Sommaire

1- INTRODUCTION À LA MÉDECINE L ÉGALE.............................................................................................................................................2

2- LA RÉQUISITION A UN MÉDECIN ...........................................................................................................................................................3
3- LE DIAGNOSTIC DE LA MORT..................................................................................................................................................................5
4- LEVÉE DE CORPS ........................................................................................................................................................................................9
5- LA MORT SUBITE .................................................................................................................................................................................... 12
6- LES BLESSURES........................................................................................................................................................................................ 14
7- LES BLESSURES PAR PROJECTILES D’ARMES À FEU......................................................................................................................... 19
8- LES ACCIDEN TS DE TRAFIC ................................................................................................................................................................... 23
9- LE SYNDROME ASPHYXIQ UE................................................................................................................................................................ 25
10- PENDAISON ............................................................................................................................................................................................. 28
11- STRANGULATION ................................................................................................................................................................................... 32
12- SUBMERSION .......................................................................................................................................................................................... 36
13- SUFFOCATION ......................................................................................................................................................................................... 39
14- INTOXICATION AU MONO XYDE DE CARBONE................................................................................................................................. 44
15- CERTIFICATS MÉDICAUX ....................................................................................................................................................................... 48
16- SECRET MÉDICAL .................................................................................................................................................................................... 54
17- VIOLENCES SEXUELLES .......................................................................................................................................................................... 58
18- SÉVICE DE L’ENFAN T.............................................................................................................................................................................. 62
19- INFANTICIDE............................................................................................................................................................................................ 66
20- AVORTEMENT CRIMINEL ET THÉRAPEUTIQUE ................................................................................................................................ 69
21- RESPON SABILITÉ MÉDICALE ................................................................................................................................................................ 71
22- L’IDENTIFICATION EN MÉDECIN E LÉGAL E......................................................................................................................................... 75
2 ALI.K

1- INTRODUCTION À LA MÉDECINE LÉGALE

1. DÉFINITIONS DE LA MÉDECINE LÉGALE

 La médecine légale est une spécialité médicale, située entre la justice et la médecine.
 La médecine légale est une spécialité médicale qui s’occupe des relations immédiates et lointaines qui peuvent exister
entre des faits médicaux et des textes juridiques.
 La médecine légale est une spécialité médicale qui met à la disposition de la justice, l’ensemble de nos connaissances:
cliniques, biologiques, technologiques pour une administration scientifique de la preuve, pour une étude scientifique de
l’indice.

2. INTÉRÊT ET UTILITÉ DE LA MÉDECINE LÉGALE

 Pour le médecin généraliste, le médecin spécialiste

 Pour le magistrat
 Pour le policier, le gendarme

3. DOMAINES DE LA MÉDECINE LÉGALE

- Médecine légale sociale

- Médecine légale professionnelle
- Médecine légale judiciaire:
 Médecine légale thanatologique
 Médecine légale sexuelle
 Médecine légale toxicologique
 Médecine légale criminalistique

4. ORGANISATION DE LA MÉDECINE LÉGALE

 Sur le plan universitaire:

 Enseignement aux étudiants de 1ère année (module d’éthique)
 Enseignement des 6ème année (module de médecine légale et module de droit médical/UMC)
 Enseignement des résidents dans le cadre de la spécialité (résidanat de 4 années)
 Sur le plan hospitalier: la médecine légale est exercée à l’hôpital dans des structures hospitalo-universitaires et des
structures de santé publique.

5. NOTIONS DE DROIT

- La loi pénale → La loi civile

- la sanction → la réparation
- La loi sanitaire → le monde de la santé
- La déontologie la pratique de l’acte médical

Les différentes infractions

À la loi pénale
 Contraventions
 Délits
 Crimes

À la loi civile→ Dommage

I- QROC

P5 2010-2011
1. Citez (4) domaines de la médecine légale

P1 2009-2010
2. Définition de la médecine légale
 LA RÉQUISITION A UN MÉDECIN 3

2- LA RÉQUISITION A UN MÉDECIN

1. DÉFINITION

- La réquisition médicale est une injonction faite à un médecin par les autorités judiciaires ou administratives qui le
chargent d’exécuter une mission à caractère médico-légal urgent, il devient un auxiliaire de la justice le temps de
l’exécution de cette Réquisition
- Le médecin est tenu de différer à la réquisition de l’autorité sous peine de sanctions.

2. LÉGISLATION

Loi Loi 85-05 du 16 février 1985 relative à la protection et la promotion de la santé :

sanitaire  Article 210 : Sous réserve des dispositions de l ’article 206 ci-dessus, les médecins, chirurgiens - dentistes et
pharmaciens sont tenus de déférer aux ordres de réquisition de l’autorité publique
Code Article 62 En cas de découverte d’un cadavre, qu’il s’agisse ou non d’une mort violente, même si la cause de la
Pénal mort en est inconnue ou suspecte, l’officier de la police judiciaire qui en est avisé, informe
immédiatement le procureur de la république, se transporte sans délai sur les lieux et procède aux
premières constatations.
Le procureur de la république se rend sur place s’il le juge nécessaire et se fait assister de personnes
capables d’apprécier la nature des circonstances de décès. Il peut toutefois déléguer aux mêmes fins
un officier de la police judiciaire de son choix.
Les personnes ainsi appelées prêtent, par écrit, serrement de donner leur avis en leur honneur et
conscience.
Le procureur de la république peut ainsi requérir information pour rechercher les causes de la mort
»
Article 68 Le juge d’instruction procède, conformément à la loi, à tous les actes d’information qu’il juge utiles à
la manifestation de la vérité. Le juge d’instruction peut prescrire un exa men médical, confier à un
médecin le sois de procéder à un examen médico-psychologique ou ordonner toutes autres mesures
utiles, si ses examens sont demandés par l’inculpé ou son conseil, il ne peut les refuser que par
ordonnance motivée
Article 236 Le refus de déférer aux réquisitions de l’autorité publique établies et notifiées dans les formes
réglementaires, telles que prévues à l’article 210 de la présente loi, est puni conformément aux
dispositions de l’article 422 ter du code pénal

3. QUELLES SONT LES AUTORITÉS REQUÉRANTES ?

Les autorités judiciaires Les autorités administratives

Les magistrats ; Le procureur de la république ou ses substituts, le président de l’APC, le Wali, le Chef Daïra, le Directeur de
le juge d’instruction. l’hôpital, le Directeur de garde.
L’O.P.J. (Officier de Police Judiciaire), de la Sûreté Nationale ou
de la Gendarmerie Nationale

4. QUI EST REQUIS ?

 Tout médecin titulaire du diplôme en médecine, et autorisé à exercer sa profession sur le territoire national, est en
mesure d’être requis.
 La réquisition peut concerner n’importe quel médecin, sans qu’il soit médecin légiste.
 Dans certaines circonstances, par exemple quand il s’agit d’un cadavre dont il faut déterminer la cause de la mort, la
réquisition prend la forme d’une expertise, et il fait alors appel à un médecin légiste à titre d’expert.

5. QUELLES SONT LES FORMES DE LA RÉQUISITION ?

Ecrite c’est la forme la plus fréquente, elle est présentée sur un formulaire comme une injonction exécutoire.
le requérant devant faire connaître sa qualité et rédiger son ordre en termes impératifs qui ne laissent planer aucun
doute sur la portée de la réquisition.
Verbale Mission urgente et le requérant doit faire connaitre expressément ses fonctions et qualités
L’urgence de cette mission est nécessitée par le fait qu’elle doit être remplie dans les délais les plus proches du temps
où les faits ont été constatés.
4 ALI.K
6. QUE DOIT FAIRE LE MÉDECIN REQUIS ?

- En principe, le médecin a pour obligation de différer à la réquisition de l’autorité judiciaire, sous peine de sanctions
prévues au code pénal, mais dans certaines circonstances, le médecin peut se récuser en invoquant :
 Le cas de forme majeure en cas de maladie ou d’inaptitude physique.
 L’incompétence technique avérée, s’il est chargé d’une missi on complètement étrangère à sa pratique habituelle.
 L’indisponibilité provisoire, par obligation de donner des soins d’urgence à un malade.

7. DANS QU’ELLES CIRCONSTANCES LE MÉDECIN EST-IL REQUIS ?

 Chaque fois qu’une question technique se pose à l’autorité j udiciaire, elle requiert un médecin à qui elle confie une mission
précise en vue de l’éclairer sur cette question.

8. QUELLES SONT LES OBJETS DE LA RÉQUISITION ?

- Examen de victime de coups et blessures volontaires ou involontaires (accident de la circulation , accident de la voie
publique, accident de travail…).
- Victimes d’agressions sexuelles.
- Enfant victime de sévices.
- Examen médical de personnes suspectes d’état alcoolique / Prélèvement de sang pour alcoolémie.
- Examen d’un gardé à vue / d’un détenu.
- Etablir un certificat d’âge.
- Examen médico-psychiatrique surtout en cas de nécessité d’un placement en milieu psychiatrique.
- Levée de corps
- Autopsie judiciaire.
- Exhumation (extraction du cadavre).

9. EXAMENS ET CONSTATATIONS :

- Pour accomplir sa mission, Le médecin requis doit être en informer explicitement la personne à examiner, en prenant bien
conscience de la gravité de l’acte qu’il accomplit et des conséquences sociales de ses constatations médico-légales, en
particulier de la nature de l’inculpation qui va en découler.
- A la suite de son examen et de ses constations, il établit un certificat ou rédige un rapport à remettre à l’autorité
requérante.
- Le compte rendu d’examen médico-légal relatera les constatations de manière précise, honnête et objective.

I- QROC

P2 2019-2020
1. Définition de la réquisition.

P2 2019-2020
2. Donnez les règles éthiques et déontologique que le praticien doit observer lors de la réquisition

P5 2018-2019
3. Réquisition à un médecin (question ouverte).

P1 2018-2019
4. CAT du médecin devant une réquisition.

P6 2013-2014
5. Bases juridiques de la réquisition/Textes législatifs
 LE DIAGNOSTIC DE LA MORT 5

3- LE DIAGNOSTIC DE LA MORT

1. DÉFINITION

 La définition même de la mort est de ce fait déjà en soi un problème. Elle a une définition théologienne, mais pas de
définition légale dans notre législation.
 Beaucoup de définitions ont été données, telles :
 C'est l'abolition des fonctions vitales. Là aussi, cette notion est relative, que ce soit à l'échelle de la cellule, de l'org ane
ou de l'organisme. Comme l'a dit Bichat « si les cellules vivent ensemble, elles meurent séparément »
 Il s'agit d'un processus mettant fin à la vie avec arrêt des fonctions physiologiques, suivi d'une décomposition lente
jusqu'au retour en poussière.
 La mort résulte de la rupture de l'équilibre biologique et physico-chimique qu'exige la vie => arrêt des fonctions vitales
 L'ensemble de cette défaillance => l'AGONIE (processus complexe, dont l'évolution est de durée variable)
 Arrêt des fonctions graduel => en premier les centres cérébraux, puis cardiaques et respiratoires (mort fonctionnelle) pour
se propager ensuite à tous les tissus (mort tissulaire).
 On distingue de ce fait : mort apparente (ou syncope prolongée) , mort relative (mort intermédiaire), mort absolue .

Mort apparente (ou caractérisée par une perte de connaissance, un relâchement musculaire avec persistance d'une activité
syncope prolongée) cardio-respiratoire très faible (difficile à mettre en évidence)
Mort relative (mort même tableau que mort apparente, associé à un arrêt de la circulation sanguine (sans retour
intermédiaire) spontanée à la vie, nécessitant de ce fait une réanimation médicale)
Mort absolue Fait suite au stade précédent avec installation de lésions organiques irréversibles et apparition de
phénomènes cadavériques (signes positifs de la mort)

2. DIAGNOSTIC

La complexité de ce processus consistant en l'arrêt des fonctions vitales, nous conduit à discuter divers aspects diagnostic au plan
médical ;
Le diagnostic de la mort se présente actuellement sous 03 aspects : précoce, coma dépassé, mort totale.
Diagnostic précoce contexte de l’urgence médicale, ce diagnostic sera basé essentiellement sur l’arrêt des fonctions
cardiovasculaires.
l’intérêt diagnostic à ce stade => dépêcher gestes de réa pour ramener sujet à la vie.
Diagnostic de coma contexte de sujets ayant sombrés dans un coma profond, chez qui une activité persiste, l’activité
dépassé (stade IV ou cardiaque (activité végétative autonome cœur)
mort cérébrale) c’est sur l’arrêt des fonctions cérébrales (activité bio corticale) que sera basé ce diagnostic (mort
cérébrale)
L’intérêt diagnostic à ce stade, c’est le prélèvement d’organes en vue de transplantation
Diagnostic de mort c’est sur l’apparition de phénomènes cadavériques (signes positifs de la mort), que s era posé ce
absolue (mort totale) diagnostic (Dg certain)
intérêt à ce stade => purement médico-légal (souvent autopsie sera ordonnée pour déterminer
causes et circonstances du décès)

DIAGNOSTIC PRÉCOCE DE LA MORT (signes négatifs de la vie)

Éléments Pâleur cutanée +++, immobilité absolue, absence de mouvements respiratoires
cliniques Résolution musculaire et mâchoire tombante (hypotonie généralisée)
Absence de pouls, TA nulle, silence auscultatoire.
Mydriase, reflexe photomoteur négatif
L’absence de réaction spontanée aux stimuli et disparition de la sensibilité
ECG Tracé plat (isoélectrique) pendant au moins 10 min en dépit de la réa cardio-respiratoire
Diagnostic il faut éliminer la possibilité d’une intoxication aigüe aux digitaliques et la péricardite de grande abondance.
différentiel
6 ALI.K
DIAGNOSTIC DE MORT ABSOLUE (signes positifs de la mort)
Suite à rupture de l’équilibre biologique et physico-chimique installé, le corps subi une action physique, chimique et microbiennes
qui => apparition de phénomènes cadavériques :
Par actions physiques le refroidissement (déperdition calorique) la déshydratation
les lividités
Par actions chimiques la rigidité, acidification générale des tissus
autolyse tissulaire par les ferments cellulaires
Par actions  décomposition des matières organiques
microbiennes  putréfaction

Actions Physiques
le la température corporelle va se mettre en fait, en équilibre avec celle du milieu ambiant.
refroidissement Cette température décroit progressivement, mais pas de façon linéaire.
Dépend de plusieurs facteurs (tp° ambiante, vêtements, surface corporelle, état thermique antérieur, etc.) ;
La peau se refroidit rapidement alors que la température centrale ne commence à décroître qu'en fonction
de l'échange avec la peau => d'où prise rectale
la température plus cette température est proche de celle du corps, plus vite l'équilibre est obtenu.
ambiante Dans le cas où la température du milieu est plus élevée que celle de l'organisme, la
modification de la température du cadavre évolue dans le sens de l'augmentation.
le revêtement plus le revêtement vestimentaire est épais, plus lents seront les échanges
vestimentaire thermiques entre le cadavre et le milieu ambiant.
l'épaisseur du plus le tissu adipeux est épais, moins rapides seront les échanges thermiques.
panicule adipeux
la cause de la mort en cas d'affection infectieuse, l'équilibre thermique est plus lent à se manifester.
La Mesure La T° Rectale est plus fiable
Formule de Délai post-mortem = (37 - T° rectal) x Z
B. KNIGHT Z : dépendant de la T° ambiante
Autres Abaques de HENSSGE
Formule de MARSHALL
les lividités Suite à l'arrêt circulatoire, la masse sanguine (faite de sang hémolysé), va par transsudation passer à travers
cadavériques les parois vasculaires (devenues perméables) et siéger au niveau des régions déclives du corps . (sous effet
(livor mortis) de la pesanteur) réalisant une coloration rose-bleuté des téguments , observée dans régions déclives du
corps.
Elles sont absentes au niveau des zones de pression (zone d'appui)
Elles sont à différencier des ecchymoses
Leurs intensités est rouge carminé dans les intox CO, hypothermie
variables rouge sombre dans les syndromes asphyxiques
Pâles en cas d'hémorragie
Leurs chronologie début d'apparition vers 3ème – 5ème H
d’apparition se fait Indélébiles entre 12ème - 30ème h
immuables après la 30ème H
Leur intérêt médico- estimer le délai post mortem
légal déceler d’éventuelles manipulations de cadavre
donnent des indications quant à la cause du décès.
la Évaporation de l’eau du corps => perte pondérale (≈ 10 - 18 gr/Kg/jour)
déshydratation Elle dépend de plusieurs facteurs (tp° ambiante, hygrométrie, tp° antérieure corps)
Elle peut se poursuivre dans des conditions extrêmes de chaleur et de sécheresse => momification
Elle est responsable certaines manifestations cutanées et oculaires ;
 Pli cutané, visage ridé, plaques parcheminées
 Hypotonie fontanelle chez nourrisson
 voile glaireux cornéen, hypotonie GO par liquéfaction du corps vitré et apparition de la tâche noir
scléroticale
 LE DIAGNOSTIC DE LA MORT 7
LA RIGIDITÉ CADAVERIQUE (RIGOR MORTIS)
dû à l’acidification des muscles combinés à leur déshydratation => durcissement et contraction progressive de tous les muscles
striés et lisses (selon une progression descendante)
Elle commence au niveau de la face (muscles masséters), le cou, les membres supérieurs (muscles fléchisseurs), le tronc et enfin
les membres inférieurs (muscles extenseurs).
Elle commence à s’estomper vers la 36ème heure selon la même topographie descendante.
Elle est due à l’accrochage définitif de l’actine et myosine suite à une dégradation de l’ATP
Elle est écourtée dans certaines situations (hémorragie, électrocution, etc.) et durable (froid, muscles bien développés)
Si elle est rompue avant 10ème h, elle se reconstitue. Après la 12ème h, elle ne se reconstitue plus
Chronologie Débute 2ème -6ème H
d’apparition max 12ème H
disparait vers 2ème – 3ème jour
intérêt se constitue dès les premières heures du décès (2ème – 6ème h)
médico-légal renseigne sur une éventuelle manipulation de cadavre
peut renseigner sur dernier acte dans la vie
Diagnostic Rétraction par action chaleur et carbonisation
différentiel Raidissement par le froid

LA PUTRÉFACTION
Dû à la décomposition des matières organiques par les germes microbiens avec pro duction de gaz putrides
Marquée par l’apparition d’une tâche verte abdominale débutant souvent à la fosse iliaque droite, s’étend à l’abdomen puis à
tout le corps
Apparait 24-48 h après décès
généralement Retardée par le froid
Ralentie par le séjour dans l’eau
Accélérée par l’asphyxie et syndromes infectieux
Elle va être disparition des lividités et de la rigidité
responsable de dégagement de gaz putride qui va => odeur nauséabonde, emphysème s/c putride et distension du cadavre.
Puis par une action mécanique par compression des viscères (tube digestif et cavité péritonéale => circulation
posthume => refouler sang vers périphérie => fausses congestions cérébrales, saignement post-mortem des
plaies, issue de sérosité sanguine de la bouche et du nez.
Apparition de phlyctènes, détachement épiderme lambeaux, des phanères
désorganisation et ramollissement des tissus
transformation tissus graisseux en adipocire
NB/ elle altère toutes constatations posant un problème d’identification du sujet et l’appréciation de l’origine
des lésions traumatiques constatées.

2.1 DIAGNOSTIC MEDICO-LEGAL DE LA MORT ENCÉPHALIQUE

-La mort cérébrale correspond à la suppression définitive des fonctions cérébrales secondaires à la destruction du cerveau.
-Les causes de cette destruction sont multiples : traumatiques, infectieuses, métaboliques et toxiques.
-Cet aspect diagnostic, se discute essentiellement chez des sujets ayant sombré dans un coma profond (avant d’arriver au
stade IV ou coma dépassé qui correspond à la mort cérébrale).
- La vie est dans ces cas maintenue par des moyens artificiels (ventilation mécanique et administration de drogues
tonicardiaques).
RAPPEL DE QUELQUES DE DEFINITIONS
Coma état de perte de conscience avec perte de la vie de relation avec le monde extérieur mais conservation
d’une vie végétative.
Le coma prolongé état comateux précaire mais état de vie avec conservation du fonctionnement du système nerveux.
L’EEG : amplitude très réduite, témoin d’une activité cérébrale précaire mais reste un état de vie.
Le coma dépassé mort cérébrale avec un entretien artificiel de la respiration et de la circulation
8 ALI.K
les signes cliniques de Perte de la vie de relation
l’arrêt de l’activité Un relâchement musculaire avec chute de la mâchoire et hypotonie généralisée
cérébrale Une perte de la sensibilité profonde et superficielle
Une mydriase bilatérale et aréflexique ;
Une aréflexique ostéo-tendineuse ;
Un relâchement sphinctérien.
diagnostic différentiel Troubles métaboliques : hyponatrémie, hypoglycémie, hypercalc émie
Troubles hépatiques sévères
Troubles acido-basiques
Troubles endocriniens (insuffisance surrénale, insuffisance thyroïdienne)
Hypothermie < 35°
État de choc : pression partielle moyenne < 50 mm hg
Intoxication médicamenteuse à tropisme neurologique
Diagnostic de EEG :
confirmation  Absence de production d’activité électrique d’un neurone mort
 2 EEG à 4h d’intervalle pendant une durée de 30 mn en amplitude maximale
Angiographie cérébrale conventionnelle et numérisée
Angio-scanner cérébral
Autres examens :
 angiographie par résonnance magnétique
 Angiographie isotopique au technétium 99
Intérêt médico-légal Arrêt de la ventilation artificiel (acharnement thérapeutique)
Prélèvements d’organes en vue de transplantations
En Algérie : Arrêté N° 34/MSPRH/MIN du 19/11/2002

3. ESTIMATION DU DÉLAI POST-MORTEM

- L’estimation de ce délai n’est pas toujours un exercice facile en raison de l’intervention de tant de variables.
- En pratique, celle-ci repose sur la confrontation des ;
 Données de la levée de corps/ état des lieux
 Données de l’examen externe du corps (phénomènes cadavériques)
 Données de l’examen interne du corps
 Données de biochimiques/ dosage du potassium dans l’humeur vitrée
Pour ce faire une idée approximative de ce moment de décès, on peut se référer au schéma de Vibert (tableau de VIBERT)
TABLEAU DE VIBERT
STADE I Corps chaud, souple, sans lividités < 6 à 8 heures
STADE II Corps tiède, rigide, lividités mobiles (s’effaçant à la pression) < 12 heures
STADE III Corps froid, rigide, lividités fixes (immuables) < 24 heures
STADE IV Corps froid, souple avec signes de putréfaction > 36 heures
Et aussi au même schéma de Vibert sensibilisé ;
 Corps chaud, souple, sans lividités avec cornées transparentes -> décès il y a moins de 2 h
 Corps tiède, encore souple, avec lividités au niveau du cou, effaçables a la pression et piqueté cornéen -> décès remontant
à 2 ou 3 h
 Corps froid avec rigidité de l'articulation temporo-mandibulaire, lividités accentuées et voile arachnéen -> décès survenu
il y a 5 à 6h
 Corps froid avec lividités immuables fixées, rigidité nette des membres supérieurs et voile glaireux blanchâtre -> décès
survenu il y a 6 à 8h
 Rigidité de la tibio- tarsienne, cornée opaline, tache noire de la sclérotique, parcheminement du scrotum -> décès entre
12 et 18h
 LE DIAGNOSTIC DE LA MORT 9
LES FORMES MÉDICO-LÉGALES DE LA MORT
LA MORT Mort qui s’inscrit dans l’ordre universel qui préside à l’existence et à la succession des êtres
NATURELLE C’est celle qui fait suite à un processus pathologique connu (ou inconnu) et qui ne met en cause la responsabilité
d’aucun tiers ou qui fait suite à la vieillesse
Elle ne soulève aucun problème médico-légal à l’inhumation
N’intéresse pas le ministère public (garant de l’ordre public)
LA MORT Il s’agit d’une mort résultant ;
VIOLENTE  D’une cause extérieure brutale (accident)
 D’une intervention volontaire d’autrui (homicide), ou de soi -même (suicide)
Son identification n’est pas toujours facile, en raison de l’incertitude de ses contours :
 Homicide maquillé en suicide (défenestration), ou en acci dent
 Homicide par empoisonnement, prenant l’aspect d’une mort d’apparence naturelle
 Peut rester difficilement explicable quand existence de lésions de violences manifestes dont l’importance
et les conséquences habituelles ne semblent pas suffisantes pour expliquer le décès
MORT C’est la mort de cause inconnue, ou dont les circonstances peuvent suggérer l’intervention d’un tiers responsable
SUSPECTE et donc éventuellement susceptibles d’être poursuivi, voire condamnable :
 Cas d’un homicide involontaire par négligence
 Cas de non-assistance à personne en danger
Dans ce cas, il convient de poursuivre les investigations (autopsie)
NB/ en dépit de ces investigations, elle peut rester inexplicable (absence de substrat lésionnel visibles), ni
macroscopiquement, ni microscopiquement ou sur le plan toxicologique → problème de la mort par inhibition
I- QROC

P3 2019-2020/ P4 2018-2019
1. La déshydratation cadavérique

P2 2019-2020/ P6 2018-2019
2. Lividités cadavériques : définition et intérêt .

P8 2018-2019
3. Diagnostique médicolégal de la mort encéphalique

P3 2018-2019
4. Rigidité cadavérique

P1 2018-2019
5. Comment déterminer le délai post mortem pour une mort récente

P4 2016-207
6. Quels sont les signes positifs de la mort ?

les signes positifs de la mort sont :

 le refroidissements cadavériques
 la déshydratation du cadavre
 les lividités cadavériques
 la rigidité cadavérique, et la putréfaction ( la tache verte abdominale)
P7 2013-2014
7. Diagnostic positif de la mort récente.

P6 2013-2014
8. Le refroidissement cadavérique

P4 2013-2014
9. Caractéristique d un cadavre putrifié depuis 7 jours.

P1 2013-2014
10. Signes ophtalmologiques de la mort/Signes oculaires chez un cadavre d une semaine
10 ALI.K

4- LEVÉE DE CORPS

1. DÉFINITION

- La levée de corps est une mission, à caractère médico-légal, fréquente et importante qui peut être confiée à tout médecin
praticien autorisé à exercer sur le territoire national, suite au décès d’une personne ou lors de la découverte d’un cadavre,
sur réquisition, émanant le plus souvent d’une autorité judiciaire, ou exceptionnellement d’une autorité administrative.
- La levée de corps représente le premier contact médecin-cadavre.

2. INTERETS MÉDICO-LÉGAUX

- La levée de corps a pour buts :

 de constater le décès
 d’identifier le cadavre
 de déterminer la forme médico-légale de la mort
 d’examiner les lieux
 de rechercher des indices, des traces ou des tâches suspectes, et d’orienter leurs prélèvements.

3. LES DIFFÉRENTES ÉTAPES DE LA LEVÉE DE CORPS

Examen C’est une mission effectuée par les officiers de la police judiciaire, assistés par les techniciens de la police
des lieux et judiciaire.
des choses Il a pour buts :
 de fixer l’état des lieux par un plan détaillé et des photographies
 de relever tous les indices, traces ou tâches pouvant expliquer la nature du décès
 de récolter des preuves matérielles pouvant établir la relation avec l’homme ou l’objet qui les a produites
Examen Les vêtements peuvent fournir deux types de renseignements : indices d’ordre judiciaire , indices relatifs à
des l’identité
vêtements indices d’ordre judiciaire par leur aspect : désordres, déchirures, signes de lutte
par les tâches ou les traces qu’ils portent
indices relatifs à l’identité par leurs marques de fabrique, leurs particularités, le contenu des poches
Examen Il a pour buts :
externe du  de noter la position du cadavre ( position d’ensemble et attitude )
cadavre  de rechercher des signes d’identité (éthnie, sexe, taille, corpulence, couleur des cheveux et des yeux,
odontogramme, signes particuliers, empreintes digitales )
 de rechercher les phénomènes cadavériques ( qui représentent des signes positifs de la mort et permettent
de dater approximativement l’heure du décès )
 de rechercher des signes de violence ( par un examen minutieux et complet du cadavre, et une description
complète et détaillée de toutes les blessures retrouvées)
 d’examiner les tâches et les souillures ( et d’en informer les autorités judiciaires afin qu’elles procèdent à
leurs prélèvements )
 LEVÉE DE CORPS 11
4. NATURE DE LA MORT

Naturelle C’est le cas des personnes âgées et des personnes grabataires ayant souffert d’une maladie.
L’interrogatoire de la famille et l’étude du dossier médical du défunt nous renseigne sur ses antécédents
médicaux, et l’examen externe de son corps permet de relever l’absence de toute trace de violence, ou au
contraire la présence de signes témoignant d’une maladie ( cachexie, escarres, gangrène, phlébite, œdème des
membres inférieurs…….).
Violente La mort violente peut être de circonstance accidentelle, suicidaire ou criminelle..
A chaque fois que l’examen externe du cadavre révèle la présence de traces de violences pouvant engendrer ou
expliquer la cause du décès, on parle de mort violente ( corps pendu, corde ou sillon de strangulation au niveau
du cou, corps mutilé, plaies linéaires par arme blanche, orifices d’entrées et de sorties par projectiles d’armes à
feu, fracas osseux crânien…….).
Dans ce cas, il faut faire une description minutieuse et méthodique de toutes les violences objectivées sur le
corps du défunt.
Suspecte ou Son fondement est le « doute ».
de cause L’examen externe du cadavre n’objective pas de trace de violence, ce qui fait qu’elle s’apparente à une mort
indeterminée subite ou naturelle, seulement, les circonstances de sa survenue, l’âge du défunt, son sexe, le lieu de
découverte du cadavre…etc, peut faire peser un doute sur la cause naturelle du décès.

