CHAPITRE\\

Ethmoïdectornie
----
- -- -
--
6B

OEFlNlîlON
Rccs EP
) Sp
L:i chi1 urgic cth moïdi:llc par voie cndonasale correspo~d soit
b u1\c ouvc1 turc de~ cellules cthmoïclélles avec conse,rva ll~n ~e
l;i muqueuse, ,0· ,
1·t .) une ouverture avec exérese e a
muqucu\e.
Avant

lNDlCATlONS
A
CM
Elle est réalisée en cas d'ethmoïdite infectieuse ou de poly-
pose naso-ethmoïdale résistant au traitement médical.

B EP SP
SF
TECl-fNlQUE
.
.,:;~•-: .
.
--~' --
Généralités
L'abord le plus courant du sinus ethmoïdal se fait d'avant
en arrière . Il est toutefois possible de réaliser une chirurgie
:~·/
d'arrière en avant. Plusieurs termes sont employés pour décrire
cette technique : ethmoïdectomie endonasale, évidement eth-
moïdal , ethmoïdotomie.
B
Nous avons choisi ici d'utiliser le terme d'évidement eth- Cl MM
moïdal puisque la technique décrite correspond à l'ablation
des cloisons cellulaire s ethmoïdales, de la lame des cornets et flll[) Schéma de l'évidement ethmoïdal.
de la muqueuse des cellules ethmoïdales (figure 11.1). A) Systématisation ethmoïdale côté droit.
Avant de débuter cette intervention, il est indispensable d'en B) Schéma d'un évidement ethmoïdal réalisé côté droit.
connaître les difficultés et les pièges. Les régions les plus dan- U : cellule unciformienne. RCU: racine cloisonnante du
gereuses sont cel les où l'épaisseur osseuse est la plus fine : processus unciformien. M: cellule méatique. RCB : racine
cloisonnante de la bulle. RCCM: racine cloisonnant~ du corne~
- la jonction entre la lame criblée de !'ethmoïde et l'os fron- moyen. EP : ethmoïde postérieur. RCCS : racine cloisonnante ,
tal ; cornet supérieur . SP: sinus sphénoïdal. CM : cornet moyen.
SF : sinus frontal. BL: bosse lacrymale . B: bulle ethmoidale.
- la région de l'artère ethmoïdale antérieure ; EP: ethmoïde postérieur. SP: sinus sphénoïdal.
MM : méatotomie moyenne . Cl: cornet inférieur
- la région de l'artère sphénopalatine ;
- la jonction ethmoïdosphénoïdale.
L'_an~lyse de l'imagerie préopératoire (tomodensitométrie)
e_st indispensable pour vérifier la présence d'éventuelles varia-
tion~ ana~omiq_ues qui po~rr~ient augr:nenter les risques opé- Évide ment ethmoïdal complet
ratoires . . déh iscence orb1ta1re, carotidienne, nerf optique,
asymétrie de hauteur du toit ethmoïdofrontal. d'ava nt en arrière
Les ant~céd~nts chirurgicaux modifient également I'ap- Premier temps : repérage . ues chin:;
proche_ch1rurg1cale : disparition de repères osseux fibrose ères anatorniq he ,,:,
Il comprend le repérage des rep nets, attac "
~yn~ch1e, toutes_ modifications contribuant à augment~r les dif'. . ,• h lame des cor , "dal.
eaux : cornet infeneur, c oane, h oïdospheno 1, f11C{
t~t ~ésdopérat~1~es. _Cette chirurgie est réalisée avec une anes- ·
neure du cornet moyen, récessus. et mrepères du nieat le, pr-'·
et ;~:c ~nq~::~~1:~~n~e r_édu!re au maximum le saignement Selon l'intensité de la pathologie'. 1_es . bosse lacrY 1110fl1 o/·
diminuer les risques d ;linut1eux des gestes opératoires pour sont plus ou moins faciles à identifier · ue du cornet
e essures muqueuses inutiles. cessus unciforme, bulle ethmoïdale, que
 ocu xre
• :,
111
c lct11f) S : unciformcctomil'
~
1

