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APPAREIL LOCOMOTEUR : Exemple didactique de dysfonction : entorse, luxation, fracture, exemples

Le 14/11/19 (9-10h)
ARNOLD Clément
CR : CASTELLANO Herveline
AL
Pr. RochWerger Richard-Alexandre
14 pages

Sémiologie du poignet et du membre inférieur


Plan :
A. Sémiologie du poignet

I. Anatomie
II. Interrogatoire
III. Examen clinique
a. Inspection
b. Palpation
c. Mobilité

IV. Examen paraclinique


V. Exemples de fractures du poignet
a. Fracture de Pouteau6colle
b. Fracture de Goarand-Smith
c. Fracture du scaphoïde
d. Luxation rétro-lunaire du carpe

B. Sémiologie du membre inférieur

I. Interrogatoire
II. Examen clinique.
III. La hanche
a. Généralité
b. Sémiologie
c. La hanche traumatique
d. La hanche rhumatologique/chronique/non traumatique
e. La hanche rhumatoïde
f. La hanche tumorale

IV. Le genou
a. Anatomie
b. Examen clinique
c. Exemple de traumatismes

V. La cheville
a. Généralités
b. Fracture de cheville
c. Entorse
d. Fracture du calcanéus

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A. Sémiologie du poignet

I. Anatomie :

La traumatologie du poignet est quelque chose d’extrêmement fréquent, nous serons forcément amenés à en
voir lors de notre cursus (surtout aux urgences). Le radius est l’os le plus impacté lors de fractures du poignet,
l’ulna l’est un peu moins. La styloïde radial est plus long que la styloïde ulnaire.

Le carpe comporte 8 os répartis en 2 rangées :


- Celle du haut, la rangée proximale présentant : l’os
pisiforme, le triquetrum, semi-lunaire et la
scaphoïde

- Celle du bas, la rangée distale présentant :


l’hamatum (os crochu), l’os capitatum (grand os),
l’os trapézoïde et enfin le trapèze.

Il y a une particularité : l’os scaphoïde, appartient à la fois à la première rangée du carpe et la deuxième
rangée du carpe, ce qui signifie que lors d’une chute sur la main, le premier os à souffrir (en dehors de l’ulna
et le radius précédemment évoqué) est cet os scaphoïde.

Il existe au niveau du poignet une pente physiologique qui va nous servir de guide, entre la pointe de la
styloïde radial et la pointe de la styloïde ulnaire : ce n’est pas une ligne droite, et ça se traduit également au
niveau radiographique.
Cette interligne est oblique dans les deux directions et
regarde en dedans et en avant et sera importante en
traumatologie.

Une autre particularité importante en traumatologie : il


existe un empilement osseux : sous le radius se trouve le
lunaire, sous le lunaire le capitatum (grand os) et ensuite
le 3e métacarpien. Cet alignement doit être respecté sinon
c’est un signe de luxation ou de subluxation du carpe.

Les Ligaments :

Les ligaments sont plus puissants sur le versant antérieur du


carpe. Ces ligaments antérieurs partent de la styloïde et se
dirigent vers le capitatum. Ceux qui partent du point médial de
l’ulna se dirigent aussi vers le capitatum. D’autres partent de
la pointe médiane du radius vers le capitatum ; et enfin un autre
de la pointe de l’ulna vers le point central, le nœud fibreux
central du poignet.

Lors d’un traumatisme forcé au niveau du poignet, la plupart du temps le ligament résiste, il va tirer fortement
et on aura des fractures isolées ou associées de la styloïde ulnaire, du coin médial du radius ou de la styloïde
radiale. Ces fractures parcellaires sont parfois uniques ou associées à des fractures plus complexes, en raison
de la localisation de ces insertions ligamentaires.

