FRACTURES EXTREMITE PROXIMALE DU FEMUR

Dr Adébola PADONOU
Pr Aristote HANS-MOEVI AKUE

Objectifs

-Définir fracture extrémité proximale du fémur ; fracture cervicale vraie ;

fractures trochantérienne
-décliner la classification de Garden
-citer deux signes fonctionnels et deux signes physiques des fractures de
l’extrémité proximale du fémur
-citer deux points d’opposition de ces fractures chez le jeune et chez le sujet
âgé

INTRODUCTION
Les fractures de l’extrémité proximale du fémur sont des lésions très fréquentes
en traumatologie. Elles surviennent à tout âge mais touchent
préférentiellement la population âgée de sexe féminin (en raison de
l’ostéoporose et d’une plus grande longévité).
Sont exclues de cette leçon les fractures de la tête fémorale qui elles font
parties de l’entité des luxations traumatiques de la hanche et : ou des fractures
de l’acétabulum.
Ainsi donc, les fractures du fémur proximal regroupent deux entités différentes
ou distinctes :
-les fractures du col fémoral
-les fractures du massif trochantérien.
1-GENERALITES
1-1-Définitions
 Les fractures de l’extrémité proximale du fémur sont les solutions de
continuité osseuse du fémur siégeant au dessus d’un plan horizontal passant à 4
cm en dessous du petit trochanter.
 La fracture du col du fémur est la solution de continuité de la portion
osseuse unissant la tête fémorale au massif trochantérien
 La fracture trochantérienne (ou du massif trochantérien) est la solution de
continuité osseuse située en dessous du col fémoral et au dessus d’un plan
horizontal passant à 4 cm sous le petit trochanter.

1-2-Intérêt
Epidémiologique : lésion la plus fréquente dans le monde et en nette
recrudescence sous nos cieux avec l’augmentation de l’espérance de vie
Pronostic : le pronostic vital est engagé chez le sujet âgé du fait des
comorbidités alors que chez le sujet jeune c’est le pronostic fonctionnel qui est
engagé
Thérapeutique : lésion résolument opératoire, conservateur chez le jeune t
plutôt radical chez le sujet âgé.

1-3-Rappels anatomiques
L’extrémité supérieure du fémur laisse à décrire une tête, un col et le massif
trochantérien. Le col forme avec la diaphyse fémorale un angle de 125°( +/- 7 °),
c’est l’angle cervico-diaphysaire. L'architecture de l'extrémité proximale du
fémur est caractérisée par des systèmes de travées osseuses dont
l’entrecroisement constitue une véritable clef de voûte au massif trochantérien.
Un point faible (triangle de Ward) se trouve ainsi délimité au sein du massif
trochantérien par l'entrecroisement de ces travées osseuses. La corticale
médiale est épaissie cervico diaphysaire, formant l’éperon de Merckel ou le
Calcar.

La vascularisation de l’ESF est assurée par trois sources

- A. ligt rond pour la zone peri foveale
- A. circonflexe med ou post , réseau prédominant, vascularise les ¾
postero-supérieur
- A. circonflexe lat ou ant pour le ¼ antéro-inférieur
La circonflex med et lat proviennent de l’a profonde de la cuisse, elle mm
branche de la femorale.
Le massif trochantérien est bien très vascularisé tandis que le col fémoral l’est
beaucoup moins.
1-4-Etiopathogénie
Circonstances:
Traumatisme violent ou à haute énergie chez le sujet jeune, souvent dans un
contexte de polytraumatisme lors d’un accident survenu sur la voie publique
(AVP) par exemple ; il peut également s’agir d’un contexte d’accident de travail
(AT) ou d’un accident de sport (AS).
Traumatisme mineur ou banal chez le sujet âgé, lors d’un accident domestique
(AD).
Mécanisme:
-Direct par chute sur la hanche
-Indirect par rotation forcée du membre, accident du tableau de bord avec
impact sur le genou

