Vertiges 2013 08 10 2013

EPU PEGASE 8 Octobre 2013
Expert Dr F. LARNIER Animateur Dr P. DUPONT
Du vertige au mdecin
Nous nous sommes donn comme buts de:
rpondre aux questions que se pose le mdecin

soit au lit du malade soit au cabinet face un vertigineux
Nous devons la fin de la formation pouvoir:
classifier le type de vertige

dmarrer la thrapeutique si ncessaire.
Ou orienter rapidement ou en diffr vers un spcialiste ou
lhpital .
En effet, face un grand tableau de vertige, mais mme

devant un tableau insidieux , le patient consulte son
mdecin traitant en premier lieu.
EPU PEGASE 8 Octobre 2013 Animateur Dr Pierre Dupont Expert: Dr Franois Larnier
VERTIGES
De limportance de
linterrogatoire et de la
clinique au cabinet du
mdecin
VERTIGES
Rencontre avec un vertigineux.
Que va t-il me dire ?
quelles questions vais-je lui poser pour en

rechercher l origine ?
Lquilibre et ses structures

oeil
Labyrinthe
appre
ntissa
ge
CER
VE
LET
Canaux
semicirculaires
proprioseption
Utricule
EPU PEGASE 8 Octobre 2013 Animateur Dr Pierre Dupont Expert:
SA
CU
Dr Franois Larnier
LE
quilibre = coordination de
plusieurs systmes
Cest lintgration permanente

dinformations transmises par 3 systmes
rcepteurs sensoriels.
Vision: lment dorientation et de dplacement
dans lespace
Systme proprioceptif: rcepteurs
Superficiel cutan ( exteroceptif)

Profond musculaire tendineux articulaire
Systme vestibulaire
Les vestibules
La vision
La somesthsie,la
proprioception
EQUILIBRE
Ces informations
sensorielles
Sont recueillies et
traites au niveau des
noyaux vestibulaires
du tronc crbral
Subissent une analyse
et une comparaison
antrieure ( corps
neuronaux dans le
Scarpa)
Du traitement de ces
informations
dcoule:
Des rflexes moteurs
de compensation
RVO occulomotricit
conjugue
RVS motricit
somatique
Le tout coordonn par

le Cervelet
Donc systme inconscient

( pilote automatique)
Quand tout va bien et

que les informations
sont harmonieuses, le
systme dquilibre
est inconscient
Si l information est
incohrente entre les
3 rcepteurs
sensoriels, une
information corticale
est envoye:
Prise de conscience
( vertiges)
Docteur, a bale...
mais des fois cest pas pire
A prsent vous de jouer...
INTERROGATOIRE
CIRCONSTANCES
Les questions permettent linterrogatoire

Circonstances de survenue
Depuis combien de temps
Rotatoire
Dure
Signes daccompagnement : nause , vomissement ,
signes otologiques, cphale, diplopie.
Antcdents cardio-vasculaires ou AIT.
INTERROGATOIRE
CIRCONSTANCES
Caractristiques du vertige
Rotatoire .ou brit.

Permanent .ou ponctuel (quelques secondes quelques
heures) Faire prciser si cela sarrte totalement quand il ne
bouge plus
Circonstances de survenue
Brutale.insidieuse
Aux changements de position
Notion de traumatisme ancien ou rcent
Contexte de rhinopharyngite ou dotite
Interrogatoire (suite)
Signes daccompagnement
Signes vagaux: Nauses , vomissements .

Signes dhypotension orthostatique: (en se levant , voile
devant les yeux , bourdonnements des deux oreilles)
Cphales
Diplopie
volutivit des troubles
Vertige unique ou rpt
Stationnaire , volutif ou en diminution
Antcdents et traitements associs
Mdicaux , chirurgicaux, orl neurologiques

Anxiolytiques, antibiotiques, Hypotenseurs
EXAMEN CLINIQUE
Tester sa marche en arrivant .

