CH/R FRACTURE FERMÉE DE LA JMABE CHEZ L’ADULTE

FRACTURE FERMÉE DE LA JMABE CHEZ L’ADULTE

I. DÉFINITION : ce sont des FR extra articulaires diaphysaire intéressant un ou les 02 os de la jambe

dont le trait de fracture compris entre les 02 ligne épiphyso- métaphysaire .

II. INTÉRÉTS :
1. Frq : de plus en, plus frqtes vue l’augmentation des AVP
2. Dc : clinique et radiologique
3. Gravité : grave par leurs complications : Ostéite, embolies graisseuses, troubles trophiques,
syndrome des loges.
4. TRT: leurs difficultés thérapeutique tient à un effet anatomique que le tibia sur sa face antéro
interne est directement sous cutané
5. Pronostic : ont été considérées souvent comme fractures bénignes.

III. RAPPEL ANATOMIQUE :

Le squelette jambier est formé par 02 os longs tibia et péroné réunis par une cloison inter osseuse jouant
rôle prépondérant dans la stabilité ; présente une zones de faiblesse : jonction 1/3 moyen -1/3 inf.
Le tibia présents 03 faces :
 Face antéro- externe et post : protégée par les masses musculaires
 Face antéro - interne : directement sous cutanée.
Vascularisation : la vascularisation du tibia est assurée par :
1. artère nourricière centro – médullaire : branche de l’artère tibio –péronière
2. les artères métaphysaires : qui s’anastomosent avec les artères nourricières
3. les artérioles : périostées d’origine musculo – aponévrotiques

IV. ÉTIOLOGIE :
 AVP ; Acc de travail, Acc sportifs
 Age : tout age frqt chez l’adulte jeune
 Sexe : H>F

V. ANAPATH :

A Mécanisme
1. Direct : la Fr. se produit au niveau de l’impact
 Choc violent
 Ecrasement
La fracture peut être transversale oblique courte ou comminutive, les lésions cutanées dans ce cas sont
importantes le plus souvent.

2. Indirect : la Fr. se produit à distance de l’impact,

 Soit par torsion du squelette jambier, cheville bloquée (accident de SKI) ; la Fr. est alors
spiroïde rarement ouverte.
 Soit par flexion le corps du sujet est projeté alors que le pied est bloqué au sol le trait est
oblique.

B Lésions osseuses :

1. Type de fracture : simple (à 02 frgts), complexes (à plusieurs frgts).

A- FR simple :
 le trait transversal ou oblique court, suite à un traumatise direct rarement indirect, le siége est
souvent médio diaphysaires avec un trait péronier au même niveau.
 Les FR spiroïdes ou obliques, tjrs secondaires a un traumatisme indirect (Souvent torsion externe),
le trait est de siége variable , le trait péronier en continuité avec la spire
 La pointe du frgt sup. est souvent antérieure et interne, menaçant ainsi la peau, ces Fr. sont
instables

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B- Fractures complexes : ce sont des Fr. instables moins Frqtes on distingue par ordre de gravité
croissante :
 Les Fr. avec 3eme frgt en aile de papillon par « torsion » ou le traumatisme est plus important que
dans la Fr. spiroïdes simples, le déplacement est minime
 FR avec 3eme frgt en aile de papillon par « flexion », frqte la Fr. se produisent sur la corticale
opposée au traumatisme par un phénomène d’étirement, le déplacement est important ce sont
des FR instable (ouverture cutanée souvent associée)
 Les FR bifocales : rare elles isolent un frgt tibial séparé du reste du tibia par 02 trais de FR, l’un
sup. et l’autre inf , ces traits sont transversaux , ou obliques courts avec QlQ fois des traits de
refend isolant un 4eme frgt :
- Le déplacement est souvent important + + : instabilité
- La vascularisation du frgt intermédiaire est précaire
 Les FR comminutives : destruction d’une portion importante du cylindre diaphysaire interdisant
toute réduction anatomique, l’instabilité est totale
02 types :
- FR comminutive par torsion : suite a un traumatisme indirect : réalisant une double ou
triple spire : PC bon.
- FR comminutive par flexion : suite a un trauma. direct et violent, réalisant une
comminution importante et des lésions des parties molles très graves, PC grave
2. Le siége de la Fracture:
a. Souvent diaphysaire 4/5
b. Les FR métaphysairse hautes, suites a une hyper extension contraire du genou.

