Ictère mécanique :

Variation anatomique :

 Anomalie de la vésicule biliaire 10-20%

 Variation de jonction du cholédoque et Wirsung au niv du duodénum

Classification :

 Pré hépatique – médical

 Hépatique – médical
 Obstructifs mécanique post hépatique – chirurgical

Ictère pré hépatique :

 Ictère hémolytique
 Ictère par shunt métabolique :
 Origine erythropoietique : primitive (maladie d’Israël) ou secondaire (anémie)
 Origine non erythropoietique : porphyrie aigüe, induction d’enzymes hépatocytaires

Ictère hépatique :

 Déficit de capture de bilirubine : par médoc, SD de Gilbert

 Déficit de conjugaison de bilirubine : ictère congénital (GILBERT), néonatal physiologique,
désordre de conjugaison acquis
 Insuffisance de l’excrétion de bilirubine : hépatite, cirrhose, cholestase, congénital, ictère de
grossesse

Ictère mécanique IM : due à une obstruction des voies biliaires intra/extra luménale

Etiologie :

 Lithiasique par calcule dans la VBP

 Néoplasique : C du pancréas, C de VB, ampullome vatérienne, cholangiocarcinome,
hepatocarcinome avec invasion des voies biliaires
 Causes rares :
 Hémobilie
 T bénigne des Voies bil/duod/pancréas
 kyste cholédoque
 compression extrinsèque de la VBP : par adénopathie, pseudo kystes…
 cholestase extra hépatique : post intervention pour la cholécystite aigüe, par
sténose des voies biliaires ligature du canal cholédoque, cholangite sclérosante
 cause parasitaire : kyste hydatique hépatique déchiré dans les voies biliaires ou
migration du parasite du duodénum dans la VBP
 lésion traumatique des voies biliaires : iatrogène ou inflammatoire

Clinique :
Le signe de Courvoisier-Terrier
 jaunisse scléro-tégumentaires
correspond à la palpation d'une vésicule
 démangeaisons (prurit)
biliaire distendue chez un sujet
 hépatomégalie
présentant un ictère cholestatique. Il
 signe de courvoisier-Terrier
indique la présence d'une lésion
 urines très foncées et selles décolorées
obstructive sous le canal cystique
 Biologie :

 SD cholestatique :  BD, de PAL et de cholestérol, pigments et sel biliaires dans l’urine, pas
de stercobilinogène dans les selles
 SD de cytolyse, inflammatoire, IH  décompensation sévère !

Imagerie :
Ampullome  Non invasive : écho, écho-endo, CT, IRM, colangio-pancréatographie MRCP, scintigraphie
 Invasive : colangiographie percutanée Transhépatique CPT, colangio-pancréatographie
endoscopique rétrograde CPRE
IRM

Ictère mécanique bénigne : lithiase cholédocienne

Type de calcul :

 Calcul primaire : se forme de novo à l’ext de la VB, dans les voies bile intra/extra hép
 Calcul 2nd ou retenus : se forme dans la VB et passe dans le cholédoque par le canal cystique

Diagnostique :

 Triade de Charcot : douleur, fièvre, ictère

 Obstruction soudaine et complète  colique biliaire, bactériémie, frissons, fièvre,
leucocytose, ictère
 Pierres au niv du cholédoque mais ne sont pas touchées  prurit avec ou sans ictère, dlr
abdo ou dorsale
 Douleur épigastriques à irradiation dorsale
 PAL sérique est l’indicateur le plus sensible de l’obstruction canalaire car cette enzyme est
libérée de l’épithélium canalaire
 ECHO, TDM, colangiographie percutanée, CPRE, IRM

Traitement de calcul 2nd :

 Exploration de la voie biliaire par choledocho litho tomy

 Extraction radiologique par technique BURHENNE par un tube T manipulé sous contrôle
scopique
 Lithotritie biliaire : fragmentation de la pierre par des solvants chimiques
 Si pas de tube en T  sphinctérotomie endoscopique
Traitement de calcul primaire :

 CPRE avec sphinctérotomie endoscopique

 Chir : transduodénale sphinctéroplastie, cholédocho-duodénostomie, roux en Y choledocho-
jujenostomy

Ictère mécanique néoplasique :

Classification :

1. Tumeur de la vésicule biliaire

2. Tumeurs des voies biliaires principales
 Tumeur des voies bil proximales = T de Klatskin
 T hepatocoledoque
 T du cholédoque distale
3. Tumeur ampullaires

Tumeur bénigne de la VB :

 Très rare
 Micro : adénome, papillome, lipome, léiomyome…
 Macro : sessile ou pédiculé
 Clinique : asymptomatique mais peut provoquer des trbl dyspeptiques et des dlrs
 Dg : échographie abdo
 TTM : cholécystectomie si symptomatique & suivie par écho si asymptomatiques

Tumeur maligne de la VB :

 Le plus commun cancer des voies biliaires, plus fréquent chez les femmes
 Etiologie : lithiase vésiculaire, vésicule en porcelaine, reflux pancréato-biliaire, post résection
gastrique, kyste du cholédoque, adénome de la VB
 Souvent unique, très agressive
 Macro : T infiltrant, Micro : adénocarcinome
 Evolution : invasion hépatique, des ggl lymph ou des organes, invasion veineuse, diffusion
péritonéale, invasion péri-nerveuse, invasion canalaire
 Clinique : asymptomatique, ou symptômes d’une lithiase biliaire associée
 Signe d’invasion local : jaunisse mécanique
 Dg : peropératoire ou histopathologique post cholécystectomie
 Paraclinique : Rx, écho, CT, cholangiographie, artériographie (invasion vasculaire)
 TTM :
 Curatif : résection, radiothérapie adjuvante, chimiothérapie adjuvante
 Palliatif : chir (drainage, prothèse KRON, anastomoses intrahépatiques D-G),
endoscopie, percutanée, radiothérapie, chimiothérapie

