Traumatologie

Fiche
105
Traumatismes du genou

Points importants
L'examen du genou doit toujours être comparatif avec le côté sain.
Les règles d'Ottawa sont fiables et doivent être utilisées.
Le traitement fonctionnel initial conjugué à la kinésithérapie est
devenu la règle pour les lésions ligamentaires.
L'IRM ne doit pas être prescrite systématiquement aux urgences,
mais le plus souvent discutée à froid après réévaluation par
l'orthopédiste.
La réduction d'une luxation de genou doit se faire sans délai, afin
de restaurer une vascularisation correcte et de limiter les lésions
nerveuses.

Diagnostic
Démarche diagnostique
Présentations
• Déformation : toute luxation doit être réduite sans délai, le plus ­souvent
sous anesthésie au bloc opératoire.
• Tuméfaction diffuse avec impotence fonctionnelle totale : immobilisa-
tion puis radiographies à la recherche d'une fracture.
• Œdème localisé, impotence partielle : examen clinique à la recherche
de lésion ligamentaire ou tendineuse ± radiographies.
Anamnèse
• Circonstances du traumatisme : mécanisme lésionnel, niveau d'énergie
cinétique, chute, AVP, sport.
• Terrain : âge, sportif, antécédents.
Examen clinique
• Niveau d'impotence fonctionnelle : appui possible ou non.
• Cotation de la douleur.
• Inspection comparative  : modification des reliefs, déformation,
œdème, hématome.
• Notion de blocages.

688 Méga-Guide pratique des urgences

© 2016, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
 Fiche
Traumatismes du genou
105
• Dérobement, instabilité.
• Recherche d'un choc rotulien témoignant d'un épanchement articu-
laire (hémarthrose).
• Palpation ciblée : rotule, appareil extenseur, interlignes articulaires, tête de
la fibula, plateaux tibiaux, ligaments latéraux, creux poplité, patte d'oie.
• Recherche de laxité centrale et périphérique : donnée objective si com-
parative. Témoigne de la gravité de la lésion. En aigu, test de Lachman
et varus/valgus à 30° de flexion.
• Tests méniscaux.
• Les amplitudes de mobilité du genou sont :
– 120 à 150° en flexion ;
– 0 à 5° en extension ;
– 30 à 40° de rotation latérale (genou fléchi à 90°) ;
– 0 à 10° de rotation médiale (genou fléchi à 90°).
Imagerie
• Elle est guidée par les règles prédictives d'Ottawa ou de Pittsburg
(tableau 105.1). Elles ont une sensibilité proche de 100 % [1].

Traumatologie
• Incidence de face ; le bord latéral du plateau tibial latéral ne dépasse
pas de plus de 5 mm la verticale passant par le bord latéral du condyle
latéral.
• Incidence de profil : la distance entre la tubérosité tibiale antérieure et
le bord inférieur de la patella est égal à la hauteur de la patella ± 20 %.
• Incidence axiale (défilé fémoropatellaire à 30°) : utile pour démasquer
une lésion de la patella suspectée cliniquement mais non visible sur les
clichés de face et de profil.

Tableau 105.1. Application des règles prédictives.

Ottawa
– Âge > 55 ans
– Douleur tête fibula
– Douleur isolée rotule
– Impossibilité de fléchir au–delà de 90°
– Ou impossibilité de faire 4 pas aux
urgences
Sensibilité : 97 % (90–99)
Sensibilité : 27 % (23–30)
Valable chez l'enfant :
– sensibilité : 100 %
Pittsburg
Chocs directs ou chute et :
– âge « 12 ou » 50 ans
– impossibilité de faire 4 pas aux urgences
Sensibilité : 99 % (94–100)
Sensibilité : 60 % (56–64)
La prise en compte du mécanisme
augmente la spécificité

689
Fiche
105 Traumatismes du genou

• La patella peut être de façon congénitale en deux (bipartita) ou trois

(tripartita) parties. Ces variantes anatomiques résultent de la non-­
fusion des noyaux d'ossification. Ces noyaux non fusionnés sont bien
corticalisés.
• La fabella est un os sésamoïde situé derrière le genou, dans le tendon
du gastrocnémien.

