Les fistules biliaires sont classiquement divisées en 

:
 Fistules biliaires externes qui communiquent avec l'extérieur, de survenue postopératoire, le TRT
volontiers instrumentales.
 Fistules biliaires internes qui communiquent avec un autre viscère habituellement digestif, elles sont le
plus souvent conséquences de l'évolution traînante de processus inflammatoires le plus souvent
vésiculaires, le TRT presque toujours opératoires.

I. Introduction :
o Elles se caractérisent par l'extériorisation de bile par un orifice cutané.
o Les fistules biliaires externes spontanées compliquant une pathologie biliaire non traitée sont rares ;
il s'agit en règle, de fistules biliaires externes d'origine iatrogène survenant dans les suites d'une
cholécystectomie ou d'une exploration cholédocienne et extériorisées par un orifice de drainage.
o Leur traitement fait actuellement appel à différents procédés chirurgicaux et médicaux, parmi
lesquels les techniques radiologiques et endoscopiques prennent une place de plus en plus grande.
II. Etiologie :
o Il s'agit le plus souvent d'une complication postopératoire.
o Deux éléments concourent à la constitution d'une fistule biliaire externe :
Traumatisme opératoire de la voie biliaire et gêne à l'écoulement biliaire liée à l'existence d'un
obstacle péri- ou intracholédocien.
1. Lors de la cholécystectomie :
o La fistule biliaire externe fait suite à un traumatisme opératoire de la voie biliaire principale ou à un
lâchage du moignon cystique.
o Dans ces 2 cas, la persistance de la fistule traduit l'existence d'un obstacle cholédocien sous-jacent,
en général lithiasique.
2. Au décours d'une cholédocotomie :
o La survenue d'une telle fistule témoigne le plus souvent de l'existence d'un obstacle organique ou
fonctionnel, siégeant sur le bas cholédoque.
o La cause la plus fréquente est la persistance d'une lithiase résiduelle de la voie biliaire principale
(VBP), plus rarement un cancer de la région périampullaire, une pancréatite chronique ou une
sténose inflammatoire de la VBP.
o En dehors d'un obstacle, une fistule peut survenir après cholédocotomie sur une voie biliaire non
dilatée ou lors d'une manœuvre laborieuse d'extraction d'un gros calcul complétant la
cholédocotomie en arrière.
3. Après une transplantation hépatique :
o Cette complication survient au cours du premier mois, elle est rare (1 à 4 % des cas selon les séries).
Elle est secondaire à un lâchage anastomotique, au retrait accidentel ou trop précoce du drain de
Kehr tuteur ou à une nécrose de la voie biliaire principale.
o Dans ce dernier cas, la gravité est liée à une thrombose de l'artère hépatique révélée par la fistule.
o Un échodoppler et/ou une artériographie doivent être réalisés de principe devant cette complication
dont la mortalité est élevée, de l'ordre de 50 %, abaissée à 25 % en cas de retransplantation.
4. Après une cholécystectomie coelioscopique :
o La fréquence de cette complication est directement liée à l'expérience de l'opérateur.
o Le risque varie entre 0,1 et 2 %.
o Elle est le plus souvent liée à la chute du clip du canal cystique, parfois à des lésions plus complexes
de l'arbre biliaire, du cholédoque ou du canal hépatique droit.
o Dans ce dernier cas, la notion de difficultés opératoires est souvent rapportée.
o La cholangiographie peropératoire permet le dépistage de telles lésions et leur réparation immédiate.
5. Après gastroduodénectomie pour ulcère :

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 o Cette circonstance est retrouvée dans 3 à 5 % des cas.
o Ces fistules siègent le plus souvent sur le cholédoque intrapancréatique, plus rarement sur le
cholédoque sus-duodénal ou sur le canal hépatique.
o Elles sont favorisées par la situation postérieure de l'ulcère, l'excision de l'ulcère, une anomalie de
position de la papille, une fistule postérieure biliodigestive préalable.
