Traumatologie Traumatologie

Fiche
115
Traumatismes du genou

Points importants
L'examen du genou doit toujours être comparatif avec le côté sain.
Les règles d'Ottawa sont fiables et doivent être utilisées.
Le traitement fonctionnel initial conjugué à la kinésithérapie est
devenu la règle pour les lésions ligamentaires.
L'IRM ne doit pas être prescrite systématiquement aux urgences, mais
le plus souvent discutée à froid après réévaluation par l'orthopédiste.
La réduction d'une luxation de genou doit se faire sans délai, afin
de restaurer une vascularisation correcte et de limiter les lésions
nerveuses.

Diagnostic
Démarche diagnostique
Présentations
• Déformation : toute luxation doit être réduite sans délai, le plus

Traumatologie
souvent sous anesthésie au bloc opératoire.
• Tuméfaction diffuse avec impotence fonctionnelle totale : immo-
bilisation puis radiographies à la recherche d'une fracture.
• Œdème localisé, impotence partielle  : examen clinique à la
recherche de lésion ligamentaire ou tendineuse ± radiographies.

Anamnèse
• Circonstances du traumatisme  : mécanisme lésionnel, niveau
d'énergie cinétique, chute, AVP, sport.
• Terrain : âge, sportif, antécédents.

Examen clinique
• Niveau d'impotence fonctionnelle : appui possible ou non.
• Cotation de la douleur.
• Inspection comparative  : modification des reliefs, déformation,
œdème, hématome.
• Notion de blocages.
• Dérobement, instabilité.
• Recherche d'un choc rotulien témoignant d'un épanchement arti-
culaire (hémarthrose).
• Palpation ciblée  : rotule, appareil extenseur, interlignes articu-
laires, tête de la fibula, plateaux tibiaux, ligaments latéraux, creux
poplité, patte d'oie.
• Recherche de laxité centrale et périphérique : donnée objective si
comparative. Témoigne de la gravité de la lésion. En aigu, test de
Lachman et varus/valgus à 30° de flexion.
Méga-guide pratique des urgences 691
© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Fiche
115 Traumatismes du genou

• Tests méniscaux.
• Les amplitudes de mobilité du genou sont :
– 120 à 150° en flexion ;
– 0 à 5° en extension ;
– 30 à 40° de rotation latérale (genou fléchi à 90°) ;
– 0 à 10° de rotation médiale (genou fléchi à 90°).

Imagerie
• Elle est guidée par les règles prédictives d'Ottawa ou de Pittsburg
(tableau 115.1). Elles ont une sensibilité proche de 100 % [1].
• Incidences de face et profil.
• Incidence axiale (défilé fémoropatellaire à 30°) : utile pour démas-
quer une lésion de la patella suspectée cliniquement mais non
visible sur les clichés de face et de profil.
• La patella peut être de façon congénitale en deux (bipartita) ou
trois (tripartita) parties. Ces variantes anatomiques résultent de la
non-fusion des noyaux d'ossification. Ces noyaux non fusionnés
sont bien corticalisés.
• La fabella est un os sésamoïde situé derrière le genou, dans le
tendon du gastrocnémien.

Diagnostics lésionnels
Luxations du genou
• C'est une urgence ; risque vasculaire majeur (40  % au cours des
luxations sagittales) et nerveux (SPE) engageant le pronostic
fonctionnel.
• Les lésions ligamentaires sont toujours très importantes.
• Une fois réduites, une artériographie sera quasi systématique.

Tableau 115.1 Application des règles prédictives.

Ottawa
– Âge > 55 ans
– Douleur tête fibula
– Douleur isolée rotule
– Impossibilité de fléchir au-delà de 90°
– Ou impossibilité de faire 4 pas aux
urgences
Sensibilité : 97 % (90–99)
Sensibilité : 27 % (23–30)
Valable chez l'enfant :
– sensibilité : 100 %
Pittsburg
Chocs directs ou chute et :
– âge < 12 ou > 50 ans
– impossibilité de faire 4 pas aux
urgences
Sensibilité : 99 % (94–100)
Sensibilité : 60 % (56–64)
La prise en compte du mécanisme
augmente la spécificité

692
 Fiche
Traumatismes du genou 115
Luxation de rotule
• Traumatisme en valgus-flexion-rotation latérale et dysplasie fémo-
ropatellaire.
• Se luxe surtout en latéral.
• Douleur du bord médial.
• Réduction spontanée fréquente, sinon porter le genou en hyper­
extension.
• La radio recherche une lésion ostéochondrale rotulienne ou fémo-
rale latérale : l'incidence axiale doit être demandée en cas de sus-
picion clinique non confirmée par les clichés de face et de profil.