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II. Interrogatoire :

o Le mécanisme : il faut savoir comment le patient est tombé, s’il est tombé sur l’avant de la main ou le
dos de la main ? traumatisme à haute énergie ou basse énergie…
o Les signes fonctionnels : douleurs (la caractériser : siège, irradiation, douleur chronique ou aiguë,
impotence totale ou partielle…), perte d’amplitude, gêne, …

III. Examen clinique :

a. Inspection :

On verra une orientation particulière : on retrouve une inclinaison ulnaire (on ne parlera pas de
valgus/varus pour la main mais d’inclinaison ulnaire ou radiale) en rapport avec l’orientation du radius qui
regarde en dedans médialement.

b. Palpation :

On retrouvera quelques reliefs caractéristiques :


• Au dos de la main sur le versant radiale on retrouve le tubercule de Lister (saillie osseuse dorsale
distale radiale) qui sert de poulie de réflexion du tendon extenseur du pouce.
• On peut également palper les styloïdes radiale et ulnaire.
• En dessous de la styloïde radiale il y a un creux (on peut l’accentuer en mettant le pouce en
abduction) : la tabatière anatomique, bordée de tendons, au fond de celle-ci on retrouve l’os
scaphoïde.

A la face antérieure on retrouve les mêmes repères mais masqués par les
masses musculaires (au dos de la main il n’y a pas de muscles mais que les
tendons donc il y a une meilleure accessibilité). Les muscles sont dans la
main en deux éminences :
 L’éminence thénar (racine du pouce) et
 L’éminence hypothénar (racine du 5e métacarpien).

Non-dit : Il est important de vérifier si ces deux éminences sont bien en reliefs car ce sont des petits muscles
sous la dépendance du nerf médian d’une part et ulnaire surtout, lors d’une atteinte du nerf ulnaire on
retrouve une atrophie complète de ces deux éminences (mains plate, on a l’impression de voir les os)

Entre ces deux éminences, passe un sillon : le sillon de fermeture de la main (d’opposition du pouce) et un
sillon de flexion du poignet.

On va rechercher d’abord des déformations, des limitations des amplitudes articulaires, que l’on va mesurer.
Enfin on cherchera les points palpatoires douloureux : tubercule de Lister, fossette de la tabatière anatomique,
styloïde ulnaire, …

c. Mobilité :

o La flexion du poignet est de l’ordre de 80-90°


o L’extension est de l’ordre de 70-80°
o La main est capable d’inclinaison ulnaire de l’ordre de 40°
o Et d’une inclinaison radiale de l’ordre de 20-30°.

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VI. Examens paraclinique :

On commence toujours par une radiographie en 1er intention en face et profil. Il sera important de regarder
(en trauma) :
o La pente/ interligne inter-styloidienne
o L’empilement osseux qui doivent etre respectés sur une radio normale.

VII. Exemple de fractures du poignet/de l’extrémité distale du radius :

a. Fracture de l’extrêmité distale du radius, fracture de Pouteau-Colles :

Fracture très commune aux urgences, fréquentes des accidents domestiques.


Il s’agit dune fracture par chute sur la main, la plupart du temps sur la paume
de la main en extension : on parle de fracture de Pouteau-Colles (aussi appelé
fracture de Colles). Cela correspont plutôt à une fracture survenant chez la
personne âgée ou chez la personne jeune lors d’un accident violent ou du
sportif.

Il y a certes un mouvement d’hyperextension (pas forcément) mais surtout de compression. Cette compression
lorsqu’elle survient sur un os ostéoporotique est souvent à l’origine de fractures très comminutives, et en
particulier une comminution souvent postérieure dans le foyer de fracture.

Le trait de fracture est habituellement situé au dessus de l’interligne articulaire,


c’est donc une fracture extra-articulaire.

La descripion du Pouteau-Colles correpond à un trait de fracture à 2.5cm au dessus


de l’articulation radio-carpienne.
Par extension on appelle fracture du Pouteau-Colles, toute fracture survenant
dans ce contexte de chute sur la main avec une compression et hyperextension et
une torsade de l’extrémité distale du radius.

C’est la clinique qui prime : attitude de Destot et impotence fonctionnelle totale la pluaprt du temps ; c’est une
fracture qui déforme la main, le poignet en « dos de fourchette » et un déplacement postérieur du fragment
distal.