III. Clinique :
o Le diagnostic de fistule biliaire externe n'est retenu que lorsque l'extériorisation biliaire
anormale persiste plus de 7 jours.
o Les conséquences cliniques sont variables selon le débit de la fistule :
 Les fistules de faible débit vues plus tardivement, peuvent se tarir progressivement avec parfois un
risque de récidive à distance de l'intervention initiale.
 Les fistules de haut débit (plus de 500 ml par jour) apparaissant rapidement dans les suites de
l'opération, n'ont aucune tendance à se tarir.
o A un stade avancé, il est possible d'observer :
 Amaigrissement,
 Déséquilibre hydroélectrolytique avec hyponatrémie et acidose métabolique,
 Carence en vitamines liposolubles.
o Quel que soit le débit de la fistule, il faut apprécier :
 Le retentissement septique souvent, par des prélèvements bactériologiques multiples biliaires et
sanguins (le germe retrouvé est en règle Escherichia coli).
 Le retentissement hépatique est lié soit à la maladie causale, soit à la cicatrisation sur le mode
sténotique de la voie biliaire qui peut être associé à la fistule ou lui succéder lorsque celle-ci se tarit.
 A long terme, le risque évolutif est celui de la cirrhose biliaire secondaire avec ses complications
propres (notée dans 15 à 20 % de l'évolution des fistules biliaires externes).
IV. Examens morphologiques :
1. Fistulographie :
o C'est l'examen de base qui affirme le diagnostic.
o Effectuée sous pression, elle précise les lésions en montrant le trajet fistuleux, le siège de la
communication avec l'arbre biliaire, l'existence ou non d'un segment hépatique exclu, un calcul ou
une sténose sous-jacente ou la perméabilité de la VBP.
2. Cholangiographie :
o Effectuée de façon rétrograde ou par voie transhépatique, elle présente un double intérêt :
 Diagnostique, précisant les lésions biliaires (niveau-dilatation biliaire-calculs),
 Préthérapeutique dans certains cas où elle est associée à la réalisation d'une intubation biliaire.
3. Autres examens :
o Echographie et tomodensitométrie permettent de rechercher une dilatation des voies biliaires ou une
collection qui pourra être drainée dans le même temps par ponction transpariétale.
o Plus rarement peuvent être réalisées :
 Une artériographie en cas de contexte hémorragique lors de la cholécystectomie à la recherche d'une
ligature accidentelle de l'artère hépatique ou de l'une de ses branches ;
 Une scintigraphie à 99mTc HIDA avec mesure de la clairance biliaire qui peut montrer l'origine de la
fistule si celle-ci n'est pas clairement décelée par les autres techniques ; elle permet de différencier
une fistule totale d'une fistule partielle.
V. Formes cliniques :
o Les fistules biliaires externes sont le plus souvent canalaires (TDD) et reconnaissent une origine
iatrogène ; elles sont plus rarement parenchymateuses ou spontanées.
1. Fistules parenchymateuses :
o Le point de départ est une lésion d'un canal ou d'un canalicule intrahépatique.
o Ces fistules sont également postopératoires, survenant le plus souvent après intervention pour kyste
hydatique du foie volontiers ancien, surinfecté et fistulisé dans les voies biliaires.
o Un obstacle biliaire sous-jacent lié à une lithiase ou à un obstacle parasitaire (vésicule fille) doit être
recherché.

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 o La recherche de cette communication doit être réalisée par la pratique d'une cholangiographie
peropératoire et/ou l'injection de bleu de méthylène permettant également de rechercher un obstacle
sur la VBP.
o Le traitement préventif passe par l'obturation de toute communication biliokystique et le drainage
sélectif de la voie biliaire intéressée par un drain biliaire externe.
o Après hépatectomie, en particulier pour traumatisme, une fistule biliaire externe est observée dans 3
% des cas.
o La recherche d'une plaie biliaire doit être systématique par une cholangiographie peropératoire.
o L'évolution se fait, soit vers le tarissement spontané en quelques semaines si la voie biliaire sous-
jacente est perméable, soit vers la persistance de la fistule qui signe en règle une perte de substance
d'un canal biliaire drainant un segment hépatique déconnecté du reste de l'arbre biliaire (fistule dite
non communicante).
o Dans ce cas, le traitement est l'exérèse complémentaire du segment hépatique définitivement isolé du
reste de l'arbre biliaire ou le drainage de ce segment biliaire par anastomose hépato-bilio-jéjunale ou
par fistuloanastomose.
o Les autres étiologies sont plus rares : abcès du foie, ponction biopsie hépatique.
