Pr ALLALOU

Université mouloud Mammeri de Tizi Ouzou

Faculté de médecine

BOITERIES DE L’ENFANT ET
DE L’ADOLESCENT

Unité d’enseignement : appareil locomoteur

Rédigé et assuré par

Pr ALLALOU

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 Pr ALLALOU

BOITERIES DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT

Démarche diagnostique

Pr ALLALOU M.
Chirurgie pédiatrique

MOTS CLÉS Résumé. Les boiteries sont un des premiers motifs de

consultation en orthopédie pédiatrique. Il existe deux grands
Boiterie de l’enfant types de boiterie, l’esquive et la boiterie d’épaule ou
d’équilibration. Une grande partie des causes de la
Luxation congénitale de la boiterie est due à des pathologies spécifiquement
hanche pédiatriques.
Si la boiterie peut être secondaire à une affection
Epiphysiolyse fémorale bénigne (traumatisme bénin, rhume de hanche), elle
supérieure peur révéler, parfois, une pathologie plus grave
(tumeur, infection).
Ostéochondrite primitive L’examen clinique doit être précis (il guidera les examens
de hanche complémentaires radiologiques et biologiques) et complet de
l’appareil locomoteur incluant les membres inférieurs, le
bassin, le rachis mais aussi un examen abdominal et inguinal.

Introduction
La boiterie est une perturbation de la
marche responsable d’une asymétrie
du pas. Il n’est pas toujours facile de
déterminer le côté pathologique chez
le jeune enfant car la plainte
douloureuse n’est pas toujours
exprimée. Elle est liée à une
perturbation de la fonction
articulaire d’une ou de plusieurs
articulations du membre inférieur ou
à une douleur du membre lors de
l’appui.
Dans la boiterie d’esquive, le temps
d’appui au sol du membre
pathologique est diminué. La
situation la plus typique est celle du

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traumatisme du membre
inférieur où, du fait de la douleur
lors de l’appui, la durée de mise en
charge du membre traumatisé est
diminuée lors du déroulement de la
marche.
Dans la boiterie d’équilibration ou
“boiterie de Trendelenburg”, le
tronc et les épaules basculent du côté
du membre pathologique lorsque
celui-ci est en appui. Cette bascule
traduit l’insuffisance des muscles
fessiers à maintenir l’alignement du
tronc et du bassin au-dessus du
membre inférieur pathologique. La
description initiale faite par
Trendelenburg concernait des
patients ayant une paralysie des
muscles fessiers (gluteus maximus et
gluteus medius). Pour palier à
l’insuffisance de ces muscles, le
patient bascule alors le tronc du côté
paralysé pour transférer son centre
de gravité au-dessus de la hanche,
diminuant alors le bras de levier
(“balance de Pauwels”) nécessaire
au maintien de l’équilibre.
Examen d’une boiterie
Interrogatoire
Souvent difficile chez le jeune
enfant, il sera réalisé le plus souvent
en présence des parents. On
détermine les circonstances
d’apparition de la boiterie et on
tâche de définir le début de la
symptomatologie, l’existence de
douleurs, leur localisation et leur
caractère mécanique, inflammatoire
ou nocturne. On recherche une
altération de l’état général, un
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Pr ALLALOU
amaigrissement récent, une
hyperthermie.
Si la boiterie est parfois franche, elle
ne se manifeste, ailleurs, qu’à la
course ou à la fatigue, au passage de
la station accroupie à la station
debout. Parfois, l’enfant refuse de
marcher ou est réticent à faire des
activités qu’il affectionne
d’habitude. Il faut connaître
l’existence de douleurs projetées
du rachis vers la hanche et de la
hanche vers le genou.
Les antécédents personnels et
familiaux doivent être répertoriés.
Examen clinique
Il doit être méthodique, patient, car il
réclame une bonne coopération de la
part de l’enfant. L’enfant est
examiné pieds nus et dévêtu. Il faut
commencer par prendre la
température pour rechercher une
fièvre. L’étude de la marche doit
essayer de localiser l’anomalie
perturbant le déroulement du pas.
L’inspection recherche des
anomalies morphologiques comme
une plaie, un hématome, un oedème,
un gonflement articulaire, une
amyotrophie (des muscles fessiers,
du quadriceps, du mollet), une
attitude vicieuse. On détermine la
longueur des membres inférieurs.
Les mobilités de toutes les
articulations sont cotées de façon
active et passive. La palpation doit
détecter des points douloureux
osseux en particulier au niveau des
métaphyses.
Il faut rechercher un épanchement au
niveau des articulations accessibles :
genou(choc rotulien),cheville et pied