Diagnostics lésionnels
Luxations du genou
• C'est une urgence ; risque vasculaire majeur (40 % au cours des luxa-
tions sagittales) et nerveux (SPE) engageant le pronostic fonctionnel.
• Les lésions ligamentaires sont toujours très importantes.
• Une fois réduites, une artériographie sera quasi systématique.
Luxations de rotule
• Traumatisme en valgus-flexion-rotation latérale et dysplasie
fémoropatellaire.
• Se luxent surtout en latéral.
• Douleur du bord médial.
• Réduction spontanée fréquente, sinon porter le genou en hyper­
extension.
• La radio recherche une lésion ostéochondrale rotulienne ou fémorale
latérale : l'incidence axiale doit être demandée en cas de suspicion cli-
nique non confirmée par les clichés de face et de profil.
Fractures du fémur distal
• Traumatisme à haute énergie cinétique chez le sujet jeune ou chute
chez le patient âgé.
• Consécutive à un AVP dans 70 % des cas.
• Fracture ouverte dans 20 à 40 % des cas.
• Supracondyliennes, uni- ou intercondyliennes.
• Complications vasculaires et nerveuses (10 %).
• Tableau clinique évocateur  : déformation du membre, tuméfaction,
impotence totale.
• Traitement chirurgical.
Fractures des plateaux tibiaux
• Ce sont des fractures articulaires.
• Traumatisme par compression axiale ou latérale ; peut être associé
à des fractures du talus ou du calcaneus en cas de chute de grande
hauteur.

690
 Fiche
Traumatismes du genou
105
• Trois grands types :
– unitubérositaires, le plus souvent latérales ;
– bitubérositaires, les plus fréquentes ;
– spinotubérositaires, séparant l'épiphyse en deux.
• Lésions ligamentaires et méniscales souvent associées.
• Rechercher rapidement des lésions nerveuses d'aval.
• Traitement chirurgical.

Ruptures de l'appareil extenseur

• Perte de l'extension active du genou.
• Les fractures de rotule :
– traumatisme par choc direct responsable de lésions cutanées : contu-
sions, hématomes, plaies ;
– fractures horizontales séparant l'appareil extenseur en deux ;
– ne pas confondre avec une patella bi- ou tripartita (aspect bien
corticalisé) ;
– traitement chirurgical, sauf pour les fractures non déplacées ou ver-
ticales (genouillère plâtrée ou attelle amovible pendant 6 semaines

Traumatologie
avec soulagement de la charge par cannes anglaises).
• Rupture musculaire quadricipitale :
– lésion haute du corps musculaire ou distale tendineuse ;
– perte généralement incomplète de l'extension ;
– palpation d'une zone douloureuse, parfois déhiscence musculaire ;
– diagnostic échographique ou par IRM ;
– traitement : cannes anglaises, glaçage, antalgiques, attelle.
• Rupture du tendon rotulien :
– lésion proximale tendineuse (sous rotulienne) ;
– ascension de la rotule sur le cliché de profil ;
– traitement chirurgical.

Lésions méniscales
• Médiales plus fréquentes que latérales.
• Mécanisme lésionnel variable en intensité et en direction.
• Lésions le plus souvent postéro-inférieures.
• Blocages (une fois sur deux) ; répétitifs, de durée variable, cédant soit
spontanément soit après manœuvres empiriques du patient.
• Épanchements récurrents.
• Dérobements fugaces.
• Douleur horizontale au niveau de l'interligne médiale, mécanique,
reproduite par la palpation lors de l'extension active du genou.

691
Fiche
105 Traumatismes du genou

• Positivité des tests méniscaux :

– Mac Murray  : genou en flexion, pouce sur l'interligne, on étend la
jambe en faisant des mouvements alternés de rotation latérale et
médiale du pied : recherche d'un ressaut ;
– Grinding test : patient décubitus ventral, genou à 90°, on recherche
une douleur d'un compartiment en exerçant une pression verticale
sur le pied que l'on porte en rotation latérale et médiale.
• Orientation et traitements :
– traitement antalgique et rééducation ;
– IRM dès que possible pour préciser le type de lésion ;
– consultation orthopédique ;
– le traitement conservateur, réparation, méniscectomie partielle
dépend de l'âge, du type de lésion, de l'existence d'une laxité ou non ;
– en cas de blocage aigu irréductible avec flexum important ; dans
l'impossibilité d'obtenir une IRM, l'arthroscopie diagnostique et thé-
rapeutique sera proposée.
Lésions ligamentaires
Ligament croisé antérieur (LCA) [2]
• Isolée ou associée à des lésions capsuloligamentaires périphériques.
• Mécanisme en hyperextension (shoot dans le vide) ou varus-flexion-­
rotation latérale (pas de patineur).
• Craquement parfois perçu.
• Impotence fonctionnelle.
• Choc rotulien : 80 % des hémarthroses post-traumatisme sportif sont
le fait de ruptures isolées du LCA.
• Lachman positif : spécificité élevée pour une rupture du LCA, même à
chaud.
• IRM à distance et consultation orthopédique (10 à 15 jours).
• Traitement fonctionnel initial : antalgiques, glaçage, attelle de Zimmer,
rééducation proprioceptive (12 séances).
• Traitement chirurgical : lésions graves du sujet sportif de moins de 45 ans.
Différé de quelques semaines, le temps de récupérer une bonne mobilité.
Ligament croisé postérieur
• Lésion peu fréquente et rarement isolée.
• Les atteintes associées font la gravité (points d'angle, ligaments péri-
phériques, LCA).
• Mécanisme : choc direct antérieur faisant reculer le tibia.
• Douleur, craquement mais impotence modérée.
• Inspection : recul de la tubérosité tibiale antérieure du côté lésé, visible
de profil genoux à 90°.