Face à cette déformation on réalise une radio : on verra la


fracture avec le fragment basculé en arrière et qui est également
ascensionné (il monte sous l’effet de la compaction dans le foyer
de fracture), le carpe suit cette ascension et on aura un effet de
main raccourcie en inclinaison radiale (associé à la déformation
en dos de fourchette) :
➢ De profil : Déformation en dos de fourchette.
➢ De face : Ascension et aspect de main botte radiale.

Ce sont des déformations très caractéristiques.


La plupart du temps la fracture est plus compliquée que celle représenté ci-dessus : la fracture peut être
articulaire, associé à cette déformation en dos de fourchettes, il peut y avoir une fracture de plusieurs os…

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Sur le plan sémiologique, par convention, on dit qu’une fracture de Pouteau-Colles est une fracture située en
dessus de l’articulation, sans refend articulaire et donc purement situé à 2-3 cm au-dessus de l’interligne
articulaire.

La pente/ interligne inter-styloïdienne n’est plus respectée : on a une ligne quasiment inversée, la pente
monte or en temps normal elle devrait descendre. La pente ne regarde plus vers l’avant mais vers l’arrière.

En revanche l’empilement osseux est respecté (il n’y a pas de luxation des os du carpe entres eux).

Résumé de la fracture de Pouteau-Colles :


- Pente inter-styloïdienne non respectée et inversée
- Empilement osseux respecté
- Déformation en dos de fourchette et main botte radiale
- Fragment osseux ascensionné et basculé en arrière.
- Fracture le plus souvent sur la paume de la main.

b. Fracture de Goyrand-Smith :

Il existe « l’inverse » de la fracture de Pouteau-Colles : c’est la fracture de Goyrand-Smith, plus rare que la
précédente.

C’est une fracture qui se fait sur le dos de la main. On aura une rupture de la corticale du radius et un
déplacement vers l’avant du massif carpien. C’est donc une déformation dite « en ventre de fourchette ».

On a le même cortège de signe cliniques que la fracture de Pouteau-Colles à l’exception de la déformation qui
est ici en « ventre de fourchette ». Ces fractures nécessitent d’être réduite chirurgicalement par la mise en
place de plaque, broches, vis.

Ces deux types de fractures sont des fractures fréquentes, il y a également des fractures rares (ci-dessous).

c. Fracture du scaphoïde :

Rare et difficile à diagnostiquer. C’est une fracture de l’adulte jeune.


C’est un patient qui arrivera aux urgences avec une impotence
fonctionnelle partielle. Il sera tombé sur le plat de la main, voire le
talon de la main.

On aura plus de l’hyperextension que de la compression, à l’inverse d’un Pouteau-Colles. L’effet de


cisaillement de cet os adjacent aux deux rangées rompt le corps du scaphoïde. Sa main n’est pas déformée et
encore mobile : la douleur ne se ressentira que lors de mouvements extrêmes et les mouvements de
préhension.
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Le seul signe d’appel est une douleur palpatoire de la tabatière anatomique. Le diagnostic différentiel est
l’entorse.

Parfois la radio est strictement normale. Il faut être très vigilant, cette
fracture n’est pas évidente à déceler. On n’aura pas le droit de dire au
patient qu’il n’a rien. Face à ce type de situation, si on ne sait pas
distinguer entorse et fracture, on va le traiter comme une fracture : on
va immobiliser le patient, on attend un peu puis on refera une radio
beaucoup plus tard.
Le traitement est l’immobilisation.

C’est important de différencier une fracture du scaphoïde de l’entorse car la fracture s’immobilise
longtemps (1mois et demi) alors que l’entorse s’immobilise seulement 3 semaines.
Cette fracture peut être associée à une luxation (rare également).