L’examen neurologique et le testing
musculaire sont indispensables.
Il ne faut pas oublier d’examiner la
souplesse du rachis et de l’abdomen,
de rechercher des adénopathies, une
splénomégalie et une hépatomégalie.
Radiographie
La radiographie des hanches est
indispensable chez tout enfant qui
boite sans cause évidente. Deux
incidences sont nécessaires : un
cliché de face du bassin, un cliché de
profil des deux hanches (incidence
de Lauenstein). On apprécie l’aspect
des noyaux céphaliques, leur
sphéricité, leur homogénéité,
l’aspect des cartilages de
conjugaison, la morphologie des cols
et leur rapport avec le noyau, la
congruence et le centrage des
articulations.
Il est parfois possible d’examiner les
parties molles périarticulaires, en
particulier l’aspect normal ou
hypertrophié de la capsule.
Une radiographie localisée d’un
segment de membre est demandée en
fonction de l’examen clinique. Chez
les petits enfants, il est parfois
nécessaire de faire une radiographie
des membres inférieurs en entier car
la localisation peut être imprécise.
Examens biologiques
De première intention, la numération
formule sanguine, la vitesse de
sédimentation, la C réactive protéine
(CRP) suffisent. En fonction du
contexte, des examens
hématologiques ou immunologiques
seront demandés.
Autres examens complémentaires
L’échographie est un examen
simple, utile pour rechercher un
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épanchement intra-articulaire de la
hanche ou une anomalie des parties
molles (collection, tumeur). Si un
épanchement articulaire est mis en
évidence par la clinique ou les
examens complémentaires, une
ponction articulaire est discutée afin
d’analyser le liquide.
La scintigraphie est préconisée pour
localiser une pathologie, pour
préciser l’étiologie d’une hanche
douloureuse ou enraidie alors que la
radiographie est normale. Cet
examen est sensible mais non
spécifique. Une hyperfixation
indique une hyperhémie et est en
faveur d’un processus inflammatoire
ou infectieux. Une hypofixation
signe un processus ischémique.
La tomodensitométrie et l’imagerie
par résonance magnétique nucléaire
ne sont indiquées qu’en seconde
intention pour des recherches
étiologiques particulières (ischémie,
tumeur).
2. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
D’UNE BOITERIE DOULOUREUSE
2.1. Infection ostéoarticulaire
2.1.1. Ostéomyélite aiguë
C’est parce qu’on peut arrêter la
thrombophlébite suppurée métaphy-
saire par un traitement immédiat que
l’ostéomyélite aiguë est une urgence
thérapeutique qu’il faut reconnaîtreà
son tout début.
Le diagnostic est simple quand
brutalement s’installent ,chez un
enfant, un syndrome infectieux
sévère et une grande douleur osseuse
siégeant sur une métaphyse fertile

