Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Pré-Requis :
• Pathogénie de l’arthrose
• Examen clinique du genou
Résumé :
Mots-clés :
1. Introduction
2. Rappel étiologique
Pour définir le genu valgum ou le genu varum, il convient de préciser quel est l'axe
mécanique du membre inférieur.
Celui-ci correspond à la ligne qui joint le centre de la tête fémorale au milieu de l'articulation
tibio-tarsienne en passant par le milieu du genou (entre les épines tibiales). On parle de genu
varum lorsque le milieu du genou se projette en dehors de cet axe mécanique et de genu
valgum lorsqu'il se projette en dedans. L'évaluation de cet axe se fait par une radiographie sur
grande cassette ou pangonométrie des deux membres inférieurs qui montre sur un même
cliché une partie du bassin ainsi que le fémur et le tibia en entier.
1/13
Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
On peut aussi individualiser les gonarthroses qui surviennent sur un vice architectural (genu
varum ou genu valgum) et celles qui surviennent sur genou normo-axé (sans vice architectural
évident).
Cliniquement, il s'agit de sujets qui ont un écart intercondylien exagéré. Il faut cependant se
méfier de certains "faux négatifs" cliniques chez les femmes ou chez certains obèses... Si bien
que toute arthrose fémoro-tibiale interne, sans genu-varum clinique évident, doit faire
demander un pangonogramme à la recherche d'un genu-varum radiologique.
La plupart du temps, le genu-varum est idiopathique, constitutionnel, souvent familial ; dans
ce cas-là, il est souvent d'origine tibiale.
2/13
Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
• à une coxa-vara
• à une fracture (des plateaux tibiaux, de la métaphyse proximale du tibia ou de la
métaphyse distale du fémur)
• au rachitisme
• à la maladie de paget
• à la maladie de blount.
Cliniquement, il s'agit de sujets qui ont un écart intermalléolaire exagéré, qui augmente avec
l'importance du genu-valgum. Il faut se méfier cependant des "faux positifs" notamment chez
les femmes ou les adolescents un peu "enveloppés".
Le genu-valgum est beaucoup plus rare que le genu-varum ; il est souvent idiopathique,
constitutionnel, familial et dans ce cas-là, la plupart du temps d'origine fémorale.
Nous avons inclus dans ce chapitre les destructions articulaires sur genou normo-axé :
• la gonarthrose primitive
• les arthroses post-traumatiques
• les gonarthroses secondaires à d'autres arthropathies :
o arthrite infectieuse
o goutte
o chondrocalcinose
o hémophilie.
3/13
Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
3. Traitement
Un bilan radiologique détaillé est absolument fondamental pour poser une indication
opératoire précise.
Celui-ci comporte :
4/13
Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
5/13
Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
6/13
Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
3.2.1.1. De valgisation
3.2.1.2. De varisation
7/13
Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
Cette ostéotomie nécessite une précision millimétrique. Elle est, par ce fait, de réalisation
extrêmement délicate.
La fixation de l'ostéotomie est généralement assurée par une plaque vissée
8/13
Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
Il existe une multitude de prothèses du genou sur le marché. Celles-ci sont habituellement
classées en prothèses non-contraintes, semi-contraintes ou contraintes suivant qu'elles
préservent ou non les ligaments du genou.
• les prothèses totales conservant les deux ligaments croisés sont des prothèses qui
remplacent les deux condyles et la trochlée par une seule pièce métallique, le plateau
tibial par une seule pièce métallique recouverte de polyéthylène et également la rotule
par un "bouton" en polyéthylène.
L'intérêt fondamental de ces prothèses est d'une part de préserver tous les ligaments du genou,
d'autre part de permettre une cinématique proche du fonctionnement d'un genou normal.
Cependant, elles ne peuvent pas être implantées dans tous les cas et nous verrons plus loin
leurs indications respectives.
Il s'agit de prothèses totales à glissement qui sont plus ou moins contraintes suivant qu'elles
conservent ou non le ligament croisé postérieur. Elles existent en 2 versions :
• une conservant le ligament croisé postérieur
9/13
Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
• l'autre le supprimant. Celle-ci est dite postéro-stabilisée car elle présente un dispositif
central empêchant la subluxation du tibia vers l'arrière.
Il s'agit de prothèses totales qui comportent une tige fémorale et tibiale cimentées et qui sont
articulées soit par une charnière soit par un pivot axial. Leurs indications sont rares et on les
utilise chaque fois que l'on ne peut pas faire autrement.
10/13
Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
Les indications sont, en général, fonction de l'âge du sujet et des lésions anatomiques
rencontrées. L'âge n'a, cependant, qu'une valeur indicative et cette limite peut varier en
fonction de certains cas particuliers.
11/13
Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
Ces indications sont, cependant, très schématiques car elles peuvent être différentes en
présence d'une arthrose fémoro-patellaire associée d'une destruction importante du
compartiment fémoro-tibial interne (cupule tibiale +++), d'une rupture associée du ligament
croisé antérieur ; on peut discuter, à ce moment-là, la mise en place d'une prothèse totale à
glissement postéro-stabilisée ou conservant le L.C.A. et/ou le L.C.P.
12/13
Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
Cette indication est justifiée par la difficulté d'obtenir une normo-correction, et la "lourdeur"
des suites opératoires (décharge relativement prolongée, difficulté de consolidation, os parfois
ostéoporotique...) Dans les ostéotomies fémorales.
Là aussi, la présence d'une arthrose fémoro-patellaire associée, d'une usure osseuse
importante, d'une hyperlaxité interne peut modifier l'indication et orienter vers une prothèse
totale.
4. Conclusion
Le traitement chirurgical des gonarthroses paraît à l'heure actuelle relativement bien codifié.
Dans les gonarthroses sur déviation frontale les ostéotomies (de valgisation ou de varisation)
donnent d'excellents résultats jusqu'à un âge parfois avancé (plus de 65 ans dans les
ostéotomies tibiales de valgisation).
Les prothèses partielles nous paraissent indiquées chaque fois que l'ostéotomie n'est pas
réalisable ou d'indication raisonnable (âge avancé du patient, cupule +++, ...).
Dans les gonarthroses globales avec ou sans déviation axiale de l'adulte de plus de 65 ans,
l'indication de prothèse totale à glissement paraît indiscutable. La fiabilité à court et moyen
terme des nouvelles prothèses a permis de faire reculer les limites de ces indications. Quant à
la fiabilité à long terme, nous n'avons pas encore le recul des prothèses totales de hanche, si
bien que celle-ci reste encore à démontrer.
Références :
13/13