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Traumatismes Du

Rachis Dorsolombaire
Karim Abdellatif
Rsident en Orthopdie (Tunis)
2015

Traumatismes du rachis
dorsolombaire
Les lsions vont de T1 L5.
60% des fractures sont situes entre T11 et
L2 (charnire).
Il existe un risque de lsion mdullaire.
Etiologies : chutes dune hauteur leve, AVP,
accidents de travail, traumatismes sportifs.

Le rachis dorsolombaire
Il assure trois
fonctions :

Fonction de
statique et de
stabilit
Fonction
dynamique
Fonction de
protection du
SNC

Les 3 colonnes de Ren


Louis (trpied)
La colonne antrieure (a) est
constitue par lempilement des
corps vertbraux et des disques.
Les deux colonnes postrieures (b
& c) sont formes par la succession
des apophyses articulaires et des
articulations zygoapophysaires.

La jonction thoraco-lombaire
Cest une charnire, soit un assemblage
mobile de deux pices runies sur un
mme axe, leur permettant de tourner.

Elle stend de T10 L2.


Mobile et solide, cest une zone vulnrable.
Elle assure la jonction entre :
- Le rachis dorsal : peu mobile en flexion & mobile en rotation
- Le rachis lombaire : mobile en flexion & peu mobile en rotation

Biomcanique

Les contraintes traumatiques exerces


sur le rachis dorsolombaire sont souvent
combines :
1 - La compression : # plateau vertbral tassement en coin # clatement (burst).
2 - La flexion : distraction postrieure, rupture possible des lments postrieurs.
3 - Lextension : distraction antrieure, burst.
4 - La rotation.

Que faire aux urgences ?


Eviter de mobiliser le rachis !

Evaluer les fonctions vitales.


Examen clinique : rachis, abdomen, etc.

Evaluation neurologique.
Attention au choc neurognique :
hypotension, bradycardie.

Lvaluation
neurologique
Score de Frankel
Echelle ASIA
(American Spinal
Injury Association)

Score de Frankel

A : Dficit
moteur et
sensitif complet

B : Dficit
moteur complet
- Sensibilit
sous-lsionnelle
conserve

C : Cotation des
muscles < 3/5

D : Cotation des
muscles 3/5
(dambulation
possible)

E : Motricit et
sensibilit
normales Anomalie des
rflexes

Echelle ASIA
Motricit cote de 0
100 (25 pour chaque
membre).

Ne pas oublier quil peut exister :


Des lsions tages du rachis.
Une lsion associe : intestinale, aortique, etc.

La lsion est-elle complte et


dfinitive ?
Examen prinal H0 et H48. Tester :
- Tonus et contractlit du sphincter anal.
- Rflexe bulbo-caverneux.
- Rflexe clitorido-anal.

Quelle bilan dimagerie ?


Radiographie standard du rachis entier (F/P)

Si lsion osseuse : Tomodensitomtrie


- Etude plus fine.
- Rechercher un rtrcissement canalaire (surtout si burst).
Si dficit neurologique : IRM
- Etat de la moelle.
- Ligament longitudinal postrieur (tude de la stabilit).
- Oedme, hmorragie intramdullaire, hmatome primdullaire, section, etc.

Radiographies standard
Existe-t-il un trait de fracture ?
Y a-t-il un dplacement, notamment un recul du mur vertbral
postrieur ?
Existe-t-il une dformation ?
- Cyphose vertbrale (CV)
- Cyphose rgionale (CR)
- Angulation rgionale traumatique (ART)

Dformation
CV (Cyphose vertbrale) : angle entre les plateaux
infrieur et suprieur de la vertbre lse.

CR (Cyphose rgionale) : angle entre la tangeante au


plateau de la vertbre sus-jacente et la tangeante au
plateau infrieur de la vertbre sous-jacente.
ART : CR angulation physiologique.
- Traumatisme en flexion : positive.
- Traumatisme en extension : ngative.

Angulation physiologique (Stagnara)


T11

T12

L1

L2

L3

L4

L5

+9

+7

-1

-8

-18

-33

-36

Tomodensitomtrie

La fracture est-elle instable ?

Linstabilit correspond la survenue possible de


dplacements vertbraux au-del des limites physiologiques .
- Risque neurologique.
- Risque ultrieur de cyphose post-traumatique.
Plusieurs classifications : Denis (simple), Magerl (prcise).

La fracture est-elle instable ?

Le segment mobile rachidien de


Junghanns correspond aux lments
non osseux intervertbraux.
Sa lsion est source dentorse grave
et de luxation, donc dinstabilit
ligamento-discale.

La fracture est-elle instable ?

