I M A G E R I E

Sinus de la face : technique d’imagerie

Résultats normaux et pathologiques
● M. Montaudon*, H. Blachère*, F. Laurent*

es méthodes d’exploration des cavités sinusiennes de Le sinus ethmoïdal (figures 1, 2 et 3)

L la face en imagerie évoluent avec les techniques

radiologiques. Les radiographies simples des sinus
sont de plus en plus souvent remplacées par les techniques
Élément central des cavités nasosinusiennes, ses cellules sont sépa-
rées dans un plan frontal oblique par la racine cloisonnante du cor-
net moyen en cellules antérieures (3 à 8) et postérieures (3 à 4).
d’imagerie en coupes, en particulier le scanner spiralé en haute
résolution. Compte tenu des superpositions osseuses sur le cli-
ché simple, scanner et IRM sont les seuls moyens non invasifs
d’exploration fiable du complexe ostioméatal et des cellules
sphénoïdales et ethmoïdales. La possibilité d’obtenir des coupes
frontales du massif sinusien au scanner permet en outre de res-
tituer une “vue endoscopique” de ces structures, qui peut gui-
der le chirurgien lors d’une intervention endonasale. Si le scan-
ner est particulièrement adapté à l’exploration des structures
osseuses, l’IRM trouve son intérêt dans l’évaluation des com-
plications des maladies inflammatoires des sinus ou le bilan
d’extension des tumeurs nasosinusiennes. Il est donc fonda-
mental d’adapter la technique d’exploration au type de patho- a
logie évoquée lors de l’examen clinique. L’interprétation des
images radiologiques nécessite de bien connaître l’anatomie des Figure 1.
Radiographies
cavités sinusiennes et les variantes de la normale. Enfin, une des sinus :
connaissance de la physiologie sinusienne et de la clairance a, Blondeau ;
mucociliaire est indispensable à une bonne prise en charge des b, face haute ;
maladies inflammatoires des sinus. c, profil.
f : sinus frontal ;
e, cellules
ANATOMIE DES CAVITÉS SINUSIENNES ethmoïdales ;
m, sinus maxillaire ;
Anatomie normale s, sinus sphénoïdal ;
o, orbite.
Fosses nasales (figures 1, 2 et 3) Les clichés simples
Séparées par le septum nasal et la lame perpendiculaire de l’eth- b permettent
moïde, elles sont marquées par les reliefs latéraux des cornets. d’apprécier la taille
Le cornet supérieur surplombe le méat supérieur qui draine les des cornets inférieurs
(ci) et moyens,
cellules ethmoïdales postérieures et le sinus sphénoïdal ; le cor- la direction
net moyen surplombe le méat moyen où se drainent les cellules de la cloison nasale.
ethmoïdales antérieures, les sinus frontaux et maxillaires. La paroi Notez le pseudo-
latérale du méat moyen présente deux saillies : en avant, le pro- épaississement
de la muqueuse
cessus unciné de l’ethmoïde, en arrière, la bulle ethmoïdale. Le de la paroi inféro-
cornet inférieur surplombe le méat inférieur où s’ouvre l’orifice latérale des sinus
du canal lacrymo-nasal. maxillaires sur
le Blondeau lié
à la forme
anatomique
c des cavités.
* Unité d’imagerie thoracique et cardiovasculaire, hôpital du Haut-Lévêque,
Pessac.