Au moment où on a fini de traiter cette entorse (environ une dizaine de jours), les patients ont moins mal, mais
il faut se souvenir que lors d’une fracture quelle qu’elle soit, les deux extrémités osseuses de cet os fracturé
vont nécroser sur une petite portion, millimétrique. C’est une zone qui va donc être différente sur le plan
radiologique : si on fait une radio à distance (10-15j) on verra apparaître le trait de fracture. C’est donc un
diagnostic que l’on va faire à posteriori. S’il n’y a toujours pas de trait de fracture, on aura guéri le patient de
son entorse.
En revanche si on oublie de revoir ce patient, qu’on le relaisse partir avec une absence de diagnostic, il est
possible qu’il revienne à distance avec une pseudarthrose du scaphoïde (absence de consolidation) ;
scaphoïde qui des mois après se retrouve dans une mauvaise position, qui elle-même induit des déformations,
fixant des os du carpe entre eux et qui vont être pourvoyeuses de douleurs voire d’arthrose. Une telle
négligence pourrait ainsi aboutir à une dysfonction majeure du poignet et à l’arthrose.

d. Luxation rétrolunaire du carpe :

Rare également ; mais plus grave.

C’est une fracture à haute énergie. Il y aura une dislocation articulaire entre le lunaire (lunatum) et le grand
os (capitatum) et lors d’une luxation complète le capitatum passe en arrière du lunaire.
En physiologie le capitatum est en avant du lunaire, au niveau de la rangée distale.

Piège : le patient arrive avec un gros poignet douloureux, on pense donc à


une fracture mais on ne retrouve pas de fracture à la radio : mais on
retrouve l’os lunaire à une place inadéquate : l’empilement osseux est
perdu : le grand os touche quasiment le radius, il a pris la place de l’os
lunaire.

Il s’agit d’une luxation intra-carpienne. On ira remettre l’os lunaire en


place et on vérifiera que les ligaments ne soient pas trop lésés.

Il faut faire attention à ne pas oublier cette pathologie dans le contexte d’urgence : on aura tendance à s’occuper
de la fracture du fémur et autres, et passer à côté de cette luxation.

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B. Sémiologie du membre inférieur :

Le membre inférieur est une articulation portante : l’appui nécessite d’avoir de la stabilité, en cas de
pathologie sur l’articulation, la marche sera anormale. La stabilité est assurée par les muscles et les ligaments.
On a aussi l’aspect dynamique avec la marche.

Si on regarde cette fonction, il y a toutes les occasions de la voir s’altérer par les accidents de la vie :
- La traumatologie qui peut déformer le membre, leur donner des longueurs ou des orientations
différentes : problèmes osseux.
- Des atteintes articulaires, ligamentaires atteignant les articulations qui ne tiennent plus : problèmes
de stabilité.
- Dysfonctions musculaires au niveau de la hanche par exemple : problème de stabilité (ex : un moyen
fessier pathologique fera boiter le patient) et dynamique.

I. Interrogatoire :

o Mécanisme : traumatisme de haute ou basse énergie, faire la différence entre un mécanisme direct ou
indirect (car par torsion on peut également avoir des lésions ligamentaires en plus d’une fracture ou d’une
entorse)

o Histoire de la maladie : inflammatoire, dégénérative, chronique…

o Signes fonctionnels : Impotence totale ou partielle, raideur, la douleur, la perte d’amplitude articulaire,
instabilité (le genou donne l’impression de lâcher, la confiance se perd…), le patient boite (par insuffisance
musculaire : comme la boiterie de Trendelenburg par insuffisance du moyen fessier), le périmètre de
marche est important à évaluer (on demandera au bout de combien de minutes le patient arrête de marcher
à cause de douleur), pas inégal. Ces troubles peuvent entraîner une marche altérée : boiterie d’esquive qui
elle-même amène à l’utilisation d’un support (canne, fauteuil roulant, …).

II. Examen clinique :

On examine le patient en respectant ses capacités :


- Couché
- Debout
- En marche

On réalisera :
- Inspection (plaies, ecchymoses, déformations, rougeurs, aspect local des articulations…)
- Palpation (point de douleur électifs) attention certains points palpatoires sont difficiles d’accès :
l’articulation de la hanche est profonde, le genou et la cheville sont eux superficiels.
- Mobilisation passive et active.