2. Formes spontanées :
o Elles sont exceptionnelles, de siège vésiculaire et s'extériorisent le plus souvent dans l'hypocondre
droit; il s'agit d'un abcès vésiculaire fistulisé à la peau, appelé phlegmon biliaire de Petit.
o C'est l'évolution ultime d'une cholécystite aiguë lithiasique négligée et parfois associée à une fistule
interne.
o Des fistules spontanées néoplasiques ou eberthiennes ont également été décrites.
o L'échinococcose alvéolaire hépatique peut entraîner exceptionnellement une fistulisation biliaire
cutanée spontanée au niveau de l'ombilic.
o Il existe habituellement une collection nécroticobiliaire intrahépatique sous-jacente.
o La fistule suit le trajet du ligament rond et s'extériorise au niveau du point faible congénital que
constitue l'ombilic.
VI. Traitement :
Avec l'arrivée de nouvelles techniques radiologiques et endoscopiques, le traitement de ces fistules s'est
récemment modifié.
1. Buts :
o Rétablir la continuité de la VBP si elle est interrompue.
o Supprimer tout obstacle s’opposant au libre écoulement de la bile afin de rétablir le flux biliaire.
2. Moyens médicaux :
o Surveillance du drainage, rééquilibration hydroélectrolytique, surveillance de l'état cutané avec mise
en place de protecteur.
o L'utilisation de cholestyramine ou de somatostatine activerait le tarissement de la fistule par
inhibition de la sécrétion biliaire.
o Si la continuité biliodigestive est conservée, on peut espérer la fermeture spontanée d'une fistule bien
drainée.
o Une surveillance prolongée de ces patients est nécessaire pour déceler une sténose biliaire secondaire
avec dilatation proximale qui facilitera une réparation définitive.
o La fermeture de fistule biliaire par injection de produits sclérosants (alcool 98 % + 2 % acide
trifluoroacétique) dans le trajet fistuleux a été décrite pour des fistules de petit débit et non
communicantes (segment hépatique exclu).
o Ce procédé conduirait à la sclérose complète d'un segment du système biliaire aboutissant à
l'atrophie du segment hépatique comme dans la cirrhose biliaire secondaire.
3. Méthodes radiologiques : ces méthodes comportent :
o Le drainage de collection abdominale sous échographie permettant de passer d'une fistule non
contrôlée à une fistule contrôlée ; ce geste peut être couplé à une modification du système de
drainage ; le drainage laissé en place permet de réaliser secondairement une fistulographie et une
exploration des lésions biliaires.
o Les techniques de radiologie interventionnelle : la décompression biliaire par drainage
transhépatique avec pose d'un petit drain multiperforé descendu dans le duodénum, favorise :
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  La fermeture de la fistule.
 Dilatation d'une sténose par un ballonnet d'angioplastie.
 Réalisation de cholangiographies successives, parfois l'ablation de calculs, couplée à des techniques
endoscopiques.
o Les inconvénients de cette technique sont l'inconfort imposé par le drainage externe-interne et la
surveillance du drainage (local et métabolique). De rares accidents hémorragiques à la ponction ou
au changement de cathéter ont été décrits.
o Ces techniques permettent le traitement complet des fistules à faible débit.
o Pour les fistules de fort débit, elles sont rarement suffisantes, mais réalisent un complément
préopératoire.