Romberg
Bras tendus ou index
Marche aveugle ou sur place
ORL : les tympans
Examen clinique (suite)
Recherche dun nystagmus

Spontan
Provoqu (Head shaking test, hallpike)
Examen neurologique:
Paires crniennes
Occulo motrices
Facial
Anesthsie cornenne
Troubles de dglutition
Vidonystagmoscopie
Camra infrarouge
dans le noir
Dans le noir , il n y a
pas dinhibition par
la fixation
Nystagmus
Nystagmus
horizontal rotatoire
droit
Head shaking test
Nystagmus gauche
aprs head shaking
test
Examen clinique
Recherche de signes crbelleux:
Dysmtrie
adiadococinsie
trouble de la marche ( festonnante)
largissement de la base de sustentation
Saccades des mouvements et des yeux la
poursuite
Quand craindre une atteinte

centrale
Devant un grand vertige, une atteinte centrale

quoique rare est toujours craindre.
Vertiges associ des

Cphales
Atteinte des paires crniennes
Syndrome crbelleux
Claude Bernard Horner
Syndrome alterne
Quatre tests
GAZE NYSTAGMUS
PAS DE NYSTAGMUS jusqu 30 dexcentration: sinon gaze

nystagmus
Nystagmus 20 qui bat droite dans le regard droite gauche dans le
regard gauche et en haut en regardant en lair: pathologie crbelleuse
Poursuite oculaire
Le patient suit lextrmit dun crayon 60 cm de son visage , mu par

lexaminateur de mouvements sinusodaux ; Lapparition des saccades est
en faveur dune origine crbelleuse ( mais aussi occipitale ou paritale)
Quatre tests
Saccades oculaires
Le patient doit regarder alternativement deux crayons 60 centimtres de

lui et formant un angle de 30 .
Des saccades hypermtriques : origine crbelleuse ou vermiennes
Le test de fixation oculaire
Le patient tient un crayon les coudes colls au corps et lexaminateur lui

imprime des mouvements de 30 damplitude 1Hertz.
Grce au systme de fixation visuelle , le patient doit supprimer son
nystagmus . Ce qui nest pas le cas si il y a une atteinte crbelleuse
Rsum
Linterrogatoire bien conduit et un examen

clinique mthodique permettent
rapidement dorienter le diagnostic et donc
la thrapeutique
Cas clinique 1
Mademoiselle Cimme, 24 ans, prsente des vertiges rotatoires trs intenses

depuis hier. Elle est allonge dans son lit, dans lobscurit, avec, proximit, une
cuvette et une serviette.
Le vertige est si intense quelle ne peut mme pas se lever pour faire sa toilette.
Son vertige est permanent, sans accalmie et amplifi par les moindres
mouvements de la tte : elle ne bouge plus.
A lexamen, je constate un nystagmus spontan droit dans le regard de face. En
lui secouant un peu la tte dans le plan horizontal, le vertige et le nystagmus sont
nettement plus intenses.
Je me fais expliquer les circonstances : ce ne sont pas les suites dun accident ou
dun traumatisme crnien. Je note quelle a eu, il y a 8 jours une rhino-pharyngite
dallure virale. Je ne constate pas danomalie des paires crniennes, pas de signe
de Claude Bernard Horner, pas de signe crbelleux, la tension et lauscultation
sont normales. Cette jeune fille ne dcrit aucun trouble auditif et lorsque je lui fais
couter ma montre dun ct et de lautre, je trouve une audition normale.
Elle ne se plaint pas de cphales mais dune raideur de la nuque. Elle est trs
fatigue par son vertige, ses vomissements et elle na rien mang depuis 48 heures.
Je laide se mettre debout : elle est trs instable et, la marche, elle dvie vers la
gauche. Si je lui demande de fermer les yeux, la dviation vers la gauche est
majeure.
1)
Quel(s) diagnostic(s) voquez-vous ?
2)
Que proposez-vous ?
3)
Si vous ladressez aux urgences ou un spcialiste, fates

la lettre.
Animateur Dr Pierre Dupont Expert:
Dr Franois Larnier
1) Quel(s) diagnostic(s) voquez-vous ?

NEVRITE VESTIBULAIRE
= Vertige rotatoire
AVEC:
- Important nystagmus spontan horizontal droit , major par la
fermeture des yeux, les lunettes de Frenzel et la vidonystagmoscopie.
Nystagmus rduit par la fixation, ce qui ne lempche pas dtre observable
dans le regard de face.
- Test de FUKUDA: nette rotation vers la gauche, de 180 en 50
pas. Tout le corps de la patiente dvie vers la gauche surtout en mouvement
- nauses et vomissements
SANS:
- aucun signe auditif (surdit, acouphnes) n'est retrouv .

