La Martingale Oncologie Et Soins Palliatifs (Ellipses, 2022)

Collection dirigée
par Dr. Anne Charon et Dr. Nicolas Meton
LA
ONCOLOGIE
SOINS PALLIATIFS
ENTRAÎNEMENT
ELOÏSE BRIENNE
Retrouvez tous les livres de la collection sur
www.editions-ellipses.fr
Composition : Nord Compo
ISBN 9782340-075023 DANGER

©Ellipses Édition Marketing S.A., 2022 PHOTOCOPILLAGE
8/10 rue la Quintinie 75015 Paris WELEUVRE
Le Code de la propriété intellectuelle n’autorisant, aux termes de l’article L. 122-5.2° et

3°a), d’une part, que les « copies ou reproductions strictement réservées à l’usage privé
du copiste et non destinées à une utilisation collective », et d’autre part, que les analyses
et les courtes citations dans un but d’exemple et d’illustration, « toute représentation ou
reproduction intégrale ou partielle faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants
droit ou ayants cause est illicite » (art. L. 122-4).
Cette représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit constituerait une
contrefaçon sanctionnée par les articles L. 335-2 et suivants du Code de la propriété
intellectuelle.
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À retrouver dans la collection
Le constat qu'a fait Amélie Robinet, 3e aux ECNi 2021, est que les étudiants
manquent cruellement de dossiers d'entraînements conformes à l'esprit
du concours. En dehors de ceux des Collèges et des annales récentes que
tout étudiant fait au moins une fois au cours de son externat, il n'existe pas
d'autres dossiers rédigés par les Professeurs d'Université. C'est pourquoi
Amélie a décidé d'adapter les annales d'avant 2014 à la réforme de l'EDN
pour vous permettre d'acquérir des réflexes qui seront discriminants le
jour du concours.
L'imagerie représente 10% des questions à l'ECNi. Alexandre, jeune

interne de radiologie, a travaillé avec le Dr Aymeric Rauch (Tuto Radio)
pour vous proposer un livred'entraînement dédié à l'imagerie médicale
pour être incollable à l'examen. Toutes les situations exigibles à l'EDN
y sont traitées et sont accompagnées de nombreuses illustrations et
explications nécessaires à l'intégration de ces notions fondamentales
et pourtant très discriminantes.
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Arrivés respectivement 40e et 68e à l'ECNi 2021, Benoît et François ont

tous les deux choisi de réaliser leur internat d'Ophtalmologie à Paris. Ils
ont cultivé très tôt durant leur parcours le souci de la compréhension
profonde du programme. Les questions d'anatomie, de physiologie et
de sémiologie faisant l'objet de questions de plus en plus nombreuses
au programme des EDN, ils reprennent dans cet ouvrage l'ensemble
des connaissances indispensables pour mettre toutes les chances de
son côté le jour J.
M"BttUB£roiWK
Gü'UAUME SILVA
Guillaume et Baptiste vous proposent un livre d'entraînement ciblant les

questions isolées. Vous y trouverez toutes les matières du programme
avec des corrections détaillées et de nombreux rappels de cours !
Métfcodnlogiecompféte
De niveau de difficulté croissant, ce livre peut s'utiliser en début
Corrections détaillées avec ernl
R— d'apprentissage mais aussi pour ancrer ses connaissances en fin de 2e cycle.

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UNIVERSITES
’^rELABETOWlEz
Entraînement, entraînement, entraînement !

Après le succès du livre de dossiers transversaux de Guillaume et Baptiste,
c'est au tour de Pierre-Olivier, Léo, Thomas, Maïlys, Clément et Tristan
de vous présenter leurs dossiers indispensables.
dossiers
Ils sont rédigés pour vous faire connaître les notions clés et vous permettre TRANSVERSAUy
'«O'SPENSWÏ
d'aborder le programme de manière plus transversale.
Chaque livre de cette collection vous offre un entraînement au plus * COr,«"O'H«4(„„Ws ^
proche du concours.
^^VERSITEs
Collection dirigée THOMAS NOREUIL

par Dr A. Charon et Dr N. Meton MAILYS LE BUAN MANIA
Collection dir.gte TRISTAN GRELARDON

par Dr A Charon « Dr N. Meton CLÉMENT NICKELS
Collection dirigée PIERRE OLIVIER MOSER

par Dr A. Charon et Dr N. Meton LÉO VERGONJEANNE
DOSSIERS TR ANSVERS
indispensables
de Thomas et Maflys DOSSIERS TRANSVER!
< Méthodologie complète
INDISPENSABLES
A Corrections détaillées avec explications, pièges t de Tristan et Clément
DOSSIERS TRANSVERSAUX
*1 Rappels de cours (tableaux et schémas)
Méthodologie complote INDISPENSABLES
Corrections détaillées avec explications, pièges
de Pierre-Olivier et Léo
Rappels de cours (tableaux et schémas)
|Iiïpsê^
Méthodologie complète
E
A Corrections détaillées avec explications, pièges et astuces
1 Rappels de cours (tableaux et schémas)
Comité de relecture composé de PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS
QWÿses
Dr- A.CHARON
Or. N. METON
edn
MAè7TX/6«AL£*
REFERENTIEL DE FICHES
médicales
VOLUME 1
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Dr. a.CHARON
Dr. N.METON
SWe Hermes
A<«uali5ation
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‘-ontinut- des fiches
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^erw^. ■g^SsSSs
pHipses
référentiel de fiches En 3 ans, les fiches La Martingale se sont imposées comme

MÉDICALES le support de référence à la préparation des ECNi avec plus
VOLUME 2 de 30 000 exemplaires vendus depuis sa première édition.
Cette 3e édition, adaptée à l'EDN, contient les tableaux,
algorithmes, recommandations des sociétés savantes, astuce
ACMbte<teîto|'f«renwHM'W5’ de transversalité et illustrations indispensables à l'intégration
efficace des informations éligibles pour le concours. Toutes les
[are
= 1—UWVERgT» connaissances sont classées en rangs A et B conformément
au nouveau programme.
7
■ Préface......................................................................................................................... 9
■ Remerciements............................................................................................................ 11
Dossiers progressifs
Dossier progressif n° 1
Sénologie............................................................................................. 15
Mi CORRECTION QUESTIONS N° 1 à 15.....................................................................20
Pneumologie...................................................................................... 29
HM CORRECTION QUESTIONS N° 1 à 15.................................................................... 33
Digestif.............................................................................................. 43
HH CORRECTION QUESTIONS N° 1 à 15............................................................... 47
Digestif - Gynécologie......................................................................... 55
HH CORRECTION QUESTIONS N° 1 à 15........................................................ .............. 60
Digestif............................................................................................... 71
HH CORRECTION QUESTIONS N° 1 à 15.................................................................... 76
Urologie.............................................................................................. 87
HH CORRECTION QUESTIONS N° 1 à 15...................................................................... 92
Gynécologie..................................................................................... 101
HH CORRECTION QUESTIONS N° 1 à 15.................................................................. 108
Gynécologie..................................................................................... 119
■H CORRECTION QUESTIONS N° 1 à 15....... ........................................................... 122
8 Sommaire
Urologie............................................................................................. 129
Mi CORRECTION QUESTIONS N° 1 à 7...................................................................... 131
Urologie............................................................................................. 135
Ml CORRECTION QUESTIONS N° 1 à 8...................................................................... 137
Urologie............................................................................................. 141
■■ CORRECTION QUESTIONS N° 1 à 8.................................................................... 144
ORL................................................................................................... 149
■i CORRECTION QUESTIONS N° 1 à 7..................................... 151
Questions isolées
Questions isolées
Oncologie.......................................................................................... 157
Corrections questions isolées
Corrections questions isolées

Correction questions N° 1 à 100......................................................... 180
9
Préface
Bonjour à tous,
Je me présente, Éloïse, auteure de ce livre d'entraînement en oncologie et interne en oncologie à Lille.
Ce livre d'entraînement est né grâce à l'idée d'Anne Charon de lancer une nouvelle collection d'entraînement
par spécialité.
Je me suis lancée dans ce projet dans le but d'élargir le panel d'entraînement, de dossiers progressifs
à votre disposition. Ayant été à votre place, j'ai parfois rencontré des difficultés à trouver un dossier
progressif complet, adapté au référentiel et corrigé. Ce livre a donc pour but de balayer le programme
d'oncologie nécessaire pour le concours EDN, il est adapté à la nouvelle réforme R2C.
Ce livre s'adresse donc à tous les externes de France.
On ne pourrait pas parler d'oncologie sans aborder les soins palliatifs. De ce fait, le livre s'intéressera
également aux chapitres et notions les plus importants à connaître et maîtriser dans cette spécialité.
À travers votre entraînement, vous pourrez rencontrer des dossiers progressifs transversaux entre
l'oncologie, les soins palliatifs et des questions se rapportant à d'autres spécialités, fondamentales pour
l'apprentissage de l'oncologie, mais encore une centaine de questions isolées seront disponibles pour
vous entraîner.
Quant à la correction, je l'ai rédigé de la manière la plus complète et la plus didactique possibles. Certaines
notions phares sont reformulées sous la forme de tableaux, de schémas. Ce qui est indispensable à
mémoriser sera précédé d'un élément signalétique « attention ».
Bien qu'ayant fait attention à éviter les questions ou corrections confusiogènes, vous pourrez me joindre
à cette adresse mail oncologie.andco@outlook.fr... en cas de problématique.
J'aimerais, pour finir, vous adresser un message d'encouragement et de soutien. C'est bien connu que
les études de médecine sont difficiles, par le programme dense à connaître, la nécessité de le mettre
en pratique par les stages et celle de jongler avec sa vie personnelle.
Vous aurez tous des parcours différents pour arriver au but ultime d'être médecin. Pour certains ce sera
plus facile et pour d'autres jonché d'obstacles. N'oubliez jamais que la finalité en vaut la peine et que
vous exercerez l'un des meilleurs métiers au monde.
Je me suis maintes et maintes fois répété cette phrase : « les meilleurs ne sont pas ceux qui ne tombent
jamais mais ceux qui se relèvent ». Alors, je vous souhaite de vous tromper pour rebondir et réussir de
plus belle. C'est en faisant des erreurs que l'on apprend et que l'on avance.
Je vous souhaite de tout cœur un bon courage.
Amicalement,
Éloïse.
11
ZEMEZaEMENTÏ
Il me tient à cœur de remercier certaines personnes m'ayant aidée à arriver et à finir ce projet.
Tout d'abord, merci à Anne Charon, m'ayant permis de réaliser ce beau projet éducatif, d'avoir été
présente lors de la rédaction, quand j'avais des interrogations et doutes, mais aussi de permettre aux
étudiants en médecine d'avoir des cours et entraînements de qualité.
Je tiens à remercier Simon, mon soutien infaillible depuis des années, me tirant toujours vers le haut et
rendant tous mes projets légers, sans obstacle et heureux.
Mille mercis à ma chère amie Sophie, passionnée de français, dont la motivation communicative pour
mon projet m'a porté durant toute la rédaction et dont l'amitié m'est si précieuse.
Je pourrai écrire encore des dizaines de lignes pour vous partager ma reconnaissance. Je vais me limiter
aux personnes sans qui je n'existerai littéralement pas. Merci à mes parents qui ont toujours cru en
moi et soutenu depuis le début de l'aventure médecine. Merci à ma grand-mère, toujours à l'affût des
derniers rebondissements du livre, de m'avoir transmis sa motivation et son courage.
Ne pas les nommer serait impossible, je remercie mes alliés du lycée et de la faculté d'être présents au
quotidien et de m'apporter cette si belle amitié.
J'aimerais faire un petit aparté pour remercier l'auteur(e) de la playlist The Handmaid's Taie, cette
dernière ayant accompagné chaque seconde de ma rédaction.
Pour finir mais pas des moindres, je remercie toutes les personnes qui rendent mon compte Instagram
« oncologie.andco » vivant, interactif et qui le suivent au quotidien.
Madame N, âgée de 34 ans, consulte son médecin traitant pour un sein droit inflammatoire.
Ses antécédents personnels sont composés d'une dermatite atopique et d'une amygdalectomie dans
l'enfance. Concernant ses antécédents gynécologiques, la patiente est réglée depuis l'âge de 10 ans,
elle a une fille âgée de 6 ans. Elle a une contraception par dispositif intra-utérin au lévonorgestrel.
Au sujet de ses antécédents familiaux, sa mère a eu un cancer du sein à l'âge de 43 ans et sa
grand-mère maternelle à l'âge de 62 ans.
À l'examen clinique, la patiente est apyrétique mais son sein droit est érythémateux. Vous palpez
une tuméfaction indolore au niveau de son sein droit mesurant environ 4 cm. Il existe également
plusieurs adénopathies axillaires droites fixées.
Dans le cadre du bilan diagnostique, vous prescrivez une mammographie et une échographie
mammaire.
Question 1 : Concernant l'épidémiologie du cancer du sein en France, quelle(s) est (sont)

la (les) réponse(s) vraie(s) ?
Le cancer du sein est le premier cancer chez la femme en termes d'incidence et le second
en termes de mortalité après le cancer du poumon.
Le nombre de nouveaux cas par an est de 58 000.
Il représente 33 % de l'ensemble des nouveaux cas de cancers féminins.
D. Le nombre de décès est de 12 000 par an.
E. L'âge médian au diagnostic est de 68 ans.
Question 2 : Concernant la mammographie dans le cadre du bilan diagnostique,

quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?
A. Une double relecture est habituellement réalisée.
La mammographie est réalisée selon deux incidences : une incidence centrée sur la tumeur
et une incidence oblique externe (axillaire).
La mammographie est réalisée selon deux incidences : une incidence oblique externe
(axillaire) et une cranio-caudale (antéro-postérieure).
Elle est toujours accompagnée d'une échographie mammaire et des aires ganglionnaires.
Au décours de l'imagerie, des biopsies mammaires peuvent être réalisées en cas d'anomalie.
Question 3 : Quelles anomalies cliniques et radiologiques à la mammographie et à l'échographie

vous font suspecter un cancer ?
Un kyste à parois fines et régulières en échographie est un signe de malignité.
Des macrocalcifications doivent toujours être biopsiées.
Une opacité stellaire nécessite une exploration par biopsie mammaire.
Une lésion hypoéchogène avec un grand axe vertical est en faveur d'une origine maligne.
Des adénopathies fixées, irrégulières et indolores sont en faveur d'une étiologie maligne.
16 Sénologie
Le radiologue de ville diagnostique une opacité stellaire du quadrant supéro-externe du sein droit
en mammographie et des adénopathies axillaires droites en échographie.
Question 4 : Concernant le diagnostic, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?

Chez cette patiente, la preuve anatomopathologique sera apportée par la macrobiopsie
guidée par l'échographie.
Chez cette patiente, la preuve anatomopathologique sera apportée par la microbiopsie guidée
par la mammographie.
Le diagnostic reposera sur la microbiopsie mammaire et axillaire droite guidée par
l'échographie.
D. Le diagnostic est posé par le dosage du marqueur tumoral CA 15-3.
E. On peut d'emblée réaliser une tumorectomie droite.
Le radiologue programme des biopsies mammaire et axillaire droite.

L'analyse anatomopathologique confirme un carcinome mammaire infiltrant non spécifique, Scarff
Bloom Richardson III, Ki 67 = 60 %, récepteurs aux œstrogènes 9 %, récepteurs à la progestérone
5 %, HER 2 deux croix.
Sénologie 17
Question 5 : Concernant ces résultats histologiques, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
vraie(s) ?
Il s'agit d'un cancer ayant dépassé la membrane basale.
L'index mitotique, les atypies nucléaires et la distorsion architecturale sont de mauvais
pronostics.
La patiente pourra être traitée par hormonothérapie.
Il n'est pas nécessaire de compléter ces résultats par une FISH.
E. L'index de prolifération tumorale est bas.
Le médecin traitant annonce le diagnostic à la patiente, en présence de son mari, puis l'oriente vers
un oncologue travaillant dans le centre de lutte contre le cancer le plus proche de son domicile.
Entre-temps, la FISH est revenue négative pour l'amplification du gène HER 2.
Question 6 : Parmi les indications à la réalisation d'un bilan d'extension dans le cancer du sein,
La palpation d'une adénopathie axillaire gauche.
B. Une tumeur mammaire mesurant 1,5 cm.
C. Un carcinome canalaire in situ.
D. Une tumeur mammaire associée à des nodules de perméation.
E. Une tumeur du sein inflammatoire.
Question 7 : Parmi les examens réalisables lors du bilan d'extension, quelle(s) est (sont) la (les)
réponse(s) vraie(s) ?
A. Scanner thoracique.
Scanner abdominal.
C. Scintigraphie osseuse.
TEP au 18-FDG.
E. IRM hépatique.
La patiente réalise un scanner thoraco-abdomino-pelvien et une scintigraphie osseuse dans le cadre

de son bilan d'extension.
Les imageries confirment une tumeur mammaire droite de 4,3 centimètres dans le plus grand axe,
associée à une adénopathie axillaire droite de 3 centimètres et trois adénopathies axillaires droites
centimétriques. On ne retrouve pas de lésions à distance.
Question 8 : Une chimiothérapie néo-adjuvante est indiquée, quelle(s) est (sont) la (les)
molécule(s) qui sera (seront) administrée(s) chez cette patiente ?
A. Anthracyclines.
B. 5-fluorouracile.
C. Docétaxel.
D Trastuzumab.
Pertuzumab.
18 Sénologie
Une chimiothérapie par 3 cures de FEC (5-fluorouracile, épirubicine, cyclophosphamide) puis 3 cures
de docétaxel sont proposées à la patiente.
Question 9 : Parmi les toxicités possibles avec cette chimiothérapie, quelle(s) est (sont) la (les)
Une toxicité veineuse peut survenir, justifiant la mise en place d'un site d'accès veineux
central.
Il existe un risque de cardiomyopathie dilatée liée à l'administration du 5-fluorouracile.
Sous docétaxel, la patiente peut présenter des paresthésies des mains et des pieds.
D. La patiente ne risque pas de perdre ses cheveux.
E. Il n'y a pas de risque de leucémie secondaire à la chimiothérapie.
La réponse néo-adjuvante est objectivée par une IRM mammaire.

La lésion ne mesure plus que 1,2 cm, les adénopathies axillaires ont disparu. La lésion est classée
ypTlcNOMO.
Question 10 : Parmi les gestes chirurgicaux suivants, lequel ou lesquels proposez-vous

à la patiente ?
A. Curage ganglionnaire axillaire droit.
B. Curage de la chaîne mammaire interne droite.
C. Tumorectomie du sein droit.
D. Mastectomie totale droite.
E. Mastectomie bilatérale.
Question 11 : Parmi les traitements supplémentaires indiqués chez la patiente,

quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie (s) ?
A. Au vu de la chimiosensibilité des adénopathies, il n'est pas nécessaire d'irradier les aires
ganglionnaires.
B. Étant donné que la lésion mesure moins de 2 centimètres après traitement néo-adjuvant,
la radiothérapie mammaire droite n'est pas indiquée.
C. Une radiothérapie des aires ganglionnaires sus-claviculaires, de la chaîne mammaire interne
droite et du sein droit est indiquée.
D. La radiothérapie peut entraîner, comme effet secondaire aigu, un érythème cutané pouvant
aller jusqu'à une épidermite exsudative.
Comme effet secondaire tardif de la radiothérapie, l'hypopigmentation, la fibrose mammaire
et les douleurs post-thérapeutiques sont les plus fréquentes.
Madame N est ensuite traitée par mastectomie totale droite et curage ganglionnaire axillaire droit
puis radiothérapie du sein droit, des aires ganglionnaires sus-claviculaires et de la chaîne mammaire
interne droite.
Question 12 : Dans le cancer du sein localisé, quel(s) est (sont) le(s) principal(aux) facteur(s)
pronostique(s) de la survie globale spécifique ?
A. Le statut ganglionnaire (envahi ou non).
B. La présence de récepteurs hormonaux sur la tumeur.
C. La taille tumorale.
D. L'existence de microcalcifications sur l'autre sein.
E. L'âge < 35 ans.
Sénologie 19
La patiente interroge son oncologue au sujet des causes du cancer du sein.
Question 13 : Concernant les facteurs de risque du cancer du sein, quelle(s) est (sont) la (les)
Chez Madame N, l'âge tardif de sa première grossesse est un facteur de risque de son cancer
du sein.
La patiente doit changer sa contraception.
On doit évoquer une origine génétique quand deux personnes au premier et au deuxième
degré ont eu un cancer du sein avant 80 ans et dont l'un des membres avant 40 ans.
L'alcool et le tabac sont deux facteurs de risque du cancer du sein.
À ce stade de l'investigation étiologique, sa fille a un risque très élevé de cancer du sein.
Devant l'âge de la patiente et ses antécédents familiaux, une consultation d'oncogénétique est
réalisée. L'analyse génétique met en évidence une mutation BRCA 2.
Question 14 : Parmi les propositions concernant le syndrome sein-ovaire, quelle(s) est (sont)
A. 25 % des cancers du sein sont liés à des mutations des gènes BRCA 1 ou BRCA 2.
La transmission des mutations BRCA 1 et 2 se fait de manière autosomique récessive.
Ces gènes codent pour des protéines impliquées dans la réparation des cassures simple brin
de l'ADN par la voie de la recombinaison homologue.
Ces mutations augmentent le risque de développer un cancer du sein multifocal
et/ou bilatéral et/ou à un âge précoce ou encore un cancer de l'ovaire.
Un cancer du sein chez un homme doit faire rechercher une mutation des gènes BRCA 1 et 2.
Question 15 : Chez les femmes ayant eu un antécédent de cancer du sein sans mutation BRCA,
quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) concernant la surveillance ?
Une palpation mammaire, des cicatrices et des aires ganglionnaires tous les 3 à 6 mois
pendant 5 ans puis tous les ans à vie.
B. La surveillance radiologique repose sur l'IRM mammaire.
La surveillance radiologique repose sur la mammographie bilatérale et l'échographie
mammaire tous les deux ans à vie.
mammaire tous les ans pendant 5 ans.
mammaire tous les ans à vie.
20 Sénologie
Correction
■ QUESTION 1
• Correction: BCD „ rang B
A. Le cancer du sein est le premier cancer chez la femme en termes d'incidence et le second
en termes de mortalité après le cancer du poumon.
Le cancer du sein est le premier cancer chez la femme en termes d'incidence et de
mortalité.
B. Le nombre de nouveaux cas par an est de 58 000.
Le nombre de nouveaux cas par an en France est de 58 000, il atteint en moyenne 1 femme
sur 8 à 10 et représente ainsi 33 % de l'ensemble des cas incidents.
C. Il représente 33 % de l'ensemble des nouveaux cas de cancers féminins.
Cf. correction à la proposition B.
D. Le nombre de décès est de 12 000 par an.
Ce chiffre est important à retenir, le cancer du sein est à l'origine de 12 000 décès par an.
L'âge médian au diagnostic est de 63 ans pour le cancer du sein et 68 ans pour celui de
l'endomètre.
■ QUESTION 2
► Correction : CDE
A. Une double relecture est habituellement réalisée.
Une double relecture de la mammographie est réalisée uniquement dans le cadre du dépistage
organisé et non lors du dépistage individuel ou encore lors du bilan diagnostique.
B. La mammographie est réalisée selon deux incidences : une incidence centrée sur la tumeur
et une incidence oblique externe (axillaire).
Cf. correction à la proposition C.
C. La mammographie est réalisée selon deux incidences : une incidence oblique externe (axil
laire) et une cranio-caudale (antéro-postérieure).
Lors de mammographie à but diagnostique, deux incidences sont réalisées : l'une de face
= cranio-caudale = antéro-postérieure et l'autre oblique externe = médiolatéral oblique.
D. Elle est toujours accompagnée d'une échographie mammaire et des aires ganglionnaires.
Toute anomalie clinique mammaire doit faire l'objet d'une mammographie bilatérale
associée à une échographie mammaire et des aires ganglionnaires axillaires.
Correction • Dossier progressif n
E. Au décours de l'imagerie, des biopsies mammaires peuvent être réalisées en cas

d'anomalie.
À titre indicatif, les anomalies mammographiques sont référencées selon la classification
simplifiée BI-RADS de l'ACR (Breast Imaging-Reporting And Data System de l'American
College of Radiology). Une anomalie radiologique classée ACR 4 ou ACR 5, soit suspecte,
doit être biopsiée sans délai.
Classification BI-RADS de l'ACR :

