Fistules Biliaires Externes

Service de la CHIRURGIE GENERALE "ait Idir Ali" ex.
pavillon 10
Dr. MANSERI Y. Docteur en chirurgie générale - CHU d'Oran
FISTULES BILIAIRES EXTERNES

I/ INTRODUCTION :
• Elles se caractérisent par l'extériorisation de la bile, provenant de l’arbre biliaire intra et extra-
hépatique par un orifice cutané.
 Les FBE spontanées (rare): compliquant une pathologie biliaire non traitée.
 Les FBE iatrogènes (+++):
 Suite à une cholécystectomie ou une exploration cholédocienne.
 La bile est extériorisée par un orifice de drainage.
 Une obstruction du cholédoque distal souvent associée.
II/ INTERET DE LA QUESTION :
• Le plus souvent d’origine iatrogène (90% après cholécystectomie).
• Fréquemment associée à une obstruction du cholédoque distal.
• Toujours de traitement chirurgical mais l’avènement des techniques radio-endoscopiques a
beaucoup diminuer l’indication opératoire.
• Elle est de bon pronostic, s’elle est bien traitée.
III/ ETIOLOGIE : Hepp a classé les FBE en 03 types selon leur point de départ:
① Les fistules canalaires : ++++.
• 02 facteurs favorisants la constitution d’une FBE:
 Traumatisme opératoire de la voie biliaire.
 Gêne à l’écoulement biliaire liée à l’existence d’un obstacle intra ou péri-cholédocien (lithiase
résiduelle, cancer de la région péri-ampullaire, pancréatite chronique, sténose inflammatoire
de la VBP, oddite scléreuse méconnue, spasmes de l’oddi ou obstacle parasitaire).
• Les accidents postopératoires se voit dans 04 situations:
 Après cholécystectomie: par
 Traumatisme de la VBP.
 Lâchage du moignon cystique.
 Arrachement précoce d’un drainage biliaire externe.
 Après cholédocotomie: C’est la persistance d’un obstacle à l’écoulement de la bile.
 La cause la plus fréquente est la lithiase résiduelle (90%).
 Rarement: Cancer ampulaire, pancréatite chronique, sténose inflammatoire de la VBP.
 Après gastro-duodénectomie: pour ulcère.
 Après pancréatectomie.
② Les fistules hépatiques ou parenchymateuses :
• Surviennent généralement à la suite d’une cure chirurgicale d’un KHF ancien surinfecté fistulisé
dans la VBP ou abcés hépatique.
• Secondairement à un lâchage anastomotique après hépatectomie partielle (pour cancer).
• Suture pour plaie hépatique.
• Enfin transplantation hépatique, qui n’est pas indemne de ces fistules.
③ Les fistules vésiculaires ou spontanées :
• Soit en postopératoire: Dans les suites d’une cholécystectomie pour cancer ou pancréatite aiguë.
• Soit spontanément: de plus en plus exceptionnelles compliquant une lithiase vésiculaire parvenue
à un stade d’abcés ou de gangrène.
 www.dr.manseri14@gmail.com
1 Fistules biliaires externes
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IV/ ANATOMIE PATHOLOGIQUE :