La Lettre du Pneumologue - Volume III - no 3 - juin 2000 107

I M A G E R I E
Le sinus sphénoïdal (figures 1, 2 et 3)
Creusé dans l’os sphénoïde, il présente une cloison médiane et
une pneumatisation très variable, allant parfois jusqu’aux apo-
physes ptérygoïdes postérieures.
Le sinus frontal (figures 1, 2 et 3)
En forme de pyramide à base inférieure, il est creusé dans la par-
tie antérieure de l’os frontal. Sa pneumatisation est également
variable, souvent asymétrique. Il est le plus souvent divisé par
des cloisons osseuses.
Le sinus maxillaire (figures 1, 2 et 3)
Il occupe la partie centrale de l’os maxillaire. De taille variable,
a tomodensitométriques
Figure 2. Coupes
tomodensitométriques
axiales chez
un sujet sain :
a, coupe passant par
les sinus maxillaires
(m) ; les cornets
inférieurs (ci)
et le septum nasal (sn)
sont visibles ;
b et c, coupe passant
par les parties basse
(b) et haute (c)
b du labyrinthe
ethmoïdal dont
les cellules (e) sont
séparées par de fines
cloisons osseuses ;
le septum nasal (sn)
et les cellules
sphénoïdales (s)
sont visibles ;
d, coupe passant par
les sinus frontaux (f).
La muqueuse des
cavités nasales et
sinusiennes n’est pas
visible, les cavités sont
c entièrement aérées.
d d
108
les sinus droit et gauche sont le plus souvent symétriques. Ils ont
grossièrement la forme d’une pyramide à sommet postérieur. Ils
présentent parfois quelques cloisons osseuses incomplètes qui
circonscrivent des logettes, sources d’infection chronique.
La pneumatisation
La pneumatisation des sinus paranasaux est progressive chez
l’enfant.
D’un point de vue embryologique, tous les sinus dérivent des
cavités ethmoïdales. Celles-ci sont pneumatisées à la naissance.
Les sinus maxillaires apparaissent vers 4 ans, les sinus sphénoï-
daux vers 6 ans et les sinus frontaux vers 12 ans. Leur pneuma-
tisation est progressive jusqu’à l’âge de 18 ans.
a Figure 3. Coupes
frontales :
a, coupe passant par
les cellules
sphénoïdales (s) ;
b, coupe passant par
la partie antérieure
des cellules
sphénoïdales (s)
et les sinus
b maxillaires (m) ;
les cornets supérieurs,
moyens et inférieurs
sont visibles ; notez
les rapports étroits
entre les sinus
maxillaires
et les racines
dentaires ;
c, coupe passant par
les sinus maxillaires
c (m) et le labyrinthe
ethmoïdal (e) ;
les cornets
moyens (cm)
et inférieurs (ci)
sont visibles ;
notez l’asymétrie
d’épaisseur
de la muqueuse des
fosses nasales et des
cornets liée au cycle
respiratoire ;
d, coupe passant par
les sinus frontaux (f).
Discrète hyperplasie
de la muqueuse
des sinus maxillaires.
La Lettre du Pneumologue - Volume III - no 3 - juin 2000
Variantes de la normale
Les variantes de la normale sont indispensables à connaître pour
une bonne interprétation des images radiologiques. Certaines
d’entre elles induisent un risque opératoire lors de la chirurgie
endonasale mais sont sans conséquences sur la pathologie inflam-
matoire des sinus. D’autres sont des facteurs favorisant la patho-
logie de confinement : les plus fréquentes sont la concha bullosa
(pneumatisation du cornet moyen), l’enroulement inverse du cor-
net moyen, l’hypertrophie de la bulle ethmoïdale, la déviation de
la cloison nasale, l’éperon de la cloison, la pneumatisation du
processus unciforme.
Muqueuse des cavités nasosinusiennes, physiologie
sinusienne et clairance mucociliaire
Les cavités sinusiennes sont recouvertes d’un épithélium de type
respiratoire pseudo-stratifié. Il existe physiologiquement une
variation périodique de l’épaisseur de la muqueuse des cornets
moyens et inférieurs et, à un moindre degré, de la muqueuse des
sinus maxillaires et du septum nasal. Ce cycle nasal présente une
alternance droite-gauche d’origine vasculaire avec une période
de 2 à 8 heures (1). Les échanges gazeux entre les fosses nasales
et les cavités sinusiennes se font par l’intermédiaire des com-
plexes ostioméataux. La muqueuse nasale et sinusienne est recou-
verte par un mucus dont le rôle dans la défense des voies aériennes
est admis (2). Celui-ci est constamment drainé par les cils à une
vitesse fonction de son hydratation vers l’orifice naturel du sinus,
même s’il existe une ouverture iatrogène comme la chirurgie sinu-
sienne en créait avant. Ces constatations permettent de souligner
le rôle fondamental que jouent les complexes ostioméataux
dans la pathologie de confinement des cavités sinusiennes. En
l’absence de stase des sécrétions muqueuses, celles-ci ne sont
normalement pas visibles en imagerie. En revanche, l’asymétrie
physiologique d’épaisseur de la muqueuse des fosses nasales est
visible au scanner (figure 4a) et à l’IRM. L’épaississement de la
