LUXATION CONGENITALE DE LA HANCHE (LCH)

OBJECTIFS
• Définir la LCH
• Décrire la manouevre ortolani
• Décrire la manœuvre de barlow
• Enumerer 03 diagnostics differentiels
• Enoncer les principes du traitement

I-GENERALITES
A-Définition
La LCH est une perte permanente des rapports normaux entre l’épiphyse
fémorale supérieure et la cavité cotyloïdienne.
On utilise le terme de « maladie luxante de la hanche » qui regroupe : les
dysplasies, les subluxations et les luxations vraies.
B-Intérêt
-Epidémiologique : rare dans la race noire.
-Pronostique : Urgence orthopédique néo-natale avec mise en jeu du pronostic
fonctionnel de la hanche et risque de séquelles à l’âge adulte.
-Diagnostique : dépistage systématique clinique surtout et radiologique.
-Thérapeutique : Traitement surtout orthopédique qui doit être précoce.

C-Etiopathogénie
1-Facteurs génétiques
-Prédisposition familiale: Antécédents familiaux.
-Prédisposition ethnique: Indien (navajo) Lapon.
-Existence de modèles animaux: déterminisme génétique.
2-Facteurs mécaniques
-Présentation de siège.
-Gros poids de naissance et oligamnios.
-Disproportion fœto-maternelle.
-Primiparité, grossesse gémellaire.
-Posture fœtale luxante :
-siège décomplétée et genou en extension, cuisse fléchie en rotation externe.
-genou et hanche hyper fléchis avec cuisse en adduction forcée.
 D-Anatomie pathologique
1-Perte de contact entre les surfaces articulaires
Le noyau céphalique et la cavité cotyloïde sont complètement séparés.
Dans les luxations complètes il y a un étirement de la capsule qui dessine deux
chambres : céphalique et cotyloïdienne. Le limbus est éversé dans la chambre
cotyloidienne et forme un obstacle à la réduction. Le ligament rond est étiré
parfois rompu. Les muscles péri-articulaires sont modifiés : soit rétractés (psoas
iliaque, adducteurs, droit antérieur, couturier, tenseur de fascia lata) soit
distendus (pelvi-trochantériens, fessiers).
2-Atteinte de la cavité cotyloidienne
Les pressions anarchiques, irrégulièrement réparties, les mouvements restreints,
non concentriques perturbent la croissance du cotyle et déclenchent des
modifications morphologiques.
3-Atteinte du fémur
Le fémur est atteint dans la morphologie du noyau céphalique et dans
l’orientation du massif cervico-trochanterien :
-Le noyau se déforme rapidement en fonction des appuis anarchiques. Cette
déformation aboutit à l’ostéochondrite voire l’ostéonecrose.
-L’angle cervico-diaphysaire est en valgus.
-L’angle de l’antéversion est élevé

II-SIGNES
A-Type de description : Hanche luxée congénitale chez le nouveau-né
2-Signes cliniques
+La limitation de l’abduction fémorale a une valeur réelle.
+L’instabilité de la hanche est le maître symptôme de la luxation : la tête
fémorale est sortie ou peut sortir en partie ou en totalité de la cavité acétabulaire.
+LA MANŒUVRE D’ORTOLANI
Consiste à porter en abduction à 90° et en flexion à 90° les deux cuisses
préalablement fléchies. On perçoit éventuellement un ressaut de réduction,
parfois audible (« clic »), lorsque la tête fémorale saute et réintègre la cavité
acétabulaire. Le retour à la position normale, membres inférieurs étendus,
s’accompagne d’un ressaut inverse qui traduit la récidive de la luxation. La
perception du ressaut n’est présente que dans moins d’un tiers des cas.
+LA MANŒUVRE DE BARLOW
 La hanche étant en flexion modérée, sans adduction, la main longitudinalement
placée le long du fémur, le pouce sur la face interne, l’index et le majeur sur le
grand trochanter : la pression raisonnable du pouce projette le grand trochanter
vers les autres doigts et donne une impression de déplacement ; de « clunk ». Par
un mouvement de glissement de piston antéropostérieur, il y a un déplacement
de la tête fémorale par rapport à la cavité acétabulaire c’est le signe de Barlow.
Survient lorsque la cavité cotyloïde est peu profonde, plate ou que le bord
postérieur éculé.
+L’examen retrouvera une asymétrie des plis fessiers, l’inégalité de longueur
des membres inférieurs.