pour Cet 1:Avidement, l'unciformcctomic '

cq- le tr rn ps
.
l i,( I)
l' OUI
. l'"thni
uvrrr ~ oïde (figure l /.2) . Cc. .f111 processus lW-C ll X ' Oll 1,(
. · ·· , ., cc
~0 la bosse lacrym al~ dans SJ por_t'.on _sup~rr cu1 c et verticillc
(figure I /. 3) s'en éca1te ?ans S,1 por!1011 rn'. ~IIC'L1r c (hori1onti1l c),
est souven t ~lus i1 1Sé de début ~1 111c1s1on pré-un cifor-
1

11
nlienne à la partie basse de la port ion verticale , puis de la
remonter au cont~ct de la bosse lacryma le, jusqu 'à l'insertion
de la partie antérieure du cornet moyen .
Ce tell1PS est effectué avec un couteau falciforme ou un
décolleur, en prenant garde de rester dans le tracé de l'inci-
s1·on , sagittal par. ra pport
b' .à la lame des cornets afin de preve- ,
\ ir toute effraction or 1ta1re.
\ n faut également éviter une incisio n trop médiale qu i ris
'f .
de 11laisser des ce Il u1es unc1 orm1ennes. L'analyse minut ieuseque de
cette région sur le scan ner permet d'en appréc ier le volume et
d'adapter le geste opératoire (figure JI.4).
En cas _d~ do~t:; la pal~atio~ ~e ~a r~g ion rétrolacrymale,
après avoir 1dent1f1e la paroi orb1ta1re a I aide d'une sonde bou-
1

tonnée coudée, permet de vérifie r la qual ité de l'évidement et

l'absence de reliquat unciformien .
une fois l'i nci sion réalisée, la partie supér ieure du récessus
est prise dans les mors d'une pince de Blackesley, pu is bascu-
lée vers le dedans (figure 1!.5).
La partie supérieure du processus est à ce stade facilement
identifiée, la pince est alors placée dans sa portion inférieure
afin de compl éter l'unciformectom ie en monobloc et d'ouvr
ir
Je sinus maxilla ire en regard du méat moyen et en incorporant
son ostium (figure 1!. 6) .
À l'issue de ce temps , la bulle est nettement visible , le sinus
maxillaire ouvert et la paroi orbita ire parfois déjà identifiable
. fll!Il Unciformectom ie haute .
SF : sinus frontal. U : cellule unciform ienne . CLN : condu
it
lacrymonasal. SM : sinus maxillaire. Cl : cornet inférieur.

Troisième temps : élargissement

de la méatotomie moyenne
Ce temps opératoire n'est pas obl igatoire mais il faci lite la
poursuite de l'évidement ethmoïdal.
À partir de l'ouverture obtenue après l'unciformectomie, il
est facile , avec un aspirateur coudé , d'évaluer la taille du sinus
maxillaire pour élargir la méatotomie.
Cet élargissement vers l'arrière permet d'identifier le plafond
orbitaire et la paro i postérieure du si nus maxilla ire . Ces deux
repères donnent une idée de la p_rofondeu_r e~hmoïdale car
1~
plan de la paroi postérieure du _
,mus m~x,11~,re correspond a
celui de la paroi antérieure du sinus spheno1dal.
De même , le repérage du plafond du sinus maxillaire va per-
mettre de continuer l'identification de la paroi orb itaire .

IID
CM . une,·riormectomie gauche.
c.
* Les 11gures
11 3 , 11 14 sont des TDM correspondant à la progression du
. a · , .
u -~cornet moyen . BL : bosse lacrymale . PU: processus geste chirurgi cal sur un meme patient.
nc11orm e.
70

Ouverture vers le sinus frontal.

SF : sinus frontal. U: cellule unciformienne . CLN : conduit lacrymonasal. SM: sinus
maxillaire. VL: voie lacrymale.

Unfundibulotomie.
CM : cornet moyen . U: cellule unciformienne. NIO: nerf infra-orbitaire. SM:
sinus maxillaire. SF: sinus frontal. CLN : conduit
lacrymonasal.