(l’extrémité inférieure du fémur le
plus souvent). La palpation retrouve
une métaphyse atrocement
douloureuse. Le bilan biologique
montre une hyperleucocytose, une
accélération de la vitesse de
sédimentation et une augmentation
de la CRP. La radiographie faite
précocement est normale.
L’antibiothérapie initiale est
probabiliste, efficace sur le
staphylocoque doré, intraveineuse,
en hospitalisation. Relayée par voie
orale, elle est prévue pour trois mois.
La place de la chirurgie dans
l’ostéomyélite aiguë en phase active
se limite à l’évacuation des abcès
sous-périostés ou à la décompression
de la métaphyse. La ponction d’un
éventuel abcès est un apport pour le
diagnostic et pour l’identification du
germe responsable.
L’immobilisation est antalgique,et
prévient les attitudes vicieuses.
Mais le tableau est loin d’être
toujours aussi évident et pourtant
l’enjeu diagnostique et thérapeutique
reste le même. Le tableau infectieux
n’est pas toujours très inquiétant,
un traumatisme est souvent invoqué
à l’origine de la douleur osseuse, une
ecchymose peut d’ailleurs en
témoigner
2.1.2. Arthrite bactérienne
Il s’agit le plus souvent d’une
infection primitive de l’articulation
par bactériémie ou septicémie. Le
syndrome infectieux général est
majeur. Localement, la douleur est
violente, centrée sur l’articulation,
accompagnée d’une impotence
fonctionnelle totale, habituellement
dans un contexte fébrile.On constate
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un gonflement de l’articulation et
parfois des signes inflammatoires de
la peau en regard si l’articulation
est superficielle.
Le bilan biologique comporte une
numération formule sanguine, une
vitesse de sédimentation et le dosage
de la CRP. On pratique toujours des
hémocultures qui sont positives
dans 30 % des cas. L’examen le plus
important est l’étude
cytobactériologique du liquide
articulaire prélevé par ponction au
bloc opératoire et la biopsie
synoviale effectuée lors du nettoyage
de l’articulation.
L’étape radiographique, à un stade
précoce, est peu contributive.
Lorsque l’épanchement est bondant,
il peut être à l’origine d’un
élargissement de l’interligne voire
d’une véritable excentration de
l’épiphyse. À un stade tardif, on
peut voir un pincement de
l’interligne ou une zone d’ostéolyse
au niveau de l’épiphyse .
L’échographie montre un
épanchement articulaire. Elle est
surtout utile en cas de doute
diagnostique pour une articulation
profonde.
Le traitement d’une arthrite septique
ne se conçoit qu’en milieu spécialisé
hospitalier.
L’évacuation et le lavage articulaire
sont fondamentaux et urgents, ils
suivent immédiatement la ponction
diagnostique.
Le traitement antibiotique ne diffère
pas de celui des ostéomyélites.
2.2. Synovite aigue transitoire
ou ‘’rhume de hanche ‘’
survient surtout entre trois et dix ans,

