Hypertrophie benigne de la prostate

I-DEFINITION-GENERALITES :
-c’est une affection bénigne qui se développe au dépend de la zone de
transition de la prostate, chez les sujets âgés a partir de 50 ans

II- INTERETS

- Pathologie courante en Urologie.

- Motif de consultation très fréquent.
- Principale cause d’obstruction urinaire basse chez l’homme.
-Se dévoile par des signes urinaires.
- le diagnostic repose sur le toucher rectal.
- Pas de parallélisme anatomo-clinique.
- deux volets thérapeutiques :
1-traitement médical : confort mictionnel.
2-traitement chirurgical : but :
- traitement curateur de l’adénome.
- intérêt de la résection endoscopique dans les adénomes
de la prostate de petit volume.
-Ne se cancérise jamais.
-Anatomie descriptive
-La prostate est une glande masculine, génitale.
-elle a la forme d’un cône aplati d’avant en arrière.
-poids = 17g(adulte jeune).
-elle est délimitée par:
en avant: la symphyse pubienne.
en arrière : le rectum
en haut: la vessie
en bas: le plancher pelvien
ANATOMIE ZONALE : (anatomie interne)
- Description de : MAC – NEAL
- On distingue 04 zones :
Zone antérieure.
Zone Centrale.
Zone Périphérique.
Zone de transition.

ANATOMIE - PATHOLOGIQUE :
MACRO :
Tumeur régulière ; faite de 02 lobes, situés de part et
d’autre de l’urètre
un 3ème lobe bombant dans la vessie : lobe médian.

MICRO : adénomyofibrome

En général :le contingent fibreux est très symptomatique.

LE contingent adénomateux , très volumineux
mais peu symptomatique en général.
INNERVATION :
Il existe 02 types de récepteurs :
- Rα : α1 α2 : Région Stromo Centro –prostatique.
 - Rβ : le reste du muscle vésical .

Physiopathologie de l’HBP
Deux facteurs sont reconnus à l'origine du développement de l’adénome:
-L'âge.
-La présence d'androgène (testostérone) et la capacité à transformer cette
testostérone en dihydrotestérone, grâce à la 5 –alpha réductase.
Non élucidée
2 théories: - Hormonale
- Stromale
Théorie hormonale : Certains travaux ont montré une augmentation avec l’âge
des concentrations de dihydrotestostérone (D.H.T.) accumulés dans la prostate.
Théorie stromale : Déséquilibre entre prolifération cellulaire et apoptose , le
rôle des facteurs de croissance dans le développement de l’HBP paraît très
complexe.
Il est très probable que le développement de l’HBP résulte d’une intrication de
ces différents phénomènes (bien que l’imprégnation androgénique semble
majoritaire pour favoriser la croissance du volume de la prostate)
1) A l’état normal :
- La vessie se remplit à basse pression, tandis que l’urètre
reste fermé et le sphincter assure la continence .
2) Pendant la miction : synergie vesico sphinctérienne
Descente de la région cervicale.
Col s’évase et s’ouvre.
Détrusor se contracte.
Col et l urètre adopte une forme compliante en d’entonnoir.
Mécanisme de l’Obstruction Sous Vésicale d’Origine Prostatique
L’HBP est responsable d’un obstacle chronique à la vidange vésicale
Composante statique :
Par augmentation du volume de la prostate
Composante dynamique:
Augmentation du tonus des cellules musculaires du stroma sous le contrôle des
Récepteurs α Adrénergiques
risque de retentissement sur :
- le bas appareil urinaire : vessie
- le haut appareil urinaire
B)-RETENTISSEMENT SUR LA VESSIE
1) vessie de lutte :
a)- le détrusor augmente sa musculature
b)- la paroi vésical : s’épaissit
apparition de colonnes
apparition de diverticules
2) Décompensation vésicale :
* le muscle vésicale s’épuise.
* le jet diminue
*la vessie se vide incomplètement. (le RPM >300 cc)
*le patient apprend à compenser ce déficit en poussant
COMPLICATION : hérnie inguinale , prolapsus rectal, et Hémorroïdes.
3) Distension vésicale:
RÉTENTION VÉSICALE CHRONIQUE : une poche acontractile , des
mictions par regorgement .
c)-RETENTISSEMENT SUR LE HAUT APPAREIL :
1)-En phase de lutte :
-HBP engaine et comprime les bas uretères
distension du haut appareil urinaire.
2)- Phase de décompensation :
La distension vésicale modifie l’implantation des
uretères → reflux vésico-uréréral .
- distension + Infection = insuffisances rénale
DIAGNOSTIC POSITIF :
A- Circonstance de découverte
1)- découverte fortuite:
TR pratiqué à l’occasion : Cancer rectal.
 Examen systématique + + +
2)- Symptômes du bas appareil urinaire (SBAU)

