Traité de pancréatologie

Chez le même éditeur

Cancérologie colorectale, par J.-L. Faucheron, 2021, 256 pages.

Chirurgie bariatrique, par L. Brunaud et D. Quilliot, 2019, 216 pages.
Endoscopie : 49 questions cliniques incontournables, L.O. Leung, 2016, 240 pages.
MICI : 49 questions cliniques incontournables, par D.T. Rubin, S. Friedman et F.A. Farraye, 2016, 240 pages.
 Traité de
pancréatologie
Louis Buscail
Barbara Bournet
Nicolas Carrère
Fabrice Muscari
Philippe Otal
Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France
Traité de pancréatologie, de Louis Buscail, Barbara Bournet, Nicolas Carrère, Fabrice Muscari et Philippe Otal.
© 2021 Elsevier Masson SAS
ISBN : 978-2-294-77623-6
e-ISBN : 978-2-294-77624-3
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 Table des compléments en ligne
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1 Bases anatomiques et physiologiques
Fig. e1.1 Vascularisation artérielle du pancréas (détails).
Source : Drake RL, Wayne Vogl A, Mitchell AWM. Gray's
anatomie pour les étudiants. Issy-les-Moulineaux : Elsevier
Masson, 2015 (3e éd.).
Fig. e1.2 Branches de l'artère hépatique commune.
Source : Drake RL, Wayne Vogl A, Mitchell AWM. Gray's
anatomie pour les étudiants. Issy-les-Moulineaux : Elsevier
Masson, 2015 (3e éd.).
Fig.  e1.3 Branches proximales de l'artère mésentérique
supérieure.
Source : Drake RL, Wayne Vogl A, Mitchell AWM. Gray's
anatomie pour les étudiants. Issy-les-Moulineaux : Elsevier
Masson, 2015 (3e éd.).
Fig. e1.4 Coupes schématiques du pancréas à la 6e semaine du
développement embryonnaire.
Source : Beaugerie L, Sokol H. Les fondamentaux de la
pathologie digestive. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson,
2014.
Fig.  e1.5 Vues histologiques du pancréas exocrine et
endocrine.
A. Pancréas exocrine avec un acinus pancréatique indiqué par
des flèches noires et la lumière indiquée par L.
B. Pancréas endocrine avec un îlot marqué avec un anticorps
antirécepteur de somatostatine qui est exprimé par la plupart
des cellules endocrines (marquage membranaire brun). Photos :
Dr Philippe ROCHAIX, Institut Claudius-Regaud, Toulouse.
Fig. e1.6 Vue scanographique d'un pancréas avec involution
sénile.
Le pancréas involutif est marqué par les flèches blanches.
Fig. e1.7 CPRM de pancréas normal.
A, B. Le canal pancréatique principal est marqué par les flèches
blanches.
Fig.  e1.8 Vues échoendoscopiques du pancréas normal avec
échoendoscope sectoriel électronique.
A. Vue transduodénale du petit pancréas.
B. Vue transduodénale de la tête du pancréas et du canal de
Wirsung.
C. Vue transgastrique du corps.
D. Vue transgastrique du corps et de la queue avec une partie
du rein gauche.
2 Pancréatite aiguë
Fig. e2.1 Vues scanographiques et IRM de complications de
pancréatite aiguë.
A. Fistule vers la plèvre d'une pancréatite nécrotique (flèche
blanche).
B. Compression de l'uretère (flèche blanche).
C. Pseudokyste de la queue du pancréas (flèche blanche).
Fig. e2.2 Bilan étiologique de pancréatite aiguë.
A, B. Scanner en phase aiguë (A) et à 3 mois d'une pancréatite
aiguë a priori idiopathique (B) : le scanner à 3 mois révèle la
présence d'un cancer du corps du pancréas (flèche blanche).
C. Bilan IRM à 2 mois après une pancréatite aiguë a priori
idiopathique avec lésions de pancréatites chronique.
D. Échoendoscopie 2 mois après une pancréatite aiguë a priori
idiopathique avec petit cancer du corps du pancréas (flèche
blanche) comprimant le canal de Wirsung (flèche blanche en
pointillé).
Fig.  e2.3 CPRM à distance d'une pancréatite aiguë
idiopathique.
Sténose de l'isthme sur une pancréatite chronique débutante
dans le cadre d'une pancréatite génétique avec mutation du
gène SPINK1 (flèches blanches en pointillé).
3 Pancréatite chronique
Fig. e3.1 Images scanographiques de pancréatites chronique
évoluées.
Fig. e3.2 Traitement par échoendoscopie d'une lésion kystique
duodénale dans le cadre d'une pancréatite paraduodénale
associée à une pancréatite chronique alcoolique.
A. Les flèches blanches montrent l'épaississement de la paroi
duodénale et la présence d'une lésion kystique pariétale duodénale.
B. Aiguille de cytoponction dirigée sous échoendoscopie visant
à aspirer le contenu de la lésion kystique (flèche blanche en
pointillé).
Fig. e3.3 Images scanographiques de pancréatites chroniques
associées à une pancréatite paraduodénale.
Lésions kystiques de la paroi duodénale (flèches blanches en
pointillé) et lésions inflammatoires calcifiées de la jante (flèches
blanches).
Fig. e3.4 Vues échoendoscopiques de pancréatites chronique à
forme pseudotumorale.
4 Pancréatite autoimmune
Fig. e4.1 Schéma du corps entier avec localisations extrapan-
créatiques de la pancréatite autoimmune de type 1.
Fig. e4.2 Aspect au TEP-scan de pancréatite autoimmune de
type 1 avec localisations extrapancréatiques.
A. Atteinte des glandes salivaires (flèches blanches).
B. Atteinte des reins et pancréas (flèches blanches).
C. Atteinte de l'aorte, de ganglions et reins (flèches blanches).
Fig. e4.3 Aspect échoendoscopique d'une pancréatite autoim-
mune de type 2 chez un enfant de 7 ans.
Aspect pseudotumoral (flèches blanches).
Fig. e4.4 Aspect échoendoscopique d'une pancréatite autoim-
mune de type 2.
VII
VIII Table des compléments en ligne
Parenchyme pancréatique inflammatoire avec canal de
Wirsung moniliforme avec des parois hyperéchogènes (flèches
blanches en pointillé) (équivalent du duct-penetrating sign).
5 Tumeurs kystiques du pancréas
Fig.  e5.1 Vue échoendoscopique d'une tumeur endocrine à
forme kystique (flèches blanches).
Fig. e5.2 Polykystose hépatorénale avec atteinte pancréatique.
Fig. e5.3 Ponction sous échoendoscopie d'une TIPMP dégéné-
rée (flèches blanches) avec multiples nodules intra-kystiques.
Fig.  e5.4 Échoendoscopie d'une TIPMP des canaux
secondaires.
TIPMP (flèches blanches) avec mucus sur la paroi (flèche
blanche en pointillé) (VP : veine porte).
Fig. e5.5 Vue en tomodensitométrie de tumeurs pseudopapil-
laires et solides (flèches blanches).
Vidéo  e5.1 String test d'une ponction sous échoendoscopie
d'une TIPMP (récupération après ponction d'une TIPMP avec
liquide mucineux filant).
Vidéo  e5.2 Ponction sous échoendoscopie d'une lésion
macrokystique pancréatique (TIPMP).
Vidéo  e5.3 Pancréatectomie gauche sous coelioscopie pour
cystadénome mucineux.
6 Cancer du pancréas
Fig. e6.1 Cytoponction sous échoendoscopie de l'ascite dans
le cadre d'un adénocarcinome pancréatique avec carcinose
péritonéale.
L'ascite est désignée par des étoiles blanches. FG : foie gauche.
Fig. e6.2 Cytoponction sous échoendoscopie d'un adénocarci-
nome pancréatique atypique avec renforcement postérieur des
échos évoquant en premier lieu une TNE.
Le renforcement postérieur est montré par les étoiles blanches.
Fig. e6.3 Mise en place d'une prothèse duodénale pour sténose
tumorale symptomatique et dans le cadre de la prise en charge
palliative d'un cancer de la tête du pancréas.
A. Repérage par le coloscope, le patient est déjà porteur d'une
prothèse métallique biliaire (flèche en pointillé avec aérobilie).
B. Opacification du deuxième duodénum, la sténose est
objectivée par la flèche blanche.
C. Mise en place du kit de prothèse au travers de la sténose
grâce à un fil-guide et sous contrôle endoscopique et
radioscopique.
D. La prothèse commence à être larguée sous contrôle
radioscopique au niveau de sa portion distale (flèche en
pointillé).
E. La prothèse est totalement ouverte (flèche en pointillé).
F. Opacification de la prothèse avec franchissement/ouverture
de la sténose (flèche blanche).
Fig. e6.4 Algorithme de prise en charge thérapeutique du can-
cer du pancréas localement avancé.
D'après Neuzillet C, Gaujoux S, Williet N, Bachet JB, Bauguion
L, Colson Durand L et al. Thésaurus national de cancérologie
digestive (TNCD). Dig Liver Dis 2018 ; 50 : 1257-71.
Fig. e6.5 Algorithme de prise en charge thérapeutique du can-
cer du pancréas métastatique.
PS : performance status.
D'après Neuzillet C, Gaujoux S, Williet N, Bachet JB, Bauguion L,
Colson Durand L et al. Thésaurus national de cancérologie
digestive (TNCD). Dig Liver Dis 2018 ; 50 : 1257-71.
Fig.  e6.6 Résultat d'une cytoponction sous échoendosco-
pie d'une masse tissulaire pancréatique : la microbiopsie qui
est dans le formol (flèche noire) est considérée comme de
bonne qualité technique car suffisamment abondante et non
hémorragique.
Vidéo  e6.1 Cytoponction sous échoendoscopie d'un adéno-
carcinome pancréatique.
7 Tumeurs neuroendocrines pancréatiques
Fig. e7.1 Schéma du spectre des atteintes viscérales de la néo-
plasie endocrinienne multiple de type 1.
Fig. e7.2 TNE de grade 1 de l'isthme.
A et B. Vues en IRM (flèches blanche en pointillé).
C et D. Vue en échoendoscopie en particulier en haute
fréquence (D) (flèches blanches en pointillé).
Fig.  e7.3 Vue scanographique d'une TNE du corps du pan-
créas métastatique au foie.
Fig. e7.4 Chimioembolisation de métastases hépatiques d'une
TNE pancréatique.
A. Vue scanographique avant chimioembolisation.
B. Vue en artériographie avant chimioembolisation.
C. Vue en scanographie après chimioembolisation.
Vidéo  e7.1 Film d'échoendoscopie d'une TNE du corps du
pancréas avec tumeur surrénalienne et ponction de la lésion
pancréatique.
Patiente porteuse d'une NEM1, la TNE pancréatique qui
avoisine les 2 cm de diamètre fait l'objet d'une cytoponction.
Vidéo e7.2 Énucléation chirurgicale d'une TNE pancréatique
par voie cœlioscopique.
Vidéo  e7.3 Pancréatectomie gauche par laparotomie pour
tumeur neuroendocrine de la queue du pancréas.
9 Chirurgie, radiologie et endoscopie
interventionnelle des affections du pancréas
Fig.  e9.1 Drainage radiologique de la nécrose pancréatique
infectée étendue.
Fig.  e9.2 Drainage radiologique de la nécrose pancréatique
infectée par une double voie d'abord.
Fig.  e9.3 Drainage radiologique de la nécrose pancréatique
infectée par une voie d'abord iliaque gauche.
Fig. e9.4 Vues de nécrose pancréatique infectée au cours d'une
nécrosectomie endoscopique transprothétique.
Fig.  e9.5 Drainage d'une collection post-pancréatectomie
sous échoendoscopie avec mise en place d'une prothèse dia-
bolo Axios™.
A. Collection rétrogastrique.
B et C. Collection vue en échoendoscopie.
D et E. Largage sous échoendoscopie de la prothèse diabolo au
niveau de la paroi gastrique.
F. Au TDM, collection affaissée avec prothèse en place.
Fig.  e9.6 Drainage de la voie biliaire principale sous CPRE
avec prothèse expansible métallique pour une sténose tumo-
rale maligne.
A et B. Opacification de la voie biliaire principale avec cathéter
monté sur fil guide : sténose serrée partie basse (flèche blanche).
C. Mise en place d'une prothèse expansible métallique.
Fig. e9.7 Traitement par thérapie génique in situ sous échoen-
doscopie d'un cancer du pancréas localement avancé.
A. Tumeur avant injection.
B. Injection du produit de thérapie génique donnant un nuage
blanc intratumoral.
Vidéo  e9.1 Drainage d'un pseudokyste par la mise en place
sous échoendoscopie de deux prothèses double queue de
cochon.
Vidéo e9.2 Nécrosectomie endoscopique après mise en place
d'une prothèse diabolo.
 Les auteurs

Auteurs
Louis Buscail
Professeur d’hépato-gastro-entérologie, praticien hospita-
lier gastroentérologue, chef du service de gastroentérologie
et pancréatologie du pôle hospitalo-universitaire des mala-
dies digestives, CHU Rangueil/Larrey, Toulouse ; président
de l’AFRCP.
Barbara Bournet
Professeur d’hépato-gastro-entérologie, praticien hospi-
talier gastroentérologue, service de gastroentérologie et
pancréatologie du pôle hospitalo-universitaire des maladies
digestives, CHU Rangueil/Larrey, Toulouse.
Collaborateurs
Etienne Buscail
Praticien hospitalier, chirurgien digestif, département de
chirurgie digestive, CHU Rangueil/Larrey, Toulouse.
Adrian Culetto
Praticien hospitalier, hépato-gastro-entérologue, service de
gastroentérologie et pancréatologie, CHU Rangueil/Larrey,
Toulouse.
Nadim Fares
Praticien hospitalier, oncologue, service d’oncologie diges-
tive, CHU Rangueil/Larrey, Toulouse.

Nicolas Carrère Charlotte Maulat

Professeur de chirurgie générale et digestive, praticien hos-
pitalier chirurgien digestif, département de chirurgie diges-
tive du pôle hospitalo-universitaire des maladies digestives,
CHU Rangueil/Larrey, Toulouse.
Fabrice Muscari
Professeur de chirurgie digestive, praticien hospitalier
chirurgien digestif, département de chirurgie digestive
du pôle hospitalo-universitaire des maladies digestives,
CHU Rangueil/Larrey, Toulouse.
Chef de clinique, chirurgien digestif, département de chirur-
gie digestive, CHU Rangueil/Larrey, Toulouse.
Guillaume Péré
Chirurgien digestif, département de chirurgie digestive,
CHU Rangueil, Toulouse.
Julien Pouplin
Chirurgien digestif, département de chirurgie digestive,
CHU Rangueil, Toulouse.

Philippe Otal Claire Valentin

Professeur de radiologie, praticien hospitalier radiologue, Chef de clinique, hépato-gastro-entérologue, service de
service de radiologie du pôle Imagerie, CHU  Rangueil/ gastroentérologie et pancréatologie, CHU Rangueil/Larrey,
Larrey, Toulouse. Toulouse.

Marion Wallyn
Hépato-gastro-entérologue, service de gastroentérologie et
pancréatologie, CHU Rangueil, Toulouse.

IX
 Préface
Louis Buscail me fait l'honneur de me demander de pré-
facer ce Traité de pancréatologie. La tradition toulousaine
pédagogique est bien établie et nombre d'hépato-gastro-
entérologues ont eu leur externat « bercé » par le traité de
Jacques Frexinos. La tradition toulousaine de pancréatolo-
gie est elle aussi bien établie depuis André Ribet qui a été le
maître respectif de Louis Buscail et de moi-même. L'équipe
de Toulouse a ensuite poursuivi cette œuvre en alliant
recherche, évaluation clinique et prise en charge endosco-
pique ou chirurgicale des patients. Je me souviens que notre
référence pendant notre internat était le livre Pathologie
du pancréas exocrine de la collection « Progrès en hépato-
gastro-entérologie », de P. Bernades, J. Belghiti, M. Duet et
E. Zerbib (Rueil-Malmaison : Doin, 2001). Il nous manquait
un nouveau traité de pancréatologie alliant pédagogie et
compétence spécialisée en pancréatologie : le Sud-Ouest
l'a fait en abordant des entités nouvelles et l'endoscopie
interventionnelle.
X
Ce livre comporte 304  pages, 236  illustrations et des
illustrations et vidéos supplémentaires pour la version en
ligne. Au temps du streaming, des webinaires et des versions
numériques, il pourrait paraître obsolète de disposer d'une
version imprimée. Et pourtant, la qualité didactique de ce
livre et son exhaustivité scientifique en feront très rapide-
ment le carnet de référence, voire le livre de chevet, de tous
ceux qui veulent approfondir ou développer leurs connais-
sances dans ce domaine. Dans sa grande modestie, Louis
Buscail appelle ce traité un « ouvrage cassoulet ». C'est pour-
tant flatteur car il en a la richesse, la saveur et l'appétence.
Merci Louis, à toi et à toute ton équipe.
Pr Marc Barthet,
Service de gastroentérologie, CHU Nord,
Assistance publique-Hôpitaux de Marseille
 Abréviations

5-FU 5-fluoro-uracile CP-IRM cholangio-pancréato-graphie par ima-

5-HIA 5-hydroxy-indol-acetic acid gerie par résonance magnétique
AAST American Association for the Surgery CPRE cholangio-pancréato-graphie par voie
of Trauma rétrograde endoscopique
ACE antigène carcinoembryonnaire CPRM cholangio-pancréato-graphie par réso-
ACTH adrenocorticotropic hormone nance magnétique
ADEX aberrantly differentiate endocrine exocrine CRCM centre de ressources et de compétences
ADN acide désoxyribonucléique de la mucoviscidose
AFRCP Association française pour la recherche CRP protéine C réactive (C-reactive protein)
sur le cancer du pancréas CTC cellules tumorales circulantes
AINS anti-inflammatoire non stéroïdien ctDNA circulating tumor deoxyribonucleic
AKT protéine kinase B acid
ALAT alanine aminotransférase CTSI CT score index
AMM autorisation de mise sur le marché DAG dyacylglycérol
AMP adénosine monophosphate ddPCR droplet digital polymerase chain reaction
AMS artère mésentérique supérieure DKPA dystrophie kystique sur pancréas aber-
rant
ARN acide ribonucléique
DNase I désoxyribonucléase I
ATU autorisation temporaire d’utilisation
DNMT deoxyribonucleic acid methyltransferase
AVP accident de la voie publique
DOTA dodecane tetraacetic acid
BDNF brain-derived neurotrophic factor
DPC duodénopancréatectomie céphalique
BISAP bedside index for severity in acute pan-
creatitis DPC4 deleted in pancreatic cancer 4
bpm battements par minute DPD dihydropyrimidine déshydrogénase
CA 19.9 carbohydrate antigène 19.9 DPT duodénopancréatectomie totale
CAF cancer associated fibroblasts ECG électrocardiogramme
CASR calcium-sensing receptor ECL (cellule) entérochromaffines-like
CCK cholécystokinine ERK extracellular signal-regulated kinases
CDKI cyclin-dependant kinase inhibitor ESGE European Society of Gastrointestinal
Endoscopy
CDT carbohydrate deficient transferrin
EUS échoendoscopie haute (endoscopic ultra-
CEIAH (chimio)embolisation intra-artérielle
sound)
hépatique
EVA échelle visuelle analogique
CEL-HYB (allèle) pseudogène de la carboxyl ester lipase
EVN échelle verbale numérique
cfDNA circulating free deoxyribonucleic acid
EVS échelle verbale simple
CFTR cystic fibrosis transmembrane conduc-
tance regulator FDOPA 18
fluoro-dihydroxyphenylalanine
CHU centre hospitalier universitaire FiO2 fraction inspirée en oxygène
CIRC Centre international de recherche sur le GAP GTPase activating proteins
cancer GDP guanosine diphosphate
CIVD coagulation intravasculaire disséminée GEF guanine nucleotide exchange factor
CLDN2 claudine 2 GIST tumeur stromale digestive (gastrointes-
CMV cytomégalovirus tinal stromal tumor)
CNE carcinome neuroendocrine GLP1 glucagon-like peptide 1
CP cholangio-pancréato-graphie GM-CSF granulocyte-macrophage colony-stimu-
lating factor
CPA1 carboxypeptidase A1
GRB2 growth factor receptor-bound protein 2

XI
XII Abréviations

GRP gastrin-releasing peptide ORL oto-rhino-laryngologie

GTP guanosine triphosphate PaCO2 pression partielle en dioxyde de carbone
GVH greffon contre l’hôte (graft-versus-host) PAI pancréatite autoimmune
HGF hepatocyte growth factor PAM polyangéite microscopique
HIF hypoxia-inducible transcription PAN périartérite noueuse
HNF-1β Hepatocyte Nuclear Factor 1β PanIN pancreatic intraepithelial neoplasia
ICDC International consensus diagnostic PAP pancreatitis-associated protein
criteria PARP poly(adénosine diphosphate-ribose)
IDO indoléamine 2,3-dioxygénase polymérase
IgG4 immunoglobuline G4 PAS (coloration) periodic acid schiff
IL interleukine PCA analgésies contrôlées par le patient
IMC indice de masse corporelle (patient-controlled analgesia)
IP3 inositol triphosphate PD1 programmed cell death protein 1
IPE insuffisance pancréatique exocrine PDGF platelet-derived growth factor
IPP inhibiteur de la pompe à protons PD-L1 programmed cell death-ligand 1
IRM imagerie par résonance magnétique PGA granulomatose à polyangéite
ISGLS International Study Group of Liver pH potentiel hydrogène
Surgery PHI peptide histidine isoleucinamide
ISGPF International Study Group for Pancreatic PI3K phosphoinositide 3-kinase
Fistula PI3-kinase phosphatidylinositol3-kinase
ISGPS International Study Group of Pancreatic PICC peripherally inserted central catheter
Surgery PIMS pancreatic injury mortality score
IV intraveineuse PRSS1 gène du trypsinogène cationique
JNK c-Jun-N-terminal kinase PS score de performance clinique (perfor-
LPAC (syndrome) low phospholipid-associated cholelithiasis mance status)
LSL (cassette) lox-stop-lox PSC pancreatic stellate cell
LT lymphocytes T PSTI pancreatic secretory trypsin inhibitor
MAPK mitogen-activated protein kinase PTH parathyroid hormone
MEK MAPK/ERK kinase PTHrp parathyroid-hormone-related peptide ou
MARPN minimal access retroperitoneal pancrea- protein
tic necrosectomy PYY peptide YY
MCTSI modified CTSI RAF rapid accelerate fibrosarcoma
MDSC myeloid derived stem cells RAL RASL-like
MEKK MAPK kinase RAMPS radical antegrade modular pancreato-
MICI maladies inflammatoires chroniques de splenectomy
l’intestin RANKL receptor activator of nuclear factor κ-B
MinIP minimum intensity projection ligand
MIP maximum intensity projection RCH rectocolite hémorragique
MPR multiplanar reconstruction RCP réunion de concertation pluridisciplinaire
mTOR mammalian target of rapamycin RIV radiothérapie interne vectorisée
NBCA n-Butyl cyanoacrylate RNase ribonucléase
NEM1 néoplasie endocrinienne multiple de SAPL syndrome des antiphospholipides
type 1 SDRA syndrome de détresse respiratoire aiguë
NF1 neurofibromatose de type 1 SHH Sonic hedgehog
NFS numération formule sanguine SHU syndrome hémolytique et urémique
NF-κB nuclear factor kappa B SMAD4 mothers against decapentaplegic homo-
NGF nerve growth factor log 4
NGS next generation sequencing SOFA sequential organ failure assessment
NK natural killer SOS son of sevenless
NOC 1-Nal3-octreotide SPA spondylarthrite ankylosante
NOTES natural orifice transluminal endoscopic SPC sans produit de contraste
surgery SPECT-CT tomographie à émission monophoto-
NPY neuropeptide Y nique (single-photon emission computed
OMS Organisation mondiale de la santé tomography)
 Abréviations XIII

SPG splénopancréatectomie gauche TNF tumor necrosis factor

SPINK1 serine protease inhibitor Kazal-type 1 TOC Tyr3-octreotide
SRIS syndrome de réponse inflammatoire TPA tissue polypeptide antigen
systémique TPPS tumeur pseudopapillaire et solide
SRS scintigraphie des récepteurs à la somatos- TRK tropomyosin receptor kinase
tatine TRPV6 TRPV6 calcium channel regulation
SST2 récepteurs à la somatostatine de type 2 VAC vacuum-assisted closure
TAM tumor-associated macrophage VARD videoscopic-assisted retroperitoneal debri-
TATE Tyr3-octreotate dement
TDM tomodensitométrie VBP voie biliaire principale
TEP-FDG tomographie par émission de positons VEGF vascular endothelial growth factor
au 18fluorodesoxyglucose VGM volume globulaire moyen
TGFβ transforming growth factor β VHL maladie de von Hippel-Lindau
TIPMP tumeur intracanalaire papillaire et VIH virus de l’immunodéficience humaine
mucineuse du pancréas VIP peptide vasoactif intestinal (vasoactive
TLR Toll-like receptors intestinal peptide)
TNE tumeur neuroendocrine VMS veine mésentérique supérieure

Bases anatomiques
et physiologiques
PLAN DU CHAPITRE
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anatomie du pancréas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Situation et orientation . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Moyens de fixité et rapports péritonéaux . . . .
Configuration et rapports . . . . . . . . . . . . . . . . .
Organisation interne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vascularisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Embryologie du pancréas . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Histologie du pancréas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Physiologie du pancréas exocrine . . . . . . . . . . . . .
Sécrétion hydroélectrolytique . . . . . . . . . . . . . .
Sécrétion enzymatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Régulation hormonale
de la sécrétion pancréatique . . . . . . . . . . . . . . .
Introduction
Le pancréas est un organe complexe sur tous les plans : ana-
tomique, physiologique et de par sa pathologie.
L'organe s'étale sur l'ensemble de l'abdomen, avec des
rapports anatomiques très étroits et souvent indissociables
avec le tube digestif, notamment l'estomac, le duodénum,
l'intestin grêle et une partie du côlon, mais aussi les autres
organes comme les reins, les surrénales. L'ensemble de sa
vascularisation est très riche ; elle est commune à plusieurs
organes.
La physiologie est complexe et affiche surtout une dualité
de sécrétion :
■ la sécrétion exocrine, dont la régulation est très fine mais
importante dans le contexte général de nutrition ;
■ la sécrétion endocrine, qui est certes indépendante mais
qui peut être mise à mal en cas de maladie pancréatique.
La pathologie, enfin, est variée et compliquée, faite d'af-
fections inflammatoires dont les complications sont parfois
graves, mais aussi d'affections tumorales dont le pronostic
est souvent sombre.
Il est donc important de connaître :
■ l'anatomie, pour appréhender les signes cliniques et les
conséquences de certaines affections inflammatoires et
tumorales sur les organes adjacents, mais aussi pour la
chirurgie pancréatique qui répond à des exigences de
rapports anatomiques multiples, d'anastomoses et de
rapports vasculaires ;
Traité de pancréatologie
© 2021, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Chapitre
1
1 Autres facteurs de régulation
1 de la sécrétion exocrine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1 Réponse pancréatique au repas . . . . . . . . . . . . 11
2 Sécrétion endocrine pancréatique . . . . . . . . . . 11
2 Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
3 Radioanatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
4 Échographie pancréatique . . . . . . . . . . . . . . . . 12
5 TDM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
6 IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
7 Variantes physiologiques
7 et anatomiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
8 Échoendoscopie pancréatique . . . . . . . . . . . . . 18
10
■ la physiologie, pour bien comprendre la physiopathologie
mais aussi l'application des différents traitements visant
à moduler la sécrétion exocrine et à rétablir la sécrétion
biliaire ;
■ la radioanatomie, car les progrès de la radiologie et de
l'endoscopie permettent à l'heure actuelle d'analyser au
mieux un organe qui est resté longtemps sans investiga-
tion précise et reproductible. C'est grâce à la radiologie
que nous pouvons dépister, diagnostiquer et surveiller les
différentes maladies du pancréas.
Tous ces rappels sont abordés dans ce chapitre introduc-
tif, incontournable pour la compréhension et l'intégration
des différentes pathologies qui seront abordées une à une
dans cet ouvrage.
Anatomie du pancréas
Situation et orientation
Le pancréas est une glande digestive profonde, rétropé-
ritonéale, en forme de crochet, qui remplit une fonction
endocrine et exocrine. Il est de couleur rosé et d'aspect
granuleux. Il mesure environ 15 cm de longueur, 7 cm de
hauteur (portion céphalique) et 2 cm d'épaisseur. Son poids
moyen est de 80 g.
Il est étalé transversalement, aplati d'avant en arrière,
orienté en crânial et latéral gauche selon un axe de 30°. Il
se projette transversalement sur les vertèbres L1 et L2. Il
1
2 Traité de pancréatologie
présente successivement deux concavités : l'une dorsale en
relation avec le rachis lombaire, la seconde ventrale en rela-
tion avec la paroi gastrique.
C'est un organe essentiellement sus-mésocolique, com-
pris entre le duodénum (région périombilicale et épigas-
trique) et la rate (hypochondre gauche).
Le pancréas peut être divisé en quatre zones  : la tête,
l'isthme (ou col), le corps, la queue.
Moyens de fixité et rapports péritonéaux
Le pancréas est un organe fixe, accolé à la paroi abdomi-
nale postérieure par le fascia pancréatique postérieur (fas-
cia de Treitz), correspondant au prolongement du fascia
de Toldt rétropancréatique à gauche. Il est recouvert en
ventral par le péritoine (feuillet pariétal postérieur). Le
pancréas est donc compris dans une loge entre ces deux
fascias dérivés des feuillets droit et gauche du mésoduo-
dénum primitif (Jonnescu). La mobilisation du bloc duo-
dénopancréatique se fait donc par clivage de ces fascias
(encadré 1.1).
Encadré 1.1. De l'intérêt pratique de la
connaissance de l'anatomie du pancréas
■
L'interprétation des images radiologiques et la pratique
de la radiologie interventionnelle (ponction, drainage,
embolisation artérielle, etc.).
■
La clinique et la biologie pour le retentissement sur les
organes de voisinages et les vaisseaux : voies biliaires (ictère),
région cœliaque (syndrome solaire), veines (thrombose et
hypertension portale segmentaires), fistules, dualité de
sécrétion, organisation des canaux, etc.
■
La pratique de l'endoscopie et de l'échoendoscopie
diagnostique et interventionnelle (opacification par cholangio-
pancréato-graphie par voie rétrograde endoscopique [CPRE],
prothèses, ponction, drainages, nécrosectomie, etc.).
■
La chirurgie, exemple de la duodénopancréatectomie
céphalique :
– la mobilisation du bloc duodénopancréatique (manœuvre
de Kocher) nécessite le clivage du fascia rétropancréatique,
zone de fixité du pancréas ;
– dans 17 % des cas, une artère hépatique droite est présente
dans la lame rétroportale, en dorsal de la tête du pancréas.
Cette artère est issue du bord droit de l'artère mésentérique
supérieure. Elle représente une difficulté chirurgicale en cas de
duodénopancréatectomie céphalique ;
– en cas de sténose du tronc cœliaque (notamment par
un ligament arqué médian), le foie sera vascularisé
par l'artère mésentérique supérieure via les arcades
duodénopancréatiques à contre-courant. Afin de
sectionner l'artère gastroduodénale en toute sécurité lors
d'une duodénopancréatectomie céphalique, il faudra bien
vérifier le flux dans l'artère hépatique propre.
Le pancréas est également le siège de l'insertion du méso-
colon transverse et de la racine du mésentère sur sa face
ventrale.
Configuration et rapports
Tête du pancréas
La tête du pancréas correspond à sa partie droite, mesure
environ 7 cm de hauteur pour 4 cm de largeur et 2 cm
d'épaisseur. Cette partie porte le crochet ou uncus (processus
uncinatus).
On lui décrit une face ventrale, dorsale et une circonfé-
rence (Fig. 1.1).
Présente à la face médiale du duodénum, la circonférence
est indissociable des 2e et 3e portions duodénales par des
connections fibreuses, vasculaires et canalaires. On peut
comparer ces rapports avec ceux d'un pneu sur sa jante [1].
La tête présente deux prolongements notables : le tuber-
cule pancréatique antérieur ou préduodénal et le tubercule
pancréatique postérieur ou omental de part et d'autre du
1er duodénum. Ce tubercule omental sera visible à travers
le petit omentum dans le vestibule. Entre ces deux tuber-
cules, le pancréas décrit une gouttière appelée empreinte
duodénale.
À sa face postérieure, le conduit cholédoque décrit une
gouttière sur 2 à 3 cm, concave vers la droite, qui se prolonge
par un canal afin de rejoindre l'ampoule hépatopancréatique
à la hauteur 2/3 supérieur−1/3 inférieur de la tête.
On notera en médial l'incisure pancréatique, zone échan-
crée en rapport avec les vaisseaux mésentériques.
Les rapports de la tête du pancréas sont les suivants :
■ en ventral : avec le foie (segment IV), la vésicule biliaire,
le pédicule colique supérieur droit, la racine du mésoco-
lon transverse, dont le feuillet antérieur se prolonge par le
feuillet postérieur du péritoine de la bourse omentale rétro-
gastrique (fascia de Fredet), et le feuillet postérieur se pro-
Aorte
Veine cave inférieure
Rein droit
Queue
Corps
Col
Tête
Rein
gauche
Duodénum Jéjunum
Processus
uncinatus
Veine mésentérique
supérieure Artère mésentérique supérieure
Fig. 1.1 Situation et rapports viscéraux du pancréas.
Source  : Drake RL, Wayne Vogl A, Mitchell AWM. Gray's anatomie
pour les étudiants. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson, 2015 (3e éd.).
 Chapitre 1. Bases anatomiques et physiologiques
longent par le péritoine du mésocolon droit et transverse.
La racine du mésentère qui naît entre le 3e duodénum, les
vaisseaux mésentériques et l'angle duodénojéjunal ;
■ en dorsal : via le fascia de Treitz avec la veine cave cau-
dale, la veine rénale droite et le pédicule gonadique droit,
le bord droit du rachis en regard de L1 et L2 ainsi que le
pilier droit du diaphragme ;
■ en crânial  : partie caudale du foramen omental (de
Winslow) et du vestibule omental, contact avec les vais-
seaux et branche du tronc cœliaque et mésentériques
(encadré 1.1).
Isthme
Cette portion est définie entre l'échancrure pancréatique
supérieure ou duodénale (de Wiart) et inférieure ou vascu-
laire (certains auteurs décrivent cette portion entre le tronc
cœliaque et l'artère mésentérique supérieure, cependant
nous ne retiendrons pas cette définition). Il s'agit d'une par-
tie étroite mesurant 2 à 3 cm de hauteur, 2 cm de large, 1 cm
de profondeur.
En ventral, il est en rapport avec l'artère gastroduodénale
issue de l'artère hépatique commune, avec le pylore, le pédi-
cule gastro-omental droit.
En dorsal, il est en rapport avec le tronc porte qui naît de
la réunion du tronc splénomésaraique et de la veine mésen-
térique supérieure, ainsi qu'avec l'artère mésentérique supé-
rieure (quadrilatère de Rogié).
Corps
En forme de prisme, triangulaire, il mesure 8 cm de long,
4 cm de hauteur et 2 cm d'épaisseur. Il est en rapport avec
l'estomac (paroi dorsale) via la bourse omentale, ce qui
explique bien sa concavité ventrale. Il présente trois faces
(ventrale, dorsale, inférieure) ainsi que trois bords (ven-
tral, dorsal, supérieur). Il présente sur son bord supérieur
un tubercule pancréatique gauche inconstant. Cette zone
présente un sillon, dans lequel se loge l'artère splénique,
sinueuse, qui se dirige vers la queue pour rejoindre la rate,
ainsi que les ganglions supérieurs de la chaîne de Sappey.
Les vaisseaux spléniques entrent en contact avec le bord
supérieur (artère) et la face dorsale (veine).
Il entre en rapport avec l'aorte, le plexus solaire, le pilier
gauche du diaphragme, la surrénale gauche, le pédicule
Canal biliaire
Canal pancréatique accessoire
Papille duodénale mineure
Papille duodénale majeure
Fig. 1.2 Distribution des canaux pancréatiques et leurs rapports avec la voie biliaire principale et le duodénum.
Source : Drake RL, Wayne Vogl A, Mitchell AWM. Gray's anatomie pour les étudiants. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson, 2015 (3e éd.).
3
rénal gauche et le rein gauche via le fascia périrénal anté-
rieur (fascia de Gérota) en dorsal (encadré 1.1).
Queue
Elle est séparée du corps lorsque l'artère splénique la croise
pour rejoindre la rate. Cette portion est la seule libre, recou-
verte de péritoine, comprise dans le ligament pancréaticos-
plénique dans la partie gauche de la bourse omentale.
Il existe schématiquement deux formes :
■ étroite, longue et effilé au contact très étroit avec le hile
splénique, avec un ligament court ;
■ massive et obtuse, à distance du hile avec un ligament
long.
Organisation interne
Le parenchyme pancréatique est réparti en acini (plus de
85 % du volume de la glande), drainés par des canaux intra-
lobulaires, regroupés en canalicules qui forment les canaux
pancréatiques secondaires. Ces canaux se déversent dans
le canal pancréatique principal de Wirsung selon un angle
proche de 90°. On lui attribue habituellement un aspect de
myriapode.
Les îlots de Langerhans (1 % du volume de la glande)
sont répartis majoritairement dans le corps et la queue du
pancréas (voir « Histologie » ci-dessous).
Le canal pancréatique principal mesure environ 20 cm,
pour un diamètre de 1 à 2 mm. Il est situé à la partie dor-
sale et inférieure du pancréas, réalise une inflexion de 45°
en regard de l'isthme pour rejoindre la tête et l'ampoule
hépatopancréatique (ampoule de Vater) développée dans la
musculeuse du duodénum. Le canal pancréatique principal
et au-dessous et en arrière du cholédoque. Cette ampoule
entourée du sphincter d'Oddi permet le drainage bilio-
pancréatique dans le 2e duodénum au niveau de la papille
majeure.
Le canal pancréatique accessoire (canal de Santorini),
inconstant, mesure entre 5 et 6 cm, ne draine que la partie
supérieure de la tête au niveau de la papille mineure.
Les deux papilles, visibles au bord interne du 2e duodé-
num sont espacées d'environ 15 mm (Fig. 1.2).
NB : il est décrit également un canal pancréatique secon-
daire constant appelé canal inférieur de la tête, drainant le
processus uncinatus (Cordier et Arsac, 1952).
Canal pancréatique
principal
Ampoule hépatopancréatique
4 Traité de pancréatologie

Vascularisation l'une antéroinférieure et l'autre postérosupérieure qui

croisent le conduit cholédoque. Ces artères vascularisent
Artérielle la tête et l'uncus pancréatique (encadré 1.1).
Le pancréas ne présente pas d'artère directement issue de Ces arcades réalisent un véritable réseau anastomotique
l'aorte, mais il est vascularisé par des artères issues du tronc entre le tronc cœliaque et l'artère mésentérique supé-
cœliaque (artère hépatique commune et splénique) et de rieure. Elles peuvent également être anastomosées entre
l'artère mésentérique supérieure (figures 1.3 et 1.4) : elles (arcade d'Evrard) ;
■ les arcades duodénopancréatiques (arcade de ■ l'artère pancréatique dorsale : issue de l'artère splénique,
Rio Branco) : entre l'artère gastroduodénale et l'artère elle bifurque très tôt pour donner deux branches. La
mésentérique supérieure. On dénombre deux arcades, première droite peut s'anastomoser avec l'arcade duodé-
nopancréatique postéroinférieure pour former l'arcade
de Kirk (anastomose entre le tronc cœliaque et l'artère
Artère gastro-omentale gauche
mésentérique supérieure). La deuxième branche, gauche,
Artère splénique Artère gastrique gauche devient pancréatique transverse et chemine vers la queue ;
■ l'artère splénique  : elle donne trois à quatre branches
Artère courtes pour vasculariser la queue, dont une plus
grande pancréatique volumineuse appelée pancreatica magna ou grande
Tronc cœliaque
pancréatique ;
Artère hépatique
■ l'artère pancréatique inférieure (artère de Testut) : issue
commune
du bord gauche de l'artère mésentérique supérieure, elle
Artère longe le bord antérieur du pancréas en direction de la
gastroduodénale
queue.
Il est à noter que l'artère de Bühler présente dans 1 % des
cas est une anastomose directe entre le tronc cœliaque et
l'artère mésentérique supérieure qui court à la face posté-
rieure du pancréas.
Le pancréas richement vascularisé, est le site d'anas-
Artère tomose entre les branches du tronc cœliaque et de l'artère
pancréatique dorsale
mésentérique supérieure. On peut schématiquement distin-
Artère guer une vascularisation différente du pancréas droit et du
pancréaticoduodénale
inférieure
pancréas gauche.
Artère pancréaticoduodénale
inférieure et antérieure
Veineuse
Les veines sont satellites des artères et sont toutes à destinée
Artère pancréaticoduodénale
inférieure et postérieure
portale. On dénombre trois veines principales pour le drai-
nage veineux du pancréas :
Artère mésentérique supérieure ■ la veine porte, qui reçoit l'arcade postérosupérieure ;
Artère pancréaticoduodénale supérieure et postérieure ■ la veine mésentérique supérieure, qui reçoit l'arcade anté-
Fig. 1.3 Rapports artériels du pancréas. Vue postérieure. Source : roinférieure directement ou par l'intermédiaire du tronc
Drake RL, Wayne Vogl A, Mitchell AWM. Gray's anatomie pour les gastrocolique ;
étudiants. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson, 2015 (3e éd.). ■ la veine splénique.

Veine cave Rate

caudale
Artère et veine
Surrénale splénique
droite
Tronc spléno-
Veine porte
mésaraïque
Rein droit Rein gauche
Duodénum
Veine mésentérique Veine
supérieure mésentérique
inférieure
Angle
colique droit Artère
mésentérique
Uretère supérieure
droit

Fig. 1.4 Rapports artériels et veineux du pancréas. Vue antérieure. Dessin : Cyrille Martinet.
 Chapitre 1. Bases anatomiques et physiologiques
Lymphatique
Les nœuds lymphatiques pancréatiques sont représentés par
quatre relais principaux :
■ les nœuds lymphatiques supérieurs au bord supérieur du
pancréas ;
■ les nœuds lymphatiques rétropyloriques, pancréatico-
duodénal postérieur, en arrière de la tête du pancréas ;
■ les nœuds lymphatiques mésentériques supérieurs ;
■ les nœuds lymphatiques mésocoliques transverses et
ceux du bord antérieur gauche.
Innervation
L'innervation autonome orthosympathique et parasym-
pathique du pancréas est issue du plexus solaire (nerfs
splanchniques et vague droit). Il s'étend entre le tronc
cœliaque et l'artère mésentérique supérieure pour former le
plexus cœliaque et mésentérique supérieur. Sa distribution à
la glande pancréatique est satellite des artères.
Embryologie du pancréas
La glande pancréatique se développe précocement chez
l'embryon, à partir de l'intestin antérieur, par l'intermédiaire
de deux épaississements endodermiques du duodénum pri-
mitif [2, 3].
Au 26e jour, se produit l'apparition de deux bourgeons
pancréatiques :
■ le bourgeon ventral : développé à la face ventrale du
duodénum, dans le mésogastre antérieur, directement
sous le bourgeon cystique auquel il est relié ;
■ le bourgeon dorsal : développé à la face dorsale du duo-
dénum, dans le mésogastre postérieur.
Au 32e jour, va se produire la migration du bourgeon
pancréatique ventral vers le mésogastre dorsal, selon une
rotation antihoraire autour du duodénum, entraînant avec
lui le conduit cholédoque dérivé du bourgeon cystique.
À ce stade du développement, chaque bourgeon présente
un canal excréteur propre qui communique indépendam-
ment avec le duodénum (le canal ventral, pour sa part, est
accompagné du conduit biliaire).
Au 35e jour, on assiste à la fin de la rotation du bourgeon
pancréatique ventral qui se retrouve en position dorsale
et légèrement caudale par rapport au bourgeon dorsal. À
J-26 J-32
Bourgeonnement Rotation
Bourgeon Pancréas
cystique dorsal
Pancréas
ventral
Fig. 1.5 Schéma des principales étapes de l'embryologie du pancréas.
Dessin : Cyrille Martinet.
5
noter qu'il se retrouve partiellement en arrière des vaisseaux
mésentériques supérieurs.
À ce stade du développement le parenchyme pancréa-
tique est organisé en acini, canaux excréteurs, et les îlots de
cellules endocrines apparaissent.
Au 42e jour, les deux bourgeons fusionnent leurs canaux
excréteurs pour adopter une conformation anatomique
définitive :
■ le canal pancréatique principal (ou canal de Wirsung)
est issu de la fusion du canal du pancréas ventral et de la
partie distale du pancréas dorsal. Il forme l'ampoule hépa-
topancréatique avec le conduit cholédoque, alors circons-
crite par le sphincter d'Oddi individualisé à ce stade ;
■ le canal pancréatique accessoire (ou canal de Santorini)
est formé de la partie proximale du canal pancréatique du
pancréas dorsal (Fig. 1.5).
Le pancréas ventral sera à l'origine de la partie caudale de
la tête du pancréas et du processus uncinatus (crochet pan-
créatique), alors que le pancréas dorsal sera à l'origine de la
partie crâniale de la tête, de l'isthme, du corps et de la queue
(encadré 1.2).
Encadré 1.2. Ce qu'il faut retenir
de l'embryologie du pancréas –
l'intérêt pratique de sa connaissance
■
Deux bourgeons sont à l'origine du pancréas, l'un ventral et
l'autre dorsal, développé aux dépens du duodénum.
■
Le bourgeon ventral réalise une rotation, entraînant avec lui
la voie biliaire principale.
■
Le pancréas ventral sera à l'origine de la partie caudale de
la tête du pancréas et du crochet pancréatique, alors que le
pancréas dorsal sera à l'origine de la partie crâniale de la tête,
de l'isthme, du corps et de la queue.
■
La fusion des deux bourgeons organise aussi le système
canalaire pancréatique  : le canal de Wirsung résulte de la
fusion des deux tiers du canal du bourgeon dorsal et du canal
du bourgeon ventral ; le canal de Santorini est quant à lui issu
du tiers restant du canal du bourgeon dorsal.
■
Le pancréas devient secondairement rétropéritonéal.
■
L'embryologie explique les variations anatomiques et
malformations pancréatiques, (pancréas divisum, pancréas
annulaire, anomalies de la jonction biliopancréatique, etc.).
J-35 J-42
Fusion
6 Traité de pancréatologie
Lors de la fusion des bourgeons pancréatiques, la glande
initialement recouverte de péritoine est intrapéritonéale,
puis elle finit par s'accoler au plan postérieur et devient
(secondairement) rétropéritonéale.
On estime que le pancréas adopte sa conformation défini-
tive à la 7e semaine du développement embryonnaire, tandis
qu'il sera totalement fonctionnel à partir de la 13e semaine
de ce développement.
Histologie du pancréas
Le pancréas est une volumineuse glande amphicrine, c'est-
à-dire comportant du tissu exocrine et endocrine. Le pan-
créas exocrine est une glande acineuse, comportant des acini
pancréatiques et les canaux excréteurs. À l'intérieur du pan-
créas exocrine sont dispersées des formations glandulaires
endocrines nommées « îlots de Langerhans ». Le pancréas exo-
crine occupe plus de 85 % du volume de l'organe, 10 % étant
occupés par les vaisseaux, le tissu conjonctif et adipeux alors
que les îlots endocrines ne représentent qu'1 % de la masse
cellulaire (Fig. 1.6). Le parenchyme glandulaire exocrine est
divisé en lobules par de fines travées conjonctives issues de
la capsule de l'organe : les lobules contiennent de nombreux
acini, des canaux excréteurs intralobulaires, des vaisseaux san-
guins (capillaires, artères, veines, lymphatiques) et des nerfs.
Du tissu adipeux est en général présent à proximité des vais-
seaux. Les canaux excréteurs intralobulaires se déversent dans
un canal plus volumineux, le canal interlobulaire. Chacun des
canaux interlobulaires se déverse dans le canal pancréatique
principal ou canal de Wirsung [1, 4, 5] (Fig. 1.6).
Chaque acinus pancréatique (appelé aussi acinus séreux)
est composé de 6 à 10 cellules glandulaires (cellules acineuses)
possédant toutes les caractéristiques morphologiques des
cellules sécrétrices de protéines. La cellule acineuse est de
forme grossièrement pyramidale ; elle comporte un noyau
basal, lequel est entouré de mitochondries et d'un réseau très
riche de réticulum endoplasmique au sein duquel la synthèse
des protéines enzymatiques est réalisée. Il s'agit de protéases
Fig.  1.6 Coupe histologique de pancréas humain montrant les
acini, les canaux et îlot de Langerhans.
Source  : Beaugerie L, Sokol H. Les fondamentaux de la pathologie
digestive. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson, 2014.
(comme le trypsinogène, le chymotrypsinogène, la carboxy-
polypeptidase), de lipase et d'amylase. Les vésicules de sécré-
tion contenant les enzymes sont en maturation dans l'appareil
de Golgi, avant de s'accumuler au pôle apical de la cellule aci-
neuse (ces vésicules sont aussi appelées grains de zymogènes)
et d'être déversées sous l'influence de divers stimuli dans la
lumière de l'acinus par un mécanisme d'exocytose (Fig. 1.7).
Les cellules acineuses sont donc accolées entre elles pour
former l'acinus, les pôles apicaux formant la lumière de l'aci-
nus et les pôles basaux étant en contact étroit avec les struc-
tures capillaires et nerveuses. Un canal excréteur fait suite à
la lumière de l'acinus (canal intercalaire). Il est à noter que
l'on détecte aussi des cellules, plus petites en taille au sein de
la lumière des acini : ce sont les cellules centroacineuses qui
vont débuter l'organisation du canal excréteur.
Les canaux excréteurs forment un système de conduits
ramifiés. Ils font immédiatement suite aux acini sous le nom
de canaux intercalaires ; ils deviennent ensuite intralobu-
laires puis des canaux interlobulaires qui se réunissent enfin
en deux canaux collecteurs principaux : le canal de Wirsung
et le canal de Santorini (Fig. 1.8). Leur paroi est faite d'abord
d'un épithélium simple (pavimenteux au départ puis
cubique et prismatique ensuite) puis bi- et pluristratifié,
entouré d'une couche conjonctive d'épaisseur progressive-
ment croissante. Les cellules épithéliales formant la paroi
de ces canaux élaborent et déversent dans leur lumière
une sécrétion aqueuse, riche en bicarbonates et dépour-
vue d'enzymes. Cette sécrétion contribue, avec la sécrétion
enzymatique issue des acini, à former le « suc pancréatique »
finalement déversé dans le duodénum, principalement par
la papille majeure.
Lumière de l'acinus
Pôle
apical
Zymogènes
Lysosome
Golgi
RE
Pôle
basal
Récepteurs CCK-A,M3, BBS Vx
Fig.  1.7 Schéma d'une cellule acineuse comportant un noyau
basal et des grains de zymogènes, vésicules contenant les
proenzymes qui seront sécrétées vers les canaux pancréatiques
par exocytose au pôle apical de la cellule. Vx : vaisseau ; CCK-A :
cholécystokinine  A ; M3  : muscarinique M3 ; BBS  : bombésine ; RE  :
réticulum endoplasmique.
 Chapitre 1. Bases anatomiques et physiologiques
À côté du pancréas exocrine, il y a des îlots de cellules
endocrines qui sont dispersés dans tout le parenchyme. Les
îlots de Langerhans naissent, comme les acini exocrines
du pancréas, de la prolifération cellulaire des extrémités
des tubes pancréatiques primitifs issus des bourgeons pan-
créatiques ventral et dorsal, proliférations endodermiques
de la portion caudale de l'intestin antérieur. Ces îlots sont
constitués de petits amas cellulaires tunnellisés par un très
abondant réseau de capillaires sanguins fenêtrés. Sur les pré-
parations histologiques ordinaires, ils apparaissent comme
de petites plages arrondies, claires, disposées sans ordre et
en nombre variable à l'intérieur des lobules pancréatiques
(Fig. 1.6). Les cellules glandulaires endocrines majoritaires
qui les composent sont de quatre types (A, B, D, F) qui ne
peuvent être distingués en microscopie optique que par
des colorations particulières ou un immunomarquage. Les
cellules B sécrètent de l'insuline, les cellules A du glucagon,
les cellules D de la somatostatine et les cellules F, moins
ÎLOT DE LANGERHANS
ACINUS
CANAL
INTRALOBULAIRE
CANAL
INTERLOBULAIRE
LOBULE
CANAL PRINCIPAL
Fig. 1.8 Schématisation de la structure lobulaire du pancréas et
du système des canaux excréteurs.
Vers le Canal
de Wirsung
Lumière des canaux
H 2O CO3H−
Cl−
CO3H−
Cl− H 2O Na+
Aquaporine
Fig. 1.9 Mécanismes de sécrétion hydrocarbonatée par les canaux pancréatiques.
7
nombreuses, le polypeptide pancréatique (PP). L'innervation
sympathique et parasympathique des îlots de Langerhans
est très riche. Des corps cellulaires neuronaux y sont parfois
visibles. Rappelons que dans le pancréas se retrouvent aussi
des cellules G, secrétant de la gastrine et des cellules sécré-
tant du VIP (vasoactive intestinal peptide).
Physiologie du pancréas exocrine
Le suc pancréatique est un liquide incolore, résultant de
deux mécanismes sécrétoires distincts : les sécrétions élec-
trolytique et enzymatique. Le débit sécrétoire varie en fonc-
tion des repas, pour un volume quotidien d'environ 1,5 L. Le
pH du suc pancréatique est situé entre 8,2 et 8,4, notamment
du fait de la sécrétion bicarbonatée. Ce pH est optimal pour
l'action des enzymes dans la lumière intestinale [1, 4, 5].
Sécrétion hydroélectrolytique
La sécrétion hydroélectrolytique est caractérisée par une
concentration élevée en bicarbonates. Cette sécrétion se pro-
duit dans les canaux proches des acini par un échange d'ions
chlore et de bicarbonates. Le chlore présent dans la lumière
des canaux proches des acini provient à la fois des cellules
acineuses et de leur sécrétion au pôle luminal des cellules
canalaires, à travers le canal chlore CFTR (cystic fibrosis
transmembrane conductance regulator). Au sein des canaux
proches des acini, la sécrétion de bicarbonates (stimulée par
la sécrétine) est déterminée principalement par une concen-
tration élevée de chlore dans la lumière canalaire. Ce chlore
est échangé contre un bicarbonate par un échangeur anio-
nique. À l'approche du canal principal, la diminution de la
concentration en chlore dans la lumière canalaire entraîne
une déplétion intracellulaire du chlore. Il en résulte une acti-
vation de kinases, qui augmentent la perméabilité du CFTR
aux bicarbonates et bloquent l'activité de l'échangeur anio-
nique qui ne favorise plus à ce niveau la sécrétion de chlore
et la réabsorption de bicarbonates (Fig. 1.9). Cette sécrétion
Proche de l'Acinus
pancréatique
CO3H− Cl−
Cl−
Cellules canalaires
Echangeur Ionique CFTR
8 Traité de pancréatologie
bicarbonatée s'accompagne d'une sécrétion d'eau et de
sodium, par voie intercellulaire, et également par un passage
d'eau à travers les aquaporines des membranes basolatérales
et apicales des cellules canalaires (Fig. 1.9).
Sécrétion enzymatique
La sécrétion protéique enzymatique est assurée par les cel-
lules acineuses ; elle est destinée à la digestion des protides
(enzymes protéolytiques), des glucides (amylase) et des
lipides (enzymes lipolytiques) dans la lumière intestinale,
étape clé de la digestion et nécessaire à l'absorption ulté-
rieure des nutriments (encadré 1.3). Le pancréas exocrine
est le tissu avec le taux de synthèse protéique le plus élevé
de tout l'organisme humain. Cette synthèse protéique abou-
tit, rappelons-le, à l'accumulation d'enzymes dans les gra-
nules zymogènes qui les stockent avant de les libérer dans
la lumière des acini pancréatiques par le processus d'exo-
cytose. Certains enzymes sont sécrétés sous forme inactive
dans le pancréas et sont activés secondairement dans le
duodénum et l'intestin grêle. Ces enzymes sont donc sécré-
tées dans le suc pancréatique sous forme de prozymogènes
ou proenzymes. C'est l'entérokinase duodénale qui, à pH
neutre, va initier cette activation. Le pH neutre est assuré
dans la lumière duodénale par la sécrétion de la bile (pH
entre 7,6 et 8,6) et du suc pancréatique (grâce à sa richesse
en bicarbonates – pH de 7,5 à 8,2). L'entérokinase active
le trypsinogène inactif en trypsine active. La trypsine va
alors activer elle-même les autres proenzymes en cascade
(Fig. 1.10). Deux enzymes sont sécrétées sous forme active :
la lipase et l'amylase. La lipase n'est active finalement qu'au
niveau de l'interface lipide-eau et nécessite la présence d'un
substrat lipidique sous forme micellaire ou émulsifiée (rôle
des acides et sels biliaires). Les meilleurs substrats sont les
triglycérides. Il faut savoir que quand le substrat est associé
à des sels biliaires et des phospholipides (ce qui est le plus
souvent le cas) l'activité lipasique est diminuée ou inhibée.
Il faut donc alors de concours de la colipase qui restaure
l'activité lipasique en positionnant correctement la lipase à
ACTIVATION EN CASCADE DES PRO-ENZYMES
Entérokinase dans la lumière digestive
Cathepsine B dans la cellule acinaire
TRYPSINOGÈNE TRYPSINE
+ conditionnés).
Amplification
Chymotrypsinogène Chymotrypsine
Pro-élastase Élastase
Kallikréinogène Kallikréine
Pro-carboxypeptidase Carboxypeptidase
Pro-phospholipase Phospholipase
Pro-colipase Colipase
Fig.  1.10 Mécanisme d'activation en cascade des proenzymes
pancréatiques en enzyme actives dans la lumière duodénale.
Source  : Beaugerie L, Sokol H. Les fondamentaux de la pathologie
digestive. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson, 2014.
l'interface lipide-eau. Une activité lipasique existe au niveau
lingual et gastrique (lipase acide) ; elle débute l'hydrolyse
des lipides au cours de la période prandiale. L'amylase, plus
précisément l'α-amylase, réalise l'hydrolyse de l'amidon et
du glycogène (coupure des liaisons glycosidiques α1,4 des
amidons). Enfin, deux enzymes sont spécifiques des acides
nucléiques : la ribonucléase (RNase digérant l'ARN) et la
désoxyribonucléase I (DNase I digérant l'ADN) ; leur fonc-
tion physiologique est inconnue (Fig. 1.11).
Encadré 1.3. À propos de la sécrétion
pancréatique exocrine et sa régulation
Sécrétion pancréatique
■
Le débit sécrétoire varie en fonction des repas, le volume
quotidien d'environ 1,5 L.
■
Le pH du suc pancréatique est situé entre 8,2 et 8,4, pour
l'action des enzymes dans la lumière intestinale.
■
Deux types de sécrétion constituent le suc pancréatique :
– la sécrétion électrolytique riche en bicarbonates et produite
par les cellules canalaires ;
– la sécrétion enzymatique produite par les acini.
Différents facteurs de régulation positive
(« stimulation »)
■
Nerveux via les afférences vagales avec libération
d'acétylcholine se fixant sur les récepteurs muscariniques.
■
Hormonaux :
– sécrétine libérée par l'acidification duodénale et
responsable d'une sécrétion riche en eau et bicarbonates
après fixation sur les récepteurs à sécrétine des cellules
canalaires pancréatiques ;
– cholécystokinine (CCK) libérées par l'arrivée d'acides
aminés et acides gras dans le duodénum, responsable
d'une sécrétion riche en enzymes pancréatiques et de
la contraction de la vésicule biliaire après fixation sur le
récepteur CCK-A acinaire et des cellules musculaires lisses
vésiculaires ;
– autres polypeptides comme NPY, PHI, substance P.
Différents facteurs de régulation négative
(« inhibition »)
■
Hormones et peptides : somatostatine, PYY, GLP1, GLP2.
■
Taux de trypsine intraduodénale.
Les trois phases de la digestion chez l'homme
■
Phase céphalique : fait appel à la stimulation du nerf vague
avec début de la sécrétion d'acide gastrique (réflexes
■
Phase gastrique : avec distension et sécrétion acide et début
de la digestion protéique.
■
Phase intestinale : déclenchée par l'arrivée de l'acide et des
nutriments dans le duodénum induisant une sécrétion biliaire
et pancréatique dont l'action (conjuguée pour les lipides) est
indispensable à l'absorption intestinale ultérieure.
D'autres enzymes richement produites aussi par le pan-
créas exocrine sont les enzymes lysosomiales. Elles sont
synthétisées par les cellules acineuses et stockées dans
 Chapitre 1. Bases anatomiques et physiologiques 9

PRINCIPAUX ENZYMES PANCRÉATIQUES

Protéolytiques
Chymotrypsine Peptides et acides
Trypsine
nucléiques
Élastase
Carboxypeptidases A et B
DNAse et RNAse

Lipolytiques Hydrolyse des

Lipase et colipase Triglycérides et lipides
Phospholipases au sein
Estérases (cholestérol) des micelles mixtes
Amylolytiques
Alpha-amylase Maltose
Fig. 1.11 Les différents enzymes pancréatiques et leurs substrats.

GRADIANT DE PRESSION FAVORISANT FLUX DE SÉCRÉTION CANALAIRE VERS LE DUODÉNUM

PRÉSENCE D'INHIBITEURS TRYPSIQUES

DANS LES TISSUS ET SÉCRÉTIONS
(Inhibiteur de Kazal-1 ;
Inhibiteur sécrétoire pancréatique de trypsine)

SÉCRÉTION DES ENZYMES SOUS

FORME INACTIVE DE PROZYMOGÈNES

SÉPARATION DES GRANULES DE ZYMOGÈNES

DES VACUOLES LYSOSOMIALES

Fig. 1.12 Principaux mécanismes de protection contre l'autodigestion enzymatique des acini pancréatiques.

les vésicules lysosomales cytoplasmiques (Fig. 1.7). Elles
ne sont pas sécrétées mais dans des conditions patholo-
giques, comme la pancréatite aiguë, elles peuvent activer les
zymogènes (colocalisation intracellulaire des vésicules de
zymogène et des lysosomes), mais aussi être libérées dans
le pancréas et la circulation générale pour créer des lésions
cellulaires et inflammatoires (chapitre 2). La cathepsine B a
beaucoup été étudiée car elle est capable d'activer le tryp-
sinogène (au même titre que l'entérokinase duodénale et
la trypsine elle-même par rétrocontrôle) et par voie de
conséquence les autres proenzymes en cascade (Fig. 1.10).
Il faut souligner qu'un certain nombre de mécanismes
sont présents au niveau du pancréas pour qu'il soit protégé
d'une activation intempestive des enzymes digestives dont
l'autoactivation intrapancréatique a les conséquences dra-
matiques que l'on connaît au cours de la pancréatite aiguë
(chapitre 2). L'inhibiteur naturel de la trypsine est un peptide
de 56 acides aminés, l'inhibiteur sécrétoire pancréatique de
trypsine, communément appelé PSTI (pancreatic secretory
trypsin inhibitor) ou inhibiteur de Kazal-1. Cet inhibiteur est
codé par le gène SPINK1 dont la mutation peut être respon-
sable d'une déficience dans l'inhibition de la trypsine. Il faut
noter qu'il existe à l'état physiologique dans le pancréas nor-
mal des petites traces de trypsine libérée dont la quantité est
entre autres contrôlée par le PSTI qui est capable d'inhiber de
manière réversible jusqu'à 20 % de l'activité trypsine acces-
sible. Lorsque les capacités d'inhibition du PSTI sont dépas-
sées, entre alors en jeu une série d'enzymes protéolytiques
de type trypsine tels que la mésotrypsine et l'enzyme Y, qui
sont capables d'inactiver la trypsine produite. Lorsque cette
activité de contrôle est inefficace ou dépassée, la présence
de trypsine en excès conduit à l'autodestruction du contenu
des granules de zymogène, la libération d'enzymes activées
conduisant à l'autodigestion du pancréas. Enfin, le gradient
de pression dans le canal pancréatique principal amenant le
suc vers le duodénum protège aussi des phénomènes d'auto-
digestion (Fig. 1.12).
10 Traité de pancréatologie
Régulation hormonale de la sécrétion
pancréatique
La régulation de la sécrétion pancréatique exocrine est
majoritairement sous la dépendance de deux hormones : la
sécrétine et la cholécystokinine. La sécrétine est le plus puis-
sant stimulant de la sécrétion d'eau et de bicarbonates. Elle
est libérée dans le sang par les cellules endocrines de type S
de la muqueuse duodénale et jéjunale en réponse à l'acidi-
fication du chyme et de la muqueuse duodénale par l'acide
chlorhydrique gastrique. Son récepteur à sept domaines
transmembranaires est couplé à la protéine G avec activa-
tion de l'adénylate cyclase. Cette activation entraîne une
augmentation intracellulaire d'adénosine monophosphate
(AMP) cyclique, qui active à son tour la protéine kinase A,
cette dernière ouvrant le canal CFTR par phosphorylation
(Fig. 1.13).
La CCK, quant à elle, stimule fortement la sécrétion
des enzymes par les cellules acineuses pancréatiques mais
aussi la contraction de la vésicule biliaire) (Fig. 1.14). Elle
est sécrétée par des cellules endocrines duodénales et intes-
tinales de type I, en réponse à l'arrivée dans le duodénum
d'acides gras ou d'acides aminés provenant de la digestion
gastrique. En effet, la concentration de CCK circulante
augmente après le repas. La plupart des aliments sont sus-
ceptibles de provoquer une petite libération de l'hormone
mais les plus puissants sont les produits de la digestion des
graisses et des protéines, en particulier les triglycérides de
moins de neuf atomes de carbone et les acides aminés essen-
tiels comme le tryptophane et la phénylalanine. La CCK agit
directement sur les cellules acineuses pancréatiques par sa
liaison sur ses récepteurs à sept domaines transmembra-
naires couplée à une protéine G (récepteurs CCK-A). Cette
protéine G active alors la phospholipase C, qui clive le phos-
phatidylinositol biphosphate en inositol triphosphate (IP3)
et dyacylglycérol (DAG). Ces messagers secondaires vont,
par l'intermédiaire d'une augmentation du calcium intra-
cellulaire (via la voie des inositol-phosphates, notamment
Sécrétion d'eau et de bicarbonates
H+
+
+ Cellules I
Cellules S
Duodénales
SECRETINE
Fig.  1.13 Régulation hormonale de la sécrétion pancréatique
hydrocarbonatée. L'acidification de la lumière duodénale stimule la
sécrétion de sécrétine qui va agir sur les cellules canalaires (flèches
rouges) qui vont en retour assurer la sécrétion hydrocarbonatée (flèche
grise).
IP3) et de l'activation de protéine kinase C (via le DAG),
entraîner des phosphorylations en cascade de protéines
structurales et régulatrices (protéines kinases, protéines
phosphatases), qui vont aboutir à la fusion des granules
zymogènes avec la membrane cellulaire et à la libération du
contenu enzymatique des granules dans la lumière des acini
(exocytose) (Fig. 1.15). En parallèle de l'effet sur le pancréas
exocrine, la cholécystokinine provoque la contraction de la
vésicule biliaire en phase postprandiale afin de déverser les
acides et sels biliaires dans la lumière duodénale nécessaires
à l'émulsification des graisses pour leur digestion et leur
absorption intestinale.
Autres facteurs de régulation
de la sécrétion exocrine
À côté de la liaison de la CCK sur ses récepteurs de la mem-
brane basale des cellules acineuses, l'activation des affé-
rences nerveuses vagales renforce ce phénomène sécrétoire
par la liaison de l'acétylcholine sur ses récepteurs musca-
riniques de type M3, également couplés à une protéine G
pour activer la phospholipase C puis le système calcium/
calmoduline. Ces facteurs nerveux sont essentiellement
d'origine vagale mais aussi via le réseau de neurones cho-
linergiques intrapancréatiques. Les médiateurs locaux et
neuromédiateurs jouent aussi un rôle stimulateur comme le
monoxyde d'azote et le VIP, via des neurones VIPergiques.
Les hormones, outre la sécrétine et la CCK, sont essentiel-
lement représentées par des neuropeptides hormonaux qui
eux aussi sont stimulateurs. On y retrouve la bombésine (se
liant aussi à un récepteur couplé à une protéine G, appelé
aussi GRP, pour gastrin-releasing peptide), le neuropep-
tide Y (NPY), le peptide histidine isoleucinamide (PHI) ou
la substance P. Il existe des facteurs inhibiteurs de la sécré-
tion exocrine pancréatique qui sont la somatostatine, le
PYY (peptide YY) et les peptides de la famille du glucagon
(glucagon-like peptide). La somatostatine (en particulier la
Sécrétion des protéines enzymatiques
AA
+ AG
+
Duodénales
CCK
Fig.  1.14 Régulation hormonale de la sécrétion pancréatique
enzymatique. L'arrivée de la lumière duodénale d'acides aminés et
d'acides gras stimule la sécrétion de CCK qui va agir sur les cellules aci-
naires (flèches rouges) qui vont en retour assurer la sécrétion enzyma-
tique (flèche grise). La CCK stimule aussi la contraction de la vésicule
biliaire. AA : acides aminés ; AG : acides gras ; CCK : cholécystokinine.
 Chapitre 1. Bases anatomiques et physiologiques
Lumière de l'acinus
Pôle
apical
Zymogènes
CALM
PK
PP
Ca2+
PKC
RE
DAG
IP3
PL
C
Pôle
basal
Récepteurs couplés aux protéines G
CCK-A,M3, BBS
Fig. 1.15 Mécanismes de régulation de la sécrétion enzymatique
à l'échelle de la cellule acinaire. CCK-A : cholécystokinine A ; M3 :
muscarinique M3 ; BBS  : bombésine ; RE  : réticulum endoplasmique ;
PLC  : phospholipase C ; IP3  : inositol triphosphate ; PKC  : protéine
kinase C ; CALM : calmoduline ; PK : protéines kinases ; PP : protéines
phosphatases.
somatostatine 28) inhibe la sécrétion pancréatique stimu-
lée ; elle jouerait un rôle dans l'arrêt de la sécrétion exocrine
pancréatique à un stade post-prandial tardif. Enfin, l'accu-
mulation de trypsine intraduodénale régule aussi de façon
négative la sécrétion exocrine pancréatique (encadré 1.3).
Réponse pancréatique au repas
La phase céphalique est purement nerveuse et résulte de l'in-
tégration centrale des stimuli provoqués par la vue, l'odorat,
le goût et la mastication des aliments. Elle fait donc appel
aux réflexes conditionnés dans lesquels sont aussi intégrées
la satiété et la sécrétion acide gastrique. Cette phase cépha-
lique de la sécrétion pancréatique par l'intermédiaire des
afférences vagales est responsable d'une sécrétion riche en
enzymes et de volume modéré.
La phase gastrique met en jeu des réflexes « gastropan-
créatiques » déclenchés par la nourriture et la distension
gastrique. La sécrétion est aussi essentiellement enzyma-
tique par l'intermédiaire de réflexes vagovagaux excitateurs.
Il faut ajouter à ces mécanismes réflexes nerveux le rôle que
joue l'estomac dans la digestion en réduisant la taille des
protéines grâce à la pepsine et l'hydrolyse des lipides par
l'action de la lipase gastrique. La phase intestinale est essen-
tiellement de déterminisme hormonal et la sécrétion de suc
pancréatique est maximale. Cette sécrétion hydrocarbona-
tée et enzymatique est donc sous l'influence respective de
11
la sécrétine et de la CCK en réponse à l'arrivée d'acide et
de nutriments (acides aminés essentiels, peptides, triglycé-
rides, acides gras) au contact des muqueuses duodénales et
jéjunales. Les enzymes pancréatiques sont activées à partir
des proenzymes grâce à l'entérokinase duodénale et la tryp-
sine. La sécrétion biliaire favorise la digestion des graisses.
L'absorption des nutriments n'est possible qu'après la diges-
tion pancréatique qui participe à la fonction générale de
nutrition (encadré 1.3).
Sécrétion endocrine pancréatique
La sécrétion endocrine du pancréas est assurée par les cel-
lules des îlots de Langerhans. Rappelons que les cellules β
sécrètent de l'insuline, les cellules α du glucagon. L'insuline
et le glucagon sont les deux hormones clés de l'homéostasie
glucidique. L'insuline est la seule hormone hypoglycémiante
de l'organisme. Elle agit au niveau des nombreux métabo-
lismes, en particulier celui du glucose. Elle stimule le stoc-
kage du glucose sous forme de glycogène dans les cellules
hépatiques mais aussi dans les cellules musculaires et tissus
adipeux. Elle inhibe tous les mécanismes de glycogénolyse
entretenant donc les réserves de glycogène dans les cellules
et inhibe la néoglycogenèse hépatique. Elle favorise surtout
la pénétration du glucose dans la cellule. À côté de certains
peptides hormonaux régulateurs, le principal facteur de
libération de l'insuline est le niveau de la glycémie.
Le glucagon est chargé d'approvisionner l'organisme en
glucose ; c'est une hormone hyperglycémiante. Elle stimule
la glycogénolyse dans le foie, inhibe la glycolyse, favorise la
sortie du glucose dans le flux sanguin et empêche sa dégra-
dation, libère les acides gras à partir des réserves du tissu
adipeux et stimule la fabrication de glucose à partir des
acides aminés obtenus par dégradation protidique selon le
mécanisme de néoglucogenèse. Les principaux facteurs de
libération du glucagon sont l'hypoglycémie et l'activation du
système para- et orthosympathique.
Conclusion
L'intérêt de ce chapitre sur la physiologie pancréatique
réside dans le fait qu'il permet la compréhension de la phy-
siopathologie de nombreuses affections pancréatiques ainsi
que leurs conséquences et, au-delà, l'utilité de certains trai-
tements. Soulignons par exemple la physiopathologie de la
pancréatite aiguë avec les mécanismes du déclenchement
et de l'entretien de l'autodigestion enzymatique et de ses
conséquences locorégionales et générales (chapitre 2). De
même, un défaut du système de protection naturelle contre
l'activation intrapancréatique des enzymes digestives sera à
l'origine du déclenchement de pancréatites aiguës et parfois
de lésions de pancréatite chronique. C'est le cas des mala-
dies génétiques avec mutation du trypsinogène cationique
(gène PRSS1) ou de l'inhibiteur de Kazal (gène SPINK1)
(chapitres 2 et 3). Dans le cadre des maladies génétiques
également, la mutation du gène CFTR (codant pour le canal
chlore canalaire pancréatique) au cours de la mucovisci-
dose ou, de façon plus générale, des « CFTRopathies » sera
à l'origine d'une insuffisance pancréatique exocrine ou de
poussées de pancréatites aiguës, plus rarement de lésions
de pancréatites chroniques (chapitre  8). L'insuffisance
12 Traité de pancréatologie
pancréatique exocrine se produira si une amputation du
parenchyme devient critique (80 % de la glande) par chirur-
gie d'exérèse, inflammation (pancréatite aiguë), fibrose (pan-
créatite chronique) ou si le canal pancréatique principal est
obstrué par une compression par une tumeur, une sténose
ou une obstruction par du mucus ou un calcul pancréatique.
Il va y avoir une maldigestion, en particulier des graisses,
se traduisant au plan clinique par une stéatorrhée. Cette
insuffisance pancréatique exocrine sera substituée au plan
médicamenteux via la prescription d'extraits pancréatiques
par voie orale dont la richesse en lipase sera primordiale, de
même que le respect de biodisponibilité, en particulier en
maintenant un pH duodénal basique. Au cours de l'atteinte
du pancréas (inflammation, fibrose, tumeur résection), la
destruction ou l'amputation touchera aussi les îlots endo-
crines et sera donc responsable d'un diabète. Enfin, en cas
de fistule pancréatique (qu'elle soit externe ou interne), le
liquide sera riche en amylase et en lipase pancréatique. Dans
ces cas, il faudra tenir compte de la quantité de liquide, de
bicarbonates et de protéines perdus par la fistule pour effec-
tuer la compensation des pertes (le liquide des fistules pan-
créatiques peut-être très abondant, il est aussi très riche en
lipase et, de façon générale, en protéines).
Radioanatomie
Les progrès constants de l'imagerie en coupe permettent une
analyse du pancréas de plus en plus performante. La connais-
sance précise de son anatomie radiologique complexe et la
maîtrise des différentes techniques d'exploration radiolo-
gique sont la base de l'analyse sémiologique des affections du
pancréas et des progrès dans la connaissance et le traitement
des affections pancréatiques. La numérisation des images
permet leur analyse répétée et comparative, à la base de la
médecine moderne et de réunions de concertations pluridis-
ciplinaires (RCP) spécialisées (plus particulièrement, RCP
d'oncologie digestive, RCP médicochirurgicales, RCP des
tumeurs neuroendocrines, RCP de pancréatologie et des
maladies rares du pancréas) dans l'optique de l'amélioration
de la rapidité et de la qualité des soins.
Échographie pancréatique
Généralités et technique
L'échographie transpariétale, lorsque les conditions acous-
tiques sont favorables, reste une technique d'évaluation très
précise du pancréas. L'imagerie harmonique est de mise
avec des sondes abdominales larges bandes (2-5 MHz) [6].
Dans les (rares) cas favorables, des sondes plus superficielles
apportent le bénéfice de leur résolution spatiale inégalée,
supérieure à celle de la tomodensitométrie (TDM) et a for-
tiori de l'imagerie par résonance magnétique (IRM). On
n'oubliera pas le réglage de la position de la focale, essentiel
avec cet organe habituellement profond.
Différentes positions (décubitus dorsal, décubitus latéraux,
position assise) doivent être essayées. Le pancréas est repéré
principalement grâce aux veines splénique (pour le corps et
la queue) et mésentérique supérieure (pour l'isthme et la tête)
(Fig. 1.16). La voie biliaire principale et l'artère gastroduodénale
peuvent également servir de repères anatomiques.
AMS
Fig. 1.16 Échographie pancréatique normale. Le lobe gauche du
foie (étoile blanche) sert de fenêtre acoustique à la tête et au corps
du pancréas (petites flèches blanches) repérables grâce aux veines
splénique (tête de flèche blanche) et mésentérique supérieure (flèche
blanche). AMS : artère mésentérique supérieure.
Le jeûne est largement recommandable pour réduire
l'abondance des interpositions aériques digestives. Le cas
échéant, le remplissage de l'estomac à l'eau est suscep-
tible de fournir une fenêtre acoustique, notamment pour
le corps et la queue (figures  1.17 et 1.18). L'injection
de glucagon peut être également utile pour stopper le
péristaltisme digestif. Le changement de position du
patient aide à déplacer les liquides et les gaz contenus
dans l'estomac et le duodénum. La voie trans-splénique,
en décubitus latéral gauche, ne doit pas être oubliée pour
explorer l'extrémité de la queue du pancréas. Malgré
ces efforts, le taux de bonne visualisation du pancréas
est d'autant plus éloigné de 100 % que l'on se rapproche
de la queue. L'injection de produit de contraste ultraso-
nore (SonoVue ®, Bracco, Milan), n'a pas pour objectif
une meilleure visualisation de la glande mais une étude
en temps réel du rehaussement lésionnel (à noter que
ce produit n'a toutefois pas l'autorisation de mise sur le
marché pour une application pancréatique) [7].
Aspect normal du pancréas en échographie
L'échogénicité du pancréas est généralement supérieure
à celle du foie ; elle augmente avec le degré d'infiltration
graisseuse, qui elle-même croît avec l'âge. Le pancréas reste
toutefois hypoéchogène par rapport à la graisse rétropérito-
néale, sauf lorsque le remplacement graisseux est total, en
particulier chez la personne âgée. À noter que l'infiltration
graisseuse du pancréas peut être hétérogène, pouvant simu-
ler une masse (cf. infra). Une asymétrie de répartition de la
graisse peut notamment être systématisée, au sein de la tête,
entre pancréas ventral et dorsal.
Le canal de Wirsung est individualisé par échographie
chez environ deux tiers des patients ; ses parois apparaissent
comme des lignes échogènes. Son calibre augmente avec
l'âge. Les canaux pancréatiques secondaires et le canal de
Santorini ne sont pas accessibles à l'échographie lorsqu'ils
sont normaux.
 Chapitre 1. Bases anatomiques et physiologiques
E E
A
B plissage gastrique à l'eau pour accéder à une lésion kystique.
Fig.  1.17 Échographie pancréatique normale avec technique
de remplissage gastrique à l'eau pour accéder au corps et à la
queue du pancréas. A.  Seuls la tête et l'isthme du pancréas sont
visibles (flèches blanches), le reste du pancréas est masqué en arrière
de l'estomac (E). B. Après remplissage gastrique à l'eau, le corps et la
queue du pancréas, balisés par la veine splénique, sont rendus acces-
sibles (flèches blanches).
TDM
Généralités et technique
La TDM s'est imposée comme la meilleure des techniques
d'imagerie du pancréas. Sa qualité n'est pas affectée par le
morphotype des patients, les interpositions aériques ; elle est
largement disponible, facilement réalisable. Le développe-
ment de la technologie multidétecteur en a encore amélioré
les performances, grâce à la possibilité d'acquérir très rapi-
dement (quelques secondes), toute la glande en coupes mil-
limétriques. Une préparation digestive est préférable ; l'usage
d'un contraste négatif (eau) est actuellement préféré par la
plupart des utilisateurs au contraste positif (baryte ou iode).
Une acquisition sans produit de contraste (SPC) est cou-
ramment réalisée, utile principalement pour la recherche de
calcification(s), mais le recours à une injection de produit
de contraste est indispensable. Généralement, sont obte-
nues une acquisition à la phase artérielle (25 à 45 secondes
après le début de l'injection) et à la phase veineuse (60 à
80 secondes après le début de l'injection). À noter que selon
la pathologie explorée, le délai d'acquisition entre le début
d'injection et la phase artérielle peut être adapté, le contraste
tumoral étant, dans le cas des tumeurs canalaires, optimal
13
E
A
B
Fig.  1.18 Échographie pancréatique avec technique de rem-
A. Lésion arrondie du corps du pancréas (flèche blanche) mal analy-
sable en raison de mauvaises acoustiques en arrière de l'estomac (E).
B.  Après remplissage gastrique à l'eau (E), l'analyse est améliorée ; il
s'agit d'un petit cystadénome mucineux (flèche blanche).
aux alentours de 40–45 secondes alors qu'en ce qui concerne
les tumeurs du pancréas endocrine, le contraste est optimal
à 30–35 secondes.
Les coupes fines (de l'ordre du millimètre) obtenues aux
différentes phases de rehaussement de la glande peuvent
également être exploitées pour une étude angioscano-
graphique, aussi bien artérielle que veineuse. Le mode
de reconstruction tridimensionnelle le plus utilisé dans
ce contexte est le maximum intensity projection (MIP) : il
s'agit d'une image 2D permettant de matérialiser toutes les
informations vasculaires ; son épaisseur et son orientation
(volontiers oblique, c'est-à-dire ni axiale, ni frontale, ni
sagittale) sont adaptées à la structure d'intérêt. Cette appli-
cation est couramment utilisée pour les reconstructions
vasculaires. Une variante de ce logiciel, connue sous l'acro-
nyme MinIP (pour minimum intensity projection) permet
une représentation des canaux pancréatiques : là où le MIP
conserve lors de la reconstruction les pixels de densité
les plus élevés (en l'occurrence les vaisseaux opacifiés), le
MinIP recrute les pixels les moins denses (le suc pancréa-
tique et, le cas échéant, les structures kystiques). L'image
3D dans ce cas-là gagnera à suivre le canal dans ses sinuo-
sités selon une reconstruction curviligne (Fig. 1.19). Une
reconstruction 2D curviligne coronale permet une repré-
sentation globale, sur une image, de la glande pancréatique
(Fig. 1.20).
14 Traité de pancréatologie
Fig. 1.19 Anatomie canalaire pancréatique en TDM. Reconstruction
MinIP curviligne (minimum intensity projection), le long du canal
pancréatique principal (flèches blanches en pointillé). Le bas cholé-
doque (tête de flèche blanche) est également individualisé par cette
modalité 3D, convergeant avec le canal de Wirsung vers la papille
majeure dans le 2e duodénum (flèche blanche).
Fig. 1.20 TDM avec reconstruction MPR curviligne (multiplanar
reconstruction). La coupe aligne le 2e duodénum, le canal pancréa-
tique céphalique, un adénocarcinome corporéal (flèches blanches) et
la queue atrophiée (tête de flèche blanche).
Aspect normal du pancréas en TDM
L'aspect scanographique dépend de la quantité de graisse
dans les septas intralobulaires qui va conditionner le degré
de lobulation parenchymateuse. De fait, les contours sont
plus réguliers chez les jeunes patients alors qu'avec l'âge,
l'involution graisseuse aboutit à des contours plus lobulés,
irréguliers. Le rehaussement glandulaire est homogène sur
l'ensemble des séquences ; il est maximal entre, environ, 40
et 45 secondes après le début de l'injection intraveineuse du
produit de contraste (donc légèrement avant la phase por-
tale de rehaussement hépatique maximal) (Fig. 1.21) [8].
Le canal pancréatique principal présente un diamètre
progressivement croissant de la queue vers la tête, habituel-
lement inférieur à 3 mm mais parfois plus large, notamment
chez la personne âgée. Les canaux pancréatiques secondaires
A
B
Fig. 1.21 Aspect TDM de pancréas normal. A. Le corps et la queue
du pancréas sont longés par la veine splénique (tête de flèche blanche) ;
ils sont finement lobulés. B. La tête du pancréas est repérable entre le
duodénum (D) et la veine mésentérique supérieure (flèche blanche).
Le crochet prolonge la tête en arrière de la veine (flèche blanche en
pointillé). Tête de flèche : artère mésentérique supérieure.
ne sont pas visibles en TDM, le canal de Santorini rarement.
La paroi canalaire n'est pas visible, seul est visible le contenu
liquidien. Le calibre de la voie biliaire principale est inférieur
à 6–7 mm, sauf chez les sujets âgés ou en cas de cholécystec-
tomie où il peut atteindre 10 mm en l'absence d'obstruction.
IRM
Généralités et technique
Longtemps, le pancréas a conservé la réputation d'un organe
peu adapté à une exploration IRM, jusqu'au développe-
ment des techniques telles que la saturation de graisse et
surtout l'imagerie en apnée, cette amélioration décisive de
la résolution temporelle donnant enfin accès à une analyse
dynamique du rehaussement après injection de sels de gado-
linium. Sa haute résolution en contraste lui permet de visua-
liser des petites tumeurs non accessibles en TDM, celle-ci
conservant un avantage certain en matière de résolution
 Chapitre 1. Bases anatomiques et physiologiques
spatiale, l'acquisition de coupes millimétriques (en routine
en TDM multicoupes) se révélant techniquement plus dif-
ficile en IRM. L'incapacité de cette dernière à démontrer
les calcifications (de petite taille) est un inconvénient dans
l'exploration des pancréatites.
L'extraordinaire richesse en contraste de l'IRM autorise,
moyennant la multiplication des acquisitions, une étude
spécifique du parenchyme, des canaux pancréatiques et des
vaisseaux :
■ l'étude du parenchyme relève de séquences convention-
nelles : après une acquisition pondérée en T2 sera réalisée
une séquence en pondération T1, qui sera elle-même répé-
tée de façon dynamique (phase artérielle, phase veineuse,
phase tardive) après injection de sels de gadolinium ;
■ lorsqu'une étude vasculaire est requise de façon spéci-
fique, l'acquisition à la phase artérielle bénéficiera de
séquences angiographiques 3D, dont il faut rappeler la
moindre qualité que leur équivalent TDM ;
■ l'étude canalaire est basée sur les séquences de cholangio-
pancréatographie par résonance magnétique (CPRM)
qui consistent en des acquisitions à très forte pondéra-
tion T2 soit au cours d'une apnée, soit en synchronisant
l'acquisition avec la respiration. La forte pondération T2
confère aux liquides stationnaires un signal très intense,
sans injection de produit de contraste. Deux grands types
de séquences de CPRM se complètent : celles produisant
une coupe suffisamment épaisse pour contenir toute la
structure canalaire étudiée (pancréas, voire pancréas et
foie), celles permettant une acquisition 3D de coupes
fines [9]. Les premières sont simples d'acquisition et
fournissent une information similaire à un cliché de
CPRE, facilement compréhensible par tous. Elles com-
portent cependant en elles les inconvénients de l'image-
rie conventionnelle, qui projette sur un plan 2D tout un
volume (Fig. 1.22). Des informations plus subtiles sont
donc obtenues avec des coupes fines (notion que l'on peut
généraliser à l'ensemble de l'imagerie moderne), la com-
A B
Fig. 1.22 Séquences de CPRM. A. Reconstruction MIP d'une acquisition 3D en coupes fines ; le canal de Wirsung est suivi sur toute sa longueur ;
son trajet est sigmoïde. B. Acquisition monocoupe épaisse du même volume.
15
munication avec les différents intervenants peu familiers
de l'imagerie étant facilitée par la réalisation de recons-
truction 3D, moyennant quelques précautions. En effet,
si toute l'information est présente dans les coupes fines
(dites natives), des reconstructions 3D obtenues à partir
de ces dernières sont susceptibles de générer des images
potentiellement trompeuses. Ainsi, un petit calcul de
la voie biliaire principale, visible uniquement sur une
coupe fine de l'acquisition 3D, sera facilement masqué,
noyé dans la bile qui le cerne, sur une coupe épaisse, qu'il
s'agisse d'une reconstruction épaisse ou d'une coupe nati-
vement épaisse (Fig. 1.23) ;
■ enfin, on notera l'utilité des agents absorbés par voie orale
dans le but d'affaisser le signal des liquides digestifs, ce qui
réduit les superpositions avec le signal canalaire pancréa-
tique lors de la réalisation de coupes ou de reconstructions
épaisses en CPRM. Les produits à base de ferrite sont rem-
placés avantageusement (surtout d'un point de vue finan-
cier) par certains jus de fruit (ananas, myrtille) [10].
Aspect IRM normal du pancréas
Comme en TDM, l'aspect IRM du pancréas dépend du
degré d'involution graisseuse.
En pondération T1 et T2, le signal du parenchyme pan-
créatique diffère peu de celui du foie, il semble plus intense
sur les séquences avec suppression de graisse et son rehausse-
ment est homogène sur l'ensemble des séquences (Fig. 1.24).
L'imagerie canalaire pancréatique obtenue avec les
séquences de CPRM a atteint une telle qualité qu'elle se
positionne d'ores et déjà comme la modalité d'exploration
de première intention (Fig. 1.25). Le canal de Wirsung est
visualisé systématiquement, le canal de Santorini environ
une fois sur deux. Les canaux pancréatiques secondaires ne
sont pas visibles lorsqu'ils sont normaux [11]. L'encadré 1.4
rappelle les principales caractéristiques de l'imagerie du
pancréas par échographie, scanner et IRM.
16 Traité de pancréatologie

A B
Fig. 1.23 Séquences de CPRM. A. Reconstruction MIP d'une acquisition 3D en coupes fines ; une image de tonalité est visible à la partie basse du
cholédoque, difficilement caractérisable (flèche blanche). À noter le pancréas divisum : le canal pancréatique principal présente un trajet terminal
relativement horizontal et son abouchement dans le duodénum est à distance de celui du cholédoque (flèche blanche en pointillé). B. Chez le
même patient : une reconstruction curviligne 2D le long de la voie biliaire principale montre clairement le calcul (flèche blanche), noyé sur l'image
précédente par le procédé de reconstruction 3D.

Fig. 1.24 IRM du pancréas avec séquences parenchymateuses. A. Pondération T2. B. Pondération T1 avec saturation de graisse.
C, D. Pondération T1 avec saturation de graisse après injection de gadolinium, phase artérielle (C) et veineuse (D).

Variantes physiologiques et anatomiques dilatation progressive des structures canalaires, le canal

céphalique pouvant atteindre 6 mm [12]. Plus troublant est
Pancréas sénile le développement possible de petits kystes communiquant
À partir de 60 ans, le pancréas involue de façon physio- qui peuvent poser des problèmes diagnostiques avec d'au-
logique, l'atrophie parenchymateuse est associée à une thentiques lésions kystiques.
 Chapitre 1. Bases anatomiques et physiologiques
Encadré 1.4. Points essentiels sur la radiologie du pancréas
Échographie
■
Lorsque les conditions acoustiques sont favorables, elle reste
une technique d'évaluation très précise du pancréas (sondes
abdominales larges bandes 2–5 MHz).
■
L'échostructure du pancréas est généralement supérieure à
celle du foie, mais hypoéchogène par rapport au rétropéritoine.
■
Son échogénicité augmente avec le degré d'infiltration grais-
seuse.
■
L'échographie transpariétale bénéficie de progrès techno-
logiques constants mais nécessite une certaine expérience,
notamment pour dégager les segments du pancréas masqués
par les structures aériques digestives environnantes.
■
Dotée d'une bonne résolution en contraste spontané, elle est
susceptible de bénéficier dans les années à venir de l'élargissement
des indications des produits de contraste ultrasonores.
TDM
■
Possède une excellente résolution spatiale, en particulier pour
l'analyse vasculaire, l'injection de produit de contraste iodé
étant quasi systématique.
Infiltration graisseuse du pancréas
Même si elle est parfois constatée chez des sujets sains,
notamment âgés, la transformation lipomateuse complète
du pancréas, souvent associée à un élargissement global de
la glande, est plutôt rencontrée dans des situations patholo-
giques (mucoviscidose, diabète, hyperlipidémie, syndrome
de Shwachman-Diamond, etc.) (Fig. 1.26). L'aspect peut être
distingué d'une agénésie par la visualisation des éléments
canalaires au sein du tissu graisseux, par ailleurs similaire à
la graisse rétropéritonéale.
Une involution physiologique, généralement moins mar-
quée, aboutira à une lobulation parenchymateuse plus ou
A B
Fig. 1.25 IRM du pancréas normal avec séquences de CPRM. A. Canal pancréatique principal fin chez un sujet jeune normal, à la limite de la
visibilité dans l'état actuel de la technologie. Le canal de Santorini n'est pas visible. B. Cas différent : le canal pancréatique principal est de calibre
normal mais plus important que dans le cas précédent, ce qui améliore son contraste. Le canal de Santorini est visible.
17
■
L'aspect scanographique dépend de la quantité de graisse
dans les septas intralobulaires qui va conditionner le degré de
lobulation parenchymateuse qui est plus important avec l'âge.
■
Le rehaussement glandulaire est homogène sur l'ensemble des
séquences ; il est maximal entre 40 et 45  secondes après le
début de l'injection intraveineuse du produit de contraste.
IRM
■
Sa résolution spatiale est moins bonne que celle de la TDM.
■
La résolution en contraste est excellente, en particulier pour le
parenchyme (meilleur pouvoir de détection de tumeur que la
TDM) et les structures canalaires, visualisées avec une précision
anatomique croissante par les séquences de CPRM qui ne
nécessitent pas d'injection de produit de contraste.
■
L'innocuité de l'acquisition (notamment l'absence de radiations
ionisantes) permet la multiplication des séquences.
■
Permet le diagnostic de la plupart des maladies pancréatiques
en associant séquences en pondération T1 et T2.
■
Les séquences de CPRM visualisent le canal pancréatique
principal et la voie biliaire dans plus de 95 % des cas.
moins nette, qui a son utilité en pathologie lorsqu'une dis-
parition focale de cette lobulation fait craindre un processus
tumoral (Fig. 1.27).
L'involution graisseuse, qui est appelée parfois (sans doute
à tort) stéatose, peut avoir une distribution hétérogène, avec
dans ce cas une possible systématisation selon les ébauches
embryologiques : le territoire habituellement respecté cor-
respond à l'ébauche ventrale [13]. Les zones stéatosiques
apparaissent relativement hyperéchogènes et hypodenses.
L'IRM bénéficie d'un riche contraste, basé sur deux types de
séquences : les séquences de saturation de graisse permettent
de révéler des involutions graisseuses majeures alors que
18 Traité de pancréatologie
Fig.  1.26 Involution graisseuse totale du pancréas dans un
contexte de mucoviscidose en IRM. Des éléments canalaires sont
perceptibles, notamment dans la queue.
Fig.  1.27 Involution graisseuse physiologique, homogène, de
l'ensemble du pancréas en IRM.
les séquences de déplacement chimique sont utiles dans les
formes mineures, les plages d'involution graisseuse voyant
leur signal s'effondrer sur les images en opposition de phase
par comparaison avec celles réalisées en phase. Lorsque la
systématisation aux ébauches pancréatiques n'est pas respec-
tée, un aspect de pseudomasse est parfois réalisé, notamment
quand le territoire respecté est péribiliaire [14].
Variations anatomiques
Elles seront exposées dans le chapitre 8, en particulier ce qui
concerne le pancréas divisum, pancréas ectopique, agénésie,
hypoplasie, anomalies canalaires biliopancréatiques.
Échoendoscopie pancréatique
Généralités et technique
L'échoendoscopie associe l'examen endoscopique à une
exploration échographique. Ce n'est pas une technique
purement radiologique mais elle apporte au contact du
pancréas une sonde de haute résolution échographique
produisant ainsi des images plus nettes et précises que
l'échographie transpariétale. Elle s'est considérablement
développée au cours des 20 dernières années, destinée à
l'exploration de la paroi du tractus digestif et des structures
adjacentes. L'association d'un capteur ultrasonique de haute
fréquence (6 à 12 MHz) à l'extrémité d'un endoscope permet
d'augmenter les possibilités diagnostiques grâce aux images
d'une haute définition de la paroi digestive et des organes
avoisinants. La lumière digestive devient une « fenêtre
échographique » ouverte sur le thorax et l'abdomen. Cette
nouvelle approche a nécessité la description d'une nouvelle
sémiologie endoéchographique qui est actuellement validée
et enseignée. L'exploration du pancréas et des voies biliaires
est devenue incontournable au moyen de l'échoendoscopie,
en particulier depuis le développement de l'échoendoscopie
interventionnelle (cytoponction, pose de prothèse, drai-
nages, traitements locaux, etc.). Il s'agit toutefois d'un exa-
men de troisième intention (après l'imagerie classique) et
très opérateur(trice)-dépendant, requérant un apprentissage
spécifique de l'endoscopie interventionnelle tout d'abord et
des images échoendoscopiques ensuite.
Il existe deux types d'appareil d'échoendoscopie. Les
échoendoscopes avec sonde électronique radiale (appareils
à visée diagnostique produisant une image ultrasonogra-
phique à 360° perpendiculaire à l'axe de l'endoscope) et les
appareils avec sonde électronique sectorielle appliquée à
l'échoendoscopie diagnostique et interventionnelle (image
ultrasonographique à 180° perpendiculaire à l'axe de l'en-
doscope permettant de suivre la sortie de l'aiguille et de
prothèses). Les sondes autorisent l'examen Doppler et, avec
certaines consoles et sondes, l'échographie de contraste avec
perfusion de SonoVue® ou l'élastométrie sont possibles.
L'examen d'échoendoscopie est réalisé sous anesthésie, le
plus souvent de type ambulatoire, sauf en cas de procédure
thérapeutique. La mortalité de l'examen est nulle, la morbi-
dité étant de 0,4 ‰ pour l'échoendoscopie diagnostique et
de 3 % pour l'échoendoscopie interventionnelle (pancréatite
aiguë, fièvre, abcès, etc.).
Les principales indications à visées biliopancréatiques
sont représentées par le bilan étiologique des pancréatites
aiguës, le diagnostic des obstacles de la voie biliaire prin-
cipale, le diagnostic (incluant la cytoponction dirigée) et
le bilan d'extension des tumeurs solides et kystiques pan-
créatiques, le drainage des complications kystiques et de la
nécrose infectée au cours des pancréatites aiguës, les traite-
ments locaux antalgiques et antitumoraux (chapitres 2 à 9).
Rappelons qu'en cas d'antécédent d'estomac opéré
(notamment gastrectomie 2/3, duodénopancréatectomie
céphalique, bypass gastrique pour chirurgie bariatrique),
l'ensemble du pancréas ne pourra pas être visualisé.
Aspect normal du pancréas à l'échoendoscopie
Le pancréas est exploré au moyen de plusieurs coupes réa-
lisées après positionnement de l'échoendoscope dans le
duodénum puis dans l'estomac. L'appareil est tout d'abord
mené jusqu'au 3e duodénum pour visualiser gros vaisseaux,
vaisseaux mésentériques et petit pancréas (figures 1.28, 1.29,
1.30), puis, au retrait, on visualise successivement à partir
du 2e duodénum la tête du pancréas, l'ampoule de Vater,
le pédicule hépatique (cholédoque, artère hépatique, veine
porte) et, à partir du bulbe, la partie haute de la tête du pan-
créas, la vésicule biliaire (et le canal cystique), une grande
 Chapitre 1. Bases anatomiques et physiologiques 19

A B

RG R
RG
C D
Fig. 1.28 Vues en échoendoscopie (appareil radial électronique) du pancréas normal. A. Petit pancréas (étoile blanche) et partie basse de la
tête (vue transduodénale). B. Partie moyenne (étoile blanche) et haute de la tête avec abouchement du canal de Wirsung et de la voie biliaire prin-
cipale dans la papille duodénale (vue transduodénale). C. Corps du pancréas (étoile blanche) au contact du rein gauche (RG) (vue transgastrique).
D. Queue (étoile blanche) au contact du rein gauche (RG) et de la rate (R) (vue transgastrique).

AH
VP

CMP

VMS

A B
Fig. 1.29 Vues agrandies en échoendoscopie (appareil radial électronique) du pancréas normal. A. Partie moyenne et haute de la tête avec
canal de Wirsung (flèches blanches). VMS : veine mésentérique supérieure ; VP : veine porte ; AH : artère hépatique ; vue transduodénale. B. Corps
du pancréas (vue transgastrique) avec canal de Wirsung à peine visible (flèches blanches). CMP : confluent mésentéricoporte.
20 Traité de pancréatologie

VCI VB

VP

VMS

A B

VBP
VB
VB

C D

VS
CMP

RG

E F
Fig. 1.30 Vues en échoendoscopie (appareil radial électronique) du pancréas normal. A. Petit pancréas (étoile blanche) ; vue transduodé-
nale D3. B. Tête du pancréas (étoile blanche) ; vue transduodénale D2. VP : veine porte ; VMS : veine mésentérique supérieure ; VB : vésicule biliaire.
C. Partie moyenne (étoile blanche) et haute de la tête avec abouchement du canal de Wirsung (W) et de la voie biliaire principale (VBP) dans la
papille duodénale ; vue transduodénale D2. VB : vésicule biliaire. D. Vue de l'isthme du pancréas (étoile blanche) ; vue transduodénale D1. VB :
vésicule biliaire. E. Corps du pancréas (étoile blanche) ; vue transgastrique. CMP : confluent mésentéricoporte. F. Queue (étoile blanche) au contact
du rein gauche (RG) et de la rate (R) ; vue transgastrique. VS : veine splénique.
 Chapitre 1. Bases anatomiques et physiologiques
partie du hile hépatique et l'espace rétroporte. Après posi-
tionnement dans l'estomac sont visualisés : l'isthme, le corps
et la queue du pancréas, une partie du rein gauche et de la
rate, le confluent mésentéricoporte, les vaisseaux spléniques,
la région cœliaque et ses vaisseaux (aorte, tronc cœliaque et
origine de l'artère mésentérique supérieure). Le pancréas est
donc visualisé avec plusieurs coupes et apparaît comme une
structure plutôt échogène (échogénicité supérieure à celles
du foie, de la rate et des reins) avec des limites nettes, et sur-
tout des interfaces bien visibles avec duodénum, estomac,
les vaisseaux mésentéricoporte et spléniques, le rein gauche,
le hile splénique et la région cœliaque [15]. La structure
est homogène avec, dans 30 % des cas, un double aspect
plutôt hypo- et hyperéchogène céphalique (possible dif-
férenciation des deux parties issues des ébauches dorsale
et ventrale). Le canal principal est bien visible et aisément
mesurable en sachant que le diagnostic des variantes ana-
tomiques comme le pancréas divisum est parfois moins aisé
que par les séquences de pancréatographie IRM.
Un des avantages de l'échoendoscopie est naturellement
(et dans les mains expérimentées) la réalisation d'images de
haute résolution (grâce aux hautes fréquences) permettant
de confirmer (et de caractériser) ou d'infirmer (haute spé-
cificité) de petites lésions pancréatiques kystiques ou tissu-
laires non ou mal vues au scanner et/ou à l'IRM.
▸ Compléments en ligne
Des compléments numériques sont associés à ce chapitre. Ils
sont indiqués dans le texte par un picto . Ils proposent des
figures compémentaires. Pour voir ces compléments,
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Fig. e1.1 Vascularisation artérielle du pancréas (détails).
Source  : Drake RL, Wayne Vogl A, Mitchell AWM. Gray's anatomie
pour les étudiants. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson, 2015 (3e éd.).
Fig. e1.2 Branches de l'artère hépatique commune.
Source  : Drake RL, Wayne Vogl A, Mitchell AWM. Gray's anatomie
pour les étudiants. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson, 2015 (3e éd.).
Fig.  e1.3 Branches proximales de l'artère mésentérique supé-
rieure. Source : Drake RL, Wayne Vogl A, Mitchell AWM. Gray's ana-
tomie pour les étudiants. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson, 2015
(3e éd.).
Fig. e1.4 Coupes schématiques du pancréas à la 6e semaine du
développement embryonnaire.
Source  : Beaugerie L, Sokol H. Les fondamentaux de la pathologie
digestive. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson, 2014.
Fig. e1.5 Vues histologiques du pancréas exocrine et endocrine.
A.  Pancréas exocrine avec un acinus pancréatique indiqué par des
flèches noires et la lumière indiquée par L. B. Pancréas endocrine avec
un îlot marqué avec un anticorps antirécepteur de somatostatine qui
est exprimé par la plupart des cellules endocrines (marquage membra-
naire brun). Photos : Dr Philippe ROCHAIX, Institut Claudius-Regaud,
Toulouse.
21
Fig.  e1.6 Vue scanographique d'un pancréas avec involution
sénile. Le pancréas involutif est marqué par les flèches blanches.
Fig.  e1.7 CPRM de pancréas normal. A, B. Le canal pancréatique
principal est marqué par les flèches blanches.
Fig.  e1.8 Vues échoendoscopiques du pancréas normal avec
échoendoscope sectoriel électronique. A. Vue transduodénale du
petit pancréas. B.  Vue transduodénale de la tête du pancréas et du
canal de Wirsung. C.  Vue transgastrique du corps. D.  Vue transgas-
trique du corps et de la queue avec une partie du rein gauche.
Références
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étudiants. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson ; 2015. 3e éd.
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 Chapitre 1. Bases anatomiques et physiologiques 21.e1

Artères gastriques courtes Rate Artère hépatique droite

Artère gastrique gauche
Conduit hépatique commun
Tronc cœliaque
Vésicule biliaire Artère hépatique gauche
Artère gastrique droite
Artère hépatique propre
Artère hépatique commune Foie
Veine porte
Artère gastroduodénale
Artère cystique
Artère hépatique propre Artère hépatique commune

Artère gastroduodénale
Conduit Artère gastrique gauche
Artère pancréaticoduodénale
supérieure et postérieure cystique
Artère gastro-omentale droite
Tronc cœliaque
Conduit
cholédoque Artère splénique

Artère gastrique droite

Artère pancréaticoduodénale Artère gastro-omentale
supérieure et antérieure gauche
Artère supraduodénale Estomac
Artère splénique
Duodénum
Pancréas
Duodénum
Artère pancréaticoduodénale inférieure

Artère pancréaticoduodénale Artère mésentérique supérieure

inférieure et postérieure

Artère pancréaticoduodénale
inférieure et antérieure

Fig. e1.1 Vascularisation artérielle du pancréas (détails).

Source  : Drake RL, Wayne Vogl A, Mitchell AWM. Gray's anatomie Fig. e1.2 Branches de l'artère hépatique commune.
pour les étudiants. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson, 2015 (3e éd.). Source  : Drake RL, Wayne Vogl A, Mitchell AWM. Gray's anatomie
pour les étudiants. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson, 2015 (3e éd.).

Tronc cœliaque
Veine mésentérique supérieure
Hiatus aortique
Veine porte
Pancréas

Artère gastroduodénale

Artère pancréaticoduodénale
supérieure et postérieure Veine splénique

Artère mésentérique supérieure

Artère gastro-omentate droite
Artère pancréatico-duodénale
inférieure
Artère pancréaticoduodénale
supérieure et antérieure
Pancréas

Duodénum
Artères jéjunales
Artère pancréaticoduodénale
inférieure et antérieure

Artère pancréaticoduodénale
inférieure et postérieure

Artère colique moyenne

Fig. e1.3 Branches proximales de l'artère mésentérique supérieure.

Source : Drake RL, Wayne Vogl A, Mitchell AWM. Gray's anatomie pour les étudiants. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson, 2015 (3e éd.).

Bourgeon pancréatique
dorsal
Bourgeon Canal
Canal
pancréatique cholédoque
de Wirsung
ventral

Canal
Duodénum Grande de Santorini
caroncule
Fig. e1.4 Coupes schématiques du pancréas à la 6e semaine du développement embryonnaire.
Source : Beaugerie L, Sokol H. Les fondamentaux de la pathologie digestive. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson, 2014.
 Chapitre 1. Bases anatomiques et physiologiques 21.e2

A B
Fig. e1.5 Vues histologiques du pancréas exocrine et endocrine. A. Pancréas exocrine avec un acinus pancréatique indiqué par des flèches
noires et la lumière indiquée par L. B. Pancréas endocrine avec un îlot marqué avec un anticorps antirécepteur de somatostatine qui est exprimé
par la plupart des cellules endocrines (marquage membranaire brun). Photos : Dr Philippe ROCHAIX, Institut Claudius-Regaud, Toulouse.

Fig.  e1.6 Vue scanographique d'un pancréas avec involution

sénile. Le pancréas involutif est marqué par les flèches blanches.

Fig.  e1.7 CPRM de pancréas normal. A, B. Le canal pancréatique

principal est marqué par les flèches blanches.
 Chapitre 1. Bases anatomiques et physiologiques 21.e3

Fig.  e1.8 Vues échoendoscopiques du pancréas normal avec échoendoscope sectoriel électronique. A.  Vue transduodénale du petit
pancréas. B. Vue transduodénale de la tête du pancréas et du canal de Wirsung. C. Vue transgastrique du corps. D. Vue transgastrique du corps
et de la queue avec une partie du rein gauche.

Pancréatite aiguë
PLAN DU CHAPITRE
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Définition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Épidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Pronostic des pancréatites aiguës . . . . . . . . . . . 23
Facteurs favorisants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Physiopathologie et classifications . . . . . . . . . . . . 24
Mécanismes cellulaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Classification d'Atlanta révisée . . . . . . . . . . . . . 26
Signes cliniques, diagnostic positif
et évaluation du pronostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Forme typique et formes particulières . . . . . . . 30
Diagnostic positif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Diagnostic différentiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Facteurs du pronostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Bilan étiologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Analyse des différentes étiologies . . . . . . . . . . 37
Conduite du bilan étiologique . . . . . . . . . . . . . 44
Causes pédiatriques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Introduction
Définition
La définition d'une pancréatite aiguë est un exercice difficile
car elle peut se décliner à différents niveaux. En effet, il existe
une définition physiopathologique ou une définition clinique.
Sur le plan physiopathologique, la pancréatite aiguë cor-
respond à une atteinte inflammatoire aiguë de la glande
pancréatique qui va engendrer son autodigestion. Cette
inflammation va générer une altération de la structure et
de la fonction du pancréas qui sera le plus souvent temporaire
mais parfois définitive. Il pourra se produire aussi une diffu-
sion du phénomène inflammatoire sur le plan systémique.
La classification révisée d'Atlanta en 2012 [1] est une
conférence de consensus internationale qui a permis
de revoir un ensemble de définitions concernant la pancréa-
tite aiguë, notamment sur le plan clinique. Elle fait suite à
une première conférence, en 1992 [2], et constitue un docu-
ment de référence en pancréatologie. Ainsi, une pancréatite
aiguë se définit par une douleur abdominale, épigastrique,
avec une augmentation à plus de trois fois la normale de la
lipase sanguine et/ou la présence sur un scanner abdominal
d'un aspect évocateur de pancréatite aiguë.
Épidémiologie
La pancréatite aiguë est une des maladies digestives la plus
pourvoyeuse d'hospitalisations dans le monde occidental.
Aux États-Unis, cela représente 274 119 hospitalisations/an
Traité de pancréatologie
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Chapitre
2
Évolution et complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Rappel des formes évolutives . . . . . . . . . . . . . . 48
Complications locorégionales . . . . . . . . . . . . . . 49
Complications générales et à distance . . . . . . . 52
Cas particulier de la déconnexion
pancréatique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Cas particulier de la surinfection
de la nécrose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Séquelles à long terme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Traitements et surveillance . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Traitements des formes non compliquées . . . . 55
Traitements des formes compliquées . . . . . . . . 57
Traitements spécifiques des complications . . . . 58
Traitements de la nécrose infectée . . . . . . . . . . 60
Traitements étiologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Traitements des séquelles . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
(coût moyen annuel : 2 billions de dollars) [3]. L'incidence
annuelle de cette pathologie varie de 13 à 45/100 000 habi-
tants en fonction des études et des pays. Elle est de 20
(femmes) à 30 (hommes) pour 100 000 habitants en France
[4]. Cette incidence est en constante augmentation depuis
les années 1970. Ceci s'explique :
■ par la progression de certains facteurs de risque comme
l'obésité, elle-même génératrice de la maladie lithiasique
biliaire (ceci expliquant notamment une incidence signi-
ficativement plus importante dans les régions d'Amé-
rique du Nord par rapport aux régions européennes) ;
■ d'autre part, la sensibilité du diagnostic a été améliorée
par la mesure du taux sérique de lipase et la facilité d'ac-
cès à l'imagerie, en particulier le scanner.
Elle touche les hommes et les femmes en proportion
égale, mais son incidence augmente avec l'âge. La mortalité
est estimée à 3 % au maximum en cas de pancréatite œdé-
mateuse ou bénigne, elle est de 15 % en moyenne en cas de
pancréatite nécrosante ou sévère [5].
Pronostic des pancréatites aiguës
La pancréatite aiguë est une maladie potentiellement grave
voire mortelle, même si son pronostic s'est considérable-
ment amélioré ces dernières décennies. La mortalité avoisi-
nait 20 % dans les séries des années 1960. Depuis, plusieurs
études indiquent une diminution de la mortalité au fil du
temps avec, pour la population britannique, un taux de
14,2 % sur la période 1963–1974 contre 6,7 % sur la période
23
24 Traité de pancréatologie
1987–1998 [6]. Aux États-Unis, la mortalité globale intra-
hospitalière a été récemment estimée à 1 % [7], alors que les
dernières séries européennes l'estiment entre 3 et 10 %.
Facteurs favorisants
Si la sévérité du processus inflammatoire de pancréatite
aiguë impacte directement le pronostic, d'autres facteurs
indépendants peuvent également l'influencer. L'âge est le
premier de ces facteurs. Les différentes analyses épidémio-
logiques font état de l'augmentation de l'incidence de la
mortalité avec l'âge chez les patients hospitalisés pour pan-
créatite aiguë. En effet, elle est estimée inférieure à 5 % chez
les moins de 40 ans, contre 30 à 40 % chez les plus de 80 ans.
L'intoxication tabagique a clairement été démontrée
comme étant un facteur de risque indépendant de pancréa-
tite chronique mais aussi de pancréatite aiguë et ce quels que
soient les facteurs étiologiques associés. De plus, il existe
une relation effet-dose. L'inhalation chronique de nicotine
a un impact sur le parenchyme pancréatique, en créant un
processus inflammatoire chronique. Il en résulte la constitu-
tion d'une fibrose et d'une altération des cellules acineuses.
L'obésité (définie par un indice de masse corporelle supé-
rieur à 30) est également un facteur de risque de pancréatite
aiguë. Il a été démontré que la masse adipeuse sous-cutanée
et viscérale joue un rôle dans le métabolisme glucidique et
lipidique, mais sécrète également des hormones et des cyto-
kines (TNF-α, IL-6, adiponectine, leptine, résistine, etc.) qui
entrent en jeu dans la cascade inflammatoire. L'obésité pour-
rait donc, via ces propriétés, amplifier la réponse immuni-
taire accompagnant et entretenant les lésions pancréatiques
et donc aggraver la sévérité de cette dernière. Ainsi, l'obésité
a clairement un impact péjoratif sur l'évolution de la pan-
créatite aiguë en matière de mortalité et de morbidité [8].
Il en est de même chez les patients ayant des comorbidités
cardiovasculaire ou rénale préexistantes.
Par contre, même si peu d'études ont étudié l'impact pro-
nostique de l'étiologie sur l'évolution de la pancréatite aiguë,
les taux de mortalité selon les étiologies sont globalement
similaires [9].
Physiopathologie et classifications
Mécanismes cellulaires
À l'état physiologique, la sécrétion enzymatique assurée par
les cellules acineuses est destinée à la digestion des protides,
notamment par la trypsine, des glucides par l'amylase et des
lipides par la lipase. Le pancréas exocrine est le tissu respon-
sable de la synthèse protéique la plus élevée de tout l'organisme
humain. Cette synthèse protéique par les cellules acineuses
aboutit à l'accumulation d'enzymes dans les granules de zymo-
gènes, qui les stockent avant de les libérer dans la lumière des
acini pancréatiques par le processus d'exocytose. La plupart
des enzymes sont sécrétées sous forme de proenzymes inac-
tives dans le pancréas [10]. Elles vont être activées au cours de
la digestion dans la lumière duodénale (chapitre 1).
Rappelons qu'il existe plusieurs mécanismes de protec-
tion vis-à-vis de « l'autodigestion pancréatique » [10] :
■ les enzymes sont synthétisées sous forme de proenzymes
qui seront par la suite activées dans la lumière digestive.
Par exemple, le trypsinogène est activé en trypsine dans la
lumière duodénale par l'entérokinase duodénale (le tryp-
sinogène va ensuite aussi s'auto-activer). Par la suite, la
trypsine va activer à son tour d'autres proenzymes et cela
en cascade toujours dans la lumière duodénale ;
■ le trafic intracellulaire des enzymes se fait au sein de gra-
nules de zymogène, isolant ainsi les enzymes des autres
organelles cellulaires, en particulier des lysosomes, qui
contiennent de la cathepsine B et D ;
■ le flux permanent du suc pancréatique, assuré par un
gradient de pression, évite la stagnation dans le canal
pancréatique ;
■ la présence d'inhibiteurs physiologiques des enzymes
dans le suc pancréatique.
Au cours de la pancréatite aiguë se produit donc de façon
accidentelle une activation prématurée des proenzymes
pancréatiques au sein même du pancréas (encadré  2.1).
Les phénomènes initiaux à l'échelle cellulaire se déroulent
dans la cellule acineuse (Fig. 2.1 et 2.2) où l'on assiste à une
activation intracellulaire initiale des zymogènes et ce vrai-
semblablement par colocalisation avec les enzymes lyso-
somiales au sein de vésicules d'autophagie (en particulier
la cathepsine B). Les mécanismes de protection vont alors
être dépassés ou également inhibés. Un phénomène autoen-
tretenu d'activation des proenzymes en enzymes actives
(lipolytiques, protéolytiques, amylolytiques) s'installe alors
dans la glande pancréatique. Cette autoactivation en cascade
aboutit à une véritable autodigestion du parenchyme, source
potentielle de nécrose (cytostéatonécrose pour les enzymes
lipolytiques), d'apoptose (mort cellulaire programmée) et de
lésions vasculaires (notamment rôle de l'élastase sur la paroi
des vaisseaux). À partir des lésions cellulaires initiales, de
nombreux facteurs vont être libérés comme des cytokines,
des chimiokines, des molécules d'adhésion et des radicaux
libres [10] (Fig. 2.1). Ces facteurs vont favoriser le dévelop-
Encadré 2.1. Étapes clés de la
physiopathologie de la pancréatite aiguë
■
Première étape : il se produit une activation prématurée des
proenzymes pancréatiques en enzymes actives au sein même
du pancréas, à l'origine d'une autodigestion de la glande
pancréatique.
Deuxième étape  : cette activation enzymatique engendre
■
des lésions cellulaires irréversibles conduisant à leur apoptose
avec dégradation des membranes cellulaires. La fuite
enzymatique provoque une inflammation intrapancréatique
mais aussi des lésions vasculaires, hémorragiques et
nécrotiques pancréatiques et péripancréatiques.
Troisième et dernière phase  : une production locale de
■
médiateurs de l'inflammation (cytokine, complément, etc.)
entraîne l'afflux de cellules inflammatoires (leucocytes)
qui entretiennent l'inflammation intrapancréatique et
leur passage dans la circulation sanguine via les réseaux
veineux porte, systémique et lymphatique. Cette fuite est
à l'origine d'une inflammation extrapancréatique. Une
réponse inflammatoire systémique excessive à cet « orage
inflammatoire » peut alors être à l'origine d'une ou plusieurs
défaillances d'organes.
 Chapitre 2. Pancréatite aiguë 25

Événements initiateurs Événements Déterminants de

Migration lithiasique, acineux sévérité
alcool, sténose, calcul, mucus,
ischémie, médicaments, etc.
Blocage de la IL-1, IL-6, IL-10,
sécrétion dans la PAF, TNF-α,
cellule acineuse radicaux libres,
oxydants, ischémie,
nécrose-apoptose
Colocalisation des
grains de zymogène
et des enzymes
lysosomiales
Atteintes viscérales
Activation du trypsinogène
Locorégionales
(œdème, nécrose
Rupture des organelles hémorragie, abcès)

Lésions acineuses Systémiques

(Détresse respiratoire,
insuffisance rénale,
infection, choc, etc.)
Phénomène auto-entretenu

Fig. 2.1 Physiopathologie de la pancréatite aiguë à l'échelle cellulaire et à l'échelle systémique.

V
V V
Z
L V
Z L

A B
Fig. 2.2 Illustration des phénomènes initiaux de la pancréatite aiguë à l'échelle des acini pancréatiques. Photographies de microscopie
électronique d'acini pancréatiques de rat normaux (A) au cours d'une pancréatite aiguë expérimentale (B). A.  Dans les acini normaux (ligne
blanche en pointillé), les cellules acineuses sont normalement organisées autour de la lumière de l'acinus (L) avec les grains de zymogènes (Z) au
pôle apical. B. Au cours de la phase précoce de la pancréatite aiguë, les acini (ligne blanche en pointillé) sont désorganisés avec accumulation de
zymogènes (Z) autour de la lumière (L) et constitution de vacuoles d'autophagies (V) avec colocalisation des proenzymes pancréatiques et enzymes
lysosomiales.

pement et l'extension de l'inflammation et de la nécrose au
sein de la glande pancréatique. En synergie avec la diffusion
locale et générale des enzymes pancréatiques, ils vont aussi
induire un grand nombre de complications locorégionales
et systémiques propres à la pancréatite aiguë. La réponse
inflammatoire, d'abord locale puis systémique à laquelle
participent les polynucléaires et la diffusion sanguine des
enzymes pancréatiques et lysosomiales, est à l'origine des
lésions viscérales pancréatique, pulmonaire, rénale, vascu-
laire et digestive. La défaillance viscérale est souvent multiple
avec le développement d'un état de choc, d'une insuffisance
rénale et respiratoire. La nécrose pancréatique est quant à
elle une autre source de complications car elle va s'étendre
(espaces péripancréatiques, loges pararénales, mésentère,
petit bassin), digérer les tissus (avec création de fistules et
de lésions vasculaires) et s'infecter (infection de la nécrose et
abcès). L'infection de cette nécrose est la principale cause de
mortalité des pancréatites aiguës graves [10].
Formes anatomopathologiques
On distingue deux types de pancréatites aiguës :
■ la forme œdémateuse ou interstitielle ;
■ la forme nécrosante.
La forme œdémateuse ou interstitielle concerne 80 à
90 % des patients et correspond à l'augmentation de volume
du pancréas, en lien avec l'infiltration de la glande par
l'œdème inflammatoire. Plus rarement (10 à 20 %) se déve-
loppe la forme nécrosante, où le parenchyme pancréatique
et/ou les espaces péripancréatiques subissent une altération
de la perfusion sanguine, conduisant au développement de
la nécrose (encadré 2.2). Dans ces formes sévères, les lésions
26 Traité de pancréatologie
de nécrose concernent le parenchyme pancréatique seul
dans moins de 5 % des cas, les tissus péripancréatiques seuls
dans 20 % alors que parenchyme pancréatique et tissus péri-
pancréatiques sont tous deux atteints dans 75 à 80 % des cas.
La nécrose graisseuse est aussi appelée cytostéatoné-
crose, avec un aspect macroscopique typique en « tâche de
bougie ». Ce tissu nécrotique, non viable et par définition
dévascularisé, est un milieu favorable au développement
d'une infection. L'infection de nécrose est la principale com-
plication de la pancréatite nécrosante, avec un risque plus
important en cas de nécrose pancréatique par rapport à la
nécrose extrapancréatique (47 % versus 16 %) [11]. La mor-
bimortalité est plus élevée dans le cadre de la pancréatite
nécrosante, notamment en matière de sévérité initiale avec
une possible défaillance d'organe ou la survenue d'infection
de nécrose (encadré 2.2).
Classification d'Atlanta révisée
La première conférence de consensus d'Atlanta date de
1992 ; il s'agit d'un consensus international sur la prise en
charge et sur la définition de certaines entités nosologiques
de la pancréatite aiguë. Ces différentes définitions vont
ensuite être modifiées au cours de la classification d'Atlanta
révisée de 2012. Elle revient essentiellement sur trois critères
importants permettant de classer la sévérité des pancréatites
aiguës, à savoir : « définir les défaillances d'organes, les com-
plications systémiques et les complications locales. »
Défaillance d'organe et complications
systémiques
D'après les recommandations basées uniquement sur des
avis d'experts [9, 12], l'évaluation initiale d'un patient atteint
d'une pancréatite aiguë doit porter en premier lieu sur la
recherche d'insuffisances d'organes tels que le cœur, le rein
Encadré 2.2. Les deux formes
anatomopathologiques des pancréatites
aiguës
Les pancréatites aiguës œdématointerstitielles représentent
80 % des pancréatites aiguës. Elles sont en général bénignes,
avec une mortalité très faible (< 1  %) sauf en cas de
comorbidités importantes. Le développement de défaillances
d'organes est rare et la résolution des symptômes se fait le
plus souvent au cours de la première semaine d'évolution de
la pancréatite aiguë.
Les pancréatites aiguës nécrosantes représentent 20  % des
pancréatites aiguës et la quasi-totalité des pancréatites
sévères ou graves, elles-mêmes à l'origine de la majorité des
décès au cours de cette affection (mortalité 15 à 30  %). Les
deux principales causes de décès sont :
■
la survenue d'une défaillance d'organe, chez environ 40 %
des patients, souvent au cours de la première semaine, liée à
une réponse inflammatoire systémique excessive en réponse
aux phénomènes nécrotiques ;
■
la survenue d'une infection de nécrose, survenant plus
tardivement dans le suivi du patient.
ou les poumons. En effet, les complications systémiques
sont essentiellement :
■ l'insuffisance rénale aiguë oligoanurique (volontiers sur
un terrain d'insuffisance rénale chronique) avec insuf-
fisance fonctionnelle dans le cadre de l'hypovolémie
secondaire au troisième secteur provoqué par la pancréa-
tite aiguë mais aussi organique secondaire à une nécrose
tubulaire aiguë liée au bas débit et/ou une coagulation
intravasculaire disséminée (CIVD) et/ou à l'injection
d'iode lors du scanner d'évaluation à 72–96 heures (le
risque de mortalité est de 30 à 40 %) ;
■ l'insuffisance respiratoire aiguë (volontiers sur atteinte
chronique), allant de la simple hypoxie isolée à la détresse
(syndrome de détresse respiratoire aiguë [SDRA]). Il
s'agit d'un œdème aigu toxique par atteinte des alvéoles
et du surfactant par les enzymes lysosomiales libérées par
la nécrose pancréatique. Participent aussi à cette détresse
un épanchement pleural abondant et/ou un syndrome
d'hyperpression intra-abdominale (le risque de mortalité
du SDRA est de 30 %) ;
■ le choc et la défaillance cardiovasculaire survenant souvent
sur une cardiopathie ou artériopathie chronique préalable ;
■ plus rarement, confusion par atteinte neurologique ou
insuffisance hépatocellulaire sur cirrhose préexistante.
Pour évaluer les différentes dysfonctions de ces organes, il
existe plusieurs scores utilisés essentiellement en réanimation.
La conférence d'Atlanta de 2012 propose l'utilisation du
score de Marshall modifié [13] (Tableau 2.1) par rapport au
score SOFA (sequential organ failure assessment) [14] pour sa
simplicité d'utilisation (Tableau 2.2). En effet, le score SOFA
prend en compte les paramètres de ventilation invasive et
l'utilisation de drogues vasoactives qui ne s'appliquent pas
forcément à des patients en soins intensifs ou continus.
Ces scores se basant sur des paramètres cliniques et bio-
logiques simples peuvent se répéter quotidiennement et per-
mettent une évaluation objective et rapprochée du patient.
La défaillance d'organe est définie par un score de Marshall
modifié supérieur ou égal à 2. Elle est dite « transitoire » si sa
durée est inférieure à 48 heures ou « persistante » si sa durée
est supérieure à 48 heures. En effet, l'importance d'une dis-
tinction entre le groupe de défaillance d'organe transitoire et
le groupe de défaillance d'organe persistante a été démontrée.
Ce dernier groupe présente un pronostic plus sévère.
Complications locales
D'un point de vue radiologique, la classification d'Atlanta
révisée définit précisément l'ensemble des complications
locales pouvant survenir dans les suites d'une pancréatite
aiguë [1]. Elles correspondent aux lésions morphologiques
pancréatiques et péripancréatiques induites par l'inflamma-
tion locale pancréatique. Elles sont décrites sur le scanner
d'évaluation réalisé entre le 3e et 5e jour de survenue des
premiers symptômes, mais également sur les imageries de
contrôle ultérieures, donnant un sens dynamique à chaque
complication locale qui peut ainsi se modifier au fil du suivi
du patient. Le scanner précise la nature des collections, leur
topographie exacte (pancréatique, péripancréatique ou les
deux), leur contenu (liquide, solide, mixte, gazeux) et l'éten-
due de rehaussement du parenchyme pancréatique afin d'en
apprécier la perfusion résiduelle.
 Chapitre 2. Pancréatite aiguë 27

Tableau 2.1 Score de Marshall modifié pour L'interprétation des lésions scanographiques au cours
évaluation de la défaillance d'organe. d'une pancréatite aiguë permet de définir quatre entités :
deux précoces et deux tardives (Fig. 2.3). Dans les formes
Score oedémato-interstitielles, il existe deux entités, à savoir les
Fonction 0 1 2 3 4 collections liquidiennes aiguës péripancréatiques (acute
Respiratoire > 400 301–400 201–300 101–200 ≤ 101 peripancreatic fluid collections) au stade précoce et les pseu-
(PaO2/FiO2) dokystes pancréatiques (pancreatic pseudocysts) dont l'orga-
Rénale ≤ 134 134–169 170–310 311–439 ≥ 439
nisation sera plus tardive. Dans les formes nécrosantes, on
(créatinine différencie les collections aiguës nécrotiques (acute necrotic
plasmatique collections), des nécroses pancréatiques organisées (walled-
/μmol) off necrosis) dont la constitution est plus tardive.
Cardiovas- > 90 < 90, < 90, < 90, et > 90 et
culaire réponse au absence de pH < 7,3 pH < 7,2 Collections liquidiennes aiguës péripancréatiques
(pression remplissage réponse au Les collections liquidiennes aiguës péripancréatiques cor-
artérielle remplissage
respondent aux zones de liquide péripancréatique précoces,
systolique,
mmHg)
observées dans les quatre premières semaines après l'appa-
rition de la pancréatite œdématointerstitielle. Ce sont des
collections de densité homogène, adjacentes au pancréas,
La défaillance d'organe transitoire ou persistante est définie par un score de confinées par les fascias péripancréatiques, sans paroi
Marshall modifié supérieur ou égal à 2. propre. Dans la majorité des cas, elles restent stériles et se
FiO2 : fraction inspirée en oxygène ; PaCO2 : pression partielle normale du
résorbent spontanément [15]. En l'absence d'infection, elles
dioxyde de carbone du sang artériel.
ne nécessitent pas de traitement spécifique et ne constituent
pas en elles-mêmes un facteur de sévérité de la pancréatite.
Estimation de la FiO2 pour les patients non ventilés
Supplémentation en oxygène FiO2 (%) Pseudokystes pancréatiques
(L/min)
Les pseudokystes pancréatiques sont des collections liqui-
Air ambiant 21 diennes non nécrotiques encapsulées, présentes après
2 25 4 semaines d'évolution d'une pancréatite aiguë œdématoin-
4 30
terstitielle. Ils sont bien circonscrits, de densité homogène
et de composante uniquement liquidienne, avec une paroi
6–8 40 bien définie sans épithélium. Les pseudokystes font suite
9–10 50 aux collections liquidiennes aiguës péripancréatiques. Leur
FiO2 : fraction inspirée en oxygène. contenu est fait de suc pancréatique qui provient d'une

Tableau 2.2 Score SOFA pour évaluation de la défaillance d'organe.

Score SOFA
Fonction 0 1 2 3 4
Respiratoire > 400 300–400 200–300 100–200 < 100
PaO2 /FiO2
Coagulation > 150 100–150 50–100 20–50 < 20
Plaquettes (103/mm3)
Hépatique < 1,2 1,2–1,9 2,0–5,9 6,0–11.9 > 12,0
Bilirubinémie (mg/
dL)
⁎ ⁎ ⁎
Cardiovasculaire Absence PAM < 70 Dobutamine < 5 Dobutamine Dobutamine
Hypotension (mmHg) 5,1-15 ≥ 15
⁎
Épinéphrine Épinéphrine⁎
≤ 0,1 > 0,1
Norépinéphrine⁎ Norépinéphrine⁎
≤ 0,1 > 0,1
Système nerveux 15 13–14 10–12 6–9 <6
central
Glasgow coma score
Rénale < 110 110–170 171–299 300–440 > 440
Créatinine
plasmatique (μmol/L)
⁎
Posologie des drogues vasoactives en μg/kg/min pour 1 heure minimum.
FiO2 : fraction inspirée en oxygène ; PaO2 : pression partielle normale du dioxyde de carbone du sang artériel ; SOFA : sequential organ failure assessment.
28 Traité de pancréatologie

COLLECTION LIQUIDIENNE
PSEUDOKYSTE
AIGUË PÉRIPANCRÉATIQUE

COLLECTION AIGUË NÉCROSE ORGANISÉE

NÉCROTIQUE PANCRÉATIQUE

S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8

SEMAINES

Fig. 2.3 Lésions anatomiques principales générées par la pancréatite aiguë et leur évolution respective au cours des semaines d'évo-
lution de la maladie.

rupture du canal pancréatique principal ou d'un canal

secondaire, en l'absence de nécrose pancréatique. Les pseu-
dokystes seront à l'origine de compressions, d'infections et
d'hémorragies (cf. infra).

Collections aiguës nécrotiques

Les collections aiguës nécrotiques sont des collections pré-
coces contenant des quantités variables de liquide et de
nécrose solide pancréatique, apparaissant dans les quatre
premières semaines d'une pancréatite nécrosante. Elles
peuvent impliquer le parenchyme pancréatique ou les tissus
extrapancréatiques. Ces collections sont de densité hété-
rogène témoignant d'un contenu mixte liquidien et solide,
sans paroi décelable, dont la localisation est variable (intra- A
pancréatique, extrapancréatique ou les deux).

Nécroses pancréatiques organisées

Les nécroses pancréatiques organisées sont des collections
uniques ou multiples dites encapsulées, donc ayant une
paroi propre qui prend le produit de contraste, de topogra-
phie pancréatique et/ou péripancréatique, se développant
4 semaines après le début de la pancréatite aiguë. La densité
scanographique est également hétérogène, témoignant d'un
contenu mixte liquide et solide, de quantité variable. Elles
font suite aux collections aiguës nécrotiques. Leur contenu
peut s'infecter, devenant une nécrose pancréatique organi-
sée infectée. La nécrose peut aussi être responsable de fis-
tules, de sténoses et d'hémorragies (cf. infra).
Les figures 2.4 et 2.5 montrent des images des collections
aiguës liquidiennes et nécrotiques ainsi que leur devenir.

Complications infectieuses B
Elles sont multiples, allant de l'infection d'organe dans un
contexte de défaillance et de réanimation comme surinfec- Fig.  2.4 Illustration de l'évolution d'une collection aiguë péri-
pancréatique vers un pseudokyste. A.  Collection pancréatique
tion pulmonaire, infection urinaire, septicémie à point de
aiguë péripancréatique à la 96e heure (flèches blanches). B. Évolution
départ veineux (cathéter), infection de collection en parti- vers un pseudokyste 6 semaines après (flèche blanche), collé au paren-
culier de la nécrose, infection de pseudokyste, angiocholite, chyme pancréatique (étoile blanche).
etc.
L'encadré 2.3 récapitule les complications des pancréa-
tites aiguës ainsi que leur physiopathologie. Ces complica-
tions seront détaillées plus loin dans ce chapitre (« Évolution
et complications »).
 Chapitre 2. Pancréatite aiguë 29

A B

C D
Fig.  2.5 Illustration de l'évolution d'une collection aiguë nécrotique vers de la nécrose organisée. A.  Nécrose aiguë sous-hépatique
(flèche blanche) à 72 heures qui va évaluer vers de la nécrose organisée à 4 semaines (flèche blanche) (B). C. Nécrose aiguë céphalique et péripan-
créatique (flèche blanche) à 72 heures qui va évaluer vers de la nécrose organisée à 4 semaines (flèche blanche) (D).

