Luxation & Fractures – luxations du Carpe

Luxations & Fractures – luxations du Carpe

I. DEFINITION : c’est la perte totale et permanente des rapports articulaires entre

deux ou plusieurs os du Carpe.
Sont exclues de cette étude :
- Les articulations Métacarpiennes.
- Les articulations carpo- métacarpiennes.
II. INTERETS :
 Fqce : reste peut fréquente
 DC : clinique et Rx , mais souvent méconnues (30 %)
 Gravité :
- menace la stabilité du poignet.
- risque de raideur, PSD du scaphoïde
- risque d’arthrose et ostéonécrose du SL.

 Traitement : le plus souvent chirurgical visant à restaurer de façon

précise les rapports des os du carpe entre eux et obtenir un carpe stable,
mobile et indolore, c’est une urgence thérapeutique.
 Pronostic : lié à :
- La gravité du traumatisme
- Au délai de prise en charge
- Qualité du traitement.

III.RAPPEL ANTOMO – PHYSIOLOGIQUE :

1. Ostéologie : le carpe est constitué de 02 rangées d’os, au nombre de 08.
- 1er rangée : Scaphoïde, Semi-lunaire , Pyramidal , Pisiforme
- 2e rangée : Trapèze, Trapézoïde, Grand Os , Os Crochu.
- Le Scaphoïde carpien est interposé entre les 02
2. Arthrologie : cet ensemble de carpe s’articule en haut avec l’extrémité inf
du radius, et en bas avec les bases métacarpiennes dont les 2 e, 3e sont fixes
et les autres sont mobiles. Les os du carpe forment entre eux des
articulations inter carpiennes.
3. Eléments capsulo- ligamentaires :
- Elles doivent être bien connues pour comprendre la pathologie
intracarpienne
- Extrêmement complexes, le complexe articulaire du poignet comporte
33 lgts
- Ligts du carpe : classés selon différentes modalités
3.1 TALENSKI : Distingue
- Ligts extrinsèques : tendus du radius et cubitus aux os du carpe
- Ligts intrinsèques : n’ayant d’insertion que sur les os du carpe.
3.2 BONNEL : différencie

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1. Ligts intra articulaires : comprennent-les

 Ligts interosseux :
- Scapho- lunaire
- Pyramido- lunaire « lunopyramidal »
 Ligts Radio Scapho- lunaire : véritable ligt suspenseur du carpe +++
 Ligts triangulaire : ménisque d’interposition cubito- carpienne
2. Ligts intra capsulaires : reparties en 02 ensembles :
 Ligt Rayonné : Radio luno- grand Os interne de TESTUT
 Ligt Radio carpien Ant et Post
3. Ligts extra capsulaire : comprennent :
- Ligt Annulaire Ant du Carpe
- Ligt Annulaire Post du Carpe
3.3 KUHLMANN : donne une classification +++
1. La fronde Articulaire : composée de tout les ligts issus du radius (Ant et post)
et aboutissant au pyramidal.
- Contrôle la stabilité radio –carpienne et médio carpienne dont
l’adduction et l’abduction.
- Elle comporte :
1. La lanière Ant : part du rebord glénoïdien Ant et de la styloïde
radiale renforcée par un faisceau direct de l’angle postéro- int
du radius, à la face Ant du pyramidal.
2. La lanière post : part de l’angle Postéro- int du Radius,
contourne le pyramidal en DDs et se fixe sur sa face
Antérieure du Pyramidal
2. La Sangle Palmaire : formée par la totalité des ligaments palmaires
antérieurs ; stabilisant le carpe vers l’avant ++ comprend :
1. La lanière Ant de la fronde
e
2. Le ligt radio- grand os : qui est le seul lien entre le radius et le 2
rangée
3. Le ligt luno- grand os
er
4. Les structures ligamentaires transversales qui unissent les os de la 1
rangé à celle de la 2eme rangée :
- Ligt scapho trapazien et scapho trapézoïdien
- Ligt scapho – grand os
- Ligt pyramido- Grand os
 La 1er rangée est solidarisée par les ligts transversaux dont les plus
importants sont :
- Ligt scapho- lunaire
- Ligt pyramido- lunaire
 Le scaphoïde et le semi-lunaire sont amarré au radius par :
- Ligt Radio- Scaphoidien
- Ligt Radio- lunaire

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 Ligt latéral ext : du radius au scaphoïde

