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ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 11-002-A-30

11-002-A-30

Exploration hémodynamique
et angiographie cardiaque
F Fernandez R é s u m é. – Le cathétérisme et l’angiographie cardiaques permettent, grâce à l’emploi de
A Lafont moyens adéquats : la mesure des pressions existant tant dans les différentes cavités du
C Guérot cœur, oreillettes et ventricules droits et gauches, que dans les gros vaisseaux qui lui sont
proches, aorte, veines caves, artère pulmonaire (AP) et ses branches ; le calcul des débits et
des résistances qui s’opposent au flux sanguin dans le système vasculaire, résistances
proprement dites, estimées comme le rapport des pressions sur les débits et résistances qui
résultent de la distensibilité vasculaire (élastance artérielle) ; le diagnostic et la quantification
des insuffisances et des rétrécissements valvulaires ; l’étude morphologique des cavités
cardiaques et des vaisseaux ; la détection et la quantification des courts-circuits anormaux ;
l’évaluation de la fonction cardiaque, systolique et diastolique (fonction pompe, contractilité,
qualité de la relaxation et distensibilité ventriculaire) et enfin d’analyser la réponse à certains
stimuli, épreuves d’effort, pharmacodynamiques ou autres.
Elles conduisent ainsi à établir un diagnostic et une évaluation correcte d’un grand nombre
de cardiopathies. Mais ces deux techniques permettent aussi (sujets qui ne seront pas
développés ici) l’étude du métabolisme myocardique, le prélèvement de biopsies
myocardiques ventriculaires (droites ou gauches), la réalisation de valvuloplasties,
l’artériographie et l’angioplastie coronaires ainsi que l’étude et parfois le traitement de
certains troubles du rythme.
Les progrès réalisés par l’imagerie cardiaque non invasive, échocardiographie, scintigraphie,
épreuves d’effort et autres, ont limité considérablement les indications des explorations
invasives. Mais les connaissances exposées ici sont importantes pour la cardiologie. Seront
discutés successivement les indications actuelles de ces deux techniques, les voies d’abord,
les incidents et accidents, le choix des sondes, les renseignements fournis par le trajet des
cathéters et par l’enregistrement des pressions, leurs caractéristiques normales et
pathologiques, l’étude du cycle cardiaque, les méthodes de mesure du débit cardiaque et de
reconnaissance des courts-circuits, le calcul des surfaces valvulaires et des résistances,
ainsi que, dans un deuxième temps, les systèmes radiologiques, la nature des rayons X, les
substances de contraste, les incidences, les méthodes de calcul des volumes cavitaires et
d’analyse de la cinétique ventriculaire gauche et le diagnostic des cardiopathies sur les
cinéangiographies.

Cathétérisme et angiocardiographie – la mesure des pressions et des débits ;


– la quantification des résistances du système vasculaire, des insuffisances et
Le cathétérisme cardiaque consiste dans le passage d’une sonde (tige, creuse des rétrécissements valvulaires ;
ou pleine), dans les cavités cardiaques et les vaisseaux proches, dans un but – l’étude morphologique et fonctionnelle des cavités cardiaques,
diagnostique ou thérapeutique. L’angiocardiographie enregistre sur un particulièrement du ventricule gauche, de l’aorte et des artères pulmonaires ;
dispositif adéquat les images obtenues au cours de l’injection, à travers une – la détection des communications et courts-circuits anormaux ;
sonde, d’un produit de contraste, opaque aux rayons X, dans un endroit choisi
du système circulatoire, afin d’établir un diagnostic. – la quantification de ces shunts ;
– l’étude de la fonction cardiaque, systolique et diastolique ;
Ces deux techniques, introduites dans la médecine il y a près de 50 ans, ont
été à l’origine du développement de la cardiologie. Elles permettent : – l’étude du métabolisme myocardique ;
– le prélèvement de biopsies myocardiques, pour examen histologique ;
– le traitement de certaines cardiopathies.
Entre 1945 et 1975, ces deux procédés ont occupé une place privilégiée dans
Francisco Fernandez : Praticien hospitalier. la cardiologie ; ils ont été la pierre de touche des autres techniques et permis
Antoine Lafont : Praticien hospitalier universitaire. le progrès de la chirurgie et l’approfondissement de nos connaissances.
Claude Guérot : Professeur des Universités, médecin des Hôpitaux, chef de service. Depuis, le développement extraordinaire des capacités diagnostiques de
Service de cardiologie, hôpital Boucicaut, 78, rue de la Convention, 75730 Paris cedex 15, l’échocardiographie et d’autres moyens non invasifs, l’explosion de
France.
© Elsevier, Paris

l’informatique, la disparition quasi totale des cardiopathies congénitales et


rhumatismales des services de cardiologie d’adultes, le changement des
Toute référence à cet article doit porter la mention : Fernandez F, Lafont A et Guérot C. modes de vie et des conditions sociales, le vieillissement de la population, et
Exploration hémodynamique et angiographie cardiaque. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris),
Cardiologie-Angéiologie, 11-002-A-30, 1998, 18 p.
l’augmentation, probablement réelle, des maladies par athérosclérose et des
possibilités de traitement interventionnel (c’est-à-dire énergique, par action
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mécanique sur une partie du corps en vue de la modifier) par voie percutanée général par des bâillements répétés, des sueurs ; le patient devient pâle et se
transluminale, des lésions des artères coronaires, ont abouti à ce que ce soit sent angoissé. La bradycardie et l’hypotension suivent. Il faut, dès les
surtout des patients souffrant d’une insuffisance coronaire qui occupent premiers symptômes, injecter de l’atropine de 0,5 à 1 mg en intraveineux (IV)
actuellement les services de cardiologie. Le nombre de cathétérismes et mettre en place une perfusion de soluté à grosses molécules.
effectués pour évaluer l’importance d’une valvulopathie, le stade évolutif Les complications cérébrovasculaires dues à des embolies sont aujourd’hui,
d’une cardiomyopathie, la réponse à un traitement ou autre est aujourd’hui avec l’emploi systématique des anticoagulants, très rares. Les rétrécissements
restreint. aortiques calcifiés peuvent être à l’origine d’embolies calcaires. La migration
Il est habituel de nommer cathétérisme, ou cathétérisme droit, l’exploration de cristaux de cholestérol, à partir des plaques d’athérosclérose ulcérées,
des cavités droites du cœur, oreillette et ventricule droits, AP et ses branches serait relativement fréquente au cours du passage des sondes dans les artères,
et de faire référence à l’exploration du cœur gauche sous les dénominations et des angiographies et angioplasties, surtout chez les sujet âgés [28] .
de cathétérisme gauche ; le terme angiographie sous-entendant Cependant, les manifestations cliniques de ces embolies, qui peuvent toucher
l’opacification sélective d’une cavité déterminée, oreillette ou ventricule tous les organes situés en aval, passent souvent inaperçues. Il existe
droits, AP, oreillette ou ventricule gauches ou aorte sus-sigmoïdienne. habituellement un délai entre le moment de leur survenue et celui de leur
découverte. Les atteintes rénales peuvent être la cause d’une insuffisance
terminale de ce système.
Indications et contre-indications de l’exploration
hémodynamique et angiographique Les crises d’étouffement, la dyspnée ou l’œdème aigu du poumon
apparaissent quelquefois au décours d’un cathétérisme, du fait du volume des
Le besoin d’effectuer une exploration hémodynamique et liquides perfusés, de l’angiocardiographie, de l’effort, des troubles du rythme
angiocardiographique pour établir le diagnostic ou évaluer l’importance ou de l’insuffisance coronaire.
d’une cardiopathie est devenu aujourd’hui un fait rare. Dans la plupart des Les complications locales sont fonction de la technique employée et de la voie
cas, les méthodes non invasives ont largement remplacé ces deux techniques choisie. L’abord percutané de la veine et de l’artère fémorales peut être à
sanglantes. l’origine d’une fistule artérioveineuse, d’un hématome, d’un faux anévrisme
Il en reste toutefois, à notre avis, un certain nombre d’indications : artériel, ou d’une phlébothrombose veineuse. Les ponctions des veines sous-
– les cardiopathies valvulaires dont l’estimation est difficile, sténoses ou clavière et jugulaire interne peuvent se compliquer d’un pneumothorax.
insuffisances mitrales, aortiques, tricuspides ou pulmonaires, ainsi que les
cardiopathies valvulaires complexes, mitroaortiques et mitrotricuspidiennes.
La plupart des cardiopathies congénitales entrent dans ce cadre ; Voies d’abord
– les myocardiopathies primitives ou secondaires, très souvent moins dans Les cathétérismes droit et gauche peuvent être effectués par dénudation d’une
un but diagnostique que pour faire une évaluation et choisir un traitement ; veine ou artère du bras (veines médiane, basilique ou humérale, artère
– les rétrécissements mitraux, afin d’effectuer une valvuloplastie mitrale humérale, plus rarement veine saphène) ; ou par voie percutanée, selon la
percutanée. technique de Seldinger. Les cathétérismes gauches sont généralement
Le cathétérisme cardiaque est par ailleurs nécessaire : effectués par voie percutanée artérielle rétrograde et, d’une façon
– pour la surveillance des paramètres hémodynamiques dans les unités de exceptionnelle, par voie transseptale.
soins intensifs ; pour l’évaluation des effets thérapeutiques d’une drogue ou Chacune de ces techniques a des avantages, des inconvénients et des
d’une intervention ; indications précises. La voie percutanée préserve le capital vasculaire et
– pour obtenir des biopsies endomyocardiques afin de faire un diagnostic permet la répétition des examens. L’abord par dénudation limite les
étiologique ou dans le cadre du dépistage d’un rejet d’une greffe cardiaque ; possibilités de répétition de l’examen. Le cathétérisme de l’AP dans les cas
de dilatation de l’oreillette droite et d’insuffisance tricuspide importante, le
– pour le diagnostic des embolies pulmonaires. cathétérisme du sinus coronaire, sont plus faciles à partir des veines du bras
L’attitude est diverse en ce qui concerne la convenance ou non de faire un gauche. L’approche brachiale, veineuse et artérielle est nécessaire en cas
cathétérisme droit chez les patients valvulaires, dont le vice est connu, qui d’artérite des membres inférieurs, de lésions athéroscléreuses ou de
doivent être opérés, et qui sont envoyés pour une artériographie coronaire. tortuosités des vaisseaux, de thrombose des veines abdominales, dans certains
cas de coarctation aortique, en cas d’échec du cathétérisme artériel rétrograde
Contre-indications à partir de la fémorale.
Elles sont devenues exceptionnelles. La seule contre-indication absolue serait Voie percutanée
le refus d’un patient pleinement responsable, ou des personnes le représentant
devant la loi. Il existe, en revanche, de nombreuses contre-indications Le cathétérisme percutané est effectué par la méthode de Seldinger, ensemble
relatives. Si l’exploration n’est pas une urgence, toutes les conditions qui de manœuvres qui permettent d’introduire un cathéter dans la lumière d’un
augmentent les risques et qui peuvent être corrigées (fièvre, anémie, vaisseau en se servant d’un guide métallique très fin préalablement passé dans
intoxication digitalique, insuffisance rénale sévère, taux de prothrombine ce vaisseau à travers une aiguille, sous anesthésie locale. Le vaisseau est piqué
inférieur à 30 %, troubles du rythme...) sont des contre-indications relatives. avec une aiguille, montée sur une seringue dans le cas des veines, prise entre
L’âge physiologique avancé et les tares viscérales accroissent les risques. les doigts dans le cas des artères. Les sensations tactiles et l’aspiration dans le
L’existence d’extrasystoles ventriculaires ou de lambeaux de tachycardie cas des veines, et le recul du piston ou l’écoulement du sang en jet dans le cas
augmente les probabilités de déclenchement d’une crise de tachycardie ou de des artères témoignent de la position intraluminale de l’aiguille. Un guide est
fibrillation ventriculaire comme conséquence des excitations mécaniques alors introduit à travers l’aiguille dans la lumière du vaisseau.
dues à la sonde. Puis l’aiguille est retirée, et, grâce au guide, un Desilet veineux ou artériel à
valves, ou des sondes à orifice distal, sont poussés à travers la peau dans le
Incidents et accidents système circulatoire. Le Desilet est un cathéter ou tube court, d’à peu près
10 cm de longueur, à parois minces, qui est placé dans les vaisseaux au niveau
Le cathétérisme et l’angiocardiographie s’accompagnent, dans certains cas, de la ponction de la peau et à travers lequel sont introduites les sondes.
d’incidents et d’accidents [17, 25, 47]. Les risques dépendent de la voie d’abord L’emploi du Desilet à valves diminue les traumatismes artériels et rend
choisie, de la nature de l’exploration, de l’état clinique du patient, du type des indolore le changement des sondes. Ces changements doivent être effectués,
lésions et de certains facteurs tels qu’un âge supérieur à 70 ans, une fraction dans le cas des cathéters préformés à orifice distal, à l’aide du guide ;
d’éjection inférieure à 30 %, une insuffisance rénale ou respiratoire, un l’ensemble guide-sonde est poussé ou retiré du vaisseau.
diabète, une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), une sténose du tronc
commun de la coronaire gauche et autres. Une fois l’examen terminé, les sondes et Desilet sont enlevés et les tissus sont
La mort au cours des explorations hémodynamique et angiographique est comprimés au niveau des ponctions vasculaires, de façon à empêcher le
devenue exceptionnelle. Elle est habituellement la conséquence : saignement et à faciliter l’hémostase. Les pouls distaux doivent être contrôlés.
Après 5 à 10 minutes, si tout semble correct, un pansement compressif est
– d’un choc cardiogénique consécutif à un infarctus du myocarde, un malaise posé, constitué par un rouleau de quelques compresses et une bande
vagal ou à l’angiographie sélective ventriculaire gauche, chez des patients en d’Élastoplastet.
situation critique ;
– d’un trouble du rythme grave, tachycardie ou fibrillation ventriculaire ou
arrêt cardiaque irréversible ; Sondes
– d’une myocardiographie avec ou sans tamponnade. Les sondes sont des tubes, d’un diamètre de 1,6 à 2,9 mm et d’une longueur
La perforation du cœur ou des vaisseaux est extrêmement rare, en dehors des de 80 à 125 cm, qui permettent d’enregistrer les pressions, d’effectuer des
tentatives de cathétérisme transseptal et des valvuloplasties percutanées. prélèvements et d’injecter des substances diverses dans les cavités ou les
Les troubles du rythme sont fréquents : extrasystoles auriculaires ou vaisseaux du cœur. Les sondes doivent être radio-opaques, lisses, peu
ventriculaires, bradycardies vagales. Les malaises vagaux s’annoncent en traumatiques et peu thrombogènes, relativement flexibles pour franchir les

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Cardiologie-Angéiologie EXPLORATION HÉMODYNAMIQUE ET ANGIOGRAPHIE CARDIAQUE 11-002-A-30

tortuosités et les orifices valvulaires, et en même temps assez rigides pour ne Le cathétérisme gauche est effectué après avoir obtenu une pression
pas se plier ni se casser et pour obéir facilement aux manœuvres de torsion. « capillaire » pulmonaire. Les sondes « gauches » sont généralement
Les cathéters destinés à l’injection d’un volume important de produit de introduites avec un guide métallique en J, à leur intérieur. Ces sondes doivent
contraste en un temps très court doivent résister aux pressions nécessaires être manipulées doucement. La progression du cathéter ne doit pas être
sans éclater (jusqu’à 1 000 pounds per square inch [PSI] soit 70 kg/cm_) et douloureuse. Une fois dans l’aorte sus-sigmoïdienne, le guide est retiré. La
rester en place, relativement immobiles, pendant l’injection. Cela n’est sonde est aspirée et rincée, la pression aortique est enregistrée, si nécessaire
possible qu’avec des sondes munies de trous latéraux à leur extrémité distale. en même temps que la pression humérale ou fémorale. Puis, s’il s’agit d’une
Le cathétérisme rapide des cavités cardiaques et des vaisseaux est aujourd’hui « queue de cochon », la sonde est poussée dans le ventricule gauche. Il suffit
possible grâce aux sondes préformées. Ces sondes doivent avoir une bonne souvent pour cela de tourner la boucle distale de façon à la placer dans le plan
mémoire plastique. Le nombre de sondes préformées, dont le but est frontal et de pousser la sonde doucement.
d’atteindre un point déterminé du circuit sanguin, et de cathéters destinés à Les angiocardiographies sont généralement effectuées en fin d’examen. Elles
accomplir une tâche bien précise s’est accru considérablement ces dernières doivent être réalisées dans les conditions les meilleures pour analyser le
années. L’usage de ces sondes très spécifiques, qui offrent des possibilités problème posé par le malade. Le lieu de l’injection, l’incidence des rayons X
autres assez limitées, oblige à l’emploi de plusieurs cathéters au cours d’une et la quantité de produit doivent être adéquats.
même exploration.
Les cathéters ont des calibres exprimés par des chiffres, 5 F, 6 F, 7 F, 8 F, 9 F,
qui indiquent leur circonférence. Le diamètre externe de la sonde est égal à ce Renseignements fournis par le cathétérisme
chiffre divisé par π. Le diamètre externe d’une sonde 8 F est de 2,5 mm. Les renseignements fournis par le cathétérisme découlent de l’analyse :
La majorité des cathéters qui sont fournis aujourd’hui par les fabricants est – du trajet des sondes ;
stérilisée au gaz d’éthylène comme des produits à usage unique.
– des pressions existant dans les cavités cardiaques et dans les vaisseaux ;
– des oxymétries effectuées sur les échantillons de sang prélevés à différents
Choix de la sonde niveaux ;
Le choix de la sonde dépend du but poursuivi. Dans les services d’adultes, le – des courbes de dilution ;
cathétérisme des cavités droites du cœur est généralement effectué avec une – des valeurs du débit cardiaque, des résistances vasculaires et des surfaces
sonde de Swan-Ganz [22]. valvulaires ;
Ces sondes ont été conçues pour être montées jusque dans l’AP à partir d’une – des données tirées des angiocardiographies ;
veine, même sans radioscopie, au lit du malade. Elles sont très souples et – de l’étude de la fonction cardiaque et des réponses aux épreuves d’effort,
disposent généralement de trois conduits ou lumières : l’un est en de remplissage et de provocation ou pharmacologiques.
communication avec le ballonnet situé autour de l’extrémité distale ; ce
ballonnet peut être gonflé à partir d’un embout externe avec une seringue
remplie de 1,5 mL d’air ou d’un gaz neutre ; le gonflage du ballon facilite la Trajet des sondes
progression de la sonde entraînée par le courant sanguin ; les deux autres
voies permettent l’injection ou l’aspiration de liquides ou l’enregistrement Le trajet des sondes peut être normal ou inhabituel (fig 1). Dans certains cas,
des pressions ; l’une aboutit à l’extrémité distale du cathéter et l’autre se la veine cave inférieure débouche par l’azygos dans la veine cave supérieure.
termine à près de 20 cm de cette extrémité. Les pressions artérielle et La sonde, poussée depuis la veine fémorale, passe d’abord derrière l’oreillette
« capillaire » pulmonaires peuvent être obtenues en dégonflant (pression droite et redescend ensuite pour pénétrer dans le cœur (fig 1A). La persistance
artérielle) ou gonflant (pression « capillaire ») bien le ballon une fois la sonde d’une veine cave supérieure gauche communiquant avec le sinus coronaire
dans l’AP. Les sondes de Swan-Ganz comportent encore une sortie peut être une anomalie isolée (fig 1B) ou s’associer à un retour veineux
supplémentaire qui permet de brancher la thermistance située au bout du pulmonaire anormal. Les incidences transverses et l’injection à la main d’un
cathéter sur un appareil adéquat pour mesurer le débit cardiaque par peu de produit radio-opaque permettent de vérifier la position du cathéter et
thermodilution [22]. la nature du vaisseau. Le franchissement d’une communication
Le cathétérisme gauche est généralement effectué avec une sonde dite « queue interauriculaire, ou d’un foramen ovale perméable, est facile à reconnaître par
de cochon ». Pour l’enregistrement des pressions ventriculaires gauches dans le prélèvement de sang à l’endroit que l’on suppose être l’oreillette gauche
les myocardiopathies primitives hypertrophiques obstructives et dans les (celui-ci est bien oxygéné) et par le cathétérisme des veines pulmonaires
rétrécissements aortiques, la sonde idéale est celle de Schoonmaker ou (fig 1C) ou du ventricule gauche (fig 1D). Le passage de la sonde du
« multipropos » à trou uniquement distal. ventricule droit (à travers une communication interventriculaire) dans l’aorte
ascendante (fig 1E), ou de l’AP (à travers un canal artériel persistant) dans
Les sondes de stimulation s’avèrent parfois nécessaires, en cas de bloc l’aorte descendante, ou vice versa, est aisément identifié grâce à l’oxymétrie,
auriculoventriculaire, complet ou avancé, chronique ou paroxystique, ou si à l’enregistrement des pressions et à la progression du cathéter dans les
l’on craint sa survenue. Il faut les connaître et savoir s’en servir. champs pulmonaires, dans les vaisseaux du cou, ou dans l’aorte abdominale
(fig 1H). L’aorte peut descendre à droite de la colonne vertébrale (fig 1I). Le
Déroulement de l’examen cheminement, dans un situs solitus, du cathéter artériel rétrograde, depuis
l’aorte thoracique descendant à gauche dans une aorte ascendante située aussi
Conduite du cathétérisme et manipulation des sondes sur le bord gauche de l’ombre cardiaque (fig 1J), est hautement suggestif
d’une transposition corrigée des gros vaisseaux par inversion
Une fois la peau badigeonnée avec de l’alcool iodé et les champs disposés sur bulboventriculaire.
le malade, l’anesthésie locale est effectuée à l’endroit des ponctions veineuse
et artérielle. Les perfusions pour les sondes sont alors installées ; les têtes
manométriques et les raccords, purgés ; les seringues pour les prélèvements, Pressions
rincées à l’héparine ; les Desilets, veineux et artériel, préparés ; les sondes,
droite et gauche, rincées abondamment et disposées sur un plateau de 20 × Définition
30 cm contenant un peu de sérum. Le guide métallique que l’on utilise et le
raccord court qui sert pour l’angiocardiographie sont aussi placés dans ce Les pressions cardiovasculaires sont surtout le résultat de la contraction
plateau, entre les pieds du malade. cardiaque et varient tout le long du cycle cardiaque. Les pressions
Le cathétérisme droit est effectué d’abord. Les prélèvements de sang et cardiovasculaires peuvent être considérées comme des fluctuations
l’enregistrement des pressions sont effectués au fur et à mesure du périodiques de force par unité de surface [14, 17, 25, 47]. Leur mesure est effectuée
déroulement de l’exploration, dès l’entrée de la sonde dans la cavité : au moyen de microcapteurs, très fidèles, placés à l’extrémité distale des
sondes, ou par transmission à travers la colonne de liquide contenue dans le
– pressions auriculaire et ventriculaire droites ; cathéter et les raccords, grâce à des capteurs externes. Ces capteurs,
– enregistrement de la pression au cours du retrait de la sonde du ventricule transducteurs ou têtes manométriques transforment l’énergie mécanique en
à l’oreillette droite ; énergie électrique. Les systèmes de mesure utilisés habituellement s’appuient
– enregistrement des pressions artérielle et « capillaire » pulmonaire. sur le principe du pont de Wheatstone. Les pressions exercées sur une
Dans le cas des cardiopathies valvulaires, ischémiques ou diverses, sans membrane induisent des différences de potentiel qui, convenablement
« court-circuit », des échantillons de sang sont prélevés dans les veines caves amplifiées et transformées, peuvent être enregistrées.
inférieure et supérieure, l’oreillette droite moyenne et l’AP. Si une Dans les services d’hémodynamique et en cardiologie, malgré les
communication est suspectée, la série de prélèvements est plus complète : recommandations des sociétés savantes, les pressions continuent, encore
veine cave supérieure, haute et basse ; veine cave inférieure, haute et basse ; aujourd’hui, à être exprimées en millimètres de hauteur d’une colonne de
oreillette droite, haute, moyenne et basse ; ventricule droit, tricuspide, pointe mercure (mmHg) [14, 15, 17, 25, 46, 47]. Il faut mesurer ces pressions comme une
et infundibulum ; tronc de l’AP et ses branches, droite et gauche ; oreillette force par unité de surface, en newtons (N) par mètre carré, pascals ou kilo-
gauche et veines pulmonaires, si possible. pascals, 1 Pa = 1 N/m_. Il faudrait multiplier les mmHg par 133,3 pour obtenir