A la mobilisation on peut trouver un flexum : au niveau du genou ou de la hanche, c’est une impossibilité
pour un patient, de manière passive puis active, de se mettre en extension complète.

On va aussi prescrire quelques images.

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III. La hanche :

a. Généralités :

Il existe des travées osseuses, qui sont des lignes de


forces visibles à la radiographie : il est important de les évaluer
sur un patient qui a eu un traumatisme, telle une fracture (non
déplacée ou à petit déplacement) qui peut aboutir à une
modification de l’orientation de ces travées osseuses : cela
pourra alors nous renseigner sur l’existence de cette fracture à
l’examen. Il existe des points faibles au niveau du col du fémur
dans lesquels les travées se font plus rares.

Il y a peu de repères :
- L’épine iliaque antéro supérieure
- Le grand trochanter

Le point le plus superficiel de la hanche est le pli de l’aine : beaucoup de douleurs de hanche sont situées au
niveau du pli de l’aine, antérieures.
La hanche est une articulation profonde, noyée sous une masse musculaire latérale et postérieure (moyen
fessier/grand fessier) qui est, dans certaines pathologies, très voire sur-sollicitée : certaines douleurs seront en
rapport avec la région fessière, soit postéro-latérales. Elle est donc difficile à palper.

C’est donc une articulation que nous allons évaluer de manière indirecte (ni par la palpation ni visuelle), on
évaluera surtout cette articulation via la mobilisation de celle-ci. On a des rapports articulaires avec une
capsule articulaire très puissante, très solide, donc une congruence importante.

La vascularisation de la tête fémorale dépend de deux artères formant un réseau anastomotique :


- Artère circonflexe postérieure
- Artère circonflexe antérieure

C’est une vascularisation terminale. Ce qui veut dire


qu’une interruption de la vascularisation par une
fracture de la tête fémorale, du col… peut aboutir à
une nécrose importante car il n’y a pas de suppléance.

En avant il y le passage du nerf fémoral à distance,


et en arrière, assez proche de l’articulation, le passage
du nerf sciatique.

b. Sémiologie :

La Mobilisation :
Sur patient couché. On va essayer de retrouver les mouvements de flexion-extension et d’adduction-abduction.
On va chercher ce qui peut déclencher des douleurs. En général ce sont des douleurs à la mobilisation de la
hanche dans des mouvements caractéristiques qui vont orienter l’examen.
 Exemple extrêmement fréquent : arthrose de la hanche = coxarthrose :
La coxarthrose va se manifester lors de l’examen sur patient couché par des douleurs apparaissant lors
de la mise en flexion de la hanche (90°) et rotation interne. La combinaison de cette flexion et de la
rotation interne va déclencher une douleur inguinale la plupart du temps.

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La douleur :

- Les douleurs inguinales sont des douleurs de hanche (seul endroit ou l’articulation est un peu
superficielle, on ne peut pas la palper mais c’est là où le patient se plein de douleur essentiellement).

- Il existe également des douleurs fessières : Exemple : Une arthrose de hanche se manifeste par des
douleurs typiquement inguinales à un stade avancé alors que ce sera une douleur fessière à un stade
précoce (c’est une douleur de compensation par sur utilisation des muscles fessiers pour tenter
inconsciemment de diminuer l’amplitude articulaire de la hanche)

- Les douleurs peuvent aussi être trochantérienne (en traumatologie après un choc latéral).

- Attention aux irradiations au genou : c’est un piège sémiologique, les patients ne parlent que de leur
genou douloureux alors que le problème est à la hanche. L’une des explications réside dans le fait que
la perte de mobilité en rotation de la hanche induit une attaque du pas toujours sur le genou (la hanche
est bloquée) de la même manière : le genou va perdre progressivement cette adaptation et les
modifications de la rotation par le genou au cours de la marche ne seront plus possibles. Cela entraîne
un poinçonnement, un talonnement dans l’articulation du genou à l’origine d’un certain nombre de
douleurs.