5. RÉDACTION DU CERTIFICAT MÉDICAL DE CONSTAT DE DÉCÈS

CERTIFICAT MEDICAL DE CONSTAT DE DECES

Je soussigné, Docteur ( Nom-Prénom-Qualité du médecin ), agissant sur réquisition de l’officier de police judiciaire, chef de la
sûreté urbaine ou de la brigade de gendarmerie nationale, certifie avoir constaté ( Date-Heure et Lieu du constat de décès ), le
décès du nommé ( Nom-Prénom-Age du défunt ).
L’examen externe du cadavre a permis de noter :
 En cas de mort naturelle : l’absence de toute trace de violence
 en cas de mort violente : faire une description complète et détaillée de toutes les violences objectivées sur le corps du
défunt
 en cas de mort suspecte ou de cause indeterminée : ne pas faire allusion à l’examen exter ne du cadavre lors de la
rédaction du certificat
Il s’agit d’une Mort réelle, constante et de cause ( Naturelle, Violente ou Suspecte ).
Date, Griffe et Signature du médecin.

I- QROC

P2 2018-2019
1. Les différentes étapes de la levée de corps.

P5 2010-2011
2. Citez les (3) axes à aborder en cas de levée de corps

3. Intérêt médico-légal de la levée de corps

P4 2013-2014
4. 04 Objectifs/Intérêt de l examen externe du cadavre

P7 2010-2011
5. 05 Quels intérêt présente l’examen des vêtements pendant la levée du corps ?

P7 20132014
6. Examen externe d' un cadavre putrifié une semaine
12 ALI.K

5- LA MORT SUBITE

1. INTRODUCTION

- La mort subite se définit comme étant une mort naturelle, de survenue soudaine chez une personne en bon état de santé
apparent, qui a une agonie très brève (n’excède pas 15 min) et qui emporte cette personne contre son attente et celle de
son entourage.
- Cette mort a certains critères :
 C'est une mort naturelle. Ce caractère exclue donc toute forme de mort violente.
 L’état de de bonne santé apparent et son caractère inattendu et brusque (agonie brève) font d’elle une mort «
suspecte » à priori.
- Ce « doute », va de ce fait inciter la justice à être éclairer sur les causes et circonstances exactes de ces décès. D’où
l’enclenchement d’une procédure judiciaire ;
 Enquête policière
 Un médecin sera requis afin de procéder aux examens nécessaires pour établir les circonstances du décès.
 Dans quelques cas, un examen externe permettra d’orienter sur la cause du décès.
 Le plus souvent, une autopsie judiciaire sera ordonné afin de préci ser cause et circonstance de ce décès.
- L’étude statistique de ces morts chez les personnes adultes, montre une répartition générale des causes de décès comme
suit : origine cardio-vasculaire (49.3 %), origine broncho-pulmonaire (17.9%) , origine neurologique (13.02%), origine
digestive (7.03%),causes indéterminées (4.0%).

2. CLASSIFICATION ÉTIOLOGIQUE DES MORTS SUBITES

Du point de vue médical, il est classique de les répartir par catégories selon les causes. On en distingue cinq, selon qu’elles
soient ;
1) Morts subites lésionnelles
2) Morts subites comportant des lésions insuffisantes pour expliquer le décès
3) Morts fonctionnelles avec état pathologique préexistant
4) Morts fonctionnelles par inhibition
5) Morts fonctionnelles essentielles

2.1 MORTS SUBITES LÉSIONNELLES

Ce sont les cas les plus simples, l’autopsie lève tout doute et retrouve une lésion évidente incompatible avec la vie :

Affections cardio- Pathologie coronarienne et ses conséquences ischémiques, l’infarctus du myocarde. Cet IDM souvent à
vasculaires l’origine de troubles du rythme cardiaque, voir rupture de cœur.
L’athérosclérose avec malformation anévrysmale
Cardiomyopathie, péricardites
Rupture valvulaires sur valvulopathies (rétrécissement aortique avec signes d’insuffisance cardiaque),
rupture de cordage, etc.
Affections Hémorragies cérébrale, cérébelleuse ou du tronc cérébral
neurologiques Méningites, encéphalomyélites, tumeurs, abcès (sont plus rares)
L’épilepsie
Affections L’embolie pulmonaire (dont il faut rechercher la cause, phlébites du petit bassin, membres …etc.)
respiratoires Pneumothorax suffoquant
Infections respiratoires ; pneumonie et bronchopneumonie
Inhalation de corps étrangers obstruant les voies respiratoires (gros aliment chez sujet ivre, dentier, etc.)

Affections Les hémorragies digestives secondaires à une maladie ulcéreuse, tumeur (sur toute la longueur du tractus
digestives (et digestif), varices œsophagiennes, syndrome d’hypertension portale
abdominales) Invaginations et hernies intestinales
Péritonites, pancréatites aigues hémorragiques.
Rupture spontanée de la rate, du foie. Ces organes fragilisés par une pathologie (leucose, paludisme)
peuvent se rompre à l’occasion d’un traumatisme minime occas ionnant un hémopéritoine mortel
Affections Diabète et tous les troubles métaboliques qu’il provoque
endocriniennes Insuffisance surrénale aigue
L’hypocalcémie gravissime, etc.
 LA MORT SUBITE 13
2.2 MORTS SUBITES LÉSIONNELLES SANS CAUSE ÉVIDENTE

- Ce sont les cas où les lésions retrouvées à l’autopsie, même récentes et importantes, sans évolution chronique
préexistante, ne sont pas suffisantes en soi pour expliquer une mort aussi soudaine.
- L’origine naturelle est de ce fait pressentie. Cependant, le doute persiste, en raison de la similitude du tableau clinique a vec
les morts par intoxications (syndrome asphyxi que très marqué)
- D’où, il est nécessaire de procéder systématiquement à des prélèvements pour analyse toxicologique.

2.3 MORTS FONCTIONNELLES AVEC ÉTAT PATHOLOGIQUE PRÉEXISTANT

 Dans ces cas, on retrouve à l’autopsie des lésions chroniques (état antérieur) sans aucun fait récent surajouté, n’expliquant
pas les décès. Il s’agit d’un état pathologique antérieur bien toléré ou bien compensé jusqu’alors.
 On considère qu’il s’agit de mort fonctionnelle dû aux lésions anciennes, exemple, myocardite, valvulopathie, pér icardite
chronique, néphrite, etc.
 Dans ses cas, on incrimine souvent un état de stress (froid, ivresse, effort. Etc.).
 Dans ces cas aussi, il est nécessaire de procéder à des prélèvements toxicologiques.

2.4 MORTS FONCTIONNELLES PAR INHIBITION

 Ces cas représentent environ 1.5% des morts suspectes. Il s’agit de morts rapides par inhibition circulatoire et respiratoire
d’origine centrale consécutive à une excitation périphérique (souvent minime) de certaines zones réflexogènes (laryngée,
épigastrique, tympanale, scrotale etc.), transmise par voie sympathique et parasympathique. On leur considère souvent
un terrain particulier ; la constitution neurovégétative, le déséquilibre humoral, l’instabilité psychique etc.
 L’inhibition se caractérise par une mort soudaine et rapide. Elle présente souvent un caractère accidentel, mais soulève
aussi la question de l’homicide (exemple, noyade, boxe, judo, au cours d’un avortement…etc.).
 L’autopsie ne révèle qu’une congestion diffuse et intense sans lésions signifiantes

2.5 MORTS FONCTIONNELLES ESSENTIELLES

 Dans ces cas, aucune cause organique n’est retrouvée (1 % des cas).
 L’autopsie est dite « blanche ».
 Pour retenir cette catégorie, il est nécessaire de procéder à une autopsie complète avec des prélèvements en vue d’une
analyse histopathologique, toxicologiques et de s’assurer de leur négativité.

LA MORT SUBITE DU NOURRISSON

- Il s’agit là aussi d’une entité particulière de mort survenant de façon soudaine et rapide chez un nourrisson de moins de 01
an (mort subite du nourrisson – MSN, en anglais sudden infant death syndrome -SIDS)
- Actuellement, à ce terme de MSN, on préfère celui de mort inexpliquée du nourrisson - MIN
(suddenunexpecteddeathinfancy – SUDI), qui correspond à « tout décès survenant brutalement chez un nourrisson de
moins de 2ans, alors que rien dans ses antécédents connus ne pouvait le laisser prévoir »
- L’intérêt de cette dénomination actuelle, est qu’elle donne une meilleure appréciation dans l’analyse de la mortalité
infantile, la part de certaines causes, dont la maltraitance.
- L’amélioration de connaissances des circonstances et causes de décès inattendues, constitue une base indispensable de
toute action préventive en matière de santé publique.
classification étiologiques
Les morts subites - MSN Dominés par les infections du tractus respiratoire (bronchiolite, broncho-pneumopathie)
(clairement expliquée après Les malformations, cardiaques, neurologiques, respiratoires, digestives etc.
investigations complètes) Le reflux gastro-œsophagien causant la classique embol ie lactée

Les morts subites dans ces cas les investigations retrouvent des lésions pathologiques, mais qui n’expliquent pas le
insuffisamment décès.
expliquées : On pense seulement que ces anomalies ont pu contribuer dans le mécanisme du décès.
 Les inflammations de la sphère ORL
 Hypertrophie thymique
 Lésions pathologiques mineurs de l’appareil cardio-vasculaire
Les morts inexpliquées du Représentent environ 30% des cas. Elles restent inexpliquées après multiples investigations. On
nourrisson incrimine pour ces cas ;
 L’immaturité du système immunitaire et des viscères
 L’inhibition qui intervient secondairement à un « stress » quelconque, occasionnant une
décompensation cardio-respiratoire irréversible
14 ALI.K
I- QROC

P2 2013-2014
1. Quelles sont les causes de la mort subite chez le nourrisson ?

P2 2010-2011
2. Quelles sont les causes de la mort subites chez l’adulte ?
 LES BLESSURES 15

6- LES BLESSURES

1. GÉNÉRALITÉS

- Le médecin au cours de son exercice quotidien est appelé à prendre en charge les personnes victimes de faits
traumatiques.
- Cette prise en charge consiste non seulement à soigner les lésions traumatiques mais également de les décrire avec
beaucoup de précision, car en traumatologie médicolégale toute trace, toute lésion minime soit elle a une grande valeur..

2. INTÉRÊT MÉDICO-LÉGAL

- D’abord parce que le médecin va s’efforcer à résoudre certaines questions médicolégales posées par ces blessures
constatées :
 Quelle est la nature de la blessure constatée ? (contusion, plaie simple ou fracture...).
 Quelle est son origine ? (ante-mortem ou post-mortem).
 Par quel instrument a-t-elle été produite ? (objet contendant, piquant, tranchant...).
 Est-elle en relation avec le décès ?
 Dans quelles circonstances elle a été provoquée ? (accident, crime, suicide.)..
 Finalité : est la délivrance d'un document qui va avoir une importance judiciaire considérable (certificat médical descriptif
et interprétatif) qui permettra l’évaluation de l'ITT qui va aider le magistrat à la qualification de l’infraction.
Article 264 du code pénal Article 442 du code pénal
Violences volontaires Violences in volontaires
contravention ITT < 15 jours ITT < 90 jours
délit ITT > 15 jours ITT > 90 jours
3. DÉTERMINATION DE LA NATURE DE LA BLESSURE

- Elle est liée à l’agent vulnérant c'est-à-dire à l’instrument ou l’objet qui a provoqué la lésion.
- Les blessures sont classées comme suit :
 Les contusions 1, 2, 3 et 4eme degré,  Les brûlures,
 Les plaies,  Les blessures par projectile d’arme à feu... .
 Les fractures,
3.1 LES CONTUSIONS

Contusion du 1er degré : Ecchymose

Définition c’est un épanchement de sang extravasé et coagulé qui vient infiltrer les mailles du tissus contus.
Caractéristiques C’est une tache rouge livide au départ qui va changer de couleur par la suite.
Elle ne s’efface pas à la pression.
Elle persiste après lavage.
La forme de l’ecchymose varie selon l’agent vulnérant en cause.
L’étendue de l’ecchymose dépend de la violence du traumatisme, de la vascularisation de la région
traumatisée et de la laxité des tissus.
Le siège : l’ecchymose peut apparaître au point d’impact, cependant elle peut apparaître à distance, comme
elle peut siéger à tous les niveaux (peau, cuir chevelu, abdomen, os...).
Elles peuvent évoquer la date de la violence par leur aspect et leur couleur grâce à leur évolution tinctoriale
 Rouge livide le 1 er jour,
 Violacée 2ème, 3ème jours,
 Bleuâtre 3 à 4 jours,
 Verdâtre 5 à 6 jours,
 Jaunâtre 10 à 15jours,
 N’est plus reconnaissable après 25 jours..
Diagnostic Chez le Ecchymoses provoquées par un geste thérapeutiques (injection.).
différentiel vivant Ecchymoses spontanées d’origine pathologique (infectieuse, hématologiques...)..
Chez le Les lividités cadavériques: ont l’aspect de marbrures violacées situées aux parties déclives par
cadavre congestion passive.
Les taches de putréfactions.
Les taches parcheminées ..
16 ALI.K
Contusion du 2ème degré : hématome
Ce sont des collections sanguines dans une cavité néoformée par compression d'une artère contre des plans durs suite à une
violence extérieure qui rompe ces vaisseaux.
Si la tuméfaction repose sur un plan osseux, c'est une bosse.
Si le sang se collecte au milieu des parties molles constitue une poche.
Diagnostic : macroscopie, échographie (vivant) ; ouverture +++ (cadavre).
Certaines localisation de l’hématome peuvent mettre enjeu le pronostic vital (méninges)..

Contusion du 3ème degré et 4ème degré

Les contusions du 3ème degré sont caractérisées par l'écrasement des tissus.
Les contusions du 4ème degré, sont le broiement des muscles, vaisseaux et nerfs.
Ces traumatismes provoquent l’installation d’un syndrome général d'autant plus grave que la compression était plus prolongée et
que les contusions sont plus importantes..

3.2 LES PLAIES

 Les plaies contrairement aux contusions, sont des blessures qui présentent une solution de continuité des téguments avec
parfois effraction des tissus.
 On distingue : excoriation, les plaies simples, les plaies contuses.
L’excoriation
Dite aussi: éraflure ,égratignure , écorchure, érosion épidermique:
il s’agit de lésion superficielle produite par arrachement de la couche superficielle de la peau (abrasion épidermique).
Évolution Sur le vivant cette lésion se couvre d’un liquide séreux qui devient une croute et se cicatrice en une
semaine.
Sur le cadavre la peau se dessèche .devient brunâtre et donne ce qu’on appelle «une plaque parcheminée
».
Intérêt le siège ,la forme et la répétition de ces lésions sont d’une grande utilité dans l’orientation du diagnostic
médico-légal médico-légal (circonstances).
Exemples Au niveau du cou : excoriation en coups d’ongles → Strangulation à main.
Au niveau de la bouche et du nez → suffocation.
Au niveau des cuisses et du thorax→ agressions sexuelles.
Au niveau des bras et avants bras peuvent évoquer des tr aces de lutte..

Les plaies Dans les plaies simples, il y a effracti on, sans destruction.
simples les bords de la plaie sont nets, linéaires réguliers sans aucune perte de substance.
Elles peuvent être produites par les armes blanches qui sont réparties en trois catégories
 Armes piquantes.
 Armes tranchantes.
 Armes piquantes et tranchantes à la fois..
Les Plaie La plaie contuse réunit à la fois les caractères d’une plaie et d’une contusion :
contuse  Plaie par déchirure.
 Excoriation marginale parcheminée.
 Ecchymose à l’entoure, plus ou moins étendue.
 La forme est irrégulière.
 Les bords sont amincis, déchiquetés.
 Les lèvres sont décollées parfois sur une grande étendue.
 Des ponts ou des brides cutanées, membraneuses, vasculaires, persistent souvent entre les lèvres de la
plaie..

3.3 LES FRACTURES

 c’est l’interruption de la continuité d’un segment du squelette « rupture d’un os ou même d’un cartilage ».
 Se sont des blessures souvent dues à des actions contondantes qu’il faut reconnaitre, déterminer leur nature, préciser leur
origine anté ou post mortem.
 Sur le vivant : La radiographie doit toujours faire la preuve médico-légale d’une fracture.
 Parfois les fractures partielles des os longs ou courts ne sont découvertes que plusieurs jours après le traumatisme.
 Sur le cadavre : on recherche systématiquement une mobilité anormale consécutive à une fracture, parfois masquée par la
rigidité cadavérique, il faut donc la rompre, puis on incise profondément les régions douteuses.
 LES BLESSURES 17
3.4 LES BRULURES

 La brulure est une destruction cellulaire plus au moins complète, cutanée et sous cutanée, par un processu s hypo ou
hyperthermique, d’une origine physique ou chimique...
1° Rougeur vive et diffuse, simple congestion œdémateuse de la peau sans atteinte de la couche basale.
2° Phlyctène, vésicule soulevant l’épiderme jusqu’à la couche basale, sur le cadavre lai sse place à une plaque parcheminée.
3° nécrose, tache de teinte brune ou grisâtre correspondant à une modification du derme et de la couche basale.
4° correspond à la carbonisation totale ou partielle, cette carbonisation entraîne une réduction de la for me et du poids.

4. DÉTERMINATION DE L'AGENT CAUSAL

a Instrument contendant
 Tout objet compact à bords arrondis, sans arêtes qui agit par sa masse et sa vitesse, on les classe comme:
 Arme naturelle : corps humain (coup de poing et coup de pied).
 Arme improvisée : bouteille, vase.
 Arme préparée : coup de poing américain, canne plombée, matraque..
 L'aspect lésionnel est variable selon la violence, la force du coup et selon la laxité des tissus. Il va de la simple ecchymo se
jusqu'aux lésions viscérales internes grave en passant par les fractures ouvertes et fermées..
b Instrument tranchant
 Caractérisé par leur action purement coupante : rasoir, lame de bistouri et lame de couteau bien aiguisée.
 Réalise une plaie simple, rectiligne, peu profonde (plus longue que profonde) à bords nets et réguliers et elle se termine
par une excoriation superficielle terminale (Queue de rat - fin du coup)..
c Instrument piquant
Sans arêtes Instrument à tige conique ou cylindrique (ex:épingle, clou....).
Réalise des plaies en forme de fente très profonde..
Avec arêtes Instrument à tige triangulaire ou quadrangulaire ( ex: ciseau).
Occasionne des blessure d'aspect étoilé dont les branche correspondent au nombre d'arêtes de l'arme..
d Instrument piquant et tranchant
 Caractérisé par une lame tranchante qui se termine par une pointe piquante (poignard, couteau).
 L'aspect lésionnel réalisé est une plaie en forme de boutonnière, bord régulier net, plus profonde que large.
 L’instrument présente soit deux extrémités effilées ou à une seule extrémi té effilée, l'autre plus ou moins arrondie..
5. DÉTERMINATION DE L'ORIGINE ANTE OU POST MORTEM DES BLESSURES

 La découverte d’une plaie sur un cadavre ne présente d’intérêt que si elle est d’origine vitale (anté mortem) .
 La plaie d’origine vitale présente :
 Hémorragie avec infiltration des tissus sous cutanés, des muscles, des parois vasculaires.
 La coagulation du sang in situ ne disparait pas ou lavage.
 L‘écartement des berges de la plaie en rapport avec la rétractilité vitale des tissus.

I- QROC

P4 2018-2019, P8 2018-2019, P3 2019-2020

1. Ecchymoses : définition + caractéristiques + Intérêt médicolégal

p5 2010-2011
2. Citez et définissez les (4) dégrée de contusion.

P7 2010-2011
3. Que signifie une ITT de 30 jours en cas de coups et blessures involontaires?

P7 2010-2011
4. Différence entre l'ecchymose d' un cadavre et d un vivant ?
18 ALI.K
II- CAS CLINIQUE P2 2019-2020

Patient MB ramené par ces collègues dans un état d’obnubilation, juste après une agression sur les lieux de travail.

1. Quelle est la nature de la lésion ? Donner une définition.

2. Quelle est la nature de l’instrument ?

3. Quelle signification donnez-vous à cette incapacité de 10j ?

4. Dans quelle législation trouve-t-elle sa définition ?

5. Peut-il produire ce certificat dans son dossier de plainte ?

6. Citez les éléments cliniques et paracliniques de la mort cérébrale ?

 LES BLESSURES PAR PROJECTILES D’ARMES À FEU 19

7- LES BLESSURES PAR PROJECTILES D’ARMES À FEU

1. INTRODUCTION

- Depuis l'avènement de l'arme à feu, son utilisation est en augmentation en temps de guerre comme en temps de paix.
- L'usage de ces armes très répondu, fait que le médecin est de plus en plus confronté à ce type de blessures, il devra établir
un diagnostic positif en précisant un certain nombre d'éléments..
 Caractère de la blessure (OE,OS),
 Distance et direction du tir,
 Eventuellement le type d'arme uti lisée,
 Circonstances médico-légales.

2. CARACTÈRES DE LA BLESSURE PAR ARME À FEU

- On distingue 3 types de lésions : une plaie d'entrée, un trajet, une plaie de sortie.
a La plaie d'entrée
 Le projectile en pénétrant dans la peau entraine une série de modification, elle est constituée de 05 zones: orifice de
pénétration, collerette érosive, collerette d’essuyage, zone de tatouage, zone d’estompage.
Orifice de C'est une perte de substance, pas toujours évident car il peut siégé dans les orifices naturels tel que la bouche,
pénétration l’oreille .
Sa forme varie selon l'incidence du tire :
 Arrondie/ Circulaire------------tire perpendiculaire.
 Ovalaire------------------------tir est oblique.
 En boutonnière------------------tir tangentiel.
Son diamètre est variable :
 Petit si le projectile est pointu.
 Il est égale ou supérieur au diamètre du projectile dans le tir à bout touchant..
Collerette Le passage du projectile provoque au pourtour de l'O.E. l'érosion épidermique; Zone en forme de couronne,
érosive centrée sur l'orifice d'entrée et résultant de l'atteinte (arrachement) de l'épiderme, Abrasion épidermique.
Devient plus visible dans les heures qui suivent la mort (06h) du fait du parcheminement du derme..
- La collerette érosive dite zone parcheminée : de faible largeur, centrée sur l'orifice d'entrée et résultant
de l'atteinte de l'épiderme,
 ses bords sont plus ou moins parallèles à l'orifice d'entrée.
 sa forme dépend de l'angle du tir : s'il est oblique on a la forme de croissant sur le segment de la
face d'entrée, s'il est perpendiculaire on a une forme circulaire.
Collerette C'est un liseré noir, circulaire qui se dépose, sur le bord de l'orifice d'entrée, donc sur la partie interne de la
d'essuyage collerette érosive, par essuyage de la surface de la balle par la peau entourant l'orifice.
Cet essuyage correspond au passage, le long du canon de l'arme par une sorte de ramonage, ramassage de la
rouille et les saletés et les résidus du tirs lors du passage du projectile au canon.
Le tir oblique donne à la collerette d'essuyage une forme en croissant
S'il y'a interposition de vêtements, l'essuyage se fait surtout sur les vêtements extérieurs et cette collerette est
très atténué et même parfois absente.
Ecchymose C'est une l'infiltration hémorragique en rapport avec la pénétration du projectile et signe la contusion de la peau.
périphérique Cette zone est située concentriquement et à l'extérieur de l'orifice d'entrée, de la collerette érosive et de la
collerette d'essuyage..
Zone de Est constituée par des débris de grains de poudre incomplètement brûlés, incrustés dans la peau.
tatouage Inconstante..
Zone correspond au dépôt pulvérulent des produits de la combustion (fumées). Cette zone grisâtre à noirâtre a un
d'estompage diamètre supérieur à l'O.E. et dis paraît au lavage.
(d'enfumage) en cas d'interposition des vêtements, ce dépôts ce fait sur le vêtement le plus externe
20 ALI.K

Aspects particuliers de la plaie d'entrée

Tire a bout touchant Tire sur les os plat (crâne)
La plaie réalisée est une plaie contuse. Exocrâne: orifice à bord tranchant nets.
Diamètre important sup au projectile. Endocrâne: orifice évasé, taillé en biseau.
Aspect éclaté sous forme d'une cavité profonde → Chambre de Le canal intra osseux s'élargit en entonnoir dans le sens du tir..
mine..
Bouche du canon visible sur la peau.

b le trajet du projectile dans le corps :

Le trajet de la balle est suivant la vitesse et la forme/ modèle de la balle.
Disposant de O.E. et O.S. par rapport à la position anatomique, de déterminer si le projectile a suivi par exemple une
direction;
 D'avant en arrière,
 De droite à gauche et
 De haut en bas ou l'inverse
c La plaie de sortie
Il peut ne pas exister si les projectiles sont restés dans le corps, la plaie de sortie présente des caractéristiques moins précises que la
plaie d'entrée.
La différentiation entre une plaie d'entrée et une plaie de sortie est extrêmement importante car elle permet de préciser le sens du
tir et de pratiquer une reconstitution.
1. il peut être plus petit ou plus grand que l'orifice d'entrée.
2. C'est une plaie contuse, la forme étoilée est la plus fréquente, aux berges éversées et irrégulières sans pertes de
substance
3. il existe aussi des orifices arrondis ou en fente, lorsque le tir est oblique. La forme de l'orifice de sortie dépend de l'an gle de
sortie.
 Un O.S. se caractérise par l'absence des caractéristiques des O.E.

3. PROBLÈME MÉDICOLÉGAUX POSÉS PAR LES BLESSURE PAR ARME À FEU

a S'agit-il d'une blessure provoquée par un projectile d'arme à feu ?

- Le diagnostic est facile si le projectile a provoqué une plaie classique, confirmé par les radiographies si le projectile res te
dans le corps.
- Le diagnostic est difficile..:
 Si le projectile n'a pas provoqué de plaie classique.
 Si les orifices de projectiles se trouvent dans un orifice naturel.
 Si la plaie est déjà cicatrisée.
 En cas de putréfaction ces difficultés sont maximales..

b Quel est le type d'arme qui a provoqué la blessure ?

- On doit retrouver les projectiles et faire l'examen balistique.
- On peut trouver les projectiles dans les vêtements, dans les blessures, sur les lieux du drame,dans un os ou sous la peau.
- Il faut se souvenir que le projectile peut être retrouvé loin du point d'entrée par migration par voie artérielle ou veineuse..

c Quelle est la direction du tir ?

 Une trajectoire est une ligne droite, qui à besoin pour être matérialisée de..:
 L'examen des vêtements, par la détermi nation de l'orifice d'entrée et de sortie ainsi que le trajet de la blessure.
 Les positions respectives de l'orifice d'entrée et de sortie par rapport au repère anatomique du corps..
 LES BLESSURES PAR PROJECTILES D’ARMES À FEU 21
d Détermination de l'ordre chronologique des plaies ? laquelle est à l'origine de la mort ?
- La gravité de chaque blessure.
- L'importance de l'organe atteint.
- L'importance de l'hémorragie..

e quelle est la forme médico-légale ?

e.1 Hypothèse de suicide
- La position du corps, car la plus part des suicidant se suicide en position assise ou allongée.
- L'arme est ordinairement fortement serrée dans la main.
- Absence de traces de violence et de signes de lutte sur le corps et sur les lieux.
- Absence de lésions traumatiques de chutes du corps.
- Le coup de feu est à bout touchant ou à bout portant.
- les douilles se trouvent à coté de l'arme.
- Les régions atteintes sont souvent facilement accessibles au sujet (tempe, front, bouche...)..

e.2 Hypothèse d'homicide

 Coups de feu multiple et tiré à distance et atteint n'import qu'elle région du corps.
 Existence de lésions traumatiques par chute du corps ou de lutte.
 L'arme se trouve loin du cadavre ou absente..

e.3 Hypothèse d'un Accident

 Découle de l'exclusion d'un homicide ou suicide.
 Sujet inexpérimenté, arme défectueuse..

I- QROC

P6 2018-2019
1. Description d un orifice d' entrée de blessure par PAF.

P1 2015-2016
2. Caractéristiques anatomopathologiques d’une blessure par PAF au niveau du crane

P1 2015-2016
3. Citez les éléments à analyser devant une blessure par PAF et leur intérêt médicolégal.

II- CAS CLINIQUE P3 2019-2020

Vous êtes un médecin généraliste aux urgences, et un policier vient vous emmener avec lui pour constater le décès d'un cadavre.

1. Etes-vous obligé de vous déplacer avec cet officier ?

2. Etapes de la levée de corps, plus l’intérêt médicolégal.

3. Quel est l’agent vulnérable par rapport aux données.

4. Quel est l’aspect lésionnel sur le plan osseux qu’on va trouver à l’autopsie.
22 ALI.K
5. Les données anamnestiques que vous allez demander, plus les éléments à rechercher sur la scène de crime pour aider
l’officier.

6. Confirmer l’original criminel du décès.

III- CAS CLINIQUE P1 2015-2016

Vous recevez à votre garde au service des urgences chirurgicales, le nommé Ali.B âgé de 40 ans, qui a été évacué par les éléments
de la protection civile, dans un tableau d'état de choc hémodynamique suite à un traumatisme balistique par projectile d'arme à feu

Vous constatez sur lui, au bloc chirurgical, la présence à l'hypochondre gauche, de deux plaies contuses d'aspect arrondies
entourées chacune d'un halo (auréole) parcheminé et d'abrasions punctiformes noirâtres, ainsi qu'une plaie contuse arrondie au
niveau de la fosse lombaire gauche.