• ACR 0 : pas de conclusion possible, des investigations complémentaires sont
nécessaires
• ACR 1 : mammographie normale
Sénologie 21
• ACR 2 : images bénignes ne nécessitant ni surveillance ni examen complémentaire

• ACR 3 : images évoquant une lésion probablement bénigne pour laquelle une surveillance
à court terme est conseillée
• A ACR 4 : images évoquant une anomalie potentiellement suspecte qui nécessite une
vérification histologique
• A ACR 5 : anomalie extrêmement évocatrice d'un cancer qui nécessite une vérification
histologique
■ QUESTIONS
* Correction :CDE rang A sauf pour la proposition C de rang B
A. Un kyste à parois fines et régulières en échographie est un signe de malignité.
B. Des macrocalcifications doivent toujours être biopsiées.
C. Une opacité stellaire nécessite une exploration par biopsie mammaire.
D. Une lésion hypoéchogène avec un grand axe vertical est en faveur d'une origine maligne.
E. Des adénopathies fixées, irrégulières et indolores sont en faveur d'une étiologie maligne.
Explications de la correctrice :
Les images suspectes sont les opacités spiculées, irrégulières ou des amas de microcalcifications
irrégulières.
Les macrocalcifications et les kystes évoquent des lésions bénignes.
En échographie, une lésion suspecte est souvent hypoéchogène, irrégulière, à parois épaissies,
de plus grand axe vertical.
Les adénopathies bénignes sont mobiles, régulières, molles, rénitentes. Tandis que celles sus
pectes sont dures, fixées au plan profond, irrégulières, indolores, ont perdu leurforme oblongue.
LÉSION BÉNIGNE LÉSION MALIGNE

Contours réguliers Contours irréguliers
Densité homogène Spiculés
OPACITÉS Taille identique Centre hétérogène
Pas de rétraction Rétraction cutanée en regard
Œdème péri-lésionnel
Annulaires Vermiculaires
CALCIFICATIONS Cupuliformes Irrégulières
Punctiformes Groupées en foyer
ARCHITECTURE Organisée Désorganisée
■ QUESTION 4
* Correction :C ► rang B
A. Chez cette patiente, la preuve anatomopathologique sera apportée par la macrobiopsie
guidée par l'échographie.
B. Chez cette patiente, la preuve anatomopathologique sera apportée par la microbiopsie
guidée par la mammographie.
Sénologie
C. Le diagnostic reposera sur la microbiopsie mammaire et axillaire droite guidée par

l'échographie.
Les prélèvements se font sous la forme de micro biopsie guidée par l'échographie en cas
de nodule palpable et/ou visible en échographie, ce qui est le cas chez cette patiente,
ou sous la forme de macrobiopsie guidée par la mammographie en cas de nodule non
palpable et non visible en échographie.
D. Le diagnostic est posé par le dosage du marqueur tumoral CA 15-3.
C'est l'histologie qui affirme le diagnostic de cancer du sein.
Le marqueur CA 15-3 est peu sensible (il peut être négatif chez des patientes avec un
cancer du sein) et peu spécifique (peut être augmenté dans des pathologies bénignes ou
extra-mammaires).
Ce marqueur n'a aucune valeur diagnostique, pronostique ou prédictive.
E. On peut d'emblée réaliser une tumorectomie droite.
Sauf certains cancers non mammaires faisant exception à cette règle, la preuve du cancer
du sein est apportée par la biopsie et non la chirurgie d'emblée.
■ QUESTIONS
* Correction : AB ► rang B
A. Il s'agit d'un cancer ayant dépassé la membrane basale.
Les cancers sont initialement in situ, l'évolution est intra-épithéliale, sans franchissement
de la membrane basale. Au fil des années, le cancer devient invasif dit aussi infiltrant soit
ayant franchi la membrane basale.
B. L'index mitotique, les atypies nucléaires et la distorsion architecturale sont de mauvais
pronostics.
Cf. explications de la correctrice ci-dessous.
C. La patiente pourra être traitée par hormonothérapie.
D. Il n'est pas nécessaire de compléter ces résultats par une FISH.
E. L'index de prolifération tumorale est bas.
O Astuce de l'oncologue
L'histologie apporte plusieurs éléments clés :

Correction • Dossier progressif n'
1. Le type de cancer du sein :

• Carcinome canalaire infiltrant = carcinome infiltrant de type non spécifique dans 75 à
80 % des cas
• Carcinome lobulaire dans 15 % des cas
• Autres formes rares dans 10 % des cas
2. Le grade histopronostique :
Le grade Elston et El lis est actuellement recommandé en Europe, correspond au score SBR
(Scarff Bloom Richardson) modifié.
Sénologie 23
Ce score comprend trois critères : architectural, mitotique et nucléaire, cotés chacun de

là3:
- Un score total de 3, 4 ou 5 correspond à un grade Elston-Ellis (EE) I
- Un score total de 6 ou 7 correspond à un grade EE II
- Un score total de 8 ou 9 correspond à un grade EE III
Plus le score est élevé, moins bon est le pronostic.
3. L'expression immunohistochimique des récepteurs aux œstrogènes et progestérone :
En Europe, le seuil de positivité retenu est de 10 % d'expression.
La patiente peut être traitée par hormonothérapie lorsqu'elle exprime l'un ou l'autre des
récepteurs ou les deux. En dessous de ce seuil de 10 %, la patiente ne sera pas traitée par
hormonothérapie.
4. Le statut HER 2 :
HER 2 est un oncogène codant pour une protéine transmembranaire de type récepteur
tyrosine kinase étant impliquée dans la survie et la prolifération cellulaire. La détection
d'une sur expression de la protéine HER 2 se fait en immunohistochimie et l'amplification
de son gène par hybridation in situ (FISH). C'est un facteur prédictif de la réponse au
trastuzumab ou encore au pertuzumab.
En immunohistochimie :
- Si HER 2 est évalué à 0 ou 1+ : le cancer est HER 2 négatif
- Si HER 2 est évalué à 3+ : le cancer est HER 2 positif
- Si HER 2 est évalué à 2+ : nécessité de réaliser une hybridation in situ (exemple : FISH)
pour regarder si le gène est amplifié ou non.
5. Ki 67 : traduit la prolifération cellulaire. Il s'agit d'une protéine exprimée lors du cycle
cellulaire, détectée en immunohistochimie.
Si son taux est supérieur à 20 %, alors on considère que la prolifération est élevée.
■ QUESTIONS
► Correction : ADE
A. La palpation d'une adénopathie axillaire gauche.
B. Une tumeur mammaire mesurant 1,5 cm.
C. Un carcinome canalaire in situ.
D. Une tumeur mammaire associée à des nodules de perméation.
E. Une tumeur du sein inflammatoire.
ion • Dossier progressif n
Astuce de l'oncologue
Le bilan d'extension a pour but de connaître si le cancer est localisé (au sein et aux ganglions
régionaux) ou métastatique.
Le bilan d'extension n'est pas systématique.
Il s'adresse aux patientes avec des facteurs de mauvais pronostic soit chez les patientes avec une
tumeur > 5 cm (stade cT3) et/ou avec un envahissement local (stade cT4) et/ou avec des ganglions.
Il comprend l'association du scanner thoraco-abdomino-pelvien et de la scintigraphie osseuse ou le
TEP au 18-FDG seul.
O
24 Sénologie
■ QUESTION?
• Correction : ABCD. rang B
A. Scanner thoracique.
B. Scanner abdominal.
C. Scintigraphie osseuse.
D. TEP au 18-FDG.
E. IRM hépatique.
La correction est apportée à la question 6.
■ QUESTIONS
► Correction : ABC
A. Anthracyclines.
Les molécules de chimiothérapie le plus souvent utilisées dans le cancer du sein localisé
triple négatif (récepteurs aux œstrogènes et progestérone négatifs et protéine/gène HER 2
nonamplifiés)sontlesanthracyclines (comme l'adriamycine, l'épirubicine), le 5-fluorouracile,
de la famille des antimétabolites et les taxanes (docétaxel, paclitaxel), de la famille des poi
sons du fuseau mitotique.
B. 5-fluorouracile.
Cf. correction à la proposition A.
C. Docétaxel.
D. Trastuzumab.
Le trastuzumab et le pertuzumab sont deux anticorps monoclonaux ciblant le gène HER 2.
Étant donné que la tumeur de cette patiente n'a pas d'amplification de ce gène, il n'est pas
nécessaire de le cibler.
E. Pertuzumab.
Cf. correction à la proposition D.
■ QUESTION 9
► Correction : AC
A. Une toxicité veineuse peut survenir, justifiant la mise en place d'un site d'accès veineux
central.
Chaque administration de chimiothérapie nécessite un accès veineux central devant ce
risque veinotoxique. Certaines molécules le sont d'autant plus comme les taxanes.
B. Il existe un risque de cardiomyopathie dilatée liée à l'administration du 5-fluorouracile.

Ce sont les anthracyclines qui entraînent une cardiomyopathie dilatée dépendant de la
dose cumulative.
En revanche, le 5-FU reste cardiotoxique et peut entraîner des spasmes coronariens voir
des infarctus du myocarde.
C. Sous docétaxel, la patiente peut présenter des paresthésies des mains et des pieds.
Les taxanes sont neurotoxiques et peuvent entraîner des neuropathies périphériques des
membres supérieurs et inférieurs. L'apparition de symptômes neurologiques nécessite
impérativement une adaptation des posologies, voire l'arrêt de la molécule.
Sénologie 25
D. La patiente ne risque pas de perdre ses cheveux.

La plupart des chimiothérapies sont alopéciantes. À titre indicatif, les taxanes et les
anthracyclines sont très alopéciantes contrairement au 5-fluorouracile. On peut prévenir
cet effet indésirable en appliquant, durant l'administration de taxanes, un casque réfrigé
rant sur le crâne de la patiente. Par phénomène de vasoconstriction, la molécule de
chimiothérapie diffusera moins au niveau du cuir chevelu.
E. Il n'y a pas de risque de leucémie secondaire à la chimiothérapie.
Il existe un risque de leucémie secondaire dépendant des types de chimiothérapies et des
doses utilisées.
■ QUESTION 10
► Correction : AD , rang A
A. Curage ganglionnaire axillaire droit.
B. Curage de la chaîne mammaire interne droite.
C. Tumorectomie du sein droit.
D. Mastectomie totale droite.
E. Mastectomie bilatérale.
La chirurgie est systématique dans ie cancer du sein localisé.
Chez Madame N, sa tumeur est inflammatoire (classée T4d).

La mastectomie totale sera réalisée en cas de tumeur inflammatoire ou si le cancer du sein
n'est pas accessible à une chirurgie partielle en raison du rapport tumeur/sein défavorable
ou encore si les traitements systémiques initiaux n'ont pas suffisamment diminué la taille
tumorale.
En cas de tumeur associée à des adénopathies axillaires, un curage axillaire est réalisé
d'emblée. La chaîne mammaire interne n'est jamais accessible à un curage.
En l'absence d'adénopathie clinique ou radiologique, on réalisera, à la place du curage,
la technique du ganglion sentinelle.
Le but du ganglion sentinelle est de prélever les premiers relais ganglionnaires de drainage
pour éviter un curage extensif et non dénué d'effet secondaire. Un traceur radioactif et un
colorant vital sont injectés à proximité de la tumeur, seuls les ganglions colorés et/ou radio
actifs et/ou suspects cliniquement sont prélevés et examinés. Si l'histologie conclut à un
envahissement ganglionnaire, un curage axillaire sera réalisé dans un second temps.

Une mastectomie bilatérale est réalisée en cas de cancer du sein bilatéral ou en cas de
chirurgie prophylactique si la patiente est mutée BRCA.
26 Sénologie
■ QUESTION 11
► Correction:CD rang A
A. Au vu de la chimiosensibilité des adénopathies, il n'est pas nécessaire d'irradier les aires
ganglionnaires.
La radiothérapie des aires ganglionnaires est justifiée en cas d'atteinte ganglionnaire
axillaire, même si les adénopathies ont disparu après chimiothérapie néo-adjuvante.
Elle comporte l'irradiation du creux sus-claviculaire et de la chaîne mammaire interne
homolatérale à la tumeur.
B. Étant donné que la lésion mesure moins de 2 centimètres après traitement néo-adjuvant,
la radiothérapie mammaire droite n'est pas indiquée.
En cas de mastectomie totale, la radiothérapie mammaire est indiquée en cas de facteurs
de mauvais pronostic (tumeur > 5 cm, âge < 35 ans, atteinte ganglionnaire, grade III,
présence d'emboles tumorales, cancer du sein inflammatoire).
C. Une radiothérapie des aires ganglionnaires sus-claviculaires, de la chaîne mammaire
interne droite et du sein droit est indiquée.
La radiothérapie est indiquée devant ce cancer du sein droit inflammatoire. Il est néces
saire de traiter le sein droit, les aires ganglionnaires sus-claviculaires et de la chaîne
mammaire interne droite.
On ne réalise pas de radiothérapie axillaire droite car la patiente a été traitée par curage
axillaire.
D. La radiothérapie peut entraîner, comme effet secondaire aigu, un érythème cutané
pouvant aller jusqu'à une épidermite exsudative.
Les effets secondaires aigus de la radiothérapie, soit les effets survenant pendant les
séances ou dans les 3 mois suivant la fin de la radiothérapie, comprennent une dermite
radique, pouvant aller de l'érythème cutané à l'épidermite exsudative.
E. Comme effet secondaire tardif de la radiothérapie, l'hypopigmentation, la fibrose
mammaire et les douleurs post-thérapeutiques sont les plus fréquentes.
Comme effets secondaires tardifs, soit survenant plus de 3 mois après la fin de la radio
thérapie, on peut retrouver une hyperpigmentation (et non hypopigmentation) de la
peau, une fibrose mammaire ou encore des douleurs post-thérapeutiques généralement
de type neuropathique.
■ QUESTION 12
* Correction: ABŒ ► rang A
A. Le statut ganglionnaire (envahi ou non).

B. La présence de récepteurs hormonaux sur la tumeur.
C. La taille tumorale.
D. L'existence de microcalcifications sur l'autre sein.
E. L'âge < 35 ans.
B Astuce de l'oncologue
Les facteurs de mauvais pronostic lors de cancer du sein localisé sont :

• Envahissement ganglionnaire (principal facteur pronostique +++)
• Grade Scarff Bloom Richardson = 3
• Taille > T2 (> 5 cm)
Sénologie 27
• Âge < 35 ans

• Emboles vasculaires
• Inflammation
• Amplification du gène HER 2
• Absence de récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone
■ QUESTION 13
► Correction: BD ► rang B
A. Chez Madame N, l'âge tardif de sa première grossesse est un facteur de risque de son
cancer du sein.
On considère comme « âge tardif », une première grossesse au-delà de l'âge de 30 ans.
Or, cette patiente a eu sa fille à l'âge de 28 ans.
B. La patiente doit changer sa contraception.
Elle a un dispositif intra-utérin au lévonorgestrel donc une contraception hormonale, ter
rain favorisant le cancer du sein. Il est nécessaire de lui proposer un DIU au cuivre ou une
contraception locale.
C. On doit évoquer une origine génétique quand deux personnes au premier et au deuxième
On doit évoquer une origine génétique quand deux personnes au premier et au deuxième
D. L'alcool et le tabac sont deux facteurs de risque du cancer du sein.
Ce sont deux facteurs de risque reconnus de cancer du sein.
E. À ce stade de l'investigation étiologique, sa fille a un risque très élevé de cancer du sein.
Pour qu'une personne soit considérée à risque très élevé de cancer du sein, il est néces
saire qu'elle soit porteuse d'une mutation à risque de cancer du sein (comme la mutation
BRCA).
Rappel sur l'épidémiologie analytique du cancer du sein :
FACTEURS DE RISQUE DE CANCER DU SEIN

ÂGE 50 % surviennent entre 45 et 65 ans
Alcoolisme
COMPORTEMENT Tabagisme
Surpoids
Puberté précoce
Âge tardif de la ménopause > 55 ans

TERRAIN HORMONAL Âge tardif de la première grossesse > 30 ans
Absence d'allaitement
Utilisation des traitements hormonaux
De cancer du sein, carcinome in situ, hyperplasie atypique

ANTÉCÉDENTS PERSONNELS
De radiothérapie thoracique
ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX De cancer du sein
GÉNÉTIQUE Mutations des gènes BRCA 1 et 2
28 Sénologie
■ QUESTION 14
► Correction : DE rang B
A. 25 % des cancers du sein sont liés à des mutations des gènes BRCA 1 ou BRCA 2.
5 à 10 % des cancers du sein surviennent dans le contexte d'un syndrome de prédisposition
génétique au cancer dû à des mutations des gènes BRCA 1 ou 2.
B. La transmission des mutations BRCA 1 et 2 se fait de manière autosomique récessive.
Ce sont des gènes transmis de manière autosomique dominante, c'est-à-dire que la
présence d'un seul allèle morbide est suffisante pour que la maladie s'exprime.
C. Ces gènes codent pour des protéines impliquées dans la réparation des cassures simple
brin de l'ADN par la voie de la recombinaison homologue.
Les gènes BRCA 1 (chromosome 17) et BRCA 2 (chromosome 13) codent pour des proté
ines actives dans la réparation des cassures double brin, et non simple brin, de l'ADN par
recombinaison homologue.
D. Ces mutations augmentent le risque de développer un cancer du sein multifocal et/ou
bilatéral et/ou à un âge précoce ou encore un cancer de l'ovaire.
E. Un cancer du sein chez un homme doit faire rechercher une mutation des gènes BRCA
1 et 2.
Étant donné que le cancer du sein est rare chez l'homme, sa présence nécessite de
rechercher une prédisposition génétique. Cela doit vous mettre la puce à l'oreille.
■ QUESTION 15
► Correction : AE ► rang A
A. Une palpation mammaire, des cicatrices et des aires ganglionnaires tous les 3 à 6 mois
pendant 5 ans puis tous les ans à vie.
B. La surveillance radiologique repose sur l'IRM mammaire.
C. La surveillance radiologique repose sur la mammographie bilatérale et l'échographie
mammaire tous les deux ans à vie.
D. La surveillance radiologique repose sur la mammographie bilatérale et l'échographie
mammaire tous les ans pendant 5 ans.
E. La surveillance radiologique repose sur la mammographie bilatérale et l'échographie
mammaire tous les ans à vie.
La surveillance après un cancer du sein comporte :

• la palpation mammaire, des aires ganglionnaires et des cicatrices tous les 3 à 6 mois
pendant 5 ans puis tous les ans à vie

• ainsi qu'une mammographie et échographie mammaire bilatérale tous les ans à vie.
Items abordés et références

Item 312-Tumeurs du sein
-► Collège de cancérologie, Med-Line
PUEUMÔL&64E
Vous êtes médecin généraliste. Monsieur X vous consulte pour douleurs osseuses costales, rachi
diennes et du bassin ainsi qu'une douleur partant de l'épaule droite jusqu'aux 4e et 5e doigts, dans
un contexte d'altération de l'état général avec perte de 3 kilos en deux semaines.
Le patient a 68 ans et présente un tabagisme actif. Il fume 20 cigarettes par jour depuis l'âge de
23 ans.
Il a pour antécédents personnels une hypertension artérielle, un diabète non insulinodépendant,
une coxarthrose droite et une chirurgie de la coiffe des rotateurs gauche.
Il est marié, deux enfants, ancien ouvrier dans la métallurgie.
Question 1 : Quelle est la consommation tabagique du patient, évaluée en paquet-année (PA) ?