avec une nette prédominance
saisonnière en hiver et au printemps.
Le mécanisme habituellement
avancé est celui d’une
hypersécrétion de liquide synovial
dans la hanche, réaction à un facteur
inconnu peut-être viral. Mais en
réalité, le problème posé est
diagnostique : parler de rhume
hanche signifie que l’on a
formellement éliminé tout autre
diagnostic et particulièrement celui
d’une arthrite septique de la hanche.
Le tableau clinique est toujours le
même. L’enfant est amené pour une
boiterie d’apparition brutale et
récente.
L’examen ne retrouve rien d’autre
qu’une limitation de la mobilité
articulaire portant sur l’abduction et
la rotation interne. Il n’y a aucune
altération de l’état général, aucun
signe infectieux, aucune
adénopathie.L’examen
radiographique retrouve
inconstamment un bombement
capsulaire,signe indirect
d’épanchement articulaire surtout
visible en avant sur le cliché de
profil. L’épanchement est confirmé
par l’échographie. La hanche est
raide et douloureuse, d’apparition
récente, ne s’accompagnant d’aucun
signe biologique d’infection ni
d’aucun signe radiologique.
La scintigraphie n’est pas
systématique dans ce cadre. Elle
est réalisée devant des phénomènes
douloureux persistants ou récidivants
ou en cas de signes radiographiques
anormaux de la hanche. Quand la
hanche est très douloureuse ou
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en cas de doute diagnostique, la
ponction articulaire est indiquée et
montre un liquide clair.
Ne pas faire une ponction articulaire
à un enfant qui a une arthrite
septique est une faute car ce geste
simple peut contribuer à sauver une
fonction.
Faire une ponction ne ramenant
qu’un liquide clair à un enfant qui
s’avèrera n’être porteur que d’un
rhume de hanche n’est pas une faute,
elle élimine une pathologie
infectieuse.
2.3. Ostéochondrite primitive de la
hanche
L’ostéochondrite primitive de la
hanche ou maladie de Legg-Perthes-
Calvé ou encore coxa plana est une
nécrose de l’épiphyse supérieure du
fémur. Elle survient assez
fréquemment chez le garçon entre
quatre et huit (ou neuf) ans.
L’interruption vasculaire au niveau
du réseau artériel circonflexe
postérieur serait à l’origine de la
maladie. La raison de cette
interruption pourrait être un
traumatisme ou une inflammation de
la hanche sur un terrain vasculaire
prédisposé.
L’ostéochondrite a une évolution
longue en quatre phases : la nécrose
céphalique liée à l’ischémie, la
période de fragmentation du noyau,
celle de revascularisation et de
reconstruction et enfin celle de la
guérison et du remodelage.
Cette évolution va se traduire par des
remaniements osseux visibles sur les
radiographies. Le diagnostic de
l’ostéochondrite primitive est facile

pour qui guette cette maladie chez
un enfant. Il repose sur la pratique
systématique d’une radiographie des
hanches devant une boiterie et des
douleurs.
Les douleurs surviennent surtout à la
marche ou en fin de journée, peu
importantes mais récidivantes,
survenant par épisodes entrecoupés
de répits. Elles siègent à la hanche, à
la cuisse ou au genou. La boiterie
survient pendant les périodes
douloureuses. Il s’agit parfois d’une
simple fatigabilité à la marche.
L’importance de ces symptômes est
variable et bons nombres
d’ostéochondrites sont parfaitement
latentes et découvertes sur une
radiographie faite pour toute autre
chose.
L’examen clinique est en général
pauvre. La hanche est limitée et
douloureuse en abduction et en
rotation interne,signe qui est le plus
fidèle mais non spécifique. En
revanche,il n’y a pas d’adénopathies,
pas de fièvre et les autres
articulations sont normales. Les
examens biologiques ne mettent en
évidence aucune anomalie.
L’examen radiographique (bassin de
face et profil de Lauenstein) peut
montrer des signes différents selon le
stade de la maladie. Le diagnostic ne
fait pas de doute lorsque l’on
trouve une image en coquille d’oeuf
surtout visible sur le cliché de profil,
un noyau dense et plus petit ou
fragmenté, une déformation en coxa
plana. Il est parfois plus difficile au
début de la maladie où le noyau
épiphysaire est simplement
irrégulier, un peu condensé. Il peut
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Pr ALLALOU
être impossible par la seule
radiographie car celle-ci est normale.
La scintigraphie osseuse ou une
résonance magnétique nucléaire est
susceptible alors de mettre en
évidence l’ischémie céphalique à ce
stade. La scintigraphie montre un
« trou de fixation ».
2.4. Épiphysiolyse fémorale
supérieure
C’ est le glissement non traumatique
de la calotte épiphysaire sur la
métaphyse fémorale supérieure. Le
déplacement se fait presque toujours
en dedans (coxa vara) et en arrière
(coxa retrorsa). Cette maladie
survient dans l’immense majorité
des cas en période pubertaire, chez le
garçon (2 fois sur 3), atteint parfois
les deux hanches (1 cas sur 5).
L’étiologie n’est pas connue malgré
les nombreuses recherches faites :
déséquilibre hormonal portant sur les
hormones sexuelles et les hormones
de croissance, facteurs métaboliques
influant sur la structure du collagène,
facteurs mécaniques liés à
l’existence fréquente d’une
rétroversion du col, facteurs
génétiques puisque des cas familiaux
sont décrits et qu’il existe une
prédominance raciale. Les seules
constatations certaines reposent sur
la survenue plus fréquente des
épiphysiolyses chez les enfants
obèses.
La nécrose définitive de l’épiphyse
est la complication la plus redoutée,
surtout en cas d’épisode aigu.
L’épiphysiolyse chronique est la
forme la plus fréquente et se
manifeste par l’installation
progressive de douleurs siégeant au