① Les fistules canalaires :
• Plaie de la VBP :
 Latérale: rare; quelque fois par nécrose pariétale ischémique.
 Section totale: la plus fréquente; rarement régulière et franche, le plus souvent berges
rétractées, remaniées par la sclérose.
• Siège : Conditionne les difficultés de réparation
 Sur le cholédoque: 50% des cas seul ou avec le canal hépatique.
 Sur le canal hépatique: commun ou l’une des branches (droite +++).
• Le facteur pronostique : représenté par la situation de la plaie de la convergence hépatique.
 Lésions tronculaires: Respectant la convergence; une seule dérivation suffit.
 Lésion radiculo-tronculaire: La convergence est partiellement ou totalement détruite;
 Soit à canaux rapprochés.
 Soit à canaux distant.
• Par suite : le pouvoir sclérosant de la bile s’exerce sur tous les éléments sous-hépatiques et en
particulier la VBP traumatisée, un trajet fistuleux s’organise allant des voies biliaires à la peau, soit
sur un trajet de drainage, soit sur la ligne médiane ou encore un trajet aberrant.
 En cas de traumatisme de la VBP ; les extrémités de section se sclérosent avec tarissement
rapide de la fistule ; le moignon supérieur se rétracte et la VBIH se dilate, le moignon inférieur
subit un sort variable.
 Le foie va souffrir de la sténose canalaire qui lui succède ; cholestase, angiocholite, microabcés
et cirrhose secondaire ; 15-20% des FBE évoluent vers la cirrhose secondaire.
② Les fistules vésiculaires :
• La fistule est un simple pertuis au sein d’une zone infiltrée inflammatoire qui s’ouvre dans
l’hypochondre droit sous le rebord costal ou au voisinage de l’ombilic. Dans les formes
spontanées; l’orifice peut également se situer dans la région iliaque ou lombaire.
• L’écoulement est fait de liquide louche, blanchâtre, plus souvent que bilieux (obstruction presque
constante du cystique).
• Au stade de préfistule; on retrouve une tumeur du flanc mal limitée, fixée en profondeur et
dépourvue d’éléments inflammatoires.
V/ DIAGNOSTIC CLINIQUE :
① TDD :
• Le diagnostic de FBE n’est retenu que lorsque l’extériorisation biliaire persiste plus de 7 jours :
 Temporaire ou continue.
 A bas débit ou à grand débit.
 D’installation rapide (en quelques heures) ou d’installation tardive (4-7ème jour).
• FBE à grand débit: (plus de 500 ml par jour) apparaissant rapidement dans les suites de
l'opération, n'ont aucune tendance à se tarir. C’est les fistules contrôlée par drainage efficace sans
angiocholite, ni collection intra-abdominale.
 Au debut:
 Malade à peine subictérique, apyrétique.
 Perte quotidienne de 1-2 L de bile.
 Selles décolorées.
 Anorexie.
 A un stade avancé :
 Amaigrissement important.
 Déséquilibre hydroélectrolytique, hyponatrémie et acidose métabolique.
 Carence en vitamine liposolubles.
• FBE à bas débit: vues plus tardivement, peuvent se tarir progressivement avec parfois un risque de
récidive à distance de l'intervention initiale mais l’ictère est au premier plan; fistule non contrôlée;
drainage incomplet avec signes septique et péritonéaux.
 L’ictère est de type rétentionnel, variable et sans prurit avec poussées fébrile et frissons.
 L’écoulement biliaire est réduit et intermittent.
 La palpation retrouve une collection liquidienne fréquente.
 Biologie:
 Déshydratation.
 Hyperleucocytose.
 Hyponatrémie.
 Déficit en bicarbonates.
 Hypothrombinémie.
 La stéatorrhée est à l’origine d’une dénutrition par suppression du cycle hépato-entérique.
② L’examen Clinique :
• Doit apprécier l’état de la peau:
 Paroi abdominale.
 Laparotomie ; sepsis ou éventration.
 Orifice fistuleux.
• L’examen de l’abdomen recherche dans l’hypochondre droit:
 Une défense localisée, empâtement (sensible).
 Une douleur à la percussion, à l’ébranlement témoignant d’une collection sous-hépatique.
 Une hépatomégalie.
• L’état général: Il faut préciser l’état de déshydratation et chiffrer la perte de poids.
• Biologie:
 Hyponatrémie.
 Hypokaliémie.
 Hypoprothrombinémie.
• Bactériologie: Rechercher le retentissement septique par la recherche de germes dans la bile
(E.Coli).
VI/ EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
① Fistulographie ou cholangiographie à travers le drain :
• C’est l’examen de base qui affirme le diagnostic.
• Principes: Après reperméabilisation ou dilatation de l’orifice fistuleux; on injecte sous pression un
produit de contraste par l’intermédiaire d’une sonde (sonde de Foley).
• Incidences: Face, profil, oblique et en réplétion.
• Résultats: elle précise les lésions, en montrant:
 Etat du canal hépatique et le siège de la section de la voie biliaire par rapport à la convergence,
L'existence ou non d'un segment hépatique exclu.
 Présence des obstacles: lithiase résiduelle; enclavée ou empierrement, perméabilité de l’oddi
(Oddite) ou une sténose sous-jacente.
 Le trajet fistuleux et le siège de la communication avec l'arbre biliaire (site de la fuite).
 Surveillance importante car risque d’angiocholite.
② CPRE - TCTH : Elles présentent un double intérêt:
• Diagnostique: précisant les lésions biliaires, leurs niveaux et leur type.