 Ligt latéral interne : cubitus au pisiforme.
3. En arrière : stabilité du carpe en arrière c’est surtout :
1. La lanière post de la fronde
2. Le ligt radio lunaire post
3. Ligt pyramido- gend os
4. Ligt luno- pyramidal post
5. Ligt scapho- lunaire post
6. Ligt latéral int et ext.
 Ce système ligamentaire complexe, présente un point faible particulier
antérieur entre le semi lunaire et le grand os +++ : ESPACE DE POIRIER
+++.
4. Mobilité du Poignet : intra carpienne :
 la mobilité, la stabilité et la cohérence de touts les éléments du carpe
dépendent des surfaces articulaires et des formations ligamentaires :
- La 2e rangée du carpe est fixée
- La 1er rangée, fonctionne comme un véritable ménisque interposé entre
le radius et la 2e rangée du carpe et est mobile entre eux.
- Les 3 os qui la composent (scaphoïde – SL- Pyramidal) ne possèdent
aucunes insertions tendineuses, leurs stabilité dépend seulement de
leur configuration et de leur union ligamentaires.
 La physiologie du poignet dépend de tout ces elmts, et les différents
mouvements : flexion palmaire, dorsale, inclinaison radiale, cubitale,
pronation – supination, se passent dans les différents
interlignes radio carpiens, médio carpiens et intra carpiens, sans oublier les
articulations radio cubitales inf et sup .
 En position Zéro :
- L’axe du radius, se prolonge sur l’axe du 3e métacarpien qui est celui
de la main.
- Le semi lunaire est équilibré et sa surface articulaire inf est horizontale
correspondant à la tête du grand os
- Le scaphoïde est légèrement oblique et son axe fait un angle de 45°
avec l’axe longitudinal du poignet.
- Le scaphoïde - SL - pyramidal ne possèdent aucune insertion
tendineuse, sont mobiles entre eux et en équilibre instable +++.
- Le scaphoïde interposé entre les 02 rangées , est un élément
stabilisateur et régulateur de la partie ext de l’articulation médio
carpienne , il a tendance à s’ hroizontaliser en se fléchissant.
 NB !
- Les trois os de la 1ère rangée se fléchissent de façon concordante en
inclinaison radiale et en extension du poignet
- Ils s’étendent en inclinaison cubitale et en flexion.

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- Cette mobilité est parfaitement visible sur les clichés fonctionnels du

poignet : Clichés dynamiques +++ .

IX . ETUDE ANTOMOPATHOLOGIQUE : les luxations et FR – lux

intercapiennes peuvent être classées de la façon suivante :
1. Luxations isolées des os du Carpe :
- Sont exceptionnelles
- Intéressent isolement un des os du carpe
- Peuvent être associées à une fracture
2. Luxations – fractures péri lunariennes
- Sont les plus fréquentes
- Le semi lunaire sert de PIVOT à la luxation, le dénominateur commun
est la perte des rapports entre le semi lunaire et le grand os.
- Elle est le plus souvent Post ; le massif carpien prend une position post
par rapport au semi lunaire , dont la concavité inf est abandonnée par
l’extrémité sup du grand os , qui entraine avec lui le reste du massif du
carpe
- Rare , elle est antérieure , le massif carpien passe en avant du semi
lunaire resté en place.

A. LUXATIONS & FR – LUX PERILUNARIENNES POST DU CARPE.

1. Définition : c’est la position postérieure que prend le massif carpien par
rapport au semi-lunaire dont la concavité inférieure est abandonnée par
l’extrémité supérieure du grand os, qui entraine avec lui le reste du massif
carpien.
2. Etiologies :
- Surtout sujet jeune ; sexe masculin
- Nécessitant souvent un traumatisme violent et indirecte ; chute sur la
main, poignet en hyperextension.
- Accident sportif en 1er rang++.
3. Physiopathologie – Mécanisme – classification :
- L’hyper extension du poignet est le dénominateur commun de la quasi-
totalité des lésions carpiennes « DESTOT » .
- Le trauamtisme est plus complexe, comprenant une torsion, seule
capable de déstabiliser les os de la 1ère rangée.
1. MAYFIELD : a bien précisé ce mécanisme +++
 A l’hyper extension s’associe une inclinaison cubitale et une supination
intra carpienne qui parait être le facteur principal :
I. STADE I : Disjonction scapho- lunaire : la déstabilisation du carpe
entraine une rupture du complexe ligamentaire scapho lunaire
d’où disjonction scapho- lunaire.
II. STADE II : luxation capito- lunaire : la levée du verrou
scaphoidien en dehors et la poursuite du traumatisme aboutit à la