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VA VE

A B C D E O V
ECG
1 2 3 4

F G H I J
1 Trajets possibles des sondes introduites par voie fémorale.
A. Veine cave inférieure aboutissant dans la veine cave supérieure.
B. Passage dans le sinus coronaire et une veine cave supérieure gauche.
C. Passage dans une veine pulmonaire à travers une communication interauriculaire
ou un foramen ovale perméable.
D. Trajet oreillette droite, oreillette gauche, ventricule gauche. 5 6 7 8
E. Aspect caractéristique observé dans la tétralogie de Fallot, avec passage dans
l’aorte à travers le ventricule droit. 2 Représentation schématique du cycle cardiaque. VA et VE, voies d’admission et
F et G. Cathétérisme des branches droite et gauche de l’artère pulmonaire. d’éjection. O et V, oreillette et ventricule. ECG, électrocardiogramme. Le niveau des
H. Franchissement d’un canal artériel persistant. pressions est indiqué par des traits horizontaux d’autant plus rapprochés que la pression est
plus élevée.
I. Cathétérisme artériel rétrograde : arc aortique droit.
1 et 8. Phases de remplissage ventriculaire lent ; 2. remplissage systolique auriculaire ;
J. Cathétérisme artériel rétrograde : aspect caractéristique de transposition corrigée
3. phase de contraction ventriculaire préisovolumétrique ; 4. contraction isométrique ;
des gros vaisseaux.
5. éjection ; 6. relaxation ventriculaire isométrique ; 7. remplissage ventriculaire rapide.

des pascals. La pression est donc exprimée comme une « hauteur », hauteur
piézométrique. Mais, dans un système de vaisseaux et pour des liquides pression nécessaires au déplacement du sang. Les vaisseaux sont le réseau de
parfaits et circulants, l’énergie mécanique du fluide par unité de poids ou distribution du courant sanguin. Les artères, élastiques, transforment le débit
« charge totale » est la somme de la « hauteur piézométrique » (hp = P/qg), de systolique ventriculaire, discontinu, en un flux continu. Le sang chassé dans
la « hauteur de position » (z), et de la « hauteur dynamique » (hd = V_/2g, liée les artères par la contraction ventriculaire pousse en avant le sang qui s’y
à l’énergie cinétique ; V, vitesse ; hd est la hauteur à laquelle s’élèverait le trouvait et distend les parois des vaisseaux. L’élasticité artérielle permet aux
liquide, comme conséquence de l’énergie dynamique : qV_/2 = qgh → h = vaisseaux d’absorber un volume supplémentaire de sang pendant l’éjection.
V_/2g). Si le système est fermé, la somme de ces trois variables reste constante Les artères stockent, pendant la systole, une énergie qui est libérée en
(théorème de Bernouilli). diastole ; elles maintiennent ainsi un flux presque continu et une pression
moyenne plus élevée que celle de tubes rigides.
Au cours du cathétérisme cardiaque, les pressions sont mesurées chez des
sujets couchés. Les capteurs de pression sont disposés au niveau d’un plan Les artères se divisent et se subdivisent, pour donner des « artérioles » qui
horizontal passant par l’oreillette droite du patient. Ainsi, z est nul. L’énergie conduisent vers des vaisseaux extrêmement fins, les capillaires, dont le calibre
cinétique n’est pas mesurée. Seule est estimée la « hauteur piézométrique ». est à peu près celui d’un globule rouge (3 à 5 µm). Le calibre et la tension
vasculaires artériolaires conditionnent l’importance des résistances et des
Dans un système vasculaire, l’écoulement ou débit Q̇, dans deux points débits. Le système artériel, à hautes pressions, est un système « résistant ».
proches, a et b, est constant et égal au produit de la surface de section S par la Les résistances artérielles systémiques sont dix fois plus élevées que les
vitesse V du flux. Q̇ = VaSa = VbSb. S’il existe une portion de calibre réduit, la résistances artériolaires pulmonaires. La surface vasculaire, qui est de 3 cm_
vitesse augmente. L’énergie totale restant la même pour des vitesses au niveau de l’orifice aortique, augmente à mesure que les artères se divisent.
d’écoulement suffisamment élevées, la pression latérale peut s’abaisser au La surface totale des capillaires est à peu près de 3 000 cm_. La vitesse du sang
point qu’une aspiration se produit, c’est l’effet « Venturi ». est de 30 cm·s-1 à la racine de l’aorte, et de 0,5 mm·s-1 dans les capillaires.
En traversant un orifice de surface s, le liquide transforme son énergie Ceci facilite les échanges dont dépend la vie cellulaire. La surface vasculaire
potentielle ou de gravitation qghi en énergie cinétique qVe_/2 (théorème diminue ensuite depuis les capillaires jusqu’aux veines caves, en même temps
de Torricelli) ; qghi = qVe_/2 → Ve_ = 2ghi et Ve = =≠≠ 2ghi. En substituant que la vitesse du sang augmente. La vitesse moyenne du sang dans les veines
Ve = =≠≠ 2ghi dans la formule de continuité, Q̇ = SV, on obtient Q̇ = S =≠≠ 2ghi, caves est de 20 cm·s-1. Dans les veines, les pressions sont basses. Le système
d’où S, surface de l’orifice, S = Q̇/ =≠ 2g =≠ hi . veineux est un système « capacitant », sorte de réservoir dans lequel les
La racine carrée de 2g (2 × 980 cm·s-2) est égale à 44,3. Cette formule est un pressions résultent surtout de la relation existant entre le volume de sang et la
peu inexacte car, d’une part, la vitesse réelle et le débit sont inférieurs aux distensibilité des parois vasculaires, de la gravitation et de la tension des
valeurs théoriques, et la surface réelle, supérieure. Il faut donc introduire un tissus.
facteur de correction empirique, C. Et, d’autre part, dans le système Le ventricule droit, l’AP et ses branches, les capillaires et les veines
circulatoire, les pressions dépendent des forces cardiaques et les orifices sont pulmonaires et l’oreillette gauche forment la petite circulation ; le ventricule
noyés : h est en fait le gradient des pressions existant de côté (hi) et d’autre gauche, l’aorte, les artères et capillaires périphériques, les veines caves et
(he) de l’orifice. D’où, S = Q̇/(C × 44,3 =≠≠≠[hi - he]). l’oreillette droite, la grande circulation.
Pressions cardiovasculaires
Cycle cardiaque
Les pressions cardiovasculaires dépendent des conditions de l’activité
cardiaque et des relations qui existent entre la contraction cardiaque, le L’enregistrement des pressions auriculaires, ventriculaires et artérielles
volume de sang, la distensibilité des parois, les résistances périphériques, les permet de reconnaître dans l’activité cyclique du cœur sept phases
forces de gravitation, l’inertie et la tension des tissus. successives (fig 2), énoncées ci-après.
Le système circulatoire comprend un élément moteur, le cœur, dont l’activité
est cyclique et analogue à celle de deux pompes, le cœur droit et le cœur Phase de remplissage ventriculaire lent
gauche, fonctionnant côte à côte d’une manière semblable, mais sous des L’oreillette et le ventricule communiquent largement. La valve
régimes de pressions différents face à deux résistances inégales. Chacune des auriculoventriculaire est ouverte. L’apport de sang par la voie d’admission
deux pompes, droite et gauche, est formée de deux chambres, auriculaire et est continu. La valve sur la voie d’éjection est fermée.
ventriculaire, se contractant successivement. L’activité cardiaque comporte
une suite de systoles ou contractions et de diastoles ou relaxations (cf infra). Phase de contraction auriculaire
Les ventricules ont une valve d’admission qui les sépare des oreillettes
(valves auriculoventriculaires) et empêche le reflux du sang au moment de La contraction auriculaire chasse le sang en amont et en aval. Elle rouvre les
l’énergique contraction ventriculaire, et une valve d’éjection, qui les sépare valves auriculoventriculaires, qui tendent ensuite à se rapprocher, comme
des artères (valves sigmoïdes) et s’oppose au reflux du sang vers les conséquence des remous et du remplissage ventriculaire.
ventricules pendant la diastole. Bien qu’il existe une diastole et une systole
auriculaire et ventriculaire, ces termes, employés sans adjectif, s’appliquent Phase de contraction ventriculaire préisovolumétrique
surtout aux ventricules. La mise en tension du ventricule augmente la pression ventriculaire et assure
Le cœur doit assurer un débit adéquat face à des résistances variables, à un la fermeture de la valve auriculoventriculaire. La valve d’éjection demeure
niveau de pression relativement stable ; il fournit l’énergie cinétique et de fermée.

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Cardiologie-Angéiologie EXPLORATION HÉMODYNAMIQUE ET ANGIOGRAPHIE CARDIAQUE 11-002-A-30

CI E RI RVR RVL RSA


Valve mitrale fermée

Éjection
VG e i d

PA
3 4
FM OA FA OM
FT OP FP OT
v
a 5 h
VD 2 c 7
PO
PV 6 8
1
Éjection
x
y
Valve tricuspide fermée
W S D
3 Chronologie de la fermeture (F) et de l’ouverture (O) des valves, mitrale (M), tricuspide
(T), aortique (A) et pulmonaire (P) au cours du cycle cardiaque. VG et VD, ventricules gauche
et droit. M-P S D
C R
Phase de contraction ventriculaire isovolumétrique
4 Évolution des pressions artérielle (PA), auriculaire (PO) et ventriculaire (PV) au cours
Le ventricule se contracte, toutes valves fermées, à volume constant. La du cycle cardiaque. CI : contraction isométrique ; E : éjection ; RI : relaxation isovolumétri-
pression intraventriculaire s’élève. que ; RVR et RVL : remplissages ventriculaires rapide et lent ; RSA : remplissage systolique
auriculaire ; d : onde dicrote ; W : d’après Weissler ; M-P : d’après Brutsaert, le cœur
Phase d’éjection ventriculaire considéré comme un muscle et une pompe ; S et D : systole et diastole ; C et R : contraction
et relaxation.
Dès que la contraction ventriculaire atteint une énergie-pression suffisante,
les valves sigmoïdes s’ouvrent (point e qui coïncide avec le pied de extrémités de chacune des deux circulations, aorte et veines caves, AP et
l’ascension systolique des pressions aortique ou artérielle pulmonaire) et veines pulmonaires. L’énergie de pression est maximale dans les ventricules.
permettent l’écoulement du sang vers les artères. Après un certain temps La brièveté du circuit et le faible degré des résistances pulmonaires ont pour
(0,10 à 0,15 seconde), le ventricule commence sa relaxation. La pression effet d’aligner les pressions télédiastolique ventriculaire gauche, moyenne
baisse. Dès que celle-ci atteint un seuil critique, la valve sigmoïde se ferme, auriculaire gauche, moyenne « capillaire » pulmonaire et diastolique artérielle
marquant la fin de l’éjection point i ou incisure catacrote des courbes de pulmonaire.
pressions artérielles sus-sigmoïdiennes (aortique ou pulmonaire).
Courbes de pression normales
Phase de relaxation ventriculaire isovolumétrique
Sur les courbes de pression auriculaires (fig 4), la contraction de l’oreillette,
La pression ventriculaire baisse, avec les valves fermées, à volume constant. qui précède celle du ventricule, se marque par un accident positif, l’onde a.
L’ouverture des valves auriculoventriculaires marque la fin de cette période. La fermeture de la valve auriculoventriculaire, liée à la montée de la pression
dans les ventricules, s’accompagne d’un accident positif, c, qui survient au
Phase de remplissage ventriculaire rapide début de la contraction isovolumétrique du ventricule. La relaxation de
Le ventricule continue sa relaxation, la pression ventriculaire devient l’oreillette et l’abaissement du plancher ventriculaire pendant la période
inférieure à la pression auriculaire, la valve auriculoventriculaire s’ouvre. d’éjection du ventricule déterminent une chute de la pression, dépression x.
L’oreillette, qui a poursuivi son remplissage pendant les quatre phases Puis, le remplissage auriculaire se complète et entraîne une remontée de la
précédentes, se vide rapidement dans le ventricule. pression, onde v. L’ouverture de la valve auriculoventriculaire donne lieu à
Classiquement, la systole ventriculaire englobe les phases 3 (contraction pré- une chute de la pression auriculaire, du sommet de l’onde v jusqu’à un creux,
isovolumétrique), 4 (contraction isovolumétrique) et 5 (éjection y. L’onde a est généralement supérieure à l’onde v et la dépression x plus
ventriculaire) ; et la diastole ventriculaire, les phases 6 (relaxation profonde que la dépression y. Oreillette et ventricule se comportent ensuite
isovolumétrique), 7 et 1 (remplissage ventriculaire rapide et lent), et 2 comme une cavité unique, jusqu’au cycle suivant.
(remplissage systolique auriculaire). Sur les courbes de pression ventriculaires (fig 4), la contraction des
La systole auriculaire se résume à la phase 2 ; les autres phases correspondent ventricules donne lieu, pendant les phases pré-isovolumétrique (1-2),
à la diastole auriculaire. isovolumétrique (2-3) et première moitié de l’éjection (3-), à une montée de
Les cavités droites et gauches du cœur sont le siège des mêmes phénomènes la pression qui atteint rapidement un maximum. Puis l’énergie de la
hémodynamiques ; la morphologie des courbes de pression est similaire, seuls contraction diminue et la relaxation commence, la pression décline, l’éjection
diffèrent les points indiqués ci-dessous. se termine (-4) et les valves sigmoïdes se ferment (-4-). Après la fermeture
des sigmoïdes, la pression chute rapidement (phase de relaxation
• Chronologie des accidents isovolumétrique, 4-5), la valve auriculoventriculaire s’ouvre (-5-) et le
La contraction auriculaire droite précède de 0,02 s celle de l’oreillette gauche. remplissage ventriculaire commence. Celui-ci comprend trois phases :
Il existe, normalement, un intervalle de 0,04 s entre le début de la – de remplissage rapide, pendant lequel 80 % du volume systolique passe de
dépolarisation ventriculaire gauche (onde Q de l’électrocardiogramme) et la l’oreillette au ventricule ; la pression ventriculaire descend jusqu’à son point
montée de la pression ventriculaire gauche (intervalle électromécanique). La le plus bas qui indique la pression protodiastolique, puis remonte, dessinant
pression télédiastolique ventriculaire gauche coïncide, généralement, avec le généralement une discrète onde F ou R (de filling : remplissage) ;
sommet de l’onde R de l’électrocardiogramme en V6. Le début de la montée – de remplissage lent (6-7), qui donne lieu à une ascension lente de la
de la pression ventriculaire droite survient de 0,06 à 0,065 seconde après le pression ;
début de l’onde Q de l’électrocardiogramme. Le cheminement particulier de – de remplissage actif, dû à la systole auriculaire qui entraîne une discrète
l’activation et les conditions hémodynamiques différentes qui règnent dans le remontée arrondie de la pression ventriculaire, l’onde a (-8-).
cœur droit et gauche entraînent un asynchronisme des deux pompes. En
commençant avec le complexe QRS, la fermeture et l’ouverture des valves se La systole ventriculaire s’étend du début de la montée de la pression (1, point
fait, habituellement, dans l’ordre suivant (fig 3) : fermeture de la valve mitrale z) à la fermeture des valves sigmoïdes (-4-, i). La diastole ventriculaire
(FM), fermeture de la valve tricuspide (FT), ouverture des sigmoïdes commence un peu avant le point i, et s’étend jusqu’au point z suivant.
pulmonaires (OSP), ouverture des sigmoïdes aortiques (OSA), éjection, Les courbes de pression artérielles (fig 4, PA) sont superposables aux courbes
fermeture des sigmoïdes aortiques (FSA), fermeture des sigmoïdes de pression du ventricule correspondant pendant l’éjection, du point e au point
pulmonaires (FSP), ouverture tricuspide (OT), ouverture mitrale (OM). La i ou incisure catacrote (3-4), de l’ouverture à la fermeture des valves
période de fermeture de la valve auriculoventriculaire gauche encadre la sigmoïdes. La contraction ventriculaire donne lieu à un ébranlement liquidien
période de fermeture de la valve auriculoventriculaire droite et la période qui crée une onde de pression qui va se propager le long des artères, déformer
d’éjection du ventricule droit encadre la période d’éjection du ventricule leur paroi élastique et provoquer un déplacement du sang. Dans les artères,
gauche. l’onde de pression, ou onde élastique transverse, est surtout la conséquence
du choc (ou « coup de bélier ») du sang, chassé par les ventricules, avec le
• Niveau des pressions, plus élevé dans les cavités gauches sang artériel. La réflexion de l’ondée systolique artérielle sur les valves
Dans le système cardiovasculaire, la charge totale ou énergie mécanique du sigmoïdes fermées entraîne une réascension de la courbe en protodiastole,
sang baisse d’un bout à l’autre de chacune des deux circulations, des c’est le ressaut ou onde dicrote. La pression descend ensuite régulièrement
ventricules aux oreillettes. L’énergie cinétique est maximale aux deux jusqu’à la systole suivante. Les pressions artérielles qui varient de façon

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11-002-A-30 EXPLORATION HÉMODYNAMIQUE ET ANGIOGRAPHIE CARDIAQUE Cardiologie-Angéiologie

cyclique, en raison de l’alternance des systoles et diastoles ventriculaires,


résultent de l’action conjuguée du débit systolique, des résistances
artériolaires et des particularités physiques des vaisseaux. Les phases de
contraction pré-isovolumétrique et isovolumétrique ventriculaires constituent
la période de contraction préexpulsive ou de prééjection.