• Préthérapeutique: dans certains cas où elle est associée à la réalisation d’une intubation biliaire.
③ Autres examens :
• Echographie et TDM : Apprécient: Le degré de dilatation des voies biliaires, le volume du foie une
collection liquidienne, parfois une lithiase résiduelle.
• Artériographie: en cas de contexte hémorragique lors de la cholécystectomie à la recherche d'une
ligature accidentelle de l'artère hépatique ou de l'une de ses branches.
• Scintigraphie à 99mTc HIDA avec mesure de la clairance biliaire (scintigraphie biliaire) : peut
montrer l'origine de la fistule si celle-ci n'est pas clairement décelée par les autres techniques; elle
permet de différencier une fistule totale d'une fistule partielle.
VII/ EVOLUTION :
① Fermeture spontanée de la fistule :
• Elle est fréquente mais n’annonce que très exceptionnellement la guérison, celle-ci suppose des
lésions traumatiques minimes, latérales, cicatrisant au prix d’un minimum de sclérose ou encore
régression d’un obstacle:
 Expulsion d’une lithiase résiduelle.
 Régression d’une poussée de pancréatite ou d’oddite.
 Régression d’un iléus cholédocien.
• En règle l’assèchement de la fistule prélude de l’installation de complications graves ; qui
apparaissent dans des délais variables allant de quelques jours à quelques mois.
② Complications :
• Poussée d’angiocholite: Toujours susceptible de complications graves ; choc à BGN, septicémie,
anurie ou localisation septique hépatique ou polyviscérale.
• Abcès du foie: Source de dissémination générale ou de péritonite par rupture ou encore
fistulisation bronchique.
• Cirrhose choléstatique: au terme de longues années de sténose canalaire et d’angiocholite
• HTP: Par thrombose portale ou cirrhose choléstatique, la surcharge portale va d’abord gêner
l’abord du cholédoque.
• L’atteinte hépatique: sous ses multiples formes va conditionner le pronostic vital en
postopératoire (mort par insuffisance hépatique).
VIII/ FORMES CLINIQUES : C’est surtout les formes étiologiques:
① Fistules parenchymateuses ou hépatique :
• Le point de départ est une lésion d'un canal ou d'un canalicule intrahépatique.
• Ces fistules sont également postopératoires:
 Le plus souvent, après intervention pour KHF ancien, surinfecté et fistulisé dans les voies
biliaires.
 Un obstacle biliaire sous-jacent (lithiase ou obstacle parasitaire -vésicule fille-) doit être
recherché.
 Cholangiographie peropératoire et/ou l'injection de bleu de méthylène identifie la
communication et rechercher un obstacle sur la VBP.
 Le traitement préventif passe par l'obturation de toute communication biliokystique et le
drainage sélectif de la voie biliaire intéressée par un drain biliaire externe.
 Après hépatectomie, en particulier pour traumatisme (3 % des cas).
 Recherche systématique d'une plaie biliaire par une cholangiographie peropératoire.
 L'évolution se fait :
 Soit vers le tarissement spontané en quelques semaines si la voie biliaire sous-jacente