Recherche d’une inégalité de longueur des membres inférieurs


Sur patient debout.
On vérifie que le bassin est bien horizontal lorsque le
patient est en position debout, à vue et en palpant les crêtes
iliaques. Cette inégalité est plutôt banale (une grande partie
des gens ont une inégalité des membres inférieure sans
même le savoir).

Recherche d’une attitude vicieuse :


On va rechercher d’éventuels blocages du moins partiels de
cette hanche : c’est ce qu’on appelle une attitude vicieuse :
sous l’effet de la douleur et de l’enraidissement, la hanche
va rester fixée dans une position donnée.

Cela va se manifester, alors que les deux membres ont des


longueurs égales, par une bascule du bassin. Le patient peut
compenser par exemple une abduction de la hanche en se
mettant toujours sur la pointe du pied du côté opposé pour
franchir le pas.

On peut aussi avoir un raccourcissement relatif qui oblige le patient à induire une pente dans le bassin pour
pouvoir rester vertical. C’est là encore une compensation.
Il faut donc en examinant le patient, vérifier l’horizontalité du bassin mais aussi apprécier les conséquences
sur la colonne vertébrale : un certain nombre de patients ont des déformations majeures de la hanche et ne
viennent pas du tout pour ça, mais pour des douleurs du dos dues à la souffrance des vertèbres.

On va aussi observer le patient à la marche. On peut déceler des boiteries d’esquive : des douleurs au membre
inférieur, en l’occurrence à la hanche, va obliger le patient à raccourcir le pas pour rester le moins longtemps
possible du côté douloureux.
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La boiterie de Trendelenbourg :
Le moyen fessier (Gluteus Medius) s’insère sur le
grand trochanter et sur la face latérale du pelvis.

Lorsqu’on est en appui bimodal : nous sommes à


l’équilibre, le bassin est horizontal, les deux pieds
sont au sol. Lorsqu’on soulève un pied pour le
balancer en avant pour initier le pas, il y aura une
contraction automatique du muscle moyen fessier
controlatéral qui assurera le maintien à
l’horizontal du bassin.

Si ce muscle ne fonctionne pas, lors de la levée de la jambe, le bassin s’effondre : on a une boiterie que le
patient compense par une inflexion controlatérale du rachis.

On peut voir une boiterie de Trendelenbourg chez des patients arthrosiques qui se sont enraidis au fil du temps.
Cet enraidissement met en insuffisance le moyen fessier qui ne fonctionne plus sur une hanche raide.

La particularité lors de la réalisation de cet examen c’est de


s’assurer qu’il n’y a ni flexum de hanche ni flexum de genou qui
pourrait fausser les résultats.

Pour réaliser cet examen on mobilise le patient sur le dos : on le


met en flexion de hanche (elle est de l’ordre de 120°), on vérifiera
l’adduction (de l’ordre de 30°) et l’abduction (45°), l’extension
(de l’ordre de 30° chez un patient en décubitus ventral), on va
mesurer aussi la rotation (chez un patient en flexion de hanche).

L’extension sert au pas postérieur. Le pas postérieur :


lorsqu’on marche normalement, il faut un moyen fessier
fonctionnel pour garder le bassin droit lors de l’envoi de
la jambe vers l’avant, et on a besoin d’une extension
complète de hanche quand on franchit le pas. Si
l’extension n’est pas complète, on a un pas qui est plus
court. Si ce pas postérieur est incomplet, il nécessite une
compensation dans le rachis qui peut devenir
douloureux.

Radiographie hanche de face :

Il faut également s’assurer que l’axe entre la diaphyse et le


col fait bien 130°. Certaines pathologies modifient l’axe du
col dasn l’enfance et se traduisent à l’âge adulte par un varus
ou un valgus.

Il faut aussi réaliser la coxométrie : des éléments qui


donnent le bon rapport entre la tête fémorale et l’acétabulum.
C’est utile pour certaines pathologies.