- aucun signe neurologique.
2) Que proposez-vous ?
Le traitement doit permettre des phnomnes de compensation centrale et de calmer
les vertiges
- Antivertigineux per os de faon continue pendant 4 8 semaines selon la
rcupration des vertiges
- Kinsithrapie vestibulaire
3) Si vous ladressez aux urgences ou un spcialiste, fates

la lettre.
Devant labsence de tout signe neurologique , je tlphone mon confrre
ORL et lui demande dexaminer en urgence cette jeune fille:
Mon cher Confrre,

Je tadresse Mademoiselle Cime, 24 ans, qui prsente des grands vertiges
rotatoires sans signes auditifs et sans signes neurologiques associs
Bien confraternellement vtre
L'volution est marque par une rgression

assez rapide de la symptomatologie
vestibulaire.
En quelques jours, la sensation rotatoire et les

manifestations neurovgtatives vont
s'amender.
Il persistera une sensation de dsquilibre
pendant quelques temps.

Dr Franois Larnier
GRAND VERTIGE ROTATOIRE
PAS DE SIGNE NEURO
PAS DE SIGNE AUDITIF
Dr Franois Larnier
Cas clinique n2
MADAME Fuji Yama prsente des pisodes

vertigineux depuis plusieurs annes au lendemain du
dcs dun proche parent.
Les crises durent 2 3 jours et si au dpart il y a
quelques annes elles taient espaces de quelques
mois, elles sont maintenant plus rapproches (tous les
15 jours) devenant fortement invalidantes pour la
patiente qui est enseignante et qui a t oblige de
quitter son travail avec toujours la crainte dune
nouvelle crise inopine, le tout dans un contexte
anxio-dpressif.
Dr Franois Larnier
Madame Fuji dcrit des vertiges rotatoires intenses

lobligeant saliter . Elle a remarqu que son oreille
droite bourdonnait frquemment et peut tre plus lors des
crises . Elle se rend galement compte dentendre un peu
moins
1) Que ressortez vous de cette observation ? Classez les

lments en votre possession
2) Quel(s) diagnostic(s) envisagez vous ?
3) Quels traitements connaissez vous ? Quelle en est
lvolution ?
Dr Franois Larnier
1) Que ressortez-vous de cette observation ? Classez les lments

en votre possession
Survenue d'un grand vertige rotatoire

Prsence concomitante de signes auditifs unilatraux:
acouphnes
Surdit de type perceptif. Elle s'associe souvent une
impression d'oreille bouche, de plnitude ou de pression
qui rgresse aprs la crise aigu.
Le terrain : les patients prsentent souvent un contexte

psychologique particulier comprenant un tat de stress,
d'anxit, de fatigue et de chocs affectifs. Il s'agit en
gnral de patients perfectionnistes, intelligents et
obsessionnels.
Dr Franois Larnier
2) Quel(s) diagnostic(s) envisagez vous ?
La maladie de Mnire
Maladie frquente (5%)

Invalidante
du fait du retentissement des vertiges sur la vie
professionnelle, familiale et sociale du patient.
Les trs nombreuses inconnues qui entourent encore ses
causes et son histoire naturelle suggrent qu'il s'agit en
ralit d'un syndrome recouvrant des tiologies trs
diverses ayant pour expression clinique une triade
symptomatique trs particulire et une volution trs
capricieuse.
Dr Franois Larnier
Le diagnostic repose sur quatre types d'arguments :

- Survenue d'un grand vertige rotatoire obligeant le patient
s'aliter
accompagn de signes neurovgtatifs intenses : nauses,
vomissements, sueurs, diarrhe.
La sensation vertigineuse dure 2 3 heures en laissant un patient

puis qui s'endort volontiers. A la fin de la crise, le patient peut
se sentir en tat d'brit pendant encore une semaine.
- Prsence concomitante de signes auditifs unilatraux:
Acouphnes ralisant une sensation de bourdonnement,
sifflement ou vrombissement non pulsatiles. Ils peuvent annoncer
la crise vertigineuse en la prcdant ou l'accompagner.
.
Dr Franois Larnier
Surdit de type perceptif