est perméable,
 Soit vers la persistance de la fistule signant une perte de substance d'un canal biliaire
drainant un segment hépatique déconnecté du reste de l'arbre biliaire (fistule dite non
communicante). Dans ce cas, le traitement est :
 L'exérèse complémentaire du segment hépatique définitivement isolé du reste de
l'arbre biliaire.
 Ou le drainage de ce segment biliaire par anastomose hépato-bilio-jéjunale ou par
fistulo-anastomose.
 Les autres étiologies sont plus rares: abcès du foie, ponction biopsie hépatique.
② Fistules vésiculaires (spontanées) :
• Elles sont exceptionnelles; elle s’extériorise le plus souvent dans l’hypochondre:
 Il s’agit en général d’un abcès vésiculaire fistulisé à la peau appelé «phlegmon biliaire de Petit».
C’est l’évolution ultime d’une cholécystite aiguë lithiasique négligée et parfois associée à une
fistule interne.
 Des fistules spontanées néoplasiques ou eberthiennes sont généralement décrites.
• Le diagnostic; est soulevé parfois devant l’association des éléments suivants:
 Topographie sous-costale droite de la fistule.
 Issue intermittente de bile.
 Antécédents biliaires.
 Images calciques préhépatiques à l’ASP.
 Exclusion vésiculaire à la cholécystographie.
Mais souvent le diagnostic n’est fait qu’à l’intervention.
IX/ TRAITEMENT :
① Buts :
• Obtenir le tarissement de la fistule.
• Rétablir la continuité de la VBP si elle est interrompue.
• Supprimer tout obstacle s’opposant au libre écoulement de la bile afin de rétablir le flux biliaire.
② Moyens:
a. Médicaux :
• Méthodes générales: valables pour toutes les fistules et capables d’aboutir au tarissement des
fistules de faible débit:
 Surveillance du drainage.
 Rééquilibre hydroélectrolytique.
 Surveillance de l’état cutané.
• Cholestyramine et Somatostatine: activent le tarissement (inhibition de la sécrétion biliaire).
• Fermeture de la fistule biliaire par injection de produits sclérosants (alcool 98% + 2% d’acide
trifluoroacétique) dans le trajet fistuleux a été décrite pour les fistules de petit débit et non
communicante (segment hépatique exclu). Ce qui conduit à la sclérose complète d’un segment du
système biliaire (atrophie).
b. Radiologiques :
• Drainage de collection abdominale sous échographie, permettant de passer d’une fistule non
contrôlée à une fistule contrôlée parfois en per-opératoire et permet:
 Le tarissement de la fistule.
 Drainage d’un bilome.
 Disparition des phénomènes septiques.