3. Déplacement : translation, chevauchement, angulation, décalage

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C Lésions des parties molles :

1. Lésions cutanées : elles transforment une lésion aseptique en lésion + ou – septique, cette ouverture peut
se faire de 02 façons :
 de DDS en DHS : par embrochage de la peau par une pointe de l’un des frgts surtout face antéro -
interne).
 De DHS en DDS par choc direct, appuyé ou non, pénétrant, a l’origine de perte importante de
substance cutanée et risque infectieux max, 02 équivalent : contusion cutanée et décollement
cutanée, ces lésions cutanées sont classées on 03 types selon la classification de Cauchoix et
Duparc (type I et II < 06 heurs : FR fermé).
2. lésions Musculo – périostées et aponévrotiques : les lésions musculaires + ou – étendues aggrave
l’ischémie cutanée et osseuse, les lésions des aponévroses sont bénéfiques car elles empêchent la
survenue de syndrome des loges
3. lésions artérielles : il peut s’agir de compression, de rupture artérielle de contusion, elles conduisent si
elles sont méconnues à l’amputation.
4. lésions nerveuses : rares (SPE et SPI), ces nerfs peuvent être lésés directement ou font suite a un Sdr
des loges.

VI. ETUDE CLINIQUE : TDD : FRACTURE ISOLÉE DES 02 OS DE LA JAMBE D’UN ADULTE JEUNE

A. Interrogatoire :
 Circonstance de l’Acc heure, mécanisme, Age, ATCD M-C, HDR

B. Examen clinique : local et général

1. Rechercher un état de choc traumatique et le traiter
2. Inspection : déformation, tuméfaction
 Décalage : surtout en rotation ext du frgt distal
 raccourcissement
 angulation à sommet ant-ext.
 impotence fonctionnelle + douleur
3. Palpation : Douce et prudente
 déviation en marche d’escalier du frgt inf
 douleur exquise et localisée
 mobilité anormale
4. l’examen local : précisera
 l’état de la peau ++ : parfois normale, le plus souvent contuse en regard du foyer de FR (en
direct)
 lésions vasculo-nerveuses
 l’état des articulations Genou – tibiotarsienne

5. Examen somatique : A la recherche d’autres lésions osseuses, viscérale et des taree éventuelles.
dès lors le membre sera immobilisé dans une attelle Rx transparente pour un bilan Rx .

VII. RADIOLOGIE :
Rx de la jambe (F+P) prenant les articulations sus et sous jacentes
Précise :
 Le siége du trait
 Type de la Fr + Nombre de fragments
 Importance du déplacement
 Existence ou non de trait de refend articulaire
 Existence de lésions osseuses associées

VIII. FORMES CLINIQUES :

A. FR isolée de la diaphyse tibiale :
- Souvent FR simple en zone diaphysaire
- Ces FR ont un potentiel de Déplacement important en varus avec récurvatum.
- Tout déplacement en varus impose la réalisation d’une Ostéosynthèse.
- La continuité du péroné empêche en règle la réduction (ECM)
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B. FR isolée de la diaphyse péronière :

- Douleur + impotence fonctionnelle modérée
- Le TRT purement symptomatique (Abstention thérapeutique ou Botte plâtrée)
C. Lésions étagées du membre inf :
- Luxations péronéo-tibiale supérieure
- FR du fémur
- Association d’une FR de la diaphyse fémorale et la diaphyse tibiale est responsable du « Sdr du
Genou FLOTTANT »

IX. EVOLUTION – COMPLICATIONS

A Favorable : ces fractures consolident en 2 – 4 mois, selon le sujet l’age le TRT

B Complications :

