UE 1 : Éthique Pr.

Fedou

État de mort Encéphalique

Ce n’est pas une question éthique mais un cours de médecine. Le seul aspect éthique c’est la demande auprès des
proches pour le don d’organes. Une fois les critères de mort encéphalique on peut annoncer le décès alors même que
le cœur bat encore et à partir de là on demande si de son vivant le patient a émis le souhait de donner ses organes ou
l’inverse. On peut vérifier le registre national des refus. Si la personne n’est pas sur le registre des refus le prélèvement
d’organe est pratiqué même si les proches sont contre le don d’organe. Mais en pratique cela ne se fait jamais, on
écoute la famille.

I. Généralités :

Si on annonce à un patient que leurs proche est mort les patients pensent juste que leurs cœurs ne bas plus. On dit
donc qu’ils sont en mort encéphalique. Quand le cerveau ne fonctionne plus, le patient est quand même mort même si
son cœur bas toujours.

• État de mort encéphalique = « nouvelle forme » de mort

Elle correspond à une perte irréversible des fonctions encéphaliques, en particulier celles du tronc cérébral. Cet
état diffère du schéma de la mort classique car chez un Sujet en état de Mort Encéphalique (SME), il est possible de
maintenir artificiellement le reste des fonctions vitales par ventilation etc… Un patient en état de mort encéphalique
sera appelé « sujet ».
Elle devient légale en France depuis la circulaire du 24 janvier 1968.
C’est un critère requis pour le don d’organe.
Il existe 3 causes principales pouvant donner lieu a une mort cérébrale :
• Les AVC massifs (1ère cause).
• Les traumatismes crâniens (2ème cause).
• Les arrêts cardiaques récupérés : manque d’oxygène (3ème cause).

•
10 minutes d’hypoxie peuvent entraine un état de mort cérébrale.

II. Recensement et prélèvement :

Prélevé = donneur d’organe
Il existe une grande différence entre le nombre de donneurs potentiels et de sujets prélevés, les causes majeures sont
(1 patient sur 2 vas réellement faire un don d’organe) :
• Refus de la part des familles ou du donneur de son vivant. (Cause majoritaire)
• Contre-indication a l‘examens clinique (dégradation des organes etc…)
Le VIH n’est pas une contrainte absolue
 Obstacles médicaux légaux

La moitié des SME vont pouvoir donner leurs organes, mais il est possible de donner ses organes de d’autres
manières :
• Suite a des arrêts circulatoires (arrêts cardiaques récupérés ou suite a une limitation de soins).
• Don de son vivant (rein).
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La moyenne d’âge des SME est <60 ans.

Ces patients peuvent être des donneurs potentiels.

3 Types de donneurs potentiels :
- Donneur vivant
- Donneur en mort encéphalique
- Donneur après des limitations de soins (limitation thérapeutique => limiter ou arréter tout ce qui
maintient un patient en vie : la finalité de tout ça vas mener à la mort du patient)
 En France on est tous donneur présumé normalement sauf si on ne souhaite pas donner nos
organes, il faut s’inscrire sur un registre de refus de donation d’organe.

III. Physiopathologie :
La boîte crânienne contenant l’encéphale est une boîte osseuse inextensible. Au
niveau cérébral, on peut distinguer 3 compartiments distincts : le liquide
céphalo-rachidien, le volume sanguin cérébral, et le parenchyme cérébral
(l’encéphale qui occupe la plus grande partie).

Ainsi tout augmentation de volume d’un de ces 3 compartiments dans le crâne sera la conséquence à une
augmentation de pression, qui donnera une hyperpression (boite crânienne inextensible) intra crânienne.
Cette hyperpression intracrânienne peut aboutir à l’état de mort cérébrale.