Encadré 2.3. Principales complications survenant au cours des pancréatites aiguës

et leur physiopathologie

Défaillances d'organes et complications systémiques digestif par translocation ou infection d'organe ou d'une voie
■
Insuffisance rénale aiguë  : fonctionnelle dans le cadre de veineuse chez un ou une patiente en réanimation.
l'hypovolémie secondaire au troisième secteur provoqué par
■
Complications neurologiques : confusion, dépression, séquelles
la pancréatite aiguë, mais aussi organique secondaire à une neuromusculaires de l'alitement prolongé.
nécrose tubulaire aiguë liée au bas débit et/ou une CIVD et/ou à Complications locorégionales
l'injection d'iode lors du scanner d'évaluation à 72–96 heures. ■
Compressions (estomac, duodénum, voies biliaires, grêle,
■
Défaillance cardiocirculatoire  : vasodilatation, hypoperfusion
colon, voies urinaires)  : extension de l'inflammation et de la
viscérale volontiers favorisée par une insuffisance préalable à
nécrose, pseudokyste compressif, nécrose organisée.
la pancréatite et/ou un épanchement péricardique. ■
Épanchements (péritoine, plèvre, péricarde, médiastin) par
■
Insuffisance respiratoire aiguë  : atteinte des alvéoles et du
création d'une fistule entre canal pancréatique (déconnexion
surfactant par les enzymes lysosomiales libérées par la nécrose
pancréatique) et la cavité naturelle.
pancréatique (œdème aigu toxique) et/ou épanchement pleural ■
Hémorragies et thromboses  : érosion artérielle par la
abondant et/ou syndrome d'hyperpression intra-abdominale.
nécrose, création d'un pseudoanévrysme au contact de la
■
Le syndrome de réponse inflammatoire systémique : réponse
nécrose ou d'un pseudokyste qui va se rompre, hémorragie
cytokinique proinflammatoire secondaire à l'agression
intrakystique, compression et thrombose du système veineux
pancréatique.
portomésentérique et splénique avec risque de cavernome et
■
Infections  : septicémie, infection urinaire, pneumopathie,
d'hypertension portale segmentaire.
infection de la nécrose et de pseudokyste, point de départ
30 Traité de pancréatologie
Signes cliniques, diagnostic positif
et évaluation du pronostic
Forme typique et formes particulières
Forme typique
Clinique
Plusieurs symptômes sont observés au cours d'une pancréa-
tite aiguë. L'intensité de ces symptômes ainsi que les ano-
malies retrouvées à l'examen clinique vont dépendre de la
gravité de la pancréatite aiguë. En d'autres termes, certains
ne seront exclusivement rencontrés que dans les formes
sévères.
Le symptôme le plus fréquent est la douleur abdomi-
nale. Elle est présente dans plus de 95 % des cas. Elle se
localise classiquement au niveau du creux épigastrique,
mais peut parfois se situer au niveau de l'hypochondre
droit ou être diffuse à tout l'abdomen. Elle est transfixiante,
violente, irradie dans le dos en inhibant la respiration. La
position antalgique en chien de fusil est caractéristique ou
en position d'antéflexion du tronc. Elle est d'apparition
brutale, voire horaire (« le/la patient(e) se souvient exac-
tement de l'heure et du jour ! »). La douleur s'aggrave pro-
gressivement en quelques heures ; elle est prolongée, sans
rémission, et l'accalmie ne survient habituellement qu'au
bout de quelques jours. Dans la moitié des cas, il existe des
vomissements, alimentaires puis bilieux. Dans 30 % des
cas, on note un arrêt des matières et des gaz secondaire
au développement d'un iléus réflexe, lui-même en rapport
avec l'intensité de la douleur. Selon l'aphorisme d'Henri
Mondor, « c'est un tableau qui tient à la fois de la périto-
nite et de l'occlusion mais qui n'est parfaitement ni l'un ni
l'autre ». Dans 1 à 3 % des pancréatites aiguës nécrosantes,
des manifestations cutanées abdominales sont observées
telles que :
■ une ecchymose périombilicale appelée signe de Cullen.
Ce signe décrit en 1918 est associé à la présence d'une
hémorragie intrapéritonéale. La diffusion de sang du
rétropéritoine vers l'ombilic par le biais du ligament falci-
forme va créer une stase de sang périombilicale colorant
les tissus. Ce signe est associé à une mortalité de 37 %
et à une morbidité de 96 %. Cependant, la plupart des
pathologies abdominales responsables d'un hémopéri-
toine peuvent s'associer à ce signe ;
■ une ecchymose au niveau des flancs (signe de Grey-
Turner) qui est liée à l'échappement de sang dans l'espace
rétropéritonéal par diffusion le long du muscle carré des
lombes (Fig. 2.6) ;
■ le signe de Weber-Christian correspond quant à lui à la
présence d'une cytostéatonécrose au niveau de l'hypo-
derme. Cliniquement, le patient va présenter des nodules
durs douloureux au niveau des jambes. Le nodule pourra
être le siège d'une ulcération permettant l'extériorisation
d'un liquide d'aspect huileux. La présence d'un syndrome
de Weber-Christian devra faire rechercher une fistule
pancréaticoporte ou mésentérique, elle-même apparais-
sant à la faveur d'une rupture canalaire soit du canal prin-
cipal soit d'un canal secondaire.
Il peut exister aussi des signes généraux tels que la fièvre.
Son interprétation est difficile car elle peut être secondaire
Fig.  2.6 Photographie d'un patient se présentant avec une
pancréatite aiguë grave avec un signe clinique de Grey-Truner
sous forme de tâches cyaniques des flancs (ligne blanche en
pointillé).
à l'expression clinique de l'inflammation systémique secon-
daire à la pancréatite aiguë ou liée à une complication sep-
tique. Le patient peut être tachycarde, hypo- ou hypertendu
sur le plan tensionnel. La présence de ces signes généraux au
diagnostic évoque une pancréatite sévère.
Enfin, dans 5 % des cas les patients vont développer un
état neurologique à type de confusion ou d'« encéphalopa-
thie pancréatique ».
Sur le plan de l'examen clinique, on objective dans 70 %
des cas une défense abdominale soit localisée soit généra-
lisée, là encore en fonction de la gravité de la pancréatite.
Les bruits hydroaériques sont rares ou absents. L'abdomen
peut être distendu et météorisé. L'inspection de l'abdomen
recherchera systématiquement un signe de Cullen ou de
Grey-Turner qui sont tous deux l'expression d'une pancréa-
tite aiguë grave.
Biologie
Sur le plan biologique, seul le dosage de la lipase est néces-
saire pour poser le diagnostic de pancréatite aiguë. Le dosage
de l'amylase sanguine et/ou urinaire n'a plus d'intérêt et
n'est plus réalisé en pratique. Il n'y a aucun intérêt à doser de
manière répétée la lipase au cours d'une pancréatite aiguë.
Le dosage de la lipasémie est donc plus sensible et spéci-
fique que le dosage de l'amylasémie. Le taux de lipase s'élève
dans le sang entre 2 et 4 heures après les premiers signes,
est maximum à la 24e heure pour se normaliser dans les
8 jours. Le chiffre retenu pour le diagnostic de pancréatite
aiguë est celui de trois fois au-dessus de la valeur normale
supérieure. Enfin, le taux de lipase n'est aucunement le reflet
de la sévérité de la pancréatite. En dehors de la pancréatite
aiguë, certaines conditions ont été identifiées comme pou-
vant s'accompagner d'une élévation significative de la lipase
sanguine : elles sont colligées dans l'encadré 2.4. Toutefois,
dans ces conditions particulières il n'y a pas d'intérêt au
dosage de la lipase. Encore une fois, le seul intérêt du dosage
de la lipase sanguine en clinique courante est la suspicion de
pancréatite aiguë.

Encadré 2.4. À propos de d'élévation
de la lipase sanguine en dehors de toute
pancréatite aiguë
■
Après une CPRE sans douleur abdominale et pancréatite
aiguë (75 % des cas).
■
Après cytoponction pancréatique sans pancréatite aiguë
(30 % des cas).
■
Au cours de perforations digestives quelle qu'en soit l'origine.
■
Au cours d'une occlusion intestinale aiguë.
■
Au cours d'un infarctus du mésentère.
■
En cas d'acidose métabolique.
■
L'adénocarcinome pancréatique, en particulier dans sa forme
acinaire.
■
Au cours d'une insuffisance rénale.
■
Au cours d'une maladie cœliaque avec existence d'une
macrolipase.
■
En cas d'anorexie mentale (rare).
■
En cas d'élévation constitutionnelle bénigne (rare).
Par ailleurs, certains paramètres biologiques sont dosés
pour le diagnostic de gravité et/ou étiologique tels que
la créatinine sanguine, la mesure des gaz du sang en air
ambiant, le bilan hépatique complet, le dosage de la calcé-
mie sanguine ou des triglycérides.
Le dosage de la C-reactive protein (CRP) est discriminant
au-delà de la 48–72e heure. Il est le reflet de l'importance
de la réaction inflammatoire systémique. Le pronostic des
patients est corrélé à la cinétique et au taux de CRP. Ainsi,
au-delà de 150 mg/L, il s'agit le plus souvent d'une forme
sévère de pancréatite aiguë.
Le dosage de la procalcitonine n'a pas d'indication dans le
bilan initial mais sera utile pour différencier un état inflam-
matoire d'un état infectieux (où le taux de procalcitonine
sera élevé) en cas de fièvre prolongée avec élévation persis-
tante du chiffre de la CRP sanguine.
À visée de diagnostic différentiel, le dosage de la tropo-
nine sanguine pourra aussi être utile.
Examens complémentaires
Le diagnostic de pancréatite aiguë va conduire à la réalisa-
tion d'un certain nombre d'examens complémentaires. Ils
seront pratiqués dans un but étiologique et pronostique.
Leur programmation se fera à des temps bien précis dans la
prise en charge du patient.
Échographie abdominale
Il s'agit d'un examen indispensable pour le diagnostic étiolo-
gique. Elle a pour but de rechercher une lithiase vésiculaire,
une dilatation des voies biliaires intra- et extrahépatiques
et plus rarement un obstacle au bas de la voie biliaire prin-
cipale. L'exploration de la glande pancréatique est généra-
lement non contributive par l'échographie compte tenu de
la présence d'interpositions gazeuses secondaire à l'iléus
réflexe. Par ailleurs, elle pourra objectiver la présence d'un
épanchement libre intrapéritonéal qui peut être à ce stade
précoce un signe de gravité. Par la suite, l'échographie peut
être réalisée dans l'optique d'un drainage radiologique d'une
collection.
Chapitre 2. Pancréatite aiguë 31
Tomodensitométrie abdominale
La tomodensitométrie (TDM) abdominale doit être prati-
quée après la 72e heure. C'est en effet à ce moment-là que sa
rentabilité diagnostique est maximale. Il faudra s'assurer de
l'absence d'insuffisance rénale aiguë ou d'allergie à l'iode. En
effet, pour apprécier l'étendue de la nécrose du parenchyme
pancréatique, il est indispensable de prévoir une injection
d'iode. À partir de l'aspect scannographique et du degré de
nécrose du parenchyme pancréatique, il a été décrit plu-
sieurs scores dont le plus utilisé est le CT score index (CTSI).
La TDM apprécie en même temps : l'étendue des lésions
pancréatiques et leur nature (œdème ou nécrose), l'éten-
due et le nombre de coulées de nécrose et de collections,
la présence de lésions viscérales ou vasculaires. La nécrose
du parenchyme pancréatique se caractérise par un défaut
de rehaussement de la glande après injection de produit de
contraste. La nécrose extrapancréatique se traduit par des
zones hétérogènes, mal définies, péripancréatiques, rétro-
péritonéales le plus souvent. Ces lésions de nécrose appa-
raissent 3 à 4 jours après le début de la pancréatite aiguë ce
qui explique qu'un scanner trop précoce puisse sous-estimer
l'étendue des zones de nécrose [16].
Même si les lésions inflammatoires et nécrotiques gênent
considérablement l'appréciation de la région biliopancréa-
tique, un bilan étiologique peut être fait avec recherche de
calcifications pancréatiques ou de calculs biliaires.
Certains éléments de diagnostic différentiel pourront
être relevés : perforation d'ulcère, nécrose du mésentère, fis-
suration/rupture d'anévrysme de l'aorte.
En cas de pancréatite aiguë avec multiples coulées de
nécroses ou épanchements des séreuses ou de complications
infectieuses, notamment une surinfection des coulées de
nécrose, il sera nécessaire de prévoir des scanners de rééva-
luation (en général tous les 10 à 15 jours en fonction de
l'évolution) afin, non seulement de suivre l'évolution de ces
lésions (notamment de la nécrose : régression ou organisa-
tion), mais aussi de détecter des signes d'infection, et/ou des
complications (compressions, fistules, hémorragies, throm-
boses.). Enfin, la TDM permettra, si nécessaire, la ponction
à l'aiguille fine de la nécrose pour confirmer et documenter
une infection ou de réaliser le drainage d'une collection.
À la phase initiale (quatre premières semaines) d'une
pancréatite aiguë, les autres examens d'imagerie tels que la
cholangio-wirsungo-IRM ou l'échoendoscopie n'ont pas
leur place.
Formes particulières
Elles sont de deux types :
■ les formes se manifestant essentiellement par un syn-
drome occlusif, qui va conduire à la réalisation d'un
examen d'imagerie qui permettra le diagnostic de pan-
créatite aiguë ;
■ l'autre cas est celui des formes avec développement d'une
défaillance d'organe d'emblée, qui va immédiatement
orienter le patient vers une unité de surveillance continue
voire de réanimation.
Les appareils cardiovasculaire, respiratoire et rénal
sont donc à évaluer dès l'admission du patient. Les autres
défaillances (neurologique, hématologique, hépatique) sont
également à rechercher mais sont plus rares.
32 Traité de pancréatologie
Diagnostic positif
Le diagnostic de pancréatite aiguë est posé en présence
de deux des trois critères suivants, selon la conférence de
consensus d'Atlanta de 2012 (encadré 2.5) :
■ douleur abdominale compatible avec une douleur de
pancréatite aiguë : épigastrique, transfixiante, de début
brutal, atteignant son maximum au bout de 30 minutes et
persistant plus de 24 heures ;
■ élévation de la lipasémie supérieure à trois fois la limite
supérieure de la normale ;
■ imagerie (scanner, échographie) objectivant des signes de
pancréatite aiguë.
Ainsi :
■ l'association des deux premiers critères est le plus souvent
suffisante et l'imagerie n'est pas nécessaire à l'admission
du patient pour faire le diagnostic ;
■ en présence de douleurs abdominales évocatrices de
pancréatite aiguë sans élévation de la lipase (patients se
présentant de façon tardive après le début des symptômes
ou patients avec une pancréatite chronique calcifiante),
l'imagerie permet de redresser le diagnostic.
Encadré 2.5. La classification clinique
d'Atlanta de 2012 en quelques lignes
Le diagnostic de pancréatite aiguë nécessite deux des trois
critères suivants :
■
douleur abdominale, compatible avec une douleur de
pancréatite aiguë  : épigastrique, transfixiante, de début
brutal, atteignant son maximum au bout de 30 minutes et
persistant plus de 24 heures ;
■
élévation de la lipasémie supérieure à trois fois la limite
supérieure à la normale ;
■
imagerie (scanner ou échographie) objectivant des signes de
pancréatite aiguë.
Trois types de formes cliniques avec un pronostic différent :
■
la pancréatite aiguë bénigne (ou légère) (mild acute
pancreatitis) qui se définit par :
– l'absence de défaillance d'organe et l'absence de compli-
cation locale ou systémique, ne requérant pas de façon
systématique une imagerie,
– une mortalité nulle voire exceptionnelle ;
la pancréatite aiguë modérée (moderately severe acute
■
pancreatitis) qui se caractérise par la défaillance d'un organe,
résolutive dans les 48 heures et/ou d'une complication locale
ou systémique sans défaillance d'organe persistante. Pour ce
stade, la pancréatite aiguë est résolutive de façon spontanée
ou peut exiger des soins spécialisés prolongés, mais la
mortalité est significativement moindre que pour le troisième
stade ;
la pancréatite aiguë sévère (severe acute pancreatitis) est
■
quant à elle caractérisée par :
– la persistance d'une défaillance d'organe unique ou
multiple, rentrant dans les critères du syndrome de réponse
inflammatoire systémique (SRIS), au-delà de 48 heures,
– un taux de mortalité beaucoup plus élevé, allant de 36 à
50 %.
Diagnostic différentiel
Peuvent se poser certains diagnostics différentiels que la cli-
nique, l'électrocardiogramme (ECG), la biologie et le scanner
pourront lever : infarctus du myocarde postérodiaphragma-
tique, perforation d'ulcère gastroduodénal, occlusion intes-
tinale aiguë, infarctus du mésentère et fissuration/rupture
d'anévrysme de l'aorte abdominale.
Facteurs du pronostic
La sévérité de la pancréatite aiguë impacte directement son
pronostic. En effet, ce dernier change s'il s'agit d'une forme
œdématointerstitielle ou nécrosante. Les formes nécrosantes
sont plus rares (10 à 20 % des pancréatites aiguës) mais sont
plus graves avec une mortalité estimée aux alentours de 15
à 30 % des cas. Le pronostic change également s'il existe ou
non une défaillance d'organe ou des complications locales
ou systémiques.
Les pancréatites aiguës légères, sans défaillance d'organe,
sont de bon pronostic. La mortalité est extrêmement rare
et l'imagerie pancréatique est plutôt réalisée à visée étiolo-
gique que pronostique. L'hospitalisation est courte et on ne
déplore qu'exceptionnellement des séquelles de l'épisode.
Les pancréatites aiguës modérément sévères nécessitent
une hospitalisation plus prolongée. Les complications
locales sont responsables d'une douleur prolongée, de dif-
ficultés d'alimentation nécessitant une prise en charge
nutritionnelle, voire des complications systémiques sur
comorbidités préexistantes. La mortalité reste cependant
inférieure en comparaison aux pancréatites aiguës sévères.
En effet, les pancréatites aiguës sévères, avec défaillance
persistante d'un ou plusieurs organes, ont un taux de mor-
talité supérieur à celui des légères et modérément sévères.
Alors que Johnson et al. leur attribue un taux de mortalité
avoisinant les 35 % (avec ou sans infection de nécrose pan-
créatique) sur un effectif de 103 patients [17], la récente
méta-analyse conduite par Werge et al. menée à partir de
6 970 patients a estimé la mortalité des pancréatites aiguës
avec défaillance d'organe persistante à 19,8 % sans nécrose
pancréatique infectée et à 35 % avec nécrose pancréatique
infectée [18]. Sur un effectif plus restreint, la mortalité avoi-
sinait les 50 % chez les patients présentant une pancréatite
aiguë avec un SRIS prolongé selon Buter et al. [19].
Scores clinicobiologiques
Avant la conférence de consensus d'Atlanta révisée de 2012,
il existait de nombreux scores spécifiques à la pancréa-
tite aiguë (Ranson, Glasgow, Panc3, etc.) et des scores non
spécifiques utilisés notamment en secteur de réanimation
(APACHE II et III, SOFA).
Le score historiquement réalisé pendant plus de trois
décennies, puis progressivement délaissé, est celui de
Ranson. Il fait appel à des paramètres en majorité biolo-
giques (11 variables au total) à l'entrée et à 48 heures d'hos-
pitalisation. Le consensus d'Atlanta de 1992 se basait entre
autres sur ce score (supérieur à 3) pour classer la sévérité
des pancréatites. Un score inférieur à 3 était de bon pronos-
tic, à l'inverse d'un score supérieur à 6 qui était prédictif de
mortalité. En revanche, les valeurs intermédiaires avaient de
faibles valeurs pronostiques.

Entre 2007 et 2009, plusieurs autres scores clinicobiolo-
giques à visée pronostique ont été publiés. Une équipe amé-
ricaine a développé le score BISAP (bedside index for severity
in acute pancreatitis) qui utilise cinq variables dont le SRIS.
Comparé aux autres scores (Ranson, APACHE II, CTSI), il
semble efficace mais non supérieur. Le Japan severity score a
aussi été développé, utilisant des variables similaires au score
de Ranson, mais en ajoutant un système de pondération, sans
réellement améliorer son impact pronostique de sévérité. Les
scores Panc3, POP, HAPS ne sont pas utilisés en pratique cou-
rante. À titre indicatif, le tableau 2.3 dresse la liste des différents
scores avec les paramètres qui sont utilisés pour les calculer.
Le score de Marshall modifié recommandé par la conférence
d'Atlanta de 2012 est déjà détaillé dans le tableau 2.1.
La révision de la conférence d'Atlanta en 2012 a conduit
à simplifier la prise en charge des patients en donnant des
définitions claires aux différentes phases évolutives d'une
pancréatite aiguë associées à un score clinicobiologique
pouvant aider à préciser sa gravité.
Ainsi, il existe deux phases cliniques, à savoir : la phase
précoce et la phase tardive.
Phase précoce
La phase précoce se termine généralement à la fin de la
première semaine d'évolution de la maladie, mais peut se
prolonger jusqu'à la deuxième semaine. Puis, vient la phase
tardive qui peut durer des semaines voire des mois. La phase
précoce est marquée par la production et la circulation
accrue de médiateurs de l'inflammation (cytokines) dans les
réseaux veineux porte, systémique et le réseau lymphatique.
Cette cascade inflammatoire peut entraîner cliniquement
un SRIS. En présence d'un SRIS, et d'autant plus s'il persiste,
il existe un risque accru de développer une ou plusieurs
décompensations d'organes qui peuvent être transitoires ou
persistantes. À la phase précoce, la présence d'un SRIS et/
ou de décompensation d'organes va être le principal déter-
minant de la sévérité. Le SRIS est défini comme la présence
d'au moins deux critères parmi les suivants :
■ température < 36°C ou > 38°C ;
■ fréquence cardiaque supérieure à 90 bpm ;
■ fréquence respiratoire supérieure à 20/min ou
PaCO2 < 32 mmHg ;
■ taux de leucocytes > 12G/L ou < 4  G/L ou > 10  %
immatures.
Sa persistance au-delà de 48 heures est un élément sup-
plémentaire de gravité (encadré 2.6).
Phase tardive
La phase tardive est caractérisée quant à elle, par la persis-
tance ou non des signes d'inflammation systémique (donc
la persistance ou non d'un SRIS) et d'une décompensation
d'organe. De plus, durant cette phase apparaissent les com-
plications locales qui, elles-mêmes, pourront être évolutives
par la suite. À cette phase tardive, la persistance d'un SRIS
et/ou de décompensation(s) d'organe(s) et la présence de
complications locales (en particulier l'infection de nécrose)
vont être des déterminants majeurs de la sévérité et vont
accroître le risque de mortalité tardive.
Chapitre 2. Pancréatite aiguë 33
Tableau 2.3 Scores clinicobiologiques développés
pour la prédiction du pronostic des pancréatites
aiguës.
Score Date Paramètres mesurés et temps par rapport
à l'admission
Ranson 1974 À l'admission : âge (> 55 ans), leucocytes
(> 16 G/L), glycémie (> 200 mg/dL), LDH
(> 350 UI/mL), ASAT (> 250 UI/mL)
À 48 h : hématocrite (diminution > 10 %),
urée plasmatique (augmentation > 5 mg/
dL), calcium (< 8 mg/dL), PaO2 (< 60 mmHg),
diminution des bicarbonates (> 4 mEq/L),
séquestration liquidienne (> 6 L)
Glasgow 1984 À l'admission et à 48 h : âge (> 55 ans),
leucocytes (> 165 G/L), glycémie (> 180 mg/
dL), urée plasmatique (> 45 mg/dL), PaO2 (<
60 mmHg), calcium (< 8 mg/dL), albuminémie
(< 32 g/L), LDH (> 600 UI/L)
APACHE II 1989 À l'admission et à 48 h : température, PAM,
FC, FR, PaO2, pH artériel, natrémie, kaliémie,
bicarbonates, créatinine plasmatique,
hématocrite, leucocytes, Glasgow coma scale,
âge, comorbidités (chronic health points)
SRIS 2006 À l'admission et à 48 h : température (< 36 °C
or > 38 °C), FC (> 90/min), FR (> 20/min ou
PaCO2 < 32 mmHg), leucocytes (< 4 000/mm3,
> 12 000/mm3)
Panc 3 2007 À l'admission et à 48 h : hématocrite
(> 44 mg/dL), IMC (> 30 kg/m2), épanchement
pleural
POP 2007 À l'admission et à 48 h : âge, PAM, PaO2 /FiO2,
pH artériel, urée plasmatique, calcium
BISAP 2008 À l'admission et à 48h : urée plasmatique
(> 25 mg/dL), impaired mental status
(Glasgow coma score < 15), SRIS (≥ 2), âge
(> 60 ans), épanchement pleural
HAPS 2009 À l'admission et à 48 h : défense abdominale,
hématocrite (> 43 mg/dL pour hommes
ou > 39,6 mg/dL pour femmes), créatinine
plasmatique (> 2 mg/dL)
JSS 2009 À l'admission et à 48 h : excès de base
(≤ 3 mEq/L), PaO2 (≤ 60 mmHg ou détresse
respiratoire), urée plasmatique (≥ 40 mg/
dL) ou créatinine plasmatique (> 2 mg/dL),
LDH (≥ 2N), plaquettes (≤ 100 G/L), calcium
(≤ 7,5 mg/dL), CRP (≥ 150 mg/L), SRIS (≥ 3),
âge (≥ 70 ans)
SOFA 1996 PaO2 /FiO2, plaquettes, PAM et débit
d'amines, bilirubine plasmatique, Glasgow
coma scale, créatinine plasmatique
Marshall 1995 PaO2 /FiO2, créatinine plasmatique, PAS
modifié
ASAT : aspartate aminotransférase ; CRP : C-reactive protein ; FC : fréquence
cardiaque ; FiO2 : fraction inspirée en oxygène ; FR : fréquence respiratoire ;
IMC : indice de masse corporelle ; LDH : lactates déshydrogénases ; PAM :
pression artérielle moyenne ; PaO2 : pression partielle normale en oxygène du
sang artériel ; PAS : pression artérielle systolique ; pH : potentiel hydrogène ;
SRIS : syndrome de réponse inflammatoire systémique.
34 Traité de pancréatologie

Tableau 2.4 Scores radiologiques utilisés en

Encadré 2.6. Facteurs clinicobiologiques de
pratique clinique pour la prédiction du pronostic
mauvais pronostic des pancréatites aiguës
des pancréatites aiguës.
■
Anamnestiques  : âge, obésité, insuffisances chroniques
Score de Balthazar
existantes (rénale, pulmonaire, cardiaque).
■
Présence d'un SRIS et sa persistance au-delà de 48 heures. Il Pancréas normal Stade A
est défini comme la présence d'au moins deux critères parmi Élargissement focal ou diffus du pancréas Stade B
les suivants : Inflammation de la graisse péripancréatique Stade C
– température < 36 °C ou > 38 °C ;
Une seule collection péripancréatique Stade D
– fréquence cardiaque supérieure à 90 bpm ;
– fréquence respiratoire supérieure à 20/min ou PaCO2 < 32 mmHg ; Deux (ou plus) collections péripancréatiques Stade E
– leucocytes > 12 G/L ou < 4 G/L ou > 10 % immatures. ou bulle d'air au sein du pancréas ou d'une
collection
■
Survenue d'une défaillance d'organe d'emblée ou
secondairement. Score CTSI Points Nécrose Points
■
Score de Marshall modifié > 2. pancréatique
(injection)
■
Élévation du taux de CRP > 150 mg/L.
■
Survenue d'une ou plusieurs complications locorégionales, Pancréas normal 0 Pas de nécrose 0
en particulier infection de la nécrose. Élargissement focal ou diffus 1 < 30 % 2
■
Score radiologique élevé (Balthazar, CTSI, MCTSI). du pancréas
Inflammation de la graisse 2 30–50 % 4
péripancréatique

Scores radiologiques
Une collection liquidienne 3 > 50 % 6
Il est recommandé de réaliser un scanner abdominopelvien péripancréatique
injecté à 72–96 heures du début des douleurs pour évaluer
Deux (ou plus) collections 4
l'étendue de la nécrose intra- et extrapancréatique et détec- liquidiennes péripancréatiques
ter des complications précoces (épanchements, perforation, ou bulles d'air au sein du
complications vasculaires, etc.). pancréas ou d'une collection
Plusieurs scores radiologiques ont été développés pour
Index de sévérité selon le score CTSI
évaluer la sévérité de la pancréatite aiguë et son pronostic.
Le premier d'entre eux est le score de Balthazar, décrit Index de sévérité Morbidité (%) Mortalité (%)
dès 1985. Il est le plus utilisé malgré ses imperfections. Il Faible 0–3 8 3
s'appuie sur l'étude des modifications de la taille du pan- Modéré 4–6 35 6
créas et des anomalies péripancréatiques, en rapport avec
Sévère 7–10 92 17
l'inflammation pancréatique. Le score de Balthazar évalue
essentiellement la nécrose extrapancréatique. Il classe la Score MCTSI
pancréatite aiguë en cinq stades, par ordre alphabétique : Inflammation pancréatique
d'A pour la pancréatite aiguë la moins sévère à E pour la
Pancréas normal 0
plus sévère (Tableau 2.4) (Fig. 2.7 et 2.8).
Les pancréatites aiguës de stades D et E sont considérées Anomalies intrinsèques du pancréas avec ou sans 2
comme sévères car elles présentent de la nécrose extrapan- infiltration de la graisse
créatique. Or cette nécrose peut être à l'origine de nom- Collection(s) (péri-)pancréatique(s) ou nécrose de la 4
breuses complications telle qu'une infection de celle-ci ou graisse péripancréatique
encore le développement d'un pseudoanévrysme artériel. Nécrose parenchymateuse pancréatique
La principale limite de ce score est sa mauvaise valeur Absence 0
prédictive en matière de complications et de mortalité car
plus de la moitié des pancréatites aiguës considérées comme < 30 % 2
sévères sont finalement de résolution spontanée en une > 30 % 4
semaine (symptômes et collections péripancréatiques). À Complications extrapancréatiques
l'inverse, les autres patients atteints de pancréatite aiguë
Ascite, épanchement pleural, complications vasculaires, 2
sévère présentent des complications sans qu'il existe de cri-
complications parenchymateuses extrapancréatiques,
tère du score de Balthazar capable de prédire cette évolution. atteinte du tractus gastrointestinal
Il a ensuite été démontré que les zones de défaut de
rehaussement du parenchyme pancréatique correspondent à Index de sévérité selon le score MCTSI
des zones de nécrose pancréatique et que cette nécrose peut Pancréatite aiguë de sévérité faible (0–2 points)
influencer la gravité de la pancréatite aiguë. Ainsi, au début Pancréatite aiguë de sévérité modérée (4–6 points)
des années 1990, le score CTSI a été développé. Il prend
Pancréatite aiguë de sévérité forte (8–10 points)
en compte, en plus de l'inflammation péripancréatique, le
pourcentage de nécrose glandulaire. Ce score nécessite, à la CTSI : CT score index ; MCTSI : modified CT score index.
différence du score de Balthazar, un scanner injecté afin de
 Chapitre 2. Pancréatite aiguë 35

A B

C D
Fig. 2.7 Images de scanographie abdominale à 72 heures d'une pancréatite aiguë. A. Score de Balthazar B avec élargissement corporéo-
caudal du pancréas. B, C, D. Score de Balthazar C avec inflammation de la graisse péripancréatique (flèches blanches).

A B

C D
Fig. 2.8 Images de scanographie abdominale à 72 heures d'une pancréatite aiguë. A. Score de Balthazar D avec une collection extra-pan-
créatique (flèche blanche) ; B, C, D. Score de Balthazar E avec au moins deux collections extra-pancréatiques (flèches blanches).
36 Traité de pancréatologie

pouvoir évaluer les zones avec un défaut de rehaussement obésité, insuffisances viscérales chroniques existantes
(Tableau 2.4 et Fig. 2.9 et 2.10). (rénale, pulmonaire, cardiaque), présence d'un SRIS et sa
Les patients sont ensuite répartis en trois catégories de persistance au-delà de 48 heures, survenue d'une ou plu-
sévérité. Plus la sévérité est importante, plus la morbimorta- sieurs défaillances d'organe d'emblée ou secondairement,
lité l'est également (Tableau 2.4). Les pancréatites sont clas- un score de Marshall modifié > 2, une élévation du taux
sées en sévérité faible (0–3 points), modérée (4–6 points) et de CRP > 150 mg/L, la survenue d'une ou plusieurs com-
forte (7–10 points). plications locorégionales, en particulier une infection de
Un autre score, le score MCTSI (modified CTSI) a été la nécrose, un score radiologique élevé (Balthazar, CTSI,
développé 15 ans après, car des études intermédiaires n'ont MCTSI) (encadré 2.6).
pas démontré de corrélation entre le CTSI et certaines com-
plications extrapancréatiques. En plus de l'inflammation et
de la nécrose pancréatique, ce score prend en compte les
complications extrapancréatiques : vasculaires, parenchy-
mateuses, extrapancréatiques, épanchement des séreuses.
Avec le score MCTSI, les pancréatites sont classées en
sévérité faible (0–2 points), modérée (4–6 points) et forte
(8–10 points).
En synthèse, les facteurs et l'évaluation du pronostic des
pancréatites aiguës font appel à plusieurs items anamnes-
tiques, cliniques, biologiques et radiologiques : âge élevé,

A
B

B C
Fig. 2.9 Images de scanographie abdominale à 72 heures d'une Fig. 2.10 Images de scanographie abdominale à 72 heures d'une
pancréatite aiguë. A, B. Mise en évidence de foyers de nécrose intra- pancréatite aiguë. A, B. Mise en évidence de foyers de nécrose foca-
pancréatique à l'injection de produit de contraste (nécrose entre 30 et lisés intrapancréatiques à l'injection de produit de contraste (nécrose
50 %) (flèches blanches). < 30  %) (flèches blanches). C.  Nécrose pancréatique diffuse > 50  %
(flèche blanche).
 Chapitre 2. Pancréatite aiguë 37

Bilan étiologique sédiment vésiculaire, qui est un amas de particules anor-

Dans 75 à 85 % des cas, l'étiologie de la pancréatite aiguë est
facilement identifiée. L'identification de l'étiologie repose sur
un interrogatoire précis (anamnèse, médicaments, contexte,
etc.), un bilan biologique avec un bilan lipidique et phospho-
calcique et une imagerie de première intention (échographie
abdominale et/ou TDM). Les principales étiologies des pan-
créatites aiguës sont colligées dans l'encadré 2.7.
Analyse des différentes étiologies
Pancréatite aiguë biliaire
Il s'agit de l'étiologie la plus fréquente : elle représente 40
à 50 % des causes. Elle est plus fréquente chez la femme et
chez les personnes âgées. Le mécanisme physiopathologique
n'est pas clairement connu, mais il semble être expliqué par
la migration d'un calcul dans le cholédoque jusqu'à l'am-
poule de Vater. Il s'agit bien souvent d'une impaction transi-
toire suivie d'une migration (syndrome d'Opie). Lors de son
passage au sein du carrefour biliopancréatique, il y aurait
une augmentation de la pression intracanalaire du canal de
Wirsung en amont de l'obstacle et/ou un reflux de bile.
Le diagnostic repose sur l'histoire clinique du patient
(femme de plus de 50 ans, personne âgée) et notamment
des antécédents de symptômes biliaires (colique hépatique,
pancréatite aiguë, angiocholite biliaire) ou sur la notion
d'une douleur de l'hypochondre droit pouvant précéder la
douleur de « type pancréatique ». Il est des cas où des signes
d'angiocholite passent au premier plan, mais la persistance
de la douleur amènera au dosage de la lipase sanguine pour
confirmer la pancréatite aiguë associée.
Le bilan biologique détecte souvent une perturbation du
bilan hépatique (80 % des cas), avec une élévation des enzymes
hépatiques, notamment des ALAT, à plus de deux fois la nor-
male haute, de même qu'une élévation des phosphatases alca-
lines à plus de 2,5 fois la normale voire du taux de γGT.
L'imagerie de première intention est l'échographie hépa-
tique. Elle sera réalisée dès l'admission du patient. Elle met
en évidence un ou des calculs ou du sludge (appelé aussi
males de microcristaux de cholestérol, de granules de biliru-
binate de calcium et de mucus) au sein de la vésicule biliaire
ou de la voie biliaire principale. La seule présence d'une
lithiase vésiculaire, sans notamment de perturbation du
bilan hépatique, n'est pas toujours un signe formel pour une
cause lithiasique à la pancréatite. Par ailleurs le sludge peut
être vu lors d'un jeûne prolongé ou lors d'une alimentation
parentérale, posant à tort le diagnostic d'étiologie biliaire.
Le scanner réalisé à 72 heures du début des douleurs peut
également détecter des calculs biliaires (images calciques sur
les coupes sans produit de contraste), bien que cet examen
reste « sous optimal » par rapport à l'échographie abdominale.
Dans un deuxième temps, nous pouvons être amenés à
poursuivre les investigations si la pancréatite aiguë est initia-
lement classée idiopathique ou non alcoolique non biliaire
mais sans certitude aucune. La cholangio-pancréato-IRM
(CP-IRM) et surtout l'échoendoscopie haute sont les exa-
mens qui seront pratiqués pour affiner le bilan étiologique.
Ils produisent des images de haute résolution des voies
biliaires et de la vésicule permettant de rechercher des mini-
lithiases (petits calculs des 3 à 4 mm au maximum, parfois
mélangés à un sédiment vésiculaire). Ces investigations ne
seront pratiquées qu'à distance de l'épisode de pancréatite
aiguë et n'ont aucune place durant la phase de crise. Les
figures 2.11, 2.12 et 2.13 décrivent des images de lithiase et

Encadré 2.7. Principales causes A

des pancréatites aiguës chez l'adulte
et leur fréquence
Lithiase biliaire 40 à 50 %
Alcooliques 25 à 35 %
Obstructives (tumeurs, anomalies canalaires, etc.) 10 %
Autoimmunes 3 à 5 %
Métaboliques (hypertriglycéridémie, hypercalcémie) 4 %
Médicamenteuses 2 %
Génétiques 1 %
Infectieuses < 1 %
Iatrogènes (post-CPRE, post-chirurgie, etc.) 1 %
Toxiques 1 %
Rares (traumatisme, allergie, dialyse, ischémie, venins,
etc.) < 1 %
Idiopathiques 10–15 % B
Une définition : les pancréatites aiguës dites « NON-A NON-B »
regroupent toutes les causes non biliaires et non alcooliques y Fig.  2.11 Images d'échographie vésiculaire à la phase aiguë
d'une pancréatite. A, B. Petits calculs vésiculaires évocateurs d'une
compris les « idiopathiques ».
pancréatite aiguë d'origine biliaire.
38 Traité de pancréatologie

A B
Fig. 2.12 Images de cholangio-pancréato-graphie par voie IRM à 2 mois d'une pancréatite aiguë « a priori idiopathique ». A, B. Petits
calculs du bas cholédoque évocateurs d'une pancréatite aiguë d'origine biliaire (flèches blanches).

A B

C D
Fig. 2.13 Images d'échoendoscopie à 2 mois d'une pancréatite aiguë « a priori idiopathique ». A, B, C, D. Minilithiase vésiculaire sous
forme d'un (D) ou plusieurs (A, B, C) calculs de 3 à 4 mm maximum (flèches blanches).

de minilithiase obtenues lors des différentes phases du diag-
nostic étiologique. L'encadré 2.8 aborde le problème de la
minilithiase quant à sa définition et sa pathogénie.
On peut aborder ici le cas particulier de la maladie
lithiasique intrahépatique cholestérolique (syndrome
LPAC [low phospholipid-associated cholelithiasis]). C'est
une étiologie à évoquer devant des pancréatites récidi-
vantes avec une cytolyse hépatique. Le diagnostic repose
sur la présence d'au moins deux des critères suivants : début
des symptômes avant 40 ans, récidive des symptômes après
cholécystectomie, présence de calculs intrahépatiques
(images en « queue de comète », artefact de scintillement
ou twinkling artifact), antécédent de cholestase gravidique
ou une histoire familiale de lithiase chez les apparentés de
premier degré. Il faudra rechercher une mutation du gène
ABCB4 codant pour la protéine MDR3 qui permet l'excré-
tion du phospholipide biliaire appelé phosphatidylcho-
line. La prise en charge repose sur une cholécystectomie
et l'instauration d'un traitement au long cours par acide
ursodésoxycholique.
Encadré 2.8. À propos de la microlithiase/
minilithiase biliaire et du sludge vésiculaire
Définition
Elle est historique car décrite sous forme de « calculins »
de l'ordre du millimètre après filtration de la bile lors d'une
cholécystectomie pour pancréatite aiguë supposée biliaire ; la
recherche de microcristaux de cholestérol dans la bile vésiculaire
et cholédocienne ajoutait aussi une dimension « microscopique ».
Actuellement, depuis le développement de l'échoendoscopie, la
microlithiase est visible sous forme de petits calculs de 3 à 4 mm
dans la vésicule et/ou dans le cholédoque.
Minilithiase et pancréatite aiguë
Elle est responsable de 25 à 30  % des pancréatites dites
« idiopathiques » à l'issue du bilan étiologique initial d'où l'intérêt
du bilan secondaire incluant CPRM et échoendoscopie. Il est
aussi conseillé de poursuivre une surveillance échographique
simple (échographie vésiculaire tous les 6  mois pendant
un an et demi) en cas de pancréatite aiguë définitivement
idiopathique à l'issue du bilan étiologique. On peut être amené
à diagnostiquer minilithiase et/ou sludge/sédiment vésiculaire
pouvant faire indiquer une cholécystectomie in fine.
Sludge vésiculaire
Il est appelé aussi sédiment vésiculaire. Il est composé de mucus,
de cristaux de cholestérol, de granules de bilirubine de calcium
et peut contenir aussi des calculs répondant à la définition d'une
minilithiase. Il est commun au cours du jeûne prolongé, d'une
cholestase par obstacle biliaire et d'un traitement par analogue
stable de la somatostatine. Il peut rester en l'état au long cours
ou faire le lit d'une véritable lithiase biliaire. Sa présence au
cours de la phase aiguë (ou à distance) de la pancréatite est
en faveur de l'origine biliaire, à condition de bien visualiser les
petits calculs qu'il renferme. Par contre, immédiatement après la
période de jeûne, il n'a aucune valeur car secondaire à l'absence
de vidange vésiculaire par privation de repas stimulant !
Chapitre 2. Pancréatite aiguë 39
Pancréatite aiguë alcoolique
Elle représente la deuxième cause en fréquence de pancréa-
tite aiguë (25 à 35 %) ; elle prédomine chez les hommes avec
un âge moyen de survenue entre 38 et 45 ans. Le mécanisme
physiopathologique n'est pas clairement défini et la toxi-
cité de l'alcool sur le pancréas est mal connue. Cependant,
plusieurs hypothèses sont avancées. Tout d'abord l'alcool
engendrerait une sécrétion accrue de protéines responsables
d'une augmentation de la viscosité du suc pancréatique qui
conduit à une précipitation protéique intracanalaire anor-
male, formant des « bouchons canalaires pancréatiques ».
Ces derniers se calcifieraient et obstrueraient la lumière
canalaire induisant une hyperpression intracanalaire en
amont. L'inflammation locale, l'augmentation de pression
intracanalaire et l'action directe de l'alcool sur les cellules
ductulaires augmenteraient la perméabilité de l'épithélium
canalaire, responsable du déclenchement de la cascade d'ac-
tivation des précurseurs enzymatiques. De plus, l'alcool et
ses métabolites pourraient avoir une action délétère directe
sur les cellules acinaires en fragilisant les membranes de
zymogène, entraînant ainsi une activation intra-acinaire
et prématurée du trypsinogène en trypsine. D'autre part,
l'alcool augmente la liposynthèse, induisant une accumula-
tion de gouttelettes de graisse dans les cellules ductulaires et
acinaires.
Cependant, seuls 5 % des personnes alcooliques chro-
niques présenteront au cours de leur vie une pancréatopa-
thie alcoolique, faisant suggérer l'existence de facteurs de
susceptibilité. En 2012 ont ainsi été mis en évidence des
variants du gène CLDN2 situé sur le chromosome X, plus
fréquents au cours des pancréatites alcooliques. Ce variant
code pour la protéine claudine-2, qui joue un rôle majeur
dans l'oblitération de l'espace intercellulaire des cellules
acinaires par une jonction serrée spécifique, grâce à une
activité d'adhésion cellulaire indépendante du calcium.
L'homozygotie (ou hémizygotie chez l'homme) du variant
du gène CLDN2 confère un plus grand risque de pancréatite
en association avec la consommation d'alcool. La fréquence
de l'hémizygotie est plus élevée chez l'homme par rapport à
la femme, pouvant expliquer une fréquence plus importante
de pancréatite alcoolique chez les hommes.
Cliniquement, on peut retenir l'étiologie éthylique
lorsqu'existent des signes d'imprégnation alcoolique chro-
nique et chez un patient consommant quotidiennement de
l'alcool depuis 15 ans au moins. En cas de consommation
aiguë isolée, on réalisera un bilan étiologique complet car
l'implication de l'alcool est peu probable. Devant un premier
épisode de manifestation pancréatique lors d'une intoxica-
tion chronique, il ne faut pas méconnaître une autre étiolo-
gie ou du moins une cause surajoutée (biliaire notamment).
Sur le plan clinique, on recherchera des signes d'impré-
gnation éthylique chronique tels qu'une érythrose palmaire,
un rhinophyma, une hyperparotidose, des troubles du
sommeil, des signes de dépendance, etc. Biologiquement,
les marqueurs d'imprégnation chronique d'alcool sont à
rechercher (anémie, macrocytose, thrombopénie, élévation
des γGT, élévation de la CDT (carbohydrate deficient trans-
ferrin) sanguine).
Sur le plan des examens complémentaires, l'échogra-
phie abdominale ne détectera bien évidemment pas de
40 Traité de pancréatologie

lithiase vésiculaire (bien que l'association soit possible) ; en
revanche, on recherchera des signes d'hépatopathie alcoo-
lique tels qu'une dysmorphie hépatique ou une stéatose. Le
scanner réalisé à 72 heures évaluera la sévérité de la pan-
créatite aiguë mais recherchera en plus des stigmates de
pancréatite chronique calcifiante pouvant ainsi orienter vers
l'étiologie éthylique (calcifications pancréatiques, déforma-
tion et dilatation des canaux secondaires, etc.) (chapitre 3).
Pancréatite aiguë médicamenteuse
Elle représente moins de 2 % des étiologies de pancréatite
aiguë chez l'adulte.
L'imputabilité médicamenteuse n'est pas toujours évi-
dente. En effet, attribuer une pancréatite aiguë à un facteur
médicamenteux repose sur un faisceau d'arguments. Avant
de retenir ce diagnostic, il faut avoir éliminé toutes les autres
étiologies de pancréatite aiguë. Il n'existe pas de marqueur
biologique ou histologique pour confirmer le diagnostic. Il
s'agit donc d'un diagnostic d'élimination.
Les mécanismes possibles sont multiples : immunoal-
lergique, dose-dépendant ou idiosyncrasie. Pour définir le
niveau d'imputabilité clinique, on prend en compte le délai
d'apparition de la pancréatite aiguë par rapport à la prise
médicamenteuse. Ainsi, si le délai est court le mécanisme
évoqué est une réaction immunoallergique ; s'il est long, on
évoque une dose dépendante cumulative. On évaluera l'évo-
lution après l'arrêt du médicament incriminé, voire en cas
de réintroduction du médicament, en sachant que ce dernier
cas de figure n'est, de toute façon, nullement recommandé.
Des anomalies biologiques peuvent être associées à des
médicaments comme une hypertriglycéridémie (œstro-
gènes, tamoxifène, ritonavir ou isotrétinoïne) ou une
hypercalcémie lors d'une intoxication à la vitamine D. Des
perturbations du bilan hépatique peuvent être associées,
notamment à type de cytolyse (kétoprofène ou sulindac).
Les médicaments peuvent également être responsables
d'une origine obstructive par la formation de calculs
biliaires cholestéroliques (clofibrate et octréotide), par cris-
tallisation des métabolites médicamenteux dans les voies
biliaires (ceftriaxone) ou par spasme du sphincter d'Oddi
(dérivés morphiniques comme la codéine). Ceci participe
à l'imputabilité sémiologique. Les imputabilités sémiolo-
gique et chronologique permettent de définir l'imputabilité
intrinsèque du médicament. D'autres médicaments sont
fréquemment imputés comme le losartan, l'azathioprine, la
mésalazine, la mercaptopurine, l'acide valproïque, l'aspara-
ginase, la méthyldopa.
La base de données Pancréatox ® , créée en 1985 par
Michel Biour et son équipe (disponible sur l'Internet  :
http://mediquick.net, version 7), recense les différents cas
de pancréatotoxicité médicamenteuse, ce en lien avec les
institutions de pharmacovigilance. Pour chaque molécule
incriminée, des références bibliographiques, le nombre de
cas, l'âge de survenue, le délai d'apparition et de régression,
etc. sont répertoriés. L'ensemble de ces informations permet
de définir l'imputabilité extrinsèque de chaque médicament.
Une déclaration de pharmacovigilance est recommandée
pour toute pancréatite aiguë médicamenteuse.
Pancréatite aiguë métabolique
Hypertriglycéridémie
L'hypertriglycéridémie est la cause la plus fréquente de
pancréatite métabolique  : elle représente 1,3 à 3,8  % de
l'ensemble des étiologies. Elle survient typiquement dans un
contexte familial d'hyperlipémie ou d'hypertriglycéridémie
familiale (hyperlipoprotéinémies de type I, IV ou V selon la
classification phénotypique de Fredrickson) (Tableau 2.5).
Le taux d'hypertriglycéridémie à risque est fixé à supérieur
ou égal à 10 g/L soit environ 11,43 mmol/L. Il existe aussi le
déficit en lipoprotéine lipase.
Au contexte familial se surajoutent parfois des conditions
physiologiques ou pathologiques qui vont aggraver l'hyper-

Tableau 2.5 Classification des hyperlipidémies familiales selon Fredrickson.

Classification Classification génétique Lipoprotéines Lipides Apolipoprotéine Pancréatite aiguë
Fredrickson
I Déficit en Apo CII Chyloμ ↑ TG ↑↑↑ AI ↓ Fréquente
Non-activation de la lipoprotéine lipase HDL ↓ AII ↓
Non-métabolisme des chylomicrons LDL ↓ B↓
Autosomique récessive VLDL ↓ CII
IIa Hypercholestérolémie familiale LDL ↑ Chol ↑↑↑ B↑
Déficience des récepteurs des LDL
IIb Hyperlipoprotéinémie mixte (ou combinés) VLDL ↑ Chol ↑↑ A↓
LDL ↑ TG ↑↑ B↑
CII/CIII ↓
III Dysβ-lipoprotéinémie familiale VLDL anormal Chol ↑↑ C↑
IDL ↑ TG ↑↑ E↑
LDL ↓
IV HyperTG familiale d'origine endogène VLDL ↑ TG ↑↑ CII/CIII ↓ + fréquente
Chol = /↑
V HyperTG mixte (endogène + exogène) Chyloμ ↑ TG ↑↑↑ CII/CIII ↓ Très rare
VLDL ↑ E↑
HDL : high density lipoprotein ; IDL : intermediate-density lipoprotein ; LDL : low-density lipoprotein ; TG : triglycérides ; VLDL : very low-density lipoprotein.

triglycéridémie comme la grossesse, la consommation d'al-
cool (syndrome de Zieve), l'obésité, le diabète déséquilibré
ou l'hypothyroïdie. Certains médicaments procurent aussi
un facteur d'aggravation comme les œstrogènes, le tamoxi-
fène, les β-bloquants ou les glucocorticoïdes.
Hypercalcémie
Elle est une cause rare de pancréatite et ne représente que
moins d'1 % des étiologies. Toute hypercalcémie doit faire
rechercher une hyperparathyroïdie primaire (adénome,
cancer parathyroïdien) ou secondaire, un surdosage en
vitamine D, un cancer ostéophile mais également une insuf-
fisance rénale chronique terminale, un syndrome paranéo-
plasique, etc.
Un bilan phosphocalcique doit être réalisé (phosphoré-
mie, calciurie, phosphaturie et parathormonémie [PTH]).
Dans le cadre de l'hyperparathyroïdie primaire, il semble-
rait exister des variants géniques qui seraient à plus grand
risque de pancréatite, comme la mutation R254W du gène
CTRC (chymotrypsin C, favorisant la dégradation du tryp-
sinogène). D'autre part, il existerait des facteurs protecteurs
comme la mutation G191R du gène SPINK2 (serine protease
inhibitor Kazal-type 2, inhibant la trypsine). Le traitement
repose sur la prise en charge de l'hypercalcémie et de son
facteur inducteur. Ajoutons que l'hypercalcémie est aussi
une étiologie de pancréatite chronique.
Pancréatite autoimmune et associée
aux maladies systémiques
Cette étiologie fait l'objet d'un chapitre spécifique (cha-
pitre 4). La pancréatite autoimmune est une cause de pan-
créatite aiguë récidivante ; il faut savoir la rechercher en
particulier chez le sujet jeune. Des atteintes pancréatiques
au cours d'autres affections autoimmunes ou maladies de
système sont possibles (lupus, périartérite noueuse, vascu-
larite, syndrome hyperéosinophile, etc.) (chapitre 8), mais
plus rares que la pancréatite autoimmune qui est une entité
actuellement bien individualisée.
Pancréatites aiguës obstructives
Les pancréatites obstructives sont secondaires à des tumeurs
malignes ou bénignes du pancréas. Elles représenteraient
entre 8 et 20 % des étiologies selon la littérature. Toute pan-
créatite aiguë, dont l'origine alcoolique et biliaire a été éli-
minée, chez un sujet de plus de 50 ans, doit faire rechercher
une cause obstructive en rapport avec une possible tumeur
pancréatique sous-jacente, en particulier l'adénocarcinome.
La physiopathologie est superposable à celle de la pan-
créatite biliaire. L'obstruction des canaux pancréatiques est
responsable d'une augmentation de la pression intracana-
laire aboutissant à une cascade d'activation des précurseurs
enzymatiques digestifs en leur forme active, responsable de
la pancréatite aiguë.
Le diagnostic peut se faire au cours de la poussée de pan-
créatite aiguë par la visualisation d'une masse tumorale et/ou
d'une dilatation du canal principal lors de l'évaluation initiale
scanographique. Parfois, le diagnostic est posé à distance, lors
de la réalisation d'un scanner de réévaluation d'une pancréa-
tite aiguë nécrosante ou lors de la pratique du bilan étiologique
Chapitre 2. Pancréatite aiguë 41
d'une pancréatite aiguë NON-A NON-B ou idiopathique par
l'intermédiaire de l'IRM et/ou de l'échoendoscopie.
Par ordre de fréquence, on recherchera les tumeurs intra-
canalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP)
(le mode de découverte d'une TIPMP symptomatique est
une pancréatite aiguë dans 20 à 40 % des cas) puis les autres
tumeurs, comme l'adénocarcinome pancréatique, les tumeurs
neuroendocrines, les cystadénomes mucineux, les tumeurs
pseudopapillaires et solides (TPPS) et les métastases pan-
créatiques (rein, sein, etc.) (chapitres 5, 6 et 7). Citons pour
mémoire la maladie de Recklinghausen ou neurofibromatose
qui peut s'associer à des tumeurs endocrines ou stromales
duodénales et ampullaires (papilles principale et accessoire).
Il faut également évoquer le diagnostic de sténose cana-
laire secondaire à un traumatisme abdominal ou dans les
suites d'une pancréatite aiguë grave. Dans les deux cas il y
aura rupture canalaire, avec la constitution d'une décon-
nexion canalaire puis une sténose cicatricielle secondaire.
D'autres causes obstructives sont à éliminer telles qu'un
ampullome vatérien, un cholédococèle, un diverticule pré-
ampullaire ou une dysfonction du sphincter d'Oddi. La phy-
siopathologie de la dysfonction du sphincter d'Oddi est mal
connue. Le diagnostic est suspecté devant des épisodes de
pancréatite aiguë récidivante chez un ou une patiente cholé-
cystectomisée. Il faudra rechercher des facteurs favorisants
tels que la prise orale de produit dérivés de la morphine et
plus particulièrement la codéine. Il s'agit souvent d'un diag-
nostic d'exclusion.
Pancréatites aiguës génétiques
Il faut distinguer deux entités : « la pancréatite héréditaire »
et les atteintes pancréatiques (pancréatites aiguës pour la
plupart mais aussi pancréatite chronique) secondaires à la
mutation de gènes dits « de susceptibilité ». Les pancréatites
héréditaires sont une entité rare dont la prévalence est de
0,3 pour 100 000 habitants en France. Elles sont dues à la
mutation du gène PRSS1. Les autres gènes impliqués dans
la genèse de pancréatites aiguës sont les gènes SPINK1,
CFTR, CTRC et, dans une moindre fréquence, les gènes
CPA1, CASR, TRPV6 et l'allèle CEL-HYB. Le diagnostic doit
être évoqué devant un âge jeune lors des premiers symp-
tômes (moins de 35 ans) et/ou lorsqu'il existe une histoire
familiale de pancréatite chronique. La réalisation de tests
génétiques est très encadrée par la législation française ;
le patient doit bénéficier d'une information précise sur la
nature de la recherche, la signification des résultats et leurs
conséquences. Un recueil oral et écrit du consentement du
patient est obligatoire. Plusieurs variants de ces gènes sont
impliqués dans le développement des pancréatites aiguës et/
ou pancréatites chroniques génétiques (chapitre 4) :
■ le gène PRSS1, localisé sur le chromosome 7 (7q35), code
pour le trypsinogène cationique. La mutation de ce gène
est responsable de la pancréatite héréditaire de trans-
mission autosomique dominante avec une pénétrance
de 80 %. Les mutations R122H et N29I expliquent une
grande partie des pancréatites héréditaires en Amérique
du Nord, en Europe et au Japon. L'altération génique n'est
pas identifiée dans près de 20 % des cas. Actuellement,
plus d'une trentaine de mutations du gène PRSS1 ont été
décrites (incluant duplications du gène), mais leur lien
42 Traité de pancréatologie
avec les pancréatites héréditaires n'a pas été démontré
pour toutes. Le site d'autoclivage de la trypsine va être
modifié et altéré par la mutation de PRSS1. La trypsine
va donc s'accumuler et activer la cascade enzymatique
pancréatique, elle-même responsable de l'autodigestion
de la glande. La pancréatite héréditaire est responsable
de lésions de pancréatite chronique dès l'enfance et
l'adolescence (chapitre 3). Le risque de survenue d'adé-
nocarcinome pancréatique est bien supérieur dans cette
population par rapport à la population générale (en par-
ticulier après 50 ans), d'autant plus en présence des deux
facteurs de risque suivants : mutation sur l'allèle paternel
et tabagisme chronique [20] ;
■ le gène SPINK1 (serine protease inhibitor Kazal-type 1),
situé sur le chromosome 5q, code pour une protéine
(inhibiteur du trypsinogène cationique) produite par les
cellules acineuses ayant la capacité de bloquer près de
20 % du potentiel total d'activité de la trypsine, consti-
tuant une défense de « première ligne ». La mutation la
plus fréquente est la mutation N34S, de transmission
autosomique récessive, rendant déficient le système d'in-
hibition de l'activation intrapancréatique de la trypsine.
Les patients porteurs de la mutation N34S dans la popu-
lation de pancréatite chronique alcoolique seraient plus
à risque de pancréatite aiguë que les non-porteurs. Un à
deux pour cent de la population générale seraient hété-
rozygotes pour cette mutation. Celle-ci semble être un
facteur favorisant de pancréatite en présence d'un autre
facteur environnemental (alcool, cannabis), génétique
(mutation CFTR) ou anatomique (pancréas divisum).
Néanmoins, il est bien établi que la seule mutation de
SPINK1 (y compris une mutation dite « délétère ») peut
être responsable de lésions de pancréatite chronique avec
survenue d'insuffisance pancréatique exocrine et endo-
crine et de cancer du pancréas avec comme cofacteur fort
le tabagisme chronique [21] ;
■ le gène CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator), situé sur le bras long du chromosome 7 (7q31)
code pour une protéine transmembranaire formant un
canal chlore, AMP cyclique-dépendant, exprimé au pôle
apical des cellules épithéliales des canaux pancréatiques,
biliaires, des cryptes intestinales, de l'arbre trachéobron-
chique, des tubules rénaux, de l'appareil génital et des
glandes sudoripares. De transmission autosomique réces-
sive, cette mutation est présente chez 4 % de la population
générale. Il existe plus de 1 400 mutations de ce gène, de
sévérités différentes. La plus fréquente est la perte d'un
résidu phénylalanine de l'exon 10, la mutation ΔF508,
identifiée chez 66 % des patients porteurs d'une muco-
viscidose. Il s'agit là encore d'un gène facilitateur de pan-
créatites aiguës à répétition. Ces pancréatites surviennent
chez des patients qui n'ont pas de symptômes « respira-
toires » de mucoviscidose et qui sont le plus souvent dits
« suffisants pancréatiques », c'est-à-dire sans insuffisance
pancréatique exocrine. L'augmentation de viscosité du
suc pancréatique pourrait être entre autres un des méca-
nismes physiopathogénique. Certaines mutations ont été
identifiées comme susceptibles de s'associer à des pous-
sées de pancréatite aiguë, notamment l'allèle poly-T [22].
Tout comme le gène SPINK1, l'association à un pancréas
divisum favoriserait aussi la survenue de pancréatites chez
les patients avec mutation peu sévères du gène CFTR ;
■ le gène CTRC (chymotrysin C) : il s'agit d'une enzyme
de dégradation de la trypsine. Plusieurs mutations ont
été décrites sur ce gène, les deux mutations les plus fré-
quentes étant R254W et K247_R254del sur l'exon 7. Elles
sont retrouvées dans près de 4 % des patients porteurs
d'une pancréatite chronique non alcoolique. En général,
elles provoquent une perte de la fonction de la chymotry-
sin C qui permet, à l'état normal, la dégradation intra-
acinaire de la trypsine. Sa mutation entraîne donc une
perte de protection des cellules acinaires ;
■ les autres gènes sont surtout impliqués dans des cas
de pancréatites chroniques, elles-mêmes pouvant être
révélées par une pancréatite aiguë : le gène de la procar-
boxypeptidase A1 (gène CPA1) qui est une exopeptidase
pancréatique monomère. Elle est impliquée dans l'inhi-
bition des zymogènes qui fera déficit en cas de mutation ;
le gène TRPV6 qui code pour un canal impliqué dans
la régulation de l'homéostasie calcique pancréatique (sa
mutation va augmenter l'activation des enzymes diges-
tives) ; le gène CASR, codant pour le calcium-sensing
receptor, dont la mutation est aussi impliquée dans la
genèse de pancréatite aiguë ; enfin l'allèle CEL-HYB,
correspond à une recombinaison homologue du gène
CEL (carboxyl ester lipase) et de son pseudogène CELP
et serait un facteur de prédisposition de pancréatite
chronique.
En synthèse, bien qu'il n'existe pas de traitement pré-
ventif des pancréatites aiguës pour les patients porteurs de
ces mutations, leur recherche est importante pour poser
un diagnostic étiologique et limiter les investigations dans
le cas de pancréatite récidivante. On proposera également
au patient d'éviter tout facteur favorisant de pancréatite tel
que la consommation d'alcool et de tabac pour des patients
jeunes, avec un risque de cancer induit par certaines formes
génétiques.
Cependant, en l'état actuel des connaissances, un résultat
négatif ne permet pas d'éliminer le diagnostic de pancréatite
génétique ; d'autres mutations et d'autres gènes sont possi-
blement impliqués.
Pancréatite aiguë infectieuse
Les pancréatites aiguës d'origine infectieuse sont à sus-
pecter devant un tableau fébrile avec la présence de signes
extrapancréatiques, un contexte de contage infectieux ou de
voyage, voire la présence d'une hyperéosinophilie sanguine.
Il peut s'agir d'un agent viral tel que le virus ourlien, qui
associe une parotidite au tableau de pancréatite aiguë. Les
hépatites virales A, B, C ou E peuvent également induire
une pancréatite aiguë : le tableau s'associera volontiers à un
syndrome pseudogrippal suivi d'un ictère et d'une cytolyse
hépatique. Le VIH peut induire des pancréatites aiguës,
rarement par son propre tropisme pancréatique mais sur-
tout par les coinfections possibles (cytomégalovirus [CMV],
Toxoplasma gondii, Cryptosporidium, Mycobacterium avium
ou tuberculosis), les traitements antirétroviraux voire le
développement d'un lymphome pancréatique. D'autres cas
d'infections virales induisant une pancréatite aiguë ont été

décrits, comme le virus Epstein-Barr, le virus coxsackie B,
l'Echovirus, l'adénovirus, les entérovirus, le virus varicelle-
zona ou encore le virus de la rubéole. Ces derniers cas inté-
ressent plutôt la population pédiatrique. Dans tous les cas, le
diagnostic sera sérologique.
Les infections bactériennes responsables de pancréa-
tite aiguë sont rares. Il existe cependant des cas décrits de
pancréatite aiguë à Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
trachomatis, Legionella pneumoniae, Legionella longbea-
chae, Legionella micdadei, Leptospira interrogans, Brucella
melitensis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, ou
Campylobacter jejuni, certaines mycobactéries.
Les causes de pancréatite induites par des parasites sont
classiquement l'ascaris (migration de vers adultes dans le
canal de Wirsung), la « petite douve de Chine » par Clonorchis
sinensis, les cryptosporidies et microsporidies, Toxoplasma
gondii. On les suspectera devant un antécédent de voyage en
pays endémique, avec éventuellement une hyperéosinophi-
lie. De rares cas de kystes hydatiques ont été décrits.
Pancréatites aiguës iatrogènes
Il s'agit des pancréatites aiguës induites par un acte médical.
Pancréatite aiguë post-CPRE
Il s'agit de la complication la plus fréquente de cet examen,
son incidence est évaluée à 3,47 %. Dans la plupart des cas,
il s'agit de pancréatite légère à modérée ; mais dans 11 % des
cas il s'agit d'une pancréatite grave potentiellement mortelle
(3 % des cas de pancréatite). Des facteurs de risque de pan-
créatite post-CPRE ont été mis en évidence. Certains sont
liés à l'opérateur lui-même et d'autres sont liés à la procé-
dure : expérience de l'endoscopiste, canulation et opacifica-
tions pancréatiques répétées, canulations biliaires répétées,
réalisation d'une précoupe, la sphinctérotomie elle-même
(rôle du courant et de l'inflammation post-sphinctéro-
tomie), réalisation d'une ampullectomie, pratique d'une
sphinctéroclasie (dilatation au ballonnet). D'autres sont liés
au patient : sexe féminin, dysfonction du sphincter d'Oddi,
voie biliaire fine (< 10 mm), antécédent de pancréatite. La
prévention repose sur une indication validée et justifiée de
cet examen, avec une information claire donnée au patient
et le recueil de son consentement éclairé écrit. L'efficacité
d'une prothèse pancréatique en cas de cathétérisme répété et
une opacification du canal pancréatique ont été clairement
démontrées. Il est recommandé de disposer une prothèse
pancréatique plastique de 5  Fr. Cette dernière n'est que
temporaire et devra être retirée par voie endoscopique dans
les 5 à 10 jours après la CPRE, si elle n'a pas migré sponta-
nément dans le duodénum. De même, l'efficacité des anti-
inflammatoires non stéroïdiens (AINS) en prophylaxie de
la pancréatite aiguë post-CPRE a été démontrée. Ces der-
niers diminuent de moitié l'incidence de la pancréatite. Il
est donc recommandé d'administrer en intrarectal 100 mg
de diclofénac ou d'indométacine avant ou après la CPRE
[23]. D'autres molécules ont été évaluées comme la soma-
tostatine, l'octréotide, le gabéxate mésylate, la trinitrine, la
ceftazidine, la nitroglycérine, mais il n'y a pas, à ce jour, suf-
fisamment d'arguments scientifiques pour les recommander
dans la pratique courante.
Chapitre 2. Pancréatite aiguë 43
Pancréatite aiguë post-chirurgie
Les chirurgies biliaires, et notamment la cholécystecto-
mie, sont des chirurgies à risque de pancréatite aiguë. Mais
ce risque est relativement faible. Il est augmenté en cas de
nécessité d'une conversion en laparotomie. Il s'agit souvent
d'une cause biliaire par une lithiase résiduelle de la voie
biliaire principale. Certaines chirurgies avec abord du duo-
dénum (résection, mucosectomie, ampullectomie) peuvent
aussi être génératrices de pancréatite.
Les chirurgies bariatriques (bypass gastrique, sleeve gas-
trectomie, etc.) peuvent avoir des conséquences néfastes sur
le pancréas. En effet, l'incidence de pancréatite après ce type
de chirurgie est d'environ 1 %. Il s'agit dans la majorité des
cas d'une pancréatite d'origine biliaire. Ainsi, des facteurs
de risque ont été mis en évidence comme la perte de poids
rapide et la présence de lithiase ou de sludge vésiculaire en
postopératoire.
Plus rarement, ont été décrits des cas de pancréatite
aiguë en postopératoire de chirurgie cardiaque avec ou sans
circulation extracorporelle, de transplantation rénale ou
hépatique, d'arthrodèse vertébrale, de chirurgie rétropérito-
néale (surrénale, ganglions). Les facteurs pouvant être mis
en cause ne sont pas clairement identifiés, mais l'hypoxie,
un traumatisme pancréatique, des traitements per- et post-
chirurgicaux pourraient être impliqués.
Autres causes de pancréatite aiguë iatrogène
Il est connu que d'autres gestes diagnostiques ou théra-
peutiques endoscopiques peuvent être responsables de
pancréatite aiguë comme l'échoendoscopie avec ponction
pancréatique ou abord du canal de Wirsung, mais aussi la
mucosectomie duodénale pour tumeur bénigne.
Des cas de pancréatite aiguë post-transplantation de
moelle osseuse ont été décrits. Pour la plupart, les épisodes
sont infracliniques car il s'agit de constatation post-mortem
sur autopsie. Cette complication semble fréquente, surtout
dans les cas de réaction du greffon contre l'hôte (graft-ver-
sus-host [GVH]). Des facteurs de risque sont associés tels
que le sludge biliaire et le traitement prolongé de la GVH par
ciclosporine et prednisone.
De rares cas de pancréatite dans les suites de radiothé-
rapie abdominale pour des maladies de Hodgkin ou des
séminomes ont été décrits ; il s'agit souvent de pancréatite
chronique se révélant à distance (6 à 20 ans) du traitement
par radiothérapie, la dose moyenne reçue étant de 40 Gray.
L'explication physiopathologique pourrait être un processus
d'ischémie chronique secondaire à l'irradiation.
Autres causes de pancréatite aiguë
Cannabis
Il existe des pancréatites aiguës secondaires à la consommation
régulière de cannabis. D'après notre expérience et les données
de la littérature, elles représenteraient 2 à 3 % des causes de
pancréatites aiguës. C'est la première substance illicite consom-
mée en France (1,2 million de consommateurs français régu-
liers, dont 550 000 consommateurs quotidiens). Les principaux
constituants du cannabis sont le Δ9-tetrahydrocannabinol
(psychoactif) et le cannabidiol (non psychoactif) qui agissent
sur les deux types de récepteurs transmembranaires
44 Traité de pancréatologie
cannabinoïdes : récepteurs CB1 et CB2. Le CB1 est essentiel-
lement réparti dans le système nerveux central et périphérique.
Le CB2 est réparti dans les cellules du système immunitaire inné
(macrophages) et la rate. Le pancréas exprime ces deux types
de récepteurs cannabinoïdes. Il s'agit d'un diagnostic d'élimi-
nation, mais son imputabilité est confirmée par l'absence
de récidive des crises après arrêt total de toute consommation
de cannabis. Les pancréatites sont bénignes, récurrentes dans
la moitié des cas après consommation quotidienne, impor-
tante (2 à 3 g par jour) et surtout ancienne (plus de 5 ans en
moyenne). Le sevrage, ou du moins la diminution de 50 %
de la dose quotidienne, permet d'éviter la récidive. Enfin, il est
des cas où le cannabis peut être un facteur favorisant, notam-
ment quand le patient est porteur d'une mutation de gène
de susceptibilité des pancréatites comme SPINK1, CTRC ou
CFTR. D'autres toxiques ont aussi été incriminés dans la
genèse de pancréatites, comme la cocaïne ou la MDMA
3,4-méthylènedioxy-N-méthylamphétamine (ecstasy).
Malformations pancréatiques
D'autres causes obstructives non tumorales sont à rechercher
telles le pancréas divisum. Il s'agit plus d'une variation que
d'une anomalie congénitale dont la prévalence serait de 5 à
7 % dans la population générale, correspondant à un défaut de
fusion des canaux pancréatiques dorsal et ventral (chapitres 1
et 8). Cependant, son imputabilité reste controversée : il serait
plutôt un facteur de prédisposition de pancréatite aiguë récur-
rente ou de pancréatite chronique en cas d'association à un
autre facteur de risque, notamment des mutations mineures
de CFTR voire de SPINK1. Néanmoins, dans certains cas, une
fibrose de la papille accessoire peut se produire avec le temps,
procurant une obstruction à la sécrétion du suc pancréatique.
Si d'autres causes ne sont pas associées, un traitement endos-
copique par sphinctérotomie de la papille accessoire associé
ou non à la mise en place d'une prothèse pancréatique peut
être bénéfique. L'autre anomalie congénitale est le pancréas
annulaire qui correspond à un canal pancréatique encerclant
le deuxième duodénum. Il peut être responsable de pancréa-
tite aiguë dans 13 % des cas et peut se révéler chez le nouveau-
né par une sténose du deuxième duodénum (chapitre 8).
Causes rares
Les traumatismes abdominaux peuvent être responsables
de pancréatite aiguë par traumatisme violent de la glande
pancréatique (écrasement sur le billot vertébral ou contu-
sion par plaie d'une arme à feu ou blanche). Il s'agit alors
d'une rupture du canal de Wirsung, pouvant donner lieu
à des fistules pancréatiques. En France, les plaies par arme
blanche ou à feu sont rares mais les traumatismes du pan-
créas sont rencontrés, surtout en cas d'accidents de sports
violents, d'accidents de la voie publique (moto), de chute
d'une grande hauteur, voire de coup de pied de cheval ou
d'âne. La prise en charge est pluridisciplinaire – médicale,
endoscopique et chirurgicale – mais la mortalité est relative-
ment élevée (chapitre 8).
Enfin, des pancréatites aiguës secondaires à une ischémie
ont aussi été observées : embolisations, chirurgie vasculaire,
dissection d'anévrysme aortique.
Des pancréatites aiguës peuvent aussi se produire lors de
malformations artério-veineuses.
De façon exceptionnelle, des cas de pancréatite aiguë ont
été décrits lors de processus allergiques, notamment dans
le cadre de choc anaphylactique. Des pancréatites aiguës
secondaires à une morsure ou piqûre d'animaux venimeux
(particulièrement le venin de cobra ou de scorpion) ont égale-
ment été décrites.
Des pancréatites aiguës ont été rapportées chez des
patients dialysés de façon chronique dans le cadre d'une
insuffisance rénale chronique terminale. Elles sont plus fré-
quentes pour les patients en dialyse péritonéale par rapport
à l'hémodialyse.
Pancréatites aiguës de la grossesse
Au cours de la grossesse, la lithiase biliaire est de loin la cause
de pancréatite aiguë la plus fréquente (environ 70 % des cas).
Les autres causes habituelles sont à rechercher, comme l'al-
cool mais aussi l'hypertriglycéridémie, surtout en cas de dys-
lipidémie familiale. En effet, 5 % des pancréatites aiguës par
hypertriglycéridémie surviennent au cours de la grossesse.
Des cas de pancréatite aiguë ont été rapportés au cours de
la stéatose hépatique aiguë gravidique et de la prééclampsie.
Le taux de mortalité maternel est faible ou nul. La mise en
jeu du pronostic fœtal et l'accouchement prématuré sont les
complications obstétricales les plus fréquentes de la pancréa-
tite aiguë. Il survient dans environ un quart des cas. Le risque
d'accouchement prématuré est d'autant plus important que
la pancréatite aiguë survient en fin de grossesse.
En cas de pancréatite aiguë biliaire au cours de la gros-
sesse, la cholécystectomie doit être réservée aux malades ne
s'améliorant pas sous traitement médical ou en cas de réci-
dive de la pancréatite.
Pancréatites aiguës idiopathiques
Ce terme s'applique aux pancréatites aiguës pour lesquelles
aucun facteur étiologique n'a été retrouvé. Cela concerne
encore 10 à 15 % des pancréatites chez l'adulte. Il peut s'agir
d'ailleurs de formes récidivantes, dites « pancréatites aiguës
récurrentes ». Avant de conclure à ce diagnostic, il est impor-
tant de réaliser un bilan d'investigation poussé (clinicobiolo-
gique et radiologique), classiquement en trois phases comme
décrit ci-dessous. C'est en menant cette démarche diagnos-
tique depuis près de 20 ans que le nombre de pancréatites
aiguës idiopathiques a considérablement chuté, mais il reste
malheureusement encore des cas sans aucune cause identifiée.
Conduite du bilan étiologique
Un bilan étiologique est indispensable lors d'une poussée de
pancréatite aiguë, afin de proposer un traitement adéquat
pour limiter le risque de récidive si une cause est curable.
Ce bilan doit être conduit en trois phases : à la phase initiale
de la pancréatite puis à distance de celle-ci en cas de pan-
créatite aiguë idiopathique ou dont la cause suspectée n'est
pas prouvée. Si aucune cause n'est reconnue, un suivi sera
nécessaire au minimum clinique quitte à réitérer les exa-
mens complémentaires.
Première phase
Le bilan étiologique doit être initié au cours de la première
poussée. À l'interrogatoire, on recherche une exogénose

chronique, les antécédents biliaires (colique hépatique,
cholécystite, cholécystectomie, etc.) ou pancréatiques, la
prise de toxiques tels que du cannabis ou d'autres drogues
et la prise de nouveaux médicaments ou l'augmentation
de posologie récente d'un médicament. En cas de prise de
nouveaux médicaments, une enquête de pharmacovigi-
lance sera nécessaire. Il faut rechercher aussi un antécédent
de trouble métabolique comme une hypertriglycéridémie
ou une hypercalcémie, un traumatisme abdominal, un
geste thérapeutique récent comme une chirurgie diges-
tive ou une CPRE, et enfin une notion de pancréatopathie
familiale.
Le bilan biologique s'intéressera aux enzymes hépatiques ;
une cytolyse peut orienter vers une origine biliaire, γGT
et VGM augmentés vers une origine exogène. On recher-
chera également des anomalies du bilan phosphocalcique
et lipidique. Ce bilan sera réalisé à l'entrée du patient ; il ne
faudra pas hésiter à le renouveler en cas de récidive de la
symptomatologie.
L'imagerie du bilan étiologique à pratiquer en première
intention est l'échographie abdominale. Elle permet de
faire le diagnostic d'une cause biliaire. On recherche une
lithiase ou du sludge vésiculaire, une dilatation des voies
biliaires intra- et/ou extrahépatiques. Le scanner réalisé à la
72e heure après le début des douleurs peut servir au bilan
étiologique d'une pancréatite aiguë par la mise en évidence
d'anomalies canalaires (dilatation ?) ou parenchymateuse
comme l'existence d'une TIPMP ou d'un aspect évocateur
d'une pancréatite chronique calcifiante.
Malgré un premier bilan bien conduit, 25 à 30 % des cas
de pancréatite aiguë restent idiopathiques. C'est alors que le
bilan étiologique de deuxième intention est réalisé.
Deuxième phase
Il reprend l'histoire clinique en reposant notamment des
questions sur l'usage de toxiques tels le cannabis ou la prise
de médicaments, mais également un bilan biologique en pré-
levant encore un bilan lipidique complet, un bilan phospho-
calcique (incluant un dosage de la parathormone) mais aussi
Alcoolique 31 %
Biliaire 37 %
Non-A non-B 32 %
incluant idiopathiques
Après le bilan étiologique
initial
A B
Fig. 2.14 Résultats du double bilan étiologique des pancréatites aiguës. A. Le bilan initial fait le diagnostic de pancréatites biliaires et alcoo-
liques et des formes non-A non-B (médicaments, traumatiques, iatrogènes… et idiopathiques). B. Après le second bilan réalisé à distance, la pro-
portion des pancréatites biliaires augmente par le diagnostic de minilithiase et la proportion de pancréatites idiopathiques ne devrait pas dépasser
10 à 15 % des cas.
Chapitre 2. Pancréatite aiguë 45
immunologique avec les anticorps antinucléaires et le dosage
des IgG4. Sur le plan des examens d'imagerie, on pratiquera
une échoendoscopie haute ainsi qu'une cholangio-pancréato-
graphie-IRM (CP-IRM). Ce bilan d'imagerie devra être réalisé
au moins 2 mois après la poussée de pancréatite. Dans le cas
d'une poussée sévère avec coulée de nécrose, il faut s'assurer
de la résorption complète de cette dernière avant la réalisa-
tion du bilan d'investigation afin de ne pas biaiser les explo-
rations. L'association de l'échoendoscopie et de la CP-IRM,
permet de réduire de moitié le pourcentage des pancréatites
aiguës étiquetées a priori idiopathiques (Fig. 2.14). En effet,
ces explorations permettent le diagnostic d'une minilithiase
vésiculaire (responsable de pancréatites aiguës apparemment
idiopathiques et volontiers récurrentes) et d'autres anomalies
ou affections comme des lésions tumorales pancréatiques
(cancer, TIPMP, etc.), pancréatites autoimmunes, pancréa-
tites chroniques idiopathiques, ampullome, etc.
Dans les cas de pancréatites aiguës idiopathiques réci-
divantes, il faut réaliser une enquête génétique avec la
recherche des mutations (SPINK1, PRSS1, CFTR et CTRC)
après recueil du consentement éclairé du patient. Cette
recherche génétique sera à privilégier en cas de sujet jeune
de moins de 35 ans ou en cas d'histoire familiale de pancréa-
tite aiguë ou chronique.
Troisième phase
Pour les pancréatites aiguës qui restent « idiopathiques »
(10 à 15 % chez l'adulte), malgré les bilans de première et
deuxième intention, nous pouvons préconiser de renouve-
ler la réalisation d'une échographie vésiculaire semestrielle
ou annuelle à la recherche de minilithiases, voire réitérer
la CP-RM ou l'échoendoscopie à la recherche d'une cause
passée inaperçue. La figure 2.15 résume l'algorithme de
conduite du diagnostic étiologique des pancréatites aiguës.
Les figures  2.16 et 2.17 illustrent l'apport de l'imagerie
(CP-IRM et échoendoscopie) dans la conduite du diagnos-
tic étiologique des pancréatites aiguës. L'encadré 2.9 syn-
thétise les éléments d'orientation clinique des principales
étiologies [24].
Alcoolique 31 %
Biliaire 43 %
Idiopathiques 10 %
Non-A non-B 16 %
Après le bilan étiologique
à distance
46 Traité de pancréatologie

PANCRÉATITE AIGUË

INVESTIGATIONS DE PREMIÈRE LIGNE

Histoire clinique, biologie, échographie

IDIOPATHIQUE
BILIAIRE, ALCOOL, AUTRES ou DIAGNOSTIC
INCERTAIN
A

INVESTIGATIONS DE DEUXIÈME LIGNE

Histoire clinique, biologie*,
CPRM, échoendoscopie

BILIAIRE, AUTRES IDIOPATHIQUE

SUIVI B
Répétition des examens si nécessaire et récidive

Fig.  2.15 Algorithme du bilan étiologique des pancréatites

aiguës. *  Bilan phosphocalcique incluant PTH, lipidique, immunolo-
gique incluant IgG4, et bilan génétique chez le sujet jeune.

Causes pédiatriques
L'incidence annuelle des pancréatites aiguës chez l'enfant
va de 3,6 à 13,2 nouveaux cas pour 100 000 enfants. Cette
incidence est en hausse depuis quelques années. Le taux de
mortalité varie entre 0 et 11 % ; il reste moindre par rapport
à l'adulte. Le diagnostic des pancréatites aiguës pédiatriques
repose sur les mêmes critères que pour l'adulte. Par contre,
le tableau clinique initial peut être la simple association de
nausées et de vomissements dans 40 à 80 % des cas. Chez
l'enfant, il faut préférer l'échographie au scanner, examen
irradiant. La prise en charge thérapeutique lors de la phase
aiguë est la même que chez l'adulte et repose sur la mise au
repos de la glande pancréatique afin de réduire ses sécré- C
tions en association avec la réhydratation. De même, un Fig. 2.16 Apport de l'imagerie dans le bilan étiologique des pan-
apport calorique est nécessaire et il faut privilégier une ali- créatites aiguës. A, B. Scanner en phase aiguë avec lésions kystiques
mentation entérale par voie jéjunale. L'alimentation paren- et dilatation du canal de Wirsung au sein de l'inflammation (flèches
térale est à discuter s'il existe une intolérance alimentaire blanches-scanner initial). C.  Confirmation de la TIPMP mixte sur la
complète. À noter qu'en pratique courante, on privilégie une CP-IRM réalisée 2 mois plus tard (flèche blanche).
alimentation parentérale pour les nourrissons. Encore une
fois, il faut, comme chez l'adulte, associer une hydratation
veineuse abondante dès le début de la poussée et traiter les multiviscérales et des complications tardives avec les col-
douleurs du patient. lections de nécrose ou les pseudokystes. Cependant, elles
L'évolution d'une pancréatite aiguë chez l'enfant est restent moins fréquentes par rapport aux formes adultes.
superposable à celle observée chez l'adulte. En effet, il existe Sur le plan étiologique, on retrouve les mêmes causes
des complications précoces marquées par des défaillances que chez l'adulte mais pas avec le même ordre de fréquence.
 Chapitre 2. Pancréatite aiguë 47

A B

C D
Fig. 2.17 Apport de l'imagerie dans le bilan étiologique des pancréatites aiguës à partir du bilan de deuxième intention à 2 mois.
A. Échoendoscopie révélant une pancréatite chronique débutante avec parenchyme hétérogène (flèche blanche en pointillé) et spots hyperécho-
gènes et calcifications (flèches blanches). B. Échoendoscopie révélant une TIPMP d'un canal secondaire (flèche blanche). C. Échoendoscopie révé-
lant une pancréatite autoimmune avec parenchyme hypoéchogène de façon diffuse et un canal de Wirsung peu visible avec des parois épaissies
des canaux secondaires (flèche blanche). D. Cholangiopancréatographie-IRM révélant une TIPMP d'un canal secondaire (flèche blanche).

Encadré 2.9. Principaux éléments d'orientation clinique et paraclinique dans l'enquête

étiologique des pancréatites aiguës
Lithiase biliaire : âge (> 55 ans), sexe féminin, antécédents de
colique hépatique, perturbations même transitoire du bilan
hépatique lors de la poussée, présence d'une lithiase vésicu-
laire, angiocholite associée.
Alcooliques : homme de 40 ans alcoolique chronique depuis
plus de 15 ans, calcifications pancréatiques et/ou anomalies de
calibre du canal de Wirsung.
Tumeurs : âge (> 50 ans), dilatation du canal de Wirsung et/
ou lésion kystique visible dès le premier scanner, altération de
l'état général et/ou diabète récent.
Médicaments  : prise très récente d'un nouveau médicament,
augmentation de posologie d'un médicament pris au long cours.
Auto-immune  : contexte de maladies inflammatoires chro-
niques de l'intestin (MICI) ou maladies autoimmunes (spon-
dylarthrite ankylosante [SPA]), atteintes d'autres organes à
l'imagerie (rein, ganglions, prostate, etc.), atteinte des voies
biliaires sans calcul.
Métaboliques : dosages lors de la poussée et à distance car la
calcémie peut être faussement normale.
Génétiques : antécédents familiaux, poussées dans l'enfance
et à l'adolescence.
Pancréatite aiguë chez le sujet jeune de moins de 35 ans : re-
cherche surtout d'une cause génétique, autoimmune, toxique
(cannabis), médicamenteuse.

En effet, les causes traumatiques sont aussi fréquentes que tance. Un traumatisme fréquemment retrouvé est celui du
les causes biliaires (encadré 2.10) : les traumatismes repré- guidon de vélo lors d'une chute et qui peut parfois associer
sentent 10 à 40 % des étiologies. Il peut s'agir d'accidents de un hématome du duodénum et une section pancréatique sur
véhicule motorisé, de traumatismes sportifs voire de maltrai- le « billot vertébral ». La cause biliaire chez l'enfant représente
48 Traité de pancréatologie
Encadré 2.10. Principales causes
des pancréatites aiguës chez l'enfant
et leur fréquence
Lithiase biliaire 10 à 30 %
Médicamenteuses < 25 %
Maladies systémiques 33 %
Traumatiques 10 à 40 %
Infectieuses < 10 %
Métaboliques 2 à 7 %
Génétiques 5 à 8 %
Idiopathiques 13–34 %
10 à 30 % des étiologies. Les mêmes signes biologiques et
radiologiques notés chez l'adulte sont présents. Le traite-
ment par cholécystectomie ne sera retenu que si des calculs
vésiculaires sont visualisés ou s'il s'agit d'une récidive de
pancréatite aiguë avec du sludge vésiculaire. La cause médi-
camenteuse représente moins d'un quart des étiologies. Les
médicaments les plus fréquemment retrouvés sont l'acide
valproïque, la prednisone, le L-asparaginase et le 6-mercap-
topurine. Les maladies systémiques représentent environ
un tiers des étiologies. Le plus souvent, il s'agit de sepsis, de
choc, du syndrome hémolytique et urémique (SHU) et du
lupus érythémateux disséminé. Les causes infectieuses repré-
sentent moins de 10 % des étiologies. Ce diagnostic n'est sug-
géré que sur la base d'une fièvre, de symptômes respiratoires
ou ORL, ou d'une symptomatologie d'allure virale. Le prin-
cipal agent infectieux retrouvé est le virus des oreillons, mais
d'autres sont évoqués comme l'hépatite virale A, l'hépatite
virale E, le virus Epstein-Barr, le rotavirus, l'adénovirus, le
virus varicelle-zona, le coxsackie B4, le Mycoplasma pneumo-
niae et le Moraxella catarrhalis. Les causes métaboliques sont
classiquement les hypertriglycéridémies, les hypercalcémies
(hyperparathyroïdie) ou la décompensation acidocétosique
du diabète. Elles ne représentent que 2 à 7 % des étiologies.
Le traitement repose sur la prise en charge du facteur causal.
Les formes génétiques représentent 5 à 8 % des étiologies. Les
mutations identifiées sont essentiellement : PRSS1, SPINK1
et CFTR. En cas de suspicion d'une mucoviscidose, on pra-
tiquera en première intention un test à la sueur en cas de
positivité ou de résultat douteux ; le test génétique sera alors
pratiqué, ainsi qu'un bilan de dépistage de la mucoviscidose
(stérilité masculine, maladie sinusale chronique).
Il existe des cas de pancréatites autoimmunes mais ceux-
ci restent très rares chez l'enfant (chapitre 4). Finalement, les
pancréatites aiguës idiopathiques représentent chez l'enfant
entre 13 et 34 % des causes. Se pose cependant la question
d'un facteur génétique non encore identifié, notamment lors
du très jeune âge ou lorsqu'elle est récurrente.
Le terme de « pancréatite aiguë récurrente » correspond
chez l'enfant à la présence d'au moins deux épisodes de
pancréatite aiguë avec résolution complète des douleurs
pendant au moins un mois entre les deux crises ou la nor-
malisation des enzymes pancréatiques sans douleur et sans
tenir compte du temps entre les deux crises. Le risque de
récidive varie de 15 à 35 % ; il est particulièrement présent
dans les pancréatites idiopathiques ou lors d'anomalies de
structures de l'arbre pancréatobiliaire (anomalies de la jonc-
tion biliopancréatique, pancréas annulaire), dans les causes
métaboliques et dans les causes génétiques. La récurrence de
pancréatites aiguë peut aboutir à une pancréatite chronique.
La prise en charge étiologique de la pancréatite aiguë chez
l'enfant, malgré la différence d'étiologie, est calquée sur le
modèle adulte du fait du manque d'études.
Ainsi, en cas de pancréatite idiopathique chez l'enfant,
il est recommandé dans un premier temps de réaliser des
tests biologiques : un dosage de la calcémie et des triglycé-
rides, un dosage des IgG4 et des marqueurs autoimmuns et
la réalisation d'un test à la sueur. À cela s'ajoute la réalisation
d'une échographie hépatique.
La deuxième ligne d'investigation serait la réalisation
d'une imagerie par CP-IRM, échoendoscopie voire CPRE.
Enfin, il faudrait aussi réaliser des tests génétiques.
Évolution et complications
Rappel des formes évolutives
Selon la classification d'Atlanta modifiée en 2012, les pan-
créatites aiguës sont classées en légère, modérément sévère
et sévère. De cette classification va dépendre l'évolution des
pancréatites aiguës et notamment le risque de décès.
Les pancréatites aiguës légères, sans défaillance d'organe,
sont de bon pronostic. La mortalité est très faible et l'ima-
gerie pancréatique est plutôt réalisée à visée étiologique que
pronostique.
Les pancréatites aiguës modérément sévères nécessitent une
hospitalisation plus prolongée, souvent en raison des compli-
cations locales qui expliquent une douleur persistante avec des
difficultés de réalimentation nécessitant une prise en charge
nutritionnelle. Il peut y avoir des complications systémiques
sur comorbidités préexistantes. La mortalité reste cependant
inférieure comparée aux pancréatites aiguës sévères.
Enfin, les pancréatites aiguës sévères, avec défaillance
persistante d'un ou plusieurs organes, ont un taux de mor-
talité supérieur aux formes légères et modérément sévères.
Ce taux est évalué entre 20 et 35 % surtout s'il existe une
défaillance d'organe persistante sans nécrose pancréatique
ou une infection de la nécrose.
Une pancréatite aiguë, quelle que soit sa gravité, va évo-
luer en deux phases. La durée de ces deux phases sera plus
ou moins importante précisément en fonction du dévelop-
pement de complications locales ou générales.
Ainsi, la phase précoce va durer entre une et deux
semaines. Sur le plan physiopathologique, c'est pendant
cette période que va se produire une réaction systémique
en réponse à l'atteinte pancréatique avec l'activation d'une
cascade de cytokines. Ces dernières vont être responsables
à la fois de l'inflammation locale pancréatique et systé-
mique. En cas de forme sévère, c'est au cours de cette phase
que peut se développer le SRIS ainsi que les complications
générales.
La phase tardive fait suite à la phase précoce. C'est pen-
dant cette phase que peuvent se développer des complica-
 Chapitre 2. Pancréatite aiguë 49

tions locales ou locorégionales qui peuvent influer sur le La compression des structures voisines se manifeste cli-
pronostic en cas d'infection ou de défaillance d'organe de niquement différemment selon l'organe concerné. Quatre
survenue tardive. organes peuvent faire l'objet d'une compression, à savoir
l'estomac ou le duodénum, la voie biliaire principale, les
voies urinaires et le côlon. Les manifestations cliniques vont
Complications locorégionales bien évidemment dépendre du ou des organes concernés.
Rappelons que les complications sont essentiellement le fait En cas d'atteinte de l'estomac ou du duodénum, le patient
des pancréatites aiguës sévères. Les encadrés 2.3 et 2.4 résu- présentera un syndrome occlusif haut avec sensation de
ment ces complications. pesanteur gastrique, nausées et vomissements. Cliniquement,
un syndrome de masse peut être palpable au niveau épigas-
Compression des structures anatomiques trique en rapport avec la distension gastrique ou le pseudo-
de voisinage kyste responsable de cette compression. La compression de la
La compression sera le fait soit d'un pseudokyste, soit d'une voie biliaire principale se traduit par l'apparition d'un ictère
extension locorégionale de la nécrose provoquant une cholestatique. La symptomatologie d'une colique néphré-
atteinte inflammatoire de la paroi de l'organe concerné. La tique avec la présence d'une douleur lombaire est secon-
figure 2.18 et l'encadré 2.11 abordent plus particulièrement daire à une compression des voies urinaires. Enfin, en cas
l'histoire naturelle et les complications possibles inhérentes d'atteinte du côlon, le patient présente un syndrome occlusif
au développement tardif d'un ou plusieurs pseudokystes. avec un arrêt des matières et des gaz associé à des douleurs
abdominales ; l'examen de l'abdomen permettra de palper un
syndrome de masse en rapport avec un pseudokyste.
Les compressions seront aussi le fait de la nécrose éten-
due au tube digestif ou d'une réaction inflammatoire locale.
PSEUDOKYSTE Ceci concernera le duodénum, le jéjunum, voire le côlon. La
figure 2.19 montre quelques exemples de compression des
SYMPTÔMES et
éléments anatomiques comme l'estomac, la voie biliaire ou
GUÉRISON PAS DE
l'uretère.
SPONTANÉE SYMPTÔME COMPLICATIONS
Complications vasculaires
Les complications vasculaires sont représentées par les
thromboses artérielles ou veineuses. Sur le plan physiopa-
– COMPRESSIONS (tube digestif, voies biliaires...) thologique, elles sont liées à un état prothrombotique secon-
– SURINFECTION (abcès) daire à l'inflammation générée par la pancréatite aiguë. En
– HÉMORRAGIE (intra-kystique, pseudo-anévrysme) général, la présence d'une thrombose est corrélée à la gravité
– FISTULISATION de la pancréatite.
Le tableau clinique d'une thrombose artérielle est géné-
Fig.  2.18 Histoire naturelle des pseudokystes au cours des pan- ralement assez bruyant. Les manifestations cliniques vont
créatites aiguës. dépendre de l'artère atteinte. En cas d'atteinte de l'artère

Encadré 2.11. À propos des pseudokystes des pancréatites aiguës

Physiopathologie ■
Peuvent régresser spontanément, en particulier pour les
■
Sont la conséquence de collections aiguës qui vont s'organiser pseudokystes de 4 cm et moins.
dans les semaines qui suivent le début de la pancréatite. Traitement
■
Ils compliquent 5 à 50 % des pancréatites aiguës. ■
Ne relèvent d'un traitement que les pseudokystes
■
Représentent 80 % des lésions kystiques pancréatiques (20 %
symptomatiques !
sont les tumeurs kystiques vraies). ■
Le drainage par voie échoendoscopique doit être privilégié en
■
Se développent dans la loge pancréatique ou en dehors en lieu
premier en cas de contact avec la paroi de l'estomac ou du
et place de la collection liquidienne initiale.
duodénum.
■
Ils contiennent essentiellement du liquide riche en lipase et ■
En l'absence de contact digestif, le drainage sera radiologique.
cellules inflammatoires. ■
La simple ponction de pseudokyste est à proscrire car elle fait
Symptômes, diagnostic et évolution courir le risque d'infection et de récidive.
■
Peuvent être asymptomatiques, surtout pour les kystes de
■
Un pseudokyste qui récidive doit faire rechercher une fistule et
moins de 6 cm de diamètre. une déconnexion pancréatique qui fera l'objet d'un traitement
■
Sont responsables : douleur, infection, compression, hémorra- spécifique.
gie, fistulisation.
■
Sont bien visibles au scanner sous forme d'une lésion liqui-
dienne, globalement arrondie ou ovalaire, avec une paroi plus
ou moins épaisse.
50 Traité de pancréatologie
A ou des pseudokystes (Fig. 2.20).
B diagnostiquer la lésion et permettre la réalisation d'un geste
C produit de contraste. Les phénomènes hémorragiques sont
Fig.  2.19 Images de complications locales de pancréatite
aiguë sous forme de compression des organes de voisinage.
A. Compression de l'estomac par un pseudokyste (flèches blanches).
B. Compression des voies biliaires (flèche blanche) par l'inflammation
périampullaire (flèche blanche en pointillé). C. Compression de l'ure-
tère dilaté (flèche blanche) en amont d'un foyer de nécrose.
mésentérique supérieure, le tableau est celui d'un infarc-
tus du mésentère. Le patient présente une exacerbation du
phénomène douloureux abdominal avec une acidose méta-
bolique biologique. Le scanner avec injection de produit de
contraste permet de visualiser la thrombose ou la présence de
signes indirects de souffrance de l'intestin grêle à savoir une
pneumatose pariétale, un défaut de rehaussement des anses
digestives et la présence d'air dans le réseau veineux portal et
mésentérique. L'atteinte de l'artère mésentérique inférieure se
manifeste par un tableau clinique de colite ischémique ; celui-
ci est moins grave que le précédent. La douleur est essentielle-
ment localisée au niveau du flanc et de la fosse iliaque gauche
avec potentiellement une acidose métabolique.
Le développement d'une thrombose veineuse des vais-
seaux digestifs est de pronostic moins sombre qu'une
thrombose artérielle. En général, elles sont de découverte
fortuite au cours du scanner initial ou de réévaluation. La
physiopathologie de son développement repose soit sur
l'état d'hypercoagulabilité lié à la pancréatite, soit sur la
compression des vaisseaux par des collections nécrotiques
Par ailleurs, existe le risque de thrombose veineuse au
niveau des membres supérieurs ou inférieurs. Compte tenu
du contexte inflammatoire, elle peut se développer malgré
la mise en place d'une anticoagulation préventive. Il fau-
dra la suspecter et la rechercher en cas de syndrome fébrile
sans identification de germe sur les différents prélèvements.
La thrombose du membre inférieur se développe chez des
patients alités de manière prolongée. Un autre élément favo-
risant pour la thrombose veineuse du membre supérieur est
le dispositif intraveineux permettant la perfusion du patient.
Il faut s'assurer de l'absence de thrombus septique en réali-
sant des hémocultures sur la voie veineuse centrale.
Complications hémorragiques
L'hémorragie digestive extériorisée sous forme de méléna ou
d'hématémèse fait l'objet d'une prise en charge classique. Elle
conduit à la pratique d'une endoscopie digestive haute pour
d'hémostase s'il s'agit d'un ulcère aigu qui n'aura pas été pré-
venu par l'administration d'inhibiteurs de la pompe à protons
ou malgré ceux-ci. Par contre, compte tenu du contexte de
pancréatite aiguë, se discute parfois la réalisation, avant l'en-
doscopie, d'un scanner abdominal avec injection de produit de
contraste pour ne pas méconnaître un pseudoanévrysme de
l'artère gastroduodénale fistulisé au duodénum qui fera l'objet
d'une embolisation sans endoscopie au préalable (Fig. 2.21).
Les autres complications hémorragiques se présentent
sous la forme d'une hémorragie intrakystique ou d'un
hémopéritoine. Le patient présente une déglobulisation
associée à une augmentation de volume de l'abdomen et
des phénomènes douloureux. Le diagnostic de certitude
est obtenu par la réalisation d'un scanner avec injection de
souvent secondaires à un pseudoanévrysme de l'artère splé-
nique. En cas de mise en évidence de ce type de formation
au décours d'une pancréatite aiguë, il est nécessaire de réa-
liser en préventif une embolisation lorsque sa taille devient
conséquente, c'est-à-dire au-delà de 20 mm de diamètre.
Atteinte des séreuses
La pleurésie est l'épanchement des séreuses le plus fréquem-
ment diagnostiqué au cours de l'évolution d'une pancréatite
aiguë. Sur le plan physiopathologique, son apparition est
secondaire à la réaction inflammatoire, à un remplissage vas-
culaire trop important ou à une fistule pancréatique. Dans les
deux premiers cas, elle est en général bilatérale alors qu'en
cas de fistule elle est plutôt unilatérale. La symptomatologie
 Chapitre 2. Pancréatite aiguë 51

A B

C D
Fig. 2.20 Images scanographiques de complications veineuses des pancréatites aiguës avec thrombose portomésentérique et splé-
nique. A, B. Thromboses portale et mésentérique (flèches blanches). C, D. Thrombose splénique (flèches blanches) avec hypertension portale
segmentaire en conséquence (C) (flèche blanche en pointillé).

A C

B D
Fig. 2.21 Complication vasculaire à type de pseudoanévrysme de l'artère splénique traité par embolisation. A, B. Pseudoanévrysme de
l'artère splénique visualisé au scanner chez un patient déjà traité pour un pseudokyste compressif par mise en place d'une prothèse plastique double
queue de cochon (P). C. Visualisation du pseudoanévrysme artériel (flèche blanche) à l'artériographie cœliomésentérique. P : prothèse pour le pseu-
dokyste. D. Embolisation par coils à l'origine du pseudoanévrysme sous artériographie (flèche blanche en pointillé). P : prothèse pour le pseudokyste.
52 Traité de pancréatologie
dépend de l'abondance du liquide pleural. La prise en charge
thérapeutique sera soit une abstention de traitement, soit une
évacuation par ponction pleurale si le patient est dyspnéique.
Le diagnostic d'ascite est clinique si celle-ci est abondante
ou de découverte fortuite sur le scanner abdominal. Sur le
plan physiopathologique, elle aussi est multifactorielle avec
la réaction inflammatoire, l'hypoalbuminémie, la rupture
d'un pseudokyste ou l'existence d'une fistule pancréatique.
Là encore, en cas de gêne du patient, se discutera la pratique
d'une ponction évacuatrice.
Enfin, la péricardite et l'épanchement médiastinal sont
uniquement liés à une fistule pancréatique.
De manière systématique, en cas de ponction évacua-
trice, une analyse du liquide sur le plan biochimique, en plus
du dosage des protides avec un dosage de la lipase, sera réa-
lisée. Sur le plan cytologique, on réalisera une formule avec
la mise en évidence ou non de polynucléaires neutrophiles
altérés, stigmates d'une infection de même que l'analyse
bactériologique et mycologique. La mise en évidence d'une
fistule pancréatique repose tout d'abord sur la présence de
lipase dans le liquide de ponction en quantité abondante
mais aussi sur la mise en évidence de la fistule sur l'imagerie,
scanner ou CP-IRM (Fig. 2.22).
Complications générales et à distance
Défaillance(s) d'organe(s) et SRIS
La phase initiale des pancréatites aiguës (72  premières
heures) s'accompagne d'un état d'hypovolémie sur le troi-
sième secteur plus ou moins sévère, expliqué par un iléus
fonctionnel parfois majeur. Cette phase peut s'accompagner
d'une défaillance d'organe et est généralement hémodyna-
mique et rénale et/ou pulmonaire et/ou cardiaque et plus
rarement hépatique.
Le SRIS est un score clinicobiologique validé pour déter-
miner la gravité d'une pancréatique aiguë. Il comprend trois
A
B
Fig. 2.22 Images scanographiques de fistules entre la loge pancréatique et le thorax. A. Fistule vers la plèvre (flèches blanches). B. Fistule
vers le médiastin et la plèvre (flèches blanches).
paramètres cliniques, à savoir la température, la fréquence
cardiaque et la fréquence respiratoire, et un paramètre bio-
logique avec le taux de leucocytes. Un patient présentera
un SRIS s'il présente deux paramètres le constituant ou
plus. Lorsqu'il est présent, le SRIS est le reflet du déséqui-
libre cytokinique engendré par l'agression pancréatique.
Cette phase s'accompagne d'un syndrome inflammatoire
biologique plus ou moins sévère, quantifié par différents
marqueurs biologiques dont le plus classique en pratique
clinique est la CRP. Rappelons qu'un SRIS persistant plus de
48 heures est associé à une mortalité de 25 % versus 8 % par
rapport à un SRIS transitoire.
C'est au cours de cette période initiale que peuvent se
produire les défaillances d'organes et ce en quelques heures.
C'est le fait de pancréatites aiguës graves d'emblée, nécessi-
tant une assistance multiviscérale en milieu de réanimation
et de pronostic en général sombre.
Il faut savoir aussi qu'une défaillance d'organe peut se
produire secondairement au cours de l'évolution d'une pan-
créatite sévère chez un ou une patiente volontiers porteur ou
porteuse d'une insuffisance d'organe préalable à la pancréatite
ou avec des facteurs pronostiques surajoutés comme l'obésité
et l'âge avancé. La décompensation sera aussi favorisée par la
survenue d'une infection (en particulier de la nécrose), d'un
état inflammatoire persistant et de dénutrition.
En effet, l'intensité de cet état inflammatoire peut également
provoquer une situation d'hypercatabolisme (augmentation
des besoins énergétiques), responsable d'un état de dénutri-
tion parfois majeur chez les patients les plus fragiles (patients
âgés, comorbidités cardiovasculaires, rénales, neurologiques,
cancer, etc.). En l'absence de prévention, ces carences protéi-
noénergétiques engendrent une situation d'immunodépres-
sion, une fonte musculaire et une asthénie pouvant conduire à
une perte d'autonomie. Ces raisons sont le fondement majeur
de la nécessité d'une prise en charge nutritionnelle pour
chaque pancréatite aiguë sévère. Parallèlement au problème

nutritionnel, citons aussi l'apparition ou la décompensation
d'un diabète existant par la destruction massive de la glande
pancréatique. Ce diabète requiert une insulinothérapie car le
risque d'acidocétose est toujours possible. Il est souvent pas-
sager mais peut aggraver les troubles hydroélectrolytiques,
nutritionnels et neurologiques.
Rappelons que la conférence d'Atlanta de 2012 a validé
l'utilisation du score de Marshall modifié par rapport à l'an-
cien score SOFA pour sa simplicité d'utilisation. La défail-
lance d'organe, qu'elle survienne d'emblée ou au cours de
l'évolution de la pancréatite aiguë, va donc se définir par un
score de Marshall modifié supérieur ou égal à 2. Elle est dite
« transitoire » si sa durée est inférieure à 48 heures, ou « per-
sistante » si sa durée est supérieure à 48 heures.
La physiopathologie des différentes complications systé-
miques est exposée dans l'encadré 2.3.
Complications septiques
Nous ne parlerons pas dans ce sous-chapitre de l'infection
de la nécrose qui fera l'objet d'un sous-chapitre à part.
Lorsqu'on parle de complications septiques cela correspond
à une infection avec le plus souvent un point d'appel uri-
naire, pulmonaire ou un dispositif intraveineux de type voie
veineuse centrale.
Les complications septiques sont les plus fréquemment
retrouvées au cours d'une pancréatite aiguë. Elle représente
entre 30 et 40 % des complications globales. Le risque de
mortalité en rapport avec une complication septique s'élève
à environ 20 %.
Les manifestations clinicobiologiques faisant suspecter
une complication septique sont classiquement représentées
par une hyperthermie, une ascension des taux sanguins de
la CRP, des leucocytes mais aussi de la procalcitonine.
Pour objectiver le germe responsable des prélève-
ments multisites bactériologiques et mycologiques sont
indispensables  : à savoir des hémocultures sur sang
périphérique et sur la voie veineuse centrale, un examen
cytobactériologique des crachats et urinaire. Une radio-
graphie thoracique pourra être pratiquée en cas de point
d'appel pulmonaire.
En l'absence de point d'appel évident, deux options
s'offrent à nous : soit le patient présente une hyperthermie
d'origine inflammatoire (en phase précoce), soit il présente
probablement une infection de nécrose (en phase tardive,
au delà de la 4e semaine). Dans le premier cas, il ne sert à
rien de mettre en place une antibiothérapie, dans le second
cas, il faut documenter l'infection de la nécrose avant
toute antibiothérapie. Les germes les plus fréquemment
mis en évidence sont des germes digestifs type Escherichia
coli, Klebsiella, entérocoques, staphylocoque, Proteus,
Pseudomonas aeruginosa mais aussi des surinfections
mycotiques.
Complications neuropsychiatriques
Elles peuvent être spécifiques à la pancréatite aiguë avec
le développement de la classique « encéphalopathie pan-
créatique ». Le patient présente alors un état confusionnel
avec désorientation temporospatiale. Le plus souvent, les
troubles sont multiples et variés selon la situation. On peut
aussi observer un syndrome confusionnel qui peut être
Chapitre 2. Pancréatite aiguë 53
secondaire à l'âge du patient mais aussi à des traitements
prescrits à visée antalgique, notamment le néfopam ou la
morphine.
Il peut exister des troubles neurologiques moteurs secon-
daires à de longues semaines de réanimation. En effet, la
pancréatite sévère s'accompagne d'une perte de la masse
musculaire liée à l'hypercatabolisme et à l'immobilité. Il est
donc indispensable de mettre en place une kinésithérapie
afin d'entretenir la masse musculaire.
Enfin, de par l'hospitalisation prolongée, ainsi que les
épreuves physiques en lien avec la pancréatite aiguë, il peut y
avoir un syndrome dépressif réactionnel pouvant nécessiter
la mise en place d'un traitement thymorégulateur.
Complications cutanées
Les manifestations cutanées se développent dans 1 à 3 %
des pancréatites aiguës sévères. Elles sont secondaires à
une importante quantité d'enzymes pancréatiques délivrée
dans la circulation systémique. En général, c'est le reflet
d'une fistule pancréaticoportale ou pancréaticomésen-
térique. Cette fistule est secondaire à une rupture cana-
laire soit du canal principal, soit d'un canal secondaire.
L'expression des manifestations cutanées peut se faire sous
la forme d'ecchymoses en périombilical s'il s'agit du signe
de Cullen ou au niveau des flancs constituant le signe de
Grey-Turner. La troisième manifestation cutanée est le
syndrome de Weber-Christian. Il correspond à de la cytos-
téatonécrose sous-cutanée. Cliniquement, le patient pré-
sente des nodules durs et douloureux. Le nodule peut être
le siège d'une ulcération permettant l'extériorisation d'un
liquide d'aspect huileux.
Cas particulier de la déconnexion
pancréatique
Cette complication est de description récente. En effet, la
déconnexion pancréatique se définit comme une nécrose
pancréatique péricanalaire d'au moins 2 cm avec dispari-
tion de la structure canalaire et avec un pancréas d'amont
et d'aval viable. Ainsi, les secrétions d'amont ne seront
plus drainées vers le tube digestif et vont s'accumuler
dans le pancréas réalisant ainsi une collection liquidienne
intra- puis extrapancréatique (Fig.  2.23). À côté de la
déconnexion, il peut exister une rupture partielle du canal
pancréatique principal. Cette entité survient soit dans le
cadre d'une atteinte pancréatique sévère avec une nécrose
importante du parenchyme pancréatique, soit dans le
cadre de traumatismes abdominaux [25].
Il n'existe pas de manifestations cliniques spécifiques
si ce n'est que l'on peut suspecter cette déconnexion chez
un patient présentant un épanchement d'une séreuse riche
en lipase. Le plus souvent, c'est sur le scanner abdominal
de surveillance que l'on suspectera le diagnostic. L'histoire
naturelle de la déconnexion est mieux connue : elle est res-
ponsable de fistule dans la moitié des cas avec persistance de
collection(s) péripancréatique(s) mais aussi récidive de pan-
créatite aiguë en cas de sténose. Les séquelles à long terme
sont l'insuffisance pancréatique exocrine et endocrine dans
20 à 35 % des cas et ce de par la nécrose initiale ou par atro-
phie du pancréas d'amont déconnecté.
54 Traité de pancréatologie

Fig.  2.23 Images IRM et scanographiques d'une déconnexion

pancréatique au niveau du canal de Wirsung, portion isthmique.
A.  Visualisation de la déconnexion (flèche blanche) et pseudokyste,
conséquence de la déconnexion (flèche blanche en pointillé). B. Lésion
nécrotique interrompant le trajet du canal de Wirsung (visualisation
de la déconnexion : flèche blanche). C. Pseudokyste accolé à la décon-
nexion (flèche blanche en pointillé).
Cas particulier de la surinfection
de la nécrose
Rappelons que la pancréatite aiguë grave est donc responsable
de la constitution de collections nécrotiques aiguës. Ces der-
nières se développent au sein du parenchyme pancréatique et/
ou des tissus péripancréatiques ; elles contiennent des quanti-
tés variables de liquide et de tissu nécrotique. Sur un scanner
avec produit de contraste, la collection nécrotique aiguë appa-
raît comme une collection hétérogène, mal limitée, sans paroi
C
Fig. 2.24 Évolution scanographique de nécrose pancréatique éten-
due. A.  Troisième jour, collection nécrotique aiguë (flèches blanches).
B. À 15 jours, nécrose en cours d'organisation (flèches blanches). C. Un
mois, nécrose organisée (flèches blanches) et infectée (bulles d'air)
(flèche blanche en pointillé).
bien définie avec une densité mixte liquidienne et tissulaire.
L'évolution de cette collection aiguë sera de deux types : soit
elle disparaît, soit elle persiste et s'organise pour constituer de
la nécrose organisée. Cette dernière évolution se fera à partir
de la quatrième semaine voire au-delà (Fig. 2.24).

Dans 60  % des cas, la nécrose pancréatique organi-
sée est asymptomatique et on devra suivre son évolution,
mais surtout sa régression, sur les scanners successifs de
surveillance. Malheureusement, dans 40 % des cas, elle est
symptomatique avec compression, fistulisation mais surtout
développement d'une infection de la nécrose qui elle-même
présente un taux de mortalité qui varie entre 15 et 30 %
des patients. La figure 2.25 décrit l'histoire naturelle de la
nécrose pancréatique.
Sur le plan clinique, on va être confronté à un patient
qui présente une hyperthermie (avec défaillance d'organe
ou non) dans un contexte de pancréatite aiguë. La prise en
charge repose sur la documentation de l'infection par la réa-
lisation de prélèvements répétés au niveau veineux périphé-
rique et central, mais aussi des urines et des poumons. On y
recherchera une infection bactérienne mais aussi fungique
qui peut survenir même en l'absence d'antibiothérapie pré-
alable. Il faut aussi pratiquer un scanner avec injection de
produit de contraste pour préciser des éléments indispen-
sables pour la prise en charge : présence d'une collection bien
limitée encapsulée (wall-off necrosis) à contenu hétérogène
avec une composante liquidienne, mais aussi solide en rap-
port avec des morceaux de tissus nécrotiques. La présence
de bulles d'air au sein de la collection nécrotique peut être
un bon signe de surinfection. Afin d'objectiver l'infection,
on pratiquera par voie radiologique un prélèvement à visée
bactériologique et mycologique. Ce prélèvement pourra être
aussi réalisé lors de l'abord échoendoscopique pour drai-
nage (chapitre 9). En l'absence de traitement, l'évolution
peut se faire vers le syndrome septicémique, la défaillance
d'organe, la CIVD, la dénutrition et localement la nécrose
vasculaire artérielle avec hémorragie au sein de la collection
et/ou du péritoine.
Séquelles à long terme
Les pancréatites aiguës bénignes n'engendrent pas de
séquelles ; il existe en général une restitution ad integrum du
parenchyme pancréatique.
En cas de pancréatite sévère, on peut observer le dévelop-
pement d'une insuffisance pancréatique exocrine souvent
NÉCROSE PANCRÉATIQUE
ORGANISATION DIGESTION
NÉCROSE HÉMORRAGIE
INFECTION
CIRCONSCRITE THROMBOSE
STÉNOSE
GUÉRISON INSUFFISANCE
PANCRÉATIQUE
SEPTICÉMIE
ABCÈS
DÉFAILLANCE(S) D'ORGANE(S)
Fig. 2.25 Histoire naturelle de la nécrose pancréatique.
Chapitre 2. Pancréatite aiguë 55
transitoire mais parfois définitive et ce dans 20 à 30 % des
cas. Elle sera diagnostiquée cliniquement par un patient qui
va se plaindre d'une perte de poids avec l'existence d'une
diarrhée évocatrice de stéatorrhée. Le diagnostic est biolo-
gique par le dosage de l'élastase fécale qui sera effondrée,
c'est-à-dire inférieure à 200 μg/g de selles. Un traitement
substitutif par des extraits pancréatiques apportant 40 à
50 000 unités de lipase par repas sera proposé.
L'autre séquelle est le développement d'un diabète. Il
est en général objectivé pendant l'hospitalisation au cours
de laquelle sont réalisés fréquemment des contrôles de
glycémies capillaires. Il pourra s'agir aussi d'un diabète
préexistant non insulinodépendant, qui va s'aggraver et
nécessiter une insulinothérapie pendant et après la poussée
de pancréatite.
Enfin, citons les séquelles de la réanimation prolongée
d'ordre pneumologique, néphrologique, neuromusculaire,
psychiatrique mais aussi les séquelles d'interventions
chirurgicales de nécrosectomie ou de décompression
abdominale avec essentiellement troubles du transit et
éventration(s).
Traitements et surveillance
Traitements des formes non compliquées
Sauf en cas de tares préexistantes ou erreurs thérapeutiques
ou retard de prise en charge, l'évolution se fera sans compli-
cation dans la plupart des cas. Rappelons que cela concerne
80 % des pancréatites aiguës. La pancréatite aiguë néces-
site une hospitalisation en urgence et en milieu spécialisé
que ce soit en service de gastroentérologie pour les formes
bénignes, voire en service de soins continus ou de réanima-
tion pour les formes sévères (encadré 2.12).
Encadré 2.12. Traitement des pancréatites
aiguës bénignes
■
Ce qu'il faut faire :
– hospitaliser en service de gastroentérologie ;
– jeûne strict ;
– antalgiques ;
– réhydratation importante, en particulier dans les
24 premières heures ;
– surveillance clinique biquotidienne et biologique
quotidienne ;
– anticoagulation préventive ;
– réalimenter dès que l'iléus et les douleurs ont disparu ;
– proposer une cholécystectomie lors de la même
hospitalisation en cas de pancréatite biliaire.
■
Ce qui n'est pas nécessaire ou à proscrire :
– pas de sonde gastrique sauf en cas de vomissements
incoercibles ;
– pas d'antibiothérapie systématique ;
– pas d'inhibiteur de la pompe à protons ;
– pas de CPRE avec sphinctérotomie ;
– pas de nutrition entérale ou parentérale ;
– pas de régime « pancréatique » prolongé.
56 Traité de pancréatologie
Ce qu'il faut faire
Hospitaliser en milieu gastroentérologique
et jeûne strict
Pour stopper la sécrétion pancréatique exocrine et mettre en
place une bonne voie veineuse.
Traiter la douleur par l'administration d'antalgiques
La pancréatite aiguë est une pathologie douloureuse. Les
analgésiques vont être classés par paliers selon la classifica-
tion mise en place par l'Organisation mondiale de la santé.
Il existe trois paliers avec différentes molécules qui ont un
effet antalgique par des mécanismes différents :
■ le palier 1 comprend les antalgiques non opioïdes tels que
le paracétamol ;
■ le palier 2 comprend les antalgiques opioïdes ou dérivés,
utilisés pour les douleurs modérées tels que le tramadol
ou le néfopam ;
■ le palier  3 correspond aux opioïdes pour la prise en
charge des douleurs fortes.
La stratégie de prise en charge de la douleur est une
stratégie step-up. On débute par les antalgiques de palier 1,
type paracétamol, pour finir par les antalgiques de palier 3.
Afin d'améliorer l'antalgie, on sera amené à utiliser en asso-
ciation les différents traitements pour qu'ils puissent se
potentialiser dans la prise en charge du patient réalisée. Les
traitements seront administrés par voie intraveineuse soit
ponctuellement, soit de manière continue ou continue avec
bolus comme dans les analgésies contrôlées par le patient
(patient-controlled analgesia [PCA]) de morphiniques.
Équilibration hydroélectrolytique
Elle a pour but de lutter contre la déplétion intravasculaire
et l'hypoperfusion viscérale induites par la constitution du
troisième secteur secondaire aux lésions locorégionales
de la pancréatite aiguë. Ce troisième secteur, associé à la
vasodilatation accompagnant la pancréatite, peut aggraver
les phénomènes d'hypoxie, de souffrance intestinale et
induire une insuffisance rénale fonctionnelle. En d'autres
termes, la perfusion abondante de solutés en phase aiguë
va éviter de passer d'une forme bénigne à une forme
intermédiaire ou sévère. Ce moyen va aussi diminuer les
taux d'admission aux soins intensifs et raccourcir la durée
d'hospitalisation. Il est bien établi qu'une réhydratation
insuffisante aggrave la morbidité, le SRIS, l'extension de
la nécrose, la ou les défaillances multiviscérales et la mor-
talité. Même si la constitution du troisième secteur est
surtout l'apanage des pancréatites aiguës sévères, l'apport
de soluté en phase aiguë est incontournable quel que soit
le type de pancréatite. Classiquement, un bolus de 1 à 2 L
est effectué dans les premières heures avec un débit de 5
à 10 mL/kg/h. Il faut qu'au minimum 3 L soient perfusés
dans les premières 24 heures. La composition des solutés
va dépendre du bilan hydroélectrolytique sanguin et de la
créatininémie. Elle sera à réadapter chaque jour mais le
Ringer lactate semble être le soluté de remplissage à pri-
vilégier, en particulier pour prévenir l'insuffisance rénale
aiguë (le Ringer lactate est un soluté contenant chlorure de
sodium, potassium, calcium, lactates). Une surveillance
cardiovasculaire est naturellement nécessaire, surtout s'il
existe des antécédents d'insuffisance cardiaque chronique
ou de décompensation.
Nutrition
La mise à jeun s'impose mais la nutrition artificielle sera
réservée aux formes intermédiaires et graves. La réalimen-
tation doit être prescrite dès que les douleurs et l'éventuel
iléus cessent en évitant l'excès de gras et de protides (enca-
dré 2.13). En cas de pancréatite aiguë biliaire responsable
d'une pancréatite aiguë bénigne, certaines équipes main-
tiennent le jeûne jusqu'à la cholécystectomie qui doit être
pratiquée lors de la même hospitalisation (cf. infra). Par
contre, il n'y a aucun intérêt à poursuivre au-delà de la
première semaine de réalimentation un régime étiqueté
« pancréatique », qui a pour seul pouvoir de faire maigrir les
patients mais aussi de les carencer.
Surveillance
Elle passe par un examen clinique biquotidien (douleur,
abdomen, poumons, signes généraux et cutanés) et une
surveillance des constantes (température, pression arté-
Encadré 2.13 Assistance nutritionnelle
au cours de la pancréatite aiguë
■
L'assistance nutritionnelle proprement dite :
– la nutrition artificielle est réservée aux formes de gravité
intermédiaire et sévère de pancréatite aiguë ;
– elle doit être mise en place le plus précocement possible
en raison de l'état d'hypercatabolisme et le risque
d'immunodépression en rapport avec la dénutrition ;
– la chute du taux d'albuminémie est un marqueur de
dénutrition mais aussi de sévérité de la pancréatite ;
– la nutrition entérale est faite par sonde nasojéjunale plus
qu'une sonde gastrique de petit calibre (une jéjunostomie
est parfois nécessaire) ;
– la nutrition entérale évite l'atrophie de la muqueuse du grêle, la
translocation bactérienne à partir de l'intestin vers les zones de
nécrose et le risque infectieux sur dispositifs veineux centraux ;
– en cas d'impossibilité de nutrition entérale, c'est la nutrition
parentérale par cathéter veineux central de longue durée
(voies jugulaire, sous-clavière ou de type PICC line) qui est
choisie ;
– l'évaluation des besoins est primordiale, de même que
l'apport de vitamines et d'oligoéléments ;
– la nutrition cyclique évitera la stéatose hépatique et
facilitera la mobilisation du patient.
■
Réalimentation et régime pancréatique :
– la réalimentation des formes bénignes se fait à l'arrêt des
douleurs abdominales ;
– le régime dit « pancréatique » est conseillé à la reprise
alimentaire de toute pancréatite aiguë mais ne doit en
aucun cas durer plus de 10 à 15 jours ;
– ce régime fait éviction surtout d'aliments gras tels que
charcuterie, sauces et viandes grasses, pâtisseries au
beurre ou à la crème, chocolat, fritures, panures, beignets,
fromages avec plus de 45 % de matières grasses ;
– par contre, l'alcool est à supprimer et le sevrage tabagique
est requis.
 Chapitre 2. Pancréatite aiguë 57

rielle, pouls, diurèse, saturation en oxygène) et une biolo-
gie quotidienne (NFS, CRP, plaquettes, bilan électrolytique,
créatinine, clairance, calcium, glycémie). On peut insister
sur la surveillance de la saturation en oxygène car en cas
d'atteinte pulmonaire (œdème toxique, épanchement pleu-
ral abondant), le premier signe est l'hypoxie en l'absence
de signe clinique, indiquant une oxygénothérapie précoce.
En cas d'aggravation, la surveillance sera intensifiée quitte
à transférer le patient en milieu de soins continus ou réani-
mation après concertation avec les médecins réanimateurs
(Fig. 2.26). Ce cas est rare mais peut se poser s'il existe des
antécédents ou des signes augurant d'un mauvais pronostic
(obésité, défaillances préalables, CRP > 15 mg/L, score de
CTSI élevé, etc.) ce qui amènera à la vigilance.
Autres mesures
Beaucoup d'équipes mettent en œuvre de manière systéma-
tique une anticoagulation préventive : elle n'aggrave pas la
pancréatite aiguë et sera utile surtout pour des patients avec
comorbidité. En cas de diabète préexistant, l'insulinothérapie
sera souvent nécessaire car un déséquilibre glycémique est à
craindre.
Ce qu'il ne faut pas faire
La mise en place d'une sonde gastrique n'a aucun intérêt sauf
en cas de vomissements incoercibles afin d'éviter l'inhalation
(rare). La prescription d'inhibiteurs de la pompe à protons n'a
aucune vertu sur la sécrétion pancréatique et ne sera instituée
qu'en milieu de réanimation chez des patients avec pancréatite
sévère et ce pour prévenir l'ulcère de stress. L'antibiothérapie
systématique est à proscrire car elle ne prévient en rien une
possible infection de nécrose et favorise les infections myco-
tiques. Enfin, en cas de pancréatite aiguë biliaire bénigne et
même s'il existe des signes d'angiocholite initiaux, il n'y a pas
d'indication de CPRE et de sphinctérotomie en urgence.
Traitements des formes compliquées
Défaillance(s) d'organe(s) et prise en charge
non spécifique
À l'opposé des formes bénignes, les mesures thérapeutiques
et de surveillance seront importantes, souvent menées dans
un secteur de soins continus voire de réanimation avec assis-
tance ventilatoire, circulatoire et parfois rénale. Rappelons
que les formes graves peuvent survenir d'emblée dès les pre-
miers jours ou à distance (chiffré en semaines) à la faveur
d'une complication, en particulier l'infection de la nécrose
pancréatique et extrapancréatique.
Il s'agit d'une prise en charge pluridisciplinaire faisant inter-
venir non seulement les médecins anesthésistes-réanimateurs
mais aussi les chirurgiens, gastroentérologues et radiologues.
La prise en charge est tout d'abord non spécifique et hété-
rogène en fonction du type de défaillance d'organe repo-
sant sur les différentes techniques réanimatoires. Ainsi, par
exemple, une défaillance respiratoire peut nécessiter la mise
sous oxygénothérapie simple avant d'appliquer la ventilation
non invasive ou finir par la mise sous respiration artificielle.
L'insuffisance rénale pourra nécessiter une hyperhydrata-
tion voire des séances d'hémodialyse. L'assistance cardiores-
piratoire pourra nécessiter le simple remplissage jusqu'aux
amines vasopressives avec cathétérisme artériel.
Dans tous les cas, les antalgiques, la réhydratation impor-
tante, l'anticoagulation préventive et les inhibiteurs de la
pompe à protons s'imposent.
La surveillance est constante basée sur la clinique, les
paramètres vitaux, l'hémoglobinémie et la glycémie, la bio-
logie quotidienne voire biquotidienne.
Il y a parfois une indication chirurgicale particulière en
phase précoce, en cas de syndrome du compartiment abdo-
minal : c'est la décompression abdominale avec lavage de la
cavité péritonéale et mise place d'une laparostome et d'une
aspiration par VAC (vacuum-assisted closure).

PANCRÉATITE AIGUË

Défaillance viscérale initiale ?

OUI NON

Malade à risque*
Réanimation
OUI NON

Aggravation
Surveillance Surveillance
Défaillance viscérale renforcée habituelle
Amélioration

Guérison

Fig. 2.26 Conduite à tenir en matière de surveillance et d'orientation des patients traités pour pancréatite aiguë en secteur d'hospi-
talisation classique ou en soins critiques et réanimation. * Terrain et insuffisances connues, SRIS, CRP > 150 mg/L, CTSI ≥ 4.
58 Traité de pancréatologie
Cas particuliers de la nutrition et des infections
En cas de pancréatite sévère, il faut mettre en place le plus
précocement possible une nutrition artificielle compte tenu
d'un état d'hypercatabolisme. En effet, il faut bien noter que
la chute du taux d'albuminémie sera à la fois un marqueur
de sévérité de la pancréatite et de dénutrition avec le risque
d'immunodépression. Il faut privilégier la nutrition entérale
qui évite l'atrophie de la muqueuse du grêle, la translocation
bactérienne à partir de l'intestin vers les zones de nécrose et
le risque infectieux sur dispositifs veineux centraux. Toutefois,
si celle-ci n'est pas possible au début de la prise en charge du
patient compte tenu de l'iléus réflexe, une nutrition paren-
térale devra être prescrite. Il faudra toujours pratiquer une
évaluation des besoins des patients afin qu'ils ne maigrissent
pas. Associés à la nutrition parentérale ou entérale, seront
systématiquement ajoutés des vitamines et oligoéléments non
contenus dans les différents mélanges délivrés. La nutrition
entérale sera dispensée à partir de sondes nasogastriques de
petit calibre pour une meilleure tolérance, mais au mieux on
placera une sonde nasojéjunale. L'utilisation temporaire de la
nutrition parentérale devra se faire toujours sur une voie cen-
trale de longue durée afin d'avoir un apport calorique suffisant.
La mise en place de l'alimentation nécessite une surveillance des
glycémies capillaires et une compensation par insuline. La nutri-
tion artificielle sera à dispenser de préférence en cyclique pour
permettre au patient une meilleure autonomie et mobilité mais
prévenir aussi la stéatose hépatique. Enfin, si la nutrition est dif-
ficile du fait d'une sténose duodénale ou si elle doit se prolonger
plusieurs mois en raison de drainages multiples, de dénutrition
ou autres complications chroniques, la mise en place d'une ali-
mentation entérale par jéjunostomie sera nécessaire [26].
En cas de fièvre et suspicion d'infection (CRP et taux
de polynucléaires neutrophiles élevés), il est important de
réaliser des prélèvements multiples et répétés à la recherche
d'une infection bactérienne mais aussi fungique (sang,
urine, crachats, bronches, cathéters, drains si présents) de
même qu'une imagerie thoracoabdominale. Si l'on a un
doute sur le caractère inflammatoire de la fièvre (et si elle
est non infectieuse), le dosage de la procalcitonine sera utile
car le taux sanguin de cette dernière s'élève plus spécifique-
ment en cas d'infection. S'il y a forte suspicion d'infection de
nécrose, la ponction par voie radiologique de cette dernière
s'imposera pour obtenir un germe et ne traiter par antibio-
tiques et/ou antifungiques que des infections avérées. En
d'autres termes, encore une fois, l'antibiothérapie systéma-
tique (et a fortiori préventive) est à proscrire [27].
Traitements spécifiques des complications
La prise en charge des complications va être hétérogène en
fonction du type de celles développées par le patient et une
concertation multidisciplinaire s'impose. Il s'agit souvent de
traitements nécessitant des équipes entraînées et le recours
à des centres de soins tertiaires est fortement souhaité et
recommandé.
Traitement des compressions
La prise en charge thérapeutique dépendra de la cause de
la compression. Le plus souvent, il s'agit d'un pseudokyste
symptomatique qu'il faudra drainer. La technique sera abor-
dée et détaillée dans le chapitre 9 sur les techniques radiolo-
giques, endoscopiques et chirurgicales. De manière générale,
en cas de contact étroit du pseudokyste avec le tube digestif
haut (estomac ou duodénum), le drainage peut se faire par
voie endoscopique par la mise en place d'une prothèse d'ap-
position pariétale type « diabolo » ou une ou deux prothèses
plastiques « double queue de cochon ». Ce drainage bénéficie
de l'échoendoscopie qui cible au mieux le pseudokyste et évite
les complications hémorragiques qui survenaient notam-
ment en cas d'hypertension portale segmentaire (chapitre 9)
(Fig. 2.27 et 2.28). L'absence de contact avec le tube digestif
conduit à la mise en place d'un drain par voie radiologique. Le
drainage chirurgical est devenu beaucoup plus rare actuelle-
ment (anastomose kystogastrique) (chapitre 9).
Si c'est une réaction inflammatoire locale et secondaire à
la pancréatite aiguë qui est responsable des manifestations
cliniques, le temps est notre meilleur allié et il est nécessaire
de traiter les symptômes afin d'attendre l'amélioration de
l'inflammation. Ainsi, on pourra être amené à mettre en
place une sonde de gastrostomie de décharge si le patient
présente un syndrome occlusif haut par atteinte inflamma-
toire du deuxième ou du troisième duodénum (potentielle-
ment associée à une jéjunostomie d'alimentation).
En cas de douleur de type colique néphrétique avec dila-
tation des cavités urinaires se discute la mise en place d'une
sonde double J s'il existe une altération de la fonction rénale.
Si le patient est ictérique avec une dilatation des voies
biliaires intrahépatiques, il est possible de mettre en place
une prothèse par voie endoscopique mais les remaniements
duodénaux et le risque d'aggravation de la pancréatite aiguë
ou de perforation font privilégier la mise en place d'un drain
radiologique par voie antérograde transhépatique et, si pos-
sible, de type drain mixte « interne-externe », surtout s'il y a
sepsis sévère et à point de départ biliaire surajouté à l'ictère.
Traitement des complications vasculaires
En cas de thrombose veineuse, la prise en charge thérapeutique
repose sur la mise en route d'une anticoagulation à dose cura-
tive afin de prévenir le développement de cavernome et d'une
hypertension portale segmentaire. Si au bout d'un mois, la
thrombose n'a pas disparu il ne semble pas y avoir un intérêt
à poursuivre l'anticoagulation à visée curative. En cas de com-
pression veineuse par une collection se discute toujours de drai-
ner la collection afin de lever l'obstacle sur le vaisseau. La prise
en charge thérapeutique dans le cadre de l'infarctus du mésen-
tère repose sur la chirurgie mais le pronostic semble sombre
compte tenu du cumul des deux pathologies. Dans le cadre de
la colite ischémique, un traitement médical est débuté avec la
mise à jeun stricte du patient et une anticoagulation curative.
En cas d'aggravation du tableau clinique ou de signe de perfo-
ration colique au scanner, la prise en charge sera chirurgicale.
Traitement des hémorragies
L'hémorragie digestive en rapport avec une lésion aiguë ulcé-
rée œsogastroduodénale ne diffère pas de la prise en charge
classique courante des hémorragies digestives hautes. Par
contre, en ce qui concerne les hémorragies par rupture de faux
anévrysmes, par saignement au contact d'un pseudokyste ou
d'un foyer de nécrose, par saignement intrakystique on tentera
dans tous les cas un traitement radiologique avec embolisation
(chapitre 9). En cas de récidive ou de persistance de saigne-
ment, l'hémostase chirurgicale sera quant à elle discutée.
 Chapitre 2. Pancréatite aiguë 59

A B

C D

E F
Fig. 2.27 Drainage d'un pseudokyste symptomatique par mise en place de deux prothèses plastiques « double queue de cochon »
sous échoendoscopie, scopie et endoscopie (kystogastrostomie). A. Pseudokyste compressif au scanner (flèche blanche). B. Vision et repé-
rage par échoendoscopie ; l'aiguille est visible dans le pseudokyste (flèche blanche) au moyen de laquelle une ponction du liquide kystique pour
rechercher une surinfection sera réalisée et un fil-guide sera mis en place. C. Vue endoscopique : après avoir mis le fil-guide, une cystostomie a été
effectuée pour agrandir le trou de communication entre estomac et pseudokyste ; un deuxième fil-guide a été mis en place (flèche noire). D. Mise
en place d'une première prothèse « double queue de cochon » 10 F (flèche blanche). E. Mise en place d'une deuxième prothèse « double queue de
cochon » 10 F (flèches noires). F. Scanner avec les deux prothèses en place et affaissement du pseudokyste (flèche blanche).
60 Traité de pancréatologie

A B

C D
Fig. 2.28 Drainage d'un pseudokyste symptomatique infecté par la mise en place d'une prothèse d'apposition luminale métallique
« diabolo » sous échoendoscopie (kystogastrostomie). A. Vision et repérage par échoendoscopie (une ponction à l'aiguille doit être préala-
blement réalisée pour documentation de l'infection). B. Après ponction avec le cystotome prémonté sur la prothèse (système Axios®), la partie
distale de la prothèse est larguée (flèche blanche en pointillé). C. La partie distale de la prothèse est collée contre la paroi interne du kyste (flèche
en blanche pointillé). D. La partie proximale du kyste est larguée (mailles métalliques visibles – flèche noire) et le pus s'échappe du pseudokyste par
l'orifice de prothèse (flèche noire en pointillé).

Traitement de la déconnexion pancréatique
et des fistules avec épanchement des séreuses
La prise en charge thérapeutique est complexe et sur-
tout non standardisée. Elle va dépendre des habitudes des
centres avec, dans tous les cas, une combinaison de tech-
niques médicale, endoscopique voire chirurgicale. Le succès
thérapeutique est de l'ordre de 80 %. Il n'y a pas de consen-
sus quant à leur prise en charge. Les procédures médicales et
endoscopiques seront réalisées précocement ; en revanche,
la chirurgie sera faite tardivement en cas d'échec des précé-
dentes. Avant toute chose, il faut préciser que toute fistule
avec épanchement abondant fait courir le risque de dénu-
trition car la fuite protéique est importante. La nutrition
est donc cruciale. Sur le plan médical, la prescription de
somatostatine (et plus précisément d'analogue stable de
la somatostatine comme l'octréotide), même s'il n'y a pas
d'autorisation de mise sur le marché (AMM), peut aider au
tarissement de la fistule. Le traitement idéal repose, quoi
qu'il en soit, sur le drainage des collections (par voie endos-
copique), ascite ou pleurésie et fermeture de la fistule. Sur le
plan endoscopique, on sera donc amené à tenter de mettre
en place une prothèse pancréatique en transpapillaire pour
« ponter » la rupture canalaire ou essayer de rediriger le suc
pancréatique vers le tube digestif en positionnant la prothèse
au niveau de la rupture (chapitre 9). Si cela n'est pas possible,
la mise à jeun associée à une nutrition parentérale prolon-
gée et la prescription d'analogue stable de la somatostatine
(forme retard) sera le seul recours en espérant le tarissement
de la fistule et la reconnexion canalaire. En dernier recours,
la chirurgie peut être de dérivation s'il existe une dilatation
suffisante du canal pancréatique d'amont voire une chirur-
gie d'exérèse du pancréas exclu par la déconnexion.
Traitements de la nécrose infectée
Le but du traitement est de réaliser un drainage correct de
la cavité nécrotique en réalisant une évacuation du contenu
liquidien purulent ainsi que les débris de nécrose. Cette éva-
cuation permet le contrôle du sepsis mais améliore aussi les
autres manifestations cliniques. Au cours du traitement, on
peut évaluer s'il existe une communication avec les canaux
 Chapitre 2. Pancréatite aiguë 61

pancréatiques, ce qui pourrait entretenir la composante
liquidienne. La prise en charge thérapeutique doit se faire si
possible dans un centre tertiaire afin d'avoir accès aux diffé-
rentes techniques de traitement qu'elles soient radiologiques,
endoscopiques ou chirurgicales. Elle devra se faire idéale-
ment quand la nécrose est organisée, c'est-à-dire à partir de la
quatrième semaine. En effet, le drainage effectué trop tôt pour
une collection non encore organisée peut être voué à l'échec
(drainage difficile car la nécrose est trop dispersée et com-
pacte, d'où un risque de surinfection). Par ailleurs, il a été bien
démontré qu'une chirurgie de nécrosectomie par laparotomie
précoce était hautement morbide et peu efficace ; cette der-
nière a été abandonnée au profit de la stratégie dite step-up.
L'indication de la nécrosectomie doit être posée
devant une infection de nécrose suspectée ou confir-
mée et/ou chez un patient avec des signes d'infection
et pour lequel une à plusieurs défaillances d'organe ne
peuvent être expliquées par une infection autre que celle
de la nécrose. La décision est souvent multidisciplinaire
avec gastroentérologues, radiologues, chirurgiens et
réanimateurs.
En effet, le développement des techniques mini-invasives a
modifié complètement la prise en charge de ces patients. Ainsi,
à l'heure actuelle cette approche step-up fait consensus. Elle se
résume en l'utilisation d'une technique ou d'une combinaison
de techniques qui vont de la moins à la plus invasive. En géné-
ral, on commence par la technique radiologique et/ou endos-
copique puis par la chirurgie de nécrosectomie mini-invasive
avant de proposer la chirurgie ouverte (Fig. 2.29) [28, 29].
La technique radiologique permet de s'affranchir des
contacts avec le tube digestif à l'inverse de la technique endos-
copique. Le principe repose sur le repérage de la nécrose

Infection de nécrose
suspectée ou prouvée
(entre 2 et 4 semaines)

Scanner APC
Étendue, composition et organisation des collections?
Pseudo-anévrysme artériel?