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On vérifie que le cotyle est bien congruent avec la tête fémorale : c’est la couverture du cotyle. Il existe
une pathologie (pédiatrique puis se poursuit jusqu’à l’âge adulte) : l’insuffisance de couverture
cotyloïdienne sur les dysplasies de hanches (hanche qui a mal grandi et qui peut aboutir à un cotyle trop
petit pour la tête fémorale) : si la couverture du cotyle est insuffisante, le portage du buste se fera sur une
surface plus petite de la tête du fémur. La pression est donc plus importante. Ça donne ce qu’on appelle la
coxarthrose secondaire.

Il faut s’assurer qu’on soit en présence d’un cintre cervico-obturateur normal


(courbe qui passe par le col du fémur et qui se prolonge de manière artificielle
par le bord supérieur du foramen obturateur). Ce cintre est rompu lors de
fracture du col du fémur.

e. La hanche traumatique :

• Fracture du bassin

Le bassin est un anneau, lors de traumatismes violents il peut y avoir une


rupture de cet anneau. Cette rupture se produit quasiment toujours au même
endroit :
o À l’avant de l’anneau : la symphyse pubienne (branche ischio-
pubienne, branche ilio-pubienne) et le cadre obturateur,
o Et en arrière : au niveau du sacrum, la sacro-iliaque.

Ces traumatismes sont à très hautes énergie et généralement survenant chez des patients qui sont
polytraumatisés, leur arrivée est donc immédiatement prise en charge (notamment un remplissage vasculaire
doit être fait rapidement puisqu’une fracture de la hanche s’accompagne fréquemment d’une hémorragie très
importante : de l’ordre de 2-3L).

Une fracture du cotyle est également possible à haute énergie et atteint


l’articulation coxo-fémorale sur son versant coxal. Ce sont des fractures qui
peuvent survenir en contexte de polytraumatisme et ont la caractéristique de se
compliquer très souvent d’arthrose secondaire.

De plus une fracture de hanche peut avoir un impact sur les parties molles
périphérique (une fracture du cadre obturateur peut par exemple créer des lésions
au niveau de l’appareil urinaire). On avoir une répercussion sur le sacrum.

• Fracture proximale du fémur (plus fréquent)

Ce type de fracture se retrouve essentiellement chez une personne âgée, présentant une ostéoporose et ayant
déjà fait des épisodes de fractures préalables (souvent). Le mécanisme : chute à la maison, d’une chaise …

La douleur sera vive au niveau de la région de la hanche (fessière, inguinale, trochantérienne…), on retrouvera
une impotence fonctionnelle totale lors de fracture déplacée.

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Il y a des caractéristiques cliniques des fractures déplacées que nous
devons connaitre :
- Patient allongé qui ne parvient pas à bouger la jambe (à
cause de la douleur),
- Il est en position raccourcie : la jambe parait plus courte
que l’autre (la fracture est au niveau du col du fémur et le
muscle moyen fessier continue à exercer une traction
ascendante)
- La jambe est figée en rotation externe (le pied tombe sur le
côté du fait de la traction du psoas, inséré sur le petit
trochanter) et en adduction (adducteurs se contractent et
amènent le fémur à l’intérieur).

Lors d’une fracture du col du fémur dans la variété sous-capitale (au


niveau du col : dans sa partie haute), il y a des déplacements différents
et donc des pronostics différents.

Nb : il existe deux types de fractures proximales du fémur : au niveau


du col ou au niveau trochantérien.

Il existe une classification : la classification de Garden : le traitement dépendra du grade de cette


classification.

• La fracture en coxa-valga/Garden I : (rare) : Les travées vont être déplacées vers l’extérieur
(valgus), il y a la présence d’un petit tassement. C’est une fracture engrainée, stabilisé par la fracture
elle-même. C’est la seule fracture du col qui est susceptible de guérir spontanément toute seule sans
opération (car peu déplacée, en valgus et lorsque le patient appuie de nouveau sur son fémur, les
forces vont permettre de réduire la fracture et d’améliorer l’aspect fracturaires et la consolidation).

• Fracture de Garden II : fracture complète non


déplacée ou à très faible déplacement du col du fémur.
Cette fracture est instable, il y a beaucoup de chances de
passer au grade III pendant le transport du traumatisé,
d’où sa rareté (très rare).

