COURS DE CHIRURGIE GENERALE - DEMS 2021

Dr. MANSERI. Y. - Docteur en chirurgie générale - CHU d'Oran

HEMOBILIE
I/ INTRODUCTION :
① DÉFINITION :
 C’est la présence de sang dans la bile provenant du foie et des voies biliaires. Elle est la traduction clinique
d’une fistule vasculobiliaire intra- ou extrahépatique.
 Elle peut varier de saignement microscopique suite au passage d’un calcul dans le cystique, à une hémorragie
massive due à une communication de l’artère hépatique ou de l’une de ses branches principales.
② INTERET DE LA QUESTION :
 Fréquence: pathologie rare, souvent mal connue, mais d’incidence croissante et potentiellement mortelle.
 Mécanisme: doit être évoqué devant toute histoire clinique de chirurgie et de traumatisme hépatique ou de
manipulation biliaire invasive.
 Diagnostic: le tableau clinique associe hémorragie digestive haute, douleur de type biliaire et ictère.
L’examen clef est l’artériographie sélective qui permet de diagnostiquer, localiser et traiter l’hémobilie.
 Traitement: la chirurgie doit être réservée aux saignements extrahépatiques, aux hémocholécystes et aux
échecs de l’embolisation radiologique sélective.
③ PHYSIOPATHOLOGIE :
 L’hémobilie provient:
 Du foie dans 50% des cas.
 De la vésicule biliaire dans 25% des cas.
 Des voies biliaires extrahépatiques dans les 25% restants.
 Cause: l’hémobilie est secondaire soit à:
 Une communication anormale entre vaisseaux et voies biliaires.
 Un saignement né au niveau des voies biliaires elles-mêmes.
 Mécanismes: la lésion peut être:
 Une blessure directe des structures intéressées: aboutis à des contusions artérielles avec une nécrose
puis rupture pariétale secondaire dans l’arbre biliaire.
 Un hématome centrohépatique contenant du sang et du tissu nécrosé et infecté provoquant sous
pression une érosion des vaisseaux et des canaux en périphérie.
 Une rupture d’un anévrisme de l’artère hépatique dans les voies biliaires.
④ ÉTIOLOGIES :
A CAUSES POST-TRAUMATIQUES: On retrouve:
 Les complications de toute la traumatologie hépatique (fracture, hématome sous-capsulaire, traumatisme
pénétrant...). Le problème n’apparaît que secondairement 01 à 04 semaines après le traumatisme (c’est-à-
dire au moment où des vaisseaux endommagés par le traumatisme se rompent dans les voies biliaires ou
encore lorsqu’une lésion nécrotique du foie érode les vaisseaux et canaux intrahépatiques).
 Les complications opératoires telles qu’une plaie de l’artère hépatique ou des voies biliaires intrahépatiques.
 Les procédés d’exploration: sont les causes les plus fréquentes, soit par:
 Les manœuvres percutanées (biopsie hépatique transcutanée, cholangiographie ou drainage biliaire
percutané, destruction percutanée de tumeurs par radiofréquence...).
 Les manipulations biliaires endoscopiques invasives (dilatations, stents...).
B HÉMOBILIES SPONTANÉES: elles trouvent leur origine dans:
 Les anévrismes de l’artère hépatique: c’est la 2ème cause d’hémobilie, pouvant se rompre occasionnellement
dans l’arbre biliaire au niveau du foie ou dans les VBEH.
 Les calculs des voies biliaires: sont la cause la plus fréquente d’hémorragie microscopique, secondaire à
l’érosion de la muqueuse des voies biliaires.
 Les tumeurs hépatiques: Cause rare d’hémobilie, cependant à un stade avancé, un hépatome peut envahir
l’arbre biliaire et entraîner une importante hémobilie (angiosarcome, cholangiocarcinome, carcinome
hépatocellulaire, polypose, papillomatose, angiomes, métastases…).
 Causes inflammatoires: une cholangite (virale ou autre) ou une parasitose (ascaris, échinococcose…).
 Autres: l’hémorragie abondante associée à une coagulopathie acquise ou congénitale ou provoquée par une
atteinte secondaire du foie (cirrhose hépatique).

1
dr.manseri.chir@gmail.com
HEMOBILIE
 COURS DE CHIRURGIE GENERALE - DEMS 2021
Dr. MANSERI. Y. - Docteur en chirurgie générale - CHU d'Oran

II/ DIAGNOSTIC :
① CLINIQUE :
 L’hémobilie traduit par une triade quand le saignement est massif, décrite par SANDBLOM en 1948:
 Douleurs: douleurs abdominales hautes à type biliaire.
 Hémorragie digestive haute: suivies d’hémorragies gastro-intestinales.
 Ictère: ictère par obstruction.
 Un saignement minime peut se traduire par un tableau:
 D’ictère par obstruction.
 Ou une anémie ferriprive.
 Rarement: l’émission d’un caillot moulant l’arbre biliaire est rare, mais pathognomonique. Quelques cas de
pancréatite, cholécystite ou angiocholite sur hémobilie ont également été décrits.
 Interrogatoire:
 Recherche des antécédents de traumatisme hépatique au sens large du terme.
 Précise l’importance du saignement.
 Recherche les antécédents de maladie ulcéreuse, d’autres causes d’hémorragies digestives ou d’ictère.
② RADIOLOGIQUE :
 La fibroscopie gastroduodénale: reste malgré tout l’examen de 1ère intention devant toute hémorragie
digestive haute ou basse, elle permet:
 D’éliminer les causes de saignement d’origine œsophagiennes ou gastriques.
 D’affirmer le diagnostic dans certains cas, elle peut montrer du sang provenant de l’ampoule de Vater.
 L’artériographie: examen fondamental que l’hémobilie soit confirmée ou suspectée, elle permet:
 De confirmer le diagnostic.
 De localiser la lésion vasculaire et de la traiter d’emblée.
 De rechercher la cause: anévrisme intra ou extrahépatique, anomalie vasculaire associée à une cavité
chez des sujets ayant subis un traumatisme, et peut mettre en évidence une tumeur.

