Cas clinique 1

Présentation du cas
Description
• Patient de 47 ans avec des douleurs mécaniques de la hanche gauche apparues après un saut de
faible hauteur. Le bilan radiologique initial est normal.

Question
• Quel est le principal diagnostic (fig. 1.1) ? Quels sont les autres diagnostics à évoquer ?

a b

c
Fig. 1.1 IRM dans le plan coronal en T1 sur le bassin (a), et en DP FS dans les plans coronal (b) et sagittal (c) sur la
hanche gauche.

Cas cliniques en imagerie ostéoarticulaire

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Téléchargé pour Romain Cocquempot (cocquempot-romain@sfr.fr) à Hopital Nord Franche-Comte à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur juillet 17, 2019.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
 Cas clinique 1. Interprétation

Interprétation
• Infiltration œdémateuse diffuse de l'os spongieux de la tête et du col fémoral gauche à limite
floue, en hyposignal T1 et hypersignal DP FS, étendue jusqu'en région sous-chondrale.
• Image linéaire sous-chondrale à la partie supéro-latérale de la tête fémorale gauche, en hypo-
signal T1 (fig. 1.2a) et DP (fig. 1.2b, c), parallèle à la lame osseuse sous-chondrale, rattachée à
celle-ci à une seule de ses extrémités, en faveur d'une impaction sous-chondrale.
• Épanchement intra-articulaire de moyenne abondance (fig. 1.2b, c).
• Pas de perte de la sphéricité de la tête fémorale, absence de lésion cartilagineuse et respect du
cotyle.

a b

c
Fig. 1.2 Bande sous-chondrale de la tête fémorale en hyposignal T1 et DP FS (flèches) au sein d'une large plage
œdémateuse de l'os spongieux étendue au col fémoral. Épanchement articulaire coxo-fémoral (têtes de flèches en b et c).

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Diagnostic
• Œdème médullaire de la tête fémorale gauche associé à une fracture sous-chondrale.

Commentaires
• « L'œdème médullaire de la tête fémorale » est un terme générique utilisé pour décrire une
modification du signal osseux lié à l'existence d'une infiltration médullaire par de l'œdème, dont
les causes sont nombreuses (encadré 1.1).
• Cet œdème de la moelle osseuse est caractérisé par un hyposignal T1 modéré et un hypersignal
DP (ou T2) modéré et s'étend à l'os sous-chondral. Il est d'aspect homogène, à contours flous,
sans liseré de démarcation, parsemé en périphérie d'os sain graisseux.
• Cet hyposignal T1 doit être différencié de celui rencontré en cas de processus tissulaire qui rem-
place la moelle osseuse (tumeur osseuse primitive, secondaire, abcès…), franc et bien délimité.
• Cet œdème est associé à des anomalies sous-chondrales à type d'impaction de l'os trabéculaire ou
de méplat de la lame osseuse sous-chondrale en cas de fracture de contrainte. Mais ces anomalies
sous-chondrales peuvent également être rencontrées en cas d'œdème médullaire transitoire, de
manière plus discrète. Il existe d'ailleurs probablement un lien entre ces deux pathologies.
• Une séquence en pondération T2 ou DP sans saturation du signal de la graisse permet de détecter
plus facilement une fracture, car l'œdème et la moelle graisseuse sont alors en hypersignal sur ces
pondérations et encadrent la fracture en hyposignal.
• Il en est de même sur une séquence T1 après injection de gadolinium sans saturation du signal de
la graisse, avec un rehaussement homogène de la moelle osseuse, à la différence du remplace-
ment tissulaire.
• Par contre la déformation de la lame osseuse sous-chondrale est mieux visible sur une séquence
3
DP ou T2 avec saturation du signal de la graisse.
• Le bilan IRM doit comprendre des séquences réalisées dans deux plans orthogonaux afin de mieux
évaluer l'étendue des anomalies sous-chondrales.
• La radiographie peut montrer une déminéralisation osseuse en cas d'œdème médullaire de la tête
fémorale, mais est surtout utile pour rechercher des signes d'arthrose ou une déformation de la
tête fémorale.
• Le contrôle en IRM à 3 mois démontre habituellement la régression de ces anomalies en cas de
fracture de contrainte ou d'œdème médullaire transitoire, ou éventuellement une migration de
l'œdème osseux en cas d'œdème médullaire transitoire.
• Cependant, la fracture de contrainte peut évoluer vers l'ostéonécrose mécanique. L'os sous-­
chondral en regard du trait de fracture est dans ce cas remplacé par un tissu en hyposignal T1 et
T2, sans tissu graisseux résiduel et sans rehaussement après injection.
• L'œdème médullaire transitoire, également dénommé ostéoporose transitoire ou SDRC de type 1
(algodystrophie), relativement rare à la hanche, est caractérisé par l'apparition spontanée, rapide

Encadré 1.1
Causes d'œdème médullaire de la tête fémorale
• Œdème médullaire transitoire
• Fracture de contrainte
• Ostéonécrose mécanique
• Contusion post-traumatique
• Arthrose, coxarthrose destructrice rapide

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voire brutale, d'une coxalgie avec impotence fonctionnelle. Son diagnostic reste présomptif
jusqu'à régression complète des manifestations cliniques et radiologiques.
• Au total, devant un œdème intraspongieux épiphysaire focal, existe-t-il une anomalie linéaire
sous-jacente en hyposignal T1/T2 ?
• oui :
– avec une zone bien délimitée par un liseré condensé qui circonscrit une zone en carte de
géographie et qui s'étend d'une corticale à l'autre : ostéonécrose systémique,
– avec une plage sous-chondrale de plus de 4 mm d'épaisseur : ostéonécrose mécanique,
– ni l'un ni l'autre  : ostéoporose transitoire avec fracture du spongieux ou fracture de
contrainte ;
• non : existe-t-il alors une chondrolyse ?
– oui = arthrose (avec géodes et ostéophytose marginale) ou arthrose destructrice rapide
(sans ostéophytose),
– non = ostéoporose transitoire suspectée.

Attention  !
• Un contrôle en IRM à 3 mois est important en cas d'œdème médullaire de la tête fémorale pour
apprécier son évolution.

Pour aller plus loin

4 Cahir J, Toms A, Cahir J, et al. Regional migratory osteoporosis. Eur J Radiol 2008;67:210.
Davies  M, Cassar-Pucillino  V, Darby  A. Subchondral insufficiency fractures of the femoral head. Eur Radiol
2004;14:201–7.
Uzun M, Ayhan E, Beksac B, et al. Regional migratory osteoporosis and transient osteoporosis of the hip : are
they all the same ? Clin Rheumatol 2013;32:919–23.
Vande Berg  BC, Lecouvet  FE, Koutaissoff  S, et  al. Bone marrow edema of the femoral head and transient
osteoporosis of the hip. Eur J Radiol 2008;67:68–77.
Vande Berg BC, Malghem J, Lecouvet FE, Jamart J, Maldague B. Idiopathic bone marrow edema lesions of the
femoral head : predictive value of MR imaging findings. Radiology 1999;212:527–35.
Yamamoto T, Schneider R, Bullough P. Subchondral insufficiency fracture of the femoral head : histopathologic
correlation with MRI. Skeletal Radiol 2001;30:247–54.

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