LA SCOLIOSE

Dr Mamoudou SAWADOGO
Professeur Titulaire d’Orthopédie-Traumatologie
UFR-SDS/UJKZ
OBJECTIFS
1. Définir la scoliose
2. Décrire 2 signes cliniques et 2 signes radiographiques
3. Citer 4 étiologies
4. Enumérer 3 complications
5. Décrire le traitement orthopédique

PLAN

INTRODUCTION
I. GENERALITES
I.1. DÉFINITION
I.2. INTERET
I.3. RAPPELS ANATOMIQUES
I.4. ANATOMIE PATHOLOGIQUE
II. SIGNES
II.1. TYPE DE DESCRIPTION :
II.2. FORMES CLINIQUES
III. DIAGNOSTIC
III.1. POSITIF
III.2. DIFFERENTIEL
IV. TRAITEMENT
IV.1. BUT
IV.2. MOYENS ET METHODES
IV.3. INDICATIONS
IV.4. SURVEILLANCE-RESULTATS
CONCLUSION
INTRODUCTION
La statique vertébrale conditionne l’harmonie du corps dans les différents
plans de l’espace, sa physiologie et son fonctionnement.
La scoliose de l’adulte (sujet qui a atteint la maturité osseuse) peut être
idiopathique ou mieux, primitive. Elle s’aggrave dans le temps, après la ménopause
en région lombaire majorée par les lésions dégénératives.
On rapproche de la scoliose idiopathique, la scoliose dégénérative de l’adulte par
altérations discales et articulaires postérieures. Les conséquences cliniques sont
l’apparition rachialgies, de radiculalgies, et plus rarement d’insuffisance
respiratoire. Le bilan Rx analyse les courbures de F/P et leur réductibilité.
Le traitement conservateur repose sur la rééducation et le port corset. La chirurgie
est plus complexe.
1. GENERALITES
1.1. Définition
Trois termes à définir :
- Scoliose : c’est une déformation structurale avec rotation vertébrale ne
disparaissant pas en position allongée, ce qui la diffère de l’attitude scoliotique ;
- Idiopathique : dire plutôt 1tive, car non 2aire à une cause quelconque. Elle
apparait dès l’enfance, et s’aggrave pendant la croissance ; cependant la cause
indéterminée est désormais discutable car il existe aujourd’hui des arguments
génétiques et neurologiques de plus en plus précis, pour expliquer la déformation.
À côté de ces scolioses idiopathiques on décrit des scolioses dégénératives qui
apparaissent après 45-50 ans.
- Adulte : maturité osseuse, fin de la croissance et de l’adolescence. Tests
cliniques de Tanner = 5, test Rx de Risser = 5, avec fusion noyau épiphysaire et
noyau 1tif aile iliaque.
Définition : c’est une déformation rachidienne par déplacement relatif et
progressif d’une vertèbre par rapport aux vertèbres adjacentes, se produisant dans
les trois plans de l’espace sans perte de continuité ostéoligamentaire,
essentiellement durant les périodes de croissance. (KAELIN).

1.2. Intérêt
• Épidémiologique : fréquence estimée 6% chez les plus de 50 ans ; 10% à
65 ans ; sex ratio = 4 ;
• Clinique : diminuent en pourcentage et en gravité, grâce au dépistage et
au traitement précoce pendant la croissance ;
• Thérapeutique : grande exigence de qualité de vie demandée par les
patients de nos jours, et meilleure prise en charge rendue possible par les progrès
thérapeutiques.
 1.3. Rappel anatomique
Le rachis est un empilement de 33 à 34 vertèbres dont 7 cervicales, 12
thoraciques, 5 lombaires et 4-5 pièces soudées = sacro-coccyx. Entre 2 vertèbres
s’interpose le disque intervertébral (DIV) qui est un anneau fibreux discoïde
renferment en son centre une substance gélatineuse, le nucleus pulposus. Les
vertèbres sont unies par le ligament commun vertébral antérieur en avant et le
postérieur en arrière. L’ensemble de la colonne est soutenu de part et d’autre de la
ligne des épineuses par les muscles paravertébraux. La vascularisation est assurée
par branches de l’A°.