Fractures du fémur distal

• Traumatisme à haute énergie cinétique chez le sujet jeune ou
chute chez le patient âgé.
• Consécutive à un AVP dans 70 % des cas.
• Fracture ouverte dans 20 à 40 % des cas.
• Supracondyliennes, uni- ou intercondyliennes.
• Complications vasculaires et nerveuses (10 %).
• Tableau clinique évocateur  : déformation du membre, tuméfac-
tion, impotence totale.
• Traitement chirurgical.

Traumatologie
Fractures des plateaux tibiaux
• Ce sont des fractures articulaires.
• Traumatisme par compression axiale ou latérale ; peut être associé
à des fractures du talus ou du calcanéus en cas de chute de grande
hauteur.
• Trois grands types :
– unitubérositaires, le plus souvent latérales ;
– bitubérositaires, les plus fréquentes ;
– spinotubérositaires, séparant l'épiphyse en deux.
• Lésions ligamentaires et méniscales souvent associées.
• Rechercher rapidement des lésions nerveuses d'aval.
• Traitement chirurgical.

Ruptures de l'appareil extenseur

• Perte de l'extension active du genou.
• Les fractures de rotule :
– traumatisme par choc direct responsable de lésions cutanées  :
contusions, hématomes, plaies ;
– fractures horizontales séparant l'appareil extenseur en deux ;
– ne pas confondre avec une patella bi- ou tripartita (aspect bien
corticalisé) ;
– traitement chirurgical, sauf pour les fractures non déplacées
ou verticales (genouillère plâtrée ou attelle amovible pendant
6 semaines avec soulagement de la charge par cannes anglaises).

693
Fiche
115 Traumatismes du genou

• Rupture musculaire quadricipitale :

– lésion haute du corps musculaire ou distale tendineuse ;
– perte généralement incomplète de l'extension ;
– palpation d'une zone douloureuse, parfois déhiscence musculaire ;
– diagnostic échographique ou par IRM ;
– traitement : cannes anglaises, glaçage, antalgiques, attelle.
• Rupture du tendon rotulien :
– lésion proximale tendineuse (sous rotulienne) ;
– ascension de la rotule sur le cliché de profil ;
– traitement chirurgical.

Lésions méniscales
• Médiales plus fréquentes que latérales.
• Mécanisme lésionnel variable en intensité et en direction.
• Lésions le plus souvent postéro-inférieures.
• Blocages (une fois sur deux) ; répétitifs, de durée variable, cédant
soit spontanément soit après manœuvres empiriques du patient.
• Épanchements récurrents.
• Dérobements fugaces.
• Douleur horizontale au niveau de l'interligne médiale, mécanique,
reproduite par la palpation lors de l'extension active du genou.
• Positivité des tests méniscaux :
– Mac Murray : genou en flexion, pouce sur l'interligne, on étend
la jambe en faisant des mouvements alternés de rotation laté-
rale et médiale du pied : recherche d'un ressaut ;
– Grinding test  : patient décubitus ventral, genou à 90°, on
recherche une douleur d'un compartiment en exerçant une pres-
sion verticale sur le pied que l'on porte en rotation latérale et
médiale.
• Orientation et traitements :
– traitement antalgique et rééducation ;
– IRM dès que possible pour préciser le type de lésion ;
– consultation orthopédique ;
– le traitement conservateur, réparation, méniscectomie partielle
dépend de l'âge, du type de lésion, de l'existence d'une laxité ou
non ;
– en cas de blocage aigu irréductible avec flexum important ; dans
l'impossibilité d'obtenir une IRM, l'arthroscopie diagnostique et
thérapeutique sera proposée.

Lésions ligamentaires
Ligament croisé antérieur (LCA) [2]
• Isolée ou associée à des lésions capsuloligamentaires périphériques.
• Mécanisme en hyperextension (shoot dans le vide) ou varus-flexion-­
rotation latérale (pas de patineur).
• Craquement parfois perçu.
• Impotence fonctionnelle.