• Fracture de Garden III/ coxa vara : fracture


déplacée qui garde encore un contact entre la tête et le
col. Les travées osseuses regardent vers l’intérieur
(varus).

• Fracture de Garden IV : perte totale de contact entre la tête et le col.


Nb : les fracture de Garden II, III et IV nécessitent une opération chirurgicale pour aboutir à une guérison.

Cette classification est importante pour évaluer la vascularisation (rappel : la vascularisation fémorale
capitale est terminale) et savoir si celle-ci est totalement rompue ou non : pour le Garden IV, elle est rompue
en totalité et quasiment en totalité pour le Garden III : la trophicité de la tête fémorale est donc compromise
et on peut aboutir à une nécrose (aseptique) de celle-ci : on parle d’ostéonécrose aseptique de la tête
fémorale (la tête se déforme et peut donner secondairement une coxarthrose et une hanche non fonctionnelle).
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APPAREIL LOCOMOTEUR : Exemple didactique de dysfonction : entorse, luxation, fracture, exemples
Pour le Garden I et II, la vascularisation est a priori préservée et les nécroses sont donc exceptionnelles.
Le risque de nécrose augmente donc avec le déplacement, ce qui explique que la fracture du col du fémur en
sous-capitale accompagnée d’un déplacement fera appel à un remplacement prothétique de cette tête du fémur.
En effet pour que la personne âgée survive à une fracture du col du fémur il faut tenter de la verticaliser le
plus vite possible (il faut les opérer dans les 48h après l’accident).

Une personne âgée qui a une fracture du col dont on sait qu’elle va
vraisemblablement nécroser, aura un ennemi : le lit. « Le lit est l’ennemi
du vieux » : dès qu’on est couché, on fonctionne mal, c’est encore plus
vrai et rapide pour une personne âgée. En décubitus, on ne bouge plus, et
à force de rester couché :
- On entame la peau : escarre
- On vide mal la vessie : infection urinaire
- On fait mal fonctionner les poumons en position allongée :
infection pulmonaire
- A force de ne plus utiliser les muscles, on est dans une situation
défavorable qui pousse à la phlébite et à l’embolie pulmonaire

→ Si on additionne tous ces risques, rester au lit, c’est vous condamner à mourir.
D’où l’objectif de remettre la personne âgée debout le plus vite possible : comme il va y avoir
très vraisemblablement une nécrose, due à la fracture, qui elle-même demandera une opération,
et qu’elle empêche la station debout, on shunt le problème en mettant une tête neuve : prothèse.
Le patient est ainsi verticalisé dès le lendemain de l’opération.
Au niveau radiologique, la nécrose se traduit par une hyperdensité et une déformation de la
tête fémorale.

La fracture trochantérienne du fémur : fractures allant de la base du col à la jonction


métaphyse/diaphyse subtrochantérienne.
o Fracture passant par un trochanter : fracture intertrochantérienne
o Fracture plus difficile passant par les 2 trochanters : fracture pertrochantérienne
o Fractures sous-trochantériennes.

La vascularisation de la tête fémorale n’est pas inquiétée par cette fracture : pas de risques de nécrose.
On est à distance de la vascularisation terminale.

Les fractures proximales du fémur sont des fractures de patients


plutôt âgés, très fréquentes liées à l’ostéoporose. Leur rapport est
de 50/50 : la moitié est cervicale, l’autre trochantérienne. L’aspect
de la déformation au membre inférieur est à peu près similaire :
on ne peut pas forcément cliniquement faire la différence entre les
deux lorsqu’elles sont déplacées. Ce sont des fractures où on va
verticaliser le patient le plus rapidement possible, en faisant une
intervention conservatrice de la tête fémorale.

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La suite du cours n’a pas été traitée (pour l’instant du moins).


Dédicace à Maxime dit l’empanadas, soutien psychologique mais pas culinaire des pré-tutos B1 et meilleur beauf de
France ; et à Camille bien sûr, toujours là. Big-up à la team FS/anglais.

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