1. immédiates :
- Complications cutanées : constitue le problème essentiel des FR de jambe
(envisagé dans les FR ouvertes de jambe)
- Complications vasculaires : rare, le plus souvent il s’agit d’une simple compression dans
les FR à grande déplacement
- Complications nerveuses : rare aussi, étirement, compression rarement rupture.
2. complications secondaires :
- Sdr des loges : suspectée devant : douleur au mollet + hypoesthésie à la 1ere commissure de la face
dorsale du pied + diminution de la force musculaire de l’extenseur propre du gros orteil ou de l’ensemble
des extenseurs du pied ou de la cheville qui nécessite une aponévrotomie des 04 loges
- Complications cutanées : surtout après un traumatisme appuyé et ou ostéosynthèse par plaque vissée,
la contusion est un élément fondamental.
- Hématome : Dgc # tiel phlébite le TRT est chirurgicale
- Infection post opératoire : dès le 1er mois, redoutable
- Déplacement secondaire :
- Phlébite et embolie pulmonaire : prévention par les anticoagulants
3. complications tardives :
- Pseudarthrose : Absence définitive de consolidation dès un délai de 06 mois, les facteurs favorisants :
1. Ouverture cutanée,
2. Perte de substance osseuse
3. Type de FR et siége ++ ¼ inf,
4. Déplacement initial important
5. dépériostage préopératoire
6. insuffisance d’immobilisation
- Cal vicieux :
 Du a un défaut de réduction initiale ou déplacement secondaire négligé
 Déviation en varus ou en valgus retentissant sur les articulation sus et sous jacentes
 Déviation en flexion ou récurvatum +/– moins bien tolérée
 Le cal en rotation externe est invalident, mieux tolérée que celui de la rotation interne
insupportable nécessite une ré intervention
- Ostéite : plus frqte s’il existe une ouverture cutanée primitive ou secondaire, redoutable si elle est
associée a une PSD.
- Raideur articulaire : articulation du genou et surtout Tibiotarsienne
- Algodystrophie : douleur et troubles atrophiques.

X. TRAITEMENT :

A. BUTS :
 Obtenir une consolidation dans les délais les plus courts
 Respect les axes normaux lors de la réduction.
 Si FR fermée, éviter l’ouverture secondaire
 Prévention des complications thromboemboliques
B. METHODES :
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1. Méthodes orthopédiques
a- Réduction extemporanée :
 réduction + immobilisation plâtrée réalisée sous A/G ou péridurale
 peuvent être réalisée sur un cadre de BOELHER ou table orthopédique
 nécessite la mise en place d’une broche transcalcanéenne.
 cette traction permet le maintien de la réduction pendent toute la confection du plâtre.
b- Extension continue :
 02 objectifs : réduction + contention
 sur attelle de BOPP par broche transcalacanéene ( 3Kg) cette phase d’extension dure 3-4
semaines, suivi d’immobilisation plâtrée.
c- Contention :
 immobilisation platée par un plâtre cruropédieux prenant l’articulation de la cheville et genou
(20 - 30°).
 Surveillance clinique : dépister une Sdr des loges
 Surveillance Rx : J5, J10, J15
 Inconvénients :
- Du TRT orthopédique.
- Déplacement secondaire.
- Raideur articulaire (libération du genou 6 -8 semaine après).
d- Méthodes fonctionnelles de Sarmiento : conception que se base sur 03 principes :
 L’immobilisation des articulations sus et sous jacentes n’est pas une condition nécessaire à la
consolidation des FR de jambe
 La remise en fonction précoce du segment du membre favorise l’ostéogenèse.
 L’immobilisation stricte du foyer fracturaire n’est pas une condition préalable à la guérison.
 Sarmiento utilisait un plâtre très bien monté comportant des points d’appui sur les condyles
fémoraux , le tendons rotuliens , le globe postérieure du mollet et les malléoles permettant
une mobilisation du genou + un appui précoce.
 Il est précédé par une réduction de la Fr. S/AG + contention plâtrée Pendant 15Jours, en
attendant la fente de l’oedème