ÉTAPE 1: DRAINAGE
(si possible à la 4e semaine après discussion pluridisciplinaire)

Endoscopique Radiologique
Voie transmurale et/ou Voie rétropéritonéale si possible
Prothèse métallique « diabolo » Drains de gros calibre avec
ou plastique lavages

Absence d'amélioration

ÉTAPE 2 : NÉCROSECTOMIE «mini-invasive»

Endoscopique Chirurgicale
Au travers de la prothèse Voie rétropéritonéale
et/ou (VARD ou MARPN)
métallique « diabolo »
Après dilatation si prothèse Mise en place de drains de gros
plastique calibre

Absence d'amélioration

ÉTAPE 3 : NÉCROSECTOMIE par laparotomie

Fig. 2.29 Algorithme de la stratégie step-up pour le traitement de la nécrose infectée. APC : avec produit de contraste ; MARPN : minimal
access retroperitoneal pancreatic necrosectomy ; VARD : videoscopic-assisted retroperitoneal debridement.
62 Traité de pancréatologie

symptomatique, en général sous contrôle scanographique.

La technique de Seldinger est le plus souvent utilisée. Cette
méthode de drainage est utilisée soit pour la prise en charge
de la nécrose pancréatique, soit pour les pseudokystes. La
collection nécrotique est ponctionnée à l'aide d'un trocart à
travers lequel on fait passer un fil-guide puis le drain pour
permettre l'évacuation du contenu. La ponction dans le pre-
mier temps permet la réalisation de prélèvement pour une
analyse biochimique, bactériologique et mycologique. Le
drain mis en place est de gros calibre à double courant ; une
voie sert au recueil de la nécrose et la deuxième voie sert au
lavage si le contenu est trop épais. Cette dernière voie est sur-
tout utile dans la prise en charge de la nécrose plus que dans
celle des pseudokystes (chapitre 9). La technique radiologique
est choisie quand la cavité nécrotique infectée est loin de la
paroi digestive, en particulier de l'estomac (Fig. 2.30) [30]. A
La réalisation de la nécrosectomie endoscopique se fait
actuellement sous contrôle initial de l'échoendoscopie plus ou
moins couplée à la radioscopie (chapitre 9). Le premier geste
est de ponctionner la cavité pour avoir une documentation de
l'infection puis de mettre en place une prothèse d'apposition
pariétale métallique de type « diabolo » pour commencer à
drainer la cavité nécrotique de sa partie liquidienne. En fin
de procédure, il peut être aussi mis en place un drain naso-
kystique de gros calibre (10 F) afin de laver la cavité avec du
NaCl 9 °/°° aidant aussi à la mobilisation de la nécrose. Une
fois la prothèse ouverte, la nécrosectomie endoscopique est
menée quelques jours plus tard en une ou plusieurs séances
avec un gastroscope introduit dans la cavité nécrotique à
travers la prothèse pour lavage et extraction de fragments
de nécrose à l'aide de différents instruments (pince à corps B
étranger, anse à filet ou Dormia). L'intérêt de la prothèse
« diabolo » est qu'elle peut être laissée en place pour réitérer
les séances de nécrosectomie endoscopique. Une autre tech-
nique est celle du drainage premier de la cavité nécrotique par
la mise en place de deux prothèses plastiques « double queue
de cochon », mais il faudra les enlever et les remettre après
chaque séance de nécrosectomie endoscopique en plus d'une
dilatation de l'orifice d'accès à la cavité (Fig. 2.31).
Le contrôle scanographique est indispensable afin de
s'assurer de la bonne évolution et de la régression de la
nécrose en parallèle de la surveillance clinique et biologique.
La nécrosectomie peut être associée au drainage/lavage par
voie radiologique pour augmenter l'efficacité.
En cas d'échec ou de persistance des signes infectieux et/
ou défaillances ou en cas d'impossibilité de nécrosectomie
endoscopique, la nécrosectomie chirurgicale mini-invasive
sera proposée. Deux techniques mini-invasives sont pos- C
sibles : la MARPN (minimal access retroperitoneal pancreatic
Fig.  2.30 Drainage radiologique de la nécrose pancréatique
necrosectomy) et la VARD (videoscopic-assisted retroperito-
infectée. A. Nécrose infectée à 5 semaines (flèche blanche). B. Mise
neal debridement). La voie d'abord de ces deux techniques en place après ponction d'un drain de gros calibre dans la loge pan-
est rétropéritonéale évitant ainsi l'effraction du péritoine (en créatique et la cavité nécrotique (flèche blanche en pointillé). C. Après
général, abord sous-costal). Cette voie d'abord peut être diri- plusieurs jours de lavage/drainage de la cavité infectée et résolution
gée par la mise en place d'un drain radiologique la veille de des signes infectieux, disparition de la cavité (flèche blanche).
l'intervention « montrant le chemin » de la cavité nécrotique
infectée (Fig. 2.32). L'évacuation des débris nécrotiques se En cas de persistance des signes d'infection et de drai-
fait par la main du chirurgien mais aussi par lavage-aspira- nage incomplet de la ou des cavités nécrotiques infectées, la
tion. La procédure se termine par la mise en place d'un drain chirurgie ouverte avec nécrosectomie par laparotomie trans-
de très gros calibre pour laver la cavité nécrotique (drain de péritonéale sera proposée associant lavage de la cavité péri-
type Davol). Il permet à la fois le lavage abondant de la cavité tonéale, drainages multiples et souvent mise en place d'une
mais aussi l'aspiration du liquide contenu dans la collection. laparostomie avec drainage pariétal aspiratif (Fig. 2.33).
 Chapitre 2. Pancréatite aiguë 63

A B

C D

E F
Fig. 2.31 Drainage échoendoscopique et nécrosectomie perendoscopique de la nécrose pancréatique infectée. A. Nécrose infectée à
4 semaines (flèche blanche). B. Après ponction à l'aiguille sous échoendoscopie, mise en place d'un fil-guide dans la cavité dont la taille est bien
repérée en scopie (flèche blanche en pointillée). C. Après cystostomie (10 F), mise en place sous contrôle endoscopique et sur fil-guide d'une
prothèse d'apposition pariétale métallique « diabolo » (flèche blanche) : le pus de la partie liquidienne de la collection s'échappe de la prothèse qui
s'ouvre (flèche blanche en pointillé). D. Vision en scopie : la prothèse « diabolo » est visible (flèche noire) et un drain de gros calibre (10 F) est mis
en place dans la cavité pour lavage. E. Nécrosectomie endoscopique à travers la prothèse ouverte (anse à filet ramenant de la nécrose infectée –
flèche blanche). F. Vision endoscopique de la cavité nécrotique après trois séances de nécrosectomie (flèche blanche) ; tissu de granulation sans
nécrose ou pus.
64 Traité de pancréatologie

A B

P
C D
Fig. 2.32 Nécrosectomie chirurgicale mini-invasive par voie rétropéritonéale pour nécrose infectée. A. Bord rétropéritonéal par voie digi-
tale pour extraire la nécrose infectée (EMC). B. Pince chirurgicale dans la cavité nécrotique. C. Nécrose extraite lors de la nécrosectomie mini-inva-
sive. P : pince chirurgicale qui sert de repère pour apprécier la longueur. D. La procédure se termine par la mise en place de drains de gros calibre
(type Davol) (EMC). Source : (B) O. Risse, C. Arvieux, J. Abba, C. Létoublon. Chirurgie des complications des pancréatites aiguës. EMC - Techniques
chirurgicales - Appareil digestif 2012;7(4):1–14 [Article 40-885].

La stratégie step-up permet actuellement, quand elle est
réalisée dans des centres experts, de réduire la mortalité des
patients avec nécrose infectée de 30 à 18 % en moyenne [31,
32].
Traitements étiologiques
Pancréatites aiguës biliaires
La cholécystectomie prévient les récidives ; elle doit être pra-
tiquée lors de la même hospitalisation pour ce qui est des
pancréatites aiguës bénignes, une fois l'amendement des
signes cliniques obtenu. En effet, il a été bien démontré que
tout retard de réalisation de cette cholécystectomie exposait
à la récidive, le plus souvent dans le mois qui suit [33].
Dans le cas d'une pancréatite biliaire sévère, les choses
sont plus complexes car l'abord de la loge vésiculaire est
difficile et la cholécystectomie sera réalisée au-delà de
6 semaines minimum et surtout après la disparition com-
plète des collections péripancréatiques, ainsi que de l'infil-
tration du pédicule hépatique. Ceci nécessite en général un
contrôle scanographique préopératoire.
Pour les patients chez qui la cholécystectomie ne peut
être réalisée en raison d'une altération de l'état général ou de
comorbidités majeures, la CPRE (pratiquée à distance de la
pancréatite aiguë) avec réalisation d'une sphinctérotomie
endoscopique est alors proposée en alternative. Celle-ci permet
une diminution du risque de récidive de 2 à 5 % dans les 2 ans.
La CPRE est également indiquée dans les cas de pancréa-
tites aiguës sévères d'origine biliaire associées à une angio-
cholite. Le geste sera à réaliser dans les 48 premières heures
qui suivent les premiers signes et par un(e) opérateur(trice)
entraîné(e). Au-delà de ce délai, il n'y a plus d'indication.
Il faudra chez ces patients réaliser une cholécystectomie à
distance, en l'absence de contre-indication.
 Chapitre 2. Pancréatite aiguë 65

A B

C D E
Fig. 2.33 Nécrosectomie chirurgicale par laparotomie transpéritonéale pour nécrose infectée grave n'ayant pas répondu à la nécrosectomie
mini-invasive endoscopique et/ou chirurgicale. A. Vue scanographique de la nécrose infectée. B. Main du chirurgien qui enlève la nécrose (flèche
blanche). C. Tissu de nécrose récupéré sur compresse (flèches noires). D, E. Mise en place en fin de procédure d'un système aspiratif de type VAC
avec laparostome (flèche blanche et flèche blanche en pointillé).

Pancréatites aiguës alcooliques plasmaphérèse lorsque l'hypertriglycéridémie persiste. Lors

Le traitement repose sur un sevrage total et définitif de l'al-
cool. Lors de la poussée aiguë, une prévention du sevrage et
du délirium tremens doit être mise en place ainsi qu'une vita-
minothérapie (en particulier vitamines B1, B6) et une réhy-
dratation. Par la suite, une prise en charge addictologique
devra être instaurée. En effet, il a été démontré que le risque
de récidive de pancréatite aiguë alcoolique après une pre-
mière poussée diminue significativement chez les patients
qui bénéficient de ce suivi. Il faudra également s'assurer
de corriger, si elles sont présentes, les complications liées à
une pancréatite chronique calcifiante. On s'attachera aussi
à réduire voire stopper les cointoxications, en particulier le
tabac et la consommation chronique de cannabis.
de la prise en charge aiguë, en cas de nécessité d'alimentation
parentérale, il faut s'assurer que cette dernière est pauvre en
lipide pour ne pas aggraver l'hypertriglycéridémie (utilisation
de poches binaires). Le traitement à distance repose sur une
prise en charge de l'hypertriglycéridémie par des mesures
diététiques et l'instauration de médicaments hypolipémiants.
Le syndrome des chylomicrons peut être aussi responsable
de pancréatite chronique et peut rentrer dans le cadre de
l'hyperlipidémie familiale par déficit en lipoprotéine lipase.
Pour cette maladie, la thérapie génique par administration de
Glybera® (alipogène tiparvovec) a obtenu récemment l'AMM
européenne. C'est une maladie rare mais elle est responsable
de pancréatites aiguës associées à une xanthomatose.

Hypertriglycéridémie Autres formes de pancréatite aiguë

À la phase aiguë de la pancréatite aiguë, en cas d'hypertri- Pour ce qui est des pancréatites autoimmunes, les poussées
glycéridémie majeure, peut se discuter la réalisation d'une cessent dans plus de 90  % des cas après corticothérapie
66 Traité de pancréatologie
(chapitre 4). Pour ce qui est des causes obstructives, il faut
naturellement au maximum traiter la cause de même que
faire éviction des médicaments pancréatotoxiques en cas de
formes médicamenteuses.
Quand il n'y a pas de cause curable (comme les formes
génétiques) ou aucune cause reconnue (forme idiopa-
thique), les conseils restent assez simples et le praticien est
démuni quand la pancréatite est récurrente. L'arrêt total de
prise d'alcool et de tabac est le seul conseil pragmatique à
donner.
Traitements des séquelles
Rappelons qu'elles sont de quatre types avec insuffisance
pancréatique exocrine nécessitant la mise en place d'extraits
pancréatiques à vie sauf si l'insuffisance est transitoire.
L'insuffisance pancréatique endocrine sera prise en charge
en secteur de diabétologie pour une insulinothérapie une
et éducation thérapeutique. Le traitement endoscopique
pourra comporter un « calibrage » du canal de Wirsung en
cas de sténose cicatricielle par la mise en place d'une pro-
thèse pancréatique pendant 3 mois, éventuellement changée
une à deux fois en cas de persistance de la sténose. La décon-
nexion sera traitée par voie endoscopique (prothèse, drai-
nage de collection) ou chirurgicale (pancréatectomie) afin
de prévenir les récidives de pancréatite ou de pseudokyste.
Conclusion
Si on doit définir la pancréatite aiguë en quelques lignes, on
peut dire que c'est une affection inflammatoire aiguë fré-
quente qui se résume initialement à un syndrome douloureux
abdominal aigu brutal et bruyant par l'intensité de la douleur.
Le diagnostic est posé dès lors que le chiffre de la lipasémie est
élevé à trois fois au-dessus de la valeur normale supérieure.
Dans 80 % des cas, l'évolution sera favorable après l'hospita-
lisation, la mise à jeun, la prescription d'antalgiques et une
importante réhydratation initiale. Néanmoins, la connais-
sance de l'histoire naturelle des lésions initiales (collections
ou nécrose aiguë) et des complications locorégionales et
générales est importante pour savoir surveiller, anticiper et
traiter les formes graves et compliquées de pancréatite aiguë.
En effet, si les formes graves d'emblée sont imprévisibles et
relèvent de mesures de réanimation, les formes secondaire-
ment compliquées sont le fait de formes nécrotiques. La prin-
cipale complication est l'infection de la nécrose grevée d'une
mortalité allant de 15 à 30 % des patients. Son traitement est
bien mieux codifié et fait appel à des compétences pluridis-
ciplinaires en centre spécialisé. Le pronostic peut être évalué
grâce à l'évaluation des signes de SRIS, aux scores radiolo-
giques et à l'appréciation du terrain (âge, insuffisance d'organe
préalable, obésité) et de certains marqueurs indépendants
comme le taux sanguin de CRP. Il y a des causes curables
comme la lithiase biliaire et l'alcoolisme chronique qui repré-
sentent à eux deux les principales étiologies des pancréatites
aiguës. D'autres sont plus rares mais à rechercher notamment
en fonction de l'âge, comme les pancréatites autoimmunes,
génétiques, médicamenteuses et toxiques (cannabis) chez le
sujet jeune et les tumeurs chez les sujets plus âgés.
Compléments en ligne
Des compléments numériques sont associés à ce chapitre. Ils
sont indiqués dans le texte par un picto . Ils proposent des
figures complémentaires. Pour voir ces compléments,
connectez-vous sur http://www.em-consulte.com/
e-complement/477623 et suivez les instructions.
Fig. e2.1 Vues scanographiques et IRM de complications de
pancréatite aiguë. A. Fistule vers la plèvre d'une pancréatite nécro-
tique (flèche blanche). B.  Compression de l'uretère (flèche blanche).
C. Pseudokyste de la queue du pancréas (flèche blanche).
Fig. e2.2 Bilan étiologique de pancréatite aiguë. A, B.  Scanner
en phase aiguë (A) et à 3 mois d'une pancréatite aiguë a priori idio-
pathique (B) : le scanner à 3 mois révèle la présence d'un cancer du
corps du pancréas (flèche blanche). C. Bilan IRM à 2 mois après une
pancréatite aiguë a  priori idiopathique avec lésions de pancréatites
chronique. D.  Échoendoscopie 2  mois après une pancréatite aiguë
a  priori idiopathique avec petit cancer du corps du pancréas (flèche
blanche) comprimant le canal de Wirsung (flèche blanche en pointillé).
Fig. e2.3 CPRM à distance d'une pancréatite aiguë idiopathique.
Sténose de l'isthme sur une pancréatite chronique débutante dans
le cadre d'une pancréatite génétique avec mutation du gène SPINK1
(flèches blanches en pointillé).
Références
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 Chapitre 2. Pancréatite aiguë 67.e1

C B
Fig. e2.1 Vues scanographiques et IRM de complications de pancréatite aiguë. A. Fistule vers la plèvre d'une pancréatite nécrotique (flèche
blanche). B. Compression de l'uretère (flèche blanche). C. Pseudokyste de la queue du pancréas (flèche blanche).
 Chapitre 2. Pancréatite aiguë 67.e2

A B

C D
Fig. e2.2 Bilan étiologique de pancréatite aiguë. A, B. Scanner en phase aiguë (A) et à 3 mois d'une pancréatite aiguë a priori idiopathique
(B) : le scanner à 3 mois révèle la présence d'un cancer du corps du pancréas non visible initialement (flèche blanche). C. Bilan IRM à 2 mois après
une pancréatite aiguë a priori idiopathique avec lésions de pancréatites chronique. D. Échoendoscopie 2 mois après une pancréatite aiguë a priori
idiopathique avec petit cancer du corps du pancréas (flèche blanche) comprimant le canal de Wirsung (flèche blanche en pointillé).

Fig. e2.3 CPRM à distance d'une pancréatite aiguë idiopathique. Sténose de l'isthme sur une pancréatite chronique débutante dans le cadre
d'une pancréatite génétique avec mutation du gène SPINK1 (flèches blanches en pointillé).

Pancréatite chronique
PLAN DU CHAPITRE
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Définition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Épidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anatomopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Étiologies, physiopathologie
et histoire naturelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Facteurs favorisants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Physiopathologie de la pancréatite
chronique alcoolique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Physiopathologie des pancréatites
chroniques génétiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Histoire naturelle de la PC . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostic positif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostic positif clinique . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostic positif paraclinique . . . . . . . . . . . . .
Diagnostic étiologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Formes particulières et diagnostic
différentiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Introduction
Définition
La pancréatite chronique (PC) correspond à une inflam-
mation chronique du pancréas associée au développement
d'une fibrose du parenchyme. Cette inflammation va engen-
drer des altérations morphologiques progressives et irré-
versibles du tissu exocrine et endocrine pancréatique. Ces
lésions peuvent être focales, segmentaires ou diffuses avec
une destruction du tissu exocrine, des canaux pancréatiques
ainsi que des îlots de Langerhans. Il existe une fibrose irré-
gulière avec une destruction et une désorganisation perma-
nente du tissu pancréatique. On assiste aussi à une atteinte
dystrophique des nerfs jouant un rôle dans la physiopa-
thologie de la douleur au cours de la PC. Cette destruction
s'associe à la présence de concrétions protéiques qui seront
responsables des calcifications visibles sur les examens
d'imagerie et pouvant obstruer les canaux pancréatiques.
La destruction progressive du pancréas est à l'origine des
manifestations cliniques avec l'occurrence de pancréatites
aiguës, de douleurs, d'une insuffisance pancréatique exo-
crine (IPE), d'un diabète. Sur le plan étiologique, l'alcool est
l'agent principal mais il existe aussi des formes génétiques
(incluant la PC héréditaire), des formes autoimmunes,
métaboliques ou idiopathiques. La PC est un facteur de
risque pour le cancer du pancréas. La prise en charge thé-
rapeutique sera essentiellement centrée sur la douleur, le
Traité de pancréatologie
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Chapitre
3
69 Pancréatite chronique pseudotumorale . . . . . . 83
69 Pancréatite paraduodénale . . . . . . . . . . . . . . . . 84
69 Diagnostics différentiels . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
70 Diagnostic des complications
et leurs conséquences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
70 Complications aiguës . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
70 Complications chroniques . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Traitements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
72 Traitement étiologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Évaluation de la douleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
73 Traitement médical de la douleur. . . . . . . . . . . 91
74 Traitement endoscopique de la douleur . . . . . 92
74 Traitement chirurgical de la douleur . . . . . . . . 92
74 Traitements des complications . . . . . . . . . . . . . 93
76 Suivi à long terme et pronostic
80 de la pancréatite chronique . . . . . . . . . . . . . . . 97
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
83
traitement des complications et la prise en charge de l'in-
toxication alcoolique.
Épidémiologie
Les données épidémiologiques [1] sont peu nombreuses en
France, mais sur le plan mondial la prévalence est estimée
entre 13 et 52 pour 100 000 habitants et l'incidence de 4 à 14
pour 100 000 habitants et par an. Il existe une différence de
prévalence entre la population caucasienne et africaine.
Il existe une prédominance masculine quelle que soit
l'étiologie. Le pic d'incidence dans le cadre d'une PC d'ori-
gine alcoolique est évalué pour les femmes pour un âge com-
pris entre 35 et 45 ans et chez l'homme entre 45 et 55 ans.
Toutefois, en cas de PC héréditaire, les premières mani-
festations cliniques apparaîtront dès l'enfance ou l'adoles-
cence. Les deux sexes sont touchés de manière identique.
La PC est un facteur de risque du cancer pancréatique avec
un risque relatif de 1,8 à 2 à 10 ans. Ce risque serait plus fré-
quent au cours de la PC héréditaire, en particulier après 50 ans,
avec pour facteurs de surrisque la consommation chronique
de tabac et une mutation sur l'allèle d'origine paternelle.
Le risque cumulé de développer un adénocarcinome
sur PC, quelle que soit l'étiologie, est de 4 % après 25 ans
d'évolution de la maladie. Les mutations de SPINK1 (serine
protease inhibitor Kazal-type 1) ne semblent pas associées à
un risque accru de cancer du pancréas mais à la survenue de
lésions de PC [2].
69
70 Traité de pancréatologie

Le gène SPINK1, notamment la mutation N34S, est
retrouvé dans près de 9,7 % des PC non alcooliques, soit 6
à 40% des patients qui vont être porteurs d'une altération
génique à l'état homo- ou hétérozygote. D'autres gènes
comme CASR (calcium-sensing receptor), CPA1 (carboxy-
peptidase A1) ou CLDN2 (claudine 2) peuvent être iden-
tifiés comme mutés lors des PC, y compris alcooliques. La
prévalence des mutations PRSS1 est très faible au sein des
pancréatites alcooliques ou idiopathiques.
Ainsi, des facteurs génétiques pourraient expliquer pour-
quoi seuls 5 à 10 % des sujets alcooliques chroniques déve-
loppent une pancréatite chronique [1, 2]. En effet, même
si l'alcool est un facteur toxique reconnu pour le pancréas
(cf.  infra), d'autres facteurs, en particulier génétiques,
doivent être pris en compte [3, 4].
Wirsung que les canaux secondaires. Elle sera formée par
une succession de dilatation et de sténose. C'est en général
au sein de ces canaux que l'on va trouver les concrétions pro-
téiques qui seront à l'origine des calcifications. La membrane
basale des canaux va disparaître, surtout à proximité des
calcifications. L'inflammation, quant à elle, va se présenter
sous la forme d'un infiltrat de cellules de proinflammatoires
telles que des polynucléaires neutrophiles, éosinophiles ou
des lymphoplasmocytes. On pourra détecter aussi des foyers
de nécrose. Les îlots persistent plus longtemps au sein des
foyers de fibrose. Toutes ces lésions pourront être locales ou
diffuses selon l'évolution de la PC [5]. La figure 3.1 expose
des vues anatomopathologiques microscopiques sur pièces
de pancréatectomie à faible et fort grossissements [6].

Anatomopathologie
La description histologique de la PC a été obtenue à parti de
séries chirurgicales anciennes. De nos jours, les opérations
de résection sont rares et les anatomopathologistes ont dû
s'adapter car la majorité du matériel à l'heure actuelle est
issue des biopsies faites au cours d'une échoendoscopie avec
une architecture tissulaire limitée en taille.
L'aspect macroscopique du pancréas chez un patient por-
teur d'une PC apparaît induré, hypertrophié, entouré d'une
gangue plus ou moins inflammatoire qui peut rendre diffi-
cile la dissection chirurgicale. À l'inverse, le pancréas peut
paraître complètement atrophique mais toujours induré.
Sur le plan de l'examen microscopique, nous distingue-
rons les deux éléments qui font la définition de la PC à
savoir l'inflammation et la fibrose. La fibrose va déstructurer
le parenchyme pancréatique ; elle est irrégulière et pauvre en
fibroblastes. L'atteinte canalaire touche aussi bien le canal de
Étiologies, physiopathologie
et histoire naturelle
Le développement de la PC se fait sur plusieurs années au
cours desquelles le pancréas va être confronté à l'influence de
facteurs favorisants tels que l'alcool et/ou le tabac, parfois aussi
dans un contexte de susceptibilité génétique. Dans tous les
cas, sur le plan physiopathologique, les premières lésions
seront secondaires à l'atteinte des cellules acinaires suivies du
développement d'une inflammation dans le parenchyme par
le biais de plusieurs mécanismes moléculaires et cellulaires
pour aboutir enfin à l'apparition de la fibrose.
Facteurs favorisants
Sur le plan étiologique, l'alcool représente plus de 80  %
des étiologies des PC. Les 20 % restants se diviseront entre
les causes génétiques, métaboliques, autoimmunes, post-
radiques, obstructives et idiopathiques.

A B
Fig. 3.1 Vues anatomopathologiques de lésions de pancréatite chronique. A. Inflammation (flèches noires) et fibrose (flèches noires en
pointillé) avec perte marquée des acini et persistance d'îlots de Langerhans (têtes de flèche noire). B. Plus fort grossissement avec tissu fibreux
autour de petits canaux résiduels (flèches noires) et disparition des acini ; les îlots persistent (flèches noires courbes). Source : Lamps LW, Kakar S,
Diagnostic Pathology. Hepatobiliary and Pancreas. Philadelphie : Elsevier, 2017 (2e éd.).

Alcool
C'est le facteur de risque le plus fréquent pour le développe-
ment d'une PC. Il est présent selon les séries dans 42 à 77 % des
cas. Ainsi, une consommation excessive d'alcool sur une durée
moyenne de 10 à 20 ans serait responsable de l'apparition des
lésions au sein du parenchyme pancréatique. Le problème ren-
contré est la définition de la consommation excessive d'alcool
et la durée de cette consommation pour désigner l'alcool
comme seul et unique responsable. Par ailleurs, la durée de
l'alcoolisme nécessaire au développement du même type de
lésion est plus courte chez la femme que chez l'homme.
Tabac
C'est l'autre élément jouant un rôle dans le développement
d'une PC. Il doit être associé à un autre facteur de risque
pour avoir un effet délétère sur le pancréas ; il peut s'agir
de l'alcool ou de causes génétiques. Ainsi, le risque relatif
d'avoir une PC lorsque le patient fume entre 15 et 20 ciga-
rettes par jour est de 2 (95 % IC : 1–4,1), le risque augmente
avec l'augmentation de la consommation puisqu'il est de
3,3 si la consommation est supérieure à 25 cigarettes par
jour. Toutefois, pour l'instant, aucune durée de consomma-
tion à partir de laquelle les lésions apparaîtraient n'a pu
être identifiée.
Mutations de gènes
Plusieurs variants de gènes sont impliqués dans le dévelop-
pement des PC dites « génétiques ». Il faudra faire la dif-
férence entre des gènes de susceptibilité qui vont être des
facteurs favorisants et la pancréatite héréditaire liée à la
mutation du gène PRSS1.
Pour poser le diagnostic de PC héréditaire, il faut répondre
à au moins un des deux critères suivants : être porteur d'une
mutation du gène PRSS1 et/ou avoir un critère généalogique
avec la présence d'une PC sans étiologie chez au moins deux
apparentés du 1er degré ou trois apparentés au 2nd degré [2, 4, 7].
Le gène PRSS1 code pour le trypsinogène cationique. Sa muta-
tion est donc responsable de la pancréatite héréditaire, d'une
transmission autosomique dominante avec une pénétrance de
80 %. Les mutations R122H et N29I sont les plus fréquentes.
Près de 20 % des cas restent encore sans mutation identifiée.
Parmi les autres gènes responsables du développement
d'une PC on distingue :
■ le gène SPINK1 est de transmission autosomique réces-
sive ; il code pour l'inhibiteur du trypsinogène cationique ;
■ le gène CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator) code pour les canaux chlore des cellules cana-
laires pancréatiques et d'autres organes. De transmission
autosomique récessive, cette mutation est présente chez
4 % de la population générale. Il s'agit aussi d'un gène
facilitateur de pancréatites aiguës à répétition (cha-
pitres 2 et 8). La mutation entraîne une perte de fonction
du canal chlore attestant d'une augmentation de viscosité
du suc pancréatique ;
■ le gène CTRC code pour la chymotrypsine C, qui est une
enzyme de dégradation de la trypsine. Plusieurs mutations
ont été décrites sur ce gène ; elles sont retrouvées chez près
de 4 % des patients porteurs d'une PC non alcooliques. En
général, elles provoquent une perte de la fonction de la chy-
Chapitre 3. Pancréatite chronique 71
motrypsine C avec non seulement un déficit de sa sécrétion
mais aussi une résistance à son activation par la trypsine
et un déficit de sa fonction de dégradation. Il en résulte
donc un déficit de dégradation de la trypsine, cette dernière
s'accumulant avec une fonction conservée et accrue.
D'autres gènes sont plus rarement impliqués dans la survenue
d'une pancréatite à répétition voire de pancréatites chroniques,
à savoir CASR, CLDN2 et enfin CPA1 (carboxypeptidase A1),
TRPV6 (TRPV6 calcium channel regulation) et l'allèle CEL-HYB
(pseudogène de la carboxyl ester lipase) [2–4, 8–10].
Le tableau 3.1 présente l'ensemble de ces gènes.
Autoimmunité
Parmi les autres causes pouvant générer une PC, les pan-
créatites autoimmunes seront abordées dans un chapitre
spécifique (chapitre 4). Elles vont représenter 4 % des PC.
Elles sont à l'origine de poussées de pancréatite aiguë à
répétition associées à des manifestations extrapancréa-
tiques différentes en fonction du sous-type, à savoir des
atteintes hépatiques, rénales, ganglionnaires, vasculaires ou
à une maladie inflammatoire chronique de l'intestin (MICI).
L'une des particularités de la PC secondaire à une pan-
créatite autoimmune est la présence d'un faible nombre de
calcifications parenchymateuses ou canalaires et de peu de
complications kystiques.
Troubles métaboliques
À côté de la pancréatite autoimmune, il existe des causes
plus rares dites « métaboliques » telles que l'hypercalcémie,
rentrant le plus souvent dans le cadre d'une hyperparathy-
roïdie. L'hypertriglycéridémie a aussi été décrite comme
cause de PC, mais elle peut résulter plus probablement d'un
phénomène « d'accompagnement » de l'alcoolisme chro-
nique qui sera toujours à rechercher.
Radiothérapie
De manière anecdotique, la radiothérapie de localisation
abdominale peut induire des séquelles pancréatiques avec
lésions de PC. Cette forme est actuellement très rare car les
protocoles de radiothérapie ont été modifiés, ou du moins
sont plus précis dans le contournement des organes exclus
Tableau 3.1 Principales anomalies génétiques
observées chez des patients porteurs d'une
pancréatite chronique non alcoolique et leur
fréquence dans la population générale européenne.
Gènes Mutations fréquentes Fréquence au sein
de la population
PRSS1 p.R112H-p.N29I 4 %
SPINK1 p.N34S 10 %
CPA1 p.V251M, p.N256K 3 %
CTRC p.G60 homozygote 4 %
p.R54W 2 %
CFTR p.F508del-p.R117H 10 %
D'autres gènes ont été impliqués mais plus rarement comme le gène TRPV6,
l'allèle CEL-HYB ou le gène CASR.
72 Traité de pancréatologie

du champ, en ce qui concerne notamment la radiothérapie
sur les chaînes ganglionnaires abdominales dans la prise en
charge de lymphomes ou de cancers testiculaires.
Obstruction canalaire
Il s'agit de PC obstructives développées en amont d'un obstacle
canalaire pancréatique (elles sont aussi appelées PC d'amont)
qui pourra être : un adénocarcinome, une tumeur intracana-
laire papillaire et mucineuse du pancréas (TIPMP) – notam-
ment du canal principal –, un ampullome ou tout obstacle
réduisant le calibre du canal principal ou faisant obstruction
à l'écoulement du suc (sténose cicatricielle post-traumatisme,
pancréas divisum, etc.). On observera un aspect classique de
PC en imagerie avec tendance à l'atrophie mais toujours pré-
sence de calcifications et d'irrégularités du canal de Wirsung.
Enfin 5 à 10 % des PC restent sans cause et sont dites
« idiopathiques ».
Physiopathologie de la pancréatite
chronique alcoolique
La pancréatite chronique se développe lentement sur 10 à
15 ans d'intoxication chronique. Même si, classiquement, il
n'y a pas de dose journalière seuil, les chiffres de 40 à 60 g
d'alcool par jour semblent être minimaux pour induire
des lésions pancréatiques. Ainsi, au fil du temps, le patient
est soumis à l'exposition des différents facteurs de risque.
Ceux-ci vont progressivement entraîner des lésions cellu-
laires, de l'inflammation et, enfin, de la fibrose. Au fur et à
mesure que se développent ces lésions, le patient présente des
symptômes cliniques et développe progressivement des ano-
malies radiologiques en faveur d'une pancréatite chronique.
La toxicité de l'alcool sur le pancréas est la résultante d'un
fait simple : le pancréas, tout comme le foie, assure la méta-
bolisation de l'alcool. En effet, il est responsable de 20 % de
la dégradation de l'alcool par l'intermédiaire de l'alcool dés-
hydrogénase et du cytochrome P450. Par l'action de ces deux
enzymes, l'alcool va être transformé en métabolites toxiques,
en particulier l'acétaldéhyde. Lui-même va être dégradé par
l'acétaldéhyde déshydrogénase en acide acétique.
L'alcool va tout d'abord engendrer des dommages au sein
des cellules acinaires :
■ par le biais de la voie du stress oxydatif via l'action de son
principal métabolite : l'acétaldéhyde ;
■ par la voie du stress oxydatif et ce par l'intermédiaire
d'ester éthyle d'acide gras ;
■ une autre voie cellulaire va être bloquée, celle du stress du
réticulum endoplasmique.
L'alcool va agir aussi au niveau des cellules ductales en
diminuant le nombre d'acides ribonucléiques (ARN) mes-
sagers du gène CFTR. On assiste ainsi à une augmentation
de la viscosité du suc pancréatique par diminution du canal
chlore/bicarbonate à l'apex des cellules.
Les cellules étoilées du pancréas représentent 4 à 8 % des
cellules ; elles se situent au niveau des espaces périacinaires,
périvasculaires et péricanalaires. Elles sont responsables
de la synthèse mais aussi de la dégradation des protéines
composant la matrice extracellulaire ; elles permettent au
pancréas de conserver son intégrité structurelle. L'alcool va
aussi agir sur les cellules étoilées qui, une fois activées, vont
engendrer un infiltrat inflammatoire par le biais de cyto-
kines ou du TNF (tumor necrosis factor) mais aussi un pro-
cessus de fibrose via le TGFβ (transforming growth factor β).
La figure 3.2 expose les différents effets et conséquences de

Canaux
ALCOOL
CFTR

LYSOSOMES
INFLAMMATION
et FIBROSE
Tabac
Génétique ZYMOGÈNES Acétaldéhyde

Stress oxydatif
Stress du réticulum

Cytokines, TNF
TGFβ

Acini Cellules étoilées

Fig. 3.2 Physiopathologie de la pancréatite chronique alcoolique. L'alcool (flèches rouges) via son métabolite, l'acétaldéhyde, va induire
stress oxydatif, stress du réticulum et activation prématurée des zymogènes (action sur les zymogènes et les lysosomes) sur les cellules acinaires. Il
va aussi agir sur l'ARN, puis sur la protéine CFTR dont la fonction altérée induit une diminution de la sécrétion canalaire pancréatique rendant le
suc plus visqueux. Le stress oxydatif stimule les cellules étoilées qui vont entretenir une inflammation et une production de matrice extracellulaire
et de fibrose (via les cytokines et le TGFβ) (flèches orange). Viennent se rajouter l'effet du tabac (production de cytokines et stress oxydatif) et les
altérations génétiques avec activation enzymatique intrapancréatique (flèches bleues). CFTR : cystic fibrosis transmembrane conductance regula-
tor ; TGFβ : transforming growth factor β ; TNF : tumor necrosis factor.

l'alcool sur les cellules acineuses, ductales et étoilées du pan-
créas mais aussi le rôle du tabac et des mutations géniques.
En effet, en plus de l'alcool il est évident que le rôle du
tabac est important (la voie nicotinique en particulier) avec
production de cytokines proinflammatoires (IL-1β, TGFβ),
induction d'un stress oxydatif via la surexpression de la
PAP (pancreatitis-associated protein) et la surexpression du
gène du procollagène-1 (participant à la constitution de la
fibrose) [11].
Enfin, certaines mutations géniques associées vont aussi
participer à l'activation enzymatique intrapancréatique
inappropriée, responsable de poussées inflammatoires
aiguës sur des lésions chroniques (SPINK1, CLND2, TRPV6
et l'allèle CEL-HYB) [4, 8–10].
En synthèse, activation enzymatique intrapancréatique,
inflammation et fibrose coexistent pour entretenir les lésions
canalaires (sténose) et parenchymateuses (destruction fibro-
tique progressive), elles-mêmes responsables des manifes-
tations cliniques et des complications. De plus, l'atteinte
canalaire et la viscosité du suc augmentent la concentration
en protéine de ce dernier, ce qui favorise des précipitations
des bouchons protéiques des petits et gros canaux qui secon-
dairement vont se calcifier : ce sont les calculs pancréatiques.
Physiopathologie des pancréatites
chroniques génétiques
Rappelons que les pancréatites génétiques surviennent dans
les suites de mutations de plusieurs gènes.
Les mécanismes physiopathologiques font intervenir
préférentiellement les voies effectrices liées au gène et à la
protéine codée d'où une certaine variété et hétérogénéité.
Dans le cadre de la PC héréditaire liée à l'atteinte PRSS1,
90  % des familles sont porteuses d'une mutation sur le
codon 122 (mutation R122H avec substitution d'une argi-
nine R par une histidine H). La mutation N29I (substitution
d'une asparagine N par une isoleucine I sur le codon 29)
vient ensuite par ordre de fréquence. Les mutations de
PRSS1 vont être responsables de l'activation du trypsino-
gène cationique par plusieurs mécanismes dont la dimi-
nution de la dégradation du trypsinogène par le système
chymotrypsine C-dépendant (codée par le gène CTRC) et
stimulation directe de son autoactivation intrapancréa-
tique. Par exemple, la mutation R122H va désactiver le site
d'autoclivage de la molécule de trypsine qui elle-même va
s'accumuler et activer les enzymes pancréatiques en cascade
aboutissant à l'autodigestion pancréatique enzymatique
(Fig.  3.3). Cette autodigestion enzymatique est respon-
sable de poussées de pancréatite aiguë dès le plus jeune
âge des patients. Leur récurrence fait le lit d'une inflam-
mation chronique puis d'une fibrose du parenchyme et des
canaux pancréatiques. Les mutations du gène PRSS1 sont au
nombre d'une vingtaine (par exemple A16V, D22G, K23R).
Toutefois, la signification pathologique de certaines de ces
mutations n'est pas encore clairement établie.
Le gène SPINK1 est un gène facilitateur des pancréatites à
répétition à l'état hétérozygote dont le mécanisme physiopa-
thologique est encore mal connu. Il a été récemment démon-
tré que les patients porteurs d'une mutation de SPINK1
pouvaient développer des lésions de PC avec pour cofacteur
Chapitre 3. Pancréatite chronique 73
MUTATION PRSS1 N29I MUTATION PRSS1 R122H
TRYPSINOGÈNE
+
–
AUTOACTIVATION DÉGRADATION
+
TRYPSINE CTRC
–
MUTATION
SPINK1
MUTATION N34S
Fig.  3.3 Physiopathologie des pancréatites chroniques géné-
tiques. Dans le cadre de la pancréatite héréditaire, les mutations du
gène du trypsinogène cationique PRSS1 vont soit stimuler son autoac-
tivation en trypsine, soit réduire sa dégradation (flèches vertes). Dans
le cadre des mutations de CTRC, la chymotrypsine C ne dégradera plus
le trypsinogène qui sera en excès (flèche rose). Enfin, le gène SPINK1
muté réduit la fonction d'inhibiteur trypsique de SPINK1 (flèche rouge).
La résultante de ces mutations sera l'activation intrapancréatique et
prématurée du trypsinogène en trypsine avec lésions inflammatoires
de pancréatite aiguë.
l'intoxication tabagique. Il est situé sur le chromosome 5q, qui
code pour une protéine de 56 acides aminés. Cette protéine
est responsable à l'état « normal » du maintien de l'intégrité
du tissu exocrine. Pour cela, elle va inhiber prématurément
l'activation intrapancréatique de la trypsine. Elle est respon-
sable de l'inhibition de 20 % de l'activité trypsique. Ainsi, en
l'absence de cette activité, la transformation « facilitée » intra-
pancréatique du trypsinogène en trypsine va être un élément
déclencheur de pancréatite aiguë par perte de protection de
l'autoactivation intrapancréatique de la trypsine. Ce sont vrai-
semblablement des poussées répétées de pancréatite aiguë qui
vont progressivement entraîner le développement de la PC
par un mécanisme inflammatoire permanent et soutenu [2].
La mutation la plus fréquente du gène SPINK1 relève d'une
substitution de l'asparagine N par une sérine S sur l'exon 3
(N34S). Cette mutation est présente à l'état hétérozygote dans
environ 1 % de la population générale. La mutation du gène
SPINK1 favorise la survenue de lésions de pancréatite chro-
nique en présence d'autres facteurs qui sont environnemen-
taux, comme le cannabis ou l'alcool, mais aussi anatomiques,
comme le pancréas divisum, ou enfin génétiques (notamment
mutations de CFTR, PRSS1 et autres gènes de susceptibilité de
pancréatites) [2, 12]. La figure 3.3 schématise les mécanismes
de survenue des pancréatites aiguës et par la suite de PC
secondaires à la mutation des gènes PRSS1, CTRC et SPINK1.
Les mutations du gène CFTR (localisé sur le bras long du
chromosome 7) sont responsables du développement de la
mucoviscidose ; il s'agit d'une maladie autosomique récessive.
Ce gène de 27 exons code pour une protéine transmembra-
naire de 1 480 acides aminés, la protéine CFTR. Elle est à
74 Traité de pancréatologie
l'origine de la formation d'un canal chlore, AMP-cyclique-
dépendant, impliqué dans la sortie des ions chlore de la cel-
lule épithéliale. Il s'agit d'un canal qui est exprimé au niveau
de nombreux organes ou tissus tels que le pancréas, les voies
biliaires, les poumons, les reins, les organes génitaux et, enfin,
l'intestin. La mutation la plus fréquente est la mutation ΔF508 ;
comme son nom l'indique, elle correspond à la perte d'une
phénylalanine dans l'exon 10. Il existe plusieurs phénotypes
de mucoviscidose avec une expression clinique plus ou moins
sévère en fonction du génotype. Près de 85 % des malades
atteints de mucoviscidose ont une insuffisance pancréatique
(chapitre 8). Par contre, en cas de mutations hétérozygotes, le
gène CFTR muté se comporte comme un gène facilitateur de
pancréatites aiguës à répétition. Ces pancréatites surviennent
chez des patients qui n'ont pas de symptômes « respiratoires »
de mucoviscidose et qui sont le plus souvent dits « suffisants
pancréatiques », c'est-à-dire sans IPE. L'augmentation de vis-
cosité du suc pancréatique pourrait être, entre autres, un des
mécanismes physiopathogéniques des poussées de pancréatite
aiguë et des lésions chroniques qui sont plus rares. Certaines
mutations ont été identifiées comme susceptibles de s'associer
à des poussées de pancréatite aiguë, notamment l'allèle poly T
[4, 10, 13]. Tout comme le gène SPINK1, l'association à un
pancréas divisum favoriserait aussi la survenue des pancréatites
chez les patients avec mutation peu sévère du gène CFTR [14].
Des lésions de PC peuvent enfin survenir si les poussées de
pancréatite aiguë se répètent, l'inflammation laissant place à la
fibrose. Il y a aussi souvent deux mutations géniques associées
comme CFTR et SPINK1 ou CASR et CFTR.
En ce qui concerne les autres PC, la physiopathologie est
variée allant du ralentissement de la sécrétion pancréatique
au sein du canal principal en cas d'obstruction, à l'ischémie
et à l'atteinte vasculaire en cas d'hypertriglycéridémie ou de
radiothérapie, à l'hypersécrétion et la richesse en calcium
d'un suc visqueux en cas d'hypercalcémie.
En ce qui concerne les PC idiopathiques, on ne sait pas
encore quel peut être le rôle éventuel du tabac seul associé
ou non à la mutation de gènes non connus à ce jour.
Histoire naturelle de la PC
La PC évolue en trois phases sur le plan des manifestations
cliniques et des complications. Ces phases sont le reflet de
l'évolution des lésions au cours du temps avec, sur le plan
physiopathologique, une diminution progressive des phé-
nomènes inflammatoires et des lésions canalaires qui font
place au développement de la fibrose parenchymateuse :
■ les cinq premières années sont riches en manifestations
cliniques car les patients présentent des douleurs chro-
niques d'origine pancréatique sur lesquelles se greffent
de véritables poussées de pancréatite aiguë (chapitre 2).
Par ailleurs, durant cette période, le patient sera exposé à
des complications en rapport avec les pancréatites aiguës
telles que le développement de pseudokystes et leurs
propres complications. D'autres complications sont aussi
possibles telles qu'épanchements des séreuses et sténose
de la voie biliaire principale (VBP). L'IPE et/ou endo-
crine ne concerne à ce stade que 20 à 30 % des patients ;
■ entre 5 et 10 ans d'évolution, le patient présente toujours
des phénomènes douloureux mais ils sont beaucoup
moins fréquents, de même que les poussées de pan-
créatite aiguë. Par contre, pseudokystes hors pancréatite
aiguë, épanchements des séreuses et sténose de la VBP
sont toujours présents ;
■ au-delà de 10 ans d'évolution de la maladie, les phéno-
mènes douloureux disparaissent puisque le pancréas
devient totalement fibreux, sans inflammation ni acti-
vation enzymatique possible. À ce stade sont présents de
façon majoritaire IPE et diabète.
Il est évident que les délais et périodes proposés dans ce
schéma vont dépendre du degré de consommation d'alcool
mais aussi de tabac du patient. En effet, la persistance de
l'une ou l'autre des intoxications accélère l'atteinte paren-
chymateuse et canalaire. En particulier, même en présence
d'un sevrage prolongé en alcool, la poursuite de l'intoxication
tabagique peut, à elle seule, faire encore progresser les lésions
[15, 16].
À côté de cette évolution de la symptomatologie clinique
du patient, on constate une modification progressive de
l'aspect en imagerie. En effet au début, les calcifications sont
absentes et l'imagerie classique (tomodensitométrie [TDM]
ou imagerie par résonance magnétique [IRM]) visualise peu
les lésions. C'est à ce stade que l'échoendoscopie visualisera
les irrégularités du canal de Wirsung et l'hétérogénéité du
parenchyme non calcifié. Par la suite, nous allons visualiser
plus clairement, soit en IRM, soit en scanner, une majora-
tion de l'irrégularité canalaire avec l'apparition de sténose(s)
et de dilatation(s) et un parenchyme de plus en plus hété-
rogène. Rappelons que la modification de la viscosité du
suc pancréatique va générer l'apparition des calcifications
(vues au scanner mais pas à l'IRM qui ne visualisera que
des lacunes intracanalaires) soit intraparenchymateuses soit
intracanalaires. Ainsi, l'évolution va se faire vers la pancréa-
tite chronique calcifiante de manière définitive.
La figure 3.4 schématise les différentes étapes de l'histoire
naturelle de la PC.
Diagnostic positif
Diagnostic positif clinique
Douleur
Les phénomènes douloureux sont les manifestations cli-
niques les plus fréquentes dans la PC mais 16 à 20 % des
patients n'auront aucune manifestation douloureuse.
La prévalence de la douleur dans la PC varie entre 60 et
94 %. Il s'agit d'une douleur qui peut être aiguë ou chro-
nique mais aussi chronique avec des poussées plus aiguës.
Les mécanismes physiopathologiques impliqués dans le
développement de la douleur sont multiples, complexes et
fréquemment intriqués les uns aux autres. La douleur est
classiquement la résultante de l'atteinte canalaire (obstacle
par des calcifications du canal de Wirsung avec sténose,
fibrose, sténose sans calcul, compression) et inflammatoire
du pancréas (pancréatite aiguë, nécrose, pseudokyste). Il se
produit aussi au cours de la PC une augmentation du seuil
d'excitabilité des neurones de la nociception. La nocicep-
tion est un phénomène sensoriel qui véhicule le message
et le déterminisme nerveux de la douleur. Le pancréas
contient en effet des neurones nocicepteurs. Dans le cadre
de la PC, une modification morphologique au niveau de

100
Probabilité de survenue (%)
80
60
40
20
0
1 à 5 ans
Années d'évolution
Fig. 3.4 Histoire naturelle de la pancréatite chronique.
Fig. 3.5 Différents mécanismes de la douleur de la pancréatite
chronique. Les neurones nocicepteurs stimulés par l'inflammation et
activés de façon permanente par le phénomène d'allodynie font relais
pour la plupart par les ganglions nerveux céliaques vers l'hypothalamus.
ces neurones constituant le premier maillon de la douleur
a été démontrée. Ces modifications et lésions sont entre-
tenues par l'inflammation chronique. Ces fibres nocicep-
tives vont rejoindre la moelle via les ganglions de la racine
postérieure pour transmettre le message aux centres ner-
veux supérieurs de la douleur située au niveau de la région
thalamique. Les différentes lésions histologiques du paren-
chyme pancréatique au cours de la PC (inflammation,
fibrose) vont être responsables de la libération de différents
médiateurs tels que la bradykinine ou le TGFβ [3, 17]. Ces
médiateurs seront donc responsables d'une activation exa-
cerbée des nocicepteurs voire d'une hypersensibilité. Ainsi,
il existe à la fois des lésions inflammatoires nerveuses et
une augmentation du seuil d'excitabilité des neurones de
la nociception.
Il existe enfin un troisième phénomène : l'allodynie. Ce
dernier correspond à la perception de stimuli non doulou-
reux, qui sont ressentis comme une véritable douleur [12, 17].
Ainsi, la douleur au cours d'une PC sera de trois types : orga-
nique, nociceptif et allodynique. La figure 3.5 résume les dif-
férents mécanismes de la douleur au cours de la pancréatite
chronique.
Chapitre 3. Pancréatite chronique 75
Douleurs
Pancréatite aiguës
Pseudo-kystes
Ictères
Épanchements des séreuses
Diabète
Insuffisance exocrine
Calcifications
5 à 10 ans 10 à 15 ans
La douleur pancréatique se manifeste surtout pendant les
cinq premières années d'évolution de la PC ; au-delà de ces
cinq ans, près de 57 % des patients ne présentent plus de
phénomènes douloureux. Les caractéristiques de la douleur
sont les suivantes :
■ localisation épigastrique ;
■ irradiation postérieure ;
Sténose canalaire ■ calmée par la position en antéflexion du tronc ;
Calculs
■ déclenchée par la prise alimentaire et/ou les boissons
alcoolisées.
Pseudo-kyste
Rappelons que la douleur aiguë est en général le reflet
Nociception d'une poussée de pancréatite aiguë, volontiers récurrente. Il
pourra s'agir aussi d'une complication au cours de l'évolu-
tion de la PC telle que la rupture d'un pseudokyste ou une
hémorragie intrakystique. À l'inverse, il peut s'agir d'une
douleur chronique, permanente, insomniante qui pourra
être la traduction d'une anomalie canalaire telle qu'une
sténose du canal de Wirsung et/ou son obstruction par des
calcifications mais aussi par un mécanisme « neurogène ».
D'autres pathologies peuvent être aussi responsables de dou-
leurs abdominales, d'ailleurs plus fréquemment associées à
la PC dans un contexte d'alcoolotabagie : ulcère gastroduo-
dénal, angor mésentérique, lithiase biliaire.
Amaigrissement
L'amaigrissement est le deuxième signe important de la PC.
Cette perte de poids doit alerter le médecin mais est aussi un
signe d'alerte et un motif de consultation du malade (avec
la douleur). Sur le plan physiopathologique, cet amaigris-
sement peut être en rapport soit avec la réduction volon-
taire des ingesta dans un contexte de douleurs chroniques
(ou aiguës) et/ou l'apparition d'une mal-digestion par une
IPE non diagnostiquée ou mal substituée. L'apparition d'un
diabète peut aussi être une des raisons de l'amaigrissement ;
on recherchera ainsi en parallèle un syndrome polyuropoly-
dypsique. Devant cet amaigrissement, il sera important de
mettre en évidence des carences éventuelles en vitamines
liposolubles telles que la vitamine D ou la vitamine E, ainsi
que des oligoéléments. Dans la prise en charge des patients
porteurs d'une PC, il est donc indispensable à chaque
consultation de les peser pour évaluer leur courbe de poids.
76 Traité de pancréatologie
Insuffisance pancréatique exocrine
Elle se développe entre 8 et 15 ans d'évolution d'une PC
selon son étiologie, mais dans 10 à 13 % des cas, elle est
présente dès le diagnostic de celle-ci. La stéatorrhée ne se
développe au plan clinique que si plus de 80 % du paren-
chyme pancréatique est altéré. Il existe une corrélation
inverse entre la douleur et la stéatorrhée au cours de l'évo-
lution de la PC. Ainsi, dès que les phénomènes douloureux
commencent à s'estomper, l'IPE se majore. Elle se traduit
par une diarrhée graisseuse encore appelée stéatorrhée.
Lors de la consultation, le patient décrira des flatulences
invalidantes et des selles comme « collantes et flottantes »
à la surface de la cuvette des toilettes. Elle va générer un
amaigrissement des patients par mal-digestion, ainsi que
le développement de carences par des troubles de l'absorp-
tion des vitamines liposolubles, notamment les vitamines
A, D et E avec respectivement une prévalence de 25, 38 et
17 %. La présence de ces carences va générer une ostéo-
pénie chez plus de la moitié des patients et une ostéopo-
rose chez 30 % d'entre eux. Ainsi, le risque de fracture est
2,7 fois plus fréquent que dans la population générale. Plus
rarement peuvent se produirent aussi lithiase urinaire et
néphropathie oxalique.
Diabète
Le diabète est une des complications majeures de la PC. Il
peut être notamment le mode de révélation de celle-ci dans
le cas de formes non douloureuses. La prévalence du diabète
au diagnostic de la PC varie entre 10 et 33 % selon les séries.
Le mécanisme du diabète au cours de la PC est lié à une
diminution des capacités de sécrétion de l'insuline mais aussi
du glucagon. Il s'agit d'un diabète pancréatoprive ; selon la
classification actuelle, il s'agira d'un diabète de type IIIc. Le
risque de développer un diabète est d'autant plus important
si le patient fait l'objet d'une chirurgie d'exérèse pancréa-
tique. Ainsi, la réalisation d'une pancréatectomie caudale
augmente le risque de développer un diabète avec une fré-
quence de 57 % par rapport à la duodénopancréatectomie
céphalique dont la fréquence est chiffrée à 36 % (chapitre 9).
Le tabac ainsi que la présence de nombreuses calcifications
du parenchyme pancréatique (témoignant de l'aspect évolué
des lésions) sont aussi des facteurs favorisants. Les patients
sont exposés aux risques de complications du diabète à type
de microangiopathies avec le développement d'une néphro-
pathie et/ou d'une rétinopathie. Le risque de neuropathie
existe, bien sûr, mais ses manifestations pourront être majo-
rées par la consommation chronique d'alcool et le dévelop-
pement de la neuropathie alcoolique surajoutée.
Complications de la PC
Elles sont fréquentes et peuvent être le mode de décou-
verte de la maladie. Elles vont faire l'objet d'une partie
spécifique de ce chapitre (« Diagnostic des complications
et leurs conséquences »). Parmi elle, on évoquera, entre
autres, les pancréatites aiguës, les pseudokystes secon-
daires aux pancréatites aiguës elles-mêmes ou secondaires
aux lésions de PC (pseudokystes par rétention), l'ictère, les
épanchements ou les hémorragies, soit intrakystiques, soit
digestives [17, 18].
Diagnostic positif paraclinique
Biologie
Il n'existe pas d'anomalie biologique spécifique pour le dia-
gnostic de pancréatite chronique. Les éléments qui seront
étudiés et recherchés vont permettre de déterminer les
conséquences de la PC et de dépister l'IPE et endocrine.
Les examens biologiques vont finalement aider à l'éta-
blissement du bilan étiologique ou à celui du diagnostic des
complications.
On recherchera des stigmates de consommation chro-
nique d'alcool pour avoir des arguments sur le plan étio-
logique de la PC tels que l'élévation du chiffre de la γGT,
les perturbations du bilan hépatique en cas d'hépatite
alcoolique ou l'augmentation du volume globulaire moyen
(VGM).
Sur le plan étiologique, la calcémie et la phosphorémie sont
à doser dans le cadre d'une éventuelle hyperparathyroïdie.
Par ailleurs, le dosage de l'élastase fécale dans les selles
va permettre de porter le diagnostic d'IPE avec une sensi-
bilité variable de 55 % en cas d'IPE modérée et de à 92 % en
cas d'IPE sévère. La spécificité est de 90 à 95 %. L'existence
d'une IPE est validée en cas de valeur d'élastase fécale
inférieur à 200  μg/g de selles. Il faut noter que la prise
d'extraits pancréatiques ne perturbe et ne fausse pas ce test
qui est à réaliser seulement sur un échantillon de selle d'un
seul jour.
La stéatorrhée est aussi un test fécal mais qui est diffi-
cile à mettre en œuvre en pratique courante compte tenu du
régime riche en graisse (au moins 50 g de beurre) prescrit
avant et pendant le recueil des selles des 24 heures, fait sur
trois jours. La stéatorrhée est confirmée si elle est supérieure
à 7 g par 24 heures.
L'exploration de l'IPE doit s'accompagner de l'évaluation
des conséquences nutritionnelles liées à la mal-digestion des
graisses, notamment des vitamines liposolubles. Un dosage
des vitamines  A, D, E et du temps de prothrombine est
indispensable. La carence en vitamine D doit automatique-
ment s'accompagner d'une ostéodensitométrie osseuse pour
rechercher une ostéoporose ou une ostéomalacie secondaire
à la maldigestion.
Sur le plan des oligoéléments, le sélénium joue un rôle
important dans la physiopathologie de la PC. Le sélénium
agit comme cofacteur des enzymes antioxydants dont le rôle
est de protéger l'organisme contre l'agression des radicaux
libres (en association avec la vitamine E). En synthèse, la
carence en sélénium joue un rôle dans le stress oxydatif et la
formation de radicaux libres responsables, entre autres, des
phénomènes inflammatoires au cours de la PC quelle qu'en
soit la cause [19].
Le diabète sera à dépister par un dosage de la glycémie
à jeun et/ou 2 heures après une dose de charge en glucose
(ou le repas). Il se définit par un taux de glycémie supé-
rieur à 1,26 g/L (soit 7 mmol/L), soit à jeun, soit 2 heures
après la dose de charge en glucose (75 g). On mesurera le
plus souvent une glycémie supérieure ou égale à 2 g/L ou
11 mmol/L. On explorera son équilibre sur les 3 mois pré-
cédents par un dosage du pourcentage de l'hémoglobine
glyquée à jeun (dont la valeur est normalement inférieure
à 6 %). Il peut être recommandé de réaliser ce dosage de
l'hémoglobine glyquée tous les 6 mois.

Les autres examens biologiques pratiqués sont faits pour
dépister d'éventuelles complications notamment biliaires
avec la présence de perturbations du bilan hépatique (cho-
lestase anictérique) sans forcément avoir de manifestation
clinique telle que l'ictère ou l'angiocholite.
Pour le bilan étiologique, une analyse génétique pourra être
enfin réalisée avec le consentement éclairé et écrit du patient.
Examens complémentaires
Cliché de l'abdomen sans préparation
Le cliché de l'abdomen sans préparation est un examen qui
est à l'heure actuelle très peu pratiqué. Historiquement, il
permet de mettre en évidence au niveau de l'aire pancréa-
tique D11-L1 des calcifications qui seront canalaires et/ou
parenchymateuses (Fig. 3.6).
Échographie abdominale
L'échographie abdominale sera l'examen à pratiquer en prio-
rité devant un patient ictérique pour rechercher une dilata-
tion des voies biliaire intra- et extrahépatique. L'exploration
du parenchyme pancréatique est plus difficile compte tenu
de la situation anatomique du pancréas et des nombreuses
interpositions gazeuses. Il s'agit d'un examen qui ne sera
utile que pour voir les répercussions de la PC sur l'arbre
biliaire ou le diagnostic et/ou faire le suivi d'un pseudokyste
de grande taille.
TDM abdominale
La TDM abdominale est à pratiquer sans et avec injection de
produit de contraste. L'absence d'injection permet d'identifier
des calcifications qui seront soit canalaires, soit parenchyma-
teuses. L'analyse de la glande pancréatique se fera ensuite avec
injection de produit de contraste. Dans le cadre d'une PC, il
faut analyser le parenchyme et les canaux pancréatiques. On
recherchera des anomalies parenchymateuses telles qu'une
augmentation de volume de la glande ou, à l'inverse, une atro-
phie, la présence d'une anomalie canalaire avec une dilatation
Fig. 3.6 Calcification de l'ensemble du pancréas au cliché radio-
logique de l'abdomen sans préparation. Les calcifications typiques
de la pancréatite chronique sont montrées par les flèches blanches :
il y a deux prothèses biliaires (pour une sténose de la voie biliaire) et
une prothèse pancréatique (sténose du canal de Wirsung) qui sont
montrées par les flèches en pointillé.
Chapitre 3. Pancréatite chronique 77
du canal de Wirsung ou, à l'inverse, d'une sténose ou, enfin,
l'existence de formations kystiques. Il peut exister aussi une
modification de son contour avec notamment une perte de ses
lobulations. Le scanner permet de préciser la présence de calci-
fications canalaires ou parenchymateuses, ce qui donnera tout
son sens au terme de PC calcifiante. Par ailleurs, on mesurera
la dilatation du canal de Wirsung, valeur qui sera intéressante
dans le cadre de l'approche physiopathologique de la douleur
(sténose ? dilatation ?) et d'un projet de mise en place d'une
prothèse pancréatique ou d'une dérivation wirsungojéjunale
chirurgicale (chapitre 9). Le scanner est le meilleur examen
pour mettre en évidence de possibles complications telles que
la présence de pseudokystes, d'un pseudoanévrysme artériel
ou d'une dystrophie kystique de la paroi duodénale (et d'une
pancréatite paraduodénale) ou d'une hémorragie intrakys-
tique. Parmi ces complications, le scanner permet aussi de
mettre en évidence une thrombose portale ou du tronc splé-
nomésaraïque avec le développement d'une hypertension por-
tale segmentaire. Enfin, la pancréatite aiguë est fréquente au
cours de la PC (cinq premières années) : là encore, le scanner
trouve sa place pour permettre d'en préciser la gravité et ses
complications (chapitre 2) [20] (Fig. 3.7).
Cholangiopancréatographie
par résonance magnétique
La cholangiopancréatographie par résonance magnétique
(CPRM) est une technique non invasive d'exploration des
voies biliaires et des canaux pancréatiques. Elle va permettre
une description des anomalies canalaires et parenchyma-
teuses. Il faut savoir qu'il n'y a aucun intérêt à la réalisation
d'une IRM pour l'analyse des calcifications car elles apparaî-
tront, ou plutôt elles se manifesteront, sous la forme de lacunes
au sein des canaux (le calcium ne résonne pas à analyse IRM).
Par ailleurs, elle va permettre la réalisation d'images de recons-
truction des structures canalaires afin de mieux visualiser les
sténoses ou les dilatations. La wirsungo-IRM est la technique
d'imagerie qui permet une bonne analyse des structures cana-
laires : aspect moniliforme du canal principal, dilatation des
canaux secondaires, sténose(s) et parfois mise en évidence
d'un pancréas divisum associé ou non à un santorinicèle ou
encore à une fistule pancréatique (Fig. 3.8).
Échoendoscopie
L'échoendoscopie est une technique d'imagerie qui, rappe-
lons-le, est plus invasive car elle se pratique sous anesthésie
générale et par un opérateur expérimenté (chapitre 1). Elle
aura un but diagnostique et parfois thérapeutique (drai-
nages, infiltration antalgique). Il s'agit de l'examen de réfé-
rence pour le diagnostic de PC débutante.
Les signes à reconnaître sur le plan parenchymateux sont :
■ l'hétérogénéité du parenchyme diffus ou localisé se
traduisant par la présence d'une alternance de plages
hypoéchogènes et de travées hyperéchogènes (pouvant
respectivement refléter inflammation et fibrose) ;
■ la présence de spots hyperéchogènes sans ou avec cône
d'ombre ;
■ une majoration de la lobularité corporéocaudale ;
■ la présence de lésions kystiques de petite taille (1 à 2 cm)
correspondant à des pseudokystes par rétention (rupture
canalaire et/ou acinaire intraparenchymateuse).
78 Traité de pancréatologie

A B

C D
Fig. 3.7 Vues scanographiques de pancréatites chroniques. A. Calcifications diffuses avec parenchyme atrophique et dilatation du canal de
Wirsung (flèche blanche). B. Tête du pancréas inflammatoire et calcifiée (flèche blanche).
C. Pancréas avec parenchyme hétérogène et petites calcifications. D. Reconstruction MinIP (chapitre 1) pour visualisation du canal de Wirsung
dilaté (flèches blanches).

A B

C D
Fig. 3.8 Vues en IRM de pancréatites chroniques. A. Alternance sténoses et dilatation du canal de Wirsung (flèches blanches). B. Volumineux
calcul de la tête (flèche blanche) avec dilatation du canal de Wirsung et des canaux secondaires (flèche blanche en pointillé) en amont.
C. Pancréas atrophique avec dilatation du canal de Wirsung (flèche blanche). D. Même patient avec vue en CP-IRM : canal de Wirsung dilaté avec
multiples calculs (images de soustraction : flèches blanches).
 Chapitre 3. Pancréatite chronique 79

Sur le plan canalaire, on s'attachera à mettre en évidence :
■ la présence de spots hyperéchogènes en intracanalaire
(calculs pancréatiques) ;
■ l'aspect moniliforme du canal de Wirsung (irrégularité
du calibre) ;
■ l'aspect hyperéchogène de la paroi du canal de Wirsung ;
■ la dilatation du canal principal et/ou des canaux
secondaires.
La classification de Rosemont est issue de l'exploration
en échoendoscopie d'un pancréas présentant des lésions de
PC. Vont être décrits des critères majeurs et mineurs qui
sont issus de la description des analyses du parenchyme et
des canaux pancréatiques. À partir de cette classification a
été créé un organigramme pour poser ou non le diagnostic
positif de PC [21]. Il est difficile de l'appliquer en pratique
mais il faut retenir que la présence à la fois de signes paren-
chymateux et canalaires doit être exigée pour porter le dia-
gnostic de PC débutante (Fig. 3.9). En effet, certains signes
parenchymateux peuvent se rencontrer lors d'une pancréa-
tite aiguë récente et feront porter à tort le diagnostic de PC.
À un stade plus avancé de la PC, l'échoendoscopie n'a pas
d'intérêt sauf pour le diagnostic d'éventuelles complications
biliaires, kystiques (pseudokyste ou dystrophie kystique de
la paroi duodénale) ou vasculaire voire une lésion tissulaire
suspecte.
L'échoendoscopie permet à cet effet la réalisation d'une
ponction. Cette ponction peut intéresser le parenchyme
pour une analyse anatomopathologique, notamment
lorsque nous sommes confrontés à l'existence d'un aspect
pseudotumoral du pancréas. La ponction permet de pré-
lever ou d'évacuer des lésions kystiques et d'en faire une
analyse biochimique, cytologique et des marqueurs tumo-
raux afin d'avoir un diagnostic précis du type de kyste, c'est-
à-dire de déterminer s'il s'agit d'un pseudokyste ou de lésions
kystiques vraies associées (notamment TIPMP) (chapitre 5).
Sur le plan thérapeutique, l'échoendoscopie est indis-
pensable pour le drainage endoscopique des pseudokystes
compressifs ou persistants. Mais elle peut également jouer
un rôle dans la prise en charge de la douleur avec la réa-
lisation d'une infiltration du plexus cœliaque par de la
ropivacaïne (Naropeine® ) suivie éventuellement de cor-
ticoïdes (l'injection d'alcool absolu étant surtout réservée
aux douleurs solaires de l'adénocarcinome pancréatique :
chapitre 6).
À noter que les signes radiologiques et échoendosco-
piques de la pancréatite autoimmune sont assez spécifiques
et différent radicalement des signes observés lors de la PC
alcoolique, génétique ou idiopathique. Cela fait l'objet d'un
chapitre différent (chapitre 4) avec une description exhaus-
tive de la sémiologie radiologique.

A B

C D
Fig.  3.9 Vues en échoendoscopie de pancréatites chroniques débutantes et avancées. A, B.  Pancréatites chroniques débutantes avec
aspect hétérogène typique du parenchyme (flèches blanches) et épaississement des parois du canal principal moniliforme (flèche blanche en
pointillé). C, D. Pancréatites chroniques évoluées avec calcifications intraparenchymateuses ou du canal principal (flèches blanches en pointillé).
80 Traité de pancréatologie

Douleurs Homme 40 ans

Pancréatite aiguë Alcoolique chronique
Pseudo-kyste…

Glycémie, Élastase fécale, Scanner

Endoscopie digestive haute

Anomalies présentes : Normaux

- Calcifications
- Anomalies canalaires Écho-endoscopie Normales
- Diabète, IPE CPRM

Diagnostic
Pancréatite chronique différentiel ?

Fig. 3.10 Algorithme de prise en charge diagnostique de la pancréatite chronique. NB : l'endoscopie digestive haute permet le diagnostic
d'une pathologie ulcéreuse gastroduodénale, soit comme diagnostic différentiel de la douleur soit comme affection associée à la pancréatite
chronique). CPRM : cholangio-pancréato-graphie par résonance magnétique ; IPE : insuffisance pancréatique exocrine.

Cholangiopancréatographie par voie rétrograde la calcémie, de la phosphorémie, des triglycérides, du taux

endoscopique
La cholangio-pancréato-graphie par voie rétrograde endos-
copique (CPRE) est à l'heure actuelle un examen réalisé à
visée thérapeutique uniquement et non à visée diagnos-
tique. Elle a été supplantée pour cela par l'IRM pancréatique.
L'opacification du canal de Wirsung et/ou des voies biliaires
par voie rétrograde permet de rechercher des anomalies cana-
laires telles que des sténoses et calculs obstructifs. Elle permet
surtout l'extraction de calculs et la mise en place de prothèses,
le plus souvent plastiques, pour assurer un calibrage de la sté-
nose canalaire. Il s'agit d'un examen de choix dans la prise en
charge de la douleur pancréatique au cours de la PC en sup-
primant l'hyperpression intracanalaire. Elle permettra aussi
le traitement de l'ictère par sténose de la voie biliaire afin de
prévenir la cirrhose biliaire secondaire (chapitre 9).
La figure 3.10 dresse un algorithme pour le diagnostic de la
PC chez un patient présentant des douleurs de type pancréa-
tique avec amaigrissement et parfois IPE et/ou endocrine. Le
diagnostic repose sur l'imagerie incluant l'échoendoscopie
pour mettre en évidence des calcifications pancréatiques
(pathognomoniques) et/ou des anomalies canalaires (dilata-
tion des canaux secondaires, aspect moniliforme du canal de
Wirsung, sténose[s], calculs) et parenchymateuses pancréa-
tiques (hétérogénéité, kystes, calcifications, atrophie). Il est
à noter dans cet algorithme que l'endoscopie digestive haute
devra être proposée s'il y a un moindre doute sur la nature de
la douleur abdominale. En d'autres termes, il faudra élimi-
ner toute pathologie gastroduodénale, ce d'autant plus que la
pathologie ulcéreuse peut être associée aussi à la PC.
Diagnostic étiologique
Le bilan étiologique d'une PC visera tout d'abord à préciser
au mieux la consommation d'alcool et de tabac ainsi que les
antécédents personnels ou familiaux de pancréatite aiguë
ou de PC. Un bilan sanguin sera effectué avec un dosage de
d'IgG4 associé à une électrophorèse de protides pour quan-
tifier le taux des gammaglobulines. En l'absence d'étiologie
après ce premier bilan on pourra parler de PC idiopathique,
mais des examens génétiques seront demandés (gène PRSS1
et gènes de susceptibilité comme CFTR, SPINK1 etc.), après
consentement éclairé et signé du patient. Ce bilan sera d'au-
tant plus pertinent qu'il existera des antécédents familiaux.
Sur le plan étiologique, l'alcool étant le principal facteur
de risque dans le développement d'une PC, l'interrogatoire et
l'enquête diététique seront primordiales. Malheureusement,
la quantité et la durée de consommation restent difficiles à
déterminer compte tenu d'une susceptibilité individuelle très
variable quant aux lésions pancréatiques [17]. En moyenne, il
est suggéré une consommation supérieure à 80 g par jour sur
une période minimale de 6 ans (en général 10 à 15 ans chez
l'homme et 8 à 11 ans chez la femme). La consommation de
tabac associée accélérerait les dégâts de l'alcool sur le pancréas
[15, 19]. L'implication de l'alcool dans le développement des
lésions va donc nécessiter un interrogatoire précis du patient
pour établir sa consommation ainsi que la consommation de
tabac. On recherchera bien sûr des signes cliniques d'impré-
gnation alcoolique tels qu'une hypertrophie des parotides,
érythrose palmaire, nervosisme, troubles du sommeil, cauche-
mars (professionnels et zoopsiques), crampes nocturnes et les
signes de dépendance (tremblements matinaux, prise d'alcool
matinale systématique, etc.) ou de signes de sevrage lors d'une
hospitalisation. Enfin, sur le plan biologique, les perturbations
du bilan hépatique (signes d'hépatite alcoolique aiguë), l'aug-
mentation du VGM, l'augmentation du taux de triglycérides,
d'acide urique et le dosage de la CDT (carbohydrate-deficient
transferrin) seront utiles. Rappelons que l'alcool représente
entre 60 et 90 % des étiologies de PC (l'encadré 3.1 résume les
principales caractéristiques de la PC alcoolique).
Le scanner abdominal est l'examen d'imagerie utile pour
rechercher une cause obstructive (TIPMP, sténose canalaire,
tumeur ampullaire, etc.), des signes évocateurs de pancréa-
tite autoimmune ou une malformation du pancréas.
 Chapitre 3. Pancréatite chronique 81

Encadré 3.1. À propos de la pancréatite chronique alcoolique

■
Terrain : homme de la quarantaine avec intoxication alcoolique
chronique (plus de 80 g/j pendant 15 ans) mais aussi tabagique.
■
Signes cardinaux : douleur, amaigrissement, diabète et IPE.
■
Histoire naturelle  : les premières années sont occupées par des
douleurs, pancréatites aiguës, complications (pseudokystes, sténose
voie biliaire, épanchements des séreuses) qui vont faire place au
diabète et à l'IPE dont la fréquence augmente au cours du temps. Ils
seront seuls présents après 10 ans d'évolution de la maladie.
■
Diagnostic  : contexte, diabète, chute du taux de l'élastase
fécale, calcifications, dilatations et sténoses du canal principal
au scanner, anomalies parenchymateuses et canalaires à la
cholangio-pancréato-graphie par imagerie par résonance
magnétique (CP-IRM) et échoendoscopie dans les formes sans
calcifications.
■
Traitement  : arrêt de l'alcool et du tabac, traitement de la
douleur par antalgiques (stratégie step-up, multidisciplinaire
et risque de dépendance aux opiacés) et adjuvants mais aussi
interventions endoscopiques ou chirurgicales, traitement
du diabète, prescription d'extraits pancréatiques, support
vitaminique et nutritionnel, traitement des complications.
■
Évolution et pronostic : risque de cancer du pancréas et mortalité
spécifique de la maladie faibles mais mortalité imputable aux
affections du contexte (cancers oto-rhino-laryngologiques
[ORL], œsophage, etc.) et à l'hépatopathie alcoolique.

Depuis quelques années est apparue une nouvelle entité
responsable du développement d'une PC : la pancréatite
autoimmune. Elle va faire l'objet d'un chapitre complet pour
son diagnostic et son traitement spécifique (chapitre 5).
Les causes génétiques seront à rechercher systématique-
ment en cas :
■ de poussée de pancréatite aiguë chez l'enfant (deux pics
pour la pancréatite héréditaire à 5 ans et 17 ans) ;
■ de poussée de pancréatite aiguë à répétition et idiopa-
thique, notamment chez le sujet jeune de moins de 35 ans ;
■ de pancréatite chronique a priori idiopathique ;
■ d'une histoire familiale de pancréatite chez un apparenté
du premier ou du second degré.
La recherche d'anomalies génétiques sur les gènes PRSS1,
SPINK1, CFTR, CTRC sera systématiquement réalisée. Se
sont rajoutés au fil des années d'autres gènes mutés comme
CASR, CPA1, TRPV6 et allèle HYB. La figure 3.11 montre
des anomalies radiologiques observées chez des personnes
porteuses de pancréatites génétiques incluant une pan-
créatite héréditaire. L'encadré  3.2 résume les principales
caractéristiques de la PC héréditaire due à la mutation du
gène PRSS1.

A B

C D
Fig. 3.11 Vues en IRM de pancréatites chroniques génétiques. A. Dilatation du canal de Wirsung avec calcul intracanalaire (flèche blanche)
chez un patient âgé de 25 ans, porteur d'une pancréatite chronique héréditaire (mutation de PRSS1). B. Sténose du canal de Wirsung céphalique
(flèche blanche) chez un patient âgé de 26 ans porteur d'une pancréatite chronique génétique (mutation de SPINK1).
C. Atteinte avancée de pancréatite chronique chez une patiente porteuse d'une mucoviscidose (flèche blanche). D. Patiente avec un calcul cépha-
lique (flèche blanche en pointillé) avec dilatation du canal de Wirsung d'amont (flèche blanche) (pancréatite chronique génétique avec mutation
de l'allèle CEL-HYB).
82 Traité de pancréatologie

Dans la population pédiatrique, près de 10 à 15 % des
patients porteurs d'une mucoviscidose sont diagnostiqués
par des poussées récurrentes de pancréatites aiguës avec le
développement d'une PC.
Plus rarement, il existe des PC dites « métaboliques » liées
soit à l'hypercalcémie secondaire à une hyperparathyroïdie,
soit, de façon anecdotique, à l'hypertriglycéridémie.
Dans le cadre des pancréatites chroniques obstructives,
nous rechercherons la sténose canalaire ou son obstruc-
tion. Chez un patient de plus de 55 ans, il faudra en premier
rechercher un adénocarcinome avec développement proche
du canal principal et des lésions de PC d'amont. Dans le cadre
des sténoses bénignes du canal de Wirsung, elles pourront
être dues soit à des séquelles traumatiques, soit à une pancréa-
tite aiguë grave avec déconnexion (chapitre 2), à un ampul-
lome bénin ou malin, à un pancréas divisum par sténose de la
papille mineure avec santorinicèle (chapitre 8) (Fig. 3.12) ou à
la radiothérapie. Parmi les causes obstructives, on relève aussi
le mucus produit au cours des TIPMP induisant un ralentis-
sement de l'évacuation du suc pancréatique pouvant générer
des poussées de pancréatite aiguë ou des lésions de PC.
Enfin, existe dans près de 10 % des cas une pancréatite
chronique idiopathique pour laquelle le bilan étiologique
est négatif. Ce diagnostic est d'élimination pour lequel il

Encadré 3.2. À propos de la pancréatite chronique héréditaire

■
Contexte  : maladies génétiques à transmission autosomique
dominante liée à une mutation du gène PRSS1 codant pour
le trypsinogène cationique et avec une pénétrance élevée, de
l'ordre de 80 à 90 % (moins d'1 % des pancréatites chroniques).
■
Signes et histoire naturelle : douleur et pancréatites aiguës dès
l'enfance avec deux pics à 5 et 17 ans (âge médian : 10 ans),
évolution vers le diabète et IPE avec retard staturopondéral.
■
Diagnostic : mise en évidence d'une mutation germinale d'une
mutation de PRSS1 (les plus fréquentes R122H et N29I) ou
existence d'un critère généalogique, soit la présence d'une
pancréatite chronique chez au moins deux apparentés au
premier degré ou au moins trois apparentés au second degré,
en l'absence d'autres facteurs (en particulier alcool).
■
Traitement  : identique à toute pancréatite chronique avec
une approche multidisciplinaire, y compris l'endoscopie, sans
oublier la dimension de conseil génétique, psychologique et
sociale. L'alcool et le tabac sont à proscrire.
■
Évolution et pronostic : suivi dans un centre expert (réseau des
maladies rares du pancréas « réseau Paradis » : www.fimatho.
fr), risque de cancer du pancréas élevé, surtout à partir de l'âge
de 50 ans avec risque cumulé de 50 % après 70 ans.
■
Protocole national de Diagnostic et de Soins à https://www.has-
sante.fr/jcms/p_3225352/fr/pancreatite-chronique-hereditaire

A B

C D
Fig. 3.12 Vues en imagerie de pancréatites chroniques d'amont (obstructives) sur pancréas divisum avec sténose de la papille acces-
soire et santorinicèle. A, B. Vues en coupe et séquences de CP-IRM d'une pancréatite chronique développée sur pancréas ventral (canal de
Wirsung moniliforme et dilatation des canaux secondaires pancréatiques : flèches blanches). C, D. Santorinicèle (flèches blanches en pointillé) et
pancréatite chronique en amont d'une sténose de la papille accessoire.
 Chapitre 3. Pancréatite chronique 83

Tableau 3.2 Étiologies des pancréatites chroniques. tation initiale sur le plan radiologique correspond à une
augmentation diffuse ou localisée du volume de la glande
Alcool : 80 %
pancréatique associée à une perte de la lobulation. Cet
Idiopathique : 10 % aspect est mis en évidence avant un traitement spécifique
Autres : 10 % (corticothérapie en général puis immunosuppresseurs) et
• auto-immune disparaît avec lui.
• génétique : PRSS1 (héréditaire), SPINK1, CFTR, CTRC, CASR, On regroupera donc sous le terme de PC pseudotumorale
CLDN2 et CPA1 toutes les formes de PC présentant une hypertrophie tissu-
• hypercalcémie
laire ou tissulaire et kystique localisée ou diffuse du paren-
• obstructive : tumeur pancréatique ou ampullaire, TIPMP,
sténose canalaire bénigne chyme pancréatique. Cet aspect va nécessiter la réalisation
• radiothérapie abdominale d'investigations complémentaires comme la pratique d'une
échoendoscopie avec cytoponction, En effet, le principal
TIPMP : tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas.
diagnostic différentiel de cette entité est l'adénocarcinome
pancréatique.
ne faudra pas hésiter à refaire les explorations pour ne pas Sur le plan clinique, une PC pseudotumorale présente les
méconnaître une cause obstructive chronique ou autoim- mêmes manifestations cliniques qu'une PC classique, sauf
mune (Tableau 3.2). qu'il peut y avoir des signes d'occlusion haute par sténose
duodénale d'une forme pseudotumorale céphalique. En
revanche, sur le plan radiologique sera observé un aspect
Formes particulières de masse tissulaire pancréatique (Fig. 3.13). C'est cet aspect
et diagnostic différentiel radiologique de masse du pancréas qui doit faire évo-
quer soit le diagnostic différentiel avec l'adénocarcinome
Pancréatite chronique pseudotumorale pancréatique, soit le développement d'adénocarcinome
La forme pseudotumorale des PC calcifiantes est une entité pancréatique sur PC. Ce diagnostic différentiel reste très
relativement mal identifiée et peu décrite. Cet adjectif est difficile à faire en pratique. La prise en charge thérapeutique
souvent associé aux formes autoimmunes dont la présen- est similaire à la PC classique. Elle nécessitera la prescription

A B

C D
Fig.  3.13 Vues de pancréatites chroniques pseudotumorales. A-D.  Vues en coupe de pancréatites chroniques pseudotumorales (tissu et
kystes) de la tête du pancréas (flèches blanches).
84 Traité de pancréatologie
d'extraits pancréatiques et le traitement de différents symp-
tômes tels que la douleur ou l'ictère. De plus, pour retenir
le diagnostic de PC pseudotumorale, il faudra suivre le
patient et la masse pancréatique en réitérant examens cli-
niques, biologiques voire les prélèvements histologiques par
échoendoscopie en cas de doute sur le diagnostic [22, 23].
L'analyse de biologie moléculaire est importante dans ce
cadre avec recherche de mutation de l'oncogène KRAS qui
est exempte de la PC pseudotumorale alors que sa présence
plaidera pour la transformation carcinomateuse. Au-delà de
cette forme, un cancer de la tête ou du corps du pancréas
avec une PC obstructive d'amont peut aussi coexister ; là
aussi, la ponction sera importante après l'imagerie en coupe.
Pancréatite paraduodénale
Le terme de pancréatite paraduodénale regroupe actuelle-
ment d'anciennes entités telles que la dystrophie kystique
de la paroi duodénale sur pancréas aberrant (DKPA), la
pancréatite du sillon duodénopancréatique, le kyste duo-
dénal périampullaire, la myomatose ou l'hamartome du
duodénum. Il s'agit d'une entité pour laquelle il reste de
nombreuses interrogations sur le plan de son incidence et
de sa prévalence mais aussi sur le plan de sa physiopatho-
logie et de son évolution. Sur le plan épidémiologique, il
s'agit le plus souvent d'hommes, volontiers alcooliques et
tabagiques, qui présentent en association une pancréatite
chronique dans 60 à 70 % des cas mais la pancréatite para-
duodénale peut aussi survenir en l'absence de cofacteurs
exogènes ou locaux (souvent chez la femme, en dehors de
toute consommation d'alcool et de tabac). Sur le plan phy-
siopathologique, elle serait en rapport avec la présence de
tissu pancréatique aberrant dans la paroi duodénale (cha-
pitre 8). Ce tissu, siège d'une inflammation volontiers accé-
lérée par l'alcool et le tabac, va être responsable au niveau
du duodénum, plus précisément au voisinage de la papille
accessoire, d'une inflammation, de fibrose et d'une dila-
tation kystique (faites de structures ductales et acinaires)
allant de 1 à 3 cm de diamètre. On va observer également
ces phénomènes inflammatoires au niveau du cadre duodé-
nal voire sur la tête du pancréas, au niveau de la jante avec
possibilité de sténose du canal principal, du cholédoque et
de la lumière duodénale. La figure 3.14 résume l'ensemble
des lésions se produisant toutes ou en partie au cours de la
pancréatite paraduodénale.
Cette affection s'associe essentiellement à la PC alcoo-
lique. Les formes symptomatiques sont surtout localisées
au niveau du duodénum, plus rarement au niveau gastrique
(antre > fundus).
Sur le plan clinique, le patient va présenter un syndrome
douloureux abdominal de type pancréatique qui va s'asso-
cier à un syndrome occlusif avec des nausées, des vomisse-
ments ou une sensation de pesanteur épigastrique évoquant
une obstruction duodénale. Sur le plan biologique, on
recherchera des signes de déshydratation, une cholestase,
des stigmates de dénutrition, si les phénomènes évoluent
depuis plusieurs mois, et d'une éventuelle réaction dite
« pancréatitique » avec hyperlipasémie.
L'imagerie est essentiellement dominée par le scanner
(TDM) et l'IRM. Elle permet d'objectiver un épaississe-
ment pariétal du deuxième duodénum sur son versant
3
K
S
P
*
Fig. 3.14 Schématisation des lésions observées lors d'une pan-
créatite paraduodénale associée à une pancréatite chronique.
Le duodénum est le siège d'une atteinte inflammatoire (zone bleue :
flèches noires) en particulier au niveau de la partie supérieure du D2. Le
ou les kystes (K : bleu clair) se développent au niveau de la paroi duo-
dénale sur pancréas aberrant. L'inflammation de la jante duodénale
(pancréatite du sillon  : zone rouge) va occasionner des phénomènes
sténotiques du canal de Santorini (S) et de Wirsung (P) (et, parfois, du
canal cholédoque). Des pseudokystes céphaliques sont aussi associés
(cercle vert : étoile noire).
pancréatique, la présence d'une à plusieurs images kystiques
à l'intérieur du sillon et dans la paroi duodénale, des lésions
de type « pancréatite chronique » sur la tête du pancréas avec
fibrose (caractérisée par un rehaussement tardif duodéno-
pancréatique après injection de produit de contraste), calci-
fications et pseudokystes (Fig. 3.15 et 3.16). D'autres signes
peuvent être associés comme la densification de la graisse
péricéphalique pancréatique en cas de poussée de pancréa-
tite aiguë localisée à la gouttière duodénopancréatique, la
sténose duodénale avec ou sans distension gastrique, l'épan-
chement liquidien périduodénal, les adénomégalies régio-
nales. Les lésions kystiques et les canaux dilatés au sein de
la gouttière ou de la paroi duodénale sont mieux visualisés
en IRM sur les séquences en pondération T2 (Fig. 3.15).
L'échoendoscopie avec ou sans cytoponction joue un rôle
clé à la fois dans le diagnostic, le diagnostic différentiel et
thérapeutique. Ainsi, l'examen permettra de décrire un
épaississement duodénal bien distinct du parenchyme pan-
créatique adjacent (qu'il soit normal ou inflammatoire dans
le cas respectivement d'une forme pure ou diffuse). Au sein
de cet épaississement, les lésions kystiques, le plus souvent
sous-muqueuses, sont bien individualisées et mesurées.
Elles sont différentes du ou des pseudokystes pancréatiques
qui, pour leur part, sont dépendants du pancréas (Fig. 3.16).
La cytoponction sera à réaliser pour éliminer le diagnostic
différentiel avec un adénocarcinome céphalique pancréa-
tique ou avec une TIPMP. La prise en charge thérapeutique
peut être médicale et/ou chirurgicale. Le traitement médical
a pour objectif de prendre en charge les complications liées
à la pancréatite paraduodénale en traitant les vomissements,
la déshydratation, la dénutrition et la douleur en association
au sevrage de l'alcool et du tabac. On peut envisager un trai-
tement par endoscopie (fenestration, prothèse intrakystique
 Chapitre 3. Pancréatite chronique 85

A B

C D
Fig. 3.15 Vues radiologiques de pancréatites paraduodénales. A, B. Aspect inflammatoire du sillon duodénopancréatique (flèches blanches).
C, D. Vues en coupe et CP-IRM de multiples lésions kystiques pariétales duodénales (flèches blanches en pointillé).

ou papille accessoire) ou échoendoscopie (cytoponction et En cas de pancréatite aiguë et en l'absence de calcifica-

évacuation du kyste) : il aura comme objectif une évacuation
et un drainage de la composante kystique duodénale afin de
diminuer la compression de la lumière duodénale et la dou-
leur. Elle est efficace, mais de façon temporaire, et ne traite
pas toutes les lésions. Le traitement chirurgical consiste en
une duodénopancréatectomie céphalique : il est réservé aux
patients en échec du traitement médical et en cas de doute
sur le diagnostic, en particulier l'adénocarcinome pancréa-
tique et la TIPMP dégénérée. La chirurgie ne concernerait
que 30 à 50 % des patients mais ceci reste difficile à évaluer
compte tenu du faible effectif des différentes séries et de la
relative rareté de l'affection [24].
Diagnostics différentiels
Quand le tableau clinique est évocateur avec des lésions
pancréatiques typiques et des calcifications, les problèmes
de diagnostic différentiel ne se posent pas.
Par contre, la PC partage des manifestations cliniques,
des complications et des anomalies morphologiques com-
munes à d'autres affections.
tions chez un patient alcoolique se posera le diagnostic de
PC débutantes mais aussi d'autres causes sur ce terrain,
comme l'hypertriglycéridémie ou la lithiase biliaire (qui
sont significativement associées à la PC). En l'absence
d'alcoolisme chronique se posera le diagnostic d'autres
formes de PC. C'est le bilan à distance de la poussée aiguë
(CP-IRM et échoendoscopie) qui fera le diagnostic de PC
débutante ou non dont il faudra chercher la cause et évaluer
les conséquences.
En cas d'ictère se posera toujours le problème d'une
masse kystique ou tissulaire pancréatique tumorale et non
inflammatoire.
En cas de lésion kystique, se posera le problème d'un
pseudokyste (cf.  infra) mais aussi de tumeurs kystiques
vraies comme les TIPMP, en particulier si elles s'associent
à une pancréatite obstructive en amont de lésions canalaires
avec obstruction par du mucus. La pancréatite paraduodé-
nale s'associant à la PC, le diagnostic des différentes lésions
duodénales et pancréatiques est parfois difficile, surtout s'il
y a un doute avec une TIPMP ou un adénocarcinome du
sillon duodénopancréatique.
86 Traité de pancréatologie
B
C
Fig.  3.16 Vues radiologiques de pancréatites paraduodénales.
A. Aspect inflammatoire du sillon duodénopancréatique « pancréatite
paraduodénale » (flèche blanche). B, C. Vues ultérieures quelques mois
après du même cas qu'en A, avec développement de multiples lésions
kystiques pariétales duodénales (flèches blanches en pointillé).
En cas de masse tissulaire, se pose le problème de l'adé-
nocarcinome avec trois possibilités : adénocarcinome avec
PC obstructive d'amont, greffe d'un adénocarcinome sur
une authentique PC calcifiante ou PC pseudotumorale
(Fig. 3.17).
Dans tous les cas, l'imagerie doit être bien analysée
et éventuellement refaite si les coupes et incidences sont
B
Fig. 3.17 Vues en IRM d'un adénocarcinome de la tête du pan-
créas avec pancréatite chronique obstructive d'amont. A.  En
coupe masse tissulaire suspecte (flèche blanche). B. Vue en CP-IRM :
sténose suspecte (flèche blanche) avec lésions de pancréatites chro-
niques typiques en amont (flèche blanche en pointillé).
insuffisantes. L'échoendoscopie avec cytoponction et
biologie moléculaire prend ici aussi tout son sens. Il sera
enfin indispensable de discuter des dossiers des patients
au cours de réunions de concertation pluridisciplinaires
et, si possible, de pancréatologie afin de faire la part des
choses sur le plan diagnostique, thérapeutique et, surtout,
des suites à donner si une décision n'est pas prise ou si le
diagnostic est incertain. En effet, c'est parfois l'évolution
et le temps qui aident à résoudre la solution, surtout si les
dossiers sont examinés à proximité de poussées inflam-
matoires. Le délai de surveillance et les modalités sont
importants pour ne pas « laisser passer » une cause curable
et/ou opérable.
Enfin, il faut aussi retenir qu'il y a d'autres causes d'in-
suffisance pancréatique exocrine en dehors des atteintes
ou séquelles inflammatoires (PC), tumorales (cancer) ou
chirurgicale (exérèse) du pancréas : la maladie coeliaque,
le syndrome de Gougerot-Sjögren, la mucoviscidose, le
diabète, gastrectomie des deux tiers (IPE fonctionnelle),
traitement par analogues stables de la somatostatine et l'in-
volution physiologique pancréatique du sujet âgé.

Diagnostic des complications
et leurs conséquences
Complications aiguës
Pancréatite aiguë
La pancréatite aiguë peut être le mode de découverte de la
PC mais le patient pourra présenter des épisodes récidi-
vants au cours de son évolution. Elle complique 30 à 40 %
des PC. Sur le plan physiopathologique, le développement
et l'évolution d'une pancréatite aiguë au cours d'une PC
sont identiques à celui d'une pancréatite aiguë classique.
Plusieurs facteurs déclenchants sont à considérer, comme
la consommation excessive d'alcool mais aussi une atteinte
canalaire telle qu'une sténose du canal d'origine fibreuse ou
la présence d'une calcification intracanalaire. De même, la
récidive de poussée de pancréatite aiguë chez le patient sevré
doit faire rechercher aussi le développement d'un adénocar-
cinome pancréatique. Afin de poser le diagnostic, un scan-
ner abdominal sans et avec produit de contraste sera réalisé
entre la 72e et la 96e heure. En plus de préciser la gravité de
la pancréatite, il permettra de rechercher un syndrome de
masse. En phase aiguë, il est toujours difficile de faire une
analyse fiable du parenchyme pancréatique et des canaux.
Il sera donc intéressant de réaliser un scanner en dehors
de la poussée en cas de suspicion de cancer ou de calcul
intracanalaire (chapitre  2). La wirsungo-IRM permettra
aussi d'authentifier une atteinte canalaire de type sténose.
Le traitement de la pancréatite aiguë survenant sur PC est
identique à n'importe quelle pancréatite. En revanche, il sera
nécessaire de prendre en charge secondairement une éven-
tuelle sténose canalaire par un traitement endoscopique ou
chirurgical [12].
Lésions kystiques
Au cours d'une pancréatite chronique, peuvent être mis en
évidence deux types de lésions kystiques : des pseudokystes
post-pancréatite aiguë ou des pseudokystes rétentionnels.
Ces lésions kystiques représentent 20 à 40 % des complica-
tions des PC.
Kystes ou pseudokystes rétentionnels
Les kystes ou pseudokystes rétentionnels se développent en
amont d'un obstacle canalaire au sein même du parenchyme
pancréatique. Il correspond en général à une rupture d'un
acinus en amont de l'obstacle canalaire (calcul ou sténose).
Ils sont diagnostiqués soit fortuitement lors d'un examen
d'imagerie, soit en rapport avec des manifestations cliniques
surtout douloureuses au décours d'une poussée de pan-
créatite aiguë. Sur le plan des examens d'imagerie, il s'agit
en général d'une lésion kystique de petite taille, inférieure à
3 cm. En général, leur prise en charge est peu intervention-
nelle. En effet, le temps va permettre leur disparition.
Pseudokystes
Les pseudokystes, rappelons-le, vont se développer à par-
tir d'une collection liquidienne pancréatique aiguë en 4 à
6 semaines et présenter une paroi plus ou moins fibreuse
afin de circonscrire un contenu riche en enzymes pancréa-
tiques. Ils vont communiquer avec un canal pancréatique
Chapitre 3. Pancréatite chronique 87
dans près de 50 % des cas ; ils sont surtout localisés au niveau
céphalique. Les pseudokystes peuvent compliquer aussi bien
une pancréatite chronique qu'une pancréatite aiguë. Le
mode de révélation va dépendre du contexte clinique : soit
une découverte fortuite, soit l'apparition d'une complica-
tion du pseudokyste lui-même. Les manifestations cliniques
induites par les pseudokystes vont dépendre de leur locali-
sation et de leur taille. Ils peuvent générer une compression :
■ de la VBP avec comme manifestation clinique un ictère
ou simplement sur le plan biologique l'apparition d'une
cholestase anictérique ;
■ du tube digestif, notamment le cadre duodénal ;
■ de l'axe veineux mésentéricoporte avec le risque de
thrombose veineuse et le développement d'une hyperten-
sion portale segmentaire.
Par ailleurs, un pseudokyste peut se compliquer d'une
hémorragie intrakystique. Le tableau clinique est assez
bruyant car il va associer des douleurs abdominales intenses
secondaires à la mise en tension du kyste avec, à l'examen
clinique, un abdomen parfois « chirurgical » et une instabi-
lité hémodynamique sans extériorisation mais avec déglo-
bulisation. Le diagnostic repose sur la réalisation du scanner
avec injection de produit de contraste, en particulier d'un
temps artériel qui permettra parfois de mettre en évidence
le saignement intrakystique sous la forme d'une fuite de
produit de contraste dans le kyste. Ce temps artériel per-
met aussi de rechercher la présence d'un pseudoanévrysme,
agent responsable de l'hémorragie. Mais le plus fréquem-
ment, c'est la présence d'un contenu hétérogène hyperdense
au sein du kyste qui nous permettra de poser le diagnostic.
La prise en charge de ces pseudokystes va nécessiter un
bilan radiologique pour définir la stratégie thérapeutique
(Fig. 3.18). L'examen le plus performant est la TDM abdo-
minale sans et avec injection de produit de contraste. Elle
permettra de visualiser une lésion intra- ou extrapancréa-
tique liquidienne sans cloison à paroi fine. On évaluera la
taille, la localisation et les éventuelles complications locoré-
gionales et hémorragiques (chapitre 2). L'échoendoscopie
va permettre de faire le diagnostic différentiel avec les autres
lésions kystiques du pancréas. En cas de doute diagnostique,
on pourra pratiquer une ponction pour analyse du liquide
voire envisager un traitement par drainage de celui-ci. La
ponction va révéler la présence d'un liquide inflammatoire
(riche en polynucléaires et macrophages) avec augmenta-
tion du taux intrakystique de la lipase (> 40 000 UI/mL) et
un taux de marqueurs tumoraux (ACE et CA 19.9) généra-
lement bas (chapitre 5).
Ictère
L'ictère au cours de la PC est de type rétentionnel dans la
majorité des cas. Il est principalement le fait d'un obstacle au
niveau de la voie biliaire intrapancréatique (Fig. 3.19). Cette
atteinte sera soit par compression par une lésion kystique
céphalique, soit par sténose fibreuse de la VBP dans son tra-
jet intrapancréatique, soit par une forme pseudotumorale.
Il apparaît chez 10 à 30 % des patients. L'échographie hépa-
tique mettra en évidence une dilatation des voies biliaires
intrahépatiques et de la VBP. En effet, en l'absence de dila-
tation des voies biliaires, se posera la question d'une atteinte
du parenchyme hépatique avec une hépatite alcoolique en
88 Traité de pancréatologie

A B

C D
Fig. 3.18 Vues scanographiques de pseudokystes développés sur une pancréatite chronique. A. Aspect typique d'un pseudokyste cépha-
lique par rétention (flèche blanche). B-D. Vues de pseudokystes nécrotiques (flèches blanches).

cas de PC alcoolique. Le diagnostic clinique est relativement

facile car il ne s'accompagne généralement pas de prurit.
Peuvent aussi se produire des épisodes d'angiocholite qui
sont caractéristiques avec fièvre élevée de courte durée et
cholestase importante et fugace dans les suites. Dans tous les
cas, l'ictère ou la cholestase anictérique (souvent une éléva-
tion très importante des chiffres de la γGT et de la phospha-
tase alcaline) avec une dilatation des voies biliaires nécessite
un traitement (le plus souvent endoscopique dans un pre-
mier temps) pour éviter angiocholite et cirrhose biliaire
secondaire (chapitre 9). Il est connu que la lithiase biliaire
est fréquente au cours de la PC et un ictère et/ou une angio-
cholite peuvent être aussi le fait d'une lithiase de la VBP.

Fig.  3.19 Vues en CP-IRM d'une sténose de la VBP intrapan-
créatique développée sur une pancréatite chronique (flèche
blanche).
Compression duodénale
La compression duodénale se manifeste cliniquement par un
syndrome occlusif haut. Le patient va présenter des douleurs
épigastriques voire une sensation de pesanteur associées à
des vomissements qui, en général, soulagent le patient. Par
ailleurs, à l'examen physique se retrouve une voussure au
niveau du creux épigastrique en rapport avec la distension

gastrique (voire un clapotage à jeun). Les vomissements
répétés peuvent se compliquer d'une hématémèse en rap-
port soit avec un syndrome de Mallory-Weiss, soit avec une
œsophagite peptique. Les mécanismes physiopathologiques
de cette complication peuvent être en rapport avec :
■ l'hypertrophie de la tête pancréatique dans le cadre d'une
forme pseudotumorale ;
■ la compression par un volumineux pseudokyste
céphalique ;
■ la dystrophie kystique sur pancréas aberrant (DKPA)
avec pancréatite paraduodénale.
La prise en charge de cette compression duodénale est
double : d'abord globale avec le traitement de la déshydrata-
tion, de la dénutrition et la mise sous inhibiteur de la pompe
à protons (IPP). Les IPP vont permettre de diminuer la
sécrétion gastrique et de prévenir l'œsophagite peptique chez
un patient éventuellement porteur d'une sonde nasogas-
trique. Par la suite, le traitement sera spécifique en fonction
du mécanisme responsable de l'atteinte. La décision du type
de traitement spécifique se fera après une discussion en réu-
nion de concertation pluridisciplinaire. Elle sera basée sur
plusieurs critères tels que l'âge du patient, l'importance de sa
A B
C D
Fig. 3.20 Vues scanographiques de thromboses veineuses développées sur une pancréatite chronique. A-D. La flèche blanche montre
une thrombose du tronc splénomésentérique ou de la veine splénique avec signes majeurs d'hypertension portale segmentaire sous forme de voies
de dérivation multiples (flèches blanches en pointillé).
Chapitre 3. Pancréatite chronique 89
symptomatologie, la notion d'une atteinte des voies biliaires
associée ou encore l'état général et nutritionnel du patient.
Ainsi, la prise en charge pourra être endoscopique avec la
mise en place d'une prothèse duodénale et/ou d'une prothèse
biliaire. Le plus souvent, le traitement sera chirurgical avec
dérivation digestive sous forme d'une anastomose gastrojé-
junale ou d'une double dérivation biliodigestive (chapitre 9).
Hémorragie digestive
Une hémorragie digestive peut compliquer 10 % des PC. Ses
raisons sont nombreuses :
■ il pourra s'agir d'un ulcère gastroduodénal compte tenu
du cumul de facteurs favorisants tels que le tabac, l'hyper-
acidité duodénale voire certaines chirurgies telles que la
dérivation gastroduodénale ;
■ elle pourra être secondaire à de l'hypertension portale
segmentaire par thrombose du réseau veineux porte ou
mésentéricosplénique (3 à 20 % des cas) (Fig. 3.20) ;
■ le développement d'une wirsungorragie par rupture d'un
pseudokyste hémorragique ;
■ enfin, le développement d'un pseudoanévrysme.
L'artère splénique, l'artère gastroduodénale, l'artère
90 Traité de pancréatologie
pancréaticogastrique ou hépatique sont le plus fréquem-
ment concernées. Le développement d'un pseudoané-
vrysme complique 3 à 10 % des PC. Le mode de découverte
peut être clinique, sous la forme d'une hémorragie diges-
tive ou d'un hémopéritoine ou d'un saignement intrakys-
tique. Il peut aussi être de découverte fortuite. À l'heure
actuelle, le traitement de ce type de malformation se fait
surtout par voie radiologique endovasculaire (chapitre 9).
Épanchements des séreuses
Comme au cours d'une pancréatite aiguë, il peut se produire
au cours de la PC un épanchement des séreuses. Il s'agira
soit d'une ascite, soit d'un épanchement pleural ou, plus
rarement, d'un épanchement péricardique ou médiastinal.
Le liquide est de type exsudat et riche en lipase. Sur le plan
physiopathologique, il correspond à une rupture d'un canal
pancréatique avec constitution d'une fistule. Dans le cadre
de la PC, s'y associe fréquemment une sténose du canal de
Wirsung en aval de la rupture. En cas de rupture du canal
de Wirsung, on parlera aussi de déconnexion pancréatique
qui pourra être partielle ou totale (chapitre 2). Cette der-
nière pourra occasionner un épanchement des séreuses ou
un pseudokyste au sein du parenchyme pancréatique. Les
épanchements doivent donc faire rechercher une fistule
par CP-IRM ou, à privilégier si possible, par CPRE. En cas
d'ascite importante, la fuite protidique peut être massive et
met à mal l'état nutritionnel du patient.
Autres complications
Les thromboses veineuses (veines spléniques, mésentérique
supérieure ou porte) sont le fait des conséquences locorégio-
nales de l'inflammation et de la fibrose chronique ou de la
compression par un pseudokyste. Elles peuvent survenir aussi
à la faveur d'une pancréatite aiguë (chapitre 2). Elles se révèlent
le plus souvent lors d'un examen d'imagerie, plus rarement à
l'occasion d'un syndrome douloureux abdominal fébrile.
Les complications dites « spléniques » sont plus rares avec
rupture spontanée, abcès, pseudokyste intrasplénique et
pseudoanévrysme de l'artère splénique, lui-même respon-
sable d'hémorragie et d'ischémie splénique.
Complications chroniques
Insuffisance pancréatique exocrine et diabète
IPE et diabète vont se développer après plusieurs années
d'évolution de la PC. Nous avons déjà abordé l'IPE et endo-
crine qui peut être à la fois un mode de révélation de la PC
et une complication tardive. Dans tous les cas, il faut retenir
qu'il est indispensable de les dépister annuellement afin de
prévenir l'altération de l'état général et l'amaigrissement du
patient si on les méconnaît.
Cancer du pancréas
Ce n'est pas proprement dit une complication chronique
mais de survenue tardive dans l'histoire naturelle de la PC.
Il faut savoir que la PC est un facteur de risque de dévelop-
per un cancer du pancréas avec un risque relatif de 1,8 à
2. Ainsi, peut être mis en évidence un cancer du pancréas
dans près de 4 % des PC. Le tabac joue un rôle de facteur
favorisant avec un effet proinflammatoire sur le pancréas
aggravant les lésions de PC et augmentant le risque de can-
cer. Le diagnostic de cancer du pancréas sur PC est difficile,
se confondant avec une forme pseudotumorale de la tête du
pancréas. Les symptômes pour poser le diagnostic de cancer
du pancréas sont identiques à ceux de la PC, notamment la
douleur, l'ictère ou l'amaigrissement. La reprise des dou-
leurs après plusieurs mois ou années chez un patient sevré
de toute boisson alcoolisée attirera notre attention. Sur le
plan radiologique, nous sommes également confrontés à des
difficultés diagnostiques, surtout lorsque nous sommes face
à une forme pseudotumorale de PC. C'est l'obtention d'une
preuve histologique de dégénérescence par échoendoscopie
qui nous permettra de faire le diagnostic différentiel. La
prise en charge du cancer du pancréas sur PC est identique à
celle sur pancréas sain (chapitre 6). Rappelons que le risque
de cancer est plus élevé en cas de pancréatite héréditaire avec
pour facteurs de risque le tabagisme et un héritage paternel.
Complications liées au terrain
À côté des complications tardives directement liées à la PC,
il faut savoir qu'il existe des complications tardives secon-
daires à l'étiologique alcoolique de la PC. En effet, il s'agit
de patients ayant une intoxication alcoolique ou alcoolota-
bagique qui, par conséquent, peuvent présenter des patho-
logies liées à ces deux toxiques. Sont à citer les pathologies
cardiovasculaires (pathologie coronarienne, artériopathie
des membres inférieurs et digestive), les pathologies ORL
et stomatologiques, les atteintes hépatiques avec hépatite
alcoolique aiguë et cirrhose et les complications neuropsy-
chiatriques de l'alcool. La pathologie cancéreuse non pan-
créatique est naturellement présente : cancers du poumon,
de la sphère ORL et de l'œsophage.
Retentissement socioprofessionnel
La douleur est au centre de la maladie, avec plusieurs
mécanismes physiopathologiques et, surtout, la nécessité
de la prise de traitements antalgiques incluant les morphi-
niques et les médicaments à visée neurogène. La douleur
et les effets secondaires des médicaments (en particulier la
dépendance aux morphiniques) pourront être responsables
d'un retentissement socioprofessionnel important. En effet,
le patient ne sera plus en capacité de travailler, en proie
aux phénomènes douloureux, aux effets des traitements
antalgiques et à la baisse de l'état général dans un contexte
d'amaigrissement et de gestion du déséquilibre glycémique
en cas de diabète. Le risque de développer une toxicomanie
aux opioïdes n'est malheureusement pas exclu compte tenu
de la nécessité d'un traitement au long cours avec des doses
souvent progressivement augmentées.
La dépression, quant à elle, est d'origine multifacto-
rielle. Elle pourra être liée à la douleur permanente ou
encore secondaire aux retentissements sociaux. Par ail-
leurs, la dépression peut aggraver la PC par la majoration
de la consommation d'alcool à visée anxiolytique. Dans tous
les cas, on remarque un cercle vicieux entre dépression,
consommation alcoolotabagique et PC.
L'encadré 3.3 dresse la liste des principales complications
de la PC avec leur fréquence moyenne [25].

Encadré 3.3. Principales complications
de la pancréatite chronique et leurs
fréquences au cours de la maladie
■
Pancréatites aiguës (30 à 40 %).
■
Pseudokystes (25–35 %).
■
Compression de voie biliaire principale (10 à 30 %).
■
Compression duodénale (6 %) et pancréatite paraduodénale
(pourcentage non connu).
■
Hémorragies (10  %)  : pseudokystes, hypertension portale
segmentaire, ulcère gastroduodénal, wirsungorragie.
■
Épanchement des séreuses (péritoine, plèvre : 8 %).
■
Thromboses veineuses (veines splénique, mésentérique
supérieure, porte (10 à 15 %).
■
Diabète (30 à 40 %).
■
IPE (40 à 60  %) et dénutrition (ostéoporose) (pourcentage
non connu).
■
Cancer du pancréas (1 à 2 %).
■
Maladies hépatiques associées (stéatose, cirrhose) (20 %).
■
Autres affections  : cancers ORL, cancer de l'œsophage,
artérite, lithiase biliaire, ulcère gastroduodénal.
■
Complications spléniques : rupture, abcès, pseudoanévrysme.
Traitements
Traitement étiologique
Sur le plan étiologique, la pancréatite chronique est d'origine
alcoolique dans 80 % des cas. Il est donc nécessaire d'établir
un programme de sevrage alcoolique. Si l'étiologie n'est pas
d'origine nutritionnelle, il va être recommandé au patient de
ne pas consommer d'alcool. L'arrêt de toute consommation
d'alcool va ralentir la progression de la maladie pancréa-
tique, allonger la survie des patients et diminuer l'intensité
de la douleur. Néanmoins, il est bien connu que le sevrage
n'est pas suivi d'un arrêt immédiat des phénomènes doulou-
reux. Ceci peut prendre quelques semaines (voire quelques
mois) et doit être bien expliqué au patient. Vis-à-vis du
tabac, il s'agit d'un cofacteur qui accentue le développement
des lésions parenchymateuses pancréatiques même chez les
patients sevrés en alcool. L'arrêt du tabac est aussi fortement
conseillé au patient porteur d'une pancréatite chronique et
ce quelle que soit son étiologie [15, 19]. En cas de PC obs-
tructive, l'exérèse de la tumeur, quand elle est possible, laisse
du parenchyme en place avec des lésions de PC : ces lésions
ne seront pas réversibles.
Évaluation de la douleur
La prise en charge de la douleur dans la PC est complexe car
sa physiopathologie est plurifactorielle (Fig. 3.5).
Avant la mise en place d'un traitement antalgique, il va
être indispensable d'évaluer toutes les caractéristiques de
la douleur. De cette évaluation vont dépendre la prise en
charge thérapeutique et les adaptations posologiques au
cours du suivi du patient. Il est nécessaire de préciser par un
interrogatoire minutieux les modifications de cette douleur
dans le temps, sa durée et son intensité. En effet, elle peut
être permanente, permanente avec des accès douloureux ou
évoluant uniquement par accès douloureux seuls. Quant à
Chapitre 3. Pancréatite chronique 91
la durée des épisodes douloureux, elle peut être de quelques
minutes à plusieurs heures ou jours. L'intensité de la dou-
leur est estimée par différentes méthodes. Ces méthodes
sont à adapter en fonction de l'âge ou du niveau intellectuel
du patient. Les méthodes les plus répandues chez l'adulte
sont au nombre de trois : l'échelle visuelle analogique (EVA),
l'échelle verbale numérique (EVN) et l'échelle verbale simple
(EVS). L'EVA nécessite l'utilisation d'une réglette avec cur-
seur. L'intensité de la douleur est notée de 0 (pas de douleur)
à 10 (douleur intense) : on demande au patient de position-
ner le curseur sur le chiffre qui correspond à l'intensité de
la douleur. Le principe de l'EVN est encore plus simple :
le patient (en l'absence de support visuel) donne une note
entre 0 et 10 à la douleur qu'il ressent. L'EVS évalue la dou-
leur en matière d'intensité avec quatre niveaux : pas de dou-
leur, douleur faible, douleur modérée ou douleur intense.
Bien que simple, elle s'avère moins précise que l'EVA ou
l'EVN. L'évaluation de la douleur devra être réalisée et notée
à chacune des consultations du patient de façon à mesurer
son évolution sous traitement et permettre les ajustements
thérapeutiques.
La prise en charge thérapeutique pourra être médica-
menteuse, endoscopique, radiologique voire chirurgicale.
Traitement médical de la douleur
La prise en charge de la douleur est de type multidiscipli-
naire avec l'aide d'un ou d'une algologue au sein d'une
« équipe de la douleur » ou d'un « centre antidouleur ». Elle
permet la mise en place de mesures hygiénodiététiques qui
devront systématiquement accompagner la prise en charge
thérapeutique.
Mise en place de règles hygiénodiététiques
Pour une prise en charge optimale des patients, il va être
indispensable d'obtenir de leur part un sevrage en alcool
mais aussi en tabac. L'intervention d'un addictologue sera
indispensable. Le sevrage aidera à calmer les phénomènes
douloureux et à ralentir voire à stopper l'évolution des
lésions canalaires et parenchymateuses Sur le plan étio-
logique, la pancréatite chronique est dans 90  % des cas
d'origine alcoolique. Enfin, le régime doit être équilibré (en
glucides, protides et lipides) et suffisamment calorique.
Extraits pancréatiques
La mise en place de cette thérapie de substitution est recom-
mandée pour la prise en charge de l'IPE. En revanche, son
utilité dans la prise en charge de la douleur reste encore
controversée. Même si l'effet sur la douleur est minime, l'ab-
sence d'effets secondaires conduit bien sûr à leur utilisation
dans la prise en charge d'un patient porteur d'une pancréa-
tite chronique [26].
Médicaments antalgiques
Les antalgiques sont classés selon l'Organisation mondiale
de la santé (OMS) en trois paliers. Dans un même palier, il
existe différentes molécules qui ont un effet antalgique par
des mécanismes différents :
■ le palier 1 : antalgiques non opioïdes tels que le paracéta-
mol ou les anti-inflammatoires ;
92 Traité de pancréatologie
■ le palier 2 : les antalgiques opioïdes ou dérivés utilisés
pour les douleurs modérées tels que le tramadol ou le
néfopam ou les associations entre le paracétamol et un
opioïde ou avec le tramadol ;
■ le palier 3 : opioïdes pour la prise en charge des douleurs
fortes.
La stratégie de prise en charge de la douleur est une stra-
tégie step-up [27]. On débute par les antalgiques de palier 1
pour finir par ceux de palier 3. Toujours dans la stratégie
de prise en charge de la douleur, des associations avec des
médicaments de paliers différents sont réalisées pour poten-
tialiser les effets puisqu'ils présentent des sites d'action
et des récepteurs différents. L'utilisation des antalgiques,
notamment de niveau 3, doit faire l'objet d'une réflexion
multidisciplinaire avec l'addictologue qui suit le patient et
le centre antidouleur. Le choix du médicament dépend de
l'évaluation initiale de la douleur en fonction de son inten-
sité, de sa récurrence, de l'existence d'un fond douloureux
ou d'accès douloureux ou les deux. À l'heure actuelle, grâce
à des formes galéniques différentes, nous disposons d'antal-
giques à libération prolongée ou immédiate. Par ailleurs, la
voie d'administration peut être différente afin d'obtenir une
meilleure adaptation à la situation clinique du patient : une
forme orale, parentéral, transdermique ou rectale.
Même s'il est important de calmer rapidement la dou-
leur, il est nécessaire de privilégier en parallèle le sevrage
alcoolique et tabagique, la recherche d'une cause dite « cana-
laire » aux douleurs, qui permettra de discuter un traitement
endoscopique ou par lithotritie afin de lever un obstacle cal-
culeux ou sténotique et, secondairement, de « lever le pied »
dès que possible sur la prescription d'antalgiques de palier 3
compte tenu du risque de dépendance et de toxicomanie.
Traitements adjuvants
Leur utilisation a pour but d'agir en complément des traite-
ments antalgiques que l'on peut appeler « classiques ». Il s'agit
de classes médicamenteuses variées, parmi lesquelles on
retiendra notamment la prégabaline (Lyrica®) et l'apport d'un
antidépresseur. Olesen et al. ont mis en évidence, au cours
d'un essai contrôlé randomisé, une diminution de la douleur
chez des patients porteurs d'une PC traités par opioïdes et
Lyrica® et ce de manière significative par rapport à un groupe
de patients traités par opioïdes seuls. Par ailleurs, dans le
groupe traité par l'association entre opioïdes et Lyrica® , la
possibilité de diminuer significativement la posologie des
opioïdes a été notée [28]. Le Lyrica® a une action sur la com-
posante nociceptive de la douleur dans la PC (la posologie
initiale est généralement de 50 mg per os matin et soir, poso-
logie à augmenter progressivement). Les antidépresseurs, et
plus particulièrement les tricycliques tels que l'Anafranil®,
sont aussi utiles dans la prise en charge de la douleur. Ces
derniers jouent un rôle à la fois sur la régulation thymique et
sur la composante nociceptive de la douleur [28].
Traitement endoscopique de la douleur
Le traitement endoscopique doit lui aussi faire l'objet d'une
discussion multidisciplinaire pour poser son indication et
évaluer son impact sur le patient. Le traitement sera de deux
types : soit il va agir sur la cause de la douleur secondaire à
l'hyperpression dans le canal de Wirsung, soit il sera uni-
quement à visée antalgique.
Traitement étiologique endoscopique
Pour cela, l'utilisation de l'abord endoscopique va se décli-
ner de différentes manières, à savoir la réalisation d'une
sphinctérotomie endoscopique pancréatique afin d'assurer
la décompression du Wirsung. En complément, on pourra
être amené à pratiquer une extraction de calcul (si leur taille
est inférieure ou égale à 5 mm). Enfin, au cours de l'endos-
copie nous pourrons mettre en place une prothèse pancréa-
tique (après dilatation ou non) pour traiter la sténose. Les
détails techniques et les résultats seront développés dans le
chapitre 9. Si les calculs sont volumineux, on pourra propo-
ser la réalisation, dans un centre expert, d'une lithotripsie
extracorporelle suivie au non d'une CPRE pour extraction
des fragments calculeux.
Traitement antalgique endoscopique
Il s'agit de la réalisation d'une infiltration à visée antalgique
du plexus cœliaque. Ce geste peut être réalisé soit au cours
d'une échoendoscopie, soit sous contrôle scanographique
par les radiologues. De la ropivacaïne chlorhydrate mono-
hydrate sera injectée, associée au non à des corticoïdes
(triamcinolone) qui pourront avoir un effet suspensif sur
la douleur et permettre de diminuer les doses de morphi-
niques (Fig. 3.21). L'infiltration d'alcool absolu est réservée
en général aux cancers du pancréas mais elle peut être aussi
appliquée aux PC en cas de phénomènes douloureux diffici-
lement traitables avec escalade des doses de morphiniques.
Le geste peut s'accompagner d'effets secondaires de type
hypotension orthostatique, douleur ou épisode de diarrhée
motrice. Il sera important d'en informer le patient [29].
Traitement chirurgical de la douleur
La chirurgie à visée antalgique peut être parfois nécessaire.
Elle est proposée en dernier recours en cas d'échec des prises
en charge précédentes. La chirurgie peut être d'exérèse ou
de dérivation.
La prise en charge chirurgicale d'exérèse est principale-
ment représentée par la duodénopancréatectomie cépha-
lique. Cette technique sera privilégiée si le patient présente
des complications biliaires ou occlusives en plus de son pro-
blème d'antalgie. Sa mortalité sera de l'ordre de 2 à 4 % et
sa morbidité de près de 30 %. Sa morbidité est importante
compte tenu du contexte local, de l'inflammation et de l'hy-
pertension portale. En revanche, les résultats montrent une
antalgie obtenue chez près de 70 à 90 % des patients. Les
autres interventions, notamment la pancréatectomie cépha-
lique avec conservation du duodénum, seront réservées aux
patients ne présentant pas de sténose duodénale inflamma-
toire ou fibreuse ni d'atteinte biliaire.
À côté de la chirurgie d'exérèse, existe la chirurgie de
dérivation. Elle est représentée par la dérivation wirsungo-
jéjunale. En effet, elle est réalisable s'il existe une dilation du
canal de Wirsung supérieure à 8–9 mm. Les complications
de cette intervention sont très rares avec une mortalité infé-
rieure à 1 %. Les résultats fonctionnels sont excellents : entre
70 et 95 % des patients seront sevrés en antalgiques [30]. La
 Chapitre 3. Pancréatite chronique 93

TC
Ao
Ao
AMS TC

A B
Fig. 3.21 Vue échoendoscopique transgastrique de la région céliaque avec injection à visée antalgique de ropivacaïne dans le cadre
d'une pancréatite chronique hyperalgique. A. Vue transfundique de l'aorte (Ao) avec l'origine du tronc céliaque (TC) et de l'artère mésenté-
rique supérieure (Power Doppler couleur). B. Même patient avec injection au moyen d'une aiguille de cytoponction 19 G (flèche blanche) de 15 mL
de ropivacaïne (Naropeine®) au-dessus de l'origine du tronc céliaque (nuage blanc matérialisé par des flèches blanches en pointillé).

PRISE EN CHARGE D'UN PATIENT ALGIQUE PORTEUR D'UNE PANCRÉATITE CHRONIQUE

ÉVALUER LA DOULEUR: FRÉQUENCE, DURÉE ET INTENSITÉ (EVA, EVN, EVS)

TOMODENSITOMÉTRIE OU IRM VOIRE ÉCHO ENDOSCOPIE:

PRÉSENCE: « d'une sténose du canal de Wirsung, d'une obstruction par un calcul, d'un pseudo-kyste »

OUI NON

ARRÊT DE ALCOOL ET DU TABAC

Si persistance
de la douleur
Antalgique palier 1
TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE VOIRE
PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE Antalgique palier 2
Traitements
adjuvants
Antalgique palier 3
Fig. 3.22 Algorithme de prise en charge de la douleur au cours de la pancréatite chronique. EVA : échelle visuelle analogique ; EVN : échelle
verbale numérique ; EVS : échelle verbale simple.

figure 3.22 dresse l'algorithme de prise en charge de la dou- le chapitre 9. Nous proposerons dans ce paragraphe leur
leur au cours de la PC. place dans la prise en charge des patients [19].