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 Luxation & Fractures – luxations du Carpe

luxation du Grand os en arrière du semi – L , avec déchirure du

LLE et du complexe Ant .
III.STADE III : Disjonction Pyramido- lunaire : si la force continue,
les lésions s’étendent en DDs créant une disjonction pyramido-
lunaire avec déstabilisation de tout le massif carpien du SL.
IV. STADE IV : Luxation retro lunarienne du carpe : l’ensemble
du carpe se luxe en arrière
V. STADE V : Luxation Ant du SL : c’est le terme ultime, la force
vulnérante continue, le Gd os chasse le SL en Avt et prend sa
place sous le Radius.
2. WAGNER :
A décrit une ligne emprunté par la force vulnérante dite : Ligne de Dislocation
de WAGNER de DDs en Dehors.
1. Type I : Lux Rétro- lunaire : Passe au dessus du Pyramidal ,
contourne en bas le SL au niveau de l’interligne luno- Gd os qui est
le point faible , puis passe par l’interligne Rdio scaphoïden
( Disjonction Scapho- lunaire) .
2. Type II : luxation Trans Scapho – Rétrolunaire du carpe : La
disJonction Scapho- lunaire peut être remplacée , si le poignet est en
inclinaison radiale par une fracture du scaphoïde .
3. Type III : Luxation Trans Radio- lunaire : la rupture du LLE peut
être remplacée par une fracture de la styloïde radiale ou FR
CUNEENNE ext.
4. Type IV : Luxation Rétro- Scapho- lunaire : Soit encore , passe
sous le scaphoïde dans l’interligne scapho- trapézoïden
5. Type V : Luxation Trans - Scapho – Capito – lunaire Syndrome de
FENTON ou Syndrome naviculo- capital : La luxation Capito- lunaire
peut être remplacée par une fracture du col du Gd os associée à une FR
Scaphoïde.
6. Type VI : Luxation Trans Pyramido Lunaire : La luxation
pyramido- lunaire peut être remplacée par une FR verticale du
pyramidale.
4. Formes Anatmo pathologiques des luxations peri lunariennes Post du
Carpe :
1.
Selon l’importance de la luxation :
- Luxation retro lunaire post du carpe : où le SL reste en place sous le
radius (Stade IV MAYFIELD) .
- Luxation Ant du SL : terme ultime (Stade V MAYFIELD)
2.
Selon les FR associées :
- LPL pure sans FR
- Luxation Trans Scapho – rétrolunaire
- Lux trans radio – lunaire

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- Syndrome naviculo- capital de FENTON (L Trans- scapho – Capito

lunaire) .
- Luxation pyramido- lunaire : remplacées par une FR verticale du
Pyramidale.
3.
Selon la fréquence :
1. LPL post du carpe
2. Luxation trans scapho- rétro lunaire
3. Luxation trans radio lunaire
4. Luxation rétro scapho- lunaire
5. Lux Ant scapho- lunaire
6. Syndrome de Fenton
4.
Selon les rapports radio – lunaires : selon l’état des freins Ant et post , on
peut classer les luxa Péri lunariennes post du carpe en 03 types selon
WITVOET et ALIEU :
- Basée sur le problème vasculaire qui domine l’évolution, le risque
étant la nécrose avasculaire post traumatique du semi lunaire :
 Type I :
- Les 2 freins sont intacts
- Le semi lunaire conserve ces rapports normaux avec le radius
- Le risque de nécrose est nul, car la vascularisation étant totalement
conservée
- Correspond à la luxation, rétro lunaire classique.
 Type II :
- Le freins Post est rompu
- La surface articulaire inf du SL bascule en avant et peut tourner de QQ
degrés à 270°.
- La vascularisation est compromise
- NB ! : souvent , c’est difficile de confirmer la conservation du frein
Ant , néanmoins si la corne Ant du SL reste bien contigüe au bord Ant
du radius , et que sur une Rx de face , le SL se projette devant le radius
, sans aucune translation latérale , il est possible de penser que le frein
Ant est intact .
 Type III :
- Les 2 freins sont rompus
- Le SL est complément libre énucléé.
- Le SL est voué inéluctablement à la nécrose.

IV. ETUDE CLINIQUE : symptomatologie classique

- elle réalise au max : main enclouée en flexion
- Douleurs et impotence fonctionnelle plus importantes que dans les
FR EIR.
- Cette douleur est parfois évocatrice lorsqu’elle est menaçante
suivant le trajet du nerf médian

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- Le poignet est déformé avec aspect en dos de fourchette situé plus

bas que dans les FR EIR type Pouteau colls
- L’impotence fonctionnelle est majeure et la mobilisation des doigts
est impossible
- La palpation douce et prudente sur la face Ant permet de réveiller
une douleur exquise et permet parfois de percevoir le semi lunaire
luxé.
- Chaleur, rougeur et pouls
- Rechercher d’éventuelles lésions vasculo- nerveuses qui sont rares
par atteinte du médian.
- NB ! dans 1/3 cas , le DC passe inaperçu.