Question à réponse unique
A. 68 PA.
30 PA.
45 PA.
D 23 PA.
E. 50 PA.
À l'examen clinique, la pression artérielle est de 145/85 mmHg, la fréquence cardiaque est
de 100 battements par minute, il est apyrétique, la saturation artérielle est de 95 % en air
ambiant.
Le patient présente des douleurs inflammatoires du bassin et du rachis avec des douleurs diffuses
à la palpation des épineuses.
Le patient décrit des décharges électriques, des picotements, une sensation de brûlures et une
allodynie partant du cou et irradiant au niveau de la face interne du bras, au coude, à la face
interne de l'avant-bras et des deux derniers doigts de la main droite. Il présente une hypo-
esthésie au tact du membre supérieur droit sans déficit moteur avec un testing musculaire
coté à 5/5.
De plus, vous observez son visage et retrouvez une asymétrie dans son regard. Une de ses paupières
tombe, sa pupille est rétractée et il a également une rétrusion d'un des globes oculaires.
Enfin, le médecin traitant constate un hippocratisme digital.
Question 2 : Concernant les douleurs décrites par le patient, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
vraie(s) ?
Les douleurs du patient sont certainement augmentées par l'effort et calmées par le repos.
Dans ce contexte, le patient présente certainement un dérouillage matinal de plus
d'une heure.
Les douleurs sont prédominantes en début d'après-midi et en première partie de nuit.
L'évaluation de la douleur se fait ici par le questionnaire Algoplus.
E. Il s'agit de douleurs nociceptives du bras et de la main droites.
30 Pneumologie
Question 3 : Concernant le reste de la clinique du patient, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?
Il s'agit de douleurs neuropathiques dont l'étiologie comprime les racines nerveuses C6-C7.
Le patient présente certainement un ptôsis, une énophtalmie et une mydriase gauche
à l'examen clinique.
L'hippocratisme digital est caractérisé par la diminution du volume des ongles.
D. On suspecte une cause bénigne à ce tableau clinique.
Un bilan biologique et radiologique est nécessaire.
Question 4 : À quel(s) syndrome(s) peut(vent) se rattacher les anomalies constatées à l'examen

ophtalmologique ?
A. Syndrome de Pierre-Marie.
B. Syndrome de Schwartz-Bartter.
C. Syndrome de Pancoast Tobias.
D. Syndrome cave supérieur.
E. Syndrome de Claude Bernard Horner.
Question 5 : Quel est le diagnostic principal à évoquer ? Question à réponse unique

Arthrose scapulo-humérale.
Polyarthrite rhumatoïde.
Spondyloarthrite ankylosante.
Carcinome bronchique.
E. Péri arthrite scapulo-humérale.
Vous suspectez une tumeur bronchique devant l'altération de l'état général et la clinique chez ce
patient tabagique.
Question 6 : Concernant la démarche diagnostique, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?
A. Il est nécessaire de faire une radiographie du thorax avec une incidence unique de face.
Parmi les signes directs possibles sur la radiographie, on peut retrouver une atélectasie liée
à l'obstruction bronchique.
C. Un scanner thoracique doit être réalisé avant une fibroscopie bronchique.
D. Le diagnostic est confirmé par un prélèvement bronchique cytologique.
E. Les contre-indications de la fibroscopie bronchique sont l'hypoxémie sévère réfractaire
à une oxygénothérapie et les troubles majeurs de la coagulation.
Une radiographie du thorax de face et de profil est réalisée.

Le radiologue conclut à une masse apicale droite envahissant le plexus brachial et une lyse des
deux premières côtes. Il retrouve également des lésions lytiques des vertèbres thoraciques T6 à Tll
d'allure secondaire.
Question 7 : Concernant le bilan d'extension locorégionale et métastatique chez ce patient,

quel(s) est (sont) le(s) examen(s) que vous réalisez dans un premier temps ?
A. Bronchoscopie souple.
B. Scanner thoracique et abdomino-pelvien.
TEP au 18-FDG.
IRM cérébrale ou scanner cérébral sans injection.
E. IRM hépatique.
Pneumologie 31
Ici, on suspecte d'emblée une tumeur bronchique métastatique devant les douleurs osseuses rachi
diennes, costales et du bassin d'horaire inflammatoire confirmées en imagerie. On ne réalise donc
pas d'emblée une TEP au 18-FDG ni une IRM cérébrale.
Le patient est orienté vers un pneumologue. Ce dernier réalise une bronchoscopie souple et procède
à plusieurs biopsies bronchiques. L'anatomopathologie confirme un carcinome infiltrantTTFl+, p40~.
Le scanner thoracique et abdomino-pelvien confirme la masse apicale droite à l'origine du syndrome
de Pancoast Tobias, les métastases rachidiennes thoraciques et du bassin. Deux métastases
hépatiques sont diagnostiquées en imagerie. Le reste des organes à distance sont sans particularité.
Question 8 : Concernant les résultats histologiques, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?
A. Le marquage de la tumeur par TTF1 positif et p40 négatif signe le carcinome épidermoïde
bronchique.
Le marquage de la tumeur par TTF1 négatif et p40 positif signe l'adénocarcinome bronchique.
Une tumeur bronchique avec le même type histologique que celle du patient a plutôt
une localisation périphérique dans le poumon.
Une tumeur bronchique avec le même type histologique que celle du patient a plutôt
tendance à entraîner des obstructions bronchiques.
Une tumeur bronchique avec le même type histologique que celle du patient est souvent
accessible à la ponction transpariétale guidée par le scanner.
Question 9 : Vous vous interrogez sur les localisations les plus fréquentes de métastases
de carcinome bronchique. Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont)
A. Péritoine.
Poumons.
C. Surrénales.
D. Pancréas.
E. Ganglions.
Question 10 : Concernant la prise en charge de ce patient avec un adénocarcinome bronchique

métastatique, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?
Le traitement repose forcément sur une chimiothérapie.
30 % des patients pourront être traités par Pembrolizumab.
Dans la plupart des cas, on traite par un doublet de chimiothérapie.
Le bévacizumab peut être utilisé en cas d'envahissement médiastinal.
Le bévacizumab peut être utilisé en cas d'hémoptysie.
Dans un premier temps, il est nécessaire de rechercher plusieurs altérations moléculaires guidant
la prise en charge thérapeutique.
Question 11 : Dans le cas précis du patient, quelle(s) est (sont) le(s) anomalie(s) moléculaire(s)
à rechercher sur la biopsie ?
Mutation EGFR.
Mutation MET.
C. Mutation ALK.
D. Translocation ROS 1.
Mutation VEGF.
32 Pneumologie
L'anatomopathologiste retrouve une mutation du gène de l'EGFR.
Question 12 : Que pouvez-vous dire concernant cette mutation ? Question à réponses multiples
A. Était peu probable chez ce patient.
B. Est plus fréquente chez la femme.
C. Est plus fréquente dans la population asiatique.
D. Est plus fréquente chez les hommes.
E. Est systématiquement retrouvée chez les adénocarcinomes bronchiques des non-fumeurs.
Question 13 : Parmi les thérapies ciblées indiquées dans ce contexte, quelle(s) est (sont)
A. Imatinib.
B. Crizotinib.
C. Alectinib.
D. Erlotinib.
E. Gefitinib.
Question 14 : Concernant la prise en charge symptomatique associée à la prise en charge

oncologique, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?
A Une évaluation nutritionnelle est indispensable.
Une radiothérapie antalgique est possible en cas de métastases osseuses douloureuses,
difficilement contrôlées par les antalgiques forts.
En cas de compression bronchique extrinsèque, une endoprothèse ne sera pas efficace.
D. Les soins de support sont débutés au stade métastatique de la maladie.
E. Il est nécessaire de mener un interrogatoire professionnel et éventuellement une déclaration
en maladie professionnelle.
Question 15 : Le patient vous questionne sur les liens entre son cancer et le tabagisme, et vous
demande quels sont les cancers favorisés par le tabac. Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
vraie(s) ?
Cancer de la prostate.
Cancer de la vessie.
C. Cancer de la luette.
D. Cancer de l'œsophage.
E. Cancer du côlon.
Pneumologie 33
Correction
■ QUESTION 1
► Correction :C
A. 68 PA.
B. 30 PA.
C. 45 PA.
D. 23 PA.
E. 50 PA.
lJA Astuce de l'oncologue
Le nombre de paquet-année est une unité de mesure de la consommation de tabac d'un indi
vidu pendant une longue période.
Elle est calculée en multipliant le nombre de paquets de cigarettes fumées par jour par le
nombre d'années pendant lesquelles la personne a fumé.
Sachant qu'un paquet contient 20 cigarettes, Monsieur X fume donc un paquet par jour
depuis 45 années (son âge actuel = 68 ans - âge de la première consommation = 23 ans).
D'après la formule : 1 paquet x 45 ans de consommation = 45 PA.
■ QUESTION 2
► Correction: B
A. Les douleurs du patient sont certainement augmentées par l'effort et calmées par le repos.
B. Dans ce contexte, le patient présente certainement un dérouillage matinal de plus d'une
heure.
C. Les douleurs sont prédominantes en début d'après-midi et en première partie de nuit.
Il s'agit de douleurs inflammatoires, que l'on distingue de douleurs mécaniques.
Les douleurs inflammatoires sont caractérisées par :
- un dérouillage matinal, une raideur matinale > 1 heure
- elles sont calmées par l'effort et augmentées au repos
- elles prédominent en seconde partie de nuit et en début de matinée, elles sont donc
insomniantes
Tandis que les douleurs mécaniques sont caractérisées par :
- une augmentation de leur intensité lors de l'effort

- elles sont calmées au repos
- il peut exister un dérouillage matinal mais court < 15 minutes
- elles ne sont pas insomniantes mis à part lors du changement de position du patient
dans la nuit
D. L'évaluation de la douleur se fait ici par le questionnaire Algoplus.
Cf. correction à la proposition E.
34 Pneumologie
E. Il s'agit de douleurs nociceptives du bras et de la main droites.

Il s'agit ici de douleurs neuropathiques dépistées par le questionnaire DN4.
Le questionnaire DN4 est composé de quatre questions :
Question 1 :
La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? Réponse par oui
ou non
a. Brûlure
b. Sensation de froid douloureux
c. Décharges électriques
Question 2 :
La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes
suivants ?
d. Fourmillements
e. Picotements
f. Engourdissements
g. Démangeaisons
Question 3 :
La douleur est-elle localisée dans un territoire où l'examen met en évidence :
h. Une hypoesthésie au tact
i. Une hypoesthésie à la piqûre
Question 4 :
La douleur est-elle provoquée ou augmentée par :
j. Le frottement
Si le score est supérieur ou égal à 4/10, la douleur neuropathique est probable (sensibilité à
82,9 % et spécificité à 89,9 %).
Chez ce patient, son score est évalué à 5/10 (décharges électriques, picotements, brûlures,
allodynie et hypoesthésie au tact).
Le score Algoplus est une échelle d'évaluation comportementale de la douleur aiguë chez la
personne âgée présentant des troubles de la communication verbale, ce qui n'est pas la situa
cm tion du dossier progressif.
O
■ QUESTIONS
* Correction : E rang A
A. Il s'agit de douleurs neuropathiques dont l'étiologie comprime les racines nerveuses C6-C7.
B. Le patient présente certainement un ptôsis, une énophtalmie et une mydriase gauche à
l'examen clinique.
Chez ce patient, on pense à un syndrome de Pancoast-Tobias.
Ce syndrome associe :
- des douleurs thoraco-scapulaires par lyse des deux premiers arcs costaux
Pneumologie 35
- des douleurs neuropathiques (paresthésies, fourmillements, démangeaisons,

décharges électriques, sensation de brûlures, allodynie, hyperalgésie) par envahisse
ment du plexus brachial, c'est donc une névralgie cervico-brachiale C8-T1
- un syndrome de Claude Bernard Horner homolatéral par envahissement du ganglion
sympathique et caractérisé par un ptôsis (chute de la paupière), une énophtalmie
(rétrusion en arrière du globe oculaire), myosis (contraction pupillaire).
Les douleurs neuropathiques, le syndrome de Claude Bernard Horner et l'étiologie de la
compression sont forcément du même côté.
C. L'hippocratisme digital est caractérisé par la diminution du volume des ongles.
L'hippocratisme digital est caractérisé par une augmentation du volume des ongles,
une perte de l'angle normal formé par le lit unguéal (aspect bombé en verre de montre).
D. On suspecte une cause bénigne à ce tableau clinique.
Des douleurs inflammatoires associées à une altération de l'état général récente doivent faire
suspecter une étiologie maligne.
E. Un bilan biologique et radiologique est nécessaire.

Il est nécessaire d'explorer ces douleurs inflammatoires.
____________ fN
■ QUESTION 4
► Correction: CE
A. Syndrome de Pierre-Marie.
Le syndrome de Pierre Marie est l'association d'un hippocratisme digital et d'une ostéo
arthropathie hypertrophiante pneumique caractérisée par des douleurs articulaires des
membres et radiologiquement une périostose engainante (liseré radio-opaque doublant la
corticale osseuse au niveau des os longs). Il s'agit d'un syndrome paranéoplasique.
B. Syndrome de Schwartz-Bartter.
Le syndrome de Schwartz-Bartter, synonyme de SIADH = Syndrome de sécrétion inap
propriée de l'hormone antidiurétique, est une hyponatrémie avec diurèse conservée.
C. Syndrome de Pancoast Tobias.
Cf. correction à la question 3.
36 Pneumologie
D. Syndrome cave supérieur.

Le syndrome cave supérieur associe un ensemble de signes cliniques en lien avec l'enva
hissement paranéoplasique ou la compression de la veine cave supérieure. On peut retrou
ver un œdème en pèlerine, une circulation veineuse collatérale thoracique, une turgescence
jugulaire, un comblement des creux sus-claviculaires et une cyanose. Il s'agit d'un syn
drome médiastinal lié à la compression ou à l'envahissement des organes du médiastin.
E. Syndrome de Claude Bernard Horner.
■ QUESTIONS
► Correction : D rang A
A. Arthrose scapulo-humérale.
B. Polyarthrite rhumatoïde.
C. Spondyloarthrite ankylosante.
D. Carcinome bronchique.
E. Péri arthrite scapulo-humérale.
Une tumeur bronchique doit être évoquée devant toute douleur persistante de l'épaule chez un(e)
fumeur(se).
Une hernie discale ou une périarthrite scapulo-humérale sont souvent évoquées entraînant
donc une errance diagnostique.
■ QUESTIONS
► Correction : CE
A. Il est nécessaire de faire une radiographie du thorax avec une incidence unique de face.
La radiographie du thorax étant incontournable, elle doit être réalisée de face et de profil.
Si un cancer bronchique est avéré, la radiographie du thorax est rarement normale (< 5 %
des cas).
B. Parmi les signes directs possibles sur la radiographie, on peut retrouver une atélectasie liée
à l'obstruction bronchique.
Il s'agit d'un signe indirect.
CM Les signes directs de cancer bronchique sont :
o
- opacité hilaire ou péri-hilaire dense, homogène, à contours externes irréguliers, par

fois spiculés et dont la limite interne est confondue dans la silhouette médiastinale
- opacité périphérique arrondie non systématisée, dense, à contours irréguliers,
parfois excavée par nécrose centrale
Les signes indirects sont :
- ascension de la coupole diaphragmatique par paralysie du nerf phrénique
- adénopathies hilaires ou médiastinales
- lyse costale ou vertébrale par atteinte de contiguïté
- épanchement pleural liquidien en faveur d'une extension pleurale
- atélectasie segmentaire, lobaire ou de l'ensemble du poumon, traduisant un trouble
de la ventilation
Pneumologie 37
C. Un scanner thoracique doit être réalisé avant une fibroscopie bronchique.

Le scanner thoracique reste l'examen de référence. Il va guider la fibroscopie bronchique.
Les objectifs du scanner thoracique sont :
- de préciser l'aspect tumoral : une image spiculée est en faveur d'une origine suspecte
= maligne
- la taille tumorale
- la densité tumorale
- le raccordement de la tumeur avec la paroi
- d'explorer les structures médiastinales et les structures osseuses visualisables
D. Le diagnostic est confirmé par un prélèvement bronchique cytologique.
Le diagnostic est histologique !!! La cytologie seule, obtenue par cytoponction d'un site tumoral,
n'est pas un standard.
La fibroscopie bronchique = bronchoscopie souple est réalisée de manière systématique,

même dans les cancers périphériques où elle permet de déceler des lésions non visibles en
radiographie (lésions radio-occultes).
Lors de la fibroscopie bronchique, on peut observer un bourgeon endobronchique irrégulier et
hémorragique, une végétation, une infiltration de la muqueuse bronchique, une sténose irré
gulière, un épaississement des éperons de division, un aspect de compression extrinsèque,
ces anomalies sont souvent présentes en cas de tumeurs proximales.
E. Les contre-indications de la fibroscopie bronchique sont l'hypoxémie sévère réfractaire à
une oxygénothérapie et les troubles majeurs de la coagulation.
■ QUESTION 7
► Correction: AB , rang B
A. Bronchoscopie souple.
B. Scanner thoracique et abdomino-pelvien.
C. TEP au 18-FDG.
D. IRM cérébrale ou scanner cérébral sans injection.
E. IRM hépatique.
CB Astuce de i'oncologue
Pour évaluer l'extension locorégionale et la résécabilité de la tumeur, on réalise :

• une bronchoscopie souple évaluant le T (la tumeur) n
O
• un scanner thoracique évaluant le T (la tumeur)
• dans un second temps, une fois que l'on s'est assuré que la tumeur est curable, on réa
lise un TEP au 18-FDG. Son but est de s'assurer de l'absence de métastase à distance et
de caractériser l'atteinte ganglionnaire médiastinale, le N.
Pour évaluer l'extension métastatique, on réalise :
• un scanner thoraco-abdomino-pelvien
• le TEP au 18-FDG, explications citées ci-dessus
• une IRM cérébrale ou à défaut un scanner cérébral avec injection de produit de contraste
Un scanner cérébral décrit comme normal et ayant été réalisé sans injection de produit de contraste
n'élimine pas l'existence de métastase cérébrale.
Toute image métastatique isolée doit faire l'objet d'une preuve histologique.
38 Pneumologie
■ QUESTIONS
► Correction : CE
A. Le marquage de la tumeur par TTF1 positif et p40 négatif signe le carcinome épidermoïde
bronchique.
Une tumeur positive pour TTF1 et négative pour p40 est classée comme cancer bronchique
non à petites cellules en faveur d'un adénocarcinome bronchique.
B. Le marquage de la tumeur par TTF1 négatif et p40 positif signe l'adénocarcinome
bronchique.
Une tumeur négative pour TTF1 et positive pour p40 est classée comme cancer bronchique
non à petites cellules en faveur d'un carcinome épidermoïde bronchique.
C. Une tumeur bronchique avec le même type histologique que celle du patient a plutôt une
localisation périphérique dans le poumon.
Le patient est atteint d'un adénocarcinome bronchique. La plupart des adénocarcinomes
bronchiques sont diagnostiqués à la périphérie du poumon. Ils sont donc souvent inacces
sibles lors de la fibroscopie bronchique et leur diagnostic sera affirmé par la ponction
transpariétale sous scanner.
D. Une tumeur bronchique avec le même type histologique que celle du patient a plutôt
tendance à entraîner des obstructions bronchiques.
Cf. correction à la proposition C. Il s'agit des carcinomes épidermoïdes souvent retrouvés
en zone centrale.
E. Une tumeur bronchique avec le même type histologique que celle du patient est souvent
accessible à la ponction transpariétale guidée par le scanner.
■ QUESTION 9
* Correction: BCE , rang A
A. Péritoine.
B. Poumons.
C. Surrénales.
D. Pancréas.
E. Ganglions.
-» Moyen mnémotechnique
CM
O « J'ai plusieurs (3) pochettes »
• J'ai : Ganglionnaire
• Plusieurs (3) :
- Poumon controlatéral
- Paroi thoracique
- Pleural
• Pochettes : osseuse
• Pochettes : cérébrale
• Pochettes : hépatique
• Pochettes : surrénale
Pneumologie 39
■ QUESTION 10
► Correction : BC
A. Le traitement repose forcément sur une chimiothérapie.
Dans un premier temps, il faut rechercher les mutations EGFR et les translocations ALK et
ROSI.
Le patient pourra être traité par des inhibiteurs tyrosine kinase et donc par des thérapies
ciblées.
B. 30 % des patients pourront être traités par Pembrolizumab.
Dans un second temps, si le patient n'a pas de mutation EGFR ni de translocations ALK et
ROSI, on recherche, sur la preuve histologique, l'expression PDL1, faisant partie des points
de contrôle du système immunitaire.
Dans environ 30 % des cas, plus de 50 % des cellules tumorales expriment PDL1.
Si la tumeur exprime PDL1 à au moins 50 %, le patient pourra être traité par une immuno
thérapie, le Pembrolizumab, en monothérapie. Ce traitement fait appel à un anticorps
anti-PD-1 (PD-1 étant le récepteur sur le lymphocyte T).
C. Dans la plupart des cas, on traite par un doublet de chimiothérapie.
Dans un troisième temps, s'il n'y a pas de mutations/translocations ni d'expression d'au
moins 50 % de PDL1, le patient sera traité par un doublet de chimiothérapie.
La chimiothérapie repose toujours sur les sels de platine (cisplatine ou à défaut carbo
platine) et une molécule parmi vinorelbine, gemcitabine, pémétrexed, paclitaxel ou
docétaxel.
D. Le bévacizumab peut être utilisé en cas d'envahissement médiastinal.
Les contre-indications de l'ajout du bévacizumab au doublet de chimiothérapie sont
l'histologie épidermoïde, l'hémoptysie et l'envahissement médiastinal car le risque
hémorragique est élevé sous ce traitement.
E. Le bévacizumab peut être utilisé en cas d'hémoptysie.
■ QUESTION 11
► Correction : AD rang A
A. Mutation EGFR.
B. Mutation MET.
C. Mutation ALK.
D. Translocation ROS 1. O
E. Mutation VEGF.
Attention : On recherche la MUTATION du gène EGFR et les TRANSLOCATIONS ALK et ROSI,

débouchant sur l'utilisation de thérapies ciblées en cas de positivité.
40 Pneumologie
■ QUESTION 12
A. Était peu probable chez ce patient.
Cette mutation est plus fréquemment présente chez les patients non-fumeurs (44 % chez
les non-fumeurs contre 15 % chez les fumeurs).
B. Est plus fréquente chez la femme.
C. Est plus fréquente dans la population asiatique.
D. Est plus fréquente chez les hommes.
E. Est systématiquement retrouvée chez les adénocarcinomes bronchiques des
non-fumeurs.
Elle est présente dans 44 % des cas.
■ QUESTION 13
* Correction : DE ► rang A
A. Imatinib.
L'imatinib = glivec est utilisé dans les GIST ou encore dans les leucémies myéloïdes
chroniques.
B. Crizotinib.
C. Alectinib.
Le crizotinib et l'alectinib sont indiqués en cas d'adénocarcinome bronchique méta
statique avec translocation ALK ou ROSI.
D. Erlotinib.
Cf. correction à la proposition E.
E. Gefitinib.
L'afatinib, l'erlotinib et le gefitinib sont indiqués en cas d'adénocarcinome bronchique
métastatique avec mutation du gène de l'EGFR.
À titre indicatif, est utilisée aujourd'hui une nouvelle molécule se nommant l'osimertinib.
■ QUESTION 14
► Correction : ABE rang A
A. Une évaluation nutritionnelle est indispensable.
B. Une radiothérapie antalgique est possible en cas de métastases osseuses douloureuses,
CM
o difficilement contrôlées par les antalgiques forts.
C. En cas de compression bronchique extrinsèque, une endoprothèse ne sera pas efficace.