~ Unfundibulotomie. . u -ce"
11,,le
CM-~· cornet
.
m
oyen.
PU · fr bita1re. ·
: processus unciforme, SF: sinus frontal SM· sinus maxillaire. NIO: nerf in
unc11orm1enne. aor
· ·
f Technique '/ 1

L---
L'orifice de méiltotomic obtc1111 c\l tm I rp(', 1r ,'i ecHi t, îil<'I
1 'ri1 1vr•rl1If'' ri 11 ,' y·,11,fil ' , IJ
t Il
II d ll l ' r 1r11 111r• /,rJ,dr•rr r• r,1,J " , .-, ),i l(
régulièrement lors de lil progression de l'e1vidt'll1e'nl <'llimoù l,il.
1,1lr•1r l<'nl :1 l,1 p,i rr,i (Jrl ,1 1,11r" (/iv,,,rv·, Il . H,,1 Il . 'J)
I !JI J', I"-, 'l''' 'Ir•·• rl'r 11 11r•r ' 1ljff • r•I ' I'dl)t 1,1 f1 r1r1 r 1(·•, I'( •',1'11 1',
Quatrième temps : ouvcrl url' dl' l;1 hulll' 1r11 Hp1r•1n•· ·
' ' d rJI '/ " r, ,,1f'' rr, 1 •111··, po1 r,1 Il Ir•rr,r• rit ,)IJ pl,11 1 dr, l,i
1 ( >

En l'absence de pa th ologir diffu\c' , le ' 1c'lid de' lc1 liiill r, 1,q
simple à identifier. , . .
La paroi osseu se bombcc.est lil 11111,tr ,i ntéri eure du système
l,1 rr1 r' r Ir •'' r r1r11,,1,• fJ'1II[ r•·11 , 11•r Ir11)1 11 ,r .1r Jr> r11 r1rr11LJ II''
(fiv,11rr• li . /0) .
1 li 111i[f' pv,[l• w•1 Jrr• <Ir • l,1 r ,1, 11/, r1l 1tC•fJI J'' ,) l'1•:,1JP rjf'l rr -t
d

bullaire qui comprend hilbrtuellement deux cellules superpo-
sées.
La cellule inférieure correspond à la cell ule intrabullaire, sur-
lombée par la cellule suprabullaire qui, une fois ouverte
p . h , va
donner accès au tort et moïdofronta l {figure IJ. 7) .
La dissection à ce n~vea~ est minuti euse car l'artère ethmoï-
dale antérieure, ~arfo1s .sa 1llante, est proche de la parti e supé-
rieure de la paroi bullaire.
évidr• rnc nt bullr1irr• r:·,1 frirrr 1/•p r,,1r l, t r,v 1r,r• rl rJi'/H rflrH1fr, ,JIJ
cornet moyen, portr· d ',rr r /,•, ;, l'Pth rn rJ idr- fJ'J',lr•rir•1ir . ( r:t ' r• () ,) (·
rière OSSCU 'iP vert irr1 IP rl,1n·. ',,t prir rir1 11 ',IJfi"fÎPIJfP rJr: l'' :r ,t
obl ique pu is hori1on 1<Jlc rJ,1n·. •,,i r,r1rt i'Jf 1nf6rir:1Jrr•
(figures If. If, 11.12, 11.13 et 1/.14) . Srir1 1rJ rr i1 1fir,Jtir1r r•~t 'h ' l ·
ve nt pl u', facile à cc nivra u.

lfll Ouverture du système bullaire.

CM: cornet moyen. 1B : cellule intrabullaire. GUB : gouttière uncibullaire. PU ·• processus unc·,corme
11 •
SM .• sinus
· maxi·11 aire.
·

~ Ouverture du système bullaire.

CM _cellule suprabullaire. 1B: cellule intrabullaire. SM : sinus maxillaire. PU : processus unciforme. GUB : gouttière uncibulllaire .
. cornet moyen.

r
72

Fin de l'ouve rture du système bullaire. suprabullaire .

e du cornet moyen. 1B : cellule intrabullaire. SB: cellule
EP: ethmoïde postérieur. RCCM : racine cloisonnant
SM : sinus maxillaire.