Pressions artérielles
L’onde de pression artérielle est un phénomène complexe de fréquence N
(égale à la fréquence cardiaque) qui comprend des ondes incidentes et
réfléchies et qui répond au théorème de Fourier, et qui se modifie à mesure
qu’elle s’éloigne du cœur : elle devient de plus en plus pointue, l’encoche et
l’onde dicrotes s’effacent, la pression systolique s’accroît (comme
conséquence de la diminution du calibre artériel, de l’augmentation
progressive de la rigidité de la paroi et de la disparition des ondes de
réflexion), la pression moyenne diminue. La pression systolique artérielle
fémorale est généralement supérieure à la pression systolique aortique.
La vitesse de propagation de l’onde de pression dans les artères, Co, est
normalement de 4 à 6 m/s. Elle dépend de l’élasticité E et de l’épaisseur h de
la paroi ; elle est une fonction inverse du diamètre D du vaisseau et de la masse
volumique ρ du sang.

Paramètres normaux de pression


Les pressions auriculaires sont définies par la pression moyenne et par la 5 Morphologie de la pression auriculaire droite (POD).
valeur de ses accidents les plus caractéristiques (ondes a, c, x, v et y). La A. Dans un cœur normal.
pression moyenne représente la moyenne de toutes les pressions instantanées. B. Dans le cas de certaines cardiopathies : communication interauriculaire.
Elle peut être calculée sur les courbes, par planimétrie, ou obtenue C. Insuffisance tricuspide ++.
directement par intégration électrique. La pression auriculaire droite moyenne D. Insuffisance tricuspide +++.
est, normalement, inférieure à 6 mmHg (0,8kPa), avec une onde a de moins E. Sténose tricuspide.
F. Péricardite chronique constrictive.
de 8 mmHg (1,06kPa).
La pression capillaire pulmonaire est un reflet de la pression auriculaire
gauche, sauf dans les cas où il existerait un obstacle à la transmission de la
pression auriculaire gauche vers le territoire capillaire (thrombose des veines
pulmonaires, myxome ou thrombose auriculaire gauche obstruant
l’abouchement des veines pulmonaires...). La pression capillaire pulmonaire
moyenne et la pression télédiastolique ventriculaire gauche sont,
normalement, inférieures à 13 mmHg (1,73kPa).
Les pressions ventriculaires sont définies par trois paramètres :
– la pression systolique, qui correspond au pic maximal de pression ;
– la pression protodiastolique, qui est la pression la plus basse, après
l’ouverture de la valve auriculoventriculaire ; 6 Morphologie de la pression ventriculaire droite (PVD).
A. Dans un cœur normal.
– la pression télédiastolique, qui coïncide avec le point z, après la systole B. Chez un patient ayant une insuffisance tricuspide importante.
auriculaire, au début de la contraction ventriculaire. C. En présence d’une péricardite chronique constrictive ; aspect caractéristique en
La pression systolique ventriculaire droite est inférieure à 32 mmHg « dip-plateau» de la pression pendant la diastole.
(4,26kPa), et la pression télédiastolique inférieure à 8 mmHg (1,06kPa). Les
pressions protodiastoliques ventriculaires sont, normalement, très proches de existe un gradient diastolique entre les pressions auriculaire et ventriculaire
zéro, inférieures à 1 mmHg (0,13kPa) dans le ventricule droit et à 5 mmHg droites. Le rétrécissement tricuspide s’associe habituellement à une
(0,67kPa) dans le ventricule gauche. insuffisance tricuspide. La POD comporte, dans ces cas, les déformations
propres des deux lésions. Les tracés les plus typiques de péricardite chronique
Les pressions artérielles sont caractérisées par trois paramètres : constrictive s’observent chez des patients en fibrillation auriculaire. Dans ces
– la pression systolique, pic maximal de la pression systolique ; cas, la pression auriculaire droite dessine un M en systole, qui va être suivie
– la pression diastolique, point le plus déclive de la courbe, correspondant au d’une dépression y, très acuminée, et d’un long plateau horizontal (fig 5F).
début de l’éjection ventriculaire ; Cette courbe rappelle le signe de la racine carrée et est habituellement connue
– la pression moyenne. sous le nom d’aspect en « dip-plateau ». Des tracés similaires peuvent se voir,
La pression moyenne artérielle pulmonaire est, normalement, inférieure à aussi, dans les restrictions fixes de toute autre origine (myocardiques ou
19 mmHg (2,53kPa). La pression moyenne artérielle systémique vaut, endocardiques).
normalement, entre 70 et 105 mmHg (de 9,31 et 13,97kPa). La PVD systolique est généralement normale dans l’insuffisance tricuspide
massive, d’origine bactérienne, traumatique ou congénitale, et dans la
Modifications des pressions dans les cardiopathies péricardite chronique constrictive (fig 6B, C). La pression télédiastolique est
élevée dans les deux cas. Dans les péricardites chroniques constrictives, la
L’analyse du niveau des pressions et de leur morphologie dans les PVD représente souvent plus du tiers de la pression systolique. La PVD est
cardiopathies ainsi que l’étude des gradients, différences de pression, qui augmentée dans les insuffisances tricuspides qui s’associent à une atteinte du
pourraient exister entre deux points contigus du système cardiovasculaire, au cœur gauche, généralement lésions de la valve mitrale qui entraînent une
cours des retraits de la sonde, ou sur des enregistrements simultanés, HTAP, et dans les syndromes de restriction d’origine myocardique, qui
permettent souvent à eux seuls le diagnostic et l’évaluation de la gravité des touchent préférentiellement le ventricule gauche. La PVD est élevée s’il
lésions. existe un obstacle à l’éjection ventriculaire, HTAP ou sténose pulmonaire
La pression auriculaire droite (PAD ou POD) est un reflet des conditions de (supravalvulaire, valvulaire, infundibulaire ou médioventriculaire).
travail du cœur droit (fig 5). Dans la communication interauriculaire, la POD La pression artérielle pulmonaire est basse dans les sténoses pulmonaires.
moyenne, en l’absence d’une HTAP, est généralement normale. L’onde a est Dans les insuffisances mitrales aiguës, récentes et importantes, dues à une
à peu près identique aux ondes c et v (fig 5B). Dans l’insuffisance tricuspide, endocardite bactérienne ou à une rupture des cordages, la pression artérielle
la régurgitation atténue ou fait disparaître la dépression x, et donne lieu à une pulmonaire montre parfois un aspect en M, formé par la succession de l’onde
POD systolique positive (fig 5C). Les insuffisances tricuspides massives, systolique et d’un ressaut protodiastolique très marqué, qui s’ajoute ou se
traumatiques ou congénitales, donnent des POD qui ressemblent à des substitue à l’onde dicrote (fig 7C). Ce ressaut, qui coïncide avec l’onde v
pressions ventriculaires (fig 5D). La pression systolique ventriculaire droite capillaire, résulterait de la régurgitation mitrale, dans un système vasculaire
est, dans ces cas, généralement normale. La valve incompétente s’oppose au encore peu altéré [24] . L’HTAP est une éventualité fréquente dans les
développement d’une HTAP, le ventricule se vidant facilement dans cardiopathies. Elle est précapillaire si la pression capillaire est normale,
l’oreillette. Dans le rétrécissement tricuspide, la POD est augmentée, la postcapillaire si la pression capillaire est élevée et l’écart des pressions
vitesse de chute de l’onde v est lente, le creux y n’atteint pas le zéro, son nadir moyennes artérielle pulmonaire et capillaire (PAPm-PCapm) inférieur à
est très au-dessus de la pression protodiastolique ventriculaire (fig 5E). Il 10 mmHg (1,33kPa). Elle est mixte, à la fois pré- et postcapillaire, si la

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Cardiologie-Angéiologie EXPLORATION HÉMODYNAMIQUE ET ANGIOGRAPHIE CARDIAQUE 11-002-A-30

dépasse 0,05 seconde et le temps d’éjection est allongé. Dans les


cardiomyopathies primitives hypertrophiques obstructives, la pression
aortique montre en systole une montée rapide, vers un premier sommet
précoce, qui est suivie d’une dépression mésosystolique. L’insuffisance
aortique donne une courbe à double sommet de hauteur approximativement
égale (bisfériens) ou à sommet unique, relativement tardif ; l’incisure
catacrote est effacée, et la pression diastolique très basse, pouvant atteindre,
dans les régurgitations importantes et lors des diastoles longues, la pression
télédiastolique ventriculaire gauche.

Retraits de pression
L’enregistrement des retraits, c’est-à-dire de la pression au cours du passage
de la sonde d’un point à l’autre du système cardiovasculaire, est très important
pour reconnaître l’existence d’un gradient, différence de pression, donc d’un
obstacle, de son siège et de sa nature. Il est nécessaire d’obtenir au cours du
cathétérisme au moins un retrait à partir des branches droite et gauche de l’AP
7 Pression artérielle pulmonaire. jusqu’au tronc de celle-ci, de l’AP dans le ventricule droit (AP-VD), du
A. Chez un sujet normal. ventricule dans l’oreillette droite (VD-OD) et du ventricule gauche dans
B. Chez un patient présentant un bas débit cardiaque. l’aorte (VG-Ao).
C. Chez un patient ayant une insuffisance mitrale importante aiguë.
Le retrait depuis les branches droite et gauche de l’AP jusqu’au tronc autorise
le diagnostic de sténose ou coarctation des branches, s’il existe un gradient
égal ou supérieur à 5 mmHg (0,7kPa) et un changement de la morphologie
des courbes. Certains auteurs ne retiennent comme significatifs que des
gradients supérieurs à 10 ou 20 mmHg (1,3 à 2,7kPa).
L’existence, sur les retraits AP-VD, d’un gradient systolique supérieur à
10 mmHg (1,33kPa), en l’absence de court-circuit de gauche à droite, et
supérieur à 30 mmHg (4kPa), en cas de shunt de gauche à droite, est le propre
des rétrécissements pulmonaires. L’analyse du tracé et la situation dans le
cœur du point de changement de pression permettent, généralement, d’établir
le siège et la nature de la sténose, supravalvulaire, valvulaire ou
infundibulaire, musculaire ou fixe. La pression systolique ventriculaire droite
en deçà de l’obstacle dépasse 30 mmHg (4kPa), la pression artérielle
pulmonaire est basse.
Dans les communications interauriculaires avec un shunt important de gauche
à droite et un rapport des débits pulmonaire et systémique très au-dessus de 3
(DP/DS supérieur à 3), des gradients systoliques AP-VD de 30 et même
8 Pression « capillaire » pulmonaire. 50 mmHg (4 et 6,65kPa), peuvent n’être que fonctionnels.
A. Chez un sujet normal. Dans les dilatations idiopathiques de l’AP, la pression ventriculaire droite est
B. Chez un patient ayant une sténose mitrale.
C. Chez un patient ayant une insuffisance mitrale.
normale, même s’il existe un gradient AP-VD significatif. Dans les sténoses
pulmonaires fixes, généralement valvulaires, serrées, il existe sur les courbes
de pression artérielles pulmonaires, au moment du passage à travers l’orifice,
pression capillaire est augmentée et la différence entre les deux pressions une dépression systolique, conséquence de l’effet Venturi. Le changement
(PAPm-PCapm) supérieure à 10 mmHg (1,33kPa). Dans l’HTAP d’une pression basse, artérielle, en une pression haute, ventriculaire, est
précapillaire, les résistances « capillaires » pulmonaires sont normales et les brusque et se fait sans transition d’un complexe à l’autre. Dans les sténoses
résistances artériolaires accrues. Dans l’HTAP postcapillaire, les résistances musculaires, généralement infundibulaires, la pression augmente
artériolaires sont normales et les résistances « capillaires » augmentées. Dans graduellement : le gradient est progressif. Dans le cas des sténoses dues à des
l’HTAP mixte, les deux résistances sont élevées. bourrelets musculaires anormaux, les tracés ressemblent souvent à ceux
La pression capillaire pulmonaire dans les cardiopathies va dépendre non observés dans les sténoses fixes.
seulement de la pression auriculaire gauche mais aussi de la capacité et Le retrait VD-OD rend possible le diagnostic de rétrécissement tricuspide si
distensibilité de l’oreillette et du système veineux pulmonaire. Dans le la pression protodiastolique ventriculaire est au-dessous du creux y
rétrécissement mitral, la pression capillaire est uniformément élevée et les auriculaire et si, en moyenne, la pression auriculaire est supérieure à la
accidents sont de faible amplitude ; les ondes a, c et v sont à peu près égales, pression diastolique ventriculaire.
de même que les dépressions x et y. La vitesse de chute de l’onde v est lente
Le retrait VG-Ao permet de faire le diagnostic de rétrécissement aortique s’il
(fig 8B). Si le patient est en fibrillation auriculaire, l’onde a manque. Dans
existe un gradient et d’établir sa nature, fixe ou musculaire (dynamique), et
l’insuffisance mitrale, le creux x tend à disparaître et l’onde v devient très
son siège, sous-valvulaire, valvulaire ou supravalvulaire. Dans le
haute, très pointue, avec une montée et une descente très rapides (fig 8C).
rétrécissement sous-aortique, le gradient est intraventriculaire. La différence
Dans les cardiopathies mitrales associant à la fois un certain degré de sténose
de pression s’inscrit entre deux complexes de morphologie ventriculaire.
et d’insuffisance valvulaires, communément appelées en France « maladies
Dans la chambre sous-valvulaire à basse pression, la pression systolique est
mitrales », le diagnostic de l’obstruction est généralement facile s’il existe un
égale à la pression aortique, la pression diastolique est ventriculaire. Si la
gradient holodiastolique « ventricule gauche-capillaire » et si la chute de
sténose est fixe, diaphragme sous-valvulaire, la pression aortique est vibrée
l’onde v est lente. Il est en revanche difficile d’affirmer, sur la seule analyse de
avec une branche anacrote tantôt rapide, tantôt lente. Si la sténose est
la pression capillaire, la présence d’une régurgitation mitrale et plus encore,
musculaire, cardiomyopathie primitive hypertrophique obstructive, la
de déterminer l’importance relative de chacune des deux lésions. Dans
pression aortique a l’aspect caractéristique décrit plus haut.
l’insuffisance aortique, la pression capillaire peut être normale ou élevée.
L’enregistrement simultané des pressions capillaire et ventriculaire gauche Dans le rétrécissement aortique valvulaire ou supravalvulaire, le gradient ou
fait souvent apparaître, dans ces cas, un croisement mésodiastolique des deux différence de pression se produit entre un complexe de morphologie
courbes, la pression ventriculaire se plaçant au-dessus de la pression capillaire ventriculaire et un complexe artériel (sténose valvulaire), ou entre deux
en télédiastole, les deux pressions dessinent un X. Dans les restrictions complexes de morphologie artérielle (sténose supravalvulaire).
cardiaques, les caractères de la pression capillaire sont similaires à ceux déjà
décrits pour la pression auriculaire droite. Calcul des surfaces valvulaires
La pression télédiastolique ventriculaire gauche est généralement élevée dans Dans le cas des obstacles fixes, il est possible de calculer la surface de l’orifice
les cardiopathies gauches. Dans les syndromes restrictifs, la pression rétréci, grâce aux formules de Gorlin et Gorlin [14, 17, 25, 47]. Il est nécessaire de
ventriculaire gauche présente, pendant la diastole, un aspect caractéristique, connaître pour cela le flux à travers la sténose, en mL/s, et le gradient moyen,
avec une dépression précoce, aiguë et profonde (le dip) et un plateau bien ou différence moyenne des pressions de côté et d’autre de l’obstruction, en
défini ; la pression télédiastolique est augmentée, mais ne représente mmHg ou kPa, pendant le temps de passage du sang. Le gradient moyen peut
habituellement pas plus de 20 % de la pression systolique. être calculé ou mesuré sur les courbes de retrait ou sur les enregistrements
Dans le rétrécissement aortique valvulaire, supravalvaire ou sous-valvaire simultanés des pressions des compartiments situés en amont et en aval de
fixe, la pression aortique comporte un ralentissement de la branche anacrote l’obstacle : OD-VD en cas de rétrécissement tricuspide, VD-AP dans la
qui culmine en un sommet unique et tardif. Le temps de demi-ascension sténose pulmonaire, CP-VG dans le rétrécissement mitral, VG-Ao ou artère

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11-002-A-30 EXPLORATION HÉMODYNAMIQUE ET ANGIOGRAPHIE CARDIAQUE Cardiologie-Angéiologie