muqueuse doit cependant rester inférieur à 1 ou 2 millimètres.
Pour limiter cette asymétrie, certains proposent l’instillation
locale de vasoconstricteurs avant le scanner ou l’IRM.
TECHNIQUES D’IMAGERIE ET RÉSULTATS
Clichés simples
Habituellement, trois incidences sont réalisées et suffisantes : le
Blondeau, la face haute et le profil.
• Le Blondeau (figure 1a) : le menton du patient est appliqué
contre la plaque, le nez à 1 centimètre de celle-ci, le rayon inci-
dent est horizontal. Cette incidence analyse les sinus maxillaires
et la cloison nasale.
• La face haute (figure 1b) : le nez et le front du patient en posi-
tion verticale sont appliqués contre le détecteur, le rayon direc-
teur est oblique vers le bas, de 25°. Cette incidence explore de
façon satisfaisante les sinus frontaux, le labyrinthe ethmoïdal et
les cornets inférieurs et moyens. Toutefois, la pneumatisation des
sinus frontaux est souvent asymétrique, ce qui induit une erreur
dans la comparaison de la transparence des sinus. En outre, la
représentation du labyrinthe ethmoïdal résulte de la superposition
de ses cellules, ce qui n’en permet pas une analyse satisfaisante.
La Lettre du Pneumologue - Volume III - no 3 - juin 2000
• Le profil (figure 1c) : l’oreille du sujet est contre la plaque, le
plan orbitoméatal est horizontal, le rayon directeur est horizon-
tal. Il permet d’explorer les sinus sphénoïdaux et les deux sinus
frontaux qui se superposent.
Ces trois incidences sont parfois complétées par l’incidence de
Hirtz sur un sujet en extension maximale du cou, appliquant le
sommet du crâne contre le détecteur avec un rayon incident hori-
zontal, destinée à l’étude des sinus postérieurs, ou un orthopan-
tomogramme, qui permet d’analyser les rapports entre les apex
dentaires et les sinus maxillaires.
Les clichés simples sont assez peu informatifs ; ils sont adaptés
à l’exploration des sinus maxillaires lors de la recherche d’un
comblement ou d’une hypertrophie, polypoïde ou non, de la
muqueuse et de foyers infectieux en routine. La forme pyrami-
dale du sinus maxillaire peut être source de faux positifs à la
radiographie simple lors de la recherche d’un épaississement de
la muqueuse (figure 1a). Toutefois, l’atteinte des sinus maxil-
laires est banale chez des patients cliniquement sains. Dans la
pathologie inflammatoire des sinus, les cavités les plus souvent
atteintes de manière spécifique sont les cellules ethmoïdales. Or,
sur les clichés simples, celles-ci se superposent, ce qui empêche
leur analyse fine. De plus, la pneumatisation des sinus frontaux
et sphénoïdaux est tellement variable d’un sujet à l’autre que
seules les techniques d’imagerie en coupes en permettent une
exploration fiable.
Tomodensitométrie
Au mieux réalisé avec un scanner spiralé qui autorise d’éven-
tuelles reconstructions, l’examen tomodensitométrique permet
l’acquisition directe de coupes dans les plans axial (parallèle au
palais osseux) et frontal (perpendiculaire au palais osseux) sur
un patient en procubitus ou en décubitus et hyperextension du
cou (figures 2 et 3). Des coupes de 3 millimètres jointives sont
réalisées dans ces deux plans. Si des reconstructions 3D sont
envisagées, des coupes plus fines et chevauchées sont néces-
saires (1,5 mm tous les millimètres par exemple). L’examen
tomodensitométrique permet d’apprécier au mieux les structures
osseuses et les complexes ostioméataux (figure 4b). La diffé-
renciation des cellules antérieures et des cellules postérieures de
l’ethmoïde peut se faire à la partie haute du labyrinthe ethmoï-
dal sur des coupes tomodensitométriques axiales. La racine cloi-
sonnante du cornet moyen a une forme de S et est oblique en bas
et en avant ; sur les coupes les plus basses, elle est rapidement
perdue parmi les autres cloisons osseuses du labyrinthe. Les
reconstructions doivent être effectuées avec un filtre dur. Si
l’étude précise des parties molles est nécessaire, on réalisera des
reconstructions à partir des données acquises avec un filtre stan-
dard. L’injection de produit de contraste ne trouve un intérêt que
dans la pathologie tumorale. Elle est inutile dans l’exploration
des maladies inflammatoires des sinus. La muqueuse des cavi-
tés sinusiennes a une épaisseur normale de moins de 1 milli-
mètre, celle des fosses nasales de moins de 2 millimètres avec
des variations liées au cycle nasal (figure 4 a). Les cavités sont
normalement entièrement aérées. Le scanner, s’il est beaucoup
plus sensible que les clichés simples, est également beaucoup
plus irradiant, au moins 5 à 10 fois plus, le double si des
109
I M A G E R I E