La cholécystectomie :

Indications :

 Lithiase biliaire symptomatique

 Vésicule biliaire en porcelaine
 Tumeur bénigne de la VB
 Anomalies de la jonction pancréato-biliaire
La cholécystectomie coelioscopique est CI chez :

 Polype vésiculaire
 Lésion qui dépasse la muqueuse
 Vésicule en porcelaine de type 2

Traitement :

 Stade 1 (invasion de la muqueuse, N0, M0) : cholécystectomie simple suffit + biopsie ggl
 Stade 2 (invasion du tissu conj périmusculaire, N0, M0) : cholécystectomie radicale :
résection des segments 4b et 5 du foie + lymphadenectomie régionale
 Stade 3 (invasion di foie<2cm, N1, M0) : cholécystectomie radical extensif : résection
hépatique 4b, 5 et 6 + lymphadénectomie régionale +/- résection de VBP
 Stade 4A (invasion du foie>2cm, N1, N2, M0) : hépatectomie atypique 4b, 5, 6,
hépatectomie D prolongée à G, +/- résection de VB, +/- duodeno-pancreatectomie
 Stade 4B (invasion du foie >2cm, N2, M1)  TTM palliatif : réduction de l’ictère par mise
endoscopique des stents ou par chir (hépato-jéjuno-stomie, colangio-jéjunostomie),
chimiothérapie, radiothérapie

Tumeurs des VBP :

Tumeurs bénignes :

 Papillome, adénome, myoblastome

 Clinique : imite une lithiase ou un dysfonctionnement du sphincter, imite le cancer de VB
avec jaunisse +/- douleur
 Paraclinique : labo (bilan hépatique et marqueurs tumoraux), ERCP, cytologie, biopsie par
ponction, colangiographie, échographie, CT
 TTM : chir car risque de malignité

Tumeur de KLATSKIN :

 FDR : ---------------------------------------------------- >

 Classification Bismuth-Corlette
 Stade 1 : limitée au canal hép commun
 Stade 2 : CHC + bifurcation
 Stade 3A : CHC + bifurcation + canal hép D
 Stade 3B : CHC + bifurcation + canal hép G
 Stade 4 : CHC + bifurcation + canal hép G & D
 Clinique : prurit, ictère, perte de poids, VB non palpable, lésion de grattage
 Biologie : CA19.9 élevé, dénutrition = albumine <30g/l, baisse de TP par carence en vit K
 Imagerie : écho, CT, cholangiographie CPRE, cholangio-IRM
 TTM : chir (la résection hépatique et biliaire est le seul TTM curatif des cholangiocarcinomes),
radio-intervetionnelle-drainage biliaire, endoscopie-drainage biliaire, radio-chimiothérapie
 Stade 1&2  résection du CHC et bifurcation, résection du lobe caudé et
anastomose biliodigestive sur une anse en Y
 Stade 3A & 4  hépatectomie droite
 Stade 3B & 4  hépatectomie gauche
 Stade 4  hépatectomie centrale
 Traitement palliatif : décompression des voies biliaires par
  Méthode non chir : drainage transparieto-hépatique, drainage externe ou interne,
forage Trans tumoral endoscopique
 Méthode chir : anastomose biliodigestif, forage transtumoral suivie d’un drainage
ext/int (tube perdu), drainage externe Trans hépatique

Cholangiocarcinome hepato-choledoque :

 Période pré ictère : court terme, trbl dyspeptiques, perte d’appétit

 Période de jaunisse : jaunisse progressive, prurit, hépatomégalie, douleur, fièvre, courvoisier-
Terrier
 Vésicule biliaire non palpable, lésion de grattage, CA19.9 élevé, baisse de TP par carence en
vit K, dénutrition (albumine<30g/l)
 Imagerie : écho, CT, CPRE, cholangio-IRM
 TTM : le seul TTM curatif est la résection du CBP + lymphadectomie + anastomose hépato-
jéjunale avec ou sans résection hépatique

Cancer de la voie biliaire distale :

 TTM curative : duodénopancréatectomie céphalique et une résection de la VBP

 La principale complication est la fistule pancréatique
 TTM paliatif : anatomise biliaire :
 colécistodigestif : estomac, duoden, jejeun

 anastomose coledocodigestif : duoden, jejun

 TTM adjuvant : radiothérapie, chimiothérapie
Tumeur ampullaire :
 Clinique : ictère progressive cholestatique, prurit, douleur, angiocholite
Hématéèse, méléna, H.occulte, Sd d’imprégnation néoplasique
 Bilan : anémie, test de cholestase, marqueurs tumoraux : CEA, CA19.9
 Endoscopie duodénale + biopsie par ponction, échographie endoluminale, cholangiographie
IV, CPRE, écho, CT
 TTM curatif (excision limitée ampulectomie), lymphadenectomie, gastrectomie distale et
reconstruction dig (technique child) et les anastomose (gasto-jeju/duodeno-jeju)
 TTM palliatif : stent monté par voie endoscopique/transcutané ou percutanée