Exploration scannographique des

traumatismes du rocher
E Wikberg, A Flavian, A Reyre, M Busuoic,
K Chaumoitre, S Marciano-Chagnaud
Sce d’Imagerie Médicale
Hôpital Nord – CHU Marseille
France
 Epidémiologie
• 4% des traumatisés crâniens ont une fracture du crâne
dont 14 à 22% concernant l’os temporal.

• 70% des patients ayant une fracture du temporal ont

entre 20 et 40 ans.

• Les étiologies les plus fréquentes sont :

- les accidents de la voie publique 41%,
- les chutes 31%,
- et les agressions 11%.

• Bilatéralité dans 10-15%

(Saraiya, Aygun. Emerg Radiol 2009, 16:255-265)
 Problématique
• Association fréquente des fractures du rocher à des lésions
crânio-encéphaliques
p q ggraves, entrant souvent dans le cadre
d’un polytraumatisme.
– Mortalité associée 9%
– Intervention neurochirurgicale 44%
• L’évaluation clinique des fractures du rocher passe souvent
au second plan.
• Rôle essentiel du radiologue dans le bilan lésionnel
– Description minutieuse des structures atteintes
– Évaluation des séquelles et des complications potentielles
(Alvi,.Head and Neck Surg.1998, 0194-5998)
 Pré-requis

• Maîtrise de la radio-anatomie du rocher :

– Canaux et sutures
À ne pas confondre avec un trait de fracture
S’aider du rocher contro-latéral en cas de doute

• Ne pas se limiter à ll’étude

étude du rocher :
• Base du crâne
• Voûte crânienne et parenchyme cérébral
• Massif facial
 Technique
• Le scanner est l’examen de référence.
• Le scanner cérébral avec reconstructions en coupes fines
en fenêtres osseuses sur le rocher est insuffisant.
– Jusqu’à 1/3 des fractures non détectées
– Bilan lésionnel imprécis
• Nécessité de réaliser un scanner des rochers dédié en
ultra haute résolution
résolution.

(Saraiya, Aygun. Emerg Radiol 2009, 16:255-265)

 Quand ?
• Différé en cas de traumatisme crânio-encéphalique grave
→ dans les jours qui suivent en fonction de l’état
l état du patient

• De plus, l’hémotympan peut rendre l’interprétation

délicate (caisse du tympan et osselets +++)

• Indications du scanner des rochers en urgence :

– Otorrhée
– Paralysie faciale
– Fistule labyrinthique
 Comment ?
• Patient installé tête dans la têtière, parfaitement de face
• Petit champ de reconstruction (carré
(carré, 85 mm x 85 mm)
• Filtre dur en ultra haute résolution
• Coupes de 0,6 mm d’épaisseur reconstruites tous les 0,3 mm
• Pitch de 0,6 mm
• 120 kV ; 400-450 mAs ; CTDI vol 100 mGy environ
((constantes à adapter
p chez l’enfant))
• Reconstructions multi-planaires
 Classifications (1)
Classification de Ramadier et Causse (1937)
• Fracture longitudinale (70
(70-90%)
90%) : parallèle à l’axe
l axe du rocher
par choc latéral
• Fracture transversale (10-30%) : perpendiculaire à l’axe du
rocher par choc antérieur ou postérieur
Autres types de fractures
• Plusieurs traits associés
• Fractures obliques
• Fractures parcellaires : écaille, mastoïde, tympanal …
• Fractures labyrinthiques microscopiques
Longitudinale
Transversale
Fracture longitudinale
Fracture transversale
 Classifications (2)
• Classification de Aubry et Pialoux (1965)
Repose sur l’atteinte
l atteinte de la capsule otique
– Fractures labyrinthiques pures
– Fractures tympano-labyrinthiques
– Fractures extra-labyrinthiques

Exemple de F
tympano labyrinthique

F labyrinthique pure F tympano-labyrinthique F extra-labyrinthique

 Classifications (3)
• Actuellement, l’association des 2 classifications citées est
utilisée :