images sont acquises dans les deux plans. Lors du suivi des
patients par des examens itératifs, on peut envisager la réa-
lisation de coupes tomodensitométriques dans un seul plan ;
le plan frontal, qui donne la même vision qu’un examen cli-
nique endonasal, paraît alors le plus intéressant, avec éven-
tuellement des reconstructions dans le plan axial. Toutefois,
si un geste de chirurgie endonasale est prévu, l’acquisition
de coupes dans les deux plans est indispensable. Des protec-
tions des gonades (tablier plombé) et du cristallin (protec-
tion bismuthée) peuvent être utilisées, en particulier chez
l’enfant. Enfin, le coût d’un examen tomodensitométrique a
est trois fois supérieur à celui des clichés simples.
Figure 4. Coupes
L’imagerie par résonance magnétique coronales :
a, asymétrie
L’IRM est moins intéressante que le scanner dans l’exploration d’épaisseur
morphologique des sinus, dont les cavités aériques et les parois de la muqueuse
osseuses sont mal analysées. Elle est cependant très utile dans la des fosses nasales
et des cornets ;
pathologie tumorale et l’étude des complications intracrâniennes b, complexes
des maladies infectieuses et tumorales des cavités sinusiennes. ostioméataux (com)
L’utilisation de séquences pondérées en T1 et en T2, de diffé- normaux limités par
rents plans de coupe et de produit de contraste apporte des ren- le cornet moyen
et le processus
seignements que le scanner ignore souvent. b
unciforme ;
c, concha bullosa
L’angiographie (pneumatisation
L’angiographie des artères vascularisant les cavités sinusiennes des cornets moyens)
prédominant du côté
(artère maxillaire et faciale, branches de la carotide externe et droit associée
artères ethmoïdales, branches de la carotide interne) est réservée à une déviation
aux épistaxis rebelles. du septum nasal
Au total, le choix de la technique d’imagerie dépend de la patho- vers la gauche ;
ces variantes
logie recherchée. Il doit être guidé par l’examen clinique ORL de la normale altèrent
du patient. Si un acte de chirurgie nasale endoscopique est envi- c la fonction
sagé, il est fondamental de signaler à l’opérateur les variantes des complexes
anatomiques mineures et majeures qui peuvent entraîner des com- ostioméataux
et favorisent
plications parfois graves. L’examen tomodensitométrique est la pathologie
alors indispensable (figure 4). de confinement ;
d, pneumatisation
du processus
PATHOLOGIES NASOSINUSIENNES unciforme (*) ;
même remarque.
Nous n’évoquerons que brièvement la pathologie traumatique,
malformative et tumorale pour nous étendre sur les pathologies d
inflammatoires et infectieuses.
Pathologie traumatique, malformative et tumorale anomalies sont rencontrées chez 30 à 50 % des sujets ; l’hyper-
Fractures du massif facial et des cavités sinusiennes plasie ou l’hypoplasie des sinus sont considérées comme des
Leur exploration se fait par des clichés simples de “débrouillage”, variantes de la normale. Font également partie de ce groupe les
complétés obligatoirement, si une réparation chirurgicale est envi- dysostoses cranio-faciales, mandibulo-faciales ou maxillo-
sagée, par un examen tomodensitométrique. Les coupes natives, nasales, les fentes alvéolo-palatines et cranio-faciales, les atré-
les reconstructions bi- ou tridimensionnelles permettent au chi- sies choanales, les dysplasies fibreuses et les fibromes ossifiants.
rurgien une intervention optimale en mesurant les différents L’exploration de ce cadre nosologique fait appel exclusivement
angles du massif facial. Cet examen doit s’effectuer en dehors de à l’examen tomodensitométrique.
l’urgence, une à deux semaines après le traumatisme.
Pathologies tumorales
Malformations et dystrophies Qu’elles soient bénignes (fibrome nasopharyngien, papillome,
Elles regroupent toutes les anomalies du développement embryo- adénome...) ou malignes (adénocarcinome de l’ethmoïde, carci-
logique de la face et se traduisent communément par des agéné- nome épidermoïde du sinus maxillaire, carcinome indifférencié,
sies, hypoplasies ou hyperplasies d’un ou plusieurs sinus. Ces mélanome, lymphome, plasmocytome...), leur exploration fait
.../...
110 La Lettre du Pneumologue - Volume III - no 3 - juin 2000
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.../...
appel à la fois au scanner pour l’étude de l’extension osseuse et
à l’IRM pour analyser l’extension aux parties molles de la face
et à l’encéphale, ainsi que les éventuelles complications ménin-
gées ou encéphaliques.
Pathologie inflammatoire (tableau I)
Sans entrer trop avant dans les considérations physiopatholo-
giques et cliniques des différents cadres nosologiques de la
pathologie nasosinusienne, nous décrirons les signes radiolo-
giques rencontrés pour chacun d’entre eux et leur substratum
anatomique. Les signes radiologiques, assez monomorphes, sont
représentés par :
– un épaississement de la muqueuse des cavités sinusiennes et na-
sales qui peut prendre un aspect régulier ou non, localisé ou diffus ;
– une accumulation de sécrétions dans les cavités sinusiennes qui
peut ou non laisser persister une aération partielle ;
– des modifications des parois osseuses des cavités sinusiennes ;
– des complications de la pathologie inflammatoire.
La répartition des lésions, leur évolution et le contexte clinique
sont autant d’éléments qui orienteront le diagnostic final. Les
grands cadres nosologiques auxquels le pneumologue peut être
confronté sont représentés par la pathologie infectieuse, l’asthme
et la polypose nasosinusienne, les granulomatoses et le tabagisme.
Dans la pathogénie de toutes ces affections, les cavités nasosi-
nusiennes peuvent être impliquées.
• La sinusite aiguë
C’est une inflammation aiguë de la muqueuse nasosinusienne qui
s’accompagne habituellement d’une hypersécrétion et de la stase
des sécrétions dans les cavités sinusiennes. Lorsqu’elles ne sont
pas surinfectées, elles peuvent être asymptomatiques. L’inflam-
mation de la muqueuse sinusienne et la surinfection des sécré-
tions peuvent être liées à une obstruction des complexes ostio-
méataux, à une anomalie de la fonction mucociliaire ou à des
modifications physicochimiques du mucus. L’inflammation de
la muqueuse des cavités nasosinusiennes se traduit par une hyper-
trophie de celle-ci, visible sur les clichés simples (figure 5), mais
encore plus sur le scanner ou l’IRM. La muqueuse est le plus sou-
vent épaissie en cadre et présente un aspect polylobé. Cet épais-
sissement vient compléter l’obstruction des ostia sinusiens. Sa
conséquence directe est l’apparition d’une hypersécrétion de la
muqueuse qui s’accumule dans les cavités sinusiennes et se tra-
duit sur les examens radiologiques par la présence d’un niveau
hydro-aérique horizontal, si la cavité reste partiellement aérée
(figure 5), ou d’un comblement total du sinus, si les sécrétions
le remplissent complètement. Il est impossible en imagerie de
différencier les sécrétions séreuses simples de sécrétions infec-
tées. En outre, si les sécrétions comblent entièrement les sinus,
il devient très difficile d’évaluer l’importance de l’épaississement
muqueux associé car sécrétions et muqueuse hypertrophiée ont

