LES FRACTURES DE LA PATELLA

Prof Ag. AYOUBA Gamal. Université de Lomé. (leçon type CAMES)

Cible : étudiants en Master 1. FSS/UL

Prérequis : anatomie et sémiologie du genou
Objectifs
1- Définir les fractures de la patella
2- Décrire 5 signes physiques d’une FP avec rupture de l’app extenseur.
3- Décrire la classification de RICARD et MOULAY des fractures avec rupture de l’app
extenseur.
4- Citer 6 complications des fractures de la patella
5- Enoncer les principes du traitement
Pour présenter cette leçon nous adopterons le plan suivant
PLAN
• INTRODUCTION
1. GENERALITES
2. SIGNES
3. DIAGNOSTIC
4. TRAITEMENT
• CONCLUSION

PT. Comme annoncé, nous entamons cette leçon par l’intro qui va permettre de définir
les FPT et dégager l’intérêt.
INTRODUCTION
DEFINITION
Solutions de continuité de l’os antérieur du genou.
INTERET
Epidémiologique : peu fréquente. 12 cas/an. SAWADOGO (ouga, 2010). Elles représentent la
forme la plus fréquente des ruptures de l’appareil extenseur du genou.
Diagnostique : facile à la clinique, l’ouverture cutanée constitue une complication majeure.
Thérapeutique : essentiellement chirurgicale, doit être une rééducation précoce.
Pronostique : fonctionnel car elles sont sources de raideur, d’amyotrophie et d’arthrose. Os
superficiel, l’ouverture du foyer de fracture est fréquente.

PT : pour une meilleure compréhension des FPT, nous ferons qqs rappels dans le 1er chapitre
consacré aux généralités.
1. GENERALITES
1.1 RAPPELS

1
Anatomie
- Schéma. Face antérieure postérieure et latérale
- Schéma : élément central de l’appareil extenseur comprenant : tendon quadriceps,
patella, ligament patellaire, TTA. Patella maintenu par aileron ou retinaculum patellaire
médial et latéral.
- Rapport : face antérieure du fémur distal, peau sous cutanée (lésions fréquente),
plateaux tibiaux
Mobilité du genou : contraction du quadriceps ; flexion extension
Biomécanique : transmission des forces en flexion du genou et trajet dans la trochlée de la
surface patellaire de la fibula. Explique les déplacements fréquents due à l’action du
quadriceps.

PT : ces structures anatomiques seront le siège de divers mécanismes que nous

décrirons dans l’anatomie pathologique.
1.2 ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Circonstances
- Traumatisme violent +++
o ACR (taxi-moto HANS-MOEVI) tricycle (DAKOURE). Jeune 30 aines
o Accident de sport : contraction violent du quadriceps
- Traumatisme mineur peu fréquente
Mécanismes
- Direct +++ : chute sur le genou demi-fléchi ; mécanisme de tableau de bord.
- Indirect : contraction du quadriceps
Lésions
• Fractures interrompant la continuité de l’appareil extenseur le trait
o Trait articulaire +++ : transversal
o Trait extra-articulaire
▪ Fractures n’interrompant pas la continuité de l’appareil extenseur
▪ Fracture ostéo-chondrale : détachant des corps étrangers intra-articulaires.
Lésions associées
- Cutanée +++
- Fractures de voisinages : fractures fémur distal, bassin, luxation de hanche

RESUME 1
Solution de continuité os antérieur du genou
Piece central de l’appareil extenseur.
Rapport : cutané +++ ; osseuse
Mécanisme direct : choc direct, tableau de bord

2
Lésions : +/- rupture de l’appareil extenseur
Lésions associées

PT : ces lésions vont présenter des manifestations cliniques que nous allons à présent
décrire dans les signes en prenant un type de description que sera abrégé TDD.
2. SIGNES
2.1 TDD : fracture de la patella déplacée avec interruption de l’appareil extenseur,
isolée, récente, non compliquée sujet jeune
Patient reçu pour trauma fermé du genou. Il va présenter les SF, SG et SP suivants.
2.1.1 Signes fonctionnels
Noté à l’interrogatoire du traumatisé
▪ Douleur parfois craquement, mais surtout impotence fonctionnelle absolue
▪ Précise : identité, profession, autonomie, atcd, mode de vie, allergie, ttt reçu et en
cours, heure dernier repas.
Interrogatoire sur le trauma : lieu, conducteur moto, impact moto-auto, choc direct sur le genou
2.1.2 Signes généraux
Bon état général et hydratation. Rechercher un état de choc/ T°, TA, pouls
2.1.3 Signes physiques
A l’examen physique local du genou. Condition : dévêtu, en DD, genou exposé. 4 temps
(IPMoMe)
Inspection :
• Gros genou tuméfié avec comblement des méplats traduit présence hémarthrose
• Etat cutané : ecchymose sous cutanée. Classification de TSCHERNE et GOTZEN
o C0 : peau indemne
o C1 : dermabrasion, simple contusion
o C2 : contusion étendue, phlyctène
o C3 : nécrose, décollement, syndrome de loge
Palpation
• Douleur exquise
• Vue tôt on note une dépression de la face antérieure du genou
Mobilité : douloureuse, clinotatisme
Examen vasculo-nerveux
Examen loco-régional : palpation fémur, examen bassin, hanche