niveau de la hanche ou du genou,
souvent prises pour une tendinite ou
des « douleurs de croissance ». Elle
entraîne une boiterie d’abord
intermittente puis continue.
La marche se fait le pied en rotation
externe. En décubitus dorsal, le
membre inférieur atteint est
spontanément en rotation externe,
flexion de hanche et légère
adduction. Le membre est plus court.
La hanche est douloureuse et limitée
en rotation interne et en abduction.
La flexion se fait avec une rotation
externe obligatoire.
L’épiphysiolyse aiguë est plus rare et
se traduit par une douleur brutale,
très vive de la hanche à la suite
d’une chute ou d’un faux pas,
mimant une fracture du col fémoral.
L’examen retrouve alors une
véritable attitude vicieuse de la
hanche et toute tentative de
mobilisation est extrêmement
douloureuse. Il n’est pas rare que,
dans ces cas, on retrouve la notion
d’une boiterie douloureuse durant
les semaines précédentes et à
l’occasion de laquelle une
radiographie a été faite et jugée
normale, bien qu’a posteriori, on
puisse y déceler quelques petits
signes de glissement débutant.
La radiographie de hanche est
l’examen essentiel mais souvent,
faute d’une radiographie bien faite,
faute d’un cliché de profil, faute de
la connaissance des petits signes de
glissement débutant, elle est
considérée comme normale. Il faut
toujours demander une radiographie
de face du bassin et une radiographie
comparative des deux hanches de
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profil et examiner ces clichés avec
soin pour rechercher le déplacement.
Sur le cliché de face, l’épiphyse est
moins haute que du côté opposé, la
ligne tangente au bord supérieur du
col (ligne de Klein) ne coupe plus le
noyau céphalique. Sur le cliché de
profil, on peut voir et mesurer le
déplacement postérieur.
C’est une urgence diagnostique et
thérapeutique. L’enfant est
hospitalisé, l’appui interdit. La
traction dans le plan du lit peut être
proposée à visée antalgique.
L’intervention sera réalisée dans les
plus brefs délais.
2.5. Arthrite rhumatismale
L’atteinte inaugurale d’une maladie
rhumatismale est le plus souvent une
monoarthrite chez le petit enfant,
neuf fois sur dix une fille, et le
genou est l’articulation la plus
fréquemment atteinte, puis la
cheville. Au début, il existe un
gonflement de l’articulation, sans
fièvre ni douleur vive, tout au plus
une petite gêne avec une fatigabilité à
la marche et une légère boiterie.
L’interrogatoire retrouve des
épisodes de gêne identiques quelques
semaines auparavant, spontanément
régressifs. Les antécédents familiaux
de maladies inflammatoires
articulaires, de psoriasis, de maladies
digestives chroniques sont
importants à rechercher.L’examen
clinique retrouve un épanchement,
une limitation des secteurs extrêmes
de mobilité accompagnée d’une
amyotrophie quadricipitale. Il peut
exister simplement un genou
globuleux, sans liquide intra-
articulaire. On recherche