1.4. Anatomie pathologique

La scoliose idiopathique se caractérise par une déformation tridimensionnelle au
sein d’une courbure :
• dans le plan horizontal, rotation maximale au niveau de la vertèbre sommet ;
• dans le plan coronal, inclinaison autour de la vertèbre sommet qui est
horizontale ;
• enfin, dans le plan sagittal, effacement des courbures physiologiques ;
• l’ensemble réalise une véritable torsion.
Au stade ultime, arthrose zygapophysaire réalisant de véritables ponts osseux
(syndesmophytes), enraidissement dû à des microcalcifications discales qui
occupent la partie convexe des disques.

Les vertèbres dans le segment scoliotique se positionnent de profil en extension

les unes par rapport aux autres pour aplatir la cyphose thoracique normale ; les
corps vertébraux sont eux-mêmes déformés et sont plus hauts en avant qu’en
arrière.
Dans la scoliose dégénérative, seule la région lombaire ou thoracolombaire est touchée.
Les vertèbres limites sont T12 et L5, et la vertèbre sommet est L2 ou L3.
L’angle de Cobb est de 60° maximum. Sa valeur moyenne est de 24°. Il s’y associe un
spondylolisthésis dégénératif dans plus de la moitié des cas. Les lésions dégénératives
touchent comme d’habitude, les éléments du segment mobile rachidien de Junghans alors
que les corps vertébraux ne sont pas déformés, contrairement aux scolioses idiopathiques.
Le vieillissement musculaire se traduit par une diminution de la trophicité
musculaire et une amyotrophie du fait du déficit hormonal et de la dénutrition.
Dans les scolioses, les muscles convexes sont les plus atteints, et n’assurent plus
leur fonction de réajustement rachidien.
Le vieillissement neurologique entraine une perturbation des éléments du contrôle
postural. L’équilibre est en effet maintenu grâce à effecteurs musculaires recevant
des informations des centres neurologiques (noyaux base, tronc cérébral, cervelet,
hémisphères cérébraux), eux-mêmes renseignés par afférences périphériques
proprioceptives, extéroceptives, labyrinthiques et visuelles.
Notion d’équilibre sagittal : c’est un aspect anatomopathologique essentiel dans la
compréhension du besoin de traitement. Il s’apprécie en position debout au garde-
à-vous, les mains posées à hauteur du pubis sur un dossier de chaise ou tenant un
bâton, coudes fléchis. Cette position est spécifique du bipède et requière une
lordose lombaire suffisante et un bassin bien orienté. Hors le vieillissement
entraîne une perte de cette lordose. Le patient peut gagner un peu pour se
rééquilibrer en fléchissant les genoux, situationfatigante et inconfortable.

Évolution naturelle des scolioses de l’adulte : d’une façon générale, que la scoliose
soit idiopathique ou dégénérative, entre 20 et 45-50 ans il existe une certaine
stabilité. Il existe en revanche un pic préménopausique et ménopausique, et un
autre pic postménopausique vers 55-60 ans.
Pour la scoliose idiopathique, on note une aggravation dans 60% des cas avec prise
angulaire de 1,8°/an en lombaire, 1,4°/an en thoracolombaire selon Duriez.
2. SIGNES
2.1. TDD : scoliose idiopathique de l’adulte
Il s’agit d’un sujet adulte qui vient consulter pour déformation de la CV +
rachialgies.

2.1.1. L’interrogatoire recueille

- l’identité du patient (Nom – Prénom – Sexe – Âge - Adresse-N° tél) et
- les signes fonctionnels : rachialgies apparaissant vers l’âge de 40 ans (par
traction ou par compression), et pouvant toucher tous les segments, mais avec une
nette prédominance lombaire. Ces douleurs augmentent avec l’angle de Cobb,
l’existence d’une arthrose articulaire postérieure et l’âge. Elle devra être évaluée
par l’EVA ou autres scores.