Par ailleurs, l'exploration chirurgicale retrouve des plaies intestinales et un éclatement du parenchyme rénal gauche (qui a motivé
une néphrectomie) et un projectile d'arme à feu incrusté au niveau du rachis lombaire d'où il a été extrait chirurgicalement.

1. Quelle est la problématique médico-légale majeure posée par le constat de ce type de blessures ? (01 pt)

 Déterminer la nature de cette blessure, en disti nguant plaie d'entrée et plaie de sortie
2. Citez les autres questions médico-légales qui se posent lors de ce constat ?

 Direction et sens du tir ?

 Distance du tir ?
 Type de l'arme à feu ?
 Origine anté ou post mortem de la blessure ?
3. Quels sont les caractères anatomopathologiques macroscopiques de ces blessures pour étayer ce diagnostic ? (03 pts)

 La plaie d'entrée : orifice de pénétration, collerette érosive, ecchymose périphérique, collerette d'essuyage, zone de
tatouage, zone d'estompage (avec explications)
 La plaie de sortie : plaie contuse sans particularité aucune, présence éventuelle de débris parenchymateux ou esquilles
osseuses
4. Ces éléments sont-ils toujours constants ? Et quel est l'intérêt médico-légal qui en découle? (01 pt)

 Les caractères constants : orifice de pénétration, collerette érosive, ecchymose périphérique

 Les caractères inconstants : collerette d'essuyage, zone de tatouage
 Les caractères inconstants signent la plaie d'entrée et oriente sur la distance du tir
5. Quelles sont les précautions que vous devriez prendre, nécessaires pour l'enquête ? (01 pt)

 Etablir un certificat descriptif

 Prélèvements et mise sous scellés des vêtements et du projectile extrait, pour une
 étude balistique et recherche de résidus de tir
Au 3ème jour de son hospitali sation, il décède dans un tableau de choc septique. Vous établissez alors le certificat médical de
constat de décès.

6. comment allez-vous typer ce décès ? (1/2 pt)

 Mort d'origine violente

7. Précisez la cascade étiologique que vous allez remplir sur le volet médical ? (01 pt)

 La cause directe : Un choc septique

 La cause intermédiaire : une surinfection (infection nosocomiale)
 La cause initiale : un traumatisme balistique abdominale (par projectile d'arme à feu)
 LES ACCIDENTS DE TRAFIC 23

8- LES ACCIDENTS DE TRAFIC

1. INTRODUCTION, DÉFINITION

- Chaque jour, plusieurs personnes trouvent la mort sur les routes suite aux accidents de la circulation.
- La fréquence ne cesse d’augmenter malgré toutes les démarches et les stratégies entreprises pour les prévenir.
- Ils constituent un véritable problème de santé publique dans le monde.
- Un accident de la circulation est tout accident impliquant un véhicule routier en mouvement, sur une voie de la circulation
publique, blessant ou tuant une personne.
- Le médecin est dans les premiers rangs face à ce problème, l es dégâts humains étant le soucis essentiel.
- Son rôle est primordial, il assure la prise en charge médico-administrative et socio-professionnelle des victimes, ainsi que la
prévention.

2. INTÉRÊT DE LA QUESTION

- La fréquence (nombre alarmant)+++

- Gravité des lésions, souvent poly traumatismes
- Séquelles et prise en charge lourdes
- Place importante du médecin dans la prise en charge et la prévention
- Indemnisation des victimes dans différents régimes+++
- Problèmes médicolégaux posés par les AC.

3. ÉPIDÉMIOLOGIE

- Les accidents de la circulation tuent plus de 1.2 million personnes/année dans le monde.
- Ils blessent ou rendent invalides de 20 à 50 millions/an.
- 1ère cause de mortalité pour le groupe d'âge 15-29 ans.
- 73% sujet jeune de sexe masculin (15à44ans)
- Les pays les plus touchés sont les pays à faible revenu.
- La majorité de ces décès touchent des «usagers de la route vulnérables» :piétons, cyclistes et motocyclistes.
- Le coût est énorme (plus de 518 milliards $/an dans monde).
(Rapport mondial de l'OMS sur la prévention des traumatismes dus aux accidents de la circulation 2004)
Les principaux facteurs de risque et déterminants des accidents de la circulation et des blessures qui en résultent sont:
Facteurs de risque
Facteurs Adaptation du réseau routier (surcharge routière, entretien, caractère technique de la chaussée, qualité de
environnementaux signalisation, etc.)
et techniques État du véhicule (contrôle technique, pneumatique, surcharge en passagers, marchandises).
Conditions climatiques (brouillard, pluies, verglas,...)
Facteurs humains Fautes de conduite, excès de vitesse, non respect du code de la route, inattention, imprudence des piétons,
dépassement,...
Âge, sexe, expérience et personnalité du conducteur (agressivité, compétitivité,. )
Prise d'Alcool, Psychotropes, Somnifères, hypoglycémiants
Pathologies et aptitude médicale à la conduite
24 ALI.K
4. MÉCANISME LÉSIONNEL ET LÉSIONS ANATOMIQUES

Les occupants facteurs de La force et direction du choc, la position des occupants du véhicule, éjection, l'utilisation de
du véhicule gravité la ceinture de sécurité et des sièges pour enfants, le point d'impact, comportement du
véhicule (tonneau, renversement, feu, ...)
mécanisme Les traumatismes sont provoqués par le choc contre le volant, le pare-brise, le tableau de
direct bord, les sièges, sans oublier la ceinture de sécurité et les airs bag
mécanisme les lésions sont secondaires aux forces de décélération (coup du lapin, atteintes
indirect organiques) et à l'éjection
lésions Lésions crâniennes abrasions, fractures, lésions faciales et cérébrales,...
constatées Lésions du rachis luxations, fractures
Lésions thoraco- contusions, fractures, épanchements, lésions organiques
abdominales et
pelviennes
Lésions des membres fractures, amputations, lésions vasculo-nerveuses, syndrome du
tableau de bord, syndrome de la ceinture de sécurité,
Les piétons Le mécanisme et la gravité des lésions sont liés au type du véhicule en cause, sa vitesse, son poids et de l'âge de
la victime.
Le mécanisme lésionnel passe par 04 temps: 1. Le tamponnement
2. La chute ou la projection
3. Le franchissement ou l’écrasement
4. Le trainage
Le Les blessures siègent au niveau du point d’impact (moitié inferieure du corps)
tamponnement Elles peuvent être de nature et de siège variable.
La chute ou la Sur le véhicule ou à distance, les lésions siègent sur les parties saillantes du corps.
projection Les lésions profondes sont possibles (hématomes, contusion cérébrale, fractures du
crâne,... )
Le Temps inconstants, ils entraînent la compression entre le sol et les roues du véhicule.
franchissement Les lésions sont diverses selon la région franchis (éclatement du crâne, fractures des cotes,
ou l'écrasement lésion pulmonaire et cardiaques, lésions abdomino-pelviennes, fractures rachidiennes,
fractures des membres, crush syndrome,...)
Le trainage Inconstant
, il se caractérise par l'usure et déchirure des vêtements, des abrasions épidermiques
reproduisant l'irrégularité du sol, avec incrustation de particules de terre, de goudron ou
de gravier.
Les cyclistes et Les chocs entrainent souvent la projection et l'impact de la victime contre le sol ou le véhicule.
motocyclistes Les victimes sont souvent polytraumatisées avec atteinte pouvant intéressée tous les segments du corps.
Grande fréquence des lésions cranio-cérébrales

5. IMPLICATIONS MÉDICO-LÉGALES

- Difficultés de la prise en charge médicale des victimes (urgence, nombre, défaut de moyens,...)
- Part du médecin dans la préservation des droits des victimes par la rédaction des documents méd icaux (certificat médical
descriptif, certificat initial AT, certificats de décès, expertises de en matière de réparation de DC, . )
- Aptitude à la conduite et responsabilité du médecin (certificat médical d'aptitude à la conduite)
- Conduite en état d'ivress e ou sous l'effet des stupéfiants et législation (recherche de toxiques)
- Problèmes médico-légaux posés en cas de décès et intérêt de l'autopsie (cause de décès, circonstances de l'accident, crime
maquillé, identification, responsabilité de l'auteur,...)
- Accident de la circulation et délit de fuite (recherches des traces biologiques et autres).
- Rôle du médecin et du secteur de la santé en collaboration avec les autres organismes dans l'élaboration des stratégies de
prévention (statistiques, enquêtes, recherches des causes, moyens de prévention,...)

I- QROC

P3 2013-2014
1. Lésions accidentelles observées chez le piéton.

P4 2013-2014
2. Les phases/les mécanismes de l' accident de circulation chez le piéton.
 LE SYNDROME ASPHYXIQUE 25

9- LE SYNDROME ASPHYXIQUE

1. GÉNÉRALITÉS

- L’asphyxie signifie étymologiquement « absence de pouls », elle est une cause fréquente de décès, commune à de
nombreux processus pathologiques.
- C’est la privation en oxygène d’un organisme complète ou partielle, temporaire ou définitive, rapide ou lente (Paul BERT)
entrainant une hypoxémie puis une hypo ou anoxie. Lorsqu’elle est prolongée, elle aboutit à une ischémie puis à une
nécrose des cellules (destruction cellulaire).
- Le syndrome asphyxique est l’ensemble des phénomènes observés (clinique et anatomopathologique) lors de la pr ivation
d’oxygène.
- Le diagnostic d’asphyxie repose sur un faisceau d’arguments constitué par les données de l’examen de corps sur les lieux
de découverte, les données complètes de l’enquête préliminaire, une autopsie soigneuse et exhaustive éliminant d’autres
causes possibles de décès.

2. PHYSIOPATHOLOGIE

a Pathogénie : il existe quatre types d'anoxies :

1. Anoxie de ventilation : elle se trouve réaliser :
 Quand la pression d'oxygène baisse dans l'air ambiant : (raréfaction), car la saturation de l'hémoglobine dans le sens
artériel diminue proportionnellement (anoxémie)
 Quand il y a obstruction ou compression mécanique des voies respiratoires : les asphyxies mécaniques par
(strangulation, suffocation, noyades, corps étrangers), bronchite, asthme, atélectasie pulmona ire.
 Quand il existe un trouble de la dynamique respiratoire : compression thoracique, pneumothorax, pleurésie
emphysème, paralysie toxique.
 Quand il y a entrave aux échanges gazeux pulmonaires : affection pulmonaire aigüe ou chronique, pneumonie,
bronchopneumonie, OAP, sclérose pulmonaire, silicose, infiltration.
2. Anoxie circulatoire et anoxie de stase : due à un trouble de la grande ou de la petite circulation : congestion ou apoplexie
pulmonaire, embolie ou thrombose des artères pulmonaires, insuffisance cardiaque, affection congénitale du cœur,
insuffisance circulatoire périphérique, hypotension.
3. Anoxie anémique : par diminution qualitative ou quantitative de l’hémoglobine : intoxication au CO ou par produits
methemoglobinisants, anémie hypochromie, hémorragie.
4. Anoxie tissulaire : elle résulte soit par chute de la tension différentielle artério-veineuse de l’O2, soit de l’inhibition des
ferments oxydants intracellulaire qui empêche l’utilisation de l’O2 du sang artériel par les tissus (intoxication
cyanhydrique).

b Asphyxie atmosphérique et chimique :

À l’anoxémie s’ajoute l’hypercapnie par élimination massive du CO 2 plasmatique par suite de l’hyperventilation pulmonaire, la
tension du CO2 diminue et l’hypocapnie se traduit par augmentation des réserves alcal ines sans modification du pH, c’est l‘alcalose
gazeuse compensée au début, mais les déchets métaboliques bloqués dans leur dégradation (acide lactique) vont s’accumules et
c’est l’acidose, la mort est lente et douce et elle se déroule en 3 phases :

Phase I polypnée, troubles sensoriels, psychiques, moteurs (marche ébrieuse) augmentation de la tension artérielle et du
pouls avec polyglobulie.
Phase II excitation des centres nerveux, spasmes musculaires, convulsion et exagération des réflexes, stimulation des
sécrétions (sueurs, salive, larmes), mydriase, ralentissement de la respiration et du pouls, forte HTA, élévation de la
pression veineuse, stase du cœur droit, perte de connaissance.
Phase III dépression des centres nerveux, paralysie respiratoire (apnée) collapsus vasculaire, accélération puis défaillance et
dilatation du cœur, relâchement musculaire et aréflexie, myosis, mort progressive.

c Asphyxie mécanique : (anoxie + hypercapnie)

- Retrouver aussi en cas de pneumopathie, cardiopathie……
- À l’anoxémie s’ajoute l’hypercapnie due à la rétention totale du CO2 suite de l’hypoventilation, la tension du CO2 s’élève et
hypercapnie se traduit par une baisse des réserves alcalines sans variation du pH c’est l’acidose compensée puis apparait
une acidose véritable, la mort est rapide, agitée, convulsive avec sensation de (SOIF D’AIR).
26 ALI.K
d Asphyxie et inhibition :
 La mort n’est pas forcément uniquement la conséquence de l’asphyxie, elle peut être subite réflexe par inhibition qui
survient sans convulsions sans agonie c‘est une mort par excitation de transmission sympathique ou parasympathique,
cette mort est la conséquence du traumatisme qui s’exerce sur le cou soit en compriment les nerfs pneumogastriques
irrités les nerfs laryngés, agit sur les filets des sinus carotidiens et les plexus intercarotidiens et ces différents nerfs
transmettent soit au cœur soit au bulbe des impulsions nerveuses qui déclenche un réflexe modérateur ou inhibiteur de la
respiration ou de la circulation.
 Son diagnostic se pose chaque fois que les lésions d’anoxémie sont absentes.

3. MANIFESTATIONS CLINIQUES

Les asphyxies primitivement respiratoires se déroule en 4 phases

suraigues : P. de latence dure quelques secondes
syndrome P.de compensation Elle dure environ 30 secondes, elle est assurée par une réaction cardiorespiratoire
hypoxique complète (tachycardie, hyperventilation).
P. de compensation elle est assurée par une réaction hormonale : la décharge d’adrénaline provoque une
incomplète nouvelle répartition de l’O2 disponible au profit du cœur et du cerveau.
Elle dure environ 2 minutes et se termine par une obnubilation du sujet.
P. de les diverses fonctions vont disparaitre les unes après les autres sauf la circulation
décompensation La perte de connaissance, précédée souvent de convulsion tonico-clonique, puis
paralysie flasque.
Sphincters relâchés, pupille en mydriase.
Bradycardie avec un pouls ample et fort
La syncope respiratoire est suivie d'une reprise de la respiration sous forme de gasps
Enfin l'apnée secondaire, suivi de collapsus et d'arrêt cardiaque.
Les asphyxies Ces détresses respiratoires sont caractérisées par :
aigües et Signes Tirage sus et sous sternal dans le cas d'obstruction laryngée.
subaigües : respiratoires Une polypnée : plaie pulmonaire.
syndrome Hypersécrétion bronchique majore entraîne les difficultés respiratoires
hypoxique + Cyanose résulte de la désaturation oxy-hémoglobinée du sang.
syndrome Elle apparaît dès que la teneur du sang en hémoglobine réduite atteint 5 g/l.
hyper- Elle est particulièrement visible sur les lèvres, les lobules d'oreille et les ongles.
capnique Défaillance Le premier signe est la tachycardie.
circulatoire Le cœur possède une plus grande résistance que le cerveau à l'anoxie, il peut durant 20
minutes fonctionner en anaérobiose relative avec en contrepartie l'accumulation de
métabolites acides (acide lactique).
Des troubles du rythme et de conductivité.
C'est en partie à la défaillance cardiaque qu'il faut attribuer l'OAP si fréquent constaté.
Signes neuro- Obnubilation, céphalées, troubles psychiques précèdent le coma hypercapnique.
psychiques L'augmentation de la PaCO 2 est un puissant vasodilatateur au niveau cérébral et sans doute
cause d'œdème cérébral.
Il faut noter que l'état antérieur du sujet influe sur la durée de l'agonie et que le déroulement
des phénomènes asphyxiques peut être modifié par un arrêt primitif du cœur. Cet arrêt
survient par la mise en jeu d'un réflexe cardio-inhibiteur d'origine sino carotidien, laryngé.
Les signes communs à toutes les asphyxies quelques soient leur cause, sont groupées en un syndrome asphyxique qui se déclenche
en 4 phases : 2 phases corticales , phase respiratoire , phase circulatoire

1ère phase Le sujet éprouve des troubles subjectifs divers à types :

 Vertige, éblouissement et bourdonnement des oreilles ;
 Il ressent une angoisse croissante puis perte de connaissance brusque, la respiration est ralentie et le
pouls est accéléré.
2 ème phase Elle est marquée par des convulsions généralisées au niveau de la face, aux membres , aux muscles respiratoires,
des mouvements péristaltiques déterminent l’émission des urines et issue des matières fécales avec éjaculation
inconsciente, la sensibilité et les mouvements réflexes disparaissent progressivement c’est la phase d’excitation
corticale et médullaire qui dure 01 à 02 mn, le visage se cyanose, le cœur se ralentit, tandis que la pression
artérielle s’élève.
3ème phase Elle est marquée par l’arrêt de la respiration qui entraîne une surcharge du ventricule droit.
4ème phase Le cœur ralentit, les pulsations sont de plus en plus faibles, mais persistent plus longtemps à la fin, les
ventricules s’arrêtent en diastole alors que les oreillettes présentent encore des contractions.
 LE SYNDROME ASPHYXIQUE 27
4. DIAGNOSTIC MÉDICO-LÉGAL :

Le tableau anatomo-clinique de l’asphyxie lorsqu’il est complet se compose de lésions congestives et hémorragiques localisées aux
principaux viscères, mais surtout à l’appareil respiratoire.

LES DONNÉES DE L’AUTOPSIE

La levée la position du corps, l’état des vêtements et les désordres des lieux témoignent généralement de l’existence de
du corps lutte.
Examen partie Une cyanose du visage, des lèvres, des oreilles qui s’atténuent après la mort.
externe supérieure Des ecchymoses sous conjonctivales, accompagnées ou non d’un chémosis, doivent être
recherché systématiquement.
Il existe parfois un piqueté hémorragique sur la face, le cou, la nuque et les épaules.
Une cyanose des extrémités est un bon signe d’asphyxie.
La recherche des traces traumatiques laissées par l’agent asphyxiant pour déterminer la forme
médico-légale de la mort.
Les Les lividités cadavériques sont précoces, intenses, sombres peuvent prendre un caractère
phénomènes pétéchial.
cadavériques Le refroidissement est lent, la putréfaction est à marche rapide.
La rigidité est d'autant plus intense que les convulsions ont été importantes.
Examen L’arbre Le larynx, la trachée et les bronches : présence d'une spume aérée et sanglante, sa muqueuse
interne respiratoire est rouge et congestionnée.
Poumons sont sombres, violacés, volumineux, très congestionnés et œdémateux. Ils sont remplis de
sang fluide et noir ou spumeux. Ils sont parsemés de foyers hémorragiques diffus. À leurs
surfaces se trouvent des plaques saillantes et claires d’emphysème aigu sous pleural ainsi que
des taches de TARDIEU localisées aux surfaces inter lobulaire et sur les faces antérieures des
lobes inférieurs.
Le foie volumineux se trouve gorgé de sang. À l’histologie il y a une clarification cellulaire et l’aspect
d’une nécrose péri-centro-lobulaire.
Le cœur les cavités droites sont dilatées, ils contiennent du sang noir, pauvre en caillot ; tandis que le
cœur gauche est vide.
Les reins sont congestionnés et les glomérules sont hyperémiés.
La rate est contractée et exsangue.
Le cerveau est œdématié et congestif. Les méninges, le cerveau, la paroi du crâne sont tantôt hyperémies,
tantôt anémiés.
La muqueuse il existe parfois des ecchymoses ponctuées, plus rarement des suffusions sanguines sont
stomacale disséminées le long du tube digestif.

I- QROC

P2 2018-2019
1. Manifestations cliniques du syndrome asphyxiques
28 ALI.K

10- PENDAISON

1. DÉFINITION

 « C'est un acte de violence par lequel le corps, pris par le cou dans un lien attaché à un point fixe est abandonné à son
propre poids, exerce sur le lien suspenseur une traction assez forte pour amener la mort. » (Tardieu).

FACTEURS DE GRAVITE
La suspension du corps est totale.
Il n'y a aucun point d'appui.
complète (70%)

Les forces de traction sont verticales et passives (pesanteur).

On observe surtout des lésions osseuses et médullaires.
Type de pendaison

La suspension du corps n'est pas totale.

Tout ou une partie du corps repose sur un support (Sol, échelle...).
Incomplète (30%)

Force de traction ne sont pas verticales et non passives.

Surtout lésions vasculaires.

Nature du lien corde, ficelle, drap, cravate, ceinture, fil électrique, fils de téléphones, tubulures de perfusions...
Le lien

Point fixe barreau, échelle, branche, poutre, balcon, radiateur...

Résistance
Diamètre étroit ou large
influence l’inhibition de la circulation cérébrale.
Position Entraîne une ischémie cérébrale brutale par compression des deux carotides
postérieure : « (compression symétrique).
pendu blanc » Compression de la région cervicale antérieure (trachée et larynx).

Position latérale Ischémie cérébrale plus progressive, car la circulation artérielle est préservée du
Position du nœud

: « pendu bleu » côté du nœud avec blocage des retours veineux.

Déviation de la trachée avec plus ou moins compression.

Position Hyperextension de la tête avec compression artérielle brutale et ischémie

antérieure cérébrale.
La trachée peut-être plus ou moins protégée.

Hauteur de la chute.
Autres

Durée de la pendaison.
Intoxication associée.
 PENDAISON 29
2. PHYSIOPATHOLOGIE

Dans le mécanisme de la mort lors d'une pendaison, intervient l'asphyxie, l'inhibition et l'anorexie cérébrale.

Elle est produite par la compression de la trachée, par fracture de l'os hyoïde ou du cartilage thyroïde et surtout, par le
L'asphyxie

refoulement de la base de la langue contre la paroi postérieure du pharynx (15 kg suffisent pour obtenir ce résultat).
Dans la pendaison incomplète même si la suspension du corps n'a pas à être totale pour amener la mort ; la pression
exercée par le lien est encore suffisante, il s uffit même que la tête et une partie du tronc soient soulevées puisque dans
cette position la force de traction est de 10 à 20 kg.
Elle est due au réflexe provoqué par l'irritation traumatique des nerfs du cou et du sympathique péri carotidien.
La compression des carotides au-dessous des sinus carotidiens, siège des formations baroréceptrices, provoque des
L'inhibition

réflexes de tension et de relâchement; qui à pour effet un ralentissement des battements cardiaques par l'intermédiaire
des centres vasomoteurs, une vasodilatation généralisée et de l'hypotension avec ischémie du cerveau.
Dans la pendaison supplice (pendaisons de justice), le mécanisme neurologique est le suivant, le sujet est arrêté dans sa
chute par la brièveté du lien, qui entraîne une élongation de la moelle épinière cervicale, avec possibles lésions bulbaires,
ainsi que des lésions osseuses rachidiennes d'autant plus graves que le nœud est antérieur et la hauteur de chute
importante. La mort est généralement immédiate.
C'est le mécanisme majeur de la mort par compression des carotides et artères vertébrales.
L'ano céréb

L'interruption de la circulation est généralement bilatérale ce qui donne l'aspect blanchâtre à la tête du pendu.
En cas de Pendaison latérale, la carotide et la jugulaire homolatérales peuvent être respectés donc la persistance d'une
circulation céphalique et l'arrêt respiratoire donne un aspect cyanosé de la face, une hyperhémie de l'encéphale.

3. CLINIQUE

La mort immédiate réflexe est possible par pression sur le plexus carotidien.
Période Cette phase commence au moment où le corps est abandonné à son propre poids, le lien serre autour du cou :
initiale  Rougeur de la face allant à la cyanose ;
 Sensation de chaleur au visage ;
 Sifflement dans les oreilles ;
 Éblouissement, scintillement ;
 Les jambes s'alourdissent.
Période Dès que la perte de conscience est complète, il y a installation de convulsions qui siègent à la face, membre
convulsive supérieur et inférieur, ces convulsions peuvent être à l'origine d'ecchymoses trauma tiques.
Période C'est la mort apparente, elle commence avec la cessation des mouvements respiratoires.
terminale : Elle n'est qu'apparente, car la cessation des mouvements respiratoires précède celle du cœur de plusieurs
: minutes.
IL est possible dans cet intervalle de réanimer le pendu.
Aspect faciès présente un certain degré de cyanose, suivi d'un syndrome vasomoteur avec un
visage rouge et vultueux.
Signes ils comprennent :
manifestations cliniques

respiratoires  Les accidents de suffocation dus à l'œdème laryngé ;

 Les apnées dues aux désordres du système nerveux central ;
 L'œdème pulmonaire est fréquent résultant vraisemblablement de
l'hypertension veineuse due à une hypoventilation.
Signes constants, le plus grave, c'est le coma a noxique, les signes d'accompagnement
neurologiques comprennent : manifestations pyramidales, troubles du tonus, les mouvements
anormaux, les états d'agitations et les crises épileptiformes. Il semble que ces signes
soient en rapport avec l'œdème cérébral.
Le syndrome il est d'une constance remarquable, il est fait d'hyperthermie, de sueur, d'HTA,
neurovégétatif rougeur, etc.
30 ALI.K
4. EXPERTISE MÉDICO-LÉGALE

a Levée du corps

Le médecin doit avant tout étudier le lien, les nœuds, l'attache et la position du corps.
b L’examen externe
- Cyanose : du visage lorsque l'anse est latérale (si elle est antérieure, le visage du pendu est souvent pale). Elle
s'accompagne souvent de taches purpuriques et d'ecchymose sous conjonctivale, hémorragies nasales et auriculaires.
- Projection de la langue hors de la bouche (inconstante).
- Exophtalmie : assez fréquente.
- Turgescence de la verge et l'éjaculation (phénomènes agoniques).
- Lésions agoniques : érosions, et ecchymoses diverses s'observent au niveau des mains et des membres inférieurs, elles
proviennent de heurtes contre un plan résistant pendant la période de convulsion.
- Présence de spume au niveau de la bouche e du nez.
- La rigidité : est plus tardive et plus durable chez les pendus, mais elle peut avoir été rompue par des manœuvres de dé
pendaisons ou de transport
- Le corps pendu présente 02 signes très importants :
 Les lividités distales : marquées aux avants bras et aux jambes.
 Le Sillon cervical : empreinte haut située, sous mandibulaire, oblique vers le haut, incomplète, profonde, reproduit les
irrégularités du lien, parcheminée (ligne argentine)..
 Lorsque la pendaison est incomplète les signes suscités sont atypiques.

c Autopsie :
La dissection du cou plan par plan, montre :
 Au niveau de la zone de striction des lésions multiples prédominantes au niveau de l'anse ;
 Ecchymoses; tissus s/ cutanée, musculaires, laryngée, pharyngée et rétro pharyngée
 Fractures des cornes de l'os hyoïde plus rarement le cartilage thyroïdien
 Au niveau des vaisseaux, on observe un manchon ecchymotique péri-carotidien et parfois une lésion particulière de la
carotide dite « lésion d'AMUSSAT » correspondant à une rupture linéaire de l'intima, perpendiculaire à l'axe carotidien
(lésion d'étirement) ;
 Des lésions diverses du rachis cervical par luxation, décollement, fracture surtout fréquente dans les pendaisons violentes ;
 Signes généraux d'asphyxie: Congestion diffuse (poumon, estomac, intestin, cerveau ..), taches de Tardieu.

d Examens complémentaires :
 Examen radiographique : pour mettre en évidence de lésions infra-clinique.
 Examen toxicologique.

e Problèmes médico-l égaux :

La mort par pendaison est en principe considéré comme suicide jusqu'à preuve du contraire.
faut répondre à un certain nombre de questions :
 La mort est-elle due à la pendaison ?
 A quand remonte la mort ?
 La pendaison simulée
 La mort est due à un suicide, à un accident ou à un homicide ?
e.1 La mort est-elle due à la pendaison ?
 Quatre éléments peuvent être en faveur de la suspension d’un cadavre :
 L'absence d'ecchymose au niveau cervical (la distinction est difficile en cas de suspension d'un cadavre frais) ;
 La présence de lésions de violences (autres le sillon cervical) susceptibles d'avoir entraîné la mort : type lésions
crâniennes ;
 L'absence de lividité distale sauf si le corps a été dépendu toute de suite après la mort, ou si le cadavre a été suspendu
juste après la mort
 Dosage des phospholipides du sang : lors d'une pendaison vitale, le cadavre est en quelque sorte divisé en 02 parties :
 Partie supérieure encéphalique privée de sang ;
 Partie inférieure du corps conserve une circulation sommaire pendant 15-20 min :
 Dans cet intervalle, les organes riches en phospholipides déversent ceux -ci dans le sang. Donc le taux des
phospholipides est plus élevé dans la partie inférieure que la partie supérieure du c orps.
 Pour le cadavre suspendu, cette particularité n'existe pas et le taux de phospholipides sont identiques, quel
que soit le lieu du prélèvement.
 PENDAISON 31
e.2 A quand remonte la mort ?
- On peut s'en rapporter à la température du corps, à l'aide de rigidité au contenu e gastrique et vésical, à la putréfaction.
- Si le corps est resté longtemps pendu, le sillon est plus profond et la lèvre supérieure est plus violacée.

e.3 La pendaison simulée :

- appelle une dernière remarque concerné la pendaison complète.

e.4 La mort est due à un suicide, à un accident ou à un homicide ?