qui, au dbut de l'volution,
prdomine sur les
frquences graves et
prsente de grandes
fluctuations.
Elle s'associe souvent une
impression d'oreille
bouche, de plnitude ou de
pression qui rgresse aprs
la crise aigu.
Au cours de l'volution, la
surdit s'aggrave, atteint
l'ensemble des frquences
et se stabilise un niveau
de perte de 50 70dB.
Cette hypoacousie s'accompagne de signes endocochlaires :
atteinte de la discrimination, intolrance aux sons forts,
diplacousie et distorsion sonore
Il est essentiel de noter

que les signes auditifs peuvent inaugurer seuls la maladie,
que leur unilatralit permet d'identifier le ct atteint,
que leur prsence est absolument indispensable au
diagnostic de la maladie.
Le terrain :
un contexte psychologique particulier ( tat de stress, d'anxit, de
fatigue et de chocs affectifs).
Il s'agit en gnral de patients perfectionnistes, intelligents et
obsessionnels.

Dr Franois Larnier
3) Quels traitements connaissez vous ? Quelle en est lvolution ?

Le traitement de la crise vertigineuse
l'isolement du patient
antivertigineux,
Aid d'un sdatif et/ou d'un antimtique.
Le traitement de fond vise prvenir la rcidive des vertiges.

Il se subdivise en traitements conservateur ou destructeur,
mdical ou chirurgical, selon qu'ils conservent ou dtruisent la
fonction vestibulaire du ct malade.

Dr Franois Larnier
Les traitements conservateurs

but de diminuer l'excitabilit du systme vestibulaire.
Divers mdicaments comme les antihistaminergiques, les
anticalciques ou vestibuloplgiques sont utiliss par cures de
longue dure.
D'autres mdicaments visent diminuer l'hydrops
endolymphatique (glycrotone, mannitol, diurtique).
Les mesures hygino-dittiques :

Un rgime dsod est couramment prescrit,
Arrt des excitants (alcool,tabac,caf),
Le traitement du terrain doit aussi pris en compte : discussion
avec le patient prparant le malade mieux accepter sa maladie,
traitement anxiolytique, etc.
Dr Franois Larnier
Les traitements destructeurs

but de dtruire les rcepteurs vestibulaires (labyrinthectomie
chimique ou chirurgicale) ou de sectionner le nerf vestibulaire
(neurotomie vestibulaire).
Les aminoglycosides type gentamicine sont de plus en plus
utiliss localement.
travers un drain transtympanique dans l'oreille moyenne.
sur une semaine (shot-gun protocol)
ou sur plusieurs semaines (titration protocol).
Un audiogramme de contrle est pratiqu avant toute

nouvelle injection. Le bilan ralis un mois aprs la fin de la dernire
injection est essentiel

Dr Franois Larnier
La labyrinthectomie chirurgicale est l'intervention la plus radicale.

abolit de faon dfinitive les crises vertigineuses
mais elle induit une perte dfinitive de l'audition du
ct opr.
Cette intervention est donc rserve aux cas ou la perte auditive

est trs importante du ct malade et /ou l'audition
controlatrale est encore suffisante.
La neurotomie vestibulaire est sans doute l'intervention de choix en
cas de vertiges invalidants.
section du nerf vestibulaire dans l'angle ponto-crebelleux
par une voie d'abord retro-sigmoidienne.
abolit de faon dfinitive les crises vertigineuses dans la quasi
totalit des cas
et l'audition est prserve.
Dr Franois Larnier
L'allure volutive de la maladie : capricieuse.

La frquence des crises vertigineuses est imprvisible.
une deux crises par semaine ou par mois
une fois par an ou tous les deux ans.
Au fil du temps, les caractristiques de la crise changent :
le vertige devient moins violent

sensation rotatoire
sensations d'brit, de
roulis, et de tangage.
Les signes cochlaires peuvent ne pas tre observs au

dbut ou rester isols quelque temps.
Dr Franois Larnier
MENIERE
SIGNES AUDITIFS
SURDITE DE PERCEPTION
TERRAIN
PAS DE SIGNE NEURO
Dr Franois Larnier
Cas clinique 3
Cette nuit Monsieur N50 ans, cadre, sans antcdent particulier,