Origines possibles de l’augmentation de volume :

- LCR : hydrocéphalie

- Sang : AVC hémorragique, hématome intra-parenchymateux, œdème cérébral

 L’expression de la pression intracrânienne est donnée par :

𝑷𝑷𝑪 = 𝑷𝑨𝑴 − 𝑷𝑰𝑪

Où :
 𝑃𝑃𝐶 : pression de perfusion cérébrale
 𝑃𝐴𝑀 : pression artérielle moyenne
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 𝑃𝐼𝐶 : pression intracrânienne (≈ 10 𝑚𝑚𝐻𝑔 chez l’adulte)

Ainsi dès que 𝑷𝑰𝑪 > 𝑷𝑨𝑴, la 𝑃𝑃𝐶 devient négative et le cerveau n’est
donc plus perfusé => disparition des fonctions cérébrales => mort des
neurones irréversible (si perfusion nulle de manière prolongée)

L’augmentation de la 𝑃𝐼𝐶 est marquée généralement par (chez un patient

non sédaté et non intubé) :
- Céphalées
- Vomissements
- Troubles visuels
- Asthénie
- Déficits neurologiques

Destruction irréversible de l’ensembles des fonction cérébrales (…)

IV. Diagnostic clinique :

Trois signes principaux sont évocateurs d’une mort cérébrale dans un
contexte étiologique évident (AVC, …) :

 Coma profond et aréactif

 Abolition de l’ensemble des réflexes du tronc cérébral

 Absence de ventilation spontanée (ne respire plus tout seul)

En pratique on ne cherche pas tous ces signes cliniques

Ces signes doivent faire évoquer une mort cérébrale en l’absence d’un
des facteurs confondant cités ci-contre >
Le tout dans un contexte étiologique qui nous semble cohérent.

Diagnostic des signes cliniques principaux

 Coma profond et aréactif = absence totale de conscience :

> score de 3 (𝑌1, 𝑉1, 𝑀1) au test de Glasgow

Précision : test de Glasgow = échelle allant de 15 à 3 (15 étant l’état normal de conscience) évaluant la
Réponse motrice, verbale et oculaire.

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Un patient curarisé possède un score de Glasgow 3 : il n’ouvre pas yeux, il ne bouge pas et il ne parle pas.

 Abolition des réflexes du tronc cérébral : disparaissent normalement du haut vers le bas du tronc
cérébral, on va donc les chercher dans cet ordre.

 Réflexe du tronc cérébral du haut du tronc vers le bas : quand on perd les réflexes du trop on les perd du
haut vers le bas.

 Réflexe photomoteur : test positif si absence de réactivité pupillaire après stimulations lumineuses.

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  Attention aux confusions :
 - Traumatisme oculaire
 - Collyre anticholinergique
 - Atropine, Adrénaline IV

 Réflexe cornéen : test positif si absence de mouvement palpébral et de larmoiement après

stimulation de la cornée.

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  Attention aux confusions :
 - Myorelaxants
 - Œdème cornéen
 - Barbituriques IV

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 Réflexe oculo-céphalique : test positif si absence de mouvement oculaire après mobilisation latérale
rapide de la tête.

 Réflexe oculo-vestibulaire : test positif si absence de mouvement oculaire après irrigation des
conduits auditifs externes (peu fait en pratique)

 Attention aux confusions :

- Otoscopie préalable

 Réflexe de toux : test positif si absence de réflexe de toux après aspiration trachéale

 Attention aux confusions :

- Dépresseurs SNC

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 Réflexe oculo-cardiaque : test positif si absence de bradycardie réflexe après compression des
globes oculaires.

 Attention aux confusions :

-Dépresseurs SNC
- Curares

On ne fait pas ce test à quelqu’un de conscient. Il faut avoir fait déjà tous les testes avant. Le rythme cardiaque va
alors se ralentir plus on appuie sur les yeux.

Important : en pratique et en situation d’urgence, certains médecins considèrent que si le dernier réflexe (réflexe
oculo-cardiaque) a disparu alors les autres, situés plus haut sur le TC, ont alors eux aussi par définition disparus.