• Décompression biliaire par drainage transhépatique:
 Avec pose d’un petit drain multiperforé descendu dans le duodénum favorise la fermeture de la
fistule.
 Cette technique permet également:
 La dilatation d'une sténose par un ballonnet d'angioplastie.
 La réalisation de cholangiographies successive.
 Parfois, l'ablation de calculs, couplée à des techniques endoscopiques.
 Inconvénients:
 Inconfort du drainage interne-externe.
 Nécessite une surveillance.
 Rares accidents hémorragiques.
 Indications:
 Fistules à faible débit +++.
 Préopératoire pour fistule à fort débit.
• Ces techniques permettent le traitement complet des fistules à faible débit. Pour les fistules de
fort débit, elles sont rarement suffisantes, mais réalisent un complément préopératoire pour:
 Décomprimer la voie biliaire.
 Tarir la fuite.
 Drainer les foyers septiques.
 Aider à la localisation peropératoire de la fuite ou de la sténose.
• Le drainage externe maintenu quelques semaines, peut être fermé secondairement dans le
duodénum pour devenir un drainage interne.
c. Endoscopiques :
• La sphinctérotomie endoscopique:
 Elle a pour but:
 De favoriser l’écoulement biliaire.
 De permettre l’extraction de la lithiase résiduelle.
 Le plus souvent l’ablation seule de calculs suffit à tarir la fistule sinon une pose d’endoprothèse
sera envisagée; maintenue au moins 06 semaines.
• La pose d'une prothèse transpapillaire par voie endoscopique:
 Elle permet un drainage temporaire:
 Soit par un drain pontant la fuite et drainant la bile dans le duodénum (parfois extériorisé
par voie nasale et mis en aspiration).
 Soit par une endoprothèse drainant la bile dans le duodénum aboutissant à la fermeture
de la fistule.
 L'extériorisation du drainage présente l'avantage de pouvoir vérifier ou assurer sa perméabilité;
à l'inverse, un drainage interne est plus confortable pour le patient.
 Cette technique aboutit en règle au tarissement immédiat de la fuite.
• Le drain ou la prothèse sont maintenus en place au moins 6 semaines, puis retirés après
vérification de la fermeture de la fistule par une nouvelle cholangiographie.
d. Chirurgicales :
• Les indications opératoires relèvent actuellement des échecs des techniques précédemment
décrites ou dues à des sepsis péritonéaux.
• Ce geste opératoire est de réalisation difficile (infection), la mortalité est de 3-5%.
• Les différentes possibilités chirurgicales:

 Reconstruction biliaire:
 Anastomose bilio-biliaire :
 Geste ideal.
 Rarement possible.
 Déconseillé en milieu remanié et inflammatoire.
 Anastomose bilio-digestive :
 Hépato-jéjunale sur anse en Y.
 Cholédoco-duodénale.
 A réaliser à distance des phénomènes septiques.
 Fistule anastomotique: Utilisant le trajet fistuleux pour l’anastomoser au tube digestif peut
être réaliser lorsqu’un segment hépatique est déconnecté de ses afférences biliaires.
③ Indications :
a. Formes canalaires avec obstacle résiduel :
• Méthode de chasse et de dissolution si un drain est en place.
• Extraction instrumentale MAZARIELO.
• Extraction endoscopique (SE) avec ou sans chasse.
• En cas d’échec ;
 L’abord chirurgical s’impose sur le cholédoque sus-duodénal ; mortalité 5-6%
 Cholédocotomie
 Extraction des calculs
 Contrôle radiologique
 Drain de Kehr en place.
 Sinon sphinctérotomie chirurgicale ; si oddite ou calcul enclavé dans l’ampoule de Vater.
 Ou anastomose bilio-digestive
 Hépatico-duodénale
 Cholédoco-duodénale.
 Indiquée surtout si sujet âgé avec VBP très dilatée, siège de multiples calculs.
b. Formes canalaires avec plaie de la VBP :
• Traitement préventif :
 Abord chirurgical large donnant un jour suffisant sur la vésicule biliaire
 Repérage des éléments anatomiques
 Contrôle radiologique per-opératoire systématique avant toute section biliaire et opacification
de l’arbre biliaire.
 Cholécystectomie antérograde en cas de difficultés opératoires.
 Pas d’hémostase à l’aveugle.
• Réparation de la plaie : Elle doit être envisagée dés que le malade apparaît dans l’état de pouvoir
supporter une intervention chirurgicale longue et difficile
 Une fistule précoce, massive, vue tôt doit être opérer sans délais avant que l’état local et
général ne se dégrade
 A l’inverse un temps de préparation peut être nécessaire chez les malades de seconde main à
état général altéré.
 Dans certains cas particulier une chirurgie en deux temps sera envisagée :
 Simple drainage externe
 Réparation secondaire.
 Deux méthodes :
 Anastomoses bilio-biliaires.
 Anastomoses bilio-digestives.
Au terme d’une dissection fort délicate, l’exploration radiologique des voies biliaires est un
temps essentiel; c’est un élément déterminant dans le choix de la technique; il faut préciser:
 Le type de lesion.
 Son étendue.
 Sa topographie par rapport à la convergence.
Quelque soit le type, l’anastomose doit répondre à certains impératifs:
 Large.
 Sans traction.
 Affrontement muco-muqueux parfait sous peine de sténose.
• Anastomoses bilio-biliaire:
 Traitement de choix des plaies reconnues en per-opératoire.
 Elle est difficile à réaliser sur les plaies anciennes.
 Avantages: Conservation de l’appareil sphinctérien; qui protège contre les reflux.
 Inconvénients:
 Réparation difficile si lésion ancienne.
 Incongruence entre segment d’amont dilaté et segment d’aval (en sténose fibreuse).
• Anastomose cholédocienne (hépatico) duodénales: Se heurtent aux mêmes aléas:
 Anastomose sous tension.
 Caractère dangereux des fistules (remaniements inflammatoires de la paroi duodénale).
• Anastomoses bilio-jéjunales :
 Les plus utilisées
 Permettant des anastomoses hautes même dans le hile par anse en Y ou en oméga.
 Si convergence respectée : AHJ.
 Si convergence lésée :
 Décollement de la plaque hilaire.
 Mise en évidence des deux canaux hépatiques.
 Rapprochement en éperon par quelques points.
 Monter une anse en Y.
 Sinon double hépatico-jéjunostomie: en muqueuse saine.
 Parfois ; on aura recours à la mise en place d’un drain tuteur pour calibrer l’anastomose
et éviter la sténose.
• Dérivations intra-hépatiques: En cas de lésion radiculaires plus profondes inabordables par voie
biliaire; drain tuteur.
c. Formes vésiculaires :
• Spontanées:
 Malade en bon état général : Cholécystectomie avec CPO et excision du trajet fistuleux.
 Malade âgé, taré et remaniements inflammatoires importants:
 CPO avec excision du trajet fistuleux.
 Extraction de calculs.
 Drainage correct de la vésicule biliaire.
 Cholécystectomie réglée dés que l’état général le permet.
• Après cholécystectomie: C’est le traitement de l’obstacle cholédocien.
d. Formes parenchymateuses :
• Abord large.
• Extraction de l’obstacle biliaire.
• CPO avec bleu de méthylène..