2.1.2. L’examen physique apprécie :

- la déformation et son retentissement esthétique et psychologique
• Au niveau thoracique, il s’agit de la gibbosité costale, arrondie par soulèvement
des côtes du fait de la rotation vertébrale ; Elle se mesure sur le patient penché
en avant (distance en cm à partir d’une horizontale tracée au sommet de la
gibbosité et la limite cutanée) ou par un scoliomètre de Bunnel en degrés.
• Au niveau lombaire, c’est la gibbosité transversaire, moins marquée, s/f de
bourrelet, peu inesthétique. En revanche, il existe ici une asymétrie des triangles
de la taille avec aplatissement du côté convexe et parfois véritable « coup de
hache » concave, déséquilibrant, et inesthétique entraînant assez vite des soucis
vestimentaires. Ce déséquilibre coronal se mesure avec un fil à plomb appliqué
sur l’occiput : c’est la distance entre le fil et le pli fessier. Les grandes cyphoses
entraînent une plicature du tronc bien visible de face : pli sous-costal pour les
cyphoses thoracolombaires, pli ombilical pour les cyphoses lombaires.
 - le phénomène de perte de taille : elle est le fait du vieillissement naturel
par perte de la hauteur discale, pouvant atteindre 1,5cm par décade après 40 ans.
Les côtes basses du côté convexe viennent appuyer sur l’aile iliaque au prix
parfois d’un syndrome douloureux.
- le retentissement psychologique chez les enfants : il est parfois très
important avec
• des idées suicidaires
• une consommation d’alcool au-dessus de la normale
• des relations plus difficiles avec les autres
• et une mauvaise image de soi.

- les troubles fonctionnels en position debout et à la marche avec

• déséquilibre antérieur avec hypolordose lombaire, parfois hypocyphose

thoracique (aggravant les lombalgies) ;
• rotation entre les ceintures est très pénalisante ;
• flexion des genoux rendant la marche difficile, d’où des moyens de rattrapage
utilisés spontanément par le patient : mouvement de balancier postérieur des
membres supérieurs, utilisation d’un sac à dos, voire en dernier recours utilisation
d’une canne ; en position debout : appui des fesses ou appui des membres
supérieurs sur une table.

• signes de complications neurologiques : radiculalgies (10 à 15 % des

scoliotiques adultes) ou paraparésie : très rares dans les scolioses idiopathiques ;
plus fréquentes dans les scolioses dégénératives, mais à distinguer d’une douleur de
coxarthrose, ou d’une douleur d’ arthrose sacro-iliaque.
• Complications respiratoires : ne touchent que les scolioses idiopathiques
graves thoraciques ou thoracolombaires. C’est un syndrome restrictif pur. Si
l’angle de Cobb ≥ 100°, la capacité vitale diminue, retentissant sur la PaCO2 et la
PaO2. La perte de hauteur en région thoracolombaire diminue le volume de la
cavité abdominale, et entraîne une hyperpression abdominale avec
dysfonctionnement diaphragmatique. En réalité, le problème respiratoire avec
vraies conséquences fonctionnelles ne se pose que pour des scolioses infantiles ou
juvéniles précoces de plus de 100°.

A la fin de l’examen clinique, il faut évaluer la sévérité de la scoliose à l’aide

de scores :
- l’angle de Cobb (angle calculé sur Rx debout, à partir des vertèbres limites
donc les plus inclinées) ; et scoliométrie pour apprécier gibbosité. Ces 2 angles ont
des mesures parfois aléatoires.
- l’intensité de la rachialgie doit être évaluée grâce à l’EVA ou par d’autres
scores encas de radiculalgie ou de claudication tels que le score de Beaujon
Lassale utilisé pour le canal lombaire étroit (CLE) et comprenant comme items le
degré de lombalgie, de radiculalgie d’effort et de repos, le périmètre de marche,
les complications neurologiques et sphinctériennes, la prise médicamenteuse et le
retentissement sur la vie de tous les jours .

2.1.3. Explorations complémentaires

Radiographies simples
En charge debout F/P/3/4, après compensation éventuelle d’une inégalité de
longueur des membres inférieurs (ILMI) par une semelle. On mesure sur ce cliché de
face : l’angle de Cobb, la rotation sur la vertèbre sommet par rapport à l’horizontale
selon la méthode de Cobb ou avec le torsiomètre de Perdriolle. Au niveau du
bassin, on apprécier la statique par la tangente aux deux crêtes iliaques : si la ligne
est oblique, alors le bassin oblique à droite ou à gauche. Il faut aussi m esurer la
pente sacrée qui est l’angle que fait le plateau de S1 avec l’horizontale : une forte
pente sacrée signifie une forte lordose lombaire.

Radiographies dynamiques
Elle ont pour objectif de rechercher une réductibilité des courbures : on
apprécie le % de réduction qui, s’il est ≤ 30 %, fait parler descoliose raide avec
discussion alors d’une éventuelle libération chirurgicale.

Tomodensitométrie : elle est essentielle, mais réalisée seule, elle donne des
renseignements souvent incomplets.

Saccoradiculographie couplée au scanner : elle permet de reconnaître la cause

de la compression (dislocation, hypertrophie du ligament jaune, hernie discale).

Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) : elle explore le contenu

et le contenant rachidien.

Discographie lombaire : examen très discuté, il apprécie l’état des disques

lombaires bas.

Test d’infiltration rachidienne : il a pour but, de reproduire la douleur articulaire

postérieure ou neurologique, et de calmer la gêne en injectant de la xylocaïne et
des corticoïdes retard.
EMG des membres inférieurs : proposée en cas de soupçon de souffrance
radiculaire avec une expression clinique atypique et/ou une imagerie faiblement
concordante.

2.2. Formes cliniques

2.2.1. Formes topographiques
➢ Scoliose à courbure principale unique : thoracque 25% des cas ;
thoracolombaire 20% : lombaire 25% : cervicothoracique < 1%.
➢ Scoliose à 2 courbures principales : double thoracique ; combinée

thoracique dte et lombaire gche.

2.2.2. Formes selon l’âge

- Forme de l’adulte : cf. TDD
- Scoliose infantile i.e. < 3ans : évolution spontanée souvent favorable
- Scoliose de enfant en période de croissance : à surveiller car l’évolution peut
être favorable, ou au contraire se faire vers l’aggravation.
- Scoliose du sujet âgé : l’ostéoporose aggrave les déformations, avec un
retentissement cardiorespiratoire sévère.

2.2.3. Formes étiologiques

✓ Forme idiopathique : cf. TDD ; 70-80%. Il faut une enquête étiologique

approfondie pour détecter une cause.
✓ Myopathies ex. maladie de Duchenne.
✓ Infirmité motrice cérébrale (cerebral palsy).
✓ Syndrome malformatif ex. ∑d de Marfan, neurofibromatose, malformation
vertébromédullaire, syringomyélie.

✓ Tumeur
✓ Infection…

3. DIAGNOSTIC
3.1. Positif
Arguments cliniques
▪ Signes fonctionnels : douleurs de la CV, déformation caractéristique +
retentissement esthétique, psychologique et parfois cardiorespiratoire.
▪ Signes physiques : déséquilibre du rachis (fil à plomb), obliquité des épaules,
gibbosité.
Arguments paracliniques : signes Rx de confirmation.
3.2. Diagnostic différentiel
Il se pose essentiellement avec
- L’attitude scoliotique : la déformation disparait en position couchée. Elle
s’observe dans les ILMI au début. Lorsqu’elle n’est pas corrigée, la déformation
peut se fixer et devenir irréductible.

4. TRAITEMENT
4.1. Traitement conservateur
4.1.1 Médical
Il n’y a pas de traitement médical spécifique de la scoliose. On fera appel à :
- un apport nutritionnel équilibré,
- la prévention de l’ostéoporose (facteur aggravant),
- des antalgiques et myorelaxants,
- les infiltrations,
- la physiothérapie,
- la psychothérapie de soutien pour des malades inquiets de leur aspect et de
leur devenir.

4.1.2 Rééducation
Son but est d’entretenir la meilleure souplesse possible et une musculature
adaptée. Elle fera appel à :
- des assouplissements
- des techniques de réajustement musculaire et de musculation
- travail de la proprioception pour repérer la position idéale ;
- renforcement musculaire dont la musculature pelvienne qui contribue à la
bonne orientation du bassin ;
- la reprogrammation neuromotrice ;
- les massages ;
- le réentraînement aux efforts qui supprime la tachycardie et la dyspnée ;
- la rééducation respiratoire ;
- l’ergothérapie qui participe à l’ajustement réciproque sujet-environnement.

4.1.3 Traitement orthopédique

- Orthopédie conservatrice : lombostats et corsets, standards ou sur mesure, dont

la prescription et la réalisation sont guidées et contrôlées par le médecin, qui
conseille l’orthoprothésiste.
 - Traitement orthopédique : il s’agira d’un plâtre assurant une traction en
position debout avec bonne prise basithoracique etde bons appuis latéro-
thoraciques, décoaptant ainsi les articulaires des segments intervertébraux. Contre-
appui assuré sur le pelvis, principalement sur les massifs iliaques antérieurs et le
galbe fessier.