- L'hypothèse du crime résulte avant tout des constatations matérielles qui rendent invraisemblable que l'individu ait pu lui -
même faire ce nœud, qu'il ait pu s'accrocher à une telle hauteur sans le secours d'un ta bouret non-retrouvé.
- En réalité, ces faits résultent plutôt de l'enquête policière et non de l'expertise.
- Pendaison accidentelle : découlera d'un faisceau d'arguments tirés du nœud de suspension, de l'état des lieux, et des
commémoratifs.
- Pendaison suicide :
 Intention exprimée ou écrite de se donner la mort.
 Antécédents neuropsychiatriques.
 Existence d'un dispositif à proximité.
 La distance séparant les pieds du sol.
 Absence de désordres.
 L'existence sur les mains du cadavre de particules du lien.
 Le type du nœud : certains nœuds sont le signe d'une profession manuelle.
- Pendaison homicide : Toute incohérence relevée des cas précédents.

I- QROC

P6 2018-2019
1. Pendaison (question ouverte )

P7 2013-2014
2. Diagnostic différentiel entre la strangulation au lien et la pendaison incomplète

P5 2010-2011
3. Citez les 2 éléments les plus important à analyser devant une pendaison ? complète avec leurs caractéristiques.

II- CAS CLINIQUE P4 2019-2020

M. Ali B. ágé de 45 ans, célibataire a été découvert au domicile familial par son frère, pendu à l'aide d'une corde autour du cou et
fixée à une poutre du grenier. Le frère affirme qu'il l'a dépendu et s'est livré à un massage cardiaque pour le réanimer, mai s en vain.
Il alerte alors les services de police du quartier.

1. Comment définissez-vous la pendaison ? Quels sont les éléments à souligner dans cette définition qui caractérisent la
pendaison ?

Le commissaire de police vous réquisitionne pour effectuer la levée de corps. Sur les lieux, vous retrouvez un cadavre étendu à
même le sol, présentant une empreinte ecchymotique au cou, un Visage cyanosé et une hyperhémie conjonctivale, Vous pensez à
une pendaison
2. Dans ce cas, dècrivez les caractéristiques de cette empreinte traumatique constatée au cou. Quel autre diagnostic médico -
légal devez-vous soulever face à cette situation ?

Le cadavre était encore tiède avec des lividités postérieures peu marquées et une rigidité présente la face, la nuque et aux membres
supérieurs, Il présentait aussi a l'avant-bras gauche et à la face anterieure du tronc de multiples cicatrices de plaies linéaires et
paralleles. Par ailleurs sur les lieux et a proximité du cadavre se trouvaient un escabeau, une bouteille de vin et des médicaments
de type neuroleptiques.
3. Quels sont les éléments anamnestiques que vous allez rechercher ?

4. Décrivez soigneusement les signes autopsiques retrouvés habituellement lors de cette circonstance de mort violente

5. En vous basant sur les signes constatés à l'examen externe, à combien estimez-vous le délai post mortem ?
32 ALI.K

11- STRANGULATION

1. INTRODUCTION :

 DEFINITION : « c'est un acte de violence consistant en une constriction exercée directement soit autour du cou, soit au -
devant du cou et ayant pour effet, par une action mécanique, de s'opposer au libre passage de l'air et parfois de la
circulation cérébrale. » (Tardieu).
 On distingue deux grands types de strangulation :
 Strangulation complète : au lien.
 Strangulation incomplète : à la main.

2. STRANGULATION A LA MAIN

a Circonstances médico-légales

Crime La strangulation à la main est presque toujours criminelle.

Difficile chez l'adulte robuste contrairement au vieillard, l'individu ivre ou débile où la strangulation à la main est
facile.
Chez le jeune enfant, ou le nouveau-né, la difficulté est nulle et s'était jadis un mode d'infanticide très fréquent.
Accident il s'agit surtout de l'étranglement au judo, des violences laryngées peuvent entraîner la mort par inhibition.
Suicide la strangulation à la main suicidaire n'existe pas dans la mesure où la syncope provoquée par la compression
entraînerait inéluctablement le relâchement des mains.

b Mécanisme de la mort

Asphyxie par Une pression de 12 à 15 kg suffit à aplatir la trachée contre le plan vertébral.
obturation du L'acte criminel entraîne le plus souvent l'obturation par lésions du larynx et le refoulement de la paroi
conduit aérien postérieure du larynx contre la base de la langue.
La durée de survie (15 - 20 min chez l'adulte) est variable en fonction de la strangulation.
L'inhibition et La syncope est liée à une chue du débit sanguin cérébral temporaire, liée a une action vaso-vagale qui se
syncope présente comme l'exagération d'un réflexe sympatho-parasympathique normale.
Le résultat est une anoxie cérébrale transitoire d'abord de l'étage cortico-thalamique, puis du mésencéphale.
Si la strangulation est maintenue, on voit s'installer des syncopes mortelles : coma avec mydriase.
Si le sujet est réanimé à temps il persiste souvent des troubles psychiques avec amnésie rétrograde.

c Expertise médicolégale
c.1 Examen des lieux
La levée du corps doit être minutieuse, précisant la position du corps, l'état des vêtements et les éventuels désordres.

d Examen externe du cadavre : minutieux, descriptif et précis

Signes de L'existence de pétéchies sclérales et conjonctivales.

lutte Des ecchymoses au niveau des téguments faciaux ; en régions périorbitaires et jugales.
Cyanose avec ecchymoses et excoriations en rapport avec les tentatives de suffocation pour étouffer les cris
(ecchymoses et excoriations siégeant au niveau de la bouche et le nez)
Tête : des plais contuses de la tête au niveau occipitale
stigmates Il s'agit d'empreinte semi-lunaire ou allongée, de dimensions centimétriques correspond à l'application avec
unguéaux force d'ongles sous la peau produit une petite section de l'épiderme.
au niveau Sur le cadavre :il y’a par cheminement, consécutif à une déshydratation rapide prenant un teint jaunâtre
du cou Parfois ces stigmates unguéaux sont remplacés par des zones d'abrasion ou d'empreintes réalisées par la pression
de doigts et surtout le pouce sur le cou de la victime.

e Autopsie
 La dissection plane par plan montre :
 Des infiltrations hémorragiques du tissu cellulaire sous -cutané, des gaines musculaires, du corps thyroïdien et des
glandes salivaires.
 Un manchon ecchymotique péri-carotidien et souvent constaté, une ecchymose rétro-pharyngée existe parfois sous
l'aponévrose prévertébrale.
 Fractures des cornes de l'os hyoïde plus rarement le cartilage thyroïdien
 STRANGULATION 33
 Lésions de l’appareil laryngé,
 L'autopsie met en évidence, d'autre part, les signes habituels des asphyxies mécaniques :
 Taches de Tardieu ;
 Trachée congestive et œdémateuse, bronches et parenchyme pulmonaire ;
 Une hyperhémie de l'encéphale.
 D'autres signes de violences sont quelques fois observés : fractures de côtes, éclatement du foie, rupture de la rate.
 En cas de suspicion de viol ou d'attentat pédérastique des prélèvements sont effectués.
f Examens complémentaires :
 Examen radiologique : à la recherche de signes infra cliniques.
 Examen toxicologique : préciser le type de prélèvement.
 Expertise psychiatrique de la maman (infanticide).

3. STRANGULATION AU LIEN

a Circonstances médico-légales

La strangulation au lien est d'observation fréquente accompagnant en particulier des viols ou alors terminant les effets
d'une strangulation à la main.
Crime

Difficultés rencontrées : c'est le cas du camouflage :

 Par tentative de destruction du corps ;
 Par évacuation du cadavre (inhumation ; transport dans les bois et dégradation...) ;
 Par pendaison secondaire ajoutant ainsi un sillon post mortem au sillon meurtrier .
sont rares, il s'agit le plus souvent de nourrissons attachés à l'aide des ceintures qui glissent jusqu'au cou, des ouvriers dont
Accident

les vêtements sont pris dans les engrenages des machines.

Suicide relativement fréquent notamment chez les prisonniers et les malades mentaux, c'est le cas
de la strangulation suicide par le tourniquet.
Strangulation supplice strangulation au garrot ayant servi de méthode d'exécution des condamnés à mort.

b Mécanisme de la mort
 Le mécanisme de la mort dans la strangulation au lien est l'anoxie cérébrale ;
 Des morts par inhibition sont cependant probables dans ces conditions ;
 Dans la pendaison, la force constrictive est passive et produite par le poids du corps, tandis que dans la strangulation au
lien, elle est active et dépend de l'effort musculaire qui ne peut donc jamais atteindre chez l'adulte l'intensité de la force
mise en jeu dans la pendaison.
c Expertise médicolégale
c.1 Etat des lieux
Il faudra étudier :
 La situation et la nature du lien.
 Son mode d'enroulement, le tourniquet éventuel.

c.2 Examen externe

 Signes de lutte : de même que la strangulation manuelle. Mais si l'agresseur agit par surprise en jetant par derrière un lien
autour du cou de la victime ; les lésions de lutte font défaut (elles seront absentes).
 Cyanose de la face, du cou et de la partie supérieure du thorax avec des ecchymoses ponctuées et petites hémorragies
sous conjonctivale.
 Présence d'une spume rosée faisant issue hors de la bouche avec une langue serrée entre les dents.
 Examen du cou : présence d'un sillon cervical :
 Qui est bas située (au-dessous du larynx ou à son niveau).
 Horizontal par rapport à l'axe du cou.
 Complet (circonférentiel).
 Profond.
 l'empreinte du lien varie selon les qualités physiques de celui -ci :
 Sillon creux en "rigole" et parcheminé : lien étroit et muqueux (cordelette).
 Sillon mou : large et imprécis ( liens souples (bas de soie)).
 Sillons multiples : lien à fait plusieurs tonus, présence de composition de la peau dans les espaces de séparation.
 Sillon interrompu par l'interposition de vêtements.
 Sillon a peine visible: lien souple, n'a pas été laissée en place.
34 ALI.K
c.3 Autopsie
 L'autopsie du cou découvre des lésions moins nombreuses et moins caractéristiques que dans la strangulation à la main, il
existe sur le même plan que l e sillon :
1. Des ecchymoses et hématomes des muscles antérolatéraux du cou ;
2. Un manchon ecchymotique adventitiel d'un ou des carotides est possible.
3. Une vasodilatation avec décollement partielle de l'intima de la carotide (lésions de FRISBERG) serait plus possible que
dans la pendaison.
4. L'ecchymose rétro-pharyngée est plus rare.
5. Des lésions de l'appareil laryngé sont moins fréquentes que dans la strangulation à la main.
6. Enfin l'autopsie met en évidence les mêmes signes asphyxiques à ceux de la strangulation à la main, les mêmes lésions
de violences peuvent exister.

c.4 Examens complémentaires

 Examen radiologique : Toujours utile, pourra révéler des lésions que la dissection n'a pas permis de déceler.
 Examen toxicologique.

d Éléments de diagnostic différentiel

d.1 Le diagnostic différentiel avec les faux sillons :

Naturels simples replis de la peau ; mous ; blanchâtres ; avec épiderme intact.

Artificiels plis s'adaptant a la cravate, au col, à un cordon ; l'épiderme est intact.
Putréfactifs boursoufflure au-dessous et au-dessus d'un col ; d'une cravate ; d'un lien.
Faux sillons du Traumatismes obstétricaux (hématome unilatéral du SCM)
nouveau-né Gestes d’auto délivrance
Strangulation par une circulaire du cordon : sillon circonférentiel sa longueur est de 07 -08 mm, se prolongeant
vers l’ombilic
Enfin, noter la difficulté du diagnostic chez le noyé putréfié par effacement des ecchymoses et des lésions
locales.

d.2 Le diagnostic différentiel avec la pendaison

STRANGULATION AU LIEN PENDAISON

Sillon généralement horizontal, placé le plus souvent au- Sillon en général oblique, le plus souvent unique, profond,
dessous du larynx, complètement circulaire, souvent parcheminé, plus marqué au niveau du plein de l'anse, situé à la
multiple, uniformément marqué. partie supérieure du cou
Signes marqués d'asphyxie Syndrome asphyxique souvent discret. Lésions agoniques
Lésions traumatiques du cou plus importantes (érosions aux mains)
Traces de lutte et de violence Lividités localisées au membre inférieur.
désordres et déchirures des vêtements).
Enfin, noter la difficulté du diagnostic chez le noyé putréfié par effacement des ecchymoses et des lésions locales.

I- QROC

P5 2016-2017
1. Strangulation par un lien

II- CAS CLINIQUE P 2016-2017

Une jeune fille de 22 ans portée disparus par ces parents trois (03) jours, découvertes nue dans des bois par un berger.

L'examen du cadavre a mis en évidence les éléments suivants : une corde au tour du cou de la victime, de multiples abrasions
épidermiques au niveau des avants bras, face antérieure du tronc, et la partie inferieure du corps, vous suspectez un acte criminel
par strangulation au lien

1. Quels sont les signes retrouvés à l'examen externe et interne qui sont en faveur de ce diagnostic ?

Les éléments en faveur d'une strangulation :

 A l'examen externe : sillon de strangulation bas situé sous laryngé, horizontal, peut être unique ou multiple
 A l'autopsie ; hématome des muscles du cou, lésions de l'appareil laryngé (fracture ou luxation des cornes de l'os hyoïde et
le cartilage thyroïde) manchon ecchymotique périvasculaire
 STRANGULATION 35
2. Comment vous posez le diagnostic différentiel avec la pendaison ?

 Lors de la pendaison : le sillon de est haut situé, oblique vers le haut, sous mentionner, incomplet sous le nœud
 Lors de la strangulation ; le sillon est bas situé (sous laryngé), horizontal, complet

3. Quels seront les éléments cliniques à rechercher sur cette victime qui vous orientent vers des violences sexuelle ?

Les signes cliniques en faveur de violences sexuelles associées sont

 Signes extra génitaux : égratignures au nivea u de la poitrine, et au niveau de la face interne des cuisses, associées parfois à
des morsures et des ecchymoses
 Les signes génitaux : les déchirures hyménale, la rougeur vulvaire, hématomes et ecchymoses de la vulve
4. Quels types de prélèvements biologiques à faire pour appuyer votre diagnostic de violence sexuelle ?

Les prélèvements biologiques a faire appuyer le diagnostic de violences sexuelle sont :

 prélèvements bactériologiques : gonocoque, chlamydia
 prélèvements sérologiques ; sérologie HIV, syphilis, hépatite B etc

5. Quels types de prélèvements à réaliser pour identifier l'auteur du fait ?

les prélèvements à réaliser pour identifier l'auteur du fait sont :

 sous les ongles pour récupérer du matériel biologique
 écouvillonnage vulvaire, vaginale et anale , à la recherche de spermatozoïdes
36 ALI.K

12- SUBMERSION

1. INTRODUCTION

 définition : « la submersion c'est une pénétration active d'un liquide, généralement de l'eau, dans les voies respiratoires,
en lieu et place de l'air ».
 La submersion est une asphyxie de type mixte :
 Privation d'oxygène (atmosphérique).
 Suspension des mouvements respiratoires (mécanique).

2. CIRCONSTANCES MÉDICO-LÉGALES

accident les noyades restent selon les statistiques de l'OMS une des grandes causes de mort accidentelle surtout en été chez
les sujets ne sachant pas nager.
suicide la submersion est après la pendaison la forme la plus fréquente de suicide réussi, les suicides par submersion sont
plus fréquents de mai en septembre .
Homicide c'était l'infanticide qui réalisait jadis la plupart des submersions homicides par précipitation, soit dans les fosses
d'aisance soit dans les marais.

3. PHYSIOPATHOLOGIE

a) Submersion primitive : c’est la noyade vraie par inondation des poumons du sujet, tombé à l'eau et ne sachant pas nager
ou du nageur épui ser, cet épuisement peut être consécutif à l'effort musculaire ou au froid.
Le phénomène initial causé par le contact de l'eau froide est l'abaissement important et rapide de la température
cutanée, on admet qu'à température égale la déperdition de chaleur est 25 fois plus intense dans l'eau que dans l'air, il
s'ensuit une fuite calorique vers l'extérieur. Pour éviter cette perte, l'organisme n'a que 2 moyens : réduire la conductance
périphérique de sa peau ( par vasoconstriction périphérique) et augmenter son métabolisme (frisson thermique ,
augmentation du tonus musculaire et les mouvements ).
Lorsque les moyens de défense de l'organisme sont dépassés, la température centrale tombe lentement, nausées,
vomissements, céphalées, crampes musculaires indiquent le début de la défaillance. Des douleurs intenses des pieds et
des mains surviennent pour une température cutanée de 10°C.
b) syncopes primitives : la mort est due à une action propre de l'eau qui détermine une syncope, ces syncopes sont variées :
 Syncopes médicales : épilepsie, hypoglycémie, hémoglobinurie paroxystique, spasmophilie, accident vasculaire...etc.
 Syncope traumatique : par choc épigastrique, oculaire, génital, cervical, au cours d'un plongeon, d'une chute
accidentelle ou d'un largage.
 Hydrocution (water-shock) : c'est le cas d'un bon nageur en bonne santé qui brusquement coule à pic sans un geste
et sans un cri, le facteur déterminant de la syncope semble être la différence thermique entre la température cutanée
et celle de l'eau d'où l'expression « syncope thermo-différentielle », s'observe presque toujours en été après de
longues expositions solaires ou un repas riche en graisse.
 Allergies : d'un mécanisme plus obscur, mais plus rare, on peut évoquer une allergie à un des éléments biologiques :
plancton, algue, méduses, oursins ; une simple allergie individuelle au contact liquide (hydro allergie) ou une allergie au
froid avec libération de cryoglobuline (exemple du sérum après séjour à 40°C a permis de les reconnaître).
 Réflexe d'origine muqueux : irruption brutale d'eau dans le carrefour laryngo-pharyngé ou par simple contact sur la
muqueuse nasale.
 Inhibition émotive : la peur lors de la chute accidentelle dans la piscine d'un sujet ne sachant pas nager a été retenue
comme cause de l'arrêt cardi aque initial.
c) Accident de plongée : ils sont dus essentiellement dû à des perturbations entraînées par la pression, la noyade est ici
encore secondaire :
1. Barotraumatismes : les barotraumatismes de l'oreille peuvent provoquer une syncope par douleurs violen tes au réflexe
d'origine labyrinthique, ces troubles sont facilités par des lésions du tympan.
2. Dépressions intra thoraciques : au cours de la plongée libre en apnée, l'augmentation de la pression hydrostatique
provoque une réduction du volume thoracique jusqu'à la limite d'élasticité de la cage thoracique, au-delà se crée une
dépression intra thoracique.
3. Les dangers de l'hyperventilation préventive : le temps d'apnée volontaire est de 30-120 sec avant que l'hypercapnie
finisse par provoquer une inspiration irréversible, l'hyperventilation en O2 peut porter les temps de l'apnée à 6 ou7 mn , en
réalisant une alcalose hypocapnique et donc une résistance plus forte à l'acidose de l'hypercapnie, mais cette hypercapnie
 SUBMERSION 37
peut provoquer des crises de tétanie, obnubi lations sensorielles et pertes de conscience. Il semble qu'elle provoque une
anoxie cérébrale par augmentation de l'affinité de l'Hb pour l'O2.
4. La manœuvre de Valsalva : responsable de syncope vagale, danger de la plongée par la rupture de l'orthostatisme et
incidence sur l'irrigation des centres nerveux est normalement compensée par les réflexes vasopresseurs, mais leur
défaillance chez les sujets prédisposés peut entraîner des troubles divers et des syncopes.

4. DIFFÉRENTES VARIÉTÉS DES NOYADES

submersion en eau l'eau douce est hypotonique par rapport au plasma et passe par osmose dans les alvéoles, le passage est
douce massif et peut doubler le volume sanguin en quelques minutes ; outre une asphyxie aigüe, il s'ensuit une
hyper volémie, une hémodilution avec réduction relative des électrolytes, une hémolyse par réduction
de l'osmolalité plasmatique avec anémie et hyperkaliémie ; l'hypervolémie de surcharge entraîne une
hypertension veineuse et pulmonaire. Les effets conjugués sur la noyade de l'anoxie, de l a surcharge et de
l'augmentation du rapport K/Na expliquent le déclenchement d'une fibrillation ventriculaire.
submersion en eau l'eau de mer est hypertonique et conduit à des phénomènes opposés. C'est le plasma qui du fait de
de mer l'hypotonicité intra alvéolaire passe la membrane alvéolo-capillaire et envahit les alvéoles, véritable
noyade interne.
Ainsi apparaissent un OAP, une hémoconcentration rapide, une hypovolémie avec chute des pressions
artérielles et veineuses. Cette noyade n'entraîne ni hémolyse ni hyperkaliémie ni fibrillation ventriculaire
; l'arrêt cardiaque se fait par trouble de la concentration et l'inefficacité cardiaque progressive.
barrage hydrique l’irruption d’eau même en très faible quantité détermine la formation d’une mince pellicule qui tapisse la
alvéolaire et paroi alvéolaire et y adhère fortement gênant la diffusion des gaz.
réduction de la L'eau déclenche des spasmes bronchiolaires, Il en résulte une chute de la compliance pulmonaire.
compliance mécanisme de l'œdème pulmonaire : de nombreux facteurs interviennent : hémodynamique (surcharge
pulmonaire circulatoire, hypertension pulmonaire, HTA), humoral (réduction de protidémie par hémodilution), locaux
(exsudât alvéolaire, augmentation température superficielle alvéolaire, spasme bronchiolaire).

5. FORMES CLINIQUES DES NOYES :

5.1 NOYE FRAIS

 c'est un noyé dont le bref séjour dans l'eau n'a pas entraîné des modifications importantes et qui reste
physionomiquement identifiable.
a NOYE BLEU
a.1 Aspect du noyé

Cyanose face violacée, conjonctives hyperhémiées, quelque fois ecchymotiques.

cette cyanose s'oppose à la blancheur cireuse des noyés blancs par inhibition.
Champignon de spume au niveau de la bouche et du nez, blanc, léger et tenace, faite de petites bulles irisées avec des stries
mousse rosâtres, la compression du thorax provoque son issue par ces orifices, il apparaît 2 à 3 heures après
l'extraction du cadavre hors de l'eau et disparait avec la putréfaction et se réduit alors à une morve brunâtre.
Il résulte du mélange intime d'air, d'eau et du mucus, il constitue un signe décisif de submersion vitale, il peut
manquer dans la mort rapide et il n'est pas spécifique de la noyade : tout OAP peut lui donner naissance.
La peau =chair de poule
ansérine elle est due à la rigidité des muscles horripilateurs, apparaît 6 à7 h au maximum.
Les lividités sont en général plus pales que sur le cadavre normal, la tonicité des globes oculaires est conservée.
Écorchures du front et des mains elles sont dues au panting agonique et constituent un bon signe de submersion vitale.
38 ALI.K
a.2 Autopsie
on note un aspect lavé des viscères et une nette fluidité du sang :

Thorax Poumons trois (03) types de lésions pulmonaires sont retrouvées

Hyperhydrie poumon gorgé de liquide, lourd, distendu, et œdémateux, le parenchyme
garde le godet, la pression fait sourdre en jet par les bronchioles un liquide
écumeux et brunâtre.
Hyperaérie les poumons ont un aspect léger, soufflé, crépitant et sec, ils donnent
l'impression de coussinets pneumatiques bombant hors du thorax.
Hyper-hydro- l'aspect le plus fréquent, elle réalise un aspect de poumons imbibés avec de
aérie multiples bulles d'emphysème sous pleurales minuscules et égales.
taches de Paltauf Ecchymoses sous pleurales
Le cœur épanchement péricardique presque constant.
Cavité Estomac contient de l'eau, des algues, des diatomées...etc.
abdominale Foie il se présente comme une tache noire violacée, sa palpation donne une sensation de tension, il
est augmenté de volume, sa coupe laisse sourdre un sang noir.
Reins rouges violacés, par congestion diffuse et hémorragies punctiformes.
Crâne congestion intense de toute la partie profonde du cuir chevelu.
L'encéphale présente une congestion diffuse avec réplétion importante de tous les sinus v eineux.

a.3 Examens complémentaires

Micro- Distension alvéolaire avec un aspect de pseudo emphysème traumatique hydro-aérique.

scopiquement Débris provenant de l'eau dans les lumières bronchiques et alvéolaires.
Le tissu hépatique est le siège d'une stase
Biochimie perturbations hydro- électrolytiques liées à l’hémodilution ou l’hémoconcentration,
La congélation Procédés de DERVIEUX : congélation à -5°C.
Les poumons sont durcis et donnent à la palpation une sensation de masse granitée à la surface du
parenchyme, la partie centrale reste molle.
Les marqueurs Recherche se sont des algues mono cellulaire, siliceuse
biologiques de Confirmer le diagnostic : C’est la méthode de choix pour le diagnostic de la submersion vitale.
diatomées Confirmer le milieu de noyade : Ces diatomée doivent être de même nature que celle
retrouver dans l’eau de la noyade.
Recherche dans les bronches, les alvéoles
de plancton lazem connexion ipoipiopiopiopipi24245245245245242
Autres En fonction des circonstances :
 Radiographie à la recherche de projectile
 Dosage de l'alcoolémie ou autres drogues.

b NOYÉ BLANC (submersion-inhibition)

il n'y a pas de lésions puisque l'eau ne pénètre pas dans les voies respiratoires par suite de l'arrêt brusque de la respirat ion et du
cœur : autopsie blanche.
 SUBMERSION 39
5.2 NOYÉ PUTRÉFIE

odeur nauséabonde, même couleur verdâtre, même dilatation de la tête et du tronc, les yeux font saillie, pas de tache
scléroticale.
putréfaction

en eau douce le cadavre fait surface en 4 à 7eme jours.

fin du premier mois : épiderme des pieds et des mains blanchâtres ridé, se détache d'un bloc.
2 .3 eme mois . |es graisses se transforment en adipocire
4eme mois : au niveau de la cuisse apparaissent par un processus endogène des incrustations calcaires.
Entre le 4ème et 5ème mois, le cuir chevelu est détruit.
le voyage accompli par le cadavre sous l'eau s'effectue en 3 étapes :
1. Le corps s'enfonce d'abord progressivement puisque sa densité est légèrement supérieure à celle de l'eau, en
même temps le courant l'emporte sur une certaine distance, lorsqu'il atteint la région du fond où il n'y a pas de
lésions de charriage

courant le noyé s'immobilise.

2. Le stationnement dure jusqu'au moment où sous l'influence des gaz de la putréfaction il remonte
progressivement vers la surface il s e trouve à nouveau entraîné par le courant.
3. Au cours de ce déplacement le cadavre subit de nombreux traumatismes à la suite des heurtes contre les
obstacles qu'il rencontre.
Sur le noyé masculin qui chemine sous l'eau en position ventrale et fortement fléchi, les plaies à bords mâchés taillées en
pente douce jusqu'à l'os se forment aux genoux, aux pieds et à la tête.
Sur le noyé féminin, il se trouve courbé dans le décubitus dorsal, l'usure se produit à l'occiput et aux talons, on peut
retrouver aussi des lésions cutanées réalisées par les morsures des animaux aquatiques.

6. PROBLÈMES MÉDICO-LÉGAUX

Identification par les objets personnels, formule dentaire, empreintes digitales...

Estimation de la durée du séjour repose sur l'importance de la putréfaction, l'existence d'adipocire et les incrustations
dans l’eau calcaires et l'étude histologique.
Formes médico-légales la réponse résulte des données de l'enquête et les données de l'autopsie.
Diagnostic de la submersion Dans les formes difficiles, on se basera :
vitale  Sur l'examen microscopique
 Les marqueurs biologiques
 Les marqueurs biochimiques.

I- QROC

P1 2019-2020
1. Description autopsique d'un noyé ayant séjourné moins d'une semaine dans l'eau

P8 2018-2019,
2. Signes autopsiques d' un noyé frais.

P4 2018-2019
3. Diagnostic médicolégal d'un noyé putréfié.

P1 2018-2019
4. Diagnostic médicolégal de la submersion primitive.

P6 2013-2014
5. Submersion vraie (question ouverte).

P3 2010-2011
6. Signes cliniques d' un noyé frais.
40 ALI.K

13- SUFFOCATION

1. INTRODUCTION

 La suffocation est une asphyxie mécanique pure. Elle comprend tous les cas dans lesquels un obstacle mécanique autre que
la strangulation, la pendaison et la submersion est apporté violemment à l'entrée d'air dans les poumons.
 DEFINITION : « Asphyxies mécaniques par obstruction des voies respiratoires supérieures ou tout phénomène qui s’oppose
à la mécanique ventilatoire. » .
 Elle peut être provoquée par :
 L'occlusion directe de la bouche et du nez.
 L'occlusion des voies aériennes par un corps étranger.
 La compression thoraco-abdominale.