Tableau I. Signes radiologiques et examens dans la pathologie Figure 5.

inflammatoire. a, sinusite maxillaire :
coupe axiale passant
Signes radiologiques des pathologies inflammatoires des cavités par les sinus
nasosinusiennes : maxillaires, niveau
– épaississement de la muqueuse (TDM > RX) hydro-aérique (*)
– niveau liquidien ou comblement total (TDM >>> RX) dans le sinus
– modifications des parois osseuses (TDM) maxillaire droit avec
– complications de la pathologie inflammatoire (TDM) présence de bulles
d’air au sein des
Indication des examens radiologiques : sécrétions – cet aspect
– sinusite aiguë : a évoque des sécrétions
simple : pas d’examen mucoïdes épaisses ;
bloquée ou échec du traitement : TDM du côté gauche,
en cas de doute : RX épaississement
– sinusite chronique : muqueux (em) ;
incertaine : RX b, Blondeau :
certaine : TDM épaississement
muqueux maxillaire,
régulier à droite,
polypoïde à gauche.
Les sinusites Symptomatologie
Les cavités nasosinusiennes sont le siège potentiel de lésions de sinusite
infectieuses qui peuvent surinfecter les voies aériennes inférieures chronique ;
c, épaississement
chez des patients fragiles et décompenser une pathologie chro- b de la muqueuse
nique comme les dilatations de bronches ou une bronchite des cellules
chronique. ethmoïdales avec
Les sinusites aiguës s’accompagnent habituellement mais non comblement de
certaines, aspect
obligatoirement de céphalées, rhinorrhées muqueuses ou puru- rencontré dans
lentes (à l’inverse des rhinites simples, cf. ci-après), douleurs les sinusites aiguës
dentaires, et plus rarement de fièvre. Les sinusites chroniques ou chroniques, les
se traduisent habituellement par une obstruction nasale, un rhinites, les polyposes
c nasosinusiennes
jetage postérieur, des troubles de l’odorat, des céphalées mati- à un stade initial.
nales, et s’accompagnent d’une rhinorrhée claire ou purulente.