D. Les soins de support sont débutés au stade métastatique de la maladie.
E. Il est nécessaire de mener un interrogatoire professionnel et éventuellement une déclara
tion en maladie professionnelle.
Pneumologie 41
Les soins de supports sont indispensables. Ils comprennent :

• une prise en charge des symptômes : de l'anémie, une administration d'oxygénothérapie
et/ou d'antalgiques, de la kinésithérapie respiratoire, un suivi psychologique...
• une évaluation nutritionnelle chez des patients présentant souvent une altération de
l'état général et une dénutrition modérée à sévère ;
• en cas de douleurs réfractaires aux antalgiques, une radiothérapie des métastases
osseuses peut être proposée ;
• l'endoscopie interventionnelle permet de lever des obstacles extrinsèques notamment
par la mise en place de prothèses endobronchiques. Il est également possible de détruire
des tumeurs hémorragiques par laser, cryothérapie, thermocoagulation ;
• il faut rechercher une exposition professionnelle pour permettre une reconnaissance
en maladie professionnelle du cancer et ainsi donner la possibilité au patient, ou à sa
famille en cas de décès, de bénéficier d'avantages financiers et sociaux.
L'introduction des soins de support se fait dès le diagnostic de cancer bronchique et non dès l'évolution
métastatique. Cet accès permet d'améliorer la qualité de vie du patient et même sa survie globale.
■ QUESTION 15
► Correction : BCDE
A. Cancer de la prostate.
B. Cancer de la vessie.
C. Cancer de la luette.
D. Cancer de l'œsophage.
E. Cancer du côlon.
Les cancers favorisés par la consommation tabagique sont :

• Poumon
• Voies aérodigestives supérieures (cavité buccale, cavités nasales, bouche, pharynx,
larynx...)
• Cancers digestifs : œsophage, estomac, pancréas, foie, colorectal
• Cancers urologiques : vessie, rein
• Cancers gynécologiques : sein, col de l'utérus, ovaire
• Leucémie myéloïde

Item 309 - Tumeurs du poumon, primitives et secondaires
Collège de cancérologie, Med-Line
Item 205 - Bronchopneumopathie obstructive chronique chez l'adulte

-► L'ECNI branché pneumologie, Ellipses, Dossier progressif n° 2
Diôktif
Monsieur M., 51 ans, se présente à votre consultation de médecin générale pour rhinorrhée en
plein mois d'hiver. Vous faites le diagnostic de rhino-pharyngite et lui prescrivez un traitement
symptomatique.
Ses antécédents personnels médicaux et chirurgicaux se composent d'une hémochromatose,
d'un surpoids (IMC - 27 kg/m2), une appendicectomie et une prothèse totale de hanche droite.
Il consomme 5 cigarettes par jour depuis l'âge de 25 ans et 2 verres de vin par soir. Il est testeur
de jeux vidéo.
En termes d'antécédents familiaux, sa mère est décédée d'un cancer du col de l'utérus et son frère
d'un cancer de la cavité buccale.
Question 1 : Quel(s) est (sont) le(s) dépistage(s) organisé (s) recommandé(s) à son âge ?
B. Cancer colorectal.
C. Cancer du poumon.
Cancer des voies aérodigestives supérieures.
E. Cancers de la peau.
Lors de la consultation, Monsieur M. est accompagné par sa femme, Madame M âgée de 57 ans.
Question 2 : Quel(s) est (sont) le(s) dépistage(s) dont pourrait bénéficier Madame M ?
Dépistage individuel du cancer du col de l'utérus.
Dépistage organisé du cancer du vagin et de la vulve.
C. Dépistage individuel du cancer des ovaires.
Dépistage individuel du cancer du corps de l'utérus.
Dépistage organisé du cancer du sein.
Au vu de son âge, vous en profitez pour lui parler de la prévention du cancer colorectal.
Question 3 : Concernant le dépistage du cancer du côlon et du rectum, quelle(s) est (sont)

Il s'agit d'un dépistage de masse réalisable si le patient présente des rectorragies.
Il concerne les hommes et les femmes à risque modéré de cancer colorectal.
Il repose sur la détection de fer dans les selles par des anticorps mono ou polyclonaux
chez les hommes et femmes âgés de 50 à 74 ans et ce tous les deux ans.
Le risque d'avoir un cancer du côlon et du rectum entre 50 et 74 ans est de 3,5 %, en l'absence
d'autre facteur de risque ajouté.
4 à 5 % des tests de dépistage sont positifs et débouchent vers la réalisation
d'une coloscopie.
44 Digestif
Vous proposez à Monsieur M. de participer au dépistage de masse. Son test immunologique est
négatif.
Il vous consulte de nouveau un an et demi plus tard pour des rectorragies et une alternance de
diarrhée-constipation.
Il relate une asthénie depuis quelques semaines, une dyspnée d'effort. À l'examen, le patient est
tachycarde sans hypotension artérielle. Les aires ganglionnaires sont libres, l'examen abdominal
ne retrouve pas d'hépatosplénomégalie. L'examen proctologique élimine une fissure anale et des
hémorroïdes. Au toucher rectal, il y a des traces de sang rouge, vous ne palpez pas de masse
rectale.
Question 4 : Concernant la conduite à tenir, quel(s) est (sont) le(s) examen(s) à réaliser
en première intention ?
Second test immunologique de recherche de sang dans les selles.
B. Scanner thoraco-abdomino-pelvien.
C. Fibroscopie œso-gastro-duodénale.
D. Coloscopie totale.
E. Numération formule sanguine.
La coloscopie totale retrouve une masse ulcéro-bourgeonnante du côlon gauche, à 25 cm de la

marge anale, spontanément hémorragique. L'histologie confirme une tumeur.
Question 5 : En termes de fréquence, quel est probablement le type histologique retrouvé

sur les biopsies ? Question à réponse unique
A. Tumeur neuroendocrine à petites cellules.
B. Carcinome épidermoïde.
C. Tératome.
D. Tumeur stromale.
E. Adénocarcinome.
Il s'agit d'un adénocarcinome lieberkùhnien.
Question 6 : Parmi les antécédents de ce patient, quel(s) est (sont) le(s) facteur(s) de risque
de cancer colorectal ?
A. Sédentarité.
B. Tabagisme.
C. Antécédents familiaux.
D. Âge.
E. Hémochromatose.
Question 7 : Quel(s) est (sont) le(s) examen(s) du bilan d'extension à réaliser ?

Scanner thoraco-abdomino-pelvien.
Dosage du marqueur tumoral ACE.
C. Dosage du marqueur tumoral AFP.
D. IRM pelvienne.
E. TEP au 18-FDG.
Digestif 45
Le scanner thoraco-abdomino-pelvien conclut à une localisation tumorale à la sous-séreuse

et au tissu péricolique avec des adénopathies régionales satellites. Il n'existe pas d'extension
métastatique.
Question 8 : Quel traitement proposez-vous au patient ? Question à réponse unique

Chirurgie exclusive.
Radiothérapie et chimiothérapie exclusives.
Chirurgie suivie d'une chimiothérapie adjuvante.
Radiothérapie et chimiothérapie néo-adjuvantes suivies d'une chirurgie.
Chimiothérapie néo-adjuvante suivie d'une chirurgie.
Une chirurgie suivie d'une chimiothérapie sont indiquées.
Question 9 : Concernant la chirurgie du cancer du côlon, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
vraie(s) ?
A. Elle ne peut pas être réalisée par cœlioscopie.
L'exérèse colique peut être une colectomie subtotale.
C. Elle peut être réalisée sous rachianesthésie.
Le curage ganglionnaire doit comprendre au minimum 10 ganglions.
E. La marge distale doit être au minimum de 2 cm.
Question 10 : Concernant la chimiothérapie adjuvante, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)

vraie(s) ?
A. Elle est indiquée du fait de l'atteinte ganglionnaire locorégionale.
B. Elle repose sur l'administration intraveineuse de capécitabine.
Le protocole comprend une chimiothérapie à base d'irinotécan.
Un déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase diminue l'efficacité de l'oxaliplatine.
La chimiothérapie adjuvante est administrée pour une durée entre 3 et 6 mois.
Monsieur M. est en premier traité par hémicolectomie gauche. L'analyse histologique de la pièce
opératoire confirme un adénocarcinome lieberkùhnien peu différencié pT3 N2 RO avec emboles
vasculaires.
Une chimiothérapie adjuvante par FOLFOX pendant 6 mois est programmée.
Question 11 : Concernant la surveillance post-thérapeutique, quelle(s) est (sont)

La surveillance sera proposée essentiellement aux patients capables de supporter
une nouvelle chirurgie ou chimiothérapie.
80 % des récidives surviennent dans les trois ans suivant la fin du traitement curatif.
Elle repose sur un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant
3 ans.
D. Un scanner thoracique annuel doit être réalisé pendant 10 ans.
Une coloscopie sera réalisée dans les 2 à 3 ans puis tous les 5 ans en cas de normalité.
46 Digestif
Monsieur M. débutera sa chimiothérapie et sera suivi la première année par scanner abdomino-pelvien
tous les 3 à 6 mois, scanner thoracique annuel et examen clinique.
En consultation de médecine générale, sa femme, Madame M 57 ans, évoque un antécédent de

cancer du côlon chez son père à l'âge de 40 ans. Elle est asymptomatique.
Question 12 : Concernant Madame M, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?

Au vu de son âge, elle doit réaliser un test immunologique de recherche de sang dans
les selles.
Son risque est considéré comme modéré.
C. Son risque est considéré comme très élevé.
D. Une coloscopie totale doit être programmée.
Cet antécédent est valable uniquement si son père a eu un cancer du côlon avant l'âge
de 35 ans.
Une coloscopie totale est également réalisée chez Madame M. Un adénocarcinome lieberkùhnien
situé à 9 cm de la marge anale, non hémorragique, circonférentiel est diagnostiqué.
Question 13 : Quelle est la localisation de cette tumeur ? Question à réponse unique

A. Tumeur du sigmoïde.
Tumeur du côlon gauche descendant.
C. Tumeur du bas rectum.
D. Tumeur du moyen rectum.
E. Tumeur du haut rectum.
Question 14 : Quel(s) est (sont) le(s) examen(s) du bilan d'extension à programmer ?

A. Scanner thoraco-abdomino-pelvien.
B. IRM pelvienne.
C. Dosage de l'AFP.
D. TEP au 18-FDG.
E. Dosage de l'ACE.
Le bilan d'extension par scanner TAP et IRM pelvienne retrouve une tumeur du moyen rectum
envahissant la sous-séreuse sans adénopathie locorégionale ni métastase.
Madame M sera traitée par chimiothérapie néo-adjuvante suivie d'une radiothérapie-chimiothérapie
concomitante puis chirurgie.
Question 15 : Concernant la prise en charge thérapeutique et la surveillance de cette patiente,

La chimiothérapie néo-adjuvante repose sur l'administration intraveineuse de 5-FU, irinotécan
et oxaliplatine.
L'administration de la chimiothérapie nécessite une évaluation cardiaque pré thérapeutique.
C. La radiothérapie est délivrée à la dose de 70 grays étalée sur 7 semaines.
D. Avec l'exérèse du rectum et mésorectum sera réalisé un curage ganglionnaire inguinal.
E. Les examens de surveillance sont identiques à ceux du cancer du côlon.
Digestif
Correction
■ QUESTION 1
► Correction: B
C. Cancer du poumon.
D. Cancer des voies aérodigestives supérieures.
E. Cancers de la peau.
n Astuce de l'oncologue
Les seuls dépistages organisés = de masse en France sont :

• le cancer du col de l'utérus
• le cancer du sein
• le cancer colorectal
Chez ce patient de 51 ans, asymptomatique, sans antécédents familiaux de cancer colorectal,
on ne réalise donc que le dépistage organisé du cancer colorectal.
Le dépistage du cancer colorectal comprend la réalisation d'un test immunologique de recherche de

sang dans les selles entre 50 et 74 ans et ce tous les deux ans, chez des patients asymptomatiques
par définition.
En France, il n'y a pas de programme de dépistage systématique du cancer de la prostate par

dosage du PSA et/ou par la réalisation d'un toucher rectal. Il n'y a pas de recommandations
pratiques en vigueur y compris pour les populations à risque (antécédents familiaux de cancer
de la prostate et/ou origine africaine, antillaise).
De même pour le cancer du poumon, où les conditions pour la réalisation d'un dépistage par
scanner thoracique low dose n'étaient pas réunies en janvier 2021.
La prévention des cancers cutanés et des VADS repose sur la prévention primaire soit d'un côté
par la protection cutanée solaire, l'éviction solaire soit de l'autre côté par l'arrêt de la consom
mation tabagique et éthylique.
■ QUESTION 2
► Correction: E
A. Dépistage individuel du cancer du col de l'utérus. M
Le dépistage du cancer du col de l'utérus est dorénavant un dépistage organisé, depuis
2018 et non plus individuel.

B. Dépistage organisé du cancer du vagin et de la vulve.
Il n'existe pas de dépistage organisé ni individuel du cancer du vagin et de la vulve. En cas
de lésion cutanée ulcérante vulvaire ou de saignements vaginaux, des explorations seront
menées à but diagnostique et non de dépistage.
C. Dépistage individuel du cancer des ovaires.
Avec comme information unique son âge, la patiente ne doit pas bénéficier d'un dépistage
individuel du cancer des ovaires, réalisé essentiellement chez les patientes mutées BRCA.
D. Dépistage individuel du cancer du corps de l'utérus.
Avec comme information unique son âge, la patiente ne doit pas bénéficier d'un dépistage indi
viduel du cancer de l'endomètre, réservé notamment lors de suspicion de syndrome de Lynch...
48 Digestif
E. Dépistage organisé du cancer du sein.
Le dépistage organisé du cancer du sein repose sur la réalisation d'un examen clinique et d'une mammo
graphie bilatérale tous les deux ans entre 50 et 74 ans, pour les femmes à risque modéré de cancer
du sein.
■ QUESTIONS
• Correction : BDE , rang A
A. Il s'agit d'un dépistage de masse réalisable si le patient présente des rectorragies.
Par définition, le dépistage (qu'il soit individuel ou de masse) est réalisé chez des personnes
asymptomatiques.
B. Il concerne les hommes et les femmes à risque modéré de cancer colorectal.
Le risque modéré est défini par l'âge. Ce sont des personnes entre 50 et 74 ans sans autre
facteur de risque de cancer colorectal.
C. Il repose sur la détection de fer dans les selles par des anticorps mono ou polyclonaux chez
les hommes et femmes âgés de 50 à 74 ans et ce tous les deux ans.
Le test immunologique de recherche de sang dans les selles repose sur la détection par anti
corps mono ou polyclonaux de l'hémoglobine humaine. Les anticorps sont spécifiques de la
partie globine de l'hémoglobine. Ce test est à réaliser tous les deux ans entre 50 et 74 ans.
D. Le risque d'avoir un cancer du côlon et du rectum entre 50 et 74 ans est de 3,5 %,
en l'absence d'autre facteur de risque ajouté.
E. 4 à 5 % des tests de dépistage sont positifs et débouchent vers la réalisation d'une coloscopie.
■ QUESTION 4
> Correction: DE rang A
A. Second test immunologique de recherche de sang dans les selles.
C. Fibroscopie œso-gastro-duodénale.
D. Coloscopie totale.
E. Numération formule sanguine.
73 Astuce de l'oncologue
Le premier diagnostic à évoquer est un cancer du côlon et/ou du rectum. Pour ce faire, le diagnostic
repose sur la coloscopie totale permettant de faire le diagnostic histologique par biopsies.
O
L'examen est le plus souvent réalisé sous anesthésie générale, une préparation colique au
préalable avec régime sans résidu et laxatifs osmotiques par voie orale (PEG).
Elle permet la réalisation de biopsies multiples en cas de masse suspecte et la résection de
polypes pour analyse histologique.
Un bilan d'extension sera programmé dans un second temps, après les résultats histologiques
de la biopsie.
Le patient présente un syndrome anémique avec asthénie, dyspnée d'effort et tachycardie.
Il est donc nécessaire de confirmer l'anémie sur la numération formule sanguine, voire de pro
grammer une transfusion sanguine si mauvaise tolérance ou seuils transfusionnels atteints.
Digestif 49
■ QUESTIONS
► Correction: E
A. Tumeur neuroendocrine à petites cellules.
B. Carcinome épidermoïde.
C. Tératome.
D. Tumeur stromale.
E. Adénocarcinome.
Le type histologique le plus fréquent du cancer du côlon est l'adénocarcinome lieberkùhnien

dans 80 % des cas.
Parmi les autres types histologiques, on peut mentionner : les adénocarcinomes mucineux ou
colloïdes mucineux, lymphome, tumeur stromale, tumeur neuroendocrine...
■ QUESTION 6
► Correction: ABD rang A
A. Sédentarité.
B. Tabagisme.
C. Antécédents familiaux.
D. Âge.
E. Hémochromatose.
FACTEURS DE RISQUE DE CANCER COLORECTAL

ÂGE > 50 ans
Alcoolisme
Tabagisme
COMPORTEMENT
Surpoids, obésité
Sédentarité (ici le patient est testeur de jeux vidéo)
Diabète
COMORBIDITÉS Maladie de Crohn ou rectocolite ulcéro-hémorragique
Acromégalie
ALIMENTATION Consommation de viande et charcuterie O

ANTÉCÉDENTS De cancer colorectal ou de polype adénomateux rectocolique

FAMILIAUX OU de diamètre > 10 mm ou à contingence villeuse
PERSONNELS
Syndrome de Lynch
PAF (polypose adénomateuse familiale)
Syndrome MAP (polypose associée à MUTYH)
GÉNÉTIQUE Syndrome de Peutz Jeghers
Maladie de Cowden
Polypose juvénile
Polypose hyperplasique ou mixte...
50 Digestif
■ QUESTION?
> Correction : AB rang A

B. Dosage du marqueur tumoral ACE.
C. Dosage du marqueur tumoral AFP.
D. IRM pelvienne.
E. TEP au 18-FDG.
Le bilan d'extension du cancer du côlon repose sur :
• la réalisation d'un scanner thoraco-abdomino-pelvien dans le but d'éliminer une dissé
mination métastatique (surtout hépatique, pulmonaire ou encore péritonéale).
• Dosage de l'antigène carcino-embryonnaire (ACE) en préopératoire. Il est recommandé
mais non obligatoire, il a une valeur pronostique et de suivi.
Le TEP au 18-FDG n'est réalisé qu'en cas de suspicion de dissémination métastatique (notam
ment lors de la palpation d'une hépatomégalie ou encore lors d'élévation importante de l'ACE)
alors que le scanner thoraco-abdomino-pelvien est normal.
L'IRM pelvienne est réalisée dans le bilan d'extension du cancer du rectum.
■ QUESTIONS
* Correction :C rang B
A. Chirurgie exclusive.
B. Radiothérapie et chimiothérapie exclusives.
C. Chirurgie suivie d'une chimiothérapie adjuvante.
D. Radiothérapie et chimiothérapie néo-adjuvantes suivies d'une chirurgie.
E. Chimiothérapie néo-adjuvante suivie d'une chirurgie.
Ici, nous sommes dans le cas de cancer du côlon gauche localisé avec des adénopathies
locorégionales.
Si la tumeur n'est pas métastatique, le traitement repose sur la chirurgie première.
La chirurgie est réalisée par laparotomie médiane ou par cœlioscopie. Elle permet l'exérèse de
la tumeur en monobloc avec le mésorectum attenant ainsi que la réalisation d'un curage
ganglionnaire comprenant au moins 12 ganglions.
Les marges distale et proximale doivent être d'au moins 5 cm.