minutieusement les autres atteintes,
coudes, doigts,orteils,rachis cervical.
Les radiographies montrent, au
début, un élargissement des parties
molles témoignant d’un
épanchement isolé puis on peut
observer une ostéoporose régionale.
Les examens biologiques montrent
une inflammation, avec une
hyperleucocytose, une élévation de
la C réactive protéine, une
augmentation de la fibrinémie et de
la vitesse de sédimentation, mais ces
signes sont très variables dans leur
importance. L’absence de signe
biologique n’élimine en aucun cas le
diagnostic. L’examen spécifique est
la positivité des facteurs
antinucléaires à un taux supérieur ou
égal à 1/50e, suivant les normes du
laboratoire mais il existe des formes
séronégatives.
L’élément le plus important est
l’analyse du liquide articulaire
qui est fait lors de la ponction. La
biopsie est très utile au diagnostic.
Un examen à la lampe à fente est
effectué à la recherche d’une uvéite
antérieure chronique qui est très
caractéristique de la maladie et qui
signe le diagnostic.
Lorsque l’atteinte du genou est
inaugurale chez l’adolescent,
elle est souvent associée à des
spondylarthropathies ou à des
maladies rhumatismales liées à
l’antigène HLA B27.
Le diagnostic peut être évoqué sur la
notion d’enthésopathie.
L’atteinte familiale, l’atteinte
oculaire (uvéite antérieure le plus
souvent aiguë et bruyante), la
présence d’orteils en « saucisse »
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Pr ALLALOU
sont des arguments de poids. Il faut
connaître le caractère parfois bruyant
de ces arthrites rhumatismales et la
possibilité d’un liquide franchement
puriforme lors de la ponction
évoquant en premier lieu un
processus infectieux. En l’absence
de certitude diagnostique,il est
préférable de considérer ces arthrites
comme des arthrites bactériennes et
de les traiter comme telles.
2.6. Tumeurs osseuses
Toutes les tumeurs, bénignes comme
malignes peuvent se révéler par une
boiterie.
Dans le cadre de la pathologie
tumorale maligne, la douleur est
permanente, nocturne et diurne,
d’apparition progressive. L’examen
clinique peut retrouver une masse
douloureuse à la palpation mais bien
souvent il est peu contributif. La
radiographie standard est évocatrice
d’emblée s’il existe une image
ostéolytique , une rupture de la
corticale, des appositions périostées
ou un envahissement des parties
molles. La scintigraphie montre une
hyperfixation.
La tomodensitométrie analyse l’os et
l’imagerie par résonance magnétique
nucléaire , l’envahissement des
parties molles. Seul le résultat de la
biopsie permettra d’affirmer le
diagnostic. Les tumeurs malignes les
plus fréquentes chez l’enfant sont
l’ostéosarcome et le sarcome
d’Ewing.
Parmi les tumeurs bénignes de
l’enfant, il faut penser à l’ostéome
ostéoïde qui peut ne se révéler que
par une boiterie et une amyotrophie.
L’interrogatoire précise le caractère