RESUME 2
SF : douleur, impotence fonctionnelle absolue
SG : bon état général, hémodynamique

3
SP : gros genou tuméfié, douleur exquise, dépression, mobilisation douloureuse,
clinotatisme

PT. Ces signes sont évocateurs d’une FP les signes d’imagerie seront nécessaires pour
en avoir la confirmation.
2.1.4 Signes d’imagerie
Radiographie standard
▪ Principe : à base de rayon X. atténuation par les tissus de l’organisme des faisceaux
de rayon X émis par un tube radiogène. Mesure de radioprotection. Accessible chez
nous.
▪ Technique : incidence, face, profil genou. Associé Rx bassin hanche
▪ Résultats : classification du siège, type de trait selon la classification de DUPARC

Tomodensitométrie (TDM)
▪ Principe : base de rayon X. topographie axiale assisté par ordinateur, permettant de
réaliser des coupes fines des structures et une reconstruction des images en 2 ou 3
dimensions. Disponible mais couteux.
▪ Résultats : trait, articulaire, complexe
2.1.5 Evolution
Ce TDD ainsi décrit est susceptible d’évoluer favorablement bien traitée. Non ou mal traitée
l’évolution sera émaillée des complications que nous abordons dans les formes cliniques

2.2 FORMES CLINIQUES

2.2.1 Formes anatomo-pathologiques
Fractures avec interruption de l’appareil extension
▪ Trait articulaire ostéochondrale
▪ Trait extra-articulaire : fracture de la pointe de la rotule. Elle équivaut à une
désinsertion du tendon rotulien. Le déplacement est nul, si les ailerons
rotuliens sont intacts, dans le cas contraire, on a un écart inter fragmentaire.
▪ Fractures non déplacées : les signes sont moins nets. La douleur est vive
mais l’impotence est incomplète, le blesse peut détacher le talon du plan du
lit. Cependant, la flexion du genou est très douloureuse et la palpation de la rotule est
douloureuse.

4
Fractures n’interrompant pas la continuité de l’appareil extenseur
▪ Fracture sagittale à trait vertical
▪ Fracture parcellaire
▪ Supéro-ext à ne pas confondre avec une patella bipartita
▪ Du bout interne de la rotule

2.2.2 Formes selon le terrain

Age :
- Sujet âge : os porotique, associée fracture
- Enfant : rare, plutôt arrachement de la TTA
Fractures iatrogènes : lors de prélèvement de transplant patallaire dans les ligamentoplastie
du LCA.

Toutes ces formes peuvent se compliquées

2.2.3 Formes compliquées
Complications immédiates (lésions associées)
- Ouverture cutanée étendue de la plaie à classer selon CAUCHOIX DUPARC
o Type 1. Plaie punctiforme ou linéaire. Suturable sans tension
o Type 2. Plaie linéaire, décollement cutanée + contusion, suturable sous tension
avec risque de nécrose
o Type 3. Plaie étendue avec perte de substance cutanée
- Lésions ostéoligamentaires associées
o Fractures fémur distal, lésions ligamentaires du genou
o Luxation de hanche, fracture luxation acétabulum
Complications secondaires
- Infection : arthrite ou ostéo-arthrite du genou
- Déplacement secondaire
- FP négligées : fréquent notre contexte, lésions avec déplacement important
Complications tardives
- Raideur
- Pseudarthrose
- Cal vicieux
- Patella basse

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 - Patella magna : grosse patella observée dans les fractures comminutive, diminution de
la longueur des ailerons, et augmentation des contraintes fémoro-patellaires
- Arthrose fémoro-patellaire
Résume 6 complications à citer : ouverture cutanée, déplacement secondaire, raideur,
pseudarthrose, cal vicieux, arthrose fémoro-patellaire

PT : les signes du TDD et des formes cliniques ainsi décrite vont nous permettre de
poser le diagnostic en commençant par le diagnostic positif.
3. DIAGNOSTIC
3.1 POSITIF
Circonstance de survenue : trauma genou, choc direct
SF : douleur, impotence fonctionnelle absolue
SG : bon état général, hémodynamique
SP : gros genou tuméfié, douleur exquise de la patella, mobilisation douloureuse,
clinotatisme +/-
SRx : standard/ parfois TDM