Après exérèse chirurgicale, une chimiothérapie adjuvante est indiquée en cas d'atteinte
ganglionnaire (N+).
Elle repose sur un protocole à base de dérivés de fluoropyrimidine soit le 5-fluorouracile ou
la capécitabine associée à de l'oxaliplatine (on parle de protocole FOLFOX avec le 5-FU ou le
CAPOX avec la capécitabine).
Sa durée est discutée en RCP, elle est environ entre 3 et 6 mois.
Digestif 51
Avant l'administration de cette chimiothérapie, il est nécessaire de dépister un déficit en dihydro-

pyrimidine déshydrogénase (DPD). C'est une obligation légale.
Le DPD métabolise dans plus de 80 % des cas les fluoropyrimidines.
En cas de déficit en DPD, le 5-FU n'est plus catabolisé, ses métabolites actifs s'accumulent entraînant
une toxicité sévère au 5-FU.
Le 5-FU s'administre par voie intraveineuse, contrairement à la capécitabine se prenant per os.
■ QUESTION 9
• Correction: B rang B
A. Elle ne peut pas être réalisée par coelioscopie.
B. L'exérèse colique peut être une colectomie subtotale.
C. Elle peut être réalisée sous rachianesthésie.
D. Le curage ganglionnaire doit comprendre au minimum 10 ganglions.
E. La marge distale doit être au minimum de 2 cm.
■ QUESTION 10
- Correction : AE rang B
A. Elle est indiquée du fait de l'atteinte ganglionnaire locorégionale.
B. Elle repose sur l'administration intraveineuse de capécitabine.
C. Le protocole comprend une chimiothérapie à base d'irinotécan.
D. Un déficit en dihydropyrimidine déshydrogénase diminue l'efficacité de l'oxaliplatine.
E. La chimiothérapie adjuvante est administrée pour une durée entre 3 et 6 mois.
■ QUESTION 11
■ Correction:ABE _ ► rang B
A. La surveillance sera proposée essentiellement aux patients capables de supporter une
nouvelle chirurgie ou chimiothérapie.
B. 80 % des récidives surviennent dans les trois ans suivant la fin du traitement curatif.
C. Elle repose sur un examen clinique tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois
pendant 3 ans.
D. Un scanner thoracique annuel doit être réalisé pendant 10 ans.
E. Une coloscopie sera réalisée dans les 2 à 3 ans puis tous les 5 ans en cas de normalité. O
La surveillance du cancer du côlon et du rectum repose sur :

• un examen clinique tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans ;
• un scanner abdomino-pelvien tous les 3 à 6 mois les 3 premières années puis tous les
6 mois pendant 2 ans ;
• un scanner thoracique annuel pendant 5 ans ;
• en cas de coloscopie incomplète initialement : coloscopie à programmer dans les 6 mois
suivant la fin du traitement curatif ;
• en cas de coloscopie complète initialement : coloscopie à programmer dans les 2 à
3 ans suivant la fin du traitement curatif puis en cas de normalité, tous les 5 ans.
52 Digestif
■ QUESTION 12
► Correction :D
A. Au vu de son âge, elle doit réaliser un test immunologique de recherche de sang dans
les selles.
B. Son risque est considéré comme modéré.
C. Son risque est considéré comme très élevé.
D. Une coloscopie totale doit être programmée.
E. Cet antécédent est valable uniquement si son père a eu un cancer du côlon avant l'âge de
35 ans.
Nous sommes face à un risque élevé de cancer colorectal.
En effet, tout antécédent de cancer colorectal au premier degré avant 65 ans entraîne un risque élevé
de cancer colorectal pour la descendance.
Les autres antécédents entrant dans le niveau à risque élevé de cancer colorectal sont (10 à
15 % de la population) :
• maladie de Crohn ou rectocolite ulcéro-hémorragique
• acromégalie
• antécédent personnel de polype adénomateux réséqué ou de cancer colorectal opéré
• un antécédent de cancer colorectal ou adénome colorectal au premier degré : début de
la surveillance par coloscopie entre 45 et 50 ans (ou 10 ans avant le cas index)
• 2 antécédents ou plus de cancers colorectaux dans la famille aux 2e et 3e degrés : début
de la surveillance par coloscopie entre 45 et 50 ans (ou 10 ans avant le cas index).
■ QUESTION 13
► Correction :D
A. Tumeur du sigmoïde.
B. Tumeur du côlon gauche descendant.
C. Tumeur du bas rectum.
D. Tumeur du moyen rectum.
E. Tumeur du haut rectum.
en
O o. Astuce de l'oncologue
Ici, il s'agit d'une tumeur du rectum.

La localisation tumorale/le siège de la tumeur sont définis par l'extrémité inférieure
tumorale.
DISTANCE PAR RAPPORT DISTANCE PAR RAPPORT

À LA MARGE ANALE AU SPHINCTER ANAL
> 10 à 15 cm de la marge > 7 cm du bord supérieur
HAUT RECTUM
anale du sphincter anal
MOYEN RECTUM > 5 à 10 cm > 2 à 7 cm
BAS RECTUM <5 cm < 2 cm
Digestif 53
■ QUESTION 14
Correction: ABE rang A

B. IRM pelvienne.
C. Dosage de l'AFP.
D. TEP au 18-FDG.
E. Dosage de l'ACE.
Bilan d'extension du cancer du rectum :

• Examens identiques au cancer du côlon :
- la réalisation d'un scanner thoraco-abdomino-pelvien dans le but d'éliminer une dis
sémination métastatique (surtout hépatique, pulmonaire ou encore péritonéale) ;
- dosage de l'antigène carcino-embryonnaire (ACE) en préopératoire. Il est recom
mandé mais non obligatoire, il a une valeur pronostique et de suivi.
• Examens spécifiques au cancer du rectum :
- l'IRM pelvienne est systématique pour les tumeurs rectales sténosantes, circonfé
rentielles, suspectes d'être T3/T4, elle évalue la localisation exacte par rapport au
sphincter anal, évalue l'extension ganglionnaire et locorégionale ;
- l'échoendoscopie rectale est réservée aux petites tumeurs, T1/T2, dans le but d'éva
luer sa résécabilité par voie endoscopique.
Le TEP au 18-FDG n'est réalisé qu'en cas de suspicion de dissémination métastatique (notam
ment lors de la palpation d'une hépatomégalie ou encore lors d'élévation importante de l'ACE)
alors que le scanner thoraco-abdomino-pelvien est normal.
■ QUESTION 15
► Correction:ABE rang B
A. La chimiothérapie néo-adjuvante repose sur l'administration intraveineuse de 5-FU, irino
técan et oxaliplatine.
B. L'administration de la chimiothérapie nécessite une évaluation cardiaque pré
thérapeutique.
C. La radiothérapie est délivrée à la dose de 70 grays étalée sur 7 semaines.
D. Avec l'exérèse du rectum et mésorectum sera réalisé un curage ganglionnaire inguinal.
O
E. Les examens de surveillance sont identiques à ceux du cancer du côlon.
Le traitement du cancer du moyen rectum chez ce patient repose sur :
• une chimiothérapie néo-adjuvante à base de FOLFIRINOX : 5-FU + irinotécan + oxali
platine pendant 3 mois
• suivie d'une radiothérapie-chimiothérapie concomitante à base de capécitabine (dérivé
du 5-FU s'administrant par voie orale).
La radiothérapie est délivrée à la dose de 45 à 50 grays s'étalant sur 5 semaines.

• puis une chirurgie consistant à l'exérèse du rectum et du moyen rectum jusqu'à 5 cm
sous le pôle inférieur de la lésion + curage ganglionnaire para-rectal.
54 Digestif
Une chimiothérapie adjuvante (par FOLFOX = 5-FU + oxaliplatine ou CAPOX = capécitabine

+ oxaliplatine) est indiquée si l'examen histologique de la pièce opératoire retrouve un enva
hissement ganglionnaire péri-tumoral (stade III postopératoire).
L'utilisation du 5-FU nécessite un bilan cardiaque devant le risque de spasmes coronariens et
d'infarctus du myocarde.
La surveillance est identique à celle du côlon (cf. correction à la question 11).

Item 301 -Tumeurs du côlon et du rectum
O
t>t6E5Tlf - &YNéc&L&&tE
Madame E, 35 ans, se rend aux urgences, par ses propres moyens, pour une extériorisation de sang
rouge lors d'épisodes de vomissement.
Question 1 : Quel est le terme médical définissant la symptomatologie de Madame E ?

A. Épistaxis.
B. Hémoptysie.
C. Hématémèse.
D. Méléna.
E. Rectorragie.
L'hématémèse se tarit de manière spontanée. À son domicile, elle était de faible abondance et est
survenue brutalement alors que la patiente était au repos.
En reprenant l'interrogatoire, vous apprenez que Madame E présente depuis 8 semaines des douleurs
épigastriques, un reflux gastro-œsophagien, un dégoût de la viande, une pesanteur gastrique
prandiale et postprandiale. Elle présente une asthénie lors d'efforts modérés comme le ménage.
Elle n'a pas perdu de poids.
À l'examen clinique, sa pression artérielle est de 135/70 mmHg, une fréquence cardiaque à
110 bpm, une fréquence respiratoire à 14 cycles par minute, une saturation artérielle en oxygène
à 99 % en air ambiant, une température à 37,3 °C et aucune douleur. Elle ne présente pas de
signes de choc.
La palpation abdominale retrouve une sensibilité épigastrique sans défense ni contracture. On ne
retrouve pas d'argument en faveur d'une hépatosplénomégalie ni d'ascite.
Le bilan sanguin retrouve une anémie microcytaire hypochrome, le reste de la numération formule
sanguine, ionogramme sanguin et bilan hépatique sont dans les normes, CRP à 35 mg/L.
Parmi ses antécédents personnels, on retrouve une surcharge pondérale, IMC à 26 kg/m2, un reflux
gastro-œsophagien chronique traité par oméprazole 40 mg par jour depuis trois semaines,
une hypertension artérielle traitée par ramipril ainsi qu'une maladie cœliaque. Elle est allergique à
la pénicilline (œdème de Quincke durant l'enfance).
Parmi ses antécédents familiaux, on retient un cancer du côlon chez son père à l'âge de 53 ans,
un cancer de l'endomètre chez sa mère à l'âge de 48 ans ainsi qu'un cancer de l'ovaire chez sa
grand-mère maternelle à l'âge de 46 ans.
Question 2 : Quel est le premier examen paraclinique que vous réalisez ? Question à réponse
unique
A. Échographie abdominale.
IRM abdominale.
C. Scanner abdomino-pelvien.
D. Fibroscopie œso-gastro-duodénale.
E. Coloscopie totale.
56 Digestif - Gynécologie
Question 3 : Quel examen réalisez-vous préalablement à la fibroscopie œso-gastro-duodénale ?

A. Échographie abdominale de repérage.
B. Électrocardiogramme.
C. Examen neurologique complet.
D. Sérologies virales.
E. Toucher rectal.
La patiente est hospitalisée en soins intensifs de gastro-entérologie.

La FOGD retrouve une lésion irrégulière du cardia d'allure ulcérée et bourgeonnante, non sténosante
avec des signes de saignement récent.
Des biopsies de la lésion et de la muqueuse à distance sont réalisées.
L'ensemble du tableau clinique évoque un cancer gastrique chez une femme jeune, en surcharge
pondérale avec un reflux gastro-œsophagien et étant symptomatique depuis quelques semaines.
L'aspect en endoscopie oriente d'autant plus le diagnostic.
Question 4 : Quelle(s) est (sont) le(s) lésion(s) prédisposante(s) au cancer gastrique ?

A. Maladie de Biermer, gastropathie hypertrophique, pouvant entraîner des tumeurs
endocrines.
B. Maladie de Ménétrier, gastrite auto-immune.
C. Gastrectomie partielle.
D. Gastrite atrophique.
E. Polypes intestinaux.
Question 5 : Quel(s) est (sont) le(s) facteur(s) de risque environnemental(aux) de cancer

gastrique présents chez cette patiente ?
Reflux gastro-œsophagien.
Prise d'inhibiteurs de la pompe à protons.
C. Surcharge pondérale.
D. Hypertension artérielle.
E. Maladie cœliaque.
L'infection à Hélicobacter pylori est un facteur de risque de cancer gastrique, c'est pourquoi
elle doit être recherchée systématiquement sur les biopsies gastriques effectuées chez cette
patiente.
Question 6 : À part chez un sujet symptomatique, quelle(s) est (sont) le(s) autre(s) situation(s)
nécessitant la recherche de l'infection à Hélicobacter pylori ?
A. Apparentés au premier degré d'un cancer gastrique ou toute personne diagnostiquée
de cancer gastrique.
B. Patient avec un syndrome de Lynch.
C. Lymphome de MALT.
D. Prise d'oméprazole depuis plus de 3 mois.
E. Avant by-pass gastrique.
La patiente a un frère de 37 ans et une sœur de 23 ans.

Digestif - Gynécologie 57
Question 7 : Si Madame E a un cancer gastrique prouvé en histologie, quel(s) est (seront)

le(s) moyen(s) pour dépister cette infection chez son frère et sa sœur ?
Test respiratoire à l'oxygène marqué au carbone 13.
Sérologie à Hélicobacter pylori.
Endoscopie gastrique et biopsies.
Test respiratoire à l'urée marqué au carbone 13.
Échoendoscopie gastrique et biopsies.
Après quelques jours, les résultats histologiques et bactériologiques sont disponibles.

Ils concluent à un adénocarcinome tubuleux du cardia infiltrant la sous-séreuse (pT3) associé à une
infection à Hélicobacter pylori.
Question 8 : Parmi les examens du bilan d'extension, quel(s) est (sont) le(s) examen(s)
qui pourront être réalisés si l'on suspecte un cancer gastrique localisé ?
A. IRM hépatique.
Marqueurs tumoraux ACE et CA 19-9.
D TEP au 18-FDG.
Laparoscopie exploratrice.
Ces explorations complémentaires ne retrouvent pas d'extension ganglionnaire ni métastatique.

Son cancer est classé comme un stade II (pT3N0M0). Le traitement reposera sur une chimiothérapie
péri-opératoire encadrant une gastrectomie totale avec anse en Y et un curage ganglionnaire.
Son infection à Hélicobacter pylori doit être traitée en parallèle.
Question 9 : Quelle sera la prise en charge thérapeutique chez cette patiente ? Question
à réponses multiples
On peut la traiter par quadrithérapie bismuthée comprenant de l'oméprazole, du bismuth,
du métronidazole et des tétracyclines.
B. En cas de traitement par la quadrithérapie, ce dernier dure 14 jours.
On peut la traiter par traitement concomitant comprenant de l'ésoméprazole,
de l'amoxicilline, du métronidazole et de la clarithromycine.
D, En cas de traitement concomitant, ce dernier dure 10 jours.
L'éradication est contrôlée 4 semaines après l'arrêt des inhibiteurs de la pompe à protons
et 2 semaines après l'arrêt de l'antibiothérapie.
Au vu de son âge jeune, Madame E est étonnée de son diagnostic.

Grâce à un faisceau d'arguments dont vous disposez dans l'énoncé, vous pensez à une prédisposition
génétique.
Question 10 : Quel syndrome génétique évoquez-vous ? Question à réponse unique

Syndrome de Lynch.
Polypose adénomateuse familiale.
Syndrome de Muir-Torre.
Cancer gastrique diffus héréditaire.
Syndrome de Turcot.
Les tests génétiques révèlent que Madame M a une prédisposition au syndrome de Lynch.
Question 11 : Quel sera le suivi régulier et spécifique du syndrome de Lynch ? Questions

à réponses multiples
Une coloscopie complète sera réalisée tous les deux ans avec chromoendoscopie par indigo
carmin.
Une coloscopie complète sera réalisée tous les cinq ans avec chromoendoscopie par indigo
carmin.
La chromoendoscopie à l'indigo carmin permet de détecter les polypes sessiles.
D. La surveillance endométriale repose sur l'IRM pelvienne tous les deux ans.
La surveillance endométriale repose sur l'échographie endovaginale ± biopsies tous
les deux ans.
La patiente est donc surveillée par échographie endovaginale tous les deux ans.
À l'âge de 41 ans, lors de sa troisième échographie de dépistage, sa gynécologue repère un épais
sissement de l'endomètre mesuré à 2 cm.
Aucune masse annexielle ni de signes en faveur d'une carcinose péritonéale ne sont visualisés.
À l'examen général, sa gynécologue ne palpe pas d'adénopathies sus-claviculaires ni inguinales,
ni d'hépatomégalie. L'examen sénologique est sans particularité.
À l'examen gynécologique, le col utérin est sain, les touchers vaginal et rectal ne retrouvent aucune
anomalie.
Question 12 : Quel(s) peut(vent) être le(s) symptôme(s) chez cette patiente ?

A. Métrorragies douloureuses.
B. Métrorragies postcoïtales.
C. Leucorrhées rosées et fétides.
D. Douleurs pelviennes.
E. Asthénie dans le cadre d'un syndrome anémique.
À l'interrogatoire, Madame E évoque des métrorragies, indolores, spontanées, de faible quantité

depuis quelques semaines.
Question 13 : Quel est l'examen le plus performant pour évaluer l'extension locorégionale ?
A. Échographie vaginale et abdominale.
B. IRM pelvienne.
D. Canule de Novak.
E. TEPaul8-FDG.
Question 14 : Quelle est la meilleure procédure pour apporter la preuve histologique ? Question
à réponse unique
Frottis cervico-vaginal.
Biopsie de l'endomètre avec la canule de Novak.
Biopsie de l'endomètre avec la pipelle de Cornier.
Exérèse d'un polype accouché par le col ou l'endocol.
Hystéroscopie diagnostique avec curetage.
L'IRM pelvienne retrouve une lésion de l'endomètre de 2,2 cm envahissant 30 % du myomètre.

Il n'y a pas d'extension aux annexes, vagin, paramètres ni aux autres organes de voisinage. Il n'y a
pas d'adénopathies lombo-aortiques ni pelviennes.
Le curetage conclut à un adénocarcinome endométrial de type endométrioïde, grade 1.
Son traitement reposera sur une hystérectomie totale et annexectomie bilatérale.
Question 15 : Parmi les éléments pronostiques suivants, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
vraie(s) ?
A, Le type 2 histologique est de meilleur pronostic que le type 1.
Le grade 1 dans le cancer endométrioïde est de meilleur pronostic que le grade 3.
Le grade du cancer endométrioïde est déterminé par le pourcentage de forme solide présente
sur l'histologie.
D. La présence d'emboles tumoraux vasculaires ou lymphatiques aggrave le pronostic.
L'âge élevé et les comorbidités peuvent entraver la réalisation d'un traitement optimal.
Correction
■ QUESTION 1
> Correction: C rang A
A. Épistaxis.
L'épistaxis est une extériorisation de sang par le nez.
B. Hémoptysie.
L'hémoptysie est une extériorisation de sang lors d'effort de toux.
C. Hématémèse.
L'hématémèse est une extériorisation de sang lors d'effort de vomissement.
D. Méléna.
Le méléna est une extériorisation de sang dans les selles, noir, fétide, digéré, dont l'origine
se situe plus fréquemment au-dessus de l'angle duodéno-jéjunal.
E. Rectorragie.
Une rectorragie est une extériorisation de sang dans les selles, rouge vif, non digéré,
dont l'origine se situe plus fréquemment en dessous de l'angle duodéno-jéjunal.
■ QUESTION 2
► Correction : D rang A
B. IRM abdominale.
D. Fibroscopie œso-gastro-duodénale.
E. Coloscopie totale.
Une hémorragie d'origine haute (au-dessus de l'angle duodéno-jéjunal), dont l'hématémèse en est la
manifestation, doit être explorée par fibroscopie œso-gastro-duodénale (FOGD) dans les meilleurs
délais, après stabilisation hémodynamique.
Ses objectifs sont de faire le diagnostic lésionnel, d'évaluer le risque de récidive hémorragique
et de réaliser un geste d'hémostase si nécessaire.
■ QUESTIONS
► Correction: B rang B
A. Échographie abdominale de repérage.
B. Électrocardiogramme.
C. Examen neurologique complet.
D. Sérologies virales.
E. Toucher rectal.
Avant de réaliser l'endoscopie, il est nécessaire que l'estomac soit, au plus possible, vidé du sang.
Pour ce faire, la patiente aura une injection d'érythromycine, antibiotique participant à la vidange
gastrique, ayant pour effet secondaire un allongement de l'intervalle QT.
Un ECG préalable est nécessaire pour dépister un allongement de l'intervalle QT chez chaque
patient(e).
■ QUESTION 4
► Correction : CD rang B
A. Maladie de Biermer, gastropathie hypertrophique, pouvant entraîner des tumeurs
endocrines.
B. Maladie de Ménétrier, gastrite auto-immune.
C. Gastrectomie partielle.
D. Gastrite atrophique.
E. Polypes intestinaux.
FACTEURS DE RISQUE DE CANCER GASTRIQUE

ÂGE
Tabagisme
COMPORTEMENT
Surpoids, obésité
INFECTION À Hélicobacter pylori (interagissant avec les facteurs sus-cités)
COMORBIDITÉS Reflux gastro-œsophagien (interagissant avec les facteurs sus-cités)
La prise d'inhibiteurs de la pompe à protons pendant une durée
prolongée soit au-delà de 6 mois peut favoriser l'infection à HP
MÉDICAMENT
et ainsi le risque de cancer gastrique (ici la patiente en prend
depuis uniquement trois semaines)
ALIMENTATION Consommation riche en sel, faible en fruits et légumes
ENVIRONNEMENT Bas niveau socio-économique
Maladie de Biermer, gastrite auto-immune, atrophique, favorisant
les tumeurs endocrines gastriques
Maladie de Ménétrier, gastropathie hypertrophique
LÉSIONS Gastrectomie partielle

PRÉDISPOSANTES Gastrite atrophique
Métaplasie intestinale soit l'évolution d'un épithélium gastrique
en épithélium intestinal
Polypes gastriques adénomateux
L'hypertension artérielle et la maladie cœliaque ne sont pas des facteurs de risque de cancer
gastrique.
■ QUESTIONS
Correction: AC
A. Reflux gastro-œsophagien.
B. Prise d'inhibiteurs de la pompe à protons.
C. Surcharge pondérale.
D. Hypertension artérielle.
E. Maladie cœliaque.
■ QUESTION 6
* Correction: ABCE. ► rang B
A. Apparentés au premier degré d'un cancer gastrique ou toute personne diagnostiquée
de cancer gastrique.
B. Patient avec un syndrome de Lynch.
C. Lymphome de MALT.
D. Prise d'oméprazole depuis plus de 3 mois.
E. Avant by-pass gastrique.
o Astuce de l'oncologue
Une recherche de l'infection à Hélicobacter pylori doit être réalisée :

• en cas d'antécédent de cancer gastrique réséqué ;
• lors de mutation des gènes de réparation de l'ADN, syndrome de Lynch ;
• lors de diagnostic de lymphome de MALT ;
• en cas de lésions muqueuses précancéreuses (comme atrophie, métaplasie intestinale
et dysplasie) ;
• lors de prise d'un traitement par inhibiteurs de la pompe à protons au long cours
(soit plus de 6 mois) ;
• avant la réalisation d'un by-pass gastrique car, après l'opération, une endoscopie sera
difficilement contributive.
■ QUESTION?
► Correction: BD
A. Test respiratoire à l'oxygène marqué au carbone 13.
B. Sérologie à Hélicobacter pylori.
C. Endoscopie gastrique et biopsies.