nocturne et lancinant des douleurs
empêchant le sommeil. La
radiographie standard permet
d’évoquer le diagnostic devant une
ostéocondensation importante ou
l’image lytique cerclée d’os
condensé du nidus. La scintigraphie
est l’examen clé du diagnostic, elle
montre une hyperfixation intense
très localisée entourée d’une zone
plus large qui l’est moins : image en
cocarde. Le scanner affirme
l’existence du nidus et précise sa
localisation.
2.7. Hémopathies malignes
La boiterie de l’enfant est une
situation rare pour la découverte
d’une hémopathie. Elle se manifeste
plus souvent par des douleurs
osseuses ou des arthralgies souvent
intenses. Ces douleurs contrastent
avec la pauvreté de l’examen
clinique. C’est pourquoi il faut
savoir y penser dès que la recherche
étiologique de la boiterie ne permet
pas d’aboutir, surtout si l’état
général de l’enfant est altéré. Le
diagnostic repose sur la numération
formule sanguine qu’il faut lire très
attentivement et ne pas hésiter à
répéter. Le myélogramme affirme le
diagnostic. Les radiographies
standard montrent parfois des bandes
claires métaphysaires, des lignes
bordantes sur la diaphyse des os
longs ou encore de vagues zones
d’ostéolyse.
2.8. Traumatismes
Le diagnostic est facile quand un
traumatisme évident explique la
boiterie et les douleurs, que la
radiographie visualise le trait de
fracture. Mais parfois la radiographie
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Pr ALLALOU
n’est pas aussi parlante, il peut s’agir
d’une fracture en cheveu du tibia que
seule l’analyse radiographique
minutieuse peut mettre en évidence
ou qui parfois n’est vue qu’une
semaine plus tard devant des
appositions périostées, témoin du cal
osseux en formation. La
radiographie standard est parfois
mise en défaut si la lésion est
ligamentaire, en zone de croissance
ou épiphysaire.
Le diagnostic est plus difficile quand
il s’agit d’une fracture de fatigue qui
survient chez des enfants qui sont
soumis à une activité sportive
intense. Les signes radiographiques
sont discrets au début avec une
simple condensation corticale.
Chez un petit enfant qui boite, il faut
toujours rechercher un corps
étranger au niveau de la plante du
pied ou du genou . Le diagnostic est
facile quand le corps étranger est
radio-opaque.
2.9. Apophysites de croissance
Chez le garçon sportif, une boiterie
douloureuse épisodique apparaissant
à l’effort surtout après les activités
sportives, disparaissant au repos doit
faire évoquer une apophysite de
croissance. L’âge d’apparition
dépend beaucoup de la poussée de
croissance pubertaire et se situe en
moyenne entre 11 et 15 ans.
L’atteinte est variable suivant la
zone de croissance intéressée ;
apophysite du grand trochanter, des
épines iliaques, du petit trochanter,
de la tubérosité tibiale antérieure ou
du calcanéum.
La maladie d’Osgood-Schlatter est
une apophysite de croissance de la

tubérosité tibiale antérieure. Les
lésions sont souvent bilatérales
parfois décalées dans le temps. Le
diagnostic de cette maladie est
clinique. L’enfant se plaint de
douleurs localisées à la tubérosité
tibiale antérieure. À l’examen,celle-
ci est hypertrophique, très
douloureuse à la palpation et parfois
une rougeur et une chaleur locale
sont présentes. La radiographie, qui
n’est pas indispensable, peut montrer
une tubérosité proéminente et
irrégulière, un peu plus tardivement
des petits fragments osseux
irréguliers et parfois un fragment
osseux libre, en avant de la
tubérosité.
La maladie de Sever est une
apophysite du calcanéum.
Le traitement de ces apophysites est
la mise au repos sportif de
l’adolescent qui entraîne une
guérison complète dans la majorité
des cas.
3. DIAGNOSTIC D’UNE
BOITERIE NON
DOULOUREUSE
3.1. La boiterie mécanique
Elle traduit le plus souvent une
déformation osseuse parfois une
faiblesse musculaire. Elle est
permanente, souvent unilatérale et
existe depuis longtemps.
3.1.1. Inégalité de longueur des
membres inférieurs
Une inégalité de longueur peut se
révéler par une démarche
asymétrique, voir par une boiterie.
L’examen clinique recherche
l’équilibre du bassin en position
debout en plaçant des cales sous le
membre le plus court. L’évaluation
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Pr ALLALOU
de la longueur respective des
membres inférieurs peut être faite
en décubitus dorsal avec le mètre
ruban. Cette inégalité peut être
d’origine essentielle, congénitale ou
séquellaires de traumatisme,
d’ostéoarthrite, d’ostéochondrite ou
d’épiphysiolyse.
3.1.2. Luxation congénitale de
hanche après l’âge de la marche
La luxation de hanche peut se
révéler tardivement au moment de la
marche si le diagnostic n’a pas été
fait auparavant.
L’examen clinique retrouve debout,
un déséquilibre du bassin, une
inégalité de longueur des membres
inférieurs. En décubitus, il existe une
asymétrie de longueur des cuisses et
une limitation de l’abduction. La
radiographie du bassin de face
confirme la luxation .
3.2. Les maladies neuromusculaires
Lorsque les lésions neurologiques
sont importantes, il n’y a pas de
problème diagnostique ; la marche
d’un hémiplégique ou d’un
diplégique est reconnaissable
facilement. Mais il est fréquent de
voir un enfant pour un trouble
mineur de la démarche exprimant
une lésion neurologique frustre.
L’interrogatoire recherche le
contexte d’une naissance difficile,
un retard d’acquisition de la marche,
l’existence de troubles sensoriels ou
un retard scolaire. L’examen de la
marche révèle une attaque du pas par
la plante et non par le talon, une
difficulté à marcher sur la pointe des
pieds ou sur les talons, un
« dandinement » du tronc.
L’examen clinique recherche des