Cinquième temps : ouverture de !'ethmoïde

postérieur
Comme pour l'ouverture du système bullaire, il est prude~:
c
de commencer la trépanation de la racine cloisonnante duc
net moyen en bas et en dedans. Dans cette région , les ris q•;r)
,
B- -~ - de complications orbitaires ou méningées sont faibles.11
Cette ouverture donne accès à une cellule souvent va e Je·'.
8
la limite latérale est la paroi orbitaire et la limite sup iètM
~
toit ethmoïdofrontal souvent épais et solide. . ,, ç,
1 11
1

Cette identification permet parfois .de reveni r sur es -',r:,;.

. de la paroi , -
antérieurs pour mieux régulariser la dissection
. 'I' la réalisa1icr

l!t
taire et du toit ethmoïdofrontal.
La conservation de la lame des cornet faci 1te 'ratoirr en
s
de l'évidement puisq u'elle limi te le champ ope
dedans et protège la lame criblée. . ,, l'aplomb dr '. ,
Cl L'évidement se poursuit en arrière Jusqu la ad nièrr cdiul•'
, ..d Où se trouve eren de 10 ' Li' 1 ,

paroi antérieure du sp heno1 e I

, 1 er au-dessusesteobserve•)ur,,IJ
-- -- --- --- --- ethmoïdale qui peut se deve opp . 1

et en ce sinus . Le nombre de cellul es ,po sderérieu ~es que /eur i.ii ,t

meme
d • Sc_h~ma ~•ouverture de la bulle ethmoïdale en bas ,
tomodensi tométrie préop erato ire
d lm
l
e ans cote droit.
.
Cl : cornet inférieur. B: bulle ethm 01..daIe. CM . cornet moyen . {figure 11.15) .
 Technique n

œ} Fin et régularisation de l'évidement bullaire .

EP : ethmoïde postérieur. SB : cellule suprabullaire . 1B : cellule intrabullaire. SM : sinus maxi llaire.

fm Régularisation de l'évidement bullaire . . . .

EP: ethmoïde postérieur. IB : cellule intrabullaire. SM : sinus maxillaire.

llll) Ethmoïde antérieur : coupe axiale avant et après évidement. .. ,.

M: cellule méatique. U: cellule unciformienne. B: cellule bullaire. EP : ethmoide po5teneur.
p
74

11!9 Ethmoïde antérieur : cou pe sagittale avant et apre 1

évidement.
SF : sinus frontal. U: cellule unciform ienne. GUB: goutttere
uncibu ll aire . SB : cellule suprabullaire. 1B: cellule intrabulla.ire
RCCM: racine cloisonnante du cornet moyen.
EP : ethmoïde postérieur. RCCS : racine cloisonnante du ccrrt1
supérieur. CM : cornet moyen.
B

,
' '
l
llll:JI Évidement ethmoïdal postérieur.
fi . . Cl . cornet infé rieur.
SM: sinus maxillaire. CM : cornet moyen . CEP : cellule ethmoïdale postérieure . CS: cornet supeneur. ·