– Fractures longitudinales extra-labyrinthiques

– Fractures longitudinales tympano-labyrinthiques
– Fractures transversales trans-labyrinthiques
– F t
Fractures ttransversales
l ttympano-labyrinthiques
l b i thi

En pratique : le plus important est de décrire avec précision les

structures anatomiques atteintes, en particulier les lésions qui
engagent le pronostic fonctionnel.
 Le rocher abrite des structures nobles
• Sensitives :
– Oreille moyenne : membrane tympanique et chaîne ossiculaire
– Oreille interne : cochlée, vestibule et canaux semi-circulaires

• Vasculaires :
– Artérielle : carotide interne intra-pétreuse
– Veineuses : jugulaire interne, sinus sigmoïde et transverse

• Nerveuses :
– Nerf facial (VII)
– Nerf vestibulaire (VIII)

• Rapports étroits avec la base du crâne, les méninges et les

lobes temporaux
 Complications / séquelles
• Surdité de transmission
• Surdité neuro-sensorielle
neuro sensorielle
• Fistule péri-lymphatique
• Lésions vasculaires
– Dissection carotidienne et risque d’AVC
– Thrombophlébite du sinus sigmoïde
• Brèches
B è h de d LCR
• Paralysie faciale
 Surdité de transmission (ST)
Mécanismes :
• Hémotympan
ST régressive
• Perforation tympanique
• Atteinte de la chaîne ossiculaire :
– Luxation
ST persistante
– Fracture
• A distance : cholestéatome post-traumatique (classique
mais rare)
 Hémotympan

Caisse du tympan Tête du marteau

1e portion du canal facial

Trait de fracture

Fracture longitudinale extra-labyrinthique irradiant par la caisse du

tympan avec hémotympan : opacité de la cavité tympanique
 Lésions traumatiques de la chaîne
ossiculaire

• 30% des cas

• Fracture ou luxation ossiculaire

• Associées ou non à une fracture du rocher (longitudinale

dans 90% des cas)

• Détection peu sensible en phase aiguë en particulier des

fractures de l’étrier en raison de l’hémotympan associé

(Meriot et al, Radiographics 1997, 17:1445-1454).

 Lésions traumatiques de la chaîne
ossiculaire
L’enclume est l’osselet le plus instable car c’est l’osselet le plus
lourd, faiblement ancré entre le marteau et l’étrier.

Par ordre de fréquence :

1. Luxation uncudo-stapédienne
2. Luxation uncudo-malléaire
3. Luxation de l’enclume (uncus)
4. Luxation du complexe uncudo-malléaire
5. Luxation stapédo-vestibulaire
6. Fractures de l’étrier, de l’enclume, du marteau.

(Meriot et al, Radiographics 1997, 17:1445-1454).

Fracture longitudinale avec luxation uncudo-malléaire

•Diastasis entre la tête

du marteau en avant et
Le trait de fracture le corps de l’enclume en
longitudinal est arrière
aligné avec la
luxation. •Perte de l’aspect en
« cornet de glace »,
bien visible sur les
reconstructions axiales

Attention : rechercher une luxation uncudo-stapédienne associée

 Tête du marteau ascensionnée

1 2

3 4
Enclume en place
 Luxation de l’enclume sans fracture
L’enclume est luxée
dans l’hypotympan et
a perdu ses rapports
articulaires.

Reconstructions axiales en MIP

 Surdité de perception
Mécanismes :
• Fracture labyrinthique
• Fistule péri-lymphatique : communication anormale entre
l’oreille interne et l’oreille moyenne
– par fracture tympano-labyrinthique
– par traumatisme des fenêtres
Clinique :
• Surdité neuro-sensorielle fluctuante ou persistante
• Vertiges / Acouphènes / Céphalées post-traumatiques
 Surdité de perception
Sémiologie TDM des fistules péri-lymphatiques :

• Fracture tympano-labyrinthique avec ou sans

pneumolabyrinthe

• Traumatisme des fenêtres : sémiologie plus subtile

• Comblement
C bl t liliquidien
idi d du sinus
i ttympanii (h
(hypotympan)
t )
• Subluxation stapédienne (impaction de l’étrier dans le
vestibule à travers la fenêtre ovale)