Traitements des complications Sténose de la VBP

La prise en charge des complications de la PC repose surtout Le patient sera soit ictérique, soit avec des perturbations du
sur l'utilisation des techniques d'endoscopie intervention- bilan hépatique. Les explorations auront mis en évidence une
nelle et de la radiologie. La chirurgie est réservée à l'échec de dilatation de la VBP et des voies biliaires intrahépatiques. Le
ces deux techniques, qui sont par ailleurs développées dans traitement repose soit sur l'endoscopie, soit sur la chirurgie.
94 Traité de pancréatologie
Le traitement endoscopique consiste à pratiquer chez
un patient sous anesthésie générale, et après recueil du
consentement éclairé, une CPRE à visée thérapeutique.
L'opacification de la VBP et des voies biliaires intrahépa-
tiques permet de situer la sténose sur le trajet intrapancréa-
tique de la VBP.
Il s'agit d'une sténose fibreuse qui fera l'objet d'un cali-
brage par la mise en place d'une à deux prothèses plas-
tiques ou d'une prothèse métallique expansible totalement
couverte extractible. Celles-ci seront changées à intervalles
réguliers jusqu'à l'obtention d'un calibre correct de la VBP.
En général, le traitement endoscopique est conduit pendant
un an ; au-delà de cette période se discute la prise en charge
chirurgicale en cas de persistance de la sténose (chapitre 9).
Le résultat immédiat est excellent avec une réduction dans
près de 100 % des cas des perturbations du bilan hépatique.
Le taux de réussite du calibrage de la VBP après mise en place
successive de plusieurs prothèses plastiques est de l'ordre de
65 à 75 % à un an ; mais, sur le long terme, la sténose peut se
reproduire et ce en fonction du degré d'évolution de la PC et
du sevrage du patient, la récidive étant toujours possible [29].
La chirurgie peut être l'alternative au traitement endosco-
pique. Une dérivation biliaire, parfois associée à une dérivation
digestive en cas de compression duodénale symptomatique,
sera réalisée. La chirurgie consiste à créer une anastomose
entre le cholédoque et le tube digestif, à savoir le duodénum
ou l'intestin grêle. La morbidité opératoire est principalement
à mettre en rapport avec une fuite biliaire au niveau de l'anas-
tomose ; le risque varie entre 15 et 26 %. À long terme, les
complications seront liées à des épisodes d'angiocholite dite
« par reflux » dont la physiopathologie est mal connue et très
controversée. Elle serait potentiellement secondaire à une anse
en Y trop courte. L'autre complication est due à une sténose
de l'anastomose qui pourra être suspectée devant la récidive
de l'ictère, des perturbations du bilan hépatique ou encore des
épisodes d'angiocholite récidivants. La dernière complication
est le stump syndrome, dû à la persistance de matériel biliaire
calculeux dans le bas cholédoque exclu du circuit biliaire.
Cette complication reste très rare. Quoi qu'il en soit, la chirur-
gie devra être pratiquée après une préparation nutritionnelle
suffisante pour éviter toute complication anastomotique éven-
tuelle. Par ailleurs, la présence d'une hypertension portale,
même segmentaire, rendra le geste difficile voire impossible.
En synthèse, ce traitement chirurgical est à proposer :
■ aux patients jeunes ;
■ en bon état général sans autres complications liées notam-
ment à l'alcool de type hépatite alcoolique aiguë ou cirrhose ;
■ présentant des manifestations clinicobiologiques persis-
tantes (et non transitoires) ;
■ souffrant d'une compression digestive associée ;
■ avec un état nutritionnel correct, quitte à instituer avant
la chirurgie une assistance nutritionnelle transitoire.
En revanche, le traitement endoscopique est à privilégier
chez des patients :
■ âgés ;
■ avec une manifestation clinique aiguë et urgente telle
qu'une angiocholite ;
■ présentant des manifestations d'une hépatopathie chro-
nique et/ou aiguë liées à l'alcool avec de surcroît une
hypertension portale ;
■ en mauvais état général.
Sténose et calculs du canal de Wirsung
La sténose se traduira soit par des phénomènes doulou-
reux chroniques, soit par des poussées de pancréatite aiguë
à répétition. La sténose du canal de Wirsung fera, comme
pour la VBP, l'objet d'un calibrage à l'aide d'une prothèse
pancréatique plastique mise en place au cours de la CPRE.
La prothèse sera changée régulièrement afin d'assurer le
calibrage, ceci tous les 3 mois (chapitre 9). En cas d'échec
de franchissement de la sténose se discute la prise en charge
chirurgicale avec une dérivation wirsungojéjunale mais à
condition qu'il y ait une dilatation suffisante du canal de
Wirsung, classiquement supérieure à 8-9 mm.
La prise en charge d'un calcul pancréatique va dépendre
de la taille de celui-ci. En effet, on pourra procéder à son
extraction endoscopique (inférieure ou égale à 5 mm) ou on
pourra être amené à le fragmenter à l'aide de la lithotripsie
avec extraction des fragments dans un second temps sous
CPRE.
Traitement de l'hémorragie digestive
Nous ne reviendrons pas sur la prise en charge de l'hémorra-
gie digestive en général avec, notamment, la mise en condi-
tion du patient avant la réalisation de toute exploration voire
avant tout traitement endoscopique. Devant un patient por-
teur d'une PC présentant une hémorragie digestive, deux
explorations à visée étiologiques seront indispensables  :
l'endoscopie œsogastroduodénale, qui fera le diagnostic
d'un saignement, soit à partir d'un ulcère gastroduodénal,
à partir de l'hypertension portale ou encore plus rarement
par la présence d'une wirsungorragie. La prise en charge
endoscopique de l'hémorragie digestive sur ulcère ou hyper-
tension portale ne diffère pas de la pratique quotidienne
et est indépendante de la PC. En cas de wirsungorragie ou
d'exploration endoscopique non contributive, on complé-
tera les examens par un scanner avec injection de produit
de contraste avec un temps artériel et un temps veineux. En
cas de saignement visualisé sur le scanner soit au sein d'un
pseudokyste, soit en cas de pseudoanévrysme compliqué,
la prise en charge sera radiologique. Le traitement par voie
radiologique est représenté par l'embolisation (chapitre 9).
En cas d'échec ou d'impossibilité, une prise en charge
chirurgicale sera envisagée afin de stopper l'hémorragie.
Dans tous les cas, une discussion pluridisciplinaire entre
gastroentérologue, radiologue interventionnel et chirurgien
digestif doit être systématiquement effective pour une prise
en charge adaptée du patient.
Traitement des fistules
La prise en charge thérapeutique des épanchements des
séreuses consiste à confirmer l'origine pancréatique par des
ponctions avec évacuation du liquide et dosage de la lipase
qui est très élevée (> 10 000 UI/mL). Par la suite, un traite-
ment médical sera mis en place avec une nutrition (paren-
térale ou entérale). Celle-ci est indispensable compte tenu
du risque élevé de dénutrition par la richesse en protides du
liquide. Par ailleurs, malgré l'absence d'autorisation de mise
sur le marché (AMM), la prescription des analogues stables
de la somatostatine est discutée afin de diminuer le débit de
la fistule. Le traitement médical est là pour préparer et/ou

encadrer le traitement endoscopique. Celui-ci consiste en la
mise en place d'une prothèse plastique au niveau du canal de
Wirsung afin d'obstruer l'orifice fistuleux. Si la fuite est dis-
tale (queue du pancréas), la prothèse ne pourra pas obstruer
l'orifice ; en revanche, elle pourra traiter une éventuelle sté-
nose d'aval responsable de l'hyperpression canalaire et, par
conséquent, de la persistance de la fuite (chapitre 9).
La déconnexion pancréatique correspond à une rupture
complète du canal de Wirsung. Le traitement endoscopique
aura pour objectif de positionner une prothèse plastique
à cheval entre les deux fragments. Si la distance entre les
deux segments est trop longue ou trop décalée, le traitement
endoscopique ne pourra pas être réalisé. Dans ces condi-
tions, se discutera la prise en charge chirurgicale sous la
forme d'une résection du segment distal ou d'une anasto-
mose wirsungojéjunale si le segment proximal du canal de
Wirsung se dilate suffisamment (au-delà de 8 à 9 mm). Un
traitement médical avec mise au repos du pancréas et drai-
nage de la ou des collections pourra être proposé avant dans
l'espoir d'une réparation de la déconnexion ou atrophie du
segment pancréatique distal exclu.
Traitement de la sténose duodénale
Le patient présente un syndrome occlusif haut. Le traite-
ment est médical avec la prise en charge nutritionnelle d'un
patient qui vomit de manière quotidienne mais aussi chirur-
gicale avec la réalisation d'une gastro-entéro-anastomose.
Cette dernière doit être confectionnée à la face postérieure
de l'estomac, proche du pylore et de la grande courbure.
Le pylore pourra faire l'objet ou non d'une fermeture pour
orienter la totalité du bol alimentaire vers l'anse jéjunale
montée.
Cette chirurgie peut se compliquer d'une fuite au niveau
de l'anastomose gastrojéjunale en postopératoire. Sur le long
terme, les deux complications principalement retrouvées
sont les ulcères de l'anastomose et une sténose de celle-ci
reproduisant le tableau initial.
Dans le cas particulier de la sténose duodénale en rap-
port avec une dystrophie kystique et pancréatite paraduodé-
nale associée à la PC, la prise en charge sera plus complexe
car en plus du traitement médical et chirurgical se discutera
une prise en charge endoscopique. La dystrophie kystique
sur pancréas aberrant correspond au développement d'une
cavité kystique dans la paroi duodénale, le plus souvent à
la faveur d'une consommation chronique d'alcool. Elle se
manifeste sous la forme d'un syndrome occlusif haut associé
à des manifestations douloureuses de type pancréatique.
L'élément principal de la prise en charge est le sevrage
vis-à-vis de l'alcool. Plusieurs thérapeutiques vont être
mises en place en recourant à une attitude step-up. Le trai-
tement reste encore peu consensuel compte tenu de la faible
incidence et doit être pratiqué dans des centres tertiaires
de pancréatologie. Le traitement médical consiste à mettre
à jeun le patient, le nourrir soit par voie entérale, soit par
voie parentérale avec adjonction possible d'analogues
stables de la somatostatine. En cas d'échec, on peut envi-
sager la réalisation d'une échoendoscopie avec cytoponc-
tion du kyste afin de permettre, d'une part, une analyse
cytobactériologique et biochimique du liquide et, d'autre
part, d'évacuer la totalité du liquide pour décomprimer le
Chapitre 3. Pancréatite chronique 95
duodénum. Certaines équipes ont proposé la mise en place
de prothèses de drainage de la cavité kystique mais l'abord
échoendoscopique est plus rapide et facile sans morbidité
aucune. L'échec de la précédente prise en charge conduira
dans 20 à 40 % des cas à une chirurgie de dérivation diges-
tive voire d'une duodénopancréatectomie céphalique
(chapitre 9).
Traitement des pseudokystes
Le pseudokyste est une complication qui survient au cours
d'une poussée de pancréatite aiguë sévère ou de l'évolution
de la PC elle-même, en dehors de toute poussée de pancréa-
tite aiguë.
Tous les pseudokystes ne font pas l'objet d'une prise en
charge active. En général, « la nature fait bien les choses »
et avec le temps, ils vont souvent régresser spontanément.
Ils vont faire l'objet d'une prise en charge thérapeutique à
condition de remplir plusieurs critères, à savoir :
■ une taille supérieure à 6 cm ;
■ une évolution depuis plus de 6 semaines ;
■ il faut qu'il soit symptomatique, en général sous la forme
de douleurs, vomissements, fièvre ou ictère.
Si le pseudokyste doit faire l'objet d'une prise en charge,
trois techniques sont possibles : radiologique, endoscopique
ou chirurgicale.
La technique radiologique repose sur la mise en place
d'un drain sous contrôle scopique ou scanographique au sein
du pseudokyste. Il faut savoir que, systématiquement, des
prélèvements bactériologique, mycologique et un dosage de
la lipase seront effectués. Le drain mis en place sera à double
courant afin de permettre le lavage en cas de liquide épais.
Cette voie est, en général, choisie si le pseudokyste est à
distance du tube digestif, donc impropre à l'abord endosco-
pique. La technique endoscopique est, en effet, la technique
de choix ; elle fait l'objet d'une description précise au sein du
chapitre 9. Elle peut être réalisée au cours d'une CPRE par
mise en place d'un drain ou d'une prothèse entre le kyste et
la lumière duodénale. Le plus souvent, c'est l'échoendosco-
pie qui sera choisie [29]. C'est la technique de référence à
l'heure actuelle avec la mise en place de prothèses soit de type
« double queue de cochon » (une à deux prothèses de respec-
tivement 7 et 10 F), soit d'une prothèse d'apposition luminale
métallique expansive (dite « diabolo ») pour permettre l'éva-
cuation puis le drainage du liquide. Par ailleurs, l'endoscopie
peut aussi traiter l'origine du développement du pseudokyste
en traitant soit la sténose du canal de Wirsung, soit en obs-
truant la fuite du liquide pancréatique. La réalisation d'un
contrôle de l'évacuation du pseudokyste par un scanner entre
6 et 7 jours après le drainage est généralement proposée. Les
résultats sont excellents mais la récidive après extraction des
prothèses fera rechercher la persistance d'une fistule en rap-
port avec une rupture canalaire en amont d'un calcul et/ou
d'une sténose du canal principal à traiter secondairement.
Le traitement chirurgical d'un pseudokyste n'est envisagé
que si le patient reste symptomatique, ce qui implique que
les techniques radiologiques et endoscopiques ne soient pas
possibles ou soient en échec. La prise en charge consiste en
la réalisation d'une dérivation kystodigestive. Une commu-
nication entre le pseudokyste et l'estomac ou une anse grêle
montée est pratiquée.
96 Traité de pancréatologie
Prise en charge de l'amaigrissement
et de la dénutrition
Le syndrome carenciel chez le patient porteur d'une PC est
multifactoriel. Dans tous les cas, il sera important que le
patient suive un régime alimentaire équilibré en protides,
lipides et glucides. Afin de prendre en charge tout patient, il
faut déjà être conscient de l'existence éventuelle de la dénu-
trition et des carences et, par conséquent, les dépister.
Lors des consultations ou hospitalisations des patients,
il est donc important d'évaluer le poids et de réaliser un
recueil des ingesta afin de permettre une supplémentation
orale, entérale ou parentérale si nécessaire.
En ce qui concerne les besoins vitaminiques (en parti-
culier les vitamines liposolubles) et les oligoéléments, un
dosage annuel est recommandé avec correction éventuelle,
surtout si le patient a présenté des poussées douloureuses
avec réduction de l'alimentation, voire d'autres complica-
tions ou prise en charge chirurgicale [31].
Traitement de l'insuffisance pancréatique exocrine
Dès que le diagnostic d'IPE est porté par le dosage de l'élas-
tase fécale, il faudra mettre en place une thérapeutique de
substitution par la prescription d'extraits pancréatiques. Ils
se présentent sous forme de tout petits granules de taille
différentes regroupés dans une gélule. Cette dernière est
non gastrorésistante (gélatine se délitant rapidement dans
l'estomac) et va donc libérer les granules (< 2 mm en taille)
qui, pour leur part, ont un enrobage gastrorésistant. L'effet
thérapeutique est obtenu après passage des granules au tra-
vers du pylore car l'acidité duodénale va dégrader l'enrobage
des microgranules pour libérer les enzymes (l'origine est
porcine). La prescription de ce traitement doit s'accompa-
gner d'explications sur les modalités d'administration et la
nécessité d'un traitement permanent. En effet, le traitement
sera pris au milieu des repas ou d'une éventuelle collation.
L'apport par repas est de l'ordre de 40 à 50 000 UI de lipase ;
en cas de collation, la quantité est moindre : de l'ordre de
25 000 UI. Le traitement débutera ainsi par deux gélules à
25 000 UI trois fois par jour et une gélule supplémentaire
en cas de collation (il existe une alternative d'une gélule à
40 000 UI, trois fois par jour). Encore une fois, il faut bien
expliquer que ce traitement est à vie.
En cas de non-efficacité, plusieurs causes sont possibles :
une perte de la compliance de la prise d'extraits (ou prise
inconstante et pas forcément au milieu des repas), une hyper-
acidité duodénale induite par l'IPE avec destruction des
extraits dans la lumière duodénale, une pullulation micro-
bienne rencontrée en général après chirurgie de dérivation
ou exérèse, enfin une insuffisance de dose.
En conséquence, en cas d'inefficacité (persistance de
diarrhées graisseuses, amaigrissement) il faut :
■ interroger le patient et délivrer à nouveau le message
quant à la prise permanente et au milieu des repas (et en
cas de collation) des extraits ;
■ ajouter la prescription d'IPP ; si la prescription est bien
observée, une augmentation de dose des extraits sera
aussi nécessaire [26].
Dans des conditions particulières (antécédent de chirurgie
ou diabète ancien), on recherchera une pullulation micro-
bienne par un test respiratoire au D-glucose qui, s'il est posi-
Encadré 3.4. À propos de l'IPE au cours de la
pancréatite chronique et sa prise en charge
■
Diagnostic :
– signes cliniques : flatulences, selles abondantes et graisseuses,
amaigrissement et signes carentiels ;
– signes biologiques  : hypoalbuminémie, carence en
vitamines liposolubles et oligoéléments (sélénium), chute
du taux de l'élastase fécale (< 200 μg/g de selles).
■
Traitement  : régime équilibré avec 30  % de graisses et
35 kcal/kg/j, extraits pancréatiques.
■
Prescription des extraits pancréatiques : 40 000 à 50 000 UI de
lipase par repas avec des gélules gastrorésistantes contenant
des microgranules à raison de deux gélules à 25 000 ou une
gélule à 40 000 par repas ; prise en milieu de repas ; en cas de
collation, une gélule en plus ; traitement à vie.
■
En cas d'inefficacité : interroger sur le suivi et la compliance du
traitement, possibilité d'une hyperacidité duodénale détruisant
prématurément les extraits ; autre cause de diarrhée (motrice,
pullulation microbienne). La conduite à tenir sera : prescription
d'un IPP, augmentation de la posologie et, si antécédent de
chirurgie, recherche d'une pullulation microbienne (breath test
au D-glucose) et faire ouvrir les gélules au milieu du repas et
mélanger les microgranules aux aliments.
tif, fera prescrire un traitement antibiotique (métronidazole
per os, association colistiméthate sodique-gentamycine per os).
Si le patient a été opéré d'une duodénopancréatectomie
céphalique (qui va majorer l'IPE), les gélules peuvent se déli-
ter plus bas dans l'intestin grêle proximal après un passage
gastrique rapide. Il est donc conseillé aux patients d'ouvrir
les gélules et de mélanger les petits granules à l'alimentation
(goût neutre) en association avec les IPP.
Afin de s'assurer de la bonne observance ou de la bonne
prise du traitement, on pourra enfin réaliser, sous extraits
pancréatiques, un dosage de la stéatorrhée. Ce dosage est
souvent utile chez le patient porteur d'une mucoviscidose
chez qui l'insuffisance pancréatique est majeure avec une
alimentation en général riche, ce qui va nécessiter des doses
plus conséquentes d'extraits (encadré 3.4).
Traitement du diabète
Rappelons que dans le cas de la PC, il s'agit d'un diabète
« pancréatoprive », avec suppression de la sécrétion insuli-
nique, mais aussi du facteur hyperglycémiant produit par
le glucagon. Des études ont bien montré que la réponse
des cellules α (cellules à glucagon des îlots de Langerhans,
chapitre  1) à l'ingestion de glucose par voie orale et à
l'hypoglycémie est perturbée chez les patients ayant un
diabète secondaire à une PC. En pratique clinique, les
patients diabétiques par PC ont souvent une fréquence
élevée d'hypoglycémie lorsqu'ils sont traités par insuline
ou sulfamides hypoglycémiants. En conséquence, les doses
d'antidiabétiques ou d'insuline seront moindres que pour
un diabétique « classique » et l'éducation en matière d'auto-
surveillance de la glycémie et de signes d'hypoglycémie est
primordiale [32]. De plus, si les phénomènes douloureux
amènent à une réduction alimentaire, la prise en charge
du diabète sera plus difficile. Enfin, l'alcool fait « mauvais

ménage » avec le diabète et l'insulinothérapie avec risque
accru d'hypoglycémie.
Suivi à long terme et pronostic
de la pancréatite chronique
Un patient porteur d'une PC doit faire l'objet d'un suivi
régulier. Ce suivi sera clinique, biologique et radiologique.
Le rythme d'une consultation avec un bilan biologique
tous les 6 mois doit être mis en place au début, quitte à un
contrôle annuel si « les choses sont stables ».
Le suivi radiologique ne sera guidé que pas la récidive ou
non des symptômes ou en cas de complication(s). La néces-
sité de suivre un patient porteur d'une PC repose aussi sur
le risque de développement d'un cancer du pancréas mais
également sur les conséquences de cette pathologie sur l'état
général du patient.
Le suivi clinique comportera la prise de poids et l'évalua-
tion de la prise alimentaire, l'évaluation de la douleur si elle
est présente et des antalgiques, la recherche de complications
telles qu'ictère, amaigrissement, syndrome polyuropolydyp-
sique, stéatorrhée, signes de carence. Ces éléments cliniques
s'accompagneront d'évaluations biologiques avec la réalisa-
tion d'un bilan hématologique, hépatique, hydroélectroly-
tique et rénal, d'un dosage de l'hémoglobine glyquée et d'un
dosage de l'élastase fécale en cas d'absence d'IPE non substi-
tuée. Vis-à-vis des explorations de surveillance radiologique,
il n'existe pas, à l'heure actuelle, de consensus mais il serait
licite de faire une exploration radiologique de type scanner
abdominale avec injection de produit de contraste tous les
uns à deux ans [17, 26]. En ce qui concerne le dépistage du
cancer, il est difficile, mais sur le plan clinique, rappelons
que, chez un patient sevré et sans symptôme, la survenue,
après un intervalle libre de quelques mois à années, de phé-
nomènes douloureux, d'un ictère et d'un amaigrissement
sera évocatrice d'une greffe d'adénocarcinome sur PC.
La pancréatite chronique « elle-même » a un faible taux de
mortalité, de l'ordre de 3 à 15 %. Il s'agit du taux de morta-
lité directement lié à la PC. En fait, la mortalité des patients
porteurs d'une PC est plutôt secondaire aux pathologies
associées à l'intoxication alcoolotabagique, en l'occurrence
hépatopathies, maladies cardiovasculaires et cancéreuses.
Conclusion
La pancréatite chronique correspond à une atteinte inflam-
matoire du pancréas avec développement d'une fibrose qui
détruit le parenchyme pancréatique exocrine puis endo-
crine. Son incidence est en augmentation, mais il y a tou-
jours un faible taux de mortalité. Sur le plan étiologique,
l'alcool correspond à 80  % des causes, le tabac étant un
cofacteur important. Les autres étiologies sont représentées
principalement par les causes génétiques, autoimmunes,
obstructives ou idiopathiques. La douleur est le principal
symptôme multifactoriel. À côté de la douleur, des compli-
cations aiguës et chroniques émaillent l'histoire naturelle
de cette maladie. En l'absence de traitement étiologique, les
insuffisances exocrine et endocrine sont les complications
ultimes et durables qu'il faudra dépister et traiter à vie, en
association avec le maintien d'un état nutritionnel correct.
Chapitre 3. Pancréatite chronique 97
De par la multiplicité des complications et des prises en
charge, en particulier les douleurs, l'approche des patients
sera multidisciplinaire faisant intervenir, outre un médecin
généraliste et un gastroentérologue, un radiologue inter-
ventionnel, un chirurgien, un addictologue psychiatre, un
algologue ou un diabétologue primordial afin de mettre en
place une thérapeutique substitutive. La prise en charge thé-
rapeutique doit faire appel à une réunion de concertation
pluridisciplinaire, volontiers dans un centre suivant et trai-
tant les maladies du pancréas exocrine.
Compléments en ligne
Des compléments numériques sont associés à ce chapitre. Ils
sont indiqués dans le texte par un picto . Ils proposent des
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Fig. e3.1 Images scanographiques de pancréatites chronique
évoluées.
Fig. e3.2 Traitement par échoendoscopie d'une lésion kystique
duodénale dans le cadre d'une pancréatite paraduodénale
associée à une pancréatite chronique alcoolique. A.  Les flèches
blanches montrent l'épaississement de la paroi duodénale et la pré-
sence d'une lésion kystique pariétale duodénale. B. Aiguille de cyto-
ponction dirigée sous échoendoscopie visant à aspirer le contenu de la
lésion kystique (flèche blanche en pointillé).
Fig. e3.3 Images scanographiques de pancréatites chroniques
associées à une pancréatite paraduodénale. Lésions kystiques
de la paroi duodénale (flèches blanches en pointillé) et lésions
inflammatoires calcifiées de la jante (flèches blanches).
Fig. e3.4 Vues échoendoscopiques de pancréatites chronique à
forme pseudotumorale.
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98.e1 Traité de pancréatologie

Fig.  e3.1 Images scanographiques de pancréatites chronique
évoluées.
B
Fig. e3.2 Traitement par échoendoscopie d'une lésion kystique
duodénale dans le cadre d'une pancréatite paraduodénale
associée à une pancréatite chronique alcoolique. A.  Les flèches
blanches montrent l'épaississement de la paroi duodénale et la pré-
sence d'une lésion kystique pariétale duodénale. B. Aiguille de cyto-
ponction dirigée sous échoendoscopie visant à aspirer le contenu de la
lésion kystique (flèche blanche en pointillé).
98.e2 Traité de pancréatologie

Fig. e3.3 Images scanographiques de pancréatites chroniques associées à une pancréatite paraduodénale. Lésions kystiques de la paroi
duodénale (flèches blanches en pointillé) et lésions inflammatoires calcifiées de la jante (flèches blanches).

Fig. e3.4 Vues échoendoscopiques de pancréatites chronique à

forme pseudotumorale.

Pancréatite autoimmune
PLAN DU CHAPITRE
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Une entité récemment démembrée . . . . . . . . .
Classification anatomoclinique . . . . . . . . . . . . .
Épidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Position du problème. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anatomopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manifestations cliniques et circonstances
de diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signes biologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signes radiologiques et endoscopiques . . . . . . . .
Scanographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cholangiopancréatographie IRM . . . . . . . . . . .
Échoendoscopie et histologie . . . . . . . . . . . . . .
TEP-scan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Introduction
Une entité récemment démembrée
Initialement classées dans les pancréatites chroniques, les
pancréatites autoimmunes (PAI) ont été individualisées
au fil du temps de par leur symptomatologie parfois dif-
férente des autres pancréatopathies mais surtout par leurs
caractéristiques histologiques, évolutives et thérapeutiques.
En effet, la sensibilité à la corticothérapie constitue un des
traits de cette nouvelle entité qui a longtemps entraîné une
confusion avec le cancer du pancréas ou la pancréatite aiguë
récurrente idiopathique : c'est sur les pièces de pancréatec-
tomie pour masse solide suspecte du pancréas que cette
maladie a pu être examinée. Sa meilleure connaissance sur
le plan histologique, mais aussi sur le plan du diagnostic
et du traitement, a permis d'individualiser une nouvelle
maladie que nous avons choisie de traiter dans un chapitre
spécifique, séparément de la pancréatite chronique et de la
pancréatite aiguë. Même s'il s'agit d'une affection rare, il est
important d'en connaître les différents aspects.
Classification anatomoclinique
La pancréatite autoimmune est caractérisée histologique-
ment par la présence d'un infiltrat lymphoplasmocytaire
et d'une fibrose pancréatique diffuse. Les différentes confé-
rences de consensus internationales ont tenté d'uniformiser
le cadre nosologique et le traitement de la maladie. En effet,
deux grands types sont individualisés :
■ la forme classique est la pancréatite sclérosante lympho-
plasmocytaire ou PAI de type 1 ;
Traité de pancréatologie
© 2021, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Chapitre
4
99 Différences entre PAI de type 1 et PAI
99 de type 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
99 Diagnostic positif de la pancréatite
99 autoimmune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
100 Cas particulier de l'enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
100 Diagnostic différentiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Traitement de première ligne . . . . . . . . . . . . . . . . 112
102 Qui traiter ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
103 Comment traiter ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
104 Traitement de la récidive et indications
104 d'un traitement d'entretien . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
104 Séquelles et pronostic de la pancréatite
104 autoimmune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
108 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
■ la seconde forme est caractérisée par des lésions gra-
nulocytaires épithéliales péricanalaires ; elle est appelée
pancréatite « ductocentrique » idiopathique ou PAI de
type 2.
Il a été établi que ces deux formes sont certes différentes
sur le plan histologique mais aussi de par leurs profils
cliniques et évolutifs. La forme la plus décrite dans la lit-
térature est la PAI de type 1, qui est qualifiée depuis peu
d'expression pancréatique de la maladie à IgG. Elle est
associée dans au moins 50 % des cas à des atteintes extra-
pancréatiques par infiltration plasmocytaire positive à IgG4
(sus- et sous-diaphragmatique) et une élévation sérique du
taux d'IgG4. La PAI de type 2, quant à elle, se manifeste par
une atteinte pancréatique isolée, excepté l'association à une
maladie inflammatoire de l'intestin dans environ 30 % des
cas [1].
Épidémiologie
Sa prévalence reste mal précisée mais elle est, quoi qu'il en
soit, différente dans les pays asiatiques par rapport aux pays
occidentaux (États-Unis et Europe). En effet, au Japon, cette
prévalence est estimée entre 4,6 et 10 pour 100 000 habitants
avec une incidence annuelle de 3,2 pour 100 000 habitants.
Pour les pays occidentaux, la prévalence ne dépasse pas
6 pour 100 000 habitants avec une incidence annuelle faible
d'au maximum 0,5 pour 100 000 habitants. D'autre part, la
PAI de type 1 est plus fréquente en Asie (70 à 90 % des séries
japonaises) que dans les pays occidentaux (30 à 60 %) où la
PAI de type 2 apparaît équivalente en fréquence à la PAI de
type 1 (40 à 60 % des cas) [1–3].
99
100 Traité de pancréatologie

Position du problème
Le diagnostic de PAI est difficile pour de multiples raisons :
c'est une maladie rare et la présentation clinique est variée.
En effet, elle peut se présenter sous sa forme pseudotumorale
(ictère nu) ou de masse focale pancréatique ; elle peut aussi se
manifester sous la forme d'une pancréatite aiguë ou par des
douleurs pancréatiques chroniques voire une stéatorrhée. Il
faudra donc éliminer un cancer du pancréas – autre cause
de pancréatite aiguë –, une pancréatite chronique calcifiante
classique ou une cholangite sclérosante primitive en cas d'at-
teinte des voies biliaires. En conséquence, il est nécessaire de
réunir un certain nombre d'éléments cliniques, radiologiques
et évolutifs pour confirmation du diagnostic. Ce dernier est
avant tout théoriquement histologique. Cependant, une his-
tologie « complète » est rarement obtenue car une chirurgie
d'exérèse n'est pas souhaitable et les biopsies ne procurent
pas toujours du matériel tissulaire permettant d'analyser tous
les critères histologiques et immunohistochimiques requis.
Le diagnostic de PAI repose donc sur un faisceau d'argu-
ments au sein duquel l'imagerie et l'évolution sous cortico- A
thérapie tiennent une place prépondérante.

Anatomopathologie
La PAI de type 1 correspond à la manifestation pancréa-
tique d'une maladie systémique autoimmune à IgG4 appe-
lée aussi maladie sclérosante à IgG4, qui comporte l'atteinte
de nombreux organes. Au sein de ces atteintes systémiques
on retrouve des lésions histologiques spécifiques qui sont
similaires à celles observées au sein du pancréas exocrine.
Les deux lésions élémentaires prédominantes en histologie
sont une fibrose, parfois extensive et mutilante (« fibrose
storiforme ») et, au sein de cette fibrose, un infiltrat
inflammatoire lymphocytaire et plasmocytaire polyclonal.
Parallèlement à ces lésions, d'autres lésions peuvent être pré-
sentes et sont aussi typiques telles que la phlébite oblitérante
et l'infiltrat éosinophile. En immunohistochimie, l'infiltrat
lymphocytaire est constitué de lymphocytes  T CD4 + et
CD8 + polyclonaux. L'infiltrat plasmocytaire est constitué
de façon prédominante par des plasmocytes IgG4 + (> à 50
plasmocytes marqués par champs de haute magnificence – B
× 400). Cet infiltrat est en général présent dans la périphé- Fig.  4.1 Coupes histologiques d'une pancréatite sclérosante
rie des canaux interlobulaires et dans le tissu adipeux. Par lymphoplasmocytaire (pancréatite autoimmune de type  1).
contre, il n'y a pas de nécrose graisseuse, de pseudokystes ou A.  Lésions d'infiltration lymphoplasmocytaire péricanalaire (flèches
de calcifications. Des coupes histologiques de PAI de type 1 noires) et de fibrose (flèches blanches). B.  Lésion de phlébite oblité-
sont présentées dans les figures 4.1 et 4.2 [1–4]. rante (flèche noire). Source : Lamps LW, Kakar S, Diagnostic Pathology.
Dans le cadre de la PAI de type 2, l'atteinte histologique Hepatobiliary and Pancreas. Philadelphie : Elsevier, 2017 (2e éd.).
pathognomonique se traduit par la présence de lésions gra-
nulocytaires épithéliales. Elles sont caractérisées par une
infiltration péricanalaire de lymphocytes, de plasmocytes gie d'exérèse n'est pas indiquée dans ce type de pathologie.
et de polynucléaires neutrophiles. S'y associent une destruc- Des biopsies pancréatiques dirigées sous échoendoscopie
tion des cellules épithéliales, une oblitération canalaire et la peuvent accéder à ce type de diagnostic histologique mais à
possibilité de microabcès. Cet infiltrat ne fixe pas ou peu les la condition d'obtenir des carottes biopsiques de très bonne
anticorps anti-IgG4 en immunohistochimie (< à 10 plas- qualité. Toutefois, toutes les structures pancréatiques ne
mocytes marqués par champs de haute magnificence). Des sont pas systématiquement présentes sur ce matériel biop-
coupes histologiques de PAI de type 1 sont présentées dans sique, notamment les canaux et leur environnement. C'est
les figures 4.3 et 4.4 [1–4]. l'approche histologique d'autres organes et dans le cadre des
Il faut bien préciser que ces lésions histologiques sont PAI de type 1 que le diagnostic est souvent posé, en particu-
uniquement observées dans leur totalité sur des pièces opé- lier sur des biopsies rénales, des glandes sous-maxillaires ou
ratoires, ce qui ne devrait pas être courant puisque la chirur- de la prostate.

B
Fig. 4.2 Coupes histologiques d'une pancréatite sclérosante lym-
phoplasmocytaire (pancréatite autoimmune de type 1). A. Lésions
d'infiltration lymphoplasmocytaire péricanalaire (flèches blanches) à fort
grossissement. B.  Marquage intense des plasmocytes avec anticorps
anti-IgG4 (flèches blanches). Source  :  Lamps LW, Kakar  S, Diagnostic
Pathology. Hepatobiliary and Pancreas. Philadelphie  : Elsevier, 2017
(2e éd.).
Chapitre 4. Pancréatite autoimmune 101
Fig. 4.3 Coupes histologiques d'une pancréatite ductocentrique
idiopathique (pancréatite autoimmune de type  2). A.  Lésions
d'infiltration péricanalaire lymphoplasmocytaire et à neutrophiles avec
lésions granulocytaires. B.  Mêmes lésions à plus fort grossissement
avec destruction épithéliale. Source : Lamps LW, Kakar S, Diagnostic
Pathology. Hepatobiliary and Pancreas. Philadelphie  : Elsevier, 2017
(2e éd.).
102 Traité de pancréatologie
Fig. 4.4 Coupes histologiques d'une pancréatite ductocentrique
idiopathique (pancréatite autoimmune de type 2). A. Détail d'une
lésion granulocytaire typique (flèches blanches). B. Immunomarquage
faible à IgG4 (flèche noire) au sein de l'infiltrat neutrophile et lym-
phoplasmocytaire. Source : Lamps LW, Kakar S, Diagnostic Pathology.
Hepatobiliary and Pancreas. Philadelphie : Elsevier, 2017 (2e éd.).
Manifestations cliniques
et circonstances de diagnostic
La forme la plus connue est certainement la forme pseu-
dotumorale qui a fait découvrir en son temps l'entité PAI.
En effet, c'est au cours d'une pancréatectomie pour masse
tissulaire que le diagnostic de masse inflammatoire était
fait au lieu d'un adénocarcinome, qui correspond quand
même au principal diagnostic différentiel de cette forme
anatomoclinique. Il s'agit d'un ou d'une patiente se présen-
tant avec un ictère par rétention avec dilatation des voies
biliaires en rapport avec une masse céphalique pancréatique.
En l'absence d'ictère, il eut s'agir d'une cholestase anicté-
rique importante, parfois accompagnée d'un prurit. Ce
syndrome rétentionnel est le reflet du syndrome de masse
pancréatique mais aussi, dans le cadre d'une PAI de type 1,
d'une atteinte de l'ensemble des voies biliaires par cholangite
à IgG4 [1–3].
Un syndrome douloureux abdominal chronique peut
amener à découvrir une masse corporéocaudale ou une
atteinte radiologique diffuse du parenchyme et des canaux
pancréatiques. Ce syndrome douloureux peut être volon-
tiers épigastrique avec irradiation postérieure mais sans
véritable syndrome solaire. L'amaigrissement n'est pas
constant.
Ce peut être aussi une ou plusieurs poussées de pancréa-
tite aiguë se présentant comme « a priori idiopathiques ». En
effet, après avoir éliminé les causes classiques, notamment
l'alcool et la lithiase biliaire, il est important de rechercher
des signes de PAI devant toute pancréatite aiguë a priori
sans cause, en particulier chez le sujet jeune. Le bilan est
essentiellement radiologique et échoendoscopique, le plus
souvent à distance de la poussée de pancréatite pour faire la
part entre des lésions typiques de PAI et des lésions inflam-
matoires de la pancréatite (chapitre 2).
Plus rarement, il s'agira d'un diabète, d'une insuffisance
exocrine (diarrhée et amaigrissement plus que véritable
stéatorrhée clinique) ou des manifestations extrapancréa-
tiques (cholangite, atteinte des glandes salivaires, atteinte
rétropéritonéale ou de la prostate) qui amènent au dia-
gnostic. Ces atteintes peuvent être symptomatiques ou
de découverte fortuite lors des examens radiologiques. Il
faudra se méfier de l'atteinte rénale qui se traduit parfois,
au début, par une infiltration hypodense au scanner avant
que la fonction rénale ne se détériore que dans un second
temps (cf. infra). L'atteinte des glandes sous-maxillaires est
souvent remarquable par l'importance de l'hypertrophie,
déformant le cou avec une gêne fonctionnelle manifeste.
Plus rarement, c'est un syndrome sec par atteinte des
glandes lacrymales, une dysurie par infiltration prosta-
tique, des signes endocriniens (par atteinte hypophysaire
et/ou thyroïdienne avec augmentation de volume de la
glande) ou une tumeur rétro-orbitaire (prenant l'aspect
d'une exophtalmie unie ou bilatérale avec signes inflam-
matoires) qui attireront l'attention. Les autres manifesta-
tions sont moins « parlantes » sur le plan clinique ; il faudra
néanmoins rechercher aussi des adénopathies périphé-
riques à l'examen physique du patient. Les manifestations
extrapancréatiques de la PAI de type 1 sont détaillées dans
l'encadré 4.1 [5, 6].
Enfin, les maladies inflammatoires chroniques de l'in-
testin sont associées dans près de 30 % des cas à une PAI
de type 2. Il s'agit d'une rectocolite hémorragique (RCH)
dans 66  % des cas et dans 34  % des cas d'une maladie
de Crohn. La PAI précède le diagnostic de MICI dans
20 % des cas avec, de façon plus fréquente, une atteinte
rectale pour la RCH et/ou un antécédent de colectomie.
Les maladies de Crohn associées aux PAI semblent avoir
moins de lésions proctologiques que les maladies de
Crohn courantes. De plus, des lésions muqueuses sont
plus inflammatoires que sténosantes ou pénétrantes (peu
de fistules et d'abcès).

Encadré 4.1. Physiopathologie et atteintes extrapancréatiques
au cours des pancréatites autoimmunes de type 1
Physiopathologie
Les maladies liées aux IgG4 sont associées à un profil cytokinique
des cellules  T auxiliaires de type  2 (IL-6 et IL-21) avec une
infiltration de cellules  T régulatrices (sécrétant l'IL-10). Il en
résulte une stimulation des lymphocytes  B et un switch vers
des plasmocytes sécrétant des IgG4. Par contre, les antigènes
impliqués et la présence d'autoanticorps sont inconnus.
Glandes salivaires et lacrymales
Gonflements des paupières et des glandes salivaires (sous-
maxillaires et parotides) de façon bilatérale (maladie de Mikulicz)
ou unilatérale (« tumeur de Küttner »). Diagnostic clinique et
biopsie des glandes salivaires.
Reins
Atteinte tubulointerstitielle prédominante (5 à 35  % des
cas) (c'est-à-dire rare glomérulonéphrite), le plus souvent
asymptomatique mais altération de la fonction rénale
fréquente. Au scanner, augmentation de taille des reins avec
plages hypodenses volontiers périphériques peu rehaussées
(hypointense en IRM) avec hyperfixation à la tomographie par
émission de positons au 18fluorodesoxyglucose (TEP-FDG).
La biopsie est recommandée pour diagnostic de maladie à
IgG4 et pour éliminer un carcinome si les reins sont atteints
de façon unilatérale (lésions de néphropathie interstitielle, de
glomérulonéphrite extramembraneuse, de pseudotumeur).
Atteinte d'autres organes dans 30 % des cas.
Rétropéritoine
Atteinte rétropéritonéale inflammatoire mais aussi médiastinale
avec infiltration inflammatoire et fibrotique de l'espace
paravertébral mais aussi de l'aorte, bien visibles au scanner. Pas
de symptômes mais un syndrome inflammatoire biologique.
Une relation entre aortite et anévrysme inflammatoire de l'aorte
abdominale a été suggérée.
Signes biologiques
Il y a des signes aspécifiques qui reflètent les atteintes des voies
biliaires et/ou une sténose du cholédoque avec cholestase anic-
térique et cytolyse voire ictère à bilirubine conjuguée. Les signes
inflammatoires sont présents en cas de poussée de pancréatite
ou d'atteinte des autres organes. L'hypergammaglobulinémie
n'est pas constante mais est un bon élément d'orientation pour
le diagnostic, même si ce n'est pas spécifique.
En ce qui concerne le diagnostic des PAI de type 1, l'élé-
vation du taux sanguin d'IgG4 est très évocatrice. Elle n'est
présente que dans 50 à 66 % des cas et l'on considère comme
un taux fortement évocateur une élévation supérieure à
deux fois la normale (qui est en général entre 1 et 1,1 g/L).
Un taux compris entre 1 et 2 N peut être aussi évocateur
mais doit être toujours intégré dans le contexte clinique
Chapitre 4. Pancréatite autoimmune 103
Voies biliaires
Cholestase et cytolyse biologique voire ictère en rapport avec une
inflammation et une fibrose des voies biliaires prenant un aspect
similaire à une cholangite sclérosante à l'imagerie (scanner et IRM).
L'atteinte vésiculaire est aussi fréquente.
Bronchopulmonaire
Atteinte bronchiolaire (parfois symptômes évoquant un asthme)
ou alvéolaire (asymptomatique) avec infiltrats interstitiels ou
foyers mimant une pneumonie au scanner. La biopsie peut
révéler un infiltrat à IgG4.
Prostate
Dysurie fréquente, augmentation de volume au scanner et fixation
au TEP-FDG. La biopsie révèle les mêmes lésions inflammatoires
avec infiltration plasmocytaire à IgG4.
Œil
À côté de l'atteinte des glandes lacrymales, atteinte musculaire,
nerveuse (nerfs optique et trijumeau), pseudotumeur
inflammatoire. Signes variés  : troubles oculomoteurs, perte de
vue et œdème palpébral.
Thyroïde
Goitre, parfois hypothyroïdie (thyroïdite de Riedel).
Hypophyse
Céphalées, troubles du champ visuel, galactorrhée, diabète
insipide.
Ganglions
Médiastinaux bilatéraux, autour des  organes atteints,
rétropéritonéaux, parfois systémiques (pseudolymphomateux).
Atteintes plus rares
Testicules, intestin grêle, peau, méninge, mésentère, etc.
et radiologique. En d'autres termes, il y a d'autres causes
d'élévation du taux d'IgG4 sanguine comme le syndrome
de Gougerot-Sjögren, certains cancers (incluant le cancer
du pancréas), certaines affections dysimmunitaires ou, par
exemple, la mucoviscidose. Les caractéristiques du dosage
des IgG4 au cours des PAI sont détaillées dans l'encadré 4.2.
Le dosage d'autres anticorps circulants a fait l'objet
d'études. Ont été rapportés comme ayant un taux élevé au
cours des PAI les anticorps antianhydrase carbonique, anti-
lactoferrine, antimitochondries, anti-plasminogen-binding
protein de l'Helicobacter pylori. Leur sensibilité est relative-
ment faible et leur apport est inconstant pour le diagnostic.
Certains autres marqueurs circulants seraient plus spé-
cifiques de la PAI de type 1 comme le plasmablaste ou le
CC-chemokine ligand-18 [1, 3, 7, 8].
104 Traité de pancréatologie
Encadré 4.2. À propos du dosage
des IgG4 sériques
■
Le taux est élevé en cas de pancréatite autoimmune de type 1.
■
Le taux sérique normal des IgG4 est compris en 0,04 et
0,87 g/L chez l'adulte.
■
La sensibilité est assez faible pour le diagnostic de pancréatite
autoimmune si l'on prend comme limite 1,4 g/L soit 22 à 30 %.
■
Si le chiffre choisi est de 2,8 g/L, cette sensibilité augmente à
96 % avec une valeur prédictive positive de 50 %.
■
Le taux de récidive est plus important chez les patients ayant
un taux d'IgG4 élevé à plus de 4 g/L.
■
Ce taux de récidive est plus important en cas de non-
normalisation du taux d'IgG4 après traitement (30 %) versus
normalisation (10 %).
■
Un taux élevé d'IgG4 peut être rencontré en cas d'allergie,
mais aussi de certains états inflammatoires et dans la
cholangite sclérosante primitive (faux positifs).
Signes radiologiques
et endoscopiques
Scanographie
L'imagerie est un temps très important pour le diagnos-
tic, en particulier le scanner thoraco-abdomino-pelvien
sans et avec injection de produit de contraste. La PAI peut
prendre deux formes : une forme pseudotumorale focali-
sée ou une atteinte diffuse. La forme pseudotumorale se
caractérise par la présence d'une ou plusieurs masses tis-
sulaires hypodenses intrapancréatiques que l'on peut aisé-
ment confondre avec une tumeur maligne. Classiquement,
il n'y a pas d'envahissement des vaisseaux de voisinage ni
d'infiltration périvasculaire des vaisseaux cœliomésenté-
riques. Toutefois, en cas de masse très inflammatoire, un
aspect d'infiltration péritumorale est toujours possible
rendant alors très difficile le diagnostic différentiel (c'est
notamment le cas des patients ayant présenté une poussée
de pancréatite aiguë).
La forme diffuse est plus typique des PAI avec un paren-
chyme pancréatique « délobulé », hypertrophique dans sa
globalité, avec retard de prise de contraste. Il est entouré
parfois d'un halo ou « pseudoanneau » hypodense (d'aspect
sausage-like, selon les Anglo-Saxons). Le canal pancréa-
tique est souvent invisible ou raréfié ou anormalement fin
et irrégulier avec sténoses étagées sans dilatation d'amont et
parfois un aspect inflammatoire péricanalaire. Les lésions
kystiques sont rares ; les calcifications sont possibles mais
n'intéresseraient que moins de 10 % des cas.
En particulier dans la forme pseudotumorale, le diagnos-
tic différentiel avec le cancer reste le problème central. Ceci
impose bien sûr une biopsie pour éviter chimiothérapie et/
ou résection chirurgicale (cf. infra). Dans le cas des PAI de
type 1, l'atteinte concomitante d'autres organes facilitera
le diagnostic de maladie autoimmune. En effet, un aspect
inflammatoire des voies biliaires intra- et extrahépatiques
orientera vers le diagnostic de cholangite à IgG4. D'autres
aspects sont aussi évocateurs de PAI de type 1 comme un
aspect infiltré de l'aorte ou du rétropéritoine, une atteinte
inflammatoire péricalicielle rénale, des infiltrats non spi-
culés des plages pulmonaires, des adénopathies sus- et/ou
sous-diaphragmatiques, une hypertrophie prostatique.
Cholangiopancréatographie IRM
En IRM, la glande pancréatique est hypointense en
séquences pondérées en T1. En effet, il y a une perte de
l'aspect hypersignalant physiologique en T1 du parenchyme
pancréatique, témoin du processus inflammatoire diffus ou
localisé. Cet infiltrat inflammatoire imprime un retard de
prise de contraste qui s'associe à un infiltrat périglandulaire.
Ce dernier apparaît en hyposignal en séquences pondérées
en T2. On retrouve les mêmes aspects d'atteinte focalisée ou
diffuse du parenchyme. Les séquences de cholangio-pan-
créato-graphies sont très importantes car elles visualisent
bien les atteintes canalaires biliaires et pancréatiques. Au
niveau des voies biliaires, les sténoses sont étagées avec un
aspect moniliforme en cas de cholangite (PAI de type 1) ou
alors il s'agit d'une dilatation globale des voies biliaires en
amont d'un obstacle pseudotumoral au niveau de la tête du
pancréas (PAI de types 1 et 2). Le canal pancréatique, quant
à lui, est souvent invisible ou raréfié avec une sténose plus
ou moins longue (parfois > 3 cm) ou des sténoses étagées
sans dilatation d'amont, ce qui est un bon élément de dif-
férence avec la sténose tumorale. Généralement, le canal
pancréatique (ou le cholédoque) n'est pas totalement inter-
rompu (le duct-penetrating sign des Anglo-Saxons), ce qui
le distingue des sténoses tumorales. À noter, enfin, que les
signes radiologiques ne permettent pas de distinguer les PAI
de type 1 des PAI de type 2 car elles partagent les mêmes
lésions scanographiques et IRM. Les figures 4.5, 4.6, 4.7 et
4.8 exposent les principaux signes scanographiques et IRM
des PAI [1, 3, 8, 9].
Échoendoscopie et histologie
Le rôle de l'échoendoscopie est de participer activement au
diagnostic positif en caractérisant les signes qui peuvent
être évocateurs, devant un pancréas inflammatoire de façon
diffuse et d'aspect très hypoéchogène, infiltré, ayant perdu
sa lobulation avec irrégularité « diffuse », y compris de ses
contours qui sont volontiers hyperéchogènes. Sur le plan
canalaire, on peut aussi détecter une à plusieurs sténoses éta-
gées du canal de Wirsung mais sans dilatation d'amont. Ses
parois apparaissent épaissies, volontiers hyperéchogènes au
cours des PAI de type 1 et hypoéchogène au cours des PAI de
type 2. Il peut s'agir souvent d'un aspect pseudotumoral pre-
nant celui d'un adénocarcinome ou d'une pancréatite chro-
nique classique pseudotumorale sans calcifications. En cas
d'atteinte inflammatoire des voies biliaires, un aspect typique
« dédoublé » du cholédoque et des voies biliaires extrapan-
créatiques permettra de porter le diagnostic de cholangite
associée. Les figures  4.9, 4.10 et 4.11 montrent quelques
aspects endosonographiques des PAI. L'échoendoscopie est
aussi contributive par la ponction dirigée qui recherche des
signes définis par le consensus ICDC (International consen-
sus diagnostic criteria). On privilégie les aiguilles de cyto-
ponction avec biseau facilitant théoriquement l'obtention
de meilleures carottes biopsiques (19, 20 ou 22 G). Sur ces
carottes biopsiques sont recherchés l'infiltrat inflammatoire,
les plasmocytes positifs pour IgG4 (> 10 plasmocytes mar-
 Chapitre 4. Pancréatite autoimmune 105

A B

C D
Fig. 4.5 Aspects en TDM et IRM de pancréatites autoimmunes A, B. Coupes scanographiques avec perte de la lobulation du parenchyme
pancréas (flèche blanche) et liseré hypodense périphérique (flèche blanche en pointillé). C, D. Coupes IRM d'un autre cas avec perte de l'aspect
hyperintense et de la lobulation en T1 du parenchyme pancréatique (C) (flèche blanche) et liseré hypointense périphérique en T2 (D) (flèche
blanche en pointillé).

A B

C D
Fig. 4.6 Aspects en TDM et IRM de pancréatites autoimmunes. A, B. Coupes scanographiques avec perte de la lobulation du parenchyme
pancréas (flèche blanche) et sténoses étagées du canal de Wirsung sans dilatation d'amont (duct-penetrating sign – flèches blanches en pointillée).
C, D. Coupes IRM d'un autre cas avec perte de l'aspect hyperintense et de la lobulation en T1 du parenchyme pancréatique et sténoses étagées
du canal de Wirsung (flèches blanches en pointillé). En D, même aspect mais en séquence de wirsungographie (flèches blanches en pointillé).
106 Traité de pancréatologie

B
Fig. 4.7 Aspects en IRM de pancréatites autoimmunes. A, B. Coupes IRM de deux cas avec perte de l'aspect hyperintense et de la lobulation
en séquence T1 du parenchyme pancréatique et sténoses étagées du canal de Wirsung (flèche blanche).

A B

C D E
Fig. 4.8 TDM montrant des atteintes extrapancréatiques d'une pancréatite autoimmune de type 1. A. Atteinte bilatérale rénale (flèches
blanches). B. Atteinte pancréatique (flèche blanche en pointillé) et rénale (flèche blanche). C. Atteintes pulmonaire (flèches blanches) et médias-
tinale périaortique (flèches blanches en pointillé). D. Atteinte rétropéritonéale (flèches blanches). E. Atteinte périaortique sous diaphragmatique
(flèche blanche).
 Chapitre 4. Pancréatite autoimmune 107

AH
VP

RG R
VMS
A

AH
VP

RG
B
Fig.  4.9 Coupes échoendoscopiques de la queue et du corps
du pancréas d'une pancréatite autoimmune avec atteinte dif-
fuse. A, B.  Aspect hypoéchogène diffus avec perte de la lobula-
tion du parenchyme pancréatique (étoiles blanches) entouré d'un
liseré hyperéchogène (flèches blanches) et d'une quasi-disparition
du canal de Wirsung (flèches blanches en pointillé). R  : rate ; RG  :
rein gauche.
VMS
B
Fig. 4.10 Coupe échoendoscopique de la tête du pancréas d'une
pancréatite autoimmune avec atteinte diffuse. A, B. Aspect hypo-
échogène diffus avec perte de la lobulation du parenchyme pancréa-
tique (flèches blanches). VMS : veine mésentérique supérieure ; AH :
artère hépatique ; VP : veine porte.

qués par champs de haute magnificence – × 400), la fibrose

« storiforme » et les phlébites oblitérantes (lésions essentiel-
lement de type PAI de type 1). Un aspect typique de PAI de VBP
type 2 (c'est-à-dire lésions granulocytaires épithéliales autour
des canaux qui sont obstrués et détruits) est plus difficile à Aiguille 22G
mettre en évidence sur microbiopsie. La sensibilité va de 30
à 60 % en fonction des séries cliniques souvent limitées en
nombre de patients et concernant essentiellement les PAI de
type 1. Néanmoins, devant une masse tissulaire ou un aspect *
inflammatoire diffus de la glande pancréatique, la cytoponc-
tion permet a priori d'éliminer une masse tumorale quand
l'histologie révèle un aspect inflammatoire, sans dystrophie
ou dysplasie. En cas de PAI de type 1, au décours de l'échoen-
doscopie, il est utile de réaliser des biopsies de la papille
principale qui permettront parfois de mettre en évidence Fig. 4.11 Coupe échoendoscopique de la tête du pancréas d'une
un infiltrat inflammatoire avec abondance de plasmocytes pancréatite autoimmune à forme pseudotumorale. Aspect hypo-
IgG4 + dans le cadre d'une PAI de type 1. Les principales échogène de la pancréatite (flèches blanches) avec canal de Wirsung
caractéristiques de l'imagerie au cours des PAI sont rappelées peu visible (étoile blanche) et aiguille de cytoponction pour diagnostic
dans l'encadré 4.3 [1, 7, 9]. positif et différentiel. La voie biliaire est le siège d'une cholangite avec
paroi épaissie (flèches blanches en pointillé). VBP : voie biliaire principale.
108 Traité de pancréatologie

Encadré 4.3. Imagerie pancréatique : les principaux signes évocateurs des pancréatites
autoimmunes de type 1 et de type 2
Tomodensitométrie (TDM) abdominale
avec injection de produit de contraste
■
Une ou plusieurs masses tissulaires hypodenses intrapancréa-
tiques sans envahissement des vaisseaux de voisinage ni d'infil-
tration périvasculaire des vaisseaux cœliomésentériques.
■
Forme diffuse avec un parenchyme pancréatique hypertro-
phique et « délobulé », avec retard de prise de contraste,
entouré d'un halo ou « pseudoanneau » hypodense (d'aspect
sausage-like, selon les Anglo-Saxons).
■
Le canal pancréatique est invisible ou raréfié ou anormalement
fin et irrégulier avec sténoses étagées sans dilatation d'amont
et un aspect inflammatoire péricanalaire.
■
Peu ou pas de kystes, calcifications rares.
IRM avec séquences
de cholangio-pancréato-graphie
■
Le pancréas est hypointense en séquences pondérées en T1 avec
un retard de prise de contraste due à l'infiltrat inflammatoire.
■
Il existe un infiltrat périglandulaire qui lui-même apparaît
hypointense en T2.
■
En séquence de cholangiographie, les voies biliaires apparaissent
avec des sténoses étagées et un aspect moniliforme dans le
cadre d'une cholangite en cas de PAI de type 1.
■
La voie biliaire principale peut être aussi dilatée de façon glo-
bale en amont d'un obstacle pseudotumoral céphalique (PAI
de types 1 et 2).
■
Le canal pancréatique est souvent invisible ou raréfié avec une
sténose plus ou moins longue ou des sténoses étagées mais
sans dilatation d'amont (PAI de types 1 et 2).
Échoendoscopie biliopancréatique
■
Pancréas très hypoéchogène de façon diffuse, infiltré, inflam-
matoire, ayant perdu sa lobulation avec irrégularité « diffuse »,
y compris ses contours qui sont pour leur part hyperéchogènes
(PAI de types 1 et 2).
■
Aspect pseudotumoral prenant le visage soit d'un adénocarci-
nome (frome hypoéchogène) ou d'une pancréatite chronique
classique pseudotumorale sans calcifications (masse hétéro-
gène dans son échogénicité) (PAI de types 1 et 2).
■
Le canal pancréatique est invisible ou est le siège d'une à
plusieurs sténoses sans dilatation d'amont (PAI de types 1 et
2).
■
Les parois du canal de Wirsung sont épaissies, hyperéchogènes
au cours des PAI de type 1 et hypoéchogènes au cours des PAI
de type 2.
■
En cas de cholangite associée (PAI de type 1), les voies biliaires
acquièrent un aspect typique avec paroi « dédoublée » du
cholédoque et des voies biliaires extrahépatiques.
■
La cytoponction dirigée permet le diagnostic de maladie
autoimmune si la carotte biopsique est de bonne qualité et
permet d'éliminer le diagnostic d'adénocarcinome.

TEP-scan Tableau 4.1 Différences dans la présentation

clinique et l'évolution entre pancréatite
Le TEP-scan peut être utile pour apprécier la diffusion de la autoimmune de type 1 et de type 2.
maladie aux autres sites et la réponse au traitement. En effet,
les lésions pancréatiques de PAI mais aussi extrapancréatiques Signes et PAI 1 PAI 2
se fixent souvent intensément au TEP-scan, en particulier la caractéristiques
cholangite, les adénopathies, la fibrose rétropéritonéale, les Âge moyen (ans) 60–70 40–50
infiltrats pulmonaires, l'atteinte rénale bilatérale. Ceci permet Hommes:femmes 3:1 1:1
donc de détecter des localisations asymptomatiques. Il per-
Symptômes (%)⁎
met aussi de différencier les zones/atteintes inflammatoires Ictère 75 30–35
des zones fibreuses. Le TEP-scan ne règle toutefois pas les Douleur chronique 35 55
problèmes de diagnostic différentiel avec le cancer du pan- Pancréatite aiguë 10–20 50–55
créas qui peut lui aussi être hyperfixant au TEP-scan [7]. Autres 10 2
Atteinte d'autres 35–45 0–2
organes (%)⁎⁎ 3 25–30
Différences entre PAI de type 1 MICI (%)
et PAI de type 2 Atteinte diffuse 40–50 25
à l'imagerie (%)
Le tableau 4.1 résume les principales différences en matière
de signes cliniques entre la PAI de type 1 et celle de type 2. Élévation sérique 60–80 0–10
Pour la PAI 1, le sex-ratio est de 2 à 3 (hommes/femmes) pour des IgG4 (%)
un âge moyen au diagnostic de 60 ans. La présence d'une ou Diabète (%) 50 6
plusieurs atteintes cliniques extrapancréatiques associées Insuffisance 35 30
constitue un élément d'orientation diagnostique important. pancréatique
La principale atteinte extrapancréatique est l'atteinte des voies exocrine (%)
biliaires constituant « une cholangite sclérosante à IgG4 » dont Récidive après 30–60 10
l'incidence varie entre 25 et 96 %. Cette dernière se mani- corticothérapie (%)
feste le plus souvent par une sténose cholédocienne isolée * Deux symptômes ou plus peuvent être associés.
sans autres atteintes (deux tiers des cas) mais une atteinte du ** Voies biliaires, rein, rétropéritoine, glandes salivaires, ganglions, poumons,
cholédoque et des voies biliaires intrahépatiques, une atteinte fibrose médiastinale, thyroïde, gros vaisseaux, prostate, rétro-orbitaire, etc.
cholédoque et du hile hépatique, une atteinte hilaire seule sont MICI : maladie inflammatoire chronique de l'intestin.
 Chapitre 4. Pancréatite autoimmune 109

Fig. 4.12 Classification des différentes atteintes des voies biliaires au cours des pancréatites autoimmunes de type 1. Les localisations
des sténoses inflammatoires sont indiquées par des flèches rouges. D'après Nakazawa T, Naitoh I, Hayashi K, Okumura F, Miyabe K, Yoshida M
et al. Diagnostic criteria for IgG4-related sclerosing cholangitis based on cholangiographic classification. J Gastroenterol 2012 ; 47 : 79-87.

possibles (Fig. 4.12). Dans de rares cas, des atteintes intrahé-
patiques isolées sont également possibles. Parmi les autres
atteintes d'organes, on retrouve une sialadénite (atteinte des
glandes salivaires, souvent bilatérale, volumineuse et doulou-
reuse), une néphrite interstitielle (protéinurie, hématurie, syn-
drome néphrotique, insuffisance rénale), des adénopathies,
une fibrose rétropéritonéale, une aortite (atteinte de l'aorte
thoracique et de l'aorte abdominale), une atteinte intratho-
racique (pleurale et parenchymateuse pulmonaire à types
d'infiltrats), un syndrome sec, une thyroïdite, des atteintes
mammaires, prostatiques, cutanées, péricardiques, rétro-orbi-
taires, etc. Ces atteintes extrapancréatiques peuvent être mul-
tiples et présentent les mêmes caractéristiques histologiques et
immunohistochimiques que pour le pancréas, avec infiltration
de plasmocytes IgG4 +. En synthèse, on distingue classique-
ment quatre formes d'atteinte viscérale : la forme pancréato-
hépato-biliaire, la forme rétropéritonéale et/ou l'atteinte
aortique (aortite), la forme limitée à la tête et ou cou et la
forme diffuse multiorganes (syndrome de Mikulicz).
Au cours de la PAI de type 2, les patients sont âgés en
moyenne de 40 à 50 ans et le sex-ratio est d'1. Les patients
présentent des pancréatites aiguës idiopathiques (50 % des
cas) à répétition, le plus souvent bénignes et/ou des douleurs
abdominales. Il existe aussi des formes pseudotumorales
avec ictère obstructif, masse ou sténose canalaire localisée. Il
n'existe aucune atteinte extrapancréatique associée en dehors
d'une forte prévalence de maladies inflammatoires chro-
niques intestinales (maladies inflammatoires chroniques de
l'intestin [MICI], maladie de Crohn et rectocolite hémorra-
gique ou colite inclassée) dans 20 à 30 % des cas. Les signes
peuvent être synchrones du diagnostic de PAI (troubles du
transit concomitants) mais aussi métachrones. Parfois, c'est
au cours du suivi d'une MICI que l'atteinte pancréatique
apparaît et qu'il faudra dissocier d'une atteinte iatrogène en
cas de pancréatite aiguë (azathioprine, 5-ASA). En cas de PAI
de type 2, le problème de la réalisation de la coloscopie se
pose au moindre doute clinique voire radiologique (atteinte
de la dernière anse grêle) de MICI. Il faut enfin noter que l'on
peut détecter une élévation des IgG4 sériques chez près de
20 % des PAI de type 2. L'encadré 4.4 résume les principales
différences cliniques et évolutives entre la PAI de type 1 et la
PAI de type 2 [1, 3, 5, 7, 9, 10].

Encadré 4.4 Les deux types de pancréatites autoimmunes en quelques lignes

Pancréatite autoimmune de type 1 ■

Se manifeste par un ictère, des douleurs pancréatiques chroni-
■
Représente la localisation pancréatique de la maladie à IgG4. ques, une pancréatite aiguë, une atteinte extrapancréatique.
■
Les lésions anatomopathologiques associent fibrose et infiltrat
■
Les critères du diagnostic de la pancréatite autoimmune
inflammatoire lymphoplasmocytaire, majoritairement plasmo- de type 1 associent une atteinte évocatrice du parenchyme
cytes IgG4. et des canaux pancréatiques, un taux d'IgG4 sérique
▶
 110 Traité de pancréatologie

▶
≥ 2  N, des atteintes extrapancréatiques, en particulier Pancréatite autoimmune de type 2
une cholangite, une « réponse thérapeutique rapide » à la ■
Les lésions anatomopathologiques associent une atteinte
corticothérapie. granulocytaire épithéliale avec infiltration péricanalaire de
■
Les principales atteintes extrapancréatiques au cours des PAI lymphocytes et de plasmocytes négatifs à « l'immunomarquage
de type 1 sont une cholangite, une sialadénite, une néphrite IgG4 ».
interstitielle, des adénopathies, une fibrose rétropéritonéale, ■
Se manifeste par une pancréatite aiguë, des douleurs
une aortite. chroniques, un ictère.
■
Les principaux signes radiologiques sont un élargissement ■
Les critères diagnostiques de la pancréatite autoimmune de
diffus de la glande pancréatique qui apparaît hypodense au type 2 associent une atteinte évocatrice du parenchyme et des
scanner et hypointense en IRM, associé à une diminution de canaux pancréatiques, un taux d'IgG4 sérique normal, une
la prise de contraste périphérique ; une sténose plus ou moins association avec une MICI dans 20 à 30  % des cas et une
longue du canal de Wirsung ou plusieurs sténoses étagées réponse « rapide » à la corticothérapie.
sans dilatation d'amont. ■
Les signes radiologiques sont partagés avec la pancréatite
■
La récidive est fréquente, qui sera traitée par une nouvelle autoimmune de type 1.
corticothérapie puis des immunosuppresseurs. ■
La récidive est peu fréquente.

Diagnostic positif de la pancréatite
autoimmune
Les critères diagnostiques ont évolué au cours du temps avec
des différences initiales entre les pays occidentaux et ceux
de l'Asie du Sud-Est. Tout ceci a motivé des conférences de
consensus successives. La Mayo Clinic aux États-Unis a éta-
bli ses propres guidelines diagnostiques en 2006, connus sous
le nom de critères HISORt (pour histology, imaging, serology,
other organ involvement, and response to therapy) à partir de
données de patients présentant uniquement une PAI de type 1.
Ces critères étaient difficiles à réunir et de nouveaux critères
ont donc été décrits depuis 2010. Il s'agit des critères diagnos-
tiques internationaux (ICDC) permettant actuellement de
bien classer la PAI en deux types : la PAI de type 1 et celle de
type 2. Ces critères sont détaillés dans le tableau 4.2 [9].

Tableau 4.2 Critères ICDC pour le diagnostic de pancréatite autoimmune de types 1 et 2 [7].
Critères
Imagerie du parenchyme (TDM)
Imagerie du canal principal
(CPRE/CPRM)
Sérologie
Atteinte des autres organes
Histologie du pancréas (résection ou
biopsie sous échoendoscopie)
Réponse à la corticothérapie
CPRE : cholangio-pancréato-graphie rétrograde endoscopique ; CPRM : cholangio-pancréato-graphie par résonance magnétique ; ICDC : International consensus
diagnostic criteria ; MICI : maladie inflammatoire chronique de l'intestin ; TDM : tomodensitométrie.
PAI de type 1
Niveau 1 : élargissement diffus de la glande
pancréatique associé à une diminution de la
prise de contraste périphérique (parfois halo
ou anneau périphérique)
Niveau 2 : élargissement segmentaire ou
focal de la glande pancréatique associé
à une diminution de la prise de contraste
périphérique
Niveau 1 : sténose longue du canal de Wirsung
ou plusieurs sténoses étagées sans dilatation
d'amont
Niveau 2 : sténose segmentaire sans dilatation
d'amont
Niveau 1 : IgG4 > 2 N
Niveau 2 : N < IgG4 < 2 N
Niveau 1 : histologie typique avec IgG4
(> 10 cellules par champs) ou à l'imagerie au
moins, atteinte sténotique des voies biliaires
et fibrose rétropéritonéale
Niveau 2 : histologie avec critères incomplets
ou atteinte clinique des glandes salivaires et
des reins
Lésions spécifiques (2 à 3 lésions) :
• infiltration lymphoplasmocytaire
péricanalaire
• phlébite oblitérante
• fibrose diffuse
• cellules IgG4 + > 10/champs
Résolution des signes radiologiques,
amélioration des signes pancréatiques et
extrapancréatiques
PAI de type 2
Niveau 1 : élargissement diffus de la glande
pancréatique associé à une diminution de la
prise de contraste périphérique (parfois halo
ou anneau périphérique)
Niveau 2 : élargissement segmentaire ou
focal de la glande pancréatique associé
à une diminution de la prise de contraste
périphérique
Niveau 1 : sténose longue du canal de
Wirsung (1/3 de la longueur) ou plusieurs
sténoses étagées sans dilatation d'amont
Niveau 2 : sténose segmentaire sans
dilatation d'amont (< 5 mm)
IgG4 normales
Diagnostic clinique de MICI
• lésions granulocytaires épithéliales des
parois du canal principal avec inflammation
granulocytaire des acini ou non
• pas ou peu de cellules IgG4 positives (0-10/
champs)
Rapide (2 semaines) : résolution des signes
radiologiques et amélioration des signes
pancréatiques
 Chapitre 4. Pancréatite autoimmune 111

SUSPICION CLINIQUE ET/OU RADIOLOGIQUE DE PAI

(douleur, ictère, hypertrophie diffuse ou localisée du pancréas, etc.)

DOSAGE DES IgG4 SÉRIQUES, RELECTURE SCANNER ET IRM

(ÉLIMINER LE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DE CANCER !)

SIGNES TYPIQUES DE PAI SIGNES ATYPIQUES DE PAI

(niveau 1 ICDC) (niveau 2 ICDC)

Élévation des IgG4 Taux d'IgG4 normal EE + BIOPSIE PANCRÉAS

Autres organes atteints ( ± MICI) ± BIOPSIE AUTRE ORGANE

PAI de type 1 PAI de type 2

HISTOLOGIE CANCER !?
CORTICOTHÉRAPIE
(niveau 1 ou 2 ICDC

RÉPONSE PAS DE RÉPONSE

DIAGNOSTIC CONFIRMÉ DIAGNOSTIC À RECONSIDÉRER : CANCER ?

Fig. 4.13 Algorithme du diagnostic de la pancréatite autoimmune. PAI : pancréatite autoimmune ; EE : échoendoscopie ; ICDC : International
consensus diagnostic criteria ; IRM : imagerie par résonance magnétique ; MICI : maladie inflammatoire chronique de l'intestin.

Chaque critère est classé en niveaux de preuve (niveau 1 et Il faut enfin aussi s'attacher à évaluer le contexte autoim-
niveau 2) qui permettent de définir la fiabilité du diagnostic. mun du patient (association à d'autres affections comme
Le diagnostic de PAI de type 1 et de type 2 peut être certain spondylarthrite ankylosante, thyroïdite, vitiligo, etc.) et de la
ou probable, et dans certains cas la distinction entre les sous- famille (polyarthrite rhumatoïde).
types peut ne pas être possible : on parle alors de « PAI indé-
terminée ». La présence de critères radiologiques de niveaux 1
ou 2 avec histologie de niveau 1 caractérise un diagnostic Cas particulier de l'enfant
« certain ». Par contre, l'association de critères radiologiques
Bien qu'affection rare, la PAI est possible aussi chez l'en-
de niveaux 1 ou 2 avec une histologie de niveau 2 correspond
fant. La littérature est assez limitée sur le nombre de cas
à un diagnostic « probable » et requiert d'ajouter le critère
publiés mais il ressort que la forme infantile s'apparente
« réponse rapide à la corticothérapie ». Ainsi, la PAI de type 1
majoritairement à la PAI de type 2, se manifeste par des
est définie comme certaine ou probable selon un faisceau d'ar-
douleurs abdominales (90 % des cas), un ictère obstructif
guments d'ordre radiologique, sérologique, clinique (atteinte
(55 % des cas), une perte de poids, des vomissements, une
d'autres organes), histologique et thérapeutique (réponse à la
asthénie (45 % des cas). L'imagerie est superposable à celle
corticothérapie) (Tableau 4.2). La PAI de type 2 est définie,
de l'adulte avec un aspect hypodense/hypointense global
quant à elle, comme certaine ou probable selon l'associa-
ou focalisé du pancréas, un canal principal irrégulier et
tion de critères diagnostiques détaillés également au sein du
une sténose intrapancréatique de la voie biliaire principale
tableau 4.2. Contrairement à la PAI de type 1 où la sérologie
par le syndrome de masse. Un quart des enfants pourraient
et l'atteinte extrapancréatique sont souvent évocatrices, le
avoir une rectocolite ulcéreuse associée ou développent
diagnostic de PAI de type 2 ne peut être retenu formellement
d'autres affections autoimmunes. La corticothérapie est
qu'en présence d'une histologie. Cependant, la rentabilité et la
très efficace mais la récidive est possible (moins de 20 %
faisabilité des prélèvements de tissu pancréatique au cours des
des cas). Par contre, fibrose et atrophie pancréatiques
échoendoscopies par ponction-aspiration ou biopsies sont
peuvent se constituer rendant compte de complications
encore un sujet très débattu. La PAI de type 2 est donc défi-
chroniques telles qu'insuffisance pancréatique exocrine
nie comme étant probable lorsque sont réunies une imagerie
(20 %) et diabète (10 %) [7, 9, 11, 12].
typique, la présence d'une maladie de Crohn ou d'une RCH et
la « réponse rapide à la corticothérapie » (résolution des signes
cliniques et biologiques de la PAI en 2 semaines).
Enfin, toujours dans le cadre de la PAI de type 1, une
Diagnostic différentiel
biopsie des glandes salivaires, du rein, d'un ganglion, du hile Le principal diagnostic différentiel est le cancer du pan-
hépatique ou du poumon permet parfois d'obtenir du maté- créas (dont la fréquence est largement supérieure à celle
riel histologique propre à visualiser tous les critères d'une des PAI) en particulier devant une forme pseudotumo-
infiltration lymphoplasmocytaire IgG4 +. La figure  4.13 rale de PAI ou une PAI se traduisant par sténose cana-
expose l'algorithme de diagnostic des PAI. laire unique avec douleurs abdominales. On s'attachera
112 Traité de pancréatologie
à rechercher en faveur du cancer un amaigrissement,
des douleurs solaires, un envahissement des structures
anatomiques et vasculaires adjacentes, une suspicion de
métastases, des signes de malignité à l'histologie de la cyto-
ponction. D'autres tumeurs, moins fréquentes, sont autant
de diagnostics différentiels, plus particulièrement le lym-
phome caractérisé parfois par une infiltration diffuse de la
glande pancréatique.
D'autres diagnostics se posent quant à l'étiologie d'une
pancréatite aiguë récurrente idiopathique qui fera aussi
rechercher volontiers chez un ou une patiente jeune des
mutations génétiques, la prise de médicaments, de toxiques
ou de cannabis (chapitre 2).
Enfin, il y a aussi des affections dysimmunitaires et
autres maladies de systèmes qui comportent des atteintes
pancréatiques comme la maladie de Gougerot-Sjögren,
le lupus érythémateux disséminé, la pancréatite à éosi-
nophiles, la périartérite noueuse, le syndrome de Churg-
Strauss. Une insuffisance pancréatique exocrine, des
poussées de pancréatite aiguë ou un syndrome de masse
peuvent être aussi observés et le bilan radiologique pren-
dra donc là aussi toute son importance pour faire le dia-
gnostic différentiel.
En ce qui concerne la pancréatite chronique calcifiante,
le contexte (alcoolisme chronique), les autres complica-
tions (vasculaires, pseudokystes, épanchements) et les
nombreuses calcifications vont orienter le diagnostic.
Néanmoins, il est des formes de PAI avec atrophie et sté-
noses canalaires cicatricielles qui peuvent s'accompagner
de calcifications parenchymateuses pancréatiques, voire de
pancréatite chronique obstructive. Notons encore une fois
qu'au cours de la PAI, il y a peu de complications kystiques.
Enfin, en cas d'atteinte biliaire, le diagnostic de cholan-
giocarcinome (voire de cholangite sclérosante primitive) se
pose : la réponse à la corticothérapie est un argument utile
mais l'apport de la cholangioscopie avec biopsies endolumi-
nales a ici toute son importance.
Traitement de première ligne
Qui traiter ?
Les indications du traitement d'induction sont : tout patient
symptomatique avec atteinte pancréatique se manifestant
par un ictère obstructif dans le cadre d'une forme pseudo-
tumorale, des douleurs abdominales d'origine pancréatique,
des pancréatites aiguës récidivantes, des douleurs dorsales
et une atteinte d'un ou plusieurs autres organes, en particu-
lier les voies biliaires avec sténoses par une cholangite. Les
patients asymptomatiques relevant de ce traitement d'in-
duction sont ceux pour lesquels persistent des perturbations
du bilan hépatique en rapport avec une cholangite à IgG4 ou
qui présentent une masse pancréatique persistante à l'image-
rie. En effet, dans ces cas, il existe un risque de fibrose avec
insuffisance pancréatique exocrine et endocrine. Rappelons
que le traitement d'induction par corticoïdes fait aussi par-
tie du diagnostic de PAI (test thérapeutique sur 2 semaines
avec réponse rapide). Rappelons aussi, qu'en cas de forme
pseudotumorale, il est important d'éliminer une pathologie
tumorale (notamment un adénocarcinome pancréatique)
avant tout traitement par la réalisation d'une biopsie pan-
créatique sous échoendoscopie.
Comment traiter ?
La corticothérapie est le traitement consensuel de la PAI.
En effet, elle permet non seulement l'amélioration des
symptômes mais aussi des lésions radiologiques et his-
tologiques. De plus, l'évolution des symptômes peut être
spectaculaire après quelques jours de traitement. La poso-
logie initiale consensuelle est de 0,6 à 1 mg/kg de pred-
nisone (soit un équivalent journalier de 30 à 40  mg de
prednisone, au minimum 20 mg/j). La décroissance doit
se faire selon une posologie réduite de 5 à 10 mg toutes
les semaines jusqu'à la posologie journalière de 20 mg à
partir de laquelle la dose est baissée de 5 mg toutes les
2 semaines. La durée totale du traitement est en général de
12 semaines. Par contre, des traitements courts d'un mois
ou moins ne sont pas recommandés. Il est bien sûr néces-
saire de mettre en place une prothèse biliaire temporaire en
cas d'ictère intense. En cas de cholestase modérée, même
ictérique, et en l'absence d'angiocholite, le traitement par
corticoïdes peut suffire largement à traiter l'obstruction
biliaire. En cas de contre-indication ou d'intolérance aux
corticoïdes (cas rares mais possibles, notamment pour
des raisons psychiatriques), le seul immunosuppresseur
recommandé pour le traitement d'induction est le rituxi-
mab. Le suivi du traitement initial sera effectué sur le plan
clinique mais aussi biologique (bilan hépatique, inflamma-
toire, rénal, taux circulant d'IgG4 pour les PAI de type 1,
lipasémie). L'amélioration doit être rapide, sur 2 semaines,
alors que les signes radiologiques mettent plus de temps
à se normaliser (bilan en général à 2 ou 4 semaines puis
à 2 mois). Il est préconisé d'effectuer un suivi biologique
toutes les semaines et un suivi clinique et radiologique
mensuel. Si, à un mois, il y a une disparition des signes
cliniques et biologiques avec amélioration significative des
signes radiologiques (ou disparition), la corticothérapie est
diminuée de 5 mg par semaine jusqu'à arrêt. Si on observe
une réponse complète, il n'y a théoriquement pas d'indica-
tion de traitement d'entretien par corticothérapie à faible
dose ou immunosuppresseur (comme l'azathioprine) après
un premier traitement d'induction [8, 9, 13, 14].
Enfin, et surtout, il va sans dire qu'en cas de non-
réponse initiale (ou de réponse très partielle), il faudra se
poser le problème d'une autre affection, en particulier
l'adénocarcinome.
La figure 4.14 expose sous forme d'algorithme la prise
en charge de la PAI en première ligne de traitement. Les
figures 4.15 et 4.16 montrent l'évolution favorable sur le
plan de l'imagerie de deux cas de PAI sous corticothérapie
de première ligne.
 Chapitre 4. Pancréatite autoimmune 113

DIAGNOSTIC DE PAI
(le diagnostic de cancer du pancréas a été écarté a priori )

SYMPTÔMES (douleur, ictère, autres, etc.)

NON
ATTEINTE D'AUTRES ORGANES ?
OUI Contre-indication
SURVEILLANCE
CORTICOTHÉRAPIE IS ou RITUXIMAB
(sauf si atteinte diffuse)

PAS DE RÉMISSION RÉMISSION

DIAGNOSTIC DÉCALÉE RAPIDE

À RECONSIDÉRER : CRITÈRE(S) DE RÉCIDIVE BIOLOGIE + RADIOLOGIE
CANCER ? PERSISTANCE TAUX ÉLEVÉ IgG4 PAS D'AUTRES ATTEINTES

SURVEILLANCE

TRAITEMENT DE MAINTENANCE
IS ou RITUXIMAB**

RÉCIDIVE

Fig. 4.14 Algorithme du traitement de première ligne de la pancréatite autoimmune. PAI : pancréatite autoimmune ; IS : immunosuppresseurs.

A B

C D
Fig. 4.15 Aspects IRM de pancréatite autoimmune avant (A, B) et après (C, D) traitement corticoïde. A, B. Pancréatite autoimmune avec
perte de la lobulation du parenchyme et hypertrophie (A) (flèches blanches) et sténose du canal de Wirsung céphalique en séquence de pancréa-
tographie (B) sans dilatation d'amont (flèche blanche en pointillé). C, D. Même cas après corticothérapie : le parenchyme a retrouvé son aspect
normal (flèches blanches) et la sténose du canal de Wirsung a disparu (flèche blanche en pointillé).
114 Traité de pancréatologie

A B

C D
Fig. 4.16 Aspects IRM de pancréatite autoimmune avant (A, B) et après (C, D) traitement corticoïde. A, B. Pancréatite autoimmune avec
perte de la lobulation du parenchyme et hypertrophie (A) (flèche blanche) en séquence T2 et sténose serrée de la voie biliaire principale avec
dilatation d'amont en séquence de cholangiographie (B) (flèches blanches en pointillé). C, D. Même cas après corticothérapie : le parenchyme
pancréatique a retrouvé son aspect normal (flèche blanche) et la sténose du cholédoque a disparu (flèches blanches en pointillé).

Traitement de la récidive les formes avec atteinte extrapancréatique (avec ≥ 2 organes

et indications d'un traitement
d'entretien
La récidive survient dans 10 à 30 % des cas, en général au
minimum peu après l'arrêt de la corticothérapie, le plus sou-
vent dans l'année qui suit. Environ 20 % des PAI (en particu-
lier PAI de type 1) seraient par ailleurs « corticodépendantes ».
Néanmoins, cette récidive peut être aussi plus tardive jusqu'à
3 voire 4 ans dans notre expérience. C'est la PAI de type 1 qui
a le plus haut taux de récidive, taux qui est chiffré entre 2 et
10 % à un an, entre 11 à 20 % à 3 ans et entre 26 et 50 % à 5 ans.
Ce taux n'est que de 10 % pour la PAI de type 2. Les facteurs
prédictifs de récidive après corticothérapie sont encore peu
connus mais regrouperaient donc les PAI de type 1, le jeune
âge, les formes avec hypertrophie parenchymateuse focale, un
taux élevé d'IgG4 au diagnostic (> 4 N), une atteinte biliaire
intrahépatique, une atteinte diffuse de la glande pancréatique,
atteints), la persistance d'un taux élevé d'IgG4 après cortico-
thérapie ou un taux élevé préthérapeutique et, après traite-
ment initial, des phosphatases alcalines.
Il n'y a pas de traitement gold standard face à une récidive
pancréatique ou extrapancréatique (généralement biliaire)
mais, le plus souvent, un nouveau traitement par corticoïdes
est indiqué avec relais par un autre par immunosuppresseur
au long cours (au moins 18 mois). Le choix de l'azathioprine
(posologie de 2 à 2,5 mg kg/jour après vérification de l'ab-
sence de mutation de la thiopurine méthyltransférase) est
le plus souvent fait avec pour objectif un taux de 6-thiogua-
nine nucléotides > 250 pmol/8 × 108 érythrocytes reflétant
une bonne imprégnation. L'azathioprine est donc continuée
avec surveillance clinique et biologique tous les 3  mois
tout en diminuant progressivement la corticothérapie sur
2 mois. Certaines équipes ont aussi testé le 6-mercaptopu-
rine et le mycophénolate mofétil (à la posologie de 750 mg
 Chapitre 4. Pancréatite autoimmune 115

deux fois par jour) avec un bon succès. Il n'est pas prouvé
que l'azathioprine induise plus de pancréatites aiguës chez
les patients atteints de PAI par rapport aux autres patients,
notamment ceux souffrant de MICI.
En cas de récidive ou de progression des lésions (biliaires
ou rénales notamment) sous immunosuppresseur, voire
d'inefficacité de ces derniers, une troisième ligne de traite-
ment peut être proposée par rituximab (anticorps anti-
CD20). La posologie communément proposée est celle
appliquée aux vascularites avec une perfusion de 375 mg/m2
de rituximab par semaine pendant 4 semaines au titre du
traitement d'induction. Ce traitement a été appliqué avec un
succès proche de 100 % chez des patients porteurs de PAI de
type 1 en échec ou progression des immunosuppresseurs, en
particulier dans les formes avec atteinte rénale et/ou infiltra-
tion à IgG4 multiorganes. L'indication d'un traitement d'en-
tretien par rituximab à la posologie de 500 mg/m2 tous les
6 mois est de plus retenue, sur une période de 2 ans, comme
cela est également appliqué dans les vascularites. À côté
de la surveillance clinique et biologique (en particulier un
immunomonitoring avec dosage des lymphocytes CD19+
circulants), les patients sous rituximab bénéficient d'une
surveillance par TEP-scan qui est un bon reflet de la réponse
thérapeutique (et dans certains cas de réponse partielle ou
récidive). La figure 4.17 montre deux cas en récidive de PAI
de type 1 avec une très bonne réponse thérapeutique sous
rituximab objectivée par le TEP-scan. Bien sûr, comme tout
traitement immunosuppresseur au long cours, la surveil-
lance habituelle est de rigueur sur le plan dermatologique et
gynécologique. Il faut rappeler qu'à ce jour, seules les PAI de
type 1 relèvent d'un traitement par rituximab. Même si l'on
manque de recul en ce qui concerne l'utilisation du rituxi-
mab dans cette indication, les chances de succès au long
cours dépassent 90 %. De plus, le traitement s'accompagne
d'une disparition des lésions visibles à la radiologie mais
aussi au TEP-scan, de même qu'une amélioration des signes
biologiques hépatiques en cas de cholangite, des chiffres
de la glycémie en cas de diabète et d'une récupération, du
moins partielle, de la fonction rénale si cette dernière est
altérée par l'infiltration à IgG4 [9, 13, 14].
Les PAI de type 2, dont le taux de récidive est par ail-
leurs plus faible (au maximum 10 %), relèvent quant à elle
de l'azathioprine, excepté en cas de MICI associée. En effet,
si la MICI doit être elle-même traitée par une biothérapie

A B

C D
Fig. 4.17 Aspects de TEP-scan de pancréatite autoimmune de type 1 avant (A, C) et après (B, D) traitement par rituximab. A. Hyperfixation
pancréatique (flèches blanches), ganglionnaire et rénale (flèches en pointillé) qui disparaissent sous traitement rituximab en B. C. Autre cas avec
hyperfixation rétropéritonéale et périaortique (flèches en pointillé) et rénale (flèches blanches) disparaissant sous traitement par rituximab en D.
116 Traité de pancréatologie

RÉCIDIVE DE PAI

CONFIRMATION DU DIAGNOSTIC DE PAI ?

NON

OUI
AUTRE DIAGNOSTIC ?

CORTICOTHÉRAPIE

RITUXIMAB*

RÉPONSE DÉCALÉE RÉPONSE RAPIDE

CORTICORÉSISTANCE/DÉPENDANCE

TRAITEMENT DE MAINTENANCE PAR IS SURVEILLANCE

RÉCIDIVE

Fig. 4.18 Algorithme du traitement de la récidive au cours de la pancréatite autoimmune. PAI : pancréatite autoimmune ; IS : immunosup-
presseurs. * Uniquement pour les pancréatites autoimmunes de type 1.

comme un anti-TNF  α, il n'y a pas de contre-indication Séquelles et pronostic

du fait de l'atteinte pancréatique ; au contraire, nous avons
observé des cas de régression des lésions pancréatiques sous
adalimumab ou infliximab (ou biosimilaires).
Le traitement d'entretien par immunosuppresseur, et
plus particulièrement le rituximab, est aussi proposé après
la première induction thérapeutique dans les cas suivants :
réponse incomplète (en particulier radiologique), persis-
tance d'un taux d'IgG4 élevé après induction, persistance
de perturbation du bilan hépatique, persistance de l'atteinte
multiorganes (voies biliaires, rein, rétropéritoine). Signalons
le rôle important du TEP-scan également dans ces cas.
En cas de formes réfractaires, une chirurgie peut être
proposée, en particulier de dérivation biliaire, plus rarement
de résection pancréatique.
Certaines équipes limitent le traitement de la récidive
à un deuxième traitement par prednisone qui sera au long
cours avec une baisse de la posologie plus lente et un traite-
ment sur 2 ans avec de faibles doses, de l'ordre de 5 mg de
prednisone par jour. C'est le cas des équipes japonaises qui
n'ont pas l'autorisation de l'utilisation du rituximab et qui
préfèrent la corticothérapie au long cours aux immunosup-
presseurs. En cas d'effets secondaires des immunosuppres-
seurs et/ou contre-indication, cette corticothérapie à faible
dose au long cours reste aussi une alternative [11–13]. La
figure 4.18 expose l'algorithme de prise en charge thérapeu-
tique d'une PAI en récidive et/ou corticodépendante [1, 8,
9, 13, 14].
de la pancréatite autoimmune
La survenue de récidives peut, à long terme, favoriser l'ins-
tallation de lésions fibreuses pancréatiques ou biliaires. La
fréquence serait chiffrée à 25 % en ce qui concerne les PAI
de type 1. Par conséquent, la principale complication est le
développement d'une pancréatite chronique calcifiante avec
insuffisance pancréatique. Il y a aussi toujours un risque de
cirrhose biliaire secondaire en cas de cholestase prolongée
au-delà de 6 mois dans le cadre d'une cholangite difficile à
traiter. La probabilité d'apparition d'une insuffisance pan-
créatique exocrine à 5 ans est de 34 %, celle d'un diabète
est de 39 %. La survenue de ces deux complications n'est
pas toujours prévenue par le traitement corticoïde ou les
immunosuppresseurs. Il est donc certain que le pronostic
est intimement lié au risque de récidive. En ce qui concerne
la survie des patients atteints de PAI, elle est bonne et elle
serait de respectivement de 90 % et 75 % à 5 et 10 ans pour
le type 1 et de respectivement 92 % et 85 % à 5 et 10 ans
pour le type 2. À l'heure actuelle, il n'existe pas de preuve
formelle de l'augmentation significative du taux de cancer
du pancréas chez les patients atteints de PAI (0 à 2 % des
patients selon la littérature). Par contre, certaines équipes
ont évoqué que la PAI pourrait être un équivalent de syn-
drome paranéoplasique devant l'association à des cancers
extrapancréatiques [15, 16].

Conclusion
Grâce à une classification anatomopathologique et à une cla-
rification des critères de diagnostic, on distingue désormais
les PAI de type 1 (ou atteinte pancréatique du syndrome à
IgG4) et les PAI de type 2 (atteinte pancréatique isolée mais
associée à une MICI dans 20 à 30 % des cas). D'un point
de vue pratique, le diagnostic doit être évoqué devant toute
masse tissulaire pancréatique ou atteinte diffuse du pancréas
dans un contexte évocateur de maladie autoimmune et/ou
d'atteinte des voies biliaires de type cholangite sclérosante.
Ceci est certes facile en cas d'atteinte extrapancréatique
évidente ou détectée par la radiologie (rein, vaisseau, gan-
glions, poumons, etc.) en association avec un taux sérique
élevé des IgG4. Par contre, si l'atteinte est uniquement pan-
créatique, il faudra s'attacher à bien caractériser les signes
radiologiques en comparant les données du scanner, de
l'IRM et de l'échoendoscopie. La biopsie pancréatique sous
échoendoscopie et/ou des lésions extrapancréatiques prend
ici toute son importance. En dernier lieu, un test thérapeu-
tique aux corticoïdes confirmera ou infirmera les suspicions
cliniques et radiologiques. En effet, le diagnostic différen-
tiel principal est le cancer du pancréas et le praticien devra
garder cela en tête tout au long de la prise en charge. En ce
qui concerne la prise en charge thérapeutique, le traitement
d'induction ou de la rechute semble bien codifié mais les
modalités et la durée d'un éventuel traitement d'entretien
restent encore à préciser. Il reste encore quelques inconnues
concernant cette maladie : en matière de physiopathologie,
quel est l'antigène responsable de l'atteinte pancréatique ?
Pourquoi s'agit-il d'une maladie peu « douloureuse » malgré
une inflammation pancréatique et péripancréatique parfois
majeure ? Y a-t-il des facteurs déclenchants ? Quelle est la
place réelle du rituximab et quels sont les critères exacts
quant à son indication et à la fin d'un traitement d'entretien
et bien sûr à sa durée ? Il s'agit d'une affection rare et seules
des études nationales ou internationales pourront peut-être
répondre à ces questions.
▸ Compléments en ligne
Des compléments numériques sont associés à ce chapitre. Ils
sont indiqués dans le texte par un picto . Ils proposent des
figures complémentaires. Pour voir ces compléments,
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e-complement/477623 et suivez les instructions.
Fig.  e4.1 Schéma du corps entier avec localisations extrapan-
créatiques de la pancréatite autoimmune de type 1.
Fig.  e4.2 Aspect au TEP-scan de pancréatite autoimmune de
type  1 avec localisations extrapancréatiques. A.  Atteinte des
glandes salivaires (flèches blanches). B. Atteinte des reins et pancréas
(flèches blanches). C. Atteinte de l'aorte, de ganglions et rein (flèches
blanches).
Fig.  e4.3 Aspect échoendoscopique d'une pancréatite autoim-
mune de type 2 chez un enfant de 7 ans. Aspect pseudotumoral
(flèches blanches).
Chapitre 4. Pancréatite autoimmune 117
Fig.  e4.4 Aspect échoendoscopique d'une pancréatite autoim-
mune de type 2. Parenchyme pancréatique inflammatoire avec canal
de Wirsung moniliforme avec des parois hyperéchogènes (flèches
blanches en pointillé) (équivalent du duct-penetrating sign).
Références
[1] Shimosegawa T, Chari ST, Frulloni L, Kamisawa T, Kawa S, Mino-
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Jun 24.
 Chapitre 4. Pancréatite autoimmune 117.e1

Oeil
Hypophyse

Glandes
salivaires Thyroïde

Poumons

Foie
Pancréas
Voies
Reins
Biliaires
Rétro-péritoine
et ganglions

Prostate
B
Fig.  e4.1 Schéma du corps entier avec localisations extrapan-
créatiques de la pancréatite autoimmune de type 1.

C
Fig.  e4.2 Aspect au TEP-scan de pancréatite autoimmune de
type  1 avec localisations extrapancréatiques. A.  Atteinte des
glandes salivaires (flèches blanches). B. Atteinte des reins et pancréas
(flèches blanches). C. Atteinte de l'aorte, de ganglions et rein (flèches
blanches).
 Chapitre 4. Pancréatite autoimmune 117.e2

Fig.  e4.3 Aspect échoendoscopique d'une pancréatite autoim-

mune de type 2 chez un enfant de 7 ans. Aspect pseudotumoral
(flèches blanches).

Fig.  e4.4 Aspect échoendoscopique d'une pancréatite autoim-

mune de type 2. Parenchyme pancréatique inflammatoire avec canal
de Wirsung moniliforme avec des parois hyperéchogènes (flèches
blanches en pointillé) (équivalent du duct-penetrating sign).

Tumeurs kystiques du pancréas
PLAN DU CHAPITRE
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Classification des tumeurs kystiques
du pancréas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tumeurs kystiques hors TIPMP . . . . . . . . . . . . . . .
Anatomopathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Circonstances de découverte . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostic étiologique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Évolution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Surveillance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tumeurs intracanalaires papillaires
et mucineuses du pancréas . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Introduction
Les lésions kystiques du pancréas sont une entité hétérogène
représentée dans 80 à 90 % des cas par les pseudokystes
et dans 10 à 20 % des cas par les tumeurs kystiques. Il est
important de différencier les pseudokystes, associés à un
contexte de pancréatite aiguë ou chronique, des nombreuses
tumeurs kystiques du pancréas dont le risque de dégéné-
rescence est variable en fonction de leur nature. En effet,
elles peuvent être classées comme bénignes, potentielle-
ment malignes (borderline) ou malignes. Elles représentent
au total 5 % des tumeurs pancréatiques et leur fréquence
au sein de la population générale varierait de 2 à 45 % des
individus. La prévalence des lésions kystiques du pancréas
dans la population occidentale est de 5 % à plus de 60 ans
et est supérieur à 20 % à plus de 80 ans. Leur incidence aug-
mente en partie du fait des progrès et de la facilité d'accès à
l'imagerie médicale [1]. De plus, l'extension des indications
des examens d'imagerie médicale dits « de routine » a parti-
cipé à l'augmentation du nombre de tumeurs kystiques du
pancréas découvertes fortuitement, chez des patients stric-
tement asymptomatiques. Les pseudokystes du pancréas
ont été abordés dans les chapitres concernant la pancréatite
aiguë et chronique (chapitres 2 et 3). Nous nous limiterons
donc aux seules tumeurs kystiques dans ce chapitre.
La prise en charge des tumeurs kystiques du pancréas
est complexe, tant au niveau du diagnostic, de l'évaluation
du pronostic que du traitement. La conduite à tenir opti-
male de ces lésions a pour but d'isoler les patients porteurs
de tumeurs à haut risque de dégénérescence afin de leur
proposer une prise en charge chirurgicale. La difficulté de
cette prise en charge est de ne pas « sur-traiter » des lésions
Traité de pancréatologie
© 2021, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Chapitre
5
119 Définition et épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . 135
Histoire naturelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
119 Anatomopathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
121 Circonstances de découverte . . . . . . . . . . . . . . . 136
121 Diagnostic positif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
122 Diagnostic différentiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
123 Traitement des TIPMP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
132 Surveillance des TIPMP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
132 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
133
135
bénignes par des chirurgies lourdes et morbides et a contra-
rio de ne pas sous-traiter des malades qui seront finalement
opérés au stade de cancer avéré voire dépassé.
Classification des tumeurs
kystiques du pancréas
La première classification des tumeurs kystiques pancréa-
tiques a été décrite en 1958 par l'équipe française de Lucien
Léger. Elle a été implémentée depuis, grâce aux progrès
diagnostiques inhérents à l'amélioration de la résolution de
l'imagerie, tomodensitométrie (TDM), imagerie par réson-
nance magnétique (IRM) et échoendoscopie. En 2019, le
Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) a
mis à jour la classification histologique internationale des
tumeurs kystiques pour l'Organisation mondiale de la santé
(OMS) [2, 3]. Cette classification distingue les tumeurs épi-
théliales, les plus fréquentes (90 %), les tumeurs non épi-
théliales, les pseudotumeurs et les tumeurs métastatiques.
Elle permet aussi de classer ces différentes tumeurs en
trois stades en fonction de leur potentiel évolutif : tumeurs
bénignes, à potentiel malin (borderline) et malignes (cette
classification est détaillée dans les tableaux 5.1 et 5.2). Il y
a donc les tumeurs kystiques épithéliales vraies porteuses
d'un épithélium pancréatique propre, les tumeurs kys-
tiques non épithéliales issues de la sphère neuroendocrine
et conjonctive, les kystes congénitaux uniques ou rentrant
dans le cadre de polykystoses et les tumeurs métastatiques
à caractère kystique. En résumé, les trois lésions kystiques
pancréatiques les plus fréquentes sont le pseudokyste, la
tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas
119
120 Traité de pancréatologie

Tableau 5.1 Classification OMS des tumeurs kystiques épithéliales pancréatiques en fonction
de leur degré de malignité (OMS 5e édition [2]).
Tumeurs bénignes Tumeurs borderline (risque de dégénérescence) Tumeurs malignes
• Cystadénome séreux Cystadénome mucineux avec dysplasie de bas • Cystadénocarcinome séreux
• Cystadénome mucineux grade (15 %) • Cystadénocarcinome mucineux non invasif
et invasif
Adénome intracanalaire papillaire • Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse • Carcinome intracanalaire papillaire
et mucineux avec dysplasie de bas grade (canaux et mucineux, non invasif et invasif
secondaires : 15 %/canal principal : 60 %) • Tumeur pseudopapillaire et solide avec
• Tumeur pseudopapillaire et solide (tumeur de dysplasie de haut grade
Frantz) (5 à 15 %)
• Tératome mature • Cystadénocarcinome acineux
• Hamartome kystique • Cystadénocarcinome non mucineux
• Kyste entérogène pauvre en glycogène
• Kyste lymphoépithélial • Adénocarcinomes canalaires :
• Kyste endométrial - Carcinome mucoépidermoïde
• Kyste épidermoïde bénin - Carcinome mucineux « kystique »
• Kyste congénital (plus de 50 % de mucus)
• Kyste lymphoépithélial • Pancréatoblastome (enfant)
OMS : Organisation mondiale de la santé. Reproduit de “WHO Classification of Tumours”. In : Digestive System Tumours. International Agency for Research on
Cancer. 5e ed. Lyon : International Agency for Research on Cancer ; © 2019. Traduit en langue française par Elsevier à partir de « WHO Classification of Tumours »,
© 2019. Le CIRC/OMS n'est pas responsable du contenu ou de l'exactitude de cette traduction. En cas d'incohérence entre la traduction française et l’anglais
d’origine, la version originale en anglais constitue la version authentique.

Tableau 5.2 Classification OMS des tumeurs kystiques non épithéliales pancréatiques en fonction
de leur degré de malignité (OMS 5e édition [2]).
Tumeurs bénignes Tumeurs borderline Tumeurs malignes
• Tumeur neuroendocrine à forme kystique • Tumeur neuroendocrine métastatique
à forme kystique
• Tumeurs vasculaires (lymphangiome, • Tumeur conjonctive maligne à forme
hémangioendothéliome, kystique (léiomyosarcome, schwannome
hémolymphangiome) malin, histiocytofibrome malin)
• Tumeur conjonctive à forme kystique • Lymphomes
(schwannome, histiocytofibrome bénin) • Sarcomes
Kyste parasitaire
Pseudotumeurs
Kystes congénitaux :
• unique
• polykystose :
- isolée
- hépatorénale
• maladie de von Hippel-Lindau
Tumeurs métastatiques à forme kystique
Tumeurs secondaires de :
• cancer du rein
• mélanome
• tumeur stromale
OMS : Organisation mondiale de la santé. Reproduit de "WHO Classification of Tumours". In : Digestive System Tumours. International Agency for Research on
Cancer. 5e ed. Lyon : International Agency for Research on Cancer ; © 2019. Traduit en langue française par Elsevier à partir de « WHO Classification of Tumours »,
© 2019. Le CIRC/OMS n'est pas responsable du contenu ou de l'exactitude de cette traduction. En cas d'incohérence entre la traduction française et l'anglais
d'origine, la version originale en anglais constitue la version authentique.

(TIPMP) et le cystadénome séreux. Certaines tumeurs
kystiques vont produire spécifiquement de la mucine (les
TIPMP, les cystadénomes mucineux et les cystadénocar-
cinomes mucineux). Nous avons choisi d'exposer et de
développer les tumeurs kystiques vraies dont la fréquence
pose un réel problème de diagnostic et de traitement pour
le praticien. En effet, les tumeurs les plus fréquentes sont
les cystadénomes (séreux et mucineux), les tumeurs pseu-
dopapillaires et solides et les TIPMP. Pour ce qui est des
autres tumeurs kystiques (notamment kystes rares ou
tumeurs kystiques non épithéliales) ou pseudotumeurs,
elles sont traitées dans les chapitres 6, 7 et 8. Certaines de
ces lésions n'ont pas de caractéristiques cliniques ou radio-
logiques spécifiques et sont le plus souvent de découverte
anatomopathologique si une exérèse est décidée en cas de
doute diagnostique.
 Chapitre 5. Tumeurs kystiques du pancréas
Tumeurs kystiques hors TIPMP
Par ordre de fréquence, on distingue les cystadénomes
séreux, les cystadénomes mucineux et les tumeurs pseudo-
papillaires et solides [2, 3].
Anatomopathologie
Cystadénome séreux
Sur le plan macroscopique, la lésion se présente comme
une tumeur bosselée de taille variable avec de multiples
kystes allant de 0,1 à 1 cm de diamètre, prenant un aspect
en nid d'abeille avec une cicatrice fibreuse centrale stellaire
volontiers calcifiée. Elle peut être multiple et se développe
A
B
Fig.  5.1 Aspects macroscopique et microscopique de cystadé-
nome séreux. A. Pièce opératoire de pancréatectomie gauche avec à
la coupe un cystadénome séreux typique avec aspect en nid d'abeille
(flèches). B.  Microscopie d'une monocouche d'épithélium cubique.
Source : Lamps LW, Kakar S. Diagnostic Pathology. Hepatobiliary and
Pancreas. Philadelphie : Elsevier, 2017 (2e éd.).
121
uniformément au sein du pancréas. Sur le plan microsco-
pique, il s'agit d'un épithélium cubique en monocouche avec
un cytoplasme bien régulier et un noyau ovale uniforme
(Fig. 5.1 et 5.2). À cet épithélium est associé un réseau très
riche de capillaires. L'immunohistochimie peut révéler un
marquage positif à la cytokératine et à GLUT-1.
Cystadénome mucineux
Sur le plan macroscopique, la lésion se présente comme une
tumeur macrokystique assez régulière, en général unique,
de taille allant de 3 à 7 cm, située à 90 % dans le corps et
la queue du pancréas. Sur le plan microscopique, il s'agit
A
B
Fig.  5.2 Aspects microscopiques de cystadénome séreux.
A. Microkystes (flèches blanches) avec épithélium unistratifié. B. Riche
réseau capillaire présent dans la paroi du kyste (flèches blanches
en pointillé). Source  : Lamps LW, Kakar S. Diagnostic Pathology.
Hepatobiliary and Pancreas. Philadelphie : Elsevier, 2017 (2e éd.).
122 Traité de pancréatologie
*
*
A
B
Fig.  5.3 Aspects microscopiques de cystadénome mucineux.
A.  Épithélium avec cellules mucineuses (flèche blanche) en dyspla-
sie de bas grade reposant sur un stroma ovarien (étoiles blanches).
B.  Agrandissement du stroma ovarien. Source  : Lamps LW, Kakar
S. Diagnostic Pathology. Hepatobiliary and Pancreas. Philadelphie  :
Elsevier, 2017 (2e éd.).
d'un épithélium cylindrique produisant du mucus établi sur
un stroma dit « ovarien » (Fig. 5.3 et 5.4). Il y a différents
degrés de dysplasie bas grade, intermédiaire et haut grade
(ou carcinome in situ) et un carcinome invasif est présent
dans 15 % des cas. L'oncogène KRAS est muté dans 20 % des
formes des bas grades et 90 % des formes dégénérées.
Tumeur pseudopapillaire et solide
Sur le plan macroscopique, la lésion se présente comme une
tumeur unique encapsulée a composante mixte kystique et
solide et des zones nécrotiques. La taille va de 2 à 25 cm (en
moyenne : 9 cm). Sur le plan microscopique, il s'agit d'un
épithélium avec cellules polygonales établies sur un stroma
myxoïde ou hyalinisé (Fig. 5.5). Les zones de dégénéres-
cence se présentent avec un aspect pseudopapillaire, des
A
B
Fig.  5.4 Aspects microscopiques de cystadénome mucineux.
A. Épithélium avec cellules mucineuses (flèches blanches) en dysplasie
de grade intermédiaire. B. Épithélium avec cellules mucineuses (flèches
blanches) en dysplasie de haut grade. Source  : Lamps LW, Kakar S.
Diagnostic Pathology. Hepatobiliary and Pancreas. Philadelphie  :
Elsevier, 2017 (2e éd.).
zones hémorragiques ou nécrotiques. L'immunohistochimie
peut révéler un marquage positif aux récepteurs à progesté-
rone et β-caténine au niveau nucléaire. Elle est aussi appelée
« tumeur de Frantz ».
Circonstances de découverte
Les facteurs épidémiologiques et les principales circons-
tances de découverte sont rapportés dans le tableau 5.3.
La découverte de ces tumeurs est le plus souvent fortuite
(plus de la moitié des cas). Lorsqu'elles sont symptoma-
tiques, la présentation clinique est variable en fonction de
la nature des lésions, de leur localisation et de leur taille.

Les signes cliniques sont le plus souvent liés à la compres-
sion des organes de voisinage, produisant par exemple des
douleurs abdominales, des ictères, un syndrome dyspep-
tique ou des vomissements. Elles sont parfois associées
à un diabète insulinodépendant sans qu'une association
claire ait été identifiée. Pour ce qui est des tumeurs pseu-
dopapillaires et solides, des douleurs abdominales aiguës
A
B duit de contraste et l'IRM pancréatique avec séquences de
Fig.  5.5 Aspects microscopiques de tumeur pseudopapillaire
et solide. A.  Cellules polygonales avec cytoplasme éosinophile.
B.  Immunohistochimie avec marquage au récepteur de la progesté-
rone. Source : Lamps LW, Kakar S. Diagnostic Pathology. Hepatobiliary
and Pancreas. Philadelphie : Elsevier, 2017 (2e éd.).
Tableau 5.3 Les facteurs épidémiologiques et les principales circonstances de découverte des tumeurs
kystiques les plus fréquentes (hors TIPMP).
Cystadénome séreux
Fréquence 10-16 % des tumeurs kystiques
pancréatiques réséquées
Facteur de risque Maladie de von Hippel-Lindau⁎
Sex-ratio H/F 3/1
Âge moyen au diagnostic 58 ans
Chapitre 5. Tumeurs kystiques du pancréas 123
par saignement intrakystique ont été rapportées. Enfin,
dans le cadre de tumeurs dégénérées, le plus souvent des
cystadénocarcinomes, des métastases – en particulier
hépatiques – peuvent être aussi un mode de découverte.
Le cystadénocarcinome mucineux a une prédominance
féminine moins marquée que le cystadénome mucineux,
un âge de survenue plus élevé (61 à 63 ans) et une localisa-
tion corporéocaudale plus fréquente. Il est généralement
de grande taille (diamètre moyen de 9 à 10 cm), même
s'il existe des cystadénocarcinomes mucineux de plus
petite taille [4, 5]. Le cystadénocarcinome mucineux est le
plus fréquent des cystadénocarcinomes et représente 0,5
à 5,5 % des tumeurs du pancréas. Les autres cystadéno-
carcinomes sont représentés par le cystadénocarcinome
acineux, qui est rare, et le cystadénocarcinome séreux, qui
est exceptionnel.
Sur le plan biologique, la lipasémie est habituellement
normale en cas de cystadénome séreux, de cystadénome
mucineux ou de tumeur pseudopapillaire et solide, mais
peut être élevée en cas d'obstruction du canal pancréatique
principal. Les dosages des marqueurs tumoraux (antigène
carcinoembryonnaire [ACE] et carbohydrate antigène 19.9
[CA 19.9]) sont généralement normaux dans le sang en cas
de cystadénome séreux et mucineux. L'élévation du CA 19.9
et de l'ACE sanguins est donc en faveur d'une dégénéres-
cence. En effet, en présence d'un cystadénocarcinome muci-
neux, il existe une élévation du CA 19.9 sanguin dans 75 %
des cas et de l'ACE dans 50 % des cas. En dehors de ces mar-
queurs tumoraux, il n'y a aucun dosage spécifique de ce type
de lésion à effectuer dans le sang.
Diagnostic étiologique
Examens d'imagerie non invasifs
« échographie, scanner et IRM »
Dans le bilan des tumeurs kystiques du pancréas, l'échogra-
phie abdominale est souvent réalisée en premier, du fait de
la symptomatologie abdominale volontiers aspécifique. Elle
conduit le plus souvent à la réalisation d'explorations spéci-
fiques, non invasives et/ou invasives, ciblées sur le pancréas.
Les deux examens non invasifs de référence de ces
tumeurs sont le scanner abdominal avec injection de pro-
cholangio-pancréato-graphie. La prévalence des tumeurs
kystiques du pancréas est de 2,1 à 2,6 % pour le scanner et
de 13,5 à 45 % pour l'IRM [1]. L'IRM pancréatique permet
de mieux préciser une éventuelle communication entre le
kyste et le canal pancréatique principal qui orientera vers
Cystadénome mucineux Tumeur pseudopapillaire
et solide
8 % des tumeurs kystiques 5 % des tumeurs kystiques
pancréatiques réséquées pancréatiques diagnostiquées
– –
1/20 1/10
48 ans 28 ans
(Suite)
124 Traité de pancréatologie

Tableau 5.3 Suite.

Cystadénome séreux Cystadénome mucineux Tumeur pseudopapillaire
et solide
Diagnostic clinique • Symptomatique (40 %) : • Symptomatique (80 %) : • Symptomatique (< 50 %) :
- Douleurs abdominales - Douleurs abdominales - Douleur abdominale
- Nausées (70 %) - Masse abdominale palpable
- Amaigrissement, ictère - Pancréatite aiguë (10 %) - Nausées
(< 10 %) - Nausées • Fortuit (> 50 %)
- Pancréatite aiguë (< 5 %) • Fortuit (20 %)
• Fortuit (60 %)
TIPMP : tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas.
* La maladie de von Hippel-Lindau est une maladie autosomique dominante caractérisée par le développement de tumeurs rénales, surrénaliennes,
pancréatiques (tumeurs neuroendocrines, cystadénome séreux) et du système nerveux central. Cette maladie doit être recherchée surtout en présence de
cystadénomes séreux multiples.

Tableau 5.4 Principales caractéristiques des tumeurs kystiques à l'imagerie non invasive
(échographie, scanner ou IRM) (hors TIPMP).
Cystadénome séreux Cystadénome mucineux Tumeur pseudopapillaire et solide
Caractéristiques • Microkystes multiples hypodenses • Macrokyste à paroi épaisse • Lésion bien limitée avec une
radiologiques avec cicatrice fibreuse ± (> 2 mm) avec calcifications capsule épaisse, avec des degrés
calcifications centrales (30 %) périphériques (rare), parfois divers de composantes solides et
• Aspect en « nid d'abeilles » cloisonné kystiques
• Absence de microkystes • Rehaussement de la capsule
après injection de produit de
contraste
• Calcifications périphériques
(30 %)
Localisation pancréatique Corps et queue du pancréas Corps et queue du pancréas Corps et queue du pancréas
(50–75 %) (> 98 %) (68 %)
Taille 1 à 25 cm 2 à 35 cm (moyenne : 6 cm) 9 cm (moyenne)
Communication avec le Non Non Non
canal pancréatique
Critères radiologiques Exceptionnels Nodule tissulaire mural Traitement exclusivement
suspects de malignité Taille ≥ 40 mm chirurgical
Ganglions satellites
Envahissement des structures
anatomiques de voisinage
IRM : imagerie par résonance magnétique ; TIPMP : tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas.

le diagnostic de TIPMP alors que les cystadénomes et les
tumeurs pseudopapillaires et solides ne communiquent pas
avec le canal de Wirsung.
Il est important de connaître les éléments de la sémiolo-
gie radiologique qui permettent de poser le diagnostic posi-
tif de tumeur kystique du pancréas, mais aussi le diagnostic
de nature, les diagnostics différentiels et d'évaluer le risque
de transformation maligne.
Les paramètres à évaluer systématiquement en cas de
suspicion de tumeur kystique du pancréas sont la taille, le
caractère unique ou multiple, la localisation et la présence,
ou non, de septa intrakystique, de calcifications (centrales
ou périphériques), d'une cicatrice centrale, de végétations
endokystiques, de nodules muraux, d'une communication
du kyste avec le canal pancréatique principal, d'une dilata-
tion du canal pancréatique principal ou de canaux secon-
daires. Il est important aussi d'analyser l'état du parenchyme
pancréatique, la présence de ganglions (et leur caractère
pathologique ou non), des signes d'envahissement des struc-
tures anatomiques de voisinage comme artères et veines,
cholédoque, estomac, etc.
Les principales caractéristiques radiologiques des
tumeurs kystiques à l'imagerie non invasive (échographie,
scanner ou IRM) sont rapportées dans le tableau 5.4.
Les cystadénomes séreux sont typiquement composés
de microkystes de 1 à 3 mm, avec un aspect de cicatrice
centrale et parfois une ou plusieurs calcifications périphé-
riques. Ils sont uniques ou multiples, parfois de grande taille
sans symptôme aucun. Dans 10 % des cas, ils seront de type
« macrokyste unique » (sans composante microkystique)
faisant porter à tort le diagnostic de cystadénome muci-
neux (Fig. 5.6 et 5.7) [5]. Existent aussi des formes avec une
telle densité de microkystes qu'ils présentent une structure
pseudotissulaire au scanner amenant à la réalisation d'une
échoendoscopie pour diagnostic de confirmation ou non.
Les cystadénomes mucineux sont en général unilocu-
laires avec une structure macrokystique, paroi fine et une à
deux cloisons de refend et rarement une calcification parié-
tale (Fig. 5.8). Ce sont les critères morphologiques de dégé-
nérescence éventuelle qu'il faudra rechercher, comme un
nodule tissulaire pariétal, un épaississement tissulaire de la
paroi du kyste, composante tissulaire occupant une partie
 Chapitre 5. Tumeurs kystiques du pancréas 125

A B

C D

E F
Fig. 5.6 Aspects radiologiques (échographie, scanner et IRM) de cystadénomes séreux. A-F. Aspect typique de lésion multikystique et
microkystique avec cicatrice centrale présentant parfois des calcifications centrales (flèches blanches).
126 Traité de pancréatologie

A B

C D

E F
Fig. 5.7 Aspects en IRM de cystadénomes séreux. A. Aspect atypique de lésion unikystique et macrokystique. B-F. Aspects IRM (C, E) et CP-IRM
(B, D, F) typiques avec microkystes denses (flèches blanches).
 Chapitre 5. Tumeurs kystiques du pancréas 127

A B

C D

E F
Fig. 5.8 Aspects radiologiques (échographie, scanner et IRM) de cystadénomes mucineux. A-F. Lésions macrokystiques avec cloison de
refend en situation corporéocaudale pancréatique (flèches noire et blanches).
128 Traité de pancréatologie
du kyste ou s'étendant hors du kyste vers le parenchyme, les
vaisseaux et les rapports anatomiques du pancréas, la pré-
sence de ganglions (Fig. 5.9).
En ce qui concerne les tumeurs pseudopapillaires et
solides, l'aspect le plus évocateur est celui d'une tumeur bien
limitée, arrondie ou ovalaire, peu vascularisée et de compo-
sition mixte, associant des zones solides et des zones kys-
tiques donnant un aspect hétérogène en échographie. Les
aspects observés en TDM et en IRM sont souvent plus évo-
cateurs en montrant des foyers hémorragiques, une capsule
fibreuse ou un refoulement sans envahissement des organes
de voisinage (Fig. 5.10).
Échoendoscopie pancréatique
et procédures associées
L'échoendoscopie a un rôle prépondérant dans le diagnostic
des tumeurs kystiques pancréatiques. Rappelons que c'est un
examen permettant d'obtenir des images de haute résolution
A de la cytoponction des tumeurs kystiques sont rares (2 à 3 %),
B
Fig.  5.9 Aspect scanographique d'un cystadénocarcinome.
A. Lésion de la queue du pancréas avec composante tissulaire enva-
hissant la rate (flèche blanche) et une métastase hépatique (flèche
blanche en pointillé). B. Même lésion avec composante tissulaire enva-
hissant la rate et la queue du pancréas (flèches blanches).
grâce aux hautes fréquences utilisées. Elle permet de mieux
caractériser les différents critères utiles au diagnostic posi-
tif et différentiel et plus particulièrement la communication
ou non avec le canal de Wirsung, la présence de nodules
intrakystiques, de composants microkystiques, la présence
de mucus, une composante tissulaire, un état du parenchyme
pancréatique, une atteinte des éléments de voisinage, etc.
L'échoendoscopie, de par sa précision dans la caractérisation
des lésions kystiques pancréatiques, permettrait d'augmen-
ter les performances diagnostiques préopératoires de 36 %
en comparaison avec le scanner seul et de 54 % en compa-
raison avec l'IRM seule. Néanmoins, elle doit suivre et être
associée, dans tout bilan de lésion kystique pancréatique, au
scanner et à l'IRM pancréatique afin d'obtenir une meilleure
différenciation du type de tumeur kystique et de son carac-
tère bénin ou malin (Fig. 5.11). L'échoendoscopie permet
aussi une analyse écho-Doppler pour juger de l'importance
de la vascularisation des lésions modulaires et tissulaires
éventuelles intrakystiques. Il est aussi possible de réaliser des
images avec injection de produit de contraste sous forme de
microbulles ou de SonoVue®, de réaliser une cytoponction
de la lésion kystique. En effet, les lésions nodulaires et tissu-
laires suspectes de malignité seront volontiers bien vascula-
risées avec soit un signal Doppler net, soit un rehaussement
des images échographiques après injection de produit de
contraste SonoVue®. Cette dernière technique sera volontiers
utilisée aussi pour différencier un nodule tissulaire intrakys-
tique (prenant volontiers le contraste) d'un dépôt de mucus
(ne prenant pas de contraste), visible dans les TIPMP.
L'échoendoscopie permet surtout la cytoponction qui
doit être, in fine, réservée aux cas pour lesquels persiste un
doute diagnostique. Il s'agit le plus souvent de lésions de type
« macrokyste », de plus de 2 cm de diamètre et pour lesquelles
il existe un doute entre une lésion séreuse (cystadénome
atypique) ou mucineuse (cystadénome mucineux, TIPMP),
voire une autre tumeur kystique plus rare. Les complications
à type pancréatite aiguë mais aussi surinfection indiquant une
prévention antibiotique systématique (céfazoline ou cipro-
floxacine). Plusieurs analyses sur le liquide de cytoponction
sont possibles et recommandées afin de différencier le type
de tumeur kystique pancréatique [4, 6]. Dans certains cas, en
particulier pour du liquide mucineux très visqueux, toutes
les analyses ne pourront pas être conduites en raison de la
faible quantité prélevée. Avant de conditionner le liquide de
ponction pour les analyses biologiques, le degré de viscosité
sera testé par le string test qui consiste à récupérer goutte à
goutte le liquide au sortir de l'aiguille de cytoponction, le test
étant considéré comme « positif » si le caractère « filant » de ce
liquide affiche un fil continu entre la sortie de l'aiguille et le
tube de récupération (voir Vidéo e5.1 ). Un test positif signe
le caractère fortement mucineux, en particulier dans le cas des
TIPMP. Seront demandés comme analyses le dosage des mar-
queurs tumoraux ACE et CA 19.9, le dosage de la lipase et de
l'amylase, une analyse cytologique (voire histologique si des
fragments de paroi du kyste ont été prélevés) qui commence
par la recherche de mucus par la coloration au bleu alcian et/
ou PAS (periodic acid schiff) (Fig. 5.12). En ce qui concerne
l'analyse de biologie moléculaire, elle doit faire appel à une
plateforme de génétique somatique des tumeurs avec un
 Chapitre 5. Tumeurs kystiques du pancréas 129

A B

C D

E F
Fig.  5.10 Aspects radiologiques (scanner et IRM) de tumeurs pseudopapillaires et solides. A, B.  Scanner avant et après produit de
contraste (flèches blanches). C-F. IRM avant et après produit de contraste (flèches blanches).
130 Traité de pancréatologie
A
B B
Fig.  5.11 Aspects échoendoscopiques de tumeurs kystiques.
A. Aspect typique de cystadénome séreux, microkystique avec cicatrice
centrale (flèche blanche). B.  Cystadénome mucineux, macrokystique
avec cloison de refend (flèche blanche) et aiguille de cytoponction
(flèche blanche en pointillé) pour cytologie et dosage des marqueurs
tumoraux, en particulier ACE, dans le liquide kystique.
milieu de transport du liquide de ponction spécifique pour
extraction et amplification des acides nucléiques. Ces analyses
ne sont pas encore de routine mais recherchent des mutations
des gènes GNAS et KRAS. La mutation GNAS est spécifique
de la TIPMP et la mutation KRAS, quant à elle, est plus en
faveur d'une dégénérescence de la TIPMP. Elle est également
détectée dans les cas de cystadénome mucineux, volontiers au
stade de cystadénocarcinome mucineux où la mutation p53
est aussi fréquemment observée. Les principales indications
et caractéristiques de la cytoponction sous échoendoscopie
dans l'approche diagnostique des tumeurs kystiques les plus
importantes sont rapportées dans le tableau 5.5. Il faut signa-
ler qu'en cas de forte suspicion de tumeur pseudopapillaire
et solide, la cytoponction est déconseillée en raison du risque
de dissémination péritonéale (d'autant plus que l'imagerie est
souvent suffisante pour établir le diagnostic).
La cytologie est non contributive dans plus de 50 % des cas
et on s'attachera à la recherche du mucus plus spécifique d'une
lésion mucineuse (en gardant à l'esprit qu'une contamination
digestive par du mucus épithélial duodénal ou gastrique est
toujours possible). Le dosage de l'ACE semble le plus contri-
butif pour le diagnostic des tumeurs kystiques en sachant que
les taux communément retenus sont supérieurs à 400 ng/mL
A
Fig.  5.12 Aspects échoendoscopiques de cytoponction de
tumeurs kystiques. A.  Lésion unique macrokystique pour laquelle
le diagnostic de cystadénome séreux atypique ou de lésion mucineuse
(cystadénome ou TIPMP) ne peut être fait à l'imagerie et nécessitant
une cytoponction (aiguille : flèche blanche en pointillé) pour cytologie
et dosage des marqueurs tumoraux. B. Lésion macrokystique de type
cystadénome mucineux ou TIPMP avec composante tissulaire (étoiles
blanches) requérant une cytoponction (aiguille  : flèche blanche en
pointillé) pour cytologie à la recherche de dysplasie de haut grade ou
plus. En encart, la coloration au bleu alcian du matériel de ponction
confirme le caractère mucineux.
pour les cystadénomes mucineux et inférieurs à 5 ng/mL pour
les cystadénomes séreux. Néanmoins, un taux d'ACE supé-
rieur à 192 ng/mL est encore en faveur d'une lésion mucineuse
avec une sensibilité de 52 à 78 % et une spécificité de 63 à 91 %.
En ce qui concerne le cystadénocarcinome, celui-ci est sus-
pecté lors de la présence de nodules muraux, de végétations
endokystiques, d'une paroi épaisse et irrégulière hypoécho-
gène en échoendoscopie avec une forme composante tissu-
laire. Lors de la cytoponction, les taux de CA 19.9 et d'ACE
sont souvent plus élevés que dans un cystadénome mucineux
sans que cela soit spécifique. Il a été rapporté que le dosage du
TPA (tissue polypeptide antigen) intrakystique était contribu-
tif avec un taux très élevé (> 100 000 U/mL). L'analyse cytolo-
gique, lorsqu'elle met en évidence des cellules néoplasiques,
confirme le diagnostic de cystadénocarcinome mucineux et
permet de le différencier de l'adénocarcinome pancréatique.
À l'inverse, l'absence de cellules malignes à l'analyse cytolo-
gique ne permet pas de conclure à la bénignité de la lésion.
 Chapitre 5. Tumeurs kystiques du pancréas 131

Tableau 5.5 Principales indications et caractéristiques de la cytoponction sous échoendoscopie

dans l'approche diagnostique des principales tumeurs kystiques (hors TIPMP).
Cystadénome séreux Cystadénome mucineux Tumeur pseudopapillaire
et solide
Indications • Doute diagnostique avec un Doute diagnostique avec un Cytoponction non recommandée
cystadénome mucineux pseudokyste ou une TIPMP
• Forme macrokystique (10 %)
Analyse du liquide • Amylase < 5 000 U/mL • Amylase ≤ 5 000 U/mL ACE et CA 19-9 bas
• Lipase < 2 000 U/mL • Lipase ≤ 2 000 U/mL
• ACE < 5 ng/mL • ACE > 400 ng/mL
• CA 19.9 < 50 U/mL • CA 19.9 > 50 000 U/mL
Anatomopathologie Cellules épithéliales détectées Présence de mucus, cellules Pas de mucus, histologie si
dans moins de 50 % des cas, MUC1 épithéliales dans moins de 50 % possible
négatif des cas, MUC1 positif
Biologie moléculaire Non contributive • P53 muté Non contributive
• KRAS muté
• GNAS non muté
ACE : antigène carcinoembryonnaire ; CA 19.9 : carbohydrate antigène 19.9 ; TIPMP : tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas.

En dehors des lésions « classiques », les tumeurs plus rares

(neuroendocrine ou métastases à forme kystique) n'ont pas
de profil spécifique en ce qui concerne les taux de mar-
queurs tumoraux intrakystiques. Ce sera donc la cytologie
qui pourra apporter des éléments du diagnostic en sachant
qu'elle est moins contributive qu'une histologie réalisée à
partir de carottes biopsiques.
Enfin, deux autres diagnostics différentiels sont impor-
tants en ce qui concerne ce type de tumeurs : les pseudo-
kystes et les TIPMP. Les pseudokystes sont en général
évoqués devant des antécédents de pancréatite aiguë (ou
de syndrome douloureux abdominal aigu évocateur dans
les antécédents) et/ou de pancréatite chronique calcifiante.
Parfois, l'anamnèse est moins évocatrice et le diagnostic dif-
férentiel se posera donc avec un cystadénome mucineux : les
taux de lipase et d'amylase intra kystiques sont très élevés
dans les pseudokystes (> 20 000 U/mL) et le liquide est en A
général très inflammatoire à l'analyse cytologique.
Pour ce qui est des TIPMP (cf. infra), le string test est en
général positif, la cytologie pourra détecter des structures
papillaires évocatrices du diagnostic alors que le taux des
marqueurs tumoraux intrakystiques est variable et large-
ment moins fiable que pour les autres tumeurs kystiques.
L'échoendoscopie peut enfin apporter la réalisation d'une
microscopie confocale dans le diagnostic des lésions kys-
tiques. Cette technique requiert un apprentissage alors que
peu de centres sont encore équipés de cette technique qui
consiste à amener une fibre de très petite taille permettant
une analyse microscopique en 2D au contact de la paroi
interne du kyste, grâce à l'aiguille de cytoponction sous
injection IV de fluorescéine. L'épithélium kystique apparaît
nettement en temps réel : les performances diagnostiques
sont à plus de 90 % (avec un taux de complication de l'ordre B
d'1 % : pancréatite aiguë), en particulier pour distinguer un
Fig. 5.13 Microscopies confocales réalisées après ponction sous
cystadénome séreux (caractérisé par des bandes vasculaires
échoendoscopie de lésions kystiques pancréatiques. A. Aspect en
typiques) des lésions mucineuses comme TIPMP ou cysta- microscopie confocale avec fluorescence de cystadénome séreux avec
dénome mucineux. Là encore, les indications de la micros- visualisation d'un réseau capillaire abondant (bande claire : flèche noire ;
copie confocale concernent ces lésions de plus de 2 cm, de flèche noire en pointillé  : globules rouges). B. Aspect en microscopie
type macrokyste et pour lesquels l'imagerie ne peut trancher confocale avec fluorescence d'une TIPMP des canaux secondaire avec
pour l'un ou l'autre des diagnostics (Fig. 5.13). aspect régulier mucineux et papillaire de l'épithélium (flèches noires).
132 Traité de pancréatologie

Algorithme de prise en charge diagnostique
Devant une lésion kystique pancréatique sans antécédent
de pancréatite aiguë ou chronique, l'algorithme de prise
en charge diagnostique repose sur le caractère micro- ou
macrokystique de la lésion à l'imagerie. En présence d'une
lésion microkystique, le diagnostic principal à évoquer est
le cystadénome séreux. En présence d'une lésion macrokys-
tique, une TIPMP doit être évoquée en cas de communi-
cation du kyste avec le canal de Wirsung. En cas de doute
diagnostique, une échoendoscopie associée à une cytoponc-
tion doit être réalisée (Fig. 5.14).
Évolution
Cystadénome séreux
Le cystadénome séreux est une tumeur bénigne qui reste stable
sur le plan de l'aspect et de la taille dans le temps, même si de
très rares cas de dégénérescence ont été décrits dans la littéra-
ture (moins de vingt cas rapportés). L'augmentation de taille
n'est pas un facteur de risque de dégénérescence mais peut,
dans de très rares cas, se compliquer sous forme de compres-
sion duodénale ou biliaire, d'hémorragie digestive par érosion
gastrique, d'hémopéritoine par rupture d'un cystadénome
séreux hypervascularisé, d'hypertension portale par throm-
bose de la veine splénique ou de pancréatite chronique [5, 6].
Cystadénome mucineux
Le principal risque du cystadénome mucineux est la trans-
formation maligne (15 % des cas) en cystadénocarcinome
mucineux avec une évolution péjorative par extension
locorégionale et/ou métastatique. L'évolution peut aussi se
faire sous la forme de manifestations cliniques telles qu'une
pancréatite aiguë, une obstruction duodénale, une fissura-
tion intra-abdominale, un ictère par compression de la voie
biliaire principale ou fistulisation kystobiliaire avec une
obstruction de mucus dans la voie biliaire principale, une
hypertension portale ou une hémorragie digestive par éro-
sion duodénale ou gastrique.
En cas de cystadénome mucineux sans carcinome invasif
détecté à l'analyse anatomopathologique, le pronostic est
excellent avec une survie après résection de 100 % à 5 ans.
En cas de transformation maligne, la survie après résection
est de 44 % à 3 ans et de 26 % à 5 ans [2, 6–8].
Tumeur pseudopapillaire et solide du pancréas
Les tumeurs pseudopapillaires et solides du pancréas ont un
faible potentiel de dégénérescence avec une évolution lente,
mais 5 à 15 % développeront des métastases, d'où la nécessité
de réaliser une résection chirurgicale dès le diagnostic posé.
Le pronostic après résection de cette tumeur kystique est
excellent avec un taux de survie à 5 ans de plus de 95 % [6].
Traitement
L'objectif de la prise en charge des tumeurs kystiques du
pancréas est :
■ de ne pas opérer les tumeurs qui n'ont aucun risque de
dégénérescence ;
■ de réaliser une exérèse chirurgicale pour les autres
tumeurs, en fonction du risque de dégénérescence.
La finalité de cette prise en charge est de ne pas opérer (et
donc ne pas sur-traiter), les malades qui n'en ont pas besoin car
ils ont une tumeur qui ne va pas dégénérer ou dont le risque
de dégénérescence est faible au cours du temps et/ou chez qui
le risque encouru par la chirurgie (complications et mortalité)
serait supérieur au risque de conserver leur tumeur kystique.
A contrario, il ne faut pas sous-traiter les malades en ne leur
proposant pas la chirurgie pancréatique alors qu'ils ont des
tumeurs à haut risque de dégénérescence. Les seules tumeurs
bénignes ou qui n'ont aucun risque de dégénérescence qui ont
une indication chirurgicale sont celles qui sont responsables
d'une symptomatologie clinique invalidante, le plus souvent
par compression (voies biliaires, duodénum, vaisseaux).

LÉSION KYSTIQUE PANCRÉATIQUE

Pas d'antécédent de pancréatite aiguë

Antécédent de pancréatite aiguë ou de pancréatite chronique
Pancréatite chronique connue
ou reconnue (calcifications)

MICROKYSTIQUE MACROKYSTIQUE

CYSTADÉNOME Communication avec le

PSEUDOKYSTE SÉREUX canal de Wirsung ?
(80 % des lésions kystiques
pancréatiques)
NON OUI
DOUTE
CYSTADÉNOME TIPMP
ÉCHOENDOSCOPIE MUCINEUX
± CYTOPONCTION

Fig. 5.14 Algorithme schématique du diagnostic des lésions kystiques pancréatiques. TIPMP : tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse
du pancréas.
 Chapitre 5. Tumeurs kystiques du pancréas 133

Une prise en charge chirurgicale par exérèse à visée

carcinologique est recommandée en cas de tumeurs
kystiques du pancréas malignes ou à risque de dégéné-
rescence. Cette chirurgie peut être, en fonction de la
topographie, une duodénopancréatectomie céphalique,
une pancréatectomie gauche avec ou sans conservation
splénique, et plus rarement une pancréatectomie partielle
voire une énucléation. Le chapitre 9, « Chirurgie, radiolo-
gie et endoscopie interventionnelle des affections du pan-
créas », détaille les différents types de chirurgies ainsi que
leurs complications.

Cystadénomes séreux
Les cystadénomes séreux sont des tumeurs kystiques
bénignes dont le risque de dégénérescence est quasi nul. La
chirurgie n'est recommandée que chez les patients ayant des
symptômes causés par la compression des organes de voisi- A
nage (par exemple : la voie biliaire principale, l'estomac, le
duodénum ou la veine porte).

Cystadénome mucineux
Le cystadénome mucineux est une tumeur dont le risque de
dégénérescence est corrélé à sa taille. Le risque de carcinome
invasif est de moins de 4 % pour une tumeur inférieure à
40 mm et de plus de 20 % pour une tumeur supérieure ou
égale à 40 mm [6, 8, 9].
Selon les recommandations européennes, l'indication
chirurgicale est certaine pour les cystadénomes mucineux
supérieurs ou égaux à 40 mm [1]. La chirurgie est aussi
recommandée pour les kystes symptomatiques et/ou avec
des facteurs de risque de dégénérescence, comme la pré-
sence de nodules muraux ou d'une prise de contraste parié-
tale à l'imagerie, indépendamment de leur taille (Fig. 5.15 et
5.16). Pour les cystadénomes mucineux asymptomatiques et B
sans facteurs de risque de dégénérescence de 30 à 40 mm,
Kyste pancréatique
l'indication chirurgicale dépend d'autres facteurs tels que à paroi fine
l'âge, les comorbidités, le risque chirurgical et les préfé- sans végétations
rences du patient.
Pour les kystes de moins de 30 mm, le diagnostic de cys-
tadénome mucineux peut être difficile et être confondu avec
une autre lésion kystique. Il est donc recommandé de les
surveiller [1].