D. Test respiratoire à l'urée marqué au carbone 13.
E. Échoendoscopie gastrique et biopsies.
Chez les apparentés au premier degré d'un(e) patient(e) avec un cancer gastrique, selon
l'âge, on recherche l'infection par différents moyens :
• avant 45 ans : test respiratoire à l'urée marquée au carbone 13 ou sérologie à
Hélicobacter pylori ;
• après 45 ans : fibroscopie œso-gastro-duodénale avec biopsies (et non échoendoscopie).
Le test respiratoire est basé sur le fait que la bactérie transforme l'urée en dioxyde de carbone
et ammoniac. On fait ingérer au patient de l'urée marquée au carbone 13 puis on mesure le
carbone 13 expiré. En cas d'infection, le carbone expiré contiendra du carbone 13.
■ QUESTIONS
* Correction: BE rang B
A. IRM hépatique.
C. Marqueurs tumoraux ACE et CA 19-9.
D. TEPaul8-FDG.
E. Laparoscopie exploratrice.
Le bilan d'extension du cancer gastrique localisé repose sur :
• la réalisation d'un scanner TAP pour éliminer une extension ganglionnaire et méta
statique, déterminant la stratégie thérapeutique
• la réalisation d'une laparoscopie exploratrice pour les tumeurs volumineuses dans le
but de ne pas passer à côté d'une extension péritonéale ou hépatique, contre-indiquant
la chirurgie d'exérèse.
Dans 38 % des cas, le scanner peut occulter une extension métastatique abdominale, décelée dans
un second temps par l'exploration chirurgicale.
Les marqueurs tumoraux ACE et CA 19-9 sont dosés uniquement pour évaluer l'efficacité
thérapeutique pour les cancers métastatiques si l'un ou l'autre est élevé avant le traitement.
L'IRM hépatique n'est réalisée qu'en cas de doute sur une métastase hépatique en scanner.
Le TEP au 18-FDG n'est pas systématique, son indication est rare.
■ QUESTION 9
► Correction: A rang B
A. On peut la traiter par quadrithérapie bismuthée comprenant de l'oméprazole, du bismuth,
du métronidazole et des tétracyclines.
B. En cas de traitement par la quadrithérapie, ce dernier dure 14 jours.
C. On peut la traiter par traitement concomitant comprenant de l'ésoméprazole, de l'amoxi
cilline, du métronidazole et de la clarithromycine.
D. En cas de traitement concomitant, ce dernier dure 10 jours.

E. L'éradication est contrôlée 4 semaines après l'arrêt des inhibiteurs de la pompe à protons
et 2 semaines après l'arrêt de l'antibiothérapie.
Le traitement de l'infection par Hélicobacter pylori peut reposer sur deux protocoles thérapeu
tiques différents :
TRAITEMENT CONCOMITANT QUADRITHÉRAPIE BISMUTHÉE

1. AMOXICILLINE 1. BISMUTH
2. + CLARITHROMYCINE 2. + TÉTRACYCLINE
MOLÉCULES 3. + MÉTRONIDAZOLE 3. + MÉTRONIDAZOLE
4. + ÉSOMÉPRAZOLE ou 4. + OMÉPRAZOLE
RABÉPRAZOLE
DURÉE 14 jours 10 jours
ATTENTION AUX ALLERGIES ++++ (piège classique préféré des professeurs I)
L'éradication est contrôlée par test respiratoire ou par endoscopie
avec biopsies
CONTRÔLE DE
• 4 semaines après l'arrêt de l'antibiothérapie
L'EFFICACITÉ
• 2 semaines après l'arrêt de la prise d'inhibiteurs de la pompe
à protons.
Ici, Madame E est allergique aux pénicillines, donc la thérapie concomitante ne peut pas être
utilisée.
■ QUESTION 10
* Correction:A rang A
A. Syndrome de Lynch.
Quelques données sur le syndrome de Lynch :
- Les mutations se trouvent sur les gènes des protéines de réparation des mésapparie-
ments de l'ADN (système MMR = MisMatch Repair). Les principaux gènes mutés sont
MLH1 et MSH2, plus rarement MSH6 et PMS2.
- Ces mutations sont identifiées au niveau des microsatellites qui sont des séquences
d'ADN formées par une répétition continue de motifs composés de 1 à
4 nucléotides.
- Les tumeurs constituées de mutations du système MMR sont dites MSI (Microsatellite
Instability) ou dMMR (déficient Mismatch Repair).
- La transmission est autosomique dominante soit il suffit d'un seul allèle muté pour
présenter la maladie.
- Le spectre étroit comprend : le cancer colorectal et l'endomètre
- Le spectre large comprend : les voies urinaires, les voies biliaires, l'intestin grêle,
les ovaires, l'estomac, le pancréas, les tumeurs cérébrales, les adénomes sébacés et
kératoacanthomes.
B. Polypose adénomateuse familiale.
La polypose adénomateuse familiale est surtout à l'origine de cancer colorectal, de tumeur
desmoïde et d'adénome duodénal.
C. Syndrome de Muir-Torre.
Le syndrome Muir-Torre est une variante de Lynch chez un patient ayant la prédisposition
génétique et diagnostiqué d'adénomes sébacés et kératoacanthomes.
Digestif - Gynécologie
D. Cancer gastrique diffus héréditaire.

Le cancer gastrique diffus héréditaire prédispose uniquement au cancer gastrique, au cancer
colorectal à cellules indépendantes et au cancer mammaire de type lobulaire.
E. Syndrome de Turcot.
Le syndrome de Turcot est une variante de Lynch chez un patient ayant la prédisposition
génétique et diagnostiqué de cancer du côlon, glioblastome, médulloblastome et/ou
épendymome.
■ QUESTION 11
► Correction: AE
A. Une coloscopie complète sera réalisée tous les deux ans avec chromoendoscopie par
indigo carmin.
B. Une coloscopie complète sera réalisée tous les cinq ans avec chromoendoscopie par indigo
carmin.
C. La chromoendoscopie à l'indigo carmin permet de détecter les polypes sessiles.
D. La surveillance endométriale repose sur l'IRM pelvienne tous les deux ans.
E. La surveillance endométriale repose sur l'échographie endovaginale ± biopsies tous les
deux ans.
LjÈ Astuce de l'oncologue
Dans ce contexte de syndrome de Lynch, la surveillance repose sur :

• la coloscopie complète tous les 2 ans à partir du diagnostic de syndrome de Lynch et
pas avant l'âge de 20 ans
La chromoendoscopie à l'indigo carmin permet de repérer plus facilement les adénomes plans
pour ne pas passer à côté.
• le dépistage individuel du cancer de l'endomètre repose sur une échographie endo
vaginale tous les 2 ans à partir du diagnostic de syndrome de Lynch et pas avant l'âge
de 30 ans
Des biopsies seront réalisées au moindre doute et l'IRM pelvienne en cas d'anomalie sur
l'échographie.
■ QUESTION 12
A. Métrorragies douloureuses.
Les métrorragies sont souvent indolores, spontanées (postcoïtales évoquant un cancer du
col de l'utérus), de faible abondance.
Dans ce contexte de syndrome de Lynch, toute métrorragie doit évoquer un cancer de l'endomètre
jusqu'à preuve du contraire. Cette affirmation vaut également pour toute femme ménopausée.
Les métrorragies révèlent 90% des cancers de l'endomètre, elles surviennent

précocement.
B. Métrorragies postcoïtales.
C. Leucorrhées rosées et fétides,
u
Des hydroleucorrhées rosées et fétides sont évocatrices mais rares.
h.
O
D. Douleurs pelviennes.
La patiente peut ressentir des douleurs abdominales et pelviennes mais elles évoquent en
général une lésion évoluée.
E. Asthénie dans le cadre d'un syndrome anémique.
Des métrorragies chroniques peuvent entraîner une anémie entraînant asthénie, dyspnée
d'effort, tachycardie...
■ QUESTION 13
> Correction: B rang A
A. Échographie vaginale et abdominale.
B. IRM pelvienne.
D. Canule de Novak.
E. TEP au 18-FDG.
H Astuce de l'oncologue
1. Toute métrorragie doit en premier lieu être explorée par une échographie vaginale et
abdominale. C'est l'examen de première intention. Elle repère une formation intra-
utérine, l'augmentation de l'épaisseur endométriale, un envahissement du myomètre,
une masse annexielle ou encore une carcinose péritonéale. L'association au Doppler peut
rechercher des anomalies de la vascularisation en faveur d'une étiologie maligne.
2. L'IRM pelvienne est systématiquement réalisée et est le meilleur examen pour évaluer
l'extension locorégionale.
Elle permet de visualiser la tumeur (souvent hétérogène, hypo-intense en T2), l'extension au
myomètre +++, à l'isthme, au col utérin, aux annexes ou encore la présence d'adénopathies
pelviennes et lombo-aortiques.
Myomètre sain
Image d'épaississement de
l'endomètre, de contours
irréguliers, envahissant plus de
50% du myomètre
FPTSE-
TR:4000
TE:CS.3zEr
CC:1/1 31 .2kHz
«Ch Body LoWjfe£L:p

FOV:2Ox2qï
Digestif - Gynécologie
3. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien
N'est réalisé qu'en cas de contre-indication à l’IRM pelvienne ou en cas de diagnostic en IRM
d'extension locorégionale ou ganglionnaire (stade III), en cas de suspicion clinique de
métastase...
Elle est également systématiquement réalisée dans les cancers de l'endomètre de type 2, étant
souvent avancé lors du diagnostic.
Le couplage avec le TEP peut être discuté en RCP.
■ QUESTION 14
► Correction: E
A. Frottis cervico-vaginal.
B. Biopsie de l'endomètre avec la canule de Novak.
C. Biopsie de l'endomètre avec la pipelle de Cornier.
D. Exérèse d'un polype accouché par le col ou l'endocol.
E. Hystéroscopie diagnostique avec curetage.
Le frottis cervico-vaginal est un moyen de dépistage du cancer du col de l'utérus et non un

moyen de diagnostic du cancer de l'endomètre.
Les différents moyens pour apporter la preuve histologique du cancer de l'endomètre sont :
1. Biopsies à la canule de Novak ou pipelle de Cornier
Elles peuvent être réalisées en ambulatoire, à l'aveugle ou guidée par une échographie.
Elle n'a de valeur que positive. Elle est difficile en cas de sténose du col.
2. Exérèse d'un polype accouché par le col ou l'endocol

3. Hystéroscopie diagnostique et curetage
• Cet examen est essentiel ++++ Sa sensibilité et sa spécificité sont supérieures à 95 %

• Il faut éliminer au préalable une infection cervico-vaginale
• Elle est réalisée en ambulatoire, sous anesthésie locale
• Elle visualise des lésions endométriales (végétantes, friables, ulcérantes, saignants au
contact)
• Elle est suivie d'un curetage de l'endocol et de la cavité utérine
• Les risques sont les infections, la perforation utérine et l'embolie gazeuse (< 1 %).
Cancer de l'endomètre vu
en hystéroscopie
■ QUESTION 15
- Correction: BCDE, ► rang B
A. Le type 2 histologique est de meilleur pronostic que le type 1.
B. Le grade 1 dans le cancer endométrioïde est de meilleur pronostic que le grade 3.
C. Le grade du cancer endométrioïde est déterminé par le pourcentage de forme solide
présente sur l'histologie.
D. La présence d'emboles tumoraux vasculaires ou lymphatiques aggrave le pronostic.
E. L'âge élevé et les comorbidités peuvent entraver la réalisation d'un traitement optimal.
Les facteurs de mauvais pronostic sont :

• la présence d'emboles tumoraux vasculaires ou lymphatiques
• le type histologique 2 par rapport au type histologique 1
• pour le type histologique 1 : grade histopronostique élevé, basé sur le pourcentage de
composante solide :
- Grade 1 : < 5 % de composante solide
- Grade 2 : 6 à 50 %
- Grade 3 : > 50 %
• l'âge élevé et les comorbidités peuvent empêcher la réalisation d'un traitement optimal
notamment la chirurgie
Le type histologique 1 comprend l'adénocarcinome endométrioïde.

Le type histologique 2 comprend le carcinome papillaire séreux, à cellules claires et le carcino
sarcome. Leur pronostic est plus sombre.

Item 303 - Tumeurs de l'estomac
”► Collège de cancérologie, Med-Line
Item 300 - Tumeurs du col utérin, tumeurs du corps utérin

-* Collège de cancérologie, Med-Line
Item 291 - Cancérogenèse, oncogénétique

Item 297-Tumeurs du col utérin, tumeurs du corps utérin

Gynécologie obstétrique, Oliver Pujade, Ellipses

t>«S£577F
Monsieur P, 62 ans, consulte son médecin traitant pour asthénie et douleur.

Il a comme pour principaux antécédents médicaux et chirurgicaux : une obésité (poids de forme
82 kilos, 1 m 67, IMC 30 kg/m2), un alcoolisme chronique avec une consommation moyenne de
7 bières par jour depuis 12 ans, un tabagisme actif à 10 PA, deux épisodes de pancréatite aiguë
Balthazar D, une cure de hernie inguinale droite en 2005, une laminectomie pour hernie discale
L4-L5 en 2007.
Il est marié, père de deux enfants, actuellement en retraite, ancien chauffeur routier.
Son score OMS est coté à 1, il poursuit ses activités de la vie quotidienne (marche, bricolage...) mais
réalise une sieste de 2 heures par jour, ce qui n'est pas dans ses habitudes.
À l'interrogatoire, le patient évoque une perte involontaire de 7 kilos en 6 mois (poids actuel à
75 kilos) associée à une polyurie et polydipsie.
Il présente des douleurs épigastriques, transfixiantes depuis 2 semaines, d'horaire inflammatoire,
cotées à 8/10, insomniantes, un ictère cutanéo-muqueux, un prurit. Ses selles sont décolorées et
ses urines foncées.
À l'examen clinique, son médecin traitant palpe une hépatomégalie à bord lisse. Il ne retrouve pas
d'ascite ni d'adénopathie sus-claviculaire.
Son médecin traitant lui prescrit un bilan biologique et une imagerie.
Voici son bilan biologique :
• HblO,5g/dL • ASAT 21 Ul/L, ALAT 13 Ul/L

• Hématocrite 26 % • GGT 550 Ul/L
• VGM75fL • PAL 320 Ul/L
• CCMH30g/dL • Bilirubine totale 309 pmol/L
• Leucocytes 15 G/L • Bilirubine non conjuguée 10 pmol/L
• Plaquettes 600 G/L • Bilirubine conjuguée 295 pmol/L
• CRP 60 mg/L • Glycémie à jeun 2,5 g/L
• Créatinine 8,3 mg/L, 73 pmol/L • Cholestérol total 2,3 g/L
• Clairance MDRD 109 mL/min/1,73 m2 • HDL cholestérol 0,4 g/L
• Sodium 141 mmol/L • LDL cholestérol 1,65 g/L
• Potassium 4,1 mmol/L • Triglycérides 0,78 g/L
• Albumine 32 g/L
Question 1 : Quelle(s) est (sont) le(s) anomalie(s) biologique(s) et pathologie(s) présente(s) sur
la prise de sang de Monsieur P ?
A Syndrome inflammatoire biologique.
Anémie normocytaire hypochrome.
C. Hyperbilirubinémie à forme libre.
Cholestase hépatique.
E. Diabète.
72 Digestif
Question 2 : Quelle est l'anomalie biologique expliquant le prurit, l'ictère, les selles décolorées
et les urines foncées présents chez Monsieur P ? Question à réponse unique
A. Cytolyse hépatique.
B. Anémie.
C. Hypercholestérolémie.
D. Cholestase et hyperbilirubinémie conjuguée.
E. Thrombocytose.
Question 3 : Quel est le diagnostic à évoquer chez ce patient de 62 ans avec une altération de
l'état général associée à une découverte de diabète ? Question à réponse unique
Pancréatite chronique.
B. Diabète génétique.
C. Cancer du pancréas.
Mucoviscidose.
Cancer gastrique.
Devant la découverte récente de diabète, l'altération de l'état général, l'ictère, les facteurs de risque
comme l'obésité, le tabagisme et l'alcoolisme, on évoque un cancer du pancréas chez Monsieur P.
Question 4 : Quelle est la première imagerie que vous prescrivez pour étayer l'hypothèse
diagnostique ? Question à réponse unique
TEP au 18-FDG.
C. Scanner thoraco-abdomino-pelvien.
D. Échoendoscopie.
E. Octréoscanner.
Question 5 : Au sujet de l'évaluation de la résécabilité tumorale, quelle(s) est (sont) la (les)

Les axes artériels étudiés sont ceux de l'artère mésentérique supérieure, l'artère
mésentérique inférieure et du tronc cœliaque.
Les axes veineux étudiés sont ceux de la veine mésentérique supérieure, la veine
mésentérique inférieure et de la veine porte.
C. La disparition de l'espace graisseux sur > 90° de la circonférence de l'artère mésentérique
supérieure signe la non-résécabilité.
D. Une sténose ou thrombose de l'axe veineux est un signe de non-résécabilité.
E. La présence de signes d'hypertension portale est une contre-indication chirurgicale.
Digestif
Le scanner thoraco-abdomino-pelvien de Monsieur P conclut à la présence d'une lésion hypodense

de 3,5 cm de la tête du pancréas (flèches blanches) entraînant une dilatation des voies biliaires
intra-hépatiques et du canal du Wirsung estimée à 10 mm.
Il n'y a pas de signes d'hypertension portale, les axes artériels et veineux sont libres.
On ne retrouve pas d'extension ganglionnaire ni métastatique.
La flèche noire représente la dilatation des voies biliaires intra-hépatiques et l'étoile, l'hydrocholécyste.
Question 6 : De manière générale, quelle(s) est (sont) le(s) indication(s) de drainage biliaire ?
Ictère avec bilirubinémie > 50 pmol/L.
Ictère avec dénutrition majeure.
Ictère avec métastases hépatiques.
D. Ictère avec angiocholite.
Ictère avec traitement néo-adjuvant envisagé.
Question 7 : Quel(s) est (sont) le(s) examen(s)/geste(s) complémentaire(s) à réaliser

chez Monsieur P ?
Dosage du marqueur tumoral CA 19-9.
Dosage du marqueur tumoral ACE.
Drainage biliaire.
D IRM pancréatique.
E. Échoendoscopie.
Question 8 : À propos du marqueur tumoral CA 19-9, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
vraie(s) ?
Il s'agit d'un marqueur utilisé pour le dépistage et le diagnostic de cancer du pancréas.
Même en cas de pathologie pancréatique, environ 20 % de la population générale aura
toujours un dosage du CA 19-9 négatif.
C. Le CA 19-9 peut être négatif en cas de groupe sanguin Lewis a et b négatif.
Le dosage doit être répété après résolution de l'hyper bilirubinémie.
E. Il est corrélé à la masse tumorale en cas de maladie métastatique.
/
74 Digestif
Monsieur P réalise donc un dosage du marqueur tumoral CA 19-9, s'élevant à 180 U/mL
(norme < 37 U/mL), et une IRM pancréatique éliminant toute métastase hépatique.
Son dossier est discuté en RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire).

Les décisions retenues sont les suivantes : une prise en charge nutritionnelle, un drainage des voies
biliaires puis une exérèse chirurgicale avec duodéno-pancréatectomie céphalique.
Question 9 : Au sujet de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), quelle(s) est (sont)

A. Toute décision thérapeutique à visée antitumorale est le fruit d'une décision collégiale.
En cas de prise en charge standard de validité incontestable, il est quand même nécessaire de
discuter du dossier en RCP avant de débuter toute prise en charge thérapeutique.
C. La RCP doit être inscrite au sein d'un réseau de cancérologie.
Elle doit comprendre au moins 3 médecins d'au moins deux spécialités différentes.
E. En cas de rechute de la maladie, on peut surseoir à une discussion collégiale.
Au vu de la conclusion de la RCP et en vue de diminuer le risque de complications chirurgicales,

il est nécessaire de prendre en charge la dénutrition de Monsieur P.
On s'interroge sur les critères de la dénutrition.
Question 10 : Quel(s) est (sont) le(s) critère(s) diagnostique(s) de dénutrition modérée chez les
personnes avant 70 ans ?
A. Albuminémie entre 30 et 35 g/L.
B. IMC<21kg/m2.
C. Perte de poids > 5 % en 1 mois.
D. Perte de poids > 10 % en 6 mois.
E. MNA global < 17.
Monsieur P aura une nutrition entérale en raison de sa dénutrition modérée, des douleurs empêchant
une alimentation régulière avec des ingestas inférieurs aux 2/3 de ses besoins.
Concernant ses douleurs, il présente des douleurs insomniantes, d'horaire inflammatoire,
épigastriques, transfixiantes en coup de poignard, son évaluation numérique de la douleur est cotée
à 8/10. Il ne décrit pas de douleur à type de décharges électriques, fourmillements, démangeaisons,
de déficit sensitif ni d'allodynie.
On s'oriente donc vers des douleurs d'allure nociceptive non associées à des douleurs d'allure
neuropathique.
Question 11 : Quelle prise en charge antalgique proposez-vous ? Question à réponse unique

A. Antalgiques de pallier 1 seuls.
B. Antalgiques de pallier 2 seuls.
C. Antalgiques de pallier 3 seuls.
D. Antalgiques de pallier 1 et 3.
E. Antalgiques de pallier 2 et 3.
Digestif 75
Question 12 : Au sujet des modalités de prescription des antalgiques de pallier 3, queile(s) est
(sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?
A. La prescription doit être réalisée sur une ordonnance sécurisée et écrite en toutes lettres.
Il est conseillé de noter le nom de la pharmacie du patient.
C. La durée maximale de prescription du sulfate de morphine est de 14 jours.
Il n'est pas recommandé de poursuivre un traitement opioïde fort au-delà de 3 mois en
l'absence d'efficacité du traitement sur la douleur, sur la qualité de vie...
E. Il est impératif d'associer des laxatifs à la prescription de morphine.
Question 13 : Quel(s) est (sont) le(s) contre-indication(s) des antalgiques de pallier 3 ?