•J ( (.
' ' 1éres1an1, r ..
. "d corn 1e est 1n r \ t C'
Une attention particulière est nécessaire pour la dissection L'adjonction d'une sph,e~o1 o t ostérieur à ce ,
entre la jonction de !'ethmoïde postérieur, du sinus maxillaire vérifier la qualité de l 'evidernen p
et du sinus sphénoïdal où se trouve parfois une cellule posté- (figure JI. 16) .
rieure de petite taille dont l'évidement n'est pas toujours facile.
[
►
•é. s ph é n oïdotom ie
Geste assoc1 .
lllrl C avité d 'évidement ethmoïdal gauche terminé .
SF : si nus frontal. AEA : artère ethmoïdale antérieure .
EA : ethmoïde antérieur . EP : ethmoïde postérieu r.
SM : sin us maxillaire .
Sixième temps nettoyage de la région sous-
frontale
Ce temps opérato ire peut être réal isé, so it après les diffé-
rents temps décrits précéd emment , so it , plus tôt, lors de l 'évi-
dement ethmoïda l antérieur .
La dissection à ce niveau est plu s ou mo ins aisée selon la lar-
geur de la régio n so us-frontale et l'i ntensité des lésions
muqueuses. . ,
L'ablation comp lète du processu s unciform e est une des cles
pour accéder à cette régi on .
La dissection doit être m inut ieuse car les sténoses postopé-
ratoires ne sont pas exceptio nnelles dans cette rég ion , surve-
nant parfois quelq ues mois après l 'i ntervention .
Le respect de la muqueuse en to uran t l 'orifice de dra inage
du sinus frontal est une p récau t ion à respecter pour rédu ire ce
risque même si cela co nd uit pa rfo is à laisser une muqueuse
œdématiée ou polypoïde.
La mise en place d'une irrigation frontale est une ai de sup-
plémentaire mais non indispensable pour nettoyer cette rég ion.
La dissection se poursuit le long de la paroi orbitaire, l 'i n-
troduction dans l'orifice du sinus frontal d ' un f in aspi rateur
coudé à l 'extrémité boutonnée permet d'en apprécier la tai ll e
et les possi bil ités d 'élargissement. Cet orifice est le plus sou-
vent médial entre le reliquat unciformien et la lame des cor-
nets.
~·analyse de la to modensitométri e est indispensable pour
Preciser la ce llularné eth moïdale entourant cet orifice.
75
Septi è me te mps : régularisation de la cavité
et section de la lame des cornets
En fon ction de la patholog ie en cause , il est souvent néces-
saire de régula riser la cavité en retirant soigneusemen t la
muqueuse de la pa roi orbita ire et du toit ethmoïdofrontal. Lors
de ce temps opératoire, l'opérate ur essaie d'obtenir une paro i
latérale et supéri eu re de la cavité opérato ire la plus régulière
possible afin de favo ri ser une cicatri sation rapide.
Si la muqueuse est conservée , il faut retirer les lambeaux
muqueu x libres sou rce de synéch ies postopératoires.
La section de la lame des cornets élargit l'accès à la cavité
opératoire et permet de régula ri ser la cav ité , en particulier en
révélant des rel iquats de clo isons cellu laires antérieures pré-
frontales ou de la rac ine clo isonnante du cornet moyen .
Elle prévient éga lement la bascule des cornets ethmoïda ux
vers la pa roi orbita ire sou rce de synéch ies .
Cette section conserve l'attache supérieu re de la lame des
cornets proche de la jonction ethmoïdofrontal e .
Huitième temps : vérification de l'absence
de complication s
À ce stade la cav ité est te rminée , largement ouverte dans la
fosse nasale . L'absence de brèche orbita ire ou mén ingée est
vé ri fiée avant de qu itter le champ opératoire .
En fonct ion de 1'aspect de la cavité et des habitudes opéra-
to ires, un pansement est placé dans la cav ité et la fosse nasale
si nécessa ire .
GESTE ASSOClÉ ·
SPHÉNOl.DOTOMlE
Cette ouverture sinusienne non indispensable complète le
geste ethmoïdal et aide à la fin it ion de l 'évidement postérieu r.
Elle est réal isée en débutant par le repérage de son ostium à
partir duquel l 'élarg issement de la sphénoïdotom ie est fa it ve rs
le bas, le dedans pu is latéralement pour rejoindre la cav ité eth -
moïdale .
La cav ité sphénoïdale est alors identifiée par sa position infé-
rieure et méd iale par rapport à la dernière cellul e ethmoïdale
qu i parfois peut même la surplomber .
Évidemen ts ethmoïda ux partie ls
Dans certains cas l 'évidement est limi té aux cell ules anté-
ri eures. Seuls les premi ers temps opérato ires décrits précé-
d em ment sont effectués. Les risques sont ident iques et la
mi nut ie opératoi re également.
À la fin de l'i ntervention la cavité opératoire est limitée par:
_ le cornet moyen en dedans ;
_ la paroi orbitaire en dehors ;
76

L'analyse du scan ner en cours d''