Tumeurs pseudopapillaires et solides

La résection chirurgicale des tumeurs pseudopapillaires
et solides est recommandée quelle que soit la taille de
la tumeur. Elle permet d'améliorer la survie globale des
patients. En cas de tumeur pseudopapillaire et solide loca-
lement avancée, récidivante ou métastatique, une approche
chirurgicale dite « agressive » avec résection complète est
recommandée [1, 6].
C
Fig.  5.15 Images de cystadénome mucineux opéré. A, B.
Surveillance Cystadénome mucineux de la queue du pancréas de 8 cm de diamètre
L'IRM pancréatique est la méthode de choix pour la surveil- (flèches blanches). C. Pièce de pancréatectomie avec le même cystadé-
lance des patients porteurs d'une tumeur kystique pancréa- nome mucineux (cercle blanc en pointillé) (rate : flèche noire).
tique [1].
134 Traité de pancréatologie
A B
C D
Fig. 5.16 Images de cystadénocarcinome mucineux opéré. A-C. Imagerie par échographie, scanner et IRM du cystadénocarcinome (étoile
blanche puis noire en C) avec composante charnue tissulaire (flèche blanche). D. Cette composante tissulaire est retrouvée sur la pièce opératoire
(flèche blanche) d'une duodénopancréatectomie céphalique.
Cystadénomes séreux
Selon les recommandations européennes, les formes asymp-
tomatiques découvertes sur un examen d'imagerie médicale
de façon fortuite doivent être surveillées pendant un an.
Après un an, il n'est pas nécessaire de réaliser d'autres ima-
geries de surveillance. Une simple surveillance clinique est
recommandée.
En cas de diagnostic incertain de cystadénome séreux,
une surveillance identique à celle des TIPMP des canaux
secondaires est recommandée. Cette surveillance repose
sur un examen clinique, le dosage du CA 19.9 sérique et un
examen morphologique de type IRM pancréatique ou par
échoendoscopie (souvent réalisés en alternance) tous les six
mois pendant la première année de suivi puis une fois par
an [1, 5]. En effet, le diagnostic différentiel entre cystadé-
nome séreux et TIPMP des canaux secondaires avec une
composante multikystique (plusieurs micro- et macrokystes
agglomérés) est souvent difficile, motivant une surveillance
de principe de type TIPMP (cf. infra).
Cystadénomes mucineux
Selon les recommandations européennes, les cystadénomes
mucineux de moins de 40 mm asymptomatiques et sans fac-
teurs de risque de dégénérescence doivent être surveillées
par un examen clinique, le dosage du CA 19.9 sérique et un
examen morphologique par IRM pancréatique, par échoen-
doscopie ou par une association des deux examens tous les
six mois pendant la première année de suivi, puis une fois
par an tant que le kyste n'évolue pas et que le patient est apte
à la chirurgie [1].
 Chapitre 5. Tumeurs kystiques du pancréas
Le cystadénome mucineux est majoritairement unique et
la résection complète d'un kyste non dégénérée est un trai-
tement curatif, ne nécessitant pas de surveillance postopéra-
toire. En cas de cystadénome mucineux réséqué présentant
un carcinome invasif, une surveillance postopératoire simi-
laire à celle réalisée après chirurgie pour adénocarcinome
pancréatique doit être réalisée [9].
Tumeurs pseudopapillaires et solides
Les tumeurs pseudopapillaires et solides du pancréas n'ont
pas d'indication de surveillance car l'indication de résec-
tion chirurgicale doit être posée dès le diagnostic. La réci-
dive et l'apparition de métastases à distance sont rares mais
possibles, avec un taux de récidive de 6,6 % à dix ans après
la chirurgie [10], incitant à une surveillance prolongée.
Aucune recommandation claire n'est décrite dans la littéra-
ture quant à la durée de suivi, aux examens recommandés ni
à leur fréquence.
Tumeurs kystiques d'étiologie indéterminée
En cas de lésion kystique d'étiologie indéterminée infé-
rieure à 15 mm, une surveillance pendant trois ans pourra
être proposée avec examen clinique, dosage du CA  19.9
sérique et un examen morphologique de type IRM pancréa-
tique ou par échoendoscopie tous les six mois pendant la
première année de suivi, puis une fois par an. Au-delà de
trois ans de surveillance, si le kyste indéterminé de petite
taille reste stable, une surveillance tous les deux ans pourra
être réalisée. Les lésions kystiques d'étiologie indéterminée
supérieures à 15 mm doivent, quant à elles, être surveillées
tous les six mois pendant la première année, puis tous les
ans après la première année de suivi, préférentiellement par
IRM pancréatique ou par échoendoscopie [1].
Tumeurs intracanalaires papillaires
et mucineuses du pancréas
Définition et épidémiologie
Les tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du
pancréas (TIPMP) sont une dilatation kystique des canaux
pancréatiques par prolifération anormale d'un épithé-
lium papillaire à cellules mucipares. Ces cellules mucipares
sécrètent du mucus à l'origine d'une obstruction des canaux
pancréatiques et d'une dilatation en amont du ou des canaux
obstrués. Elles sont classées en trois groupes en fonction du
type de canaux pancréatiques sur lesquelles elles se déve-
loppent : les canaux secondaires, le canal principal ou les deux
(appelées TIPMP mixtes). Les TIPMP sont des lésions pré-
néoplasiques canalaires de l'adénocarcinome pancréatique.
Les TIPMP sont des tumeurs fréquentes, particulière-
ment chez les sujets âgés. La prévalence dans la population
générale de ces lésions est de 7 % dans la population générale
et dépasse 10 % après 60 ans [1, 9, 11, 12]. Parmi les tumeurs
mucineuses kystiques du pancréas, 60 % d'entre elles sont
des TIPMP [12]. L'âge médian de survenue des TIPMP est
de 65 ans (62 à 67 ans), avec un sex-ratio hommes/femmes
de 2/1. Les patients ayant une TIPMP associée à un carci-
nome invasif sont plus âgés de 3 à 5 ans par rapport aux
patients porteurs d'une TIPMP sans carcinome invasif, sug-
135
gérant que la dégénérescence est associée à la durée de la
TIPMP [1-3, 9, 12]. Certains facteurs de risque ont été sug-
gérés comme le tabac, un antécédent personnel de diabète
ou un antécédent familial de cancer du pancréas. Le tabac
n'est pas un facteur de risque de TIPMP mais pourrait accé-
lérer l'évolution vers le cancer sur une TIPMP connue. Un
antécédent personnel de diabète serait un facteur de surve-
nue de TIPMP de même qu'un antécédent familial de cancer
du pancréas. Ce dernier serait aussi un facteur de survenu
de cancer sur TIPMP.
Histoire naturelle
Les TIPMP se développent selon un processus séquentiel
allant de la dysplasie de bas grade à la dysplasie de haut grade
puis à l'adénocarcinome invasif. Rappelons que seuls au
maximum 10 % des adénocarcinomes du pancréas se déve-
loppent sur TIPMP. Les TIPMP des canaux secondaires ont
une propension nettement moindre à la dégénérescence que
les formes avec atteinte du canal principal ou mixte. En effet,
le risque de cancer à 5 ans est estimé à 2,5 à 3 % à 5 ans mais
les lésions évoluent au-delà avec augmentation de taille et un
risque de cancer à 10 ans de l'ordre de 5 % et de l'ordre de
7,5 % à 15 ans. Pour ce qui est des TIPMP du canal principal
ou mixte, le risque de dégénérescence est élevé, de l'ordre de
37 % à 3 ans et de 45 à 50 % à 5 ans. La mutation de l'onco-
gène KRAS (chapitre 6) participe fortement à ce processus
de cancérisation (mutation oncogénique ponctuelle de KRAS
dans 50 à 90 % des TIPMP). D'autres lésions précancéreuses
sont présentes au sein du pancréas atteint de TIPMP : ce
sont les PanIN pour pancreatic intraepithelial neoplasia (cha-
pitre 6). Ce sont des lésions intraépithéliales dysplasiques
asymptomatiques des petits canaux pancréatiques, non
invasives, ne dépassant pas la membrane basale. Elles font
le lit de l'adénocarcinome classique (non développé à partir
des TIPMP). Ces lésions n'ont donc pas de rapport avec les
TIPMP mais leur coexistence rend compte des cas d'adéno-
carcinomes associés aux TIPMP, c'est-à-dire à distance des
lésions de TIPMP (8 % de toutes les TIPMP selon la littéra-
ture). Ceci rend compte de l'importance d'examiner aussi le
parenchyme pancréatique lors de la mise en place d'un pro-
gramme de surveillance des TIPMP non opérées (cf. infra).
L'histoire naturelle des TIPMP est finalement mal
connue, mais la littérature en faveur d'une évolution lente
de cette pathologie kystique, avec un délai moyen entre le
premier symptôme et le diagnostic de 3 à 4 ans [12-17]. Ces
lésions sont le plus souvent asymptomatiques et les signes
révélateurs sont soit une pancréatite aiguë, soit des symp-
tômes qui rendent compte d'une évolution locorégionale de
TIPMP dégénérées comme l'ictère ou les douleurs solaires.
Compte tenu de la fréquence des lésions de découverte for-
tuite, il sera important de connaître les situations à risque de
dégénérescence.
Anatomopathologie
Analyse macroscopique
Il existe une atteinte unique du canal principal dans 45 %
des cas de TIPMP, une atteinte des canaux secondaires
dans 40 % des cas et une atteinte mixte dans 15 % des cas.
L'atteinte du canal principal est souvent longue et continue,
136 Traité de pancréatologie
alors que l'atteinte des canaux secondaires est souvent limi-
tée à un groupe de canaux pancréatiques. Il existe dans
10 % des cas une atteinte diffuse du pancréas. Les TIPMP se
localisent préférentiellement au niveau des canaux de la tête
du pancréas dans 60 % des cas (le plus souvent au niveau
du crochet du pancréas), dans 20 % des cas dans le corps
et dans 20 % des cas dans la queue du pancréas. Tout type
de lésion et de diffusion est possible, ce d'autant plus que
les progrès de l'imagerie (en particulier l'IRM) permettent
de mettre à évidence des lésions des canaux secondaires de
petites tailles, souvent à distance de la lésion principale dont
la localisation prédomine au niveau de la tête.
Analyse microscopique
Les TIPMP sont classées en deux stades par la 5e édition des
classifications de l'OMS des tumeurs du système digestif [2] :
les TIPMP de bas grade (qui regroupent les TIPMP ancien-
nement classées de bas grade et de grade intermédiaire), les
TIPMP de haut grade avec dysplasie sévère, aussi appelées
carcinome in situ. Cette dernière forme pourra évoluer vers
une TIPMP avec adénocarcinome invasif.
On retrouve trois sous-types histologiques : gastrique,
intestinal et biliopancréatique. Les tumeurs intracana-
laires papillaires oncocytaires sont maintenant reconnues
comme une entité distincte, donc différente des TIPMP [2].
L'adénocarcinome pancréatique infiltrant développé sur
TIPMP peut être de deux types différents : un type colloïde
muqueux développé sur les TIPMP de sous-type intestinal
et un type tubulaire (ou canalaire) développé sur les TIPMP
de sous-type biliopancréatique et gastrique. Les caractéris-
tiques et le type de dégénérescence des TIPMP sont rappor-
tés dans le tableau 5.6 [2, 3, 18] (Fig. 5.17 à 5.20).
Circonstances de découverte
Les symptômes conduisant à la découverte de la TIPMP
sont la conséquence soit de l'obstruction par le mucus des
canaux pancréatiques ou biliaires ou de l'évolution locoré-
gionale de la dégénérescence tumorale. L'obstruction par le
mucus induit des manifestations cliniques intermittentes et
récidivantes [12]. Dans les cas de TIPMP symptomatique (60
à 70 % des cas), le motif le plus fréquent est une pancréatite
Tableau 5.6 Classification anatomopathologique des TIPMP.
Sous-type gastrique Sous-type biliopancréatique
Fréquence 70 % 10 %
Topographie fréquente Canaux secondaires Canal principal
Imunohistochimie :
• CK7/CK8/CK18/CK19 + +
• CK20 – –
• MUC1 – +
• MUC2 – –
• MUC5AC + +
• MUC6 ± +
• CDX2 – –
Type de dégénérescence Adénocarcinome pancréatique Adénocarcinome pancréatique
canalaire canalaire
TIPMP : tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas.
aiguë (40 à 60 % des cas) : il s'agit souvent de pancréatites
aiguës bénignes et récurrentes, parfois idiopathiques en l'ab-
sence de bonne visualisation de la TIPMP au cours de l'épi-
sode de pancréatite. Une pancréatite aiguë sévère ne survient
que dans 3 % des cas. Les autres symptômes révélateurs sont
des douleurs abdominales chroniques, des signes de pan-
créatite chronique, d'une stéatorrhée, d'un diabète de novo
(10 à 20 % des cas) ou d'un ictère obstructif (5 à 20 % des
cas). L'ictère obstructif est souvent révélateur d'une TIPMP
dégénérée. Néanmoins, l'ictère peut être observé en cas de
compression de la voie biliaire principale par une TIPMP
volumineuse et sans signe franc de dégénérescence ou en
cas de fistule entre le canal pancréatique et la voie biliaire
principale, avec obstruction de cette dernière par du mucus.
La stéatorrhée est symptomatique d'une insuffisance pan-
créatique exocrine, conséquence d'une pancréatite obstruc-
tive d'amont secondaire à l'obstruction complète du canal
pancréatique principal par accumulation de mucus ou par
le processus tumoral. Le diabète de novo est aussi la consé-
quence d'une pancréatite obstructive d'amont [1, 9, 12, 15].
En cas de forme dégénérée, la symptomatologie se rap-
proche de celle des tumeurs pancréatiques malignes avec
une altération de l'état général, des douleurs abdominales
intenses et permanentes, un amaigrissement ou un ictère. La
découverte fortuite d'une TIPMP a considérablement aug-
menté avec l'extension des indications d'examens d'imagerie
médicale et l'amélioration de la résolution de ceux-ci. Ainsi,
25 à 35 % des patients chez qui une TIPMP est diagnosti-
quée sont strictement asymptomatiques.
Diagnostic positif
Sur le plan biologique, il n'existe pas de biomarqueur san-
guin spécifique de la TIPMP quel que soit son grade, sauf
en cas de dégénérescence où le dosage de l'ACE et surtout
du CA 19.9 peut être envisagé. La lipase sanguine peut être
observée en cas d'obstruction du canal de Wirsung (mucus,
TIPMP du canal principal ou mixte) et bien sûr de pancréa-
tite aiguë.
Le diagnostic positif de TIPMP repose essentiellement
sur différents examens d'imagerie non invasifs (échogra-
phie, scanner et IRM) et invasifs (échoendoscopie et CPRE).
Sous-type intestinal
20 %
Canal principal
+
+
–
+
+
–
+
Adénocarcinome colloïde
 Chapitre 5. Tumeurs kystiques du pancréas
A
B B
Fig. 5.17 Aspects microscopiques de TIPMP bénigne et maligne.
A. TIPMP mixte avec atteinte du canal principal (flèches noires) et des
canaux secondaires (flèches blanches). B.  TIPMP avec dysplasie de
haut grade (petites flèches noires) et foyers de carcinome infiltrant
(flèches noires). Source  : Lamps LW, Kakar S. Diagnostic Pathology.
Hepatobiliary and Pancreas. Philadelphie : Elsevier, 2017 (2e éd.).
Examens radiologiques
Échographie abdominale
L'échographie abdominale est peu sensible et peu spéci-
fique pour le diagnostic des TIPMP. Elle peut cependant
permettre d'évoquer le diagnostic par visualisation d'une
dilatation du canal pancréatique principal ou de canaux
secondaires. Elle est souvent réalisée en première intention
devant un syndrome douloureux abdominal.
Scanner abdominal avec produit de contraste
Le scanner abdominal avec produit de contraste permet de
faire le diagnostic de TIPMP. Les structures kystiques de la
TIPMP sont hypodenses au temps sans injection de produit
137
A
Fig. 5.18 Aspects microscopiques de TIPMP en dysplasie de bas
et haut grade. A. TIPMP des canaux secondaires en dysplasie de bas
grade. B. TIPMP avec dysplasie de haut grade (flèche ouverte). Source :
Lamps LW, Kakar S. Diagnostic Pathology. Hepatobiliary and Pancreas.
Philadelphie : Elsevier, 2017 (2e éd.).
de contraste. L'atteinte du canal pancréatique principal se
manifeste par une dilatation de celui-ci, segmentaire ou dif-
fuse, sans obstacle pancréatique ou ampullaire identifiable.
Le canal pancréatique principal est considéré comme dilaté
lorsqu'il mesure plus de 3 mm. Le diagnostic de TIPMP du
canal principal sera fortement suspecté lorsque son diamètre
sera au-delà des 5 mm. L'atteinte des canaux secondaires se
situe préférentiellement dans le crochet du pancréas et se
manifeste par une dilatation de canaux secondaires commu-
niquant avec le canal pancréatique principal. Elle est souvent
visualisée sous forme de petites hypodensités d'allure liqui-
dienne, regroupées en « grappe de raisin » et séparées par de
fins septa. Des calcifications intracanalaires développées sur
des bouchons de mucus peuvent être observées par scan-
ner. Une inflammation de la glande pancréatique avec une
138 Traité de pancréatologie
A A
B Fig.  5.20 Aspects microscopiques de TIPMP de type pancréa-
Fig.  5.19 Aspects microscopiques de TIPMP en dysplasie de
bas grade de type gastrique. A. TIPMP des canaux secondaires en
dysplasie de bas grade de type gastrique. B. TIPMP avec dysplasie de
bas grade de type gastrique après marquage immunohistochimique
par MUC6 (en marron  : flèches noires). Source  : Lamps LW, Kakar
S. Diagnostic Pathology. Hepatobiliary and Pancreas. Philadelphie  :
Elsevier, 2017 (2e éd.).
infiltration de la graisse péripancréatique peut être obser-
vée en cas de découverte d'une TIPMP à la suite d'une pan-
créatite aiguë. En cas de pancréatite chronique obstructive
d'amont, des calcifications pancréatiques et une atrophie du
parenchyme sont visualisées au scanner. La visualisation de
nodules muraux tissulaires au sein des kystes avec rehausse-
ment après injection de produit de contraste est fortement
en faveur d'une dégénérescence de la TIPMP. Les formes
avec cancer invasif se ont la même sémiologie que les adé-
nocarcinomes « classiques » (non développés à partir des
TIPMP) si ce n'est la présence d'une composante kystique
à la tumeur qui peut envahir voie biliaire, vaisseaux, tronc
céliaque, etc. (Fig. 5.21 à 5.24).
B
tobiliaire. A.  TIPMP des canaux secondaires type pancréatobiliaire.
B.  TIPMP de type pancréatobiliaire après marquage immunohisto-
chimique modéré par MUC6 (en marron  : flèches noires). Source  :
Lamps LW, Kakar S. Diagnostic Pathology. Hepatobiliary and Pancreas.
Philadelphie : Elsevier, 2017 (2e éd.).
IRM pancréatique
L'IRM pancréatique est plus sensible que le scanner pour
identifier la communication entre un kyste et un canal pan-
créatique, ainsi que la présence de nodules muraux, de septa
et le caractère multiple de la TIPMP. Une dilatation régulière
du canal pancréatique principal de plus de 5 mm est très sus-
pecte de TIPMP du canal principal, surtout si la dilatation est
segmentaire. L'IRM permet de visualiser le mucus qui est net-
tement en hypersignal T2 mais qui ne peut pas être différencié
du liquide pancréatique. L'IRM présente une grande sensibi-
lité pour différencier la présence de nodules muraux et de
mucus. En effet, le nodule mural apparaît comme une lacune
pariétale pouvant être rehaussée après injection de produit
de contraste (gadolinium). L'atteinte des canaux secondaires
 Chapitre 5. Tumeurs kystiques du pancréas 139

est visualisée sous la forme d'images kystiques de dimensions
variées en hypersignal sur les séquences pondérées T2 et en
hyposignal sur les séquences pondérées T1, ne se rehaussant
pas après injection de produit de contraste (Fig. 5.21 à 5.24).
Examens endoscopiques
Cholangio-pancréato-graphie par voie rétrograde
endoscopique (CPRE)
La CPRE était, il y a quelques années, l'examen de réfé-
rence alors qu'elle a maintenant un rôle mineur. Elle est
actuellement réservée pour certains diagnostics difficiles,
pour éventuellement étudier la longueur de l'extension de
la TIPMP du canal pancréatique principal avant une résec-
tion chirurgicale ou pour une prise en charge thérapeutique
(mise en place d'une prothèse biliaire en cas d'ictère ou
d'une prothèse pancréatique en cas de pancréatite récidi-
vante secondaire à l'accumulation de mucus dans le canal
pancréatique principal). À noter que lors de la duodénos-
copie lors d'une CPRE, il existe dans 18 à 30 % des cas une
béance de l'ampoule de Vater avec issue de mucus, signe
pathognomonique de cette pathologie (Fig. 5.25) [12]. La
CPRE va permettre de mettre en évidence une dilatation du
canal pancréatique principal et/ou de canaux secondaires
communiquant avec le canal pancréatique principal. Du
mucus peut être prélevé mais le rendement pour le diagnos-
tic du stade de dysplasie est faible.
Échoendoscopie
L'échoendoscopie est indispensable en cas de doute diagnos-
tique sur la nature de la lésion lorsqu'elle mesure plus de
15 mm et que les résultats de la ponction pourraient modi-
fier la prise en charge. L'ensemble du parenchyme doit être
examiné. Le caractère béant de l'ampoule de Vater doit être
aussi recherché grâce à la vision foroblique de l'endoscope.
L'échoendoscopie permet de mieux localiser la TIPMP, de

VBP
VBP

A B

C D
Fig. 5.21 Imagerie de TIPMP des canaux secondaires. A, B. Vue en scanner (A) et CP-IRM d'une TIPMP céphalique (flèche blanche) d'un canal
secondaire (canal pancréatique normal). VBP : voie biliaire principale. C, D. Vue en IRM (A. Coupe. B. CP-IRM) (B) d'une TIPMP céphalique (flèche
blanche) d'un canal secondaire (canal pancréatique normal).
140 Traité de pancréatologie

A B

C D

E F
Fig.  5.22 Imagerie IRM de TIPMP des canaux secondaires. A-F.  Vue CP-IRM de TIPMP unique ou multiples (flèches blanches) des canaux
secondaires (en B et F, les flèches en pointillé indiquent la présence d'un pancréas divisum).
 Chapitre 5. Tumeurs kystiques du pancréas 141

A B

C D

E F
Fig. 5.23 Imagerie par scanner et IRM de TIPMP du canal principal. A-F. Vue en scanner (A) et CP-IRM (B-F) de TIPMP du canal principal
(flèche blanche) focalisé (A-F) ou diffus (E). En C, la TIPMP est céphalique avec sténose suspecte isthmique (flèche blanche en pointillé) et pancréa-
tite chronique obstructive d'amont.
142 Traité de pancréatologie
B
Fig.  5.24 Imagerie par IRM de TIPMP mixte avec atteinte des
canaux secondaires et du canal principal. A, B. Vues en CP-IRM de
TIPMP mixtes avec atteinte des canaux secondaires (flèches blanches
en pointillé) et du canal principal (flèches blanches) (en A, pancréas
divisum, flèche pleine blanche).
mesurer la taille exacte des kystes et de mettre en évidence
une communication entre la TIPMP et le canal pancréatique
principal lorsqu'il existe une atteinte des canaux secondaires.
La présence d'un épaississement de paroi ou d'un nodule
mural est bien différenciée du mucus intrakystique qui,
pour sa part, est hyperéchogène, régulier, sous la forme d'un
anneau détaché de la paroi alors que les nodules muraux
sont hypo- ou isoéchogènes et indissociables de la paroi du
kyste [12]. En cas de doute entre un bouchon de mucus et
un nodule mural, une injection intraveineuse de produit
de contraste (SonoVue®) pourra être réalisée (cf.  supra).
L'échoendoscopie permet finalement de confirmer le diag-
nostic de TIPMP avec une fiabilité de 80 à 94 % (Fig. 5.26).
La cytoponction permet une analyse cytologique du
liquide intrakystique et permet parfois une analyse anato-
mopathologique par ponction d'un nodule mural ou d'une
composante tissulaire de la TIPMP. L'analyse cytologique
Fig.  5.25 Imagerie par IRM et CPRE d'une TIPMP mixte avec
atteinte des canaux secondaires et du canal principal. A.  Vues
en CP-IRM d'une TIPMP mixte avec atteinte diffuse du canal principal.
B. Même patient : CPRE avec opacification du canal principal (mucus
en soustraction) et des canaux secondaires dilatés. En encart, présence
de mucus faisant issue par la papille duodénale principale en duodé-
noscopie (pathognomonique).
du kyste permet d'identifier la présence de mucus, qui est
un argument fortement en faveur d'une TIPMP. La présence
de mucus sera fortement évoquée par un string test positif
et par les colorations faites en cytologie [12]. Une valeur de
l'ACE supérieure à 192 ng/mL dans le liquide kystique est
en faveur d'une lésion mucineuse avec une sensibilité de 52
à 78 % et une spécificité de 63 à 91 %. Néanmoins, le dosage
n'est pas toujours fiable et un taux d'ACE bas (< 9 ng/mL)
peut être aisément rencontré au cours des TIPMP. Une ana-
lyse de biologie moléculaire, si elle est possible, recherchera
la mutation de GNAS (exon 8, codon 201), qui est spécifique
de la TIPMP, et la mutation de KRAS (exon 2, codon 12) est
en faveur d'une dégénérescence de la TIPMP.
Bilan d'imagerie initial devant une TIPMP
Le bilan initial du diagnostic de TIPMP non dégénérée doit
comporter [1, 6] :
■ un scanner abdominal sans et avec injection de produit de
contraste (injection triphasique) et coupes fines inférieure à
1,5 mm centrées sur le pancréas. Une reconstruction vascu-
laire doit être réalisée sur la phase artérielle en cas de projet
chirurgical de type duodénopancréatectomie céphalique ;
 Chapitre 5. Tumeurs kystiques du pancréas 143

A B

C D
Fig. 5.26 Imagerie par échoendoscopie de TIPMP avec atteinte des canaux secondaires et du canal principal. A. TIPMP d'un canal secon-
daire (flèche blanche) communiquant avec le canal principal (flèche blanche en pointillé). B. TIPMP d'un canal secondaire (flèches blanches) de
type multikystique. C. TIPMP d'un canal secondaire « en doigt de gant » (flèches blanches) communiquant avec le canal principal (flèche blanche en
pointillé). D. TIPMP du canal principal (flèches blanches : dilatation à plus de 10 mm) se jetant dans la papille principale (flèche blanche en pointillé).

■ une IRM pancréatique avec coupes fines et épaisses (2 cm) Tableau 5.7 Facteurs de risque de dégénérescence
centrées sur l'ampoule de Vater et sur le corps du pancréas, cliniques et radiologiques des TIPMP selon la
hyperpondérées en T2, avec et sans injection de gadoli- conférence de consensus internationale de 2017.
nium et séquences de cholangio-pancréato-graphie ;
Facteurs de risques élevés Facteurs de risques
■ l'échoendoscopie est facultative dans le bilan initial mais « inquiétants »
est indispensable en cas de doute diagnostique sur la
• Atteinte du CPP avec • Atteinte du CPP avec une
nature de la lésion lorsqu'elle mesure plus de 15 mm et
dilatation > 10 mm dilatation entre 5 et 9 mm
que les résultats de la ponction pourraient modifier la • Masse tissulaire • TIPMP d'un canal secondaire
prise en charge, de même que la réalisation d'une image- parenchymateuse ≥ 30 mm
rie avec produit de contraste intraveineux (SonoVue®). (composante tissulaire) • Paroi kystique épaissie
Pour les formes dégénérées ou suspectes de dégénéres- • Nodule tissulaire mural • Changement brutal de
cence, le bilan initial et d'extension doit être équivalent à intrakystique > 5 mm avec calibre du CPP avec atrophie
prise de contraste au scanner parenchymateuse distale
celui du cancer du pancréas (chapitre 6).
• Ictère obstructif par la TIPMP • Nodule tissulaire mural
• Cytologie « positive » intrakystique < 5 mm avec
Critères cliniques et d'imagerie
(présence de cellules prise de contraste
évoquant une dégénérescence cancéreuses) • Pancréatite aiguë
Les TIPMP sont des lésions précancéreuses de l'adénocarci- • Élévation sérique du CA 19.9
nome pancréatique. Rappelons que le risque de dégénéres- • Adénopathies
• Croissance de la lésion
cence est de 50 à 60 % en cas d'atteinte du canal principal
kystique > 5 mm en 2 ans
ou mixte, alors qu'il est de 7 à 15 % dans le cas d'atteinte
des canaux secondaires seuls. Il existe des facteurs de risque CA 19.9 : carbohydrate antigène 19.9 ; CPP : canal pancréatique principal ;
TIPMP : tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas.
de dégénérescence qui sont classés en deux catégories : ceux
qui sont liés à un haut risque de dégénérescence et ceux
associés à un risque modéré (relatif) de dégénérescence dits déterminés par la dernière conférence de consensus inter-
« signes inquiétants ». Ces facteurs de risque sont rapportés nationale, en 2017, et ont permis de conduire des études de
dans le tableau 5.7 (Fig. 5.27, 5.28 et 5.29) [15, 19]. Ils ont été validation en pratique. En effet, chez les patients porteurs
144 Traité de pancréatologie
A
B B
C
Fig. 5.27 Imagerie par IRM d'une TIPMP dégénérée avec atteinte
mixte. A-C. Vues en CP-IRM de TIPMP mixtes avec critères de dégé-
nérescence  : dilatation du canal principal à plus de 10  mm (flèches
blanches), composante tissulaire (flèches blanches en pointillé) au
niveau de l'atteinte des canaux secondaires.
d'une TIPMP avec critères de haut risque de dégénéres-
cences, le risque de mortalité spécifique est de 40 % avec
risque de cancer à 5 ans supérieur à 50 % et une survie à
5 ans d'uniquement 60 %. Ces formes représentent donc une
indication opératoire (cf. infra). À l'opposé, les patients por-
teurs de TIPMP avec signes « inquiétants » ont une survie
à 5 ans de 96 %. Ceci oriente donc plus vers une surveil-
A
Fig.  5.28 Imagerie par échoendoscopie de TIPMP avec atteinte
des canaux secondaires et présence de nodules pariétaux.
A. Lésion dans laquelle les flèches blanches indiquent les deux nodules
pariétaux intrakystiques (la cytoponction et l'exérèse a confirmé la pré-
sence d'une dysplasie de haut grade). B. Lésion avec un nodule pariétal
(8 mm) ne prenant pas le contraste Doppler et indiquant la réalisation
d'un examen avec produit de contraste SonoVue® (Fig. 5.29).
lance qu'une chirurgie. Dans cette optique, la conférence de
consensus européenne a déterminé des critères cliniques et
radiologiques pouvant amener à l'indication opératoire : il
s'agit de critères absolus et de critères relatifs qui sont pour
beaucoup similaires aux critères à haut risque et inquiétants
de la conférence de consensus internationale. Ils sont colli-
gés dans le tableau 5.8 [9]. Ces critères ont été récemment
validés à partir d'une série chirurgicale qui confirme qu'un
ou plusieurs critères absolus sont pertinents en matière de
prédiction de dégénérescence et justifient bien la chirurgie.
Pour ce qui est des critères relatifs, un seul critère semble
insuffisant et le chiffre de 3 serait plus pertinent [20].
Diagnostic différentiel
Plusieurs diagnostics différentiels sont rencontrés en pra-
tique : il s'agit surtout du problème des lésions multikys-
tiques comme peuvent se présenter les cystadénomes séreux
et si la communication avec le Wirsung est difficile à affir-
mer ou à infirmer. L'analyse du liquide de cytoponction
peut aider avec mise en évidence du caractère mucineux du
liquide (string test, cytologie), ainsi que le dosage des mar-
 Chapitre 5. Tumeurs kystiques du pancréas 145

A B

C D
Fig. 5.29 Imagerie par échoendoscopie de TIPMP avec atteinte d'un canal secondaire et présence d'un nodule pariétal, caractérisée
par échographie de contraste. A, B. Lésion avec un nodule pariétal visualisé avant injection intraveineuse de produit de contraste SonoVue®
(A. Image native [flèche blanche : nodule 8 mm]. B. Image en contraste avant injection du produit). C, D. Lésion avec un nodule pariétal visua-
lisé 1  minute après injection du produit de contraste SonoVue® (C.  Image native [flèche blanche  : nodule]. D.  Nodule visible [flèche blanche]
1 minute après injection de produit de contraste en comparaison avec l'enregistrement avant injection [B], confirmant la nature tissulaire de l'image
[diagnostic différentiel avec du mucus] et le caractère suspect).

queurs tumoraux dont le taux peut être aussi bas au cours
des cystadénomes séreux que les TIPMP.
Le diagnostic différentiel avec le cystadénome muci-
neux est toujours possible pour des TIPMP des canaux
secondaires uniques et de structure macrokystique. Seront
à prendre en compte : la communication avec le canal prin-
cipal à la CP-IRM et la localisation préférentielle au niveau
du petit pancréas.
Un problème récurrent est celui de la pancréatite chro-
nique qui présente aussi une dilatation du canal principal et
des canaux secondaires. Le problème est d'autant plus cru-
cial que certaines TIPMP du canal principal s'accompagnent
de lésions d'authentique pancréatite chronique obstructive
d'amont (Fig. 5.23). En effet, la sténose ou l'obstruction par
le mucus peuvent générer cette obstruction. On retiendra
en faveur de la pancréatite chronique un canal de Wirsung
irrégulier, une dilatation sacciforme diffuse des canaux
secondaires, des pseudokystes par rétention des calcifica-
tions. Néanmoins, ces dernières sont possibles au cours des
TIPMP (calcification du mucus). Dans ces cas difficiles,
146 Traité de pancréatologie

Tableau 5.8 Critères cliniques et radiologiques

pour indication de la chirurgie des TIPMP selon la Encadré 5.1. Découverte d'une lésion
conférence de consensus européenne de 2018 [9]. kystique pancréatique : que recueillir,
que faire et que dire ?
Indications absolues Indications relatives
• Atteinte du CPP avec • Atteinte du CPP avec une Recueillir
dilatation ≥ 10 mm dilatation entre 5 et 9,9 mm
• Nodule tissulaire mural • TIPMP d'un canal
■
Les symptômes : pancréatiques ou non ? Ancienneté ? Signes
intrakystique ≥ 5 mm avec secondaire ≥ 40 mm généraux ?
prise de contraste au scanner • Critère évolutif : ■
Les antécédents : pancréatite aiguë ? Famille ?
• Ictère obstructif par la augmentation de la taille ■
Le dosage du CA 19.9 sérique en l'absence de cholestase.
tumeur d'un canal secondaire ■
Les données de l'imagerie (échographie, TDM, CPRM) :
• Cytologie « positive » ≥ 5 mm par an
– taille ;
(dysplasie de haut grade/ • Nodule tissulaire mural
cancer) intrakystique ≤ 5 mm avec – nombre ;
prise de contraste – localisation ;
• Pancréatite aiguë causée par – communication avec le canal principal ou non ;
la TIPMP – signes « inquiétants » ;
• Diabète de novo – taille du canal de Wirsung.
• Élévation sérique du CA 19.9
(> 37 U/mL) Que faire ?
CPP : canal pancréatique principal ; TIPMP : tumeur intracanalaire papillaire et ■
Discuter de l'indication d'une échoendoscopie en fonction
mucineuse du pancréas. du doute diagnostique, de la taille, de la présence d'un
nodule, de la dilatation du canal principal, etc. ».
l'analyse fine de l'imagerie qui sera multiple (TDM, CP-IRM ■
Concertation pluridisciplinaire  : gastroentérologue, radio-
et échoendoscopie) est nécessaire, éventuellement dans un logue, chirurgien, anatomopathologiste.
centre référent, également assorti de la cytoponction d'un ■
Décider soit d'une surveillance (et du délai) ou d'un
des éléments kystiques le plus volumineux. traitement (drainage d'un pseudokyste ou chirurgie d'une
La transformation kystique des acini est une entité his- tumeur kystique).
tologique d'individualisation récente. Sa nature néoplasique
Que dire ?
ou non néoplasique fait l'objet d'un débat mais son carac-
tère bénin semble acquis, aucun cas de transformation ■
Expliquer encore et toujours la complexité des tumeurs
maligne n'ayant été constaté. Elle touche préférentiellement kystiques.
la femme ayant une quarantaine d'années. Les lésions sont ■
Montrer les radiographies – en particulier la CPRM souvent
découvertes de manière fortuite ou à l'occasion de douleurs « parlante » –, dessiner s'il le faut, rassurer car la surveillance
abdominales et c'est un diagnostic différentiel des TIPMP est importante et l'adhérence du patient est primordiale.
des canaux secondaires. Dans sa forme la plus typique, il ■
Expliquer la balance bénéfice-risque des différentes attitudes.
s'agit de formations kystiques intrapancréatiques multiples,
mais sans communication visible avec le canal principal,
regroupées en périphérie de la glande et contenant souvent Encadré 5.2. Échoendoscopie et lésions
des calcifications. kystiques pancréatiques
De manière générale, que ce soit pour les TIPMP ou pour
les autres tumeurs kystiques pancréatiques, les pseudokystes
Pourquoi ?
issus des pancréatites aiguës et les autres tumeurs à forme
kystique peuvent naturellement être autant de diagnostics ■
Doute diagnostique.
différentiels comme les tumeurs neuroendocrines ou les ■
Signes inquiétants dont nodule.
métastases pancréatiques à forme kystique, les tumeurs de ■
Augmentation de taille durant le suivi.
voisinage comme les lymphangiomes kystiques (Fig. 5.30 et ■
Changement de morphologie durant le suivi.
5.31) (Tableau 5.2). La maladie de von Hippel-Lindau réa- Comment ?
lise au niveau du pancréas des lésions kystiques qui sont soit
Taille exacte.
des kystes séreux simples, soit de véritables cystadénomes
■

Pancréas adjacent et canal de Wirsung.

séreux mais aussi des tumeurs neuroendocrines (cha-
■

Nodule et composante tissulaire (Doppler).

pitre 8). Dans beaucoup de ces cas, le contexte, l'imagerie,
■

Mucus ou nodule ?
la cytoponction et, parfois, la chirurgie assureront le dia-
■

Voies biliaires, ganglions, région céliaque, vaisseaux.

gnostic final. Le tableau 5.9 synthétise tous les aspects épi-
■

démiologiques, cliniques, radiologiques et moléculaires des Cytoponction ?

principales lésions kystiques incluant les pseudokystes. Par ■
Macrokyste de plus de 2  cm  : diagnostic différentiel entre
ailleurs, les encadrés 5.1 et 5.2 résument respectivement : lésion mucineuse et séreuse.
■ la conduite à tenir en pratique pour le diagnostic, le trai- ■
Doute sur une TIPMP.
tement et l'approche du patient porteur d'une lésion kys- ■
TIPMP avec nodule quelle que soit la taille.
tique pancréatique ; ■
Composante tissulaire.
■ la place de l'échoendoscopie dans la prise en charge des ■
Doute avec une tumeur kystique rare.
lésions kystiques pancréatiques. ▶
 Chapitre 5. Tumeurs kystiques du pancréas
▶
■
Que faire et demander ? String test, cytologie (mucus ?), dosage
ACE, lipase si suspicion de pseudokyste, mutation KRAS.
Autres techniques (centres spécialisés)
■
Analyse en échographie de contraste avec SonoVue® pour
caractérisation de nodule (tissulaire versus mucus, prise de
contraste).
■
Microscopie confocale (diagnostic des lésions macrokystiques).
■
Drainage d'un pseudokyste sous échoendoscopie.
A une dilatation supérieure ou égale à 10 mm, la présence
B atteinte du canal pancréatique principal avec une dilatation
C pour lesquels une surveillance prolongée serait nécessaire.
Fig.  5.30 Imagerie de diagnostics différentiels des tumeurs
kystiques vraies pancréatiques. A, B. Transformation kystique des
acini : multiples lésions kystiques réparties de façon diffuse (A. CP-IRM)
sans communication avec le canal principal à la CPRE (flèches blanches)
(B). C. Tumeur neuroendocrine à forme kystique (flèche blanche).
147
Traitement des TIPMP
Le traitement des TIPMP est chirurgical. Comme pour les
autres tumeurs kystiques du pancréas, l'enjeu est de ne pas
opérer les patients dont la TIPMP a peu ou aucun de risque
de dégénérescence au cours du temps, mais d'opérer les
patients dont le risque de dégénérescence de la TIPMP est
important afin d'éviter la résection au stade de cancer.
Les chirurgies pancréatiques sont les mêmes que celles
décrites pour les tumeurs kystiques (chirurgie d'exérèse car-
cinologique) avec les mêmes risques et conséquences posto-
pératoires (chapitre 9). La particularité de la chirurgie pour
TIPMP repose sur le fait que l'étendue de la résection pan-
créatique doit être adaptée à la prolifération adénomateuse
ou carcinomateuse au niveau des canaux pancréatiques afin
de diminuer le risque de récidive et de dégénérescence tumo-
rale. Une analyse anatomopathologique extemporanée de la
tranche de section pancréatique est donc nécessaire en pero-
pératoire afin de rechercher la présence de lésions de dysplasie
et de lésions de TIPMP. En cas de positivité de cette tranche
(dysplasie de haut grade), une résection complémentaire pan-
créatique est indiquée, jusqu'à l'obtention d'une tranche saine
ou la réalisation d'une pancréatectomie totale [4]. Pour les
TIPMP, il faut donc noter la possibilité de réaliser une duodé-
nopancréatectomie totale pour les formes étendues.
La résection chirurgicale est indiquée en cas de présence
d'au moins un des facteurs de risque élevés de transforma-
tion maligne et/ou critère absolu selon les recommandations
européennes avec, en bref, atteinte du canal de Wirsung avec
d'une masse tissulaire parenchymateuse (composante tissu-
laire de la TIPMP), la présence d'un nodule mural intrakys-
tique supérieure ou égale à 5 mm prenant le contraste, un
ictère obstructif ou une cytologie positive (dysplasie de haut
grade/cancer) à la ponction sous échoendoscopie [1].
En présence d'un ou de plusieurs facteurs de risque rela-
tifs de dégénérescence, l'indication chirurgicale dépendra de
l'existence de comorbidités et du nombre de ces facteurs :
entre 5 et 9 mm, TIPMP d'un canal secondaire supérieur
ou égal à 40 mm, une augmentation de taille d'une TIPMP
de canal secondaire supérieure ou égale à 5 mm par an, un
nodule mural intrakystique inférieur à 5 mm prenant le
contraste, une pancréatite aiguë, un diabète de novo, une
élévation sérique du CA 19.9. Plus le nombre de facteurs de
risque relatifs est important, plus le risque de transforma-
tion maligne est élevé [1].
Rappelons que chez les patients surveillés pour une
TIPMP des canaux secondaires, le risque d'apparition d'un
carcinome invasif est, par dégénérescence de la TIPMP ou à
distance de celle-ci, de 3,3 %, 6,6 % et 15 % respectivement à
5, 10 et 15 ans de surveillance [14]. Le risque de carcinome
invasif augmentant avec le temps et avec l'âge, la résection
doit donc être discutée chez les patients de moins de 50 ans
sans comorbidité, présentant au moins un facteur ou plu-
sieurs signes inquiétants (risque relatif de dégénérescence),
Les algorithmes de prise en charge de la TIPMP selon les
recommandations européennes [1] et de prise en charge de
la TIPMP des canaux secondaires selon les recommanda-
tions internationales [15] sont développés respectivement
dans les figures 5.32 et 5.33.
148 Traité de pancréatologie

Tableau 5.9 Tableau récapitulatif des caractéristiques des lésions kystiques du pancréas
les plus fréquentes.
Cystadénome Cystadénome TIPMP Tumeur Pseudokyste
séreux mucineux pseudopapillaire pancréatique
et solide
Sex-ratio H/F 3/1 1/20 2/1 1/10 Variable en fonction
de l'étiologie de la
pancréatite
Âge moyen 58 ans 48 ans 65 ans 28 ans Variable en fonction
de l'étiologie de la
pancréatite
Circonstances de Symptomatique Symptomatique Symptomatique (65 à Symptomatique Contexte de
découverte (40 %) : (80 %) : 75 %) : (< 50 %) : pancréatite aiguë
• douleurs • douleurs • pancréatite aiguë • douleur ou de pancréatite
abdominales abdominales (40 à 60 %) abdominale chronique
• nausées (70 %) • ictère obstructif (5 • masse abdominale
• amaigrissement, • pancréatite aiguë à 20 %) palpable
ictère (< 10 %) (10 %) • diabète de novo • nausées
• pancréatite aiguë • nausées (10 à 20 %) Fortuit (> 50 %)
(< 5 %) Fortuit (20 %) • stéatorrhée
Fortuit (60 %) Fortuit (25 à 35 %)
Caractéristiques • Microkystes • Macrokyste à paroi • Lésion macro- ou • Lésion bien limitée • Lésion à contours
radiologiques multiples épaisse (> 2 mm) microkystique uni avec une capsule nets, liquidienne,
hypodenses avec avec calcifications ou multiloculaire épaisse, avec des à parois fines,
cicatrice fibreuse périphériques, • Unique ou degrés divers pouvant contenir
centrale parfois cloisonné multifocal de composantes des débris
• Aspect en « nid • Absence de solides et nécrotiques et des
d'abeilles » microkystiques kystiques septa
• Rehaussement • Parenchyme
de la capsule adjacent
après injection présentant
de produit de des lésions de
contraste pancréatite
• Calcifications
périphériques
(30 %)
Imagerie Imagerie typique
Localisation Corps et queue du Corps et queue du Pancréas total Corps et queue du Pancréas total
pancréatique pancréas (50–75 %) pancréas (> 98 %) pancréas (68 %)
Taille 1 à 25 cm 2 à 35 cm (moyenne : 1 à 20 cm 9 cm (moyenne) Variable
6 cm)
Communication avec Non Non Oui Non Non
le canal pancréatique
Critères Exceptionnels Nodule tissulaire • Atteinte du CPP ≥ Traitement Aucun
radiologiques mural 10 mm exclusivement
suspects de malignité Taille ≥ 40 mm • Ictère obstructif chirurgical
• Présence d'une
masse tissulaire
parenchymateuse
• Nodule mural
intrakystique ≥
5 mm et prenant
le contraste
• Une cytologie
positive (dysplasie
de haut grade/
cancer) à la
ponction
(Suite)
 Chapitre 5. Tumeurs kystiques du pancréas 149

Tableau 5.9 Suite.

Cystadénome Cystadénome TIPMP Tumeur Pseudokyste
séreux mucineux pseudopapillaire pancréatique
et solide
Cytoponction • Amylase < 5 000 U/ • Amylase ≤ 5 000 U/ • Amylase ACE et CA 19.9 bas • Amylase > 5 000 U/
mL mL > 5 000 UI/L mL
• Lipase < 2 000 U/ • Lipase ≤ 2 000 U/ • ACE > 192 ng/L • Lipase > 2 000 U/
mL mL • CA 19.9 élevé si mL
• ACE < 5 ng/mL • ACE > 400 ng/mL dégénérescence • ACE < 192 ng/L
• CA 19.9 < 50 U/mL • CA 19.9 > 50 000 U/ • GNAS muté • CA 19.9 bas
• MUC1 négatif mL • KRAS muté si
• MUC1 élevé dégénérescence
• P53, KRAS mutés
• GNAS non muté
ACE : antigène carcinoembryonnaire ; CA 19.9 : carbohydrate antigène 19.9 ; TIPMP : tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas

A B

C D
Fig. 5.31 Imagerie d'autres diagnostics différentiels des tumeurs kystiques vraies pancréatiques. A, B. Kyste lymphoépithélial à l'écho-
graphie (A) et IRM (B). C, D. Localisation pancréatique d'une maladie de von Hippel-Lindau : multiples kystes séreux simples mais possibilité de
cystadénome séreux vrai (flèches blanches).
150 Traité de pancréatologie

Suspicion radiologique
de TIPMP

Pas d'indication à la Indication absolue Patient contre-indiqué pour

Indication relative
chirurgie de chirurgie la chirurgie
à la chirurgie
(un critère ou plus)

Patients avec des

Patients sans Pas de suivi
Tous les 6 mois

À un an du diagnostic : comorbidités (ou une

comorbidités Chirurgie
• Examen clinique espérance de vie
significative et au
• Dosage du Ca 19.9 courte) et seulement
moins une indication
• IRM et/ou EE une indication
relative de chirurgie/
relative à la chirurgie
Patients avec des
Après la 1re année comorbidités Surveillance à vie des
de surveillance : significatives et au patients ayant
Tous les ans

• Examen clinique Surveillance Tous les 6 mois moins deux été opérés
• Dosage du Ca 19.9 intensive : indications relatives par pancréatectomie
• IRM et/ou EE • Examen clinique de chirurgie partielle
• Dosage
du Ca 19.9
• IRM et/ou EE
* Indications absolues : cytologie positive pour une dysplasie de haut grade/maligne,
masse solide, ictère (causé par la tumeur), nodules muraux prenant le contraste
(> 5 mm), dilatation > 10 mm du canal pancréatique principal

** Indications relatives : augmentation > 5 mm/an, taux élevés de Ca 19.9 sériques

(≥ 37 U/ml), dilatation de 5 à 9,9 mm du canal pancréatique principal, diamètre
du kyste ≥ 40 mm, apparition d'un diabète de novo, pancréatite aiguë (causée
par la TIPMP), nodules muraux prenant le contraste (≤ 5 mm)

Fig. 5.32 Arbre décisionnel de la prise en charge thérapeutique et de la surveillance des TIPMP, selon les recommandations euro-
péennes pour la prise en charge des tumeurs kystiques du pancréas [1]. CA 19.9 : carbohydrate antigène 19.9 ; EE : échoendoscopie ; IRM :
imagerie par résonance magnétique ; TIPMP : tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas.

Plusieurs cas particuliers se posent aussi : l'indication
du traitement en cas de pancréatite aiguë comme seul cri-
tère d'inquiétude et d'indication relative de la chirurgie et
le cas des TIPMP du canal principal ou mixte pour lequel
l'indication opératoire est récusée ou lorsque le patient ou la
patiente refuse l'opération. En ce qui concerne la pancréatite
aiguë, s'il s'agit d'une TIPMP du canal principal ou mixte,
la chirurgie est indiquée. S'il s'agit d'une atteinte d'un canal
secondaire, l'opération sera discutée en fonction du nombre
de récidives et de l'intervalle de temps en pesant la bénéfice-
risque en fonction des antécédents et de l'âge du patient ou
de la patiente. Certaines équipes ont proposé la sphinctéro-
tomie endoscopique pancréatique pour « libérer » le mucus
du canal principal et de la TIPMP. Cette sphinctérotomie
est aussi indiquée dans les TIPMP du canal principal avec
pancréatites aiguës et contre-indication opératoire. Un drai-
nage du canal de Wirsung peut être effectué par cathéter à
ballonnet, la prothèse pancréatique n'ayant pas d'indication
dans ce cas. Malgré tout, les TIPMP du canal principal ou
mixte vont évoluer à court ou moyen terme et, dans la moi-
tié des cas, vers la dégénérescence avec signes compressifs
et envahissement locorégional et/ou métastatique. Une fis-
tule pourra parfois se constituer entre le canal de Wirsung
et l'estomac, drainant spontanément la sécrétion muqueuse.
Surveillance des TIPMP
Surveillance d'une TIPMP non opérée
La surveillance doit être réalisée pour les TIPMP qui ne pré-
sentent pas de facteurs de risque de transformation maligne
chez des patients pouvant avoir accès à une chirurgie pan-
créatique. Il est inutile de réaliser une surveillance d'une
TIPMP chez un patient ayant de multiples comorbidités et
ne pouvant pas accéder à une chirurgie, puisqu'en cas d'ap-
parition de signes de dégénérescence, la résection chirurgi-
cale ne sera pas possible.
La surveillance doit être réalisée sur toute la glande pan-
créatique et non seulement sur la zone de la TIPMP car existe
un risque augmenté de cancer pancréatique à distance de cette
TIPMP [1]. Les patients atteints de TIPMP peuvent nécessiter
une surveillance tout au long de leur vie. Or, l'exposition aux
rayonnements ionisants augmenterait le risque de développer
un cancer : c'est pourquoi l'IRM pancréatique et l'échoendos-
copie sont des examens morphologiques de choix pour la réa-
lisation de cette surveillance au long cours. Néanmoins, en cas
d'évolution du kyste et/ou de suspicion de dégénérescence, la
réalisation d'un scanner abdominal est nécessaire.
Selon les recommandations européennes, la surveillance de
la TIPMP repose sur un examen clinique, le dosage du CA 19.9
sérique et un examen morphologique de type IRM pancréatique
ou par échoendoscopie (souvent réalisés en alternance). Chez
les patients n'ayant pas d'indication de résection chirurgicale
au diagnostic de la TIPMP, la surveillance sera effectuée tous
les 6 mois pendant la première année de suivi puis une fois par
an (Fig. 5.32) [1]. La surveillance des TIPMP des canaux secon-
daires est nécessaire car il existe une progression de la maladie
chez 10 à 15 % des patients durant 3 à 5 ans de suivi. Compte
tenu de la survenue de transformations malignes au long cours
(au-delà de 5 ans de surveillance), il est nécessaire de continuer
la surveillance des patients atteints de TIPMP tant qu'ils sont
 Chapitre 5. Tumeurs kystiques du pancréas 151

Y a-t-il un des facteurs de risque élevés de malignité ?

1 - Ictère obstructif chez un patient ayant une lésion kystique de la tête du pancréas
2 - Nodule mural avec prise de contraste ≥ 5 mm
3 - Canal pancréatique principal ≥ 10 mm

Oui Non

Y a-t-il un des facteurs de risque relatifs de malignité ?

Clinique : Pancréatitea
Radiologique : 1) Kyste ≥ 30 mm, 2) Nodule mural avec prise de contraste < 5 mm, 3) Prise de contraste
de la paroi kystique, 4) Diamètre du canal pancréatique principal entre 5 et 9 mm, 5) Modification brutale
Chirurgie du diamètre d'un canal pancréatique associé à une atrophie pancréatique distale, 6) Adénomégalie,
si patient
7) Augmentation du taux de Ca 19.9 sérique, 8) Augmentation de la taille du kyste ≥ 2 5 mm en 2 ans
opérable

Si oui : écho-endoscopie
Non

Y a-t-il un des facteurs de risque

de malignité présents ? Quelle est la taille du kyste
Oui Non le plus volumineux ?
1 - Nodule mural ≥ 5 mmb
2 - Suspicion d'atteinte du canal pancréatique principal
3 - Cytologie : malignité suspecte ou confirmée Non-concluant

< 1 cm 1-2 cm 2-3 cm > 3 cm

Scanner/IRM dans 6 mois
puis tous les 2 ans si pas
d'évolution
Scanner/IRM tous les 6 mois Écho-endoscopie dans 3 à 6 mois, puis Surveillance rapprochée en alternant
pendant 1 an puis tous les augmenter l'intervalle jusqu'à 1 an, l'IRM et l'écho-endoscopie tous
ans pendant 2 ans puis en alternant l'IRM avec l'écho-endoscopie. les 3 à 6 mois. La chirurgie est
augmenter l' intervalle La chirurgie est à envisager chez les fortement conseillée chez les patients
jusqu'à 2 ans si pas patients jeunes, opérables et nécessitant jeunes et opérables
d'évolution une surveillance prolongée

Fig.  5.33 Arbre décisionnel de la prise en charge thérapeutique et de la surveillance des prises en charge des TIPMP des canaux
secondaires, selon les recommandations internationales [15]. a. La pancréatite peut être une indication de chirurgie pour le soulagement des
symptômes. b. Le diagnostic différentiel peut être de la mucine. La mucine est mobile au changement de position du patient, peut être évacuée
au lavage du kyste et n'a pas de signal Doppler. Un nodule tumoral vrai est suspecté devant l'absence de mobilité, la présence d'un signal Doppler
et une cytoponction du nodule révélant un aspect tissulaire. c. La présence d'une paroi épaissie, de mucus intracanalaire ou de nodules muraux
suggère une atteinte du canal principal.

opérables. Par contre, les TIPMP des canaux secondaires dont le
diamètre est inférieur à 1 cm et qui se révèlent non évolutives sur
plus d'un an peuvent être raisonnablement surveillées tous les
2 ans. Enfin, chez un patient porteur d'une TIPMP et ayant un
antécédent d'adénocarcinome pancréatique chez deux parents
au premier degré (syndrome du cancer pancréatique familial)
ou porteur d'une mutation germinale à risque (BRAC1, BRCA2,
etc.) (chapitre 6), l'exérèse de la TIPMP n'est pas de mise (sauf
critère[s] absolu[s]) mais la surveillance doit s'organiser de
façon annuelle en alternant IRM et échoendoscopie.
Surveillance d'une TIPMP opérée
Récidive et pronostic
La récidive d'une TIPMP est possible 5 à 10 ans après résec-
tion chirurgicale, le risque étant similaire pour les TIPMP
du canal principal ou des canaux secondaires : 7 à 8 %. Les
TIPMP réséqués avec une dysplasie de bas grade ont un faible
risque de récidive après chirurgie : 5,4 à 10 %, avec une survie
médiane sans récidive de 52 mois. Les TIPMP réséqués avec
une dysplasie de haut grade sont à plus haut risque de réci-
dive : supérieur à 50 %, avec une survie médiane sans récidive
de 29 mois [1, 21]. En ce qui concerne les TIPMP dégénérées
avec adénocarcinome invasif, le pronostic serait meilleur que
l'adénocarcinome « classique » en cas de résection R0 et surtout
en l'absence de ganglion métastatiques (N0). Pour les autres
adénocarcinomes invasifs développés sur TIPMP, le pronostic
rejoint malheureusement celui de l'adénocarcinome classique.
Surveillance postopératoire
Une surveillance au long cours est recommandée après
résection d'une TIPMP aussi longtemps que le patient est
apte à subir une exérèse pancréatique complémentaire. Les
patients ayant une dégénérescence de leur TIPMP avec
adénocarcinome invasif à l'analyse anatomopathologique
doivent bénéficier d'un suivi identique à celui après résec-
tion d'un cancer du pancréas. En présence d'une dyspla-
sie de haut grade ou d'une TIPMP de canal principal, les
patients doivent être surveillés de façon rapprochée tous les
6 mois pendant les deux premières années puis tous les ans.
Une TIPMP de bas grade découverte à l'analyse histologique
doit être surveillée de la même façon que les TIPMP non
réséquées. Les patients ayant une TIPMP résiduelle sur le
pancréas restant qui n'ont pas de dysplasie de haut grade
ou d'atteinte du canal principal doivent être également
surveillés de la même façon que les TIPMP non réséquées.
Le suivi est recommandé par IRM ou échoendoscopie [1].
152 Traité de pancréatologie
Conclusion
Rappelons que les tumeurs kystiques du pancréas repré-
sentent 20 % des lésions kystiques pancréatiques où les pseu-
dokystes sont majoritaires. Ces derniers surviennent dans
un contexte d'antécédent de pancréatite aiguë et/ou de pan-
créatite chronique alors que les tumeurs kystiques sont très
souvent diagnostiquées de façon fortuite. Il faut alors faire
la part des tumeurs mucineuses (cystadénomes mucineux
et TIPMP) des autres lésions (cystadénome séreux, tumeurs
pseudopapillaires et solides, tumeurs rares) et établir un
pronostic et une conduite à tenir. L'analyse des signes cli-
niques et de l'imagerie s'impose au cours d'une concertation
entre gastroentérologues, chirurgiens et radiologues pour
tenter, d'une part, d'établir la nature de la lésion et, d'autre
part, fixer la conduite à tenir. Il s'agira soit d'une surveil-
lance, soit d'une chirurgie qui sera décidée en fonction du
potentiel de dégénérescence de la tumeur et de la présence
éventuelle de signes prédictifs de cette dégénérescence.
Compléments en ligne
Des compléments numériques sont associés à ce chapitre. Ils
sont indiqués dans le texte par un picto . Ils proposent des
figures et des vidéos complémentaires. Pour voir ces com-
pléments, connectez-vous sur http://www.em-consulte.com/
e-complement/477623 et suivez les instructions.
Fig.  e5.1 Vue échoendoscopique d'une tumeur endocrine à
forme kystique (flèches blanches).
Fig. e5.2 Polykystose hépatorénale avec atteinte pancréatique.
Fig. e5.3 Ponction sous échoendoscopie d'une TIPMP dégénérée
(flèches blanches) avec multiples nodules intra-kystiques.
Fig. e5.4 Échoendoscopie d'une TIPMP des canaux secondaires.
TIPMP (flèches blanches) avec mucus sur la paroi (flèche blanche en
pointillé) (VP : veine porte).
Fig.  e5.5 Vue en tomodensitométrie de tumeurs pseudopapil-
laires et solides (flèches blanches).
Vidéo  e5.1 String test d'une ponction sous échoendoscopie
d'une TIPMP (récupération après ponction d'une TIPMP avec
liquide mucineux filant).
Vidéo  e5.2 Ponction sous échoendoscopie d'une lésion macro-
kystique pancréatique (TIPMP).
Vidéo e5.3 Pancréatectomie gauche sous coelioscopie pour cys-
tadénome mucineux.
Références
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European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms.
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152.e1 Traité de pancréatologie

VP

VMS

Fig.  e5.1 Vue échoendoscopique d'une tumeur endocrine à

forme kystique (flèches blanches).
Fig. e5.2 Polykystose hépatorénale avec atteinte pancréatique.

VP

VMS

Fig. e5.3 Ponction sous échoendoscopie d'une TIPMP dégénérée

(flèches blanches) avec multiples nodules intra-kystiques

Fig. e5.4 Échoendoscopie d'une TIPMP des canaux secondaires.

TIPMP (flèches blanches) avec mucus sur la paroi (flèche blanche en
pointillé) (VP : veine porte).
152.e2 Traité de pancréatologie

A B C

D E F
Fig. e5.5 Vue en tomodensitométrie de tumeurs pseudopapillaires et solides (flèches blanches).

Cancer du pancréas
PLAN DU CHAPITRE
Définition et épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Facteurs de risque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Facteurs de risque endogènes . . . . . . . . . . . . . . 154
Facteurs de risque exogènes . . . . . . . . . . . . . . . 155
Facteurs protecteurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Lésions précancéreuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Néoplasies intraépithéliales pancréatiques . . . 156
Tumeurs kystiques à potentiel
dégénératif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Affections pancréatiques chroniques
prédisposantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Histologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Génétique et épigénétique du cancer
du pancréas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
Génétique somatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
Épigénétique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Rôle de l'inflammation dans la carcinogenèse
pancréatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Processus métastatique et rôle
du microenvironnement tumoral . . . . . . . . . . . . . 161
Rôle de la cellule cancéreuse pancréatique . . . 161
Rôle du microenvironnement tumoral . . . . . . . 162
Hétérogénéité du cancer du pancréas . . . . . . . . . 163
Hétérogénéité à l'échelle tumorale
et évolutive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Hétérogénéité à l'échelle moléculaire . . . . . . . 163
Hétérogénéité à l'échelle immunitaire. . . . . . . 163
Définition et épidémiologie
L'adénocarcinome est la forme histologique la plus fréquente
du cancer du pancréas (90 %). Il s'agit d'une tumeur dévelop-
pée aux dépens du pancréas exocrine, plus particulièrement
à partir des cellules épithéliales des canaux pancréatiques. En
France, environ 15 000 nouveaux cas de cancer du pancréas
sont diagnostiqués par an (homme : 54 %). Son incidence
dans notre pays a doublé chez les hommes et triplé chez les
femmes entre 1982 et 2012. Ceci correspond à une incidence
annuelle de 9 à 10 pour 100 000 habitants. Il s'agit d'un réel
problème de santé publique car l'incidence augmente avec des
cas survenant chez des patients de plus en plus jeunes. Les
données actuelles prédisent que l'adénocarcinome du pan-
créas sera la deuxième cause de mortalité par cancer en 2025
dans les pays occidentaux et ce en l'absence de progrès dans sa
prise en charge. L'âge moyen au diagnostic chez la femme et
l'homme est respectivement de 73 et 68 ans, tandis que celui
du décès est respectivement de 76 et 70 ans. Ce taux de mor-
talité proche de l'incidence traduit le mauvais pronostic de ce
Traité de pancréatologie
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Chapitre
6
Diagnostic positif de l'adénocarcinome
pancréatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Modes de révélation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Examens biologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Examens radiologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Laparoscopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Dépistage et diagnostic précoce . . . . . . . . . . . . . . 174
Situations de dépistage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Diagnostic différentiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Pancréatite chronique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Pancréatite autoimmune . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Autres tumeurs pancréatiques
et de la région périampullaire . . . . . . . . . . . . . 176
Traitement du cancer du pancréas . . . . . . . . . . . . 177
Principes du traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Indications thérapeutiques . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Surveillance après traitement
et conduite à tenir en cas de récidive . . . . . . . 184
Pronostic de l'adénocarcinome
pancréatique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Essais cliniques et innovations
thérapeutiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Que peut apporter la recherche
pour améliorer le pronostic du cancer
du pancréas ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Pour le diagnostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
cancer lié au diagnostic souvent tardif avec des symptômes de
début parfois aspécifiques. D'autre part, il s'agit d'une tumeur
rapidement évolutive avec une extension locale et métasta-
tique par voie lymphatique, nerveuse et sanguine. Dans deux
tiers des cas, la lésion apparaît dans la tête du pancréas [1–3].
Bien qu'elle soit le seul traitement curatif de l'adénocarci-
nome pancréatique, la résection chirurgicale à visée curative
ne peut être réalisée que chez 10 à 15 % des patients, car
85 % des cancers présentent déjà, lors de leur diagnostic,
une extension péripancréatique et/ou métastatique, et une
maladie métastatique concerne plus de 50 % des patients au
moment du diagnostic. Lorsque la résection chirurgicale est
possible, la survie globale à 5 ans, quel que soit le stade du
cancer, est de 15 à 20 %. Il reste le cancer digestif dont le pro-
nostic est le plus défavorable, avec un taux de survie globale
à 5 ans, tous stades confondus, de 7 à 8 % [1–3].
À côté des cancers du pancréas exocrine, il existe des
cancers développés aux dépens du tissu endocrine (ancien-
nement appelés carcinomes neuroendocrines, rentrant
actuellement dans la cadre des carcinomes endocrines à
153
154 Traité de pancréatologie

petites et grandes cellules selon la classification de l'Orga- Facteurs de risque

nisation mondiale de la santé (OMS) de 2017). Elles sont
beaucoup plus rares et représentent 1 à 2 % des tumeurs
malignes du pancréas (chapitre 7). La présentation clinique
est identique aux cancers exocrines sauf quand il existe une
sécrétion anormalement élevée d'hormone (comme la gas-
trine, l'insuline, le glucagon ou le VIP) au cours de laquelle
se surajoute le syndrome dit « sécrétoire ». Les tumeurs neu-
roendocrines pancréatiques bien différenciées ont en géné-
ral un meilleur pronostic que l'adénocarcinome du pancréas
exocrine. Les autres tumeurs malignes sont représentées par
les métastases d'autres cancers (sein, poumon, rein, méla-
nome, côlon, etc.), les lymphomes (0,5 %) et les tumeurs
rares (encadré 6.1) [1].
Encadré 6.1. Les différentes tumeurs
malignes du pancréas
■
Adénocarcinome canalaire : 90 à 93 %
■
Formes rares d'adénocarcinome (acinaire, adénosquameux,
mixte acinaire-ductal, hépatoïde, médullaire, indifférencié,
etc.) : 1 à 2 %
■
Carcinome neuroendocrine : 2 %
■
Métastase d'un cancer primitif (rein, sein, poumon, côlon,
mélanome, ORL, sarcome, etc.) : 1 %
■
Cystadénocarcinome : 0,5 %
■
Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse
du pancréas (TIPMP) dégénérée : 2 %
■
Lymphome : 0,5 %
■
Tumeurs rares (pseudopapillaire et solide dégénérée,
pancréatoblastome, plasmocytome malin, etc.) : 0,5 %
Facteurs de risque endogènes
On distingue des facteurs de risque dits « endogènes », qui
dépendent du patient lui-même, et des facteurs de risque
« exogènes », dépendant de l'environnement de ce dernier.
Dans le cadre des facteurs de risque endogènes, il existe des
formes familiales de cancer pancréatique. Elles sont rares
mais il faut l'évoquer s'il existe un antécédent familial de
cancer du pancréas. Les cancers du pancréas familiaux sont
définis par la survenue d'un adénocarcinome chez au moins
deux apparentés au premier degré, ou en présence d'au moins
trois cas de la même branche quels que soient le degré de
parenté et l'âge de survenue. Le risque de développer un can-
cer du pancréas augmente avec le nombre d'apparentés atteint
dans la famille. Certaines formes familiales de cancer (syn-
drome sein-ovaire, mélanome, syndrome de Lynch) peuvent
aussi prédisposer au cancer du pancréas (patients porteurs
de mutations de BRCA1, BRCA2, PALB2, CDKN2A ou des
gènes du MMR tels que MLH1, MSH2, PMS2, MSH6). Enfin,
le syndrome de Peutz-Jeghers (affection rare qui réalise une
polypose hamartomateuse intestinale) prédispose aussi au
cancer du pancréas (mutation du gène LKB1/STK11). Dans
le cadre de tous ces facteurs dit « génétiques », le risque relatif
de développer une néoplasie est très hétérogène allant de 5 à
130 avec un risque cumulatif à 50 ans allant de 5 à 40 %. Ces
formes génétiques de cancer du pancréas représenteraient 5
à 10 % des adénocarcinomes. Les situations et syndromes de
prédisposition héréditaires indiqués dans le tableau 6.1 sont
donc associés à un risque augmenté de développer un adéno-
carcinome du pancréas. Il faut enfin noter qu'aucune muta-
tion germinale n'est actuellement identifiée dans près de 85 %
des cas de cancer pancréatique familial (contexte d'agrégation

Tableau 6.1 Principaux syndromes héréditaires de prédisposition à l'adénocarcinome pancréatique.

Histoire familiale et syndromes Gène(s) Risque relatif % parmi les Autres cancers liés
de prédisposition héréditaires impliqué(s) de cancer du cancers du
pancréas* pancréas familiaux
2 apparentés au 1er degré d'AP Inconnus 4–6 80–85 ?
≥ 3 apparentés au 1er degré d'AP Inconnus 20–40 80–85 ?
Cancers héréditaires du sein et de BRCA1 2–4 1–5 Sein, ovaire, prostate, côlon,
l'ovaire BRCA2 2–10 mélanome
PALB2 2–6
Pancréatite héréditaire PRSS1 50–80 1–4 –
Mélanomes multiples héréditaires P16/CDKN2A 10–25 2–3 Mélanome, rein, ORL, glioblastome,
(FAMMM) plèvre
Syndrome de Peutz-Jeghers LKB1/STK11 100–130 1–3 Côlon, estomac, intestin grêle, sein,
col utérin, ovaire, testicule
Syndrome de Lynch hMLH1 4–8 1–3 Côlon, endomètre, intestin grêle,
hMSH2 estomac, voies urinaires, ovaire, voies
hMSH6 biliaires
PMS1/2
Ataxie-télangiectasie ATM ? <2 Hémopathies, sein, estomac
Syndrome de Li-Fraumeni TP53 ? <2 Sarcomes, sein, hémopathies,
cerveau, surrénale
AP : adénocarcinome pancréatique ; FAMMM : familial atypical multiple mole melanoma ; ORL : oto-rhino-laryngologie.
⁎
En général chiffré à l'âge de 50 ans.
 Chapitre 6. Cancer du pancréas 155

familiale non syndromique) et, à l'inverse, des mutations ger- Facteurs protecteurs
minales (BRCA1 et BRCA2, ATM, PALB2, MLH1, CDKN2A Bien que ce point reste débattu pour certains, des conditions
et TP53) peuvent être identifiées chez des patients sans anté- et facteurs protecteurs du cancer du pancréas ont été identi-
cédents familiaux de cancer [4]. fiés, le risque relatif allant de 0,59 à 0,83. Il s'agit, entre autres,
Parmi les facteurs endogènes, non génétiques, l'obésité de la consommation de fruits et légumes, de vitamines D
et le diabète sont des facteurs bien reconnus. En ce qui et E, d'antioxydants, de l'activité physique, de l'allergie, de
concerne l'obésité, le risque relatif est chiffré à 2,76 ; il est à l'asthme, des traitements par statine et metformine.
1,94 pour ce qui est du diabète. Il s'agit dans ce cas-là d'un
diabète ancien, à différencier d'un diabète récent (quelques
mois) qui serait attribuable au cancer lui-même mais dont la PANCRÉATITE
physiopathologie n'est pas clairement établie (Fig. 6.1) [2, 5]. CHRONIQUE
GÉNÉTIQUE
Facteurs de risque exogènes
Le facteur bien établi est le tabac (risque relatif : 1,6 à 2,6 –
risque multiplié par trois) qui est présent chez 25 à 30 % des
patients atteints de cancer du pancréas au diagnostic et qui
serait impliqué dans près de 21 % des décès par adénocar-
TABAC
cinome pancréatique. Parmi les autres facteurs exogènes, la AUTRES ?
part attribuable de chacun d'eux dans la carcinogenèse pan-
créatique reste à définir. On relève, entre autres, le régime Obésité
alimentaire avec une alimentation riche en protéines et en Diabète
graisses animales, une activité physique réduite, l'alcool, le Alcool
Métaux lourds, etc.
café, l'exposition aux métaux lourds (arsenic, plomb, etc.), la
parodontite, l'infection à Helicobacter pylori (risque relatif :
1,1 à 1,5) (Fig. 6.2). Fig. 6.1 Répartition des facteurs de risque du cancer du pancréas.

PanIN-1 PanIN-2 PanIN-2 PanIN-3 Adénocarcinome

MUTATION 35 % 75 % 75 à 95 %
ONCOGÈNE KRAS

MUTATION p16 /CDKN2A 30 %

60 % 70 à 80 %

MUTATION TP53 12 % 70 %

MUTATION SMAD4/DPC4 35 %
55 %

Fig. 6.2 Lésions précancéreuses de l'adénocarcinome du pancréas et cinétiques des altérations génétiques. Haut : différentes PanIN
(pancreatic intraepithelial neoplasia). PanIN-1 et 2 sont dites « de bas grade ». PanIN-1  : l'épithélium est régulier mais il y a accumulation de
mucus au pôle apical avec un noyau basal ; PanIN-2 (fort et faible grossissement) : le noyau est hyperchromatique avec perte de sa polarité basale ;
PanIN-3 (ou PanIN de haut grade) : architecture micropapillaire avec atypie cytologique, perte de polarité nucléaire avec nucléole très visible. Bas :
les altérations génétiques somatiques de type mutation ponctuelle de l'oncogène KRAS, mutations/méthylation/délétion des gènes suppresseurs
de tumeurs p16/CDKN2A, TP53 et SMAD4/DPC4 apparaissent dès le stade de PanIN-2 avec un maximum au stade d'adénocarcinome. Source :
Lamps LW, Kakar S, Diagnostic Pathology. Hepatobiliary and Pancreas. Philadelphie : Elsevier, 2017 (2e éd.).
156 Traité de pancréatologie
Lésions précancéreuses
Néoplasies intraépithéliales pancréatiques
Elles sont appelées PanIN (pancreatic intraepithelial neopla-
sia) Elles représentent des lésions intraépithéliales dyspla-
siques asymptomatiques des petits canaux pancréatiques,
non invasives, ne dépassant pas la membrane basale. La
petite taille des PanIN rend illusoire leur détection par
imagerie par résonance magnétique (IRM) ou scanner.
L'observation de ces lésions est généralement fortuite sur
pièces de résection pancréatique. On distingue trois grades
de PanIN  : les PanIN-1 (se subdivisant en PanIN-1A et
PanIN-1B), les PanIN-2 et les PanIN-3 qui « hébergent »
le carcinome in situ. Cette classification dépend du degré
d'atypie architecturale et cytologique de l'épithélium cana-
laire pancréatique.
Le processus se produit ainsi  : l'épithélium normale-
ment plat et régulier des branches secondaires canalaires
va adopter une architecture papillaire croissante pour fina-
lement présenter une atypie cellulaire sévère avec mitose
fréquente, précédant le carcinome invasif (Fig. 6.2). Les
PanIN de bas grade sont, somme toute, des lésions fré-
quentes : elles sont présentes dans 16 à 80 % des pancréas
normaux et ce en l'absence de néoplasie. Par contre, les
PanIN de haut grade sont presque exclusivement asso-
ciées évoluerait à des adénocarcinomes (82 % des cancers
s'associent à des PanIN). Néanmoins, seulement 1 % des
PanIN évoluerait en cancer pancréatique. Par conséquent,
il est classique de considérer les PanIN de bas grade comme
des lésions bénignes en l'absence de mutations ponctuelles
clés en particulier KRAS. Des événements génétiques clés
favorisent donc la transition de PanIN-1 à PanIN-2, ce qui
conduirait à un développement « sans retour en arrière »
en cancer canalaire pancréatique. Les modèles murins
transgéniques exprimant l'oncogène KRAS reproduisent
très bien ce concept de néoplasie en plusieurs étapes au
fur à mesure que l'oncogène KRAS est activé par mutation
ponctuelle et que les gènes suppresseurs de tumeurs sont
inactivés (cf. infra). Il faut ajouter que les lésions de PanIN
sont très fréquentes à la périphérie des adénocarcinomes
pancréatiques, ce qui a permis de mieux comprendre leur
rôle dans l'oncogenèse pancréatique. Les PanIN augmen-
tent en nombre avec l'âge. Leur prévalence est donc aug-
mentée dans le parenchyme pancréatique adjacent des
adénocarcinomes, chez les patients à haut risque de cancer
du pancréas (facteurs endogènes génétiques) et au cours de
la pancréatite chronique, qu'elle soit d'origine alcoolique ou
génétique. Les patients ne présentent aucune symptomato-
logie relative aux PanIN. Les canaux contenant des PanIN
ne sont pas dilatés et sont donc, encore une fois, non acces-
sibles aux examens morphologiques habituels. Elles sont
plus fréquentes dans la tête que dans la queue du pancréas.
Il a été récemment suggéré que la présence de PanIN peut
être suspectée chez des patients à risque (patients à haut
risque de cancer dans le cadre de cancers pancréatiques
familiaux) grâce aux données de l'échoendoscopie avec
haute fréquence. La présence multifocale de PanIN serait
associée à une atrophie focale du parenchyme détectable en
échoendoscopie. Ces données ne sont pas encore validées
dans la pratique courante [6–8].
Tumeurs kystiques à potentiel dégénératif
Des tumeurs kystiques bénignes pancréatiques peuvent
dégénérer : il est important de les diagnostiquer et de les
opérer quand elles présentent des signes cliniques et radio-
logiques de dégénérescence [9].
Il s'agit des TIPMP, du cystadénome mucineux et, pour
une moindre part, de la tumeur pseudopapillaire et solide
(chapitre 5).
Le potentiel de dégénérescence des TIPMP varie en fonc-
tion du type d'atteinte canalaire. En effet, le risque évolutif vers
l'adénocarcinome des TIPMP atteignant les canaux secon-
daires est relativement faible : il est chiffré à 3,3 % à 5 ans, 5
à 6,6 % à 10 ans et de l'ordre de 10 à 15 % à 15 ans. Il n'en
est pas de même pour les TIPMP atteignant le canal principal
ou de type mixte (canal principal et canaux secondaires) pour
lesquelles le risque de dégénérescence est de 35 % à 3 ans et
50 % à 5 ans. Il est classique d'observer que le pronostic des
TIPMP dégénérées, après résection, est meilleur que celui de
l'adénocarcinome « classique » (non développé à partir d'une
TIPMP). Ce meilleur pronostic n'est observé qu'en l'absence
d'envahissement ganglionnaire. En effet, le pronostic des
TIPMP dégénérées réséquées et de statut N1 (TIPMP dégé-
nérées invasives pour la plupart) est aussi mauvais que celui de
l'adénocarcinome canalaire. Il est donc important de proposer
une chirurgie aux patients porteurs de TIPMP du canal prin-
cipal et de surveiller les TIPMP des canaux secondaires afin de
dépister des signes indicateurs de dégénérescence. Il s'agit de
signes cliniques et radiologiques dits « inquiétants » qui ont été
définis par des conférences de consensus pour guider les indi-
cations opératoires des TIPMP. Il s'agira d'indications relatives
comme l'existence d'un diamètre du canal de Wirsung entre 5
et 9,9 mm et/ou celui du canal secondaire supérieur ou égale
à 40 mm. Les principales indications absolues sont la présence
d'un ictère, d'un nodule mural supérieur à 5 mm de diamètre
et prenant le contraste, d'un diamètre du canal de Wirsung
supérieur à 10 mm (chapitre 5) [8, 9].
Une autre lésion kystique à potentiel de dégénérescence
est le cystadénome mucineux, dont le risque est chiffré à
plus de 20 % à 10 ans. Les lésions de plus de 4 cm de diamètre
et/ou avec un nodule mural supérieur à 5 mm de diamètre
prenant le contraste doivent être opérées. Enfin, les tumeurs
pseudopapillaires et solides (ou tumeur de Frantz) sont
certes rares et de risque de dégénérescence limité (2 à 20 %
seraient malignes). Néanmoins, compte tenu de ce risque de
dégénérescence, leur exérèse est en général discutée.
Affections pancréatiques chroniques
prédisposantes
Certaines affections constituent une prédisposition à l'adé-
nocarcinome pancréatique : la pancréatite chronique calci-
fiante alcoolique et la pancréatite chronique héréditaire (la
part relative des cancers du pancréas issus de ces affections
ne dépasse pas 5 %).
Dans le cadre de la pancréatite chronique alcoolique, la
probabilité actuelle de développer un adénocarcinome pan-
créatique est de l'ordre 4 % à 20 ans. Le rôle conjugué de
l'alcool et du tabac a été fortement évoqué. Compte tenu de
la faible fréquence in fine de l'adénocarcinome développé sur
pancréatite chronique, le dépistage n'est pas recommandé, ce
 Chapitre 6. Cancer du pancréas 157

d'autant moins que le diagnostic est difficile à faire car surve-
nant sur une pancréatite chronique évoluée au stade calcifié
avec d'importants remaniements canalaires et parenchyma-
teux (chapitre 4 et infra, « Infradiagnostic différentiel »).
Dans le cadre de la pancréatite héréditaire due à la muta-
tion du gène PRSS1, le risque est plus élevé. Le risque cumulé
de cancer à 50 et 75 ans est respectivement de 11 % et 49 %
pour les hommes et 8 % et 55 % pour les femmes. Le taba-
gisme et le diabète sucré sont les principaux co-facteurs
associés. Ces chiffres plus élevés que pour la pancréatite
chronique alcoolique s'expliquent sans doute par une durée
plus longue d'exposition au risque. La recommandation de
ne pas fumer est impérative chez un porteur de mutation du
gène PRSS1. Malgré ce risque élevé d'adénocarcinome pan-
créatique, l'espérance de vie de ces malades est identique à
celle de la population générale, sans doute en raison d'une
meilleure hygiène de vie excluant la consommation d'alcool.
Le risque de cancer existe aussi chez les patients porteurs
de mutations du gène SPINK1 et ce d'autant plus qu'ils sont
fumeurs [4]. Le risque de cancer sur pancréatite chronique
liée à une mutation du gène CFTR ou TRPV6 n'est pas
démontré.
Histologie
Sur le plan histologique, il s'agit principalement d'un
adénocarcinome plus ou moins différencié (Fig.  6.3).

A B

C D
Fig. 6.3 Aspects anatomopathologiques de l'adénocarcinome pancréatiques. A. Adénocarcinome bien différencié : glandes adénocarcino-
mateuses – flèches blanches) avec stroma dense prédominant dans le tissu tumoral (étoiles blanches). B. Adénocarcinome peu différencié : cellules
adénocarcinomateuses isolées (pas d'organisation – flèches blanches) avec morphologie très hétérogène (stroma peu dense – étoiles blanches).
C.  Invasion lymphatique (lymphatiques marqués par flèches blanches) par les cellules adénocarcinomateuses (flèches blanches). D.  Invasion
périneurale par des glandes adénocarcinomateuses (flèches blanches ; nerfs marqués par les étoiles blanches). Source  : Lamps LW, Kakar S,
Diagnostic Pathology. Hepatobiliary and Pancreas. Philadelphie : Elsevier, 2017 (2e éd.).
158 Traité de pancréatologie

L'adénocarcinome pancréatique se développe à partir Génétique et épigénétique

des cellules épithéliales canalaires et représente, avec
ses variantes histologiques, la très grande majorité des
du cancer du pancréas
tumeurs solides primitives du pancréas. La plupart des Génétique somatique
adénocarcinomes sont bien ou moyennement différenciés,
Le rôle de la génétique somatique et des altérations épi-
caractérisés par des formations canalaires, glandulaires ou
génétiques a été bien démontré par l'étude des lésions
tubulaires développées dans un stroma desmoplastique.
précancéreuses pancréatiques qui président à la carci-
Les adénocarcinomes bien différenciés sont caractérisés
nogenèse pancréatique. Ces lésions vont de l'hyperpla-
par des formations canalaires, glandulaires ou tubulaires
sie papillaire canalaire, en passant par l'hyperplasie avec
avec parfois des projections papillaires endocanalaires,
dysplasie, pour aboutir au cancer in situ et à l'adénocarci-
des cellules éosinophiles, un index mitotique peu impor-
nome invasif. En effet, les lésions de type PanIN se carac-
tant. Dans les adénocarcinomes moyennement différen-
térisent par une mutation précoce de l'oncogène majeur
ciés, les formations canalaires, glandulaires et tubulaires
de ce cancer, l'oncogène KRAS, puis de façon successive
sont plus irrégulières, les cellules plus souvent éosino-
et dans le temps une inactivation des gènes suppresseurs
philes, l'index mitotique plus élevé. L'adénocarcinome
de tumeur, principalement p53, p16/CDKN2A/MTS1 et
peu différencié est rare, avec des plages massives sans
enfin DPC4 (deleted in pancreatic cancer) (encadré 6.2 ;
structures canalaires, un stroma souvent inflammatoire,
Fig. 6.2) [6–8, 10].
parfois nécrotique et hémorragique. Les cellules sont
La mutation de KRAS est de type mutation ponctuelle
pléomorphes sans activité sécrétoire et l'index mitotique
portant majoritairement sur le codon 12 (75 à 95 % des
est élevé. Il n'y a pas de marqueur immunohistochimique
cancers pancréatiques ; remplacement de la séquence
spécifique de l'adénocarcinome pancréatique. Certains
GGT, codant pour la glycine par une autre séquence, le
marqueurs sont utiles pour distinguer des adénocarci-
plus fréquemment GAT/acide aspartique, GTT/valine ou
nomes de lésions non carcinomateuses. En règle générale,
CGT/arginine ; respectivement mutations G12D, G12V,
les adénocarcinomes du pancréas expriment les mucines
G12R). La mutation supprime l'activité GTPase de la pro-
– MUC1, MUC3, MUC5/6  –, ainsi que d'autres glyco-
téine p21-RAS qui reste liée au GTP et figée dans son état
protéines – carbohydrate antigène (CA) 19.9, CA 12.5,
activé. Il se produit alors une suractivation des signaux
antigène carcinoembryonnaire (ACE). Comme les cellules
« prolifératifs, invasifs et de transformation » en aval de
épithéliales canalaires, les adénocarcinomes expriment les
RAS comme la voie RAF/MAPK (mitogen-activated pro-
cytokératines 7, 8, 18, 19, alors que la cytokératine 20 n'est
tein kinase), phosphatidylinositol3-kinase (PI3-kinase)
généralement pas exprimée. Les marqueurs des tumeurs
(Fig. 6.4) [7].
endocrines sont négatifs (chromogranine, synaptophy-
La mutation de l'oncogène KRAS est aussi présente dans
sine), de même que les enzymes pancréatiques : trypsine,
les TIPMP ; plus récemment le gène GNAS a été identifié
chymotrypsine et lipase.
comme muté de façon élective dans les TIPMP mais le rôle
Il existe des variantes histologiques de l'adénocarci-
exact de cette mutation dans le processus de dégénéres-
nome pancréatique, parmi lesquelles nous pouvons citer
cence des TIPMP reste encore peu connu. La mutation de
les carcinomes médullaires, caractérisés par la faible dif-
KRAS est aussi présente dans les cystadénomes mucineux,
férentiation et l'aspect syncytial des cellules, une assez
dont le risque de dégénérescence est estimé à 50 %. Il faut
bonne limitation en périphérie et un nombre élevé de
enfin souligner que l'étude de l'oncogène KRAS a permis la
lymphocytes intratumoraux. Ces tumeurs ne comportent
compréhension des phénomènes de prolifération et d'inva-
en général pas de mutation du gène KRAS, contrairement
sion non contrôlées de la cellule cancéreuse pancréatique,
aux adénocarcinomes canalaires classiques et sont ordi-
le développement de modèles murins transgéniques repro-
nairement associées à une instabilité des microsatellites ;
duisant la carcinogenèse pancréatique humaine (enca-
les carcinomes adénosquameux (1 à 4 %), dans lesquels la
dré 6.3). De plus, la recherche de la mutation de l'oncogène
composante malpighienne doit représenter au moins 30 %
KRAS est applicable en clinique. En effet, la recherche est
du tissu tumoral et qui seraient plus fréquents au niveau
possible par amplification génique au sein des biopsies
de la queue du pancréas. Ils sont considérés de très mau-
pancréatiques et dans le sang circulant (biopsies liquides).
vais pronostic ; les carcinomes hépatoïdes, composés de
Cette recherche peut être utile au diagnostic et le sera peut-
grandes cellules polygonales au cytoplasme éosinophile
être un jour pour la prise en charge thérapeutique et l'éva-
étendu, qui expriment l'α-fœtoprotéine. Leurs marqueurs
luation du pronostic [7].
immunohistochimiques plus spécifiques sont ceux du
La protéine p53 est une phosphoprotéine nucléaire qui
carcinome hépatocellulaire (Hep  Par-1, ACE et CD10).
possède : des effets inhibiteurs sur le cycle cellulaire via l'acti-
D'autres formes sont plus rares comme les cancers aci-
vation de la CDKI p21 (CDKI pour cyclin-dependant kinase
naires (très différenciés) ou d'autres formes mixtes de
inhibitor), des effets proapoptotiques et de réparation de
type cancer acinoductal (encadré 6.1). Malgré cette dif-
l'ADN. Elle agit en se fixant sur l'ADN pour activer des fac-
férenciation (cellules acinaires, sécrétion de lipase), les
teurs de transcription, cette fixation étant abolie (avec perte
cancers acinaires sont des tumeurs volumineuses et très
de sa fonction) par la survenue de mutations intragéniques
agressives. L'hyperlipasémie est inconstante mais peut être
du gène p53 (plusieurs centaines de mutations décrites à ce
responsable d'une panniculite nodulaire (syndrome de
jour). Ces mutations sont présentes dans près de 76 % des
Weber-Christian) avec nécrose de la graisse sous-cutanée
cancers du pancréas avec, en parallèle, une perte d'hétéro-
et polyarthralgies.
zygotie propre aux gènes suppresseurs de tumeur, plus pré-

Encadré 6.2. À propos de la génétique du cancer du pancréas
Oncogène KRAS
■
L'événement génétique majeur dans l'adénocarcinome canalaire
du pancréas est la mutation ponctuelle de l'oncogène KRAS. Ce
gène code pour la protéine KRAS qui est activée en permanence
du fait de la mutation, ce qui maintient les processus cellulaires
de prolifération, de transformation, d'invasion et de survie.
■
La mutation la plus fréquente se produit sur le codon 12 de
l'exon  2, soit sur le premier ou le deuxième nucléotide  : la
GGT de type sauvage codant pour la glycine est convertie en
acide aspartique GAT (G12D-c.35 G > A) (40 %), GTT valine
(G12V-c.35 G > T) (33 %), CGT arginine (G12R-c.34 G > C)
(15  %), GCT alanine (G12  A-c.35  G  >  C), AGT sérine
(G12S-c.34 G > A) ou TGT cystéine (G12C-c.34 G > T).
■
D'autres mutations ponctuelles, moins fréquentes, se
produisent sur le codon 13 de l'exon 2 (G13D, G13C, G13S,
G13R) (7  %), le codon  61 de l'exon  3 (Q61H, Q61L, Q61K,
Q61R) (1 à 2 %), le codon 117 (K117) et le codon 146 (A146)
de l'exon 4 (< 1 %).
■
La mutation de KRAS est un événement précoce au cours de
la carcinogenèse pancréatique et se produit dans 35  % des
lésions PanIN-1 et atteint 75 % dans les lésions PanIN-3.
■
La détection des mutations de KRAS peut être effectuée dans
une variété d'échantillons biologiques, y compris des échantillons
de tissus tumoraux frais et fixés ou des échantillons de biopsie,
des matériaux d'aspiration à fine aiguille et des échantillons
cytologiques, ainsi que dans le sang et le plasma totaux.
■
Les principales méthodes actuellement utilisées pour la
détection de la mutation de KRAS en pratique clinique sont
le NGS (next-generation sequencing) et la digital PCR (chip-
based ou droplet) (sensibilité de 0,01 à 1  %, c'est-à-dire,
rapport mutant/sauvage).
Gène suppresseur de tumeur TP53
La mutation du locus de la protéine tumorale 53 (TP53) est la
mutation ponctuelle la plus courante dans le cancer humain.
cisément au niveau du bras court du chromosome 17 (cette
perte d'hétérozygotie est observée dans près de 100 % des
cancers pancréatiques).
MTS1 est un gène qui code pour la protéine p16/
CDKN1A, qui est CDKI-impliquée dans la régulation néga-
tive du cycle cellulaire. P16/CDKN1A est inactivée dans
près de 80 % des cas. Les mécanismes d'inactivation sont les
suivants : mutations (surtout exon 2, 40 %), délétion homo-
zygote (40 %) et hyperméthylation des îlots CpG (20 %).
Une perte d'hétérozygotie est par ailleurs détectée sur le
chromosome 9p21 dans 85 % des cancers pancréatiques.
Le gène DPC4 a été identifié comme gène suppresseur de
tumeur pour le cancer pancréatique. Il code pour la protéine
SMAD4 qui fait partie des protéines de la transduction du
signal initiée par le TGF-β et en conséquence de son effet
inhibiteur sur la prolifération cellulaire. Une délétion homo-
zygote du chromosome 18q est observée dans 30  % des
cancers pancréatiques. D'autre part, une mutation de DPC4
s'associe à une perte allélique dans 20 % des cas (soit, en
Chapitre 6. Cancer du pancréas 159
La protéine TP53 agit comme un facteur de transcription
et se lie à l'acide désoxyribonucléique (ADN) pour activer la
transcription des gènes régulant la réparation de celui-ci, le
cycle cellulaire et l'apoptose. Jusqu'à 75  % des cancers du
pancréas présentent des mutations inactivantes de la TP53. Cette
inactivation mutationnelle est un événement tardif au cours de
la carcinogenèse (0 % dans la PanIN-1 à 12 % dans la PanIN-3).
Gène suppresseur de tumeur CDKN2A
Le gène CDKN2A code pour plusieurs protéines dont p16(INK4A)
et p14(ARF). Toutes deux fonctionnent comme des suppresseurs
de tumeurs, en inhibant le cycle cellulaire (p16) et prévenant
la dégradation de TP53 (p14) ; p16 est le gène suppresseur de
tumeur le plus fréquemment inactivé dans le cancer du pancréas.
Cette inactivation est observée chez 60 à 95 % des patients et
ce par délétion homozygote, mutation intragénique et inhibition
épigénétique par méthylation du promoteur. Ces modifications
invalidantes surviennent à des stades tardifs de la carcinogenèse
pancréatique.
Gène suppresseur de tumeur DPC4
SMAD4/DPC4 (pour mothers against decapentaplegic
homolog  4/deleted in pancreatic cancer  4) est soumis à une
délétion fréquente ou à une mutation intragénique dans le 55 %
des cancers du pancréas. SMAD4 est un acteur clé dans la voie
de signalisation β du TGFβ et active la transcription des facteurs
inhibiteurs du cycle cellulaire, en particulier p21. Ainsi, la perte
de SMAD4 entraîne celle de l'inhibition de la croissance et une
prolifération incontrôlée. L'inactivation se produit à un stade
tardif, soit 31 % des PanIN-3.
Autres mutations géniques
Amplification génique de l'EGFR, mutation de BRAF, suppression,
duplication ou réarrangement de plusieurs gènes comme MYC,
AKT2, NTRK.
tout, 50 % d'inactivation de DPC4). De plus, une mutation
de DPC4 est systématiquement associée à une mutation de
MTS1 (encadré 6.2) [8].
Épigénétique
Les modifications épigénétiques désignent l'ensemble des
caractères qui sont héritables au cours des divisions cel-
lulaires mais qui n'impliquent aucun changement de la
séquence d'ADN. Les modifications post-traductionnelles
des histones et la méthylation de l'ADN sont les deux types
de modification épigénétique les plus étudiés en raison de
leur impact majeur sur la transcription. Le lien entre épi-
génétique et cancer provient du fait que les dérégulations
épigénétiques, principalement la méthylation de l'ADN,
participent fréquemment à la carcinogenèse par l'inactiva-
tion des gènes suppresseurs de tumeur. La méthylation de
l'ADN consiste à ajouter un résidu méthyle (CH3) sur la
cytosine précédant une guanosine, connue sous le nom de
160 Traité de pancréatologie

Facteurs de croissance
Ligand Cytokines
Hormones Milieu extracellulaire
Récepteur
Membrane

CAAX Cytoplasme
GRAB2 CAAX
SOS
P21-KRAS P21-KRAS
GAP G12D
GDP GTP
GEF
+
1 2 3 4 5 6

RALGEFs PKC PI3K MEKK 3/6 MEKK1 RAF

p85/p110
NF-kB p38MAPK MEKK 4/7 MEK 1/2
RAL A/RAL B AKT
JNK ERK 1/2
mTOR

Endocytose/exocytose Survie Prolifération Transformation Invasion

Fig. 6.4 Activation de la protéine KRAS et de ses voies de signalisation intracellulaires. Après la liaison des récepteurs facteurs de croissance
(tyrosine kinase ou récepteurs couplés à une protéine G), GRB2 s'associe au facteur d'échange de nucléotides guanine SOS et interagit avec p21-
KRAS. La protéine KRAS doit être fixée à la membrane plasmique pour être active. Un isoprénoïde farnésyl est lié de manière covalente au résidu
cystéine par des farnésyl-transférases sur le motif KRAS CAAX. Une fois que cette association membranaire est efficace, le KRAS peut être activé
lorsqu'il est lié au GTP. Le cycle GTP-GDP intrinsèque de KRAS est régulé par les GEF qui stimulent l'échange de nucléotides et par les GAP qui accé-
lèrent l'activité d'hydrolyse intrinsèque du GTP de KRAS. La mutation ponctuelle du gène KRAS entraîne un changement d'acide aminé qui lui-même
va altérer l'activité intrinsèque de l'activité de la GTPase et empêcher les GAP de promouvoir la conversion de la GTP en GDP : p21-KRAS est ainsi
liée de façon permanente à la GTP et active les voies de signalisation en aval et donc les facteurs de transcription nucléaire, puis la prolifération, la
survie et la transformation des cellules. 1 : voie de RALA/B ; 2 : voie du NF-κB ; voie de la PI3K ; 4 : voie de p38 ; 5 : voie des JNK ; 6 : voie des MAPK.
CAAX : motif C-terminal de KRAS site de la farnésylation ; GRB2 : growth factor receptor-bound protein 2 ; SOS : son of sevenless ; GDP : guano-
sine diphosphate ; GTP : guanosine triphosphate ; GEF : guanine nucleotide exchange factor ; GAP : GTPase-activating proteins ; RAL : RASL-like ;
NF-κB : nuclear factor kappa B ; MAPK/MEK : mitogen-activated protein kinase ; MEKK : MAPK kinase ; ERK : extracellular signal-regulated kinases ;
JNK : c-Jun-N-terminal kinase ; PI3K : phosphoinositide 3-kinase ; AKT : protéine kinase B ; mTOR : mammalian target of rapamycin ; RAF : rapid
accelerated fibrosarcoma. D'après [7].

Encadré 6.3. Apports des modèles animaux dans la compréhension de la carcinogenèse

pancréatique
■
Les modèles transgéniques animaux sont actuellement
incontournables ; ils ont ouvert une nouvelle voie dans l'étude
de la carcinogenèse pancréatique expérimentale.
■
Il s'agit pour la plupart de modèles murins qui ciblent
l'expression constitutive de l'oncogène KRAS pendant le
développement embryonnaire.
■
La mutation KRAS-G12D est introduite, après une cassette
lox-stop-lox (LSL) empêchant la transcription, dans un allèle
du gène RAS. La version oncogénique de KRAS est alors
induite, à des niveaux physiologiques, après excision de la
cassette LSL par la recombinase Cre exprimée sous le contrôle
des promoteurs des facteurs de transcription PDX1 ou PTF1,
spécifiques des cellules souches pancréatiques.
■
Ces souris génétiquement modifiées (transgéniques) miment
fidèlement la pathologie humaine, 100  % des souris
reproduisant les différentes lésions précancéreuses de type
PanIN, du stade PanIN-1A au stade PanIN-3.
■
Ceci confirme le rôle initiateur essentiel joué par l'oncogène
KRAS dans la carcinogenèse pancréatique.
■
Toutefois, une faible proportion (10 %) des souris développe
des tumeurs de phénotype canalaire à un âge avancé suggérant
la nécessité d'un événement additionnel pour que les lésions
précancéreuses progressent jusqu'au stade du cancer.
■
Ceci est la base de nombreux modèles ou il combine la mutation
de KRAS à d'autres altérations génétiques comme l'inactivation
de suppresseurs de tumeurs comme il est observé dans la
pathologie humaine TP53, SMAD4, CDKN2A : ceci aboutit à la
formation de tumeurs invasives entourées d'un stroma dense.
■
Il s'agit de modèles animaux pertinents permettant d'étudier le
rôle de certaines molécules dans le développement du cancer
du pancréas mais aussi de tester de nouvelles approches
thérapeutiques.

dinucléotides CpG (p pour phosphate). Cette modification
est catalysée par une famille d'ADN méthyltransférases
(DNMT1, 3a et 3b). Les dinucléotides CpG ne sont pas
également espacés dans le génome et sont fréquemment
regroupés dans l'île CpG. Soixante pour cent des gènes du
génome humain présentent une ou plusieurs îlots CpG dans
leur promoteur et peuvent donc être potentiellement inac-
tivés par méthylation. L'altération du profil de méthylation
de l'ADN est une caractéristique du cancer et est associée à
une surexpression des DNMT. En contrepartie, il y a aussi
des gènes dont le promoteur peut être hypométhylé avec la
même implication sur la carcinogenèse. Au cours du can-
cer du pancréas, certains gènes sont inactivés par hyper-
méthylation. Le plus commun est le gène CDKN2 mais ce
phénomène a été aussi relevé pour les gènes SPARC, MLH1,
E-cadhérine ou CLDN5. D'autres gènes sont inactivés par
hypométhylation comme mésothéline, claudine-4, Maspin ou
S100P. Il faut enfin noter que ces phénomènes de méthyla-
tion/hypométhylation sont observés déjà au stade de PanIN
suggérant que ces altérations épigénétiques participent à la
carcinogenèse pancréatique [7].
D'autre part, la spécificité de la répression génique par
interférence à acide ribonucléique (ARN) provient de petits
ARN guides d'environ 21 à 23  nucléotides, les miARN
(microRNA ou miR). Les miARN se positionnent comme
des molécules essentielles dans le contrôle du développe-
ment, de la prolifération et, plus récemment, de l'onco-
genèse. L'altération de l'expression de différents miARN,
notamment impliqués dans le contrôle de la prolifération
et de l'apoptose ou dans le déclenchement et la progression
tumorale, a récemment été rapportée. Certains miARN
exercent des propriétés oncogéniques ou antioncogéniques.
Les résultats des études concernant le cancer du pancréas
font état d'une surexpression et d'une sous-expression de
miARN. À titre d'exemple, une expression élevée intratu-
morale de miR-21, miR-155 miR-203, miR-222, miR-10b
est prédictive de mauvais pronostic chez les patients opé-
rés et réséqués, de même que la baisse de l'expression de
miR-34a. Il est important de noter que ces miR peuvent
être dosés dans le sang, la salive et les biopsies tumorales,
ouvrant la porte à l'utilisation du dosage des miR comme
biomarqueurs.
Rôle de l'inflammation
dans la carcinogenèse pancréatique
La pancréatite chronique alcoolique est la forme la plus
commune des processus inflammatoires chroniques pan-
créatiques chez l'humain Le rôle de l'alcool et du tabac
est bien reconnu dans la genèse des lésions de pancréatite
chronique. Le développement d'un cancer sur pancréatite
chronique est aussi connu mais ce phénomène reste finale-
ment rare (seulement 4 % des cas après 25 ans d'évolution
des pancréatites chroniques alcooliques). Pour reproduire
au mieux la pathologie humaine et explorer certains méca-
nismes d'initiation du cancer, le lien entre inflammation et
oncogenèse pancréatique a été montré et analysé en soumet-
tant ces souris transgéniques mutées KRAS (souris KC) à
des protocoles d'induction de pancréatite chronique. Dans
les souris KRAS muté seules, la pénétrance des PanIN va de
10 à 100 % mais il y a peu ou pas de cancer. L'induction des
Chapitre 6. Cancer du pancréas 161
lésions inflammatoires chroniques pancréatiques chez ces
souris KC (injection chronique de céruléine) avec délétion
en plus de TP53 et p16 permet d'obtenir une pénétrance
de 100 % des PanIN et 20 % de cancer. Avant l'apparition
de cancer chez ces animaux se produit une dédifférencia-
tion acinaire et acinoductulaire avec installation de lésions
inflammatoires et fibrotiques de pancréatite chronique et
apparition de PanIN. Le stress oxydatif (avec activation de
COX, de NF-κ-β et de STAT) joue un rôle majeur dans ces
processus [9, 10].
Un des exemples typiques de dégénérescence au cours
de la pancréatite chronique est représenté par la pancréatite
héréditaire avec mutation germinale du gène PRSS1. Il y a
une incidence élevée d'adénocarcinome pancréatique après
50 ans (majorée par la consommation chronique de tabac)
et une grande fréquence de PanIN-3. Cela illustre bien que
le processus de dégénérescence s'étale sur plus de 30 à 40 ans
puisque les premiers signes de cette maladie apparaissent
dans la jeune enfance ou l'adolescence.
Processus métastatique et rôle
du microenvironnement tumoral
Rôle de la cellule cancéreuse pancréatique
Le potentiel oncogénique de la cellule pancréatiques est mul-
tiple elle cumule à elle seule les pouvoirs d'autosuffisance de
croissance cellulaire, de migration et de pouvoir métasta-
tique, de résistance à l'apoptose, de négligence de la répa-
ration d'ADN, de résistance à l'immunité cellulaire, de mise
en place/maintien de la vascularisation tumorale. En ce qui
concerne l'autosuffisance de croissance, la cellule cancéreuse
produit un nombre important de facteurs de croissance sti-
mulant sa propre prolifération (mécanisme autocrine) mais
aussi celles des cellules tumorales adjacentes (mécanisme
allocrine). Parmi ces facteurs de croissance figurent l'EGF,
le TGFα, la gastrine ou le FGF. De même, la division illi-
mitée et la résistance à l'apoptose sont aussi conférées par
l'activation permanente de la protéine RAS mutée qui,
par l'intermédiaire de ses signaux de transduction, active
différents processus intracellulaires qui maintiennent les
fonctions de transformation, prolifération, survie, invasion,
endocytose et de reprogrammation métabolique. Parmi
ces signaux de transduction on distingue le système PLC-
NFκB, PI3kinase-p85/p110-AKT-mTOR, MEKK-MAPK,
MEKK-JUN, RAF-MEKK-ERK ou RALGEF-RALA/B. À
côté de la mutation de KRAS, les mutations de la télomérase,
de p16 (codant une CDKI), de DPC4 (codant une protéine
SMAD4 signal de transduction du TGFβ) ou TP53 sont
aussi responsables d'un « emballement » du cycle cellulaire
de la cellule cancéreuse pancréatique et d'une résistance à
l'apoptose (Fig. 6.4 et 6.5). Dans le cadre du processus d'in-
vasion tumorale, la cellule cancéreuse affiche une surexpres-
sion des facteurs d'invasion comme les métalloprotéinases
(MMP-2, MMP-3 et MMP-9) qui dégradent de la matrice
extracellulaire et la diminution de l'expression de leurs inhi-
biteurs (TIMP-1) mais aussi la perte d'expression de facteurs
réduisant la mobilité cellulaire (E-cadhérine). En parallèle,
la sécrétion de facteurs angiogéniques entretenant la micro-
vascularisation tumorale facilite la migration et les métas-
tases (VEGF, T/U-PA, PDGF, FGF, etc.) (Fig. 6.5). Tout ceci
162 Traité de pancréatologie

CELLULES IMMUNOSUPPRESSIVES

+ CELLULES ADÉNOCARCINOMATEUSES
IL-10, IL-1A PANCRÉATIQUES
TAM TGFB
VEGF, PDGF, FGF
MMP, IGF1

EGF, FGF, IL-6 + CAF

MDSC +

– PDL1, IDO +
VEGF, PDGF,

NK LT – TGFB1

CELLULES EFFECTRICES
MICRO-ENVIRONNEMENT
Fig.  6.5 Interactions entre la cellule cancéreuse, le système immunitaire et le microenvironnement dans la progression locale et
métastatique du cancer du pancréas. Les cellules cancéreuses pancréatiques interagissent avec le microenvironnement tumoral qui est composé
de fibroblastes associés au cancer (cancer-associated fibroblasts [CAF]) de vaisseaux, de fibres de collagènes, d'une matrice extracellulaire, de
nerfs (partie droite de la figure). Il y a une relation étroite entre les cellules cancéreuses et les CAF par des sécrétions de facteurs de croissance, de
migration et de production de matrice extracellulaire qui vont faciliter la mobilité, l'invasion et le processus métastatique. Sur la partie gauche sont
représentées les principales cellules immunitaires en relation avec les cellules cancéreuses pancréatiques : les cellules immunosuppressives (TAM
[tumor-associated macrophage] et MDSC [myeloid derived stem cells]) et les cellules effectrices natural killer (NK) et lymphocytes T effecteurs (LT).
Il y a une relation d'activation réciproque entre les cellules cancéreuses et les TAM qui eux-mêmes avec les MDSC vont inhiber les T effecteurs et
NK. Ces derniers seront aussi inhibés par les cellules cancéreuses via la production de ligand PD-L1 et de l'indoléamine 2,3-dioxygénase (IDO). Tout
ceci concourt à supprimer toute réponse immunitaire antitumorale locorégionale.

implique l'acquisition d'une mobilité et migration cellulaire
accrues participant au processus d'envahissement locorégio-
nal (vaisseaux, organes adjacents et péritoine) et métasta-
tique par voie sanguine et lymphatique. Il faut rajouter à cela
la capacité des cellules cancéreuses pancréatiques de migrer
par voie nerveuse non seulement neuronale mais aussi péri-
nerveuse. Les neurotrophines comme le NGF (nerve growth
factor) et le BDNF (brain-derived neurotrophic factor) jouent
un rôle important dans ce processus [11–15].
Rôle du microenvironnement tumoral
Le microenvironnement tumoral du cancer du pancréas
joue aussi un rôle important : il est composé de la matrice
extracellulaire, de fibres de collagène, de fibroblastes, de
cellules immunitaires, de nerfs, de macrophages, de cellules
inflammatoires, de cellules endothéliales et de néovaisseaux.
Il est aussi communément appelé le « stroma tumoral » pou-
vant occuper entre 40 à 80 % de la tumeur. Il se met en place
très précocement au cours de la carcinogenèse puisqu'au
stade de PanIN-2 et PanIN-3 sont déjà présents fibroblastes,
cellules immunitaires, fibres de collagène et microvaisseaux.
On lui prête plusieurs rôles avec constitution de la fibrose
tumorale, d'inflammation, de zones d'hypoxie et d'hypovas-
cularisation tumorale, tous ces phénomènes pouvant consti-
tuer un frein à la pénétration des drogues anticancéreuses.
Un des acteurs importants du microenvironnement tumoral
est la « cellule étoilée pancréatique » (PSC [pancreatic stellate
cell]), elle-même issue des « fibroblastes associés au cancer »
(CAF [cancer associated fibroblasts]). Les PSC sont caracté-
risées par l'expression de l'α-SMA (α-smooth muscle actin) ;
elles secrètent des facteurs solubles (cytokines et facteurs
de croissance) et des protéines de la matrice extracellulaire.
Elles sont régulées positivement par la voie Sonic hedgehog
(SHH) et jouent un rôle important dans les relations épi-
thélium canalaire/stroma et surtout cellules tumorales. Un
dialogue s'établit ainsi entre cellules adénocarcinomateuses
et PSC dans le sens d'entretenir « prolifération, migration/
invasion et production de matrice extracellulaire » via des
mécanismes de sécrétion paracrine. Les cellules cancé-
reuses sécrètent certains facteurs de croissance comme le
VEGF, PDGF ou TGFβ1 qui vont stimuler la division et la
migration des PSC qui vont aussi produire de la matrice
extracellulaire. En retour, les PSC vont elles-mêmes sécréter
d'autres facteurs qui sont autant de stimulants de la crois-
sance, du pouvoir invasif et de la migration des cellules
 Chapitre 6. Cancer du pancréas 163

cancéreuses pancréatiques (IGF-1, βFGF, SDF-1, PDGF, Tableau 6.2 Différentes classifications moléculaires
MMP). L'ensemble de ce « dialogue » entretient la constitu- de l'adénocarcinome pancréatique issues d'études
tion et la « vie » du microenvironnement dans le sens d'un génomiques et transcriptomiques.
pouvoir invasif et métastatique accru de l'adénocarcinome Auteur, référence, Sous-types Classification
pancréatique (Fig. 6.5). En synthèse, le microenvironne- année pronostique
ment joue un rôle pronostic évident de par ce pouvoir sur
Collisson et al. Nat Classical Classical a
la modulation du processus métastatique (cf. infra) ; il joue Med 2011 ; 17 : Quasi-mesenchymal un meilleur
aussi un rôle en modulant la pénétration des drogues anti- 500-3 [11] Exocrine pronostic que
cancéreuses vers les cellules tumorales. En effet, le stroma Quasi-mesenchymal
fibreux dense constitue une barrière physique et génère une Moffitt et al. Nat Classical Basal-like et
forte pression interstitielle et de l'hypoxie. Ces propriétés Genet 2015 ; 47 : Basal-like activated stroma
font l'objet de stratégies thérapeutiques innovantes qui sont 1168-78 [12] Normal and sont de plus mauvais
évaluées à l'échelle préclinique et au cours de phases pré- activated stroma pronostic
coces (cf. infra) [7, 12]. Bailey et al. Nature Squamous Squamous
2016 ; 53 :47-52 [13] Pancreatic (similaire à Quasi-
progenitor mensenchymal) et
Hétérogénéité du cancer Immunogenic de plus mauvais
du pancréas ADEX pronostic
Mueller et al. Expression haute Mauvais pronostic
Hétérogénéité à l'échelle tumorale Nature 2018 ; 554 : ou non de KRAS des cancers avec
et évolutive 62-8 [14] mutant expression de KRAS
Qian et al. JAMA mutant et activation
La conformation macroscopique de l'adénocarcinome pan-
Oncol 2018 ; 4 : des signaux
créatique peut être variable dans sa taille et sa composition e173420 [15] KRAS-dépendants
relative en stroma et plages de cellules tumorales. Il est dif-
ADEX : aberrantly differentiated endocrine exocrine.
ficile pour autant d'en tirer des conclusions en matière de
pronostic et de génie évolutif. Si la taille et la différenciation
(cf. infra) sont des facteurs pronostiques assez reconnus, il NGS dans l'approche diagnostique et thérapeutique de plus
y a des « petites » tumeurs qui sont d'emblée métastatiques en plus de tumeurs permettra peut-être d'appliquer ce type
alors que certaines de plus gros volume n'auront qu'une évo- d'analyse au cancer du pancréas. Cela nécessite le choix d'un
lution locorégionale prédominante avec des métastases tar- panel de gènes dit « relevants », en nombre plus réduit que
dives. De même, à taille et évolution locale comparables, le celui des différentes études publiées et qui pourront avoir un
pronostic pourra être radicalement différent malgré un trai- rôle dans l'évaluation du pronostic en pratique courante. Il
tement identique. L'exemple peut être donné des tumeurs faut rajouter que toutes ces études ont été réalisées à partir
réséquées chirurgicalement qui parfois ont une évolution de pièces opératoires, ce qui ne concerne finalement que 15
très défavorable malgré leur caractère « a priori curable » à 20 % des patients en pratique. Nous sommes en attente des
et avec une récidive locorégionale et métastatique rapide études menées sur biopsies qui diront ou non si ces premiers
en postopératoire. Ceci a suscité et motive de nombreuses résultats sont applicables aux tumeurs non résécables « loca-
études moléculaires à partir des cellules cancéreuses elles- lement avancées et/ou métastatiques ». En ce qui concerne
mêmes, du microenvironnement tumoral et de l'ensemble l'intérêt thérapeutique, la présence de mutations tumorales
de la tumeur primaire et/ou métastatique. ou constitutionnelle des gènes BRCA1 et BRCA2 confère
une sensibilité aux traitements par sels de platine mais aussi
Hétérogénéité à l'échelle moléculaire aux inhibiteurs de poly(adénosine diphosphate-ribose)
polymérase (PARP) dont l'activité de réparation d'ADN,
En effet, de nombreuses études ont été menées essentielle-
indépendante de BRCA peut conférer un gain de réparation
ment à partir de pièces opératoires de cancer pancréatique
de l'ADN tumoral (cf. infra) [11–16].
(après microdissection tissulaire ou non), elles ont exploré
génomique, transcriptomique et signature épigénétique.
Le but était de mettre en évidence un profil spécifique et Hétérogénéité à l'échelle immunitaire
différentiel d'expression moléculaire ayant un intérêt pro- Les adénocarcinomes pancréatiques sont riches en cellules
nostique et éventuellement thérapeutique. Plusieurs pro- immunitaires et pourtant l'immunité antitumorale naturelle
fils ont été publiés : ils sont résumés dans le tableau 6.2 et stricto sensu est peu active sur l'initiation et la progression
concernent essentiellement le transcriptome (profils d'ex- des tumeurs exocrines pancréatiques. En effet, les cellules
pression des gènes basés sur l'expression des ARN messa- tumorales interagissent avec des cellules immunosuppres-
gers). Ces profils ont en effet un intérêt pronostique et ont sives et des cellules effectrices. Les cellules immunosup-
été corrélés aussi au degré de différenciation de la tumeur et pressives telles que les TAM ou les MDSC vont quant à elles
de sous-types histologiques. Ils ne sont pas applicables en être stimulées par les sécrétions tumorales comme IL-10,
pratique courante car ils requièrent de la microdissection IL-6, IL-1A, COX2, GM-CSF avec en retour production de
et une analyse à large échelle nécessitant une plateforme de facteurs angiogènes et prolifératifs vers les cellules tumo-
biologie moléculaire. De plus, le coût de ces analyses ne per- rales et surtout inhibition des cellules effectrices comme
met pas encore d'obtenir ces résultats en pratique clinique NK et T effecteurs CD8 et CD4 Th1. Ces mêmes cellules
courante. Néanmoins, l'accessibilité au séquençage de type effectrices vont être aussi inhibées sous l'effet de l'expression
164 Traité de pancréatologie
et sécrétion de molécules issues de la cellule cancéreuse
pancréatique elle-même comme l'indoléamine 2,3-dioxygé-
nase (IDO) ou PD-L1 (programmed cell death ligand 1 des
récepteurs PD1) présents à la membrane des T effecteurs.
Néanmoins, l'expression de PD1 et PD-L1 reste faible au
niveau des cellules cancéreuses pancréatiques. Ces phéno-
mènes immunitaires, de même que la répartition des cellules
impliquées, restent très hétérogènes. Tout ceci peut rendre
compte de l'absence d'efficacité des traitements par immu-
nothérapie avec inhibiteur de point de contrôle (immune
checkpoint) anti-PD1 et anti-PD-L1 (Fig. 6.5).
Diagnostic positif
de l'adénocarcinome pancréatique
Modes de révélation
Le type et la chronologie des manifestations cliniques
dépendent principalement du site de la tumeur primitive et
de son stade au diagnostic. L'adénocarcinome localisé dans
la tête (70 %–80 %) est plus rapidement symptomatique que
celui du corps ou de la queue du pancréas (20 %–30 %), ce
dernier étant souvent diagnostiqué à un stade plus avancé
[1, 17–19].
Ictère
L'ictère représente le signe essentiel du cancer de la tête du
pancréas. Il est typiquement cholestatique et se caractérise
par son installation insidieuse, avec une évolution conti-
nue, sans rémission et ce en l'absence de crise douloureuse
ou d'épisode hyperthermique (on parle d'ictère nu). Il s'ac-
compagne de selles décolorées (couleur mastic), d'urines
foncées (couleur bière brune), de prurit (qui précède par-
fois l'apparition de l'ictère), de troubles digestifs (dyspepsie
et constipation fréquentes), d'une anorexie, d'une stéator-
rhée et d'un amaigrissement souvent important. L'examen
clinique met en évidence une hépatomégalie et surtout
une grosse vésicule perçue sous la forme d'une « tumeur »
ovoïde, lisse, mobile avec les mouvements respiratoires
et palpable sous l'auvent hépatique (loi de Courvoisier-
Terrier). Il peut parfois permettre un diagnostic précoce
pour des tumeurs périampullaires obstruant le cholédoque
très précocement.
Syndrome douloureux abdominal
Le syndrome douloureux abdominal représente finalement
la symptomatologie la plus fréquente (60 à 80 % des cas),
quelle que soit la localisation de la tumeur. Classiquement,
elle apparaît surtout dans les localisations corporéales et
caudales. Dans sa forme typique, la douleur réalise le syn-
drome pancréaticosolaire de Chauffard, de siège sus-ombi-
lical à irradiation transversale ou surtout transfixiante. Les
crises douloureuses, d'abord peu intenses et espacées, vont
se rapprocher et s'accentuer pour aboutir à des paroxysmes
extrêmement intenses, interdisant le décubitus dorsal et
imposant souvent des attitudes antalgiques (antéflexion du
tronc, attitude en chien de fusil, compression de la région
sus-ombilicale). C'est une douleur qui nécessite rapide-
ment des antalgiques de palier 3. Cette symptomatologie
n'est pas toujours aussi évocatrice et peut simuler pendant
plusieurs semaines ou mois une colopathie fonctionnelle,
un syndrome dyspeptique ou une affection rhumatismale.
L'élément déterminant est représenté par un amaigrissement
important qui lui, malheureusement, n'est pas toujours pré-
coce. La découverte d'une masse épigastrique palpable, fixée
latéralement mais soulevée par les battements aortiques, est
souvent tardive au cours de l'évolution. La douleur est la tra-
duction quoi, qu'il en soit, d'un envahissement de la région
cœliaque ; elle est le reflet d'un mauvais pronostic.
Amaigrissement, asthénie et anorexie
L'amaigrissement, l'asthénie et l'anorexie sont constants à la
période d'état ; ils sont non spécifiques et de survenue tar-
dive. Ils peuvent se rencontrer comme signes cliniques de
début et précéder les autres symptômes.
Diabète
Le diabète est présent dans 50 % des cas. Il peut être récent
(< 2 ans), il est alors causé soit par le cancer lui-même (ou
diabète de type IIIc), soit s'intégrer dans le cadre d'un syn-
drome paranéoplasique ou être la résultante d'une atrophie
pancréatique (pancréatite chronique obstructive) en amont
d'une sténose néoplasique du canal de Wirsung. Le diabète
peut être ancien (facteur de risque, mieux documenté pour
le diabète de type II) et faire alors l'objet d'une décompensa-
tion qui devra donner l'alerte.
Autres manifestations cliniques
Les autres manifestations cliniques représentent de 10 à
20 % des circonstances de diagnostic mais peuvent aussi
accompagner ou précéder les symptômes « classiques ».Ce
peut être un amaigrissement isolé, une diarrhée chronique
ou stéatorrhée par obstruction canalaire néoplasique, une
fièvre prolongée, un syndrome tumoral abdominal isolé,
une hémorragie digestive (liée à une hypertension portale
segmentaire avec rupture de varices gastriques ou œso-
phagiennes, à un envahissement de la paroi duodénale
ou à une wirsungorragie), une diarrhée liée à une insuf-
fisance pancréatique exocrine par obstacle précoce des
canaux pancréatiques, une thrombophlébite profonde et/
ou une embolie pulmonaire, un syndrome anxiodépressif,
des hypoglycémies inexpliquées, un syndrome de Weber-
Christian (cytostéatonécrose sous-cutanée par diffusion
vasculaire des enzymes pancréatiques) accompagnant
souvent les cancers acinaires. Une condition particulière à
connaître est représentée par la pancréatite aiguë : en effet,
il faudra faire la recherche systématique d'une tumeur pan-
créatique (en particulier d'un adénocarcinome) en cas de
pancréatite aiguë dite « a priori idiopathique » chez un ou
une patiente de plus de 50 ans, c'est-à-dire une pancréatite
sans cause évidente lors la poussée aiguë mais bénéficiant
d'un bilan à distance par cholangio-pancréato-graphie par
imagerie par résonance magnétique (CP-IRM) et échoen-
doscopie (chapitre 2).
Formes métastatiques et évoluées
Les formes métastatiques et évoluées peuvent aussi consti-
tuer des circonstances de découverte en particulier d'une
hépatomégalie irrégulière de métastases hépatiques, d'une

ascite et/ou d'un syndrome occlusif et de douleurs abdo-
minales d'une carcinose péritonéale, de vomissements par
sténose duodénale, d'un ganglion sus-claviculaire gauche
(ou ganglion de Troisier), enfin de métastases pulmonaires,
osseuses ou médullaires.
Formes de dépistage
Il peut s'agir aussi du diagnostic de cancer développé
sur une TIPMP ou un cystadénome mucineux ou une
tumeur pseudopapillaire et solide lors de la surveillance
et/ou de l'exérèse de ce type de lésion (cf. infra). Enfin,
plus rarement, la découverte peut être fortuite lors d'un
examen tomodensitométrique (TDM) pour une autre
pathologie.
Examens biologiques
Les examens biologiques peuvent révéler une choles-
tase ictérique (élévation du taux de γGT, phosphatases
alcalines, bilirubine totale et conjuguée), surtout pour
les cancers de la tête du pancréas, parfois un syndrome
inflammatoire, un diabète ou une cytolyse hépatique
modérée. Le CA  19.9 n'a pas les performances diag-
nostiques exigées pour être un marqueur fiable (enca-
dré 6.4). Sa sensibilité et sa spécificité sont de 80 % et
80  %–90  %, respectivement, chez les patients sympto-
matiques, c'est-à-dire avec une tumeur déjà évoluée. De
plus, la valeur prédictive positive est insuffisante pour le
diagnostic ou le dépistage de l'adénocarcinome pancréa-
tique. Néanmoins, dans les cas exceptionnels de patients
ayant une tumeur avancée (localement et/ou métasta-
tique), avec retentissement sur l'état général, au moins
une tentative de biopsie diagnostique non contributive,
et une indication de chimiothérapie urgente, un faisceau
d'arguments cliniques et radiologiques associés à un taux
de CA  19.9 sérique très élevé sans cholestase (>  10N
ou >  1 000  U/L) peut être suffisant pour débuter une
chimiothérapie rapidement (décision bien sûr validée par
une réunion de concertation pluridisciplinaire d'oncolo-
gie). Au total, le dosage du CA 19.9 doit être interprété
avec prudence, toujours couplé à un examen d'imagerie, à
intervalle de 2–3 mois et ses limites soigneusement expli-
quées au patient compte tenu du caractère anxiogène de
l'élévation d'un marqueur tumoral dans le sang (surtout si
l'élévation est isolée). Le dosage de l'ACE sérique quant à
lui possède une faible sensibilité de l'ordre de 30 à 40 % et
n'est pas recommandé. D'autres marqueurs sanguins sont
en cours de caractérisation, en particulier la mesure de
l'ADN tumoral circulant, le comptage de cellules tumo-
rales circulantes et la recherche des vésicules extracellu-
laires circulantes. Ces approches ne sont pas validées en
pratique clinique mais s'avèrent prometteuses (cf. infra)
[18, 20, 21].
Examens radiologiques
Les examens radiologiques ont un triple but : le diagnostic
positif de la masse pancréatique (situation, taille, aspect), la
confirmation de la nature de cette masse (solide ou mixte à
la fois liquidienne et solide) et la réalisation du bilan d'ex-
tension préthérapeutique [1, 17–20].
Chapitre 6. Cancer du pancréas 165
Encadré 6.4. À propos du dosage sérique
du CA 19.9
Il est indétectable chez 5 à 7 % de la population qui sont du
■
groupe sanguin Lewis négatif.
■
Il n'est ni utile ni recommandé pour le dépistage du cancer
du pancréas.
■
Il n'est pas utile pour le diagnostic des petits adénocarcinomes
pancréatiques.
■
Un taux de CA 19.9 est habituellement élevé au cours des
cholestases, qu'elles soient d'origine tumorale ou non.
■
Le taux de CA  19.9 est aussi élevé dans d'autres cancers
digestifs et extradigestifs comme celui du côlon, de la vessie,
du poumon, etc. :
– sa sensibilité pour le diagnostic du cancer du pancréas
varie entre 40 et 80 %, variation dépendant notamment
de la taille de la tumeur ;
– sa spécificité pour le diagnostic du cancer du pancréas
varie entre 70 et 90 %.
■
Un taux très élevé en présence d'une masse solide du
pancréas et/ou de métastases hépatiques est très évocateur
d'un cancer du pancréas.
■
Un taux normal en présence d'une masse solide du pancréas
et/ou de métastases hépatiques n'exclut pas le diagnostic de
cancer du pancréas.
■
Les recommandations du dosage du CA  19.9 sont les
suivantes  : patient symptomatique avec une masse
pancréatique évocatrice de cancer, pancréatite chronique
avec une masse suspecte, bilan préthérapeutique d'une
tumeur résécable ou potentiellement résécable, suivi post-
thérapeutique (qu'il y ait résection ou non).
■
Au diagnostic, lorsque le taux de CA  19.9 est inférieur à
200 U/mL, il aide à prédire la résécabilité d'une tumeur. Au
contraire, si ce taux dépasse 1 000 U/mL, il suggère fortement
son caractère métastatique.
■
Pour le suivi thérapeutique : la normalisation du taux après
chirurgie est de bon pronostic. De même, sa diminution sous
chimiothérapie ou radiothérapie, est en faveur d'un contrôle
tumoral satisfaisant.
Échographie
L'échographie est l'examen de première intention dans
l'exploration d'un ictère ou d'un syndrome de masse pan-
créatique. Sa valeur diagnostique est assez élevée pour les
tumeurs de plus de 2 cm de diamètre. Les tumeurs pancréa-
tiques sont le plus souvent hypoéchogènes, à limites floues.
On recherchera des signes indirects comme la dilatation des
voies biliaires extra- et intrahépatiques, une dilatation du
canal de Wirsung, une thrombose vasculaire veineuse (en
particulier de la veine porte [VP]) qui pourra être confir-
mée par le mode écho-Doppler. Elle permettra la réalisa-
tion d'une biopsie dirigée en cas de lésions métastatiques
hépatiques ou péritonéales, facilement accessibles sous
échographie.
TDM
La TDM est l'examen de référence pour  : visualiser la
tumeur et son retentissement, évaluer son stade et juger
166 Traité de pancréatologie
de sa résécabilité. La TDM thoraco-abdomino-pelvienne
en coupes fines avec injection de produit de contraste est
l'examen indiqué avec une analyse triphasique au moyen
d'un angioscanner multidétecteur. L'épaisseur des coupes
devra être inférieure ou égale à 0,5–1 mm, sans injection,
puis après injection intraveineuse de produit de contraste
iodé, une phase artérielle tardive, dite « parenchymateuse
pancréatique » (40–50  secondes après injection d'iode),
suivie d'une phase veineuse portale (65–70 secondes après
injection d'iode). Les adénocarcinomes pancréatiques
(tumeur primitive et métastases) apparaissent hypodenses
à la phase artérielle et isodenses/faiblement rehaussées en
phase portale. Des reconstructions multiplanaires doivent
être réalisées en complément pour l'étude des rapports vas-
culaires de la tumeur. Il est des formes difficiles d'interpré-
tation comme les formes infiltrantes plus ou moins diffuses.
On s'attachera à mettre en évidence des signes de reten-
tissement de la tumeur comme une dilatation du canal de
Wirsung et une atrophie du parenchyme pancréatique en
amont d'une zone suspecte. En synthèse, le compte rendu
doit préciser la taille de la tumeur, son aspect avant et après
injection, sa localisation, la présence d'une sténose canalaire
biliaire et/ou pancréatique et/ou d'une dilatation du canal
de Wirsung d'amont, les rapports vasculaires, la présence
éventuelle d'une extension extrapancréatique contre-indi-
quant la chirurgie : il s'agit de ganglions extrarégionaux,
métastases hépatiques, péritonéales et/ou pulmonaires. En
ce qui concerne les ganglions, la présence de ganglions dits
« régionaux » ne contre-indique pas la chirurgie mais est un
facteur pronostique défavorable. Pour ce qui est de la tête
du pancréas, les ganglions régionaux sont ceux du pédicule
hépatique, de l'artère hépatique commune, de la VP, pylo-
rique, satellites des vaisseaux pancréaticoduodénaux et du
bord latéral droit de l'artère mésentérique supérieure. Pour
ce qui est du corps et de la queue du pancréas, les ganglions
régionaux sont ceux du long de l'artère hépatique commune,
du tronc cœliaque, de l'artère splénique et du hile splénique.
Par contre, les ganglions du hile hépatique, de la racine du
mésentère, du rétropéritoine ou de la région inter-aortico-
cave sont considérés comme ganglions « extrarégionaux » ou
métastases et sont des facteurs de mauvais pronostic, contre-
indiquant une chirurgie d'exérèse. Il en va de même pour
des ganglions régionaux à distance de la tumeur comme les
ganglions cœliaques en présence d'une tumeur de la tête du
pancréas.
L'extension se fait au niveau des vaisseaux (VP, veine
mésentérique ou splénique, artères hépatique et mésenté-
rique, tronc cœliaque et ses branches), de la lame rétropor-
tale, des ganglions et des organes adjacents ou à distance
(duodénum, estomac, colon, rate, foie, péritoine, os)
(Fig. 6.6 à 6.13). Il faut, si possible, réaliser une TDM tho-
racique dans le même temps à la recherche d'éventuelles
métastases pulmonaires. L'évaluation de la résécabilité par
le scanner implique la description précise de l'atteinte vas-
culaire. Au niveau des artères, on s'attachera à évaluer la
circonférence de contact, la présence d'un rétrécissement
vasculaire ou d'une irrégularité des contours. Au niveau des
veines régionales, on recherche une thrombose ou occlu-
sion et circulation collatérale (cavernome portal, signes
d'hypertension portale segmentaire avec voies de dérivation
veineuses péripancréatiques et périgastriques). La déter-
mination précise de l'atteinte vasculaire en imagerie peut
être difficile, notamment pour distinguer une infiltration
tumorale d'une zone de fibrose ou inflammatoire. Enfin, on
notera l'éventuelle présence d'un ligament arqué. L'imagerie
au moment de l'évaluation doit impérativement être récente
(moins de 4 semaines) car l'évolution des adénocarcinomes
pancréatiques peut être rapide et un délai plus long aug-
mente le risque d'une découverte peropératoire de métas-
tases non vues à l'imagerie pour une tumeur présumée
résécable (> 20 %).
À noter bien sûr qu'en cas de métastases accessibles, le
scanner ou tout simplement l'échographie seront privilégiés
pour obtenir une histologie : il s'agira de métastases hépa-
tiques de taille significative, de métastases péritonéales, de
volumineuses tumeurs bien visibles et accessibles par voie
transpariétale.
IRM
L'IRM sera réalisée avec séquences de cholangio-pancréato-
graphie (CP) et avec injection de gadolinium. Elle est aussi
sensible et spécifique que la TDM pour le bilan diagnostique
et d'extension de l'adénocarcinome pancréatique à l'étage
abdominal mais ses performances pour l'étude de l'exten-
sion vasculaire sont moins bonnes. Son intérêt réside dans
le fait qu'elle peut mieux caractériser des lésions solides pan-
créatiques non ou mal visibles en TDM (isodenses). D'autre
part, avant tout traitement (chirurgical ou non), une IRM
hépatique (avec séquences de diffusion) doit êre pratiquée
devant tout adénocarcinome a  priori résécable, presque
résécable (borderline) ou localement avancé. En effet, il est
important de s'assurer de l'absence de métastases hépatiques
de petite taille, non vue à la TDM (infracentimétriques)
(Fig. 6.6, 6.7, 6.8 et 6.14). Il en est de même après traite-
ment néoadjuvant pour des tumeurs borderline avant toute
décision de chirurgie. L'IRM de diffusion est en effet plus
sensible que la TDM pour détecter les petites métastases
hépatiques. Cette attitude permet d'éviter une laparotomie
inutile chez 12 % des patients ayant un adénocarcinome pré-
sumé résécable. Il existe de rares faux positifs (3,5 %) en par-
ticulier en cas de foie de stéatose. On pourra, à la lumière de
cette IRM hépatique, discuter d'une ponction transpariétale
ou d'une cœlioscopie pour s'assurer de l'existence ou non de
métastases hépatiques [20].
Soulignons que tous les éléments radiologiques du bilan
d'extension, doivent être discutés en réunion de concerta-
tion pluridisciplinaire. Enfin, rappelons que la TDM thora-
cique est systématique dans ce bilan d'extension.
Échoendoscopie
L'échoendoscopie est réalisée au moyen d'un appareil de
vidéoendoscopie porteur d'une sonde échographique de
moyenne à haute fréquence, sectorielle linéaire électro-
nique, permettant une analyse écho-Doppler et surtout
une cytoponction échoguidée. Elle doit être effectuée par
un opérateur ou une opératrice entraîné(e) ayant l'expé-
rience de l'endoscopie interventionnelle. L'échoendoscopie
digestive haute a certes pour principal intérêt de permettre
la réalisation de prélèvements à visée cytologique ou
 Chapitre 6. Cancer du pancréas 167

VB

VB

A B

C D

VB VB

E F
Fig. 6.6 Aspects TDM et IRM d'adénocarcinomes pancréatiques résécables. A, B. Petit adénocarcinome de la tête du pancréas sans invasion
péripancréatique à la TDM (flèche blanche) avec dilatation de la voie biliaire principale et du canal de Wirsung. VB : vésicule biliaire. C, D. Vues en
TDM (B) et IRM (C) d'un petit adénocarcinome de l'isthme du pancréas (flèche blanche) avec dilatation du canal de Wirsung en amont. La lésion
est mieux détectée en IRM avec renforcement de l'aspect hypointense à l'injection de gadolinium.E, F. Vues en TDM d'un petit adénocarcinome
de la tête du pancréas (flèche blanche) avec dilatation de la voie biliaire principale (VB : vésicule biliaire).
168 Traité de pancréatologie

VB

A
A

C
Fig.  6.8 Vues et rapports vasculaires d'adénocarcinomes pan-
créatiques résécables en TDM et IRM. A. Petit adénocarcinome de
la tête du pancréas (flèche blanche) sans invasion péripancréatique
au TDM restant à distance des vaisseaux artériels et veineux (flèche
blanche en pointillé). B. Petit adénocarcinome de la tête du pancréas
(flèche blanche) sans invasion péripancréatique à l'IRM restant à dis-
C tance de vaisseaux artériels et veineux (flèche blanche en pointillé).
C.  Vue en CP-IRM d'un petit adénocarcinome résécable de l'isthme
Fig. 6.7 Aspects TDM et en CP-IRM d'adénocarcinomes pancréa-
du pancréas (flèche blanche) avec dilatation en amont du canal de
tiques résécables. A.  Petit adénocarcinome de la tête du pancréas
Wirsung et aspect de pancréatite chronique d'amont.
sans invasion péripancréatique à la TDM en coupe sagittale (flèche
noire) avec dilatation des voies biliaires et du canal de Wirsung. VB :
vésicule biliaire, qui est tendue selon la loi de Courvoisier-Terrier. B. Petit
adénocarcinome de la tête du pancréas en CP-IRM (flèche blanche)
avec dilatation de la voie biliaire principale. C.  Petit adénocarcinome
de la tête du pancréas en CP-IRM (flèche blanche) avec dilatation de la
voie biliaire principale et du canal de Wirsung (aspect de pancréatite
chronique d'amont).

A A
VMS
C
Fig.  6.9 Vues et rapports vasculaires d'adénocarcinomes pan-
créatiques borderline en TDM. A.  Adénocarcinome de la tête du
pancréas en TDM avec contact inférieur à 180° avec l'AMS et la VMS
(flèches blanches en pointillé). VMS : veine mésentérique supérieure.
B, C.  Adénocarcinome de la tête du pancréas en TDM avec contact
étendu en hauteur avec la VMS (< 180°). Vue sagittale en C.
Chapitre 6. Cancer du pancréas 169
C
Fig.  6.10 Vues et rapports vasculaires d'adénocarcinomes pan-
créatiques localement avancés en TDM. A. Adénocarcinome de la
tête du pancréas (flèche blanche) avec envahissement supérieur à 180°
de l'AMS et de la VMS (flèche blanche en pointillé). B. Adénocarcinome
du corps du pancréas (flèche blanche) avec envahissement du tronc
cœliaque en arrière (flèche blanche en pointillé). C. Adénocarcinome
de la tête du pancréas avec envahissement de la lame rétroportale et
de l'AMS (flèches blanches en pointillé). AMS  : artère mésentérique
supérieure ; VMS : veine mésentérique supérieure.
170 Traité de pancréatologie
VB
A
VB
B et carcinose péritonéale (flèches blanches en pointillé), avec ascite
Fig. 6.11 Vues et rapports vasculaires d'un adénocarcinome pan-
créatique localement avancé en TDM. A, B (vue sagittale). Adéno-
carcinome de la tête (flèche blanche) avec envahissement supérieur à
180° de la VMS (flèches blanches en pointillé). VB : vésicule biliaire.
histologique (chapitre 1). Néanmoins, elle peut aussi être
utile au diagnostic et apporter des informations complé-
mentaires à la TDM concernant l'extension locorégionale.
L'échoendoscopie est en effet plus précise pour la visuali-
sation des petites tumeurs et/ou les lésions isodenses au
scanner. Toutefois, les cas de petites tumeurs sont mal-
heureusement rares. L'adénocarcinome apparaît comme
une masse tissulaire hypoéchogène, irrégulière dans ses
contours avec pseudopodes et des zones infiltratives vers les
éléments anatomiques adjacents (vaisseaux, paroi digestive,
région cœliaque, rate, etc.) (Fig. 6.15). L'ensemble des élé-
ments du bilan d'extension est plus difficile à colliger du fait
de variantes anatomiques artérielles hépatiques fréquentes
(jusqu'à 10 % des patients) et de son caractère opérateur-
A
B
Fig.  6.12 Vues et rapports vasculaires d'adénocarcinomes pan-
créatiques localement avancés en TDM. A.  Adénocarcinome du
corps du pancréas (flèche blanche) avec envahissement de l'aorte en
arrière (flèche blanche en pointillé). B. Adénocarcinome du corps du
pancréas (flèche blanche) avec envahissement des vaisseaux cœliaques
(étoiles blanches).
dépendant. En conséquence, l'échoendoscopie ne constitue
pas l'examen de référence pour l'évaluation de l'atteinte vas-
culaire qui est finalement très bien assurée par le scanner.
Néanmoins, en ce qui concerne l'extension veineuse (veine
mésentérique supérieure, porte, confluent mésentéricoporte,
veine splénique), l'échoendoscopie est parfois plus sensible
et précise pour évaluer le degré d'envahissement de la paroi
et de la lumière des vaisseaux. Dans certains cas, l'infiltra-
tion cœliaque est bien mise en évidence pour les lésions de
l'isthme ou de corps localement avancées. Cette infiltration
tissulaire peut être même biopsiée. L'échoendoscopie a par
contre une place primordiale dans le diagnostic et la prise
en charge du cancer pancréatique compte tenu de la réali-
sation d'une cytoponction dirigée et de l'obtention d'une
preuve histologique (encadré 6.5 ; Fig. 6.16). Les valeurs
diagnostiques de la cytoponction pancréatique pour le dia-
gnostic d'adénocarcinome sont élevées : elles sont de l'ordre
de 85 % pour la sensibilité et de 100 % pour la spécificité. Il

A d'opérateur ou d'opératrice mais aussi du type d'aiguille de
B est nécessaire (et donc la confirmation préalable de
Fig.  6.13 Vues d'adénocarcinomes pancréatiques métasta-
tiques en TDM. A. Adénocarcinome de la queue du pancréas (flèche
blanche) avec deux métastases du foie droit (flèches blanches en poin-
tillé). B. Adénocarcinome du corps du pancréas (flèche blanche) avec
envahissement de la veine splénique et métastase du foie droit (flèche
blanche en pointillé).
Fig. 6.14 Vue d'un adénocarcinome de l'isthme du pancréas en
CP-IRM. La sténose tumorale est indiquée par la flèche blanche avec
dilatation du canal de Wirsung en amont.
Chapitre 6. Cancer du pancréas 171
faut noter que, dans certains cas, des métastases hépatiques
et ganglionnaires sont aussi accessibles à la cytoponction, de
même que de l'ascite cloisonnée ou non, permettant aussi
d'obtenir la confirmation diagnostique cytologique ou his-
tologique d'adénocarcinome.
Il est des cas où la cytoponction est non contributive
(environ 10 à 20 % attestant d'une valeur prédictive néga-
tive qui n'atteint pas plus de 75 à 80 %). Plusieurs explica-
tions sont possibles pour ces faux négatifs : tumeur riche
en réaction stromale, pancréatite d'amont avec aspect du
parenchyme hypoéchogène mimant une infiltration tumo-
rale, lésion mixte tissulaire et kystique dans le cadre d'une
TIPMP dégénérée, mauvais choix de l'aiguille, faible expé-
rience que l'opérateur ou de l'opératrice. Dans ces cas-là,
une deuxième cytoponction est indiquée, quitte à changer
ponction.
En conséquence, l'échoendoscopie est indiquée dans les
cas suivants :
■ diagnostic douteux à la TDM et à l'IRM (masse pancréa-
tique de diagnostic incertain) afin de confirmer l'adéno-
carcinome ou d'éliminer d'autres affections (en particulier
pancréatite chronique ou pancréatite autoimmune pseu-
dotumorale, lymphome, métastases, tumeur endocrine) ;
■ une forte suspicion d'adénocarcinome non visualisé par
les autres examens d'imagerie, notamment en cas de sté-
nose du canal pancréatique principal ;
■ une lésion non résécable non métastatique ou presque
résécable (dite borderline) pour laquelle un traitement
par chimiothérapie et/ou radiothérapie néoadjuvante
l'adénocarcinome) ;
■ une tumeur avec des métastases qui sont difficilement
accessibles à une ponction sous échographie externe ou
sous TDM ;
■ si une cholangio-pancréato-graphie rétrograde endos-
copique (CPRE) est envisagée pour réaliser un geste de
drainage biliaire, l'échoendoscopie sera réalisée dans le
même temps pour une cytoponction. Le double geste
n'apporte pas de morbidité supplémentaire, évite la répé-
tition des anesthésies et raccourcit les délais de prise en
charge du patient.
Des améliorations techniques ont été apportées ces
dernières années à l'échoendoscopie, comme la sonoélas-
tométrie, l'échographie de contraste ou l'endomicrosco-
pie confocale. Ces techniques n'ont pas fait l'objet d'une
validation suffisamment robuste pour les recommander
en pratique courante pour le diagnostic positif et différen-
tiel du cancer du pancréas. Néanmoins, l'échographie de
contraste pratiquée après injection veineuse de SonoVue®,
composé d'hexafluorure de soufre et de microbulles, per-
met d'étudier la vascularisation de lésions solides (tumeurs,
pseudotumeurs ou nodules) et de différencier dans certains
cas des lésions inflammatoires (comme les pancréatites
autoimmunes) ou très vascularisées (comme les tumeurs
neuroendocrines), ce que l'on n'observe pas dans les cas
d'adénocarcinomes. Cela ne dispense pas de la cytoponction
mais permet d'avoir des éléments d'orientation supplémen-
taires en cas de diagnostic difficile.
Enfin, dans certains cas, des lésions métastatiques hépa-
tiques, des ganglions, de l'ascite de faible abondance, voire
172 Traité de pancréatologie

VMS

A B

VBP

C D
Fig. 6.15 Photos d'échoendoscopie d'adénocarcinomes pancréatiques (appareil sectoriel). A. Adénocarcinome céphalique (flèche blanche)
envahissant la lumière de la VMS sur 2 cm de long (flèche blanche en pointillé), lésion isodense avec liseré hypoéchogène périphérique. VMS :
veine mésentérique supérieure. B. Adénocarcinome du corps du pancréas (flèche blanche), lésion hypoéchogène, hétérogène restant à distance
de la veine splénique. C. Lésion de l'isthme du pancréas hypoéchogène (flèche blanche), hétérogène dans ses structures et ses contours avec
envahissement du confluent mésentéricoporte en arrière (flèche blanche en pointillé). D. Aspect de TIPMP dégénérée comprimant le cholédoque
avec nodule intrakystique (flèche blanche) et composante tissulaire (flèche blanche en pointillé). VBP : voie biliaire principale.

Encadré 6.5. Quand et comment obtenir une preuve cytopathologique d'un adénocarcinome ?

Quand ? Quelques aspects techniques

■
Doute diagnostique avec une lésion bénigne, en particulier
pancréatite autoimmune, qui ne relève pas d'une résection
chirurgicale.
■
Tumeur non résécable mais sans cible tumorale facilement
accessible par voie transpariétale, pour avoir une preuve
histologique avant de débuter le traitement médical de la
maladie métastatique.
■
Tumeur potentiellement résécable (borderline) si un traitement
néoadjuvant est envisagé.
Comment ?
■
Par voie transpariétale sous contrôle échographique ou TDM
pour une métastase hépatique connue et accessible.
■
Par voie échoendoscopique pour accéder à la tumeur primaire
(voie transduodénale pour la tête, voie transgastrique pour
l'isthme, le corps et la queue) mais aussi parfois à des métastases
hépatiques, à des ganglions suspects d'être métastatiques.
■
Les aiguilles utilisées pour la ponction sous échoendoscopie
ont un calibre allant de 19 à 20 et 22 G, munie d'un biseau
fenêtré ou non (aiguilles de type Procore®). La plupart des
aiguilles ont une gaine souple permettant d'aborder la
tumeur dans toutes ses localisations, en particulier le petit
pancréas.
■
Des carottes biopsiques doivent être obtenues, ce qui
nécessite la réalisation de plusieurs passages jusqu'à
obtention d'un matériel de bonne qualité. Même si le premier
passage est fructueux en matériel, un second passage est
recommandé.
■
Certains milieux de transport permettent d'éliminer les
éléments figurés du sang pour améliorer l'analyse histologique
et réduire le risque de coagulum. Les carottes biopsiques sont
fixées in fine dans le formol.
■
Un rinçage de l'aiguille, après avoir récupéré le matériel
tissulaire, permet la récupération de matériel cellulaire sur
▶
 Chapitre 6. Cancer du pancréas 173

▶
lequel l'amplification génique et les études de biologie
moléculaire (en particulier NGS) permettent l'étude de la
mutation KRAS mais aussi de BRCA1 et BRCA2.
Deux points importants
■
La preuve cytohistologique de malignité n'est pas systématique
ni nécessaire avant la résection chirurgicale pour une
maladie résécable d'emblée.
■
Une biopsie non informative ne doit pas retarder la résection
chirurgicale en cas de forte suspicion clinique de cancer
pancréatique résécable d'emblée.