Æ Rechercher attentivement un pneumolabyrinthe

Fracture transversale tympano-labyrinthique

CSC supérieur Fracture

Canal pétro-
mastoïdien
1 2 3

Tour basal de la Sinus tympani

CSC latéral
4 cochlée 5 6
 Reformatage en
coupes coronales

Golfe de la jugulaire

Canal pétro-mastoïdien
Vestibule

Canal semi-circulaire
semi circulaire supérieur

Ganglion géniculé

Cochlée
 Pneumolabyrinthe

Bulles d’air dans le vestibule et le tour basal de la cochlée

Surdité de perception avec scanner normal

• C’est une indication d’IRM

– Hémorragie intra-labyrinthique : hypersignal

spontané T1.

– Commotion labyrinthique : prise de contraste du

labyrinthe.
 Lésions vasculaires
• Carotide interne
– Risque de dissection carotidienne
– Angioscanner des troncs supra-aortiques en cas de
signes neurologiques non expliqués par le
traumatisme crânien ou de fracture irradiant au canal
carotidien.
• Sinus veineux
– Thrombophlébite post-traumatique : retardée
– Angioscanner veineux en cas d’anomalies
neurologiques retardées.
Fracture du canal carotidien
 Brèches durales
• Otorrhée ou rhinorrhée de LCR
• Ri
Risque d
de méningite
é i it
• Scanner de la base du crâne en haute résolution
• Si nécessaire cisternoscanner
• Fractures à risque :
– Fracture du tegmen
g tympani
y p
• Fracture irradiée au toit du sinus
sphénoïdal
Fracture du tegmen tympani

Trait de
fracture
Fracture parcellaire : mastoïde

2
1

3
 Fracture parcellaire : écaille

Trait de fracture

ÆIntérêt des reformatages 2D et 3D pour visualiser la fracture dans l’espace

 Fracture parcellaire : tympanal

Trait de fracture
Reconstructions sagittales dans le plan du conduit auditif externe
 Paralysie faciale (PF)
• PF retardée, incomplète, transitoire : souvent due à un
œdème et de bon pronostic

• PF immédiate et sévère : pronostic plus sombre, requiert

souvent une exploration chirurgicale

• Portion la plus fréquemment atteinte par le trait de

fracture : ganglion géniculé

(Bodenez, Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 2006; 123, 1, 9-16)

 Fracture transversale du rocher droit
traversant le ganglion géniculé

Trait de fracture

Canal pétro-
mastoïdien
 Conclusion
• Les fractures de l’os temporal requièrent des forces
élevées,, c’est pourquoi
p q le neurotraumatisme associé est
souvent grave.

• Le scanner du rocher est l’examen de référence dans

l’exploration des traumatismes du rocher.

• U
Un bilan
bil lé
lésionnel
i l précis
é i dde l’l’ensemble
bl ddes structures
t t
atteintes est indispensable afin d’évaluer le risque de
complications et de séquelles.
 Bibliographie
• Saraiya, Aygun. Temporal bone fractures. American Society Emergency
Radiology 2009, 16:255-265
• Alvi, Bereliani. Acute intracranial complication of temporal bone trauma.
American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery Foundation,
1998, 0194-5998.
• Meriot, Veillon, Garcia, Nonent, Jezequel, Bourjat, Belet. CT appearances
of ossicular injuries. Radiographics 1997; 17:1445-1454
• Nosan, Benecke, Murr. Current perspective on temporal bone trauma.
Otolaryngology Head and Neck Surg 1997;11767-71
• Bodenez,, Darrouzet,, Rouanet-Larrivière,, Barreau,, Liguoro,
g , Bebear,, Franco-
Vidal. Paralysies faciales après fracture de l’os temporal. Ann Otolaryngol
Chir Cervicofac, 2006; 123,1, 9-16
• Schubiger, Valavanis, Stuckmann, Antonucci. Temporal bone fractures and
their complications. Neuroradiology 1986, 28:93-99