694
 Fiche
Traumatismes du genou 115
• Choc rotulien  : 80  % des hémarthroses post-traumatisme sportif
sont le fait de ruptures isolées du LCA.
• Lachman positif  : spécificité élevée pour une rupture du LCA,
même à chaud.
• IRM à distance et consultation orthopédique (10 à 15 jours).
• Traitement fonctionnel initial  : antalgiques, glaçage, attelle de
Zimmer, rééducation proprioceptive (12 séances).
• Traitement chirurgical : lésions graves du sujet sportif de moins de
45 ans. Différé de quelques semaines, le temps de récupérer une
bonne mobilité.

Ligament croisé postérieur

• Lésion peu fréquente et rarement isolée.
• Les atteintes associées font la gravité (points d'angle, ligaments
périphériques, LCA).
• Mécanisme : choc direct antérieur faisant reculer le tibia.
• Douleur, craquement mais impotence modérée.
• Inspection : recul de la tubérosité tibiale antérieure du côté lésé,
visible de profil genoux à 90°.
• Tiroir postérieur.
• IRM à distance pour un bilan lésionnel précis.
• Traitement fonctionnel initial  : antalgiques, glaçage, attelle de

Traumatologie
Zimmer, rééducation proprioceptive (12 séances).
• Traitement chirurgical différé chez le sujet jeune, sportif.

Lésions ligamentaires médiales

• 90 % des lésions ligamentaires du genou concernent le comparti-
ment médial.
• Mécanisme de torsion en valgus-flexion-rotation latérale (pas de
patineur).
• Les lésions progressent de l'extérieur vers l'intérieur : faisceau super-
ficiel du ligament collatéral tibial (LCT) > faisceau profond du LCT
> point d'angle postéromédial > désinsertion ménisque médial > LCA.
• Atteinte superficielle du LCT : laxité modérée possible à 30°, dispa-
raissant en extension complète, douleur localisée.
• Atteinte profonde du LCT : associée à d'autres lésions (ménisque,
LCA). Laxité présente aussi en extension (rupture totale du plan
médial), hémarthrose.
• Traitement fonctionnel initial  : antalgiques, glaçage, attelle de
Zimmer, rééducation proprioceptive (12 séances).
• Consultation orthopédique dans les 10 jours où sera discuté l'inté-
rêt de l'IRM.

Lésions ligamentaires latérales

• Peu fréquentes et rarement isolées.
• Mécanisme : varus-flexion-rotation médiale (pied bloqué dans le
sable en rotation médiale ; beach-volley).
• Recherche de laxité en varus à 30° de flexion.

695
Fiche
115 Traumatismes du genou

• Les atteintes graves associent des lésions du point d'angle postéro-

latéral, du ménisque latéral, du LCA et une laxité en extension.
• Traitement fonctionnel initial  : antalgiques, glaçage, attelle de
Zimmer, rééducation proprioceptive (12 séances).
• Consultation orthopédique dans les 10 jours où sera discuté l'inté-
rêt de l'IRM.

Lésions tendineuses
Tendinite de la patte d'oie
• Située sur la partie supéromédiale du tibia.
• Terminaison commune des muscles sartorius, gracile et semi
tendineux.
• Douleur localisée et reproduite lors de la flexion-rotation médiale
du genou contrarié.
• Traitement : repos, antalgique, gel anti-inflammatoire, kinésithérapie.

Tendinite du tractus iliotibial (syndrome de l'essuie-glace)

• Terminaison tendineuse du grand glutéal (grand fessier) et du ten-
seur du fascia lata.
• Insertion face latérale du tibia.
• Pathologie des coureurs de fond.
• Frottement de la bandelette sur le condyle lors des flexions exten-
sions répétées.
• Aggravation progressive.
• Test de Renne : douleur en appui monopodal, genou fléchi à 30°.
• Douleur à la palpation du condyle latéral lors de l'extension passive.
• Traitement : repos sportif, glaçage, antalgique, gel anti-inflammatoire,
kinésithérapie, infiltrations de corticoïdes.

RÉFÉRENCES
[1] Stiell IG, Wells GA, Hoag RH, et al. Implementation of the Ottawa knee rule for the
use of radiography in acute knee injuries. JAMA 1997 ; 278 : 2075–9.
[2] Haute Autorité de santé. Prise en charge thérapeutique des lésions méniscales
et des lésions isolées du ligament croisé antérieur du genou chez l'adulte.
Recommandations professionnelles. Saint-Denis : HAS ; 2008.

Compléments en ligne disponibles pour ce chapitre à l'adresse :

www.em-consulte.com/e-complement/4760933
Ou en flashant le QR-code ci-dessous

696