signes de spasticité, un déficit
musculaire, une anomalie des
réflexes ostéotendineux.
Une myopathie peut être découverte
chez un petit enfant qui a des
troubles de la démarche. L’attaque
de la marche par la plante plutôt que
par le talon associé à une lordose
globale du tronc est évocatrice d’une
myopathie débutante. La faiblesse
musculaire est bien caractérisée par
le signe de Gowers : l’enfant assis
par terre est incapable de se relever
sans prendre appui avec les mains
sur les genoux. Les mollets peuvent
être hypertrophiques. Si une
diminution de la force musculaire est
mise en évidence, il ne faut pas
hésiter à faire pratiquer un dosage
des enzymes musculaires dont le
taux est augmenté en cas de
myopathie.
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Pr ALLALOU
Age de survenue des principales
causes de boiterie.
Nourrisson et jusqu’à 3 ans
- Arthrite et ostéoarthrite bactérienne
(toutes localisations)
- Fractures sous-périostées (tibia,
fémur)
- Causes neurologiques (IMC, ASI)
- Luxation congénitale de hanche
De 3 à 10 ans
- Synovite aiguë transitoire de
hanche
- Arthrite et ostéomyélite bactérienne
- Ostéochondrite primitive de hanche
- Tumeurs (rare), rhumatismes
inflammatoires (rare), hémopathies
(rare)
Après 10 ans
- Ostéochondrite du genou, Osgood-
Schlatter
- Épiphysiolyse fémorale supérieure
- Tumeurs (rare)
- Hémopathies, rhumatismes
inflammatoires (rare)
 Pr ALLALOU

Boiterie

Raccourcissement Mobilités Adolescent

du membre articulaires normales Rota tion externe, surpoids

Épanchement Doute sur Radiographies

un
cliniquement épanchemen t Bassin de face
évident (genou) (hanche, cheville) Hanche de profil +++

Radiographies Échographie +++ Radiographies Radiographies

normales CRP élevée normales CRP
négativePas de
fièvre
Tableau septique

Radiographies
normales CRP
négativePas de
fièvre

Épanchement Radiographies
normalesCRP élevée

Tableau septique

– LCH Arthrite aiguë

Synovite aiguë
– Malformation Ostéomyélite Traumatique ? Épiphysiolyse
congénitale transitoire bactérienne

NB : Refaire une radiographie du bassin à 2 mois pour éliminer une NB : Confirmation diagnostique par
ostéochondrite scintigraphie ou IRM

Arbre décisionnel devant une boiterie chez l’enfant et l’adolescent.

Bibliographie

- Bachy M, Vialle R. Follow-up of the newborn, the child and the normal adolescent.
Screening of orthopaedic abnormalities. Rev Prat, 2013;63:267-275.
- Erceg M. The influence of femoral head shift on hip biomechanics: additional
parameters accounted. Int Orthop,2009;33:95-100.
- Bachy M,Delpont M,Vialle R Boiterie de l’enfant : les erreurs à ne pas commettre
Réalités pédiatriques. 9 septembre 2014

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