-Évoluant par poussées, rémission +++

-Comportant : * les signes irritatifs: -pollakiurie (diurne et nocturne )
-mictions impérieuses
- brûlures mictionnelles.
* les signes obstuctifs:-nécessité de pousser.
-diminution de la force du jet.
-sensation de miction incomplète.
-mictions en plusieurs temps.
Symptômes du bas appareil urinaire (SBAU)

- La sévérité et le retentissement des signes fonctionnels urinaires de l'HBP

sont évalués par le score IPSS (International Prostate Symptom Score).

- On utilisant le score IPSS : score international des

symptômes de prostatisme : 0 – 35
- Et la qualité de vie : 0- 6
2)- des complications :
aigues: - Rétention vésicale aigue + + +
-Hématurie : doit être un diagnostic d’élimination
-Accident infectieux : adénomite , cystite , orchi-
épididymite.
chroniques: -Rétention vésicale chronique.
-lithiase vésicale de stase
-Insuffisance rénale chronique obstructive.
B- CLINIQUE:
- Le palper des fosses lombaires + +
La recherche d’un globe vésical : + + +
- Examen des bourses et du cordon +
- Le TR : + + + : Pratiqué après évacuation vésical, combinée au palper
hypogastrique.
 - On perçois une hypertrophie : - Lisse et régulière.
- Élastique (balle de tennis) et homogène.
- Bien limité.
- Indolore.
- Effaçant le sillon médian.
6)– Examen général :
- Antécédents du patient :
cardio – vasculaire,
pleuropulmonaire, …
- État de la paroi abdominale + Orifices herniaires
C- Examens complémentaires
ECB des urines :
- Fonctioon rénale :
- Urée sanguine.
- Créatininémie.
Dosage de PSA : antigène spécifique de la prostate.
- Le dosage du taux de PSA permet de DÉPISTER UN CANCER DE LA PROSTATE
associé à l’HBP.
Échographie abdomino – pelvienne:
évaluer le volume prostatique et de rechercher un lobe médian..
évaluer le retentissement sur le haut appareil urinaire:
-dilatation bilatérale des cavités pyélocalicielles.
- un amincissement du parenchyme rénal
évaluer le retentissement sur le bas appareil urinaire:
hypertrophie détrusorienne,
des diverticules vésicaux .
une lithiase vésicale
résidu postmictionnel significatif.
Débitmétrie
La débitmétrie permet d’objectiver et quantifier la dysurie.
Les paramètres étudiés au cours de la débitmétrie sont :
le volume uriné doit être supérieur à 150 mL.
le débit maximal,
le débit moyen,
le temps mictionnel.
Autres examens complémentaires
-Une fibroscopie vésicale: antécédents d’HÉMATURIE afin d’éliminer une
TUMEUR VÉSICALE.
-Échographie endoréctale.
-Examen urodynamique: en cas de doute diagnostique.
-Urographie intraveineuse.
-Urétro- cystographie par voie rétrograde.
COMPLICATIONS
Complications aiguës
A - Rétention aiguë d’urine (RAU)
Il existe un GLOBE VÉSICAL AIGU douloureux, d’apparition brutale, caractérisé
par une envie impérieuse d’uriner.
B - Infections
L’HBP favorise la survenue d’infections urogénitales telles que la prostatite et
l’orchi-épididymite.
C - Hématurie
HÉMATURIE macroscopique INITIALE.
Diagnostic d’élimination , (tumeur du rein ou de la vessie, calculs urinaires,
infections…).
Complications chroniques
A - Rétention vésicale chronique
globe vésical chronique indolore,
sans besoin d’uriner, exprimé par le patient, responsable de
- mictions par regorgement (« trop plein d’urine »).
B - Lithiase vésicale de stase
Favorisée par la stase chronique des urines dans la vessie
C - Insuffisance rénale chronique obstructive
La dilatation bilatérale des cavités pyélocalicielles est chronique et indolore.
L’urétéro-hydronéphrose est responsable d’un amincissement du parenchyme
rénal et d’une insuffisance rénale chronique obstructive.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
1)- Troubles mictionnels ,TR NL :
- Sténose (rétrécissement) urétral.
- Sclérose du col.
- Maladies Neurologiques :
*Vessie neurologique .
* Dysfonctionnement vésico- sphinctérien.
2)- Troubles mictionnels, TR ANL :
- Cancer de la prostate.
- Prostatite.
-épine irritatifs: TV , lithiase vésicale.