2. Méthodes chirurgicales :
1.1 synthèse à foyer ouvert
 voie d’abord : dépend
- niveau de la fracture
- type d’ostéosynthèse envisagée
 vissage : rarement utilisé (FR spiroïde ou oblique) : ostéosynthèse insuffisante et nécessite un
complément d’immobilisation plâtrée (cruropédieux) pendant 10 -12 semaines
 plaque vissée : moins utilisé depuis l’existence de l’ECM, une compression du foyer est
recherchée par l’utilisation d’une plaque auto compressive, ou vissage en compression
complété par une plaque de neutralisation.
 Avantages : une mobilisation immédiate des articulations et reprise d’un appui partiel au 5eme Jour.
1.2 Ostéosynthèse à foyer fermé
- Enclouage Centromédullaire :
- C’est une synthèse axiale s’opposant mieux aux forces de cisaillement d’impaction axial et
surtout de rotation
- Il détruit la circulation endostée mais respecte l’hématome fracturaire sans déperiostage
- C’est une intervention Radio –guidée (Radio chirurgicale).
- Voies d’abords :
 Para rotulien interne
 Verticale médiane à travers le tendon rotulien
1. Enclouage d’alignement : un clou de 8 à 9 mm guidée par la tige centromédullaire et enfoncé à
l’aide d’un marteau et d’un poussoir :
- simple
- assure l’alignement dans le plan sagittal et frontal
- ne bloque pas la rotation et l’impaction que dans les FR simples
- le risque de PSD justifie un plâtre CP pendant 6 -8 semaines
2. Enclouage avec alésage :
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 but : procurer au clou un appui sur un cylindre corticale préparé à l’aide d’alésoir de
taille progressivement croissante
 la tige guide doit être exactement au milieu du tibia afin de ne pas aléser de façon
inégale les corticales
 l’Enclouage avec alésage permet de :
- bloquer la rotation
- de se passer d’une contention plâtrée et mise en charge précoce
3. Enclouage verrouillé : améliore la stabilité d’un enclouage à l’aide de vis passant des orifices
situées au extrémités du clou et prenant appui dans les corticales, il existe 02 types de montage :
1.1 Montage dynamique : le verrouillage sup ou Inf selon le niveau de la fracture (sup pour les
FR proximales, Inf pour les FR distales)
1.2 Montage statique : le verrouillage sup et inf ne permet pas l’appui et autorise la mobilisation
des articulation sus et sous jacentes
4. Enclouage claveté : Il diffère de l’E Verrouillé par la rigidité du clou qu’est plein et par un viseur
permettant d’assurer un verrouillage distal. il permet une remise un charge précoce QQ soit le
niveau et le type de fracture.
- Avantages de l’enclouage :
- risque infectieux minime
- appui précoce peut être frqt autorisé grâce au progrès
- la PSD sont peu nombreuses
- la consolidation osseuse de bonne évolution autorise l’ablation du matériel sans risque de fracture itérative.
- Inconvénients d’enclouage :
- il faut disposer d’un matériel complet + amplificateur brillance
- une technique rigoureuse est indispensable pour éviter les CPC peropératoires qui aggravent la fracture
- l’enclouage entraîne une irradiation non négligeable de l’opéré et des chirurgiens malgré les précautions.
- il expose plus que les autres techniques au Sdr de loge
- Contre indications des ECM :
 FR des plateaux tibiaux
 Présence de trait de refond articulaire
 Risque de pandiaphysite +++
C. INDICATIONS :
1. TRT orthopédique : devenue rare à l’heure actuelle compte tenu de sa lourdeur et des exigences de
réduction, réservé aux :
 FR sans déplacement
 Terrain particulier : patient âgé, artéritique, CI a la anesthésique
2. TRT chirurgical : variable
- FR diaphysaires stables :
- TRT orthopédique - Enclouage
- FR métaphysaires simples : plaque vissée
- FR diaphysaires obliques courtes ou spiroïdes courtes :
- Enclouage - Plaque vissée
- FR diaphysaires avec 3eme Frgt important :
- Enclouage - Plaque vissée
- FR diaphysaires comminutives
- Traction continue - Enclouage verrouillé
- FR bifocales :
- Traction + plâtre - Enclouage verrouillé ou non
- FR métaphysaire comminutives :
- Extension continue - Plaque vissée
- FR métaphysaires simples instables :
- Plaque vissée - Enclouage verrouillé

* Le fixateur externe : rare dans les FR fermées ; il est réservé aux fracas pandiaphysaires et les autres
formes avec contusion cutanée importante
* La synthèses du péroné : utile pour redonner la longueur du segment jambier en cas de fracas
diaphysaires en l’absence de possibilité de verrouillage.