VI. RADIOLOGIE :
1. Face :
1. désorganisation des os du Carpe.
2. Le SL à perdu sa forme quadrilatère pour prendre un aspect en
triangle à sommet Inf (aspect en TOUPIE +++)
3. Chevauchement du SL sur le grand Os
4. Diminution de la hauteur du carpe
5. Rechercher une FR associée : Scaphoïde, radius , Gd os
6. R ! : lésions passant souvent inaperçues

2. Profil : DC positif
1. Aspect en Z du carpe
2. Le Gd os et le reste du carpe en arrière du SL , dont la cavité inf
est déshabitée
3. Degrés d’énucléation du SL en avant et état des freins Ant et
post
4. Position du scaphoïde par rapport au SL
5. FR associées
6. Diminution de hauteur du carpe .
NB ! Après réduction, les clichés fonctionnels et en traction forcée sous
anesthésie permettent de mieux préciser les lésions ligamentaires et osseuses
associées +++.

VII. COMPLICATIONS :
Lésions Anciennes : en 1er plan, 04 Complications
1. Instabilité du carpe
2. Raideur : forme non traitée ou TRT tardif
3. Arthrose intra carpienne et Radio carpienne. Cette arthrose du poignet
peut faire appel même à une réparation sanglante.
4. Nécrose du SL

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 Luxation & Fractures – luxations du Carpe

5. L’évolution se fait en 03 semaines vers la luxation invétérée avec

appariation en règle d’un Syndrome de compression du nerf médian++
+.
6. Ultérieurement, l’évolution est dominée par l’ostéo nécrose du SL qui
est conditionnée par l’atteinte des freins Ant et post.

a. LUXATIONS & FRACTURES – LUX PERILUNARIENNES

ANT
- Beaucoup plus rares
- Mécanisme : hyperextension ; le col du Gd os vient buter contre la corne
Ant du SL
- Le Gd os ne peut se luxer en avant que si le scaphoïde se fracture ou si le
ligt scapho- lunaire de déchire
- Les 2 freins du SL sont intacts
- Surtout chez l’enfant
- Evolution favorable
- TRT : réduction orthopédique simple et tjrs synthèse du scaphoïde. +++

b. LUXATIONS ISOLEES DES OS DU CARPE :

- Exceptionnelles
- Scaphoïde : rare, peut être radiale, dorsale, et exceptionnellement
palmaire.
- Trapèze : rare, souvent associée à celle du trapézoïde. Entre dans le
cadre des luxations collumnaires intra métacarpiennes
- Pisiforme : choc direct ou contraction musculaire violente,
exceptionnelle .
- Os Crochu : rare à l’état isolé ( 4e . 5e méta)
- Pyramidal : exceptionnelle.

XI . TRAITEMENT :
A. BUTS :
 Avoir un poignet stable, mobile et indolore
 Réduction en urgence de la luxation qui ne doit souffrir d’aucun
retard
 Traitement des lésions ligamentaires
 TRT des Fr associées, surtout scaphoïde.
B. METHODES :
1. Vis-à-vis la luxation : extrême urgence de réduction :

1. Réduction orthopédique : Le plus souvent suffisante lorsqu’il n’ya

pas de FR ou lésions associées, et les lésions sont récentes.
 NB ! : cette réduction orthopédique doit être tjrs tentée même si
l’intervention est programmée soit :

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1. Traction dans l’axe : on s’aidera d’un mouvement d’hyperextension

qui reproduit le mécanisme, puis on réalise un mouvement de flexion
avec traction et rotation pour réintègrer la tête du Gd os sous le SL ; si
le SL est luxé en Avant, il faut appuyer avec le pouce sur le SL .

