Coxarthrose débutante sur dysplasie

cotyloïdienne

Femme de 35 ans, présente des douleurs de la hanche droite depuis 3 ans survenant à
l’effort, cette symptomatologie s’est exacerbée depuis 03 mois, réduisant son périmètre de
marche à 800 m, la marche se fait avec une canne à gauche, la mobilité de la hanche
normale.

Le dossier que nous allons vous présenter pose 02 problèmes fondamentaux :

 Ordre thérapeutique : notamment préventif dans le dépistage systématique et le

traitement précoce de la maladie luxante afin de diminuer l’incidence de l’arthrose
sur ce vis architectural.
 Ordre biomécanique : lié à la dégénérescence articulaire, par la diminution des
surfaces portantes et l’augmentation des pressions unitaires.

En effet , il s’agit d’une patiente de 35 ans , qui consulte pour douleurs de sa hanche droite.

L’interrogatoire nous apprend que :

- La douleur est apparue il y ‘a 3ans

- Qu’elle est de type mécanique (exacerbée à la marche prolongée et cédant
au repos)
- Que cette symptomatologie s’est aggravée avec le temps, et ayant réduite
actuellement son périmètre de marche a 800m
- On recherchera ses antécédents personnels et familiaux.
- La notion de coxopathie dans l’enfance
- Les conditions d’accouchement de la patiente
- Notion de coxopathie à type de maladie luxante dans la famille
- L’existence d’éventuelles tares.

L’examen clinique :

Debout :

- Bassin et rachis équilibrés

- Il n’existe pas d’attitudes vicieuses frontales ou sagittales des 02 membres
inférieures
- Il n’existe pas d’amyotrophie des quadriceps
- L’appui monopodal droit est possible mais légèrement douloureux.
La marche : se fait avec boiterie, à l’aide d’un tuteur externe gauche et est de type
Trendelenburg.

Couché :

- La peau est d’aspect et de trophicité normal (absence d’écrouelles, des

fistules, de cicatrices opératoire …..).
- La palpation au niveau de l’aine réveille une vive douleur.
- Pas de chaleur locale, ni d’adénopathie satellites
- Pas d’amyotrophie chiffrée des quadriceps
- La mobilité de la hache est conservée dans son ensemble, et l’indice
fonctionnel des coxopathies de lequesne dans ce cas est chiffré à 15 donc,
bonne.

Par ailleurs, l’examen du genou, de la cheville homolatérale, ainsi que le rachis cervical et
dorsolombaire, ainsi que la hanche et le membre controlatéral sont sans particularité.

L’examen somatique général est normal.

Au terme de cet examen clinique, nous sommes en présence d’une patiente âgée de 35 ans,
sans antécédents personnels ou familiaux qui consulte pour douleur de sa hanche droites
évoluant depuis 03 ans ; s’étant exacerbée depuis 3 mois et ayant nécessité le port d’un
tuteur externe et ayant réduit son périmètre de marche à 800m ; et dont l’examen clinique
retrouve une mobilité de la hanche selon la cotation de Merle d’Aubigné chiffrée à 15, donc
bonne.

Pour cela seul un bilan radiologique est indispensable, il permettra d’étayer notre diagnostic,
de typer la lésion et de rechercher d’éventuelles lésions associées ; il comprendra :

- Rx du bassin de face
- Rx de la hanche droite (F+P), par faux profil de Lesquene.
- Rx du genou homolatéral (F+P), vue la fréquence des douleurs apportées.