A B

C D
Fig.  6.16 Photos d'échoendoscopie d'adénocarcinomes pancréatiques (appareil sectoriel). A.  Tumeur du corps du pancréas (flèche
blanche), lésion hypoéchogène, hétérogène dans sa structure et ses contours (pseudopodes). B. Même lésion lors de la cytoponction (aiguille
de 22 G et biseau : flèche blanche en pointillé) et la carotte biopsique résultante en incrustation (nombreuses glandes adénocarcinomateuses
montrées par les flèches noires au sein d'un tissu de fibrose et de zones hématiques). C. Volumineuse tumeur du corps (flèche blanche) avec
zones vides d'échos nécrotiques (étoiles blanches). D. Même lésion avec ponction à l'aiguille de 20 G (flèche blanche en pointillé) et la carotte
biopsique résultante (fort grossissement de cellules adénocarcinomateuses marquées en immunohistochimie avec anticorps anti-MUC1  :
flèches noires).

des zones infiltrantes tissulaires de la région cœliaque sont
tout à fait accessibles sous échoendoscopie avec biopsie
[18, 20, 22, 23].
CPRE
La CPRE n'a actuellement peu ou plus d'indications à visée dia-
gnostique dans le cadre du cancer du pancréas. Elle ne présente
d'intérêt thérapeutique que pour drainer une sténose biliaire. Un
brossage cytologique à visée diagnostique d'une sténose d'allure
tumorale peut être réalisé au cours de la procédure mais sa sen-
sibilité en matière de diagnostic est bien inférieure à celle de la
cytoponction sous échoendoscopie. Il faut rappeler que c'est un
examen nécessitant de l'expérience, avec ses échecs (absence de
cathétérisme sélectif) et des complications (pancréatite aiguë,
perforation, hémorragie) (chapitre 9). La mise en place d'une
prothèse nécessite une sphinctérotomie, le choix de la prothèse
dépendant du traitement ultérieur « palliatif ou curatif » (cf. infra).
Cette prothèse biliaire ne doit être mise en place qu'après une
imagerie complète et de qualité de sorte que l'indication de drai-
nage biliaire soit posée à bon escient et idéalement en RCP, ceci
en présence d'opérateurs endoscopistes et/ou de chirurgiens
spécialisés. Un contexte d'urgence est néanmoins représenté par
174 Traité de pancréatologie

la survenue d'une angiocholite ou d'un taux de bilirubine san-
guin élevé (> 250 μmol/L) avec prurit invalidant. En effet, l'ictère
intense contre-indique temporairement chimiothérapie et/ou
résection chirurgicale et entraîne une altération de l'état général
du patient. En cas de doute sur la nature ou sur la résécabilité
de la tumeur en situation d'urgence, une prothèse biliaire courte
métallique couverte doit être privilégiée. Enfin, en cas d'échec de
cathétérisme des voies biliaires malgré les techniques mises en
œuvre (fils guides, précoupe à la pointe ou au sphinctérotome),
l'abord transhépatique antérograde sera sollicité pour mettre en
place drain externe ou drain mixte, voire prothèse biliaire.
La figure 6.17 résume la prise en charge diagnostique du can-
cer du pancréas intégrant l'imagerie, la ponction sous échoen-
doscopie et la CPRE pour mettre en place une prothèse biliaire.
Tomographie par émission de positons
au 18-fluorodésoxyglucose
La tomographie par émission de positons au 18fluorodésoxy-
glucose (TEP-FDG) ne fait pas partie du bilan systématique
de l'adénocarcinome pancréatique. En effet, elle est incons-
tamment informative, en particulier dans les variantes d'adé-
nocarcinome produisant de la mucine ou paucicellulaires
ou en cas de diabète mal équilibré. D'autre part, des lésions
inflammatoires non tumorales (comme les pancréatites
autoimmunes) peuvent causer des faux positifs. La valeur de
cet examen pour améliorer le diagnostic et l'évaluation pré-
thérapeutique des patients atteints de cancer pancréatique par
rapport aux autres examens disponibles reste donc discutée.
Laparoscopie
La laparoscopie permet de détecter et de biopsier de petites
métastases péritonéales et/ou hépatiques et de modifier la
stratégie thérapeutique chez un nombre limité de patients
avec tumeur supposée résécable, à l'issue d'un bilan d'image-
rie moderne et rigoureusement exécuté. Si cette dernière n'est
pas systématique, elle peut être discutée dans les cas suivants :
■ avant la résection d'une volumineuse tumeur du corps ou
de la queue ;
■ en cas de taux élevé de CA 19.9 (seuil > 130 à 400 U/mL)
qui est un facteur de mauvais pronostic ;
■ lorsqu'un traitement néoadjuvant ou d'induction est
envisagé pour éliminer de façon définitive toute métas-
tase péritonéale et/ou hépatique de petite taille.
Dépistage et diagnostic précoce
En l'absence de risques exogènes prépondérants, il est difficile
de déterminer des groupes de personnes à risque, ce d'autant
plus que l'on manque cruellement de marqueurs tumoraux
circulants fiables et accessibles en pratique clinique quoti-
dienne ou au dépistage. Néanmoins, l'existence de facteurs
favorisants intrinsèques d'ordre génétique et certaines affec-
tions précancéreuses ont fait proposer la réalisation d'exa-
mens radiologiques de dépistage (CP-IRM, échoendoscopie).
Situations de dépistage
Les situations de dépistage sont représentées par les pancréa-
tites génétiques liées à des mutations du gène PRSS1 mais aussi
les autres cas de pancréatites chroniques génétiques avec muta-
tions des gènes SPINK1, CTRC ou CFTR. Un dépistage doit
être aussi organisé chez tous les apparentés au 1er degré des cas
index des familles de cancers pancréatiques familiaux (au mini-
mum deux cancers du pancréas au 1er degré ou trois cancers au
2e degré), chez tout patient avec un syndrome de Peutz-Jeghers

SUSPICION CLINIQUE D'ADÉNOCARCINOME DU PANCRÉAS

BILAN BIOLOGIQUE

TDM THORACO-ABDOMINO-PELVIEN ± IRM DE DIFFUSION

RÉSÉCABLE BORDERLINE LOCALEMENT MÉTASTATIQUE

AVANCÉ

BIOPSIE MÉTASTASE
ÉCHOENDOSCOPIE AVEC CYTOPONCTION

SI ICTÈRE MISE EN PLACE DUNE PROTHÈSE BILIAIRE

ADÉNOCARCINOME CONFIRMÉ

RÉUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE D'ONCOLOGIE

Fig. 6.17 Algorithme de diagnostic d'un adénocarcinome du pancréas.


par mutation constitutionnelle du gène LKB1/SKT11), chez
tout porteur ou porteuse d'une mutation des gènes BRCA1,
BRCA2 et PALB2 ayant un apparenté au 1er degré porteur d'un
cancer du pancréas (ou deux apparentés quel que soit le degré)
et chez tout patient porteur d'une mutation CDKN2A/p16INK4
ou ayant un syndrome de Lynch avec un apparenté au 1er degré
porteur de cancer du pancréas. L'échoendoscopie et la CP-IRM
(avec séquences de CP-IRM et de diffusion) sont les meilleurs
examens (on pourra proposer un scanner en cas de contre-
indication) pour ce dépistage. Les examens seront pratiqués de
façon annuelle CP-IRM et échoendoscopie Le dépistage doit
débuter à partir de 40 ans pour les pancréatites génétiques et à
partir de 50 ans ou 10 ans avant le cas index pour le syndrome
du cancer pancréatique familial.
Il faut rajouter qu'un dépistage doit aussi être réalisé chez
les patients porteurs de lésions précancéreuses reconnues
comme les TIPMP et les cystadénomes mucineux. Rappelons
que le risque de dégénérescence des TIPMP est plus élevé dans
les formes atteignant le canal principal ou les formes mixtes
(50 % de cancer à 5 ans) que pour les formes touchant les
canaux secondaires (au moins 5 % à 10 ans). Il faut rechercher
les signes cliniques, biologiques et radiologiques préoccupants
qui ont été définis pour guider les indications opératoires de
TIPMP : elles sont relatives en cas de pancréatite aiguë, appa-
rition d'un diabète, d'élévation du taux de CA 19.9 sérique,
d'un diamètre du canal de Wirsung compris entre 5 et 9,9 mm
et/ou un canal secondaire supérieur ou égal à 40 mm de dia-
mètre, d'une augmentation de taille de kyste de 5 mm par an,
d'un nodule supérieur à 5 mm de diamètre ; les indications
deviennent absolues en cas d'ictère, de nodule mural supérieur
à 5 mm de diamètre et prenant le contraste, d'un diamètre du
canal de Wirsung supérieur à 10 mm, d'une cytologie suspecte
et d'une masse tissulaire. En ce qui concerne les cystadénomes
mucineux, le pourcentage de formes dégénérées est de l'ordre
de 20 %. Une taille de lésion de plus de 4 cm de diamètre et/
ou la présence d'un nodule mural supérieur à 5 mm de dia-
mètre prenant le contraste doivent mener à l'opération. La sur-
veillance de ces lésions (TIPMP, cystadénome mucineux) est
en général annuelle sous forme de CP-IRM, éventuellement
complétée par une échoendoscopie avec cytoponction (enca-
dré 6.6) [4, 18, 20, 24].
Diagnostic précoce
Le diagnostic précoce, quant à lui, est possible mais les
situations sont moins claires et c'est la « vigilance clinique »
qui guidera la réalisation des examens. Il faut se poser le
problème d'un cancer du pancréas « éventuellement au
début », chez un patient de plus de 50 ans dans un contexte
d'altération de l'état général avec des douleurs épigastriques
ou abdominales récentes et après un bilan endoscopique
normal. À côté de ce tableau assez évocateur, l'existence de
douleurs dorsolombaires ou de douleurs abdominales traî-
nantes et mal systématisées sur le même terrain doit aussi
alarmer le praticien. Une autre situation est constituée par
l'apparition récente (moins de 12 mois) d'un diabète chez
un ou une patiente de plus de 50 ans, avec de surcroît une
perte de poids supérieure à 10 %, en l'absence d'antécédent
familial de diabète ou de surpoids (IMC < 25 kg/m2). La
Chapitre 6. Cancer du pancréas 175
Encadré 6.6. Chez qui et comment
peut-on exercer un dépistage du cancer
du pancréas ?
Cas où ce dépistage est recommandé
■
Pancréatite héréditaire liée à des mutations du gène PRSS1.
■
Pancréatites chroniques génétiques (mutation du gène
SPINK1).
■
Chez tous les apparentés au 1er  degré des cas index des
familles de cancers pancréatiques familiaux (au minimum
deux cancers du pancréas au 1er  degré ou trois cancers au
2e degré).
■
Tout patient avec un syndrome de Peutz-Jeghers (mutation
constitutionnelle du gène LKB1/STK11).
■
Tout porteur d'une mutation des gènes BRCA2 et PALB2
ayant un apparenté au 1er  degré porteur d'un cancer du
pancréas (ou deux apparentés quel que soit le degré).
■
Tout patient porteur d'une mutation CDKN2A/p16INK4 ou
ayant un syndrome de Lynch avec un apparenté au premier
degré porteur d'un cancer du pancréas.
Cas où ce dépistage n'est pas recommandé
■
Pancréatite chronique alcoolique et pancréatite autoimmune.
Comment et quand faire ce dépistage ?
■
L'échoendoscopie et l'IRM (avec séquences de CP-IRM et
de diffusion) sont les meilleurs examens (scanner en cas de
contre-indication).
■
Tous les ans, en alternant IRM et échoendoscopie.
■
À partir de 40  ans pour les pancréatites génétiques et à
partir de 50 ans ou 10 ans avant le cas index pour le cancer
pancréatique familial.
Cas particulier des lésions précancéreuses comme
les TIPMP et les cystadénomes mucineux
■
Le risque de dégénérescence des TIPMP est plus élevé dans
les formes atteignant le canal principal ou les formes mixtes
(50 % de cancer à 5 ans) que pour les formes touchant les
canaux secondaires (10 à 15 % à 10 ans).
■
Il faut rechercher des signes cliniques, biologiques et
radiologiques préoccupants, définis pour guider les
indications opératoires de TIPMP  : elles sont relatives en
cas de pancréatite aiguë, d'élévation du taux de CA 19.9
sérique, d'un diamètre du canal de Wirsung compris
entre 5 et 9,9 mm et/ou un canal secondaire supérieur ou
égal à 40 mm, d'une augmentation de taille de kyste de
5 mm par an ; les indications deviennent absolues en cas
d'ictère, de nodule mural supérieur à 5 mm de diamètre et
prenant le contraste, d'un diamètre du canal de Wirsung
supérieur à 10  mm, d'une cytologie suspecte et d'une
masse tissulaire.
■
Les cystadénomes mucineux de plus de 4  cm de diamètre
et/ou avec un nodule mural supérieur à 5 mm de diamètre
prenant le contraste doivent être opérés.
■
La surveillance de ces lésions est en général annuelle
sous forme de CP-IRM, éventuellement complétée par
échoendoscopie avec cytoponction.
176 Traité de pancréatologie
Encadré 6.7. Chez qui et comment
peut-on faire un diagnostic précoce
de cancer du pancréas ?
Cas où il faut se poser le problème d'un cancer
du pancréas
■
Chez un patient de plus de 50  ans, dans un contexte
d'altération de l'état général  : des douleurs épigastriques
ou abdominales récentes avec bilan endoscopique normal,
ictère rétentionnel, douleurs dorsolombaires.
■
Patient avec apparition récente d'un diabète (< 12  mois)  :
âgé de plus de 50  ans, avec perte de poids supérieure à
10 %, en l'absence d'antécédent familial de diabète ou de
surpoids.
■
Chez un patient ayant une pancréatite chronique connue
(encadré  2), ce d'autant plus qu'il y a apparition (ou
décompensation) d'un diabète, d'une perte de poids, d'une
cholestase ou d'un ictère.
■
Chez un patient ayant une pancréatite aiguë dite
« idiopathique », ce d'autant plus qu'il a plus de 50 ans.
Comment faire ce diagnostic précoce ?
Scanner et IRM ont toutes leur indication mais au moindre
doute l'échoendoscopie sera proposée.
même vigilance doit être de mise chez un ou une patiente
posant le problème d'une pancréatite aiguë dite « idio-
pathique », ce d'autant plus qu'elle survient après 50 ans.
Enfin, chez un patient porteur d'une pancréatite chronique
connue, il faudra suspecter une greffe d'adénocarcinome
devant l'apparition (ou la décompensation) d'un diabète,
d'une perte de poids, d'une cholestase ou d'un ictère, ce
d'autant plus que le patient est sevré et après une période
de rémission de sa maladie. Le diagnostic précoce peut être
fait par scanner et CP-IRM qui ont toutes leur indication
mais, au moindre doute, l'échoendoscopie sera proposée
(encadré 6.7).
Diagnostic différentiel
Pancréatite chronique
La pancréatite chronique dans sa forme pseudotumorale est
un diagnostic différentiel difficile car elle peut, elle aussi,
évoluer à long terme vers un adénocarcinome (chapitre 3).
On s'attachera à l'existence d'une altération de l'état général,
à une reprise des douleurs pancréatiques après une période
asymptomatique, à l'apparition d'un ictère, à des douleurs
solaires, autant d'arguments pour l'adénocarcinome. Il faut
aussi signaler qu'un adénocarcinome comprimant le canal
de Wirsung peut s'associer à une pancréatite chronique
dite « d'amont » (ou obstructive) avec lésions canalaires
typiques et calcifications. Dans ce cas-là, il ne faudra pas
se laisser abuser par des signes cliniques et radiologiques
typiques d'une pancréatite chronique alors qu'un obstacle
tumoral est responsable des lésions. La TDM avec injection
de produit de contraste est utile pour détecter une masse
tissulaire volontiers infiltrante et envahissant les vaisseaux.
L'échoendoscopie sera bien sûr elle aussi utile assortie d'une
cytoponction afin de mettre en évidence cellules atypiques
ou tumorales. Certaines équipes, dont la nôtre, appliquent
la recherche systématique de la mutation de l'oncogène
KRAS dans le matériel de cytoponction qui peut orienter le
diagnostic vers la malignité quand la mutation est détectée
[7, 22].
Pancréatite autoimmune
La pancréatite autoimmune (PAI) dans sa forme pseudo-
tumorale (que ce soit une PAI de type 1 ou 2) est un autre
diagnostic différentiel difficile. Avant la connaissance plus
approfondie de la PAI, des résections pour suspicion de
cancer du pancréas étaient assez fréquemment pratiquées.
Depuis, les données cliniques et paracliniques se sont affi-
nées et l'on s'attachera à l'aspect du pancréas à l'imagerie
(hypertrophie diffuse sans infiltration péripancréatique
ou vasculaire, canal de Wirsung moniliforme, compor-
tement typique aux différentes séquences IRM, etc.). Au
moindre doute, l'échoendoscopie avec cytoponction (et
éventuellement biopsies de la papille duodénale) éliminera
le diagnostic de cancer et permettra parfois un diagnostic
histologique de PAI. D'autre part, la présence de localisa-
tions extrapancréatiques et, en dernier recours, la réponse
à la corticothérapie seront autant d'arguments en faveur de
la PAI (chapitre 4).
Autres tumeurs pancréatiques
et de la région périampullaire
Les autres tumeurs solides pancréatiques incluent notam-
ment les tumeurs neuroendocrines, les lymphomes et les
métastases mais aussi les tumeurs rares comme les sar-
comes, les tumeurs stromales, les pancréatoblastomes, les
tumeurs de Kaposi. À défaut d'un diagnostic préopéra-
toire par cytoponction, c'est l'histologie de la pièce d'exé-
rèse qui assurera la confirmation de la nature histologique
exacte. Néanmoins, le diagnostic de tumeur neuroen-
docrine peut être évoqué si la tumeur est fonctionnelle
et le syndrome endocrinien au premier plan. En cas de
tumeurs non fonctionnelles, seul le syndrome tumoral est
présent (avec des signes peu différents de ceux de l'adéno-
carcinome) et, outre le dosage de la chromogranine san-
guine, l'histologie seule assurera le diagnostic de nature.
Des exemples de tumeurs pancréatiques, diagnostics dif-
férentiels de l'adénocarcinome pancréatique, sont donnés
dans les figures 6.18, 6.19 et 6.20.
En cas d'ictère rétentionnel par obstacle sur les voies
biliaires extrahépatiques, deux diagnostics sont particuliè-
rement importants à poser : celui du cholangiocarcinome
et celui de l'ampullome malin. Le cholangiocarcinome du
hile hépatique réalise un ictère cholestatique associé ou non
à une angiocholite et la voie biliaire principale intrapan-
créatique est non dilatée. En cas de cholangiocarcinome du
cholédoque, les symptômes sont similaires à ceux du can-
cer pancréatique. Le diagnostic est assuré par le scanner, la
CP-IRM et l'échoendoscopie, voire l'opacification des voies
biliaires sous CPRE (associée au non à une cholangiosco-
pie rétrograde avec le système SpyGlass™ permettant des

A
B dents vont conditionner la réalisation ou non de la chirurgie
Fig.  6.18 Photos de TDM d'autres tumeurs malignes pancréa-
tiques, diagnostics différentiels de l'adénocarcinome. A. Cysta-
dénocarcinome du corps du pancréas avec métastase hépatique de
même morphologie sous la forme d'une lésion kystique avec forte
composante tissulaire maligne (flèches blanches). B. Lymphome pan-
créatique sous forme d'une lésion infiltrative de toute la loge pancréa-
tique (flèches blanches).
biopsies endobiliaires). L'ampullome malin se manifeste par
un ictère cholestatique capricieux, volontiers fébrile, sans
grosse vésicule. Le diagnostic est confirmé par le scanner, la
duodénoscopie et l'échoendoscopie. L'exérèse chirurgicale
est souvent possible pour une tumeur dont le pronostic est
meilleur que celui du cancer du pancréas. Il faut souligner
que dans le cadre de l'ampullome malin stricto sensu, on dis-
tingue les tumeurs de type intestinal (carcinome lieberkuh-
nien), biliopancréatique, mixte, faisant exclusion des autres
histologies comme le carcinome endocrine, le sarcome,
la tumeur stromale, etc. Le taux de survie du sous-type
intestinal est globalement meilleur que celui du sous-type
biliopancréatique.
Chapitre 6. Cancer du pancréas 177
Traitement du cancer du pancréas
Principes du traitement
Bilan préthérapeutique
Afin d'envisager une prise en charge du patient sur le plan
thérapeutique, il sera nécessaire de confirmer la nature
histologique et de réaliser un bilan d'extension. Rappelons
que le diagnostic de cancer du pancréas sera obtenu par
l'analyse anatomopathologique d'une ponction-biopsie de
la tumeur primitive sous échoendoscopie ou d'une métas-
tase guidée sous échographie, TDM ou échoendoscopie.
En cas de tumeur résécable d'emblée, la confirmation sera
faite par l'analyse anatomopathologique de la pièce opéra-
toire ou en cours d'intervention si malheureusement des
métastases, non vues en préopératoire, sont identifiées par
le chirurgien.
Le bilan préthérapeutique doit prendre en compte tous
les éléments anamnestiques, cliniques et morphologiques
recueillis chez le patient. Ce bilan doit être conduit si pos-
sible sur un temps assez court afin de faire rentrer le patient
dans le parcours de soins le plus rapidement possible. La
décision sera prise lors d'une réunion de concertation pluri-
disciplinaire d'oncologie digestive comportant au minimum
un oncologue, un chirurgien, un radiologue, un patholo-
giste. Compte tenu de la multiplicité des intervenants dans la
prise en charge d'un cancer du pancréas (gastroentérologue
opérateur en endoscopie interventionnelle, radiologue
interventionnel, oncologue, chirurgien digestif, anesthé-
siste-réanimateur, radiothérapeute, oncologue digestif), il
est préférable d'adresser les patients dans un centre référent
pour ce cancer.
Le bilan préthérapeutique commence par l'appréciation
des antécédents et des comorbidités ainsi que par celle de
l'âge et de l'état général du patient. En effet, certains antécé-
pancréatique, chirurgie réputée lourde, mais aussi du type
de chimiothérapie. La détermination d'un score de perfor-
mance clinique (appelé aussi performance status [PS]) est
primordiale à la prise de décision (encadré 6.8). Chez les
patients de plus de 75 ans, l'avis d'un ou d'une oncogériatre
est fortement recommandé.
Le bilan d'extension recommandé repose sur l'examen
clinique, le scanner thoraco-abdomino-pelvien (mode spi-
ralé avec injection de produit de contraste), éventuellement
l'IRM de diffusion hépatique en cas de projet chirurgical
pour éliminer des métastases qui n'auraient pas été vues en
TDM, l'échoendoscopie et en fonction des cas le TEP-scan.
Au terme de ce bilan, on pourra apprécier le caractère résé-
cable ou non de la tumeur et/ou son caractère métastatique.
Il y a une forme intermédiaire qui est la tumeur dite bor-
derline (presque résécable), pour laquelle on peut espérer
une résécabilité secondaire après une chimiothérapie ou
une radiochimiothérapie néoadjuvante. Les caractéristiques
des différentes tumeurs en préopératoire qui déterminent le
caractère résécable ou non sont colligées dans le tableau 6.3
et l'encadré 6.9.
178 Traité de pancréatologie
A B
C D
Fig. 6.19 Photos de TDM d'autres tumeurs solides pancréatiques, diagnostics différentiels de l'adénocarcinome. A-C. Tumeurs neuroen-
docrines (flèches noires et blanche). D. Métastase pancréatique d'un adénocarcinome rénal (flèche blanche).
Soins de support et traitement de la douleur
Le cancer pancréatique est une affection grave, douloureuse,
avec de nombreux troubles digestifs comme nausées, vomisse-
ments, diarrhée et syndrome occlusif en fonction du stade et de
la localisation de la tumeur. Aussi, la prise en charge psycholo-
gique, antalgique, nutritionnelle (lutte contre la sarcopénie) est
cruciale. Sur le plan psychologique, la consultation d'annonce
doit d'abord comporter des détails sur le parcours de soins et
sur les différents traitements possibles. La prescription d'an-
xiolytique et/ou d'antidépresseur n'est pas systématique mais
l'accompagnement du patient et de l'entourage (dit « aidants
soignants ») est important. Les autres soins de support font
appel au maintien d'un état nutritionnel optimal associé à
l'exercice physique. Une prévention primaire des complica-
tions thromboemboliques peut être indiquée chez les patients
à haut risque selon le score de Khorana (anémie nécessitant
la prescription de facteurs de croissance, hyperleucocytose
supérieure à 11 000/mm3 avant traitement, IMC supérieur à
35 kg/m2). Outre les traitements des phénomènes obstructifs
(cf. infra), les traitements symptomatiques des effets secon-
daires de la chimiothérapie, il ne faudra pas négliger le trai-
tement des nausées, des troubles du transit et de l'insuffisance
pancréatique exocrine très fréquente. L'assistance nutrition-
nelle est souvent de mise dans la phase de soins palliatifs des
tumeurs avancées et/ou en récidive ou progression. En ce qui
concerne la douleur, en particulier pour les tumeurs du corps
du pancréas, la prescription de morphinique est requise dans
la plupart des cas en attendant l'effet antalgique de la chimio-
thérapie qui est malgré tout inconstant. Dans le cadre de dou-
leurs difficiles à traiter avec escalades des doses de morphine,
on aura recours à une neurolyse des plexus nerveux cœliaques.
Cette dernière est pratiquée par voie radiologique (TDM) ou
sous échoendoscopie avec infiltration des ganglions cœliaques
par de l'alcool absolu. Elle permet de diminuer les doses de
morphiniques et peut être répétée dans le temps. La technique
de neurolyse du plexus cœliaque sous échoendoscopie est
décrite dans la figure 6.21 [18, 20, 25, 26]. Par voie radio-
logique, il est possible de pratiquer une alcoolisation du plexus
cœliaque et des nerfs splanchniques.
Quelle que soit la technique, le traitement est bien toléré au
prix de phénomènes diarrhéiques le plus souvent passagers.
Traitement des symptômes obstructifs
Dans la prise en charge des patients porteurs d'un can-
cer de la tête et de l'isthme du pancréas, on peut donc
 Chapitre 6. Cancer du pancréas 179

être confronté à l'apparition d'un ictère, soit au moment
du diagnostic, soit au cours de l'évolution de la mala-
die (encadré  6.10). Cet ictère peut majorer l'altération
A rale de la deuxième portion du duodénum, on choisira
de l'état général du patient (somnolence, constipation,
anorexie), fait repousser l'indication d'une chirurgie de
résection première (si le taux de bilirubine totale est com-
pris entre 130 et 250 μmol/L) et constituer en outre une
contre-indication à la mise en route (ou à la poursuite) du
traitement par chimiothérapie (si > 1,5 N, en particulier
pour l'irinotécan). L'endoscopie interventionnelle va per-
mettre la mise en place d'une prothèse métallique dans la
voie biliaire principale pour permettre la disparition de
l'ictère. Cette prothèse sera placée au cours d'une CPRE :
en cas de tumeur non résécable, on choisira une prothèse
non couverte alors que si la tumeur est potentiellement
résécable, on optera pour une prothèse couverte courte
(≤ 6 cm). La mise en place de la prothèse requiert une
sphinctérotomie après opacification sélective de la voie
biliaire principale et mise en évidence de la sténose tumo-
rale (Fig. 6.22 et 6.23). En cas d'échec de cathétérisme de
la voie biliaire ou d'un abord impossible de l'ampoule
de Vater par endoscopie en raison d'une sténose tumo-
la voie radiologique antérograde pour mettre en place

Encadré 6.8. Score de performance clinique

(PS) de l'OMS : à évaluer dans la phase
initiale préthérapeutique du cancer
du pancréas et au cours du suivi
■
Score 0 : capable d'une activité identique à celle précédant la
maladie.
■
Score  1  : activité physique diminuée, mais ambulatoire et
capable de mener un travail.
■
Score  2  : ambulatoire et capable de prendre soin de soi-
même ; incapable de travailler et alité(e) moins de 50 % du
B temps.
■
Score 3 : capable seulement de quelques activités ; alité(e) ou
Fig. 6.20 Photo de d'échoendoscopie d'autres tumeurs pancréa- en chaise plus de 50 % du temps.
tiques, diagnostics différentiels de l'adénocarcinome. A. Tumeur ■
Score 4 : incapable de prendre soin de soi-même ; alité(e) ou
neuroendocrine (flèche blanche). B. Métastase pancréatique d'un adé- en chaise en permanence.
nocarcinome mammaire (flèche blanche).

Tableau 6.3 Caractéristiques anatomiques évaluées sur l'imagerie préopératoire qui déterminent
le caractère résécable ou non d'un cancer du pancréas (NCCN 2015).
Vaisseau Résécable Borderline Non résécable*
en contact
VP-VMS IVT < 180 % sans IVT ≥ 180 % Occlusion chirurgicalement
irrégularité du IVT < 180 % avec irrégularité du calibre de la veine et/ non reconstructible ou envahissement des
calibre de la veine ou occlusion tumorale non reconstructible principales veines jéjunales
AMS Libre, pas de IVT < 180 % IVT ≥ 180 %
contact
AHC Libre, pas de Contact court, quel que soit le degré de circonférence, Chirurgicalement non reconstructible
contact dans l'envahissement du tronc cœliaque ou de l'origine
de l'AHC, chirurgicalement reconstructible
TC Libre, pas de IVT < 180 % IVT ≥ 180 %
contact
AMS : artère mésentérique supérieure ; AHC : artère hépatique commune ; IVT: interface/contact vaisseau-tumeur ; NCCN : National Comprehensive Cancer
Network (États-Unis) ; TC : tronc cœliaque ; VMS : veine mésentérique supérieure ; VP : veine porte.
⁎
Les cancers même résécables ou borderline avec métastase(s) sont considérées par défaut « non résécables ».Le caractère « chirurgicalement reconstructible »
suppose la possibilité de résection veineuse et reconstruction par une prothèse.
180 Traité de pancréatologie

Encadré 6.9. Bilan préthérapeutique

du cancer du pancréas

Patient
■
L'âge, les antécédents personnels et familiaux (cancer ?), les TC Ao
comorbidités, l'opérabilité.
Les symptômes de la maladie : perte de poids, douleur et son
AMS
■

intensité, ictère, occlusion.

■
L'état général et nutritionnel, le « moral », l'entourage et le
mode de vie.
■
Les signes de métastases : hépatomégalie, ascite, ganglions, A
syndrome occlusif.
■
Le score de performance clinique.
■
Risques de thrombose veineuse profonde.
■
La biologie : bilirubine, albumine, CA 19.9.
Tumeur
■
Taille, localisation, extension locale (en particulier vasculaire)
et à distance.
■
Confirmation histologique par cytoponction si elle est
borderline, non résécable ou métastatique.
■
Indication d'un drainage biliaire ou non.
■
Classification en RCP  : « résécable, borderline, localement
avancée, métastatique ». B
Annonce
■
Consultation d'annonce du diagnostic.
■
Exposé du parcours de soins et effets indésirables/
complications des traitements et de la chirurgie.
■
Proposition d'inclusion dans un essai clinique.
■
Les sérologies virales, statut vaccinal et recherche d'un déficit
en dihydropyrimidine déshydrogénase (DPD) par mesure
de l'uracilémie (si comprise entre 16 et 150 ng/mL : déficit
partiel ; si > 150 ng/mL : déficit complet).

la prothèse biliaire : après ponction d'une voie biliaire C

dilatée intrahépatique sous échographie, un fil-guide
sera placé dans la voie biliaire principale sous contrôle
radiologique après opacification. Le fil-guide permet-
tra le passage d'un drain mixte, d'un drain mixte et/ou
d'une prothèse biliaire métallique expansive (chapitre 9).
Depuis peu, il est possible de poser sous contrôle échoen-
doscopique des prothèses dites « d'apposition luminale »
(dites aussi « prothèses diabolos ») entre la voie biliaire
principale et de la première portion du duodénum.
Toutefois, leur place dans la prise en charge des cancers
de la tête du pancréas n'est pas encore clairement définie.
Enfin, l'option de dérivation biliaire par voie chirurgicale
(anastomose hépaticojéjunale) peut être choisie, en par-
ticulier au cours d'une laparotomie pour lésion résécable
dont la résection apparaît finalement contre-indiquée
durant l'intervention.
En cas d'obstruction duodénale, deux options sont pos-
sibles. Elles seront choisies en fonction de l'état général du
patient et de son espérance de vie : la prothèse métallique
duodénale sera mise par voie endoscopique si l'espérance
de vie est inférieure à 6 semaines (maladie multimétasta-
tique) ou chez un ou une patiente en mauvais état général
Fig.  6.21 Photos d'échoendoscopie d'une alcoolisation antal-
gique des plexus cœliaques. A. Vue transgastrique haute de l'aorte
(Ao), de l'origine du tronc cœliaque (TC) et de l'artère mésentérique
supérieure (AMS). B. Ponction avec aiguille de 19 G au-dessus de l'ori-
gine du tronc cœliaque (flèche blanche en pointillé) et injection de
5 mL de ropivacaïne à visée antalgique (flèche blanche) (diminuer les
douleurs postinfiltration). C. Injection de 15 mL d'alcool absolu (flèche
blanche), donnant un nuage dense au plan échographique (étoiles
blanches).
(chapitre 9). Dans les cas contraires, si l'état général auto-
rise une chimiothérapie, une dérivation chirurgicale de type
anastomose gastrojéjunale sera proposée.
Indications thérapeutiques
Prise en charge initiale systématique
Elle va passer par un bilan préthérapeutique bien conduit
et ce le plus rapidement possible, avec tous les éléments
importants à la décision de traitement que sont l'évalua-
tion du score de performance, l'évaluation nutritionnelle et
 Chapitre 6. Cancer du pancréas 181

Encadré 6.10. Le drainage biliaire en cas

de sténose de la voie biliaire au cours
d'un cancer du pancréas

Pourquoi ?
■
Pallier les symptômes invalidant de l'ictère par rétention.
■
Permettre la réalisation de la chimiothérapie (notamment
irinotécan si le taux de bilirubine est supérieur à 1,5 N) :
– drainage préopératoire en cas de chirurgie différée et/ou
de bilirubine comprise entre 130 et 250 μmol/L ;
– systématique dans le cadre de tumeurs non résécables
(localement avancées et/ou métastatiques).
Comment ?
■
Si possible par CPRE et par un opérateur entraîné.
■
Après une sphinctérotomie biliaire, mise en place d'une A
prothèse.
■
Si la chirurgie d'exérèse est prévue, pose d'une prothèse
métallique couverte courte (≤ 6 cm de long).
■
Si la tumeur est non résécable, pose d'une prothèse
métallique non couverte.
■
En cas d'abouchement d'un canal cystique, une prothèse
plastique est parfois préférée pour éviter une cholécystite.
■
En cas d'échec de la CPRE, le drainage sera réalisé par voie
antérograde radiologique.
Quand ?
■
Le plus tôt possible pour faire rentrer le patient dans
le projet thérapeutique et maintenir l'état général et
nutritionnel.
■
Si une cytoponction sous échoendoscopie est nécessaire,
il est préférable de la réaliser au cours du même temps
endoscopique et avant la CPRE, sans gêner le geste et B
permettant de mesurer la longueur de la sténose biliaire.

psychologique, l'appréciation de l'entourage, le traitement

éventuel de l'ictère, l'obtention dans la plupart des cas d'une
preuve cytopathologique d'adénocarcinome, un bilan d'ex-
tension le plus précis possible. Quelle que soit l'indication
retenue par la RCP, la consultation d'annonce médicale et
paramédicale (prérequis de la prise en charge selon le plan
Cancer) sera nécessaire pour expliquer le parcours de soins
en oncologie, en particulier lorsque le patient relève d'une
prise en charge par chimiothérapie et soins de support.
L'aide d'une infirmière coordinatrice de soins oncologiques
et d'une psychologue fait partir de ce dispositif. De plus, la
chimiothérapie fera partie de la prise en charge de la plupart C
des patients, que ce soit en situation néoadjuvante, adjuvante
ou palliative (exceptés ceux avec un état général très altéré). Fig. 6.22 Clichés de CPRE avec mise en place d'une endoprothèse
Les différents schémas de chimiothérapie s'accompagnent biliaire pour adénocarcinome de la tête du pancréas avec
d'effets indésirables nécessitant surveillance clinique et bio- compression de la voie biliaire principale. A. Opacification sur fil-
guide avec sténose tumorale du cholédoque intrapancréatique (flèche
logique (en particulier hématologique) et des traitements
blanche) et dilatation des voies biliaires en amont (flèche blanche
préventifs contre les nausées et vomissements ou l'aplasie. en pointillé). B.  La prothèse est montée sur fil-guide ; elle apparaît
Soulignons l'importance d'un temps d'éducation thérapeu- encore dans sa gaine (flèche blanche). C. Après largage de la prothèse
tique nécessaire à la prise en charge des effets secondaires métallique, les voies biliaires se vident du produit de contraste (flèche
attendus et des traitements proposés. Le rôle d'un apport blanche en pointillé) après la levée de l'obstacle par expansion de
nutritionnel suffisant (nécessitant un suivi systématique l'endoprothèse (flèche blanche).
182 Traité de pancréatologie

niques (vascularisation locorégionale : cf. infra) à la chirur-

gie doivent être bien identifiées. Le bilan radiologique est
primordial avec une relecture des images en réunion de
concertation pluridisciplinaire pour bien différencier le
caractère « résécable d'emblée » de la tumeur versus une
lésion borderline, qui relèvera quant à elle d'un traitement
néoadjuvant dit « d'induction ». À l'issue du bilan ini-
tial puis de l'analyse de la pièce d'exérèse, la tumeur sera
typée selon la classification TNM qui est résumée dans les
tableaux 6.4 et 6.5.

Adénocarcinome de la tête du pancréas

Pour l'adénocarcinome de la tête du pancréas, une duodé-
nopancréatectomie par laparotomie sera proposée avec un
curage d'au moins 15 ganglions. La résection jusqu'au bord
droit de l'artère mésentérique supérieure est fortement
recommandée (lame rétroporte). La lymphadénectomie
A étendue et la résection artérielle en bloc ne sont pas recom-
mandées car elles n'améliorent pas la survie à long terme.
La présence d'une artère hépatique droite ou d'un ligament
arqué ne contre-indique pas définitivement une tentative de

Tableau 6.4 Détails de la classification TNM 2017

du cancer du pancréas.
Catégorie T Taille de la tumeur mesurée dans sa plus
grande dimension
T1 Tumeur ≤ 2 cm
T1a ≤ 0,5 cm
T1b > 0,5 cm et < 1 cm
T1c > 1 cm et ≤ 2 cm
T2 Tumeur > 2 cm et ≤ 4 cm
T3 Tumeur > 4 cm
T4 Tumeur envahissant tronc cœliaque, AMS et
AHC
B Catégorie N Adénopathies régionales

Fig.  6.23 Clichés de CPRE avec mise en place d'une endopro- N0 Pas de métastase ganglionnaire
thèse biliaire pour adénocarcinome de la tête du pancréas avec N1 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux
compression de la voie biliaire principale. A. Opacification sur fil-
N2 ≥ 4 ganglions métastatiques régionaux
guide avec sténose tumorale très serrée du cholédoque intrapancréa-
tique (flèche blanche) et dilatation des voies biliaires en amont (flèche Catégorie M Métastases à distance
blanche en pointillé). B. Après largage de la prothèse métallique (flèche M0 Absence
blanche), les voies biliaires se vident du produit de contraste après la
levée de l'obstacle par expansion de l'endoprothèse (flèche blanche en M1 Présence
pointillé) ; aérobilie visible au niveau du hile hépatique. AHC : artère hépatique commune ; AJCC : American Joint Committee on
Cancer ; AMS : artère mésentérique supérieure.

par diététicienne expérimentée) et de l'activité physique est

important à expliquer au patient tout en proposant égale- Tableau 6.5 Synthèse des stades pTNM de la
classification TNM 2017 du cancer du pancréas.
ment un soutien psychologique [19].
Stade IA T1 N0 M0
Tumeur opérable/résécable d'emblée Stade IB T2 N0 M0
Après une évaluation préthérapeutique rigoureuse, seuls Stade IIA T3 N0 M0
15 à 20 % des patients pourront bénéficier d'une chirurgie
Stade IIB T1-T3 N1 M0
de résection première de type R0 (marges R0), c'est-à-dire
à visée curative. Soulignons que cette chirurgie doit être Stade III Tout T-T4 N2 tout N M0
réalisée dans le mois qui suit l'évaluation initiale et ce dans Stade IV Tout T Tout N M1
un centre expert pour la chirurgie pancréatique. Il va sans AJCC : American Joint Committee on Cancer.
dire que les comorbidités et les contre-indications tech-

résection carcinologique, mais doit être recherchée en préo-
pératoire. Une supplémentation par immunonutrition est de
mise en préopératoire, de même qu'une antibioprophylaxie
périopératoire. Cette antibiothérapie sera éventuellement
prolongée en fonction des résultats du prélèvement de bile
peropératoire et de l'écologie bactérienne constatée à l'ana-
lyse de ce prélèvement (chapitre 9).
Adénocarcinome du corps ou de la queue
du pancréas
Pour l'adénocarcinome du corps ou de la queue du pan-
créas, sera pratiquée une splénopancréatectomie gauche par
laparotomie avec un curage ganglionnaire. Une approche de
la droite vers la gauche de type RAMPS (radical antegrade
modular pancreatosplenectomy) est fortement conseillée.
La voie d'abord laparoscopique est une option dans cette
indication mais uniquement au cas par cas, pour les petites
tumeurs du pancréas gauche (chapitre 9).
Il faut rajouter qu'un examen pathologique extempo-
rané est systématique pour écarter un envahissement de la
tranche de section pancréatique et éventuellement élargir
le geste. Par ailleurs, les indications de la pancréatectomie
totale sont très rares et concernent les tumeurs intracana-
laires papillaires et mucineuses diffuses dégénérées ou une
nouvelle tumeur (ou plus rarement une récidive locorégio-
nale unique) localisée sur le pancréas restant. Enfin, si la
tumeur est résécable mais le malade non opérable, la prise
en charge se fera comme une tumeur localement avancée
(essentiellement une chimiothérapie si l'état général le per-
met). Rappelons que le drainage biliaire sous CPRE (ou en
cas d'échec par voie radiologique antérograde) au moyen
d'une prothèse métallique, courte de préférence, se fera
avant une chirurgie des tumeurs résécables uniquement s'il
existe une angiocholite, un taux de bilirubine totale supé-
rieur à 250 μmol/L ou si la chirurgie est retardée (notamment
si un traitement néoadjuvant est décidé car un doute persiste
sur la résécabilité).
Le diagnostic anatomopathologique d'une résection R0
requiert un examen précis des marges de résection et ce à
l'aide d'un encrage multicolore effectué par le chirurgien
et ce au niveau des trois marges de résection (VMS/VP,
AMS et marge pancréatique postérieure). Une résection R0
est définie comme l'existence d'une distance entre cellules
tumorales et marge de résection supérieure à 1  mm. La
préparation de la pièce pour anatomopathologie doit être
faite pour repérage des contacts vasculaires et repérage de
la voie biliaire principale. L'examen pathologique est éga-
lement standardisé. La pièce opératoire doit être classée
selon les classifications histologiques de 2010 de l'OMS et
de 2017 de l'American Joint Committee on Cancer (AJCC)
(Tableaux 6.4 et 6.5).
La mortalité après duodénopancréatectomie céphalique
est de l'ordre de 3 % dans les centres spécialisés mais peut
aller jusqu'à 10 %. La morbidité en rapport avec cette chirur-
gie est de l'ordre de 20 à 30 % (hémorragie, fistules, infec-
tions). Dans le cas de la splénopancréatectomie, les résultats
sont meilleurs avec une mortalité inférieure à 2 % et une
morbidité de 12 % (chapitre 9). Pour les tumeurs non extir-
pables, la chirurgie palliative de dérivation biliaire et/ou
digestive peut être proposée. Après résection, des séquelles
Chapitre 6. Cancer du pancréas 183
sont aussi possibles à long terme comme l'insuffisance pan-
créatique exocrine, le diabète, la diarrhée chronique et les
troubles nutritionnels. La duodénopancréatectomie cépha-
lique n'est généralement pas recommandée après 80 ans, y
compris chez les patients avec une cirrhose et/ou avec une
hypertension portale sévère [17–19, 27].
Chimiothérapie adjuvante
La chimiothérapie adjuvante est ensuite indiquée pendant
6 mois. Elle est à débuter dans les 3 mois postopératoires,
si possible, et chez tous les patients après résection d'un
adénocarcinome pancréatique, quels que soient les statuts
T, N et R. Le standard actuel est une trichimiothérapie asso-
ciant l'oxaliplatine, l'irinotécan et du 5-FU selon un schéma
FOLFIRINOX modifié. Si le patient est non éligible pour
le FOLFIRINOX (patient fragile, complication postopéra-
toire), il est possible de recourir à une monochimiothérapie
par gemcitabine. La prescription de 5-FU (LV5-FU2 simpli-
fié) ou gemcitabine plus 5-FU oral (capécitabine) sera dis-
cutée au cas par cas et validée en RCP [28–30].
Tumeurs borderline
Leur prise en charge doit se faire idéalement dans un centre
expert et si possible dans le cadre d'un essai clinique. En rai-
son du risque élevé de résection R1 (marges de résections
envahies après analyse pathologique) et malgré l'absence
d'étude de haut niveau de preuve, un traitement d'induction
est souvent préféré à une chirurgie d'emblée. La faisabilité
et la tolérance de celle-ci semblent correctes. Les taux de
résection R0, de réponses tumorales majeures, et de survie
prolongée dans le sous-groupe des malades opérés, sont
prometteurs. Le but du traitement néoadjuvant est de trois
ordres :
■ avoir un temps d'observation suffisant (2 à 4 mois) pour
identifier une tumeur agressive, avec une évolution
métastatique précoce, qui ne relèvera pas d'une chirurgie
d'exérèse (20 à 30 % des tumeurs borderline) ;
■ obtenir une réponse tumorale pour augmenter les
chances de résection ultérieure de type R0 ;
■ traiter précocement une possible maladie micrométasta-
tique.
Dans les essais en cours, cette stratégie d'induction
se base le plus souvent sur une chimiothérapie à base de
FOLFIRINOX ou de gemcitabine plus nab-paclitaxel et chez
des patients en bon état général (PS de 0 ou 1). La nécessité
de faire suivre cette chimiothérapie d'une chimioradiothé-
rapie (chimiothérapie à base de capécitabine) est actuelle-
ment discutée et non systématique. Il semblerait que celle-ci
augmente le taux de réponse histologique chez les patients
opérés avec résection de leur tumeur. Il est difficile d'évaluer
la réponse tumorale après traitement d'induction par l'ima-
gerie. En effet, il persiste souvent un aspect infiltratif péri-
tumoral y compris au contact des vaisseaux qui ne préjugent
pas forcément d'une résécabilité future. En d'autres termes, la
corrélation entre la réponse radiologique et la réponse anato-
mopathologique n'est pas bonne. Toutefois, la diminution de
la taille tumorale, la meilleure visualisation du contact entre
la tumeur et les vaisseaux et/ou le rétablissement du calibre
vasculaire doivent inciter à réaliser une exploration chirurgi-
cale en vue d'une résection R0. D'autres critères d'efficacité
184 Traité de pancréatologie
sont : l'absence d'apparition de métastases à distance et une
diminution significative, voire une normalisation du taux de
CA 19.9 par rapport au taux mesuré en préthérapeutique.
En cas de résection secondaire, un traitement adjuvant sera
discuté en RCP en fonction de l'état clinique du patient et de
l'analyse de la pièce d'exérèse [19].
La survie des patients traités par chirurgie puis chimio-
thérapie adjuvante est de 15 à 20 % à 5 ans avec une sur-
vie globale médiane allant de 20 à 35 mois, la survie sans
récidive médiane entre 10 et 12 mois et ce en fonction de
certains facteurs comme le caractère R0 ou non, l'envahisse-
ment vasculaire ou non, l'état général postopératoire.
Tumeurs localement avancées
Le traitement de référence des adénocarcinomes locale-
ment avancés est la chimiothérapie qui, contrairement
aux tumeurs borderline, ne doit pas prendre l'appellation
de « néoadjuvante » car la résection secondaire n'est pas la
règle. Elle peut être tout de même envisagée dans certains
cas favorables. On doit donc parler de chimiothérapie « d'in-
duction ». Cette chimiothérapie ne sera instituée que chez
les patients en bon état général avec un PS compris entre 0
et 2. La gemcitabine est la chimiothérapie de référence. La
chimiothérapie par FOLFIRINOX (patients avec un PS de
0-1) ou gemcitabine plus nab-paclitaxel (PS de 0–2) reste
une option. Une réévaluation de l'opérabilité potentielle en
cas de bonne réponse tumorale est de mise à chaque
contrôle. La chirurgie secondaire peut être proposée s'il y
a une très bonne réponse (clinique, imagerie, CA  19.9),
avec absence d'apparition de métastases et chez un patient
opérable. En cas de contrôle tumoral se pose le problème de
l'option d'une chimioradiothérapie avec capécitabine après
au moins 3 à 6 mois de contrôle tumoral par chimiothérapie
systémique. Il s'agit d'une radiochimiothérapie de clôture
qui requiert un avis d'experts à discuter en RCP chez des
patients sélectionnés [20, 31, 32].
Chez les patients avec un PS de 3-4, les soins de supports
exclusifs seront seuls proposés. Chez ces patients, le traite-
ment endoscopique (prothèse biliaire et/ou duodénale) sera
préféré à la chirurgie s'ils sont symptomatiques.
La survie médiane des patients porteurs de cancer du
pancréas localement avancés est de 8 à 15 mois en ce qui
concerne la survie globale et de 5 à 8 mois en ce qui concerne
la survie sans progression. La survie à 5 ans est de 11 %.
Tumeurs métastatiques
Chez les patients pouvant recevoir une chimiothérapie, les
indications dépendront de l'âge, du PS et du bilan hépatique.
Pour un âge inférieur à 75 ans, un PS de 0–1 et un taux de bili-
rubine inférieur à 1,5 fois la normale, une chimiothérapie par
FOLFIRINOX ou gemcitabine plus nab-paclitaxel sera propo-
sée. En cas de PS de 2 et un taux de bilirubine supérieur ou
égal à 1,5 fois la normale ou en présence de comorbidités, la
gemcitabine seule reste le standard. Pour ces mêmes patients,
et en l'absence de comorbidités, le traitement par 5-FU plus
oxaliplatine (FOLFOX) reste une option. Chez les patients
avec un PF de 3 ou 4, seuls les soins de confort sont appliqués.
Les traitements de deuxième ligne ne s'appliquent qu'aux
patients avec un PS si possible de type 0–1 : il s'agira d'une
chimiothérapie par 5-FU plus oxaliplatine ou par 5-FU plus
nal-IRI (irinotécan nanoliposomal) après une 1re ligne par
gemcitabine (en France, on ne dispose pas du rembourse-
ment pour l'irinotécan nanoliposomal). Après une première
ligne par FOLFIRINOX, on proposera un protocole à base
de gemcitabine. Des essais sont en cours pour valider l'uti-
lisation du nab-paclitaxel en 2e ligne de la prise en charge
de certaines formes particulières d'adénocarcinome pan-
créatique, faisant appel à une caractérisation moléculaire
des tumeurs et/ou de l'ADN constitutionnel des patients.
Les tumeurs des patients porteurs d'une mutation germinale
des gènes BRCA1 ou BRCA2 (moins de 5 % des patients)
sont plus sensibles aux dérivés de platine (et de façon plus
générale aux agents entraînant des lésions de l'ADN). Un
essai récent a par ailleurs confirmé l'intérêt d'un inhibiteur
de PARP, l'olaparib (Lynparza®), en traitement d'entretien
après réponse à une chimiothérapie à base de sel de platine
(type FOLFIRINOX) dans cette population qui apporte
un gain substantiel de survie sans progression. En cas de
fusion du gène NTRK (< 2 % des patients), le larotrectinib
et l'entrectinib (inhibiteur de la TRK [tropomyosin receptor
kinase]) peuvent être efficaces, en l'absence d'autres options
thérapeutiques [18–20, 32–35].
Les autres formes d'adénocarcinome pancréatique
(comme l'adénocarcinome à cellules acineuses ou adénos-
quameux) et les cystadénocarcinomes relèvent des mêmes
indications thérapeutiques.
La survie médiane des patients porteurs d'un cancer du
pancréas métastatique va de 8,5 à 11 mois pour la survie glo-
bale et de 5 à 6,5 mois pour la survie sans progression. La
survie à 5 ans va de 0 à 2 %.
Les principales indications de traitement chirurgical
et de chimiothérapie sont colligées dans le tableau 6.6. La
figure 6.24 résume la conduite à tenir au plan du traitement
de l'adénocarcinome pancréatique en fonction du stade en
sachant que les essais cliniques sont encore et toujours à
privilégier.
Surveillance après traitement
et conduite à tenir en cas de récidive
Après résection chirurgicale à visée curative
Après résection chirurgicale à visée curative, une surveil-
lance clinique et paraclinique peut être utile pour diagnosti-
quer précocement les récidives Elle s'appuie sur un examen
clinique, un dosage du taux de CA 19.9 sérique s'il était élevé
au diagnostic et une TDM thoraco-abdomino-pelvienne,
tous les 3 mois pendant la période la plus à risque de réci-
dive (2–3 ans) puis selon un rythme plus espacé tous les
6–12 mois jusqu'à 5 ans.
Chez les patients sous chimiothérapie première
Chez les patients sous chimiothérapie première, la surveil-
lance proposée pourrait être un examen clinique (douleur,
poids, signes obstructifs, etc.), un dosage du CA 19.9 sérique
et une TDM thoraco-abdomino-pelvienne avec injection de
produit de contraste tous les 2 mois en situation néoadju-
vante ou d'induction, tous les 2 à 3 mois en situation avancée,
en particulier métastatique. En cas de récidive locorégionale
(30 %), le patient doit être traité selon le schéma des formes
non résécables.
 Chapitre 6. Cancer du pancréas 185

Tableau 6.6 Principales indications thérapeutiques de 1re et 2e ligne de l'adénocarcinome pancréatique

en fonction du stade initial et du caractère progressif ou non (les écarts de médianes de survie sont aussi
donnés en fonction de ces différents stades).
Statut préthérapeutique de la 1re ligne 2e ligne Survie médiane
tumeur
Résécable Résection Traitement adjuvant : gemcitabine + capécitabine 26 mois
ou FOLFIRINOX
Non résécable borderline et/ Radiochimiothérapie Tumeur stable ou réponse: exploration chirurgicale 6–18 mois
ou non résécable localement néoadjuvante ou ou poursuite de la chimiothérapie
avancé (PS = 0/1) FOLFIRINOX Tumeur progressive : gemcitabine ou FOLFOX
Non résécable borderline et/ Gemcitabine FOLFOX ou nab-paclitaxel + gemcitabine or 6–8 mois
ou non résécable localement Soins palliatifs si PS > 2 irinotécan-nanoliposomal + 5-FU ou soins palliatifs
avancé (PS = 2)
Métastatique PS = 0/1 : FOLFIRINOX FOLFOX ou nab-paclitaxel + gemcitabine ou 6–11 mois
ou nab-paclitaxel + irinotécan-nanoliposomal + 5-FU ou soins palliatifs
gemcitabine
PS = 2 : gemcitabine
PS > 2 : soins palliatifs
PS : score de performance clinique (performance status).

ADÉNOCARCINOME DU PANCRÉAS

BILAN D'EXTENSION, RCP ± TRAITEMENT DE L'ICTÈRE

RÉSÉCABLE (15 à 20 %) NON RÉSÉCABLE (80 à 85 %)

LOCALEMENT MÉTASTATIQUE
CHIRURGIE BORDERLINE
AVANCÉ

TRAITEMENT
RÉSECTION R0-R1 NÉO-ADJUVANT CHIMIOTHÉRAPIE 1re LIGNE
(en fonction de l'âge et du PS)
ou ESSAI THÉRAPEUTIQUE
ou SOINS PALLIATIFS
CHIMIOTHÉRAPIE ADJUVANTE

CHIMIOTHÉRAPIE
2e ligne

Fig. 6.24 Schématisation de la prise en charge thérapeutique de l'adénocarcinome pancréatique en fonction du stade de la maladie.
RCP : réunion de concertation pluridisciplinaire ; PS : performance status.

Si la maladie est évolutive après une première ligne de
chimiothérapie, se discutera, toujours en RCP, l'indication
ou non d'une 2e ligne. Dans le cadre des cancers localement
avancés, si après 6 mois de traitement la tumeur est stable, se
discutera une radiothérapie dite « de clôture ».
Pronostic de l'adénocarcinome pancréatique
Il faut rappeler que le bilan préthérapeutique est primordial
(encadré 6.10) pour évaluer les possibilités thérapeutiques
du cancer du pancréas. Même si cet arsenal thérapeutique est
encore assez limité, le fait de traiter le patient influence mal-
gré tout le pronostic. En effet, même si les progrès de la prise
en charge ne sont pas à la hauteur de ce que l'on voudrait, la
survie des patients a été doublée en 20 ans grâce à une meil-
leure prise en charge globale du patient (en particulier, les
soins de support), une meilleure sélection pour la chirurgie et
les essais cliniques de chimiothérapie de phase 3. Néanmoins,
rappelons que le taux de survie à 5 ans reste encore très faible.
Sont donc importants à évaluer et à relever : l'âge, les
antécédents et comorbidités, le PS, l'état nutritionnel (en
particulier la perte de poids) et psychologique, la présence
de douleurs abdominales (en particulier solaires) dès le dia-
gnostic, le bilan d'opérabilité. Le taux de CA 19.9 peut aussi
apporter une information pronostique dans deux circons-
tances : lorsqu'il est inférieur à 200 U/mL, il aide à prédire la
résécabilité d'une tumeur ou, au contraire, un dépassement
de 1 000 U/mL suggère fortement son caractère métastatique.
Pour ce qui est des tumeurs résécables, le pronostic est
principalement déterminé par les facteurs liés à la tumeur :
186 Traité de pancréatologie

son diamètre, sa différenciation, l'existence d'un envahisse-

ment ganglionnaire et/ou des marges chirurgicales (statut Encadré 6.11. Éléments du pronostic
N0, N1, R0 ou R1). D'autre part, sont de bon pronostic : l'ad- du cancer du pancréas
ministration d'une chimiothérapie adjuvante suivie de résec-
tion, la normalisation du taux de CA 19.9 au cours du suivi Facteurs liés au patient
postopératoire (si ce dernier était élevé en préopératoire) ■
L'âge et les antécédents sont des facteurs importants car ils
ou sa diminution sous chimiothérapie ou radiothérapie. conditionnent la chirurgie et la chimiothérapie (en particulier
Il faut souligner que l'âge n'est pas un critère pour récuser d'importantes comorbidités).
les patients dans le cadre d'une chirurgie à visée curative. ■
Le score de performance clinique.
En effet, chez les patients âgés, la faisabilité et l'efficacité ■
L'état nutritionnel et mental.
sur la survie de la chirurgie pancréatique d'exérèse ont été ■
La présence de douleurs abdominales « volontiers solaires »
bien démontrées (y compris chez des patients âgés de plus dès le début de la maladie.
de 80 ans). En revanche, et même lorsque la chirurgie peut ■
Un amaigrissement de plus de 10 % du poids du corps.
techniquement être réalisée, il est justifié d'y renoncer chez ■
Un taux d'albumine inférieur à 35 g/L.
les patients présentant des comorbidités lourdes, un PS altéré ■
La survenue d'une maladie thromboembolique après le
(> 2) ou une dénutrition sévère malgré des soins de support diagnostic de la maladie.
optimaux, et ce quel que soit l'âge de ces patients [19, 20].
La survie des cancers du pancréas opérés (et réséqués) Facteurs liés à la tumeur
est exprimée en survie sans récidive, survie globale et survie ■
Le caractère résécable ou non.
médiane et parfois en pourcentage de survie. Cette survie ■
La taille de la tumeur.
a été significativement augmentée depuis ces dix dernières ■
La présence de métastases et le nombre de sites atteints.
années grâce encore une fois à la meilleure sélection des ■
Le caractère N1 et R1 d'une tumeur réséquée.
patients pour une chirurgie curative mais aussi à la chimio- ■
Un taux de CA  19.9 sérique supérieur à 1 000  U/L en
thérapie adjuvante. Les chiffres à ce jour sont les suivants : l'absence de cholestase.
chez les patients avec un score clinique (0–1) autorisant une
Facteurs liés au parcours du patient
chimiothérapie par FOLFIRINOX, la survie médiane sans
récidive et la survie globale sont de respectivement 21 et ■
Prise en charge dans un centre expert ou non.
54 mois. Ces chiffres sont inférieurs avec la gemcitabine ou ■
Délai d'obtention du bilan d'extension et de l'histologie.
la gemcitabine plus la capécitabine mais s'adressant à tous les ■
Délai de mise en œuvre du traitement.
patients (quel que soit le score de performance clinique) et ■
Qualité des soins de support.
pouvant recevoir une chimiothérapie : survie médiane sans
récidive et survie globale de respectivement 13 et 26 mois.
Quoi qu'il en soit, la chimiothérapie adjuvante apporte un % de survie
bénéfice de survie quel que soit le stade T, N ou R à l'analyse 100
de la pièce de résection.
En ce qui concerne les tumeurs avancées, qu'elles soient
localement avancées ou métastatiques, les facteurs liés au 75 TRAITEMENT
patient (cf. supra) et au volume tumoral (tumeur primitive CURATIF
et métastases) jouent un rôle pronostique majeur. En effet,
l'altération de l'état général (PS ≥ 2), un âge supérieur à
65 ans, une albuminémie inférieure à 35 g/L, une qualité de 50
vie altérée, une baisse du poids du corps de plus 10 %, la
présence de métastases synchrones et leur localisation hépa-
tique, le nombre de sites métastatiques et un taux sérique 25
élevé de CA 19.9, la survenue d'une maladie thromboem- TRAITEMENT
bolique après le diagnostic sont associés négativement à la PALLIATIF
0
survie. Si l'état général, l'état nutritionnel, le bilan hématolo-
gique et hépatique le permettent, la chimiothérapie pourra 10 20 30 40 50 mois
être appliquée. Cette dernière a amélioré le pronostic des
Fig. 6.25 Représentation des courbes de survie de l'adénocarci-
tumeurs localement avancées. Les chiffres s'inscrivent ainsi : nome pancréatique en 2020. Courbe continue : patients traités de
survie médiane sans progression de 5 à 6 mois (tumeurs façon palliative pour un cancer localement avancé et/ou métastatique
localement avancées), survie médiane globale de 7 à (traitement de l'obstruction biliaire et digestive et chimiothérapie, soins
12 mois. Les principaux éléments du pronostic du cancer du de supports ou soins palliatifs) ; courbe en pointillé : patients opérés à
pancréas sont colligés dans l'encadré 6.11. visée curative suivie d'une chimiothérapie adjuvante.
La figure 6.25 matérialise la survie actuelle des patients
atteints d'un cancer du pancréas qu'ils soient traités de façon
palliative (localement avancés ou métastatiques) ou cura-
Essais cliniques
tive (chirurgie d'exérèse plus chimiothérapie adjuvante). et innovations thérapeutiques
Les principaux chiffres de survie en fonction du stade de la Au moment de la rédaction de cet ouvrage, certains essais
tumeur sont colligés dans l'encadré 6.12. thérapeutiques sont en cours de réalisation, en particulier

Encadré 6.12. Chiffres de survie du cancer
du pancréas en fonction du stade
Cancers résécables ou borderline et réséqués
■
Survie à 5 ans : 15 à 20 %.
■
Survie médiane globale : 20 à 35 mois.
■
Survie médiane sans récidive : 10 à 12 mois.
Cancers localement avancés non résécables
■
Survie à 5 ans : 11 %.
■
Survie médiane globale : 8 à 15 mois.
■
Survie médiane sans progression : 5 à 8 mois.
Cancers métastatiques
■
Survie à 5 ans : 0 à 2 %.
■
Survie médiane globale : 8,5 à 11 mois.
■
Survie médiane sans récidive : 5 à 6,5 mois.
* Chiffres en fonction de l'état général, des comorbidités, du
caractère R0 ou R1 en cas de résection, etc. (encadré 6.11).
sous la houlette de groupes coopérateurs français. Les prin-
cipaux essais sont cités et choisis car ils modifieront peut-
être la pratique future.
Chimiothérapie
En ce qui concerne les cancers opérables et résécables
d'emblée, un essai vise à évaluer la toxicité et l'efficacité
de deux types de chimiothérapies néoadjuvantes telles que
FOLFIRINOX et FOLFOX (phase  II, essai PANACHE-
PRODIGE 48). En ce qui concerne les tumeurs borderline,
l'essai PANDA vise à évaluer l'efficacité du FOLFIRINOX
modifié (Tableau 6.6) suivi ou non d'une radiochimiothéra-
pie concomitante sur la résécabilité et le pronostic (phase II,
essai PRODIGE 44). Pour les tumeurs localement avancées,
même si pour les patients avec un bon score de performance
clinique le protocole FOLFIRINOX est souvent appliqué
en pratique, l'essai NEOPAN (phase  III, PRODIGE  29)
conclura ou non si ce protocole est réellement supérieur à
la gemcitabine seule. Pour ce qui est des tumeurs métas-
tatiques, de multiples essais évaluant l'intérêt d'une thé-
rapie ciblée en association ou en relais d'une 1re ligne par
FOLFIRINOX chez les patients en bon état général sont en
cours. Certains essais ciblent des anomalies moléculaires
des cellules cancéreuses, d'autres ciblent le microenvironne-
ment tumoral (CAF, etc.) et/ou le système immunitaire avec
des stratégies de combinaison thérapeutique car les essais
d'immunothérapie par anti-PD1 ont déçu dans le cancer du
pancréas.
Thérapies ciblées
Inhibiteurs de PARP
Dans le cadre de cancers avec mutations germinales et
somatiques de BRCA1 et BRCA2, il a été observé une meil-
leure sensibilité non seulement aux sels de platine mais aux
inhibiteurs de la PARP, comme l'olaparib. Un essai récent
appliquant ces observations dans le cancer du pancréas a
montré un effet suspensif de cet inhibiteur administré chez
des patients porteurs de la mutation germinale de BRCA1 ou
Chapitre 6. Cancer du pancréas 187
BRCA2 (augmentation de la survie sans progression lorsque
le traitement est administré en entretien de la chimiothéra-
pie par sels de platine – essai POLO). Même si la propor-
tion de ces patients est faible (moins de 5 %), c'est un bon
exemple de traitement « à la carte » ouvrant d'autres perspec-
tives dans le cadre de ce cancer où l'arsenal thérapeutique
est encore pauvre (encadré 6.13). En effet, les gènes BRCA1
et BRCA2 encodent des protéines impliquées notamment
dans la transcription, la régulation du cycle et la réparation
d'ADN, lors de cassures double brin, par le mécanisme de la
réparation par recombinaison homologue. En cas de déficit
par mutation BRCA de ces protéines, le relais est pris par
des voies alternatives nettement moins stables sur le plan
génomique ; découle de cette mutation un potentiel carcino-
gène. La mutation des gènes BRCA1 et BRCA2 confère donc
une instabilité génomique rendant aussi théoriquement les
tumeurs sensibles aux sels de platine (incluant oxaliplatine),
agents alkylants se liant à l'ADN. La cellule possède néan-
moins des mécanismes de compensation en cas de déficit
de réparation de l'ADN. Parmi ces mécanismes, il existe
l'effet des PARP enzymes qui, comme les protéines BRCA,
sont impliquées dans la réparation de l'ADN pour les cas-
sures simple brin. Ces voies de réparation de l'ADN sont
complémentaires et si l'une des voies est déficiente et que
l'on bloque l'autre, on aboutit, par le phénomène de létalité
synthétique, à la mort cellulaire par apoptose. C'est le but de
l'utilisation des inhibiteurs de PARP pour le traitement des
tumeurs avec mutation constitutionnelle (voire somatique)
des BRCA1 ou BRCA2 comme le cancer du pancréas [36].
D'autres thérapies ciblées sont développées à l'échelle
préclinique (cellule ou animal) et clinique (phases pré-
coces). Il s'agit, par exemple, du ciblage de KRAS avec des
approches très variées comme l'interférence ARN, la vac-
cination, les inhibiteurs de farnésyl transférase, les petites
molécules inhibant les liaisons SOS-RAS ou la protéine
RAS mutée. D'autres thérapies ciblées visent les systèmes
de transduction activés par RAS avec les inhibiteurs de la
cascade RAF-MEK-ERK, les inhibiteurs de PI3K, AKT ou
mTOR, les inhibiteurs de RAL.
Immunothérapie
Même si les premiers essais d'immunothérapie ont été déce-
vants, des approches précliniques et de phases précoces cli-
niques sont développées. Il s'agit de l'immunothérapie non
spécifique par administration d'IL-10, de TLR ligand (Toll-like
receptors) ou d'inhibiteurs d'IDO. L'immunothérapie spéci-
fique fait appel à des stratégies d'anticorps monoclonaux (anti-
mésothéline, -MUC1, -HER2, -EGFR, -VEGFR, -PD-L1), de
stratégie vaccinale par des peptides ou des lysats cellulaires/
bactériens (exemples : OSE2101 [Tedopi®] ou mélange d'épi-
topes et d'antigène tumoraux, GV1001 ou peptide de la télo-
mérase, GVAX ou cellules tumorales exprimant le GM-CSF).
Enfin, l'immunothérapie adoptive fait appel aux CART-cells et
consiste à transférer génétiquement des cellules modifiées avec
un récepteur antigénique chimérique. Dans le cas du cancer
du pancréas, l'antigène candidat est la mésothéline.
Ciblage du microenvironnement
Le microenvironnement peut être ciblé via soit des inhibi-
teurs des voies moléculaires régulant la fonction des cellules
188 Traité de pancréatologie
Encadré 6.13. Pourquoi traiter les patients
atteints du cancer du pancréas par des
inhibiteurs de PARP ?
■
Les gènes BRCA1 et BRCA2 encodent des protéines
impliquées notamment dans la transcription, la régulation du
cycle et la réparation d'ADN, lors de cassures double brin, par
le mécanisme de la réparation par recombinaison homologue.
En cas de déficit par mutation BRCA de ces protéines, le relais
est pris par des voies alternatives nettement moins stables sur
le plan génomique ; découle de cette mutation un potentiel
carcinogène.
■
La mutation des gènes BRCA1 et BRCA2 confère donc une
instabilité génomique rendant aussi théoriquement les
tumeurs sensibles aux sels de platines (incluant l'oxaliplatine),
agents alkylants se liant à l'ADN.
■
La cellule possède des mécanismes de compensation en cas
de déficit de réparation de l'ADN.
■
Parmi ces mécanismes, existe l'effet des PARP enzymes
qui, comme les protéines BRCA, sont impliquées dans la
réparation de l'ADN pour les cassures simple brin.
■
Ces voies de réparation de l'ADN sont complémentaires et
si l'une d'elles est déficiente et que l'on bloque l'autre, on
aboutit, par le phénomène de létalité synthétique, à la mort
cellulaire par apoptose.
■
C'est le but de l'utilisation des inhibiteurs de PARP pour le
traitement des tumeurs avec mutation constitutionnelle
(voire somatique) des BRCA1 ou BRCA2.
■
Ces médicaments exploitent donc ce « talon d'Achille » des
cellules cancéreuses  : elles sont de plus susceptibles d'être
synergiques avec des agents entraînant des cassures de l'ADN
comme la radiothérapie, les inhibiteurs de topo-isomérase I
ou des agents alkylants comme les sels de platine.
étoilées, des fibroblastes associés au cancer, soit de la tran-
sition épithéliomésenchymateuse comme les inhibiteurs de
SHH, de NOTCH ou les analogues stables de la somatos-
tatine. Le microenvironnement peut aussi être ciblé via la
dissociation de la matrice extracellulaire comme la hyaluro-
nidase (PEGPH20 ou hyaluronan).
Que peut apporter la recherche
pour améliorer le pronostic
du cancer du pancréas ?
Pour le diagnostic
Les biopsies liquides ont un potentiel non négligeable dans
le cadre du diagnostic. En effet, ce sont des biomarqueurs
non invasifs libérés dans le sang circulant ou d'autres milieux
biologiques (salive, urine, etc.) (encadré 6.14). Des études
pilotes ont été menées chez des patients porteurs d'un cancer
du pancréas afin d'évaluer l'intérêt et la valeur diagnostique
de la détection des éléments tumoraux circulants tels les
cellules tumorales circulantes, l'ADN tumoral circulant sans
cellules (au moyen de la recherche de la mutation KRAS),
les exosomes (vésicules extracellulaires transportant ADN,
ARN et protéines tumorales) ou les plaquettes induites par
Encadré 6.14. Quel est l'intérêt de la biopsie
liquide dans le cas du cancer du pancréas ?
Définition de la biopsie liquide
■
Prélèvement de sang périphérique le plus souvent ou d'autres
liquides corporels (urine, liquide céphalorachidien, salive)
dans le but d'y analyser des composants tumoraux.
Que peut-on rechercher et mettre en évidence ?
■
Les fragments libres d'ADN (cfDNA), présents dans le plasma
pouvant provenir de cellules non tumorales et/ou tumorales.
■
L'ADN tumoral circulant (ctDNA), qui correspond à la fraction
de cfDNA qui provient de la tumeur et qui reflète ainsi les
altérations moléculaires spécifiques à celle-ci : dans le cas du
cancer du pancréas, c'est la recherche de mutation de KRAS
qui est appliquée par ddPCR (droplet digital polymerase
chain reaction).
■
Les cellules tumorales circulantes (CTC) isolées ou en
petits agrégats (clusters), s'étant détachées activement
ou passivement de la masse tumorale pour entrer dans la
circulation sanguine.
■
Les exosomes sont des microvésicules produites par les
cellules (non tumorales et tumorales) par exocytose, pouvant
contenir différentes protéines et acides nucléiques (ARN,
ADN, miR).
Cas particulier du cancer du pancréas
■
L'intérêt dans le diagnostic et le dépistage est encore limité
car si la sensibilité est satisfaisante dans le cas de tumeurs
métastatiques, cette dernière chute pour les tumeurs petites
et/ou résécables.
■
L'intérêt pronostique a été, par contre, souligné par plusieurs
études, en particulier par le dosage des exosomes et des
cellules tumorales circulantes.
■
Le diagnostic de récidive postopératoire et le suivi post-
thérapeutique par la biopsie liquide sont aussi un enjeu
important dans le cancer du pancréas.
la tumeur. Il existe une hétérogénéité entre les méthodes uti-
lisées pour isoler les éléments tumoraux circulants ainsi que
les cibles choisies pour leur identification. Il est rapporté que
les performances pour le diagnostic du cancer du pancréas
varient en fonction de la technique mais aussi du stade de
la maladie : 30 à 50 % des tumeurs résécables sont positives
contre 50 à 100 % de cas positifs pour les cancers localement
avancés et/ou métastatiques. Une valeur pronostique signi-
ficative est démontrée dans 50 à 70 % des études cliniques,
quel que soit le type de biopsie liquide. Les grandes études
prospectives sur des cohortes homogènes de patients font
défaut. Une façon d'améliorer les performances diagnos-
tiques et pronostiques serait d'utiliser une approche techno-
logique combinée pour la détection des cellules tumorales
circulantes, des exosomes et de l'ADN tumoral circulant.
Il faut noter que les biopsies liquides font déjà partie de la
pratique clinique courante dans le cadre des cancers du pou-
mon ou des cancers du sein [37].
D'autre part, les études à large échelle de transcrito-
mique, génomique et épigénomique ont certes permis

d'établir l'hétérogénéité moléculaire des cancers du pan-
créas avec des composantes reflétant un pronostic très
différent. Néanmoins, ces études ont été menées pour la
plupart à partir de cancers réséqués et sont difficilement
applicables en pratique courante du fait de la complexité et
du coût de ces analyses. L'avenir appartient très certaine-
ment à l'application de techniques de type NGS, réalisées
à partir de biopsies de tumeur primaires ou métastases en
faisant un choix de marqueurs bien précis pouvant aider au
diagnostic, pronostic et choix thérapeutique. La recherche
de mutation KRAS et celle de BRCA1 et BRCA2 est à inté-
grer d'ores et déjà dans ce panel.
Pour le traitement
Les nouvelles cibles thérapeutiques sont certes détectées lors
des études moléculaires dites « à large échelle » mais elles
doivent être avant tout caractérisées et testées à l'échelle
cellulaire et des modèles animaux pertinents, en particulier
transgéniques. C'est le rôle de la recherche fondamentale qui
établit la preuve de concept de futurs médicaments. À titre
d'exemple, des études récentes effectuées sur des modèles
animaux ont prouvé le rôle du microenvironnement et de
ses composantes en ciblant la voie de SHH qui, par son
inhibition, améliore la biodistribution et la biodisponibilité
intratumorale de la chimiothérapie, le stroma lui-même par
administration de hyaluronidase et le knock-out moléculaire
de la PI3kinase (invalidation de l'expression de la PI3K par
transgenèse de soustraction) qui vont réduire « la barrière
stromale tumorale » et améliorer le pronostic, les vaisseaux
via les inhibiteurs de l'angiotensine qui améliorent l'effet de
la chimiothérapie, la sécrétion des cellules étoilées pancréa-
tiques qui, quand elle est inhibée, voit l'effet thérapeutique
de la gemcitabine amélioré.
Conclusion
Même si les progrès de l'imagerie, des traitements cyto-
toxiques et de la chirurgie ont été conséquents durant ces
vingt dernières années, nous manquons de marqueurs bio-
logiques et de traitements efficaces et ciblés pour améliorer
de façon très significative le pronostic du cancer du pan-
créas. Néanmoins, les progrès réalisés sont les suivants :
■ identification de groupes de patients et de lésions pré-
cancéreuses (TIPMP) à risque qui pourront bénéficier
d'une imagerie précise et des prélèvements réalisés sous
échoendoscopie ;
■ classification initiale des tumeurs et évaluation du statut
du patient qui permet de les orienter rapidement vers une
stratégie de prise en charge actuellement bien établie ;
■ cette stratégie est mise en œuvre par une équipe multidis-
ciplinaire, ce qui doit faire privilégier la prise en charge
d'un patient atteint de cancer du pancréas par un centre
référent pour cette pathologie ;
■ chimiothérapie, même classique (incluant gemcitabine et
FOLFIRINOX nab-paclitaxel), qui a permis depuis vingt
ans une amélioration de la survie, passant de 6 à 12 mois
pour les patients métastatiques, de 8 à 18 mois pour les
patients porteurs de tumeurs localement avancés et de 17
à 26 mois pour les tumeurs réséquées.
Chapitre 6. Cancer du pancréas 189
Ces résultats encourageants nous incitent toutefois à
maintenir une recherche active dans ce domaine.
Enfin, soulignons le rôle important des soins de support
pour les patients et l'entourage pour l'amélioration d'un des
piliers de la pris en charge : la qualité de vie.
Compléments en ligne
Des compléments numériques sont associés à ce chapitre. Ils
sont indiqués dans le texte par un picto . Ils proposent des
figures et une vidéo compémentaires. Pour voir ces complé-
ments, connectez-vous sur http://www.em-consulte.com/
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Fig. e6.1 Cytoponction sous échoendoscopie de l'ascite dans le
cadre d'un adénocarcinome pancréatique avec carcinose périto-
néale. L'ascite est désignée par des étoiles blanches. FG : foie gauche.
Fig.  e6.2 Cytoponction sous échoendoscopie d'un adénocarci-
nome pancréatique atypique avec renforcement postérieur des
échos évoquant en premier lieu une TNE. Le renforcement posté-
rieur est montré par les étoiles blanches.
Fig. e6.3 Mise en place d'une prothèse duodénale pour sténose
tumorale symptomatique et dans le cadre de la prise en charge
palliative d'un cancer de la tête du pancréas. A. Repérage par le
coloscope, le patient est déjà porteur d'une prothèse métallique biliaire
(flèche en pointillé avec aérobilie). B. Opacification du deuxième duo-
dénum, la sténose est objectivée par la flèche blanche. C.  Mise en
place du kit de prothèse au travers de la sténose grâce à un fil-guide
et sous contrôle endoscopique et radioscopique. D. La prothèse com-
mence à être larguée sous contrôle radioscopique au niveau de sa por-
tion distale (flèche en pointillé). E. La prothèse est totalement ouverte
(flèche en pointillé). F.  Opacification de la prothèse avec franchisse-
ment/ouverture de la sténose (flèche blanche).
Fig. e6.4 Algorithme de prise en charge thérapeutique du cancer
du pancréas localement avancé.
D'après Neuzillet C, Gaujoux S, Williet N, Bachet JB, Bauguion L,
Colson Durand L et al. Thésaurus national de cancérologie digestive
(TNCD). Dig Liver Dis 2018 ; 50 : 1257-71.
Fig. e6.5 Algorithme de prise en charge thérapeutique du cancer
du pancréas métastatique. PS : performance status.
D'après Neuzillet C, Gaujoux S, Williet N, Bachet JB, Bauguion L,
Colson Durand L et al. Thésaurus national de cancérologie digestive
(TNCD). Dig Liver Dis 2018 ; 50 : 1257-71.
Fig.  e6.6 Résultat d'une cytoponction sous échoendoscopie
d'une masse tissulaire pancréatique : la microbiopsie qui est dans
le formol (flèche noire) est considérée comme de bonne qualité
technique car suffisamment abondante et non hémorragique.
vidéo. e6.1 Cytoponction sous échoendoscopie d'un adénocar-
cinome pancréatique.
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190.e1 Traité de pancréatologie

FG

Fig.  e6.1 Cytoponction sous échoendoscopie de l'ascite dans Fig.  e6.2 Cytoponction sous échoendoscopie d'un
le cadre d'un adénocarcinome pancréatique avec carcinose adénocarcinome pancréatique atypique avec renforcement
péritonéale. L'ascite est désignée par des étoiles blanches. FG : foie postérieur des échos évoquant en premier lieu une TNE. Le
gauche. renforcement postérieur est montré par les étoiles blanches.

A B C

D E F
Fig.  e6.3 Mise en place d'une prothèse duodénale pour sténose tumorale symptomatique et dans le cadre de la prise en charge
palliative d'un cancer de la tête du pancréas. A. Repérage par le coloscope, le patient est déjà porteur d'une prothèse métallique biliaire
(flèche en pointillé avec aérobilie). B. Opacification du deuxième duodénum, la sténose est objectivée par la flèche blanche. C. Mise en place du
kit de prothèse au travers de la sténose grâce à un fil-guide et sous contrôle endoscopique et radioscopique. D. La prothèse commence à être
larguée sous contrôle radioscopique au niveau de sa portion distale (flèche en pointillé). E. La prothèse est totalement ouverte (flèche en pointillé).
F. Opacification de la prothèse avec franchissement/ouverture de la sténose (flèche blanche).
190.e2 Traité de pancréatologie

ADÉNOCARCINOME DU PANCRÉAS LOCALEMENT AVANCÉ

ÉLIGIBLE POUR UNE CHIMIOTHÉRAPIE ?

OUI
NON

CHIMIOTHÉRAPIE : GEMCITABINE
Options : FOLFIRINOX – GEMCITABINE + nab-PACLITAXEL
SOINS DE SUPPORT

TUMEUR CONTROLÉE ?

NON OUI

POURSUITE CHIMIOTHÉRAPIE
SI RÉSÉCABLE : CHIRURGIE

TUMEUR CONTROLÉE ?
CHIMIOTHÉRAPIE
2e ligne NON OUI

PAUSE

Fig. e6.4 Algorithme de prise en charge thérapeutique du cancer du pancréas localement avancé.

D'après Neuzillet C, Gaujoux S, Williet N, Bachet JB, Bauguion L, Colson Durand L et al. Thésaurus national de cancérologie digestive (TNCD). Dig
Liver Dis 2018 ; 50 : 1257-71.

ADÉNOCARCINOME DU PANCRÉAS MÉTASTATIQUE

PS 2 ET/OU bilirubine > 1,5 N

PS 0-1 ET bilirubine < 1,5 N PS 3-4
ET/OU CO-MORBIDITÉS

CHIMIOTHÉRAPIE: FOLFIRINOX
CHIMIOTHÉRAPIE :GEMCITABINE SOINS DE SUPPORT
ou GEMCITABINE + nab-PACLITAXEL

PROGRESSION ET PS 0-1 PROGRESSION ET PS 2

PS 3-4

CHIMIOTHÉRAPIE CHIMIOTHÉRAPIE
e e
2 ligne 2 ligne
GEMCITABINE ou À BASE DE 5 FU
CHIMIOTHÉRAPIE À BASE DE 5 FU
(FOLFOX –LV5FU2)
ESSAI THÉRAPEUTIQUE

Fig. e6.5 Algorithme de prise en charge thérapeutique du cancer du pancréas métastatique.

PS : performance status. D'après Neuzillet C, Gaujoux S, Williet N, Bachet JB, Bauguion L, Colson Durand L et al. Thésaurus national de
cancérologie digestive (TNCD). Dig Liver Dis 2018 ; 50 : 1257-71.
190.e3 Traité de pancréatologie

Fig.  e6.6 Résultat d'une cytoponction sous échoendoscopie

d'une masse tissulaire pancréatique : la microbiopsie qui est dans
le formol (flèche noire) est considérée comme de bonne qualité
technique car suffisamment abondante et non hémorragique.

Tumeurs neuroendocrines
pancréatiques
PLAN DU CHAPITRE
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Définition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Épidémiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
Facteurs de risque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
Classifications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
Rôle de l'anatomopathologie
dans la prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
Pronostic des TNE pancréatiques . . . . . . . . . . . 194
Tableaux cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
TNE pancréatiques non fonctionnelles . . . . . . . 195
TNE pancréatiques fonctionnelles. . . . . . . . . . . 195
Cas particulier des NEM1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Examens complémentaires pour le diagnostic
et la prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
Examens biologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
Examens d'imagerie et endoscopiques . . . . . . . . 199
Échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Tomodensitométrie (TDM). . . . . . . . . . . . . . . . . 199
IRM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
Endoscopie et échoendoscopie digestive . . . . . 202
Imagerie isotopique des récepteurs de la
somatostatine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Tomographie par émission de positons
(TEP) aux analogues de la somatostatine
marqués au gallium 68 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Introduction
Définition
Les tumeurs neuroendocrines (TNE) sont des tumeurs pri-
mitives pancréatiques rares, développées aux dépens des
îlots endocrines du pancréas (islet cell endocrine tumors).
Elles appartiennent au groupe des tumeurs gastro-entéro-
pancréatiques dérivant de l'endoderme ou du neuroecto-
derme. Elles sont caractérisées par leur capacité à produire
des peptides hormonaux tels que l'insuline, la gastrine ou le
glucagon. On distingue les tumeurs fonctionnelles, lorsque
cette production hormonale est responsable de symptômes,
des tumeurs non fonctionnelles en l'absence de symptôme
lié à une hypersécrétion. Les TNE fonctionnelles et non
fonctionnelles représentent respectivement 20 et 80 % des
TNE pancréatiques. Il s'agit d'un groupe de tumeurs hété-
rogènes, le plus souvent bien différenciées, de pronostic
Traité de pancréatologie
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Chapitre
7
Imagerie isotopique métabolique
par TEP au 18FDG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Autres techniques d'imagerie isotopique . . . . 209
Diagnostic différentiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
À l'étape clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
À l'étape paraclinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
Traitement des tumeurs neuroendocrines
pancréatiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
Traitement des symptômes liés
aux sécrétions hormonales . . . . . . . . . . . . . . . . 212
À propos de la chirurgie des TNE digestives . . . 212
Traitement des TNE pancréatiques
différenciées non métastatiques . . . . . . . . . . . . 212
Traitement des TNE digestives
différenciées métastatiques. . . . . . . . . . . . . . . . 213
Traitement des tumeurs neuroendocrines
pancréatiques de haut grade
(TNE G3 et CNE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Surveillance après traitement . . . . . . . . . . . . . . 216
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
variable, d'évolution lente mais avec un potentiel d'évolu-
tivité locorégionale ou métastatique. Les survies observées
sont longues, même en situation métastatique. Certaines
TNE pancréatiques s'intègrent dans des syndromes de
prédisposition familiale. Les spécificités de ce groupe de
tumeurs justifient une prise en charge spécialisée, une
relecture anatomopathologique (dans le cadre du réseau
TENpath, réseau national de référence pour le diagnostic
anatomopathologique des TNE) et une discussion des dos-
siers en réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP)
dédiées (RCP RENATEN, réseau national de référence pour
la prise en charge des TNE) [1]. C'est l'exemple même d'une
« médecine » pluridisciplinaire car faisant intervenir à tout
moment du « parcours patient » les oncologues, les patholo-
gistes, les radiologues, les chirurgiens, les hépatogastroen-
térologues, les endocrinologues, les praticiens de médecine
nucléaire et les généticiens.
191
192 Traité de pancréatologie

Épidémiologie côlon et rectum → pancréas → autres. Les TNE pancréa-

Les TNE pancréatiques sont des tumeurs rares mais dont tiques sont au 4e rang par ordre de fréquence ; cependant,
l'incidence a augmenté au cours des dernières décennies. elles sont associées à un taux de survie à 10 ans moins
L'incidence actuelle est de l'ordre de 0,6 cas par an pour favorable que les autres tumeurs (de l'intestin grêle et de
100 000 habitants. L'augmentation de l'incidence observée l'appendice notamment) [2, 3].
est en grande partie liée à une amélioration des capacités de
détection de ces tumeurs en imagerie et à l'augmentation de Facteurs de risque
l'incidence des TNE de découverte fortuite (dits « incidenta- Des facteurs de risque ont été identifiés dans la survenue
lomes pancréatiques »). des TNE pancréatiques : antécédent familial de cancer au
L'âge moyen au moment du diagnostic est de 67 ans, premier degré (RR = 2,19), tabagisme actif (RR = 1,34),
avec une prédominance masculine (plus de 52  % alcoolisme chronique (RR = 2,44) et diabète (RR = 2,76).
d'hommes). Les TNE pancréatiques représentent moins L'obésité, quant à elle, n'a pas été formellement identifiée
d'1 % de toutes les tumeurs digestives et environ 20 % de comme un facteur de risque.
l'ensemble des TNE digestives. Les sites les plus fréquem- Dans 5 % des cas, les TNE pancréatiques surviennent
ment touchés sont représentés sur le tableau  7.1 avec, dans un contexte familial héréditaire. Il s'agit essentiel-
par ordre de fréquence : intestin grêle → appendice → lement de la néoplasie endocrinienne multiple de type 1
(NEM1) et de la maladie de von  Hippel-Lindau (VHL).
Tableau 7.1 Incidence des TNE en fonction Dans ce contexte, les TNE pancréatiques sont souvent mul-
de leur localisation. tifocales et sont marquées par un risque élevé de récidive
dans le pancréas restant après résection chirurgicale. Elles
Localisation Ratio des TNE digestives semblent cependant moins agressives comparées aux TNE
Grade bas/ Haut grade Total pancréatiques sporadiques. Le tableau 7.2 résume les quatre
intermédiaire syndromes de prédisposition génétique dans les TNE pan-
Intestin grêle 31,7 % 0,1 % 31,8 % créatiques : NEM1, VHL (chapitre 8), neurofibromatose de
type 1 (NF1, maladie de von Recklinghausen) et sclérose
Côlon/rectum 19,1 % 1,8 % 20,9 %
tubéreuse de Bourneville [2, 3].
Appendice 20,1 % 0,02 % 20,2 %
Pancréas 16,1 % 1,0 % 17,1 %
Classifications
Estomac 6,1 % 0,8 % 7,0 % La nouvelle classification de l'Organisation mondiale de la
Foie/voies 1,4 % 0,3 % 1,7 % santé (OMS) publiée en 2017 repose sur la différenciation
biliaires cellulaire (morphologie cellulaire) et le grade tumoral. Le
Œsophage 0,6 % 0,8 % 1,4 % grade histopronostique est défini par l'indice mitotique
TNE : tumeur neuroendocrine.
(nombre de mitoses pour 10 champs à fort grossissement)
et l'index de prolifération Ki67 correspondant au pourcen-

Tableau 7.2 Les syndromes de prédisposition génétique dans les TNE pancréatiques.
Nom Gène (locus) % des formes génétiques Transmission Principales atteintes
de TNE pancréatiques
Néoplasie Ménine (11q13) 70–90 % Autosomique Adénomes parathyroïdiens, TNE
endocrinienne dominante pancréatiques, tumeurs hypophysaires,
multiple de type 1 surrénaliennes
Maladie de VHL (3p25.3) 12–17 % Autosomique Hémangioblastomes cervelet et rétine,
von Hippel-Lindau dominante tumeurs rénales, kystes et TNE pancréatiques,
phéochromocytome
Neurofibromatose NF1 (17q11.2) < 10 % Autosomique Taches pigmentaires cutanées, neurofibromes,
de type 1 dominante gliomes, macrocéphalie, TNE pancréatiques et
duodénales, phéochromocytome
Sclérose tubéreuse TSC1 et TSC2 < 5 % Autosomique Macules hypomélaniques, vitiligo,
de Bourneville (9q34 et 16p13.3) dominante angiomyolipome rénal, hyperplasie
pneumocytaire, lymphangioléiomymatose
pulmonaire, épilepsie
TNE : tumeur neuroendocrine.
 Chapitre 7. Tumeurs neuroendocrines pancréatiques 193

Tableau 7.3 Classification anatomopathologique tage de cellules tumorales marquées par l'anticorps MIB1)
OMS 2017 et 2019 des TNE pancréatiques. (Tableau 7.3) [4, 5] (Fig. 7.1 et 7.2).
Ces éléments permettent d'établir une classification
Grade Indice mitotique (pour Indice de prolifération
10 grands champs/2 mm2) Ki67 (en %) histopronostique (OMS 2017) qui distingue notamment
les tumeurs bien différenciées (TNE pancréatiques de
G1 <2 <3
grade  1 à 3) des carcinomes neuroendocrines (CNE)
G2 2–20 3-20 peu différenciés : TNE G1 = grade G1 et bien différen-
G3 > 20 > 20 ciée ; TNE G2 = grade G2 et bien différenciée ; TNE G3 =
grade G3 et bien différenciée ; CNE G3 = grade G3 et peu
CNE > 20 > 20
différenciée ; MiNEN : pour tous les grades confondus dès
CNE : carcinome neuroendocrine ; OMS : Organisation mondiale de la santé ; lors que l'on retrouve une néoplasie mixte neuroendocrine
TNE : tumeur neuroendocrine.
Bas grade : G1 et G2 ; haut grade : G3 et CNE.

A A

B B
Fig.  7.1 Anatomopathologie de tumeur neuroendocrine bien Fig. 7.2 Anatomopathologie de tumeur neuroendocrine peu dif-
différenciée. A.  Histologie classique. B.  Marquage fort typique à la férenciée. A. Histologie classique. B. Marquage fort du Ki67. Source :
chromogranine. Source  : Lamps LW, Kakar S. Diagnostic Pathology. Lamps LW, Kakar S. Diagnostic Pathology. Hepatobiliary and Pancreas.
Hepatobiliary and Pancreas. Philadelphie : Elsevier, 2017 (2e éd.). Philadelphie : Elsevier, 2017 (2e éd.).
194 Traité de pancréatologie

et non neuroendocrine. Les TNE G1 et G2 sont dites « de
bas grade » alors que les TNE G3 et CNE sont dites « de
haut grade ».
La classification TNM (8e édition de l'UICC, révisée en
2017) permet d'apprécier l'extension de la maladie au niveau
locorégional, ganglionnaire et à distance (Tableau 7.4) [6, 7].
Rôle de l'anatomopathologie
dans la prise en charge
Le diagnostic anatomo-pathologique d'une TNE pancréa-
tique repose sur des critères morphologiques cellulaires
associés à une expression en immunohistochimie d'au
moins deux marqueurs parmi la chromogranine  A, la
synaptophysine, ou le CD56. Sur des biopsies ou sur une
pièce de résection chirurgicale, le rôle du médecin anato-
mopathologiste est capital pour évaluer le grade tumoral
et la différentiation qui ont une forte valeur pronostique
(Fig. 7.1 et 7.2).
Tableau 7.4 Classification TNM, 8  édition e diagnostic sont une tumeur peu différenciée, un grade his-
de l'UICC – 2017.
Tumeur Tx Tumeur non évaluable
T0 Pas de tumeur identifiable
T1 Tumeur limitée au pancréas < 2 cm
T2 Tumeur limitée au pancréas 2 à 4 cm
T3 Tumeur limitée au pancréas > 4 cm ou qui
envahit le duodénum ou le cholédoque
T4 Tumeur limitée qui envahit les organes adjacents
(estomac, rate) ou gros vaisseaux (TC, AMS)
Ganglions Nx Statut non évaluable
N0 Absence de métastase ganglionnaire
N1 Présence de métastase(s) ganglionnaire(s)
Métastases Mx Statut non évaluable
M0 Absence de métastase à distance
M1 Métastases à distance
M1a : métastases hépatiques
M1b : métastases extrahépatiques
M1c : métastases hépatiques et osseuses
AMS : artère mésentérique supérieure ; TC : tronc cœliaque.
D'après [4, 5].
En cas d'évolution inhabituelle, ou de virage dans l'évo-
lution de la pathologie, de nouveaux prélèvements doivent
être réalisés. En effet, le grade tumoral est souvent plus élevé
sur des métastases métachrones que sur la tumeur primitive
initiale.
Pour les TNE bien différenciées, le diagnostic de mali-
gnité reste basé sur l'extension locorégionale (ganglion-
naire) ou métastatique.
En raison de la rareté et de l'hétérogénéité de ces
tumeurs, une relecture anatomopathologique dans le réseau
français expert TENpath est recommandée. La relecture
est notamment préconisée pour statuer entre une TNE de
grade 3 bien différenciée et un CNE peu différencié. Dans
ces cas précis des marqueurs sont en cours d'évaluation
(p53, Rb, DAXX, ATRX) dans un objectif thérapeutique en
rapport avec des profils de sensibilité aux chimiothérapies
différents.
Pronostic des TNE pancréatiques
Les principaux critères de mauvais pronostic au moment du
tologique élevé, un stade métastatique d'emblée.
Les sites métastatiques les plus fréquemment identifiés
sont le foie, le péritoine, le poumon, et l'os. La survie glo-
bale est de l'ordre de 50 % à 5 ans, tous stades confondus,
mais le pronostic des TNE pancréatiques est très hétérogène
(Tableau 7.5).
Des études récentes suggèrent également comme cri-
tères péjoratifs le sexe masculin, un âge supérieur à 80 ans.
Inversement, un âge inférieur à 50 ans au moment du diag-
nostic est associé à une meilleure survie à 5 ans [2].
Tableaux cliniques
Les TNE pancréatiques peuvent être découvertes à l'occa-
sion de symptômes en rapport avec la sécrétion hormonale
(pour les tumeurs fonctionnelles), devant des symptômes
aspécifiques liés au volume tumoral, ou bien, de plus en
plus souvent de façon fortuite lors d'un examen d'imagerie.
Dans le cadre d'une prédisposition génétique (NEM1, VHL,
NF1, etc.), ce sont souvent les examens de surveillance qui
amènent au diagnostic. Enfin, en cas de carcinome neu-
roendocrine peu différencié, c'est une altération de l'état
général ou un syndrome tumoral rapidement évolutif (dou-

Tableau 7.5 Pronostic des TNE du pancréas en fonction du grade et de l'extension tumorale.
Localisation Pronostic
Grade bas/intermédiaire Haut grade
Extension locale Extension Extension à Extension locale Extension Extension à
locorégionale distance locorégionale distance
5 ans 10 ans 5 ans 10 ans 5 ans 10 ans 1 an 5 ans 1 an 5 ans 1 an 5 ans
Pancréas 94,0 % 91,1 % 75,8 % 49,3 % 30,7 % 17,9 % 49,2 % 0,0 % 59,4 % 0,0 % 14,4 % 0,0 %
CNE : carcinome neuroendocrine ; TNE : tumeur neuroendocrine.
NB : bas grade et intermédiaire = G1 et G2 respectivement ; haut grade = G3 et CNE.
D'après [2, 25].
 Chapitre 7. Tumeurs neuroendocrines pancréatiques
leurs, ictère, métastases, etc.) qui conduit habituellement à
des examens radiologiques et au diagnostic.
TNE pancréatiques non fonctionnelles
Le diagnostic des tumeurs non sécrétantes est classique-
ment réalisé à un stade avancé (locorégional ou métas-
tatique), devant des symptômes aspécifiques ou liés à un
volume tumoral important. En réalité il s'agit le plus souvent
d'incidentalomes (découverte fortuite) dans 39 % des cas,
habituellement résécables au moment du diagnostic, ce qui
autorise un meilleur pronostic.
TNE pancréatiques fonctionnelles
Les TNE pancréatiques sécrétantes, de par la sécrétion
d'hormones ou peptides, sont responsables de syndromes
cliniques souvent spécifiques à l'origine du diagnostic.
Par ordre de fréquence on peut distinguer l'insulinome,
le gastrinome, le glucagonome et le VIPome. Les caractéris-
tiques de ses tumeurs sont résumées dans le tableau 7.6.
Insulinomes
Les insulinomes sont sporadiques dans plus de 90 % des
cas, et surviennent dans le cadre d'un syndrome de prédis-
position dans 5 à 10 % des cas. Ils sont responsables d'une
sécrétion inappropriée d'insuline. Le diagnostic est habituel-
lement porté devant une tumeur de petite taille, de l'ordre
du centimètre, responsable d'hypoglycémies organiques. Le
diagnostic est évoqué devant la triade de Whipple qui asso-
cie des signes cliniques de neuroglucopénie (tremblements,
céphalées, sueurs, palpitations, troubles neurologiques, épi-
lepsie, confusion, etc.), une glycémie basse, et la correction
des symptômes lors de la normalisation de la glycémie. On
notera aussi une prise de poids. Au plan biologique, on note
une hypoglycémie, une élévation de l'insulinémie, de la
proinsulinémie, et du peptide C. En résumé, les valeurs for-
tement évocatrices d'insulinomes sont : une proinsulinémie
supérieure à 5 pmol/L, un C-peptide supérieur à 0,6 ng/mL
et une glycémie inférieure ou égale à 0,45 g/L. Une épreuve
Tableau 7.6 Principales caractéristiques des tumeurs endocrines fonctionnelles pancréatiques.
Type de tumeur Signes cliniques
Insulinome Triade de Whipple (tremblements, sueurs,
palpitations, céphalées, confusion, etc.)
Gastrinome⁎ Diarrhée, ulcères gastroduodénaux
Glucagonome Diabète, perte de poids, anémie, érythème
nécrolytique migrateur
VIPome⁎⁎ Diarrhées aqueuses, douleurs abdominales
VIP : vasoactive intestinal peptide.
⁎
Syndrome de Zollinger Ellison ;
⁎⁎
Syndrome de Verner-Morrison.
195
de jeûne peut confirmer le diagnostic (baisse de la glycémie
inférieure ou égale à 0,45 g/L au cours de l'épreuve en milieu
spécialisé) en association avec le bilan d'imagerie qui per-
met d'identifier la lésion pancréatique.
Les insulinomes sont habituellement bénins mais 5 à
10 % ont une évolution maligne, avec la survenue de métas-
tases pour lesquelles la sécrétion hormonale peut être diffi-
cile à contrôler. L'importance du volume tumoral (diamètre
tumoral supérieur à 2 cm) est un élément faisant craindre
une évolution maligne.
Gastrinomes
Les gastrinomes représentent la deuxième TNE pancréa-
tique fonctionnelle en matière de fréquence, mais la plus
fréquente en cas de NEM1. Il existe une sécrétion inappro-
priée de gastrine responsable d'ulcères gastroduodénaux
multiples, récidivants, volontiers compliqués (hémorragie,
perforation), de diarrhée, d'œsophagite peptique résistante
au traitement médical (syndrome de Zollinger-Ellison). Il
existe de gros plis fundiques à l'endoscopie digestive haute
(par effet trophique de la sécrétion tumorale de gastrine) et
des petites tumeurs endocrines à cellules entérochromaffine-
like ou ECLomes (secondaires elles aussi à l'hypersécrétion
de gastrine). Au plan biologique, on note une hypergastri-
némie à jeun, un débit acide basal élevé. Le diagnostic peut
être confirmé par le test dynamique à la sécrétine qui induit
une élévation paradoxale de la gastrinémie (en particulier
en cas de gastrinémie normale, soit moins de 10 % des cas)
(encadré 7.1 ; Fig. 7.3). Malheureusement, l'approvisionne-
ment de la sécrétine est de plus en plus difficile à l'heure
actuelle car la production est limitée. On notera aussi le fait
que la prise d'inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) peut
avoir un effet freinateur sur les phénomènes diarrhéiques.
Les gastrinomes sont malins d'emblée (extension gan-
glionnaire ou métastatique) dans 40 % des cas et ils sont
associés dans 20 % des cas à une NEM1. L'âge moyen de
survenu est de 60 ans. Il conviendra d'instaurer en urgence
un traitement par IPP à vie, avec une dose de départ de
60 mg/j d'oméprazole, qu'il ne faudra jamais suspendre.
Signes biologiques Tests hormonaux et dynamiques
Glycémie < 0,5 g/L Épreuve de jeûne de 72 h
Élévation peptide C et proinsuline
Hypersécrétion acide Hypergastrinémie
basale Test à la sécrétine : élévation paradoxale
de la gastrine
Hyperglycémie Élévation du glucagon
Hypokaliémie, Élévation du VIP
achlorhydrie
196 Traité de pancréatologie

Encadré 7.1. À propos de la gastrine

et de son dosage dans le sang
■
Peptide hormonal sécrété par les cellules  G de l'antre
gastrique (mais il existe aussi des cellules G dans le duodénum
et le pancréas).
■
Responsable de la sécrétion acide par les cellules pariétales
en réponse à une stimulation vagale en début de repas, puis
par l'arrivée des nutriments dans la cavité gastrique.
■
Agit sur ses récepteurs à sept domaines transmembranaires
(couplés à une protéine G) situés au pôle basal des cellules
pariétales du fundus gastrique.
■
Sa sécrétion est inhibée par la somatostatine sécrétée par les
cellules D antrales.
■
La gastrinémie se dose dans le sang circulant par radio-
immunologie compétitive  : son taux est normalement
compris entre 13 et 115 ng/L à jeun.
■
En cas de gastrinome, sa valeur peut atteindre 10 à 50 fois la
normale.
■
En cas de doute sur l'origine d'une hypergastrinémie, ou si
un gastrinome est suspecté, mais la gastrinémie est basse ou
discrètement élevée, on a recours au test à la sécrétine.
■
Le test à la sécrétine consiste à injecter 1 UI/kg en intraveineuse Fig. 7.4 Schéma anatomique du triangle de Passaro et Stabile.
puis à doser la gastrinémie tous les quarts d'heure pendant Le triangle en pointillé délimite la zone anatomique de développement
préférentiel des gastrinomes. Dessin : Cyrille Martinet.
une heure  : normalement, le taux de gastrine baisse par
rapport au dosage basal (réalisé avant l'injection de sécrétine) ;
en cas de gastrinome, il y aura une « stimulation paradoxale » Le risque évolutif est représenté par les hémorragies diges-
du taux de gastrine circulante. tives hautes, les perforations gastroduodénales. Les gas-
■
Les causes non tumorales d'hypergastrinémie sont la maladie trinomes sont très majoritairement de siège duodénal ou
de Biermer, la gastrite atrophique (surtout fundique), les pancréatique (80 à 90 % des cas - plus rarement ganglion-
infections à Helicobacter pylori, la vagotomie, l'insuffisance naire, gastrique, mésentère, etc.) et sont localisés au plan
rénale chronique, les ulcères gastriques ou duodénaux, les anatomique dans le triangle de Passaro et Stabile (Fig. 7.4),
cancers gastriques, le phéochromocytome. dans l'aire duodénopancréatique (ils sont multiples dans
près de 50 % des cas).

pg/mL M. X : ulcère résistant aux IPP

500
Sécrétine : 100 UI IVD
Gastrinémie

100

–15 0 15 30 45 60 min
A

pg/ml Mme Y : ulcère + TNE + gastrinémie normale

Gastrinémie

500
Sécrétine : 100 UI IVD

Syndrome ZE
100

–15 0 15 30 45 60 min
B
Fig. 7.3 Exemples de courbes de test dynamique à la sécrétine. A. Courbe normale avec baisse de la gastrinémie sous sécrétine. B. Courbe
fortement en faveur d'un gastrinome : stimulation paradoxale du taux de gastrinémie sous sécrétine.
IPP : inhibiteur de la pompe à protons ; IVD : intraveineuse directe ; syndrome ZE : syndrome de Zollinger-Ellison.
 Chapitre 7. Tumeurs neuroendocrines pancréatiques
Glucagonomes
Les glucagonomes sont des TNE pancréatiques rares, d'évolu-
tion maligne, en général de grande taille, qui s'accompagnent
d'une altération de l'état général, d'un amaigrissement massif.
Ils sont responsables d'une sécrétion inappropriée de gluca-
gon, induisent des troubles de la glycorégulation. Ils peuvent
être à l'origine de signes cutanés très évocateurs comme
l'érythème nécrolytique migrateur (nécrose superficielle de
l'épiderme sur les zones de frictions).
VIPomes
Les VIPomes sont très rares. Ils sont responsables d'une
sécrétion inappropriée de VIP (peptide vasointestinal),
induisent des diarrhées aqueuses (syndrome de Verner-
Morrison ou choléra pancréatique secondaire à la stimula-
tion de la sécrétion intestinal par le VIP via l'activation de
l'adénylate cyclase membranaire des entérocytes), des dou-
leurs abdominales, une déshydratation, une hypokaliémie,
un amaigrissement.
Autres TNE sécrétantes
Les autres TNE sécrétantes sont très rares, en rapport avec
une sécrétion de somatostatine (somatostatinome associant
diarrhée, diabète, lithiase biliaire, amaigrissement), d'ACTH
(adrenocorticotropic hormone), de PTHrp (parathyroid-hor-
mone-related peptide ou protein), etc.
Il faut enfin souligner qu'un syndrome sécrétoire secon-
daire, ou même un changement de sécrétion, peut parfois
survenir au cours de l'évolution, en particulier en cas de
métastases. Dans ces cas-là, il conviendra alors de le confir-
mer par de nouveaux dosages.
Cas particulier des NEM1
La NEM1 est le syndrome de prédisposition héréditaire le
plus fréquemment associé aux TNE duodénopancréatiques.
Elle affecte 1/30 000 personnes. Elle est due à une mutation
du gène de la ménine, à transmission autosomique domi-
nante avec forte pénétrance. Il n'existe pas de corrélation
génotype/phénotype (Tableau 7.2).
Le syndrome associe des tumeurs endocrines des
parathyroïdes (hyperparathyroïdie essentiellement), de
l'hypophyse, de la sphère duodénopancréatique, des sur-
rénales, plus rarement du thymus, des bronches ou du
tube digestif.
Les TNE pancréatiques surviennent chez 30 à 80 % des
patients atteints de NEM1 et constituent la première cause
de mortalité en lien avec celle-ci. Elles sont habituellement
multiples, de petite taille (moins d'1 à 2 cm) et le plus sou-
vent non fonctionnelles.
197
L'hyperparathyroïdie est l'atteinte endocrinienne la plus
fréquente au cours de la NEM1 avec une pénétrance de près
de 100 % à l'âge de 60 ans. Les tumeurs surrénaliennes sur-
viennent chez 20 à 70 % des patients, avec possibilité d'hy-
persécrétion si la taille est supérieure à 1 cm.
Plus rarement, peuvent survenir des tumeurs carcinoïdes
bronchiques (plus fréquentes chez les femmes) et thymiques
(plus fréquentes chez les hommes) entre 39 et 50 ans, des
tumeurs cutanées de type angiofibromes ou collagénomes,
des cancers du sein (RR : 2,83). Des cas de méningiomes ont
également été décrits.
Devant une TNE pancréatique, la recherche d'une NEM1
est recommandée, en particulier chez les patients de moins
de 40–50 ans, surtout en cas de TNE multiples, en cas de
syndrome de Zollinger-Ellison, d'autres atteintes tumorales
du spectre et des antécédents familiaux (encadré 7.2).
Il est important d'évoquer le diagnostic de NEM1
quand :
■ il y a moins deux tumeurs du spectre : adénomes parathy-
roïdiens (hyperparathyroïdie dans 90 % des cas, survenue
entre 20 et 55 ans), des tumeurs pancréatiques (30 à 80 %
des cas - responsables de 50 % des décès – le plus souvent
asymptomatiques et multiples), des tumeurs hypophy-
saires (antéhypophyse) ;
Encadré 7.2. À propos de la NEM1
■
Transmission autosomique dominante.
■
Mutation du gène de la ménine (11q13), à transmission
autosomique dominante avec forte pénétrance. Il n'existe
pas de corrélation génotype/phénotype.
■
Association des tumeurs des parathyroïdes (90 % des cas –
hyperparathyroïdie), de l'antéhypophyse, de la sphère
duodénopancréatique (30 à 80 % des cas), des surrénales,
plus rarement du thymus, des bronches ou du tube digestif.
■
Elles sont multiples et de petite taille (< 1–2 cm).
■
Le diagnostic doit être évoqué chez des patients jeunes
(moins de 40–50 ans) :
– soit la présence de deux tumeurs du spectre comme une
hyperparathyroïdie, une TNE pancréatiques et des tumeurs
hypophysaires (20  % des gastrinomes s'associent à une
NEM1) ;
– soit la présence d'une tumeur du spectre et un parent au
1er degré atteint de NEM1.
■
Le diagnostic repose sur :
– l'interrogatoire ;
– la biologie  : bilan phosphocalcique, gastrinémie, bilan
d'insulinome en cas d'hypoglycémies, sous unité α ;
– la recherche des tumeurs du spectre ;
– la recherche d'une mutation de la ménine.
198 Traité de pancréatologie
■ ou en cas de présence d'au moins une tumeur du spectre
associée à un antécédent familial au 1er degré de NEM1.
Lorsque l'on suspecte une NEM1, le dépistage et le diag-
nostic se feront :
■ sur l'interrogatoire des symptômes (syndrome d'hypersé-
crétion ?), les antécédents familiaux ;
■ sur les examens biologiques : bilan phosphocalcique (cal-
cium ionisé, calciurie des 24 heures, phosphorémie, PTH
[parathyroid hormone], vitamine D), gastrinémie, dosage
de l'insulinémie, proinsulinémie, C-peptide et glycémie
concomitante (en cas de suspicion d'insulinome), sous
unité α (commune aux hormones hypophysaires hCG,
TSH, FSH et LH – tumeurs non sécrétantes) ;
■ si l'âge est inférieur à 50 ans, la présence de tumeurs évo-
catrices et/ou multiples :
– rechercher des adénomes hypophysaires, surré-
naliens, des tumeurs carcinoïdes bronchiques et
thymiques,
– rechercher des mutations constitutionnelles du
gène de la ménine après recueil du consentement
éclairé.
Signalons enfin que le syndrome carcinoïdien (diarrhée,
flush, malaises, insuffisance cardiaque droite, etc.) est essen-
tiellement l'apanage des tumeurs carcinoïdes volontiers
métastatiques qui se développent à partir de l'intestin grêle,
de l'appendice, du côlon, du rectum, des bronches, plus
rarement de l'estomac, du duodénum, de l'ovaire.
Examens complémentaires pour
le diagnostic et la prise en charge
Examens biologiques
■ Dosage de la chromogranine A sérique : il s'agit du seul
marqueur sérique général qui doit être mesuré systéma-
tiquement dans le cadre de tumeurs endocrines pancréa-
tiques. C'est le marqueur le plus sensible en lien avec
le volume tumoral (taux plus élevé en cas de tumeurs
avancées) et la sécrétion hormonale. Il constitue un élé-
ment pronostique mais également de suivi en cours de
traitement. L'interprétation du résultat est parfois dif-
ficile du fait d'une faible spécificité. En effet, le taux de
chromogranine A peut-être élevé en cas de traitement
par IPP, en cas d'hypergastrinémie en général (gastrite
atrophique, maladie de Biermer), ou d'insuffisance
rénale. Ce dosage est donc interprétable en cas de gas-
trinémie élevée (comme au cours du gastrinome). Il doit
idéalement être réalisé après 14 jours d'arrêt des IPP (au
minimum 7 jours), ce qui n'est pas recommandé en cas
de syndrome de Zollinger Ellison en raison du risque de
complication ulcéreuse à l'arrêt des IPP (encadré 7.3).
Encadré 7.3. À propos
de la chromogranine A sérique
■
Seul marqueur sérique général qui doit être mesuré dans le
cadre de tumeurs neuroendocrines pancréatiques.
■
Le taux normal à jeun est compris entre 27 et 94 ng/mL.
■
Sa sensibilité augmente avec le volume tumoral, en cas de
tumeur fonctionnelle, pour les tumeurs bien différenciées
(taux plus élevé en cas de tumeurs avancées), pour les TNE
pancréatiques.
■
La spécificité est faible à moyenne en raison de faux positifs :
– prise d'IPP ;
– insuffisance rénale ;
– insuffisance cardiaque ;
– syndrome de Cushing ;
– gastrite atrophique immunologique (maladie de Biermer)
ou non ;
– hypergastrinémie (tumorale ou non).
■ Bilan phosphocalcique en cas de suspicion de NEM1
(recherche d'une hyperparathyroïdie primaire).
■ Le dosage systématique des hormones spécifiques est
inutile dans le bilan initial des TNE pancréatique non
fonctionnelles. Ce n'est qu'en cas de symptôme évocateur
d'hypersécrétion hormonale qu'un dosage spécifique est
indiqué :
– bilan spécifique selon la symptomatologie dans les
tumeurs fonctionnelles (Tableau 7.6) :
- dosage de la gastrinémie dans le syndrome de
Zollinger-Ellison, avec un test à la sécrétine si le dia-
gnostic n'est pas affirmé,
- dosage du peptide C, de la proinsuline, de la gly-
cémie (et si possible lors d'un épisode d'hypo-
glycémie) avec test de jeûne en cas de suspicion
d'insulinome,
- dosage du glucagon en cas de suspicion d'un
glucagonome,
- dosage du VIP en cas de suspicion d'un VIPome,
- test de freination en cas d'hypercorticisme.
Les tests dynamiques doivent être réalisés en milieu spé-
cialisé, en centre expert en raison des effets indésirables
potentiellement grave du test à la sécrétine (hémorragie et
perforation digestive) et de l'épreuve de jeûne (hypoglycé-
mie profonde).
Le dosage des 5-HIA urinaires (5-hydroxy-indol-acetic
acid – dosage avec régime adapté) n'est pas indiqué
pour le bilan des TNE pancréatiques. Il n'est utile que
pour les TNE intestinales (intestin grêle surtout) de type
carcinoïde.
 Chapitre 7. Tumeurs neuroendocrines pancréatiques 199

Examens d'imagerie
et endoscopiques
Le bilan d'imagerie est primordial pour le diagnos-
tic, la caractérisation, le bilan d'extension et le suivi
des TNE pancréatiques. Les examens d'imagerie sont
complémentaires avec une place importante pour
l'imagerie standard (scanner, imagerie par résonance
magnétique [IRM]) et un rôle tout particulier de l'ima-
gerie isotopique.

Échographie
L'échographie classique transpariétale, bien que peu
sensible et opérateur-dépendante garde une place dans
le bilan et la détection des TNE pancréatiques. En par-
ticulier, l'injection de produit de contraste échogra-
phique améliore la sensibilité de la technique pour la
détection des TNE pancréatiques et de leurs métastases
(SonoVue® ). L'échographie peropératoire a, quant à elle, Fig.  7.5 Vue scanographique d'une TNE caudale pancréatique.
une place capitale pour la localisation peropératoire des TNE de grande taille mais asymptomatique (flèche blanche).
TNE pancréatiques et le bilan d'une maladie métasta-
tique hépatique.

Tomodensitométrie (TDM)
Scanner abdominopelvien
Le scanner abdominopelvien avec injection de produit de
contraste iodé (trois temps) doit comporter systématique-
ment un temps d'acquisition artériel tardif (à 30 s) puis un
temps portal (70–90 s) car certaines TNE ne sont visibles
qu'à l'un ou l'autre des deux temps. Les TNE présentent la
caractéristique habituelle d'être des tumeurs bien vascula-
risées au temps artériel ; certaines ne sont d'ailleurs visibles
qu'au temps artériel. Il existe donc habituellement un rehaus-
sement à la phase artérielle et un lavage à la phase portale,
à la différence des adénocarcinomes. Des acquisitions tar-
dives sont parfois nécessaires pour mettre en évidence des
TNE pancréatiques fibreuses. Le scanner participe au bilan A
d'extension locorégional en recherchant notamment une
thrombose veineuse mésentérique ou portale, voire une
extension artérielle (rare). Il permet d'identifier une exten-
sion ganglionnaire péripancréatique ou à distance.
Le scanner permet également un bilan d'extension au
niveau hépatique. Comme la tumeur primitive, les métas-
tases hépatiques ont habituellement un comportement
hypervasculaire au temps artériel caractéristique. Certaines
TNE pancréatiques et leurs métastases sont par ailleurs
volontiers kystiques, ce qui peut parfois faire errer le diag-
nostic (Fig. 7.5 à 7.12).

B
Fig. 7.6 Vues IRM d'une TNE kystique caudale pancréatique. TNE
de petite taille, kystique asymptomatique de type « incidentalome »
(flèches blanches).
200 Traité de pancréatologie

B
Fig.  7.7 Vues scanographiques d'une TNE céphalique pancréa-
tique avec métastase hépatique. A, B. Forme hypovasculaire que
ce soit la tumeur primitive (flèche blanche) ou la métastase (flèche
blanche en pointillé) (B : après injection de produit de contraste).

C
Fig.  7.8 Vues IRM d'une TNE céphalique pancréatique avec
métastases hépatiques. A-C. TNE primitive caudale (flèche blanche)
avec métastases hypervasculaires (flèches blanches en pointillé).
 Chapitre 7. Tumeurs neuroendocrines pancréatiques 201

A B

C D
Fig. 7.9 Vues scanographiques d'une TNE occupant tout le pancréas avec envahissement veineux. A-C. TNE primitive de tout le pancréas
(flèches blanches) avec envahissement veineux important (flèches blanches en pointillé) (C, D).

A B
Fig. 7.10 Vues IRM d'une TNE occupant corps et queue du pancréas pancréatique avec métastases hépatiques. A, B. TNE primitive
corps et queue du pancréas (flèches blanches) avec métastases hépatiques dont certaines sont kystiques (flèches blanches en pointillé).
202 Traité de pancréatologie
Scanner thoracique
Le scanner thoracique complète le bilan d'extension pour les
TNE pancréatiques métastatiques ou localement avancées, à la
recherche de localisations secondaires pulmonaires ou médias-
tinales. Il est également utile pour rechercher une tumeur pri-
mitive thoracique (bronches, thymus) dans le cadre des NEM1.
IRM
IRM avec injection de gadolinium
L'IRM avec injection de gadolinium est aussi utile pour la
détection des TNE pancréatiques, surtout celles mesurant
plus de 2 cm. Sa sensibilité paraît toutefois inférieure à celle
de l'échoendoscopie, notamment pour les tumeurs de plus
petite taille. L'IRM permet également de préciser les rapports
de la tumeur par rapport au canal pancréatique principal (de
Wirsung), afin d'aider à l'élaboration de la stratégie chirurgi-
cale en évaluant les possibilités d'énucléation (Fig. 7.5 à 7.12).
IRM hépatique avec séquences de diffusion
L'IRM avec séquences de diffusion est plus sensible que la
TDM pour la détection de métastases hépatiques et osseuses.
Ainsi, l'IRM hépatique avec séquences de diffusion est sys-
tématiquement recommandée pour le bilan d'extension des
TNE pancréatiques.
En complément ou en alternance avec le scanner, l'IRM
peut permettre le suivi d'une TNE pancréatique métasta-
tique et l'évaluation de la réponse aux traitements.
IRM cérébrale
Une IRM cérébrale peut être utile pour mettre en évidence
des métastases cérébrales en cas de signes neurologiques, en
particulier dans un contexte métastatique connu.
IRM rachidienne ou corps entier
Une IRM rachidienne ou corps entier peut être pro-
posée dans les situations métastatiques pour objecti-
ver d'autres localisations, en particulier osseuses ou
péritonéales.
Endoscopie et échoendoscopie digestive
Endoscopie œsogastroduodénale
L'endoscopie œsogastroduodénale a pour but de localiser
les tumeurs de type gastrinome au niveau du cadre duo-
dénal se projetant dans le triangle de Passaro et Stabile. Il
permet de réaliser des biopsies confirmant le diagnostic,
sauf si la lésion est sous-muqueuse. Il permet également
de dépister les TNE gastriques de type  2 (ECLomes)
dans le cadre d'un syndrome de Zollinger-Ellison. Les
biopsies fundiques permettront alors d'identifier une
hyperplasie des cellules ECL (entérochromaffines-like)
(Fig. 7.13).
Échoendoscopie duodénopancréatique
L'échoendoscopie duodénopancréatique est un examen très
utile pour le bilan d'extension des tumeurs duodénales ou
périampullaires paraissant résécables et ce pour évaluer leur
taille, l'invasion pariétale et l'extension ganglionnaire régio-
nale éventuelle.
L'échoendoscopie est aussi pertinente pour le bilan des
TNE pancréatiques paraissant résécables pour évaluer la
taille tumorale, les rapports vasculaires de la tumeur et la
distance par rapport au canal pancréatique principal. Les
TNE apparaissent sous la forme de tumeurs rondes ou
 Chapitre 7. Tumeurs neuroendocrines pancréatiques 203

A B

C D
Fig. 7.11 Vues d'insulinomes de tailles différentes. A, B. Petit insulinome céphalique invisible au temps portal (A) mais visible au temps artériel
(flèche blanche : scanner). C, D. Insulinomes de petite (C) et plus grande taille (D) (flèches blanches).

Fig. 7.12 Image scanographique chez un patient porteur d'une

NEM1. Deux TNE non fonctionnelles du corps (solide) et de la queue
(kystique) (flèches blanches) associées à un gastrinome duodénal avec
un ganglion satellite en arrière (flèches blanches en pointillé).
Fig. 7.13 Vue endoscopique d'ECLomes fundiques dans le cadre
d'un syndrome de Zollinger-Ellison. Les ECLomes sont montrés par
des flèches blanches au sein de gros plis fundiques (flèche blanche en
pointillé).
204 Traité de pancréatologie
A tiques (inutiles si le résultat n'est pas susceptible de modifier
B tion. Sa sensibilité et sa spécificité sont respectivement de
Fig. 7.14 Vues en échoendoscopie de TNE non fonctionnelles du
corps du pancréas. A.  Aspect hypoéchogène avec contours hype-
réchogène et renforcement postérieur signant l'hypervascularisation
(flèche blanche). B. Aspect très hypoéchogène avec contours irrégu-
liers (flèches blanches).
ovalaires, bien vascularisées (renforcement postérieur des
échos), avec des limites périphériques habituellement nettes,
homogènes, avec un fin liseré hypoéchogène ou hyperé-
chogène périphérique (Fig. 7.14). La vision en hautes fré-
quences (10 à 12 MHz) est importante car elle peut révéler
à elle seule de petites lésions non visibles aux fréquences de
6 à 7,5 Mhz. L'injection de produit de contraste échogra-
phique permet d'objectiver le caractère hypervasculaire de
ces tumeurs (SonoVue® ). L'échoendoscopie est particulière-
ment importante dans le cas des petites tumeurs telles qu'on
les rencontre dans le cadre des NEM1 et des insulinomes
(Fig. 7.15).
L'échoendoscopie permet la réalisation de biopsies
échoguidées à l'aiguille fine pour un diagnostic de nature
(Fig. 7.16). Ces prélèvements permettent le plus souvent de
confirmer le diagnostic de TNE pancréatique et d'évaluer
l'index de prolifération. Ils ne sont toutefois pas systéma-
la décision thérapeutique).
Imagerie isotopique des récepteurs
de la somatostatine
L'évaluation de l'expression des récepteurs de somatosta-
tine est utile dans un objectif d'imagerie diagnostique et de
stratégie thérapeutique. Ces récepteurs sont habituellement
fortement exprimés dans les TNE pancréatiques bien diffé-
renciées à la différence des TNE peu différenciées. Ainsi, la
plupart des TNE pancréatiques peuvent être visualisées par
fixation d'un analogue de somatostatine radioactif.
La scintigraphie des récepteurs à la somatostatine (SRS)
au 111Indium-pentétréotide (OctreoScan® – analogue de la
somatostatine marqué à l'Indium111) est un examen spéci-
fique qui cible les récepteurs à la somatostatine, surtout les
récepteurs de type 2 (SST2) (encadré 7.4 ; Fig. 7.17) [8, 9].
Il nécessite deux acquisitions à 4 et 24 heures après injec-
90 % et 80 % pour le diagnostic des TNE pancréatique de
plus d'1 cm de diamètre. Cependant, la sensibilité est faible
pour les tumeurs de petite taille. La résolution spatiale est
faible mais le couplage avec une TDM permet de localiser
avec précision les foyers de fixation. Il s'agit d'acquisition
de type SPECT-CT (single-photon emission computed tomo-
 Chapitre 7. Tumeurs neuroendocrines pancréatiques 205

A B

C D
Fig. 7.15 Vues en échoendoscopie de d'insulinomes pancréatiques. A. Corps : aspect isoéchogène avec liseré hypoéchogène (flèche blanche).
B. Tête : aspect hypoéchogène vu essentiellement en haute fréquence (flèche blanche). C. Corps : aspect isoéchogène avec liseré hypoéchogène
(flèche blanche). D. Aspect hypoéchogène sans liseré (flèche blanche).

Encadré 7.4. La somatostatine, ses récepteurs et ses analogues stables

Somatostatine et Tyr3-octreotate (TATE) pour la scintigraphie à l'OctreoScan®

■
C'est un est un neuropeptide hormonal ubiquitaire de 14 (111Indium-pentetréotide), le TEP gallium ou la radiothérapie
(hypothalamus) et 28 (estomac, pancréas, intestin) acides interne vectorisée.
aminés avec des fonctions inhibitrices multiples sur les Récepteurs de la somatostatine
sécrétions endocrines (hormones de croissance, gastrine, ■
Il s'agit de récepteurs à sept domaines à transmembranaires
insuline, glucagon, etc.) et exocrines (estomac, pancréas,
couplés aux protéines G.
intestin, etc.) mais aussi sur la prolifération cellulaire. ■
Ils sont au nombre de cinq : SST1, SST2, SST3, SST4 et SST5.
■
La somatostatine naturelle (somatostatine-14) a une durée de ■
Seuls les récepteurs SST2, SST3 et SST5 ont une bonne (SST3
vie très courte nécessitant une administration par perfusion.
et SST5) à très bonne (SST2) affinité pour les analogues stables
■
Des analogues stables ont donc été développés (octapeptides) :
de la somatostatine.
l'octréotide et le lanréotide. Des formules galéniques ont permis ■
Les TNE sont riches en récepteurs de la somatostatine, en
de développer des formes retards : octréotide LP (intramusculaire)
particuliers les TNE pancréatiques avec expression surtout de
et Lanréotide autogel® (sous-cutanée profonde).
SST2.
■
D'autres analogues ont été élaborés pour être couplés via ■
Le récepteur SST2 transmet la plupart des effets anti-
un agent liant (dodecane tetraacetic acid [DOTA]) à des
sécrétoires et antiprolifératifs de la somatostatine et de ses
isotopes (111Indium, 90Yttrium, 177Lutetium, 225Actinium)  : le
analogues.
pentetréotide, Tyr3-octreotide (TOC), 1-Nal3-octreotide (NOC)
▶
 206 Traité de pancréatologie

▶
■
L'expression du récepteur SST2 dans les TNE est corrélée à la
fixation tumorale lors de la scintigraphie à l'OctreoScan®, au
pronostic des TNE bien différenciées et à la réponse antisécrétoire.
■
Traitements par analogue de la somatostatine
■
Les indications au cours des TNE sont le traitement du
syndrome carcinoïdien et des hypersécrétions de glucagon et
VIP (octréotide 100 μg en perfusion ou octréotide LP 10, 20
et 30  mg), le traitement antitumoral des TNE métastatiques
non progressives (octréotide LP 30 mg et Lanréotide autogel®
120 mg).
Les analogues de la somatostatine sont bien tolérés au prix de
troubles digestifs (diarrhée, ballonnements), d'un déséquilibre
glycémique chez les patients ayant un diabète préexistant ou
non, de lithiase vésiculaire et, plus rarement, d'insuffisance
pancréatique exocrine.

A B

C D
Fig. 7.16 Vue en échoendoscopie d'une TNE non fonctionnelle bien différenciée de la tête du pancréas avec cytoponction. A, B. Lésion
hypoéchogène du petit pancréas (flèches blanches) avec aiguille de cytoponction (B) (flèche blanche en pointillé). C. Carotte biopsique en colora-
tion classique (flèche blanche) avec fort grossissement en encart (flèche noire). D. La même carotte biopsique après marquage à la synaptophysine
(marquage homogène et très intense signant le diagnostic de TNE [flèche noire en pointillé]).
 Chapitre 7. Tumeurs neuroendocrines pancréatiques
A
B En revanche, l'imagerie des récepteurs de somatostatine
Fig.  7.17 Immunohistochimie d'un pancréas normal humain et
d'une TNE bien différenciée avec un anticorps antirécepteur de
la somatostatine SST2. A. Marquage avec un anticorps antirécepteur
de la somatostatine SST2 uniquement des îlots de Langerhans (flèches
noires – marquage brun) alors que les acini ne sont pas marqués
(flèches en pointillé). B.  Marquage avec un anticorps antirécepteur
de la somatostatine SST2 d'une TNE bien différenciée pancréatique :
marquage membranaire intense en brun et diffus (flèches blanches).
Photos : Dr Philippe Rochaix, institut Claudius-Regaud, Toulouse.
graphy, « tomographie à émission monophotonique »). La
SRS permet l'identification de 90 % des gastrinomes, mais
de seulement 40 à 50 % des insulinomes (au sein desquels
le récepteur SST2 est moins fréquemment exprimé). Elle
permet de mettre en évidence une extension locorégionale
(ganglionnaire), des métastases à distance intra- ou extra-
abdominales. Elle est essentiellement recommandée pour le
bilan d'extension des TNE pancréatiques bien différenciées
(Fig. 7.18).
207
Tomographie par émission de positons
(TEP) aux analogues de la somatostatine
marqués au gallium 68
Les nouvelles techniques d'imagerie isotopiques des récep-
teurs de somatostatine associent une TEP à de nouveaux
radionucléides couplés à un analogue de somatostatine : le
gallium 68 – DOTA – peptides (-TOC, -NOC, -TATE). La
TEP au gallium (68Ga-DOTATOC, ou 68Ga-DOTANOC,
ou 68Ga-DOTATATE) a une meilleure sensibilité que la
SRS pour la détection des TNE pancréatiques en raison
d'une très forte affinité de l'analogue pour les récepteurs de
somatostatine et d'une meilleure résolution spatiale liée à la
TEP. Elle permet de détecter plus de 90 % des insulinomes.
Comparé à la SRS, la TEP au gallium est un examen plus
simple sur le plan pratique, moins irradiant (3,5 mSv contre
10 mSv pour l'OctreoScan® ) et qui ne nécessite qu'une seule
acquisition à une heure après l'injection.
Si elle est disponible, la TEP au gallium est recomman-
dée (de préférence à la SRS) chez tous les patients ayant
une TNE pancréatique différenciée métastatique ou un
risque de métastases régionales ou à distance, en particulier
quand un bilan d'extension précis est indispensable (notam-
ment lorsqu'une prise en charge chirurgicale est envisagée)
(Fig. 7.19 et 7.20).
L'imagerie des récepteurs de somatostatine (SRS ou TEP
au gallium) est donc utile pour la détection des tumeurs pri-
mitives, le bilan d'extension, mais aussi en situation métas-
tatique pour évaluer l'expression tumorale des récepteurs de
somatostatine et déterminer la stratégie thérapeutique en
posant éventuellement l'indication de radiothérapie interne
vectorisée (RIV).
n'est pas indiquée dans le bilan des TNE pancréatiques peu
différenciées (CNE).
Imagerie isotopique métabolique
par TEP au 18FDG
Le principe de la TEP au 18fluorodeoxyglucose (FDG) est
fondé sur le métabolisme tumoral. L'intérêt de l'examen
dépend du degré de différenciation. La rentabilité diagnos-
tique est faible pour les TNE bien différenciées de bas grade
(avec faible index de prolifération : < 10 %). Sa principale
indication est représentée par les carcinomes neuroendo-
crines peu différenciés ou en cas de TNE bien différen-
ciée de grade élevé (Ki67  > 10  %), ou en cas d'imagerie
des récepteurs de somatostatine négative chez un patient
métastatique.
L'hypermétabolisme révélé par la TEP au 18FDG est asso-
cié à un pronostic péjoratif, surtout en cas de négativité de
l'imagerie des récepteurs de somatostatine.
208 Traité de pancréatologie

A B

C D
Fig. 7.18 Scintigraphie aux récepteurs de la somatostatine après injection d'OctreoScan® d'une TNE de la tête du pancréas. A, B. Images
scintigraphiques ; la tumeur est bien visible en hypersignal (flèches blanches). C, D. Couplage des images au TDM (SPECT imaging) localisant bien
la TNE sur la tête du pancréas (flèches blanches et noires).
 Chapitre 7. Tumeurs neuroendocrines pancréatiques 209

A B

C D
Fig. 7.19 Scanner, IRM et TEP au gallium 68 d'une TNE bien différenciée de grade 2 du corps du pancréas. A, B. Images scanographique
et IRM de la tumeur hypervasculaire du corps du pancréas (flèches blanches). C, D. Images du TEP gallium avec couplage des images au TDM
localisant bien la TNE sur le corps du pancréas (flèches blanches).

Ainsi, si son résultat est susceptible de modifier la prise
en charge, la TEP au 18FDG peut être réalisée pour toute
TNE pancréatique, quels que soient le grade et l'expression
des récepteurs de somatostatine, car sa positivité est un mar-
queur de mauvais pronostic.
Le tableau 7.7 résume la place des examens d'imagerie
dans la prise en charge des TNE duodénopancréatiques. Le
tableau 7.8 résume l'intérêt, les inconvénients et les indica-
tions des examens complémentaires dans le diagnostic et la
prise en charge des tumeurs neuroendocrines pancréatiques.

Autres techniques d'imagerie isotopique Diagnostic différentiel

La TEP au 18fluoro-dihydroxyphenylalanine (FDOPA) éva-
lue le métabolisme des transporteurs des acides aminés et
l'activité des décarboxylases. Elle est particulièrement utile
pour les TNE intestinales sécrétant de la sérotonine. Elle
paraît moins utile que la TEP au gallium pour le bilan des
TNE pancréatiques. La scintigraphie au GLP1 (glucagon-like
peptide 1) peut être indiquée pour la détection des insuli-
nomes non localisés par les autres examens d'imagerie.
À l'étape clinique
Dans le cadre des tumeurs fonctionnelles se posera le pro-
blème d'une maladie peptique résistante aux IPP (ulcères
gastroduodénaux, œsophagite) et le dosage répété de la
gastrine et les examens morphologiques devront recher-
cher une tumeur duodénopancréatique. Devant une diar-
rhée chronique avec altération de l'état général se posera le
210 Traité de pancréatologie

problème d'une maladie du grêle mais tout syndrome car-

cinoïdien, gastrinome ou VIPome devra être éliminé. Les
hypoglycémies pourront être fonctionnelles et les dosages
hormonaux et l'épreuve du jeune devront être faits en milieu
spécialisé endocrinologique. Enfin, devant un syndrome
tumoral « ictère, douleurs solaires, amaigrissement » ou un
tableau de métastases, en particulier hépatiques, le diagnos-
tic différentiel principal sera celui de l'adénocarcinome pan-
créatique, plus fréquent que les TNE pancréatiques.

À l'étape paraclinique
C'est le problème d'une masse pancréatique solide, kystique
ou mixte dont les caractéristiques radiologiques pourront
orienter vers sa nature endocrine ou non : taille, caractère
hypervasculaire, nombre, localisation (triangle du « gastri-
A nome » de Passaro et Stabile). L'imagerie nucléaire sera d'un
bon secours en ce qui concerne les TNE bien différenciées.
Toutefois, l'histologie (cytoponction pancréatique, biopsie
d'une métastase hépatique) devra être proposée in fine si
tous les arguments ne concordent pas vers le diagnostic de
TNE. Encore une fois, l'adénocarcinome est fréquent mais
les métastases pancréatiques sont aussi souvent très vas-
cularisées et multiples. Citons enfin les formes kystiques
qui sont parfois diagnostiquées sur la pièce opératoire. Il y
a aussi une forme proche des insulinomes, la nésidioblas-
tose, qui est rare, mais aussi responsable d'hypoglycémies.
Enfin, la coexistence de tumeurs kystiques vraies (comme
les tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du
pancréas [TIPMP]) et d'incidentalomes n'est pas rare.

