porte
d’entrée en particulier au niveau des cathéters, et les localisa-
tions secondaires, dont l’appareil locomoteur.
3. Examens complémentaires
Un bilan biologique usuel avec dosage de la CRP est bien entendu
réalisé.
Le plus important est de demander le plus rapidement possible
une échographie bilatérale et comparative de l’ensemble des
membres et une radiographie [7]. L’échographie recherche un
épanchement articulaire, sous-périosté ou des parties molles [8].
Les signes radiographiques sont d’apparition plus tardive et sont
le signe d’une complication.
Dans le cadre d’une infection de la hanche, la radiographie de
bassin peut montrer une excentration de la métaphyse fémorale
visible malgré l’absence d’ossification de la tête fémorale. On
peut assister à une luxation acquise de la hanche sous l’effet de
la pression intra-articulaire.
Les signes radiographiques tardifs sont la présence de lacunes
métaphysaires, d’appositions périostées et de lacunes épiphy-
saires si la physe est déjà ossifiée comme au niveau du genou.
Les autres examens complémentaires utilisés habituellement
pour les infections ostéo-articulaires de l’enfant, scintigraphie et
IRM, n’ont généralement pas de place en période néonatale.
4. Diagnostic différentiel
Il y a très peu de diagnostics différentiels en présence d’une
impotence fonctionnelle en période néonatale. Une excentration
de hanche peut être en rapport avec une dysplasie congénitale
de hanche. Les autres étiologies suspectées sont : fractures obs-
tétricales, décollement épiphysaire proximal ou distal du fémur
ou de l’humérus, infarctus osseux secondaire à une drépanocy-
tose. La possibilité de tumeur primitive, hémopathies malignes
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ou métastases de neuroblastome est exceptionnelle à cet âge.
Rappelons que le seul diagnostic à évoquer ici est celui d’une
infection ostéo-articulaire.
5. Traitement
La suspicion d’un épanchement articulaire potentiellement
septique doit faire réaliser immédiatement, sous anesthésie,
une ponction. Au moindre doute sur la possibilité d’une ostéo-
arthrite il doit être réalisé un lavage articulaire complet et un
drainage. La capsule articulaire n’est pas refermée de façon à
limiter les risques de tamponnade responsable de nécrose de la
tête fémorale.
Une immobilisation est réalisée en général par un pelvi-
bi- pédieux, en plâtre ou Softcast de façon à éviter la survenue
d’une luxation.
Ce n’est que quelques jours plus tard, après vérification de
l’absence d’épanchement articulaire que cette immobilisation
pourra être remplacée par une culotte d’abduction.
6. Traitement antibiotique
Compte tenu de la fréquence des infections à S. aureus, le choix
initial se fait vers les pénicillines M et surtout la vancomycine.
Ce dernier antibiotique a également une activité sur les autres
gram+ tels que les streptocoques A, B et le pneumocoque [9].
L’adjonction d’un aminoside ou du céfotaxime permet d’élargir
le spectre aux entérobactéries. La durée de l’antibiothérapie n’est
pas codifiée même si beaucoup d’auteurs conseillent une durée
de 4 à 6 semaines dans le cas de ces infections néonatales.
La prévention est essentielle. Les précautions d’asepsie doivent
concerner non seulement les gestes invasifs en milieu hospi-
talier, mais également les ponctions capillaires au talon et les
soins d’hygiène. L’ablation des cathéters est impérative dès la
connaissance d’une bactériémie [10].
7. Les séquelles
Les séquelles d’ostéo-arthrite en période néonatale représentent
des complications redoutables avec des conséquences fonction-
nelles définitives. La plus grave est la nécrose de la tête fémorale.
Des formes minimes peuvent être suspectées a posteriori en
présence d’un trouble de croissance cervico-céphalique.
La seconde séquelle est la survenue d’une épiphysiodèse. Les
conséquences sur la croissance sont proportionnelles aux
années restant de croissance. Au niveau du genou, la perte est
de 70 % de la croissance du fémur ou de 50 % de la croissance
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du tibia avec éventuellement des déviations angulaires en varus
ou valgus, importantes, évolutives et récidivantes quel que soit le
traitement chirurgical. Les allongements progressifs entraînent
de nombreuses complications et doivent être répétés.
La survenue simultanée d’une lésion articulaire de la tête
fémorale contre-indique la réalisation d’un allongement car en
augmentant la pression intra-articulaire on risque de provoquer
une luxation de la hanche ou une aggravation de la destruction
articulaire.
8. Conclusion
La gravité des lésions secondaires aux infections ostéo-
articulaires en période néonatale rappelle l’importante d’un
diagnostic très précoce dans les premières heures de la survenue
de l’infection et d’un traitement en urgence quelle que soit
l’heure. La réalisation des examens complémentaires ne doit
pas retarder un traitement adapté. La seule prévention possible
est la multiplication des protocoles de prévention des infections
nosocomiales.
Références
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de l’enfant. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomo-
teur, 2009;14-178-A-10.
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Dumay MF et al : Risques infectieux en réanimation : gestion et
prévention. Paris: Masson; 2002. p.195-205.