La valeur normale de la saturation oxygénée du cœur gauche se situe autour


A B de 95 %, entre 100 et 93 %. Cette situation est uniforme dans toute la
circulation gauche (veines pulmonaires, oreillette et ventricule gauches, aorte
et ses branches).
Dans les veines périphériques, les veines caves, l’oreillette et le ventricule
droits, l’AP et ses branches, le sang est « désaturé », pauvre en oxygène : il est
dit « veineux ». Le contenu en oxygène du sang veineux est différent d’un
point à l’autre, du fait de la variabilité de la saturation du sang provenant des
divers territoires de l’organisme.
Chez le sujet normal, le sang de la veine cave supérieure a une saturation de
74 % en moyenne (extrêmes : 70-80 %), alors que celui de la veine cave
inférieure a une saturation moyenne beaucoup plus élevée, autour de 78 %
(extrêmes : 74 à 85 %), du fait du retour du sang fortement saturé des veines
9 A. Courbes de pression ventriculaire gauche (PVG) et aortique (PAo) chez un patient rénales. Les reins, qui assurent l’épuration du sang, ont un débit important,
ayant un rétrécissement aortique valvulaire et calcul de la surface d’ouverture de cette très au-dessus de leurs besoins en oxygène. La différence artérioveineuse en
valve. Fréquence cardiaque : 61,5/min ; débit cardiaque : 6,04 L/min ; durée de l’éjec-
tion : 20,3 s/min ; gradient moyen : 52,2 mmHg ; surface valvulaire = (6040/20,3) oxygène des reins est faible.
≠≠ = 0,9 cm_.
/ (44,3 =52,2) Dans l’oreillette droite se mélangent le sang des deux veines caves et celui
B. Courbes de PVG et « capillaire » pulmonaire (CAP) et calcul de la surface très désaturé du sinus coronaire. Des échantillons prélevés à divers niveaux
d’ouverture de cette valve chez un patient ayant une sténose mitrale. Fréquence
cardiaque : 84/min ; débit cardiaque : 4,453 L/min ; durée du remplissage ventricu-
dans cette cavité peuvent avoir des valeurs différentes, variant de 72 à 78 %.
laire : 34,8 s/min ; gradient moyen : 15,8 mmHg ; surface valvulaire = (4453/34,8) La saturation oxygénée de l’oreillette droite peut être, dans certains cas, au-
≠≠ = 0,85 cm_.
/ (37,8 =15,8) dessus de celle de la veine cave supérieure, mais ne dépasse pas celle-ci de
plus de 9 % en l’absence de tout shunt.
périphérique dans les sténoses aortiques (fig 9). S’il s’agit d’un retrait ou si Dans le ventricule droit, le mélange des sangs veineux est plus homogène et
l’on utilise comme pression artérielle, dans les rétrécissements aortiques, des la saturation en oxygène prend des valeurs comprises entre 73 et 77 %. Ces
pressions périphériques, humérale ou fémorale, il faut les superposer valeurs ne dépassent normalement pas de plus de 5 % celles de l’oreillette.
convenablement. Le gradient moyen est calculé, généralement, par Dans l’AP, le mélange des sangs est plus homogène et représente le sang
planimétrie. La surface, mesurée en mm_, est divisée par la durée-largeur en veineux mêlé. La saturation d’un échantillon de l’AP ne dépasse pas celle du
mm de ce gradient, de façon à obtenir la hauteur moyenne. Celle-ci est alors ventricule droit de plus de 5 %, en l’absence de tout shunt.
exprimée en mmHg ou kPa, en tenant compte de la sensibilité. Le gradient Lorsque la sonde est poussée dans les petites branches de l’AP jusqu’à
doit exister tout au long de la diastole. Pour calculer le flux à travers l’obstacle, bloquer son extrémité, le sang aspiré à cet endroit a une saturation élevée,
en mL/s, il faut diviser le débit, en mL/min, par la durée du flux en s/min. Les égale à celle des veines pulmonaires. Ce sang est dit « capillaire pulmonaire ».
surfaces valvulaires aortique et pulmonaire peuvent aussi être estimées
rapidement grâce à la formule abrégée de Hatti : surface valvulaire en cm_ Le contenu en oxygène du sang varie avec la capacité oxygénée. Chez le sujet
= débit cardiaque, en L/min, divisé par la racine carrée du gradient pic à pic normal ayant une capacité de 20 volumes, c’est à dire 20 mL d’oxygène dans
en mmHg. Le gradient pic à pic est à peu près égal au gradient moyen. 100 mL, le sang artériel systémique saturé à 96 % contient 19,2 volumes
d’oxygène (0,96 × 20 = 19,2) et le sang veineux mêlé, artériel pulmonaire,
Oxymétrie saturé à 75 %, 15 volumes (0,75 × 20 = 15).
La différence artérioveineuse systémique en oxygène, contenu en sang
Oxymétrie sanguine et « séries » « artériel », périphérique ou central, moins le contenu en oxygène du sang
« veineux mêlé », ou DAV̇O2, est en moyenne de 4,2 volumes pour 100 (de
Le cathétérisme cardiaque permet le prélèvement d’échantillons de sang, à
3 à 5), soit 42 mL/L.
divers niveaux dans les différentes cavités cardiaques, et la mesure de leur
teneur en oxygène [14, 17, 25, 41, 47]. Les résultats obtenus autorisent, d’une part,
le calcul du débit cardiaque par application de la méthode de Fick direct Débit cardiaque
oxygène et l’appréciation de la capacité fonctionnelle du myocarde, et, Le débit cardiaque, Q pointé ou Q̇ [17, 25, 33, 41, 47], est la quantité de sang
d’autre part, le diagnostic des shunts et le calcul de leur volume. expulsée, par unité de temps, par le ventricule gauche vers la périphérie (débit
L’endroit du prélèvement doit être reconnu. La position de la sonde est systémique ou Q̇S), et par le ventricule droit vers les poumons (débit
identifiée, grâce à la radioscopie, par l’analyse des pressions et, si besoin, par pulmonaire ou Q̇P). Le débit cardiaque variant avec la surface corporelle, SC,
l’injection d’un indicateur. De façon systématique, même dans le cas des il est habituel de le rapporter à celle-ci, estimée en m_ d’après la formule de
cardiopathies valvulaires ou ischémiques, et en l’absence de toute suspicion Dubois et Dubois (qui tient compte du poids P en kg et de la taille T en cm, SC
clinique de court-circuit, des échantillons de sang des veines caves inférieure en m_ = 0,0072 × P0,425 × T0,725). C’est l’index cardiaque ou IC exprimé
et supérieure et de l’AP sont obtenus dès le début de l’exploration, afin usuellement en litres par minute par mètre carré de SC (L·min-1·m-2).
d’exclure l’existence d’un shunt significatif. Dans les cas où un court-circuit
est soupçonné, il faut effectuer ce que l’on nomme une « série ». Principe de Fick
Méthodes et unités de mesure La mesure du débit cardiaque peut être effectuée par la méthode dite de Fick
direct oxygène, ou grâce à l’injection d’un indicateur, vert d’indocyanine ou
La teneur en oxygène d’un échantillon de sang peut être exprimée de trois froid. D’après le principe de Fick, le produit du débit (Q̇ af) par la
façons : concentration d’une substance (Caf) dans le sang afférent par rapport à un
– comme un pourcentage de l’oxygène fixé par l’hémoglobine dans organe, plus ou moins la quantité de cette substance ajoutée ou perdue lors du
l’échantillon, saturation en oxygène, par rapport à sa capacité (Capa O2), qui passage à travers l’organe (m), est égal au produit du débit (Q̇ef) par la
est la quantité maximale d’oxygène que peut fixer ce sang ; c’est ce que l’on concentration (Cef) de cette substance dans le sang efférent :
appelle la saturation oxygénée ; Qaf × Caf ± m = Qef × Cef → Q̇ = m/(Cef - Caf)
– en volumes, mL d’oxygène dans 100 mL de sang ; les débits entrants et sortants étant peu différents.
– en termes de pression partielle.
La valeur moyenne de la capacité oxygénée, chez l’adulte normal, est de Mesure du débit cardiaque par la méthode de Fick direct oxygène
20 volumes ou mL pour 100 mL de sang. Elle est plus basse chez le sujet âgé La mesure du débit cardiaque par la méthode de Fick direct oxygène est basée
(16 à 17 volumes), chez l’enfant (12 à 15 volumes) et chez les sujets sur le fait que les poumons fixent, sur le sang éjecté par le ventricule droit,
anémiques, et supérieure chez les sujets polyglobuliques (24 à 30 volumes). l’oxygène (élément facilement mesurable) contenu dans l’air ambiant. C’est
Elle varie, chez un même malade, à l’effort, aux émotions ou sous l’influence « dans les poumons que le sang subtil se mélange à l’air inspiré pour servir de
de drogues diverses et doit donc être mesurée, au cours d’une même base à l’esprit vital » (Michel de Servet, 1553). Le débit du ventricule droit
exploration, chaque fois que l’état fonctionnel a pu être modifié. (Q̇d), multiplié par le contenu en oxygène du sang artériel pulmonaire (cont
Le contenu en oxygène du sang, en volumes ou mL, peut être mesuré ou 0 2 AP ou veineux mêlé, Cvfl O 2 ), plus la consommation, ou extraction
calculé à partir de la capacité et de la saturation : volumes ou mL d’oxygène (V̇O2) effectuée par les poumons sur l’air respiré, est à peu près
= saturation % × capacité en volumes pour 100 mL de sang. égal au débit du ventricule gauche (Q̇g), multiplié par le contenu en oxygène
du sang systémique, ventricule gauche, aorte ou artère périphérique (CaO2),
Oxymétrie normale (fig 10) : Q̇d × Cvfl O2 + V̇O2 = Q̇g × CaO2 ; d’où : Q̇ = V̇O2/(CaO2 - Cvfl O2)
Le sang est oxygéné dans les poumons. Dans les capillaires et les veines La consommation, ou extraction d’oxygène, V̇O2, est exprimée en
pulmonaires, l’oreillette et le ventricule gauches, et les artères systémiques, mL·min-1 ; les contenus en mL ou volumes pour 100 mL de sang. Le débit Q̇,
le sang est bien saturé en oxygène : il est dit « artériel ». en L·min-1, est égal à V̇O2 /10 (CaO2 - Cvfl O2). Le sang veineux mêlé doit être

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Cardiologie-Angéiologie EXPLORATION HÉMODYNAMIQUE ET ANGIOGRAPHIE CARDIAQUE 11-002-A-30

quatrième élément d’un pont de Wheatstone. Le débit cardiaque est mesuré


Poumons grâce à un traitement automatique de l’information par des calculateurs.
Artère pulmonaire Veine pulmonaire La thermodilution ne nécessite pas de prélèvements sanguins. Elle oblige à
vérifier la position de la sonde, de façon à éviter que la thermistance soit collée
VO2 = à la paroi artérielle (le ballonnet doit être à peine gonflé), et à effectuer des
Cv O2 =15mL/100 143mL.min.m2 CaO2 =19mL /100 mesures répétées. L’enregistrement des courbes permet de juger des qualités
de la manœuvre et de valider les résultats. L’électrocardiogramme est obtenu
simultanément afin de calculer la fréquence cardiaque. Des échantillons de
sang artériel pulmonaire et systémique sont aspirés avant ou après la mesure
du débit, pour en calculer la différence artérioveineuse en oxygène (DAV̇O2)
QL . 2
m in. m et la consommation d’oxygène (VO2 = QC × DAV̇O2).
• Valeurs normales du débit cardiaque
10 Mesure du débit cardiaque par la méthode de Fick direct oxygène. Le sang afférent aux
poumons par l’artère pulmonaire contient 15 mL pour 100 d’oxygène (Cvfl O2). Ce sang se Le débit cardiaque est très variable. Il est plus élevé chez l’homme que chez
charge dans les alvéoles d’à peu près 143 mL d’O2·min·m_ de surface corporelle (V̇O2/m_).
Le sang efférent des poumons contient 19 mL pour 100 d’oxygène (CaO2). L’index cardia-
la femme. L’index cardiaque mesuré dans le service chez des sujets âgés
que, en L·min·m_ est : IC = V̇O2/10 x (CaO2 - Cvfl O2) = 143/40 = 3,575 L·min·m_. d’environ 40 ans, à jeun, couchés, au repos, au calme, en équilibre thermique,
est en moyenne de 3,55 ± 0,75 L·min-1·m-2. Pour Yang [47], il est de 3,5 ± 0,7.
Le débit cardiaque augmente avec la grossesse, la chaleur, la digestion,
aspiré dans l’AP ; en cas d’impossibilité majeure, et en l’absence de shunt, le l’altitude, l’hypoxie, l’anxiété et surtout l’effort. Il diminue avec
prélèvement veineux peut être fait dans le ventricule droit. CaO2 - Cvfl O2 est la l’orthostatisme et le vieillissement. Brandfonbrener et al [4] observent une
différence artérioveineuse (systémique) en oxygène, DAV ou DAV̇O2. diminution de près de 24,4 mL/min/année, entre 20 et 80 ans.
La consommation, captation ou extraction d’oxygène de l’organisme, ou
V̇O 2 , est, chez l’homme au repos et dans des conditions normales de Diagnostic des shunts
température et d’équilibre psychique, presque une constante, qui ne dépend
que des besoins en oxygène de l’organisme et qui est fonction de la surface Le système circulatoire comprend deux circuits, pulmonaire et systémique,
corporelle. La quantité d’oxygène transportée par le sang aux tissus de dont les débits sont à peu près égaux. Le sang veineux, qui arrive de la
l’organisme (TrO2) est égale au produit du débit cardiaque Q̇C par le contenu périphérie par les veines caves, et passe de l’oreillette droite dans le ventricule
en oxygène du sang artériel CaO2 (Q̇C × CaO2). Avec un débit cardiaque droit et l’AP, a un contenu en oxygène bas (sang veineux). Le sang oxygéné
normal, la consommation d’oxygène ou V̇O2 représente moins de 26 % de dans les poumons (sang artériel) a un contenu en oxygène élevé.
tout l’oxygène transporté : (V̇O2/TrO2) < 0,26. Un court-circuit ou shunt [17, 25, 41, 47] est le passage anormal de sang artériel
Ce rapport, qui exprime le pourcentage d’utilisation d’oxygène, peut être dans le circuit veineux, shunt de gauche à droite (G → D), ou de sang veineux
estimé par le quotient de la différence artérioveineuse DAV sur le contenu dans le circuit artériel, shunt de droite à gauche (D → G), ou de gauche à droite
artériel CaO2 en oxygène. En effet : et de droite à gauche, shunt croisé (G ↔ D).
Q̇C = V̇O2/DAV → V̇O2 = Q̇C × DAV et TrO2 = Q̇C × CaO2 Une oxymétrie normale ne permet pas d’écarter formellement une
d’où : communication entre les deux circuits. Si les pressions sont normales, cette
situation peut correspondre à un shunt négligeable. En présence d’une HTAP,
V̇O2/TrO2 = Q̇C × DAV/Q̇C × CaO2 = DAV/CaO2 elle peut conduire à un diagnostic erroné.
La valeur moyenne de la consommation d’oxygène, observée chez La détection et la localisation des shunts peut être faite au moyen de
100 patients consécutifs étudiés dans notre laboratoire, 60 hommes et l’oxymétrie, des courbes de dilution et de l’angiocardiographie. Elle repose
40 femmes, d’âge moyen 45,2 ± 15 ans (extrêmes : 17 et 75), et dont la surface surtout aujourd’hui sur l’échocardiographie. Leur quantification est effectuée
corporelle est de 1,67 ± 0,2 m_, est de 151,3 ± 25 mL·min-1·m-2 chiffre un peu grâce à l’oxymétrie. Les aspects anatomiques sont déduits de l’analyse du
supérieur à celui de la littérature, qui est de 143 ± 14 mL·min-1·m-2 [47]. trajet des sondes, des pressions, des courbes de dilution et des
angiocardiographies. Dans les services de cardiologie pour adultes, les
Mesure du débit cardiaque par les courbes de dilution courbes de dilution sont actuellement très peu employées pour le diagnostic
des shunts.
• Principe de Stewart-Hamilton
Les méthodes de mesure du débit cardiaque basées sur l’analyse des courbes Diagnostic des shunts par l’oxymétrie
de dilution, obtenues après injection de l’embole d’un indicateur, ont été
introduites par Stewart en 1897 et généralisées, grâce aux travaux de Le diagnostic des shunts par l’oxymétrie exige le prélèvement rapide
Hamilton et al, à partir de 1929 [17, 25, 33, 47]. Ces méthodes constituent aussi une d’échantillons de sang pour faire ce que l’on appelle une « série ».
application du principe de Fick. Les courbes de dilution sont des courbes des Le diagnostic de la présence d’un shunt de gauche à droite et de son niveau,
variations de la concentration d’un indicateur (substance pouvant être décelée repose sur l’existence d’un enrichissement anormal en oxygène dans la cavité
facilement dans le sang par un détecteur approprié) dans un point du système droite qui reçoit de ce fait le sang artériel. Cet enrichissement se retrouve
circulatoire (enregistrée en ordonnée) en fonction du temps (enregistré en généralement aussi dans les cavités situées en aval.
abscisse), après l’injection soudaine d’une certaine quantité de cette substance Le diagnostic et la localisation d’un shunt de droite à gauche par l’oxymétrie
dans un autre point du système circulatoire (situé généralement en amont du sont rarement possibles. En effet, l’existence d’une désaturation du sang
premier). ventriculaire gauche et artériel périphérique n’est pas nécessairement l’indice
L’adjonction à un fluide d’une quantité connue mi d’un indicateur permet de d’un court-circuit veinoartériel. Elle peut relever d’une broncho-
connaître le volume V du fluide. Il suffit de mesurer la concentration pneumopathie. « L’inhalation par le malade d’un mélange enrichi en O2 ou
moyenne cfl de l’indicateur : mi = V × cfl → V = mi/cfl . d’O2 pur peut permettre la discrimination entre les deux mécanismes. S’il
Stewart a montré que ce calcul est valable pour un liquide circulant, le débit s’agit d’un shunt, la SaO2 sera peu modifiée. S’il s’agit d’un trouble de
ou volume écoulé par unité de temps est Q = V/t = mi/cfl x t, t étant la durée l’hématose, au contraire, la SaO 2 augmente et se rapproche des valeurs
d’écoulement de l’indicateur en secondes. Le débit par minute est mi × 60 normales. Dans la pratique, ce test est souvent en défaut ».
/cfl × t. La concentration moyenne cfl est égale à la surface de la courbe de Toutefois, la comparaison des prélèvements veineux pulmonaires, obtenus
première circulation en mg·L-1·s-1 calculée en tenant compte de la vitesse après franchissement d’une communication interauriculaire ou d’un foramen
d’enregistrement et du facteur de correction dû à la sensibilité de la cellule. ovale, (ou du sang « capillaire pulmonaire »), et des prélèvements artériels
L’indicateur employé autrefois était le vert d’indocyanine. Aujourd’hui, on périphériques effectués simultanément, permet de rapporter la désaturation
recourt surtout au froid. artérielle à son mécanisme. Lorsque le sang veineux pulmonaire est
normalement saturé, la désaturation artérielle relève d’un shunt droit-gauche.
• Mesure du débit cardiaque par thermodilution Lorsque la désaturation des deux échantillons est égale, celle-ci est liée à un
défaut d’hématose. L’étage du shunt peut être approché en confrontant les
La méthode de thermodilution utilise un indicateur thermique [22]. Les sondes prélèvements veineux pulmonaire, auriculaire et ventriculaire gauches et
employées pour réaliser cette technique, du type Swan-Ganz, comportent artériels systémiques. Dans les malformations complexes, le recours aux
deux lumières, avec un orifice proximal et un orifice distal séparés par une courbes de dilution et à l’angiocardiographie est indispensable.
distance de près de 20 cm, et une thermistance située à 2 cm de la pointe. Une
certaine quantité de sérum salé ou glucosé à 5 %, glacé (de 0 °C à 2 °C) ou à Quantification des shunts
la température ambiante, est injectée soudainement dans les veines caves
supérieure ou inférieure ou l’oreillette droite. La courbe des variations de la Elle est généralement basée sur l’analyse des oxymétries. Les débits
température du sang est enregistrée grâce à la thermistance distale située dans pulmonaires et systémiques, totaux et effectifs, doivent être calculés. La
l’AP ; ces variations modifient la résistance du capteur qui constitue le consommation d’oxygène est mesurée ou estimée et les prélèvements veineux

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11-002-A-30 EXPLORATION HÉMODYNAMIQUE ET ANGIOGRAPHIE CARDIAQUE Cardiologie-Angéiologie