692
 Fiche
Traumatismes du genou
105
• Tiroir postérieur.
• IRM à distance pour un bilan lésionnel précis.
• Traitement fonctionnel initial : antalgiques, glaçage, attelle de Zimmer,
rééducation proprioceptive (12 séances).
• Traitement chirurgical différé chez le sujet jeune, sportif.
Lésions ligamentaires médiales
• 90 % des lésions ligamentaires du genou concernent le compartiment
médial.
• Mécanisme de torsion en varus-flexion-rotation latérale (pas de patineur).
• Les lésions progressent de l'extérieur vers l'intérieur  : faisceau super-
ficiel du ligament collatéral tibial (LCT) > faisceau profond du LCT >
point d'angle postéromédial > désinsertion ménisque médial > LCA.
• Atteinte superficielle du LCT : laxité modérée possible à 30°, disparais-
sant en extension complète, douleur localisée.
• Atteinte profonde du LCT : associée à d'autres lésions (ménisque, LCA).
Laxité présente aussi en extension (rupture totale du plan médial),
hémarthrose.
• Traitement fonctionnel initial : antalgiques, glaçage, attelle de Zimmer,

Traumatologie
rééducation proprioceptive (12 séances).
• Consultation orthopédique dans les 10 jours où sera discuté l'intérêt de
l'IRM.
Lésions ligamentaires latérales
• Peu fréquentes et rarement isolées.
• Mécanisme : varus-flexion-rotation médiale (pied bloqué dans le sable
en rotation médiale ; beach-volley).
• Recherche de laxité en varus à 30° de flexion.
• Les atteintes graves associent des lésions du point d'angle postérolaté-
ral, du ménisque latéral, du LCA et une laxité en extension.
• Traitement fonctionnel initial : antalgiques, glaçage, attelle de Zimmer,
rééducation proprioceptive (12 séances).
• Consultation orthopédique dans les 10 jours où sera discuté l'intérêt de
l'IRM.
Lésions tendineuses
Tendinite de la patte d'oie
• Située sur la partie supéromédiale du tibia.
• Terminaison commune des muscles sartorius, gracile et semi tendineux.
• Douleur localisée et reproduite lors de la flexion-rotation médiale du
genou contrarié.
• Traitement : repos, antalgique, gel anti-inflammatoire, kinésithérapie.

693
Fiche
105 Traumatismes du genou

Tendinite du tractus iliotibial (syndrome de l'essuie-glace)

• Terminaison tendineuse du grand glutéal (grand fessier) et du tenseur
du fascia lata.
• Insertion face latérale du tibia.
• Pathologie des coureurs de fond.
• Frottement de la bandelette sur le condyle lors des flexions extensions
répétées.
• Aggravation progressive.
• Test de Renne : douleur en appui monopodal, genou fléchi à 30°.
• Douleur à la palpation du condyle latéral lors de l'extension passive.
• Traitement : repos sportif, glaçage, antalgique, gel anti-inflammatoire,
kinésithérapie, infiltrations de corticoïdes.

RÉFÉRENCES
[1] Stiell IG, Wells GA, Hoag RH, et al. Implementation of the Ottawa knee rule for
the use of radiography in acute knee injuries. JAMA 1997;278:2075–9.
[2] Haute Autorité de santé. Prise en charge thérapeutique des lésions méniscales
et des lésions isolées du ligament croisé antérieur du genou chez l'adulte.
Recommandations professionnelles. Saint-Denis : HAS ; 2008.

Compléments en ligne disponibles pour ce chapitre à l’adresse :

www.em-consulte.com/e-complement/555555555555
Ou en flashant le QR-code ci-dessous

694