Sur les clichés dont nous disposons, on note :

 Face :
- Le cintre cervico- obturateur n’est pas rompu, donc l’articulation est bien
centrée non subluxée.
- L’angle cervico- diaphysaire est normal, égal à 135° et n’est pas le siège
d’une dysplasie fémorale.
- La tête fémorale ne présente aucune altération de surface ou de contours.
- Il n’existe pas de ostéophytes cotyloïdiens
- Le cotyle est manifestement insuffisant, en effet il est ovale et fuyant ; il
s’agit donc d’un cotyle dysplasique, en effet l’angle d’obliquité HTE est élevé
(normalement inférieure à 10 °), l’angle de couverture de la tête fémorale
 VCE est insuffisant (normalement supérieure à 25°), témoin d’une
incongruence cotyloïdienne.
- de plus le cotyle est le siège d’une altération de structure à type d’osteo
condensation en cupule polaire supérieure, sans géodes. Cette ostéo
condensation est le témoin d’une augmentation des contraintes à ce niveau
et illustre parfaitement la loi de Wolff sur l’adaptation fonctionnelle de l’os.
- L’interligne articulaire est respectée.
 Profil :
- Il existe un défaut de couverture de la tête fémoral par la cotyle VCA
(normalement supérieure à 25) °
- L’angle d’antéversion du col est normal (10 – 15 °)

La hanche controlatérale, est le siège aussi d’une dysplasie cotyloïdienne sans signe de
décompensation arthrosique, elle ne présente aucunes anomalies architecturales.

Il s’agit donc d’une coxarthrose débutantes sur dysplasie cotyloïdienne, symptomatique,

classé type I, selon DEMOURGUES &PATTE, rappelons que cette classification comprend 5
stades.

- Stade 0 : Hanche dysplasique asymptomatique, sans arthrose.

- Stade I : Hanche dysplasique, symptomatique sans arthrose.
- Stade II : condensation, géodes et pincement de l’interligne.
- Stade III : pincement global de l’interligne inférieure à 50 %, ou segmentaire
supérieure à 50 %.
- Stade VI : pincement global de l’interligne, supérieure à 50 %.

Au terme de cet examen radio-clinque, nous sommes en présence d’une patiente de 35 ans ,
qui consulte pour des douleur de sa hache droite évoluant depuis 3 ans , exagérée depuis 03
mois et ayant réduit son périmètre de marche à 800m , nécessitant le port d’un tuteur
externe gauche , chez que le bilan radio- clinique est en faveur d’une coxarthrose débutant
sur dysplasie cotyloïdienne , classé type I selon DEMOURGUES &PATTE , avec signe de
surcharge radiologique.

Il s’agit d’une forme mineure de la maladie luxante, congénitale, mettant le cotyle dans des
conditions biomécaniques défavorables par diminution des surfaces portantes et
augmentation des pressions unitaires.

Que faut –il faire ? Il faut traiter cette patiente le plutôt possible, car livrée à elle même,
cette forme débutante évoluera inéluctablement vers une coxarthrose sévère rapidement
destructrice sans possibilités de néo- organisation du cotyle.

Notre traitement aura pour buts :

- Reconstruire un cotyle proche de l’anatomie normale

- Obtenir une hanche indolore
 - Ralentir le processus arthrosique et de retarder au maximum l’échéance
inéluctable vers l’arthroplastie totale de hanche.

Les méthodes dont nous disposons sont :

Le volet médical :

A base d’AINS et de physiothérapie afin d’éviter les positions vicieuses (flexum, et rotation
externe) qui sont néfastes Néanmoins c’est un adjuvant qui ne règle pas le problème.

Le volet chirurgical :