est rveill brutalement 4 heures du matin par des vertiges
rotatoires, des nauses accompagnes de sueur, dangoisse et de
palpitations.
En se levant, il ressent un violent vertige de dure brve ( quelques
minutes) lobligeant se recoucher ce qui provoque galement un
vertige. Il nosait plus bouger et vous appelle.
Vous fates prciser les circonstances : ce ne sont pas les suites
dun accident ou dun traumatisme crnien.
Le patient est semi-assis nosant pas bouger .
On ne constate pas danomalie des paires crniennes, pas de signe
de Claude Bernard Horner, pas de signe crbelleux, la tension et
lauscultation sont normales.
Il na pas de cphales.
Dr Franois Larnier
A lexamen, vous ne retrouvez aucun nystagmus spontan. Le

patient apprhende tout mouvement .
Il ny a pas de nystagmus dans le regard latral.
Vous essayez de lallonger un peu plat sur le lit et une seconde
aprs il est pris de nouveaux vertiges avec cris sans que vous
puissiez observer quoique ce soit car il se relve et le vertige
reprend galement un peu.
1) Quel(s) diagnostic(s) voquez-vos ? Sur quels arguments ?
3) Si vous ladressez aux urgences ou un spcialiste, faites la
lettre.
Dr Franois Larnier
1) Quel(s) diagnostic(s) voquez-vous ? Sur quels

arguments ?
vertige paroxystique bnin
Le diagnostic est confirm par les manuvres de Dix et

Hallpike qui dclenchent et reproduisent le vertige .
A lil nu ou sous vidonystagmoscopie , il est alors

possible dobserver le nystagmus torsionnel de position,
de type gotropique qui se dclenche aprs une fraction de
seconde et spuise en moins dune minute et sinverse en
redressant le patient .
Dr Franois Larnier
Cest un vertige violent de dure brve dclench par le

changement de position de la tte .
Il apparat aprs un temps de latence et est reproductible.
Son anamnse est facilement identifiable par le patient
(dclenchements lors de certains mouvements de tte ,
toujours les mmes).
Il est suivi dune priode rfractaire.
Il est accompagn dun nystagmus horizontal rotatoire.
Il na jamais de signe cochlaire associ.
Dr Franois Larnier
Physiopathologie
Il existe deux thories pour expliquer la

physiopathologie du vertige positionnel
paroxystique bnin:
La canalolithiase
La cupulolithiase
Dr Franois Larnier
Otoconies
Microfractures
des otoconies en microscopies
lectroniques
Pour diffrentes raisons,

les otolithes se trouvant
en surface des macules
utriculaire et saculaire,
laissent partir des
poussires dotolithes
que lon nomme les
otoconies.
Dr Franois Larnier
Cupulo et canalolithiase
Des otoconies se dtachent de la
macule (1), deviennent libres
dans le liquide
endolabyrinthe et vont
migrer vers la cupule du
canal postrieur par deux
voies possibles.
1- Directement (cupulolithique)

Dr Franois Larnier
2- Indirectement en traversant le
canal (canalolithique).
Manuvres libratoires de
SEMONT & TOUPET
Manuvre de DIX et HALLPIKE
3) Si vous ladressez aux urgences ou un

spcialiste, faites la lettre.
Mon cher Confrre,
Je tadresse Monsieur Nature, 50 ans, qui
prsente des vertiges rotatoires positionnels
sans signes auditifs et sans signes
neurologiques associs.
Vertige paroxystique Bnin?
Bien confraternellement.
Entre temps le patient a senti quil pouvait se lever avec votre

traitement. Il nest pas all consulter et constate quil a des
vertiges se produisant essentiellement dans le lit en se
couchant en dcubitus latral gauche et au redressement le
matin.
Dans la journe il exerce sa profession en prenant soin de ne

pas trop regarder en lair .
Il vous rappelle pour savoir si il doit consulter. Quelle est votre

rponse?

Dr Franois Larnier
VERTIGE PAROXYSTIQUE BENIN

VERTIGE ROTATOIRE POSITIONNEL
PAS DE SIGNE NEURO
Dr Franois Larnier
VERTIGE! OUI MAIS

SIGNES AUDITIFS?
SIGNES NEUROLOGIQUES?
VERTIGE
TOUJOURS SE MEFIER
DUNE ORIGINE CENTRALE
PAS DE SIGNE NEURO
MENIERE
SIGNES AUDITIFS
SURDITE DE PERCEPTION
TERRAIN
PAS DE SIGNE NEURO
VERTIGE PAROXYSTIQUE BENIN