 Le scanner abdominal: permet occasionnellement

de faire un diagnostic d’hémobilie en mettant en
évidence la fuite de produit de contraste dans les
voies biliaires, mais devant un tableau clinique
évocateur.
 La laparotomie: elle est parfois le seul moyen qui
permet de porté le diagnostic, dans deux
circonstances bien définies:
 Au cours d’une hémorragie massive par la
constatation de sang provenant de la papille.
La palper du foie et des pédicules hépatiques
est alors fait à la recherche de la cause de
l’hémobilie.
 Au cours d’une cholédocotomie pratiquée sur un faux diagnostic clinique et radiologique de lithiase du
cholédoque et que l’on a la surprise de trouver des caillots sanguins dans l’arbre biliaire.

2
dr.manseri.chir@gmail.com
HEMOBILIE
 COURS DE CHIRURGIE GENERALE - DEMS 2021
Dr. MANSERI. Y. - Docteur en chirurgie générale - CHU d'Oran

III/ TRAITEMENT : le traitement dépend du site de saignement.

① HEMOBILIES D’ORIGINE EXTRAHEPATIQUE :
 La ½ d’entre elles sont dues à une lésion artérielle de l’artère hépatique ou de ses branches pédiculaires (le
plus souvent un anévrisme) et le traitement de l’hémobilie sera celui de l’anévrisme.
 Exérèse avec ou sans rétablissement de la continuité artérielle.
 Simple ligature artérielle exécutée en aval de l’artère gastroduodénale.
 L’autre ½ des hémobilies est d’origine vésiculaire, dont le traitement consiste en la cholécystectomie
souvent associée à un drainage de la VBP lorsque celle-ci à été ouverte pour ablation de caillots.
② HEMOBILIES D’ORIGINE INTRAHEPATIQUE : 03 procédés thérapeutiques sont possibles après la
réalisation d’une artériographie pour localiser la source du saignement:
 L’hépatectomie: solution radicale.
 Il s’agit en principe:
 D’hépatectomie réglée droite.  Ou gauche voire élargie.
 Lorsque la lésion est périphérique, l’hépatectomie peut être partielle, atypique et limitée à la lésion.
 Avantages: suppression de la communication artériobiliaire.
 Inconvénients: ablation souvent d’une grande quantité de parenchyme sain.
 Indications: Dans les hémobilies traumatiques avec existence d’une cavité intrahépatique volumineuse.
 Isolement et ligature de l’artère lobaire appropriée:
 Indiquée: quand il n’y a pas ; d’hématome, ni d’abcés ni de destruction hépatiques extensives.
 Principe: elle est plus simple que l’hépatectomie, sans risque de nécrose totale du foie. Il faut vérifier
l’arbre biliaire par cholangiographie peropératoire, car il peut y avoir une obstruction de la voie biliaire
par des caillots sanguins, il convient alors de la libérer et de la drainer par un drain en T.
 Embolisation artérielle sélective: Indiquée dans les lésions parenchymateuses minimes.
 Cas particuliers: en cas d’hémobilie survenant après TCTH: il s’arrête souvent spontanément.
③ TRAITEMENT NON CHIRURGICAL DE L’HEMOBILIE :
 Indiqué:
 En cas de dégâts hépatiques minimes.  Lorsqu’il n’y a pas d’obstruction de la voie biliaire.
 Mais il faut:
 Une surveillance en guettant notamment les signes infectieux.
 Une artériographie de contrôle pour confirmer la guérison de la lésion.
④ TRAITEMENT ASSOCIE :
 Les ATB commencés au moment de l’induction anesthésique et continuer dans les 1ers 24 heures, de façon
massive et prolongés en cas de ligature de l’artère hépatique avec surveillance de la fonction hépatique.
 Une coagulopathie sera traitée avec du PFC et l’évolution suivie sur le taux de prothrombine. Surveiller les
chiffres de plaquettes et en cas de déficit important recourir au concentré plaquettaire.
 Traiter le choc hémorragique par un remplissage vasculaire adéquat.
 Si l’on a laissé un drainage de la VBP on fera une cholangiographie de contrôle au J10 et la normalité de cet
examen autorisera l’ablation du drain.
⑤ TRAITEMENT PREVENTIF : le traitement correcte des traumatismes hépatiques lors de l’accident initial
permet presque toujours d’éviter l’hémobilie de ce fait:
 Pas de traitement conservateur ou non opératoire des contusions importantes du foie à type d’écrasement
car le risque est grand d’accumulation intrahépatique de bile et d’infection secondaire.
 En cas de plaie profonde avec hémorragie, il faut clamper le pédicule et assurer une hémostase.
 Eviter les sutures des dilacérations hépatiques car elles s’opposent au drainage des lésions.
 Suture du parenchyme hépatique en cas de saignement d’une veine sus-hépatique.
IV/ RESULTAT & PRONOSTIC :
 Mortalité: Varie entre 10 à 20%, suivant:
 L’âge du patient.  La présence ou absence de lésions associées.
 Des problèmes médicaux concomitants.
 Pronostic: concernant la récupération de fonction hépatique après ligature d’une artère lobaire et meme de
l’artère hépatique.
3
dr.manseri.chir@gmail.com
HEMOBILIE