Chirurgie des Communications interventriculaires

Anatomie chirurgicale du Septum interventriculaire

Plusieurs nomenclatures ont été proposées pour cartographier le septum interventriculaire. Dans un
souci de simplification, on peut départager le septum interventriculaire en 2 :

Le septum membraneux (4) : Zone minuscule du septum, délimité par le Y de la crête

septomarginale (relief musculaire du septum donnant insertion au pilier médial de la tricuspide et la
branche droite du His, dite aussi bande septale ou modératrice). De taille très petite, il est rare
qu’une CIV se limite uniquement au septum membraneux, elle fait souvent extension vers les autres
parties du septum d’où l’appellation de CIV « péri membraneuse »

Le septum musculaire : il fait l’essentiel du septum interventriculaire. Il est subdivisé en 3 régions :

 Septum de l’inlet ou septum d’admission (1) : c’est la partie du septum sous la valve
auriculoventriculaire
 Septum de l’outlet ou septum infundibulaire (3) : lisse allant de la pointe du cœur vers
l’infundibulum pulmonaire/valve aortique
 Septum trabeculé (2): partie la plus large du septum, s’étendant de la valve septale de la
tricuspide vers la pointe du cœur

L’importance de cette classification réside dans le positionnement de la CIV par rapport au tissu
conducteur. En effet, ce sont les CIV perimembraneuses et les CIV d’admission qui sont contiguës au
tissu conductif et qui peuvent engendrer le plus de troubles de conduction après la cure chirurgicale.

Le traitement chirurgical des communications interventriculaires :

Le traitement palliatif :

Le cerclage de l’artère pulmonaire consiste en la création d’une sténose au niveau de la voie

pulmonaire visant à protéger le lit pulmonaire de l’hyper débit induit par la CIV. Il présente une
alternative pour les enfants ne pouvant subir une chirurgie de fermeture du défect immédiate soit à
cause d’un terrain précaire (prématurité, faible poids/ retard staturopondéral…) ou bien à cause
d’une forme de CIV multiple avec fermeture chirurgicale difficile. L’abord se fait par sternotomie
médiane ou bien via une thoracotomie latérale gauche, antérieure si seul un cerclage est envisagé,
postérieure si cure de coarctation est envisagée au même temps opératoire. Une bande de Goretex
est fixée et serrée le plus bas possible sur le tronc de l’artère pulmonaire, lui imposant un nouveau
diamètre calculé selon la formule de TORONTO (diamètre en mm = 20+ poids). L’efficacité du
cerclage est vérifiée devant une PAP à 30% de la PAS, bien tolérée hémodynamiquement (SaO2, FC
…). Le cerclage sera levé après fermeture de la CIV, il nécessitera une plastie d’élargissement de
l’artère pulmonaire s’il persiste un gradient supérieur à 50mmHg après sa levée.
 Le traitement curatif :

Il consiste en la fermeture de la CIV en interposant un patch qu’on suture tout autour du defect
septal. La sternotomie médiane est la voie d’abord de choix. L’intervention se déroule sous arrêt
cardiaque et circulation extra corporelle. La CIV est abordée :

Par voie transatriale : l’oreillette droite est ouverte et ses berges écartées donnant jours sur la valve
tricuspide à travers de laquelle on explore la CIV perimembraneuse, d’admission ou trabéculée
haute. Les sutures seront faites à travers cet orifice, des points peuvent être faits sur l’anneau
tricuspide surtout dans les formes d’admission.

Par voie trans pulmonaire : une ouverture verticale de la voie pulmonaire juste en dessus de la valve
pulmonaire donne un abord sur les CIV sous pulmonaire

Par voie trans infundibulaire : l’infundibulum pulmonaire est ouvert verticalement en dessous de la
valve pulmonaire permettant d’aborder le septum sous pulmonaire
Par ventriculotomie droite : horizontale et basse, se faisant à la jonction entre septum trabéculé et
infundibulaire. Cette voie est surtout utilisée pour les CIV musculaires de la pointe du cœur.

Par voie de ventriculotomie gauche : une voie rarement utilisée dans des formes extrêmes quand
aucun autre abord ne permet d’atteindre la CIV apicale.

Complications :

CIV résiduelle : due à un défaut technique avec fermeture incomplète de la CIV ou bien à un lâchage
de points à distance, spontané ou sur une complication infectieuse. La reprise se discute en fonction
de l’importance et de la tolérance du shunt.

Les troubles conductifs : se voient surtout dans les CIV périmembraneuses et d’admission, vue leurs
rapports anatomiques étroits au tissu conductif pouvant être lésé par le passage des points. Peuvent
ne pas apparaitre dans le postopératoire immédiat.

Les fuites aortiques : apanage des CIV sous aortiques, la fuite peut être le résultat de :
- un défaut technique (embrochage d’une sigmoide aortique lors du passage des points,
un patch qui tire sur l’anneau aortique empechant la coaptation correcte des
sigmoides…)
- un syndrome de Laubry Pezzi : le flux de la CIV sous aortique aspire la sigmoide (surtout
droite ++ ) par effet Venturi empechant la coaptation des feuillets valvulaires. C’est une
insuffisance aortique qui, une fois installée, continue à évoluer à son propre compte
meme si la CIV est traitée. Elle doit être activement recherchée et suivie pour être prise
en charge à temps