• Traitement des cavités résiduelles après suture de la communication bilio-hépatique.
• Drainage biliaire efficace.
• Traitement préventif:
 Diagnostic des fistules bilio-kystiques en per-opératoire (CPO et bleu de méthylène) des voies
biliaire et de la cavité résiduelle.
 Traitement des fistules par un bon drainage et aveuglement des fistules par des points séparés
en X.
④ Résultats :
• La qualité des résultats tardifs est fonction:
 Du degré de l’altération hépatique.
 De la topographie des lésions par rapport à la convergence.
 De la précocité de l’intervention.
 Des interventions antérieures; nombres, qualité.
• Mortalité: 10-20%.
• Complications:
 Insuffisance hépatique.
 Hémobilie.
 Abcés sous-phréniques.
 Septicémie.
 Accidents hémorragiques.
X/ CONCLUSION :
Le vrai traitement est la prévention des FBE qui ne se fait que par le respect des règles de la chirurgie
biliaire.
• Bonne exposition de la région sous-hépatique.
• Contrôle premier de tous les éléments du pédicule avant toute ligature.
• Cholécystectomie antérograde en cas de remaniement inflammatoire du pédicule.
• Si dissection du collet difficile (adhérences, fistules bilio-biliaires) ouverture de la vésicule biliaire.
• Manœuvre instrumentale prudente (CPO, extraction des LVBP).
• Cholécystectomie incomplète si danger.

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IV/ ANATOMIE PATHOLOGIQUE :

• Diagnostique: précisant les lésions biliaires, leurs niveaux et leur type.

 Soit vers le tarissement spontané en quelques semaines si la voie biliaire sous-jacente

 Disparition des phénomènes septiques.

• Les différentes possibilités chirurgicales:

• CPO avec bleu de méthylène..

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