Traitement des tumeurs

neuroendocrines pancréatiques
B Introduction
Fig. 7.20 TEP au gallium 68 d'une petite TNE bien différenciée de Tous les cas doivent être discutés en RCP experte dédiée
la queue du pancréas. A. Image scanographique d'une tumeur de aux TNE, c'est-à-dire dans le cadre du réseau RENATEN.
type « incidentalome » et de petite taille de la queue du pancréas bien Il est important pour toute décision d'avoir toutes les don-
vascularisée (flèche blanche). B. Confirmation de la nature neuroendo-
nées concernant tout d'abord le patient en ce qui concerne
crine après fixation par le TEP gallium (flèche blanche).
ses antécédents (famille et comorbidités préexistantes), ses

Tableau 7.7 Place des examens d'imagerie dans la prise en charge des tumeurs neuroendocrines
duodénopancréatiques.
Type de TNE Imagerie conventionnelle Imagerie nucléaire
TDM IRM Scintigraphie TEP-scanner
récepteur SMS
abdominopelvienne thoracique hépatique cérébrale 68
Ga-DOTA-TOC 18
FDG
TNE bien × en fonction × × Si scintigraphie À discuter
différenciée négative pour l'intérêt
pronostique
CNE peu × × × × ×
différencié
CNE : carcinome neuroendocrine ; 18FDG : fluorodésoxyglucose ; IRM : imagerie par résonance magnétique ; SMS : somatostatine ; TDM : tomodensitométrie ;
TEP : tomographie par émission de positons ; TNE : tumeur neuroendocrine digestive.
 Chapitre 7. Tumeurs neuroendocrines pancréatiques 211

Tableau 7.8. Résumé de l'intérêt, inconvénients et indications des examens complémentaires

dans le diagnostic et la prise en charge des tumeurs neuroendocrines pancréatiques.
Type d'examen Avantages et intérêt Inconvénients Indications Remarques
Examens biologiques Dosages hormonaux Tests dynamiques Confirmation d'une Toujours garder la
et biochimiques, tests en centre expert hypersécrétion même méthode de
dynamiques hormonale dosage
TDM TDM abdominopelvienne Bilan initial exhaustif Injection de Bilan initial, Examen non spécifique
APC Examen simple produit de préopératoire
contraste iodé Suivi du patient
Faux négatifs
TDM thoracique APC Bilan Tumeurs avancées, T4
sus-diaphragmatique ou N +
IRM IRM hépatique (injection Bilan des métastases – Bilan initial Sensibilité +++ pour
de gadolinium et hépatiques, rapports/ Suivi du patient la détection des
séquences de diffusion) canal pancréatique métastatique métastases hépatiques
(± abdominale) principal
IRM cérébrale Dépistage des – Systématique pour CNE À réaliser si signe
métastases cérébrales grade 3 clinique
Scintigraphie récepteur SMS Cartographie Peu sensible Bilan initial Examen spécifique
spécifique des TNE mais pas d'intérêt
pour les tumeurs peu
TEP TEP- 68Ga-DOTA-TOC Très sensible Difficile d'accès Si scintigraphie non
différenciées
informative (insulinome)
TEP-18FDG Intérêt pronostique – Si Ki67 > 10 % Examen non spécifique
CNE peu différencié
Endoscopie Endoscopie digestive Examen de la Geste invasif Bilan des gastrinome, Utile avant
haute muqueuse, détection Opérateur- TNE gastrique type 2 l'échoendoscopie
des gastrinomes dépendant Détection des TNE
(échoendoscopie) pancréatiques
Échoendoscopie Détection et biopsies Biopsie non
échoguidées systématique
APC : avec produit de contraste ; CNE : carcinome neuroendocrine ; 18FDG : fluorodésoxyglucose ; IRM : imagerie par résonance magnétique ; SMS :
somatostatine ; TDM : tomodensitométrie ; TEP : tomographie par émission de positons ; TNE : tumeur neuroendocrine.

symptômes (ancienneté, évolution dans le temps, gène au

quotidien, complications, maîtrise ou non d'une hypersé- Encadré 7.5. Éléments à réunir pour la prise
crétion hormonale, etc.), son état général et psychologique en charge des tumeurs neuroendocrines
(performance status : cf. chapitre 6), son entourage. D'autre pancréatiques et leurs facteurs de pronostic
part le bilan préthérapeutique doit fournir un maximum
de données concernant la tumeur : son grade, sa taille, sa Éléments concernant le patient
progression, la positivité des examens nucléaires et lesquels, ■
Âge, sexe et antécédents  : comorbidités préexistantes et
la résécabilité ou non de la tumeur primitive pancréatique, famille (NEM1).
la présence de métastases, le dosage de la chromogranine A ■
Symptômes  : ancienneté, évolution dans le temps, gêne au
et les dosages spécifiques en cas de tumeur fonctionnelle. quotidien, complications, contrôle ou non d'une hypersécrétion
Dans le cadre des métastases, sera important à connaître, en hormonale.
cas de métastases hépatiques, le volume tumoral et le taux ■
État général et psychologique, performance status, entou-
d'atteinte métastatique hépatique, la présence de métas- rage, qualité de vie.
tases extrahépatiques (os, péritoine, etc.). Enfin, la qualité
de vie au sens large sera à mettre en regard du pronostic de Éléments concernant la tumeur
la tumeur. En effet, certaines tumeurs, même métastatiques ■
Grade, index de prolifération par la mesure du Ki67.
ont une évolution lente (les patients atteints de TNE peuvent ■
Statut de la tumeur primaire : taille, progression, la positivité
avoir une survie très prolongée supérieure à 5-10 ans) ce des examens nucléaires et lesquels (en particuliers récepteurs
qui permettra d'évaluer la balance du bénéfice de certains à somatostatine), sécrétion ou non, résécabilité ou non.
traitements tout en évaluant la vitesse de progression [1, 2]. ■
Statut des métastases : hépatiques et/ou autres métastases, en
L'encadré 7.5 résume le bilan préthérapeutique et les princi- cas de métastases hépatiques : pourcentage d'envahissement
paux facteurs du pronostic des TNE pancréatiques. (< ou > à 50 %).
▶
 212 Traité de pancréatologie
▶
Principaux éléments du pronostic
■
Le sexe masculin et un âge supérieur à 80  ans sont de
pronostic plus péjoratif.
■
Un âge inférieur à 50 ans est de meilleur pronostic.
■
Sont de mauvais pronostic :
– une tumeur peu différenciée ;
– une tumeur de grade histologique élevé (G3 et CNE) ;
– la présence de métastases d'emblée ;
– une tumeur fonctionnelle ;
– l'absence d'expression des récepteurs de la somatostatine.
Traitement des symptômes
liés aux sécrétions hormonales
Le traitement antisécrétoire est une priorité ; il doit être
démarré en urgence dès que le prélèvement sanguin pour
doser les marqueurs plasmatiques est réalisé, sauf pour le
syndrome de Zollinger Ellison, qui exige de commencer
immédiatement les IPP.
En effet, pour le syndrome de Zollinger-Ellison, le trai-
tement repose sur les IPP à doses adaptées à la réponse cli-
nique et endoscopique. Les doses initiales recommandées
sont 40 à 60 mg deux fois par jour d'équivalent oméprazole.
Les patients doivent être prévenus de la nécessité de traite-
ment au long cours et de la nécessité absolue de ne jamais
interrompre ce traitement.
En ce qui concerne l'insulinome, il est important de faire
l'éducation du patient et de son entourage sur le risque
d'hypoglycémie, les mesures hygiénodiététiques et la néces-
sité de « resucrage » en cas de syndrome confusionnel. La
résection chirurgicale de la TNE pancréatique responsable
de l'hypersécrétion d'insuline est nécessaire. En attendant,
il faut prescrire du diazoxide (5-10 mg/kg/j en augmentant
progressivement les doses). Dans les formes réfractaires, se
discutent, dans des centres experts, les analogues stables
de la somatostatine (notamment le pasiréotide analogue se
liant à tous les récepteurs de somatostatine – en autorisation
temporaire d'utilisation [ATU]) ou des biothérapies (évéro-
limus ou sunitinib).
Pour ce qui est du VIPome et du glucagonome, les ana-
logues de la somatostatine seront prescrits à doses adaptées
aux symptômes.
Dans le cadre d'un syndrome carcinoïde, qui sera rencon-
tré lors d'une NEM1 avec carcinoïdes extrapancréatique (en
particulier, les bronches), le traitement repose sur les ana-
logues stables de la somatostatine à longue durée d'action.
La dose prescrite est généralement celle utilisée à visée anti-
tumorale (octréotide LP 30 mg/28 j ou Lanréotide autogel®
120 mg/28 j) [10].
Si le syndrome fonctionnel est non contrôlé, et ce quel
que soit son type, on aura recours à des traitements à visée
antitumorale pour réduire le volume tumoral, en particulier
celui des métastases hépatiques. On discutera de la chimio-
thérapie, de la radiothérapie interne vectorisée (RIV), de la
(chimio)embolisation intra-artérielle hépatique (CEIAH)
ou de la chirurgie de réduction tumorale.
À propos de la chirurgie
des TNE digestives
La chirurgie des TNE pancréatiques doit être réalisée dans
des centres experts. Les indications et la stratégie peuvent en
effet être influencées par la présence d'une NEM1 ou d'un
syndrome de von Hippel-Lindau. Ces syndromes doivent
être recherchés avant toute chirurgie. Rappelons que toute
intervention chirurgicale doit être discutée dans le cadre
d'une RCP RENATEN. Elle dépend du bilan d'extension et
surtout des facteurs pronostiques. Il faut obtenir le contrôle
de toute hypersécrétion hormonale avant cette chirurgie. En
cas de TNE fonctionnelle, avant et pendant l'anesthésiste
et l'acte opératoire, un traitement antisécrétoire doit être
institué. Il s'agira : d'IPP à forte dose pour le gastrinome,
d'analogues stables de la somatostatine pour le syndrome
carcinoïde, les VIPomes ou les glucagonomes et enfin du
bon contrôle de la glycémie pour l'insulinome [1]. Il faudra,
en cas de doute sur l'existence d'un phéochromocytome,
mesurer la concentration plasmatique ou urinaire de la
métanéphrine et la normétanéphrine, avant toute biopsie,
anesthésie ou chirurgie.
Traitement des TNE pancréatiques
différenciées non métastatiques
Chirurgie des TNE pancréatiques sporadiques
La résection chirurgicale doit toujours être envisagée.
Elle doit être considérée même s'il existe une extension
locorégionale. Elle est bien sûr récusée si le risque opéra-
toire est trop élevé. Toute résection pancréatique doit être
associée à un curage ganglionnaire (au minimum 13 gan-
glions) sauf en cas d'énucléation [11]. Si une énucléation
est envisagée (cas par exemple des petits insulinomes) et
ce pour une TNE pancréatique ayant des caractéristiques
pronostiques favorables (taille ≤ 2 cm, grade G1, asympto-
matique), un « picking ganglionnaire » doit tout de même
être réalisé. Chez les patients porteurs de TNE pancréa-
tique à haut risque de récidive postopératoire, une cholé-
cystectomie doit être systématiquement discutée. En effet,
si un traitement doit être appliqué ultérieurement par les
analogues de la somatostatine et/ou par CEIAH, il existera
respectivement des risques de lithiase vésiculaire ou cho-
lécystite ischémique [12]. Après chirurgie d'une TNE pan-
créatique, aucun traitement adjuvant n'est théoriquement
recommandé.
Conduite à tenir et suivi des petits
incidentalomes pancréatiques
En ce qui concerne les incidentalomes pancréatiques (de
découverte fortuite) dont la taille est inférieure ou égale à
2 cm, une surveillance peut être proposée sans résection
chirurgicale [10].
Néanmoins, certains critères sont à réunir pour opter
vers cette surveillance :
■ découverte fortuite ;
■ absence de symptôme et caractère non fonctionnel ;
 Chapitre 7. Tumeurs neuroendocrines pancréatiques
■ TNE bien différenciée de type G1 prouvée histologique-
ment (éventuellement G2 mais avec un Ki67 bien mesu-
rable et inférieur 5 %) ;
■ d'une taille est inférieure à 2 cm (stade T1) ;
■ un aspect radiologique typique de TNE de bas grade à
l'imagerie : prise de contraste marquée à la phase arté-
rielle en scanographie ou en IRM, positivité de l'imagerie
des récepteurs de la somatostatine (scintigraphie à l'oc-
tréoscan ou TEP gallium) ;
■ pas la moindre suspicion de métastase ganglionnaire ou
à distance, pas de dilatation canalaire pancréatique ou
biliaire à l'imagerie ;
■ pas de progression de la lésion sur les différentes image-
ries de suivi.
Le suivi des petits incidentalomes pancréatiques non
réséqués peut être réalisé par IRM si cette dernière permet la
visualisation parfaite de la TNE. Le rythme de cette surveil-
lance est généralement de tous les 6 mois la première année,
suivie d'un examen tous les ans. La chirurgie doit être envi-
sagée devant toute augmentation de taille, bien que le seuil
ne soit pas bien défini. Une autre option est proposée par
la radiofréquence guidée sous échoendoscopie qui permet
l'ablation des petites TNE pancréatiques [13] (chapitre 9).
Cette technique est toujours en cours d'évaluation mais
pourrait être intéressante chez les patients à haut risque
chirurgical ou refusant cette chirurgie.
Traitement des TNE rentrant
dans le cadre de la NEM1
Les indications chirurgicales sont identiques aux TNE pan-
créatiques sporadiques. Il y a tout de même le problème par-
ticulier des gastrinomes qui seront discutés au cas par cas et
ce en fonction de la taille et de la localisation [1, 10]. Toute
la cavité abdominale doit être systématiquement explorée
en peropératoire. S'il s'agit d'un gastrinome, il est important
de réaliser une exploration du duodénum par palpation soi-
gneuse, transillumination endoscopique et éventuellement
duodénotomie pour chercher de petites tumeurs qui sont
souvent infracentimétriques. Soulignons l'intérêt, dans ce
type de maladie, d'un bilan endoscopique (mené jusqu'au
D3) et échoendoscopique (basses et hautes fréquences) pré-
opératoire minutieux et précis. Dans ce contexte, la prise en
charge de ces patients en milieu médicochirurgical, radiolo-
gique et endocrinien spécialisé dans la prise en charge TNE
et des NEM1 est souhaitable. En effet, le traitement conser-
vateur peut être proposé mais au prix d'un bilan rigoureux
prédécisionnel et de surveillance, avec suivi du dossier en
RCP RENATEN. L'abstention chirurgicale est de mise pour
les TNE pancréatiques non fonctionnelles dont la taille est
inférieure ou égale à 2 cm [14]. Enfin, en cas d'hyperpara-
thyroïdie, cette dernière doit être opérée avant ou pendant la
chirurgie des TNE pancréatiques.
Traitement des TNE digestives
différenciées métastatiques
Quelles métastases traiter ?
■ Les métastases hépatiques mais aussi extrahépatiques
qui présentent une progression en taille et en nombre sur
213
des imageries consécutives (imagerie entre 3 et 12 mois
d'intervalle).
■ Les métastases qui s'accompagnent d'une hypersécrétion
hormonale non ou mal contrôlée malgré un traitement
symptomatique (gastrinome, insulinome, glucagonome,
VIPome).
■ L'existence d'un volume tumoral métastatique hépatique
supérieur à 50 % de la surface du foie et/ou des symp-
tômes liés à la masse tumorale (douleur, compressions,
etc.) [1, 15, 16].
Métastases hépatiques non ou peu progressives
et macroscopiquement résécables
■ Est considérée comme une progression lente, une aug-
mentation de la taille de la tumeur inférieure ou égale à
20 % selon les critères RECIST (avec 12 mois d'intervalle)
[1].
■ La résection et/ou la destruction de toutes les métas-
tases visibles doit toujours être discutée, dans la mesure
du possible. En ce qui concerne la destruction, elle se
fait la plupart du temps par radiofréquence percutanée
ou peropératoire), qui est d'ailleurs souvent associée à la
chirurgie [15].
■ Dans d'autres cas, la résécabilité est constatée de façon
secondaire à un traitement antitumoral. La discussion de
la chirurgie est alors systématiquement faite lors d'une
RCP RENATEN, quitte à proposer cette chirurgie en
deux temps.
■ Dans tous ces cas, il n'y a pas d'indication d'un traitement
adjuvant.
TNE pancréatiques associées à des métastases
non résécables
■ Dans le cadre de métastases avec un envahissement hépa-
tique inférieur à 50 %, absence de progression, un Ki67
inférieur à 10 % et pas de symptômes, il y a indication
d'un traitement par analogues stables de la somatostatine
(Lanréotide autogel® 120 mg en sous-cutanée profonde
tous les 28 jours ou octréotide LP 30 mg en intramuscu-
laire tous les 28 jours [17, 18]. Ce traitement peut aussi
être appliqué en cas de progression lente des tumeurs.
La surveillance seule peut être aussi une alternative en
l'absence de signes de progression.
■ Dans le cadre de métastases avec progression et/ou symp-
tomatiques malgré un traitement bien conduit, c'est la
chimiothérapie qui est indiquée. Elle l'est aussi si l'enva-
hissement hépatique est supérieur à 50 % et/ou un chiffre
de de Ki67 supérieur à 10 % et en cas de progression
« rapide ». Les principaux protocoles de chimiothérapie
sont : l'association streptozotocine et du 5-FU (présen-
tant une néphrotoxicité qui est à surveiller), l'association
dacarbazine et LV5-FU2 ou l'association témozolomide
et capécitabine [1].
■ Les traitements de seconde ligne, quant à eux, compor-
teront de la chimiothérapie (cf. protocoles de première
ligne ci-dessus) ou des biothérapies à base de sunitinib
(37,5 mg/j – inhibiteur des récepteurs à tyrosine kinase)
ou d'évérolimus (10 mg/j – inhibiteur sélectif de mTOR
[mammalian target of rapamycin]) [1, 19] (Fig. 7.21).
214 Traité de pancréatologie
B
Fig. 7.21 Vues scanographiques de métastases hépatiques non
résécables d'une TNE bien différenciées traitées par évérolimus
après échec de la chimiothérapie. A.  Scanner au terme d'une
chimiothérapie de première ligne : métastases multiples occupant plus
de 50 % du volume hépatique (flèches blanches). La tumeur primaire
pancréatique est également de grand volume (étoile blanche). B. Après
traitement par thérapie ciblée par évérolimus, réduction significative
de la taille des métastases hépatique (selon RECIST – flèches blanches)
dont une nécrotique (flèche blanche en pointillé) et de la tumeur pri-
maire pancréatique (étoile blanche).
■ Si la maladie prédomine au niveau hépatique, la CEIAH
pourra être proposée [1, 16, 20]. L'indication doit être
validée encore une fois en RCP RENATEN en présence
d'un(e) radiologue interventionnel(le). Il s'agit en effet
d'un geste avec risque élevé de morbidité (nausées et
vomissements, douleurs de l'hypochondre droit, pic
fébrile, fièvre prolongée, cholécystite, abcès, hématome,
etc.), nécessitant donc des mains expertes.
■ La CEIAH est en général effectuée par injection d'un
mélange streptozotocine (ou l'adriamycine) et le Lipiodol®
(fixation dans les capillaires) avec en fin de procédure
adjonction de Curaspon® (gélatine permettant l'occlu-
sion artérielle tumorale). Afin de réduire la morbidité et
sans réduire l'efficacité, le traitement peut se faire en 2 à
3 séances espacées de 4 à 8 semaines, permettant de seg-
menter le foie [20]. Les contre-indications absolues pour
B
Fig.  7.22 Vues artériographiques avant et après chimioemboli-
sation de multiples métastases hépatiques d'une TNE pancréa-
tique. A. Vue avant chimioembolisation : les métastases multiples sont
visibles (flèches blanches) avec deux lésions primitives pancréatiques
(flèches blanches en pointillé). B.  Après chimioembolisation  : pas de
visualisation artériographique des métastases mais une visualisation
des lésions primitives pancréatiques (flèches blanches en pointillé).
la CEIAH sont : présence d'une anastomose biliodiges-
tive, endoprothèse biliaire en place, dilatation des voies
biliaires et thrombose portale complète (Fig. 7.22).
■ La RIV au 177Lu-DOTATATE quant à elle, a aussi son
indication  : le taux de réponse objective est de 55  %
avec un taux de stabilité de 30 %. Ces résultats ont été
observés chez les patients atteints de TNE pancréatique
métastatique dont une survie sans progression médiane
était de 30 mois [21]. Un des conditions à son application
est la présence d'une expression tumorale forte et homo-
gène des récepteurs de la somatostatine à la SRS (soit un
grade de Krenning ≥ 2) ou à la TEP au Ga-DOTA (avec
fixation tumorale ≥ fixation hépatique) [8, 15, 22, 23]
(encadré 7.6).
 Chapitre 7. Tumeurs neuroendocrines pancréatiques
Encadré 7.6. À propos de la RIV
Définition
■
C'est une radiothérapie médicamenteuse systémique qui
entraîne une irradiation prolongée à très bas débit.
■
La RIV au cours des TNE repose sur l'utilisation à visée
thérapeutique de radio-isotopes véhiculés par molécules
chimiques ciblant les récepteurs de la somatostatine in vivo.
■
Ces substances chimiques sont des analogues stables de la
somatostatine (pentetréotide, Tyr3-octreotate, etc.) couplée
à des isotopes 111Indium, 99Yttrium et 177Lutetium.
Conditions de réalisation
■
Une scintigraphie à l'OctreoScan® ou mieux un TEP au
gallium  68 est indispensable pour poser l'indication d'une
RIV.
■
Il faut avoir une fixation de l'ensemble des sites tumoraux,
équivalente ou supérieure à celle du foie.
■
L'indication est posée en RCP RENATEN avec participation
d'un praticien de médecine nucléaire.
Principales indications et résultats
■
Les principales indications sont les TNE bien différenciées
associées avec des métastases non résécables et présentant
ou non des signes fonctionnels invalidants et mal contrôlés.
■
Le 177Lu-DOTATATE apparaît efficace dans les TNE de grades 1
et 2 avancées.
■
Les effets secondaires sont l'atteinte rénale (pouvant
diminuer par la perfusion d'acides aminés) et la toxicité
médullaire (surtout en cas de métastases osseuses). Cette
toxicité est moindre avec le 177Lu-DOTATATE par rapport aux
autres composés.
■ Rappelons que d'autres moyens de destruction sont pos-
sibles comme la radiofréquence des métastases hépa-
tiques, en particulier en peropératoire.
■ D'autres options existent dont l'application dépend du
centre et des experts présents ainsi que de leur expé-
rience  : radioembolisation à 99Yttrium, chirurgie de
réduction tumorale ou la transplantation hépatique.
La chirurgie de réduction tumorale ou debulking des
Anglo-Saxons, est en général discutée chez les patients
atteints d'un syndrome fonctionnel mal contrôlé mal-
gré un traitement antisécrétoire optimal. La transplan-
tation hépatique, quant à elle, peut être envisagée en
cas de métastases hépatiques diffuses non résécables,
non évolutives, avec un chiffre Ki67 bas (< 5–10 %),
en l'absence de métastases extrahépatiques, chez un
patient jeune (moins de 55 à 60 ans), chez qui la tumeur
primitive a déjà été réséquée et après un recul évolutif
suffisant à partir du diagnostic de la maladie métasta-
tique [24].
Exérèse de la TNE pancréatique primitive
en cas de métastases non résécables
Il est possible d'obtenir un gain de survie après résection
de la TNE pancréatique primitive associée à des métastases
215
non résécables. Toutefois, cette attitude n'est pas systémati-
quement recommandée en l'absence d'études prospectives
solides et compte tenu de la morbidité possible de la chirur-
gie, en particulier la duodénopancréatectomie céphalique
[1,11]. Cette chirurgie pourrait être appliquée à une TNE
grade 1 ou 2 peu ou pas évolutive, développée principale-
ment aux dépens du corps ou de la queue du pancréas avec
chirurgie moins invasive et sans contre-indication ultérieure
pour des traitements locaux à visée hépatique comme la
CIEAH (anastomose biliodigestive). Dans ce contexte, les
indications de duodénopancréatectomie céphalique sont
donc exceptionnelles [20].
La figure 7.23 résume la prise en charge des TNE métas-
tatiques pancréatiques bien différenciées de grades 1 et 2.
Traitement des autres localisations
métastatiques
Chez 10 à 20  % des patients atteints de TNE digestive
métastatique des métastases osseuses sont diagnostiquées :
elles sont parfois symptomatiques et semblent associées à
un pronostic péjoratif reflétant une maladie a priori plus
agressive. L'augmentation d'incidence des métastases
osseuses peut être aussi due à une imagerie de plus en
plus sensible comme la TEP au Ga-DOTA et la TEP à la
FDOPA. En cas de symptômes (douleur, signes de com-
pression médullaire) un certain nombre de les traitements
peuvent être proposés comme la radiothérapie, la chirur-
gie, l'ablation par radiofréquence ou la cryothérapie. Les
bisphosphonates (inhibiteurs de la résorption osseuse
avec blocage de l'activité des ostéoclastes) ou le denosu-
mab (anticorps monoclonal humain qui cible le RANKL
[receptor activator of nuclear factor κ-B ligand]) lui aussi
inhibiteur de la résorption osseuse, peuvent également être
indiqués. En cas de de carcinose péritonéale, la résection,
si elle est envisageable, peut être appliquée.
Traitement des tumeurs neuroendocrines
pancréatiques de haut grade
(TNE G3 et CNE)
Différence entre TNE G3 et CNE
Les TNE de haut grade sont représentées par les TNE G3
bien différenciées et les CNE. Ils se caractérisent par un
index Ki67 > 20 %, une forte agressivité biologique et sont
principalement diagnostiqués à un stade métastatique.
La distinction entre TNE G3 et CNE est difficile car elle
repose sur la différenciation cellulaire et l'index Ki67 mais
aussi l'expression de certains marqueurs comme p53, Rb,
Récepteur SST2, TTF1 et DAXX/ATRX. Il est donc impor-
tant de soumettre ces cas à un spécialiste pathologiste des
TNE du réseau TENPath. Faire la différence entre ces deux
types de tumeurs de haut grade est important car les TNE G3
ont un meilleur pronostic (survie médiane de 40 à 55 mois)
que le CNE (survie médiane de 9 à 18 mois). Le traitement
peut aussi être différent. Fait important, poser le diagnos-
tic de TNE G3 ou de CNE signifie l'initiation urgente d'un
traitement antitumoral [1,25]. La décision, encore une fois,
devra se faire dans le cadre d'une RCP RENATEN.
216 Traité de pancréatologie

TNE PANCRÉATIQUES BIEN DIFFÉRENCIÉES GRADES 1–2 MÉTASTATIQUES

RÉSECTION CHIRURGICALE POSSIBLE ?

OUI NON

Métastases potentiellement ÉVALUATION DU PROFIL ÉVOLUTIF

résécables
Chimiothérapie puis réévaluation
OU
FAVORABLE* DÉFAVORABLE**
Métastases résécables
Chirurgie en un ou deux temps
en fonction du caractère uni-, bilobaire,
ou complexe ANALOGUE DE LA CHIMIOTHÉRAPIE
SOMATOSTATINE ou thérapie ciblées***
OU (lanréotide)
ou surveillance
Transplantation hépatique
Patients jeunes sélectionnés PROGRESSION

CHIMIOTHÉRAPIE THÉRAPIES CIBLÉES***

CEIAH
RIV

Fig. 7.23 Algorithme de prise en charge des TNE métastatiques pancréatiques bien différenciées de grades 1 et 2 [16]. * Profil évolutif
favorable : TNE non fonctionnelle, grade 1-2 faible (Ki67 < 10 %), asymptomatique et a priori stable en progression. ** Profil évolutif défavorable :
TNE fonctionnelle, grade 2 fort, masse tumorale importante, symptomatique et/ou en progression. *** Sunitinib et éverolimus. CEIAH : chimioem-
bolisation intra-artérielle hépatique ; RIV : radiothérapie interne vectorisée ; TNE : tumeur neuroendocrine.

Traitement des TNE de haut grade Surveillance après traitement

non métastatiques
Une résection chirurgicale à visée curative doit toujours être
envisagée. Néanmoins, certaines conditions doivent être
réunies : la chirurgie doit être réalisable dans les 4 semaines
qui suivent le diagnostic, il ne doit pas y avoir de métastases
à distance, les risques de morbidité et de mortalité devront
être acceptables. Il faut garder à l'esprit que le risque de réci-
dive est tout de même élevé. Contrairement au TNE de bas
grade, une chimiothérapie adjuvante (association étoposide
et cisplatine/carboplatine) est recommandée si la résection
chirurgicale a été de type curatif (R0). Si la chirurgie ne peut
pas être envisagée, une chimiothérapie est proposée avec :
association étoposide + cisplatine pour les CNE et plutôt
agents alkylants pour les TNE G3 [25].
Traitement des TNE métastatiques
de haut grade
Le traitement de première ligne des CNE métastatiques
relève d'une chimiothérapie associant étoposide et cispla-
tine (ou carboplatine). Les taux de réponse sont d'envi-
ron 40–50 %, avec une survie sans progression d'environ
6–9 mois et une survie globale médiane d'environ un an [26].
En ce qui concerne les TNE G3, l'association étoposide
et cisplatine semble moins efficace : la prescription d'agents
alkylants est alors préférée en sachant que la RIV et les bio-
thérapies pourraient être des options intéressantes [25].
Surveillance des TNE différenciées
non métastatiques
Il faut garder toujours à l'esprit que dans ce type de tumeur,
la récidive métastatique métachrone peut survenir plu-
sieurs années après le traitement initial. En conséquence,
les patients doivent être bien informés de la nécessité d'une
surveillance prolongée (au moins 20 ans, voire à vie).
Pour ce qui est des TNE avec résection chirurgicale
à visée curative, la surveillance est clinique, biologique
(chromogranine A) et radiologique. L'objectif essentiel de
la surveillance est de pouvoir proposer un traitement effi-
cace en cas de récidive. L'imagerie doit être pratiquée après
3 à 6 mois postchirurgie (imagerie classique et radioiso-
topique), puis tous les 6–12 mois pendant 5 ans (imagerie
classique), puis tous les 12–24 mois pendant 10 ans puis tous
les 5 ans. L'imagerie classique est représentée par la scano-
graphie et l'IRM avec des séquences de diffusion. En effet,
cette dernière est plus sensible pour la détection des petites
métastases hépatiques et peut être proposée en alternance
avec la scanographie thoracoabdominale pelvienne, qui éva-
lue de manière plus précise les lésions extrahépatiques.
Pour ce qui est de la NEM1, la surveillance est plus spé-
cifique. Elle est effectuée sur la clinique (symptômes fonc-
tionnels), la biologie (marqueurs initialement anormaux)
tous les ans. L'échoendoscopie est proposée tous les 5 ans en
l'absence initiale de tumeur pancréatique sinon tous les ans
 Chapitre 7. Tumeurs neuroendocrines pancréatiques
en cas de tumeurs pancréatiques supérieures à 10–15 mm,
sinon tous les 3  ans. L'IRM annuelle pour surveillance
hépatique et pancréatique se discute aussi en cas de risque
très élevé de métastases comme les tumeurs pancréatiques
de grande taille réséquées ou le syndrome de Zollinger
Ellison. Se rajoute en cas de gastrinome, une endoscopie
digestive haute en cas de symptômes ou à défaut tous les
3 ans pour recherche d'ECLomes. En ce qui concerne les
atteintes endocriniennes après des premières explorations
spécialisées complètes : clinique tous les ans, dosages de la
calcémie, PTH, prolactine, sous-unité α tous les ans avec
IRM hypophysaire, TDM surrénalienne, TDM thoracique
tous les 5 ans si ces explorations sont initialement normales,
en l'absence de signe clinique ou biologique ou d'un risque
familial élevé.
Surveillance des TNE bien différenciées
métastatiques
Après chirurgie des métastases hépatiques, une IRM avec
diffusion ou une scanographie est à réaliser à 3 mois puis
tous les 3 à 6 mois en fonction de la suspicion clinique et/ou
biologique (dosage plasmatique de la chromogranine A) de
récidive tumorale. L'imagerie nucléaire initialement positive
doit être réalisée dans les 6 à 12 premiers mois après chirur-
gie, puis en cas de suspicion de récidive tumorale. En l'ab-
sence de résection des métastases hépatiques, l'imagerie doit
être proposée à 3 mois puis tous les 3 à 6 mois. L'évaluation
repose sur les critères RECIST 1.1 avec une évaluation com-
parative avec examens d'imagerie de même nature comme
scanographie ou IRM. Les TNE ayant une croissance souvent
lente, la progression tumorale doit être évaluée en comparant
un examen d'imagerie à celui correspondant à la meilleure
réponse. D'autre part, la progression tumorale doit parfois
être appréciée sur de longues périodes. Le suivi clinique et
biologique doit accompagner le suivi radiologique avec révi-
sion comparative des clichés en RCP RENATEN. Enfin, les
effets secondaires iatrogènes tardifs doivent être dépistés :
insuffisance rénale après streptozotocine ou RIV, insuffi-
sance cardiaque après sunitinib ou doxorubicine, atteinte
médullaire après RIV ou agents alkylants [1].
Surveillance des CNE
En l'absence de métastases, l'imagerie (scanographie ou
IRM) doit être réalisée tous les 2 mois pendant 6 mois puis
tous les 3 mois pendant 1 an puis tous les 6 mois pendant
5 ans. Pour ce qui est des CNE métastatiques, le suivi doit
comporter des intervalles plus courts (2 mois) au moyen de
la scanographie thoraco-abdomino-pelvienne.
Conclusion
Rappelons que les TNE pancréatiques sont largement moins
fréquentes que les tumeurs du pancréas exocrine occupées
par l'adénocarcinome pancréatique. Néanmoins, elles sont
assez remarquables par le caractère hétérogène de leur pré-
sentation clinique et radiologique. Elles sont le plus souvent
bien différenciées, de pronostic variable, d'évolution lente
mais avec un potentiel d'évolutivité locorégionale ou métas-
tatique. Il faut rappeler que leurs survies observées sont lon-
217
gues même en situation métastatique. Enfin, certaines TNE
pancréatiques s'intègrent dans des syndromes de prédispo-
sition familiale.
De par cette hétérogénéité, l'apport de l'imagerie clas-
sique et nucléaire, la diversité des traitements et des prises
en charge radiologiques et chirurgicales, une approche
pluridisciplinaire est requise faisant intervenir oncologues,
pathologistes, radiologues, chirurgiens, hépatogastroentéro-
logues, endocrinologues, praticiens de médecine nucléaire
et généticiens.
Compte tenu de « l'hyperspécialisation » requise en ce
qui concerne l'anatomopathologie et les décisions théra-
peutiques tenant compte des symptômes, des paramètres
d'imagerie, de la différenciation, de l'évolution et de la sur-
vie, la prise en charge doit être spécialisée avec une relecture
anatomopathologique, si nécessaire dans le cadre du réseau
TENPath, et une discussion systématique des dossiers en
RCP, les RCP RENATEN. Enfin, les essais cliniques de nou-
velles stratégies et de nouvelles molécules sont nombreux et
encouragés [1].
Compléments en ligne
Des compléments numériques sont associés à ce chapitre. Ils
sont indiqués dans le texte par un picto . Ils proposent des
figures et des vidéos complémentaires. Pour voir ces com-
pléments, connectez-vous sur http://www.em-consulte.
com/e-complement/477623 et suivez les instructions.
Fig.  e7.1 Schéma du spectre des atteintes viscérales de la
néoplasie endocrinienne multiple de type 1.
Fig. e7.2 TNE de grade 1 de l'isthme du pancréas. A et B. Vues en
IRM (flèches blanche en pointillé) C et D. Vue en échoendoscopie en
particulier en haute fréquence (D) (flèches blanches en pointillé).
Fig. e7.3 Vue scanographique d'une TNE du corps du pancréas
métastatique au foie.
Fig.  e7.4 Chimioembolisation de métastases hépatiques d'une
TNE pancréatique. A. Vue scanographique avant chimioembolisation.
B. Vue en artériographie avant chimioembolisation. C. Vue en
scanographie après chimioembolisation.
Vidéo  e7.1 Film d'échoendoscopie d'une TNE du corps du
pancréas avec tumeur surrénalienne et ponction de la lésion
pancréatique. Patiente porteuse d'une NEM1, la TNE pancréatique
qui avoisine les 2 cm de diamètre fait l'objet d'une cytoponction.
Vidéo e7.2 Énucléation chirurgicale d'une TNE pancréatique par
voie cœlioscopique.
Vidéo  e7.3 Pancréatectomie gauche par laparotomie pour
tumeur neuroendocrine de la queue du pancréas.
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carcinoma (WHO G3): The NORDIC NEC study. Ann Oncol
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218.e1 Traité de pancréatologie

Hypophyse

Parathyroïdes

Bronches

Surrénales

Pancréas

Fig. e7.1 Schéma du spectre des atteintes viscérales de la néoplasie

endocrinienne multiple de type 1.

A B

C D
Fig. e7.2 TNE de grade 1 de l'isthme du pancréas. A et B. Vues en IRM (flèches blanche en pointillé) C et D. Vue en échoendoscopie en particulier en
haute fréquence (D) (flèches blanches en pointillé).
218.e2 Traité de pancréatologie

Fig. e7.3 Vue scanographique d'une TNE du corps du pancréas

métastatique au foie.

A B C
Fig.  e7.4 Chimioembolisation de métastases hépatiques d'une TNE pancréatique. A. Vue scanographique avant chimioembolisation.
B. Vue en artériographie avant chimioembolisation. C. Vue en scanographie après chimioembolisation.

Autres affections
du pancréas exocrine
PLAN DU CHAPITRE
Malformations et variations congénitales . . . . . .
Pancréas divisum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pancréas annulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anomalies de jonctions biliopancréatiques . . .
Pancréas aberrant ou pancréas ectopique . . . .
Autres anomalies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Maladies génétiques du pancréas exocrine . . . . .
Mucoviscidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Maladie de von Hippel-Lindau . . . . . . . . . . . . .
Autres maladies génétiques et congénitales . .
Malformations et variations
congénitales
Les malformations du pancréas sont directement expliquées
par son embryologie. Pour une meilleure compréhension, se
reporter au chapitre 1, « Embryologie du pancréas ».
Pancréas divisum
Description et diagnostic
Le pancréas divisum est une anomalie issue de l'absence de
fusion des canaux excréteurs des deux bourgeons pancréa-
tiques ventral et dorsal. Sa prévalence est d'environ 10 %, ce qui
en fait la variation anatomique pancréatique la plus fréquente.
Les canaux pancréatiques vont rester indépendants, avec
un drainage du pancréas qui se fera majoritairement par
un canal pancréatique principal (dérivé du bourgeon pan-
créatique dorsal) qui se drainera dans la papille mineure.
Le conduit cholédoque se drainera dans le duodénum avec
un conduit pancréatique (dérivé du bourgeon pancréatique
ventral) drainant le processus uncinatus, par l'intermédiaire
de la papille majeure. Des variations ont été décrites faisant
parfois parler de « pancréas divisum incomplet » (figure 8.1).
Le canal pancréatique principal (de Santorini dans ce cas)
est soumis à une forte pression, inadaptée à l'orifice de la
papille mineure. Cette différence peut expliquer la forma-
tion d'un prolapsus appelé « santorinicèle » [1].
Les premières constatations ont été faites par l'opaci-
fication de la papille majeure au cours de la cholangio-
pancréato-graphie rétrograde endoscopique (CPRE) qui met
en évidence un canal court et une « parenchymographie »
Traité de pancréatologie
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Chapitre
8
219 Atteintes pancréatiques au cours
219 des maladies générales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
220 Traumatismes du pancréas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
221 Généralités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
221 Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
223 Classification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
223 Sévérité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
223 Prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
225 Cas particulier du traumatisme
227 pancréatique chez l'enfant . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
rapide alors que le cathétérisme de la papille mineure per-
mettra d'opacifier le canal pancréatique corporéocaudal. Le
diagnostic peut également être porté par l'échoendoscopie en
suivant le canal pancréatique dorsal jusqu'à son abouchement
anormal 2 cm au-dessus de la papille principale. Le diagnos-
tic peut également être porté en tomodensitométrie (TDM)
multidétecteur en s'aidant éventuellement de reconstruc-
tions curvilignes et MinIP (minimum intensity projection)
[2]. Le diagnostic peut être suspecté, en l'absence de visua-
lisation correcte des canaux, en cas d'atrophie ou de pan-
créatite épargnant la tête. Toutefois, le diagnostic est le plus
souvent réalisé par cholangio-pancréato-graphie par réso-
nance magnétique (CPRM), qui montre le trajet horizontal
du canal pancréatique principal qui précroise le cholédoque
[3]. Le caractère obstructif de la papille mineure sur le canal
pancréatique principal peut être étayé dans certains cas par la
visualisation d'une dilatation focalisée du canal pancréatique
distal, dénommée donc santorinicèle [4]. La non-visibilité en
imagerie par résonance magnétique (IRM) du canal ventral
n'est pas synonyme d'absence dans la mesure où, lorsqu'il est
présent, il est de petit calibre et non systématiquement acces-
sible aux séquences de wirsungo-IRM dans l'état actuel de la
technologie. Dans les cas de pancréas dorsal prédominant où
la fusion entre les deux ébauches a eu lieu mais où le drai-
nage du pancréas dorsal s'effectue préférentiellement vers
la papille mineure, l'IRM montrera une disparité de calibre
entre canaux principal et accessoire, celui s'abouchant dans
la papille mineure étant de même calibre voire plus large que
celui rejoignant le cholédoque (figure 8.2). Dans les cas dif-
ficiles, une stimulation par la sécrétine peut être utile mais il
est de plus en plus difficile de s'en procurer [4].
219
220 Traité de pancréatologie
A Pancréas annulaire
B
C ment pratiquée à l'heure actuelle pour une indication par
Fig.  8.1 Schématisation du pancréas divisum et variations.
A. Forme classique. B, C. Variations moins fréquentes. Dessins : Cyrille
Martinet.
Implication dans la pathologie pancréatique
Cette variation anatomique n'entraîne habituellement aucun
symptôme ni aucune pathologie. Cependant, certains patients
développent des pancréatites et des douleurs qui peuvent
être rapportées à cette anomalie. En effet, la prévalence du
pancréas divisum est plus élevée chez les patients présentant
des douleurs abdominales chroniques [5]. Cette entité fait de
plus partie de la liste des étiologies des pancréatites aiguës non
alcooliques non biliaires récidivantes, la responsabilité étant
attribuée à la trop petite taille de la papille mineure eu égard
au volume de sécrétion produit par le pancréas dorsal [6]. A
également été évoquée l'association entre pancréas divisum et
mutations du gène CFTR ou SPINK1 comme génératrice de
pancréatites aiguës récurrentes [6]. En conséquence, après
avoir éliminé toutes les autres causes de pancréatite aiguë,
le pancréas divisum peut être incriminé, en particulier s'il
existe un santorinicèle témoignant de la « lutte » du suc pan-
créatique pour s'écouler par la papille « mineure » sur le plan
de sa taille et de sa fonction. Un traitement endoscopique peut
alors être proposé dans ce cas précis avec sphinctérotomie
de la papille mineure suivie d'un calibrage pendant deux fois
3 minutes par une prothèse plastique [6, 7].
Description
Cette anomalie concerne 0,1 % de la population (une nais-
sance sur 15 000 environ). Elle traduit une anomalie de
migration du bourgeon pancréatique ventral, qui semble trop
adhérent au duodénum. Par le fait de cette adhérence duodé-
nale, la rotation incomplète de l'ébauche ventrale aboutit à
la constitution d'un anneau. Ce dernier est constitué soit de
tissus pancréatiques, soit de tissus fibreux, encerclant généra-
lement la deuxième portion du duodénum. Les hypothèses
avancées impliqueraient un défaut de la voie de signalisation
hedgehog [8]. Le duodénum est alors circonscrit par la glande
pancréatique de façon complète ou incomplète (figure 8.3).
Présentations cliniques et diagnostic
Cette conformation peut être à l'origine de deux tableaux
cliniques distincts [9, 10] :
■ tableau d'occlusion haute néonatale (70 % des cas), le plus
souvent associé à des tableaux d'atrésie digestive, sténose,
syndrome de Down, fistule œsotrachéale ;
■ tableau de pancréatites aiguës récidivantes à l'âge adulte
entre 30 et 60 ans (30 % des cas) avec parfois ulcères
gastroduodénaux.
Le diagnostic peut être fait par une opacification diges-
tive ; la sténose de la région périampullaire est en rapport
avec une compression extrinsèque. Le diagnostic est théori-
quement confirmé par la CPRE, le canal principal étant vu
dans la tête et dans le corps, communiquant avec un plus
petit canal drainant la tête qui contourne par l'avant la deu-
xième portion du duodénum. Toutefois, la CPRE est rare-
ailleurs souvent pédiatrique. Le diagnostic scanographique
n'est pas toujours facile, les anomalies se limitant à une
simple augmentation de volume de la tête du pancréas, asso-
ciée parfois à un épaississement circonférentiel de la paroi
du duodénum. La visualisation d'un anneau de parenchyme
pancréatique complet est plus rare. Le terme de pancréas
semi-annulaire est réservé pour les cas où le duodénum n'est
pas totalement encerclé par du tissu pancréatique. L'IRM est
susceptible de mieux distinguer le tissu pancréatique de la
paroi duodénale. Les séquences de CPRM montrent, dans
le meilleur des cas, l'anneau réalisé autour du duodénum
par le canal ventral et communiquant avec le canal principal
[11]. Elles mettront en évidence, dans un tiers des cas, une
association avec un pancréas divisum.
 Chapitre 8. Autres affections du pancréas exocrine 221

A B

C D
Fig. 8.2 Vues de CPRM de pancréas divisum. A. CPRM normale avec abouchement commun du canal de Wirsung et du canal cholédoque (flèche
blanche en pointillé). B-D. CPRM de pancréas divisum avec abouchement du canal de Wirsung dorsal dans la papille mineure (flèche blanche) et du
canal cholédoque dans la papille majeure (flèche blanche en pointillé). Le canal ventral est à peine visible (tête flèche blanche) en C et D.

d'atteinte de la voie biliaire principale, une anomalie de la jonc-

Fig. 8.3 Schéma du pancréas annulaire. Pancréas annulaire complet
entourant la deuxième portion du duodénum (flèche rouge). Dessin :
Cyrille Martinet.
tion biliopancréatique est détectée dans 60 à 100 % des cas.
Cette anomalie se définit par une jonction biliopancréa-
tique anormalement longue, avec :
■ une longueur supérieure à 10 mm, pour une ampoule de
Vater mesurant habituellement 4,6 ± 2,6 mm ;
■ une jonction des conduits en situation extraduodénale,
avec absence du sphincter d'Oddi ;
■ un angle de raccordement des conduits supérieur à 30°.
Les classifications morphologiques les plus utilisées sont
celles de Kimura (figure 8.4) ou de l'Association française de
chirurgie simplifiée.
Cette conformation explique un reflux pancréatique
chronique dans les voies biliaires, en raison d'un régime
de pression plus élevé dans le pancréas (50 mmHg contre
30 mmHg dans le conduit cholédoque). Des complications
telles que des cancers des voies biliaires et de la vésicule
biliaire sont rapportées, surtout en cas de dilatation congé-
nitale des voies biliaires, et peuvent alors faire discuter une
chirurgie prophylactique [13, 14].

Anomalies de jonctions biliopancréatiques Pancréas aberrant ou pancréas ectopique

Les anomalies de jonctions touchent 0,1 à 1,5 % des indivi-
dus. Il s'agit d'une anomalie de la jonction entre le conduit
pancréatique principal et le canal cholédoque, résultant d'une
anomalie de fusion entre le bourgeon pancréatique ventral et
le bourgeon cystique au 26e jour [12]. Elle est fréquemment
associée à une dilatation congénitale des voies biliaires. En cas
Localisation
Le pancréas aberrant ou ectopique, ou bien hétérotopique,
désigne la présence de tissu pancréatique en situation ecto-
pique dans le tractus gastrointestinal. Il s'agit d'un phéno-
mène rare, dont la prévalence est estimée entre 0,5 et 14 %
en fonction des séries. Il est expliqué par la migration de
222 Traité de pancréatologie

Fig. 8.4 Classification de Kimura des ano-

malies de la jonction biliopancréatique.
Dessin : Cyrille Martinet.

tissus pancréatiques lors de la rotation du bourgeon ven-

tral. Il peut s'agir de quelques ilots pancréatiques ou de
pseudomasses, qui comportent des cellules exocrines, ou
endocrines pour les formes incomplètes, ou bien les deux
contingents pour les formes complètes. Elles siègent le plus
fréquemment dans la sous-muqueuse.
Les localisations préférentielles sont :
■ le cadre duodénal dans 30 à 35 % des cas ;
■ la paroi gastrique dans 30 % des cas ;
■ le jéjunum et l'iléon dans 15 % des cas.
Des localisations sont plus anecdotiques comme au sein
d'un diverticule de Meckel.

Symptômes et diagnostic
Le diagnostic est le plus souvent fortuit, ou peut être posé A
à l'occasion de douleurs pseudo-ulcéreuse, d'hémorragies
digestives, d'anémie occulte, d'invagination intestinale.
Les formes les plus fréquemment rencontrées sont :
■ la dystrophie kystique sur pancréas aberrant, regroupé
actuellement sous le terme « pancréatite paraduodénale »
évoluant dans le cadre d'une pancréatite chronique dans
75 à 80 % des cas (en général, des hommes alcoolotaba-
giques avec pancréatite chronique évoluée). L'anomalie
est isolée dans 20 à 25 % des cas (plutôt des femmes non
alcoolotabagiques). Il s'agit d'un tableau douloureux
et d'occlusion haute. Le diagnostic est posé à l'imagerie
sur un épaississement duodénal, avec des kystes dans la
paroi digestive, une tuméfaction de la tête du pancréas, B
ainsi qu'une sténose extrinsèque de la deuxième portion
du duodénum. Le diagnostic est posé principalement par Fig.  8.5 Pancréatite paraduodénale développée sur pancréa-
un scanner et une IRM pancréatiques appuyés par une tite chronique avec lésion kystique sur pancréas aberrant de la
échoendoscopie duodénopancréatique qui confirmera paroi duodénale. A.  Cliché scanographique avec kyste de la paroi
duodénale (flèche blanche) développé sur pancréas aberrant. La flèche
l'épaississement hétérogène diffus du duodénum (sou-
blanche montre les lésions de pancréatite chronique céphalique alcoo-
vent sténosé), avec des kystes bien limités par la couche lique. B. Même patient qu'en A, vue en échoendoscopie d'un kyste de
musculeuse. Le traitement passe par le sevrage de toute la paroi duodénale (flèche blanche) développé sur pancréas aberrant
boisson alcoolisée et du tabac voire l'évacuation endos- (en cours d'évacuation par ponction). Les flèches blanches en poin-
copique du kyste duodénal, une dérivation et/ou une exé- tillé (en A et B) montrent l'épaississement inflammatoire de la paroi
rèse chirurgicale (figure 8.5) [15] ; duodénale.
 Chapitre 8. Autres affections du pancréas exocrine 223

■ la forme nodulaire gastrique, plus rare et moins symp-

tomatique. Elle se traduit par des nodules de moins
de 3 cm, siégeant dans la sous-muqueuse gastrique et
effaçant les plis gastriques (figure 8.6). La localisation
préférentielle reste l'antre gastrique. Les diagnostics dif-
férentiels principaux sont la tumeur stromale digestive
(GIST [gastrointestinal stromal tumor]), le léiomyome,
le lipome, la tumeur neuroendocrine, le lymphome. Les
formes symptomatiques sont rares avec douleur, hémor-
ragie, trouble de l'évacuation gastrique.

Autres anomalies A
L'agénésie du pancréas est rare et généralement incompa-
tible avec la vie. L'agénésie partielle (ou hypoplasie) est
également rare (parfois associée à un diabète juvénile).
L'agénésie du pancréas dorsal réalise l'aspect de pancréas
en boule, elle peut être vue de façon isolée ou dans le cadre
de certaines malformations complexes associant polysplé-
nie, malrotation du mésentère, continuation azygos [16].
Il y a aussi des anomalies du canal de Wirsung qui sont de
B
découvertes fortuites dans le cadre de douleurs abdominales
ou de pancréatites aiguës. Certaines n'ont aucune relation
avec les symptômes sauf l'ansa pancreatica, impliquée dans
la genèse de pancréatites (figure 8.7).

C
Fig.  8.7 Anomalies du canal de Wirsung en CPRM. A, B.  Canal
principal bifide (flèches blanches – incluant une bifidité du paren-
chyme). C. Ansa pancreatica.

A
B tubules rénaux, de l'appareil génital et des glandes sudo-
Fig. 8.6 Vue endoscopique de pancréas aberrants de l'antre gas-
trique. A, B.  La flèche blanche montre la lésion sous-muqueuse de
type pancréas aberrant avec un petit pertuis typique au sommet de la
lésion non ulcérée.
Maladies génétiques
du pancréas exocrine
Mucoviscidose
Épidémiologie et pathogénie
La mucoviscidose est la plus fréquente des maladies géné-
tiques dans les pays occidentaux. Le gène impliqué est
localisé sur le chromosome 7 (7q31) et code pour une pro-
téine transmembranaire, CFTR (cystic fibrosis transmem-
brane conductance regulator), exprimée au niveau de très
nombreux appareils. CFTR forme un canal chlore, AMP
cyclique-dépendant, exprimé au pôle apical des cellules épi-
théliales glandulaires des canaux pancréatiques, biliaires,
des cryptes intestinales, de l'arbre trachéobronchique, des
ripares. De transmission autosomique récessive, cette
mutation est présente chez 4 % de la population générale.
Il existe plus de 2 000 mutations de ce gène, de sévérités
différentes (c'est-à-dire produisant des anomalies plus ou
224 Traité de pancréatologie
moins importantes de la protéine CFTR). La plus fréquente
est la perte d'un résidu phénylalanine de l'exon 10, la muta-
tion ΔF508, identifiée chez 66  % des patients porteurs
d'une mucoviscidose. La maladie est présente uniquement
dans une fratrie et un enfant sur quatre de cette fratrie a
statistiquement le même équipement génétique. Il n'y a
donc aucun antécédent familial notable au-delà de la cellule
familiale considérée.
La protéine CFTR fonctionne comme un canal qui per-
met l'échange d'ions chlorures entre l'intérieur et l'extérieur
de la cellule (chapitre 1). Lorsque son gène est muté, le canal
dysfonctionne. Il en résulte notamment une diminution de
l'eau excrétée au niveau des muqueuses et, en conséquence,
une inflammation et un épaississement du mucus qui le
recouvre. Ce phénomène entraîne l'apparition des symp-
tômes habituels de la mucoviscidose. Cette maladie est un
bon exemple de la relation structure/fonction des gènes. En
effet, les différentes mutations identifiées engendrent des
dysfonctionnements dont la sévérité est variable. Ainsi, la
mutation ΔF508 expose, quant à elle, à une forme relative-
ment sévère de mucoviscidose. En d'autres termes, la pré-
sence de deux mutations sévères sur chaque chromosome
aboutit à la mucoviscidose classique. Seuls les patients por-
teurs d'une ou deux mutations dites « peu sévères » peuvent
espérer conserver la fonctionnalité de l'organe jusqu'à l'âge
adulte, voire indéfiniment. Les mutations sont groupées en
cinq classes selon les modifications induites sur le canal
chlore CFTR, les classes I à III étant les plus sévères avec une
insuffisance pancréatique exocrine dans 95 à 100 % des cas.
Les anomalies des classes IV et V s'accompagnent d'un état
de « suffisance » pancréatique.
On classe maintenant les mutations du gène CFTR et
trois catégories :
■ le groupe A qui regroupe les mutations « classiques » res-
ponsable de la mucoviscidose ;
■ le groupe B comprend des mutations non classiques res-
ponsables d'atteintes reliées à la mucoviscidose mais sans
« tableau classique » (les formes pancréatiques pures en
font partie) ;
■ les mutations des groupes C sont sans conséquence cli-
nique et celles du groupe D sans conséquences fonction-
nelles sur la protéine CFTR [17–20].
Signes cliniques, diagnostic et traitement
de la mucoviscidose
La mucoviscidose est une maladie qui se manifeste le plus
souvent dès la naissance ou les premiers mois de la vie.
L'épais mucus qui encombre les bronches entraîne en pre-
mier lieu l'installation d'une bronchopathie obstructive qui
fait le lit d'infections bactériennes et altère progressivement
les capacités respiratoires du patient, entraînant à terme
une insuffisance respiratoire. Trois bactéries prédominent :
l'Haemophilus influenzae, le Staphylococcus aureus et sur-
tout le Pseudomonas aeruginosa. Les autres manifestations
et complications sont représentées par l'iléus méconial
chez le nouveau-né, le syndrome d'occlusion intestinale
distale chez l'enfant, les sinusites à répétition, l'insuffisance
pancréatique exocrine et endocrine, les arthropathies et
l'atteinte hépatobiliaire avec lithiase, stéatose hépatique et
cirrhose (figure 8.8).
Polypes nasaux
sinusites
Toux
Encombrement
Bronchectasies
Infections
Insuffisance
respiratoire
Ictère
Lithiase
Hépatopathie
chronique
IPE Iléus méconial
Pancréatites Obstruction
aiguë ou Diarrhée
chronique chronique
Azoospermie
Infertilité
Fig. 8.8 Spectre des atteintes viscérales de la mucoviscidose. IPE :
insuffisance pancréatique exocrine.
Au niveau gastrointestinal, près de 85  % des patients
sont donc touchés par la mucoviscidose : ils ont une insuf-
fisance pancréatique, responsable d'une malabsorption des
graisses. Le mucus présent au sein du tractus intestinal
favorise par ailleurs les arrêts du transit, les alternances
diarrhées/constipation, la malabsorption des nutriments
et des vitamines. Les hommes atteints de la maladie sont
généralement stériles : les canaux déférents qui permettent
d'évacuer les spermatozoïdes des testicules sont en effet obs-
trués in utero par un bouchon muqueux, provoquant leur
régression Les autres symptômes et affections apparaissent
secondairement : cirrhose, diabète, insuffisance cardiaque.
Dès l'établissement du diagnostic, les personnes atteintes
de mucoviscidose sont suivies au sein de centres de soins
spécialisés, les centres de ressources et de compétences de la
mucoviscidose (CRCM).
Le diagnostic repose sur le test de la sueur, en particulier
chez l'enfant (concentration de chlore sudoral supérieure à
60 mmol/L). L'analyse génétique avec recherche de muta-
tions du CFTR est indiquée pour confirmer le diagnostic
(en particulier dans les formes atypiques) et pour assurer
l'enquête familiale.
Grâce aux progrès de la prise en charge de la maladie, un
grand nombre de patients atteignent l'âge adulte. Néanmoins,
d'autres problèmes se posent alors en ce qui concerne la
reproduction (stérilité due à l'atteinte des canaux déférents,
grossesses), les aspects psychosociaux d'une maladie chro-
nique et grave et l'insertion professionnelle. Le traitement
repose sur : la kinésithérapie respiratoire, l'antibiothérapie
fréquente et adaptée aux antibiogrammes, ainsi que la prise
en charge digestive (prescription d'extraits pancréatiques,
 Chapitre 8. Autres affections du pancréas exocrine 225

traitement des troubles fonctionnels intestinaux et de la

lithiase biliaire) et nutritionnelle (supplémentation calo-
rique, alimentation entérale, supplémentation vitaminique
et oligoéléments). La transplantation pulmonaire est pro-
posée en cas d'insuffisance respiratoire sévère. Des progrès
sont en cours par l'utilisation de molécules actives sur le
CFTR ainsi que par les essais cliniques de thérapie génique.
Cette dernière consiste à pulvériser le gène CFTR complexé
à un vecteur liposomal ou viral dans l'arbre bronchique (stra-
tégie in situ). En parallèle de la thérapie génique, l'alternative
consiste à corriger le fonctionnement de la protéine CFTR.
Plusieurs équipes développent donc des molécules originales
qui interagiraient avec cette protéine pour lui permettre de
s'intégrer dans la membrane (correcteurs) ou pour amélio-
rer son fonctionnement lorsqu'elle est présente mais inac-
tive (médicaments dits « potentiateurs »). Ces médicaments A
peuvent être associés : par exemple, l'elexacaftor et le tezacaf-
tor sont des correcteurs de la protéine CFTR avec laquelle ils
se lient pour faciliter la maturation et le trafic intracellulaires
de la protéine F508del-CFTR afin d'augmenter la quantité
de protéines CFTR amenées à la surface cellulaire. Une autre
molécule, l'ivacaftor, potentialise la probabilité d'ouverture
(ou de régulation) du canal CFTR au niveau de la surface cel-
lulaire (l'association tezacaftor et ivacaftor vient d'avoir l'auto-
risation européenne de mise sur le marché).

Manifestations pancréatiques
de la mucoviscidose
Rappelons que les enfants atteints de mucoviscidose (muco-
viscidose classique) naissent le plus souvent avec un pan-
créas totalement détruit et une insuffisance pancréatique
exocrine totale dès la naissance, concourant à leur dénutri-
tion. Se pose alors la question de corriger de l'insuffisance
pancréatique exocrine par les extraits dont la biodisponibi-
lité et l'efficacité peuvent être évaluées par le dosage de la
stéatorrhée sous extraits pancréatiques. Ceci pose des pro-
blèmes quotidiens d'adaptation de la ration alimentaire et
calorique avec prescription parfois de fortes doses d'extraits
pancréatiques. La difficulté est d'autant plus forte en cas de
nutrition entérale associée ou d'atteinte intestinale surajou-
tée. Le pancréas sur le plan morphologique s'atrophie ; il
est remplacé par du tissu graisseux ; on parle de lipomatose
associée à la mucoviscidose (figure 8.9).
En présence de mutations moins sévères ou de mutations
hétérozygotes, la fonction pancréatique exocrine peut être
préservée : existe alors un risque de pancréatite aiguë réci-
divante. Il s'agit là encore d'un gène facilitateur de pancréa-
tites aiguës à répétition. Ces pancréatites surviennent chez
des patients qui n'ont pas de symptômes « respiratoires »
de mucoviscidose, qui sont le plus souvent dits « suffisants
pancréatiques ». L'augmentation de viscosité du suc pan-
créatique pourrait être entre autres un des mécanismes phy-
siopathogéniques. Certaines mutations ont été identifiées
comme susceptibles de s'associer à des poussées de pancréa-
tite aiguë, notamment l'allèle poly T [20]. Tout comme le
gène SPINK1, l'association à un pancréas divisum favorise-
rait aussi la survenue des pancréatites chez les patients avec
mutation peu sévères du gène CFTR. Il y a aussi nécessité de
rechercher la mutation d'autres gènes dits « facilitateurs » car
la combinaison de mutations comme CFTR-SPINK1, CASR-
B
Fig.  8.9 Vues IRM d'une lipomatose pancréatique d'une muco-
viscidose à l'âge adulte. A, B. Le pancréas est remplacé par du tissu
graisseux (flèches blanches).
CFTR ou CTRC-CFTR. En effet, la combinaison des deux
gènes mutés est responsable de pancréatites aiguës récur-
rentes et/ou de lésions de pancréatites chroniques.
Il est évident que ce diagnostic de pancréatite aiguë récur-
rente ou de pancréatite chronique génétique ne sera retenu
qu'après avoir éliminé les autres causes (chapitre 2) [21, 22].
Ce sera surtout chez les sujets jeunes (moins de 35 ans) qu'il
faudra poser ce type de diagnostic [23].
Maladie de von Hippel-Lindau
Épidémiologie et génétique
La maladie de von Hippel-Lindau (VHL) est une affection
héréditaire multisystémique à transmission autosomique
dominante, avec une grande variabilité phénotypique et
à l'origine de tumeurs. Ces tumeurs atteignent le système
nerveux central et la rétine (hémangioblastomes), les reins
(kystes et cancer), les surrénales (phéochromocytomes), le
pancréas (kystes et tumeurs solides) et le sac endolympha-
tique. Il s'agit d'une phacomatose dont la prévalence est esti-
mée à 1/53 000 et l'incidence à 1/36 000. Elle débute le plus
souvent à l'âge adulte (mais 15 % des cas se révèlent avant
l'âge 15 ans) [24]. Le sex-ratio est de 1.
226 Traité de pancréatologie
Cette maladie est donc provoquée par la mutation ger-
minale du gène VHL lequel est localisé sur le chromosome
3p25-3. Il est constitué de trois exons et code pour une pro-
téine de 213 acides aminés [24]. Il s'agit en fait d'un gène
suppresseur de tumeur exprimé dans les tissus du fœtus et
de l'adulte humains. Il exerce un rôle clé dans la régulation
négative (inhibition) de facteurs induits par l'hypoxie tels
que le HIF (hypoxia-inducible transcription factor – HIF1α
et HIF2α), le VEGF (vascular endothelial growth factor)
(cible du HIF qui augmente la synthèse de son acide ribonu-
cléique [ARN] messager), TGF (transforming growth factor)
α et β ou l'HGF (hepatocyte growth factor). En cas de muta-
tion de VHL, la protéine VHL sera incapable de dégrader
les facteurs angiogéniques qui vont donc être surexprimés
et actifs, générant des tumeurs hypervascularisées. De plus,
dans les cellules des tumeurs apparaissant lors de de la mala-
die de VHL, l'hypoxie entraîne une surexpression du HIF
qui ne sera plus dégradé par la protéine VHL mutée entraî-
nant une production incontrôlée de VEGF, érythropoïétine
et autres facteurs proangiogéniques [24, 25].
Des corrélations génotype-phénotype ont été établies.
Une classification est fondée sur la présence ou l'absence de
phéochromocytome [24, 25] :
■ le type I associe hémangioblastome du cervelet, atteinte
rénale et pancréatique mais sans association à un phéo-
chromocytome. Les altérations géniques sont des délé-
tions, insertions ou mutations non-sens induisant la
synthèse d'une protéine VHL tronquée ;
■ le type  IIA associe hémangioblastome du cervelet et
phéochromocytome (atteinte rénale et pancréatique rare
ou absente) et mutations de VHL de type faux sens ;
■ dans le type  IIB, tous les organes cibles peuvent être
atteints, les mutations altèrent une région essentielle de la
protéine VHL qui entre en contact avec l'élongine C ;
■ enfin, un type IIC est caractérisé par le développement
isolé de phéochromocytomes.
Description de la maladie
La maladie peut survenir à tout âge (moyenne : 26 ans) et
débute habituellement par des hémangioblastomes rétiniens
(multiples et bilatéraux dans 50 % des cas). Ils sont souvent
asymptomatiques mais peuvent provoquer un décollement
de la rétine, un œdème maculaire, un glaucome et une perte
de vision. Les hémangioblastomes du système nerveux cen-
tral sont révélateurs dans 40 % des cas et sont observés chez
60 à 80 % des patients. Ils sont surtout localisés dans le cer-
velet mais aussi dans le tronc cérébral et la moelle épinière.
Ils sont bénins mais peuvent être symptomatiques par com-
pression des tissus adjacents. Dans le cervelet, ils entraînent
généralement une hypertension intracrânienne, des cépha-
lées, des vomissements et une ataxie des membres et du
tronc. La formation de kystes rénaux multiples est très fré-
quente avec un risque très élevé de cancer à cellules claires
ou tubulopapillaires (30 à 60 % des cas). Certains phéochro-
mocytomes peuvent être asymptomatiques ou causer une
hypertension (11 à 19 % des cas). Sont aussi présents des
kystes de l'épididyme chez l'homme et des ligaments larges
chez la femme, des kystes multiples du pancréas (majorité
des cas), des tumeurs neuroendocrines non sécrétantes
pancréatiques ou les tumeurs du sac endolymphatique
de l'oreille interne avec perte de l'audition (10 % des cas)
(figure 8.10). Les paragangliomes de la tête et du cou sont
rares.
Atteinte pancréatique de la maladie de VHL
Les lésions pancréatiques de la maladie de VHL consistent
en kystes séreux vrais, cystadénomes séreux et tumeurs
neuroendocrines. Les lésions kystiques sont multiples
(figure 8.11). Les métastases pancréatiques de cancer du rein
sont exceptionnelles. Les rares observations d'hémangioblas-
tomes signalées sont peu ou pas documentées sur les plans
histologique et immunohistochimique. L'adénocarcinome
faisait classiquement partie de la liste des lésions pancréa-
tiques de la maladie de VHL. Cette notion a été remise en
cause car les grandes séries de patients n'ont pas observé
de cas d'adénocarcinome pancréatique. Les lésions pan-
créatiques peuvent constituer l'unique atteinte de la mala-
die dans 8 % des cas. Lorsque la mutation n'est pas encore
déterminée, cette atteinte permet de poser le diagnostic de
maladie de VHL chez un sujet ayant une histoire familiale
démonstrative. Les tumeurs neuroendocrines représentent
10 à 17 % des lésions pancréatiques. Elles sont multiples (2
à 5) dans la moitié des cas (des cas rares de nésidioblastose
ont été aussi décrits). Les tumeurs neuroendocrines sont
les seules lésions pancréatiques ayant un potentiel métasta-
tique. Le risque de transformation maligne est corrélé à la
taille des tumeurs et il est admis que les lésions mesurant
plus de 2 à 3 cm doivent être réséquées [26, 27].
Tumeurs du sac
Endolymphatique
(0-11 %)
Hémangioblastomes
Hémangioblastomes
Rétiniens (45-57 %)
SNC (46-75 %)
Phaeochromocytomes
Kystes et SNC (19-25%)
cancers du rein
(30-70 %)
Tumeurs kystiques et
neuroendocrines
pancréatiques
(18-77 %)
Kystes épididymaires
(15-50 %)
Fig. 8.10 Spectre des atteintes viscérales de la maladie de VHL.
SNC : système nerveux central.
 Chapitre 8. Autres affections du pancréas exocrine
Fig. 8.11 Multikystose pancréatique dans le cadre de la maladie
de VHL. Aspect IRM de kystes et cystadénomes séreux pancréatiques
(flèches blanches).
Diagnostic
Le diagnostic repose sur la présence d'une tumeur carac-
téristique du spectre de la maladie (atteinte de la rétine ou
hémangioblastomes du système nerveux central ou can-
cer du rein) ET d'antécédents familiaux. En l'absence de
ces critères (il faut savoir que dans 20 % des cas, il s'agit
de mutations de novo), la présence de plusieurs tumeurs
est requise, par exemple : deux hémangioblastomes ou un
hémangioblastome et un cancer à cellule claire du rein. En
association avec l'imagerie cérébrale et abdominale, il faudra
pratiquer une numération formule sanguine à la recherche
d'une polyglobulie, un dosage des métanéphrines sanguines
et urinaires à la recherche d'un phéochromocytome et une
cytologie urinaire dans le cadre d'un éventuel cancer rénal.
L'échoendoscopie, assortie éventuellement d'une cyto-
ponction, sera nécessaire pour confirmer une tumeur neu-
roendocrine pancréatique. Un cas fréquent est la découverte
fortuite de lésions pancréatiques kystiques chez un patient
asymptomatique. Le contexte clinique est primordial et
l'association avec des tumeurs rénales ou cérébrales permet
le plus souvent de poser le diagnostic. Un diagnostic anté-
natal par analyse moléculaire des cellules du liquide amnio-
tique ou des villosités choriales est proposé si une mutation
responsable a déjà été identifiée dans la famille. Un conseil
génétique devrait être proposé aux patients et aux familles.
Le diagnostic différentiel inclut la néoplasie endocrinienne
multiple de type  1, la neurofibromatose, la polykystose
rénale, la sclérose tubéreuse de Bourneville, les syndromes
de Birt-Hogg-Dubé et du phéochromocytome-paragan-
gliome héréditaire associés à des mutations des sous-unités
de la succinate déshydrogénase (SDHB, SDHC, SDHD).
Traitement et pronostic
La prise en charge thérapeutique est de type pluridisciplinaire.
En ce qui concerne le pancréas, seules les tumeurs neuroendo-
crines relèvent d'une chirurgie dès que la taille dépasse le seuil
des 2 à 3 cm de diamètre (chapitre 7). Le suivi doit être à vie
avec suivi biologique et évaluations : ophtalmologique, céré-
brale par IRM, abdominale par scanners et IRM. Les patients à
risque devraient être soumis à un programme de dépistage dès
227
l'enfance. Ce suivi régulier, la détection et la prise en charge
rapides des tumeurs doivent réduire la morbidité et la mor-
talité de la maladie dont pronostic dépend de la présence ou
non de tumeurs multiples, les cancers rénaux étant la première
cause de décès, suivis des hémangioblastomes du système ner-
veux central. L'âge d'espérance de vie moyenne est de 50 ans.
Autres maladies génétiques
et congénitales
Ces maladies rares se traduisent le plus souvent par un défi-
cit pancréatique sécrétoire exocrine et des manifestations
dès l'enfance comme les lipomatoses associant stéatorrhée
et dénutrition : le syndrome de Shwachman et le syndrome
de Johanson-Blizzard pour lesquels des anomalies morpho-
logiques et médullaires sont aussi présentes. Le syndrome de
Pearson associe aussi une insuffisance pancréatique exocrine et
médullaire ; il rentre dans le cadre des cytopathies mitochon-
driales [28]. Le syndrome de Shteyer est lié à une mutation
dans le gène COX4/2. La mutation germinale de HNF-1β est
responsable d'une maladie autosomique dominante associant
une atteinte rénale (kystes, insuffisance), des anomalies géni-
tales, une atteinte hépatique biologique mais aussi un diabète
avec au plan pancréatique hypoplasie (et possibilité d'IPE), plus
rarement kystes pancréatiques et tumeurs solides (adénocarci-
nome et TNE). Il associe aussi une insuffisance pancréatique
exocrine à une anémie dysérythropoïétique et une hyperostose
calvariale. La littérature rapporte enfin différents cas de déficits
isolés en enzymes pancréatiques : lipase, colipase, lipase et coli-
pase, trypsinogène, entérokinase. Le déficit isolé en amylase est
physiologique durant la très jeune enfance et ne semble pas être
associé à une insuffisance pancréatique exocrine persistante au
cours de la vie [28]. Rappelons que la pancréatite chronique
héréditaire est plus fréquente que les syndromes sus-cités ; elle
est traitée dans le chapitre 4 de cet ouvrage.
Atteintes pancréatiques au cours
des maladies générales
Il s'agit d'atteintes rares pour des maladies dites « de sys-
tème », appartenant aux groupes des vascularites, des granu-
lomatoses ou des connectivites.
La plupart des atteintes se manifestent par des poussées
de pancréatite aiguë au cours des vascularites comme la
périartérite noueuse (PAN), la granulomatose à polyangéite
(PGA, ou syndrome de Wegener), la polyangéite microsco-
pique (PAM), la maladie de Kawasaki, le purpura rhuma-
toïde (vascularite à IgA) ou la maladie de Behçet.
Des cas de pancréatites aiguës ont aussi été décrits au
cours des connectivites comme le lupus, la sclérodermie, la
polyarthrite rhumatoïde, la dermatomyosite ou le syndrome
des antiphospholipides (SAPL).
Dans le cadre du syndrome de Gougerot-Sjögren, il est clas-
sique que le syndrome sec s'étende à la sécrétion exocrine pan-
créatique qu'il faudra détecter par le dosage de l'élastase fécale.
Une forme pseudotumorale d'atteinte pancréatique peut
être rencontrée au cours du syndrome hyperéosinophi-
lique et, bien sûr, au cours de la pancréatite autoimmune
(chapitre 4). La sarcoïdose peut faire l'objet d'une atteinte
pancréatique sous forme de rares cas de pancréatite aiguë
mais surtout d'infiltration granulomateuse avec infiltration
parenchymateuse et/ou canalaire (canal de Wirsung et cho-
lédoque), voire des formes pseudotumorales.
228 Traité de pancréatologie
Citons enfin de très rares cas d'atteinte pancréatique au
cours de l'histiocytose langerhansienne, la porphyrie, l'amy-
lose ou l'angiœdème héréditaire.
Traumatismes du pancréas
Généralités
Les traumatismes du pancréas sont rares. Ils représentent
entre 2 et 5 % des traumatismes fermés de l'abdomen, tou-
chant majoritairement l'enfant et l'adulte jeune, avec une
prédominance masculine [29–31]. Son diagnostic est rendu
difficile par son association fréquente avec d'autres lésions
d'organes intra-abdominaux, ainsi que par le caractère
souvent aspécifique et différé de la symptomatologie et des
signes radiologiques.
On distingue deux principaux mécanismes responsables
de traumatismes du pancréas : les traumatismes pénétrants
(armes à feu ou blanches) et les traumatismes à ventre fermé
(blunt trauma), le plus souvent lors d'accidents de la voie
publique (AVP). En Europe, la majorité des traumatismes
pancréatiques sont des traumatismes à ventre fermé (deux
tiers des cas), en rapport avec un AVP dans 70 % des cas
[29]. Le mécanisme principal est la compression de la por-
tion céphalo-isthmique pancréatique sur le billot des corps
vertébraux rachidien [29, 31] (figure 8.12).
Les traumatismes pancréatiques sont associés à d'autres
lésions viscérales dans 90 % des cas chez l'adulte [29, 31],
notamment hépatiques (26 % des cas) et du tube digestif (grêle
et colon : 25 % des cas), pouvant expliquer leur diagnostic à
retardement quand les lésions associées sont au premier plan.
Diagnostic
Clinique
Le diagnostic clinique est souvent difficile, avec des signes
non spécifiques, souvent peu marqués à la phase précoce,
parfois masqués par l'atteinte associée d'autres organes. Ceci
Fig. 8.12 Mécanisme principal des traumatismes fermés du pan-
créas. L'isthme du pancréas est comprimé entre la zone de compression
du traumatisme (flèche rouge) et le « billot vertébral » (flèche bleue).
s'explique par la topographie rétropéritonéale de la glande
pancréatique [31].
Biologie
L'apport de la biologie dans la démarche diagnostique des
traumatismes du pancréas repose sur le dosage sanguin de la
lipase. L'élévation de la lipase est malheureusement modérée
et non spécifique dans les six premières heures après le trau-
matisme. Il n'y a pas de corrélation entre le taux d'enzyme et
la gravité de l'atteinte pancréatique. Le taux de lipase initial
est normal dans 40 % des cas de traumatisme pancréatique.
Par contre, la sensibilité du dosage augmente avec le temps, et
l'hyperlipasémie est rapportée jusque chez 90 % des patients
présentant un traumatisme pancréatique [30].
Examens complémentaires
Le rôle des examens d'imagerie est prépondérant dans l'éva-
luation des traumatismes pancréatiques, à la fois pour leur
diagnostic, leur classification en matière de sévérité et leur
suivi. L'interprétation est cependant difficile, avec des signes
aspécifiques, et souvent indiscernables de ceux d'une pan-
créatite. La présence de multiples lésions d'organes au bilan
initial constitue un signal d'alerte, devant faire évoquer la
possibilité d'une atteinte pancréatique coexistante, et pous-
ser à la rechercher attentivement.
Échographie
Malgré sa facilité d'accès et de réalisation, l'échographie peut
difficilement permettre de porter le diagnostic de lésions
pancréatiques. Elle reste très utile dans le bilan en urgence
des polytraumatisés (FAST-écho).
Scanner abdominal injecté
C'est l'examen de référence pour les patients présentant un
traumatisme abdominal avec une hémodynamique conser-
vée ou stabilisée. La présence de fractures vertébrales L1-L2
doit alerter les radiologues et faire analyser attentivement
l'espace rétropéritonéal. La sensibilité du scanner injecté est
de l'ordre de 80–90 %. Celle-ci dépend de son délai de réali-
sation après le traumatisme. Le pancréas peut paraître nor-
mal chez 20 à 40 % des patients traumatisés pancréatiques
si l'examen est réalisé dans les douze premières heures du
traumatisme [3], en particulier chez les enfants chez qui le
délai d'apparition d'images scanographiques est le plus long.
La corrélation entre résultats scanographiques et constata-
tions peropératoires est de seulement 55 %. La détection
d'une atteinte majeure du canal pancréatique au scanner
injecté est de l'ordre de 40 % [31].
Les signes diagnostiques peuvent être classés en directs
(spécifiques) et indirects (non spécifiques) [31] :
■ les signes directs regroupent entre autres les cas présen-
tant une lacération ou une fracture parenchymateuse, un
œdème focal ou diffus de la glande ou encore un hématome
intrapancréatique, signe très spécifique (Fig. 8.13 à 8.15) ;
■ les signes indirects regroupent entre autres l'inflamma-
tion de la graisse péripancréatique, un épanchement
péripancréatique, une dilatation du canal pancréatique
ou encore la présence d'une lame d'épanchement entre
le pancréas et la veine splénique, retrouvée jusque dans
 Chapitre 8. Autres affections du pancréas exocrine
Fig. 8.13 Scanner : fracture corporéocaudale du pancréas. La frac-
ture corporéocaudale est indiquée par la flèche rouge.
Fig. 8.14 Scanner : rupture de l'isthme pancréatique. La fracture
isthmique est indiquée par la flèche rouge.
Fig.  8.15 Scanner  : fracture de la tête du pancréas associée à
un saignement de l'arrière-cavité des épiploons. La fracture est
indiquée par la flèche rouge, le saignement par la flèche bleue.
229
90 % des cas de traumatismes pancréatiques, ce qui est
très évocateur.
IRM et pancréato-IRM
L'IRM est devenue la méthode non invasive de référence
pour affirmer une atteinte canalaire pancréatique, élé-
ment essentiel du diagnostic, de la prise en charge et de la
survenue de complications. Sa sensibilité diagnostique
pour l'atteinte  du canal pancréatique principal s'élève à
97 % au niveau de la tête, 83 % au niveau de la queue [31].
Complémentaire de la TDM, elle permet d'apporter une
analyse plus fine de l'atteinte canalaire.
CPRE
La CPRE est la méthode invasive de référence et la plus sen-
sible pour affirmer une atteinte canalaire pancréatique [31].
Son intérêt est aussi thérapeutique, à la fois en phase aiguë
avec mise en place d'une prothèse intracanalaire, mais aussi
à distance pour traiter des complications type pseudokyste et
fistules pancréatiques. Elle est uniquement envisageable chez
des patients stables. Les signes en faveur d'une atteinte cana-
laire sont la visualisation d'une extravasation de produit de
contraste, d'une obstruction canalaire ou les deux. Cependant,
cet examen est invasif avec un taux de complication de 3 à
5 %, la complication la plus habituelle étant le développement
d'une pancréatite dans les vingt-quatre premières heures après
le geste. L'impossibilité de cathétériser le canal de Wirsung ou
une pancréatographie inadéquate survient dans 30 % des cas.
Classification
Deux classifications des lésions traumatiques du pancréas
sont utilisées afin de classer les lésions par ordre croissant
de gravité, de déterminer le siège des lésions (tête, corps ou
queue), le type d'atteinte (contusion, hématome, lacération
ou fracture complète), mais surtout de préciser la présence
ou l'absence d'une atteinte du canal de Wirsung, élément
fondamental de la prise en charge. Dans 50 % des cas, les
localisations sont multiples [29].
La classification de Lucas a été établie en 1977 [32],
sur des données d'imagerie TDM ou sur les constatations
peropératoires. Les recommandations et les stratégies thé-
rapeutiques françaises s'appuient majoritairement sur cette
classification (figure 8.16) [29].
Il existe aussi la classification de l'American Association
for the Surgery of Trauma (AAST) [33] (Tableau 8.1) sur
laquelle reposent les recommandations internationales.
Sévérité
Mortalité
La mortalité des traumatismes pancréatiques varie entre
5 et 30 % [6] des cas. Les lésions pancréatiques en elles-
mêmes sont responsables du décès dans 5 à 10 % des cas,
lié au retard de diagnostic, le plus souvent par sepsis grave/
nécrose/défaillance multiviscérale. Les autres causes de
décès sont en rapport avec les lésions associées.
Les principaux facteurs pronostiques de mortalité [30, 34]
ont été regroupés dans un score prédictif de mortalité : le PIMS
(pancreatic injury mortality score) (Tableau 8.2).
230 Traité de pancréatologie

I II III

IVa IVb

Fig. 8.16 Classification de Lucas des traumatismes du pancréas. Classe I : contusion ou lacération pancréatique avec une atteinte parenchy-
mateuse limitée ; canal de Wirsung intact ; pas d'atteinte duodénale. Classe II : lacération, perforation ou section complète du corps et de la queue
avec atteinte du canal de Wirsung ; pas d'atteinte duodénale. Classe III : écrasement, perforation ou section complète de la tête pancréatique ;
pas d'atteinte duodénale. Classe  IVa  : atteinte combinée duodénopancréatique ; atteinte pancréatique limitée. Classe  IVb  : atteinte combinée
duodénopancréatique ; atteinte pancréatique sévère (rupture du canal de Wirsung). D'après [29].

Tableau 8.1 Classification de l'AAST pour Tableau 8.2 Score de gravité des traumatismes

les traumatismes du pancréas. du pancréas (PIMS).
Grade Lésion Description Critères Points
I Hématome • Hématome mineur Âge > 55 ans
Lacération • Lacération superficielle
Oui 5
• Sans lésion canalaire
Non 0
II Hématome • Hématome majeur
Lacération • Lacération majeure État de choc
• Sans lésion canalaire ou sans perte
Oui 5
tissulaire
Non 0
III Transsection • Transsection ou lésion traumatique du
Lacération parenchyme distal Atteinte vasculaire majeure
• Avec lésion canalaire
Oui 2
IV Lacération • Transsection ou lésion traumatique
Non 0
parenchymateuse proximale
• Avec atteinte de l'ampoule de Vater Nombre de lésions d'organe associées
AAST : American Association for the Surgery of Trauma. 0 0
1 1
Morbidité 2 2
La morbidité des traumatismes pancréatiques varie entre 30 ≥3 3
et 50 % [34] des cas. La morbidité propre à l'atteinte pan- Grade AAST
créatique est estimée aux alentours de 20 % (principalement
les fistules pancréatiques, les pseudokystes (figure 8.17) et I 1
les abcès intra-abdominaux) [34, 35], le reste provenant des II 2
lésions associées.
(Suite)
 Chapitre 8. Autres affections du pancréas exocrine 231

Tableau 8.2 Suite.
Critères Points
III 3
IV 4
V 5
Score total …/20
Groupes de risque PIMS Mortalité estimée
Faible 0–4 Faible (< 1 %)
Moyen 5–9 Moyen (15–17 %)
Élevé 10–20 Élevée (50 %)
AAST : American Association for the Surgery of Trauma ; PIMS : pancreatic
injury mortality score.
Fig.  8.17 Scanner  : pseudokyste post-traumatique de l'arrière
cavité des épiploons. Le pseudokyste est indiqué par la flèche rouge.

Tableau 8.3 Principes de traitement des traumatismes du pancréas.

Instabilité
hémodynamique
Lésions viscérales associées
Atteinte du canal de Wirsung –
Surveillance en milieu Chirurgie en urgence Surveillance
chirurgical Exploration du pancréas ± laparotomie Prothèse (endoscopie)
écourtée Chirurgie ± différée
– + – ou + –
– + + –
+ – +

La morbidité propre de l'atteinte pancréatique est un
facteur de risque de survenue de complications extrapan-
créatiques, notamment les complications de réanimation
intensive : syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA),
insuffisance rénale aiguë, pneumopathie, défaillance multi-
viscérale, etc. Celles-ci augmentent avec le grade AAST de la
lésion pancréatique [30, 34].
Prise en charge
La prise en charge d'un traumatisé du pancréas doit être faite
dans un centre spécialisé. Cette prise en charge va dépendre
de trois paramètres :
■ l'état hémodynamique du patient ;
■ la présence ou non de lésions associées ;
■ une atteinte ou non du canal de Wirsung.
À partir de ces trois paramètres, la prise en charge va aller
de la simple surveillance à la chirurgie d'urgence, en pas-
sant par la possibilité de chirurgies répétées ou d'endoscopie
interventionnelle. Pour guider la prise en charge, la classifi-
cation AAST est la plus utilisée dans les recommandations
internationales [33], celle de Lucas est la plus utilisée dans
les recommandations françaises [32].
Les principales prises en charge sont synthétisées dans le
tableau 8.3.
Les malades à surveiller sont ceux correspondant aux
stades Lucas I ou AAST I/II ; ils ont une mortalité inférieure
à 5 % et une morbidité inférieure à 20 % [29].
Pour les autres situations, le premier objectif est la sta-
bilisation hémodynamique du malade, si besoin au prix
d'une laparotomie écourtée [29, 35, 36]. En fonction de l'état
lésionnel pancréatique et viscéral, la prise en charge chirur-
gicale spécifique pourra aller d'un simple drainage intra-
abdominal à une chirurgie d'exérèse, en un ou plusieurs
temps, par une équipe spécialisée [29, 36].
La prise en charge endoscopique ne peut s'envisager qu'en
cas de traumatisme du canal pancréatique, pour la pose d'une
prothèse ou l'amélioration du drainage transpapillaire [37],
chez un patient stable hémodynamiquement et le plus rapi-
dement possible après le traumatisme, pour avoir le maxi-
mum de chance de succès, par une équipe entraînée [37].
Cas particulier du traumatisme
pancréatique chez l'enfant
Les traumatismes pancréatiques sont rares chez l'enfant
(< 5 %) et surviennent généralement après un mécanisme
à ventre fermé, le plus classiquement après une chute à vélo
avec impact contre le guidon. La mortalité est d'environ 5 %
et la morbidité d'environ 25 %. Les traumatismes pancréa-
tiques sont la principale cause de pancréatite aiguë et de
pseudokyste chez l'enfant [38].
Les modalités diagnostiques restent les mêmes que celles
disponibles chez l'adulte. La sensibilité diagnostique d'un
traumatisme pancréatique est d'environ 75 % [38], mais le
diagnostic de l'atteinte canalaire n'est que d'environ 50 %.
Contrairement à l'adulte, cette sensibilité diagnostique ne
semble pas ou peu augmenter avec le temps. La CPRE est
peu utilisée, compte tenu de son caractère invasif et de ses
risques de pancréatite post-CPRE [38].
La prise en charge de l'enfant reste très débattue, entre
une attitude non opératoire ou opératoire. L'immense
232 Traité de pancréatologie
Encadré 8.1. À propos des traumatismes
du pancréas
■
Les traumatismes du pancréas sont rares. Ils représentent
entre 2 et 5 % des traumatismes fermés de l'abdomen.
■
Deux types de traumatismes  : pénétrants (armes à feu ou
blanches) et à ventre fermé, le plus souvent au cours d'AVP.
■
Si le diagnostic clinique est difficile, la TDM est essentielle pour
obtenir un bilan lésionnel abdominal global et pancréatique.
■
L'IRM est également essentielle pour obtenir un bilan
lésionnel canalaire pancréatique.
■
L'imagerie sera répétée en cas de forte suspicion clinique,
sans preuve d'imagerie formelle à l'admission.
■
La mortalité varie entre 5 et 30 % et la morbidité entre 30 et
50 %, principalement liées à des fistules et à des abcès.
■
L'évaluation du pronostic et la prise en charge reposent sur
deux classifications qui prennent en compte :
– le type de contusion (contusion, hématome, lacération ou
fracture) ;
– la présence ou non d'une atteinte du canal de Wirsung.
■
Le traitement dépendra de l'état hémodynamique, des
lésions associées et de l'atteinte du canal de Wirsung.
■
Les trois types d'attitudes thérapeutiques sont la surveillance
en milieu chirurgical, la chirurgie en urgence avec exploration
pancréatique ou la mise en place d'une prothèse pancréatique
par CPRE avec possible chirurgie différée.
majorité des traumatismes pancréatiques pédiatriques de
grades I et II sont traités de façon non opératoire ; plus de la
moitié des grades III-V également, avec de très bon taux de
succès [10]. La morbidité est plus élevée en cas de prise en
charge opératoire retardée ou différée.
Conclusion
Les traumatismes pancréatiques sont rares, mais sont pour-
voyeurs d'une morbidité et d'une mortalité élevées. Leur
diagnostic est difficile, car souvent associés à d'autres lésions
intra-abdominales, mais doit être réalisé le plus rapidement
possible pour avoir de meilleurs résultats. Il ne faut pas hési-
ter à répéter le dosage de la lipase sanguine et les examens
d'imagerie en cas de suspicion initiale ou de dégradation
secondaire. L'élément essentiel au plan pronostique et thé-
rapeutique réside dans l'existence d'une atteinte ou non du
canal pancréatique principal. La gestion des traumatisés du
pancréas doit être confiée aux équipes chirurgicales expertes
en chirurgie pancréatique (initialement ou transfert après
stabilisation hémodynamique) et nécessite des discussions
multidisciplinaires répétées entre les radiologues, chirur-
giens et gastroentérologues endoscopistes (encadré 8.1).
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Chirurgie, radiologie et
endoscopie interventionnelle
des affections du pancréas
PLAN DU CHAPITRE
Chirurgie du pancréas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Chirurgies d'exérèse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Chirurgie palliative et de dérivation. . . . . . . . .
Complications immédiates. . . . . . . . . . . . . . . . .
Complications tardives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Radiologie interventionnelle du pancréas . . . . . .
Traitement des complications vasculaires . . . . .
Drainage des pseudokystes
et des collections nécrotiques . . . . . . . . . . . . . .
Traitement de l'obstruction biliaire . . . . . . . . .
Endoscopie interventionnelle des affections
pancréatiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rôle de l'endoscopie dans la prise en charge
de la douleur de la pancréatite chronique . . .
Chirurgie du pancréas
Chirurgies d'exérèse
Les pancréatectomies regroupent les résections partielles et
totales du pancréas et ont des indications variées : des lésions
bénignes (tumeur kystique bénigne symptomatique, par
exemple), des lésions inflammatoires (pancréatite chronique
calcifiante invalidante), des lésions à potentiel de dégéné-
rescence (tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du
pancréas, cystadénome mucineux, tumeur pseudopapillaire
et solide du pancréas, par exemple) et des lésions malignes
(adénocarcinome pancréatique, par exemple). Devant cette
variété d'indications, il existe de nombreuses techniques
chirurgicales différentes en fonction de la nature bénigne
ou maligne de la lésion et de sa localisation. La majorité
des pancréatectomies induisent une morbidité postopéra-
toire significative. Il est donc nécessaire d'évaluer la balance
bénéfice-risque avant toute chirurgie pancréatique, en fonc-
tion de l'opérabilité du patient, du pronostic de sa patholo-
gie et du type d'intervention.
Duodénopancréatectomie céphalique
La duodénopancréatectomie céphalique (ou procédure de
Whipple) est l'exérèse pancréatique la plus réalisée et consiste
Traité de pancréatologie
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Chapitre
9
235 Traitement de la sténose bénigne
235 et maligne de la voie biliaire principale . . . . . . 268
250 Traitement des pseudokystes . . . . . . . . . . . . . . 269
253 Traitement de la nécrose infectée . . . . . . . . . . 271
255 Traitement des fistules pancréatiques . . . . . . . 274
256 Traitement de la dystrophie kystique
256 duodénale sur pancréas aberrant
(pancréatite paraduodénale) . . . . . . . . . . . . . . 274
260 Traitement des sténoses duodénales . . . . . . . . 274
262 Traitements innovants et antitumoraux in situ 276
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
263
263
à enlever en monobloc la tête du pancréas, le duodénum, la
région antropylorique et la voie biliaire principale (Fig. 9.1A)
[1, 2]. Le rétablissement de la continuité pancréatique,
biliaire et digestive se réalise le plus souvent selon le mon-
tage de Child (Fig. 9.1B). Elle est indiquée pour des tumeurs
malignes ou bénignes de la tête du pancréas mais aussi pour
la résection de tumeurs ampullaires, duodénales ou du bas
cholédoque. Dans de rares cas, elle est indiquée pour une
pathologie non tumorale de la tête du pancréas [1, 2].
En cas de suspicion ou de tumeur maligne avérée, le pre-
mier temps de la chirurgie consiste à rechercher une contre-
indication à la duodénopancréatectomie céphalique, avant
les sections pancréatiques, jéjunales et gastriques qui sont
des points de « non-retour » de cette chirurgie. Après avoir
éliminé une contre-indication à la chirurgie, la duodéno-
pancréatectomie céphalique (DPC) pourra être réalisée. Elle
comprend deux phases distinctes [1, 2] :
■ la phase de résection, qui consiste à enlever en mono-
bloc la tête du pancréas à droite de l'isthme, le duodé-
num, l'antre gastrique, la première anse jéjunale et la
voie biliaire principale associée à une cholécystectomie
(Fig. 9.1A). En cas de suspicion ou de tumeur maligne
avérée, un curage ganglionnaire sera associé ;
■ la phase de reconstruction, qui consiste le plus fré-
quemment en un montage de Child  : anastomoses
235
236 Traité de pancréatologie
A B
Fig. 9.1 Duodénopancréatectomie céphalique. A. Limites de résection en cas de conservation antropylorique (1) et en cas d'antrectomie (2).
B. Reconstruction après duodénopancréatectomie céphalique selon le montage de Child : anastomoses pancréaticojéjunale, hépaticojéjunale et
gastrojéjunale précolique. Source : Buc E, Sauvanet A. Duodénopancréatectomie céphalique. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Tech Chir-Appar Dig
2011 ; 6 : 1-24 [Article 40-880-B].
pancréaticojéjunale, hépaticojéjunale et gastrojéjunale
précolique (Fig. 9.1B). D'autres montages peuvent aussi
être réalisés, notamment avec réalisation d'une anasto-
mose pancréaticogastrique.
Installation et voie d'abord
Le patient est en décubitus dorsal et l'opérateur est placé
à la droite de celui-ci. La voie d'abord la plus utilisée est
la laparotomie sous-costale ou transversale droite, plus
ou moins étendue à gauche de la ligne médiane. L'abord
mini-invasif par cœlioscopie (conventionnelle ou par
robot) est de plus en plus utilisé dans la DPC, mais reste
peu fréquent [1, 2].
Exploration
L'exploration doit être minutieuse et consiste à rechercher
une contre-indication à la DPC avant tout geste de résec-
tion. En cas de découverte de lésions suspectes de carcinose
péritonéale ou de métastases, une analyse histologique
extemporanée doit être réalisée. Le foie est inspecté et palpé
à la recherche de métastases et la recherche d'une carcinose
péritonéale est effectuée de façon systématique, quadrant
par quadrant par examen des coupoles diaphragmatiques,
de l'intestin, du côlon, du mésentère, du mésocôlon, du cul-
de-sac de Douglas et des fascias de Toldt. Le décollement
coloépiploïque commence par la partie moyenne du méso-
côlon transverse et se poursuit de la gauche vers la droite,
permettant l'ouverture de l'arrière-cavité des épiploons et
l'exposition de la région cœliaque, du corps, de la queue
et de l'isthme pancréatique à la recherche de nodules de
carcinose péritonéale. Le décollement coloépiploïque se
poursuivra à droite jusqu'au tronc veineux gastrocolique
de Henlé, qui est la réunion des veines gastroépiploïques
droites, colique supérieure droite et souvent colique
médiane (Fig. 9.2A).
L'exploration se poursuit par l'abaissement de l'angle
colique droit et la mobilisation du bloc duodénopancréa-
tique de dehors en dedans par la manœuvre de Kocher,
permettant de libérer la face antérieure de la veine cave
inférieure, la terminaison de la veine rénale gauche, la face
antérieure de l'aorte et l'origine de l'artère mésentérique
supérieure (AMS) (Fig. 9.2B).
Un picking des ganglions inter-aortico-caves devra être
réalisé après mobilisation du bloc duodénopancréatique,
le plus souvent de façon systématique en cas de tumeur
maligne. En cas de positivité de ce picking à l'examen extem-
porané, la résection doit être contre-indiquée.
La suite de l'exploration se poursuit par la vérification de
l'absence d'extension tumorale aux vaisseaux mésentériques
et à la racine du mésentère. La racine du mésentère est exa-
minée en soulevant le mésocôlon transverse à la recherche
d'un envahissement du mésocôlon transverse droit. La veine
mésentérique supérieure (VMS) est disséquée jusqu'au bord
inférieur de l'isthme pancréatique à la recherche d'un enva-
hissement tumoral de l'axe mésentéricoporte (Fig. 9.2C).
Cette dissection doit être poursuivie pas à pas jusqu'à la
terminaison du tronc splénomésaraïque sur le bord gauche
de la VMS. Cette dissection doit être circonférentielle, per-
mettant de chercher un envahissement tumoral de la racine
 Chapitre 9. Chirurgie, radiologie et endoscopie interventionnelle des affections du pancréas 237

A B

C D

1 2 3

4
5
E F
Fig. 9.2 Duodénopancréatectomie céphalique : exploration et évaluation de la résécabilité. A. Exposition de la tête et du corps du pancréas,
par décollement coloépiploïque, permettant de récliner l'estomac vers le haut, décollement duodénopancréatique et abaissement de l'angle
colique droit. B. Décollement duodénopancréatique (manœuvre de Kocher) : celui-ci est poussé jusqu'au bord gauche de la veine cave inférieure,
ce qui expose la face postérieure du bloc duodénopancréatique, ainsi que la veine rénale gauche, l'origine de l'artère mésentérique supérieure
et celle du tronc cœliaque. C. Début de la tunnellisation rétro-isthmique : dissection ascendante de la face antérieure de la veine mésentérique
supérieure. D. Mobilisation de la veine mésentérique supérieure, permettant d'exposer la lame rétroportale et l'artère mésentérique supérieure.
E. Palpation de la face postérieure de la lame rétroportale et de l'AMS à la recherche d'un envahissement tumoral. 1. Duodénum. 2. Tumeur.
3.  Vaisseaux mésentériques supérieurs. 4.  Aorte. 5.  Veine cave inférieure. F.  Dissection de l'artère hépatique au pied du pédicule hépatique,
incluant la faux de l'artère hépatique commune (découverte après dissection des ganglions homonymes) et l'origine de l'artère hépatique propre
et de l'artère gastroduodénale. L'exposition a été améliorée par la ligature-section de l'artère pylorique (gastrique droite). Le tronc porte est visible
entre le bord supérieur de l'isthme et la faux de l'artère hépatique commune. Source : Buc E, Sauvanet A. Duodénopancréatectomie céphalique.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Tech Chir-Appar Dig 2011 ; 6 : 1-24 [Article 40-880-B].
238 Traité de pancréatologie
du mésentère, du mésocôlon transverse droit, de la lame
rétroportale et de l'AMS à la palpation (Fig. 9.2D). Un enva-
hissement tumoral est aussi recherché par la palpation en
arrière de la lame rétroportale et de l'AMS (Fig. 9.2E). En
cas d'envahissement tumoral de l'AMS prouvé par l'analyse
extemporanée, la résection doit être contre-indiquée. En cas
d'envahissement tumoral de la VMS ou de la veine porte,
une exérèse avec résection veineuse et reconstruction est
possible [3].
L'exploration se poursuit par la dissection du pédicule
hépatique si celle-ci n'a pas été réalisée précédemment. La
présence d'une artère hépatique droite est recherchée au
bord postérieur droit du pédicule hépatique afin d'éven-
tuellement la préserver lorsqu'elle existe. La dissection et
le curage ganglionnaire sont réalisés du pédicule jusqu'au
tronc cœliaque, permettant d'éliminer un éventuel enva-
hissement artériel qui contre-indiquerait la résection.
Cette dissection nécessite la ligature-section de l'artère
pylorique (artère gastrique droite) (Fig. 9.2F). Le curage
ganglionnaire du pédicule hépatique et du tronc cœliaque
est envoyé en analyse extemporanée. En cas de positivité
de l'extemporané, la contre-indication à la résection n'est
pas formelle mais peut se discuter en fonction du terrain
et de la pathologie sous-jacente du patient (âge, comor-
bidités et autres données de l'exploration). La dissection
du pédicule se poursuit par celle de la face antérieure
de la veine porte au-dessus du pancréas, permettant de
« rejoindre » le plan de dissection rétro-isthmique de
la VMS, afin de s'assurer de l'absence d'envahissement
tumoral veineux majeur [1, 2].
La décision de poursuivre la résection ou de s'orienter
vers une chirurgie de dérivation palliative est prise à la fin
de cette phase d'exploration.
Phase de résection
Pédicule hépatique
La phase de résection poursuit l'exploration par la réali-
sation de la cholécystectomie après ligature-section du
canal cystique et de l'artère cystique. La voie biliaire prin-
cipale est sectionnée, un prélèvement bactériologique de
la bile peut être effectué et doit même être systématique-
ment réalisé en cas d'endoprothèse biliaire afin de détec-
ter la présence éventuelle de germes biliaires résistants
aux antibiotiques. L'artère gastroduodénale est repérée au
bord supérieur du pancréas et est liée et sectionnée après
une épreuve de clampage permettant d'affirmer l'absence
de sténose significative du tronc cœliaque (Fig. 9.3A). Le
moignon de l'artère gastroduodénale est laissé long, afin
de pouvoir l'emboliser plus facilement en cas d'hémorragie
postopératoire.
Antrectomie
L'antrectomie est réalisé par agrafage-section à environ
4 cm en amont du pylore, après avoir sectionné les vaisseaux
gastroépiploïques droits et les vaisseaux de la petite cour-
bure (Fig. 9.3B).
Section de l'isthme pancréatique
L'isthme pancréatique est sectionné à l'aplomb de l'axe
mésentéricoporte, après ligature des arcades artérielles
pancréatiques (Fig. 9.3C). En cas de DPC pour tumeur
intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas
(TIPMP), un examen extemporané de la tranche de sec-
tion pancréatique doit être réalisé afin de rechercher la
présence de lésions de dysplasie et de TIPMP. En cas de
positivité de cette tranche (dysplasie de haut grade), une
résection complémentaire pancréatique est indiquée
jusqu'à l'obtention d'une tranche saine ou la réalisation
d'une pancréatectomie totale.
Section de la première anse jéjunale et décroisement
La première anse jéjunale est sectionnée par agrafage-
section à environ 15 cm en aval de l'angle duodénojéjunal
et le mésentère est sectionné et ligaturé de façon rétro-
grade, jusqu'à libération complète de la première anse. La
manœuvre du décroisement est ensuite réalisée par mobi-
lisation de la première anse qui est récupérée par la droite,
permettant ainsi de pédiculiser totalement le bloc duodéno-
pancréatique sur la lame rétroportale (Fig. 9.3D).
Résection de la lame rétroportale
Le bloc duodénopancréatique est tracté prudemment vers
la droite, permettant la dissection de la lame rétroportale
pas à pas. La lame rétroportale correspond au tissu lym-
phatique et nerveux situé entre le bord droit de l'AMS et
le pancréas. Les veines collatérales au bord droit et à la
face postérieure de l'axe mésentéricoporte sont ligatu-
rées et sectionnées ainsi que les branches pancréatiques
inférieures et supérieures (Fig. 9.3E). La dissection de la
lame rétroportale doit être réalisée en emportant la par-
tie latérale droite de la gaine de l'AMS afin d'augmenter
le taux de résécabilité complète R0 [3]. Après section de
la lame rétroportale, la pièce est envoyée en analyse ana-
tomopathologique. En cas de suspicion ou d'adénocarci-
nome pancréatique avéré, l'orientation et le marquage de
la pièce opératoire doivent être réalisés par le chirurgien
afin d'optimiser l'analyse anatomopathol ogique (mar-
quage de la lame rétroportale, de l'axe mésentéricoporte
et de l'AMS) [1, 2].
Phase de reconstruction
Le rétablissement de la continuité digestive selon le mon-
tage de Child est le plus classique et comprend la réalisa-
tion d'une anastomose pancréaticojéjunale en amont d'une
anastomose hépaticojéjunale, qui est elle-même en amont
d'une anastomose gastrojéjunale précolique (Fig. 9.1B). La
distance entre l'anastomose pancréaticojéjunale et l'anas-
tomose hépaticojéjunale est de 20 cm et la distance entre
l'anastomose hépaticojéjunale et l'anastomose gastrojéjunale
est de 60 à 70 cm afin de limiter le reflux alimentaire vers la
voie biliaire et le pancréas. Une anastomose pancréaticogas-
trique peut aussi être réalisée en fonction des habitudes de
l'opérateur, selon des modalités variables.
Anastomose pancréaticodigestive
Deux types d'anastomoses pancréaticodigestives sont pos-
sibles : l'anastomose pancréaticojéjunale, la plus réalisée,
et l'anastomose pancréaticogastrique. Il n'a pas été démon-
tré de supériorité de l'une ou l'autre de ces anastomoses,
notamment en matière d'apparition de fistule pancréatique
 Chapitre 9. Chirurgie, radiologie et endoscopie interventionnelle des affections du pancréas 239

A B

1
2

C D

E
Fig. 9.3 Duodénopancréatectomie céphalique : phase de résection. A. Dissection du pédicule hépatique et section de la voie biliaire principale.
La vésicule est détachée, le canal hépatique commun est sectionné et le cholédoque est abaissé. L'abaissement du bloc duodénopancréatique a
également nécessité la ligature-section de l'artère gastroduodénale. B. Section gastrique. Après section des arcades de la grande et de la petite
courbure, la section gastrique est faite à l'aide d'une agrafeuse et une antrectomie est réalisée. C. Section de l'isthme pancréatique. D. Libération
et décroisement de l'angle duodénojéjunal en arrière des vaisseaux mésentériques supérieurs. E. Exposition de la lame rétroportale par libération
de la partie postérieure de l'axe veineux mésentéricoporte. Source : Buc E, Sauvanet A. Duodénopancréatectomie céphalique. Encycl Méd Chir
(Elsevier, Paris), Tech Chir-Appar Dig 2011 ; 6 : 1-24 [Article 40-880-B].
240 Traité de pancréatologie
postopératoire [4]. Le choix du type d'anastomose pancréa-
ticodigestive sera réalisé en fonction des préférences du
chirurgien.
Anastomose pancréaticojéjunale
La première anse jéjunale est passée en transmésocolique
à travers le mésocôlon transverse et est positionnée au
contact de la tranche pancréatique. Cette brèche transmé-
socolique sera refermée en fin d'intervention. L'anastomose
pancréaticojéjunale est classiquement une anastomose ter-
minolatérale en deux plans de fil résorbable, avec un plan
d'adossement (postérieur et antérieur) et un plan wirsungo-
jéjunal. Des points séparés sont préférés au surjet en cas de
pancréas normal ou mou. Cette anastomose est à l'origine
de la majorité des complications postopératoires, d'autant
plus que le pancréas est normal ou mou et que le canal de
Wirsung est fin.
Plusieurs variantes ont été proposées afin de réduire le
risque de fistule pancréatique postopératoire : invagination
(intussusception) du pancréas dans le jéjunum (Fig. 9.4A,
9.4B et 9.4C), intubation du canal de Wirsung par un drain
perdu (Fig. 9.4D) ou par un drain externalisé (Fig. 9.4E). À
ce jour, l'efficacité de ces techniques pour réduire le taux de
fistule pancréatique postopératoire n'a pas été démontrée [5].
La technique de l'invagination permet de recouvrir la totalité
de la tranche pancréatique par le jéjunum. La tranche pan-
créatique est mobilisée sur 4 cm. Il existe trois techniques
différentes d'invagination de l'anastomose pancréaticojéju-
nale : terminoterminale « classique » (Fig. 9.4A), selon Peng
avec éversion et destruction de la muqueuse jéjunale [6]
(Fig. 9.4B) et selon Blumgart, qui associe une anastomose
mucomuqueuse à l'invagination de la tranche pancréatique
dans le jéjunum (Fig. 9.4C).
L'anastomose pancréaticojéjunale avec un drain perdu
consiste à positionner un drain de petit calibre et court, qui
sera fixé au pancréas par du fil résorbable et laissé en place à
travers l'anastomose (Fig. 9.4D). La mise en place d'un drain
externalisé lors de l'anastomose pancréaticojéjunale peut
être réalisée avec un drain de type transcystique qui sera
externalisé à travers le jéjunum fixé à la paroi abdominale
(Fig. 9.4E) [1, 2].
Anastomose pancréaticogastrique
L'anastomose pancréaticogastrique est réalisée soit par
suture directe entre la tranche pancréatique et la face pos-
térieure de l'estomac (Fig. 9.5A), soit par invagination du
moignon pancréatique dans l'estomac (intussusception)
(Fig. 9.5B). En cas d'anastomose directe, celle-ci est réalisée
soit à points séparés, soit par un surjet de fil résorbable en
extramuqueux sur l'estomac en fonction de la consistance
du pancréas et de la taille du canal de Wirsung. Le canal
de Wirsung pourra être maintenu ouvert par deux fils trac-
teurs de part et d'autre du canal. En cas d'invagination du
moignon pancréatique dans l'estomac, le moignon pan-
créatique doit être mobilisé sur environ 4 cm afin de pou-
voir l'enfouir dans l'estomac, par une incision sur sa face
postérieure. La suture pancréaticogastrique sera réalisée
par un plan d'adossement (antérieur et postérieur) et peut
se faire par voie endogastrique ou exogastrique. En cas de
suture endogastrique, la suture pancréaticogastrique sera
réalisée à travers une courte gastrotomie antérieure qui sera
refermée par la suite. Une sonde nasogastrique en aspira-
tion sera mise en place en fin d'intervention quelle que soit
la technique d'anastomose pancréaticogastrique afin de
décomprimer l'estomac et d'aspirer une éventuelle fistule
pancréatique.
Anastomose hépaticojéjunale
L'anastomose hépaticojéjunale est réalisée 20 à 30 cm en
aval de l'anastomose pancréaticojéjunale. L'opérateur doit
s'assurer de la bonne vascularisation de la voie biliaire prin-
cipale, qui peut être recoupée en amont en cas de doute sur
sa vitalité. Cette anastomose est classiquement une anasto-
mose terminolatérale confectionnée avec deux hémisurjets
de fil résorbable. Si la voie biliaire principale est fine, une
anastomose à points séparés peut être réalisée (Fig. 9.6).
Anastomose gastrojéjunale
L'anastomose gastrojéjunale est réalisée 60 à 70 cm en aval
de l'anastomose hépaticojéjunale. L'anse jéjunale est mon-
tée soit en précolique, selon la technique de Child, soit en
transmésocolique. Elle est anastomosée classiquement en
terminolatéral sur tout ou partie de la tranche gastrique
par deux hémisurjets de fil résorbable. Dans le cas d'une
anastomose gastrojéjunale montée en transmésocolique, il
est nécessaire de fermer la brèche du mésocôlon transverse.
L'anastomose précolique semble réduire le taux de gastro-
parésie postopératoire comparativement à l'anastomose
transmésocolique [7].
Drainage
Un drainage est habituellement mis en place en fin d'inter-
vention, généralement par un drain non aspiratif au contact
des anastomoses pancréaticojéjunale et hépaticojéjunale.
Il permet théoriquement d'éviter la formation de collec-
tions postopératoires, notamment en cas de fistule d'une
anastomose, mais son efficacité n'a pas été démontrée.
Il permet aussi de réaliser des dosages sur le liquide de
drainage, permettant de détecter précocement une fistule
pancréatique ou biliaire et de mettre en place un traitement
approprié précoce. Classiquement, un ou deux drains non
aspiratifs sont mis en place : une lame extériorisée dans
le flanc gauche et divisée en deux parties au contact des
anastomoses pancréaticojéjunale et hépaticojéjunale ou
deux drains distincts extériorisés dans le flanc droit pour
le drain au contact de l'anastomose hépaticojéjunale et le
flanc gauche pour le drain au contact de l'anastomose pan-
créaticojéjunale [1, 2].
Pancréatectomies caudales
Les pancréatectomies caudales (gauches ou distales)
consistent à reséquer tout ou partie de la portion corporéo-
caudale à gauche de l'artère gastroduodénale. Elles sont plus
simples et sont mieux tolérées que la duodénopancréatecto-
mie céphalique. La majorité des pancréatectomies gauches
sont réalisées actuellement par cœlioscopie, notamment
en cas de lésion bénigne ou à faible malignité. En cas de
pathologie tumorale maligne ou de pancréatite chro-
nique associée à une inflammation importante, l'exérèse
en monobloc du pancréas gauche et de la rate est la règle
 Chapitre 9. Chirurgie, radiologie et endoscopie interventionnelle des affections du pancréas 241

3 cm
B

C
Fig. 9.4 Duodénopancréatectomie céphalique : reconstruction par anastomose pancréaticojéjunale. A. Anastomose pancréaticojéjunale
avec invagination, de type terminoterminal « classique ». Schéma de gauche : Détail du passage des points d'invagination. Schéma de droite :
Vue d'ensemble après serrage des points et fixation du bord libre du jéjunum. B. Anastomose pancréaticojéjunale avec invagination selon Peng
[7]. Schéma de gauche : Éversion du grêle et destruction de la muqueuse sur 3 cm. Schéma du milieu : Anastomose entre la muqueuse du grêle
et la capsule pancréatique. Schéma de droite : Aspect après suppression de l'éversion et suture de l'extrémité jéjunale à la capsule pancréatique.
C. Anastomose pancréaticojéjunale terminolatérale selon Blumgart. Schéma de gauche : Confection du plan postérieur avec point en U chargeant
également toute l'épaisseur de la tranche pancréatique et anastomose mucomuqueuse sur le canal de Wirsung. Schéma de droite : Les mêmes
fils chargent ensuite la paroi du grêle en avant puis sont serrés sur la capsule antérieure ; on adosse ensuite la paroi latérale du grêle sur la capsule
pancréatique antérieure pour couvrir le plan précédent. (Suite ci-contre.)
242 Traité de pancréatologie

E
Fig. 9.4 Suite.
D.  Anastomose pancréaticojéjunale intubée avec drain perdu. E.  Anastomose pancréaticojéjunale intubée avec drain externalisé. Schéma de
gauche : Vue d'ensemble après fixation du drain et de l'anse à la paroi abdominale. Schéma de droite : Coupe schématique montrant l'introduction
du drain dans le canal pancréatique principal. Source : Buc E, Sauvanet A. Duodénopancréatectomie céphalique. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris),
Tech Chir-Appar Dig 2011 ; 6 : 1-24 [Article 40-880-B].

B
Fig. 9.5 Duodénopancréatectomie céphalique : reconstruction par anastomose pancréaticogastrique. A. Anastomose pancréaticogastrique
directe. Vue de l'anastomose en cours de réalisation. Le plan antérieur, correspondant au bord gauche de l'incision sur la face postérieure de l'estomac,
est fait en premier. B. Anastomose pancréaticogastrique par intussusception. Schéma de gauche : Plan antérieur après adossement du pancréas à la
face postérieure du corps gastrique. Schéma du milieu : Intussusception du pancréas dans l'estomac. Schéma de droite : Montage final. Source : Buc
E, Sauvanet A. Duodénopancréatectomie céphalique. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Tech Chir-Appar Dig 2011 ; 6 : 1-24 [Article 40-880-B].
 Chapitre 9. Chirurgie, radiologie et endoscopie interventionnelle des affections du pancréas 243

20 − 30 cm

A B
Fig. 9.6 Duodénopancréatectomie céphalique : anastomose hépaticojéjunale. A. Confection du plan postérieur par surjet. B. Anastomose
hépaticojéjunale sur voie biliaire fine : après création d'un refend antérieur sur le canal hépatique commun, le plan postérieur peut être fait par
surjet et le plan antérieur est confectionné à points séparés. Source : Buc E, Sauvanet A. Duodénopancréatectomie céphalique. Encycl Méd Chir
(Elsevier, Paris), Tech Chir-Appar Dig 2011 ; 6 : 1-24 [Article 40-880-B].

(splénopancréatectomie gauche). En cas de préservation Exploration et décollement coloépiploïque

de la rate, il est nécessaire de conserver soit les vaisseaux
spléniques, soit les vaisseaux de l'arcade vasculaire de la
grande courbure et les vaisseaux gastroépiploïques gauches.
La splénopancréatectomie gauche pour cancer sera détail-
lée dans ce chapitre ainsi que les pancréatectomies gauches
avec conservation de la rate [1, 8].
Splénopancréatectomie gauche
Installation et voie d'abord
Par laparotomie, voie d'abord la plus utilisée, le patient
est en décubitus dorsal et l'opérateur est placé à la droite
de celui-ci. L'incision est une sous-costale gauche, plus ou
moins étendue à droite de la ligne médiane.
La pancréatectomie caudale par abord coelioscopique
est de plus en plus répandue et est validée pour les lésions
bénignes et malignes. L'installation du patient dépend des
habitudes des opérateurs ainsi que de la technique de dis-
section (centrifuge de la droite vers la gauche ou centripète
de la gauche vers la droite). Le patient peut être installé
en décubitus dorsal (séries occidentales), préféré en cas
de dissection de la droite vers la gauche, ou en décubitus
latéral droit, préféré en cas de dissection de la gauche vers
la droite (séries asiatiques). En cas d'installation en décu-
bitus dorsal, cinq trocarts sont utilisés : le trocart optique
est positionné en périombilical et deux trocarts opérateurs
sont placés de part et d'autre du trocart optique sur les
lignes médioclaviculaires droite et gauche. Un quatrième
trocart est positionné en sous-xiphoïdien qui permettra de
tracter l'estomac vers le haut afin d'exposer l'arrière-cavité
des épiploons. Un cinquième trocart positionné dans le
flanc gauche sur la ligne axillaire gauche permettra d'aider
à l'exposition.
L'intervention débute par la recherche de métastases,
notamment hépatiques, et d'une carcinose péritonéale,
quadrant par quadrant. En cas d'adénocarcinome pan-
créatique, la présence de métastases ou de nodules de
carcinose péritonéale confirmés à l'analyse extemporanée
contre-indique la résection chirurgicale. Le décollement
coloépiploïque est réalisé à droite jusqu'à la veine gastroé-
piploïque droite et à gauche jusqu'à l'angle colique gauche
qui est abaissé. Le décollement coloépiploïque permet de
rentrer dans l'arrière-cavité des épiploons et de visualiser la
lésion pancréatique, l'isthme, la face inférieure du pancréas
et l'artère splénique (Fig. 9.7A).
Résection de la droite vers la gauche
La résection de la droite vers la gauche (centrifuge) est la
plus réalisée car elle permet de dévasculariser le pancréas
gauche et la rate avant de les mobiliser. La technique de la
RAMPS (radical anterograde modular pancreatosplenec-
tomy) est largement utilisée pour la résection des cancers
du pancréas gauche et associe une section pancréatique
première au niveau de l'axe mésentéricoporte, un curage
ganglionnaire locorégional avec un curage central du bord
gauche de l'AMS et du bord gauche du tronc cœliaque et
la résection du fascia prérénal gauche [9]. Cette technique
permettrait d'obtenir une meilleure marge postérieure, un
meilleur taux de R0 ainsi qu'un meilleur curage ganglion-
naire comparativement à la résection de la gauche vers la
droite. Il existe deux plans de dissection de la RAMPS en
fonction de l'extension du curage ganglionnaire : la RAMPS
antérieure conserve la glande surrénale gauche alors que la
RAMPS postérieure emporte tout le fascia prérénal avec la
glande surrénale gauche [10]. Le premier temps consiste à
244 Traité de pancréatologie

A B

C D

E
Fig. 9.7 Pancréatectomie caudale : résection de la droite vers la gauche. A. Décollement coloépiploïque poussé à droite jusqu'à l'artère
gastroépiploïque droite et à gauche jusqu'à l'angle colique gauche. Exposition de la face antérieure du pancréas en sectionnant toutes les
adhérences avec la face postérieure de l'estomac. L'incision de la racine du mésocôlon transverse est faite selon la ligne en pointillé et peut être
prolongée vers la gauche pour abaisser l'angle colique gauche. B. Exérèse de la droite vers la gauche : la mobilisation du bord inférieur de l'isthme
dégage la face antérieure de l'axe mésentéricoporte ; la mobilisation du bord supérieur de l'isthme permet de repérer la face antérieure de la
veine porte et les origines des artères hépatiques et spléniques. C. Exérèse de la droite vers la gauche : section de l'isthme en protégeant l'axe
mésentéricoporte. D. Exérèse de la droite vers la gauche : la section des vaisseaux spléniques et des vaisseaux courts gastrospléniques dévascularisent
presque complètement la pièce, qui est libérée de droite à gauche dans le plan situé en arrière des vaisseaux spléniques. E. Fermeture élective
du canal pancréatique principal (schéma de gauche) puis suture de la tranche pancréatique (schéma de droite). Source : Dokmak S, Sauvanet A.
Pancréatectomies gauches. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Tech Chir-Appar Dig 2011 ; 6 : 1-15 [Article 40-880-D].
 Chapitre 9. Chirurgie, radiologie et endoscopie interventionnelle des affections du pancréas
mobiliser le bord inférieur de l'isthme pancréatique afin de
dégager la face antérieure de l'axe mésentéricoporte. Au bord
supérieur de l'isthme, sont repérées la face antérieure de la
veine porte ainsi que les artères hépatiques et spléniques
(Fig. 9.7B), permettant de réaliser le curage ganglionnaire
qui sera poursuivi jusqu'au bord gauche du tronc cœliaque
et de l'AMS en cas d'adénocarcinome pancréatique. L'artère
splénique est ligaturée et sectionnée puis la tranche pancréa-
tique est sectionnée à l'isthme (Fig. 9.7C). La section de la
tranche pancréatique peut être réalisée par agrafage méca-
nique, au bistouri ou au dissecteur ultrasonique.
La section de la veine splénique est réalisée après la section
pancréatique, au plus près de son abouchement dans la veine
porte. La dissection est ensuite poursuivie de la droite vers la
gauche en arrière du pancréas en emportant le fascia prérénal
jusqu'au hile splénique. La veine mésentérique inférieure a été
liée et la veine rénale gauche est mise à nu. La pièce opératoire
est retirée en monobloc après ligature-section des vaisseaux
gastroépiploïques gauches, des vaisseaux gastriques posté-
rieurs et des vaisseaux courts (Fig. 9.7D). Lorsque la section
pancréatique est réalisée au bistouri ou au dissecteur ultra-
sonique, la tranche céphalique est suturée par ligature élec-
tive du canal de Wirsung et points séparés sur le parenchyme
(Fig. 9.7E). En cas d'agrafage-section du pancréas, la tranche
pancréatique céphalique est suturée par l'agrafage mécanique.
Il n'existe actuellement aucune différence entre l'agrafage
mécanique et la suture manuelle de la tranche pancréatique
quant au taux de fistule pancréatique postopératoire.
Plusieurs techniques peuvent être utilisées pour traiter
la tranche pancréatique afin de diminuer le risque de fistule
pancréatique : application de colle biologique, application de
patchs hémostatiques ou renforcement de la suture par un
patch graisseux ou musculoaponévrotique. À ce jour, aucune
de ces techniques n'a démontré son efficacité dans la préven-
tion de l'apparition d'une fistule pancréatique. Un drainage
non aspiratif pourra être positionné au contact de la tranche
pancréatique et sera extériorisé dans le flanc gauche [1, 8].
Pancréatectomies avec conservation de la rate
Les pancréatectomies avec conservation de la rate peuvent être
indiquées pour les tumeurs inflammatoires, bénignes ou à faible
malignité (tumeurs neuroendocrines). Elles peuvent être réali-
sées par laparotomie ou par abord cœlioscopique. La résection
associée des vaisseaux spléniques dépendra de la localisation et
de la nature de la lésion ainsi que de la présence de phénomènes
adhérentiels et inflammatoires autour des vaisseaux spléniques.
La conservation des vaisseaux est parfois impossible en cas d'in-
flammation locale, de compression tumorale sur les vaisseaux,
de tumeur de faible malignité (petite tumeur neuroendocrine,
par exemple) ou de problème technique (hémorragie ou sténose
veineuse consécutive à une suture) lors de la tentative de pré-
servation des vaisseaux. La conservation de la rate sera possible
en cas de conservation des vaisseaux spléniques ou en cas de
conservation des vaisseaux de l'arcade vasculaire de la grande
courbure et des vaisseaux gastroépiploïques gauches lorsque la
pancréatectomie gauche est associée à la résection des vaisseaux
spléniques. Le risque principal de la pancréatectomie gauche
avec conservation de la rate est la dévascularisation splénique
dans moins de 10 % des cas. La conservation de la rate a pour
avantage de conserver les fonctions immunologiques (préven-
245
tion des infections à germes encapsulés) et hématologiques
(destruction plaquettaire) de la rate. Les pancréatectomies avec
conservation de la rate sont habituellement réalisées de la droite
vers la gauche (« centrifuge »), qu'il y ait résection des vaisseaux
spléniques ou non [1, 8].
Pancréatectomie avec conservation de la rate et des vaisseaux
L'avantage de la conservation des vaisseaux spléniques est
d'assurer une meilleure vascularisation de la rate, de dimi-
nuer ainsi le risque d'ischémie splénique et celui d'hyper-
tension portale. L'inconvénient de cette technique avec
conservation des vaisseaux spléniques est l'augmentation
de la difficulté technique et du temps opératoire. Cette
technique chirurgicale commence par une pancréatectomie
gauche standard comme décrite ci-dessus. Après section de
la tranche pancréatique, l'opérateur libérera progressivement
le pancréas gauche des vaisseaux spléniques et effectuera
des ligatures électives des collatérales artérielles et veineuses
(Fig. 9.8A). En cas de nécessité de ligaturer la veine splé-
nique, l'artère splénique devra aussi l'être. À l'inverse, en cas
de nécessité de ligaturer l'artère splénique, la veine splénique
pourra être conservée. Après résection du pancréas caudal,
le traitement de la tranche pancréatique sera identique à la
splénopancréatectomie gauche décrite ci-dessus [11].
Pancréatectomie avec conservation de la rate et résection
des vaisseaux (technique de Warshaw)
Cette technique chirurgicale peut être réalisée de façon
programmée ou s'avérer nécessaire lorsqu'il y a un échec
de conservation des vaisseaux spléniques lors d'une pan-
créatectomie gauche avec préservation de la rate. Ce type
de pancréatectomie commence par une pancréatectomie
gauche standard comme décrite plus haut. Après section de
la tranche pancréatique, les vaisseaux spléniques sont liés et
sectionnés à leur origine. Le pancréas gauche est progressive-
ment décollé du mésogastre postérieur avec les vaisseaux
spléniques. Après pédiculisation complète du pancréas
caudal sur les vaisseaux spléniques, ceux-ci sont ligaturés et
sectionnés une deuxième fois au niveau du hile splénique
(Fig. 9.8B). La vascularisation splénique sera donc effectuée
par les vaisseaux de l'arcade vasculaire de la grande courbure
et les vaisseaux gastroépiploïques gauches. Un écho-Doppler
splénique permettra de contrôler la qualité du flux artériel
et veineux spléniques. Après résection du pancréas caudal,
le traitement de la tranche pancréatique sera identique à la
splénopancréatectomie gauche décrite ci-dessus [1, 8].
Pancréatectomie médiane
La pancréatectomie médiane est la plus récente des pancréatec-
tomies « réglées ». Elle est associée à un curage ganglionnaire
très limité et est essentiellement indiquée pour les tumeurs
bénignes ou à malignité réduite (cystadénome mucineux sans
signes de dégénérescence et tumeur endocrine, principale-
ment) qui, du fait de leur potentiel de malignité ou de leur
contact avec le canal pancréatique principal, ne peuvent pas
accéder à une énucléation pancréatique. La pancréatectomie
médiane est une alternative à la pancréatectomie gauche, per-
mettant ainsi de préserver le parenchyme pancréatique et de
réduire le risque de diabète induit, mais qui ne réduit pas le
taux de complications postopératoires [1, 12].
246 Traité de pancréatologie

A B
Fig. 9.8 Pancréatectomie caudale avec conservation de la rate. A. Pancréatectomie gauche avec conservation de la rate et de ses vaisseaux :
après section de l'isthme, mobilisation du pancréas séparé des vaisseaux spléniques par ligatures-sections successives de toutes leurs collatérales
pancréatiques. B. Pancréatectomie gauche sans splénectomie avec résection des vaisseaux spléniques : section des vaisseaux spléniques distaux
à proximité du hile de la rate. La continuité des vaisseaux gastroépiploïques gauches et des branches hilaires des vaisseaux spléniques doit
être respectée. Les veines gastroépiploïques droite et gauche n'ont pas été représentées par souci de clarté. Source : Dokmak S, Sauvanet A.
Pancréatectomies gauches. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Tech Chir-Appar Dig 2011 ; 6 : 1-15 [Article 40-880-D].

Voie d'abord ranée afin de confirmer la nature de la lésion. En cas de

La pancréatectomie médiane peut être réalisée par laparoto-
mie par une incision transverse, bi-sous-costale ou médiane.
L'utilisation de la cœlioscopie reste exceptionnelle.
Exploration
Le premier temps opératoire consiste à explorer la cavité
abdominale à la recherche d'une extension tumorale périto-
néale, ganglionnaire ou métastatique qui remettrait en cause
le diagnostic de lésion bénigne et qui contre-indiquerait la
pancréatectomie médiane.
Le pancréas est abordé après décollement coloépiploïque,
abaissement de la racine du mésocôlon transverse. L'échographie
peropératoire est pratiquée afin de localiser la lésion, notamment
en cas de lésion profonde, et de préciser l'extension latérale de la
tumeur afin d'évaluer la faisabilité de la pancréatectomie médiane.
À droite, il est nécessaire de pouvoir conserver une tranche de
pancréas sain à gauche de l'artère gastroduodénale afin de pou-
voir suturer le pancréas dans des conditions favorables. À gauche,
il est nécessaire de conserver 6 à 8 cm de queue de pancréas sain
afin de conserver une fonction endocrine significative et de pou-
voir réaliser l'anastomose pancréatique.
Le curage des ganglions de la faux de l'artère hépatique
est effectué et les artères hépatique, gastroduodénale et splé-
nique sont repérées. L'isthme pancréatique est disséqué au
bord inférieur du pancréas jusqu'à libération complète de la
face postérieure de l'isthme pancréatique (Fig. 9.9) [1, 12].
Phase de résection
Le pancréas est sectionné à la jonction tête-isthme à droite
de la tumeur en s'assurant de préserver l'artère gastroduo-
dénale. La face postérieure du pancréas isthmocorporéal
est ensuite mobilisée et séparée des vaisseaux spléniques
jusqu'à environ 2 cm à gauche de la tumeur. Le pancréas
est sectionné à gauche de la tumeur (Fig. 9.9). Après repé-
rage de la pièce, celle-ci est envoyée en analyse extempo-
lésion maligne invasive à l'extemporanée, une conversion
de la pancréatectomie médiane par une duodénopan-
créatectomie céphalique ou une splénopancréatectomie
gauche doit être réalisée en fonction de la localisation de
la lésion.
Phase de reconstruction
La tranche pancréatique droite est suturée par ligature
élective du canal de Wirsung et points séparés sur le paren-
chyme. Le rétablissement de la continuité pancréatique du
pancréas corporéocaudal est réalisé soit par anastomose
pancréaticogastrique à la face postérieure de l'estomac, soit
par anastomose pancréaticojéjunale sur anse en Y qui est
ascensionnée en transmésocolique. L'épiploon est ensuite
positionné sur la tranche pancréatique droite suturée, per-
mettant d'isoler les tranches pancréatiques l'une de l'autre
(Fig. 9.9). Le drainage de la tranche céphalique et de l'anas-
tomose pancréatique est habituellement réalisé par un drai-
nage non aspiratif [1, 12].
Duodénopancréatectomie totale
La duodénopancréatectomie totale (DPT) est d'indication rare,
réservée aux TIPMP diffuses, aux adénocarcinomes pancréa-
tiques diffus ou de forme multifocale ou, exceptionnellement,
aux néoplasies endocriniennes multiples de type 1. Les suites
de la DPT sont généralement compliquées, avec un handicap
sévère du fait du diabète induit par la résection de la totalité de
la glande pancréatique. Le seul avantage de cette chirurgie est
d'éliminer le risque de fistule pancréatique postopératoire, qui
peut être à l'origine de complications gravissimes.
Le plus souvent, la duodénopancréatectomie totale est
une duodénopancréatectomie céphalique qui a été étendue
à toute la glande pancréatique. La décision de la totalisa-
tion de la pancréatectomie lors d'une DPC peut être prise
en peropératoire, notamment en cas de découverte d'une
 Chapitre 9. Chirurgie, radiologie et endoscopie interventionnelle des affections du pancréas 247

A B

C D

F
Fig.  9.9 Pancréatectomie médiane. A.  Étendue de l'exérèse. À droite, l'exérèse est le plus souvent limitée par l'artère gastroduodénale. À
gauche, l'étendue de l'exérèse est limitée par le souci de préserver un pancréas caudal permettant une fonction endocrine appréciable, et qui
soit anastomosable au tube digestif. B. Mobilisation de l'isthme. L'artère hépatique a été mise sur lacs. Le péritoine de la racine du mésocôlon
transverse est incisé au bord inférieur de l'isthme et du corps. Le tunnel rétro-isthmique est fait de bas en haut. C. Section pancréatique à la
jonction tête-isthme. D. Mobilisation de la jonction isthme-corps de droite à gauche. La tranche céphalique a été suturée par ligature élective
du canal de Wirsung et points séparés sur le parenchyme. La jonction isthmocorporéale est progressivement séparée des vaisseaux spléniques
dont les collatérales sont liées et sectionnées. E. Section du pancréas à gauche de la tumeur, pratiquée à environ 2 cm du point où s'est arrêtée
la dissection des vaisseaux spléniques afin de favoriser la réalisation ultérieure de l'anastomose. F. Rétablissement de la continuité sur le pancréas
corporéocaudal : anastomose pancréaticogastrique. Ce procédé est exclusivement sus-mésocolique. (Suite ci-contre.)
248 Traité de pancréatologie

G H
Fig. 9.9 Suite.
G. Rétablissement de la continuité sur le pancréas corporéocaudal : anastomose pancréaticojéjunale en Y. H. Épiplooplastie recouvrant les vaisseaux
cœliomésentériques et séparant les deux tranches pancréatiques (la tranche corporéale est ici anastomosée à l'estomac). Source : Sauvanet A.
Pancréatectomies céphaliques et isthmiques avec préservation duodénale. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Tech Chir-Appar Dig 2011 ; 6 : 1-8
[Article 40-880-F].

