22- CANCER DU CÔLON

I- GENERALITES

I.1- Définition
 Ensemble des néoformations malignes primitives développées aux dépens de la paroi
colique (entre la valvule iléo-cæcale et la charnière resto-sigmoïdienne)

I.2- Intérêt
 Cancer digestif le plus fréquent dans les pays développés
 Adénocarcinome est le type histologique le plus fréquent
 Diagnostic: coloscopie + biopsie avec examen histo
 Traitement: chirurgie, endoscopie, chimiothérapie
 Prévention: +++

I.3- Rappels
 Rappels anatomiques
 Le côlon est une partie du TD comprise entre la valvule iléo-caecale et le rectum
 Subdivision: 2 portions
o Le côlon droit: vascularisée par l’AMS et comprend le cæco-appendice, le
côlon ascendant, l’angle colique droit, le 1/3 droit du côlon transverse
o Le côlon gauche: vascularisée par les branches de l’AMI et comprend les 2/3
gauche du côlon transverse, l’angle colique gauche, le côlon descendant et le
sigmoïde
 Rappels histologiques
 Macroscopie: ulcérée, bourgeonnant, ulcéro-bourgeonnant, végétant, infiltrant
 Microscopie: adénocarcinome Lieberkühnien type histologique le + fréquent
 Extension: pariétale, lymphatique, embols vasculaires ou d’engainements nerveux

II- SIGNES

II.1- TDD: Cancer du côlon sigmoïde non compliqué

II.1.1- Clinique

II.1.1.1- Signes fonctionnels

 Trouble du transit: d’apparition ou d’aggravation récente à type de diarrhée, constipation

ou alternance de diarrhée-constipation
 Rectorragie: émission de sang rouge par l’anus +/- abondante, avec ou sans selles

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  Douleurs coliques intermittentes avec ballonnement abdominal, cédant à l’émission de
gaz et de selles (syndrome de Koenig)
 Sensation de gêne ou de pesanteur du flanc gauche

II.1.1.2- Signes généraux

 Asthénie, anorexie, amaigrissement

 Pâleur cutanéo-muqueuse

II.1.1.3- Signes physiques: pauvres

 La palpation peut retrouver une masse profonde, irrégulière, parfois sensible de la FIG et
évalue sa mobilité ou fixation aux plans voisins
 Touchers pelviens: geste capital de l’examen
 Technique: patient en position genu pectoral ou en DD cuisses semi-fléchies sur le
bassin, après évacuation vésicale et rectale
 Résultats:
o Normal le plus souvent
o Parfois peut percevoir la tumeur si elle est prolabée dans le CDS de Douglas
o TR peut ramener du sang rouge
 Examen complet de tous les appareils: recherche métastases viscérales et ganglionnaires

II.1.2- Paraclinique

II.1.2.1- Biologie

 Dosage des marqueurs tumoraux: ACE+++, CA 19-9: ils ont plus un intérêt pronostic et
de surveillance que de diagnostic
 Bilan de retentissement (NFS, VS, CRP…) peut être normale ou montre une anémie
ferriprive, syndrome inflammatoire biologique non spécifique

II.1.2.2- Imagerie

 Coloscopie totale: examen de référence +++

 Elle visualise la tumeur et permet de préciser
o ses caractères: ulcéro-bourgeonnant, +/- sténosant, saignant au contact...
o son siège
 Recherche des lésions associées (polypes, cancers synchrones…)
 Permet de faire des biopsies
 Lavement baryté: simple ou double contraste
 Utile en l’absence de coloscopie, mais il peut méconnaitre certains cancers de
petite taille
 Après préparation, il montre la tumeur sous forme d’un défilé tortueux, irrégulier,
rigide et excentré avec des angles de raccordements irréguliers
 Autres examens: coloscanner, coloscopie virtuelle

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II.1.3- Evolution

II.1.3.1- Eléments de surveillance

 Clinique: trouble de transit, rectorragie, examen complet

 Paraclinique: NFS, ACE, Ca19-9, colonoscopie

II.1.3.2- Modalités évolutives

 Sous traitement bien conduit et précoce, l’évolution est favorable

 Ailleurs il peut évoluer vers des complications avec extension
tumorale aux organes de voisinage et à distance

II.1.4- Bilan

II.1.4.1- Bilan de la maladie: bilan d’extension

 Clinique:
 Examen digestif:
o Examen abdominal: recherche hépatomégalie d’allure tumorale, ascite
traduisant une carcinose péritonéale
o Touchers pelviens: recherche une infiltration pariétale
 Palpation des aires ganglionnaires: rechercher un ganglion de Troisier au niveau
sus-claviculaire
 Examen complet de tous les appareils
 Paraclinique:
 Echographie abdominale: ADP profondes, métastases hépatiques
 Radiographie du thorax
 TDM thoraco-abdomino-pelvienne: examen de référence: recherche extension
ganglionnaire, des métastases pulmonaires et hépatiques, des ganglions
médiastinaux, compression urétérale…
 Echo-endoscopie: rectale: permet d’évaluer l’extension pariétale et
 Autres: IRM, Pet-Scan, scintigraphie osseuse…