La Lettre du Pneumologue - Volume III - no 3 - juin 2000 113

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la même densité au scanner. Seule l’IRM permet de différencier
les deux. Il est important, lors de l’interprétation d’un scanner,
en particulier des coupes coronales, de savoir dans quelle posi-
tion celles-ci ont été effectuées : décubitus ou procubitus ; les
sécrétions sont en effet déclives. Le diagnostic de sinusite aiguë
est clinique et ne nécessite aucun examen complémentaire. S’il
existe un doute, des clichés simples sont suffisants.
• La sinusite chronique
C’est une maladie inflammatoire récidivante de la muqueuse naso-
sinusienne dont l’origine peut être allergique, inflammatoire,
infectieuse, génétique ou dégénérative. L’hypersécrétion, si elle
existe, entraîne l’accumulation de liquide dans le sinus. La surin-
fection des sécrétions est source de poussées aiguës. L’hyperpla-
sie de la muqueuse se traduit par un épaississement régulier, en
cadre. L’œdème localisé se manifeste par un aspect polypoïde de
la muqueuse localisé aux régions déclives, avec des bords poly-
lobés. Dans les formes les plus importantes, un aspect de pansi-
nusite peut se voir avec un comblement de l’ensemble des cavi-
tés sinusiennes. Enfin, l’ostéocondensation des parois des cavités
sinusiennes est un bon signe de chronicité ; elle est surtout visible
au niveau de la paroi postérolatérale des sinus maxillaires. Au sein
des sécrétions peuvent exister des structures modérément hyper-
denses correspondant à de petites hémorragies ou à des sécrétions
en voie de dessiccation. Des opacités plus denses doivent faire
évoquer une aspergillose ou la présence de matériel dentaire. Les
sinusites mycosiques sont une forme particulière habituellement
liée à l’aspergillose. D’autres champignons peuvent être en cause :
mucormycose, actinomycose. Le site habituel est le sinus maxil-
laire, et la présence de matériel dentaire est fréquemment mais
non obligatoirement associée aux sinusites mycosiques (3). La
sinusite chronique peut se compliquer d’une sinusite aiguë. Son
exploration se fait par scanner ; les clichés simples ne sont pas
indiqués. De façon consensuelle, le scanner sera réalisé devant
des symptômes persistant au-delà de trois mois.
• Les complications des sinusites
Les complications des sinusites méritent une place à part. Sinu-
sites chroniques ou aiguës peuvent se compliquer d’une muco-
cèle qui se manifeste par une collection liquidienne refoulant les
parois osseuses de la cellule sinusienne, de faible densité en scan-
ner et de signal variable à l’IRM. Leur siège préférentiel est eth-
moïdo-frontal. Des complications graves sont possibles : exten-
sion de l’infection vers l’orbite avec risque de cellulite orbitaire
ou d’abcès (densification de la graisse intraorbitaire au scanner,
collection), complications intracrâniennes après lyse osseuse
(méningite, empyème, abcès, thrombophlébite). En cas de com-
plications, un scanner ou une IRM sont indispensables.
• Asthme, polypose nasosinusienne et cavités nasosinusiennes
Des épaississements de la muqueuse nasosinusienne sont fré-
quemment rencontrés chez les patients asthmatiques (figure 5c).
Plusieurs études ont montré qu’il existe une corrélation entre
l’asthme aigu et l’épaississement muqueux au niveau des fosses
nasales, des complexes ostioméataux, du sinus ethmoïdal et du
sinus sphénoïdal, même si celui-ci est également retrouvé chez
114
quelques patients asymptomatiques (4, 5). À l’inverse, l’épais-
sissement muqueux des sinus maxillaires ne semble pas corrélé à
l’asthme et est relativement banal chez des sujets sains. Cet
épaississement est très variable, allant de trois millimètres à plus
d’un centimètre, et intéresse une ou plusieurs cavités, sans que
cela soit corrélé à la sévérité de l’asthme. Le suivi tomodensito-
métrique des patients montre une amélioration des lésions sinu-
siennes à distance de l’épisode aigu (4). Plus encore, l’améliora-
tion de la fonction nasosinusienne par chirurgie endonasale semble