et artériels pulmonaires et systémiques (veine et artères pulmonaires, veines – une résistance ohmique, ou résistance proprement dite ;
caves et artères périphériques) effectués rapidement, chaque fois que possible – une bobine, qui donnerait lieu à une réactance inductive, inductance ou
et nécessaire. Si les veines pulmonaires n’ont pas été atteintes, ou si le sang inertance ; celle-ci résulterait surtout chez l’homme de l’inertie de la masse
« capillaire pulmonaire » n’est pas obtenu, dans les cas où la saturation des sanguine ;
échantillons ventriculaires gauches est égale ou supérieure à 95 %, celle des – un condensateur, qui agirait comme une réactance capacitive ou
veines pulmonaires est considérée comme identique ; si la saturation du capacitance ; dans le système cardiovasculaire, celle-ci serait la conséquence
ventricule gauche est inférieure à 95 %, celle des veines pulmonaires est de la compliance artérielle.
estimée égale à 96 % et l’on accepte qu’il existe un shunt de droite à gauche
si celui-ci est plausible. Les résistances artérielles sont généralement calculées comme le rapport des
pressions sur le débit.
Le débit pulmonaire effectif (DPE) est la quantité de sang veineux
périphérique désaturé soumis chaque minute à l’hématose. Il est égal au Les résistances artériolaires systémiques ou périphériques (RAS) sont égales
quotient de la consommation d’oxygène par minute (V̇O2) par la différence au quotient de la différence des pressions moyennes aortique ou artérielle
artérioveineuse des contenus en oxygène du sang veineux pulmonaire systémique (PAom ou PAm) et auriculaire droite (PADm ou PODm), par le
(CvpO2) et du sang veineux systémique mêlé, prélevé en amont du shunt débit cardiaque Q̇ en L/min, soit : RAS = (PAom-PODm)/Q̇. Les résistances
(différence entre les contenus en oxygène du sang le mieux saturé (VP) et le artérielles systémiques totales (RAST) sont le quotient de la PAm sur le débit.
plus désaturé (Vm). Le sang veineux systémique mêlé (Cvfl mO 2 ) est Les résistances artériolaires pulmonaires (RAP) sont calculées en divisant la
généralement estimé, au repos, égal à (3 VCS + 1 VCI)/4, ou 0,7 VCS + 0,3 différence des pressions moyennes artérielle pulmonaire (PAPm) et
VCI, ou, encore, au contenu en oxygène de la VCS, prélevée en amont du auriculaire gauche (PAGm ou POGm) ou capillaire (PCap), par le débit
shunt, exprimé en mL %, plus 0,5. cardiaque Q̇ en L/min, soit : RAP = (PAPm-PCap)/Q̇. Les résistances
Ainsi, le DPE, en L/min, est égal à : artérielles pulmonaires totales (RAPT) sont le quotient de la PAPm sur le
débit. Les résistances postcapillaires ou « capillaires » pulmonaires sont
V̇O2/10 (CvpO2 - Cvfl mO2) égales au rapport de la pression capillaire pulmonaire sur le débit.
avec la V̇O2 en mL/min et les contenus en oxygène en mL/100. Le DPE est Les résistances peuvent être exprimées en unités conventionnelles, Wood
aussi le débit systémique effectif, quantité de sang normalement saturée qui (UW) ou Aperia, quotient des pressions en mmHg sur le débit en L/min ; en
atteint les cellules périphériques. dyn·s·cm-5 dans le système CGS (centimètre, gramme, seconde) ; en N·s·m-2
Le débit pulmonaire total (DPT), ou débit pulmonaire tout court, est la dans le système MKSA (mètre, kilogramme, seconde, ampère) et en
quantité de sang qui passe par minute dans la circulation pulmonaire, et dont Pa·min·m-5 dans le système international (SI) actuel.
une partie peut être déjà normalement saturée. Le DPT est égal au quotient de La pression est l’action d’une force sur une surface. Le débit est un volume
la consommation d’oxygène par minute (V̇ O 2 ) par la différence écoulé par unité de temps. Dans le système CGS, la pression s’exprime en
artérioveineuse pulmonaire en oxygène ; différence des contenus en oxygène dyn·cm-2 et les débits, en cm3·s-1. La dyne (symbole dyn) est la force qui,
du sang qui sort des poumons (VP) et de celui qui y rentre (AP) : appliquée à une masse de 1 g, lui imprime une accélération de 1 cm/s dans
DPT = V̇O2/10 (CvpO2 - CAPO2) chaque seconde.
Le débit systémique total (DST), ou débit cardiaque, est la quantité de sang En hémodynamique, les pressions sont mesurées en mmHg. Pour passer de
qui passe par minute dans la circulation générale. Il est égal au quotient de la ces mmHg aux dynes, il faut multiplier la hauteur de la colonne de mercure,
V̇O 2 par la différence artérioveineuse systémique, différence dans les en cm, par le poids spécifique du mercure, 13,6 et par l’accélération de la
contenus en oxygène des sangs périphérique et veineux systémique mêlés ; gravité, 980 cm·s-2 ; c’est-à-dire : P mmHg × 0,1 × 980 × 13,6 = P mmHg
différence des contenus en oxygène du sang qui va vers les tissus (Ca) et de × 1 333 = A dyn·cm-2.
celui qui en sort (Vm) : Dans le système CGS, les résistances sont calculées en prenant la pression en
DST = V̇O2/10 (CaO2 - Cvfl mO2) dyn·cm-2 et les débits en cm3·s-1 : R = (P mmHg × 1 333) / (1 000 Q̇
Dans un shunt gauche-droit exclusif, le sang aortique a la même saturation L·min-1/60) = (P mmHg × 80) /Q̇ L·min-1) = A dyn·s·cm-5.
que le sang veineux pulmonaire. Le débit cardiaque et le débit pulmonaire Les résistances sont aujourd’hui fréquemment exprimées en unités Wood
effectif ont la même valeur. Le shunt de gauche à droite (G → D) est égal à (W), comme le rapport des pressions en mmHg sur les débits en litre par
DPT - DPE. minute :
Dans un shunt droit-gauche exclusif, le sang artériel pulmonaire a la même 1 UW = 80 dyn·s·cm-5
saturation que le sang veineux mêlé. Le débit pulmonaire est égal au débit La résistance artérielle périphérique totale, R, représente la composante
pulmonaire effectif. Le shunt de droite à gauche (D → G) est égal à la statique de la charge, tandis que la composante pulsatile est reflétée par la
différence DST-DP. compliance artérielle totale estimée, C, et les indices de propagation et de
Dans les courts-circuits bidirectionnels ou croisés, le shunt de gauche à droite réflexion de l’onde de pouls. L’élasticité artérielle effective, Ea, quotient de
(G → D) est égal au DPT moins le DPE ; le shunt de droite à gauche (D → G), la pression télésystolique ventriculaire gauche (PTSVG) par le volume
au DST moins le DPE. systolique VS serait une mesure valide de la charge artérielle chez l’homme.
L’importance des shunts peut être appréciée en établissant le rapport entre les
débits pulmonaire et systémique totaux. Ce rapport est égal au quotient des
différences artérioveineuses systémique et pulmonaire : Systèmes radiologiques et angiocardiographie
DPT/DST = (CaO2 - Cvfl mO2) / (CvpO2 - CAPO2) = DAVS/DAVP
Le cathétérisme cardiaque et l’angiocardiographie exigent l’emploi d’un
En revanche, il est impossible d’apprécier le volume d’un shunt en prenant
système de rayons X. La visualisation du cœur et des sondes est nécessaire
comme base le seul enrichissement en O2, que ce soit en volumes ou en
pour la manipulation des cathéters. Le but de l’angiocardiographie est
pourcentage.
d’obtenir des images de qualité, suffisantes pour établir un diagnostic correct
Impédance artérielle des cardiopathies, au cours de l’injection d’un produit radio-opaque dans les
cavités ou les vaisseaux du cœur. L’enregistrement des images peut se faire
Elle représente la somme des forces qui s’opposent à la progression pulsée du sur des pellicules de 35 × 35 cm (ou de 35 × 24 cm), à une cadence
sang dans les artères et qui dépendent des résistances du système vasculaire relativement basse, de zéro à huit clichés par seconde pendant un temps
et de la viscosité, de la pesanteur et de l’inertie du sang [14, 17, 25, 42, 47]. maximal de 15 à 30 secondes : c’est la sériographie ou angiocardiographie
Dans le système cardiovasculaire, les résistances systémiques et pulmonaires, fixe, ou bien à une vitesse de six à 120 images par seconde, sur des films de
R, sont généralement définies, par analogie avec la loi d’Ohm, comme la 35 mm, ou sur tout autre support, bande magnétique ou disque : c’est la
relation de la différence des pressions existant de part et d’autre du circuit, P1 cinéangiocardiographie (de ciné, mouvement).
- P2, ou perte de charge, sur le débit Q̇ qui le traverse : R = (P1 - P2)/Q̇. Les progrès considérables des systèmes radiologiques, de l’électronique, de
Or, d’après la loi de Poiseuille-Hagen, dans le cas d’un écoulement laminaire, l’informatique et de l’interprétation numérique des images, avec répétition en
le débit Q̇ qui traverse un tuyau cylindrique est une fonction directe de la boucle des séquences, permettent de travailler aujourd’hui dans de très
différence des pressions P1 - P2, existant de part et d’autre du circuit, et du bonnes conditions, et même d’enregistrer le déroulement des examens en
rayon r du conduit, et une fonction inverse de la viscosité µ du fluide et de la temps réel, sur un vidéodisque laser ineffaçable et de grande longévité
longueur L du tube. (30 ans) [17, 25, 47].
Mais en fait, la loi de Poiseuille-Hagen ne peut être appliquée sans discussion Dans tous les cas, il faut choisir la sonde, le point d’injection, l’incidence, la
au système circulatoire dont le débit est, à la sortie des ventricules, pulsé, et vitesse d’injection en mL·s-1 et le volume de produit de contraste. L’injection
dont les vaisseaux ont un rayon variable. En présence d’un courant alternatif, d’un certain volume de liquide radio-opaque dans des conditions de pression
la résistance est l’impédance Z, rapport variable existant à chaque instant et de débit bien déterminées nécessite un injecteur approprié.
entre la pression et le débit en un point donné de l’arbre artériel. Dans le La cinéangiocardiographie exige le concours de nombreuses compétences
système cardiovasculaire, l’impédance est assimilable à celle d’un circuit ainsi qu’un équipement complexe et cher qui comprend notamment les
électrique qui comporterait : éléments suivants :

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Cardiologie-Angéiologie EXPLORATION HÉMODYNAMIQUE ET ANGIOGRAPHIE CARDIAQUE 11-002-A-30

– un système radiologique comportant un générateur, un tube de rayons X et signaux n’est pas homogène et si le nombre des photons est petit, leur
une unité de contrôle ; répartition est irrégulière et donne lieu à une fluctuation de l’image. Le gain
– un système de radioscopie composé d’un amplificateur de brillance et d’un de l’amplificateur est limité par le « bruit » qui se superpose au signal
ensemble de télévisions en circuit fermé ; principal. Si la fluctuation est importante et le facteur de conversion élevé, le
– un système d’enregistrement des images, autorisant la révision et le « bruit » visible se manifeste comme un effet de nuage, appelé scintillation.
traitement immédiat et rapide de celles-ci, afin d’effectuer des mesures et des L’émission de lumière par l’amplificateur ne cesse pas immédiatement après
calculs facilitant la prise d’une décision ; il doit être possible de fixer une l’arrêt des rayons X ; il existe toujours un certain délai entre les deux
image de référence sur un écran, pendant que l’on continue à travailler en événements. Ce phénomène, la « rémanence », est très gênant si les objets
scopie sur un autre écran ; étudiés se meuvent vite.
– un système de reproduction des images permettant une interprétation et L’amplificateur de brillance doit avoir un bon pouvoir séparateur. Celui-ci
discussion extemporanée des documents et leur communication ou peut être mesuré à l’aide d’un objet-test formé de lames opaques séparées par
transmission secondaire si nécessaire. une matière transparente. Un bon amplificateur doit permettre de distinguer
clairement les éléments d’une mire ayant de 20 à 25 paires de lignes noires et
blanches par centimètre (une ligne noire et une blanche font une paire).
Système radiologique Dans les services de cathétérisme, il faut un amplificateur avec un gain élevé,
Le générateur transforme le courant alternatif du réseau urbain en un courant une faible rémanence et un bon pouvoir séparateur. L’intensificateur d’images
continu, et fournit au tube de rayons X à la fois le courant à bas voltage et l’analyse numérique facilitent l’emploi de la télévision en circuit fermé,
nécessaire pour chauffer le filament de l’électrode négative ou cathode, et les d’un magnétoscope et de la cinéangiocardiographie et permettent le contrôle
hauts voltages indispensables pour accélérer suffisamment les électrons. automatique des constantes. L’image fournie par l’amplificateur est ronde. Il
est nécessaire de faire un noircissement circulaire de l’écran de télévision. Le
Le tube de rayons X contient les électrodes indispensables pour produire les signal peut être enregistré sur une bande magnétique ou un disque, et revu
rayons X. Ces électrodes sont dans une ampoule de verre sous vide qui est immédiatement. Ceci diminue les risques, accroît la qualité des examens et
immergée dans l’huile. Le tout est refroidi par de l’air. Les rayons X résultent permet de décider raisonnablement de la suite de l’exploration. Le recours à
du bombardement de l’anode (électrode positive) par les électrons émis par la un ordinateur autorise le traitement des images pour calculer le calibre des
cathode. Ces électrons frappent les électrons des couches internes des atomes vaisseaux, les volumes cavitaires ou la masse de certaines structures.
de l’anode et les chassent de ses orbites. Le passage d’un électron d’une orbite
externe à une orbite interne s’accompagne de l’émission de rayons X. Les
électrons qui passent à côté du noyau atomique sont freinés et changent de Cinéangiocardiographie
direction en donnant lieu aussi à l’émission de rayons X. Le rendement des
tubes de rayons X est très faible : 99 % de l’énergie employée est perdue sous La cinéangiocardiographie consiste à enregistrer les images observées au
forme de chaleur et de lumière. cours de l’injection d’un produit radio-opaque dans les cavités ou les
vaisseaux du cœur, sur un film ou sur tout autre support, à la vitesse de 6 à
Les rayons X se déplacent à la vitesse de la lumière et ne sont pas déviés par 50 poses ou images/seconde. Tous les paramètres d’exposition, de traitement
les champs électriques ou magnétiques. Ils impressionnent les plaques et de lecture doivent être contrôlés de façon à obtenir une bonne iconographie
photographiques, excitent la fluorescence de certaines substances et ionisent et un diagnostic correct.
les gaz. Les rayons X sont invisibles et peuvent être considérés comme formés
de particules d’énergie, photons X, ou comme des vibrations d’une toute La quantité de lumière émise par l’écran secondaire de l’amplificateur de
petite longueur d’onde. Les rayons les plus pénétrants sont ceux de plus petite brillance est proportionnelle à la quantité de radiations X qui traverse le
longueur d’onde. Pour les obtenir, il faut utiliser des électrodes de métaux de patient. Celle-ci dépend de la nature même des rayons X. En effet, dans la
haute masse atomique et appliquer des tensions très élevées. Le wolfram ou radiation d’un tube à rayons X, le nombre de photons X par unité de temps est
tungstène (symbole W, masse atomique 183,9) qui est un bon conducteur et a déterminé par l’intensité du courant (mA) et par la différence de potentiel (kV)
un point de fusion élevé (3 400 °C), est un des métaux les plus employés à ces appliquées dans le tube. L’énergie de ces photons, c’est-à-dire, le pouvoir de
fins. « pénétration » ou « dureté » des rayons X, est conditionnée par les kV. Les
rayons X « durs » sont mal absorbés, ils traversent facilement le patient. Si le
L’unité de mesure de la dose émise de rayons X est le röntgen, symbole R, qui voltage des rayons X est très élevé, l’écran est trop « blanc », les artères
correspond à la quantité de radiation qui produit sur une certaine masse d’air coronaires se confondent avec les structures voisines. Si le voltage est trop
une émission d’ions portant une unité électrostatique d’électricité de chaque bas, les rayons X sont « mous », ne passent pas à travers le patient, l’écran est
signe. Dans le tube à rayons X, la cathode est un filament fin de tungstène qui, noir. Il faut obtenir le meilleur rendement possible par rapport à l’épaisseur
chauffé, émet des électrons. Ceux-ci sont accélérés par la différence de du malade, aux organes traversés et au produit radio-opaque, pour aboutir à
potentiel existant entre les électrodes, et dirigés vers une zone limitée de une bonne image radiologique.
l’anode en wolfram qui constitue la cible. L’anode est une couronne dans un
élément en tronc de cône rotatoire. La surface de la cible est inclinée et forme, Contrôle automatique des constantes radiologiques
avec le faisceau d’électrons, un angle de 7 à 12°. Les rayons X produits par ce
foyer de l’anode sont d’autant mieux délimités et les images mieux définies La constance de l’émission des rayons X et de la luminosité de l’écran
que cet angle est plus petit. Mais si cet angle est inférieur à 7°, le nombre secondaire est assurée par un contrôle automatique des kilovolts. La lumière
d’électrons absorbés par la cathode devient trop important. La portion de issue d’une zone centrale de l’amplificateur de brillance, d’à peu près la
l’anode qui émet des radiations X à chaque instant, ou foyer, est très réduite. moitié de sa surface, excite une photocathode qui envoie le courant ainsi
Les tubes de cinéangiocardiographie des salles d’exploration actuelles ont des produit à un comparateur. Celui-ci reçoit aussi un signal de référence choisi
foyers de l’ordre de 0,6 mm et donnent des décharges de rayons X qui durent préalablement. Le comparateur commande le nombre de kV en fonction de la
4 ms, en utilisant des différences de potentiel de 60 à 100 kV et des intensités différence des deux courants. Le noircissement ou la luminosité des images
de courant de 250 à 400 mA. peuvent être modifiés manuellement.

Imagerie et lecture des images


Amplificateur de brillance et télévision en circuit fermé
La qualité des images dépend aussi des systèmes de reproduction, écrans et
L’amplificateur de brillance et la télévision en circuit fermé ont augmenté supports. Dans le cas des films, leurs caractéristiques doivent être bien
considérablement les possibilités diagnostiques des rayons X. La connues et les conditions de développement parfaitement réglées, afin d’en
combinaison d’un écran luminescent et d’une photocathode, d’antimoniure tirer les meilleurs résultats. Le pouvoir de résolution ou séparateur d’un
de césium ou d’arséniure de gallium, permet de transformer l’image système de reproduction d’images dépend de la finesse et du nombre de points
lumineuse, due à l’incidence des rayons X, en une image électronique. Les noirs et blancs qu’il utilise. Le contraste est la différence de luminosité des
rayons X, après avoir traversé le patient, frappent une surface luminescente et parties de l’image ; il est d’autant plus bas que l’écart est petit. Il faut pouvoir
donnent lieu à des photons, qui sont transformés par la photocathode en un le modifier afin de définir correctement les structures que l’on veut analyser.
flux d’électrons. Les électrons issus d’un point sont concentrés par une Les documents obtenus doivent être lus avec un système convenable qui
électrode chargée d’un potentiel négatif en forme aussi de surface cylindrique, permette le déroulement image par image, l’arrêt, la marche en avant et en
et accélérés par une deuxième électrode en forme de surface cylindrique, arrière. Il faut souligner que la qualité des images ne dépend pas seulement
portée à un potentiel positif, disposée devant l’anode. En réglant la tension de des constantes radiologiques et des conditions d’acquisition mais aussi des
ces éléments, on obtient que tous les électrons émanant d’un point de la éléments de lecture et de la luminosité ambiante.
photocathode viennent toucher un même point dans l’anode. Il suffit que
celle-ci soit recouverte d’une substance luminescente pour que l’image de la La plupart des systèmes radiologiques comportent aujourd’hui :
photocathode puisse être observée sur cet écran secondaire. L’ensemble agit – un générateur de rayons X à potentiel constant ;
comme un amplificateur de brillance. Un photon X qui traverse un patient – un « statif » ou dispositif en parallélogramme, équilibré et isocentré avec,
donne une information qui se traduit par une illumination fugitive de l’écran. sur l’extrémité inférieure, un tube radiogène à trois foyers, à charge thermique
Pour former une image, il faut de nombreuses instructions. La pluie de élevée et à scopie pulsée, permettant de choisir trois champs de 23, 16 ou

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– en faisant appel à des systèmes de protection, lunettes adéquates, cache-


thyroïde, tabliers appropriés, écrans protecteurs ;
OAG PS – en accroissant autant que possible la distance de l’opérateur au malade, en
h+ rapprochant au maximum l’amplificateur du patient, et en recourant aux
ah - Cr h+ PF diaphragmes ;
Ca – en faisant contrôler périodiquement le fonctionnement du système
radiologique.

Sondes pour angiocardiographie


ah-OAD PH Les sondes destinées à l’injection d’un volume important de produit de
contraste en un temps très court doivent résister aux pressions nécessaires,
T
sans éclater et rester en place, relativement immobiles, pendant l’injection.
Cela n’est possible qu’avec des sondes ayant des trous latéraux à leur
extrémité distale.
Les angiocardiographies sélectives auriculaires et ventriculaires droites et
gauches et artérielles pulmonaires ou aortiques, sont habituellement réalisées
aujourd’hui avec des sondes en « queue de cochon », 5 F, 6 F ou 7 F. Pour
l’opacification des artères pulmonaires ou de l’aorte, il vaut mieux se servir
de sondes de calibre 6 F ou 7 F, qui autorisent des débits suffisants (20 à
11 Rotations du système radiologique autour du centre de la masse cardiaque. OAG et 30 mL/s).
OAD : obliques antérieures gauche et droite ; h+ et ah- : horaire et antihoraire ; Cr et Ca :
crâniale et caudale ; PS, PF et PH : plans sagittal, frontal et horizontal.
Vitesse et volume d’injection, lieu d’injection
et incidence des rayons X
11 cm, et pourvu de collimateurs, d’un filtre semi-circulaire, semi-
transparent, et, sur l’extrémité supérieure, d’un système d’amplification et Pour obtenir une opacification sélective des cavités cardiaques ou des
d’acquisition des images en mode numérique, qui peut être rapproché ou vaisseaux du cœur qui soit suffisante pour analyser certaines structures ainsi
éloigné du tube, en modifiant ainsi la distance à la source. Ce « statif » peut que des phénomènes donnés, et pour établir le diagnostic d’une cardiopathie,
être mû pour obtenir les différentes incidences, rotations, obliques antérieures, il faut délivrer un certain volume de produit radio-opaque en un temps limité.
droite ou gauche ± 90° ou angulations crâniale ou caudale ± 55° (fig 11) ; Cela n’est possible qu’avec un injecteur approprié, qui permet de choisir la
vitesse d’injection, en mL/s, et le volume total. Ces machines développent la
– une table d’exploration confortable, disposant des éléments de contrôle pression nécessaire pour assurer le débit voulu ; elles permettent de fixer un
nécessaires et pouvant être déplacée dans le sens longitudinal (vers la tête ou délai de montée de la pression, qui favorise la stabilité de la sonde et une
les pieds), tournée autour d’un axe vertical (vers la droite ou la gauche) et pression maximale à ne pas dépasser. L’injection s’arrête si la pression excède
montée ou descendue de façon à faire coïncider le centre de masse du la limite choisie. La pression de rupture des cathéters est en général supérieure
ventricule gauche avec le point d’intersection des deux lignes imaginaires à 1 000 PSI (70 kg/cm_). Cette pression n’est pas délivrée à l’extrémité distale
verticale et transversale (dessinées par le faisceau de rayons X qui va du tube de la sonde, mais à la partie proximale. Si le cathéter se casse, il le fait à la
au centre de l’amplificateur avec le « statif » ou parallélogramme en position jonction de la sonde avec l’embout proximal, là où se trouve le point de
verticale et horizontale), avec la ligne imaginaire horizontale qui représente moindre résistance. Les débits que l’on peut obtenir avec les différentes
l’axe longitudinal de rotation du « statif » ; l’ensemble permettant un abord sondes sont très variables. Il faut retenir actuellement que les cathéters 5 F
fémoral ou brachial droit ou gauche du patient ; permettent des débits maximaux autour de 12 mL/s, les 6 F autour de 20 mL/s,
– un système de visualisation, de traitement et d’enregistrement des images et les 7 F, 30 mL/s.
permettant leur affichage et leur traitement au cours de l’exploration- Le lieu de l’injection du produit de contraste et l’incidence des rayons X sont
intervention, l’analyse de la fonction ventriculaire gauche ou droite, la choisis en fonction de la cardiopathie et du diagnostic recherché. Pour l’étude
quantification des sténoses coronaires, la modification du contraste, des sténoses, il faut obtenir l’opacification de la cavité située en amont ; pour
l’amplification et le déplacement des images et le renforcement des contours. l’analyse des régurgitations, l’injection doit être effectuée dans la cavité d’où
celle-ci provient. La position du cathéter va dépendre aussi du type de la
Irradiation radiologique sonde. L’analyse des anomalies, propres à une cavité ou un vaisseau, est
L’irradiation radiologique est un problème important en ce qui concerne le généralement plus facile si l’injection du produit de contraste est effectuée
personnel travaillant dans les salles de cardiologie interventionnelle. Comme dans la cavité ou le vaisseau intéressés. Mais une injection en amont
toutes les radiations ionisantes, les rayons X ont des effets biologiques dont s’accompagne naturellement de l’opacification des structures situées en aval
certains sont inéluctables, liés à la nature même de ces rayons et qui et peut permettre dans certains cas d’étudier celles-ci convenablement.
apparaissent à partir d’un seuil de dose, spécifique de l’organe, et dont la Sur le parallélogramme ou l’arcus, les rotations de l’élément supérieur du
gravité augmente avec celle-ci : ces effets concernent surtout la peau, la système radiologique (fig 11), qui est l’amplificateur, à partir de sa position
thyroïde (hypothyroïdie) et le cristallin (cataracte). Et d’autres sont aléatoires, de repos tout en haut, qui correspond au « zéro », vers la droite du malade,
stochastiques ou conjecturaux (leucémies, cancers, anomalies génétiques...) antihoraires par rapport à l’opérateur, (situé à la droite et vers les pieds du
mais la gravité est indépendante de la dose, même si leur nombre s’accroît patient), sont appelées obliques antérieures droites (OAD) et notées en degrés
avec elle. négatifs ; celles vers la gauche, horaires, obliques antérieurs gauches (OAG)
La dose absorbée se mesure aujourd’hui en grays, symbole Gy, qui est la et notées en degrés positifs ; celles vers la tête, crâniales (Cr), antihoraires,
quantité de rayonnement ionisant qui communique à 1 kg de matière une sont notées en degrés négatifs, et celles vers les pieds, caudales (Ca), horaires,
énergie de 1 joule. La dose absorbée est difficile à mesurer (par calorimétrie en degrés positifs.
ou dosimétrie chimique). Elle est estimée généralement par calcul, en L’anatomie particulière du cœur fait que certaines incidences sont plus
fonction de la nature de la radiation (il existe un facteur multiplicateur de 1 adéquates que d’autres pour l’étude d’une structure donnée. Sur un cœur en
pour les rayons X) et du tissu ou organe exposé (1 pour les muscles, 4 pour les situation normale, sans inversion ventriculaire ni transposition des vaisseaux,
os, 5 pour le cristallin). La dose absorbée s’exprime aussi souvent en sieverts, la valve tricuspide est bien vue en projection OAD -15° ou -45°. La chambre
Sv. La dose biologiquement efficace s’exprime en rem. Le rem est la dose de de chasse du ventricule droit, en transverse, latérale ou de profil, ou en OAD
radiation qui donnerait lieu sur un tissu biologique à un effet équivalent à celui -45°. L’AP droite, de face ; la gauche, en discrète OAG. La valve mitrale, les
produit par un röntgen, R, de rayons X. Le rem permet de comparer les oreillettes et les ventricules droit et gauche, en OAD-45°. Les incidences
diverses radiations et de calculer les doses totales. Pour les rayons X, 1 R = axiales, hépatoclaviculaires (ou quatre chambres) et les vues selon le grand
0,01 Gy = 10 mSv = 1 rem. Il est recommandé (Commision internationale de axe du cœur, proposées par Bargeron, Elliott et al sont très intéressantes pour
protection radiologique, ICRP) de ne pas dépasser, par an et pour l’organisme l’analyse de certaines structures [2, 16].
entier, la dose de 50 mSv, soit 0,05 Gy, soit 5 rem, en ce qui concerne les effets Dans les services de cardiologie d’adultes, les cas de patients ayant une
stochastiques et 150 mSv au niveau des yeux. Par trimestre, 30 mSv, soit 0,03 cardiopathie congénitale, une malformation cardiaque ou une tumeur sont
Gy, soit 3 rem ; pour les femmes en état de procréer, 13 mSv, soit 0,013 Gy, devenus exceptionnels. Le diagnostic est généralement porté sur ces malades
soit 1,3 rem ; pour les femmes enceintes, 3 mSv. La limite de dose par semaine beaucoup plus tôt et habituellement par des méthodes peu invasives,
serait 1 mSv, soit 0,001 Gy, soit 0,1 rem. La dose reçue par l’opérateur au échocardiographie, doppler ou autre.
niveau du cou serait de 5 mSv pour 100 explorations, et celle reçue par le L’analyse du comportement systolique de la valve tricuspide exige d’injecter
personnel beaucoup plus basse. le produit radio-opaque à la partie moyenne ou apicale du ventricule droit. La
Il faut donc porter un dosimètre et se protéger au maximum : boucle de la sonde en « queue de cochon » doit être située à la pointe, pour
– en réduisant au minimum nécessaire le temps d’exposition ; éviter à la fois une opacification sélective de la chambre de chasse et que les