TIPMP diffuse avec dysplasie de haut grade à l'analyse Phase de reconstruction

extemporanée sur les recoupes des tranches pancréatiques.
Le patient doit donc être informé au préalable de la possibi-
lité de résection de toute la glande pancréatique, ainsi que de
ses conséquences au long cours [1, 13].
Phase de résection
L'intervention débute avec la réalisation d'une DPC
(Fig. 9.10A). Les vaisseaux spléniques et la rate peuvent être
préservés, sauf en cas de tumeur invasive du pancréas dis-
tal ou d'adhérence tumorale serrée avec les vaisseaux splé-
niques (Fig. 9.10B).
La DPT peut aussi être une pancréatectomie gauche
étendue vers la droite, notamment en cas de positivité de la
tranche de section pancréatique pour TIPMP. Dans ce cas,
une DPC complémentaire est indiquée, avec préservation de
la vascularisation gastrique restante [1, 13].
Après la phase d'exérèse pancréatique, la première anse jéjunale
est montée en transmésocolique et une anastomose hépaticojé-
junale terminolatérale est réalisée. L'anastomose gastrojéjunale
ou, en cas de préservation du pylore, duodénojéjunale, est ter-
minolatérale et est réalisée en précolique ou en transmésocolique
60 à 70 cm en aval de l'anastomose hépaticojéjunale (Fig. 9.10C)
[1, 13].
Énucléation pancréatique
L'énucléation pancréatique est une technique qui consiste à
réaliser une résection tumorale sans résection pancréatique,
permettant ainsi de préserver la fonction pancréatique au prix
d'une morbidité postopératoire élevée, essentiellement causée
par la fistule pancréatique. Cette chirurgie doit être réservée aux
tumeurs pancréatiques bénignes à distance du canal pancréa-
tique principal. Les principales indications de cette chirurgie sont
 Chapitre 9. Chirurgie, radiologie et endoscopie interventionnelle des affections du pancréas 249

2 3 4

A B

C
Fig. 9.10 Duodénopancréatectomie totale. A. DPT ayant débuté par une DPC, suivie d'une résection du pancréas corporéocaudal par segments
successifs. Au cours de la pancréatectomie, les étapes vasculaires sont : 1. ligature des vaisseaux pancréatiques inférieurs ; 2. ligature de l'artère
pancréatique dorsale ; 3. dissection et, si possible, préservation de la veine gastrique gauche ; 4. dissection de l'artère splénique, au trajet souvent
sinueux, et de la veine splénique ; 5. dissection des branches des vaisseaux spléniques dans le hile de la rate. B. DPT avec antrectomie, splénectomie
et résection des vaisseaux spléniques. L'estomac n'est plus vascularisé que par l'artère et la veine gastriques gauches. C. Reconstruction après
DPT (avec conservation du pylore)  : anastomoses hépaticojéjunale et duodénojéjunale, effectuées sur la première anse ascensionnée, ici en
transmésocolique. Source : Sauvanet A. Duodénopancréatectomie totale et totalisation de pancréatectomie. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Tech
Chir-Appar Dig 2011 ; 6 : 1-5 [Article 40-880-E].

l'insulinome (qui est bénin dans 90 à 95 % des cas), les tumeurs
endocrines non sécrétantes de moins de 2 cm de découverte
fortuite avec un index mitotique inférieur à 2 %, sans extension
métastatique ou ganglionnaire, et les tumeurs kystiques pancréa-
tiques bénignes (cystadénome séreux symptomatique, cystadé-
nome mucineux non dégénéré et TIPMP non infiltrante d'un
canal secondaire). En cas de lésion limitée au crochet pancréa-
tique, l'énucléation est une alternative à la DPC [1, 14].
Voie d'abord
L'énucléation pancréatique peut être réalisée par laparo-
tomie par une incision transverse, sous-costale (droite
ou gauche en fonction de la localisation de la lésion) ou
médiane en cas de patient longiligne. La cœlioscopie est
fréquemment utilisée pour la réalisation d'une énucléation
pancréatique.
250 Traité de pancréatologie
Exploration
Le premier temps opératoire consiste à explorer la cavité
abdominale à la recherche d'une extension tumorale périto-
néale, ganglionnaire ou métastatique qui remettrait en cause
le diagnostic de lésion bénigne et qui contre-indiquerait
l'énucléation pancréatique.
En fonction de la localisation de la lésion pancréatique, le
pancréas est abordé après décollement coloépiploïque, abaisse-
ment de la racine du mésocôlon transverse et, éventuellement,
abaissement de l'angle colique droit ou gauche. L'échographie
peropératoire est indispensable en cas d'énucléation pancréa-
tique, que ce soit par laparotomie ou par cœlioscopie. Elle
permet de localiser la lésion, notamment en cas de lésion pro-
fonde, de repérer le canal de Wirsung et d'évaluer la distance
entre celui-ci et la tumeur (Fig. 9.11) [1, 14].
Intervention
Après s'être assuré que la lésion n'est pas au contact du canal
pancréatique principal et qu'il n'y a pas de contre-indication
à l'énucléation pancréatique, le parenchyme pancréatique est
incisé au niveau de la partie la plus superficielle de la lésion. Le
plan de l'énucléation est trouvé et la tumeur est disséquée pas à
pas, en restant au contact de celle-ci afin de ne pas léser le canal
pancréatique principal (Fig. 9.12). Après résection complète
de la tumeur, une analyse histologique extemporanée est utile
afin de confirmer sa nature ainsi que son caractère bénin. En
cas de tumeur maligne à l'analyse extemporanée, une pancréa-
tectomie « réglée » doit être réalisée par splénopancréatectomie
gauche ou DPC en fonction de la localisation de la tumeur.
En cas de lésion du canal pancréatique principal, le traite-
ment dépend de la localisation de cette plaie. À gauche, l'énu-
cléation sera convertie en pancréatectomie gauche, si possible
sans splénectomie. En cas d'atteinte du canal pancréatique
principal au niveau isthmique ou isthmocorporéal, une pan-
A B
Fig. 9.11 Échographie peropératoire d'une tumeur endocrine. A. Une lame de parenchyme pancréatique (flèche) est présente entre la lésion
(astérisque) et le canal pancréatique principal (têtes de flèches) ; une énucléation est techniquement possible. B. La tumeur (astérisque) vient au
contact du canal pancréatique principal (flèches) : il s'agit d'une contre-indication à l'énucléation. Source : Sauvanet A, Dokmak S. Énucléation
pancréatique. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Tech Chir-Appar Dig 2012 ; 7 : 1–6 [Article 40-880-G].
créatectomie médiane sera préférée à la pancréatectomie gauche
afin de préserver le parenchyme pancréatique et de limiter le
risque d'apparition d'un diabète. En cas d'atteinte céphalique,
une conversion en DPC ou un drainage au contact peut être
proposé. En cas de drainage au contact, il existe un risque de
pancréatite à répétition par sténose du canal pancréatique prin-
cipal [1, 14].
Chirurgie palliative et de dérivation
Chirurgie palliative
Une chirurgie palliative est parfois nécessaire chez les
patients ayant une pathologie pancréatique maligne non
accessible à un traitement chirurgical curatif et ayant des
symptômes invalidants pour lesquels un traitement inter-
ventionnel endoscopique ou radiologique n'est pas possible
(par échec ou impossibilité de réaliser la procédure). Cette
chirurgie palliative peut être « programmée », ou être indi-
quée, au cours d'une chirurgie en cas de découverte peropé-
ratoire d'une contre-indication à la chirurgie à visée curative
par duodénopancréatectomie céphalique.
En cas d'obstruction duodénale et biliaire par tumeur res-
ponsable d'une occlusion digestive et d'un ictère, la chirurgie
palliative la plus fréquemment réalisée est la double dérivation
biliaire et digestive avec anastomose hépaticojéjunale sur anse
en Y, associée à une anastomose gastrojéjunale latérolatérale [1].
Intervention
Le jéjunum est sectionné par agrafage-section au niveau de la
première ou deuxième anse grêle. La partie d'aval est ascen-
sionnée en transmésocolique afin de réaliser l'anastomose
hépaticojéjunale terminolatérale. La brèche mésentérique
est refermée. Le jéjunum d'amont sera anastomosé sur l'anse
montée en Y à 75 cm de l'anastomose hépaticojéjunale pour
 Chapitre 9. Chirurgie, radiologie et endoscopie interventionnelle des affections du pancréas 251

A B
Fig. 9.12 Énucléation pancréatique. A. Énucléation d'une tumeur n'affleurant pas la capsule pancréatique : le plan de clivage est trouvé après
incision du parenchyme pancréatique. B. Énucléation pancréatique. Source : Sauvanet A, Dokmak S. Énucléation pancréatique. Encycl Méd Chir
(Elsevier, Paris), Tech Chir-Appar Dig 2012 ; 7 : 1-6 [Article 40-880-G].

réaliser le pied de l'anse qui consiste en une anastomose jéju-

nojénunale terminolatérale. L'anastomose entre le jéjunum
et l'estomac est généralement réalisée par une anastomose
transmésocolique latérolatérale entre l'angle duodénojéjunal
et le pied de l'anse. Elle peut aussi être réalisée en précolique
sur l'anse montée, environ 50 cm en aval du pied de l'anse [1].

Chirurgie de dérivation
La pancréatite chronique calcifiante est une maladie inflam-
matoire chronique du pancréas pouvant être responsable de
douleurs abdominales invalidantes, une fibrose parenchyma-
teuse et une insuffisance pancréatique endocrine et exocrine.
La dérivation chirurgicale est préférée à une chirurgie d'exé-
rèse pancréatique souvent rendue difficile par l'inflammation
locale et pouvant aggraver une insuffisance pancréatique.
L'indication de la chirurgie de dérivation pour pancréatite
chronique calcifiante est la douleur chronique et/ou aiguë
répétée, après échec du traitement médical et/ou endosco-
pique. Une étude récente a montré que la chirurgie précoce
avait de meilleurs résultats que la prise en charge endosco-
pique sur la prise en charge des douleurs abdominales chez
les patients atteints de pancréatite chronique calcifiante [1, 15,
16]. Les deux principales chirurgies de dérivations pancréa-
tiques seront décrites dans ce chapitre : la dérivation wirsun-
gojéjunale sur anse en Y et l'intervention de Frey [1, 15, 16]. Fig. 9.13 Ponction à l'aiguille fine du canal de Wirsung au niveau
du corps. L'aiguille est enfoncée à 45°, guidée par la palpation directe
Voie d'abord du canal ou par l'échographie peropératoire. Source  : Aussilhou B,
Pour ces deux techniques chirurgicales, la voie d'abord pri- Cherif R, Dokmak S, Sauvanet A. Dérivation chirurgicale du canal
vilégiée est une laparotomie transverse ou médiane. de Wirsung dans la pancréatite chronique. Encycl Méd Chir (Elsevier,
Paris), Tech Chir-Appar Dig 2016 ; 11 : 1-14 [Article 40-881].
Abord du pancréas et repérage du canal de Wirsung
Un décollement coloépiploïque est réalisé, permettant traitement endoscopique endocanalaire, une analyse bacté-
d'aborder le pancréas. Il existe souvent une inflammation riologique du suc pancréatique doit être réalisée.
locale importante causée par les poussées de pancréatite
aiguës à répétition. La racine du mésocôlon transverse est Dérivation wirsungojéjunale sur anse en Y
mobilisée et la face antérieure du pancréas est libérée. La La dérivation wirsungojéjunale sur anse en Y est indiquée
position du canal de Wirsung est repérée par échographie en cas de pancréatite chronique calcifiante avec dilatation
peropératoire et par ponction à l'aiguille fine en prélevant du canal de Wirsung, plus ou moins associée à la présence
du suc pancréatique (Fig.  9.13). En cas d'antécédent de de calculs dans celui-ci. Le canal de Wirsung est incisé sur
252 Traité de pancréatologie

toute la longueur du corps du pancréas, à distance de l'artère
splénique à gauche et jusqu'à l'artère gastroduodénale à
droite (Fig. 9.14A et 9.14B).
Les calculs présents dans le canal de Wirsung sont ensuite
extraits à la pince à calcul. Après désobstruction du canal,
une anastomose wirsungojéjunale latérolatérale sur une
anse en Y est réalisée. L'anse jéjunale est ascensionnée en
transmésocolique lorsque cela est possible. Le pied de l'anse
est réalisé selon la technique classique à 60–70 cm de l'anas-
tomose wirsungojéjunale (Fig. 9.14C et 9.14D) [1, 15, 16].
Intervention de Frey
L'intervention de Frey est indiquée en cas de pancréatite
chronique calcifiante avec dilatation du canal de Wirsung,
plus ou moins associée à la présence de calculs dans celui-
ci, et une augmentation du volume de la tête du pancréas
(> 35–40 mm). Rarement, elle peut être réalisée en cas de
persistance des douleurs après dérivation wirsungojéjunale
imputée à une hypertrophie de la tête du pancréas.
Après repérage du canal de Wirsung, l'ouverture de celui-
ci est réalisée longitudinalement sur tout le corps pancréa-
tique. Cette ouverture est, contrairement à la dérivation
wirsungojéjunale, associée à une résection pancréatique
partielle par évidement de la tête du pancréas après ligature-
section des vaisseaux gastroépiploïques droits et de l'artère
gastroduodénale. L'évidement de la tête du pancréas ne
doit pas dépasser la face postérieure du canal de Wirsung et
doit concerner 60 à 65 % du volume de la tête du pancréas
(Fig. 9.15A). La voie biliaire principale doit être repérée lors
de cette intervention afin d'éviter de la léser (Fig. 9.15B).
Une cholangiographie peropératoire peut être effectuée afin
d'aider au repérage de celle-ci. Après évidement de la tête

A B

60–70 cm

C D

Fig. 9.14 Dérivation wirsungojéjunale. A. Ouverture du canal de Wirsung. L'ouverture doit rester à distance de l'artère hépatique mais surtout
de l'artère splénique, qui peut avoir un trajet sinueux. B.  Aspect du canal de Wirsung corporéocaudal après ouverture. Du côté céphalique,
l'ouverture est limitée par l'artère gastroduodénale et la profondeur du canal. C. Ouverture de l'anse jéjunale en Y sur son bord antimésentérique,
en regard de l'ouverture de Wirsung. D. Aspect en fin d'intervention : l'anse en Y mesure 60 à 70 cm. Source : Aussilhou B, Cherif R, Dokmak
S, Sauvanet A. Dérivation chirurgicale du canal de Wirsung dans la pancréatite chronique. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Tech Chir-Appar Dig
2016 ; 11 : 1-14 [Article 40-881].
 Chapitre 9. Chirurgie, radiologie et endoscopie interventionnelle des affections du pancréas 253

5 mm

A B

C
Fig. 9.15 Intervention de Frey. A. Évidemment de la tête du pancréas après ouverture du canal de Wirsung. B. Vue après ouverture du canal de
Wirsung corporéocaudal et évidement parenchymateux céphalique. C. Aspect de l'anastomose terminée. Source : Aussilhou B, Cherif R, Dokmak
S, Sauvanet A. Dérivation chirurgicale du canal de Wirsung dans la pancréatite chronique. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Tech Chir-Appar Dig
2016 ; 11 : 1-14 [Article 40-881].

du pancréas et ouverture complète du canal de Wirsung sur Complications immédiates

toute sa longueur, une anastomose entre le pancréas (tête La mortalité postopératoire de la chirurgie pancréatique a
pancréatique évidée dans la portion céphalique et canal de été largement réduite depuis ces dernières décennies, pas-
Wirsung en position corporéocaudale) et une anse en Y est sant de plus de 20 % dans les années 1980 à moins de 4 %
réalisée (Fig. 9.15C) [1, 15, 16]. pour la duodénopancréatectomie céphalique et à 1 % pour
254 Traité de pancréatologie
la pancréatectomie gauche dans les centres experts [1, 4,
17]. Malgré la baisse de la mortalité, la morbidité postopé-
ratoire reste très élevée : elle est de plus de 40 % après DPC
et d'environ 30 % après pancréatectomie gauche [4, 18]. La
prise en charge des complications après chirurgie pancréa-
tique est de plus en plus conservatrice avec une diminution
des reprises chirurgicales et une augmentation des prises en
charge par radiologie interventionnelle.
Fistule pancréatique
La fistule pancréatique est le « talon d'Achille » de la chirur-
gie pancréatique. Elle est la complication la plus fréquente et
la plus grave après toute résection pancréatique. Elle est défi-
nie par un groupe d'experts internationaux (International
Study Group for Pancreatic Fistula [ISGPF]) et a été révisée
en 2017 [19]. La fistule pancréatique cliniquement signifi-
cative est définie par l'augmentation du taux d'amylase dans
le liquide de drainage à plus de trois fois le taux d'amylase
sérique associé à un drainage de la fistule pancréatique pen-
dant plus de 3 semaines ou à un état clinique nécessitant un
changement dans la prise en charge de la fistule pancréa-
tique. Elle est définie de grade B ou C en fonction de sa sévé-
rité (Tableau 9.1) [19].
L'incidence de la fistule pancréatique postopératoire varie
de 3 à 45 % dans la littérature après chirurgie pancréatique [19].
Les principaux facteurs de risque d'apparition de fistule pan-
créatique connus sont la qualité du parenchyme restant, le dia-
mètre du canal de Wirsung et l'obésité associée à un pancréas
« gras ». Un parenchyme pancréatique « sain » ou « mou » et un
canal de Wirsung fin augmentent le risque de fistule pancréa-
tique postopératoire [20]. Actuellement, aucun traitement pré-
ventif n'a fait preuve d'une grande efficacité dans la prévention
de celle-ci. L'incidence de la fistule pancréatique cliniquement
significative (grades B et C) est de 16 % après DPC [4], varie de
11 à 21 % [4, 21] après pancréatectomie caudale, varie de 10 à
30 % après pancréatectomie médiane ou énucléation pancréa-
tique [15, 22, 23]. La fistule pancréatique cliniquement signifi-
cative (grades B et C) est responsable d'une augmentation de
la morbidité et est associée à une augmentation de la morta-
lité postopératoire jusqu'à 39 % [24, 26], majoritairement par
défaillance multiviscérale et hémorragie postopératoire causée
par la fistule pancréatique.
Tableau 9.1 Définition de la fistule pancréatite
cliniquement significative par l'ISGPF.
Grade B Grade C
Taux d'amylase du liquide de drainage supérieure à 3 fois le taux
d'amylase sérique
Drainage persistant > 3 semaines
⁎
Réopération⁎
État clinique nécessitant un Défaillance d'un organe⁎
changement dans la prise en charge Décès⁎
de la fistule pancréatique
Drainage percutané ou
endoscopique⁎
Artériographie pour hémorragie⁎
Signes d'infection sans défaillance
d'organe⁎
ISGPF : International Study Group for Pancreatic Fistula.
⁎ Traitement/événement lié à la fistule pancréatique.
La fistule pancréatique peut être responsable de l'appari-
tion de collections intra-abdominales, le plus souvent infec-
tées, nécessitant un drainage percutané, endoscopique par
voie transgastrique ou chirurgicale. De plus, elle peut mettre
en jeu le pronostic vital du patient par apparition d'une péri-
tonite postopératoire ou d'une hémorragie cataclysmique
par érosion artérielle par le suc pancréatique ou par rupture
d'un pseudoanévrysme artériel [1].
En présence d'une fistule pancréatique bien tolérée clini-
quement sans péritonite, hémorragie ou sepsis, qui peut être
traitée par mise à jeun, nutrition parentérale totale, traite-
ment par des inhibiteurs de la sécrétion pancréatique par
somatostatineou ses dérivés et, éventuellement, drainage
d'une collection profonde, permettant d'obtenir une guéri-
son de la majorité des cas [1, 26].
Gastroparésie
La gastroparésie est définie par l'International Study Group
of Pancreatic Surgery (ISGPS) comme la nécessité ou la
réinsertion d'une sonde nasogastrique après le 3e jour post-
opératoire ou le défaut de reprise d'une alimentation orale
avant le 7e jour postopératoire. Elle est définie de grade A,
B ou C en fonction de sa sévérité [25]. La gastroparésie
complique essentiellement la DPC et est la complication
la plus fréquente après celle-ci : sa prévalence varie de 20 à
50 %, tous grades confondus, et est de 14 % pour les grades
cliniquement significatifs (grades B et C) [25, 27, 28]. Le
principal facteur de risque d'apparition d'une gastroparé-
sie postopératoire après DPC est la présence d'une collec-
tion profonde intra-abdominale qui devra être recherchée
par scanner dès l'apparition de symptômes. En prévention,
seul un traitement préventif par prokinétiques de type éry-
thromycine réduirait significativement l'incidence de cette
complication [29]. Après le diagnostic d'une gastroparésie,
un traitement par mise à jeun, mise en place d'une sonde
nasogastrique et érythromycine est habituellement efficace
en 1 à 3 semaines [1, 25, 27].
Hémorragie postopératoire
L'hémorragie postopératoire complique 4 à 16 % des DPC
et 2 à 3 % des pancréatectomies gauches [30]. Lorsqu'elle
est « précoce », dans les 24 à 72 heures après la chirurgie,
la cause est souvent d'origine chirurgicale secondaire à un
problème technique, particulièrement au niveau de la lame
rétroportale. Elle nécessite des mesures de réanimation pré-
coces ainsi qu'une réintervention chirurgicale rapide pour
décaillotage et hémostase. En cas d'hémorragie digestive par
saignement de vaisseaux sous-muqueux de l'estomac, une
endoscopie à visée hémostatique est souvent nécessaire. Les
hémorragies précoces sont souvent de bon pronostic [1, 30].
En cas d'hémorragie « tardive », au-delà de 72  heures
après la chirurgie, celle-ci est associée dans la majorité
des cas à une fistule pancréatique et, parfois, à une fistule
biliaire. Ces hémorragies sont généralement la conséquence
d'une érosion artérielle par le liquide de la fistule pancréa-
tique ou d'une rupture d'un pseudoanévrysme artériel
(généralement au niveau du moignon de l'artère gastroduo-
dénale). Une hémorragie causée par la rupture d'un pseu-
doanévrysme artériel se manifeste parfois en deux temps :
tout d'abord par une hémorragie dite « sentinelle », puis par
 Chapitre 9. Chirurgie, radiologie et endoscopie interventionnelle des affections du pancréas 255

une récidive de cette hémorragie, qui peut être majeure.
Le traitement de ces hémorragies tardives est difficile et
une hémorragie sentinelle doit faire réaliser en urgence un
scanner abdominal avec injection afin de pouvoir déceler
et traiter précocement un pseudoanévrysme artériel [1, 30]
(cf.  ci-dessous partie « Radiologie interventionnelle du
pancréas »). Le traitement de ces hémorragies tardives, qui
peuvent être cataclysmiques et entraîner le décès du patient,
est une urgence absolue et est réalisé de plus en plus par trai-
tement radiologique interventionnel (par embolisation ou
mise en place d'un stent couvert). Un traitement chirurgical
est parfois nécessaire, souvent en association avec le traite-
ment radiologique interventionnel, du fait de l'instabilité
hémodynamique du patient ou des complications septiques
associées. Le taux de mortalité en cas d'hémorragie tardive
est élevé, de 10 à 20 % [1, 28].
Complications biliaires
La fistule biliaire complique la DPC dans 1 à 5 % des cas
[1, 17, 28]. Elle est définie par l'International Study Group
of Liver Surgery (ISGLS) comme une augmentation de la
concentration de bilirubine dans le liquide de drainage
ou le liquide intra-abdominal à partir du troisième jour
postopératoire, ou par la nécessité de réaliser un drainage
chirurgical ou radiologique d'une collection de bile ou une
réintervention chirurgicale pour cholépéritoine [31, 32].
Cette complication est généralement bien tolérée en cas de
drainage efficace par le drain au contact de l'anastomose
hépaticojéjunale mis en place lors de la DPC. Cette fistule
se tarit dans la majorité des cas avec un simple traitement
conservateur mais peut nécessiter parfois une réinterven-
tion chirurgicale ou un drainage externe par voie radio-
logique percutanée. En postopératoire immédiat d'une
DPC, une sténose précoce de l'anastomose hépaticojéjunale
peut induire une angiocholite aiguë pouvant nécessiter une
réintervention chirurgicale ou un traitement par voie radio-
logique percutanée [1, 28].
traitée, il existe un risque important d'ischémie du terri-
toire cœliaque après la chirurgie. La présence d'une sténose
du tronc cœliaque doit donc être repérée avant tout geste
chirurgical de type DPC par un scanner préopératoire
avec reconstruction vasculaire. Un ligament arqué pourra
être sectionné en peropératoire, opération éventuellement
associée à un pontage artériel ou à une pose de stent en cas
d'inefficacité de revascularisation après section du ligament
arqué [33]. Une sténose athéromateuse pourra être traitée
par voie endovasculaire avec pose de stent avant la chirurgie
[1, 28].
Complications tardives
La chirurgie pancréatique a une morbidité postopératoire
élevée dont la fréquence varie en fonction du type d'inter-
vention. En cas de pathologie maligne de mauvais pronostic,
notamment en cas d'adénocarcinome pancréatique, l'évo-
lution au long cours est d'abord imputée par le pronostic
de la pathologie sous-jacente. Un suivi postopératoire au
long cours, permettant de prévenir et de détecter les com-
plications tardives de la chirurgie pancréatique, est cepen-
dant possible chez les patients opérés pour une pathologie
bénigne ou maligne de bon pronostic. Les complications
tardives sont essentiellement représentées par l'insuffisance
pancréatique endocrine, l'insuffisance pancréatique exo-
crine et les troubles de la vidange gastrique. Les chirurgies
de préservation du parenchyme pancréatique (énucléation
et pancréatectomie médiane) permettent de diminuer l'ap-
parition de ces complications au long cours.
Insuffisance pancréatique exocrine
et sa prise en charge
Une insuffisance pancréatique exocrine est définie par un
dosage de l'élastase fécale inférieur à 200 μg/g de selles. Cette

Pancréatite aiguë
Une pancréatite aiguë peut rarement compliquer toute exé-
rèse pancréatique. Sa prévalence est de 2 à 3 % après DPC et
les formes de pancréatite aiguë grave avec coulées de nécrose
pancréatique restent exceptionnelles [1, 17, 28].

Complications ischémiques
Les complications ischémiques peuvent survenir après DPC
avec une prévalence d'environ 1 %. Elles sont essentielle-
ment d'origine artérielle et sont causées par un traumatisme
artériel lors de la dissection ou d'une sténose préexistante
du tronc cœliaque ou de l'artère mésentérique supérieure.
Lors de la DPC, l'artère gastroduodénale est ligaturée ainsi
que les arcades duodénopancréatiques, qui sont des voies de
dérivation en cas de sténose du tronc cœliaque ou de l'artère
mésentérique supérieure [32]. Dans 10 % de la population
générale, une sténose du tronc cœliaque est présente, par
compression externe par un ligament arqué ou par compres-
sion intrinsèque par sténose athéromateuse, dont la moitié
est significative sur le plan hémodynamique (Fig. 9.16). En Fig.  9.16 Sténose athéromateuse d'environ 50  % du tronc
cas de DPC associée à une sténose du tronc cœliaque non cœliaque.
256 Traité de pancréatologie
complication peut causer une dénutrition sévère, nécessi-
tant un dépistage postopératoire systématique et précoce.
Elle est fréquente après DPC, même en cas de parenchyme
pancréatique sain : 50 à 80 % des patients opérés sont traités
au long cours par extraits pancréatiques afin de corriger une
insuffisance pancréatique exocrine, pouvant être respon-
sable d'une stéatorrhée, d'une dénutrition et d'une altération
de la qualité de vie. En cas de pancréatectomie caudale ou
médiane sur pancréas sain, l'apparition d'une insuffisance
pancréatique exocrine reste rare. En cas de duodénopan-
créatectomie totale, tous les patients doivent être traités par
extraits pancréatiques à vie, car 100 % des patients déve-
loppent une insuffisance pancréatique totale et constante.
En cas de diarrhée persistante chez un patient traité par
extraits pancréatiques pour insuffisance pancréatique exo-
crine, il faut se poser plusieurs questions : le patient prend-il
ses extraits/gélules ? N'y a-t-il pas un problème de biodispo-
nibilité des extraits ? N'y a-t-il pas un autre mécanisme des
diarrhées ?
Il faut donc bien interroger le patient et bien expliquer
le fait que la prise des extraits doit être permanente et à vie.
La prise au milieu des repas est la meilleure. Si les extraits
sont bien pris, il faut améliorer la biodisponibilité en fai-
sant ouvrir les gélules et mélanger les microgranules avec le
repas. Ceci évite, en cas de DPC, que les gélules s'ouvrent
trop tard dans l'intestin grêle si elles sont rapidement éva-
cuées de l'estomac opéré. Pour améliorer leur effet, on peut
aussi rajouter la prise d'un antisécrétoire gastrique (omé-
prazole et dérivés) pour élever le pH jéjunal. Enfin, si ces
mesures ne fonctionnent pas, il faudra poser le problème
d'une diarrhée motrice (lésions nerveuses au cours de la dis-
section des vaisseaux) ou d'une pullulation microbienne sur
une anse digestive stagnante. S'impose alors la réalisation
d'un test respiratoire au D-glucose qui, s'l est positif, amè-
nera à la prescription d'une antibiothérapie pour traiter les
pullulations (métronidazole ou association colistine-genta-
mycine per os).
Insuffisance pancréatique endocrine
Le risque de diabète est accru après une pancréatectomie
caudale du fait de la localisation majoritairement caudale
des îlots de Langerhans. Il peut apparaître en postopératoire
immédiat ou différé après plusieurs mois. En cas de paren-
chyme normal, sa prévalence varie de 10 à 24 % après DPC,
de 8 à 60 % après pancréatectomie caudale, et de 100 % après
DPT et est d'environ 3 % après pancréatectomie médiane
[34, 35]. En cas de pancréatite chronique, sa prévalence aug-
mente à 40 % après DPC et à 80 % après pancréatectomie
caudale. Le diabète induit par la chirurgie pancréatique peut
être difficile à équilibrer, avec de nombreux accidents hypo-
glycémiques, entraînant une altération majeure de la qualité
de vie des patients.
Troubles de la vidange gastrique
En cas de DPC, 30 à 40 % des patients souffrent de troubles de
la vidange gastrique au long cours, parfois associés à un dum-
ping syndrome, autant après DPC avec anastomose pancréa-
ticojéjunale qu'avec anastomose pancréaticogastrique [36].
Chez ces patients, un traitement par érythromycine au long
cours est indiqué [29].
Radiologie interventionnelle
du pancréas
Traitement des complications vasculaires
Rappels
Hémorragies lors des pancréatites aiguës
et chroniques
La morbimortalité des pancréatites aiguës et chroniques est
notamment liée à leurs complications artérielles et veineuses
(chapitre 2). Tous les intermédiaires sont possibles entre des
situations asymptomatiques, de découverte purement radio-
logique (pseudoanévrysme de taille petite et stable durant
des années, hypertension portale segmentaire dans le terri-
toire gastroépiploïque) et des états où le pronostic vital est
menacé (rupture de pseudoanévrysme, rupture de varices
gastriques). L'hémorragie est toutefois rare. Ne serons pas
traitées ici des complications vasculaires à distance, telles
l'ischémie mésentérique, car elles ne relèvent pas de la
radiologie interventionnelle.
La pancréatite aiguë déclenche plusieurs réactions patho-
logiques (œdème, inflammation, vasospasme, agression
cellulaire, réaction sympathique, activation du complément)
qui contribuent à la thrombose et à l'ischémie. De plus, la
libération des enzymes pancréatiques entraîne une auto-
digestion qui concerne notamment la paroi des vaisseaux
voisins, provoquant des hémorragies diffuses ou contenues
sous forme de pseudoanévrysmes. L'élastase est une enzyme
agressive pour l'endothélium et les fibres musculaires lisses
qu'elle digère, favorisant ainsi les hémorragies. C'est aussi à
partir des pseudokystes que peuvent se former des pseudoa-
névrysmes dès qu'une artère viscérale est incorporée dans
le processus. La répartition topographique des saignements
artériels se présente comme suit dans les pancréatites aiguës :
l'artère splénique est concernée dans 60–65 % des cas, l'ar-
tère gastroduodénale dans 20–25 % des cas, les arcades duo-
dénopancréatiques dans 10–15 % des cas, l'artère hépatique
dans 5–10 % des cas et l'artère gastrique gauche dans moins
de 5 % des cas [37].
Au cours des pancréatites chroniques, les saignements
artériels ont des origines comparables mais en des propor-
tions différentes : l'artère gastroduodénale ou les arcades
pancréaticoduodénales sont impliquées dans 58 % des cas,
l'artère splénique, ou l'une de ses branches, est impliquée
dans 42 % des cas (chapitre 3).
En fonction de leur topographie, ces pseudoanévrysmes
peuvent entraîner des hémorragies intrapéritonéales, rétro-
péritonéales, intragastriques, pseudokystiques ou, plus rare-
ment, des wirsungorragies ou des hémobilies.
Les hémorragies peuvent également avoir une origine
veineuse. En effet, la veine splénique peut être victime de
plusieurs agressions au cours de la pancréatite aiguë : l'in-
flammation locorégionale, la compression par un abcès ou
un pseudokyste, la nécrose pancréatique entraînent souvent
son obstruction. À défaut de pouvoir parler de thrombose
en l'absence de caillot fibrinocruorique macroscopique,
la résultante est malgré tout l'apparition d'une hyperten-
sion portale segmentaire dont les conséquences peuvent
être graves, voire mortelles, via des hémorragies digestives
hautes par rupture de varices gastriques ou des ruptures
spontanées de rate [38].
 Chapitre 9. Chirurgie, radiologie et endoscopie interventionnelle des affections du pancréas
La survenue d'un saignement diffus peut aussi s'obser-
ver dans les nécroses extensives ; dans ces cas, il est difficile
d'individualiser en imagerie le vaisseau responsable.
Pour se rendre compte de la gravité des complications
artérielles des pancréatites aiguës, il suffit d'observer le taux
de mortalité des patients non traités qui s'élève à près de
90 % alors qu'il passe sous la barre des 50 % lorsqu'un traite-
ment est mis en œuvre [39, 40].
L'histoire naturelle des pseudoanévrysmes est mal
connue. Si quelques-uns se compliquent de fissuration ou
de rupture, d'autres se thrombosent spontanément et sont
découverts fortuitement sur des scanners de surveillance.
Hémorragies après chirurgie pancréatique
Elles surviennent dans 4 à 16 % des cas après DPC, et dans
2 à 3 % des cas après splénopancréatectomie gauche (SPG).
Depuis 2007, cette complication grave de la chirurgie pan-
créatique a une définition précise, décrite par un groupe
d'experts internationaux (l'ISGPS déjà mentionné). En
fonction du délai par rapport à la chirurgie initiale (infé-
rieur ou supérieur à 24 heures), on la qualifie de précoce ou
de tardive. Elle peut naître du tube digestif (intraluminale)
ou de la cavité abdominale (extraluminale). Trois grades
de sévérité (A, B, C) sont ainsi définis selon les paramètres
suivants : le délai du saignement par rapport à la chirurgie
initiale, son impact sur l'état clinique du patient, les actions
menées afin d'établir le diagnostic étiologique et les actions
thérapeutiques entreprises afin de juguler l'hémorragie.
Devant l'importance de la mortalité associée à l'hémor-
ragie post-pancréatectomie (10–20 % pour les hémorragies
tardive) (cf. ci-dessus partie « Chirurgie du pancréas »), de
nombreux travaux se sont concentrés sur l'identification
de facteurs de risque d'hémorragies postopératoires avec
en substance un parenchyme pancréatique mou, friable,
gras, un diamètre fin du canal de Wirsung, un âge avancé,
une dénutrition, une infection intra-abdominale. La phy-
siopathologie de l'hémorragie digestive après chirurgie
péripancréatique peut s'expliquer par l'association d'un
environnement vasculaire très riche en artères et en arté-
rioles, de traumatismes artériels peropératoires générés lors
de la dissection et notamment lors du curage ganglionnaire,
de fuites de suc pancréatique protéolytique dans la cavité
abdominale (fistule pancréatique) et/ou d'une inflammation
locale de la glande (pancréatite). Le remodelage vasculaire
ainsi créé est à l'origine d'une fragilisation artérielle pouvant
s'exprimer par une ulcération artérielle et/ou la formation
de faux anévrysmes, responsables des hémorragies.
La prise en charge radiologique des complications vascu-
laires au cours des pancréatopathies profite des progrès réali-
sés non seulement en imagerie diagnostique mais également
en radiologie interventionnelle. Il sera fait une mise au point
sur la première avant de détailler les possibilités de la seconde.
Diagnostic
Devant la suspicion d'hémorragie chez un patient ayant une
pancréatite ou en postopératoire, le premier examen à réaliser
chez un patient stabilisé hémodynamiquement est un scan-
ner sans et avec injection de produit de contraste. Le temps
essentiel de l'acquisition est le temps artériel, bien que le temps
portal soit également nécessaire, afin d'évaluer l'abondance et
257
le caractère actif du saignement par la majoration d'extrava-
sation de produit de contraste entre ces deux temps. Le temps
portal permet également l'évaluation des complications vei-
neuses et permettrait une meilleure détection des petits pseu-
doanévrysmes. L'obtention d'images de qualité est facilitée par
la technologie moderne, les scanners ayant été largement per-
fectionnés au cours des dernières décennies. L'apparition de
scanners multibarrettes, l'acquisition hélicoïdale, la possibilité
de coupes fines permettant des reconstructions tridimension-
nelles, l'utilisation de produits de contraste iodés plus concen-
trés (400 mg/mL) ont augmenté la sensibilité de détection des
saignements actifs et des pseudoanévrysmes [41].
Ainsi, le protocole d'acquisition le plus communément
admis dans ces situations est le suivant : une première acqui-
sition volumique sans injection de produit de contraste suivie
d'une acquisition biphasique, au temps artériel (25 s) et au
temps veineux (70 s) après injection de 100 à 150 cm3 de pro-
duit de contraste iodé non ionique d'une haute concentration
(350 à 400 ng/mL) à un débit d'au moins 3,5 cm3 par seconde.
Si le scanner est l'examen de première intention chez les
patients stables de par son accessibilité, sa relative innocuité
et sa rapidité, l'artériographie demeure l'examen de référence
pour le diagnostic positif et étiologique de saignement actif.
En ce qui concerne les patients à l'hémodynamique
d'emblée instable, il est possible de surseoir au scanner et de
passer directement à l'artériographie qui permettra à la fois
la confirmation diagnostique et la prise en charge thérapeu-
tique. Lorsqu'il est réalisé, le scanner permet de raccourcir
la durée de l'angiographie en permettant de cathétériser
d'emblée le vaisseau responsable.
Artériographie cœliomésentérique
Historiquement, le traitement des hémorragies artérielles de
la pancréatite aiguë ne trouvait pas d'alternative à la chirurgie
qui consistait en une laparotomie, une ligature artérielle et
une pancréatectomie partielle. Si cette option est encore d'ac-
tualité et reste parfois incontournable, les outils modernes de
la radiologie interventionnelle viennent dorénavant s'asso-
cier, dans ce domaine, à la réanimation médicale, à l'endos-
copie interventionnelle et à la chirurgie mini-invasive.
L'artériographie cœliomésentérique est l'examen de réfé-
rence pour le diagnostic positif et étiologique ; elle tend à
prendre une part croissante dans le traitement des hémor-
ragies compliquant les pancréatites.
Premier temps : diagnostic
Le premier temps est donc pour le diagnostic et la technique
est la suivante :
■ un abord artériel périphérique est réalisé, préférentielle-
ment par ponction d'une artère fémorale commune ;
■ par cathétérisme du tronc cœliaque et de l'artère mésen-
térique supérieure, l'opérateur tente d'identifier l'origine
du saignement ;
■ le saignement peut être actif lors de l'artériographie et
il sera alors possible d'identifier un signe direct sous la
forme d'extravasation de produit de contraste ;
■ parfois, le saignement a cessé et seuls des signes indirects
sont authentifiables sous la forme d'anomalies morpholo-
giques vasculaires : les pseudoanévrysmes, correspondant
à une extravasation de produit de contraste contenue.
258 Traité de pancréatologie

En cas de non-visualisation de ces signes directs ou indi-

rects, la technique peut être sensibilisée par l'allongement de
l'injection de produit de contraste, par la poursuite de l'ac-
quisition en phase veineuse ou par l'utilisation de dioxyde
de carbone comme produit de contraste [41].
Après identification de l'origine de l'hémorragie se pose
la problématique de la technique d'hémostase.

Second temps : hémostase

Le second temps est l'hémostase et les techniques sont
multiples.
Il faut retenir que l'embolisation directe du sac ané-
vrysmal par des coïls n'est pas souhaitable pour plusieurs
raisons :
■ premièrement, combler le sac pseudoanévrysmal de coïls
majore son risque de rupture [41–43] du fait de l'absence
de paroi organisée ; A
■ deuxièmement, cette technique augmente le coût et la
durée de l'intervention ;
■ troisièmement, cela complique le suivi scanographique à
cause des artéfacts métalliques [41] ;
■ enfin, contrairement à la neuroradiologie intervention-
nelle, qui ne peut que rarement se permettre d'emboliser
l'artère porteuse de la lésion hémorragique en raison de
la vascularisation artérielle terminale de l'encéphale, la
radiologie interventionnelle cœliomésentérique dispose
d'anastomoses plus riches, rendant les interventions moins
risquées.
La technique du « sandwich » consiste à emboliser, de part
et d'autre du pseudoanévrysme, l'artère aux dépens de laquelle
il est développé. Des « coils » ou microspires de platine dits « à
détachement contrôlé » et liées d'une couche d'hydrogel ou à un
copolymère résorbable constituent le matériel embolisé le plus
couramment. Prenons pour exemple une des applications les B
plus courantes qu'est le pseudoanévrysme hémorragique de l'ar-
tère splénique. L'embolisation de la partie proximale de l'artère
splénique en amont du pseudoanévrysme entraîne une diminu-
tion de l'apport artériel de celui-ci. Cependant, elle ne suffit pas à
tarir le flux car une alimentation rétrograde de l'artère splénique
et du pseudoanévrysme via l'arcade gastroépiploïque et les
arcades intrapancréatiques risque d'entretenir le saignement. De
ce fait, une double embolisation de l'artère splénique, à la fois en
amont et en aval du pseudoanévrysme, permet l'arrêt du saigne-
ment et ce, sans avoir cathétérisé directement le sac pseudoané-
vrysmal (Fig. 9.17). En rapprochant le plus possible le coïl distal
du pseudoanévrysme, on peut espérer de meilleures chances
de reconstitution du flux artériel splénique par des reprises en
charge anastomotiques et donc minimiser le risque d'infarctus
spléniques [41]. De plus, la réduction du flux artériel splénique
chez des patients porteurs d'une hypertension portale segmen-
taire pourrait diminuer le risque hémorragique de celle-ci.
L'embolisation de l'artère splénique avant nécrosectomie
chirurgicale a par ailleurs montré un bénéfice en matière C
de perte sanguine peropératoire et de risque de rupture de Fig.  9.17 Un pseudokyste de pancréatite chronique est
varices gastriques [37]. devenu un volumineux pseudoanévrysme qui est traité par
Parfois, l'artère aux dépens de laquelle se développe le embolisation selon la technique du sandwich. A.  Pseudokyste
pseudoanévrysme ne dispose pas de lit vasculaire macro- avec volumineux pseudoanévrysme (flèches blanches) (scanner).
scopique en aval du pseudoanévrysme : il est alors possible B. Reconstructions vasculaires du pseudoanévrysme (flèches blanches)
d'emboliser cette artère uniquement en amont du pseudoa- (scanner). C. Artériographie avec mise en place de coils à l'entrée du
névrysme, sans avoir recours à la technique du sandwich. pseudoanévrysme (flèche blanche en pointillé).
 Chapitre 9. Chirurgie, radiologie et endoscopie interventionnelle des affections du pancréas 259

L'utilisation de particules résorbables de gélatine a été
décrite par certains auteurs, mais leur usage peut être hasar-
deux en raison de sa résorption possible par les enzymes
pancréatiques qui aboutirait à la formation de microembo-
lies pouvant entraîner une ischémie pancréatique [44] aux
conséquences graves.
L'utilisation de colle, comme le n-Butyl cyanoacrylate
(NBCA) ou de copolymère vinyle éthylène alcool (onyx)
est envisageable lorsque l'anévrysme peut être cathété-
risé mais que l'on ne peut atteindre la partie de l'artère
afférente située en aval du pseudoanévrysme [37]. La
colle présente l'inconvénient de pouvoir créer des com-
plications emboliques par reflux ou surdosage, ainsi,
Morishita et al. ont proposé une technique originale qui
consiste à cathétériser le sac anévrysmal, puis à contrô-
ler le flux sanguin local par injection d'adrénaline diluée.
Cette injection, qui entraîne une forte vasoconstriction
de l'artère porteuse en amont et en aval du pseudoané-
vrysme, permet de remplir le sac pseudoanévrysmal de
NBCA de manière plus sûre [45].
Cas particulier des hémorragies postopératoires
Les stents couverts, apparus relativement récemment, et très
utiles pour contrôler les hémorragies post-DPC, secondaires à
la rupture d'un pseudoanévrysme du moignon de l'artère gas-
troduodénale (Fig. 9.18), sont en revanche peu utilisés dans
les complications hémorragiques des pancréatites. En effet,
ils présentent plusieurs inconvénients techniques. Les artères
responsables de saignements dans ce contexte sont souvent de
petit calibre et sinueuses, peu adaptées aux stents rigides dont
nous disposons actuellement. De plus, le risque de migration
et de thrombose intrastent implique un risque d'ischémie
viscérale. La mise en place d'un stent couvert impose la mise
sous double antiagrégation plaquettaire, potentiellement
iatrogène. Enfin, l'introduction d'un corps étranger majore le
risque de greffe infectieuse, ce qui n'apparaît pas souhaitable
dans un contexte de pancréatite.
Complications non spécifiques de l'artériographie
■ Hématome du point de ponction : c'est la complication
la plus fréquente ; il survient dans 15 à 20 % des cas [46].
L'essentiel est de s'assurer de l'absence de saignement actif
associé. La topographie de l'abord artériel est essentielle dans
la prévention des hématomes. Il est préférable de réaliser
un abord fémoral commun. En effet, la ponction de l'artère
iliaque externe est fortement déconseillée en raison du risque
d'hématome rétropéritonéal. L'abord par les artères fémo-
rales superficielle ou profonde majore le risque de complica-
tion par l'absence de support osseux durant la compression.
■ La survenue d'un pseudoanévrysme du point de ponc-
tion est observée dans 1 % des artériographies diagnos-
tiques et 8 % des artériographies thérapeutiques [44].

A B

C D E
Fig. 9.18 Pseudoanévrysme du moignon de l'artère gastroduodénale après DPC qui est traité par mise en place d'un stent.
A. Infiltration de la loge de pancréatectomie (flèche blanche) (scanner). B. Reconstructions vasculaires avec pseudoanévrysme du moignon de
l'artère gastroduodénale (flèche blanche en pointillé). C. Artériographie avec mise en évidence d'un pseudoanévrysme du moignon de l'artère
gastroduodénale (flèche blanche en pointillé). D. Artériographie avec mise en place du stent (flèche blanche en pointillé). E. Artériographie après
mise en place du stent (flèche blanche en pointillé : disparition du pseudoanévrysme).
260 Traité de pancréatologie
L'abstention thérapeutique est justifiée lorsque les condi-
tions suivantes sont réunies : le pseudoanévrysme mesure
moins de 2 cm, sa taille est stable et il est paucisympto-
matique [47]. Le traitement, lorsqu'il est indispensable,
peut être réalisé par compression guidée, si nécessaire par
échographie (74,3 % de réussite) ou par injection percu-
tanée de thrombine (96,6 % de réussite) [48].
■ Une fistule artérioveineuse survient chez 1 % des patients
ayant un cathétérisme artériel transfémoral [49].
Complications spécifiques de l'artériographie
■ Le « re-saignement » au cours des pseudoanévrysmes
peut relever d'une nouvelle artérioembolisation.
■ L'ischémie et l'infarctus en particulier spléniques ne sont
pas rares, mais ils sont habituellement bien tolérés clini-
quement et ne nécessitent pas de prise en charge spécifique.
Des ischémies digestives ont également été rapportées. Afin
de diminuer le risque d'ischémie, le site d'embolisation doit
être le plus proche possible du pseudoanévrysme. Pour ce,
l'utilisation de microcathéters est souvent nécessaire.
Drainage des pseudokystes
et des collections nécrotiques
Rappels
Collections nécrotiques
Les collections nécrotiques peuvent s'infecter, habituelle-
ment entre la 3e et la 8e semaine, grevant alors lourdement
le pronostic de la maladie (chapitre 2). Les taux de mortalité
rapportés s'échelonnent entre 10 et 15 % pour les pancréa-
tites aiguës compliquées de nécrose stérile et entre 30 et
35 % pour la nécrose infectée [50–52].
Les mécanismes à l'origine de l'infection des collections
nécrotiques pourraient être, par ordre de fréquence décrois-
sant, la translocation intestinale, les microperforations du
côlon transverse, la dissémination hématogène.
La step-up approach est actuellement préconisée pour traiter
la nécrose infectée, à un stade si possible de « collection nécro-
tique organisée » (wall off necrosis) et à partir de la 4e semaine.
Une approche combinée, radiologique, gastroentérologique et
chirurgicale est donc appliquée dans un contexte de concerta-
tion pluridisciplinaire impliquant aussi les médecins anesthé-
sistes-réanimateurs. Les trois principes fondamentaux de cette
approche sont : retarder le plus possible ou éviter l'interven-
tion chirurgicale, privilégier en première intention la pose de
drains par voie radiologique ou endoscopique et employer des
techniques de nécrosectomie endoscopique ou chirurgicale
mini-invasive, par voie rétropéritonéale, guidées par les drains.
■ Dans un premier temps, si l'on suspecte une surinfection
précoce (avant 4 semaines) de la nécrose, la cytoponc-
tion est pratiquée afin d'adapter éventuellement une
antibiothérapie.
■ Dans un deuxième temps, si l'état du patient se détériore,
un drainage percutané ou endoscopique est mis en place
pour évacuer le liquide infecté sous pression. Cette étape
permet dans 35 % des cas d'améliorer l'état clinique du
patient ; dans ces cas, aucune nécrosectomie n'est réalisée.
■ Dans un troisième temps, si l'état du patient ne s'améliore pas
ou se détériore, une nouvelle tentative de drainage est entre-
prise et une nécrosectomie est indiquée soit par nécrosectomie
endoscopique, soit par chirurgie mini-invasive utilisant alors le
drain percutané comme guide vers la nécrose [53, 54].
Pseudokystes
Les pseudokystes sont des collections, essentiellement liqui-
diennes, bordées par une paroi bien définie mais non épithé-
liale, situées dans le tissu pancréatique ou péripancréatique.
Le développement d'un pseudokyste ne se diagnostique
le plus souvent pas après 4 semaines d'évolution de la pan-
créatite aiguë [54].
Les indications consensuelles de traitement d'un pseu-
dokyste sont le caractère symptomatique (douleurs abdo-
minales, compression digestive ou des voies biliaires), la
majoration de volume et la surinfection, la présence d'une
fistule pancréaticopleurale ou encore la compression des
vaisseaux splanchniques [55].
Si le traitement des pseudokystes est essentiellement le
fait de l'endoscopie interventionnelle, la radiologie inter-
ventionnelle peut également apporter sa contribution en
proposant un drainage percutané des pseudokystes non
accessibles par voie endoscopique. Les conditions de réa-
lisation d'un drainage percutané d'un pseudokyste sont les
mêmes que celles du drainage percutané des collections
nécrotiques qui sera décrit ci-dessous. La présence d'un sai-
gnement intrakystique ou d'un pseudoanévrysme intrakys-
tique représente une contre-indication formelle à toute
tentative de drainage. Ceci nécessite, comme pour les col-
lections nécrotiques infectées, une analyse scanographique
minutieuse avant toute décision et réalisation d'un geste.
Technique du drainage radiologique
Ponction à l'aiguille
Grâce à la ponction à l'aiguille de la collection nécrotique,
une analyse cytologique, bactériologique et mycologique
peut être réalisée en cas de doute clinicoradiologique sur
la réalité de l'infection de la nécrose. Ceci permet aussi
d'adapter l'antibiothérapie. Le trajet balistique de cette
ponction doit suivre les mêmes règles que celles du drai-
nage. Il convient plus particulièrement de ne pas traverser
une structure digestive pour éviter la contamination du
prélèvement.
La ponction à l'aiguille à visée diagnostique serait utile
dans les situations suivantes : lorsqu'il existe plusieurs points
d'appel cliniques potentiellement responsables de la fièvre,
lorsqu'une infection précoce de la nécrose est suspectée (au
cours des dix premiers jours), lorsque l'imagerie met en évi-
dence la présence d'air au sein de la collection sans signe
clinique franc d'infection de la nécrose. En effet, la présence
d'air au sein d'une collection nécrotique n'est ni sensible ni
spécifique pour le diagnostic d'infection de la nécrose : si cet
air peut être la résultante du métabolisme de germes anaéro-
bies, il peut aussi être le signe d'une fistule digestive.
Technique du drainage
Les trajets de drainage sont définis au mieux sur le scanner.
La balistique doit éviter l'intestin grêle, le côlon, les reins,
l'estomac, le foie et la rate afin de minimiser les risques d'in-
fection ou d'hémorragie iatrogène [56]. La voie d'abord du
drainage percutané est préférentiellement rétropéritonéale
 Chapitre 9. Chirurgie, radiologie et endoscopie interventionnelle des affections du pancréas 261

car la majorité de ces collections sont développées aux dépens
de la graisse rétropéritonéale.
Les balistiques les plus fréquentes sont les suivantes [57] :
■ pour les collections de la queue du pancréas, l'espace para-
rénal antérieur gauche est abordé entre le côlon descendant
et les reins en arrière et l'intestin grêle et la rate en avant ;
■ pour les collections de la tête du pancréas, l'espace para-
rénal antérieur droit est abordé entre le foie, le côlon
ascendant et le rein.
En cas d'impossibilité d'employer ces voies habituelles, les
voies transpéritonéales antérieures sont envisageables [57] :
■ transhépatique, qui majore en théorie le risque de
saignement ;
■ transgastrique ; cette voie est moins souvent utilisée pour
deux raisons :
– premièrement, le péristaltisme gastrique peut être res-
ponsable de migration du drain,
– deuxièmement, si le pH de l'estomac est normal, le
liquide gastrique est habituellement stérile mais chez
des patients hospitalisés en réanimation sous inhi-
biteurs de la pompe à protons (IPP) pour prévenir
l'ulcère de stress, la stérilité n'est alors plus garantie.
Les collections nécrotiques sont parfois cloisonnées, ren-
dant difficile la progression du drain au sein de la collection ;
il est alors possible de tenter un débridement à l'aide d'un
guide rigide pour faciliter le passage du drain et améliorer
l'efficacité du drainage.
La mise en place du drain doit se faire dans des conditions
d'asepsie stricte afin d'éviter une infection nosocomiale. Les
différents auteurs décrivent indifféremment l'usage de la
technique de Seldinger ou du trocart, sans influence sur l'ef-
ficacité ; le choix dépend de l'expérience de l'opérateur [57].
Lors de l'insertion du drain dans la collection, une aspi-
ration mécanique manuelle est réalisée pour évacuer le plus
de liquide possible. Cette étape permet également de pro-
céder à des prélèvements qui feront l'objet d'analyses bac-
tériologiques, mycologiques, cytologiques et biochimiques.
Le drain est placé en position déclive et ainsi le drainage
devient passif et se fait par gravité. Selon l'abondance, le
nombre et le caractère communiquant des collections, il
conviendra parfois de mettre en place plusieurs drains.
Le choix du diamètre du drain est conditionné par un des
problèmes majeurs des collections de pancréatite aiguë, à
savoir leur caractère hétérogène. Elles contiennent souvent
des composants solides issus de la nécrose de la glande pan-
créatique ou de la liquéfaction incomplète de la graisse péri-
pancréatique, qui peuvent être responsables de l'obstruction
du drain. Il faut donc utiliser des drains à double voie et de
calibre important, au minimum 14 F [57] et jusqu'à 24 F,
voire au-delà. Afin de prévenir l'obstruction des drains, il
est nécessaire de les irriguer avec du sérum physiologique,
soit 3 à 4 fois par jour, soit en continu. Les Fig. 9.19, 9.20 et
9.21 exposent différents cas de drainage de nécrose infectée.

A B

C D
Fig. 9.19 Nécrose pancréatique infectée drainée par voie transhépatique. A. Nécrose infectée à 4 semaines d'une pancréatite aiguë grave
(flèches blanches). B. Ponction à l'aiguille pour prélèvement bactériologique et mycologique (flèche blanche en pointillé). C, D. Dans le même temps,
cathétérisme et mise en place d'un drain externe de gros calibre dans la cavité nécrotique pour lavages et drainage (flèche blanche en pointillé).
262 Traité de pancréatologie
A La plupart du temps, le drainage de cet ictère se fait
B échographique avec ciblage des voies biliaires dilatées par
C temps, après avoir installé le fil-guide et passé la sténose.
Fig.  9.20 Nécrose infectée drainée par l'espace pararénal
antérieur gauche. A.  Nécrose infectée à 4  semaines d'une
pancréatite aiguë grave (flèches blanches). B.  Mise en place d'un
drain (flèche blanche en pointillé) et opacification de la cavité
(flèche blanche). C.  Disparition de la cavité après 15  jours de
drainage (flèche blanche).
Complications de la cytoponction et du drainage
Les complications potentielles de ces procédures sont
l'hémorragie, l'infection et la fistule digestive, par trauma-
tisme lors de l'introduction de l'aiguille ou du drain. Ces
complications sont rares et il est souvent difficile d'affirmer
l'imputabilité du geste dans leur survenue, ce d'autant plus
qu'elles peuvent spontanément émailler l'histoire naturelle
de la pancréatite aiguë.
Traitement de l'obstruction biliaire
Au cours des maladies du pancréas, en particulier les
affections tumorales mais aussi la pancréatite chronique,
il peut se produire une compression de la voie biliaire
principale responsable d'une cholestase le plus souvent
ictérique.
par voie endoscopique avec mise en place d'une pro-
thèse qui, il faut le rappeler, sera métallique expansive
le plus souvent : de type non couvert pour des tumeurs
non résécables, mais couvertes pour des tumeurs résé-
cables ou dans le cadre d'une pancréatite chronique.
L'alternative est également la mise en place de prothèses
plastiques qui sont, par contre, temporaires (chapitres 3
et 6 et ci-dessous partie « Endoscopie interventionnelle
des affections pancréatiques »).
Dans le cadre d'un échec du cathétérisme des voies
biliaires, mais aussi chez des patients avec un antécédent
de chirurgie en particulier DPC ou chirurgie de dériva-
tion, l'abord de la voie biliaire principale se fera par voie
radiologique.
Cet abord se fait par voie antérograde sous contrôle
voie transpariétale. Le geste est débuté par une ponction
de ces voies biliaires dilatées, puis est suivi secondaire-
ment par la mise en place d'un fil-guide qui tente de fran-
chir la sténose biliaire. Sur ce fil-guide sera ensuite installé
un drain qui, idéalement, devra être un drain « mixte »,
c'est-à-dire avec une partie au-dessus de la sténose et une
autre partie au niveau du tube digestif, au niveau du duo-
dénum (Fig. 9.22).
En cas d'échec de franchissement de la sténose, ce sera la
mise en place d'un drain dit « externe », c'est-à-dire ne drai-
nant que les voies biliaires sus-sténotiques à partir du hile
ou des voies biliaires intrahépatiques.
La mise en place d'une prothèse peut se faire en un seul
Cela peut se faire aussi ensuite, après un temps de drainage
par un drain mixte ; ce drain sert à nouveau de guide pour
mettre en place une prothèse expansive dans la voie biliaire
principale pour traiter la sténose (Fig. 9.23).
Il faut savoir qu'en cas d'obstruction de cette prothèse, et
tout comme au cours de la cholangio-pancréatographie par
voie rétrograde endoscopique (CPRE), il est possible par la
même technique de mettre en place une deuxième prothèse
à l'intérieur de la première pour traiter la sténose en réci-
dive. Des complications de ce geste sont rares mais peuvent
prendre la forme d'un hématome au point de ponction,
d'une angiocholite, d'une hémobilie, d'une pancréatite
aiguë.
 Chapitre 9. Chirurgie, radiologie et endoscopie interventionnelle des affections du pancréas 263

F
A

B E G
Fig. 9.21 Nécrose pancréatique infectée étendue drainée par plusieurs voies. A, B. Nécrose infectée à 6 semaines d'une pancréatite aiguë grave ;
coupe horizontale et frontale montrant l'étendue en largeur et en hauteur (flèches blanches). C, D. Mise en place d'un drain par voie rétropéritonéale
(flèches blanches en pointillé). E. Mise en place d'un autre drain par voie pararénale antérieure gauche (flèche blanche en pointillé). F. Disparition de
la collection dans sa partie supérieure après 2 mois de traitement (flèche blanche). G. Idem pour la partie inférieure de la collection (flèches blanches).

Endoscopie interventionnelle être révélée par l'endoscopie voire la chirurgie (chapitre 3).

des affections pancréatiques
Rôle de l'endoscopie dans la prise en
charge de la douleur de la pancréatite
chronique
Rappels
Le traitement de la douleur au cours de la pancréatite
chronique passe tout d'abord par la mise en place de règles
hygiénodiététiques (régime équilibré et suffisamment calo-
rique, vitaminothérapie), de l'arrêt de toute consommation
d'alcool (totale et définitive), ainsi que de l'intoxication
tabagique, de la correction de l'insuffisance endocrine et
exocrine. La stratégie de prise en charge médicamenteuse
de la douleur est dite step-up. On débute par les antalgiques
de palier 1 pour finir par ceux de palier 3. Les traitements
adjuvants ont pour but d'agir en complément des traite-
ments antalgiques « classiques ». Il s'agit de classes médi-
camenteuses variées ; parmi elles, on retiendra notamment
la prégabaline (Lyrica®) ou les antidépresseurs (notamment
tricycliques). Le risque des antalgiques de palier 3 reste
celui de la toxicomanie et de la dépendance aux opiacés. Il
convient donc de déterminer rapidement si une cause peut
Selon les recommandations européennes (recommanda-
tions de l'European Society of Gastrointestinal Endoscopy
[ESGE]) et tout récemment internationales, le traitement
endoscopique dans le cadre de la douleur de la pancréatite
chronique calcifiante doit être envisagé après l'échec d'un
traitement médical bien conduit et si les conditions ana-
tomiques, le bilan préthérapeutique et l'environnement
médicochirurgical se prêtent à cette approche [58–61]. En
d'autres termes, il faut s'assurer que les indications existent
pour instituer une procédure opératoire endoscopique
et que le ou les opérateurs soient rompus à l'endoscopie
interventionnelle biliopancréatique. En cas d'échec du trai-
tement endoscopique (persistance de la douleur ou réci-
dive précoce) une nouvelle concertation pluridisciplinaire
(incluant les chirurgiens) s'impose.
Prise en charge des calculs pancréatiques
Les calculs pancréatiques peuvent être responsables à eux
seuls de douleurs pancréatiques chroniques, en particu-
lier quand ils sont obstructifs au sein du canal principal.
Selon leur taille, deux types d'approche thérapeutique
sont possibles  : extraction endoscopique ou lithotritie
extracorporelle.
264 Traité de pancréatologie

A B

C D
Fig. 9.22 Drainage antérograde transhépatique d'un obstacle de la voie biliaire principale par cancer de la tête du pancréas. A. Ponction
à l'aiguille par voie transhépatique (flèche blanche en pointillé) des voies biliaires dilatées en amont de l'obstacle tumoral (flèche blanche). B. Mise
en place d'un fil-guide au-delà de l'obstacle jusque dans la lumière duodénale (flèche blanche en pointillé). C. Mise en place d'un drain biliaire
mixte au-delà de l'obstacle jusque dans la lumière duodénale (flèche blanche en pointillé). D. Vue avec drain mixte en place (flèche blanche en
pointillé) ; les voies biliaires sont drainées dans la lumière duodénale (vidange du produit de contraste).

Calculs de moins de 5 mm
Pour ce qui est des calculs de moins de 5 mm, une extrac-
tion endoscopique d'emblée, sans fragmentation préalable,
peut être proposée en première intention, surtout si le ou
les calculs sont en position céphalique. Toute extraction
endoscopique nécessite malgré tout la réalisation d'une
sphinctérotomie pancréatique première (Fig. 9.24). La litho-
tripsie intrapancréatique, techniquement plus complexe
(laser, hydraulique, volontiers dirigée sous pancréatosco-
pie), présente des résultats très discordants dans les études.
Elle ne trouve sa place qu'au sein de centres très spéciali-
sés et après échec des précédentes techniques et en cas de
contre-indication à la chirurgie.
fragmenter les calculs ; elle est considérée comme réussie
si des fragments de moins de 3 mm sont obtenus. Cette
approche requiert toutefois une expérience avec un appareil-
lage ad hoc. La CPRE permet l'extraction des calculs frag-
mentés immédiatement après la lithotripsie extracorporelle
mais ces derniers peuvent s'évacuer aussi spontanément. En
d'autres termes, l'approche endoscopique seule dans le cadre
de calculs volumineux est souvent vouée à l'échec et non
recommandée. Les résultats de la lithotritie extracorporelle
ont été rapportés lors d'études non contrôlées mais font état
d'une destruction des calculs dans 70 à 88 % des cas et d'un
effet prolongé sur la douleur dans 78 % des cas, incluant des
cas bien sélectionnés sans sténose ou anomalies canalaires
complexes et multiples [61–63].

Calculs de plus de 5 mm Prise en charge des sténoses canalaires

Dans le cadre de calcul(s) de plus de 5 mm de diamètre, pancréatiques
radio-opaque(s), et sans sténose pancréatique associée, le Elle fait appel à la mise en place d'une prothèse pancréatique
traitement recommandé en première intention est la litho- visant à « décompresser » le canal de Wirsung et à « cali-
tripsie extracorporelle. L'objectif de cette technique est de brer » une sténose dominante « supposée symptomatique ».
 Chapitre 9. Chirurgie, radiologie et endoscopie interventionnelle des affections du pancréas 265

A B

C D
Fig. 9.23 Drainage antérograde transhépatique d'un obstacle tumoral de la voie biliaire principale avec mise en place d'une prothèse
métallique expansive. A. Ponction à l'aiguille par voie transhépatique des voies biliaires dilatées (flèche blanche) en amont de l'obstacle tumoral
médiocholédocien (flèche blanche en pointillé). B. Mise en place d'un fil-guide au-delà de l'obstacle jusque dans la lumière duodénale (flèche blanche
en pointillé). C. Mise en place d'une prothèse biliaire expansible jusque dans la lumière duodénale (flèche blanche en pointillé). D. Vue de la prothèse
qui commence à s'ouvrir (flèches blanches en pointillé) et début de vidange du produit de contraste à partir des voies biliaires intrahépatiques.

Ceci nécessite une voie d'abord sélective du canal de Wirsung,

suivie d'une sphinctérotomie pancréatique, voire d'une dila-
tation hydraulique de la sténose, puis la mise en place d'une
prothèse plastique de 7 à 10 F. La prothèse est changée tous
les 3 à 4 mois pendant 1 an car sujette à obstruction. Le geste
endoscopique peut aussi comporter une extraction préalable
de calculs pancréatiques volontiers proximaux au niveau de
la papille principale. Il est aussi possible de réaliser une dila-
tation canalaire et fractionnement des calculs par « forage »
avec un extracteur de Soehendra®. Par contre, la dilatation
seule de la sténose est à abandonner. Le but est de réduire
les phénomènes douloureux quand une « origine canalaire »
de la douleur est suspectée et de diminuer la consommation
d'antalgiques. L'utilisation de prothèses métalliques reste très
controversée.
Plusieurs choix sont possibles entre prothèses plastiques et
prothèses métalliques. L'ESGE recommande la mise en place
d'une seule prothèse pancréatique en polyéthylène de 10 F Fig. 9.24 Extraction de calculs de pancréatite chronique lors d'une
sur une période de calibrage d'1 an, même si le patient est CPRE. Vue en duodénoscopie : après sphinctérotomie pancréatique, au
asymptomatique [61–63]. La longueur de la prothèse dépend moyen du sphinctérotome (flèche blanche en pointillé), extraction de
calculs pancréatiques dans la lumière duodénale (flèches blanches).
266 Traité de pancréatologie

de la localisation de la sténose et de sa longueur. Le risque des
prothèses plastiques est l'occlusion. Pour pallier ce risque, il
est recommandé d'effectuer un changement des prothèses de
façon régulière, tous les 3 mois. Il est possible de faire un chan-
gement « à la demande », lorsque les symptômes réapparaissent,
mais cela expose à des risques d'abcès pancréatique ou d'infec-
tion. Pour un calibrage de qualité, il faut donc privilégier des
prothèses de plus de 8,5 F. En effet, dans le cas d'une utilisation
de prothèses de calibre inférieur, il y a trois fois plus de risque
d'échec. Par contre, le calibrage par plusieurs prothèses n'a pas
fait preuve d'une plus grande efficacité (Fig. 9.25 et 9.26).
Par contre, se pose la problématique de l'obstruction des
prothèses plastiques. L'utilisation d'une prothèse métallique
totalement couverte (6 mm) a été proposée. Il n'y a pas, à
notre connaissance, de réelle donnée sur la comparaison
de ces deux types de prothèses pour cette indication. Les
prothèses métalliques semblent proposer des résultats inté-
ressants, mais doivent rester temporaires (d'où l'utilisation
obligatoire d'une prothèse totalement couverte). Les com-
plications (sans en être) rapportées sont la migration dans
31 % des cas et l'apparition d'une nouvelle sténose de novo
du canal de Wirsung.
On parle de succès technique si au moins une endopro-
thèse est mise en place au sein de la sténose. On parle de
succès clinique s'il n'y a pas de récidive douloureuse un an
après la fin du traitement. Plusieurs études non contrôlées ont
été publiées depuis plus de 20 ans avec un suivi après mise
en place de la prothèse allant de 14 à 75 mois : le succès tech-
nique est observé dans 85 à 98 % des cas et la suppression
prolongée de la douleur (succès clinique) est observée dans 65
à 82 % des cas pour les séries de plus de 50 patients [62, 63].
En cas d'échec de calibrage par voie transpapillaire,
peuvent être proposés, par des centres experts, des drai-
nages du canal pancréatique sous échoendoscopie. Soit
est réalisé un drainage transmural seul (anastomose wir-
sungogastrique), soit un drainage transpapillaire par tech-
nique du rendez-vous (ou technique du téléphérique). Ces
procédures sont plus techniques et surtout plus morbides
(pancréatite aiguë sévère, hémorragie, perforation, etc.).
Elles sont réservées aux centres tertiaires après discussion
pluridisciplinaire de pancréatologie ou dans le cadre de pro-
tocoles de recherche.
Malgré un calibrage satisfaisant, environ 35 % des patients
présenteront des douleurs résiduelles et 15 à 25 % auront

A B

C D
Fig.  9.25 Sténose du canal de Wirsung hyperalgique dans le cadre d'une pancréatite chronique traitée par mise en place d'une
prothèse plastique. A.  Vue radiographique du duodénoscope avec opacification  : les calcifications radiovisibles sont indiquées par la flèche
blanche en pointillé. B. Opacification du canal de Wirsung avec aspect typique de pancréatite chronique ; canal de Wirsung moniliforme, kystes
par rétention et calculs (flèches blanches). C. Dilatation de la sténose céphalique (flèche blanche en pointillé). D. Fin de procédure avec prothèse
en vue radiographique et endoscopique en encart (flèches blanches en pointillé).
 Chapitre 9. Chirurgie, radiologie et endoscopie interventionnelle des affections du pancréas 267

A B

C D
Fig. 9.26 Sténose du canal de Wirsung dorsal hyperalgique dans le cadre d'une pancréatite chronique sur pancréas divisum traitée
par la mise en place d'une prothèse plastique. A. Vue scanographique du calcul pancréatique avec dilatation du canal dorsal (flèche blanche).
B.  Opacification du canal de Wirsung par la papille accessoire  : canal de Wirsung dilaté avec calcul. C.  Après sphinctérotomie de la papille
accessoire, un fil-guide est monté dans le canal pancréatique (flèche blanche en pointillé) ; encart : vue en duodénoscopie de la papille accessoire
après sphinctérotomie avec le fil-guide (flèche blanche). D. Mise en place de la prothèse (flèche blanche).

une chirurgie. Cette dernière fera appel à une dérivation
wirsungojéjunale voire à des interventions de résection-
dérivation (interventions de Frey et de Beger) (cf. ci-dessus
partie « Chirurgie du pancréas »). Récemment, des études
randomisées ont comparé le traitement endoscopique à la
chirurgie de dérivation (wirsungojéjunale) dite « précoce »
dans le traitement de la douleur pancréatique. Les effectifs de
ces études étaient certes de taille moyenne (39 à 80 patients)
mais montraient la supériorité de la chirurgie de dérivation
sur la résolution ou diminution de la douleur à court et long
terme (18 mois) par rapport à l'endoscopie chez des patients
au canal principal dilaté [64–66]. Le problème reste entier
quant à l'heure de la chirurgie, chez des patients souvent
dénutris et dont le sevrage n'est pas toujours facile à obtenir.
À ce jour, néanmoins, l'abord endoscopique doit être encore
choisi en première intention avec une évaluation pré- et
post-procédure stricte : il est en effet important d'appréhen-
der au mieux le mécanisme et les causes de la douleur de la
pancréatite chronique, et ce dans le cadre d'une concertation
pluridisciplinaire, sans oublier la phase préalable incontour-
nable de « sevrage de l'alcool et si possible du tabac avec réta-
blissement d'un état nutritionnel correct ».
Infiltration antalgique du plexus cœliaque
Le principe de l'infiltration antalgique repose sur l'in-
jection, sous contrôle échoendoscopique, de 15  mL de
ropivacaïne (Naropeine®), suivie (ou non) de celle de cor-
ticoïdes à base de triamcinolone ou de méthylpredniso-
lone (Solumédrol®). Cette injection est pratiquée par voie
transgastrique, au niveau de l'origine du tronc cœliaque
qui est la région où se situent les deux ganglions nerveux
semi-lunaires. Dans le cas précis de la pancréatite chro-
nique calcifiante, le but de cette infiltration est « d'anes-
thésier » de façon temporaire les relais ganglionnaires
nerveux cœliaques. Si une injection de corticoïdes est pra-
tiquée, elle vise à diminuer aussi la composante inflam-
matoire périnerveuse. Cette procédure est recommandée
en deuxième intention et permet très souvent de « passer
un cap douloureux aigu » en permettant de sevrer cer-
tains patients des opioïdes ou, du moins, de diminuer leur
posologie tout en agissant sur la composante « inflamma-
toire » de la douleur pancréatique. L'injection est possible
aussi sous contrôle scanographique mais la voie échoen-
doscopique, dans des mains expertes, est d'une approche
268 Traité de pancréatologie
plus facile, plus rapide et grevée de moins de complica-
tions (chapitre 6).
Le taux de réponse selon les différentes méta-analyses est
de 51 à 59 % de résolution durable et significative des phé-
nomènes douloureux [62, 63, 67, 68].
Il faut conclure ce chapitre avec la notion importante
qu'en cas d'échec ou non des différentes approches endo-
scopiques, la chirurgie trouvera sa place sous la forme d'une
désobstruction canalaire suivie d'une dérivation wirsun-
gojéjunale (le canal de Wirsung doit dans ce cas avoir un
diamètre d'au moins 8 mm) [64–66]. La chirurgie d'exérèse,
dans le cadre de la pancréatite chronique, devient de plus en
plus rare.
Traitement de la sténose bénigne
et maligne de la voie biliaire principale
Physiopathologie et symptômes
Au cours de la pancréatite chronique, les symptômes vont
de la simple cholestase anictérique avec élévation franche,
et parfois importante, du chiffre de la γGT et des phos-
phatases alcalines (5 à 10 N) jusqu'à l'ictère cholestatique,
associé ou non à des douleurs d'origine biliaire voire à des
épisodes d'angiocholite. L'ictère est classiquement sans
prurit, secondaire à la sténose fibreuse du cholédoque
intrapancréatique. Il faudra, dans tous les cas, éliminer une
néoplasie pancréatique sous-jacente, ce qui n'est pas chose
facile dans le cas des pancréatites chroniques à forme
pseudotumorale de localisation céphalique pancréatique.
Une poussée d'hépatite alcoolique aiguë est toujours pos-
sible également sur ce terrain. Il est nécessaire de drainer
la voie biliaire principale car le risque de cirrhose biliaire
secondaire est réel. Parfois, la sténose est due à un pseudo-
kyste compressif ou à un calcul cholédocien qu'il faudra
respectivement drainer ou extraire. Enfin, les phénomènes
douloureux concomitants sont parfois dus à une sténose
canalaire pancréatique qui pourra être traitée dans le
A B
Fig. 9.27 Sténose de la voie biliaire principale traitée par prothèse métallique expansible couverte. A. Opacification sélective de la voie
biliaire principale avec sténose régulière effilée du bas cholédoque intrapancréatique (flèche blanche). B. Mise en place de la prothèse métallique
expansible (flèche blanche en pointillé) ; encart : vue duodénoscopique avec la prothèse dans la lumière duodénale (flèche blanche en pointillé).
même temps. La sténose de la voie biliaire principale est
retrouvée dans 5 à 25 % des pancréatites chroniques calci-
fiantes (chapitre 3).
Dans le cadre des tumeurs pancréatiques, en particuliers
du cancer, l'ictère sera progressif, indolore et sans rémission,
et accompagné d'un prurit. Il va foncer au cours des jours
qui suivent son apparition nécessitant un drainage urgent
(chapitre 6).
Principes du traitement endoscopique
En ce qui concerne la pancréatite chronique, la prise en
charge endoscopique des sténoses biliaires ne doit s'envi-
sager que lorsqu'elles sont symptomatiques et/ou en cas
d'une élévation asymptomatique de la bilirubine ou des
phosphatases alcalines pendant plus d'un mois [62, 63].
Deux options sont possibles : soit calibrage par plusieurs
prothèses plastiques, avec un changement tous les 3 mois
sur une période d'un an, soit mise en place d'une prothèse
métallique. Les différentes études ont bien démontré que le
traitement par plusieurs prothèses plastiques simultanées
produit un succès clinique plus important que la mise en
place d'une seule prothèse. Un changement régulier est
indispensable dans les deux cas pour éviter les complica-
tions d'angiocholite et de sepsis par obstruction prothé-
tique. Le taux de réussite d'un calibrage à un an avec les
prothèses plastiques est d'environ 65 à 75 % [62, 63, 67,
69, 70].
Dans le cadre de l'utilisation d'une prothèse biliaire
métallique, il n'est pas recommandé d'utiliser de prothèses
non couvertes, qui sont inextirpables et à risque d'obstruc-
tion, pour une pathologie non tumorale bénigne. Des études
sont en cours (incluant l'aspect médicoéconomique) mais
l'avenir verra sûrement une généralisation de l'utilisation
de la prothèse métallique dans cette indication (Fig. 9.27).
Il est important de rajouter qu'il faut tenir un registre des
patients porteurs de prothèse biliaire afin de les convoquer
à nouveau systématiquement compte tenu d'une population
 Chapitre 9. Chirurgie, radiologie et endoscopie interventionnelle des affections du pancréas
de patients parfois peu observante. Enfin, des prothèses
biliaires biodégradables ont été développées mais leur place
est encore à déterminer et leur coût est élevé.
Sur le plan purement technique, il est nécessaire d'effectuer
une sphinctérotomie biliaire préalable. Rappelons que l'utili-
sation de fils guides permet d'éviter des cathétérismes répétés
pancréatiques alors que c'est la voie biliaire qui est ciblée, de
faciliter la mise en place des prothèses en évitant la perte de
leur trajet pendant la progression de la prothèse dans le canal
opérateur puis dans le cholédoque, de faciliter la mise en
place d'une deuxième prothèse plastique si nécessaire. D'autre
part, les sphinctérotomes gradués et calibrés permettent un
repérage précis pour choisir la longueur de ladite prothèse.
Par contre, en cas d'échec initial (par exemple, sténose
digestive associée) ou à plus long terme (en pratique dans
10 à 25 % des cas), une dérivation biliaire chirurgicale sera
proposée après une préparation nutritionnelle [58, 62].
Dans le cadre du cancer du pancréas, la technique est
identique mais le choix de la prothèse sera fait en fonction
du caractère résécable ou non du cancer ou de la tumeur
endocrine. Si elle est non résécable, le choix se porte sur des
prothèses expansibles non couvertes (mais aussi partielle-
ment couvertes ou couvertes) qui peuvent être désobstruées
en cas de problème voire sur la possible mise en place d'une
nouvelle prothèse dans la première prothèse. Si la tumeur
est résécable, le choix d'une prothèse expansible totalement
couverte sera fait. Ce traitement endoscopique est en fait
choisi en premier dans les cas suivants : retard de la chirur-
gie car l'ictère est trop important ou décision d'un traite-
ment néoadjuvant préalable. Rappelons qu'en cas d'échec du
cathétérisme, la voie antérograde radiologique sera choisie
(cf. ci-dessus partie « Radiologie interventionnelle du pan-
créas »). Citons qu'il existe aussi des prothèses d'apposition
biliodigestive (système Axios™) dont le positionnement dans
cette indication précise n'est pas établi.
Traitement des pseudokystes
Physiopathologie et symptômes
Les pseudokystes compliquent les pancréatites aiguës
dans le cadre de l'évolution des collections liquidiennes
péripancréatiques aiguës [71, 72]. Ils se constituent au-
delà de la 4e semaine d'évolution de la pancréatite aiguë
et se définissent comme une collection à prédominance
liquidienne à paroi bien définie. Les pseudokystes com-
pliquent environ 25 à 50 % des pancréatites aiguës et 30 à
40 % des pancréatites chroniques. Leur régression spon-
tanée est possible mais significativement moins fréquente
au cours de la pancréatite chronique par rapport à la pan-
créatite aiguë. Rappelons enfin qu'au cours de la pancréa-
tite chronique se produisent aussi des pseudokystes dits
« par rétention », complication d'une rupture canalaire en
dehors de toute poussée aiguë. Seront à traiter par voie
endoscopique (qui est le principal mode de traitement)
les pseudokystes symptomatiques et persistants avec com-
pression (douleur, occlusion haute, ictère perte de poids,
saignement, rupture, fistulisation) ou infection (abcès).
En cas d'hémorragie, le traitement premier sera l'embo-
lisation d'une artère ou d'un pseudoanévrysme par voie
radiologique (cf. ci-dessus partie « Radiologie interven-
269
tionnelle du pancréas ») avant d'envisager le drainage à
distance de l'hémostase. Il faut souligner que les pseudo-
kystes à développement extrapancréatique relèvent plus
souvent d'un traitement et que la durée d'évolution est
aussi un critère important. En effet, un délai de 6 semaines
d'évolution est préconisé avant un traitement pour appré-
cier une éventuelle régression.
Traitement endoscopique des pseudokystes
Un bilan préthérapeutique est nécessaire car ce dernier va
influencer la décision et les moyens. Ce bilan doit com-
porter une échographie, une tomodensitométrie (TDM)
voire une échoendoscopie simple. Cette dernière permet
d'évaluer le caractère « bombant ou non » du kyste dans la
lumière digestive, l'épaisseur de la paroi et la présence d'une
circulation veineuse collatérale s'il existe une hypertension
portale segmentaire (analyse par écho-Doppler). La discus-
sion doit être pluridisciplinaire, un traitement radiologique
ou endoscopique étant toujours proposé dans un premier
temps. Enfin, il faut toujours s'affranchir de complications
vasculaires, comme un pseudoanévrysme qui menace d'une
hémorragie au décours d'un drainage et qui doit donc être
préalablement embolisé.
La mise en place d'un drainage percutané sous contrôle
TDM ou échographique est indiquée quand le kyste se
développe à distance des cavités digestives (petit bassin,
mésentère, flancs, etc.). Le drainage perendoscopique dit
« transmural » est basé sur la mise en place d'une ou, ce
qui est préférable, deux prothèses plastiques double queue
de cochon (7 à 10 F) entre le kyste et la lumière duodénale
(kystoduodénostomie) ou gastrique (kystogastrostomie)
après cystostomie (Fig. 9.28). Si le kyste est communicant
avec le canal de Wirsung, le drainage peut se faire par voie
transpapillaire au cours de la CPRE en laissant une prothèse
pancréatique en place [72].
L'approche par échoendoscopie est actuellement proposée
dans la plupart des cas (sauf pour le drainage transpapillaire)
car il évite au mieux les hémorragies et permet une grande
précision de mise en place de la ou des prothèses. Dans
certains cas, où des débris nécrotiques sont encore présents
dans le pseudokyste et/ou celui-ci est le siège d'une infection
manifeste (pus et débris), le choix se portera sur une pro-
thèse métallique autoexpansible couverte, dite « d'apposition
pariétale » (prothèse « diabolo ») avec possibilité d'installa-
tion au travers de la prothèse d'un drain nasokystique de gros
calibre pour lavage dans les jours suivants [73]. Dans tous les
cas, la ou les prothèses seront laissées en place au minimum
2 mois avant le retrait, sauf pour les prothèses métalliques
« diabolo » qui seront retirées à un mois [62, 67]. Un nouveau
système a été développé où cystotome et prothèse sont pré-
montés sur le même dispositif, permettant une mise en place
en un seul temps et entièrement sous échoendoscopie, évi-
tant le temps radioscopique et permettant également la mise
en place au lit d'un malade en réanimation (système Axios™
long) (Fig. 9.29).
Une des situations relativement fréquentes est celle d'un
pseudokyste constitué après déconnexion pancréatique (le
plus souvent au décours d'une pancréatite aiguë nécrotique
sévère). Le risque de récidive du pseudokyste est élevé dans
ce cas tant que la déconnexion n'est pas traitée. La mise en
270 Traité de pancréatologie

A B C

D E F

Fig. 9.28 Drainage sous échoendoscopie d'un pseudokyste développé sur pancréatite chronique au moyen d'une prothèse plastique
double queue de cochon. A.  Visualisation préthérapeutique du pseudokyste en imagerie par résonance magnétique (IRM) (flèche blanche).
B.  Temps échoendoscopique avec ponction du pseudokyste (flèche blanche) à l'aiguille 19  G (flèche blanche en pointillé) du liquide kystique
pour bactériologie et mycologie. C.  Vision en scopie de l'aiguille de cytoponction au travers de laquelle on enroule un fil-guide enroulé dans
le pseudokyste (flèche noire en pointillé). D. Cystostomie (10 F : flèche blanche en pointillé) grâce au fil-guide laissé en place (flèche noire en
pointillé). E. Placement de la prothèse plastique double queue de cochon (flèche noire en pointillé) ; encarts : prothèse visible dans la lumière
gastrique et vue de la prothèse. F. Disparition du pseudokyste à un mois visible au scanner (la prothèse est encore en place : flèche blanche).

A B C

D E F
Fig. 9.29 Drainage sous échoendoscopie d'un pseudokyste développé sur pancréatite chronique au moyen d'une prothèse expansible métallique
d'apposition luminale de type Axios™. A. Visualisation préthérapeutique du pseudokyste rétrogastrique au scanner (flèches blanches) ; il existe aussi un
pseudokyste intrahépatique. B. Échoendoscopie avec visualisation du pseudokyste (flèche blanche) et de sa paroi sans vaisseaux en analyse par écho-Doppler
(flèche blanche en pointillé). C. Ponction du pseudokyste avec le système Axios™ avec libération de la collerette distale dans la cavité kystique (flèche blanche
en pointillé). D. Exemple de prothèse diabolo Axios™. E. Vision en scanner du pseudokyste drainé avec prothèse encore en place (flèche blanche en pointillé;
le pseudokyste a régressé – flèches blanches). F. Au scanner, disparition du pseudokyste à 2 mois ; la prothèse a été retirée (flèche blanche).
 Chapitre 9. Chirurgie, radiologie et endoscopie interventionnelle des affections du pancréas
place d'une prothèse plastique transpapillaire par CPRE est
alors discutée si la déconnection n'est pas majeure. Dans
le cas contraire, le temps fait parfois le lit d'une atrophie
du pancréas d'amont, évolution préférable à une chirurgie
d'exérèse [74, 75].
Le traitement des pseudokystes par la voie endoscopique
est efficace avec résolution des symptômes dans le premier
mois dans 90 % des cas et réduction complète du volume
du pseudokyste à court terme dans 40 à 50 % des cas (80 %
dans les 2  mois). Les complications sont peu fréquentes
(10 à 13 % ; la mortalité est de 0,3 %) : hémorragie, surinfec-
tion, perforation, migration [62, 67, 75]. Ces complications
sont de plus en plus rares grâce à l'amélioration particuliè-
rement significative des endoscopes, des techniques (utilisa-
tion de l'insufflateur de CO2), des prothèses, de la formation
des opérateurs et surtout de l'utilisation des échoendoscopes
à gros canal. En cas d'échec, situation rare qui concerne le
plus souvent des pseudokystes anciens avec paroi très épais-
sie et inflammatoire, une dérivation chirurgicale avec anas-
tomose kystogastrique ou kystojéjunale peut être proposée.
En conclusion, le traitement des pseudokystes qui s'ap-
plique aux formes compliquées fait appel à la mise en place
sous échoendoscopie, en seul temps, d'une à deux prothèses
plastiques double queue de cochon laissées en place au
moins 2 mois. Le succès prolongé est obtenu dans 80 à 90 %
des cas (chapitres 2 et 3).
Une autre indication, proche du cas des pseudokystes,
est le drainage des collections postopératoires (chirurgie
pancréatique), compressives et/ou infectées. Les deux tech-
niques, prothèse double queue de cochon ou prothèse dia-
bolo, sont applicables avec un grand succès.
Traitement de la nécrose infectée
Rappels
Entre 10 à 20 % des patients avec pancréatite aiguë présentent
une atteinte nécrotique pancréatique ou péripancréatique.
Cette nécrose va s'infecter dans près de deux tiers des cas
et la mortalité des pancréatites aiguë graves peut passer de
15 à 30 % en cas d'infection de cette nécrose. Cette infection
est bactérienne (origine digestive : entérocoque, Escherichia
coli, etc.) et/ou fongique. L'infection de la nécrose concerne
toutes les formes de pancréatites aiguës. L'approche doit être
pluridisciplinaire avec un patient adressé dans un centre
prenant en charge ce type de complication tant sur le plan
radiologique, endoscopique, chirurgical que sur celui de
de la réanimation. L'infection survient en général entre la
3e et la 4e semaine d'évolution de la pancréatite aiguë quand
la nécrose commence à s'organiser avec une coque péri-
phérique et un contenu à la fois liquidien et solide. Il s'agit
de patients présentant des signes cliniques (fièvre, sepsis
sévère, vomissements, ictère, défaillance d'organe), bio-
logiques (élévation sanguine de la CRP) et de la procalcito-
nine) et radiologiques (présence de bulles d'air dans la cavité
nécrotique au scanner injecté) (chapitre 2).
Après concertation pluridisciplinaire et avec l'appui
d'une imagerie par scanner récente, l'approche dite step-up
est actuellement choisie [67, 76, 77] : la première étape est
radiologique (chapitre 2 et cf. ci-dessus partie « Radiologie
interventionnelle du pancréas ») ou endoscopique en
271
fonction de la localisation de la collection nécrotique.
Chacun des deux abords peut être également complé-
mentaire. L'étape suivante, en cas d'échec, est l'approche
mini-invasive chirurgicale avec nécrosectomie par voie
rétropéritonéale suivie d'un drainage par gros drains. En
dernier recours, on recourra à la laparotomie avec nécro-
sectomie péritonéale. Chaque procédure sera débutée par
un prélèvement bactériologique et fongique systématique
de la nécrose. Rappelons que le traitement radiologique
consiste à mettre en place des drains de gros calibres
(12 à 24 F) sous contrôle scanographique (complété par
la radiologie si nécessaire), par voie rétropéritonéale,
transgastrique ou transhépatique. Le drainage est suivi
d'un lavage avec du sérum physiologique avec contrôle de
la position et de l'évolution tous les 10 à 15 jours. Cette
technique est applicable à la plupart des localisations de
la nécrose (cf. ci-dessus partie « Radiologie intervention-
nelle du pancréas »).
Nécrosectomie endoscopique
Le traitement endoscopique concerne essentiellement la
nécrose pancréatique et péripancréatique organisée et infec-
tée. La voie d'abord est surtout transgastrique. Une première
technique, ancienne, consistait à repérer la zone nécrotique
principale par échoendoscopie avec ponction en zone non
vasculaire (avec prélèvements à visée bactériologique et fon-
gique) puis repérage du point de ponction par un fil-guide,
si possible laissé en place. Dans un deuxième temps était
réalisées une cystostomie puis une dilatation au ballonnet
du point de ponction sous contrôle endoscopique (duodé-
noscope, gastroscope ou coloscope) puis une nécrosectomie
était effectuée au moyen d'une sonde de Dormia, d'une anse
à filet ou d'un tripode. Un drain nasokystique était laissé en
place dans la cavité en fin de procédure pour lavages quoti-
diens ou une prothèse double queue de cochon. La procé-
dure pouvait être bien sûr réitérée en fonction du résultat
clinique et radiologique. II était nécessaire d'enlever la pro-
thèse double queue de cochon en début de chaque séance
(± dilatation de l'orifice au ballonnet) et d'en remettre une
nouvelle après.
La deuxième technique, plus récente et plus efficace,
consiste à la mise en place en un seul temps sous contrôle
entièrement échoendoscopique d'une prothèse expan-
sive couverte de type diabolo (2 à 3 cm de long pour 12
à 16 mm de diamètre). La procédure commence par une
ponction à l'aiguille de 19 G permettant d'aspirer du liquide
de la cavité nécrotique qui est ensemencé pour analyse sur
milieu aéroanaérobie et mycologique. Une fois l'aspiration
faite, un fil-guide est enroulé dans la cavité nécrotique par
l'aiguille de cytoponction. Cette dernière est ensuite retirée,
laissant en place le fil-guide sur lequel sera monté un cys-
totome de 10 F permettant d'agrandir l'orifice et de mettre
en place la prothèse diabolo sous contrôle endoscopique et
radioscopique. Un nouveau système assure à la fois la cys-
tostomie et la mise en place de la prothèse sous contrôle
échographique (système Axios™) avec des prothèses à colle-
rette un peu plus larges (Fig. 9.30) [78]. Une fois la prothèse
diabolo installée, on peut éventuellement laisser en place
un drain de gros calibre (10 F) pour lavage quotidien pen-
dant 2 ou 3 jours du liquide et de la nécrose, le temps que
272 Traité de pancréatologie

A B C

D E F

G H I
Fig. 9.30 Premier temps de la nécrosectomie pour collection nécrotique organisée et infectée, post-pancréatite aiguë grave : mise
en place d'une prothèse diabolo. A. Scanner avec collection nécrotique infectée (flèche blanche). B. Drainage radiologique premier qui n'est
pas assez efficace sur le syndrome infectieux avec nécrose solide (flèche blanche). C.  Premier temps échoendoscopique avec ponction (flèche
blanche en pointillé), aspiration de liquide pour bactériologie et mycologie et mise en place d'un fil-guide qui est enroulé dans la collection.
D. Temps radioscopique : fil-guide enroulé dans la cavité (flèche blanche), le drain radiologique est toujours en place (flèche blanche en pointillé).
E. Cystostomie 10 F grâce au fil-guide (flèche blanche). F. Mise en place de la prothèse diabolo (30 mm de long × 16 mm de large) (flèche blanche
en pointillé). G. Vue endoscopique endogastrique de la prothèse immédiatement après la pose : du liquide purulent s'écoule (flèche blanche) par
l'ouverture, qui n'est pas encore complète (ouverture complète en 24 à 48 heures). H. Après ouverture complète, on voit la nécrose solide dans
la cavité (flèche blanche) nécessitant une nécrosectomie endoscopique. I. Vue en scanner du drain radiologique et de la prothèse diabolo (flèche
blanche).

la prothèse atteigne son calibre maximal. Compte tenu du
calibre de la prothèse, le liquide et la nécrose peuvent s'éva-
cuer spontanément mais une nécrosectomie (volontiers
répétée) est souvent nécessaire. Elle est faite au moyen d'un
gastroscope qui peut pénétrer dans la cavité nécrotique par
voie transprothétique. Une à trois séances sont souvent
proposées à quelques jours d'intervalle et ce en fonction
des résultats cliniques, biologiques et radiologiques (signes
d'infection, taille et contenu de la cavité). La nécrose est
lavée et extraite avec différents instruments comme une
anse à filet, une sonde de Dormia, une anse diathermique.
Si la nécrosectomie est efficace, la cavité nécrotique ne doit
plus contenir que du tissu de granulation avec une taille de
plus en plus réduite (Fig. 9.31). La prothèse diabolo est lais-
sée en place entre 4 et 6 semaines.
Les complications sont d'ordre hémorragique, rarement
au moment de la mise en place mais plutôt lors des séances
de nécrosectomie à partir du tissu nécrotique ou par érosion
de la prothèse sur la paroi gastrique ou au sein des gros vais-
seaux enchâssés dans la cavité nécrotique. Ces hémorragies
sont rarement fatales. La migration de la prothèse est possible
quand la cavité se referme (migration dans le tube digestif),
plus rarement dans la cavité elle-même. Dans ce dernier
cas, elle doit être récupérée sous contrôle endoscopique (et
radioscopie) après dilatation de l'orifice de cystostomie.
Si le sepsis n'est pas contrôlé, la nécrosectomie chirurgi-
cale est alors réalisée soit par voie rétropéritonéale (quali-
fié de « mini-invasive »), soit par voie transpéritonéale. Elle
consiste à extraire la nécrose, laver et mettre en place de très
gros drains de lavage [76].
 Chapitre 9. Chirurgie, radiologie et endoscopie interventionnelle des affections du pancréas 273

A B

C D

E F
Fig.  9.31 Deuxième temps de la nécrosectomie pour collection nécrotique organisée et infectée, post-pancréatite aiguë grave  :
séances de nécrosectomie endoscopique. A. Vue à la première nécrosectomie : la prothèse est ouverte et l'endoscope est positionné dans
l'estomac à l'entrée de la prothèse (flèche blanche en pointillé) et la cavité est au fond (flèche blanche). B. La nécrose (flèche blanche en pointillé)
est enlevée étape par étape avec une anse à filet (flèche blanche). C. Nouvelle séance de nécrosectomie avec l'anse à filet (flèche blanche). D. la
nécrose est plus liquide et d'allure moins infectée (flèche blanche) ; la prothèse est toujours en place (flèche blanche en pointillé). E, F. Après quatre
séances de nécrosectomie, la cavité est le siège d'un tissu de granulation non infecté ; taille de la cavité s'est réduite.

Les expériences de nécrosectomie endoscopique s'accu-
mulent au sein des équipes entraînées et avec un recrute-
ment de pancréatites aiguës graves. Le succès technique
est au-delà de 90  % mais le succès du traitement de la
nécrose infectée dépend bien sûr de l'étendue de cette
nécrose, des défaillances viscérales existantes et de la mise
en place de cette approche pluridisciplinaire de la surveil-
lance et du cadencement des procédures interventionnelles.
Néanmoins, le taux de mortalité, rappelons-le, a diminué de
presque 50 % depuis l'instauration de l'approche step-up, en
centre tertiaire, passant donc de 30 à 15 à 18 % des pancréa-
tites aiguës avec nécrose infectée [79–81].
274 Traité de pancréatologie
Traitement des fistules pancréatiques
Dans le cadre des suites d'une pancréatite aiguë grave
nécrotique avec déconnexion du canal de Wirsung se
crée une fistule avec le péritoine ou la plèvre ou, plus
rarement, le péricarde. Au cours de l'évolution de la
pancréatite chronique calcifiante, une rupture du canal
de Wirsung peut aussi se produire à la faveur d'une obs-
truction calculeuse ou d'une ou plusieurs sténoses. Le
tableau clinique est celui d'une ascite riche en protides
et en lipase. La mise en évidence de la fistule pourra être
faite au scanner et/ou par IRM. Dans tous les cas, le trai-
tement médical encadrera le ou les gestes endoscopiques
avec nutrition (entérale ou parentérale) et analogues
stables de la somatostatine. Le traitement consiste à la
mise en place d'une prothèse plastique visant à fermer
l'orifice fistuleux que l'on aura visualisé après opacifica-
tion rétrograde du canal de Wirsung. Parfois, la fistule
est difficile d'accès car distale par rapport à la papille ;
une tentative sera faite de drainage du canal de Wirsung
par sphinctérotomie puis prothèse pancréatique courte.
Le drainage endoscopique d'un pseudokyste communi-
quant (ou non) sera parfois utile, surtout s'il comprime
le canal principal. Si la rupture du canal est complète
avec une importante déconnection, le traitement endos-
copique sera impossible et dans ce cas, la chirurgie
d'exérèse sera nécessaire. Le succès de la fermeture des
fistules par voie endoscopique est de l'ordre de 55 à
100 % en fonction des séries et des conditions d'appa-
rition de la fistule au cours d'une pancréatite chronique
ou d'une pancréatite aiguë nécrosante [82, 83] (Fig. 9.32
et 9.33).
Traitement de la dystrophie kystique
duodénale sur pancréas aberrant
(pancréatite paraduodénale)
À la faveur de l'alcoolisme chronique accompagnant la
pancréatite chronique, une stimulation et inflammation
d'une malformation/d'un résidu embryonnaire pancréa-
tique de la paroi duodénale apparaît une cavité kystique
intraduodénale dont l'augmentation de taille provoque
douleur, vomissements, perte de poids voire occlusion
digestive haute. Le diagnostic peut être évoqué par le
scanner, l'IRM et l'endoscopie digestive haute mais
l'échoendoscopie règle définitivement les problèmes
de diagnostic différentiel avec un pseudokyste cépha-
lique pancréatique : elle objective une cavité kystique à
contenu volontiers hétérogène dont la paroi est propre
avec musculeuse et une partie de la sous-muqueuse duo-
dénale. Le traitement est le sevrage, la mise au repos du
tube digestif en association avec l'effet antisécrétoire
des analogues stables de la somatostatine (chapitre 3).
Certains auteurs ont proposé une « fenestration » par
voie endoscopique de la dystrophie avec un sphincté-
rotome. D'autres équipes ont proposé la mise en place
d'une prothèse double queue de cochon entre la cavité
kystique et la lumière duodénale. Une autre approche
consiste à aborder la papille principale, voire la papille
accessoire, pour mettre en place une prothèse plastique
en cas d'obstruction par le kyste duodénal ou le proces-
sus inflammatoire de la pancréatite du sillon. Une autre
option est enfin représentée par l'évacuation du contenu
de cette dystrophie avec une aiguille de 19 G sous contrôle
échoendoscopique permettant de soulager le patient, de
passer un cap difficile et d'instituer le traitement médical
[84–86]. L'échoendoscopie permet aussi de ponctionner
la partie pseudotumorale du sillon duodénopancréatique
pour éliminer toute néoplasie. Actuellement, pas plus de
20 à 40 % des patients porteurs de dystrophie kystique
de la paroi duodénale sur pancréas aberrant relèvent
d'une chirurgie. Il s'agit d'une dérivation digestive pour
la plupart, voire d'une double dérivation biliodigestive,
ou parfois d'une duodénopancréatectomie céphalique en
cas de doute diagnostique entre pancréatite paraduodé-
nale et TIPMP dégénérée ou adénocarcinome.
Traitement des sténoses duodénales
Dans le cadre des cancers de la tête du pancréas, l'évolu-
tion locale de la tumeur est responsable d'une compres-
sion et d'un envahissement du cadre duodénal (toutes
les parties peuvent être concernées) (chapitre 6). Il s'agit
d'un tableau d'occlusion haute qui pourra être traité
par dérivation chirurgicale si l'état général est conservé
et/ou si le pronostic à moyen terme est assez favorable.
À l'inverse, on choisira la mise en place d'une prothèse
duodénale. Il s'agit de prothèses non couvertes dont la
taille dépendra de la hauteur de la sténose et de sa locali-
sation. La mise en place se fait avec un endoscope à vision
directe et gros canal (gastroscope ou coloscope) et sous
contrôle radioscopique (Fig. 9.34). En d'autres termes, la
pose de ce type de prothèses concerne des patients dont
le pronostic à court terme est péjoratif, soit de l'ordre de
4 à 6 semaines. Se pose souvent le problème de l'abord
de la voie biliaire principale après la mise en place de la
prothèse duodénale. Il est parfois possible de changer la
prothèse biliaire au travers du grillage prothétique mais
l'échec est fréquent.
Des sténoses digestives, duodénales, secondaires à la
pancréatite chronique, en particulier la forme pseudo-
tumorale ou dans le cadre de la pancréatite paraduodé-
nale associée, posent le problème du rétablissement de la
continuité digestive pour une maladie bénigne. Si le trai-
tement médical est inefficace, la dérivation chirurgicale
digestive sera plutôt choisie que l'exérèse. Notons une
approche innovante du traitement des sténoses diges-
tives, en particulier bénignes, grâce à l'échoendoscopie et
à une approche préalable d'endoscopie expérimentale. En
effet, la réalisation d'anastomoses gastrojéjunales grâce
à l'utilisation de prothèses dites « d'apposition tissulaire
ou luminale » est possible. La procédure semble être plus
efficace avec une voie d'abord hybride avec une première
étape transgastrique sous échoendoscopie et une seconde
par NOTES (natural orifice transluminal endoscopic sur-
gery). Cette approche relève toutefois de centres hyper-
spécialisés [87].
 Chapitre 9. Chirurgie, radiologie et endoscopie interventionnelle des affections du pancréas 275

A B

C D

E F
Fig. 9.32 Traitement par CPRE d'une fistule pancréatique développée sur pancréatite chronique au moyen d'une prothèse plastique.
A. Visualisation préthérapeutique de la fistule en amont d'une sténose du canal de Wirsung (CP-IRM) (flèche blanche en pointillé). B. Opacification
du canal de Wirsung par CPRE avec mise en évidence de la sténose canalaire (flèche blanche). C. Opacification du canal de Wirsung par CPRE avec
mise en évidence de la sténose canalaire (flèche blanche) et de la fistule en amont (flèche blanche en pointillé). D. Mise en place sur fil-guide d'une
prothèse plastique pancréatique longue pontant la sténose. E. Vision de la prothèse en place en fin de procédure (flèche blanche). F. Opacification
du canal de Wirsung par CPRE 3 mois après et au retrait de la prothèse (flèche blanche) : recalibrage de la sténose et disparition de la fistule.
276 Traité de pancréatologie

A B

C D
Fig.  9.33 Traitement par CPRE et drainage radiologique d'une fistule pancréatique développée sur pancréatite chronique.
A.  Opacification du canal de Wirsung par CPRE avec mise en évidence de lésions canalaires de pancréatite chronique (flèche blanche). B.  En
opacifiant tout le canal de Wirsung, visualisation d'une fistule à la jonction corps-queue (flèche blanche en pointillé). C.  Drainage par voie
radiologique (drain : flèche noire en pointillé) de la collection de l'hypochondre gauche (flèche blanche). D. Mise en place sur fil-guide d'une
prothèse plastique pancréatique longue fermant la fistule (flèche blanche).

Traitements innovants et antitumoraux radiothérapie des adénocarcinomes pancréatiques en intro-

in situ
Compte tenu d'un ciblage radiologique précis du pancréas et
de ses tumeurs sous échoendoscopie, des traitements inno-
vants ont été évalués ou sont en cours de développement.
Le plus abouti est la radiofréquence des tumeurs pancréa-
tiques, en particulier les tumeurs neuroendocrines avec des
succès très prometteurs [88] (Fig. 9.35). D'autres traitements
sont encore en cours d'évaluation, comme la chimiothéra-
pie in situ des tumeurs kystiques ou la thérapie génique des
adénocarcinomes pancréatiques avec injection intratumo-
rale sous échoendoscopie de virus oncolytiques ou de gènes
thérapeutiques d'immunothérapie ou de chimiosensibilisa-
tion [89]. Enfin, signalons l'échoendoscopie pour guider la
duisant des fiduciels dans la tumeur à irradier.
Conclusion
L'endoscopie thérapeutique (interventionnelle) prend une
part très importante dans le traitement des pancréatopa-
thies. Les applications sont multiples, que ce soit le traite-
ment de la douleur, le drainage des pseudokystes et des
cavités nécrotiques organisées et infectées, la fermeture des
fistules, le traitement des sténoses biliaires et duodénales.
Les moyens sont multiples sans fuite en avant technologique
puisque les outils sont très adaptés et bien ciblés pour une
indication donnée. Les complications sont peu fréquentes
 Chapitre 9. Chirurgie, radiologie et endoscopie interventionnelle des affections du pancréas 277

A B

C D
Fig. 9.34 Traitement endoscopique d'une sténose duodénale tumorale par évolution terminale d'un cancer du pancréas. A. Opacification
de la sténose de la partie supérieure de la 2e portion du duodénum (flèche blanche ; endoscope à vision directe – une prothèse biliaire métallique
est déjà en place – aérobilie montrée par la flèche blanche en pointillé). B. En opacifiant le duodénum, la voie biliaire est aussi opacifiée ; début
de largage de la prothèse (flèche blanche). C, D. Largage de la prothèse ; le produit de contraste disparaît de la prothèse duodénale expansive
métallique non couverte (flèche blanche) et de la prothèse biliaire (flèche blanche en pointillé).

mais, encore une fois, ce type d'approche doit être réalisé
par des opérateurs entraînés au sein de centres tertiaires
rompus aux maladies pancréatiques. La base reste la concer-
tation pluridisciplinaire (radiologues, médecins nucléaires,
pancréatologues, endoscopistes, chirurgiens, oncologues
digestifs, pathologistes, etc.) en gardant comme toile de
fond un suivi médical et une approche globale du patient
dans toutes les composantes, qui sont souvent nécessaires au
cours des maladies du pancréas : la nutrition, l'addictologie,
l'approche psychologique, le traitement de la douleur et le
recours à des oncologues spécialisés.
Compléments en ligne
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Fig. e9.1 Drainage radiologique de la nécrose pancréatique
infectée étendue.
Fig. e9.2 Drainage radiologique de la nécrose pancréatique
infectée par une double voie d'abord.
278 Traité de pancréatologie

A B

C D F
Fig.  9.35 Traitement par radiofréquence dirigée sous échoendoscopie d'une tumeur neuroendocrine pancréatique. A, B.  Vues
échoendoscopiques sans et avec écho-Doppler de la tumeur neuroendocrine de la queue du pancréas (flèche blanche). C, D.  Procédure de
radiofréquence de la tumeur (flèche blanche en pointillé). E. Échoendoscopie avec échographie de contraste avant traitement. F. Échoendoscopie
avec échographie de contraste après radiofréquence : signal vide d'une lésion déshabitée. Photos : Pr Marc Barthet, CHU Nord, Marseille.

Fig. e9.3 Drainage radiologique de la nécrose pancréatique
infectée par une voie d'abord iliaque gauche.
Fig. e9.4 Vues de nécrose pancréatique infectée au cours d'une
nécrosectomie endoscopique transprothétique.
Fig. e9.5 Drainage d'une collection post-pancréatectomie sous
échoendoscopie avec mise en place d'une prothèse diabolo Axio™.
Fig. e9.6 Drainage de la voie biliaire principale sous CPRE avec
prothèse expansible métallique pour une sténose tumorale maligne.
Fig. e9.7 Traitement par thérapie génique in  situ sous
échoendoscopie d'un cancer du pancréas localement avancé.
A.  Tumeur avant injection. B.  Injection du produit de thérapie
génique donnant un nuage blanc intratumoral.
Vidéo e9.1 Drainage d'un pseudokyste par la mise en place sous
échoendoscopie de deux prothèses double queue de cochon.
Vidéo e9.2 Nécrosectomie endoscopique après mise en place
d'une prothèse diabolo.
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 Chapitre 9. Chirurgie, radiologie et endoscopie interventionnelle des affections du pancréas 281

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Chapitre 9. Chirurgie, radiologie et endoscopie interventionnelle des affections du pancréas 281.e1

Fig. e9.1 Drainage radiologique de la nécrose pancréatique infectée étendue.

Fig. e9.2 Drainage radiologique de la nécrose pancréatique infectée par une double voie d'abord.
Chapitre 9. Chirurgie, radiologie et endoscopie interventionnelle des affections du pancréas 281.e2

Fig. e9.3 Drainage radiologique de la nécrose pancréatique infectée par une voie d'abord iliaque gauche.
Chapitre 9. Chirurgie, radiologie et endoscopie interventionnelle des affections du pancréas 281.e3

Première séance Deuxième séance

Troisième séance Quatrième séance

Fig. e9.4 Vues de nécrose pancréatique infectée au cours d'une nécrosectomie endoscopique transprothétique.
Chapitre 9. Chirurgie, radiologie et endoscopie interventionnelle des affections du pancréas 281.e4

A B C

D E F
Fig. e9.5 Drainage d'une collection post-pancréatectomie sous échoendoscopie avec mise en place d'une prothèse diabolo Axios™.
A. Collection rétrogastrique. B et C. Collection vue en échoendoscopie. D et E. Largage sous échoendoscopie de la prothèse diabolo au niveau de
la paroi gastrique. F. Au TDM, collection affaissée avec prothèse en place.

A B C
Fig. e9.6 Drainage de la voie biliaire principale sous CPRE avec prothèse expansible métallique pour une sténose tumorale maligne.
A et B. Opacification de la voie biliaire principale avec cathéter monté sur fil guide : sténose serrée partie basse (flèche blanche). C. Mise en place
d'une prothèse expansible métallique.
Chapitre 9. Chirurgie, radiologie et endoscopie interventionnelle des affections du pancréas 281.e5

B
Fig.  e9.7 Traitement par thérapie génique in  situ sous
échoendoscopie d'un cancer du pancréas localement avancé
A. Tumeur avant injection. B. Injection du produit de thérapie génique
donnant un nuage blanc intratumoral.
 Index

Lu-DOTATATE, 215
177
Ampullome B
fluorodeoxyglucose (FDG), 207
18
– malin, 177
5-fluorouracile (5-FU), 184 – vatérien, 41 Bicarbonate, 6
5-hydroxy-indol-acetic acid (5-HIA) Amylase, 6 Bilan
urinaire, 198 Anafranil®, 92 – d'extension, 18
Analyse – étiologique, 44
A – anatomopathologique – hépatique, 77
extemporanée, 147 – préthérapeutique, 180, 185
Accident de la voie publique – cytologique, 142 Bile, 15
(AVP), 228 Anastomose Bilirubine totale, 179
Acétylcholine, 8 – gastrojéjunale, 89, 236, 240, 250 Billot des corps vertébraux, 228
Acide – hépaticojéjunale, 236, 240 Biodisponibilité, 256
– aminé, 10 – pancréaticojéjunale, 236, 240 Biologie moléculaire, 142
– désoxyribonucléique (ADN) Anatomopathologiste, 146 Biopsie
– – méthylation, 159 Anesthésie, 18 – dirigée, 165
– désoxyribonucléique (ADN) Angiocholite, 28 – liquide, 158, 188
tumoral, 163 Anorexie, 164 – pancréatique, 100
– gras, 10 Ansa pancreatica, 223 Biothérapie, 212
– nucléique, 8 Anse Bisphosphonate, 215
– ribonucléique (ARN) – diathermique, 272 Bleu alcian (coloration), 128
– – méthylation, 161 – enY, 94, 246 Bourgeon
Acini, 3 – jéjunale, 238 – dorsal, 5
– transformation kystique, 146 Antalgique, 18 – ventral, 5
Acquisition 3D, 15 Antibiothérapie, 53 Bronchopathie obstructive, 224
Activité physique, 155 Anticoagulation préventive, 55
Addictologue, 91 Anticorps MIB1, 193 C
Adénocarcinome, 31, 108, 153 Antidépresseur, 178
– invasif, 135 Antigène carcinoembryonnaire (ACE), 123 Café, 155
Anti-inflammatoires non stéroïdiens Calcification, 15, 124
Adénopathie, 108
(AINS), 43
Adénosine monophosphate (AMP) Calcul, 38
Antrectomie, 238
cyclique, 10 – obstructif, 80
Anxiolytique, 178
Adénovirus, 43 – pancréatique, 12, 94, 263
Apparenté, 175
Adénylate cyclase, 10 Canal
Apport nutritionnel, 181
Adolescence, 47 Arme – chlore CFTR, 7
Affection dysimmunitaire, 112 – à feu, 228 – de Santorini, 3
Âge, 66 – blanche, 228 – de Wirsung, 5
Agénésie, 17, 223 Artère – déférent, 224
Agent – gastrique gauche, 256 – excréteur intralobulaire, 6
– alkylant, 216 – gastroduodénale, 2, 238 – intralobulaire, 3
Agent alkylant, 216 – hépatique, 2, 166 – pancréatique
Albuminémie, 56 – – droite, 182 – – principal, 3
Alcool, 39, 65 – mésentérique supérieure (AMS), 2 – – secondaire, 12
– absolu, 178 – splénique, 4 – principal, 135
Algologue, 91 Artériographie cœliomésentérique, 257 – – dilatation, 41
Algorithme, 45 Ascite, 52 – secondaire, 135
Alimentation Aspect moniliforme, 108 – – dilatation, 40
– entérale, 46 Assistance nutritionnelle, 178 Cancer, 41
– parentérale, 46 Asthénie, 164 – à cellules claires, 226
Allèle Asymptomatisme, 134 – acinaire, 158
– CEL-HYB, 42 Atlanta (consensus), 26 – du pancréas, 111, 153, 165
– poly T, 225 Atrophie, 166 Cancer-associated fibroblasts (CAF), 162
Allergie, 44 Atteinte médiastinale, 103 Cannabis, 43
Allodynie, 75 Autoactivation, 9 Capécitabine, 183
Altération épigénétique, 158 Autodigestion pancréatique, 24 Carbohydrate antigène 19.9
Amaigrissement, 75, 164 Autorisation de mise sur le marché (CA19.9), 123
American Association for the Surgery (AMM), 60 Carbohydrate-deficient transferrin
of Trauma (AAST), 229 Autosomique récessive, 73 (CDT), 80
Ampoule de Vater, 3 Axe veineux mésentéricoporte, 87 Carboplatine, 216
Ampullectomie, 43 Azathioprine, 112 Carcinogenèse, 159

283
284 Index

Carcinome Composante tissulaire, 128 Dihydropyrimidine déshydrogénase

– in situ, 122 Compression, 29, 91 (DPD), 180
– neuroendocrine, 154, 194 Concertations pluridisciplinaires, 12 Dilatation
Carcinose péritonéale, 165 Confusion, 29 – des canaux secondaires, 77
Carotte biopsique, 104 Connectivite, 227 – du canal de Wirsung, 166
Cathepsine B, 9 Consensus, 26 Douleur
Cathéter, 28 Consommation, 80 – abdominale, 30
– veineux central, 56 Contre-indications, 182 – aiguë, 75
Cavité Contrôle scanographique, 62 – de la pancréatite chronique, 263
– nécrotique, 62 Contusion, 229 – pancréatique, 100
– péritonéale, 62 Corps entier, 202 Drain, 62
Cellule Corticodépendance, 114 – externe, 262
– acinaire, 39 Corticothérapie, 65 – mixte, 262
– ductale, 72 Coupe fine, 13 – nasokystique, 271
– tumorale circulante (CTC), 188 Coxsackie, 43 – radiologique, 58
Centre de ressources et de compétences C-reactive protein (CRP), 31 Drainage, 2, 269
de la mucoviscidose (CRCM), 224 Critère – biliaire, 180
Cervelet, 226 – à haut risque, 144 – endoscopique, 49
Chimioembolisation intra-artérielle – absolu, 144 – percutané, 260
hépatique (CEIAH), 212 – relatif, 144 Droplet digital polymerase chain reaction
Chimiokine, 24 Crochet, 5 (ddPCR), 188
Chimiothérapie, 165 – du pancréas, 136 Dumping syndrome, 256
– adjuvante, 183 CT score index (CTSI), 31 Duodénopancréatectomie
Chirurgie, 60 Curage ganglionnaire, 183 – céphalique, 2
– bariatrique, 18 Cystadénocarcinome mucineux, 120, – totale (DPT), 246
– du pancréas, 235 123, 132 Duodénoscopie, 139
– palliative, 250 Cystadénome Duodénum, 2, 6
– pancréatique, 1 – mucineux, 41, 120–121 Dysplasie
Chirurgien, 61, 97, 177 – séreux, 120 – de bas grade, 135
Choc cardiovasculaire, 26 Cystostomie, 271 – de haut grade, 135
Cholangiocarcinome, 112 Cystotome, 269 Dystrophie kystique
Cholangio-pancréato-graphie Cytokératine, 158 – de la paroi duodénale, 77
– par résonance magnétique (CPRM), 15 Cytokine, 24 – sur pancréas aberrant, 222
– par voie rétrograde endoscopique – proinflammatoire, 73
(CPRE), 2, 80, 139 Cytologie, 131 E
Cholangioscopie, 176 Cytolyse, 40
Cholangite, 104 Cytomégalovirus (CMV), 42 Échelle visuelle analogique (EVA), 91
– sclérosante primitive, 100 Cytoponction, 18, 128 Échoendoscopie, 2
Cholécystokinine (CCK), 8 – interventionnelle, 18
Cholédoque, 2 D Échographie
Cholépéritoine, 255 – de contraste, 171
Cholestase anictérique, 102 Dacarbazine, 213 – peropératoire, 246
Chromogranine, 176 Debulking, 215 – transpariétale, 12
Chromosome, 159 Décaillotage, 254 ECLome, 195
Cirrhose biliaire secondaire, 88 Déconnexion, 49 Élastase fécale, 55
Cisplatine, 216 Découverte fortuite, 102 Embolisation, 50
Classification Défaillance – artérielle, 2
– de Kimura, 221 – cardiovasculaire, 26 Embryologie, 5
– de Lucas, 229 – d'organe, 26, 52 Endoprothèse, 266
– TNM, 182 – viscérale, 25 Endoscopie, 1–2
Coagulation intravasculaire disséminée Dégénérescence, 142 – interventionnelle, 231, 263
(CIVD), 29 Dénutrition, 56 – œsogastroduodénale, 94, 202
Codon12, 158 Dépendance, 90 Enfance, 47
Cœlioscopie, 166, 240 Dépistage, 165 Enquête génétique, 45
Colipase, 8 Dépression, 90 Entérovirus, 43
Colique hépatique, 47 Dérivation, 60 Entourage, 211
Colite ischémique, 50 – biliaire, 94 Énucléation, 133
Colle biologique, 245 – biliodigestive, 89 – pancréatique, 248
Collection – kystodigestive, 95 Envahissement vasculaire, 184
– aiguë nécrotique, 27 – wirsungojéjunale, 77, 251 Enzyme
– liquidienne aiguë, 27 Diabète, 12 – hépatique, 45
Collections, 26 – pancréatoprive, 76, 96 – lysosomiale, 8
Côlon, 49 Diagnostic, 23 Enzymes, 6
Communication, 138 – précoce, 175 Épanchement, 29, 228
– avec le canal principal, 146 Diamètre, 14 – médiastinal, 52
Comorbidité, 24, 32 Diarrhée motrice, 256 Épidémiologie, 69
Complications septiques, 53 Diazoxide, 212 Épigastrique, 75
 Index 285

Épigénétique, 163 – GNAS, 130 Hypermétabolisme, 207

Essai clinique, 184 – KRAS, 130 Hyperméthylation, 159
Estomac, 21 – LKB1/STK11, 154 Hyperparathyroïdie, 41, 197
Étiologie, 24 – MTS1, 159 Hypersécrétion, 191
Évérolimus, 212 – NTRK, 159 – hormonale, 213
Examen – p16, 158 Hypertension portale segmentaire, 29
– cytobactériologique, 53 – p53, 130 Hypertriglycéridémie, 37
– Doppler, 18 – PALB2, 175 Hypodense, 17, 103, 166
– pathologique, 183 – PRSS1, 11, 41 Hypoéchogène, 47, 104, 108
Exérèse, 60 – SPINK1, 9, 42 Hypoglycémie, 96
– chirurgicale, 132 – suppresseur de tumeur, 158 Hypointense, 103
Exocytose, 6 – TRPV6, 42 Hypophyse, 197
Extension Généticien, 191 Hypovolémie, 52
– ganglionnaire, 195 Génétique somatique, 158 Hypoxia-inducible transcription factor
– locale, 180 Génomique, 163 (HIF), 226
– locorégionale, 194 Glande Hypoxie, 56
– lacrymale, 103
F – salivaire, 102–103 I
Glande acineuse, 6
Facteur de risque, 257 Glucagon, 7 Iatrogénie, 43
Fenestration, 274 Glucagonome, 195 Ictère cholestatique, 49
Fibrose, 12, 69 Glucide, 24 Îlots de Langerhans, 3
– rétropéritonéale, 108 Glucose, 11 Imagerie
Fièvre, 30 Glycémie, 57 – isotopique, 204
Fil-guide, 62, 262 Goitre, 103 – par résonance magnétique (IRM), 12
Fistule, 12 Grain de zymogènes, 6 – – de diffusion, 166
– biliaire, 255 Graisse rétropéritonéale, 12 – – rachidienne, 202
– pancréatique, 245 Granulomatose, 227 Immunoglobuline G4 (IgG4), 45
Fistulisation, 49 Grossesse, 44 Immunohistochimie, 100
FOLFIRINOX, 184 Immunonutrition, 183
– modifié, 183 H Immunosuppresseur, 112–113
FOLFOX, 184 Immunothérapie, 187
Fracture Haute fréquence, 18 Incidence, 23–24
– parenchymateuse, 228 Hémangioblastome, 225 Incidentalome, 192
– vertébrale, 228 Hématome, 259 Index
Fréquence – intrapancréatique, 228 – de prolifération Ki67, 192
– cardiaque, 33 Hémobilie, 256 – mitotique, 158
– respiratoire, 33 Hémoculture, 53 Infarctus, 260
Fuite protéique, 60 Hémodialyse, 57 – du mésentère, 50
Hémoglobine glyquée, 76 Infection, 26
G Hémopéritoine, 50, 90 – bactérienne, 43, 55
Hémorragie – de la nécrose, 55
Gallium 68, 207 – digestive, 50 – fungique, 55
Ganglions, 47 – intrakystique, 29, 50, 87 – urinaire, 28
Gastrine, 7 – postopératoire Infiltrat inflammatoire lymphocytaire, 100
Gastrinémie, 195 – – précoce, 254 Infiltration
Gastrinome, 195, 213 – – tardive, 254 – antalgique
Gastrite atrophique, 198 Hémorragies, 29 – – du plexus cœliaque, 267
Gastroentérologue, 61, 97 Hémostase, 50, 254 – du plexus cœliaque, 79
Gastrointestinal stromal tumor (GIST), 223 Hépatite virale, 42 – lymphoplasmocytaire, 111
Gastroparésie, 254 Hépatomégalie, 164 Inflammation, 12
Gemcitabine, 184 Hétérogénéité, 74, 77 Inhibiteur
– plus nab-paclitaxel, 183 Hétérozygotie, 73 – de Kazal-1, 9
Gène – perte, 159 – de la pompe à protons (IPP), 50, 96, 195
– ABCB4, 39 HISORt, 110 Innervation, 5
– BRAC1, 151 Histoire naturelle, 53 Instabilité génomique, 188
– BRAC2, 151 Histologie, 100 Insuffisance
– BRAF, 159 HNF-1β, 227 – pancréatique
– CASR, 42 Hormone, 154 – – endocrine, 256
– CDKN2A, 155, 159 Hospitalisation, 32 – – exocrine (IPE), 69
– CFTR, 11, 42 Hyaluronidase, 188 – – modérée, 76
– CLDN2, 39 Hydratation veineuse, 46 – – sévère, 76
– CPA1, 42 Hypercalcémie, 37 – rénale aiguë, 26
– CTRC, 42 Hypercatabolisme, 52 – respiratoire, 224
– de la ménine, 197 Hyperéchogène, 17, 104, 108 – – aiguë, 26
– DPC4, 158 Hyperlipasémie, 84 Insuffisance pancréatique exocrine, 12
– EGFR, 159 Hyperlipémie, 40 Insuline, 7
286 Index

Insulinémie, 195 Lobulation, 17 Mucosectomie, 43

Insulinome, 195 Lobules, 6 Mucoviscidose, 73
Insulinothérapie, 53 Localisation Mucus, 12, 128
International consensus diagnostic criteria – extrapancréatique, 28 Multikyste, 134
(ICDC), 110 – intrapancréatique, 28 Mutation, 130
Intervention de Frey, 252 LV5-FU2, 213 – germinale, 82
Intoxication – simplifié, 183 – ΔF508, 74, 224
– alcoolotabagique, 97 Lymphangiome kystique, 146 Mycophénolate mofétil, 114
– tabagique, 24 Lymphatique, 5
Involution graisseuse, 18 LymphocyteT, 100 N
Irinotécan, 179
– nanoliposomal, 184 M Natural killer (NK), 163
Ischémie, 37, 44, 255, 260 Natural orifice transluminal endoscopic
– mésentérique, 256 Macrokyste, 124, 146 surgery (NOTES), 274
Isodense, 166 Maladie Nécrose, 25
Isotopes – cœliaque, 31 – coulée, 31
– 111Indium, 205 – de Crohn, 102 – extrapancréatique, 26
– 225Actinium, 205 – de système, 227 – infectée, 18
– 177Lutetium, 205 – de vonHippel-Lindau, 146, 149, 192, 225 – pancréatique, 26
– 90Yttrium, 205 – génétique, 223 – – organisée, 27
– hépatique, 91 Nécrosectomie, 2, 61
J – inflammatoire – chirurgicale, 272
– – chronique de l'intestin (MICI), 102 – endoscopique, 271
Jéjunum, 49 – – de l'intestin, 99 Néfopam, 53
Jeûne, 37 – systémique, 41 Néoplasie endocrinienne multiple
– épreuve, 195 – thromboembolique, 186 de type 1 (NEM1), 192
– mise à jeun, 60 Malformation pancréatique, 44 Nerf vague, 8
Jonction biliopancréatique Manœuvre de Kocher, 2, 236 Nerve growth factor (NGF), 162
– anomalies, 5, 221 MAPK, 161 Nésidioblastose, 210
Marqueur, 215 Neurofibromatose, 192
K Masse solide, 165 Neurolyse, 178
MCTSI (modified CT severity index), 34 Neuropathie, 76
Kyste Médecin généraliste, 97 Next-generation sequencing (NGS), 163
– lymphoépithélial, 149 Médecine nucléaire, 191 Nociception, 74
– rénal, 226 Médicament, 40 Nodule, 146
– séreux, 226 – potentiateur, 225 – mural, 124, 147
Kystoduodénostomie, 269 Mélanome, 154 Nutrition artificielle, 56
Kystogastrostomie, 269 Mésocôlon transverse, 236
Mesure O
L – diététique, 65
– hygiénodiététique, 91 Obésité, 23
Lacération, 229 Métastase, 123 OctreoScan®, 204
Lame rétroportale, 166, 238 – extrahépatique, 211 Octréotide, 205
Lanréotide, 205 – métachrone, 194 – LP, 206
– autogel®, 206 – pancréatique, 41 Œdème, 25
Laparoscopie, 174 – pulmonaire, 166 Olaparib, 184
Laparotomie, 43 Métaux lourds, 155 Oligoélément, 58, 75
Lésion Microbiopsie, 107 Oncogène KRAS, 159
– granulocytaire épithéliale, 104 Microkyste, 124 Oncogériatre, 177
– kystique, 47, 119 Microlithiase, 39 Oncologue, 177
– – taille, 146 Microscopie confocale, 131 Opérabilité, 184
– non résécable, 171 Minilithiase, 39 Opioïde, 56
– précancéreuse, 189 Minimal access retroperitoneal pancreatic Oreille interne, 226
Leucocyte, 34 necrosectomy (MARPN), 61 Organisation mondiale de la santé
Ligament arqué, 166 Modèle (OMS), 119
Lipase, 6, 90 – murin transgénique, 158 Ostéoporose, 76
Lipide, 24 – transgénique, 160 Oto-rhino-laryngologie (ORL), 90
Lipiodol®, 214 Molécule Oxaliplatine, 183
Lipomatose, 225 – nouvelle, 217 Oxygénothérapie, 57
Liquide kystique, 142 Montage de Child, 238
Lithiase Morbidité, 18 P
– biliaire, 37 – postopératoire, 235
– résiduelle de la voie biliaire principale, 43 Morphine, 53 Pancréas
– vésiculaire, 31 Mortalité, 18, 23 – aberrant, 221
Lithotripsie – postopératoire, 253 – annulaire, 5, 220
– extracorporelle, 264 mTOR, 161 – corps, 2
– intrapancréatique, 264 Mucine, 158 – divisum, 5, 219
 Index 287

– dorsal, 5, 219 Péripancréatique, 28 Protide, 24

– ectopique, 18, 221 Péritoine, 2 Prozymogènes, 8
– hypoéchogène, 12 Phacomatose, 225 Pseudoanévrysme, 50, 87, 256
– isthme, 2 Pharmacovigilance, 45 Pseudokyste, 27
– queue, 2 Phase – évacuation, 95
– sénile, 16 – précoce, 48 – rétentionnel, 87
– tête, 2 – tardive, 48 Pseudotumeur, 104
– ventral, 5 Phéochromocytome, 226 Pullulation microbienne, 256
Pancréatectomie, 66 Phlébite oblitérante, 104
– caudale, 240 Plaies, 44 Q
– gauche, 133 Plasmocyte, 100
– médiane, 245 – IgG4+, 107 Qualité de vie, 186
– partielle, 133 Platelet-derived growth factor (PDGF), 162
Pancreatic intraepithelial neoplasia Pleurésie, 50 R
(PanIN), 135, 156 Plexus
Pancréatite – cœliaque, 178
– aiguë, 25, 50 – solaire, 5 Radical anterograde modular
– – alcoolique, 37, 39 Poly(adénosine diphosphate-ribose) pancreatosplenectomy (RAMPS), 243
– – autoimmune (PAI), 37 polymérase (PARP), 163, 187 Radioanatomie, 1
– – bénigne, 32 Polykystose, 119 Radiochimiothérapie néoadjuvante, 177
– – génétique, 37 – rénale, 227 Radioembolisation, 215
– – iatrogène, 37 Polynucléaire, 25 Radiofréquence, 213, 276
– – idiopathique, 37 Ponction, 2 Radiologie, 1
– – infectieuse, 42 – à l'aiguille, 260 – interventionnelle, 2
– – médicamenteuse, 37 Pondération Radiologue, 61, 97
– – modérée, 32 – T1, 15 Radiothérapeute, 177
– – NON-A NON-B, 37 – T2, 15 Radiothérapie, 43, 215
– – obstructive, 37 Postopératoire, 43 – interne vectorisée (RIV), 207, 212
– – récidivante, 41 Prednisone, 116 Rate, 2
– – récurrente, 44, 112, 225 Prégabaline (Lyrica®), 92 – conservation, 245
– – sévère, 32 Pression intracanalaire, 41 Réanimateur, 61
– – toxique, 37 Preuve histologique, 170 Réanimation, 53
– autoimmune (PAI), 41 Prévalence, 123 Récidive, 53, 151
– – de type 1, 99–100 Prévention, 128 RECIST (critères), 213
– – de type 2, 99, 101 – primaire, 178 Reconstruction, 13
– – forme pseudotumorale, 100 Prise en charge pluridisciplinaire, 57 Rectocolite hémorragique (RCH), 102
– chronique (PC), 11, 69 Procalcitonine, 31 Régime pancréatique, 56
– – calcifiante, 45 Procédure de Whipple, 235 Réhydratation, 55
– – d'amont, 82 Produit de contraste, 13 Rein, 21
– – idiopathique, 82 Proenzymes, 8 RENATEN (réseau), 191, 213
– – obstructive, 82, 145 Programmed cell death Réponse inflammatoire systémique, 26
– – pseudotumorale, 83 – -ligand 1 (PD-L1), 164 Résécabilité, 166
– du sillon, 84 – protein 1 (PD1), 164 Résection
– héréditaire, 41 Proinsuline, 198 – chirurgicale, 173
– idiopathique, 44 Prolifération cellulaire, 159 – R0, 151
– obstructive, 41 Pronostic, 23, 158 Respiration artificielle, 57
– – d'amont, 86 Prophylaxie, 43 Rétine, 226
– paraduodénale, 77 Prostate, 47, 102 Rétropéritonéal, 31
– post-CPRE, 43 Protéines Ringer lactate, 56
– sévère, 26, 30 – enzymatiques, 6 Rituximab, 115
Pancréatologie, 12 Prothèse, 2 Ropivacaïne (Naropeine®), 79, 92
Pancréatoscopie, 264 – biliaire
Pancréatox®, 40 – – courte métallique couverte, 174 S
Papille accessoire, 84 – – métallique, 268
Paracétamol, 56 – couverte, 179 Santorinicèle, 82
Parasites, 43 – d'apposition pariétale, 269 Sarcoïdose, 227
Parathormonémie (PTH), 41 – – type diabolo, 58 Saturation en oxygène, 57
Patient, 146 – diabolo, 269 Scanner, 50
Patient-controlled analgesia (PCA), 56 – double queue de cochon, 271 – thoraco-abdomino-pelvien, 177
Pédiatrie, 46 – duodénale, 274 Scanographie, 14
Pédicule hépatique, 238 – expansive, 262 Scintigraphie des récepteurs à la
Peptide, 11 – métallique, 179, 269 somatostatine (SRS), 204
– C, 195 – – expansible, 94 Sclérodermie, 227
Performance status (PS), 177 – non couverte, 179 Sclérose tubéreuse, 192
Périartérite noueuse (PAN), 227 – pancréatique, 43, 60, 92, 264 Score
Péricardite, 52 – plastique, 268 – de Balthazar, 34
Periodic acid schiff (PAS), 128 – – double queue de cochon, 58 – de Khorana, 178
288 Index

– de Marshall, 26 Sténose, 12, 77 – portale, 77

– de Ranson, 32 – bénigne, 268 – veineuse, 50
– radiologique, 36 – canalaire, 41 Thymus, 197
– SOFA, 26 – du canal de Wirsung, 90, 94 Tissu péripancréatique, 26
Sécrétine, 8 – duodénale, 95 Tomodensitométrie (TDM), 12
Sécrétion – fibreuse, 87 Tomographie par émission de positons
– acide, 196 Stratégie step-up, 56 (TEP-scan), 108, 174
– endocrine, 1 Streptozotocine, 213 Toxicomanie, 90
– enzymatique, 6 String test, 128 TP53, 159
– exocrine, 1 Stroma, 158 Traitement
– hydroélectrolytique, 7 Suc pancréatique, 6 – curatif, 173
Sédiment vésiculaire, 37 Sujet jeune, 45 – néoadjuvant, 183
Sein, 154 Sunitinib, 212 – palliatif, 173
Sélénium, 76 Surrénale, 197 Tramadol, 56
Sels Surveillance, 146–147 Transcriptomique, 163
– biliaires, 8 – postopératoire, 151 Transformation lipomateuse, 17
– de platine, 187 Survie Translocation, 29
Sensibilité, 165 – globale, 184 Transmission autosomique
Septicémie, 28 – médiane, 184 dominante, 82, 197
Séquelle, 53 – sans récidive, 184 Transplantation hépatique, 215
Sevrage, 84 Symptôme suffisant pancréatique, 225 Traumatisme, 37
Sex-ratio, 135 Synaptophysine, 194 – à ventre fermé, 228
Signe Syndrome – du pancréas, 228
– de Cullen, 30 – carcinoïdien, 198 Triglycéride, 11
– de Grey-Turner, 30 – de détresse respiratoire aiguë Troisième secteur, 56
Tronc
– de Weber-Christian, 30 (SDRA), 26
– cœliaque, 2
– inquiétant, 143 – de Gougerot-Sjögren, 227
– splénomésentérique, 89
Single-photon emission computed – de Johanson-Blizzard, 227
Troponine, 31
tomography (SPECT-CT), 207 – de Lynch, 175 Trypsine, 8
Situation – de masse, 49 Trypsinogène, 6
– adjuvante, 181 – de masse pancréatique, 102 – cationique, 73
– néoadjuvante, 181 – de Peutz-Jeghers, 154 Tumeur
– palliative, 181 – de prédisposition familiale, 191 – bénigne, 132
Sludge, 37 – de réponse inflammatoire systémique – borderline, 119, 183
Soins (SRIS), 29, 33 – carcinoïde, 197
– continus, 55 – de Shwachman, 227 – fonctionnelle, 191
– de supports, 184 – de Zollinger-Ellison, 195 – hypervascularisée, 226
– palliatifs, 178 – dépressif, 53 – intracanalaire papillaire et mucineuse
– parcours, 177 – douloureux abdominal chronique, 102 du pancréas (TIPMP), 120
Somatostatine, 7, 254 – du cancer pancréatique familial, 151 – – dégénérée, 85
– analogue stable, 95, 274 – hyperéosinophilique, 227 – – des canaux secondaires, 156
– récepteurs, 205 – LPAC, 39 – – du canal principal, 156
– – de type 2 (SST2), 204 – occlusif, 31 – – mixte, 135
Somatostatinome, 197 Système – kystique, 119
Sonde – nerveux central, 226 – maligne, 41, 119
– de Dormia, 272 – vagal, 10 – neuroendocrine, 12, 41, 192
– électronique – – bien différenciée, 193
– – radiale, 18 T – – de bas grade, 194
– – sectorielle, 18 – – de grade 1, 193
– nasojéjunale, 58 T effecteurs, 163 – – de grade 2, 193
Sonic hedgehog (SHH), 188 Tabac, 65 – – de grade 3, 193–194
Sonoélastométrie, 171 Témozolomide, 213 – – de haut grade, 194
SonoVue®, 18 Température, 33–34 – – peu différenciée, 193
Sous-muqueuse gastrique, 223 Temps – potentiellement résécable, 165
Soutien psychologique, 182 – artériel, 257 – pseudopapillaire et solide (TPPS), 41
Spécificité, 165 – veineux, 257 – rare, 176
Sphincter d'Oddi, 3 TENpath (réseau), 191 – résécable, 165
– dysfonction, 41 Test
Sphinctérotomie, 43 – à la sécrétine, 196 U
– biliaire, 269 – à la sueur, 48
– pancréatique, 265 – respiratoire au D-glucose, 256 Ulcère (perforation), 31
Splénopancréatectomie gauche, 183 TGFβ, 75, 161 Uracilémie, 180
Stabilisation hémodynamique, 231 Thérapie
Statut N1, 156 – ciblée, 187 V
Stéatorrhée, 102 – génique, 225
Stéatose, 40 Thrombose, 29 Vaisseau, 166
– hépatique, 58 – artérielle, 49 – gastroépiploïque, 245
 Index 289

Vascular endothelial growth factor VIPome, 195 – d'abord rétropéritonéale, 62

(VEGF), 162 Virus ourlien, 42 – rétropéritonéale, 271
Vascularite, 227 Viscosité, 128 – transpapillaire, 269
Végétation endokystique, 130 Vitamine, 58 – transpéritonéale, 272
Veine – D, 76 – transprothétique, 272
– mésentérique supérieure, 4 – liposoluble, 75 Vomissement, 30, 88
– porte, 4 Voie
– splénique, 4 – biliaire W
Ventilation non invasive, 57 – – dilatation congénitale, 221
Vésicule biliaire, 2 – – intrahépatique, 87 Wirsungorragie, 256
Videoscopic-assisted retroperitoneal – – principale, 3, 15, 268
debridement (VARD), 61 – – principale (VBP), 87