2. LES ÉTIOLOGIES

Occlusion Occlusion au niveau des orifices respiratoires (main, bâillon trop serrée).
et/ou Obstruction due à un corps étranger, à différents niveaux selon sa taille sa forme :
obstruction  Gros et unique (bol alimentaire chez un vieillard, un glouton- dentaire chez opéré).
des voies  Pulvérulent ou visqueux (enfouissement ou enlisement).
respiratoires  Pâteux et plastique (régurgitation du nourisson).
 Liquide et endogène (oedème aigu du poumon mais on arrive là aux confins de la submersion).
Compression Par compression externe des parois thoraciques, empêchant toute expansion respiratoire (enlisement).
et/ou Par compression interne du ou des poumons, réalisée par un épanchement pleural.
perforation Par perforation externe des parois thoraciques.
de la paroi Par perforation interne des poumons. Pneumothorax suffocant
thoracique
Mixte Occlusion et/ou obstruction des voies respiratoires + Compression et/ou perforation de la paroi thoracique

3. FORMES CLINIQUES:

a Suffocation par occlusion de la bouche et du nez

a.1 Formes médico-légales

Crime Mode habituel d'infanticide, par application de la main ou d'un papier humide avec violence ou par le maintien de la
face contre un sol mou (sable, neige,). Peut être complétée par une strangulation.
Chez l'adulte vigoureux : la suffocation nécessite une obstruction simultanée de la bouche et du nez.
Suicide Il est exceptionnel (psychopathies).
Accident Chez Suffocation faciale du nouveau-né lors de l'accouchement solitaire si la mère perd connaissance.
renfant Suffocation faciale du nourrisson sous le poids de la mère.
Chez Les syncopes, les comas alcooliques ou épileptiques peuvent entraîner la mort par chute face contre un
l'adulte sol mou.
Les baillons des sujets en insuffisance respiratoire.
.
 SUFFOCATION 41
a.2 Expertise médico-légale

Examen externe Mets habituellement en évidence :

 Une cyanose cervico-faciale et des ongles.
 Hémorragie conjonctivale.
Le diagnostic de la forme médico-légale repose surtout sur la constatation de signes en rapport avec
l'agent suffocant et éventuellement l'existence de celui -ci :
 Ecchymoses excoriation de la face (suffocation faciale du nouveau-né).
 Baillons en place ou ses traces.
 Sacs en plastique recouvrant la tête.
 La mise en évidence de vernis caseosa sur un objet de literie.
 Signe de lutte ou de défense (crime chez l'adulte).
Autopsie Elle met en évidence :
 Une congestion viscérale particulièrement marquée au niveau de poumons ;
 Taches de TARDIEU ;
 Ecchymoses sous pleurale très évocatrices de suffocation ;
 Œdème cérébral.
Examens Histologie pulmonaire apporte un élément négatif important : absence d'alvéolite.
complémentaires Dosage toxicologique alcoolémie et autres drogues.

b Suffocation par obstruction des voies respiratoires par un corps étranger

b.1 Formes médico-légales

Crime Mode fréquent d'infanticide par tamponnement de l'oropharynx : linge, coton hydrophile, papier, etc.
Chez l'adulte : il est rare que telles manœuvres soient exercées.
Suicide Il est exceptionnel (malades mentaux, prisonnier par obstruction du pharynx avec du coto n).
Accident constituent en pratique médico-légale l'immense majorité des suffocations

b.2 Suffocation accidentelle par corps étranger chez l’enfant

1) Physiopathologie
 Nourrisson :
 fausse route du bol alimentaire ou "embolie de lait".
 La mort survient le plus souvent par asphyxie mécanique, à ce processus, s'ajoute un phénomène neurovégétatif
réflexe à l'origine d'une hypersécrétion bronchique diffuse aux deux poumons, congestion poly viscérale, modifications
temporales, et dans certains cas hémorragie méningées
 Enfant de 01 à 05 ans : la suffocation mécanique est le plus souvent le fait d'un objet (bonbons, bille, cacahouètes...).
2) Clinique : le tableau clinique est dramatique :
 Une dyspnée brutale, souvent suraigüe avec tirage sternal intense, angoisse et cyan ose.
 La toux est incessante, elle parvient quelquefois à expulser l'objet ou à le faire tomber dans la trachée.
 L'œdème et le spasme aggravent rapidement la dyspnée, la laryngoscopie directe s'impose immédiatement, elle permet de
voir et d'extraire le corps étranger.
 En absence d'intervention, après une phase de lutte, l'enfant s'épuise vite, le tirage s'affaiblit, l'enfant livide meurt. Un e
trachéotomie immédiate peut le sauver.
3) Causes de suffocation médicales

Chez le nouveau-né Chez l’enfant

Suffocation intra-utérine ou pneumopathies par inhalation de Le croup laryngé.
liquide amniotique. Laryngite œdémateuse.
Atrésie ou Kyste du larynx. Spasme du larynx.
Fistule trachéo-oesophagienne. Compression médiastinale.
Atélectasie pulmonaire. Broncho alvéolites massives.
Maladies des membranes hyalines Pneumothorax spontané.

4) Autopsie :
 On découvre une obstruction des voies respiratoires trachéo-bronchiolaires par des matières alimentaires de même
nature que celles de l'estomac.
 Présence de débris alimentaires dans la bouche lorsque la mort survient au cours du repas.
 La dissection montre que les fines divisions bronchiques de 2 ème et 3 ème division sont remplies et la pression fait
sourdre de la lumière des bronchioles des bouchons pâteux et blanchâtres.
42 ALI.K
La section du parenchyme alvéolaire et la pression des fragments extériorisent des chandelles dans les lumières
bronchiques les plus distales.
 Rhinopharyngite.
 Congestion généralisée des viscères
5) Examens complémentaires : « examen histologique »
 Présence de substances étrangères obstruant complètement la lumière des bronches.
 Mucus abondant (processus obstructif vital).
 Alvéole rarement atteint par la matière inhalée : aspect d'emphysème avec plages d'œdème avec quelque
macrophage.
 Alvéolite réactionnelle, à un stade plus avancé : pneumonie réticulée hypertrophique.

b.3 Suffocation accidentelle par corps étranger chez l’adulte

 On retrouve les mêmes types d'accidents que chez l'enfant, avec moins de fréquence et plus de variété.
 Le corps étranger le plus souvent rencontré est le bol alimentaire : énormes morceaux de viande non mâchés ou ayant
subie une mastication minime, siègent au niveau du pharynx ou engagés dans la trachée.
 Il peut s'agir également : dentier, cigare, morceau d'orange, etc.

Physiopathologie La mort est due souvent à l'asphyxie, mais la mort subite est possible.
Trois principales causes : émotion, ivresse et sénescence.
L'élément physiopathologique commun étant un trouble de la déglutition.
Le centre de déglutition voisin du centre respiratoire bulbaire, le pharynx et le larynx participent les 02 à la
déglutition et à la ventilation.
Ils sont reliés à ce noyau par des fibres sensitives et motrices dans le nerf glossopharyngien et
pneumogastrique.
Facteurs Alcool : qui donne une anesthésie des muqueuses du palais et du pharynx.
favorisants Barbituriques : Anesthésie.
suffocation Antiépileptiques.
Emotion.
Sénescence (absence de dents, atrophie de la muqueuse et des muscles du tractus pharyngo -œsophagien,
déformation).
Malformation de l'œsophage.
Examen externe et Recherche du syndrome asphyxique.
nécropsique
Causes de Laryngite.
suffocation chez Œdème allergique.
l’adulte Hématome intra pharyngien.
Rupture de phlegmon amygdalien ou d'un ganglion caséeux dans une branche.
OAP.
Etat de mal asthmatique.
Embolie pulmonaire.
Syndrome bulbaire.
Coma : fausse route ou stase, chute de la langue en arrière, Syndrome MENDELSON.
Accidents d’anesthésie :
Les régurgitations.
La ptose de la longue.
Bronchospasme réflexe.
 SUFFOCATION 43
Autres formes
Enfouissement Définition « Asphyxie par pénétration dans les voies respiratoires d'une matière solide pulvérulente
(sable - terre - cendre), le corps y est tout plongé ou uniquement les orifices respiratoires.
diagnostic Signes du syndrome asphyxique ;
positif Les éléments de la levée de corps (lieu) ;
Éléments de l'examen externe du cadavre ;
Matière solide pulvérulente sur le corps et au niveau des orifices respiratoires.
Autopsie : matière au niveau des voies respiratoires et le tractus digestif.
FML Accidentelle ++++ éboulements
Criminelle rare (infanticide).
Enlisement « Se place entre enfouissements et la submersion, c'est la disparition d'un corps en mouvement dans un
milieu visqueux avec des efforts pour se dégager de la fluidité du milieu d'enfoncement de la victime »
Diagnostic Signes du syndrome asphyxique.
positif Présence de vase dans l'estomac et les bronches.
Compression par Lors des grandes manifestations, regroupement et mouvements de panique.
les foules Diagnostic Signes du syndrome asphyxique.
positif Stigmates de violences :
 Lésions de piétinement (plaies, fractures des côtes, etc.).
 Compression du thorax et abdomen.
Cas particulier « C'est la mort par asphyxie dans une enceinte close, enfermement dans un lieu clos (mine, malle..)
confinement » Diagnostic Signes du syndrome asphyxique.
positif Signes de l'hypercapnie : hypersudation (vasodilatation).
Ecchymoses, abrasions des parties saillantes.
Usure des ongles.
Formes Accidentelle : ++++
médico- Accident de travail (travailleurs des mi nes - sous-marin).
légales Accident de jeux des enfants.
Criminelle : exceptionnelle.

I- QROC

P4 2019-2020
1. Diagnostic médico-légal d’une suffocation oro-faciale criminelle.

P4 20152016
2. Signes autopsiques de la suffocation faciale d' origine criminelle
44 ALI.K

14- INTOXICATION AU MONOXYDE DE CARBONE

1. GÉNÉRALITÉS

 L’intoxication au monoxyde de carbone est une intoxication grave qui peut être mortelle en phase aigue, ou laisser des
séquelles neurologiques très invalidantes à distance.
 Le monoxyde de carbone se caractérise par :
 Son insidiosité (il est incolore, inodore et insipide)
 Sa miscibilité quasi parfaite à l’air, du fait de sa densité si voisine (0.967) qui le rend éminemment diffusible
 Son omni-présence, puisqu’il provient de toutes sortes de combustions, des plus dramatiques (incendies, explosions)
jusqu’aux plus banales (cuisine, cigarette)
 Sa toxicité varie plus en fonction de son degré de concentration dans l’air que de la durée d’exposition de l’organisme.
 Le monoxyde de carbone existe à l’état naturel dans certaines émanations gazeuses, de marais ou de volcan.
 L’homme en produit une faible quantité, en catabolisant l’hème.
 La source principale est la combustion incomplète des composés carbonés ; ainsi une combustion en atmosphère confinée,
ou mal ventilée, produit du Co au lieu de CO2.

2. VOIES DE PÉNÉTRATION ET PHYSIOPATHOLOGIE

2.1 VOIE DE PÉNÉTRATION

 L’absorption du CO se fait exclusivement par voie pulmonaire.

 Le CO diffuse rapidement à travers la barrière alvéolo-capillaire, se dissout dans le plasma puis pénètre dans le globule
rouge où il se fixe sur l’hémoglobine avec une affinité 100 à 250 fois supérieure à celle de l’oxygène.
 Il en résulte la formation de carboxyhémoglobine (COHb), incapable de fixer et de transporter et de transporter l’oxygène .
 De plus la courbe de Barcroft (courbe de dissociation de l’hémoglobine) est déviée vers la gauche, ce qui diminue
nettement la délivrance aux tissus.

2.2 PHYSIOPATHOLOGIE

L’intoxication par CO et son traitement reposent sur les trois propositions fondamentales suivantes :
1. l’oxyde de carbone pur déplace l’O2 de l’oxyhémoglobine ; il se combine au pigment sanguin et forme un composé appelé
carboxyhémoglobine qui est impropre à la fonction respiratoire :
O2Hb + CO = COHb + CO
2. l’oxygène pur déplace Co de la carboxyhémoglobine pour reconstituer l’oxyhémoglobine primitive :
COHb + 02 = O2Hb + CO
3. Si l’hémoglobine est au contact d’un mélange d’oxyde de carbone et d’oxygène, elle se partage entre ces deux gaz et les
proportions respectives des deux hémoglobines - O2Hb et CoHb - sont fonction des proportions relatives des deux gaz, de
leur tension partielle ; l’état d’équilibre est réglé par la loi physico-chimique d’action de masse :
O2Hb + CO O COHb + 02
L’affinité de CO pour l’hémoglobine étant 250 fois plus grande que celle de 02 , il suffit que dans l’air inhalé où 02 représente 20%, il
y ait 20/250 = 0.08% de CO pour que la moitié de l’hémoglobine soit transformée en CoHb inactive.
Ces trois propositions font entrevoir que l’oxyde de carbone ne tue pas les hématies sur lesquelles il se fixe ; il agit non pas par
intoxication mais par anoxémie, c'est-à-dire par asphyxie, en mettant temporairement les globules rouges dans l’impossibilité de
fixer l’oxygène de l’air et d’accomplir leur rôle de transporteur d’oxygène. L’hématose ne peut p lus se faire normalement ; les
centres nerveux et les tissus ne disposent plus assez d’oxygène : il y a état d’asphyxie.
 L’intoxication par CO est une anoxémie transitoire.

Cas particulier de femme enceinte :

- Le cas de la femme enceinte est particulier du fait :
 de l’extrême gravité de l’intoxication au CO sur le fœtus (mort fœtale)
 et en raison du manque de parallélisme strict entre l’état clinique de la mère et la gravité de l’intoxication de l’enfant.
 De plus, des malformations fœtales et des retards intellectuels ont été rapportés.
- Sur le plan physiopathologique, trois faits sont à considérer :
 Le CO doit diffuser à travers la barrière placentaire pour gagner la circulation de l’enfant. Réciproquement, 1’02 doit
franchir la barrière placentaire pour que l’élimination du CO fœtal commence. Il y a donc retard à la détoxication du
fœtus par rapport à la détoxication maternelle.
 INTOXICATION AU MONOXYDE DE CARBONE 45
 L’hémoglobine fœtale a plus d’affinité pour le CO que l’hémoglobine adulte.
 L’hypoxie fœtale est beaucoup plus marquée, ce qui ac croît la fixation du CO sur toutes les hémoprotéines. Ceci
explique que la gravité de l’intoxication fœtale ne peut être jugée sur l’état de la mère.

3. CLINIQUE
 Intoxication massive :
 explosion de gazomètre ou de poussières de charbon dans les mines
 produit brusquement la perte de connaissance suivie de chut, des convulsions et la mort rapide.
 La raideur cadavérique cataleptique a été observée dans ces cas.
 Intoxication aigue : c’est la plus fréquente, apparaissant progressivement, le tableau clinique où dominent les
manifestations neuro-psychiques, se déroule en trois phases :
1. phase d’imprégnation :
 Céphalées, vertiges, bourdonnements accompagnés de diminution des per ceptions auditives et visuelles
 nausées ou vomissements
 signes d’ébriété
 La tension artérielle subit une élévation brusque et marquée, cause d’hémorragie cérébrale chez les sujets
prédisposés.
 Ces troubles traduisent une teneur de sang en CO voisine de 25%.
2. Phase d’état :
 est marquée par l’impotence musculaire absolue des membres inférieurs (dérobement des jambes), qui entraîne la
chute et l’impossibilité de fuir (incendie), par la somnolence et la tendance invincible au sommeil, par l’accélération
suivie ralentissement du cœur, par la chute de la pression artériel le et la tendance aux syncopes.
 Sur les téguments, on remarque des placards rosés.
3. Phase terminale : perte de connaissance, coma et abaissement de la température
 La teneur en HbCO est de l’ordre de 50% ; c’est le point critique de l’intoxication.
 Elle aboutit soit à :
 la mort rapide lorsque la carboxyhémoglobine atteint ou dépasse 66%,
 la rétrocession des symptômes et au retour progressif à la vie.
 Evolution : lorsque l’intoxication est lente et progressive, la victime tombe dans un coma profond qui peut durer
plusieurs jours, même après l’élimination de l’oxyde de carbone qui peut être réalisé en 05 heures par la
carbogénothérapie.
 Complications : elles sont fréquentes :
 le syndrome neuro-psychique de la convalescence
 les troubles nerveux : immédiats ou tardifs, sont d’ordre moteur (syndromes akinétique type parkinsonien ou
hyperkinétique type choréo-athétosique), sensoriel (hémianopsie, cécité d’origine centrale), vasomoteur et
trophique (ecchymoses cutanées aux fesses, aux talons ; phlyctènes de la face dorsale des pieds ; nécrose d e la
peau ; gangrène ; myosite ; atrophie musculaire ; rétractions tendineuses...)
 Les paralysies oxycarbonées.
 Intoxication chronique : Bien que très fréquente , est rarement diagnostiquée car elle manque de % T D spécificité.
 le diagnostic clinique repose sur :
 Le groupement des symptômes ;
 Leur caractère collectif ;
 Les modalités d’évolution des accidents : rythme journalier (succession de phases d’aggravation ou d’atténuation en
rapport avec le travail) et rythme saisonnier (réapparition des symptômes pendant l’hiver);
 L’inefficacité des thérapeutiques symptomatiques ;
 L’effet bienfaisant de la cure d’aération (campagne, altitude, oxygénothérapie).
 La guérison est assurée si le contact avec la source de CO est supprimé.
 Le diagnostic biochimique est indispensable pour confirmer l’oxycarbonémie chronique ; elle est déterminée soit à l’aide de
la méthode d’extraction et d’analyse des gaz du sang, soit par dosage photométrique.

4. TRAITEMENT

 L’O2 (antidote du CO) accélère l’élimination de l’organisme. Il est a dministré selon deux schémas thérapeutiques :
 A FIO2 = 1 pendant une durée de 12 heures, c’est l’oxygénothérapie normobare (ONB) ;
 Dans un caisson hyperbare selon des tables précises, c’est l’oxygénothérapie hyperbare (OHB).
 Le choix entre les deux est bas é sur la sévérité de l’intoxication, le terrain, l’accessibilité à l’OHB.
 Tout patient qui présente un trouble de conscience même transitoire et/ou une symptomatologie neurologique objective
persistante et les femmes enceintes, qu’elle que soit la clinique, doivent bénéficier d’OHB. Chez l’enfant l’indication doit
46 ALI.K
être large. Dans les intoxications collectives, le caisson d’OHB multiplace est également un moyen d’accélérer la guérison
de nombreuses victimes.

5. CLASSIFICATION MEDICO-JUDICIAIRE

 Accidentelle : c’est la forme la plus fréquente, elle s’observe dans les conditions suivantes :
 Lorsque les appareils de chauffage tirent mal ou sont portés au rouge (poêles à combustion lente, poêles mobiles, les
chaufferettes...)
 Lorsque les appareils à gaz fonctionnent mal, l’indice de toxicité de ces appareils (chauffe-bain, chauffe-eau,
lessiveuse...) c'est-à-dire le rapport CO/CO2 doit toujours être inférieur à 0.01.
 Lorsque les fuites de gaz se produisent (robinets mal fermés ou mal joints, caoutchouc fissuré, variations de pression)
 Au cours du transport en camion automobile, lorsque le tuyau d’échappement n’est pas assez long ; d’autres accidents
fréquents sont provoqués par les véhicules à gazogène.
 Dans les incendies où un grand nombre de victimes périssent asphyxiées.
 Les moteurs à explosion ou à gazogène donnent naissance à des gaz riches en CO.
 Les explosions de poudre dégagent également de fortes quantités de CO.
 Professionnelle : elle fait des victimes parmi les ouvriers des fonderies, des hauts fourneaux, des fours à chaux ou à coke,
des mines, des usines à gaz, les blanchisseuses, les tailleurs, les cuisinières, les chauffeurs de calorifère ou de chaudière,
travailleurs des garages d’automobiles ; ils sont tous exposés aux atteintes chroniques et parfois aux accidents aigus.
 Suicidaire : le suicide est facilement et fréquemment obtenu, ce mode est préféré surtout par les femmes, les nerveux, les
timorés et les délicats.
 Criminelle : le crime, difficile à perpétrer, est exceptionnel.

6. DIAGNOSTIC MÉDICO-LÉGALE :

a Commémoratifs :
Les commémoratifs et les constatations faites sur les lieux prennent ici une grande importance et mettent souvent sur la voie de
l’intoxication mais ce n’est pas toujours le cas. Les circonstances de survenue et le caractère volontiers col lectif, voire l’atteinte d’un
animal domestique, doivent orienter la démarche. Le contexte est fondamental pour évoquer le diagnostic : un appareil de
chauffage et /ou un chauffe-eau vétustes ou de petite capacité et vendus sans système d’évacuation fiable ; un chauffage d’appoint
dans une pièce calfeutrée l’hiver ; l’utilisation d’une décolleuse à papiers peints dans un endroit insuffisamment aéré sont autant de
circonstances qui imposent le dosage de l’HbCo au moindre doute.

b Autopsie proprement dite


Teinte rose carminé de la peau, des muqueuses, du sang et des muscles

les lividités cadavériques carminées, étendues,

Poumons carminés et eodémateux, avec lésions d’infarctus (poumons tigrés) et ecchymoses sous pleurales.

Cerveau est congestionné, ponctué .

Foie et reins d’aspect dégénératif

Un prélèvement de sang est indispensable pour analyse.

Anatomo-pathologie :Il est possible de distinguer les caractères anatomo-pathologiques dus à CO et ceux provenant de
l’asphyxie
CARACTÈRES ANATOMO-PATHOLOGIQUES DUS À CO
La carboxyhémoglobine manifeste sa présence par sa coloration. C’est pourquoi le sang prend une teinte rouge
groseille et colore en rose les muqueuses, les tissus, les viscères, et en rouge vif les muscles ; pour la même
raison, les lividités cadavériques sont roses vif ou vermeilles ; elles ont parfois un siège paradoxal et s’observent
à l’abdomen, à la poitrine, à la face antérieure des cuisses.

 Toxicologie :
 Prélèvements : sang cardiaque ou périphérique ; les tissus splénique, hépatique et musculaire peuvent être substitués
au sang dans le cas où le cadavre est vidé de son sang, ou lorsque le sang est impropre à l’expertise.
 Interprétation des résultats :
 L’intoxication aigue peut être suspectée pour des valeurs dépassant 20 à 25% d’HbCO.
 Elle peut être mortelle à partir d’un taux de 50% donnant une intoxication sévère - mort possible surtout en cas de
circonstances aggravantes (enfant ou pathologie respiratoire antérieure)
 Pour un taux de CO dans l’air respiré < 10%, les troubles observés appartiennent à la forme chronique de
l’intoxication.
 INTOXICATION AU MONOXYDE DE CARBONE 47
% COHb Effets pathologiques % COHb Effets pathologiques % COHb Effets pathologiques
2.4 à 9.6 intoxication chronique 34.6 maux de tête, vertiges, 68 coma et mort en quelques
troub les visuels, heures.
tendance au collapsus.
20 seuil de l’intox subaiguë 51.3 intox aigue. Mort lente 84.5 intox suraiguë. Mort
phénomènes réversibles. rapide en une heure.
En cas d’incendie :
- si taux d’HbCO > 70% => mort violente par intoxication à l’oxyde de carbone.
- Si taux 30%< HbCO < 70% => possibilité de décès par effets combinés de l’intoxication oxycarbonée, des effets thermiques
et de l’action d’autres gaz ( HCN et CO2).
- Si taux HbCO < 30% => mort due aux effets thermiques de l’incendie.
 Quelques pièges à éviter : l’i nterprétation du résultat doit tenir compte :
 du conditionnement de l’échantillon (anticoagulant, conservateur, volume mort) ;
 dans les sangs putréfiés, de la présence éventuelle d’une quantité importante de méthémoglobine qui, si elle n’est pas
bien réduite peut avoir pour conséquence d’augmenter artificiellement les taux d’HbCO dans les techniques manuelles
par spectrophotométrie ;
 des différentes thérapeutiques mises en œuvre, des habitudes toxicomanogènes et des conditions de travail.

I- QROC

P4 2019-2020
1. Diagnostic médico-légal de la forme létale d’une intoxication au monoxyde de carbone.

P5 2016-2017
2. Diagnostic médicolégal de l' intoxication aigue au co
48 ALI.K

15- CERTIFICATS MÉDICAUX

1. INTRODUCTION

- Établir un certificat médical fait partie même de l'essence exercice de l'art médical.
- Il s'agit d'actes officieux destinés à constater ou à interpréter des faits d'ordre médical (personnellement constatés)
- CM = attestation écrite des constatations cliniques, para cliniques positives ou négatives, concernant l'état de santé d'une
personne qui a bénéficié d'un examen médical.
 Rédaction d'un CM ne peut se concevoir qu'après examen du malade, dans des termes mesurés et objectifs
- Le CM est aussi un des modes d'expression de la relation médecin-patient-société
- Tout médecin praticien sera amené à établir des CM ;
 À la demande des patients
 À la demande d'une autorité (administrative, judiciaire)
 Certificats destinés à des tiers
- Il s'agit d'une mission normale aussi importante qu’un acte de soins
- Divers textes législatifs ou réglementaires exigent la production de CM → médecin est souvent sollicité
- Fondement déontologique → faciliter à son patient obtention avantages sociaux / état lui donne droit (art 54 CD)
- Ce témoignage écrit = acte grave de l'exercice professi onnel :
 Responsabilité personnelle signataire (RP, RO, RC)
 dépasse le cadre relation médecin-malade pour transporter ses effets sur des tiers
- Il est utile de garder un double des certificats dans le dossier médical du patient pour éviter des erreurs ou des QUESTION ?

Le médecin est-il tenu de délivrer ces documents médicaux à chaque fois ?

OUI quand la production de ce CM est prescrite par les textes de loi : vaccination, maladies à déclarations obligatoires,
déclaration de naissance, constat de décès, éta t grossesse, AT, MP, HV, etc.
OUI en cas de réquisition : ex° personne victime de blessures, violences sexuelles, conduite en état ivresse, HO, etc....
NON dans tous les autres cas, il peut refuser (mais doit expliquer que cette demande est abusive et sa ns intérêt !)

2. PRINCIPAUX TYPES DE CM :

CM destinés à l'état civil CM de déclaration de naissance, CM de constat de décès, CM prénuptial etc.

CM destinés à la sécurité CM d'arrêt de travail, CM (accident travail et MP)
sociale CM de grossesse, etc.
CM destinés à la justice CM placements établissements hospitaliers (PO, PV)
CM constat de violences (CBV, CBI, AS)
CM détermination de l'âge
Autres CM CM de vaccination, CM aptitude pratique sportive, dispense etc.

3. IMPÉRATIFS DE RÉDACTION DES CM :

Les principes généraux de rédaction sont résumés dans les points suivants :
 Quel que soit les circonstances le CM ne doit être établi qu'après un examen réel et effectif de la personne concernée
 prudence et objectivité si acceptation de rédiger un CM ;
 cm obligatoire : destinés état civil, justice, psychiatrie etc.
 cm non obligatoire
 doit être justifié ;
 facilitera l'obtention d'avantages sociaux/état de santé donne droit
 quand le médecin estime qu'il n'est pas suffisamment spécialiste dans le domaine, il doit orienter malade vers confrère
compétent écriture lisible, sans aucune abréviation identité du médecin signataire doit être lisible (CD art 13 et art 56)
 écriture lisible, sans aucune abréviation identité du médecin signataire doit être lisible (CD art 13 et art 56)
 identification alléguée de la personne examinée (prudence en utilisant le conditionnel)
 rédaction claire (intelligible), précise, objective et sincère (loyale) basée sur des faits personnellement constatées
 ne jamais s'immiscer dans les affaires de famille, ni dans la vie privée du patient. Ne rapporter que les éléments médicaux
réellement constatés.
 respecter un plan type de rédaction => comporter certaines rubriques (variables selon le CM demandé)
 préambule ;
 Identité du médecin et sa qualité, identité personne examinée
 CERTIFICATS MÉDICAUX 49
 Commémoratifs succincts (utiliser le conditionnel)
constatations cliniques :
 Méthodologie rigoureuse médico-légale descriptive,
 Constat clinique et para-clinique exhaustif
 Préciser nature éventuelle d'un traitement prescrit
 Conclusion ; parfois nécessité De l‘évaluation durée d'une ITT (pour le CM descriptif destiné à la justice)
 date de rédaction
 signature manuscrite du médecin
 dater le CM au jour où il a été rédigé
 noter quel est le demandeur du CM et à qui il a été remis
 respecter le secret professionnel =>remise du CM en mains propres, exceptions faites pour certaines situations.