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trous proximaux de la sonde soient au niveau de l’orifice valvulaire. Le ventricule gauche entraîne généralement une diminution de la pression
volume de l’injection, de 15 à 20 mL /s pendant 2,5 à 3 secondes. systolique ventriculaire et artérielle, à cause de l’effet dépresseur du produit
La chambre de chasse du ventricule droit et la valve pulmonaire sont de contraste sur le myocarde et de la vasodilatation périphérique. La pression
généralement bien vues aussi dans cette incidence. télédiastolique ventriculaire gauche, capillaire pulmonaire et artérielle
L’angiocardiographie sélective artérielle pulmonaire est réalisée pulmonaire s’accroissent. Le produit de contraste représente une surcharge
essentiellement pour étudier : volumique qui est fonction de la vitesse de l’injection, de la quantité injectée
et de l’hyperosmolalité du liquide employé. L’hématocrite décroît
– l’arbre vasculaire pulmonaire, dans les cas de rétrécissement pulmonaire, initialement pour revenir vers les valeurs de départ dès la dixième minute. La
d’HTAP ou d’embolie pulmonaire ; fréquence cardiaque augmente. Le débit cardiaque s’accroît généralement
– les veines pulmonaires, surtout dans les cas de retour veineux pulmonaire pour atteindre un maximum vers la deuxième minute de l’angiocardiographie,
anormal ; puis descend discrètement au-dessous des valeurs de contrôle, pour revenir à
– l’oreillette gauche ; la situation initiale après 15 à 20 minutes. Les volumes ventriculaires ne
– la valve mitrale. seraient pas modifiés pendant les trois à quatre premières systoles.
Les opacifications pulmonaires peuvent être effectuées en L’effet du produit radio-opaque est aussi fonction des conditions
cinéangiocardiographie sur le champ de 23 cm, à la cadence de 25 images par hémodynamiques préexistantes. Le gradient « capillaire pulmonaire »-
seconde, après injection sélective dans les artères pulmonaires droite et ventricule gauche s’accentue considérablement dans les cardiopathies
gauche de 15 à 30 mL/s en 1 ou 2 secondes. Dans le cas de retour veineux mitrales. Chez les malades ayant une atteinte sévère de la fonction cardiaque,
pulmonaire anormal isolé, il faut injecter le produit de contraste dans l’AP du l’angiocardiographie sélective peut donner lieu à une inefficacité cardiaque
poumon intéressé, de 20 à 30 mL/s en 1 seconde. Pour confirmer l’existence avec choc, ou à un œdème aigu du poumon grave.
d’une communication interauriculaire, avec un shunt de gauche à droite, il Les réactions générales aux substances radio-opaques résulteraient de
faut injecter le produit de contraste dans l’AP, de 20 à 30 mL/s pendant phénomènes « allergoïdes » de nature pseudoanaphylactique, de la libération
2 secondes, ou dans l’oreillette gauche de 15 à 20 mL/s pendant 3 secondes, de certains médiateurs, comme l’histamine et des kinines, d’une fibrinolyse,
en incidence hépatoclaviculaire, OAG +30° à +45° Cr -45°. de l’activation du complément et de phénomènes de coagulation
L’oreillette gauche (OG) et la valvule mitrale (VM) sont visibles au cours de intravasculaire encore mal connus. Le traitement anticoagulant par
l’opacification du cœur droit, oreillette ou ventricule droits ou AP. l’héparine, les antihistaminiques et les stéroïdes préviendraient ou
L’incidence idéale, en ce qui concerne ces deux structures (OG et VM), est amenuiseraient ces réactions. Le traitement par bêtabloquants non sélectifs
l’OAD -30° -45°. Mais s’il existe un myxome, un thrombus ou une anomalie favoriserait la survenue d’un bronchospasme chez les sujets susceptibles
auriculaire gauche, il faut aussi une OAG +30° à +45° Cr -45° (« hépato- (asthmatiques). Les réactions du type « anaphylactoïde » incluent des
claviculaire »). événements mineurs, tels qu’éternuements, réactions papuleuses localisées,
angio-œdème, urticaire ou érythème généralisé, ou des faits plus graves tels
La valvule mitrale et le ventricule gauche sont parfaitement visibles en OAD qu’un bronchospasme, un œdème de la glotte ou un collapsus
-30° -45°. Nous effectuons généralement les angiocardiographies sélectives cardiovasculaire pouvant être létaux. La chute de la tension artérielle au cours
ventriculaires gauches avec une sonde « queue de cochon » 5 F ou 6 F, de d’une exploration angiocardiographique peut être d’origine vagale (elle
12 à 17 mL/s pendant 2,5 à 3 secondes. Dans le cas de prolapsus valvulaire s’accompagne alors généralement de sueurs, de bradycardie, sauf en cas de
mitral, d’anévrisme ventriculaire, de rétrécissement aortique valvulaire ou traitement par des bêtabloquants non sélectifs, et de bâillements), d’origine
sous-valvulaire ou de cardiomyopathie hypertrophique obstructive, il faut de « toxique », par action inotrope négative et vasodilatation périphérique, ou
plus effectuer une opacification en OAG +50° +75° Cr -20° (OAG « long de nature ischémique ou anaphylactoïde. Dans ces cas, il faut remplir le
axe »). Dans les communications interventriculaires, les projections idéales patient avec du Plasmiont ou du Plasmagelt désodé, administrer de
sont l’OAG +50° +75° Cr -20° (« long axe ») et l’hépatoclaviculaire (OAG l’oxygène et de l’atropine et si nécessaire de l’adrénaline, 0,1 à 0,2 mg IV et
+30° +45° Cr -45°). La « queue de cochon » doit se trouver près de la pointe des vasopresseurs, Dobutrext, de 2 à 10 lg/kg/min selon les besoins.
(afin d’obtenir une opacification satisfaisante de toute la cavité). Si la sonde
est sous-aortique, l’opacification ventriculaire est souvent incomplète. Chez les sujets prédisposés, allergiques à d’autres agents, ou ayant déjà eu
des réactions défavorables aux produits de contraste au cours d’examens
Substances de contraste précédents, un traitement prophylactique est justifié. Celui-ci, réparti sur les
24 à 48 h qui précèdent l’exploration, comporte généralement des corticoïdes,
De nombreuses substances ont été utilisées dans le passé pour opacifier les des antihistaminiques H1, et des sédatifs. Et juste avant l’intervention, injecter
cavités et les vaisseaux du cœur. Ces substances doivent être bien tolérées, en IV des corticoïdes et 0,5 mg d’atropine. En cas de réaction allergique,
stables, solubles dans l’eau et non toxiques. Les produits de contraste administrer un traitement adéquat.
radiologiques employés aujourd’hui sont surtout des composés « non Les substances radio-opaques employées en cardiologie ont deux points
ioniques, peu visqueux et d’osmolalité faible, relativement bien tolérés par d’impact supplémentaires qu’il faut garder en mémoire : le cerveau et les
l’organisme [17, 25, 47], monomères triiodés, obtenus par amidation de la reins. Si la barrière sanguine cérébrale est intacte et si la concentration du
fonction acide, tels l’iopamidol (Iopamiront) et l’iohexol (Omnipaquet) qui produit de contraste (P de C) dans les vaisseaux du cou est peu importante,
contiennent autour de 300-350 g d’iode par litre et dont l’osmolalité se situe comme c’est le cas au cours des explorations effectuées dans les services de
autour de 800 mOsm/kg. L’iode, dont la masse atomique est très élevée cardiologie, les risques d’accidents nerveux sont infimes et négligeables. Il
(126, 9) apparaît comme un élément radio-opaque idéal. L’osmolalité est une faut éviter à tout prix l’injection sélective des artères de la moelle épinière. La
conséquence du nombre de particules osmotiquement actives (POA) par kg néphrotoxicité des P de C est très discutée. Les risques d’anurie sont mineurs ;
de solvant à une température donnée. La pression osmotique totale du plasma celle-ci serait plus fréquente chez les patients âgés, déshydratés, ou ayant une
est d’environ 300 mOsm/kg H2O à 37 °C. La viscosité d’une solution est la insuffisance cardiaque, un diabète, une hypertension artérielle ou une
résistance qu’elle oppose à un écoulement uniforme. Elle est due aux insuffisance rénale préalable avec une urée élevée supérieure à 0,3 g/L soit
frottements internes. 3 à 7 mmol/L, une créatininémie supérieure à 12 mg/L (120 mmol/L) et une
Les effets adverses des produits de contraste sont à la fois locaux et généraux. clairance de la créatinine inférieure à 20 mL/min. L’anurie, généralement
Les réactions locales, sur la genèse desquelles nous sommes encore régressive, peut parfois exiger une dialyse. Il faut chez certains patients
aujourd’hui incertains, résulteraient surtout de l’hyperosmolarité et de la limiter la quantité d’iode injectée et favoriser l’hydratation en permettant
composition chimique des substances utilisées. Ces réactions sont maximales l’absorption précoce de liquides après l’exploration.
à l’endroit même ou à proximité du lieu d’injection. L’angiocardiographie
veineuse ou sélective ou auriculaire, ventriculaire, artérielle pulmonaire ou Calcul du volume des cavités cardiaques
aortique, est généralement bien supportée ; elle s’accompagne d’une
sensation de chaleur qui progresse comme une vague, du cœur vers les Les progrès des moyens d’exploration et le traitement par ordinateurs des
extrémités et qui entraîne une céphalée et une impression douloureuse fugace données recueillies au cours de l’opacification du cœur rendent actuellement
à la pointe des doigts et parfois même de l’anus. Ces sensations sont brèves, possible l’estimation rapide des volumes auriculaires et ventriculaires, droits
elles ne durent habituellement que quelques secondes. Il faut en avertir le et gauches, les volumes télédiastolique, télésystolique et d’expulsion
patient avant d’effectuer l’injection. Si la céphalée est violente, elle peut être ventriculaires gauches, la fraction d’éjection, le volume et la fraction de
apaisée en posant sur le front un champ humecté avec de l’eau froide. Le régurgitation systolique (en cas d’insuffisance mitrale) ou diastolique (en cas
patient peut ressentir aussi des nausées et même vomir. Il faut dans ces cas d’insuffisance aortique) ainsi que la cinétique ventriculaire gauche [17, 25, 33, 47].
recommander au malade de respirer calmement, de tousser un peu et Il ne faut cependant pas oublier que le calcul des volumes des cavités
d’attendre. cardiaques est entaché d’un certain nombre d’incertitudes. Il repose sur des
L’injection du produit de contraste dans le ventricule droit ou l’AP peut hypothèses approximatives qui concernent :
déclencher des quintes de toux. L’angiocardiographie veineuse ou sélective – la position du cœur par rapport au support de l’image et à la source de
droite, auriculaire, ventriculaire ou artérielle pulmonaire, s’accompagne d’un rayons X ;
accroissement des pressions droites. L’injection du produit radio-opaque dans – la forme supposée de la cavité, d’après laquelle est établie la formule de
les ventricules donne souvent lieu à des extrasystoles. L’opacification du calcul ;

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11-002-A-30 EXPLORATION HÉMODYNAMIQUE ET ANGIOGRAPHIE CARDIAQUE Cardiologie-Angéiologie

– l’emploi d’équations de correction empiriques ;


– la difficulté de définir les limites de l’ombre cardiaque ;
– le volume variable occupé dans les ventricules par les piliers et les
« trabeculae carnae » ; S
– le fait que ces mesures ne sont généralement pas effectuées que sur un seul
cycle cardiaque. L b
Le calcul pose essentiellement deux problèmes : quel est le rapport qui existe a
entre les dimensions de l’image radiologique et celles de la cavité elle-
même ? Quelle est la formule qui permet d’estimer au mieux le volume
considéré ? A B C
12 Calcul du volume du ventricule gauche sur les angiocardiographies.
Déformation radiologique A. Méthode de la surface-longueur (S, L).
La déformation de l’ombre cardiaque résulte du non-parallélisme des rayons B. Méthode des multitranches de Chapman.
C. Méthode des multitranches de Simpson sur les angiocardiographies biplan (a, b).
X et de l’effet dit de « pelote à épingles ». Dans un tube cathodique, les rayons
subissent une dispersion électromagnétique, d’autant plus marquée qu’ils
sont plus loin du centre du tube et proches des quatre coins de l’écran. Cette
Calcul du volume du ventricule gauche sur les angiocardiographies
distorsion est surtout importante à partir d’une distance du centre égale à monoplan [3, 13, 17, 25, 47]
9/10es du rayon de l’image. La déformation due au non-parallélisme des Le calcul du volume du ventricule gauche est aussi possible à partir des
rayons X dépend de la distance du film-support de l’image au tube angiocardiographies monoplan. En effet, les deux diamètres transverses du
« radiogène » et au plan du cœur. Les premières formules ont été établies à ventricule sont à peu près identiques, sauf dans le cas des cavités très
partir des angiocardiographies fixes biplan face et profil. Elles ont permis de irrégulières. Dodge et Sandler trouvent que le diamètre antéropostérieur du
vérifier le bien-fondé des hypothèses employées. ventricule gauche Dp, mesuré sur le film de profil, est en moyenne égal à
0,987 fois le diamètre transverse Df, mesuré sur le film frontal, plus 0,2 (Dp =
Facteur de correction ou d’agrandissement 0,987 Df + 0,2). Snow et al trouvent que le diamètre antéropostérieur du
Cependant, dans la pratique, les angiocardiographies sont souvent effectuées ventricule gauche en position oblique antérieure droite est égal à 0,85 fois le
dans un seul plan à la fois, à la cadence de 5 à 50 images par seconde. Cela diamètre transverse. Dans les formules employées le plus souvent, les deux
permet de suivre le cycle cardiaque et de choisir le moment qui correspond au diamètres transverses sont considérés comme égaux.
phénomène à étudier. Il est difficile d’appliquer à ce système les formules Dans la méthode de la surface-longueur de Dodge et al sur les
établies pour les angiocardiographies fixes biplan permettant de calculer le angiocardiographies de face ou en oblique antérieure droite, le volume
facteur d’agrandissement. La déformation due aux rayons X est appréciée ventriculaire Vc est calculé d’après l’équation : Vc = (4/3) × π × (L/2) ×
dans ces cas en filmant, dans les conditions de l’examen, un témoin (sphère (D2 /4) × F3 ; L est le grand axe tracé de l’apex ventriculaire à la racine
ou grille de surface connue placée à la hauteur du plan qui contient le centre aortique, et passant par le centre du ventricule ; L coupe la surface du
de la masse cardiaque, CMC). Ce plan est généralement considéré comme se ventricule en deux moitiés. D est le diamètre transverse, calculé à partir de la
situant à mi-hauteur du diamètre antéropostérieur thoracique du patient. surface S du ventricule et du grand axe L :
L’emploi de l’arcus, arceau mobile qui porte à une extrémité la caméra et à D/2 = 2S/πL et D2/4 = 4S2 /π2L2, d’où Vc = 0,85 × (S2/L) × F3
l’autre le tube de rayons X, ou du parallélogramme, simplifie un peu le D’après Dodge et al, le volume réel du ventricule gauche Vr est égal à 0,951
problème. Le facteur de correction devient une « constante » si l’on place le fois le volume calculé sur les cinéangiocardiographies effectuées de face -3 :
centre de rotation du système sur le CMC avec l’arceau en position Vr = 0,951 Vc - 3 ; Kennedy et al trouvent de bonnes corrélations entre le
horizontale à une distance donnée. Dans les systèmes actuels, le facteur de volume du ventricule gauche calculé sur les angiocardiographies de face ou
calibrage est intégré dans les algorithmes de calcul. en oblique antérieure droite et les volumes réels obtenus d’après des
angiocardiographies biplan : de face, le volume réel du ventricule gauche Vr
Formules de calcul du volume du ventricule gauche est égal au volume calculé Vc plus 9,6 et en oblique antérieure droite,
sur les angiocardiographies biplan l’incidence des rayons X faisant un angle de 28° avec la verticale sur un sujet
couché à plat sur le dos : Vr = 0,81 Vc + 1,9.
Méthodes de la surface-longueur de Dodge et al La méthode des multitranches, de Chapman et al [9], peut aussi être appliquée
et des multitranches de Chapman et al [3, 9, 12, 17, 25, 47] aux angiocardiographies monoplans. Le volume ventriculaire V est égal à :
La cavité du ventricule gauche est assimilée à un ellipsoïde de révolution, ou V = (πh’/3) × [Σ A’i 2 + Σ (1/2) A’j 2]
considérée comme résultant de la superposition d’une série de tranches de Le ventricule est coupé en tranches d’épaisseur égale dont les diamètres A,
section elliptique. Le volume du ventricule est calculé grâce à des formules exprimés en centimètres, sont numérotés. Ai sont les diamètres impairs, Aj les
représentatives en utilisant des angiocardiographies biplan, par la méthode de diamètres pairs. Cherrier et al [10] coupent le ventricule perpendiculairement
Dodge et al dite de la surface-longueur, ou des multitranches de Chapman et au grand axe en 20 sections tronconiques ou trapézoïdales. Le volume
al (fig 12). ventriculaire V est égal à :
La méthode de Dodge et al considère le ventricule comme un ellipsoïde de V = F3 × (π/3) × (L/20) × Σ (R2i + R2j + RiRj)
révolution dont le volume serait : où i vaut de 1 à 19 (1, 3, 5,...), j, i + 1 et Ri et Rj sont les rayons de chaque
Vc = (4/3) × π × (Dp/2) × (Df/2) × (L/2) × F3 tranche i et j.
L est le plus long des deux grands axes tirés de la base à la pointe du cœur de Les volumes du ventricule gauche calculés ainsi sont en général surestimés.
face et de profil. Df et Dp sont les plus petits axes, ou axes transverses, Aux causes d’erreurs déjà citées s’ajoutent : d’une part, les difficultés de
calculés à partir des surfaces Sf et Sp et des grands axes Lf et Lp mesurés définir avec précision le contour de la cavité, particulièrement en systole (il
respectivement sur les angiocardiographies de face ou de profil. En effet, dans est habituel d’inclure dans l’ombre du ventricule des régions même peu
une ellipse, la surface S est : opacifiées) et, d’autre part, l’impossibilité de connaître le volume occupé dans
S = π × (L/2) × (D/2) d’où : (D/2) = 2 S/ π L le ventricule par les piliers et les trabécules musculaires (volume relativement
F3 est le facteur de correction au cube. Le volume réel du ventricule, Vr, serait important, surtout en systole et dans les petits cœurs). Cependant, l’étude des
égal à 0,928 fois le volume calculé Vc moins 3,8 mL : Vr = 0,928 Vc - 3,8. corrélations démontre la fiabilité de la méthode.
La méthode des multitranches de Chapman et al [9] (fig 12) est basée sur une Volumes auriculaires [17, 25, 47]
modification de la règle de Simpson. Le cœur est assimilé à une série de
tranches de 1 mm d’épaisseur (h = 0,1 cm) et de section elliptique de diamètre Les volumes des oreillettes, gauche ou droite, peuvent être calculés aussi sur
frontal A et antéropostérieur B. Le volume V de chaque tranche est : V = (π × les angiocardiographies biplan, en assimilant ces cavités à des ellipsoïdes de
h × A × B) / 4 et le volume de la cavité, Vc : Vc = p (h/3) [Σ Ai B i + Σ (1/2) révolution, par la méthode de la surface-longueur ou en appliquant la règle de
A j B j] ce qui devient Vc = p (h’/3) [Σ Ai B i + Σ (1/2) A j B j] une fois chaque Simpson.
dimension multipliée par le facteur de correction F avec i = 1, 3, 5,... sections
impaires, et j = 2, 4, 6,... sections paires. Cette méthode est parfaite pour Volume du ventricule droit
l’étude des ventricules irréguliers, myocardiopathies hypertrophiques Le calcul du volume du ventricule droit n’est raisonnable que sur des
obstructives et anévrismes ventriculaires. Les tranches situées au même angiocardiographies biplan [17, 25, 47]. Seul Graham a décrit une méthode, dite
niveau sur l’axe principal de l’angiocardiographie de face et de profil sont des deux chambres, permettant d’estimer le volume du ventricule droit sur
supposées être les mêmes. La surface elliptique de chaque section peut être l’angiocardiographie de profil. La méthode de la surface-longueur modifiée
obtenue plus exactement en considérant le diamètre majeur (A ou B) comme et la règle de Simpson sont aussi applicables au ventricule droit. Celui-ci est
le grand axe et en calculant le petit axe en fonction du grand et de l’angle assimilé, par certains auteurs, tantôt à un parallélépipède, tantôt à un prisme
compris entre les deux. ou à une pyramide à base triangulaire.