PT : il existe des pathologies et lésions qui peuvent simuler une FPT, que nous allons
voir dans le diagnostic différentiel.
3.2 DIFFERENTIEL
Contexte traumatique : Il ne pose qu’à l’étape clinique avant la réalisation de la radiographie
devant un gros genou post traumatique
Clinique Imagerie
Autres ruptures de l’appareil Présence d’un flexum actif
extenseur
Fractures fémur distal Déformation 1/3 inférieur Trait de fracture sus et
cuisse. intercondylienne
Entorse grave du genou Déformation = 0. Gros IRM
genou. Mobilité = 0

Contexte non traumatique : gros genou douloureux

- Patella bipartita
- Ostéochondrite de la patella
PT : le diagnostic posé, les causes d’erreurs éliminer on peut aborder le traitement en suivant
un fil directeur qui est le but du traitement
4. TRAITEMENT
4.1 BUT
Soulager le patient

6
Favoriser la consolidation osseuse
Obtenir un genou mobile et indolore
Eviter et traiter les complications

PT : pour atteindre ce but nous disposons de divers moyens et méthodes

4.2 MOYENS ET METHODES
4.2.1 Moyens médicaux
Principes : soulager, éviter la survenue de l’infection secondaire
Modalités : Antalgique. AINS. Antibiotiques. HBPM. SAT.

DCI Posologie. Voie Effet secondaire Contre-indication

Paracétamol 60mg/kg/j Toxicité foie Insuffisance hépatique

Néfopam 5mg/kg/j Vomissement Allergie

Enoxaparine 4000 ui/j Saignement Trouble coagulation

Amoxilline acide 100mg/kg/j Trouble digestif Allergie

clavulanique

SAT VAT 1 dose

4.2.2 Moyens orthopédiques

Principes : immobilisation, évacuation hémarthrose
Modalités
- Evacuation hématome + bandage compressif
- Immobilisation : attelle postérieure de 3 jours puis genouillère platrée légère flexion
4.2.3 Moyens chirurgicaux
Principe : réduction + ostéosynthèse solide et stable
Modalité :
▪ Réduction à foyer ouvert + synthèse par : haubanage, vis, cerclage, ostéosuture par fil
d’acier, montage en cadre métallique
▪ Autres modalités : parage suture, drainage, patellectomie
o Partielle : uniquement polaire intérieure et n’excédant pas le 1/3 de la rotule. On
réamarre le tendon en transosseux.
o Totale suivie de suture bout à bout ou de plastie tendineuse permettant une
mobilisation plus précoce.

4.2.4 Rééducation fonctionnelle

Principe : mobilisation précoce du genou

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Modalités : contraction isométrique, mobilisation précoce activo-passive (arthromoteur),
renforcement musculaire et appui progressif
▪ 8-10ème jour : appui sur la jambe opérée
▪ 10-20ème jour : mobilisation active prudente (20-30e)
▪ 35 – 45ème jour : suppression de l’attelle postérieure
▪ Cas complexes ou après traitement orthopédique, permettre l’appui précoce mais ne
commencer la mobilisation qu’après 30 – 40ème jours
▪ Savoir que cette rééducation devra être attentivement suivie et surtout longue (6 mois).

PT : ces moyens seront utilisés selon des indications en se basant sur des critères bien
précis.
4.3 INDICATIONS
Critères : lésions, âge du patient, plateau technique. Ecole
Modalités
- Fractures interrompant l’appareil extenseur déplacée traitement chirurgical
o Trait transversal : haubanage
o Trait complexe : haubanage + cerclage, ou ostéosuture si défaut de plateaux
technique (DAKOURE)
- Fracture interrompant l’appareil extenseur non déplacée : TO ou TC
- Fracture sans interruption de l’appareil extenseur : TO ou TC
- Fractures ouvertes (qqs soit le type) : parage suture, ostéosuture.
- Fractures négligées : patellectomie
RESUME 4 : principes du traitement
▪ Soulager le patient : antalgique
▪ Eviter les complications générales : antibiotique, SSI, HBPM
▪ Favoriser la consolidation : réduction + ostéosynthèse solide, stable
▪ Récupération fonctionnelle : rééducation précoce

PT. Traités selon ces principes, les résultats sont favorables

4.4 RESULTATS
Surveillance
▪ Clinique : plaie, douleur, mobilité
▪ Paraclinique : NFS, Rx J1, J45, 3mois, 6 mois 9 mois. AMO à 2 ans
Résultat favorable 80-90 % après chirurgie. (ABALO. Lomé, 2020). (SAWADOGO. Ouaga
2010)
Complications : raideur, migration de broche. Cicatrice gênante.

CONCLUSION

8
La fractures de la patella est peu fréquente. Sa gravité est en rapport avec l’ouverture
cutanée, l’interruption de l’appareil extenseur et les lésions osseuses associées.
Le traitement est souvent chirurgical permettant une rééducation précoce seul à même de
garantir une récupération fonctionnelle précoce.