- le sinus frontal puis le to it ethmoïdofrontal ; ·t· interveni·I0 n est i .
sa bl e pour p1an1 1er cette stratégie ch'Irurgical .
ndI,r..
- la portion vertica le de la racine cloisonna nte du corne t · , 1 • ,
ensuite regu ansee selon les critères . e. la c;i,·•,r•:.
c ass1ques de I',E:V.id1111;
1

moyen. eth moi"daI. t <:-•·

Des régions restent toujours diffic'il , .rrir:••
, es a tra·I1
La zone d attache de la lame des co er.
Reprises de chirurgie ethmo ïdale rnets · à .
arrachage muqueux peut entraîner une f . · ce niveautr .
ce sont les interventions les plus complexes en ra_ison ?es .d. ·1 f Ulte de l1q 'd ,,
1orac h1 1en, 1 est par ois prudent de la'Isser qu ui ecépf-s·
modifications ou de l'a bsence des repères clés et du tissu ma- , . I
metres de muqueuse mflammatoire au cont d eques rni\
tri ciel souvent difficile à retirer. en particulier si l'inflammation diffuse dan:~t rette régi0,
Outre le risque de brèche, la survenue de s:
_e~'.e olfacti,~:
Principe opératoire sible compromettant définitivement la récupé~:~ ies est ff.:-
li reste le même mais le patient doit être prévenu des risques La région sous-frontale pose le problème de tn olfact1,~
particuliers de ces reprises. L'analyse du scanner est indispen- la dissection vers le sinus frontal. Le traumatisr~:tension d~
répétitif dans cette région doit être aussi limité qu muqu ~IJY
sable pour vérifier les pièges éventuels : , . . d , . e po1110 1•

pour prevernr 1e risque e stenose tou1ours délicat 9erer . ,,

a'
- absence de cornet moyen ; . u1t·.
e
rieuremen t.
- épaississement osseux ; Sans qu'il existe de règle absolue, il est prudent de 1aI1SEI . ,
, .f
- déhiscences osseuses. une co 11 erette de muqueuse meme 117 lammatoire à l'orificeco
L'utilisation d'un système de neuronavigation y trouve tout dr~inage d_ u sinus fro~~al_ en _évitant de dénuder cette régie~
son intérêt même s'il ne dispense en rien d'une extrême meme partiellement. L IrngatIon frontale est précieuse dans:~
rigueur chirurgicale et d'une extrême vigilance. formes multiopérées pour la réalisation de ce temps opératoirê.

Déroulement opératoire
li dépend des antécédents chirurgicau x. Le repérage du sinus
maxillaire est utile dès le début.
Première étape
Une large méatotomie permet à la fois un repère en pro-
fondeur et en hauteur pour visualiser la paroi orbitaire et le
sphénoïde. Dans les cas plus difficiles une sphénoïdotomie est
ensuite associée, ce qui permet de repérer la hauteur probable
du toit ethmoïdofrontal.
Seconde étape
Elle consiste à repérer la paroi orbitaire en suivant le pla-
fond du sinus maxillaire jusqu'à la méatotomie, il est facile de
construire virtuellement l'image de la paroi orbitaire dans un
plan plus ou moins vertical par rapport au plafond maxillaire.
La progression se fait ensuite en suivant scrupuleusement cette
paroi jusqu'au toit ethmoïdofrontal qu'il est prudent, si les
repères sont délicats à retrouver, d'aborder dans l 'ethmoïde
postérieur.
Points forts
Les repérages anatomiques sont très importants car cerre
chirurgie comporte des risques majeurs en cas d'erreur, non
seulement des complications fonctionnelles notamment
visuelles, mais aussi un risque vital.
Aussi, avant toute chirurgie ethmoïdale , il est fondamemal
de :
- analyser systématiquement les coupes du scanner:
- afficher les clichés en salle opératoire ;
- réaliser un repérage préopératoire de :
• cornet moyen (protection de la lame criblée),
• choane (profondeur du champ opératoire),
h tour orbitaire).
,
• sinus
, ,
maxillaire (p 1anc er et con
• globe oculaire (doute sur paroi orbitaire) .