4.2. Traitement chirurgical

PROBLÈMES PÉRIOPÉRATOIRES

Évaluation préopératoire : apprécie le risque lié à la chirurgie :

- en rapport avec l’état de santé de l’opéré : score ASA > 2, âge 70 > ans
- fonction respiratoire : examen clinique, Rx pulmonaire, gazométrie
sanguine et EFR
- bilan cardiovasculaire : examen clinique, ECG, échocardiographie.
Transfusion autologue : saignement important (x 0,3 à 0,5 masse sanguine). La
transfusion sera très souvent autologue exclusive. On peut aussi utiliser des
machines type cell-saver.
Antibioprophylaxie périopératoire : l’arthrodèses vertébrale est une chirurgie
classe 1 dite hyperpropre, type prothèse totale articulaire. Les recommandations de
la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) = utilisation d’une
C2G, 48 h max.
Prévention de la maladie thromboembolique (MTE) : bas de contention, HBPM
dès la 24ème heure postopératoire.
Lutte contre la douleur postopératoire : analgésie intraveineuse, morphine
autocontrôlé par le patient = méthode de référence, Paracétamol et AINS.
TECHNIQUES CHIRURGICALES

Trois actes : libération des courbures, instrumentation et réduction de la

déformation, et enfin greffe osseuse afin d’obtenir fusion définitive en bonne
position.

Intervention de libération antérieure : abord chirurgical antérieur du côté de la

convexité : dissectomies étagées, résection de disque, résection ostéophytes et
ponts osseux. Au niveauthoracique, les têtes costales peuvent aussi être enlevées
pour obtenir plus de mobilité.
Intervention de libération postérieure : par abord large jusqu’aux transverses
avec résectionponts osseux arthrosiques, épineuses, partie caudale de lames et
partie inférieure des massifsarticulaires inférieurs pour retrouver une certaine
mobilité en lordose.
Interventions d’instrumentation et de réduction des courbures : le but est de
corriger la déformation plan frontal et sagittal, et maintenir cette correction jusqu’à
fusion définitive.
Instrumentations antérieures : matériel de Dwyer.
Instrumentations postérieures : majoritairement utilisées, matériel de Cotrel
Dubousset, ou matériel Colorado de Roussouly, matériel SCS de Steib.
Interventions de greffe osseuse : le but est d’obtenir une fusion rachidienne
définitive au niveau de la zone instrumentée. On utilise des greffons osseux
autogènes prélevés sur le rachis, les crêtes iliaques ou les côtes, ou alors des
allogreffes et substituts osseux, et parfois des cages intersomatiques.

4.3. Indications
Elles sont fonction avant tout de l’âge (âge physiologique ++).

➢ Adulte jeune 20-30 ans : il s’agit souvent ici de patients suivis à

l’adolescence et traités orthopédiquement et le traitement chirurgical est proposé
afin d’arrêter la progression des courbures ; mais parfois aussi, il s’agit d’une
scoliose découverte chez un adulte jeune où les possibilités de traitement
orthopédique sont dépassées. Les indications et les techniques chirurgicales sont les
mêmes que chez l’adolescent c’est-à-dire une chirurgie par voie antérieure le plus
souvent de T11 à L3 sans dépasser L3 en bas et en préservant les muscles
paravertébraux.

➢ Adulte vrai de 30 à 50 ans : il s’agit ici d’un terrain de scoliose

idiopathique à l’âge adulte, caractérisé par l’apparition d’une raideur avec des
courbures beaucoup moins réductibles que chez l’adolescent ; généralement il
faudra deux temps opératoires. La raideur d’une courbure est appréciée lors du bilan
préopératoire : si la courbure est souple et si la réductibilité > 50 %, alors un seul
temps opératoire suffit. Si par contre, la raideur est telle que la réductibilité est < 30
%, alors il faudra deux temps opératoires.

➢ Adulte mûr de 50-65 ans : l’évolution des courbures idiopathiques s’est

faite vers l’aggravation avec des signes dégénératifs et de l’ostéoporose qui vont
changer les conditions locales. A cela s’associe la scoliose lombaire dégénérative
ou arthrogénique à l’origine de douleurs invalidantes, surtout des radiculalgies.
L’intervention chirurgicale consistera en une décompression avec arthrodèse au
niveau sténosé sans traiter la déformation scoliotique. C’est une chirurgie localisée
à but neurologique uniquement. Plus rarement chez un patient en bon état, on peut
proposer unechirurgie plus complète de la déformation.

CONCLUSION
C’est une pathologie complexe avec des répercussions esthétiques et fonctionnelle
importantes dans les formes sévères. Elle doit être dépistée précocement. Sa prise
en charge repose sur un véritable programme thérapeutique permettant d’éviter
l’aggravation.