VERTIGE ROTATOIRE POSITIONNEL
PAS DE SIGNE NEURO
Correction du pr-test
PRE TEST
VRAI
1
Lquilibre cest lintgration permanente dinformations

transmises par 3 systmes rcepteurs sensoriels : la
FAUX
vision, le systme proprioceptif et le systme

vestibulaire
2
Un nystagmus est toujours horizontal
Les manuvres du Head shaking test et de Dix et

Hallpike ont pour but de provoquer un nystagmus
F
V
La nvrite vestibulaire associe un nystagmus dclench
par les changements de position de la tte, des signes

neurologiques sans autre signe auditif
5
Le nystagmus dans la nvrite vestibulaire a une phase

rapide oriente du ct de loreille saine.
Les anti-vertigineux per os de faon continue pendant 2
semaines est le seul traitement de la nvrite

vestibulaire
7
Le diagnostic de la maladie de Mnire repose sur 4

types darguments : un grand vertige rotatoire des
signes auditifs unilatraux une surdit de type

perceptif un contexte psychologique particulier
8
Lallure volutive de la maladie de Mnire est

capricieuse.
Le vertige paroxystique bnin est reproductible

lexamen clinique par les manuvres de Dix et Hallpike.
10
Le VPB est un vertige rotatoire positionnel sans aucun

signe auditif ni neurologique.
11
Le traitement du VPB repose essentiellement sur les

manuvres libratoires de Semont & Toupet
V
V
V
V
NSP
Merci
et bonne
soire

Vertiges 2013 08 10 2013

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Expert Dr F. LARNIER Animateur Dr P. DUPONT

Nous nous sommes donn comme buts de:

rpondre aux questions que se pose le mdecin

Nous devons la fin de la formation pouvoir:

classifier le type de vertige

En effet, face un grand tableau de vertige, mais mme

Rencontre avec un vertigineux.

Que va t-il me dire ?

quelles questions vais-je lui poser pour en

Lquilibre et ses structures

EPU PEGASE 8 Octobre 2013 Animateur Dr Pierre Dupont Expert:

Cest lintgration permanente

Superficiel cutan ( exteroceptif)

Le tout coordonn par

Donc systme inconscient

Quand tout va bien et

Les questions permettent linterrogatoire

Rotatoire .ou brit.

Signes vagaux: Nauses , vomissements .

volutivit des troubles

Vertige unique ou rpt

Stationnaire , volutif ou en diminution

Antcdents et traitements associs

Mdicaux , chirurgicaux, orl neurologiques

Tester sa marche en arrivant .

ORL : les tympans

Examen clinique (suite)

Recherche dun nystagmus

Head shaking test

Quand craindre une atteinte

Devant un grand vertige, une atteinte centrale

Vertiges associ des

PAS DE NYSTAGMUS jusqu 30 dexcentration: sinon gaze

Le patient suit lextrmit dun crayon 60 cm de son visage , mu par

Le patient doit regarder alternativement deux crayons 60 centimtres de

Le test de fixation oculaire

Le patient tient un crayon les coudes colls au corps et lexaminateur lui

Linterrogatoire bien conduit et un examen

Mademoiselle Cimme, 24 ans, prsente des vertiges rotatoires trs intenses

Quel(s) diagnostic(s) voquez-vous ?

Si vous ladressez aux urgences ou un spcialiste, fates

1) Quel(s) diagnostic(s) voquez-vous ?

- aucun signe auditif (surdit, acouphnes) n'est retrouv .

3) Si vous ladressez aux urgences ou un spcialiste, fates

Mon cher Confrre,

L'volution est marque par une rgression

En quelques jours, la sensation rotatoire et les

EPU PEGASE 8 Octobre 2013

MADAME Fuji Yama prsente des pisodes

Madame Fuji dcrit des vertiges rotatoires intenses

1) Que ressortez vous de cette observation ? Classez les

1) Que ressortez-vous de cette observation ? Classez les lments

Survenue d'un grand vertige rotatoire

Le terrain : les patients prsentent souvent un contexte

2) Quel(s) diagnostic(s) envisagez vous ?

Maladie frquente (5%)

Le diagnostic repose sur quatre types d'arguments :

La sensation vertigineuse dure 2 3 heures en laissant un patient

Surdit de type perceptif

Il est essentiel de noter

EPU PEGASE 8 Octobre 2013

3) Quels traitements connaissez vous ? Quelle en est lvolution ?