Le segment vertbral moyen de RoyCamille : mur vertbral postrieur,


ligament vertbral postrieur, pdicules,
articulaires et partie latrale des lames.
Sa lsion est source dinstabilit
(essentiellement en rotation) avec un
risque important pour la moelle pinire.

La fracture est-elle instable ?

Linstabilit est surtout lie aux lsions postrieures.


Linstabilit peut se voir en cas de :
- Rupture les ligaments postrieurs : ligament inter-pineux, ligament articulaire.
- Fracture de larc postrieur : apophyse pineuse, facette articulaire, pdicule.
- Fracture comminutive du corps vertbral.

La statique vertbrale

Thoracique

Thoraco-lombaire

Lombaire

La cyphose segmentaire (CS) : angle entre le plateau infrieur


dune vertbre et la face suprieure du disque sus-jacent.
Vertbres

Cyphose segmentaire

Thoraciques

+ 5 (cyphose)

T12-L1

+ 0 (neutre)

Lombaires

- 10 (lordose)

La statique vertbrale
Une dformation est toujours corrler sa localisation rachidienne.

Le sagittal index de Farcy (SIF) tmoigne de la statique


vertbrale. Une valeur acceptable doit tre infrieure 10.
Niveau

SIF

Thoracique

SIF = CS 5

T12-L1

SIF = CS + 0

Lombaire

SIF = CS + 10

Classification de Denis

LLA : ligament longitudinal antrieur


LLP : ligament longitudinal postrieur
LSE : ligament supra-pineux

Systme 3 colonnes (diffrentes de celles de Louis) :


- C. antrieure : LLA & partie antrieure des disques et des vertbres.
- C. Moyenne : LLP & partie postrieure des disques et des vertbres.
- C. Postrieure : arcs postrieurs & ligaments.

Classification de Denis

I : Compression de la colonne antrieure.


II : Burst fractures (clatement).
III : Seat-belt fractures (cisaillement & distraction).
IV : Fracture-dislocation (rupture des 3 colonnes).

Classification de Denis

La classification de Denis compte 16 sous-groupes.


Ils ne tiennent pas compte dune ventuelle lsion mdullaire.
Ils ne sont pas classs par degr croissant dinstabilit.

Classification de Magerl (AO)

La classification de Magerl dcrit les lsions et les mcanismes


lsionnels.
Elle tient compte des parties molles.
Trois types de gravit croissante (instabilit potentielle) de A C.

Classification de Magerl (AO)

A : Lsions par compression axiale.


B : Lsions par distraction.
C : Lsions par rotation.

Type A de Magerl : Compression

A1 : Fracture - tassement.
A2 : Fracture - sparation.
A3 : Fracture - clatement.

Type B de Magerl : Distraction

B1 : Postrieure ligamentaire.
B2 : Postrieure osseuse (Fracture de Chance).
B3 : Antrieure (Hyperextension et cisaillement

travers le disque).

Type C de Magerl : Rotation

C1 : Compression & rotation.


C2 : Distraction & rotation.
C3 : Trait oblique & cisaillement rotatoire.

Traitement

Traitement fonctionnel

Antalgiques + repos au lit (puis rducation


des muscles paravertbraux)
Indications : Fractures de la rgion thoracique
stables et sans complication neurologique.

Traitement orthopdique
Principes : corset rduction
Corset seul (3 mois) :
- Fractures thoraco-lombaires stables sans troubles neurologiques
- Complter par la rducation (m. paravertbraux + sangle abdominale)
Rduction puis corset :
- Billot lordosant au sommet de la dformation (21-45 jours)
- Puis corset et ensuite rducation
Rduction sur cadre de Cotrel puis corset :
- Fractures-clatement entre T11 et L1 sans complications neurologiques

Traitement orthopdique :
Cadre de Cotrel

- Traction axiale de 10 kg (restitution de la hauteur du corps vertbral)


- Mise en tension de la bande de traction verticale (position lordosante du rachis)
- Pltre de Boelher

Indications de la chirurgie
- Dficit neurologique (urgence)
- Instabilit la radiologie
- Dplacement en cyphose important (SIF>10)
- Stnose canalaire > 50%
- Perte de substance antrieure importante, solution de continuit
totale osseuse ou ligamentaire
- Hmatome intrarachidien, dme mdullaire

Traitement chirurgical

Larthrodse est souvent ncessaire.


- Indications : lsion du segment mobile (disque, ligaments, capsule).
- prvient les dmontages distance en cas dostosynthse.
- prvient les douleurs ultrieures lies une atteinte des segments
mobiles.