→ Classification: TNM 2009

II.1.4.2- Bilan du malade: bilan d’opérabilité

 Etat civil, tares (diabète, HTA), antécédents médicaux et chirurgicaux

 Apprécier l’état général, les constantes
 Bilan préopératoire: NFS, GSRh, TP, TCK, Iono, urée-créat, GDS, ECG

II.2- Formes cliniques

II.2.1- Formes topographiques

 Cancer de l’appendice:
 Tableau d’appendicite aigue avec la triade de Dieulafoy

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  Examen anapath de la pièce opératoire: fait le diagnostic
 Cancer du cæcum
 Peu sténosant, souvent surinfecté
 Signes révélateurs: douleurs FID, hémorragies distillantes, occlusion au stade
tardif, AEG, fièvre persistante
 Examen: Masse FID dure, indolente, bosselée et irrégulière souvent allongée, de
volume variable aux contours peu nets
 Diagnostic: coloscopie + biopsie
 Atteinte valvule iléo-caecale: donne un syndrome de Koenig
 Cancer du côlon ascendant
 Constipation relativement fréquente, syndrome de Koenig possible
 Distension du cæcum en amont
 Cancer de l’angle colique droit
 Douleurs de l’HCD (symptômes d’emprunt), constipation (cancer sténosant le
+souvent)
 Distension cæcum et colon droit en amont
 Envahissement: duodénum, pédicule hépatique, rein droit, pancréas
 Cancer du côlon transverse
 Masse palpable péri-ombilicale de mauvais pronostic car envahit précocement
l’estomac, le pancréas, les pédicules lymphatiques
 Cancer de l’angle colique gauche et côlon descendant:
 Latents (segments profonds), occlusifs (diamètre étroit du côlon gauche)
 Masse flanc gauche ou FIG
 Envahissement:
 Angle colique gauche: rate, queue du pancréas, estomac, grand épiploon,
rein gauche
 Côlon descendant: uretère gauche, paroi abdominale

II.2.2- Formes compliquées

 Occlusion intestinale
 Surtout cancer du côlon gauche
 Réalise une occlusion mécanique basse par obstruction (…)
 ASP: niveaux hydro-aériques de type colique: (moins nombreux, plus hauts que
larges, périphérique)
 Urgence ++: CAT: réanimation, chirurgie si malade opérable ou ttt endoscopique
 Péritonite par perforation colique
 2 mécanismes: perforation tumorale ou diastatique
 Tableau de PAG avec ensemencement du péritoine par une flore stercorale:
douleur en coup de poignard, contracture généralisée (TRIDIP)
 ASP: pneumopéritoine
 Evolution spontanée: choc septique grave avec (…) → DMV
→ CAT en urgence: réanimation, VPA et chirurgie si malade apte
 Hémorragies abondantes: méléna, rectorragie

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  Fistules: par envahissement des organes de voisinage
 Fistules digestives: colo-gastriques, colo-duodénale, colo-iléique: entrainant des
vomissements fécaloïdes, diarrhées
 Fistules sigmoïdo-vésicale: donnant une fécalurie ou une pneumaturie
 Fistules colo-vaginales: donnant un écoulement fécaloïde vaginal
 Fistules colo-cutanées: donnant un écoulement fécaloïde

III- DIAGNOSTIC

III.1- Diagnostic positif

 Evoqué devant: troubles du transit, rectorragies
 Confirmé par l’histologie après coloscopie + biopsie

III.2- Diagnostic différentiel:

 Devant un Cancer du côlon gauche: éliminer
 Sigmoïdite diverticulaire: la coloscopie pose le diagnostic en visualisant les
diverticules ou l’examen anapath de la pièce de résection
 Devant un cancer du côlon droit: éliminer
 Appendicite pseudo-tumorale: plastron appendiculaire
o Elle se traduit par une masse douloureuse de la FID dans un contexte
infectieux
o Le diagnostic est confirmé à l’échographie et en peropératoire
 Tuberculose iléo-caecale: Dtic par la m.e.e du BK dans les selles et les biopsies
endoscopiques
 Amœbose
o Il se présente comme un plastron de la FID
o Le diagnostic est confirmé par l’examen anapath de la pièce opératoire
 Diverticule de Meckel*
 Devant le cancer colique en général
 Rectocolite hémorragique (RCH):
o Elle se traduit par une diarrhée pouvant être sanglante
o Coloscopie montre des ulcérations diffuses intéressant le rectum et le côlon
 La maladie de Crohn
o Elle se traduit par une diarrhée, un état sub-occlusif, AEG
o Coloscopie: atteinte segmentaire du côlon
 Les tumeurs bénignes: lipome, tumeur villeuse, polype: Dtic histologique
 Endométriose colique
o Elle se manifeste chez la femme par des rectorragies en per-menstruelle
o Coloscopie: montre une masse dure, parfois bleuâtre