4. CERTIFICAT MÉDICAL ET SECRET PROFESSIONNEL

- Le médecin doit rester prudent dans la rédaction de son certificat et peser chaque terme afin de ne pas révéler inutilement
des faits médicaux étrangers au but du certificat.
- De même le médecin doit informer son patient du contenu du certificat médical et des interprétations qui peuvent en être
faites par des tiers. Dans tous les cas le malade reste le maître du cer tificat et des secrets qu'il contient et il reste libre
d'utiliser le certificat comme il le désire.
- Remise du CM en mains propres, exceptions pour ;
 En cas du mineur et le cas incapable majeur → tuteur
 malade comateux → personne chargée gestion intérêts
 en cas de réquisition → autorité requérante
 en cas d'un pensionné → aux ayants droits

5. DISPOSITIONS LÉGISLATIVES :

a LOI SANITAIRE (loi N° 18-11 du 02/07/2018 relative à la santé)

 L'art 199 stipule que ;
 En cas de violence sur une personne, tout médecin est tenu de constater les lésions et blessures et d'établir un
certificat médical descriptif.
 Les taux d'incapacités et les autres préjudices, sont déterminés par un médecin spécialiste en médecine légale,
conformément à la législation et à la règlementation en vigueur.
 Toute blessure suspecte, doit faire l'objet d'une déclaration obligatoire selon les modalités fixées par la législation et la
règlementation en vigueur.
 art 415 toute infraction aux dispositions de art 168 LS (exercice sous l'identité légale) =>Sanctions art247 CP
 art 417 inobservation de l'obligation du SM, expose son auteur aux sanctions prévues à art 301 CP
 art420 inobservation des dispositions prévues aux arts 198 et 199 LS => amende de 20000 à 40000 DA.

b CODE DE DÉONTOLOGIE MÉDICALEf Décret exécutif N° 92-278 du 06/07/1992)

 Le médecin,.... ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous quelque forme que ce soit, (art 10 CD)
 Le médecin,.... est responsable de chacun de ses actes professionnels. Il ne peut exercer que sous sa véritable iden tité. Tout
document qu'il délivre doit porter son nom et sa signature. (Art 13 CD)
 Toute prescription, certificat, attestation ou document établi par un médecin,....doit être rédigé lisiblement et permettre
l'identification du signataire et comporter la da te et la signature de celui -ci. (Art 56 CD)
 Sans céder à aucune demande abusive de ses malades, le médecin,.... doit s'efforcer de leur faciliter l'obtention
d'avantages sociaux auxquels leur état de santé leur donne droit.Toute fraude, abus de cotation, i ndications inexactes des
honoraires ou des actes effectués sont interdites. (Art 57 CD)
 La délivrance d'un rapport tendancieux ou d'un certificat de complaisance est interdite. (Art 58 CD)

c LE CODE PÉNAL
Tout médecin,.... dans l'exercice de ses fonctions et pour favoriser quelqu'un certifie faussement ou dissimule l'existence de maladie
ou infirmité ou un état de grossesse, ou fournit des indications mensongères sur l'origine d'une maladie ou infirmité ou la c ause
d'un décès, est puni de l'emprisonnement d'un (1) à trois (3) ans. (art 226 CP)

N. B : Le coupable peut, en outre, être frappé de l'interdiction de l'un ou plusieurs des droits mentionnés à l'art 14 Cpenda nt un (1)
an au moins et cinq (5) ans au plus.
50 ALI.K
6. ÉTUDE DE CERTAINS CERTIFICATS MÉDICAUX

6.1 LE CERTIFICAT MÉDICAL INITIAL DE CONSTATATION DE COUPS ET BLESSURES :

 La loi pénale sanctionne les atteintes à l'intégrité physique d'autrui, qu'elles soient volontaires (rixes) ou involontaires
(accidents).
 Pour que l’infraction soit constituée, la matérialité des faits doit être établie et le certificat descriptif de constatation de
coups et blessures en est un élément essentiel.
 Il est établit dans des circonstances variées :
 agressions, rixe, viol et tentatives de viols etc.
 accident de la voie publique
 Le cmi représente la première preuve que possède une personne victime d'un dommage corporel
 importance capitale sur le plan judiciaire en raison des conséquences aussi bien pénale que civile
 pénal ce cmi va permettre :
 à l'intéressé, le passage du stade de patient (blessé, traumatisé) à celui de plaignant (à qui incombe la charge de la
preuve)
 au Magistrat, d'être éclairé sur la réalité des violences (réalité du dommage corporel)
 L'ITT évaluée orientera sur la gravité des blessures et leur retentissement sur la capacité fonctionnelle de la victime
 Cette durée de l'ITT est prise en considération dans la qualification de l'infraction et la détermination de la juridiction
compétente
 Au civil :
 II établit la réalité des lésions, source de préjudice et leur imputabilité au traumatisme en question
 toute la réparation du dommage subi va dépendre de ce document (d'où nécessité de son exhaustivité)
 Les éléments le composant :(§ Séance TD certificats médicaux)
 II doit répondre à l'ensemble des impératifs (commentés précédemment)
 La conclusion doit comporter l'interprétation des faits : évaluation de la durée de l'incapacité totale de travail (ITT)
 Si le médecin estime qu'il y aura des séquelles probables, il pourra toujours mentionner dans sa conclusion « ... que
l'incapacité partielle permanente (IPP) sera fixée après consolidation »

Attention à cette notion d'I.T.T : (incapacité totale de travail)

 Trouve sa définition dans la législation pénale

 Ne pas utiliser de sigle → risque de confusion avec une autre entité qu'est l'arrêt de travail (même sigle, mais qui trouve sa
définition dans la législation sociale)
 travail = gestes courants de la vie quotidienne, travail dénué de toute spécificité professionnelle
 totale ≠ incapacité absolue, mais réduction de la capacité totale (autonomie entravée)
 Doit être évalué avec rigueur et conscience professionnelle en raison de ces conséquences pénales majorer une I.T.T relève
de la complaisance) ;

Article 264 du code pénal Article 442 du code pénal

Violences volontaires Violences involontaires
CONTRAVENTION ITT < 15 jours ITT < 3 mois
DÉLIT ITT > 15 jours ITT > 3 mois
 majorer une I.T.T relève de la complaisance

Exemple d'un modèle

« Je soussigné, Dr..., médecin ....à.certifie avoir examiné le.la personne disant se nommer ....née le ....et domiciliée à....
Elle déclare avoir été victime d'une agression le ...à ....h de la part d'un tiers connu (ou inconnu) qui l'aurait frappé à c oups de....,
au niveau de ....
Elle se plaint de ; douleurs, anxiété etc...
L'examen clinique ce jour a permis de constater
 éléments traumatiques constatées à l'ex° physique
 éléments constatés lors investigations complémentaires
Sa prise en charge médicale a consisté en....
De ces constatations, il résulte que l'ITT au sens pénal du terme est estimé à ...jours sous réserves de complications »
Cm remis à l'intéressé en mains propres, date et signature
 CERTIFICATS MÉDICAUX 51
6.2 LE CERTIFICAT MÉDICAL EN MATIÈRE DE VIOLENCES SEXUELLES :

 CM qui répond aux mêmes impératifs précédemment commentés (en matière de coups et blessures)
 Reproduire les allégations de la victime, telles qu'elles ont été rapportées (chapitre préambule).
 Préciser avec objectivité et exhaustivité les constatations retrouvées à l'examen corporel et à l'examen de la région ano -
génitale, ainsi que les prélèvements médicaux réalisés.
 Conclusion consistera en ;
 Interpréter les traces traumatiques constatées au niveau de la sphère anale et génitale
 Si défloration (dire si ancienne ou récente) Éventuellement, se prononcer sur l'état de virginité.
 Se prononcer sur une éventuelle conséquence de cette agression sexuelle : IST, grossesse
 attention : un examen négatif ne constitue pas une preuve de non-agression.

6.3 LE CERTIFICAT MÉDICAL D'ACCIDENT DE TRAVAIL

Le médecin est parfois tenu de rédiger plusieurs certificats :

 Un CM lors de la première consultation :CM descriptif initial
 Précise le siège des blessures
 Précise la nature des lésions
 Précise la durée de l'arrêt de travail
 Si l'intéressé nécessite une prolongation d'arrêt de travail, le médecin rédigera un nouveau certificat médic al en utilisant le
même imprimé
 L'incapacité temporaire de travail fixée dans ce contexte correspond à une incapacité de travail spécifiquement
professionnelle (non pas à une incapacité de travail personnel au sens pénal du terme)
 Le CM final, précisera :
 Si le malade peut reprendre son travail avec des soins
 S'il est guéri => absence de séquelles
 S'il est consolidé
 L'accident du travail constitue une dérogation au secret médical mais elle ne concerne que la lésion survenue « par le fait
ou à l'occasion du travail ».

6.4 LE CM DE MALADIE PROFESSIONNELLE :

 Lorsque le malade est atteint d'une affection prévue par la loi et figurant au tableau des maladies professionnelles,
indemnisables
 le médecin établi un cm en trois exemplaire sur imprimé spécial

6.5 LE CM DE GROSSESSE :

 Il suffit d'attester l'état de grossesse

 précisant la date présumée de l'accouchement
 Il doit être remis en mains propres

6.6 LE CERTIFICAT DE DÉCLARATION DE NAISSANCE :

 Le jour, l'heure, le lieu de naissance

 Le sexe de l'enfant et le prénom donné
 S'il est né vivant ou mort-né
 Nom et prénom des parents, si mère célibataire aucune mention ne doit figurer

6.7 LE CERTIFICAT MÉDICAL DE CONSTATATION DE DÉCÈS

- La mort d'une personne est un fait sur lequel, seul le médecin peut se prononcer
- La constatation d'un décès impose au médecin de distinguer la mort naturelle de celle qui ne l'est pas (la mort violente et
les morts suspectes).
- Et il ne doit pas hésiter aussi à signaler l'éventualité d'un "obstacle médico-légal" à l'inhumation quand cela s'impose.
 Procéder à un constat de décès c'est donc :
 Vérifier la réalité et la constance de la mort =>poser le diagnostic
 Préciser son origine=> la typer en (naturelle, violente, indéterminée).
 Rédiger correctement le formulaire établi à cet effet.
 Typer la mort c'est les classer selon leurs définitions classiques ;
52 ALI.K
 Mort naturelle : mort résultant de l'évolution d'un état pathologique ou du vieillissement d'un Individu
 Mort suspecte : mort de cause inconnue ou dont les circonstances peuvent suggérer l'intervention d'un ti ers.
 Mort violente : mort résultant de l'intervention d'une cause extérieure soudaine et brutale, 3 catégories : accidents,
suicides et homicides
 Rédiger le certificat de décès en utilisant le formulaire spécifique qui comporte deux volets :
 Un volet supérieur (partie supérieure), ou volet administratif;
 nominative destinée principalement à l'état civil, où il sera archivé.
 Son but, servir la statistique des décès au niveau de la commune.
 Le renseignement des diverses rubriques de ce volet, permet à l'officier d'état civil d'autoriser ou de refuser certaines
opérations funéraires, notamment l'inhumation, l'obligation de mise en bière immédiate dans un cercueil hermétique
(cours de certaines épidémies, maladies contagieuses...etc.)
 Un volet inférieur (partie inférieure), ou volet médical ;
 Partie anonyme qui sera détachée de la partie supérieure par l'officier d'état civil qui l'adressera au médecin de la DSP
pour statistiques.
 Le médecin devra donc la replier et la coller afin de rendre les renseignements médicaux qu'elle contient confidentiels.
 Ce volet comporte les causes médicales du décès
 Le médecin précisera notamment, les différents états morbides ayant abouti au décès avec un classement par ordre de
causalité, ainsi que l'appréciation du délai entre le début de l'affection et la mort et les autres états morbides ou les
états physiologiques ayant contribué au décès.

a COMMENT REMPLIR CE FORMULAIRE :

a.1 Remplir le volet administratif c'est mentionner : (volet superieur)
 Identité du défunt, sa filiation, sa date de naissance, sexe, lieu et heure du décès.
 Identité et qualité du médecin.
 Mention « mort réelle et constante »
 Origine du décès (typer le décès)
 Apprécier les situations où le décès = obstacle médico- légal à l'inhumation
 Date, signature et griffe du médecin
ÉVENTUALITÉ D'UN OML (OBSTACLE MÉDICO-LÉGAL A L'INHUMATION)
Situations conditionnant l'impact judiciaire au sens de certains textes juridiques (CPP et CEC).
Dans ces cas, le permis d'inhumer ne sera délivré que par le procureur de la république
Les cas d'obstacles médico-légaux sont les suivants :
 Morts violentes criminelles, suicidaires ou accidentelles
 Mort subite chez un adulte ou chez un enfant
 Mort engageant une responsabilité d'un tiers (exercice médicale)
 Morts mettant en cause une législ ation particulière (accident de travail, maladies professionnelles, pensions militaires)
 Morts liées au profil de la personne (détenu, homme politique, journaliste engagé, etc.)

a.2 Remplir le volet médical du certificat de décès (volet inferieur)

 Les données de l'état civil :
 Anonymes
 Concernent la date de naissance, la date de décès, le sexe, ainsi que les communes de domicile et de décès
 Les causes du décès :
 La partie 1 comporte le processus morbide ayantd irectement conduit à la mort : c'est-à-dire, la cascade étiologique en
commençant par la cause directe (ligne a) jusqu'à la cause initiale (ligne d).La mention « arrêt cardiorespiratoire » à
proscrire !
 La partie 2 apporte des renseignements complémentaires sur les états morbides associés
 Les informations complémentaires : grossesse ? accident ? autopsie ? lieu du décès ?

b le certificat medical prénuptial :

- Le code de la famille prévoit l'obligation d'un certificat médical datant de moins de 03 mois,
- l'officier d'Etat-Civil ne pourra procéder à l'enregistrement de l'acte de mariage qu'après la remise par chacun des futurs
époux d'un certificat médical datant de moins de 3 mois attestant que l'intéressé(e) a été examiné en vue du mariage.
- le médecin ne pourra délivrer le certificat médical prénuptial qu'au vu des résultats d'analyses ou d'examens dont la liste
est fixée par décret.
- attestant qu'ils ne sont atteints d'aucune maladie ou qu'il ne présente aucun facteur de risque qui contre-indique le
mariage
- Le médecin communique ses constatations et les résultats à la personne et non au futur conjoint.
 CERTIFICATS MÉDICAUX 53
c Autres certificats médicaux
 Certificat médical d'internement pour malade mental
 Certificat de vaccination
 Certificat d'aptitude à la conduite
 Certificat d'arrêt de travail
 Certificat de bonne santé
 Certificat d'aptitude ou d'inaptitude à la pratique sportive

7. IMPLICATIONS LÉGALES

- Le juriste demande au médecin de rédiger ces documents pour pouvoir en tirer des conséquences tant sur le plan pénal
que civil
- Les risques judiciaires liés à la rédaction des CM sont d'ordre : pénal, civil et ordinal

a Pour le patient :
 En matière civile : permet apporter objectivement la nature des lésions subis par la victime et d'établir l'imputabilité
médicale (lien de causalité) entre le dommage et la faute
 En matière de législation sociale : fondamentale aussi pour établir les blessures ou les conséquences médicales d'un fait en
rapport avec le travail

b Pour un tiers (la personne auteurs des blessures ou supposée responsable des faits) :
La durée de l'ITT au sens pénal, participe à la qualification de l'infraction et au choix de la juridiction compétente (tribunal de police,
ou tribunal correctionnel) chargée déjuger l'affaire (voir implications commentées précédemment)

c Pour le médecin :
 Sa responsabilité pénale est engagée quand la FAUTE commise est prévue par la loi ;
 L'inobservation des règles de la rédaction et la dénaturation de la vérité dans l'écrit constitue un faux
 La délivrance d'un faux certificat constitue un délit (art 226 CP)
 cas d'inobservation de la règle du SP (art 301 CP)
 le refus de répondre à un ordre de réquisition est puni d'un emprisonnement de
 1 à 6 mois et une amende de 1000 à 10000DA (art 187 bis CP)
 Sa responsabilité ordinale est aussi engagée ; Art 13, Art 24 et 58 du CD :
 Le médecin,.... est responsable de chacun de ses actes professionnels.
 II ne peut exercer que sous sa véritable identité.
 Tout document qu'il délivre doit porter son nom et sa signature
 Interdiction de tout acte de nature à procurer à un malade un avantage matériel injustifié
 Interdiction de délivrance d'un rapport tendancieux ou d'un CM de complaisance
 Sa responsabilité civile sera aussi retenue à chaque fois qu'un préjudice résulte de la délivrance d'un tel certificat (ce
préjudice pouvant concerner l'intéressé même ou un tiers)

I- QROC

Rattrapage 2019-2020/P1 2019-2020/P1 2018-2019

1. Citez les principes de rédaction d’un certificat avec justification ?

P5 2013-2014
2. Comparaison entre CM de coups et de blessures et un CM d Arrêt de travail

P2 2013-2014
3. Principes de formes dans la rédaction d' un CM.

P2 2013-2014
4. AVP dů à une intoxication alcoolique : quelles sont les certificats a rédiger ? 06 leurs intérêt ? évaluation des lésions ? C AT
si l intéressé refuse les prélèvements ?

P3 2013-2014
5. CM à rédiger suite à une agression sexuelle

P7 2010-2011
6. Quels sont les différents certificats médicaux dont la rédaction est obligatoire ?
54 ALI.K

16- SECRET MÉDICAL

1. INTRODUCTION

 Le secret médical est aussi vieux que la médecine. Il constitue la pierre angulaire sur laquelle repose la relation médecin -
malade et son respect est ancré au pl us profond de la tradition médicale.
 La plus célèbre expression écrite du SM (et la plus ancienne du monde occidentale) est celle contenu dans le Serment
d'HIPPOCRATE (l'an 374 AJC), « ....,admis à l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s' y passe et ma langue
taira les secrets qui me seront confiés... »
 Ce principe fût repris au fil du temps, modifié, adapté selon le contexte, selon l'évolution sociale et codifié légalement pa r
le législateur en tant qu'élément de morale professionnelle dans le code napoléonien depuis 1810, puis adapté par notre
code pénal dans son article 301.
 Il se définit de façon générale, comme étant une obligation (morale, juridique et déontologique) à laquelle est soumis le
médecin dans l'exercice de ses fonctions.
 Tout médecin qui viole cette obligation engage sa responsabilité envers la victime qui peut lui réclamer une indemnisation
du préjudice. Et il s'expose aussi à des sanctions disciplinaires code de déontologie) et à des peines correctionnelles(code
pénal).

2. LES FONDEMENTS DU SECRET MÉDICAL

2.1 FONDEMENT DE NATURE PSYCHOLOGIQUE

 Le SM est avant tout d'intérêt privé et ce en raison du « fait psychologique » qui domine l'acte médical et la relation
médecin-malade.
 Il constitue le pilier essentiel et fondamental dans ce contrat particulier passé entre ces deux protagonistes (médecin et son
patient), contrat fondé en grande partie sur la confiance.
 Ainsi le SM se présente donc comme une obligation morale (devoir élémentaire du médecin, comme clause du contrat de
soins), voire un véritable droit du malade (droit réaffirmé par la jurisprudence « le secret appartient au malade et qu'il est
sa chose »)

2.2 FONDEMENT DÉONTOLOGIQUE

Le code de déontologie algérien (Décret exécutif 92-276 du 06 juillet 1992) rappelle les principes de ce SM dans plusieurs articles
(de l'Art 36 à Art 41)

Art 36 « Le secret professionnel institué dans l'intérêt du malade et de la collectivité s'impose à tout médecin et chirurgien -
dentiste sauf lorsque la loi en dispose autrement »
Art 37 « Le secret professionnel couvre tout ce que le médecin, le chirurgien-dentiste a vu, entendu, compris ou lui a été
confié dans l'exercice de sa profession »
Art 38 « Le médecin, chirurgien-dentiste veillera à faire respecter par les auxiliaires les impératifs du secret professionnel »
Art 39 « Le médecin, chirurgien-dentiste doit veillera la protection contre toute indiscrétion des fiches cliniques et documents
qu'il détient concernant ses malades »
Art 40 « Quand le médecin, chirurgien-dentiste se sert de ses dossiers médicaux pour des publications scientifiques, il doit
veiller à ce que l'identification du malade ne soit pas possible »
Art 41 « Le secret médical n'est pas aboli par le décès du malade, sauf pour faire valoir des droits »
 SECRET MÉDICAL 55
2.3 FONDEMENT JURIDIQUE

LE CODE « Les médecins, chirurgiens, pharmaciens, sages -femmes ou toutes autres personnes dépositaires, par état ou
PENAL : profession ou par fonctions permanentes ou temporaires, des secrets qu'on leur confie, qui, hors le cas où la loi les
Art 301 oblige ou les autorise à se porter dénonciateurs, ont révélé ces secrets, sont punis d'un emprisonnement d'un (1) à
six (6) mois et d'une amende de cinq cents (500) à cinq mille (5.000) DA. »
La loi pénale consacre ce principe du SM dans cet Art 301, comme une obligation générale et absolue et qu'il
n'appartenait à personne d'en affranchir les médecins, sauf cas prévu par la Loi (la rigidité extrême du caractère
absolue du SM ne doit pas conduire à une paralysie totale du droit de la preuve)
2° LA LOI La loi relative à la santé (Loi 18-11 du 02 juillet 2018) rappelle aussi ce principe de droit fondamental du patient au
SANITAIRE respect de sa vie privé
Art 24 « Toute personne a droit au respect de sa vie privée ainsi qu'au secret des informations médicales la
concernant, exception faite des cas prévus expressément par la loi.
Le secret médical couvre l'ensemble des informations parvenues à la connaissance des professionnels
de santé.
Le secret médical, peut être levé par la juridiction compétente.
Il peut être également levé pour les mineurs et les incapables à la demande du conjoint, du père, de la
mère ou du représentant légal. »
Art 25 « En cas de diagnostic ou de pronostic grave, les membres de la famille de la personne malade peuvent
recevoir les informations nécessaires destinées à leur permettre d'apporter un soutien à celle-ci, sauf
opposition de sa part.
Sauf volonté contraire exprimée par la personne de son vivant, le secret médical ne représente pas un
empêchement à l'information de la famille d'une personne décédée, si toutefois celle-ci leur est
nécessaire pour connaître les causes du décès afin de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir
ses droits.»
Art 47 « Il est institué pour certaines maladies non transmissibles, dans le respect du secret médical, un
registre destiné à la collecte, à la conservation et à l'interprétation des données relatives aux malades
atteints de ces maladies.
La liste de ces maladies est fixée par le ministre chargé de la santé. »
Art 169 « Le professionnel de la santé exerce sa profession à titre personnel. Il est tenu au secret médical et/ou
professionnel.
Lorsque les professionnels interviennent en équipe pour la prise en charge du patient, les informations
parvenues à l'un des membres de l'équipe, doivent être partagées par l'ensemble des membres dans
l'intérêt médical du malade. »
Art 198 « Les professionnels de la santé sont tenus d'informer, dans l'exercice de leur profession, les services
concernés, des violences subies, notamment par les femmes, les enfants et les adolescents mineurs, les
personnes âgées, les incapables et les personnes privées de liberté, dont ils ont eu connaissance»
Art 417 « L'inobservation de l'obligation du secret médical et professionnel expose son auteur aux sanctions
prévues aux dispositions de l'article 301 du code pénal. »

3. LES PERSONNES TENUES AU SECRET

Le personnel Personnel Les médecins traitants (étudiants en médecine externe, interne)

médical soignant Les sages-femmes, Les auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes...)
Les Psychologues, Les Assistants sociaux
Les laborantins (analyses médicales).
Personnel Médecins conseils des caisses de sécurité sociale, Médecins des compagnies d'assurance
non Médecins du travail
soignant Médecins experts.
Le personnel Le médecin est responsable du personnel non médical qui l'assiste et de toute personne susceptible d'avoir des
non médical informations à caractère secret (exemple secrétaire qui a pris connaissance des dossiers des patients, ou alors
l'agent hospitalier qui est souvent présent au moment des soins).

4. LES DOMAINES DU SECRET MÉDICAL

Le secret couvre tout ce qui est parvenu à la connaissance du médecin, tout ce qu'il a pu voir, entendre, comprendre,
interpréter à l'occasion de l'exercice de sa profession :
 Les déclarations du malade, le diagnostic, le traitement
 Il couvre aussi toute confidence qui lui aurait été faite en raison de sa seule qualité de docteur en médecine (même en
dehors du cadre strict d'une consultation)
56 ALI.K
5. LES DÉROGATIONS DU SECRET MÉDICAL

La jurisprudence a toujours affirmé le caractère absolu du SM, mais a aussi précisé des situations où des informations à caractère
secret pourront être divulguées par les médecins :

les dérogations Avortement En vertu de l'Art 301 du CP, le médecin n'encourt pas de peine s'il dénonce un
relatives criminel avortement criminel. Cité en justice, il est délié du SM et doit apporter son
témoignage.
Signalement des La circulaire N° 235 du 28/12/1991 du MSP, autorise le médecin à déclarer les cas de
toxicomanies toxicomanies dont ils ont eu connaissance lors de sa consultation.
LES en cas de La loi sanitaire et le code de déontologie stipulent que les médecins praticiens doivent
DÉROGATIONS maltraitance dénoncer les mauvais traitements sur les enfants, les personnes âgées, les incapables
ABSOLUES et personnes privées de liberté, dont ils ont eu connaissance à l'occasion de leur
profession
les maladies à La loi sanitaire oblige tout praticien, sous peine de sanctions pénales, à déclarer
déclaration toutes maladies contagieuses diagnostiquées. A cet effet, il existe une liste de
obligatoire maladies fixées par voie réglementaire.
Déclaration des Le certificat médical délivré doit contenir toutes les constatations qui pourraient
accidents de travail présenter une importance pour la détermination de l'origine traumatique ou morbide
et maladies des lésions.
professionnelles
Demande de Le certificat médical doit obligatoirement mentionner les lésions présentés par le
pension militaire patient et ce pour justifier l'incapacité permanente.
Ce CM se fait se fait à la demande du militaire ou de ses ayants droit pour faire valoir
un droit de son vivant ou après sa mort.
Placement d'office Lorsqu'un individu se trouve dans un état mental pathologique compromettant
l'ordre public ou la sûreté des personnes, le médecin psychiatre doit rédiger un
certificat de mise en observation dans un établissement psychiatrique qui atteste les
troubles mentaux présentés par le malade. (Art 103 à 148 de la loi sanitaire).
La cure de Dans le cadre de la lutte contre la toxicomanie, les tribunaux autorisent les
désintoxication toxicomanes de bénéficier d'une cure de désintoxication ou de se placer sous
surveillance médicale,
L'autorité judicaire sera informée du déroulement de la cure de dés intoxication et de
ses résultats par le médecin responsable. Loi 04/18 du 26 décembre 2004
Déclaration de C'est une obligation faite au médecin délié du secret lorsqu'elle n'est pas réalisée par
naissance et de les personnes concernées (Art 62 et 78 du CEC)
décès
Crimes contre la Obligation de révéler à l'autorité compétente les actes ou les faits de nature à nuire à
sûreté de l'état la défense nationale (Art 66 du Code Pénal)
Obligation de dénoncer à l'autorité compétente les crimes en préparation, tentés ou
consommés (Art 179 du code pénal.)

CAS Le médecin devant Le médecin Le médecin témoin ne peut révéler des faits concernés par le
PARTICULIERS la justice témoin SM, que si le patient l'y autorise
Le médecin Le médecin dans cette situation n'est pas lié par le secret
expert ou requis médical, mais seulement en ce qui concerne l'objet de sa mission
(ne répondre qu'aux questions posées)
Le médecin La loi lui permet dans une certaine mesure (dans le cadre du
inculpé droit à la défense) et à la condition d'une certaine discrétion, de
ne dévoiler que ce qui est indispensable pour sa défense
Informatique et Le médecin doit tenir confidentielles toutes les informations personnelles de ses
secret patients qu'il enregistre sur son ordinateur, en mettant en place des codes d'accès à
l'ordinateur dont il détient la responsabilité.
Médecins Le secret professionnel est absolu sauf lors d'une collaboration diagnostic ou
confrères et secret thérapeutique
médical
 SECRET MÉDICAL 57
6. ÉLÉMENTS CONSTITUTIFS DU DÉLIT

 La violation du secret professionnel se caractérise par la révélation effective et intentionnelle d'une information à caractère
secret par une personne qui en est dépositaire
 Le délit est constitué lorsque 04 éléments se trouvent réunis :
1. La révélation à un tiers : Peu importe le moyen par lequel la révélation a été faite : communication à une seule
personne dans l'intimité, Insertion dans un journal, communication à une société scientifique etc.
o A rappeler que le secret existe entre médecins qui ne concourent pa s au diagnostic ou au traitement d'un même
malade
2. Faire partie des personnes tenues par le secret : Tout le personnel médical soignant et non soignant, ainsi que le
personnel non médical qui était en contact avec le malade ou son dossier médical.
3. L'absence d'ordre ou de permission légale : la révélation a été faite hors contexte prévu et fixé par la loi donnant
dérogation au médecin de divulguer des informations à caractères secret
4. L'intention coupable (élément intentionnel) : II suffit que la révélation ai t été faite avec connaissance, le mobile
importe peu. L'intention de nuire n'est pas nécessaire (la négligence coupable sera retenue)

I- QROC

P3 2019-2020
1. Citez les dérogations au secret médical.

P4 2018-2019
2. Citez les éléments constitutifs de délit de violation du secret professionnel.

P7 2018-2019
3. Dispositifs/Bases juridiques et déontologiques du secret médical

P1 2015-2016
4. Citer et Discuter I' article 206.