améliorer la symptomatologie asthmatique des patients (6).
D’autres associations ont été décrites avec des épisodes de sinu-
sites aiguës (7) ou avec une polypose nasosinusienne (8).
La polypose nasosinusienne est une forme de sinusite chronique
qui survient habituellement sur un terrain d’hyperréactivité nasale
ou rhinobronchique et qui entraîne une dégénérescence œdéma-
teuse de la muqueuse nasosinusienne. Elle s’accompagne fré-
quemment d’autres manifestations liées à l’atteinte de la muqueuse
respiratoire, en particulier l’asthme. Il peut exister une composante
allergique rarement déterminante qui, si elle est présente, s’intègre
le plus souvent dans une maladie de Widal (8). L’association
d’une polypose nasosinusienne et d’un asthme doit faire recher-
cher une intolérance à l’aspirine. L’hypertrophie de la muqueuse
explique l’obstruction des complexes ostioméataux et donc les sur-
infections possibles. Elle concerne particulièrement l’ethmoïde anté-
rieur, le méat moyen et les cellules sinusiennes postérieures. Au
stade initial de la maladie, elle est limitée avec des zones encore
partiellement ventilées ; au fur et à mesure de l’évolution, elle se
complète pour intéresser toutes les cavités sinusiennes et nasales.
L’extension de la maladie se fait à la fois par l’extension du pro-
cessus œdémateux et des polypes, mais également par la rétention
liée à l’obstruction des orifices de drainage. L’atteinte est habituel-
lement bilatérale mais peut être unilatérale au stade initial de la
maladie. La distinction entre polypes et œdème est impossible au
scanner et il devient très difficile, dans le cas d’un comblement com-
plet des sinus, de mettre en évidence une petite tumeur associée.
On rencontre, outre le comblement des cavités par l’hypertrophie
muqueuse et les sécrétions, un aspect de destruction des cloisons
osseuses (septum nasal et cloisons ethmoïdales) liée à l’importante
déminéralisation, et des images polypoïdes (figure 6) (9). Enfin,
contrairement aux sinusites chroniques, il n’existe jamais d’ostéo-
condensation des parois osseuses des sinus. Le diagnostic radiolo-
gique est évoqué devant l’étendue des lésions, en particulier devant
l’atteinte des cavités sinusiennes postérieures, et la présence de
polypes méataux. Les clichés simples ne sont pas utiles ; l’image-
rie nécessaire est un scanner, qui permet un bilan d’extension des
lésions et une cartographie préopératoire des variantes de la nor-
male, et qui servira d’examen de référence pour apprécier l’évolu-
tion des lésions. L’indication opératoire repose sur la non-régression
des anomalies tomodensitométriques sous traitement corticoïde.
• Granulomatoses et cavités nasosinusiennes
La maladie de Wegener, la sarcoïdose et la tuberculose peuvent
associer des lésions inflammatoires de la muqueuse, une sympto-
matologie de sinusite et des destructions osseuses qui intéressent
volontiers le septum nasal (10). Ces lésions ne sont pas spécifiques
au scanner, qui est le seul examen radiologique à réaliser.
La Lettre du Pneumologue - Volume III - no 3 - juin 2000
 mal. La sinusite œdémateuse est une atteinte diffuse de la
muqueuse nasosinusienne dans le cadre d’une rhinite allergique
ou vasomotrice non allergique. Elle peut également constituer le
stade initial de la polypose nasosinusienne (8). Elle est bilatérale,
sans systématisation et se traduit par un simple épaississement
muqueux, puis un comblement cellulaire dans l’ethmoïde. Le
scanner permet de localiser le niveau et la cause de l’obstruction.
Les images trouvées lors des rhinites ne sont pas spécifiques d’une
étiologie ; elles se traduisent en général par une hypertrophie de la
a
muqueuse nasale et des cornets. Des atteintes sinusiennes et
osseuses peuvent ou non être associées. Dans les rhinites atro-
phiques, l’épaisseur de la muqueuse nasale est au contraire dimi-
nuée. Au cours des rhinites allergiques, on peut voir des polypes
réactionnels, qui se manifestent par un épaississement polylobé et