Ostosynthse rachidienne : vertbres lse, sus- et sous-jacentes.

Chirurgie postrieure +++


1. Installation en dcubitus ventral.

2.Traction facultative (stabilisation ou manuvres externes).


3. Ouverture et dgagement des gouttires vertbrales.
4. Fixation vertbrale.
5. Rduction.
6. Libration neurologique.
7. Fermeture.

Chirurgie postrieure +++

4. Fixation vertbrale :
- Vis pdiculaires au dessus et en dessous de la fracture.
- Utilisation possible de crochets.
- Montages : court (4 vis), long (8 vis) ou mixte.
- Vise : diffre en thoracique et en lombaire.
- Liaison par des tiges ou des plaques.

Chirurgie postrieure +++

Vise pdiculaire thoracique :


- Tiers suprieur de la transverse.
- En dehors du milieu de larticulaire infrieure.
- Perpendiculaire laxe de la vertbre.
- 5 10 en dedans.

Chirurgie postrieure +++

Vise pdiculaire lombaire :


- Milieu de la transverse, dans le talon de larticulaire suprieure.
- En dehors de la pointe de larticulaire infrieure.
- Perpendiculaire laxe de la vertbre.
- 10 15 en dedans.

Chirurgie postrieure +++


5. Rduction :
- Traction.
- Elvation des membres infrieurs (sur table orthopdique).
- Serrage des vis.
6. Libration neurologique :
- Aprs ostosynthse de prfrence (rachis stable et rduit).
- Ablation de larc postrieur :
- Intact : laminectomie (gouge et Kerisson).
- Fragments : les retirer prudemment.
- Si obstacle antrieur ++ : accs latral (pdiculo-transversectomie).
7. Fermeture

Chirurgie postrieure +++

Pose dun crochet pdiculaire :


- Ablation de lextrmit infrieure de larticulaire infrieure sus-jacente.
- Introduction de la rugine pdiculaire dans la fente articulaire.
- Pose du crochet.

Chirurgie postrieure +++

Rduction de la fracture sur plaque par vis

Chirurgie postrieure +++

Fracture mur postrieur conserv : compression


postrieure des vis de Schanz pour corriger la cyphose.

Chirurgie postrieure +++

Fracture mur postrieur fractur : distraction pralable,


point fixe, puis compression postrieure des vis de Schanz
pour corriger la cyphose.

Chirurgie postrieure +++

Montage mixte (vis-crochets) et rduction


par cintrage in situ.

Chirurgie antrieure

De premire intention
De deuxime intention :
- Quand la rduction sest produite dans le disque.
- Si perte de substance antrieure avec risque de dmontage ou de
perte de correction.
Greffon : disque et plateau fracturs, voire disques sus- et sousjacents.

Chirurgie antrieure

- Installation en dcubitus latral.


- Abord droit ou gauche, thoraco-lombotomie.
- Rsection costale (peut servir ensuite de greffe).
- Ouverture circulaire du diaphragme le long de la paroi thoracique.
- Dgagement de la face antrolatrale.
- Dcompression rachidienne + ostosynthse (vis + tige ou plaque) + rduction.
- Greffe (ensemble de la zone instrumente).
- Discectomie et avivement des plateaux vertbraux (prvenir la pseudarthrose).
- Drainage thoracique en fin dintervention.

Autres : Vertbroplastie

- Remplissage du vide par du ciment (polymthylmthacrylate ou ciment


phospocalcique).
- Indication : fractures-compression ostoporotiques volutives et douloureuses.

Autres : Cyphoplastie

- Rduction par un ballonnet ou un expandeur et ciment compact.


- Indication : fractures-compression avec une importante cyphose locale.

Autres : Sextant

A. Pose de vis en transcutan.


B. Rduction par compression postrieure (vis polyaxiales).
C. Mise en place de la tige.

Merci.

Bibliographie
1. Tropiano P, Blondel B : Fractures et luxations rcentes du rachis
thoracique et lombaire de ladulte. Encyclopdie Mdicale et
Chirurgicale (2009).
2. Steib J.-P., Mitulescu A. & Col. : Traumatismes rcents du rachis
thoraco-lombaire. Techniques chirurgicales.
Encyclopdie
Mdicale et Chirurgicale (2007).
3. Rillardon L : Traumatologie du rachis dorso-lombaire. Le livre
de linterne, Traumatologie Flammarion (2005) p 479-494.
4. Lerat J.-L. : Fractures et luxations du rachis. Smiologie et
Traumatologie Orthopdique (2004) p 263-272.
5. Louis, R : Spinal stability as defined by the three-column spine
concept. Anatomia Clinica (1985) 7 : 33-42.