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Cardiologie-Angéiologie EXPLORATION HÉMODYNAMIQUE ET ANGIOGRAPHIE CARDIAQUE 11-002-A-30

Volumes télédiastolique et télésystolique, fraction d’éjection


et de régurgitation et vitesse moyenne du raccourcissement
circonférentiel du ventricule gauche
Les volumes télédiastolique et télésystolique ventriculaires gauches (VTD et
VTS) sont les volumes, en mL ou en mL/m_ de surface corporelle (volumes
indexés), de cette cavité dans la phase correspondante du cycle cardiaque. Les
VTD et VTS du ventricule gauche sont généralement calculés sur les
angiocardiographies sélectives ventriculaires, en considérant l’ombre
ventriculaire maximale, VTD, et minimale, VTS. Les valeurs normales du
VTD et du VTS du VG sont de 70 ± 20 et 25 ± 17 mL/m_. Le volume
systolique (VS) est la différence VTD - VTS. Le VS vaut normalement A B
45 ± 13 mL/m_.
La fraction d’éjection est le rapport du VS sur le VTD. Elle est normalement
de 67 ± 8 %. En présence d’une régurgitation (exemple : insuffisance mitrale
ou aortique), le VS chassé par le ventricule est supérieur au volume systolique
effectif (quotient du débit Q̇ par la fréquence cardiaque f, VSE = Q̇C/f). Le
rapport (VS - VSE)/VS est la fraction de régurgitation, FR.
La vitesse moyenne de raccourcissement circonférentiel du ventricule
gauche, ou VCF, s’exprime habituellement en circonférences par seconde (en
prenant comme unité la circonférence télédiastolique du VG) :
VCF = (πDTD - πDTS)/TE × πDTD = (DTD - DTS)/TE × DTD C D
avec DTD et DTS : diamètres ventriculaires télédiastolique et télésystolique et 13 Analyse de la cinétique ventriculaire sur les cinéangiocardiographies sélectives ven-
TE : temps d’éjection ventriculaire en seconde. Le calcul des volumes triculaires gauches.
ventriculaires, télédiastolique ou télésystolique et de la fraction d’éjection, A. Normal.
peut être aussi effectué grâce aux courbes de dilution, vert d’indocyamine ou B. Hypokinésie.
C. Akinésie.
froid dans l’absence de régurgitation. D. Dyskinésie.

Analyse de la cinétique du ventricule gauche


sur les angiocardiographies sélectives [1, 3, 10, 11, 25, 29, 44, 47] OAD OAD OAG
La fonction ventriculaire gauche est généralement analysée à partir des
LB
valeurs de la pression télédiastolique et des données tirées des AB
angiocardiographies sélectives ventriculaires (PTDVG et ACGSVG). M
AAp
Les angiocardiographies sélectives ventriculaires gauches (ACGSVG) sont SB
généralement effectuées en OAD 30° et en OAG 60°. Ces deux incidences M LAp
permettent de calculer les volumes ventriculaires gauches télédiastolique et
télésystolique indexés (VTDVGi et VTSVGi) et la fraction d’éjection (FE), IB SAp
fulcrum Ap
d’affirmer la présence ou l’absence d’une insuffisance mitrale et d’analyser la IAp Ap
fornix
cinétique ventriculaire. Le VTDVGi est, dans les cardiopathies, normal ou
élevé, et la FE, normale ou abaissée. Il existe une corrélation négative entre la
FE et le VTDVGi : la FE diminue à mesure que le VTDVGi augmente. La 14 Ombre angiocardiographique du ventricule gauche (VG) en incidence oblique anté-
rieure droite (OAD) et gauche (OAG). M : valve mitrale ; fulcrum : lieu d’insertion de la valve
FE, malgré son peu de valeur théorique en tant que paramètre de contractilité mitrale ; fornix : concavité sous-mitrale ; A : antérieur ; B : basal ; Ap : apical ; I : inférieur ;
et de fonction ventriculaire, a une certaine valeur pronostique. L : latéral ; S : septal.
L’ischémie et la nécrose myocardique s’accompagnent souvent d’un trouble
de la contraction ventriculaire, qui peut donner lieu à une réduction de la FE,
et qui se traduit habituellement par une perturbation localisée de la cinétique pour analyser la contraction cardiaque. Certaines ignorent toute translation et
ventriculaire (fig 13) : soit par une diminution (hypokinésie ou hyposynérèse) rotation et font coïncider à chaque point diastolique un point similaire
ou absence (akinésie ou asynérèse) de contraction ; soit par un mouvement systolique : soit en divisant les contours supérieurs et inférieurs diastoliques
paradoxal d’expansion de la paroi ventriculaire au cours de la systole, et systoliques du VG, depuis les bords supérieur et inférieur de l’orifice
généralement reconnu sous la dénomination de dyskinésie ; soit par un aortique à la pointe, en 12 segments égaux, et en considérant le rapport de la
asynchronisme, ou une altération du déroulement normal de la contraction distance existant entre chaque deux points diastolique et systolique
ventriculaire, avec une perturbation initiale marquée de celle-ci, et une correspondants des ombres ventriculaires (fig 15A) à une valeur fixe (égale à
cinétique tardive normale ou quasi normale, tardokinésie, tout à fait la moitié du grand axe diastolique) ; soit (méthode de Stanford) en divisant le
caractéristiques. L’ACGSVG en OAD permet d’évaluer assez correctement cœur grâce à dix rayons formant des angles de 36° (fig 15B) ; ces rayons
la cinétique VG. Dans cette incidence (fig 14), le bord antérosupérieur de prennent comme axe de référence une ligne tirée sur le contour systolique,
l’ombre ventriculaire correspond à la paroi antérieure du VG, irriguée par depuis le bord supérieur de l’orifice aortique à l’apex, et comme centre un
l’artère interventriculaire antérieure (IVA), le bord postéro-inférieur à la paroi point situé sur cet axe, à 69/100es de l’aorte. D’autres cherchent à rassembler
diaphragmatique de ce ventricule, irriguée par l’artère interventriculaire correctement les ombres systolique et diastolique du VG ; soit en superposant
postérieure (IVP), et la pointe à l’apex ventriculaire, qui reçoit du sang d’une les centres géométriques ou de masse (CM) des deux contours, et en faisant
façon variable de l’IVA, de l’IVP et de l’artère circonflexe, Cx. L’asynergie alors tourner l’image systolique autour de ce centre, pour aligner les apex,
de ces territoires résulte de lésions significatives de ces artères. Les (fig 15C2) soit en traçant deux axes, diastolique et systolique, depuis le point
modifications de la contraction des territoires septal et postérolatéral du VG moyen de l’orifice aortique à la pointe, et en faisant alors tourner le contour
ne sont visibles qu’en OAG. C’est sur cette paroi et dans cette incidence que systolique autour du point d’intersection des deux axes pour aligner les apex
se voient les asynergies dues à des lésions de la Cx, surtout de sa branche (méthode proposée par Virot et al [44]) (fig 15D1, D2). Leighton et al dessinent
marginale, MG. un axe diastolique qui, partant de l’apex, divise l’ombre diastolique du VG en
L’évaluation de la contraction VG est importante du point de vue deux moitiés, et un axe systolique, qui va de l’apex au point d’intersection de
diagnostique, pronostique et thérapeutique. L’analyse subjective de cette la racine aortique avec l’axe diastolique ; ils font alors tourner le contour
cinétique est difficile et beaucoup trop imprécise. L’analyse objective systolique autour de ce point, pour superposer les deux axes (fig 15E1, E2,
quantitative exige d’une part d’éviter les mouvements du cœur qui pourraient E3). Les contours de l’ombre ventriculaire sont coupés par des rayons, ou par
être dus au déplacement du malade ou du système radiologique, ou à la des diamètres perpendiculaires au grand axe aorte-apex. Ces rayons ou
respiration ; pour ce faire, la table doit être maintenue fixe, le patient est prié diamètres sont, dans certaines méthodes, communs à la diastole et à la systole,
de rester immobile, de gonfler la poitrine à fond et de retenir l’air dans les dans d’autres, similaires mais indépendants. Le raccourcissement de chacune
poumons le temps de l’opacification ; et d’autre part de tenir compte des de ces distances et la diminution des surfaces sont généralement exprimés
mouvements de translation et de rotation du cœur qui accompagnent la comme un pourcentage par rapport aux paramètres diastoliques
contraction cardiaque. L’idéal serait sans doute de suivre le parcours de correspondants, axes, rayons, cordes ou surfaces : (PD - PS)/PD. Il semble
chacun des points de la paroi ventriculaire tout au long de la systole. Dans la que l’estimation en fonction des surfaces soit meilleure. Toutes les méthodes
pratique, on accepte généralement que la contraction du cœur est homogène employées comportent une certaine proportion d’incertitude et d’erreurs ;
et se fait autour d’un point central ou d’un axe de symétrie, l’axe de révolution Bardet et Fernandez [1, 17] divisent à l’aide de quatre lignes perpendiculaires
de l’ellipsoïde ventriculaire. De très nombreuses méthodes ont été proposées (fig 15E2) le grand axe longitudinal télésystolique en cinq segments égaux.

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11-002-A-30 EXPLORATION HÉMODYNAMIQUE ET ANGIOGRAPHIE CARDIAQUE Cardiologie-Angéiologie

S1
S2
S3
CMS c S4
CMD c

S9
S8 S7 S6 S5
A C1 D1 D3 E2

R1
R2
R3
0. R4
69
R5
R11
R10 R9 R6
R8 R7
B C2 D2 E1 E3
15 Étude de la cinétique du ventricule gauche (VG) sur les angiocardiographies sélectives ventriculaires gauches en incidence oblique antérieure droite.
A. Les contours supérieur et inférieur (non représenté sur la figure), diastolique et systolique du VG, depuis les bords supérieur et inférieur de l’orifice aortique jusqu’à la pointe, sont divisés
en 12 segments égaux (seulement 6 sur la figure). La distance existant entre chaque deux points, diastolique et systolique correspondants, est rapportée à une valeur fixe.
B. Méthode de Stanford.
C. Les centres des masses diastolique et systolique (CMD et CMS) sont superposés et les apex alignés (C2). Les contours supérieurs et inférieurs sont divisés en 12 segments égaux
(6 seulement sur la figure).
D. Les surfaces diastolique et systolique sont divisées par des axes qui vont du point moyen aortique à l’apex. Les points moyens de ces axes aorte-pointe sont superposés et les apex
alignés (D2). Virot et al (D3) alignent les apex en faisant tourner le profil systolique sur le point d’intersection des deux axes (petite flèche en D1).
E. Méthode de Leighton et al (E1, E2, E3).

Ils obtiennent ainsi neuf hémiaxes : quatre antérosupérieurs, quatre postéro- – la qualité de la contraction (fonction pompe et fonction musculaire
inférieurs et un apical, distance de la pointe au plus proche diamètre intrinsèque, ou contractilité) et la qualité de la relaxation ;
transversal. Le pourcentage de raccourcissement moyen normal des hémiaxes – le comportement diastolique passif du cœur.
1 à 7 est de 45 à 55 % ; celui des hémiaxes 8 et 9, autour de 30 et 23 %.
En effet, si l’on considère le cœur comme un muscle et une pompe [5], le cycle
Diagnostic des cardiopathies sur les cinéangiocardiographies cardiaque comporte deux périodes (fig 4) :
sélectives – l’une active, qui comprend la contraction (contraction pré-isovolumétrique
et isovolumétrique et une grande partie de l’éjection) et la relaxation (fin de
L’analyse des angiocardiographies sélectives permet non seulement l’étude l’éjection, relaxation préisovolumétrique et isovolumétrique et remplissage
de la cinétique et de la fonction ventriculaire, mais aussi le diagnostic des ventriculaire rapide), qui se font avec consommation d’énergie ;
cardiopathies, malformations (communications interauriculaires ou
interventriculaires, sténoses pulmonaires, valvulaire ou infundibulaire, – l’autre passive, la diastole, qui comprend le remplissage ventriculaire lent
maladie d’Ebstein ou autre), ou atteintes valvulaires (surtout régurgitations et le remplissage systolique auriculaire. Cette définition diffère un peu des
ventriculo-auriculaires, tricuspide ou mitrale, dans le cas des notions classiques, qui appliquent le terme de systole ventriculaire (du grec
angiocardiographies ventriculaires, ou aortiques ou pulmonaires, dans le cas stole se raccourcir, sin ou sys, sur soi-même) à l’intervalle qui sépare du
des angiocardiographies sus-sigmoïdiennes). deuxième bruit le début de la montée de la pression ventriculaire, et celui de
diastole (du grec dia, qui va vers ou qui mène à) à l’intervalle qui existe entre
L’importance des régurgitations ventriculo-auriculaires ou
artérioventriculaires peut être estimée : le deuxième bruit et le début de la systole suivante.
– quantitativement, dans les cas des régurgitations isolées, en calculant le
Évaluation de la fonction pompe
volume de régurgitation, VR, différence entre le volume total chassé par le
ventricule (VST), égal au volume télédiastolique (VTD) moins le volume L’estimation de la fonction pompe repose sur l’étude du débit cardiaque, Q̇
télésystolique (VTS) et le volume systolique antérograde effectif (égal au ou DC, et des conditions de travail du cœur (pressions et volumes
quotient du débit cardiaque, DC, sur la fréquence cardiaque, FC) ; la fraction télédiastoliques [PTDV et VTDV], télésystoliques [PTSV et VTSV] et
de régurgitation, FR, est égale au rapport du volume de régurgitation sur le systoliques [PS et VS], fraction d’éjection [FE] et travail ventriculaire, TV
volume systolique total, FR : ((VST ou VTD - VTS) - VSE)/VST = VR/VST. gauche ou droit), au repos et si nécessaire au cours d’une épreuve d’effort, de
Le volume systolique total, VST, peut aussi être calculé à partir du volume remplissage ou pharmacologique.
systolique effectif, VSE, si l’on connaît la fraction de régurgitation, FR
(exprimée généralement en pourcentage VST = VSE / (1 - FR) ; Le débit cardiaque par mètre carré de surface corporelle (DC/m_), ou index
cardiaque (IC), vaut normalement 3,55 ± 0,75 L/min/m_. L’IC est égal au
– semi-quantitativement, en fonction du degré d’opacification des chambres quotient de la consommation d’oxygène par minute et par mètre carré de
situées en aval et en amont de la valve incompétente. La régurgitation est dite surface corporelle V̇O2/m (143 ± 14 mL) par la différence artérioveineuse en
légère (une croix), représentant moins de 20 % du flux transvalvulaire total,
oxygène (4,1 ± 0,06 mL/100 mL de sang). Le débit cardiaque, même au repos,
si l’opacification de la chambre d’amont se fait par bouffées systoliques, dans
dépend de nombreuses variables et il est parfois difficile, face à une valeur
le cas des valves auriculoventriculaires, diastoliques dans le cas des valves
sigmoïdes, avec opacification faible de cette chambre. Modérée (deux croix), donnée, de décider de sa normalité. Le calcul du « pourcentage d’utilisation
si l’opacification de la chambre d’amont est homogène, mais faible, de densité d’oxygène », rapport de la DAV sur le CaO2, permet d’apprécier facilement
inférieure à celle de la chambre où a lieu l’injection ; la régurgitation sa qualité. Ce rapport est normalement inférieur à 26 %. L’IC peut être
représentant dans ce cas entre 20 et 40 % du flux total. Et trois croix, considéré comme le résultat du produit du volume de sang expulsé à chaque
régurgitation importante, si l’opacification des deux chambres est égale ; systole par le ventricule, (ou volume systolique par mètre carré, ou indexé,
fraction de régurgitation entre 40 et 60 %. VSI), par la fréquence cardiaque.
Le volume systolique (VS) dépend :
Évaluation de la fonction cardiaque – de la précharge, souvent assimilée à la PTDVG, mais qui est en fait le
Le cœur doit assurer à toutes et à chacune des parties de l’organisme l’apport « stress » ventriculaire, ou force de distension à laquelle est soumis le
des substances dont elles ont besoin à chaque moment de leur existence, et ventricule en télédiastole (cf infra) ;
l’élimination de leurs déchets, en respectant certaines normes. De nombreuses – de la contractilité (cf infra) ;
conditions peuvent altérer ce travail. Le système cardiovasculaire s’adapte de – de la postcharge, ensemble des forces qui s’opposent à la vidange
manière à compenser les défaillances. Malheureusement, et à long terme, ces ventriculaire (résistances du système vasculaire, R [appréciées comme le
mécanismes de compensation contribuent souvent à aggraver la situation. rapport de la pression artérielle moyenne, PAm, sur le DC], et valeur de
L’étude ou l’évaluation de la fonction cardiaque essaye de mettre au clair les l’élastance artérielle effective, Ea [quotient de la pression télésystolique
causes de ces dérèglements, afin de les traiter le plus correctement ventriculaire, PTSV, sur le volume d’éjection systolique, VS], qui est une
possible [5-8, 13, 15, 17, 23, 25, 26, 36-40, 43, 47]. mesure valide de la charge artérielle due à la distensibilité des vaisseaux et à
L’évaluation de la fonction cardiaque exige d’apprécier : la viscosité, pesanteur et inertie du sang).