4. Méthodes endoscopiques :
o La sphinctérotomie endoscopique a pour but de favoriser l'écoulement biliaire, de permettre
l'extraction de calculs résiduels obstruant la VBP et favorisant la survenue ou la pérennisation de la
fistule.
o Le plus souvent, l'ablation seule des calculs suffit à tarir la fistule ; dans le cas contraire, il faut
recourir à la pose d'une endoprothèse.
o La pose d'une prothèse transpapillaire par voie endoscopique permet un drainage temporaire soit par
un drain pontant la fuite et drainant la bile dans le duodénum (parfois extériorisé par voie nasale et
mis en aspiration), soit par une endoprothèse drainant la bile dans le duodénum aboutissant à la
fermeture de la fistule.
o L'extériorisation du drainage présente l'avantage de pouvoir vérifier ou assurer sa perméabilité ; à
l'inverse, un drainage interne est plus confortable pour le patient.
o Cette technique aboutit en règle au tarissement immédiat de la fuite.
o Le drain ou la prothèse sont maintenus en place au moins 6 semaines, puis retirés après vérification
de la fermeture de la fistule par une nouvelle cholangiographie.
5. Méthodes chirurgicales :
o Les indications opératoires relèvent actuellement des échecs des techniques précédemment décrites
ou de sepsis péritonéaux imposant un geste chirurgical associé.
o Les différentes possibilités chirurgicales sont :
 Reconstruction biliaire : l'anastomose biliobiliaire représente la reconstruction biliaire idéale, elle est
rarement possible et doit être déconseillée en milieu inflammatoire et remanié.
 Les techniques de dérivation biliodigestives (cholédocojéjunales ou plutôt hépaticojéjunales sur anse
en Y) doivent également être évitées en milieu inflammatoire et réalisées à distance des phénomènes
septiques ;
 La fistuloanastomose utilisant après dissection, le trajet fistuleux pour l'anastomoser au tube digestif
peut être réalisée lorsqu'un segment hépatique est déconnecté de ses afférences biliaires.
6. Prévention des fistules biliaires postopératoires :
o La prévention de ces accidents passe par le respect des règles de chirurgie biliaire :
- verticalisation du pédicule hépatique pour l'exposition de la région sous-hépatique ;
- contrôle premier de tous les éléments du pédicule avant toute ligature ;
- cholécystectomie antérograde en cas de remaniement inflammatoire de la région pédiculaire ;
- ouverture de la vésicule à sa face inférieure chaque fois que les lésions du collet rendent difficile la
dissection (adhérences, fistules biliobiliaires) ;
- manoeuvres instrumentales prudentes lors de la canulation ou de l'ablation de calcul ;
- cholécystectomie incomplète voire simple cholécystendèse en cas de cholécystite importante ;
- cholangiographie systématique permettant de déceler les anomalies biliaires ou des lésions créées par la
dissection du collet.

o Le risque et la gravité des fistules biliaires après gastroduodénectomie pour ulcère amènent souvent à
préférer la gastrectomie d'exclusion ou la technique de gastroduodénostomie de Dubois laissant en
place l'ulcère.
7. Indications :
1. Formes canalaires avec obstacle résiduel :
o Méthode de chasse et dissolution si drain en place.

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o Extraction instrumentale MAZARIELO.
o Extraction endoscopique avec ou sans chasse.
o En cas d’échec ; l’abord chirurgical s’impose sur le cholédoque sus-duodénal, mortalité 5-6% :
 Cholédocotomie.
 Extraction des calculs.
 Contrôle radiologique.
 Drain de kher en place.
 Sinon : sphinctérotomie chirurgicale ; si oddite ou calcul enclavé dans l’ampoule de vater
 Ou anastomose bilio-digestive : hépatico-duodénale ; cholédoco-duodénale
 Indiquée surtout si sujet âgé avec VBP très dilaté, siège de multiples calculs
2. Formes canalaires avec plaie de la VBP :
o TRT préventif.
o Réparation de la plaie.
o Anastomose.
3. Formes vésiculaires :
o Spontanée.
o Malade en bon état général : cholcystectomie avec CPO et excision du trajet fistuleux.
o Malade âgé taré et remaniement inflammatoire importants.
o Extraction de calculs + drainage correct de la vésicule biliaire.
o Cholécystectomie réglée dés que l’état général permet.
o Après cholécystectomie c’est le TRT de l’obstacle cholédocien.
4. Formes parenchymateuses :
o Abord large.
o Extraction de l’obstacle biliaire ; CPO avec bleu de méthylène.
o TRT des cavités résiduelles après suture de la communication bilio-hépatique+drainage biliaire
efficace
o TRT préventif.