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III.3- Diagnostic étiologique: Facteurs étiologiques*
 Facteurs environnementaux
 Cancer du côlon plus fréquent dans les pays développés et rare en Afrique
 Génétique:
 Antécédents familiaux de cancers du côlon
 Cas familiaux sporadiques
 Polypose adénomateuse familiale
 Syndrome de Lynch ou HNPCC
 Lésions précancéreuses
 Polype adénomateux
 MICI: RCH, Crohn
 Facteurs alimentaires
 Excès de graisse et de cholestérol
 Régime pauvre en fibres végétales
 Tabac, sédentarité, obésité

IV- TRAITEMENT

IV.1- Buts
 Arrêt de la prolifération tumorale
 Eviter les complications et les traiter éventuellement
 Améliorer la survie et la qualité de vie du patient

IV.2- Moyens et méthodes

IV.2.1- Moyens médicaux: Préparer le malade à l’intervention

 Transfusion isogroupe-isorhésus, rééquilibration hydro-électrolytique

 ATB pour intervention à risque infectieux (Péni, Métronidazole, Aminosides),
vitaminothérapie, fer, antalgiques au besoin (paracétamol ou dérivés morphiniques)

IV.2.2- Chirurgie

 Curative:
 Principes: Marges de résection de 5 cm de part et d’autre de la tumeur, exérèse en
bloc du méso attenant avec repérage du pédicule vasculaire
 Voie d’abord: laparotomie ou cœlioscopie
 Exploration: faire le diagnostic des lésions après ouverture
 Gestes:
o Hémi colectomie droite
o Colectomie segmentaire suivie d’une anastomose colo-colique ou colorectale
o Colectomie totale suivie d’une iléostomie définitive ou Anastomose iléo-
anale ou iléo-rectale

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  Palliative
 Colostomies ou iléostomie
 Dérivations internes

IV.2.3- Moyens endoscopiques

 Résection à l’anse diathermique: petites tumeurs très superficielles

 Lever des occlusions tumorales en installant des dispositifs trans tumoraux appelés
STENT

IV.2.3- Chimiothérapie:

 Protocoles:
 FUFOL: association acide folinique et 5fluorouracile (5FU)
 FOLFOX: association 5FU, acide folinique (AF) et oxaliplatine
 FOLFIRI: 5FU + AF + irinotécan
 Types:
 La chimiothérapie est dite adjuvante quand elle vient en appoint après la chirurgie
 Elle est dite néo adjuvante quand elle est réalisée avant la chirurgie
 Bilan pré chimiothérapie
 ECG avec consultation de cardiologie en cas d’utilisation de 5FU
 Consultation de neurologie avant utilisation d’oxaliplatine
 Bilan hépatique pour l’irinotécan, Bilan rénal

IV.3- Indications
 Cancer de petite taille: traitement endoscopique
 Pour toute tumeur n’atteignant pas la séreuse de l’organe (< T3), les ganglions (NO),
sans métastases à distance (MO):
 Si malade opérable, la chirurgie seule suffit
o Cancer du côlon droit: hémicolectomie droite
o Cancer du côlon gauche: colectomie segmentaire ou hémicolectomie gauche
o Polyadénomatose familiale: colectomie totale
 Si malade non opérable: chimiothérapie
 Dès qu’il y a atteinte de la séreuse (T4) ou atteinte des ganglions (N+) ou en présence de
métastases (M+): la chirurgie seule ne suffit pas
 Si la tumeur est extirpable: chirurgie est associée à un traitement adjuvant:
chimiothérapie
 Si la tumeur n’est pas extirpable: chirurgie curative n’a pas sa place: chirurgie
palliative +/- CT, stent si occlusion

IV.4- Surveillance
 Après traitement curatif:
 Examen clinique tous les 3 mois pdt 3 ans puis tous les 6 mois pdt 2 ans

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  Echographie abdominale tous les 6 mois pendant 5 ans
 Radiographie pulmonaire annuelle pendant 5 ans
 Coloscopie à 2-3 ans puis tous les 5 ans
 Dépistage familial: (par Hémoccult®): La recherche d’un cancer est systématique chez
les membres de la famille du patient susceptibles de développer un cancer

IV.5- Résultats
 Morbidité: cicatrice, séquelles de chirurgie
 Mortalité: réduite par la chirurgie curative

IV.6- Prévention
 Les recommandations de la conférence de consensus se limitent à des conseils
diététiques:
 Augmentation de la consommation de légumes
 Réduction globale des apports caloriques
 Augmentation de l'activité physique
 Le traitement des lésions précancéreuses diminue le risque de cancer colique
(adénomectomie, colectomie)

V- CONCLUSION
 Recrudescence des cancers colo-rectales
 Diagnostic tardif
 Dépistage
 Importance du TR lors de l’examen clinique+++

Bibliographie:
 Cours HGE DCEM2 Dr I. Konaté:cancers colorectaux 2009
 Cours internat: Dr F.B SALL/Dr Hamidou DEME: Cancer du côlon
 Guide HAS www.has-sante.fr : Cancer colorectal

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