P7 2010-2011
5. Quel est l’intérêt du secret médical ?
58 ALI.K

17- VIOLENCES SEXUELLES

1. DÉFINITION – GÉNÉRALITÉS

Constitue un attentat aux mœurs tout acte, fait, ou geste, de nature à causer un préjudice social en lésant les droits de par ticuliers :
soit qu’ils n’aient pas consentis à en un être les témoins (outrage public) soit qu’ils n’aient pas consenti à en être les victimes
(attentat, viol).
FACTEURS INTERVENANT DANS LES ATTENTATS AUX MŒURS
Sexe masculin
Facteurs Alcoolisme, la promiscuité, profession : intoxication par le sulfure de carbone - irradiation, drogues, facteurs
favorisants sociaux : étrangers transplantés,
Facteur Maladies neurologiques tumeur du 3 ème v- épilepsie - maladie de Lewin (épisodes d’hypersomnie avec
physique fatigue intense durant quelques jours à quelques semaines )
Malformation génitales hypospadias. Affections vénériennes.
Facteur Il existe un centre génital médullaire dont l’excitation entraine l’érection et l’éjaculation (centre génito -spinal)
psychiques

2. L’OUTRAGE PUBLIC A LA PUDEUR

a DÉFINITION
- C’est tout acte attentatoire à la pudeur commis par intention ou négligence coupable dans un endroit public
- L’OPP peut se définir également comme un acte ou un geste à caractère sexuel accompli à distance et en public de
nature à offenser la pudeur ou à causer un scandale
- Il s’agit de l’exhibition des organes génitaux entendus au sens str ict, l’exhibition des fesses et des seins ne constitue pas le
délit d’OPP
- La constitution du délit : le fait est puni en tant que tel même s’il ne résulte que d’une négligence qualifiée pour la
circonstance.
- l’intention n’aggrave pas la faute contrairement à ce qui se passe dans d’autres domaines (l’homicide par exemple)
- Par endroit public il faut entendre tout lieu accessible au public mais désigne aussi un lieu non public mais le fait a pu
frapper les regards du public par suite d’imprudence (chambre avec fenêtre ouverte)

b attitude commises relevant de l’opp

 C’est avant tout l’exhibitionnisme (plusieurs sortes) :
 Vicieux : montrent les organes génitaux externes dans le but d’une excitation ou d’une satisfaction sexuelle.
 Malades :
 Déments : maniaques, démence précoce ou sénile
 Infirmités : affections génito-urinaires.
 Il existe aussi toute une série d’actes que la seule publicité fait entrer dans la catégorie d’OPP : toutes ces formes de
perversions sexuelles passives ou actives et même le rapport sexuel le plus conformiste.

c conduite de l’expertise dans les OPP :

 En dehors de l’expertise psychiatrique, l’expert peut avoir à intervenir pour authentifier les infirmités alléguées comme
excuse par certains coupables.
 L’expert ne doit jamais perdre qu’il lui encombre aussi le soin de démasquer le caractère calomnieux de certaines
dénonciation d’OPP.

3. L’ATTENTAT A LA PUDEUR

3.1 DÉFINITION
- « On désigne sous le nom d’AAP tout acte exercé sur une personne dans le but de blesser sa pudeur et de nature à produire
ce résultat »
- En pratique est qualifié d’APP toute agression sexuelle corporelle autre que le viol.
3.2 PRATIQUE RELEVANT DE L’APP :

Ces attentats comprennent :

 Tous attouchements sur les parties génitales avec les doigts, la bouche, la verge ou avec un corps étranger.
 Tous actes impudiques autres que le viol comme les pratiques homosexuelles ou sodomiques même hétéro - sexuelles.
 VIOLENCES SEXUELLES 59
LA PEDERASTIE
C’est l’aspect médicolégal de cette perversion qui est étudié sous le titre de pédérastie qui est désigné plus communément pa r le
mot sodomie.
pédérastie Il a été constaté certaines déformations caractéristiques de la verge des pédérastes actifs ; deux types sont décris
active :
 La verge amincit de la base à l’extrémité.
 La verge est volumineuse, tordue sur son axe avec un gland de forme conique étranglé à sa base.
Ces signes ne sont pas pathognomoniques.
pédérastie La pédérastie passive habituelle : se traduirait également par une série de stigmates ; on décrit :
passive  Un développement excessif des fesses
 L’anus en entonnoir, relâchement du sphincter anal, disparition des plis radiés, ulcération de la marge
anale.
 Fistules, hémorroïdes, rectite gonococcique jusqu’au chancre syphilitique et même le cancer ano
rectal.
L’attentat Ne laisse habituellement aucune trace quand il est commis sur un adolescent ou un adulte non seulement sans
pédérastique violences mais encore avec toutes les précautions que doit prendre un pédéraste actif expérimenté.
unique Mais lorsque l’agression a été d’une particulière violence et que la victime est un enfant, certains stigmates
peuvent être retrouvés à l’examen à condition que l’examen soit précoce car ils sont éphémères :
 L’anus en entonnoir par contracture reflexe douloureuse du releveur,
 des ecchymoses, ou déchirure de la muqueuse anal, dans ce c as la déchirure de la muqueuse présente
un aspect caractéristique : « la vrai plaie sodomique est triangulaire, la base interne des côtés du
triangle se dirigeant vers le fondement »

4. LE VIOL

4.1 DÉFINITION - GÉNÉRALITÉS

 « Le viol est la possession d’une femme, qu’elle soit vierge ou déjà déflorée sans son consentement »
 Chacun des termes de cette définition doit être précisé :
 La victime d’un viol ne peut être qu’une femme, la possession d’un homme contre son consentement par une ou
plusieurs femmes constitue un AAP.
 La victime doit être vivante : le coït avec un cadavre constitue un OPP ou une violation de sépulture.
 Le mot féminin désigne tous les sujets de sexe féminin bien que le viol ait été distingué des AAP en raison des risques
de grossesse qu’il fait de surcroit courir à la victime il n’est pas tenu compte des capacités de procréation de cette
dernière : fille non pubère ; femme ménopausée ou stérile.
 La jurisprudence qualifie encore de viol ou de tentative de viol ce qui revient au même sur le plan p énal certains actes
(coitus anté portas) s’ils ont provoqué la grossesse alors que la victime n’a pas été proprement parler « possédée »
 La possession implique l’intromission dans le vagin de la verge en érection à l’exclusion de tout autre chose (doigt ou
objet quelconque)
 C’est le fait que la possession d’une femme a eu lien sans son consentement qui constitue le crime de viol.

4.2 CARACTERE ANATOMIQUE DE L’HYMEN

L’hymen présente un grand nombre de variété mais est d’une constance pratiquement absolue.
 Sa situation : est variable avec l’âge, profondément situé chez la fillette, immédiatement en arrière des petites lèvres chez
l’adulte.
 Sa conformation est celle d’une membrane diaphragme exposé à l’entrée du vagin et ouvert d’un orifice de forme et de
siège variable.
 Variétés de l’hymen :
 L’hymen annulaire la perforation est tantôt centrale tantôt excentrée bien que toujours axiale.
 L’hymen senti lunaire.
 L’hymen labié limite un orifice vertical par ses deux bandes réunies seulement en haut en bas à la manière d e 3eme
lèvres d’où son nom.
 Des atypies peuvent exister ainsi :
 L'hymen imperforé obturant entièrement l’orifice vaginal
 Hymen pluri perforé
60 ALI.K
4.3 CARACTÈRES DE LA DÉFLORATION

 Chez la vierge le coït se caractérise par la défloration c’est la rupture de la membrane hyménale.
 Le premier coït va déterminer en effet :
 Une ou plusieurs déchirures de l’hymen ; exceptionnellement des traumatismes des parois génitales
 Les déchirures hyménales peuvent être incomplètes ou complètes, peuvent même aller au -delà de l’hymen et
empiéter sur la muqueuse voisine, vestibulaire en deçà de la membrane vaginale
 L’hymen peut ni se déchirer, ni se perforer : c’est l’hymen dilatable (complaisant) élastique ou plicaturé.
 Les déchirures se font en général dans le quadrant postérieur de la membrane.
 Les bords forment alors une plaie inégale, saignante, tuméfiée dont la cicatrisation parfois retardée par une légère
suppuration se fera sans affrontement mais au contraire séparément ces bords cicatrisent sur place donnant des lambeaux
atrophiés, sinueux, couvert d’une muqueuse fine et rosée. Ce processus cicatriciel est achevé au moins de 5 jours sauf
infection surajoutée.
 Ces déchirures s’accompagnent souvent de douleurs et de saignement sans constituer une preuve de défloration (il existe
des déflorations qui ne saignent pas).
 Il existe deux formes cliniques de défloration se rapportant aux âges extrêmes :

Chez la toute Moins de 10 ans Défloration exceptionnelle ; l’intromission de la verge est difficile
petite fille Par contre il peut y avoir des lésions vulvaires et périnéales
Les déchirures de l’hymen si elles existent sont toujours incomplètes.
Plus de 10 ans Plus la fillette est âgée plus il est de chance que la déchirure de l’hymen soit complète et
les organes avoisinants peu lésés.
Chez la très L’hymen est sclérosé, fibreux, tendineux, quasi cartilagineux, inviolable
vieille fille Chez la vierge le coït signe de la possession et la présence du sperme et des complications de coït : grossesse,
contamination constituent les meilleurs preuves.

4.4 ÉVOLUTION DE L’HYMEN APRÈS DÉFLORATION

 Chez la femme habituée au coït : tout dépend de la nature de son hymen :

 S’il était complaisant, dilatable, il se déchirera au 1er accouchement
 S’il a été déchiré cas le plus fréquent les lambeaux écartés et comprimés subissent une atrophie progressive ; à
l’accouchement les lambeaux qui persistent vont se déchirer il ne subsiste après cicatrisation que de minimes vestiges
appelés caroncules myrtiformes

4.5 EXPERTISE MÉDICO-LÉGALE EN CAS DE VIOL :

L’expertise d’un viol va avoir à répondre aux questions posées concernant essentiellement :
 La matérialité du viol
 Les circonstances du viol
 La date du viol
 Les conséquences du viol

matérialité du Demande pour être établie que soient posés successivement

viol Le diagnostic positif
Le diagnostic différentiel
Le diagnostic étiologique
Circonstances L’absence de lésions génitales (hormis la défloration) est évidement en faveur du coït post mortem ou tout ou
du viol moins hors conscience de la victime.
La puissance des adducteurs des cuisses est considérable surtout chez la femme et il est certain que l’absence
chez l’inculpé comme chez la victime de tout signe de lutte rend difficile la vraisemblance d’une contrainte mais
il y a des situations particulières :
 Contrainte morale, surprise, ruse
 Multiplicité des agresseurs
 Viols lors de la narcose, l’ivresse, syncope, l’hypnose
date du viol À moins que l’acte soit récent et qu’il y ‘ait eu une défloration évidente, la défloration ne pourra être fixée à 15 j
près dans les autres cas si le processus de cicatrisation n’est pas terminé et sous réserve d’une surinfection ou
peut la fixer aux alentours d’une semaine sinon on peut se répondre sur le caractère ancien ou récent .
conséquences la grossesse pose problème d’IVG
du viol contamination vénérienne : prélèvements systématiques de la muqueuse vaginale et cervicale
contamination par VIh : sérologie lors du viol, 6 mois après pose problème de cause à effet.
 VIOLENCES SEXUELLES 61
MATÉRIALITÉ DU VIOL
Diagnostic l’examen de la Doit être fait sur une table en position gynécologique.
positif victime Par tractions légères des grandes lèvres, la région vulvo-vaginale se révèle comme un espace
infundibuliforme au fond duquel se voit l’hymen déplissé
On explore ensuite toute la surface de la membrane
les Il s’agit d’une vierge :
constatations  La déchirure de l’hymen est le signe capital de la défloration.
 La déchirure récente présente les caractères d’une plaie muqueuse, saignante,
tuméfiée.
 Les déchirures anciennes sont à différent degrés de cicatrisation sans qu’on puisse leur
attribuer une date précise avec possibilité d’infection surajouté^ T |
Chez la fillette au dessous de 10 ans, la conformation des organes génitaux est telle que
l’intromission de la verge nécessite une brutalité avec possibilités de lésions vulvo-périnéales
graves (vulvite traumatique)
Chez la femme non "vierge : rien n’est plus difficile que de se prononcer sur la possibilité d’un
viol.
L’hymen a déjà été déchiré, il a cicatrisé et les lambeaux cicatriciels ont régressé.
Il ne reste donc plus aucune possibilité de se prononcer sur l’hymen seul.
Deux signes alors prennent toutes leurs valeurs car ils sont communs à tous les viols :
 présence de sperme dans le vagin
 présence de lésions de violences mais inconstants
Il conviendra aussi de rechercher :
 la presence de traces de sang sur les organes et sur les linges du suspect et d’en faire
l’identification.
 la presence de poils etrangers à la victime et d’origine pubienne masculine.
Toutes ces recherches même positives sont sujettes aux mêmes critiques, elles apportent des
preuves dont la certitude est aléatoire
Diagnostic Il peut exister des viols sans défloration : hymens semi lunaires à grands orifices ; hymens complaisant, hymen
différentiel labié à large fente.
Passé le stade de cicatrisation il faudra distinguer les échancrures traumatiques, des encoches congénitales, ces
derniers sont à petit nombre de lambeaux plus réguliers, plus symétriques, plus arrondies, plus incomplètes. Les
échancrures sont irrégulières, asymétriques, complètes, déchiquetées, l’affrontement des lambeaux est le seul
est très en faveurs de la déchirure.
Diagnostic Le diagnostic de défloration étant certain, il faudra différencier une défloration vraie par coït, d’une défloration
étiologique d’autre origine ::
 Défloration par accident : chute sur un piquet.
 Les manœuvres masturbatoires
5. LEGISLATION (CODE PÉNAL)

Art. 333 Toute personne qui a commis un outrage public à la pudeur est punie d’un emprisonnement de deux mois à deux
ans et d’une amende
Art. 333 Est puni d’un emprisonnement de 2 mois à deux ans et d’une amende quiconque aura fabriqué, détenu, importé ou
bis fait importer tous objets contraires à la décence.
Art. 334 Est puni d’un emprisonnement de cinq à dix ans, tout attentat à la pudeur consommé ou tenté sans violence, sur la
personne d’un mineur de seize ans de l’un ou de l’autre sexe.
Art. 335 Est puni de la réclusion à temps, de cinq à dix ans, tout attentat à la pudeur consommé ou tenté avec violence
contre des personnes de l’un ou de l’autre sexe. Si le crime a été commis sur la personne d’un mineur de seize ans,
le coupable est puni de la réclusion à temps, de dix à vingt ans.
Art. 336 Quiconque a, commis le crime de viol est puni de la réclusion à temps, de cinq à dix ans. Si le viol a été commis sur
la personne d’une mineure de dix-huit ans, la peine est la réclusion à temps, de dix à vingt ans.
Art. 338 Tout coupable d’un acte d’homosexualité est puni d’un emprisonnement de deux mois à deux ans et d’une amende
Si l’un des auteurs est mineur de dix-huit ans, la peine à l’égard du majeur peut être élevée jusqu’à trois ans
d’emprisonnement et d’amende.
62 ALI.K

18- SÉVICES DE L’ENFANT

1. INTRODUCTION

 La maltraitance à enfants constitue un fléau médico-social avec des implications à la fois psychosociale et juridique.
 Ce syndrome de maltraitance de l'enfant regroupe, la maltraitance physique, psychologique, sexuelle et touche tous les
âges, les deux sexes et tous les milieux.
 Le médecin doit être prudent à ce type de problème, vu la diversité et la non spécificité des lésions car parfois il est
difficile de distinguer une réelle maltraitance, d'un accident ou d'une pathologie ; sans oublier que les conséquences sont
lourdes (psychologiques et juridiques).
 C'est un phénomène complexe en conséquent les estimations sont non fiables avec un chiffre noir assez important.
 Le médecin a une obligation morale et légale de les détecter afin d'intervenir et surtout de prévenir les récidives.

2. DÉFINITION

La maltraitance des enfants est définie par :

 L'OMS : « les violences et la négligence envers toute personne de moins de 18 ans.
 Elle s'entend de toutes les formes de mauvais traitements physigues, affectifs, de sévices sexuels, de négligence,
d'exploitation commerciale ou autre, entraînant un préjudice réel ou potentiel sur la santé de l'enfant, sa survie, son
développement ou sa dignité et cela dans le contexte d'une relation de responsabilité, de confiance ou de pouvoir ».
 L'article 269 du CPA définit : « quiconque ; volontairement fait des blessures ou porte des coups à un mineur de 16 ans ;
ou le prive volontairement d'aliments ou de soins au point de compromettre sa santé ; ou commet volontairement à son
encontre tout autre violence ou voie défait à l'exclusion des violences légères (correction parentale), est puni d'un
emprisonnement d'un à cinq ans et d'une amende de 500 à 9000 DA »
 Il existe 03 types de maltraitance :
 Le fait d'omission : tous les manquements volontaires concernant l'alimentation, l'hygiène et les soins, qui sont
capables de compromettre la santé de l'enfant.
 Le fait d'action : toutes les actions directes qui porte atteinte à l'intégrité physique de l'enfant a types de violences
physiques ou sexuelles (abus sexuel).
 Le fait de maltraitance psychologique : toutes les attitudes intentionnelles durable et hostile envers un enfant. En
l’absence de lésions objectives, cette forme spécifique de maltraitance est plus difficile à diagnostiquer (cruauté
mentale et de conséquences plus lourdes).
 NB : Le syndrome de MUNCHAUSEN par procuration : penser devant toute pathologie récidivante d'un enfant, ayant
nécessité de multiples hospitalisations, avec examens complémentaires négatifs et traitements inefficaces.
FACTEURS FAVORISANTS DES SÉVICES
Les facteurs liés à Les victimes présentent le plus souvent une arriération mentale, une débilité ou un handicap
l'enfant favorisant le comportement agressif de l'entourage.
Il s'agit souvent d'enfant non désiré, d'enfants de mère célibataire, ou adoptif.
Les facteurs liés aux L'alcoolisme ou autres conduites addictives.
auteurs des sévices La personnalité névrotique ou trouble psychiatrique.
Conditions socio-économiques précaires : chaumage, revenu insuffisant, habitat insalubre....
Les facteurs liés aux Certains adultes usent de la violence sur les enfants pour les punir ou leur inculquer une discipline.
conceptions Certains pays, en raison des cultures, des usages et des croyances, tolèrent certains types de
culturelles et pratiques, pensant qu'elles contribuent, participent au bien-être physique et mental des enfants : « Les
disciplinaires châtiments corporels, les mutilations génitales féminines et le travail domestique des enfants font
partie intégrante des mœurs de certaines cultures ».

3. DIAGNOSTIC MÉDICO-LÉGAL:

a Chez l’enfant vivant : la réponse à cette mission se base sur :

 Un interrogatoire : qui est essentiel, difficile, détaillé, précis, neutre, non suggestif et surtout rassurant et adapté à l'âge
de l'enfant.
 Un examen clinique : qui doit être non traumatisant, non répétitif surtout l’examen gynécologique, complet, minutieux :
 Un examen para clinique : Si nécessaire à la recherche de signes spécifiques et de confirmation tels une FNS, un bilan
d'hémostase, la radiographie standard et la TDM.
 SÉVICES DE L’ENFANT 63
EXAMEN CLINIQUE
inspection Un enfant craintif mal vêtu, hygiène corporelle défectueuse (négligence de soins), troubles du comportement
(triste, apathique...), un handicap psychomoteur ainsi qu'un trouble staturo-pondérale (carences alimentaires).
Un comportement d'opposition, une agressivité, ou au contraire une recherche de contact ou d’affection sans
discernement, une gentillesse excessive avec les étrangers y compris avec les professionnels de santé.
Une labilité et une imprévisibilité du comportement et/ou de l'état émotionnel
L’examen Une constatation et une description détaillée de toutes lésions suspectes et surtout évocatrice d'une
clinique maltraitance a type : violences physiques , violences sexuelles ,violences psychologiques
proprement Les violences Les lésions Lésions variées et intriquées d’âge différent a type de :
dit physiques cutanées et  Contusions (ecchymoses et hématomes) : caractérisées par leur
muqueuse multiplicité et leur localisation spécifique.
 Les plaies : sont polymorphes à type d'excoriation cutanée par coups
d'ongles, punctiformes, linéaires.
Ces plaies sont non soignées et le plus souvent infectées et surtout évoluant
favorablement en cas d'hospitalisation.
 Brûlures : volontaire (souvent grave et étendues), fréquentes et très
évocatrices (cigarette, fer à repasser objet, métallique échauffé.)
 Morsures généralement, une trace de morsure apparaît comme une
marque circulaire ou ovale de 2 à 5 cm, faite de deux arcs concaves
opposés, avec ou sans ecchymose centrale associée.
 Alopécie : résulte de l'arrachement brutal du cuir chevelu.
Noter : leurs formes (agent vulnérant), leurs sièges, leurs couleurs (datation),
leurs dimensions et leurs cicatrisations (infectée).
Lésions Fractures des os longs qui peuvent être secondaire a un choc direct (un coup
osseuses direct) ou indirect (une projection du corps), une traction, une torsion ou une
élongation avec une description radiologique qui a un intérêt important.
Les fractures des os plats
Syndrome SILVERMAN : des fractures multiples négligées d'âges différents
reparties en fracture diaphysaire, arrachement métaphysaire ou un
décollement périosté avec un hématome sous périoste non soignées avec une
consolidation défectueuse a la radiographie.
Lésions Des hémorragies intracrâniennes ou des hématomes extra ou sous duraux.
cérébro- Ex : « Le syndrome de l'enfant secoué » une déchirure par cisaillement de
méningées veines méningées. Cliniquement il peut aller de la grande détresse vitale
(coma, convulsions, hypothermie...) à un tableau plus fruste, subaigu
(somnolence, vomissements, apathie, irritabilité...).
Lésions viscérales contusion rénale, rupture de la rate, du foie ; un hémothorax….
sexuelles attouchements, pénétrations (qualifié juridiquement de viol),
psychologique un enfant très traumatisé psychiquement apeuré craintif ou hyper excité.
Ce type de violence est de diagnostic difficile.

 La conduite a tenir :
 Diagnostic positif :
 La discordance des dires des parents niant les traumatismes avec des explications confuses, voir une indifférence
et les constatations médicales faites par le médeci n traitant.
 Les caractères des lésions : associations de lésions multiples, diverses, d'âges et de sièges différents.
 Une bonne évolution des lésions constatées, guérison des lésions existantes et une reprise pondérale rapide dès la
soustraction de l'enfant de son environnement.
 évaluer le degré d’urgence
 Un signalement ou dénonciations +++ : (l’entourage familial, de voisinage, le personnel des crèches et des écoles et
des services sociaux : PMI ; hygiènes scolaires) aux autorités :
 Judiciaires :
 Les services de police et de gendarmerie
 Procureur de la république
 Juge des mineurs
 Ou administratives :
 Le médecin de la PMI
 LA DDS
 établir un certificat descriptif.
 diagnostic différentiel
64 ALI.K
Devant des Le rachitisme dû à la carence en « vitamine D », les signes cliniques apparaissent entre 3 mois et 2 ans.
fractures L'ostéogenèse ou « maladie des os en verre », c'est un une maladie congénital caractérisée par une
osseuses on doit imparfaite fragilité osseuse excessive, due à un défaut congénital d'élaboration des fibres de
éliminer collagènes qui forme la trame de l'os.
Devant les signes Le diagnostic différentiel se pose entre :
tégumentaires :  Les plaies non soignées, infectées et les maladies infectieuses : surtout rougeole, varicelle...
 Les hématomes et l'hémophilie : dus à une déficience d’un des facteurs de la coagulation. La
maladie peut être sévère avec manifestations dès la première année de vie, ou légère avec très peu
de manifestations.
Devant des Le nanisme.
troubles de poids Les troubles d'absorption alimentaire et maladie cœliaque (intolérance au gluten).
et de taille

b Chez l’enfant mort

Les critères d’examen en cas de décès sont les suivants :
 Les données : des commémoratifs, de la levée de corps (examen des lieux de découverte, les circonstances de la
découverte) et de l'enquête de police.
 L'examen externe du cadavre :
 La taille.
 Le poids.
 La corpulence générale et l'état de nutrition (cachexique).
 L'état des cheveux (cheveux filants assez caractéristiques de la dénutrition).
 L'état de propreté des vêtements et du corps.
 Les éruptions cutanées.
 Les griffures.
 Les lésions de grattage.
 L'existence de parasites.
 La propreté des plis.
 Chaque lésion observée doit être : répertoriée, datée et photographiée et surtout la recherche de toute lésions
traumatiques suspectes
 A l'autopsie : qui doit être complète et minutieuse à la recherche :
 Signes en faveur de la maltraitance de types : de lésions osseuses, viscérales, hématomes extra et ou sous durales,
Fractures, hémorragies viscérales et cérébrales
 Si aucune lésion n'est retrouvée : la mort par omission est à évoquer.
 Eliminer une autre cause de la mort.
 Et surtout déterminer la cause de la mort, sa datation et si elle est la conséquence de la maltraitance.
 SÉVICES DE L’ENFANT 65
4. DISPOSITIONS LÉGISLATIVES ET RÉGLEMENTAIRES EN ALGÉRIE

Les éléments L 'acte doit être volontairement commis.

constitutifs du délit La victime doit être mineure de moins de 16 ans.
La présence d’élément matériel (CBV, privation d’aliments ou de soins....)
Le préjudice est réalisé si la santé se trouve compromise.
les circonstances La gravité des lésions (ITT supérieure à 15 jours).
aggravantes du délit La préméditation ou le guet-apens.
Les liens de parentés, d'autorité ou de la garde des enfants.
Législations Le code de Art 53- 54 : « quand le médecin, chirurgien-dentiste, appelé auprès d'un mineur, ou
déontologie d'une personne handicapée constate qu'ils sont victimes de sévices, des traitements
médical inhumains, privation, il doit en informer les autorités compétentes ».
algérien
Loi sanitaire Art 198 : les professionnels de santé sont tenus d'informer les services concernés
2018 des violences subies par les enfants et les adolescents mineurs. »
Art 199/2 : « Toute blessures suspecte doit faire l'objet d'une déclaration obligatoire
aux structures concernées. »
Le code pénal Article 269 du CPA « quiconque, aura volontairement fait des blessures ou porté
algérien des coups à un enfant de moins de 16 ans ou le prive volontairement d'aliments ou
de soins au point de compromettre de sa santé, ou commit à son encontre toute
autre violence ou voie défait, à l'exclusion de violence légère, est puni d'un
emprisonnement d'un à cinq ans et d'une amende de 500 à 9000 DA »
Article 270 du CPA : « lorsqu'il résulte des coups, blessures, violences, voies défait
ou privation visée à l'article 269, une maladie, une immobilisation ou une incapacité
totale de travail supérieure à 15 jours ou s'il y a eu préméditation ou guet-apens, la
peine est de trois à dix ans d'emprisonnement et de 500 à 6000DA d'amende ».
Article 271 du CPA : « lorsqu'il résulte des coups, blessures, violences, voies défait
ou privation visée à 1 article 269, une mutilation, privation de l'usage d'un membre,
cécité, perte d'un œil ou autre infirmité permanente, la peine est la réclusion à
temps, de dix à vingt ans.
Article 272 du CPA : « lorsque les coupables sont le père ou mère légitimes, autres
ascendants légitimes, ou toutes autres personnes ayant autorité sur l'enfant ou
ayant sa garde, ils sont punis :
 Dans les cas prévus à l'arti cle 269, des peines portées à l'article 270 ;
 Dans les cas prévus à l'article 270, de la réclusion à temps de cinq à dix ans
;
 Dans les cas prévus à l'alinéa 1 et 2 de l'article 271, de la réclusion
perpétuelle ;
 Dans les cas prévus aux alinéas 3 et 4 de l 'article 271, de la peine de mort ».
Autres lois Loi 15-12 du 15 juillet 2015 relative à la protection de l'enfant (âge de minorité de
18 ans) et surtout l'Obligation juridique et déontologique au médecin de protéger
l'enfant et de signaler les mauvais traitements :
Art. 27 de la convention internationale des droits d'enfants.
I- QROC

P2 2019-2020
1. Citez le diagnostic positif d’une maltraitance ?

P5 2016-2017
2. Diagnostic médicolégal de la maltraitance

P 2013-2014
3. Définition du sévices a les enfants

P7 2010-2011
4. Quel est l’aspect caractéristiques des enfants maltraités ?

P3 2010-2011
5. Citez (3) signes radiologiques observés chez un sévices vers enfant.
66 ALI.K

19- INFANTICIDE

1. DÉFINITION

 L’infanticide est défini par l’article 259 du Code Pénal Algérien comme étant le meurtre ou l’assassinat d’un enfant
nouveau-né ;
 Soit, la mort volontairement provoquée sur un enfant né vivant.

2. ÉTUDE MÉDICO-LÉGALE

 Le médecin légiste requis par le magistrat instructeur se doit de répondre aux questions énumérées dans la mission qui lui
est confiée, à savoir :
 Est-ce un nouveau-né ?
 L’enfant était-il viable ?
 L’enfant a-t-il vécu, après l’expulsion ?
 Combien de temps, l’enfant a-t-il vécu ?
 Quelle est la cause du décès

a Est-ce un nouveau-né ?
 Du point de vue médical, la période néo-natale se termine avec la chute du cordon ombilical, soit vers le dixième jour.
 Du point de vue juridique, l’infanticide ne concerne que la mort volontairement provoquée sur un enfant, au moment de sa
naissance, jusqu’au moment où il sera reporté sur les registres d’état civil.
 Ce délai est de cinq jours ( jusqu’à 20 jours pour les villes du sud ).
 Une fois ce nouveau-né inscrit sur le registre de l’état civil, toute atteinte à sa vie, sera qualifié d’homicide.

b L’enfant était-il viable ?

 Lors de la découverte du cadavre d’un nouveau-né, deux cas de figures peuvent s’observer : le nouveau-né à terme, le
prématuré

le nouveau-né à terme
L’aspect Les cheveux dont la longueur est sup à 01 cm ( jusqu’à 02 ou 03 cm ).
général Les ongles bien formés, dépassant les extrémités pulpaires des doigts, et non pas celles des orteils.
Le vernix caséosa qui recouvre le corps, et qui est plus épais au niveau des plis de flexion.
Le lanugo qui peut se voir au niveau des épaules.
L’ombilic qui se situe à mi distance entre le processus xyphoïde et la symphyse pubienne.
Les testicules palpés dans le scrotum qui est rouge et ridé.
Les grandes lèvres fermant le vestibule du vagin.
Les données Poids de naissance : sup ou égal à 2500 g.
anthropo- Taille : comprise entre 45 et 54 cm ( moyenne = 50 cm ).
métriques Périmètre crânien : compris entre 34 et 37 cm.
Diamètres céphaliques ( BIP et OF ) : compris entre 09.5 et 12 cm.
Présence du Point d’Ossification de BECLARD.