3-Signes paracliniques
a-Radiographie du bassin
+Cliché de face du bassin, hanches en extension et en rotation indifférente.
+Ascension de la pièce fémorale,
+Rupture du cintre cervico-obturateur (ligne de Ménard ou de Shanton).
+Le noyau céphalique doit normalement apparaître dans le quadrilatère
d’Ombredanne (ligne de Perkins et ligne de Hilgelreiner)
+Ecart ischio-métaphysaire excessif.
b-Echographie
-morphologique: calcul des angles pour l’évaluation de la dysplasie.
-dynamique: évaluation en millimètre du déplacement de la tête fémorale.
c-Arthrographie
Apprécie la cavité articulaire, la largeur de l’interligne et visualise
particulièrement le limbus. Elle est surtout indiquée dans certaines
complications post opératoires.
3-Evolution Spontanée
Se fait vers la dysplasie de la hanche avec ostéochondrose, comblement et
aplatissement de la cotyle voir une inégalité des membres inférieurs, boiterie et
douleur.
B-Formes cliniques
1-Formes anatomiques
a-Hanche laxe
Est la plus fréquente, mais plus difficile à reconnaître. C’est une sensation
manuelle de distension possible, écartant le fémur du bassin aux diverses
manœuvres d’examen, sans parvenir toutefois au ressaut ou à la luxation.
b-Hanche luxable clinique
Cette hanche instable est essentiellement reconnue par le signe de Barlow.
2-Formes selon l’âge
a-LCH du nourrisson
Les signes cliniques deviennent d’autant plus évidents que l’âge augmente :
inégalité des membres inférieurs, flexum de hanche, hyper lordose lombaire,
asymétrie des genoux. Vers l’âge de 3-4 mois, la radiographie prend de la valeur
l’apparition du noyau d’ossification de la tête fémorale permettant la
construction d’Ombredanne (perpendiculaire YY’ passant par le bord externe du
cotyle : 4 quadrants : noyau fémoral doit être dans le quadrant inféro -interne).
b-LCH à partir de l’âge de la marche
+Boiterie surtout quand la LCH est unilatérale.
+Signe de Trendelenburg : bascule du bassin avec inclinaison des épaules,
témoignant de l'insuffisance du moyen fessier.

III-DIAGNOSTIC
A-Diagnostic positif
- Chez le nouveau-né (salle d’accouchement): instabilité de la hanche,
manœuvres d’Ortolani et de Barlow
- Chez le nourrisson et l’enfant : les antécédents et une hanche à risque.
Echographie en période néonatale.
Radiographie (3-4mois).
Scanner : pour le diagnostic et la surveillance sous traitement.
B-Diagnostic différentiel
1-Période néonatale
- Ostéoarthrite du nouveau-né
- Fractures décollement épiphysaire.
- Hyperlaxité ligamentaire (trisomie 21).
- Coxa vara congénital.
- Maladie neuromusculaire (myéloméningocèle, spina bifida).
2-Nourrisson et enfant
- Arthrite septique.
- Fractures décollement épiphysaire du fémur.
- Ostéochondrite primitive de la hanche.
- Nécrose aseptique de la drépanocytose.

IV-TRAITEMENT
A-But
 - Sauver la fonction de la hanche et permettre une bonne congruence
articulaire sans séquelle.
Le traitement doit respecter quelques principes : Recentrer (réduire), stabiliser et
prévenir l’ostéochondrose.
B-Moyens
1-Moyens orthopédiques
- Langeage en abduction
- Attelles d’abduction à hanches libres
- Plâtre, Culotte en abduction de Becker,
- Méthode de Somerville et Petit : traction suivie de plâtre.
- Harnais de Pavlik.
- Réduction de la hanche par traction progressive au zénith.
2-Moyens chirurgicaux
a-Réduction chirurgicale
-Si réduction impossible par le traitement orthopédique.
-Il s'agit de replacer la tête fémorale dans un cotyle que l'on creuse dans l'os à
l'endroit où devrait être le cotyle normal.
b-Ostéotomie inter-trochantérienne
Elle a pour but de corriger l'excès d'anté torsion fémorale et la coxa valga
résiduelles. L'ostéotomie est faite sous le petit trochanter ou entre les
trochanters.
c-Ostéotomies du bassin
Ostéotomie de Salter ; Ostéotomie de Chiari. ; Ostéotomie de Pemberton. ;
Ostéotomie de Dega.
C-Indication
- Avant l’âge de 3 mois : orthopédique.
- De 3 mois à l’âge de la marche (12-15 mois) : réduction par traction puis
une immobilisation longue.
- De la marche à l’âge de 5 ans : réduction orthopédique + ostéotomie
Salter et immobilisation plâtrée.
- Au-delà de 5 ans : traction et ostéotomie de Chiari
- Antéversion col : ostéotomie fémorale de dérotation.

C-Résultats
-Récidives de luxation par instabilité,
-Subluxation résiduelle par défaut de couverture,
-Raideur post-thérapeutique : rééducation,
 -Ostéochondrite : réduction forcée ou sous pression,
- Récidive de valgus fémoral
- Coxarthrose (20-40 ans) : prothèse hanche

Conclusion
La généralisation et l’amélioration du dépistage de la LCH à la naissance et
durant les 1er mois de la vie doivent permettre d’éviter les séquelles graves et
invalidantes négligées qui demeurent encore fréquente.