 Méthodes Radicales :
telles que l’arthroplasite totale de hanche est à éliminer d’emblée, car s’adresse
aux formes évoluées, avec coxarthrose sévère, ce qui n’est pas le cas chez notre
patiente.
 Méthodes conservatrices :
1. celle qui s’adressent à la dysplasie fémorale, sont à éliminées d’emblée, car chez
notre patiente il n’existe pas de vis architecturale à ce niveau, ni de signes
d’atteinte de la tête fémoral, qu’il s’agisse :
- Ostéotomies fémorales de varisation (Pauwels I)
- Ostéotomies fémorale de valgisation (Pauwels II)
- Ostéotomies fémorale de dé rotation.
2. Les méthodes conservatrices s’adressant aux coxarthroses évoluées, il s’agit
d’intervention détente articulaire :
- Intervention de Voss : ténotomie des adducteurs.
- Ténotomie de Mac Murray : médialisation interne du fragment inférieure,
rapprochant les insertions musculaire et diminuant leur tension sur
l’articulation fémorale.
3. Méthodes conservatrices s’adressent à la dysplasie cotyloïdienne :
- L’ostéotomie de Chiari : a pour principe d’assurer une couverture de la
tête fémorale en médialisant la hanche , ce qui entraine une diminution des
pression unitaires , S’adresse surtout aux formes avec subluxation et
excentration de la tête fémorale , de plus c’est une intervention délicate et
son effet sur la mobilité est moins net.
- La butée osteoplastique : a pour principe d’améliorer la couverture de la
tête fémorale par un greffon à l’aplomb de la capsule articulaire, à 03
avantages
a. Biomécanique : augmente les surfaces portantes du cotyle et
diminue les pressions unitaires, et donc une meilleure
répartition des contraintes.
 b. Histologique : le tissu capsulaire d’interposition de la tête
fémorale ; devient un fibrocartilage avec le temps et donc
plus résistant aux contraintes de la tête fémorale.
c. Radio- clinique : la butée est d’une longévité acceptable, et
ne coupe pas les ponts à une arthroplastie totale de hanche
ultérieur, et donne de bons résultats dans les formes
mineurs.

L’indication :

Pour notre patiente, jeune, active, qui présente une coxarthrose débutante sur dysplasie
cotyloïdienne, classée type I selon DEMOURGUES &PATTE, nous préconisons pour elle une
butée ostéoplastique pour ses avantages déjà cités.

Quand faut –il opérer :

Le plutôt possible après un bilan pré-anesthésique qui est clinique, radiologique et

biologique et électrique.

Conduite de l’intervention :

- Position DD, S/AG, IET, Billot sous la fesse.

- Aseptisation des champs opératoires qui doit comprendre la crêter iliaque
droite
- Abord de la hanche droite par incision antérieure de Smith- Peterson
(arciforme débute au milieu de la crête iliaque suit son bord inférieure, puis
se recourbe sur le versant inférieure de l’EIAS vers bord supero- externe de
la rotule, sur 15 cm).
- Ouverture du tenseur du fascia – lata , et du moyen fessier à leur insertion.
- Soulevé le périoste du moyen et petit fessier à leur partie antérieure,
dégageant ainsi la face externe de l’aile iliaque.
- Cette désinsertion se poursuit jusqu’à la capsule articulaire.
- Dissection entre le tenseur du fascia – lata en dehors et le couturier et le
droit antérieure en dedans.
- section du tendon réfléchie du droit antérieur.
- La capsule est dégagée en haut et an avant.
- Préparation de la rainure d’encrage de la buté qui est juxta cotyloïdienne,
de siège antéro-supérieure.
- Prélèvement de la butée sur l’aile iliaque ; de forme trapézoïdale ; après
avoir calculé sa taille au compas.
- Mise en place de la butée dans sa rainure, recouvrant la partie antéro-
supérieure de la capsule articulaire.
- FPP sur Redon aspiratif, pansement.
Suites opératoires :

- ATB- AINS
- Ablation des files dés cicatrisation vers 12 -15e jours
- Rééducation isométrique immédiate
- Déambulation sans appui dés le 10 e jour et rééducation passivo- active.
- L’appui ne sera autorisé fusionnement vers le 3e mois.

Cependant malgré un traitement bien conduit certaines complications peuvent survenir :

- Immédiates : sepsis et hématome (ATB, Hémostase, drainage)

- Tardives : névralgie du fémoro-cutané ou sa branche externe lors de l’abord
ou de la suture, doit être Tjrs présente à l’esprit du chirurgien + résorption
du greffon exceptionnelle.

Au total : nous pensons qu’au prix d’une intervention réfléchi et rigoureuse, avoir
donné toutes les chances à notre patiente de récupérer une hanche indolente,
d’avoir pu freiner le processus arthrosique et d’avoir pu ainsi la réintégrer dans son
milieu socioprofessionnel, cependant le pronostic reste réservé dominé par le risque
d’arthrose évolutive.