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Cardiologie-Angéiologie EXPLORATION HÉMODYNAMIQUE ET ANGIOGRAPHIE CARDIAQUE 11-002-A-30

– éjectionnels (surtout la FE et son évolution au cours de l’éjection [11, 33, 47] ;


mais la FE dépend beaucoup des conditions de charge ;
– télésystoliques (E’max). Sur les courbes de pression-volume
ventriculaire [26, 31, 40], le quotient E de la pression sur le volume V à un instant
déterminé t du cycle cardiaque, P(t) et V(t), est indépendant du VTDV
P P
(précharge) et de la pression diastolique aortique (postcharge). Ce quotient E,
t V
au moment t, E(t) est constant pour des systoles consécutives et des points
correspondants et caractérise parfaitement la « contractilité » : E(t) = P(t)/
(V(t) - Vd). La valeur de E serait maximale (E’max) pour le point situé au
P t coin supérieur gauche des courbes P - V. E max représente la pente de
V l’équation de la droite qui passe par les points supérieurs gauches des courbes
A B c de pression-volume ventriculaires. E max peut être calculé à partir d’un point
16 Modifications de la pression P et du volume V, ventriculaires, au cours de la contrac-
E max = PTS/VTS, ou de deux P1 et P2 obtenus à l’état basal et après une
tion. Les flèches indiquent un accroissement du paramètre considéré. intervention modifiant les conditions de travail du cœur, pré- ou postcharge :
A. Évolution de la pression P au cours de la contraction (en fonction du temps). E max = (PTS2 - PTS1)/(VTS2 - VTS1).
B. Au centre, diagramme tridimensionnel des relations existant au cours de la contrac-
tion ventriculaire, entre la « pression P, et le temps t » (plan sagittal), « la pression P et Analyse de la relaxation
le volume V » (plan frontal), et « le volume V et le temps t » (sur le plan horizontal).
C. Évolution de « la pression P et du volume V » au cours de la contraction. La relaxation ventriculaire [5, 6, 8, 14, 18-20, 32-34, 38, 45, 47] dépend :
– de la charge ; l’augmentation de la charge au début de la systole
s’accompagne d’un allongement de la durée de la contraction et d’un retard
+o du début de la relaxation ; l’augmentation de la charge en fin de systole, avant
la fermeture des sigmoïdes aortiques, comme dans les cas d’insuffisance
aortique, raccourcit sa durée et accélère la relaxation et, inversement, la
diminution de la charge ventriculaire en fin de systole, comme dans les cas
d’insuffisance mitrale, allonge la contraction et diminue la vitesse de
relaxation ;
Vi – des conditions de l’inactivation ;
F – des forces de restauration, internes et externes ;
– de la distension des parois ventriculaires par la perfusion, remplissage des
artères coronaires.
Vi
L La qualité de la relaxation du ventricule gauche est généralement analysée en
F considérant la vitesse de chute de la pression ventriculaire gauche après la
A B fermeture des sigmoïdes aortiques, qui coïncide avec le pic négatif de dp/dt.
17 A. Diagramme tridimensionnel des relations existant au cours de la contraction
La pression ventriculaire est, pendant cette phase, une fonction exponentielle
ventriculaire entre « la vitesse de raccourcissement Vi, et la force F développée par les du temps : P = e – Aτ + B ; d’où en prenant des logarithmes népériens, ln
fibres myocardiques » (plan frontal), entre « la force F, et la longueur L ou volume » P = - Aτ + B ; B est négligeable. Tau (τ), égal à -1/A, caractérise la vitesse de
(plan horizontal) et entre « la vitesse de raccourcissement Vi et la longueur L » des chute de la PVG.
fibres cardiaques (plan sagittal).
B. Relations existant entre « la vitesse de raccourcissement Vi et la force F développée
par les fibres myocardiques » au cours de la contraction ventriculaire. Les flèches
Évaluation de la fonction diastolique passive : compliance
indiquent le sens de l’accroissement du paramètre considéré. et contrainte télédiastolique du ventricule gauche
La diastole proprement dite est un phénomène passif qui comprend le
La fraction d’éjection, FE, rapport de la différence VTD moins VTS, sur le remplissage ventriculaire lent, le remplissage systolique auriculaire et qui
VTD, est un indice assez fidèle de la fonction ventriculaire. La FE vaut dépend des propriétés viscoélastiques et de l’inertie du ventricule.
normalement 67 ± 8 % ; de 56 à 83 %.
L’élasticité est la propriété physique qui permet à un matériel de retrouver ses
L’étude des points de fonction ventriculaire qui relient un indice de dimensions initiales lorsque cesse la force qui l’a déformé. La force Fe
« performance », DC ou IC et un indice de remplissage, volume ou pression exercée par un corps élastique en revenant à sa longueur initiale est égale à la
télédiastolique, au repos et au cours d’une épreuve d’effort, permet de se faire force de déformation Fd. Cette force est d’autant plus importante que le corps
une idée sur la qualité de la fonction ventriculaire gauche. Le débit augmente, est plus élastique et l’allongement relatif ∆L/L plus grand : Fe/S = E × ∆L/L.
la pression se modifie peu. E est le module d’élasticité de Young. L’allongement relatif d’un corps
élastique est d’autant plus petit que E est plus grand (loi de Hooke) : ∆L/L =
Évaluation de la contractilité (1/E) × (Fe/S). Le module d’élasticité E exprime la raideur et son inverse 1/E
La contractilité se caractérise par une certaine relation, indépendante du la distensibilité. Mais les ressorts biologiques n’obéissent pas exactement aux
temps, entre la longueur (volume), la vitesse de raccourcissement et les forces lois de Hooke. Les ventricules se comportent comme un corps viscoélastique
(pressions ou tensions) développées par le myocarde. ou solide de Kelvin. La relation qui lie force et déformation n’est pas linéaire,
L’analyse des courbes ventriculaires « tension (pression)-temps », « tension mais exponentielle. La distensibilité diminue à mesure que la tension et
(pression)-longueur (volume) » et « temps-longueur (volume) » (fig 16) ainsi l’allongement augmentent. La viscosité d’un corps fait que ses molécules
que des courbes « vitesse de raccourcissement-tension (force) », « vitesse- frottent et freinent la vitesse d’extension et que l’allongement dû à une force
longueur » et « tension-longueur », des fibres myocardiques dépend aussi du temps pendant lequel elle agit et de sa vitesse d’application.
ventriculaires [6, 7, 15, 25, 30, 35, 38, 39, 47] (fig 17) aboutissent à formuler des lois : L’inertie des ventricules tend, en début de diastole, à accroître, et en fin de
– la force ou tension active (TA) développée par le ventricule est une fonction diastole à décroître la pression de remplissage.
de la tension au repos ; celle-ci est une fonction de sa longueur ; L’élasticité diastolique du ventricule gauche [18- 21, 32, 34] peut être étudiée en
– le VS est une fonction du remplissage ventriculaire, lequel dépend de la considérant les relations qui existent entre :
pression de remplissage. – les pressions et les volumes (compliance et élastance). L’accroissement de
Avec une postcharge constante, à mesure que la précharge augmente, la la pression est proportionnel à l’augmentation relative du volume : dp = E’×
tension totale, la vitesse de montée de la tension, la vitesse, l’amplitude et la dV/V ; E’ est le module d’élasticité en volume, ou élastance. Il représente la
durée du raccourcissement augmentent. résistance de l’organe à la distension, c’est-à-dire la rigidité. Son inverse,
1/E’est la compliance, ou distensibilité en volume. La compliance spécifique
Avec une précharge constante, à mesure que la postcharge s’accroît, la vitesse, est le changement relatif de volume, dV/V, consécutif à un changement dp de
l’amplitude et la durée du raccourcissement diminuent. pression. Les caractéristiques du ventricule en tant que chambre, α ou Kp, de
La force et la vitesse de la contraction sont liées par une relation hyperbolique l’anglais pool, peuvent être appréciées en mesurant simultanément la pression
inverse, la force est maximale si la vitesse est zéro et la vitesse maximale pour et le volume et en calculant l’équation qui les relie. Celle-ci serait du type :
une force nulle (fig 17), Vmax et Fmax caractérisent l’état « contractile » du P = b eαV ; Gaasch et al donnent à b la valeur observée sur le chien, soit 0,43.
cœur. Dans ces conditions, PTDVG = 0,43 eα VTDG, d’où, α ou Kp = ln (2,33
L’évaluation de la contractilité est difficile ; elle repose sur l’analyse de PTDVG)/VTDVG. Ainsi, α analyse l’élasticité de la chambre comme un tout,
certains paramètres : mais ne fournit pas de renseignements sur la qualité du myocarde.
– prééjectionnels (dp/dt max, (dp/dt)/Pmax, VCEmax et Vmax). Ces – la « contrainte » (ou stress, σ force ou tension par unité de surface) et
paramètres sont rarement étudiés ; ils exigent l’emploi de capteurs l’« étirement » (ou strain, ∈, déformation ou allongement par unité de
particuliers, de haute fidélité et l’existence d’une contraction isométrique ; longueur). Ces deux paramètres sont liés par une relation exponentielle. La

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11-002-A-30 EXPLORATION HÉMODYNAMIQUE ET ANGIOGRAPHIE CARDIAQUE Cardiologie-Angéiologie

pente dσ /d∈ de cette courbe est une fonction de la force elle-même, dσ /d∈ = gauche et capillaire ; ce gradient devient holodiastolique et significatif à
Kσ + c = E. E est la rigidité élastique qui caractérise le comportement du l’effort en cas de sténose mitrale serrée ; cardiomyopathies hypertrophiques
ventricule comme un tout et K est la constante de rigidité du myocarde. Mais obstructives avec un gradient intraventriculaire n’apparaissant qu’au cours
le calcul de σ et ∈ est difficile et c’est pourquoi K est généralement estimé d’une épreuve de Valsalva, après des extrasystoles, ou sous l’effet d’une
d’après la formule : K ≅ α (ou Kp) × V/M avec V, volume télédiastolique du perfusion d’isopropilnoradrénaline) ;
ventricule et M, masse myocardique.
– d’établir un diagnostic différentiel :
Apport des épreuves de provocation et pharmacodynamiques – le comportement des pressions du ventricule gauche et de l’aorte au
au diagnostic des cardiopathies cours des extrasystoles permet de reconnaître la nature fixe ou dynamique
d’une sténose (dans les deux cas, le gradient s’accroît sur la systole
L’évaluation ou le diagnostic de certaines cardiopathies ne sont pas toujours postextrasystolique, mais la pression aortique augmente dans les sténoses
possibles ou faciles en tenant compte seulement des paramètres mesurés à un fixes, diminue dans les obstacles dynamiques ; c’est l’effet Brockenbrough,
moment donné de la maladie, au repos, après traitement. Il est parfois Braunwald et Morrow) ;
nécessaire de recourir à des manœuvres de provocation, déclenchement
d’extrasystoles, épreuve de Valsalva, d’effort, de remplissage ou – après une épreuve de Valsalva, dans le cas des restrictions, les deux
pharmacodynamiques, qui, en modifiant les conditions de travail du cœur, pressions ventriculaires restent superposées s’il s’agit d’une atteinte
permettent : péricardique ; se croisent à un moment ou l’autre, généralement, dans les
– de connaître la tolérance à l’effort, ou de mieux estimer la gravité de cardiomyopathies ;
certaines sténoses ou cardiopathies (sténose tricuspide ou mitrale avec petit – d’étudier le comportement des résistances artériolaires pulmonaires chez
gradient transvalvulaire à l’état basal, au repos ; cardiomyopathies avec des un patient candidat à une greffe cardiaque :
pressions et des débits normaux à l’état basal) ; le débit cardiaque s’accroît
normalement à l’effort de 5 mL pour chaque mL d’augmentation de la – en présence d’une HTAP « précapillaire », il faut vérifier le degré de
consommation d’oxygène (V̇O2) : (DC effort-DC repos)/(V̇O2 effort-V̇O2 réversibilité des résistances artériolaires pulmonaires en procédant à
repos) ≥ 5 ; l’administration d’une drogue capable de les abaisser sélectivement,
perfusion de nitroprussiate de sodium, inhalation de monoxyde d’azote ;
– de dévoiler des lésions cachées (syndromes de restriction ou péricardites
chroniques « constrictives » masquées par un traitement déplectif, qui ne se – en cas de résistances artériolaires pulmonaires basses, il faut s’assurer
révèlent qu’après une épreuve de « remplissage » ; sténose mitrale masquée que celles-ci ne s’accroîtront pas en postopératoire face à l’augmentation
par une insuffisance aortique importante qui, en présence d’une bradycardie, du débit due à un cœur sain, en procédant à une perfusion de dobutamine
peut donner lieu à un croisement télédiastolique des pressions ventriculaire suffisante pour obtenir un débit cardiaque normal.

Références
[1] Bardet J. Hémodynamique. Paris : AMP Conseil, 1983 [18] Fester A, Samet PH. Passive elasticity of the human left ven- [32] Mirsky I, Parmley WW. Assessment of passive elastic stiff-
[2] Bargeron LM, Elliott LP, Soto B et al. Axial cineangiography tricle. The parallel elastic element. Circulation 1974 ; 50 : ness for isolated heart muscle and the intact heart. Circ Res
in congenital heart disease. Section I : Concept, technical 609-618 1973, 33, 233-243.
and anatomic considerations. Circulation 1977 ; 56 : [19] Gaasch WH, Battle WE, Oboler AA et al. Left ventricular [33] Nitenberg A. L’exploration fonctionnelle cardiaque par l’hé-
1075-1083 stress and compliance in man. With special reference to nor- modynamique et la cinéangiocardiographie. Laboratoire Pfi-
[3] Besse P, Le Goff G, Charland R et al. Évaluation angiogra- malized ventricular function curves. Circulation 1972 ; 45 : zer, Paris
phique quantitative des volumes et de la cinétique ventricu- 746-762
laire gauche : étude critique. Arch Mal Cœur 1974 ; 67 : [34] Nitenberg A. Relaxation et diastole du ventricule gauche. Inf
1075-1085 [20] Gaasch WH, Bing OHL, Mirsky I. Compliance de chambre Cardiol 1982 ; 6 : 728-741
et rigidité myocardique dans l’hypertrophie ventriculaire gau-
[4] Brandfonbrener M, Landowne M, Shock NW. Changes in [35] Noble MI. Left ventricular load, arterial impedance and their
che. In : Brutsaert DL ed. L’hypertrophie ventriculaire gau-
cardiac out-put with age. Circulation 1955 ; 12 : 557-566 interrelationship. Cardiov Res 1979 ; 13 : 183-198
che. Paris : Masson, 1982 : 144-151
[5] Brutsaert DL. Phase de relaxation. In : Boudarias JP ed. [36] Peterson KL, Skloven D, Ludbrook PH et al. Comparaison
Cœur et circulation. Paris : Flammarion, 1981 : 34 [21] Gaasch WH, Levine HJ, Quinones MA et al. Left ventricular
of isovolumic and ejection phase indices of myocardial per-
compliance: mechanisms and clinical implications. Am J
[6] Brutsaert DL. Propriétés mécaniques du muscle cardiaque formance in man. Circulation 1974 ; 49 : 1088-1101
Cardiol 1976 ; 38 : 645-653
isolé. In : Boudarias JP ed. Cœur et circulation. Paris : Flam- [37] Quinones MA, Gaasch WH, Alexander JK. Influence of acute
marion, 1981 : 27-33 [22] Ganz W, Donoso R, Marcus HS et al. A new technic for mea-
changes in preload, afterload, contractile state and heart rate
[7] Brutsaert DL, Sonnenblick EH. Force-velocity-time relations surement of cardiac out-put by thermodilution in man. Am J
on ejection and isovolumic indices of myocardial contractility
of the contractile elements in heart muscle of the cat. Circ Cardiol 1971 ; 27 : 392-396
in man. Circulation 1976 ; 53 : 293-302
Res 1969 ; 24 : 137-149 [23] Gourgon R, Merillon JP, Guiomard A et al. Insuffisances ven-
[38] Reale A, Gioffre PA, Nigri A et al. Maximum rate of pressure
[8] Brutsaert DL, Rademakers FE, Sys SU. Triple control of triculaires gauches : définitions, étiologies, schémas physio-
decline in the normal, hypertrophied and dilated left ventricle
relaxation: implications in cardiac disease. Circulation pathologiques. Rev Prat 1982 ; 32 : 499-507
in man. Am J Cardiol 1972 ; 29 : 286-287
1984 ; 69 : 190-196 [24] Grose R, Strain J, Cohen MV. Pulmonary arterial ″v″ waves
[9] Chapman CB, Baker O, Reynolds J et al. Use of biplane [39] Rushmer RF. Cardiovascular dynamics. Philadelphia : WB
in mitral regurgitation: clinical and experimental observa-
cine-fluorography for measurement of ventricular volume. Saunders, 1961
tions. Circulation 1984 ; 69 : 214-222
Circulation 1958 ; 18 : 1105-1117 [40] Sagawa K, Suga H, Shoukas AA et al. End-systolic
[25] Grossman W. Cardiac catheterization and angiography. Phi-
[10] Cherrier F, Ethevenot G, Beissel J et al. Étude comparative pressure-volume ratio: a new index of ventricular contracti-
ladelphia : Lea and Febiger, 1985
de différentes méthodes d’évaluation du volume ventricu- lity. Am J Cardiol 1977 ; 40 : 748-753
laire gauche par angiocardiographie monoplane. Arch Mal [26] Grossman W, Braunwald E, Mann T. Contractile state of the
[41] Scebat L. Renseignements fournis par l’étude de l’oxymé-
Cœur 1977 ; 70 : 699-705 left ventricle in man as evaluated from end-systolic pressure-
trie sanguine. Rev Prat 1972 ; 22 : 1129-1141
[11] Cribier A, Berland J, Frigent F et al. Éude angiographique volume relations. Circulation 1977 ; 56 : 845-852
de la fraction d’éjection par tiers de systole chez le corona- [42] Simon A, Levenson J, Dard S. Compliance artérielle. Une
[27] Grossman W, Mclaurin LP et al. Diastolic properties of the
rien. Arch Mal Cœur 1982 ; 75 : 641-652 nouvelle approche de l’hypertension. Paris : Maloine, 1984
left ventricle. Ann Int Med 1976 ; 84 : 316-326
[12] Dodge HT, Sandler H, Ballew DW et al. The use of biplane [43] Sonnenblick EH, Parmley WW, Urschell CH. The contractile
angiocardiography for the measurement of left ventricular [28] Jacquot CF, Belenfant X, Rossert J. Embolies de cholesté-
state of the heart as expressed by force-velocity relations.
volume in man. Am Heart J 1960 ; 60 : 762-776 rol. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Cardiologie-
Am J Cardiol 1969 ; 23 : 488-503
Angéiologie, 11-620-A-10, 1996, 1-4
[13] Dodge HT, Sandler H, Baxley WA et al. Usefulness and limi- [44] Virot P, Maccario J, Doumeix JJ et al. Comparaison de
tations of radiographic methodes for determining left ven- [29] Leighton RF, Wilt SM, Lewis RP. Detection of hypokinesis by
14 méthodes d’analyse de la cinétique du ventricule gauche
tricular volume. Am J Cardiol 1966 ; 18 : 10-24 a quantitative analysis of left ventricular cineangiograms. Cir-
par cinéangiographie. Arch Mal Cœur 1984 ; 77 : 433-441
[14] Drobinsky G, Eugene M. Exploration hémodynamique car- culation 1974 ; 50 : 121-127
diovasculaire. Paris : Masson, 1982 [45] Weisfeldt ML, Scully HE, Frederiksen JW et al. Hemody-
[30] Mason DT, Braunwald E, Covell JW et al. Assessment of
namic determinants of maximum negative dp/dt and periods
[15] Duboucher G. Physique cardiovasculaire. Paris : Masson, cardiac contractility. The relation between the rate of pres-
of diastole. Am J Physiol 1974 ; 227 : 613-621
1974 sure rise and ventricular pressure during isovolumic systole.
[16] Elliott LP, Bargeron LM, Bream PR et al. Axial cineangiogra- Circulation 1971 ; 44 : 47-58 [46] Wiggers CJ. The pressure pulses in the cardiovascular sys-
phy in congenital heart disease. Section II: Specific lesions. tem. London : Longmans, Green, 1928 : 1-14
[31] Merillon JP, Motte G, Lecarpentier Y et al. Le rapport
Circulation 1977 ; 56 : 1084-1093 pression-volume télésystolique ventriculaire gauche. Étude [47] Yang SS, Bentivoglio LG, Maranhao V et al. From cardiac
[17] Fernandez F. Le diagnostic des cardiopathies par le cathété- comparative lors des modifications de charge et d’inotro- catheterization data to hemodynamic parameters. Philadel-
risme et l’angiographie. Paris : JB Baillière, 1986 pisme. Arch Mal Cœur 1977 ; 70 : 1013-1020 phia : FA Davis, 1979

page 18