2- ANATOMIE PATHOLOGIQUE
2-1- Fractures du col ou cervicales vraies
Elles sont intra capsulaires et il existe plusieurs classifications dont deux des
plus utilisées sont :
Classification de Delbet : tient compte du siège de la fracture. Ainsi on a :
La fracture sous capitale
La fracture trans cervicale
La fracture basi cervicale
Classification de Garden : tient compte du déplacement ; on a donc :
Le type I en coxa valga
Le type II sans déplacement
Le type III en coxa vara et engrenée
Le type IV non engrené avec un important déplacement
2-2-Fractures de la région trochantérique
Elles sont extra-articulaires et ici aussi plusieurs classifications dont celle basée
sur le siège du trait. Ainsi on peut avoir :
-une fracture cervico diaphysaire
-une fracture per trochantérienne
-une fracture inter trochantérienne
-une fracture sous trochantérienne
-une fracture trochantéro diaphysaire

3-ETUDE CLINIQUE

3-1- TDD : Fracture du col fémoral chez un sujet âgé

A l’interrogatoire
 Le traumatisme :
– Heure de survenue
– Circonstances : traumatisme mineur, accident
domestique
– Mécanisme : direct de sa chute de sa hauteur sur la
hanche
  Le traumatisé :
– Identité, Age, Sexe
– Profession
– ATCD +++
– Heure dernier repas
– Autonomie antérieure (score de PARKER)
 Signes fonctionnels :
-Douleur de la région inguinale ou trochantérique
-Impotence fonctionnelle absolue ou relative du membre pelvien
A l’inspection
• Attitude vicieuse du membre pelvien en rotation latérale la patella
latéro-déviée
• Raccourcissement
• Impossibilité de décoller le talon du lit
• Tuméfaction inguinale
• Apprécier la mobilité des extrémités

A la palpation
douce, unidigitale et atraumatique
• Douleur exquise à la palpation du pli inguinal ou pli de l’aine
• Rechercher les pouls poplité et/ou fémoral
• Appréciation de la sensibilité en aval
 • Traction douce dans l’axe du membre réduit la déformation (pas
nécessaire)

Examen général et examen des autres appareils

A la recherche de lésions associées ou de tares qui pourraient être
décompensées

Examens paracliniques
La radiographie standard permet à elle seule en général de faire le diagnostic.
- Hanche (Face + Profil) +++
- Bassin (Face)
D’autres examens complémentaires seront demandés en fonction des tares
retrouvées et des lésions associées.

3-2- Evolution
 Favorable si prise en charge précoce et adéquate avec consolidation
en 12 semaines en moyenne
 Défavorable si non ou mal traitée, aboutissant à des complications :
Complications immédiates
 Générales chez le sujet âgé: décompensation des tares (HTA, diabète….)
 Spécifiques chez le sujet jeune: les lésions associées dans un contexte de
traumatisme violent
Complications secondaires
 Infection du site opératoire
 démontage du matériel d’ostéosynthèse
 complications thrombo emboliques
Complications tardives
 nécrose aseptique de la tête fémorale
 cal vicieux ou consolidation en position anormale
 pseudarthrose qui est l’absence de consolidation au-delà du sixième
mois
3-3- Formes cliniques
Selon le siège
-fracture cervicale vraie type 1 et 2 de Garden : il s’agit de fractures peu
déplacées ou engrenées, l’impotence fonctionnelle peut être incomplète et la
déformation du membre inférieure absente ; le patient arrive dans ce cas à
soulever son talon du lit.
-fracture du massif trochantérien : les douleurs sont plus vives, l’impotence
fonctionnelle est absolue et la déformation de la région trochantérique est
nette.
-fracture isolée du grand ou du petit trochanter : généralement déplacée mais
l’impotence fonctionnelle est relative

Selon l’âge
-fracture de l’ESF chez le sujet jeune : outre le pronostic fonctionnel de la
hanche qui se trouve compromis, le pronostic vital est souvent engagé du fait
de la violence du traumatisme et des lésions associées.
-fracture de l’ESF chez le vieillard : il s’agit souvent d’un traumatisme banal
mais le pronostic vital est engagé du fait de la décompensation des tares et des
complications de décubitus.
Fracture sur os pathologique
Qu’il s’agisse de tumeur bénigne ou de tumeur maligne ostéophile (sein rein
prostate poumon thyroïde)

CONCLUSION
La recrudescence des fractures du fémur proximal est en augmentation
constante du fait de vieillissement de la population mais également du fait de
la violence des traumatismes par accident survenu sur la voie publique (AVP). Il
importe donc pour le clinicien d’en maîtriser les bases diagnostiques afin d’en
accélérer la prise en charge.