2. Suspension progressive : grâce à la main de Finnocchieto ou doigts

Japonais : cette réduction doit être contrôlée par des Rx de face et
profil avec si nécessaire des clichés dynamiques. En cas d’insuffisance
de réduction ou irréductibilité, il faut une réduction sanglante +++ .
2. Réduction Sanglante :
1.
Voies d’abord :
1. Postérieure : « dorsale » parfois cette voie est nécessaire pour compléter
la réduction et restaurer la cohérence des os du carpe .
 L’ouverture se fait dans la dépression située entre la marge post
du radius en haut, la tête du Gd os en bas et le scaphoïde en
dehors.
 Souvent la capsule est arrachée et on tombe directement sur les
os du carpe
 Grace à une spatule introduite entre la tête du Gd os et la corne du
SL , une manœuvre de démonte pneu permettra la réduction
 cette réduction est maintenue par Brochage :
1. Scapho lunaire
2. Pyramido- lunaire
3. Scapho- Gd os.
2. Antérieure : « Palmaire », a la préférence de :
 Libération du nerf médian et suture ligamentaire avec contention
précise par broches.
 Après avoir ouvert le ligt annulaire Ant , c’est par la fente
transversale de la capsule que l’on trouve dés l’ouverture et on fera
le bilan des lésions intracarpiennes et ligamentaires
 Si l’on doit s’agrandire, l’ouverture de la capsule se fera en
protégeant les ligts principaux et sans aggraver les lésions
ligamentaires
 Il faut passer latéralement par rapport au SL ( Vx+++).
 La réduction du Carpe est souvent facile mais instable, il faut réduire
le Scaphoïde qui est horizontalisé sur son pôle inf et le fixer par une
Broche au Gd Os
 L’ensemble Scapho-Gd os solidarisé, on bascule le poignet en hyper
extension et mettre 2 broches:
1. Scapho- lunaire.
2. Pyramido- lunaire.
NB ! :
- la double voie d’abord est a éviter , car dévascularise les Os du carpe

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 Luxation & Fractures – luxations du Carpe

- Lors d’une réduction orthopédique, si poignet stable, la contention

sera faite en flexion Pdt 10 Jours puis en position de fonction pendant
3 semaines.
- Contrôle Rx pour dépister un déplacement secondaire sous plâtre :
Radio- lunaire mais surtout Scapho- lunaire qui nécessitera un
brochage, après réduction ou abord chirurgical.
2. Vis à-vis des lésions ligamentaires :
- la suture est difficile et nécessite Tjrs un abord chirurgical même
quand la réduction est facilement obtenue par manœuvre externe et
est stable.
- On lui préfère le brochage qui permet la cicatrisation ligamentaire, à
foyer fermé ou foyer ouvert (après abord chirurgical).
 Broche Radio- luno- Gd os
 Broche Scapho- lunaire
 Broche Pyramido- Lunaire
 Broche Scapho- Gd Os
3. Vis-à-vis la fracture du Scaphoïde : elle doit être Tjrs Synthèsée .
1. voies d’abord :
1. Voie dorsale « postérieure » :
- permet une ostéosynthèse de proximal à distal
- incision cutanée postéro Ext ; après avoir ouvert le ligt
annulaire post et repérer le long extenseur et l’extenseur
commun, abord articulaire au niveau du pôle proximal du
Scaphoïde et de l’articulation Scapho- lunaire.
- Le foyer de Fr est facilement visualisable et la synthèse se fait
en vissant dans l’axe de la colonne du pouce positionnée en
ABD et légère antépulsion.
- Avantage : réalisation de la technique facile compte tenu de
l’élargissement du scaphoïde dans sa partie distale ( Proximo-
distal).
- Inconvénient: dévascularisation.
2. voie externe :
- permet l’ostéosynthèse de proximal à distal ; nécessite
une styloidectomie .
3. voie Antérieure (Antéro – ext) :
- Permet l’ostéosynthèse de Distal à proximal
- Incision Ant comporte un segment vertical en Dhrs du tendon
du Gd palmaire, puis elle bifurque transversalement en Dhrs ,
au niveau du plis de flexion du poignet et reprend rapidement
un trajet vertical vers le tubercule du scaphoïde.
2. Implants :
a. Brochages :

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 Luxation & Fractures – luxations du Carpe

- De réalisation facile, de stabilité précaire nécessite une

immobilisation prolongée de 03 mois.

b. Vissage :
- L’ostéosynthèse par vissage en compression permet d’obtenir
une synthèse solide avec immobilisation complémentaire
courte +++.

C. INDICATIONS :
 LPL post pure :
- Réduction S/AG
- Embrochage :SL –LP/ S- Gd Os
 Luxation Trans- Scapho- rétrolunaire
- Réduction S/AG, si échec
réduction sanglante par voie Post dans un 1er Tps, puis vissage
du scaphoïde par Voie Ant de distal à proximal
- Stabilisation par Brochage.
 Stade II Witvoet :
- Arthrodèse intracarpienne par brochage
- Ligamentoplastie
 Stade III Witvoet :
- Résection de la 1er rangée du carpe
- Suture ou réinsertion ligamentaire

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