Figure 6. Polypose
nasosinusienne,
coupes axiales étagées
avec comblement
de tous les sinus
de la face et des fosses
nasales. Certaines
b cellules restent
partiellement aérées,
en particulier le sinus
maxillaire gauche,
qui présente
un épaississement
muqueux a
polypoïde (*).
Notez la lyse Figure 7. Polype
de certaines cloisons muqueux (pm) ;
osseuses ethmoïdales a, Blondeau ;
sur l’image b. b, coupe
tomodensitométrique
frontale du même
c patient ; notez
l’hyperplasie associée
de la muqueuse
des fosses nasales
et des cornets (hm) ;
b c, autre patient,
rhinite allergique,
polype de la partie
inférieure du sinus
maxillaire droit (pm),
concha bullosa (*),
d hypertrophie
de la muqueuse
des fosses nasales ;
d, autre patient,
• Obstruction nasale, rhinites et cavités nasosinusiennes aucune
L’obstruction nasale peut être liée à des causes anatomiques, c symptomatologie
clinique, polypes
inflammatoires, traumatiques, ou à des troubles de la ventilation. muqueux du sinus
Les rhinites sont de nature allergique, chronique non allergique, sphénoïdal (pm).
infectieuse (bactériennes, virales, mycosiques), hyperplasique
(hyperplasie de la muqueuse nasale, de la muqueuse des cornets),
iatrogène (atrophie muqueuse par topiques ou par traitement
général), polyposique, psychologique, métabolique, endocri-
nienne (11, 12). Elles se traduisent par un écoulement nasal
séreux, clair, et évoluent ou non par crises, s’associent ou non d
à des éternuements et à une obstruction nasale. Entre les
crises, le fonctionnement nasal peut être normal ou subnor-

La Lettre du Pneumologue - Volume III - no 3 - juin 2000 115

I M A G E R I E
localisé de la muqueuse siégeant préférentiellement dans le sinus
maxillaire (figure 7, page 115). Ce type d’image se voit égale-
ment au cours des sinusites chroniques. Toutefois, devant tout
polype isolé sans autre atteinte de la muqueuse nasosinusienne,
surtout s’il est implanté dans la partie postérieure du sinus, la plus
grande prudence s’impose, car il peut s’agir d’un papillome inversé.
Il faudra alors attentivement rechercher des signes de destruction
osseuse en regard.
• Syndromes d’immobilité ciliaire et cavités nasosinusiennes
La mucoviscidose et le syndrome de Kartagener peuvent s’accom-
pagner d’une hyperplasie diffuse de la muqueuse nasosinusienne,
d’une polypose nasosinusienne ou de sinusite aiguë (13).
• Tabagisme et cavités nasosinusiennes
Le tabagisme a plusieurs effets sur les cavités nasosinusiennes.
Il altère la fonction nasale, favorise la survenue d’épisodes infec-
tieux chroniques ou aigus et de lésions tumorales (14). S’il n’est
pas corrélé à la rhinite allergique, il prédispose néanmoins à
l’apparition de manifestations allergiques (15).
Au total, les clichés radiologiques simples sont insuffisants pour
une étude des sinus ethmoïdaux, sièges préférentiels des patho-
logies inflammatoires débutantes. Les seules indications des cli-
chés simples dans la pathologie inflammatoire que l’on peut rete-
nir sont la sinusite aiguë, dont le diagnostic clinique est incertain,
et la recherche de foyer infectieux ORL sur des terrains fragiles.
Le reste de la pathologie inflammatoire doit être exploré par un
examen tomodensitométrique en coupes axiales et coronales.
L’IRM est, quant à elle, réservée, à de rares exceptions près, à la
pathologie tumorale des cavités nasales et sinusiennes. ■ Rhinol 1999 ; 13 (6) : 435-8.
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