A. Insuffisance cardiaque décompensée.
Insuffisance respiratoire décompensée.
C. Insuffisance rénale modérée.
D. Épilepsie non contrôlée.
E. Constipation.
Question 14 : Quel(s) est (sont) le(s) effet(s) secondaire(s) des antalgiques de pallier 3 ?
A. Accélération du transit.
B. Rétention aiguë d'urine.
C. Prurit.
D. Confusion.
E. Dépression respiratoire.
Question 15 : Quel est l'antidote de la morphine ? Question à réponse unique

Flumazénil.
N-acétylcystéine.
Atropine.
Carboxypeptidase G2.
E. Naloxone.
76 Digestif
Correction
■ QUESTION 1
A. Syndrome inflammatoire biologique.
Le patient a un syndrome inflammatoire biologique caractérisé par une hyperleucocytose
(leucocytes > 10 G/L), thrombocytose (plaquettes > 450 G/L), élévation de la CRP > 6 mg/L.
B. Anémie normocytaire hypochrome.
Le patient a une anémie microcytaire hypochrome.
En effet,
- son hémoglobine est inférieure à 13 g/dL (norme chez l'homme, < 12 g/dL chez la
femme) => il a une anémie
- son VGM est inférieur à 80 fL (normocytaire entre 80 et 100 fL) => l'anémie est dite
microcytaire
- Sa CCMH est inférieure à 32 g/dL (normochrome entre 32 et 36 g/dL) => l'anémie est
hypochrome.
C. Hyperbilirubinémie à forme libre.
Il existe effectivement une hyperbilirubinémie avec une bilirubine totale > 20 pmol/L
mais celle-ci prédomine sur sa forme conjuguée avec une bilirubine conjuguée > 5 pmol/L.
La norme de la bilirubine libre = non conjuguée est inférieure à 15 pmol/L.
Ces normes peuvent varier selon les laboratoires.
D. Cholestase hépatique.
Il y a effectivement une cholestase hépatique.
Pour un adulte, les normes de GGT et PAL sont les suivantes : entre 30 Ul/I et 125 Ul/I.
Ces normes peuvent varier selon les laboratoires.
E. Diabète.
Selon l'HAS, le diabète est défini par :
- une glycémie > 2 g/L (11,1 mmol/L) associée à des symptômes de diabète (polyurie,
polydipsie, amaigrissement)
- ou glycémie > 1,26 g/L (7 mmol/L) après un jeûne de 8 heures et vérifiée à deux
reprises
- ou une glycémie > 2 g/L (11,1 mmol/L) 2 heures après une charge orale de 75 g de
glucose.
O
■ QUESTION 2
► Correction : D
A. Cytolyse hépatique.
B. Anémie.
C. Hypercholestérolémie.
D. Cholestase et hyperbilirubinémie conjuguée.
E. Thrombocytose.
Digestif 77
Ce patient présente une hyperbilirubinémie à bilirubine conjuguée et une cholestase (aug

mentation des phosphatases alcalines et des gammaglutamyl-transpeptidases) étant la résul
tante d'une diminution des acides biliaires et par conséquent une diminution du flux biliaire.
La cholestase n'est donc pas définie comme la stagnation de la bile.
En cas de cholestase ictérique, la sécrétion des acides biliaires et de la bilirubine conjuguée est
diminuée.
Cliniquement,
• une cholestase prolongée entraîne un amaigrissement par un mécanisme de mal
absorption et un prurit ;
• tandis que l'ictère à bilirubine conjuguée se traduit par des selles décolorées et des
urines foncées.
■ QUESTION 3
► Correction :C rang A
A. Pancréatite chronique.
B. Diabète génétique.
C. Cancer du pancréas.
D. Mucoviscidose.
E. Cancer gastrique.
Toute découverte récente de diabète chez un sujet âgé, d'autant plus quand elle est associée à une
asthénie, anorexie, amaigrissement, doit faire évoquer une découverte de cancer du pancréas.
■ QUESTION 4
► Correction :C
Malgré que le patient ait perdu du poids et qu'il n'est plus obèse (IMC à 30 kg/m2), il reste
en surpoids avec un IMC à 27 kg/m2. De ce fait, le surpoids peut fausser le résultat de
l'échographie et empêcher une bonne visibilité du pancréas.
Une échographie abdominale normale n'élimine pas un cancer du pancréas.

Ses limites principales sont les lésions < 2 cm, celles situées sur la queue du pancréas ou
celles diffuses à tout le pancréas.
B. TEP au 18-FDG.
La TEP au 18-FDG n'a pas sa place dans le bilan diagnostique et d'extension du cancer du
pancréas car elle ne différencie pas la pancréatite chronique du cancer du pancréas.
Le scanner thoraco-abdomino-pelvien est le premier examen à réaliser en cas de suspi
cion forte de cancer du pancréas (exemple : ictère nu + altération de l'état général)
Il permet :
- d'évoquer le cancer du pancréas
- de réaliser son bilan d'extension et d'évaluer sa résécabilité
78 Digestif
Les résultats attendus du scanner sont :

- sa taille (diamètre maximal)
- sa localisation par rapport aux axes artériels et veineux
- l'aspect du canal de Wirsung et des voies biliaires
- la présence ou non de variantes anatomiques artérielles pouvant influencer sur la
réalisation de la chirurgie (une méconnaissance peut entraîner une ischémie hépa
tique artérielle)
- l'extension ganglionnaire et métastatique.
D. Échoendoscopie.
L'échoendoscopie n'est pas réalisée en première intention.
Ses indications sont :
- lors de la nécessité d'obtenir une preuve cytologique ou histologique lorsqu'une
chirurgie n'est pas indiquée en première intention
- de déterminer l'envahissement vasculaire si le scanner est douteux
- et l'envahissement ganglionnaire si le scanner est douteux
- lors de tumeur <2 cm.
Elle est réalisée :
- sous sédation
- les ponctions sont réalisées par voie trans-gastrique ou trans-duodénale.
Ses contre-indications sont :
- la sténose digestive
- l'antécédent de gastrectomie partielle.
E. Octréoscanner.
L'octréoscanner est réservé aux tumeurs neuroendocrines du pancréas.
■ QUESTIONS
► Correction : DE rang A
A. Les axes artériels étudiés sont ceux de l'artère mésentérique supérieure, l'artère mésen
térique inférieure et du tronc cœliaque.
Les axes artériels étudiés sont ceux de l'artère mésentérique supérieure, l'artère hépa
tique commune et du tronc cœliaque.
m B. Les axes veineux étudiés sont ceux de la veine mésentérique supérieure, la veine mésen
O
térique inférieure et de la veine porte.
Les axes veineux étudiés sont ceux de la veine mésentérique supérieure et de la veine
porte et NON de la veine mésentérique inférieure.
C. La disparition de l'espace graisseux sur > 90° de la circonférence de l'artère mésentérique
supérieure signe la non-résécabilité.
La disparition de l'espace graisseux sur > 180° de la circonférence de l'artère mésenté
rique supérieure signe la non-résécabilité.
D. Une sténose ou thrombose de l'axe veineux est un signe de non-résécabilité.
E. La présence de signes d'hypertension portale est une contre-indication chirurgicale.
Digestif
■ QUESTIONS
► Correction : BDE
A. Ictère avec bilirubinémie > 50 p.mol/L
B. Ictère avec dénutrition majeure.
C. Ictère avec métastases hépatiques.
D. Ictère avec angiocholite.
E. Ictère avec traitement néo-adjuvant envisagé.
Le drainage biliaire est indiqué en cas d'association ictère +

• bilirubine > 250 pmol/L
• dénutrition majeure
• angiocholite
• maladie non résécable ou inopérable
• traitement néo-adjuvant envisagé.
■ QUESTION?
► Correction: ACD
A. Dosage du marqueur tumoral CA 19-9.
B. Dosage du marqueur tumoral ACE.
C. Drainage biliaire.
D. IRM pancréatique.
E. Échoendoscopie.
Chez Monsieur P :
• On doit doser le marqueur tumoral CA 19-9 qui a une valeur pronostique et l'on devra
répéter son dosage après drainage biliaire car une cholestase peut fausser le résultat.
• On doit réaliser un drainage des voies biliaires devant la présence d'un ictère et d'une
bilirubinémie > 250 pmol/L.
• On doit réaliser une IRM pancréatique (= abdominale) car sa tumeur est résécable
d'emblée (absence de métastase ni contacts avec les axes artériels ni veineux ni contre-
indications chirurgicales et l'absence de comorbidités majeures).
L'IRM permettra d'éliminer des métastases hépatiques radio-occultes, tout en sachant que dans
10 % des cas, des métastases hépatiques sont découvertes en peropératoire.
On élimine la proposition B, le marqueur tumoral ACE n'est pas à doser dans le cancer du
pancréas mais dans d'autres cancers digestifs comme le cancer colorectal.
On élimine la proposition E car le patient sera opéré, ainsi la preuve anatomopathologique
sera apportée par la pièce opératoire. Il n'est donc pas utile de l'apporter au préalable par une
ponction histologique.
80 Digestif
■ QUESTIONS
► Correction: CDE rang A
A. Il s'agit d'un marqueur utilisé pour le dépistage et le diagnostic de cancer du pancréas.
Il n'est pas recommandé de l'utiliser en tant que marqueur de dépistage ni de diagnostic.

Il s'agit uniquement d'un marqueur pronostique.
B. Même en cas de pathologie pancréatique, environ 20 % de la population générale aura

toujours un dosage du CA 19-9 négatif.
Le CA 19-9 est une sialoglycoprotéine onco-fœtale étant un déterminant antigénique du
groupe sanguin Lewis a.
3 à 7 % de la population générale a un groupe sanguin Lewis a et b négatif ne pouvant
pas synthétiser le CA 19-9, qui restera toujours négatif.
C. Le CA 19-9 peut être négatif en cas de groupe sanguin Lewis a et b négatif.
D. Le dosage doit être répété après résolution de l'hyper bilirubinémie.
Une cholestase peut fausser le dosage du CA 19-9 (faux positif) qui devra donc être répété
après drainage des voies biliaires.
E. Il est corrélé à la masse tumorale en cas de maladie métastatique.
■ QUESTION 9
► Correction: AC
A. Toute décision thérapeutique à visée antitumorale est le fruit d'une décision collégiale.
La décision d'une chirurgie, radiothérapie ou encore d'un traitement médical doit être
discutée au préalable en RCP.
B. En cas de prise en charge standard de validité incontestable, il est quand même nécessaire
de discuter du dossier en RCP avant de débuter toute prise en charge thérapeutique.
En cas de prise en charge standard de validité incontestable, le traitement peut être mis en route
avant discussion collégiale mais le dossier doit obligatoirement être discuté en RCP ultérieurement
afin d'enregistrer et tracer la prise en charge.
C. La RCP doit être inscrite au sein d'un réseau de cancérologie.

D. Elle doit comprendre au moins 3 médecins d'au moins deux spécialités différentes.
Il doit obligatoirement y avoir 3 médecins de 3 spécialités différentes afin d'avoir un avis
spécialiste sur toutes les procédures envisagées.
m
O E. En cas de rechute de la maladie, on peut surseoir à une discussion collégiale.
À la phase initiale du traitement, à la rechute de la maladie ou lors d'un changement de

ligne thérapeutique, il est impératif d'en discuter en RCP.
■ QUESTION 10
► Correction: ACD , rang A

A. Albuminémie entre 30 et 35 g/L.
B. IMC<21kg/m2.
C. Perte de poids > 5 % en 1 mois.
D. Perte de poids £ 10 % en 6 mois.
E. MNA global < 17.
Digestif 81
DÉNUTRITION MODÉRÉE DÉNUTRITION SÉVÈRE
PATIENT > 18 ANS • Perte de poids : • Perte de poids :

ET < 70 ANS - > 5 % en 1 mois - > 10 % en 1 mois
- > 10 % en 6 mois - > 15 % en 6 mois
- > 10 % par rapport au poids - > 15 % par rapport au poids
habituel avant le début de la habituel avant le début de
maladie la maladie
• 17 < IMC < 18,5 kg/m2 • IMC <17 kg/m2
• Albuminémie > 30 g/L et < 35 g/L • Albuminémie < 30 g/L
PATIENT > 70 ANS • Perte de poids : • Perte de poids :

- > 5 % en 1 mois - > 10 % en 1 mois
- > 10 % en 6 mois - > 15 % en 6 mois
• IMC <21 kg/m2 • IMC <18 kg/m2
• Albuminémie < 35 g/L • Albuminémie < 30 g/L
• MNA global <17
Quelques remarques :
• Une albuminémie < 30 g/L seule (sans critère clinique) n'est plus retenue chez
l'adulte de moins de 70 ans comme un critère diagnostique mais il reflète un niveau
de gravité de la dénutrition préalablement diagnostiquée sur un critère clinique (perte
de poids...).
• L'albuminémie est donc un critère de gravité quelle que soit la valeur de la CRP.
• Un unique critère de dénutrition sévère prime sur un ou plusieurs critères de dénutrition
modérée.
Formule pour calculer l'IMC :
• poids en kilos / taille en mètre au carré.
Formule pour calculer la perte de poids est la suivante :
• ((poids habituel - poids actuel) / poids habituel) x 100.
Ici, Monsieur P, 62 ans, pèse actuellement 75 kilos pour 1,67 m.
Son IMC est à: 75/ (1,67 x 1,67) = 27,7 kg/m2.
De plus, il a perdu 8,5 % de son poids en 6 mois : ((82 - 75)/82) x 100 = 0,085 x 100 = 8,5 %.
Son albuminémie est à 32 g/L.
De ce fait, il se trouve dans la catégorie de dénutrition modérée en raison de sa perte de poids

>5 %en 1 mois et de son albuminémie entre 30 et 35 g/L.
Le score MNA GLOBAL :
Ce score MNA = Mini Nutritional Assessment Global est un outil d'évaluation permettant
d'identifier les personnes âgées dénutries ou présentant un risque de dénutrition.
Différentes questions sont posées au patient notamment sur son appétit, ses problèmes diges
tifs, de mastication, de déglutition, sa perte de poids, sa mobilité, sa souffrance psychologique,
son Indice de Masse Corporelle, son autonomie, la présence d'escarres, son apport proté
inique, ses mesures de circonférences brachiale et du mollet...
82 Digestif
Chaque question possède un score.

• Un score entre 24 et 30 points correspond à un état nutritionnel normal.
• Un score entre 17 et 23,5 points correspond à un risque de malnutrition.
• Un score inférieur à 17 points correspond à un mauvais état nutritionnel.
■ QUESTION 11
► Correction : D
A. Antalgiques de pallier 1 seuls.
B. Antalgiques de pallier 2 seuls.
C. Antalgiques de pallier 3 seuls.
D. Antalgiques de pallier 1 et 3.
E. Antalgiques de pallier 2 et 3.
La nociception correspond au système détectant les stimulations menaçant l'intégrité de

l'organisme, ces stimulations sont dites nociceptives. Le but de la nociception est d'envoyer
un signal d'alarme utile.
Les douleurs par excès de nociception sont liées à l'activation des nocicepteurs périphériques
à cause d'une lésion ou d'une agression tissulaire aiguë.
Elles sont soulagées par la prise d'antalgiques de pallier 1 à 3.
• Les antalgiques de pallier 1 sont le paracétamol, les anti-inflammatoires non stéroï
diens, l'acupan...
• Les antalgiques de pallier 2 sont le tramadol, la codéine, l'opium, étant des opioïdes
faibles.
• Les antalgiques de pallier 3 sont les dérivés de morphine comme l'oxycodone, la
buprénorphine, l'hydromorphone..., étant des opioïdes forts.
Dans le but d'avoir une analgésie multimodale, il est recommandé d'associer plusieurs antalgiques
de mécanismes différents.
Ici, Monsieur P présente des douleurs nociceptives, importantes car étant cotées à 8/10 sur
l'échelle numérique de la douleur.
Lors de douleur intense avec un EN > 7/10 : il est nécessaire de débuter d'emblée un traitement
antalgique efficace par pallier 3.
in Il est bien connu que l'association d'antalgiques de pallier 1 aux antalgiques de pallier 3 entraîne un
O
effet synergique sur la douleur.
Les antalgiques de pallier 2 (tramadol, codéine, opium) sont indiqués dans les douleurs modé
rées, ou celles résistantes au pallier 1.
L'association d'antalgiques de pallier 2 et 3 est déconseillée car, d'une part, l'association de deux
mécanismes d'action similaires n'a pas de sens au niveau pharmacologique et d'autre part, il risque
d'y avoir une majoration des effets secondaires sans bénéfice analgésique.
Digestif 83
■ QUESTION 12
- Correction: ABDE. ► rang A

A. La prescription doit être réalisée sur une ordonnance sécurisée et écrite en toutes lettres.
La prescription d'antalgiques de pallier 3 se fait sur une ordonnance sécurisée :
- la prescription est écrite en toutes lettres
- le nom du patient ainsi que sa date de naissance, son sexe, sa taille et son poids
- la date de sa rédaction
- la voie d'administration
- le nombre de lignes de traitement (à remplir dans le carré en bas de l'ordonnance)
- la durée du traitement et le nombre d'unités de conditionnement
- l'identification du prescripteur et sa signature (immédiatement après la dernière
ligne de prescription)
- le nom de la pharmacie du patient.
B. Il est conseillé de noter le nom de la pharmacie du patient.
C. La durée maximale de prescription du sulfate de morphine est de 14 jours.
La durée maximale de prescription du sulfate de morphine (per os, sous forme libération
prolongée et libération immédiate comme le SKENAN LP et l'ACTISKENAN respectivement)
est de 28 jours et sa délivrance de 14 jours (mis à part si présentation de l'ordonnance
dans les 24 heures).
D. Il n'est pas recommandé de poursuivre un traitement opioïde fort au-delà de 3 mois en
l'absence d'efficacité du traitement sur la douleur, sur la qualité de vie...
En l'absence de bénéfice clinique, la société française d'étude et de traitement de la dou
leur recommande un arrêt des opioïdes forts avant 3 mois de consommation.
E. Il est impératif d'associer des laxatifs à la prescription de morphine.
La prescription de morphine doit s'accompagner d'une prescription de laxatifs car un des effets
secondaires fréquents de la morphine est la constipation, qu'il faut impérativement
prévenir.
■ QUESTION 13
► Correction: BD
A. Insuffisance cardiaque décompensée.
B. Insuffisance respiratoire décompensée.
O
C. Insuffisance rénale modérée.
Correction • Dossier progressifs
D. Épilepsie non contrôlée.

E. Constipation.
84 Digestif
ni Astuce de l'oncologue
Les contre-indications aux antalgiques de pallier 3 :

• insuffisance respiratoire décompensée
• insuffisance hépatocellulaire sévère
• insuffisance rénale sévère avec une clairance < 15 mL/min
• épilepsie non contrôlée
• traumatisme crânien et hypertension intra-crânienne
• intoxication alcoolique aiguë et delirium tremens
• association aux IMAO (inhibiteurs de la monoamine oxydase), des agonistes avec les
agonistes-antagonistes ou agonistes partiels.
■ QUESTION 14
‘ Correction : BCDE , rang A
A. Accélération du transit.
B. Rétention aiguë d'urine.
C. Prurit.
D. Confusion.
E. Dépression respiratoire.
Les effets secondaires des opioïdes forts sont :
• constipation
• nausées, vomissements
• somnolence (attention à ne pas méconnaître un surdosage en morphine)
• dépression respiratoire
• confusion et troubles cognitifs
• dysurie et rétention d'urine
• prurit
• tolérance (ou accoutumance = augmentation de la dose nécessaire pour obtenir le
même effet pharmacologique) et dépendance (= recherche compulsive du produit).
■ QUESTION 15
► Correction : E
O A. Flumazénil.
Le Flumazénil est l'antidote des benzodiazépines.

B. N-acétylcystéine.
Le N-acétylcystéine est l'antidote du paracétamol.
C. Atropine.
L'atropine est l'antidote des parasympathicomimétiques.
D. Carboxypeptidase G2.
La carboxypeptidase G2 est l'antidote du méthotrexate.
E. Naloxone.
La naloxone (Narcan) est l'antidote des opioïdes.
Digestif
Le surdosage en opioïdes se définit par l'association de somnolence, d'une respiration irrégulière avec
une diminution de la fréquence respiratoire en dessous de 10 cycles par minute.
La naloxone :
• est l'antidote des opiacés
• c'est un antagoniste des récepteurs aux opioïdes
• elle n'agit pas sur la buprénorphine et réduit de 30 % seulement l'effet du tramadol
• son administration se fait par voie intraveineuse directe, 0,4 mg dans 10 mL, 1 mL
toutes les deux minutes
• jusqu'à obtenir une ventilation spontanée suffisante (FR 12 à 14 cycles par minute)
• attention au risque d'effet de rebond, la demi-vie de la naloxone est inférieure à celle
de la morphine
• attention à ne pas faire réapparaître des douleurs trop importantes lors de la levée de
la dépression respiratoire.