 Absence de ventilation spontanée :

- Absence de mouvement de la cage thoracique après débranchement
- Épreuve sensibilisée par l’hypercapnie
- Résultat à consigner dans le dossier du patient

 L’épreuve d’hypercapnie consistant à soumettre le patient à une épreuve d’apnée, doit respecter certaines
contraintes : On va arréter le respirateur sur Off même si on l’a pré oxygéné

- La PCo2 doit être de 35 − 40 𝑚𝑚𝐻𝑔 avant le début de l’épreuve

- Pré-oxygénation préalable de 15 𝑚𝑖𝑛 à FiO2 à 1 pour éviter la désaturation pendant le test (on a
donné de l’oxygène pur à notre patient
- Déconnection du respirateur

On doit donc regarder qu’il n’y ait aucuns mouvements de la cage thoracique, sa PCo2 vas donc augmenter.

 La PCo2 après 10 𝑚𝑖𝑛 doit augmenter marquant ainsi l’absence d’échanges gazeux (=hypercapnie), valeur
de PCo2 à atteindre non précisée légalement mais > 60 𝑚𝑚𝐻𝑔.
 GDS avant le débranchement et après le débranchement

 Tous ces tests orientent vers un diagnostic clinique d’État de Mort Encéphalique (Glasgow 3, ∅ de réflexes
du TC, ∅ de respiration), cependant on doit confirmer cet examen clinique par des examens paracliniques.

V. Confirmation paraclinique

• 2 critères médico-légaux
o Absence d’activité électrique enregistrable
o Absence de perfusion cérébrale
• Choix fonction des disponibilités et habitudes locales ainsi que des facteurs confondants

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EEG
Pour confirmer, il faut : 2 EEG à 4h d’intervalle, pendant une durée de 30 minutes
• Valeur médico-légale en France
• Absence d’activité électrique cérébrale, absence de réactivité aux stimuli douloureux, visuels ou auditifs
• Validité nulle si hypothermie < 35°C, imprégnation par psychotropes

Angioscanner
• Valeur médico-légale
• Respecter un délai de 6h entre diagnostic clinique et confirmation paraclinique
• Protocole standardisé :
o 1ère acquisition sans IV, puis 3 acquisitions successives avec IV
Il faut : une Absence d’opacification bilatérale des branches distales des artères cérébrales moyennes ET
absence de rehaussement des veines profondes
• Examen rapide
• Patient hémodynamiquement stable

Critères diagnostiques de Dupas :

Facteurs confondants
Hypothermie (valeurs pas à savoir)
• Réflexe pupillaire aboli < 32°C
• Réflexes du TC disparaissent < 28°C
• EEG isoélectrique < 24°C
Ni le décret ni la circulaire ne précisent le niveau de température exigée pour l’examen (clinique/paraclinique)
• En pratique, généralement T° > 36°C

Prise en charge thérapeutique

Objectifs de traitement

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Les objectifs recommandés sont :

• Pression artérielle moyenne comprise entre 65 et 75 mmHg
• Diurèse comprise entre 1 et 1,5 ml/kg/h
• Lactate artériel normal
• Normothermie
• Pa02 > 100 mmHg
• Normalisation ionique (natrémie, kaliémie, calcémie, phosphorémie)
• Hémoglobine comprise entre 7 et 9 g/di

On parle maintenant une réanimation d’organe et plus de don d’organe

Anysocore = une pupille plus grosse que l’autre, patient très hypertendu (grosse PA), ils tachycardent, au moment ou
ils passent en mort encéphaliques, ils ont une énorme chute de PA.

VI. Conséquences cliniques

Hypotension artérielle Hypovolémie

Hypotension : cœur qui
ne marche pas =>
patients qui ont des
polyurie (perte de
fonction du reins)
…

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Diabète insipide central

Désordres hydro-électriques (pas à savoir)

• Hypernatrémie
• Hypokaliémie
• Hypophosphorémie
o Fréquent (66%)
o Parfois sévère
o Dû à un transfert intra-cellulaire
• Hypocalcémie
o Mécanisme imputé : hémodilution
 On vas pallier à tout ce que les organes ne font plus pour faire de la réanimation d’organe

VII.Conclusion

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