Le prématuré
Dans ce cas, on fait appel à la Formule de BALTHAZARD :
Age ( jours ) = Taille ( cm ) x 5.6
La viabilité est fixée par le législateur au 180ème jour de vie intra-utérine.
c L’enfant a-t-il vécu, après l’expulsion ?
 Pour que la qualification de crime d’infanticide puisse être retenue, au médecin légiste d’apporter la preuve que l’enfant a
vécu, et que par conséquent, il a respiré.
 Pour cela, on fait appel à l’étude macroscopique, hydrostatique et histologique des poumons, c’est ce qu’on appelle les
DOCIMASIES PULMONAIRES.
 INFANTICIDE 67
La Docimasie Des poumons qui ont respiré, remplissent les loges pulmonaires, empiètent sur le cœur, à droite, et
Macroscopique présentent des bords arrondis.
Les poumons d’un enfant né vivant Les poumons d’un mort-né
Rosés. Rouges, bruns foncés.
Aérés. Condensés.
Crépitants à la pression. Non crépitants à la palpation.
Occupent la cavité pleuro- pulmonaire. Bords aigus.
Bords arrondis.
L’examen de la surface d’un poumon, à l’aide d’une loupe à fort grossissement ( Docimasie de BOUCHUT ),
permet de relever, en cas de respiration, la présence de petites vésicules identiques, régulières, brillantes
comme de fines perles : ce sont les Alvéoles Pulmonaires remplies d’air.
La Docimasie Un principe : des poumons qui ont respiré ont une densité inférieure à celle de l’eau, et par conséquent
Hydrostatique flottent à la surface.
Cette épreuve comporte quatre temps :
1er temps : le bloc cœur-poumons plongé dans une bassine remplie d’eau, surnage.
2ème temps : les poumons séparés et isolés, puis fragmentés, plongés dans l’eau, surnagent.
3ème temps : un fragment de poumon comprimé sous l’eau, laisse échapper vers la surface de l’eau, une
écume rosée ou des bulles d’air.
4éme temps : un fragment de poumon écrasé de toute ses forces sur la table d’autopsie, puis plongé dans
l’eau, flotte toujours à la surface, car il est impossible de chasser tout l’air contenu dans les alvéoles, et ce,
quel que soit la pression exercée.
On parle de Docimasie positive ( + ), lorsque les quatre temps sont positifs.
Si les fragments de poumons plongent au fond de l’eau, on parle de Docimasie négative.
Il existe des causes d’erreurs pouvant fausser le diagnostic, à savoir :
 L’insufflation
 La putréfaction
qui donnent des Docimasies faussement positives.
La Docimasie Elle intervient lorsque des causes d’erreurs rendent les épreuves douteuses.
Histologique Elle met en évidence, en cas de respiration, ce qui suit :
 Un aspect d’ensemble aéré.
 Des bronchioles béantes et déplissées.
 Une paroi alvéolaire mince, avec une lumière aérée.

d Combien de temps, l’enfant a-t-il vécu ?


D’un point de vue pratique, le médecin légiste doit déterminer si l’infanticide s’est produit au cours des cinq (05) jours qui
ont suivi l’accouchement,
 La réunion plusieurs caractères permet de donner une réponse approximative sur la durée de vie extra -utérine, ce sont :
 La présence d’air dans l’estomac ( Docimasie Gastrique ) : 01 à 05 heures.
 Un méconium totalement expulsé : 02 à 05 jours.
 La disparition de la bosse séro-sanguine : 04 jours.
 La chute du cordon ombilical : 10 jours.
 L’oblitération du trou de BOTAL : 15 jours.
e Quelle est la cause du décès

La mort Parmi les causes les plus souvent citées :

d’origine  Les Dystocies.
naturelle  Les hémorragies méningées ou digestives.
 Les malformations majeures ( essentiellement cardiaques ).
 Les Ictères ( infections néo-natales - incompatibilités ABO ou Rhésus ).
 L’inhalation du liquide amniotique.
La mort Deux cas de figures peuvent se voir :
d’origine  L’infanticide résultant de violences mortelles :Il regroupe toutes les asphyxies mécaniques et les blessures
criminelle occasionnées par divers instruments.
 L’infanticide par omission volontaire de soins ( abondon à la vie )
 Un cordon ombilical non ligaturé.
 Un corps non couvert, abandonné au froid.
 L’absence d’apport alimentaire, essentiellement liquidien.
3. LÉGISLATION

L’article 261 du Code Pénal Algérien prévoit la réclusion criminelle de 10 à 20 années pour toute personne coupable du crime
d’infanticide.
68 ALI.K
I- QROC

P4 2019-2020
1. Définition de l’infanticide et critères de maturité d’un nouveau-né.

P1 2019-2020
2. Définition de l’infanticide et intérêt médico-légal des docimasies.

P6 2018-2019
3. question ouverte

P3 2018-2019
4. Signes de maturité d' un nouveau-né à terme

P3 2018-2019
5. Méthode de détermination de l’âge fœtale

P1 2018-2019
6. Intérêt et principe des docimasies pulmonaire
 AVORTEMENT CRIMINEL ET THÉRAPEUTIQUE 69

20- AVORTEMENT CRIMINEL ET THÉRAPEUTIQUE

L’AVORTEMENT CRIMINEL
Définition C’est l’interruption volontaire de la grossesse ; càd l’expulsion prématurée, volontairement provoquée, sans
nécessité médicale, du produit de conception.
Les moyens Les substances En réalité, il n’existe pas de substances abortives, l’avortement n’est le plus souvent qu’une
abortifs « dites » conséquence d’un phénomène d’intoxication généralisée ( essence de persil, ergot de
abortives seigle, décoction de safran, absinthe, plomb, permanganate de potassium, injections
d’œstrogènes ou d’extraits de posthypophyse.........).
Les manœuvres Indirectes traumatismes abdominaux et vaginaux, massages violents du bas ventre,
abortives pétrissages énergiques et renouvelés de l’utérus.
Directes dilatation du col, décollement instrumental ou hydraulique des membranes,
ponction de l’œuf, curetage chirurgical.
Diagnostic Le rôle du Médecin Expert consiste à apporter la preuve médicale que l’acte a été tenté ou accompli, puis à
Médico-légal déterminer son caractère criminel.
En cas survenant avant le troisième mois de grossesse
Diagnostic de lavortement

d’avortement la preuve repose sur les aveux et les déclarations de la femme.

précoce Cependant, si l’examen de la femme est fait précocement et qu’il existe une
hémorragie, l’analyse histologique du saignement peut étayer le diagnostic.
En cas il faudra rechercher les signes d’une grossesse récente, voire d’un accouchement
d’avortement développement de l’utérus, ramollissement du col, écoulement lochial au niveau de
tardif l’orifice, qui est généralement béant, une rétention placentaire, vergetures
abdominales, modifications morphologiques des seins etc.
Sur un cadavre le diagnostic va reposer sur l’examen de l’utérus et les constatations
anatomopathologiques.
En cas de commission tardive de l’Expert le diagnostic est impossible.
Détermination Les particularités permettant de distinguer un avortement spontané ( fausse couche ), d’un avortement
du caractère provoqué ne sont pas assez connues pour pouvoir apporter une certitude, cependant on admet que :
provoqué ou En cas les hémorragies sont durables, répétées ou profuses, l’œuf ponctionné est expulsé en deux
criminel de d’avortement temps, entraînant une rétention placentaire, source d’infection, les complications sont
l’avortement provoqué fréquentes.
Sur un cadavre la mise en évidence de traces de violences plaide en faveur de l’origine provoquée (
perforation des culs de sac vaginaux, du col ou du corps utérin, gangrène utérine, emb olie
gazeuse, présence d’un corps étranger dans la cavité utérine, découverte d’une Septicémie
à bacille Perfringens ..)
Législation Le crime d’avortement criminel est puni par les articles 304 - 305 - 306 - 309 du Code Pénal Algérien.
L’auteur du crime d’avortement criminel encourt 01 à 05 années d’emprisonnement et une amende de 500 à
10 000 DA.
S’il ya mort de la femme, la peine est de 10 à 20 années d’emprisonnement.
En cas de récidive, la peine est de 05 à 10 années d’emprisonnement, et en cas de décès, la peine est portée
au maximum.
La femme qui consent à se faire avorter encourt 06 mois à 02 années d’emprisonnement et une amende de
250 à 1000 DA.
70 ALI.K
AVORTEMENT THÉRAPEUTIQUE
Définition L’avortement thérapeutique se définit comme l’expulsion prématurée, volontairement provoquée, du produit de
conception, quel que soit l’âge de la grossesse, pour nécessité médicale.
L’avortement thérapeutique est à différencier de l’IVG, qui est interdite en Algérie, et qui s’effectue, en général,
avant la douzième (12ème ) semaine d’Aménorrhée, à la demande de la femme.
Conditions Ils doivent être obligatoirement réunies pour que l’indication
Médico- Quatre ci médicale de l’avortement soit retenue :
Légales  La future mère encourt un danger réel, extrême, menaça nt sa vie ou son équilibre physiologique et/ou
mental.
 Le danger doit être sous la dépendance directe et certaine de la grossesse.
 L’interruption de la grossesse fera sûrement cesser le danger.
 Il n’existe aucun autre moyen pour sauver la femme enceinte.
Législation Code Pénale Algérien L’avortement n’est pas puni lorsqu’il constitue une mesure indispensable pour sauver la
(Article 308): vie de la mère en danger, et qu’il est ouvertement pratiqué par un médecin ou un
chirurgien, après avis donné par l ui à l’autorité administrative.
Loi Sanitaire (loi 18-11 Art 77 -> l’avortement dans un but thérapeutique est considéré comme une mesure
du 02/07/2018 indispensable pour sauver la vie de la mère du danger, ou préserver son équilibre
relative à la santé): physiologique et mental gravement menacé.
Art 78 -» l’avortement est effectué par un médecin dans une structure spécialisée,
après un examen conjoi nt avec un médecin spécialiste.
Article 33 du Code de Un médecin ne peut pratiquer l’interruption de grossesse que conditions prévues par la
Déontologie loi.

I- QROC

P5 2016-2017
1. Citer et commenter les textes législatifs concernant l'avortement thérapeutique en Algérie.

P5 2013-2014
2. Avortement thérapeutique (question ouverte)
 RESPONSABILITÉ MÉDICALE 71

21- RESPONSABILITÉ MÉDICALE

1. INTRODUCTION

 La responsabilité est une obligation morale ou juridique, de répondre de ses actes devant autrui et d'en assumer les
conséquences.
 Le médecin est un citoyen qui exerce une activité à risque.
 Il répond de ses actes devant la société en tant que citoyen mais aussi à cause de sa profession, en raison des
particularités et des exigences de celle-ci.

2. LES DIFFÉRENTES RESPONSABILITÉS

 Responsabilité de sanction : consiste à « punir » des comportements que la société blâme

 Responsabilité d’Indemnisation : consiste à faire indemniser la victime d'un dommage causé par un tiers.
SOURCE DE SANCTION SOURCE D'INDEMNISATION
pénal Civil
disciplinaire administratif

différentes responsabilités auxquelles sont soumises les médecins

Pour les médecins hospitaliers
Pour les médecins non-hospitaliers
Pour tous les médecins
Responsabilité administrative.
Responsabilité pénale (faute détachable).
Responsabilité civile.
Responsabilité pénale.
Responsabilité ordinale (Disciplinaire).

3. LA RESPONSABILITÉ CIVILE DU MÉDECIN

a généralités
le fondement La Responsabilité fondée sur le dommage entre particuliers
Art. 124 du code civil : « Tout acte quelconque de la personne qui cause à autrui un dommage, oblige celui
par la faute duquel il est arrivé, à le réparer. ».
L'objectif La responsabilité civile a pour objectif la réparation d'une victime d'un dommage.
Les éléments Elle exige la réunion de 03 éléments :
 La faute,
 Le dommage,
 Le lien de causalité.
Les types Il existe 02 types de responsabilité civile :
 La responsabilité civile délictuelle ou quasi-délictuelle.
 La responsabilité civile contractuelle.

b la mise en œuvre

la faute Définie couramment comme « l'erreur que n'aurait pas commise un individu normalement avisé et placé dans
la même situation ».
Le médecin est tenu à des obligations de moyens et dans des situations particulières, il est tenu à des
obligations de résultats, (la radiologie, l'anatomopathologie, la transfusion sanguine, la biologie, la chirurgie
esthétique).
le dommage Ce sont les différents préjudices et ils peuvent être matériels ou moraux.
le lien de Pour que l'action de la responsabilité soit engagée, la relation de cause à effet entre la réalité du dommage
causalité subi et la faute reprochée doit être établie.
72 ALI.K
c les types de fautes

la faute dans le devoir Le défaut d'information ou de consentement.

d'humanisme Non-respect du secret professionnel.
la faute technique La faute de Le médecin ne peut établir un diagnostic à la légère, il doit l'établir avec toutes
diagnostic les ressources de la science, la prudence acquise et s'entourer de toutes les
informations nécessaires
La faute en Le médecin est libre du choix de sa thérapeutique mais selon les données
matière récentes et acquises de la science
thérapeutique

d les types de dommages

Prévu par l'Art 124 à 140.

Le dommage doit être actuel et certain.
Le dommage à de multiples composantes : préjudice corporel , préjudice matériel , préjudice moral .
Préjudice Souffrances physiques endurées par le patient.
corporel Préjudice esthétique (cicatrice notamment).
Préjudice d'agrément
Préjudice pertes subies et gains manquées (Art 182 CC)
matériel Les pertes subies c'est les frais engagés depuis le dommage (médicaux ou non)
Les gains manqués c'est la perte de revenus (ITT ou IPP)
Préjudice moral souffrances morales endurées par la victime : l'Art47 et 128 CC l'Art3 du CPP.

e la responsabilité délictuelle ou quasi délictuelle

 Avant 1936 la responsabilité médicale été de type délictuelle.
 La responsabilité délictuelle implique une faute intentionnelle, tandis que la quasi délictuelle une faute non
intentionnelle.
 Le code civil algérien prévoit 03 cas de responsabilité délictuelle :
 la responsabilité résultant d'un fait personnel (Art 124 à 133 du CC)
 la responsabilité résultant d’un fait d’autrui : Art 129-134 CCA
 La responsabilité du fait des choses : Art 139-140 CCA
fait personnel La faute doit avoir pour conséquence le préjudice et le lien de causalité doit être direct.
Cette cause à effet n'existe pas lorsque la personne responsable peut prouver que " le dommage provient
d'une cause qui ne peut lui être amputée, tel le cas fortuit (Imprévu) ou de force majeure, la faute de la
victime ou d'une tiers personne” Artl27 CCA.
fait d’autrui On est responsable non seulement du dommage que l 'on cause par son propre fait, mais encore de celui qui
est causé par le fait des personnes dont on doit répondre ou des choses que l'on a sous sa garde. Le médecin
est responsable des personnes travaillant sous son autorité.
fait des choses Responsabilité du fait des choses inanimées (fixe) dont on a la garde (Art 138 alinéa 1).
La personne responsable n'est pas forcément le propriétaire de la chose qui a provoqué le dommage mais
celle qui en avait le garde.

NB :
le médecin est responsable lorsqu'il cause un préjudice au malade (faute évidente, négligence ou imprudence).
Il n'y a pas de procédure en l'absence de dommage.
Elle est régie par le code civil.
La charge de la preuve revient au plaignant (Dommage, faute, lien de causalité)
Compensation uniquement financière (Pas de privation de liberté)
En matière civile :
 La victime d'apporter la preuve de la faute et du dommage,
 L'expert se prononçant sur l'imputabilité
 Et le magistrat analysant la causalité

f la responsabilité contractuelle
 Elle prend sa source dans le contrat : Art. 54 code civil : le contrat est « une convention par la quelle une ou plusieurs
personnes, s'obligent envers une ou plusieurs autres, à donner, à faire ou à ne pas faire quelque chose ».
 Cependant il existe certaines situations extracontractuelles, où le contrat médical est de facto caduque (non valable) :
 L'un des deux protagonistes n'a pas la capacité à contracter (mineur, incapable majeur, comateux).
 RESPONSABILITÉ MÉDICALE 73
 L'objet du contrat n'est pas licite (euthanasie, stérilisation humaine volontaire)
 Exercice illégal de la médecine : Si une personne n'est pas médecin ou un médecin sans autorisation de pratiquer la
profession, le contrat est lui -même illégal.

Notion de Depuis 1936, la responsabilité médicale est classée en responsabilité de type contractuelle.
contrat Ainsi, entre le médecin et son patient s'établi un contrat de soin.
médical Appliquer au domaine médical, c'est de donner et accepter des soins.
Nature du C'est un contrat civil.
contrat C'est un contrat oral (Il suffit que le médecin ait accepté de proposer des soins et que le patient ait accepté
médical de les recevoir que le contrat s'établit).
Onéreux (Relation financière entre les deux parties)
C'est un contrat tacite (engageant les deux parties)
C'est un contrat synallagmatique (Obli gation réciproque, symétrique).
C'est un contrat résiliable.

4. LA RESPONSABILITÉ PÉNAL DU MÉDECIN

Généralités La responsabilité pénale du médecin est mise en cause s'il commet une faute constituée par une infraction
prévue par le code pénal.
La faute est fondée sur la violation d'un article du code pénal.
Les infractions peuvent être classées selon leur gravité en contraventions, délits ou de crimes.
Les sanctions sont des peines d'emprisonnement, des amendes
La responsabilité pénale est personnelle ne peut être couverte par une assurance.
La faute suffit à engager la responsabilité (même sans dommage)
Conditions de Élément légal doit être prévu par la loi.
mise en jeu de Élément matériel doit être matériellement fait. Soit sous forme d'action ou omission.
la RP Élément intentionnel Doit avoir été choisi dans des conditions de « libre arbitre »
L'intention à l'infraction peut être volontaire ou involontaire.
L'acte ne peut être imputé a son auteur, si l'on fait preuve d'une abolition du
discernement (état de démens, acte effectué sous la contrainte).
Différents Infraction Atteinte de l'intégrité Volontaire (La stérilisation volontaire sans nécessité médicale,
Types concernant corporelle L'euthanasie et Essais thérapeutiques sans autorisation. (Art 264,
d’infractions l’acte médical 265, 266 CP)
Pénal involontaire (maladresse ou imprudence, inattention,
négligence). (Art 288, 289, 422/2 CP)
Avortement illégal. (Art 304 CP)
Non-assistance à Présence de péril, possibilité d'agir, absence de risque. (Art
personne en péril 182/2 CP
Infraction Violation du secret médical (Art. 301 CP)
concernant la Rédaction de faux certificat (Art. 226 CP)
profession Refus d'obéir aux réquisitions (L'incapacité physique et morale, l'incompétence avouée et
médicale impossibilité provisoire par obligation de donner des soins d'urgence, lié moralement avec
les personne concernés) (Art. 187 bis CP)
Exercice illégal de la médecine. (Art. 243 CP)
L'usage illégal des stupéfiants.
Le commerce de sang et de ses dérivés
Bris des scellés (Art. 155 CP)
74 ALI.K
5. LA RESPONSABILITÉ ADMINISTRATIVE DU MÉDECIN

La Responsabilité Les établissements de santé publique assurent le diagnostic des maladies, la surveillance et le traitement des
Administrative malades, ils sont aussi responsables de l'organisation.
Toute faute peut engager la responsabilité de l'administration (faute du personnel, manquement aux
obligations de service, blessures par imprudence, ...)
La faute détachable du service : lorsqu'une personne commet une faute en dehors de son service ou ne
dénend nas de l'activité de l'hôpital, elle engage sa responsabilité personnelle (chirurgien opérant en état
d’ivresse, abandon de garde,...).
Compensation uniquement financière (Pas de privation de liberté)
Différents Types La Faute Simple dans l’organisation et le fonctionnement du Service Public. Ex : le patient qui chute sur
de fautes un sol glissant a relève depuis longtemps de la faute simple.
responsabilité Ce n'est qu’en 10 avril 1992 Par l’Arrêt VERGOS :
administrative Toute personne victime d'une faute médicale peut engager la responsabilité de
l'hôpital
 Sur le fondement de la faute simple dans l'acte médical (Ex : - une péridural mal
effectuée qui avait provoqué de graves infirmités.
l'obligation d'information des patients à l'hôpital.)
 qualifier la faute Médicale en milieu hospitalier comme la faute Médicale
Contractuelle (Faute de Diagnostic, de Traitement, Négligences, Erreur d'Appréciation)
Donc toute Faute Médicale, quelle qu'elle soit engage donc la Responsabilité de
l'Hôpital Public.
La Quelle est la marge d'erreur qui était acceptable dans le domaine médical :
Responsabilité L'Arrêt COHEN (9 décembre 1988) a introduit dans le Droit Administratif Hospitalier, la «
pour Présomption de Faute » invoquée devant un Dommage Inexplicable excluant toute «
Présomption de Faute Médicale » et se rapportant par présomption à des Actes de Soins courants
Faute (Paraplégie suite à une Intervention Chirurgicale difficile), Infection Nosocomiale.
Donc cet Arrêt permet la Réparation du Domma ge lors d'une présomption de faute.
La La Responsabilité sans faute au titre du risque diagnostic ou thérapeutique
Responsabilité communément appelé « Aléa Thérapeutique » ne peut être engagé que si et seulement si
« Sans Faute » :
 L'Acte Médical est nécessaire au Diagnostic et/ou au Traitement.
 Le Risque inconnu ou connu est de survenue exceptionnelle.
 Le Dommage est particulièrement grave.
 L'Etat Antérieur ne pouvait faire suspecter ou craindre la survenue du risque.
 Enfin, le Lien de Causalité entre l'Acte et le Dommage doit être Direct et Certain.
La notion de l’aléa thérapeutique n’est pas reconnue en Algérie
la faute médicale lourde violation flagrante, délibérée, malveillante des devoirs du médecin.
La faute détachable du service

6. LA RESPONSABILITE DISCIPLINAIRE DU MEDECIN

 L'une des conditions de l'exercice de la médecine, en ALGERIE, est l'inscription au Tableau de l'Ordre.
 Une faute disciplinaire est tout manquement aux règles de la déontologie médicale (décret exécutif n 92 -276 du
06.07.1992 portant Code de Déontologie Médicale).
 L'action disciplinaire est indépendante de l'action civile ou pénale.
 Elle est exercée par les conseils de déontologie médicale.
 La charge de la preuve revient au plaignant (Dommage, faute, lien de causalité)
 Peines encourues : Avertissement, blâme, interdiction temporaire d'exercer, radiation. (Art 218 du code de déontologie
Médical)
I- QROC

P1 2018-2019
1. Définir la responsabilité médicale et donner des exemples qui engagent la responsabilité pénale ?

P3 2018-2019
2. Conditions qui engagent la responsabilité civile du médecin.

P5 2010-2011
3. Citez les 4 types de responsabilité médicale. Si vous pratiquez à l hôpital, quel type vous concerne ?
 L’IDENTIFICATION EN MÉDECINE LÉGALE 75

22- L’IDENTIFICATION EN MÉDECINE LÉGALE

1. INTRODUCTION. DÉFINITION

 L’identification consiste à regrouper un ensemble de caractères spécifiques à chaque un individu, permettant de le

reconnaître.
 Elle utilise divers moyens, simples et complexes, comparatives et reconstructives, pour identifier des personnes vivantes ou
décédées, des débris ou des traces d’origine humaine.
 L’identification a un large intérêt, social et judiciaire (recherche de paternité, disparitions, découverte de cadavre,
d’ossements ou de débris humains, affaires criminelles, catastrophes naturelles).
 Elle a tiré un grand profit du derniers progrès en biotechnologies notamment avec l’empreinte génétique.

2. CHAMPS D’APPLICATION – INTÉRÊT

Chez le vivant La recherche de paternité.

Identification du sexe, d'âge
Recherche de disparus (pathologies psychiatriques ou affection neurologiques, enlèvement et
séquestration, fugues)
Recherche de l'auteur d'un crime (crimes de sang, violences sexuelles, avortements,...)
Chez le cadavre L’identification d’un cadavre permet d’entreprendre les démarches civiles (déclaration de décès,
inhumation, héritage, dissolution du mariage,...) OU judiciaires ( recherche d'un criminel, arrêt d'une
poursuite,...) et aux familles de faire le deuil.
Elle trouve son intérêt dans les catastrophes, putréfaction, carbonisation, découverte d’ossements,
noyades,...
Taches biologiques, Surtout en matière criminelle, soit l'identification d'une tache biologique (sang, sperme, salive, débris
traces. humains,...) ou non biologique (résidus de tir, peinture, empreintes,...)

3. LES MOYENS D’IDENTIFICATION

3.1 LES MOYENS SIMPLES

- D'un grand apport dans les identifications de masse permettant d'accélérer la démarche.
- Constituent la première étape de l'identification, reposent sur la description des vêtements , objet particuliers, et des
caractères morphologiques et anthropométriques d'une personne.
- Restent parfois subjectives, basées sur des témoignages et des comparaisons à des données ante-mortem, et doivent être
complétées par des méthodes plus objectives.
- D'un grand apport dans les identifications de masse permettant d'accélérer la démarche.
- Constituent la première étape de l'identification, reposent sur la description des vêtements , objet particuliers, et des
caractères morphologiques et anthropométriques d'une personne.
- Restent parfois subjectives, basées sur des témoignages et des comparaisons à des données ante-mortem, et doivent être
complétées par des méthodes plus objectives.
- Les informations sont recueillis par l’interrogatoire, le témoignages d’une ou plusieurs per sonnes ayant un souvenir de
l’individu à identifier, de ses vêtements ou objets particuliers.
- Améliorer par les photographies et le signalement descriptif des caractères du visage (front, nez, oreilles), des marques
particulières et cicatrices (cicatrices, déformations, malformations, tatouages,... )
- Description des caractères morphologiques de l’individu (taille, sexe, corpulence, couleur des yeux, de la peau et des
cheveux,...)
- Description des cicatrices, tatouages, malformations et séquelles.
- Description des vêtements (Décrire leur type, taille, couleur, marque, contenu, des taches et traces permet l'identification
de la victime et d'un éventuel agresseur)
- Description des objets particuliers (bijoux, médicaments, lettre,...)
- Recherche et description des pièces et documents officiels (pièces d'identité, cartes,...)
76 ALI.K
4. LES MOYENS MAJEURS

L’empreinte Les empreintes digitales sont les plus connues et les plus répandues, permettant l'identification grâce à des
digitale comparaison à une empreinte de référence (fichiers).
(Dactyloscopie) Elles sont individuelles, immuables et inaltérables.
Difficultés ou impossibilité d'utilisation en cas de : putréfaction, carbonisation, dépeçage, absence d'une
empreinte de référence.
L’Odontologie L’odontologie est la science qui utilise l’arcade dentaire pour l’identification.
médico-légale Elle est parfois la seule méthode exploitable car les dents résistent bien aux facteurs de destruction.
Méthode comparative à des données ante-mortem (odontogramme comparé à une fiche dentaire, un
panoramique ou Rx, témoignages des proches).
Méthode reconstructive (détermination de l’origine humaine, âge, sexe, ethnie).
L’empreinte L’empreinte génétique représente le relevé des caractéristiques génétiques d’une personne . Elle est u nique à
génétique chaque individu.
L’identification est quasi-certaine (risque d’erreur très infime sauf contamination)
Elle est utilisée chez le vivant ou le cadavre pour identifier:
 Des auteurs d’infractions (par études des taches de sang, de sperme et autres trac es biologiques).
 Identification de cadavre (tissus, os et dents).
 Recherche de paternité.
Anthropologie C’est une identification reconstructive (il n’y a pas d’identité supposée), elle se base sur l’étude des os p our
médico-légale répondre aux questions suivantes:
(Identification  Ossements humains ou d'animaux ? (anatomie, histologie, sérologie) Nombre de cadavres ?
par les os)  Age osseux ? (tests chimiques et biochimiques, densité osseuse, destruction,..)
 Estimation de l'âge ? (points d'ossification, croi ssance osseuses, fusion des épiphyses, éruption,
minéralisation et usure dentaire, symphyse pubienne synostose des sutures crâniennes, la région
auriculaire, clavicule, côtes....).
 Le sexe ? (les os les plus sexués sont du bassin, os long, crâne,)
 La taille ? (os longs)
 De quel ascendance ? (crâne, dents)
Autres moyens La radiologie (dentaire et du corps)
La superposition faciale, la restauration et la reconstruction faciale .
La voix, Récriture, les enregistrements de caméra de surveillance.

5. PROBLÈMES MÉDICO-LÉGAUX

 Putréfaction, carbonisation, dépeçage,...

 Les identifications de masse
 Absence de données ante mortem ou de fichiers de comparaison.

I- QROC

P7 2018-2019
1. Les méthode anthropométrique (selon le sexe)

P7 2010-2011
2. Citez quelques cas d’usage de la méthode d’identification des individus par l'ADN en médecine légale

P5 2010-2011
3. Citez les moyens majeurs d’identification d’un cadavre.