THERAPEUTIQUE :
1)– Buts du traitement :
a)- Traitement médical :
- pas de traitement curateur.
- traitement de confort mictionnel.
b)- Traitement Chirurgical :
- supprime l’obstacle prostatique.
- rétablie le flux urinaire normal.
- évite les complications.
2)Moyens :
A- Surveillance + règles hygiéno-diététiques
-la réduction des apports hydriques après 18 H
-la diminution de la consommation de caféine
-le traitement d’une constipation associée
-l’arrêt des traitements favorisant la dysurie (anticholinergiques,
neuroleptiques…).

PHYTOTHERAPIE
Serenoa Repens
Pygeum africanum
Leur mode d’action reste largement méconnu (possible activité
antiandrogénique, anti-estrogénique et anti-inflammatoire).
Tolérance excellente.
Indication : SBAU mineurs ou épisodiques.

alpha bloquant
Mécanisme d’action : amélioration du débit urinaire par relaxation des CML de
la prostate et du col vésical.
Molécules:
Alfuzosine , Doxazosine, silodosine
Tamsulosine, Terazosine.
Effets secondaires :
Hypertension artérielle, vertiges, somnolence, troubles de l’éjaculation.
Inhibiteurs de la 5α-Réductase

Action sur la composante statique +++

Finastéride et le Dutastéride
Diminue de 20 % le volume et de 50 % le PSA en 6-12 mois.
L’effet est plus marqué pour des volumes supérieurs à 40 ml.

Effets secondaires : baisse de la libido, dysfonction érectile et troubles

de l’éjaculation, gynécomastie.

Anticholinergiques
Ils constituent donc une option thérapeutique dans l'HBP, en association
avec un α-bloquant en cas de persistance de symptômes de la phase de
remplissage sous α-bloquant.
Attention au débit urinaire et au résidu post-mictionnel surtout en début
de traitement.
Les antimuscariniques sont contre-indiqués en cas d'antécédent de
glaucome aigu par fermeture de l'angle non traité.
Les effets indésirables les plus fréquents sont :
Le syndrome sec, incluant sécheresse buccale et oculaire
La constipation.
TRT Chirurgical :
1)- Incision cérvico-prostatique :
- Incision du col vésical et de l’adénome prostatique par voie
endoscopique
- Sujet jeune (< 60 ans) ayant une obstruction liée à
une petite prostate. (< 30g)
- Evite l’éjaculation rétrograde.
- Sujet âgé contre-indication chirurgicale.
 2)- Résection trans – urétrale de la prostate :
- Résection en copeaux de l’adénome prostatique par voie
endoscopique
-Technique la plus utilisée.
-Traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate
dont le volume est < 60 grs.
3)- Adénoméctomie par voie haute ou chirurgicale
- Énucléation de l’adénome prostatique
- En cas de gros adénome > 70 grs.
- En cas d’ HBP compliqué :
De lithiase > 03 cm
De diverticule
Arthrose de la hanche
C ) – nouvelles techniques chirurgicales :
-photovaporisation laser
-la thermothérapie
-radiofréquence
Au cours de développement.
D)-Traitement palliatif
En cas d’échec du traitement médical, les patients présentant une
contre-indication opératoire peuvent être traités soit par la pose
-d’une SONDE VÉSICALE À DEMEURE.
-d’une ENDOPROTHÈSE URÉTRALE.
INDICATION THERAPEUTIQUE :
Se base sur :
1)sévérité de la symptomatologie obstructive :
Apprécier par :
- La débitmètre et la qualité de vie.
- score IPSS.
2) existence de complication :
RPM > 200 cc.
Complications infectieuses.
Complications mécaniques.
3) tenir compte du patient :
-environnement social et professionnel.