Item 308 - Tumeurs du pancréas
- ► Collège de cancérologie, Med-Line
Item 247 - Diabète sucré de types 1 et 2 de l'enfant et de l'adulte

- ► Collège d'endocrinologie, diabétologie et maladies métaboliques, Elsevier Masson
Item 250 - Dénutrition chez l'adulte et chez l'enfant

- ► Collège de nutrition, Elsevier Masson
Item 134 - Définition et bases neurophysiologiques de la douleur, les douleurs par excès
de nociception
Item 135 - Antalgiques de palier III - Opioïdes forts
Collège de douleur, soins palliatifs et accompagnement, Med-Line
Item 305 - Tumeurs du pancréas

- ► Imagerie diagnostique et thérapeutique, Rémi Grange, Ellipses
tZeâLÔZME
Vous voyez, pour la première fois, en consultation d'urologie Monsieur G, 65 ans.

Il vous dit qu'il est suivi pour une hypertension artérielle, une hypercholestérolémie et a eu, il y a
10 ans, un stent de l'artère circonflexe.
Il est actuellement traité par périndopril 4 mg, pravastatine 20 mg, propranolol 160 mg et kardegic
75 mg.
Il vous est adressé par son médecin traitant pour une élévation du PSA total à 13 ng/mL, dosé il y
a deux mois.
Il est asymptomatique.
Question 1 : Quelle est votre conduite à tenir ? Questions à réponses multiples

A. Il s'agit d'une élévation isolée du PSA total, vous ne lui proposez pas d'examen
complémentaire.
Il s'agit d'une élévation isolée du PSA total, vous lui proposez un nouveau dosage à un an.
C. Vous réalisez un toucher rectal.
Vous programmez des biopsies prostatiques précédées d'un nouveau dosage du PSA total.
Vous l'interrogez sur ses antécédents familiaux de cancer.
Vous décidez de réaliser un dosage du PSA total, un toucher rectal et vous programmez la réalisation
de biopsies prostatiques.
Question 2 : Concernant le PSA total, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?
A. Il s'agit d'une protéine faisant partie de la famille des kallikréines.
Il a un rôle dans la liquéfaction du sperme.
Il est spécifique à l'épithélium prostatique et peut être sécrété en cas de prostate normale,
prostatite et cancer de la prostate.
Sa valeur normale est classiquement inférieure à 2 ng/mL.
Le taux de PSA total est corrélé à la présence de métastases.
Le toucher rectal retrouve une induration de plus de 50 % du lobe gauche de la prostate, sans
extension extra-capsulaire palpable (stade T2b).
Question 3 : Concernant la conduite à tenir, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?
Vous complétez l'examen clinique à la recherche d'adénopathies sus-claviculaires.
Vous programmez une IRM prostatique après les biopsies prostatiques.
En cas de cible suspecte à l'IRM, des biopsies ciblées sont préconisées en plus de celles
systématiques.
Une anomalie visible en IRM est cotée de 1 à 3 selon le score PIRADS.
La prostate est mieux visible en scanner qu'en IRM.
88 Urologie
L'IRM prostatique multiparamétrique montre une glande prostatique de 45 mL avec une image
de 15 mm du lobe gauche suspecte et cotée PIRADS 4/5. Il n'y a pas d'extension extra-capsulaire
gauche ni aux vésicules séminales ni d'atteinte ganglionnaire.
Des biopsies prostatiques sont réalisées.
Question 4 : Concernant les modalités de réalisation de la biopsie prostatique, quelle(s) est

A. Une échographie endo-rectale guide le geste.
Le patient doit arrêter son kardegic avant la biopsie.
Il est nécessaire de rechercher une prise récente d'antibiothérapie par le patient.
Une antibiothérapie n'est pas recommandée en l'absence de signes infectieux urinaires.
Elle se réalise au cours d'une hospitalisation pour surveiller le risque d'hématome
post-ponction.
Question 5 : Quelle(s) information(s) devez-vous retrouver sur le compte-rendu

anatomopathologique ?
Le score histopronostique de Furhman.
Le score Scarff Bloom Richardson.
C. Le type histologique.
Le nombre de biopsies positives.
La localisation des biopsies positives.
Question 6 : Concernant le score histopronostique de Gleason, quelle(s) est (sont) la (les)

A. Le score de Gleason est chiffré de 0 à 10.
Le score additionne deux grades tumoraux les plus représentés sur la biopsie.
C. Le score de Gleason est chiffré de 6 à 10.
D. Il a un impact pronostique majeur.
Les biopsies permettent, en plus d'affirmer le diagnostic tumoral, de faire une estimation du
volume tumoral.
Les biopsies prostatiques concluent à un adénocarcinome de score de Gleason 7 (4 + 3) sur 6 des

12 biopsies réalisées, toutes au niveau du lobe gauche prostatique.
Le second dosage de PSA total est à 17 ng/mL.
On rappelle que son stade clinique est cT2b.
Selon la classification d'Amico, son cancer est à risque intermédiaire fort, groupe ISUP 3.
Question 7 : Quel bilan d'extension proposez-vous ? Question à réponses multiples

A. Scintigraphie osseuse.
TEP au 18-FDG.
D. TEP à la 18F-Choline.
E. IRM du rachis.
Urologie 89
Le bilan d'extension élimine toute dissémination ganglionnaire et à distance.
Question 8 : Quelle prise en charge thérapeutique proposez-vous à Monsieur G ? Question à

réponse unique
Surveillance active.
Curiethérapie.
Radiothérapie externe exclusive.
Radiothérapie externe et hormonothérapie courte.
E. Radiothérapie externe et hormonothérapie longue.
Question 9 : Parmi les modalités et effets secondaires de la radiothérapie, quelle(s) est (sont) la
(les) réponse(s) vraie(s) ?
A Classiquement, la dose moyenne par séance est de 2 Gray.
Elle utilise des sources permanentes d'iode 125 au sein de la prostate.
Les effets secondaires précoces sont en général graves et irréversibles.
En cours d'irradiation prostatique, les patients sont en général constipés.
Devant une rectorragie chez un patient aux antécédents de radiothérapie pelvienne, on peut
surseoir à la coloscopie totale car il s'agit d'un signe de rectite radique.
Le patient est perdu de vue, il a déménagé et n'a pas repris de suivi oncologique après son traitement
par radiothérapie et hormonothérapie.
7 ans plus tard, à l'âge de 72 ans, le patient consulte aux urgences en raison de difficultés à la marche
évoluant depuis 6 jours alors qu'il était jusque-là actif, travaillait le bois et faisait des travaux dans
sa maison.
Aux urgences, son hémodynamique est stable, il est apyrétique, sa douleur est évaluée à 7/10.
Il décrit un engourdissement du membre inférieur droit, des paresthésies et une douleur d'horaire
inflammatoire partant de la fesse droite se dirigeant vers la voûte plantaire droite jusqu'au 5e orteil
droit.
Les douleurs sont augmentées à la toux et lors de la défécation. Il vous raconte également qu'il a
du mal à uriner et est constipé depuis 4 jours.
À l'examen clinique, la marche sur la pointe des pieds est impossible, le réflexe achilléen droit est
aboli.
Sur le plan sensitif, il présente une allodynie à la palpation du membre inférieur droit et une hypo-
esthésie périnéale.
L'examen du membre inférieur gauche et des membres supérieurs est sans particularité.
En revanche, le patient présente une douleur à la palpation de l'aile iliaque droite, du sacrum et de
certaines vertèbres lombaires.
Question 10 : Quel(s) diagnostic(s) suspectez-vous ?

Compression médullaire cervicale.
Cruralgie L4 droite.
Sciatalgie L5 droite.
Sciatalgie SI droite.
Syndrome de la queue de cheval.
90 Urologie
Question 11 : Quel examen d'imagerie réalisez-vous en urgence ? Question à réponse unique

A. Myéloscanner.
Scanner du rachis complet.
Électromyogramme.
Radiographie du rachis complet.
IRM du rachis complet.
Une IRM du rachis complet est réalisée aux urgences. Celle-ci conclut à la présence de plusieurs
lésions ostéocondensantes des vertèbres L5 et SI, avec un recul du mur postérieur et une irritation
des racines de la queue de cheval en regard (épidurite).
Plusieurs lésions ostéocondensantes sont également visualisées au niveau des vertèbres thora
ciques Tl, T5, sacrées S3, S4 et de l'aile iliaque droite sans risque fracturaire ni irritation nerveuse.
Question 12 : D'après vous, quelle est l'étiologie la plus probable à ces lésions et à ce syndrome
de la queue de cheval ? Question à réponse unique
A. Hernie discale.
B. Épendymome.
C. Métastases.
D. Spondylodiscite.
E. Syndrome du canal lombaire étroit.
Question 13 : À la phase aiguë, quel(s) est (sont) le(s) traitement(s) à envisager devant
un syndrome de la queue de cheval dont l'origine est probablement néoplasique ?
Prise en charge antalgique.
B. Neurochirurgie.
Radiothérapie.
Corticothérapie.
Kinésithérapie.
Monsieur G sera transféré en neurochirurgie pour laminectomie L5-S1, recevra des corticoïdes,
une radiothérapie post-opératoire et des antalgiques de pallier 3 pendant plusieurs jours. Il reverra
son oncologue avec un dosage du PSA total à 250 ng/mL.
Étant donné que son cancer primitif n'est pas récent, il est nécessaire d'apporter une preuve histo
logique. Des biopsies osseuses confirmeront leur origine métastatique compatible avec un primitif
prostatique.
Une hormonothérapie de première génération sera débutée.
Question 14 : Aux urgences, si le patient avait présenté, en plus de sa symptomatologie

neurologique, des nausées, une confusion, des douleurs abdominales et des signes de
déshydratation extra-cellulaire, quel est le trouble hydroélectrolytique à évoquer en premier
dans cette situation clinique ? Question à réponse unique
Hypokaliémie.
Hyponatrémie.
Hypercalcémie.
Hyperkaliémie.
Hypernatrémie.
Urologie
Sa calcémie totale est dosée à 2,4 mmol/L.
Question 15 : Que pensez-vous de ce résultat ? Question à réponses multiples

Le patient ne présente pas d'hypercalcémie aiguë.
Le patient présente une hypocalcémie aiguë.
C. Cette valeur ne peut pas être interprétée seule.
D. Cette valeur doit être interprétée en fonction de l'hémoglobine.
E. On pourrait doser le calcium ionisé pour poser le diagnostic.
92 Urologie
Correction
■ QUESTION 1
> Correction :CDE „ rang A
A. Il s'agit d'une élévation isolée du PSA total, vous ne lui proposez pas d'examen
complémentaire.
Toute élévation du PSA total > 4 ng/mL nécessite des explorations complémentaires.
B. Il s'agit d'une élévation isolée du PSA total, vous lui proposez un nouveau dosage à un an.
On peut réaliser un second dosage pour s'assurer de sa positivité et avoir une idée de sa
cinétique mais ce dernier doit être réalisé précocement et suivi de biopsies prostatiques.
C. Vous réalisez un toucher rectal.
Une élévation du PSA total s'accompagne de la réalisation d'un toucher rectal dans le but
de rechercher un nodule dur, irrégulier et indolore.
Tout en sachant qu'un toucher rectal normal n'élimine pas un cancer de la prostate.
D. Vous programmez des biopsies prostatiques précédées d'un nouveau dosage du PSA total.
Toute valeur du PSA total > 4 ng/mL et/ou toute anomalie au toucher rectal s'accompagne d'une
série de biopsies prostatiques.
Un second dosage du PSA total est indiqué avant la réalisation du geste car ce dernier peut
faussement augmenter la valeur du PSA.
E. Vous l'interrogez sur ses antécédents familiaux de cancer.
Quelle que soit la localisation du cancer, il est nécessaire d'interroger le patient sur ses
antécédents familiaux de cancer dans le but de déceler une prédisposition génétique et
d'orienter vers une consultation d'oncogénétique.
■ QUESTION 2
• Correction: ABCE. rang A
A. Il s'agit d'une protéine faisant partie de la famille des kallikréines.
B. Il a un rôle dans la liquéfaction du sperme.
C. Il est spécifique à l'épithélium prostatique et peut être sécrété en cas de prostate normale,
prostatite et cancer de la prostate.
D. Sa valeur normale est classiquement inférieure à 2 ng/mL.
E. Le taux de PSA total est corrélé à la présence de métastases.
Le PSA (Prostate Spécifie Antigen) :
• Est une glycoprotéine faisant partie de la famille des kallikréines et participant à la liqué
faction du sperme.
• Il est spécifique à l'épithélium prostatique (sain ou tumoral) donc peut être sécrété en
cas de prostate normale, prostatite, hypertrophie bénigne de prostate et cancer.
• Sa valeur sérique « normale » est inférieure à 4 ng/mL.
• Sa valeur augmente avec l'âge et est corrélée à la présence de métastases.
• Il existe des faux positifs comme le dosage du PSA immédiatement après un toucher
rectal.
Urologie 93
■ QUESTIONS
> Correction:AC rang A
A. Vous complétez l'examen clinique à la recherche d'adénopathies sus-claviculaires.
Les métastases ganglionnaires sont un des premiers sites métastatiques du cancer de la
prostate. Les ganglions inguinaux et sus-claviculaires sont les plus palpables.
B. Vous programmez une IRM prostatique après les biopsies prostatiques.
L'IRM prostatique multiparamétrique doit être programmée avant les biopsies prosta
tiques dans le but de réaliser des biopsies ciblées en cas d'anomalie en imagerie.
Les objectifs de l'IRM sont :
- De permettre la réalisation de biopsies ciblées sur une tumeur visible dite « cible ».
- D'identifier une atteinte extra-capsulaire ou des vésicules séminales.
- D'identifier une extension ganglionnaire.
La suspicion de cancer doit être cotée de 1 à 5 selon le score PIRADS :
- Les scores 1 et 2 correspondent à l'absence d'anomalie focale et sont considérés
comme bénins.
- Les scores 3 à 5 concernent des anomalies focales détectées sur des séquences de
diffusion. La probabilité de cancer de la prostate est de 90 % en cas de score PIRADS 5.
C. En cas de cible suspecte à l'IRM, des biopsies ciblées sont préconisées en plus de celles
systématiques.
D. Une anomalie visible en IRM est cotée de 1 à 3 selon le score PIRADS.
E. La prostate est mieux visible en scanner qu'en IRM.
Les tissus mous sont mieux visibles en IRM. De ce fait, la glande prostatique est mieux
analysée en IRM qu'en scanner.
■ QUESTION 4
- Correction : AC ► rang A
A. Une échographie endo-rectale guide le geste.
B. Le patient doit arrêter son kardegic avant la biopsie.
C. Il est nécessaire de rechercher une prise récente d'antibiothérapie par le patient.
D. Une antibiothérapie n'est pas recommandée en l'absence de signes infectieux urinaires.
E. Elle se réalise au cours d'une hospitalisation pour surveiller le risque d'hématome
post-ponction.
Modalités de la réalisation des biopsies prostatiques :
• Elles sont réalisées en ambulatoire, lors d'une consultation, sous anesthésie locale.
• Elles sont guidées par une échographie par voie transrectale.
• Le geste est réalisé sous couvert d'une antibioprophylaxie (la prescription de fluoro-
quinolones est déconseillée si le patient en a pris dans les 6 derniers mois).
• Un lavement rectal est conseillé avant le geste.
• 12 biopsies sont réalisées : pour chaque lobe prostatique : 2 à la base, 2 à la partie
moyenne et 2 à l'apex ± biopsies guidées en fonction du résultat de l'IRM.
94 Urologie
• Les complications sont des douleurs pelviennes, une prostatite dans 2 % des cas, une
hématurie, une hémospermie, des rectorragies ou encore une rétention d'urine...
• La prise d'antiagrégants plaquettaires ne contre-indique pas le geste.
■ QUESTIONS
A. Le score histopronostique de Furhman.
Il ne s'agit pas du score histopronostique du cancer de la prostate mais du cancer rénal.
B. Le score Scarff Bloom Richardson.
Il s'agit du score histologique et pronostique du cancer du sein.
C. Le type histologique.
Dans 95 % des cas, il s'agit de l'adénocarcinome prostatique.
D. Le nombre de biopsies positives.
E. La localisation des biopsies positives.
Les informations histologiques nécessaires pour caractériser le cancer de la prostate sont :
• le type histologique : adénocarcinome
• le grade de différenciation cellulaire : score de Gleason
• le nombre de biopsies positives sur la totalité des biopsies réalisées
• la localisation des biopsies positives (quel lobe, quelle partie du lobe)
• la longueur d'envahissement du cancer sur les biopsies.
■ QUESTIONS
A. Le score de Gleason est chiffré de 0 à 10.
B. Le score additionne deux grades tumoraux les plus représentés sur la biopsie.
C. Le score de Gleason est chiffré de 6 à 10.
D. Il a un impact pronostique majeur.
E. Les biopsies permettent, en plus d'affirmer le diagnostic tumoral, de faire une estimation
du volume tumoral.
Ce qu'il faut savoir sur le score histopronostique de Gleason :

• Ce score caractérise le degré de différenciation de la tumeur.

• Sa valeur pronostique est majeure dans la prise en charge thérapeutique du cancer de
la prostate.
• Sur les biopsies : le score est obtenu en additionnant le grade le plus représenté et le
grade le plus élevé.
• Sur la pièce de prostatectomie : le score est obtenu en additionnant les deux grades les
plus représentés.
• Initialement, le grade était coté de 1 à 5 mais les anatomopathologistes considèrent actuel
lement que les cancers de prostate sont au moins de grade 3 (les grades 1 et 2 sont bénins).
• Ainsi, le score s'étend de 6 à 10.
• Un cancer Gleason 6 (3 + 3) est le cancer le plus différencié, avec le meilleur pronostic.
• Un cancer Gleason 10 (5 + 5) est le moins différencié et a un pronostic grave.
Urologie 95
Le cancer de la prostate est donc classé selon la classification histopronostique ISUP issue du score
de Gleason permettant de séparer les scores intermédiaires faibles (7 = 3 + 4) et forts (7 = 4 + 3):
• Groupe 1 : Gleason 6.
• Groupe 2 : Gleason 3 + 4.
• Groupe 3 : Gleason 4 + 3.
• Groupe 4 : Gleason 8.
• Groupe 5 : Gleason 9 et 10.
■ QUESTION?
Correction : AB rang B
A. Scintigraphie osseuse.
Le bilan d'extension dans les cancers de la prostate à haut risque et intermédiaire fort (c'est-à-dire
avec un PSA > 15 ng/mL et/ou score de Gleason 4 + 3) repose sur la réalisation d'une scintigraphie
osseuse et un scanner (thoraco)-abdomino-pelvien.
C. TEP au 18-FDG.
Il n'y a pas de recommandation dans le cancer de la prostate.
D. TEP à la 18F-Choline.
Son indication est réservée en cas de récidive biologique après un premier traitement
local à visée curative et elle s'étend aux formes à haut risque.
E. IRM du rachis.
L'IRM du rachis est indiquée en cas de point d'appel clinique (douleurs osseuses,
symptomatologie neurologique à type de compression médullaire...) ou alors en cas de
doute diagnostique au scanner concernant une lésion suspecte de métastase.
■ QUESTIONS
• Correction : D rang B
A. Surveillance active.
B. Curiethérapie.
C. Radiothérapie externe exclusive.
D. Radiothérapie externe et hormonothérapie courte.
E. Radiothérapie externe et hormonothérapie longue.
O
Voici les différentes stratégies thérapeutiques en fonction de la classification pronostique
NCCN (Amico) :
RISQUE
RISQUE ÉLEVÉ :
RISQUE FAIBLE : INTERMÉDIAIRE :
RISQUES MAUVAIS
BON PRONOSTIC PRONOSTIC
PRONOSTIC
INTERMÉDIAIRE
• Soit PSA < 10 ng/mL • PSA entre 10 et • PSA >20 ng/mL
CRITÈRES • Et Gleason < 7 20 ng/mL • Et/ou Gleason > 8
DIAGNOSTIQUES • EtTITZ • Et/ou Gleason < 7 • Et/ou T3
• Et/ou T2
96 Urologie
RISQUE
RISQUE ÉLEVÉ :
RISQUE FAIBLE : INTERMÉDIAIRE :
RISQUES MAUVAIS
BON PRONOSTIC PRONOSTIC
PRONOSTIC
INTERMÉDIAIRE
• Surveillance active • Prostatectomie Radiothérapie
• Curiethérapie totale et curage + hormonothérapie
OPTIONS ganglionnaire longue de 18 mois
• Radiothérapie
THÉRAPEUTIQUES • Radiothérapie à 3 ans
• Prostatectomie
+ hormonothérapie
totale
courte de 6 mois
Devant les différentes options thérapeutiques, il est nécessaire d'informer de manière éclai
rée et honnête le patient des principes et des effets secondaires possibles de chacune des
options, de prendre en compte ses souhaits et de présenter et discuter le dossier en RCP.
■ QUESTIONS
A. Classiquement, la dose moyenne par séance est de 2 Gray.
Classiquement, la dose délivrée sur les organes cibles est de 70 à 80 Gray (joules/kilo),
2 grays par séance, chaque jour, du lundi au vendredi. Le traitement dure en général 7 à
8 semaines.
B. Elle utilise des sources permanentes d'iode 125 au sein de la prostate.
Le traitement utilisant des sources permanentes d'iode 125 au sein de la prostate est la
curiethérapie consistant à implanter dans la prostate, sous anesthésie générale ou
rachianesthésie, des sources radio actives.
La technique utilisant l'iode 125 de manière permanente se nomme la curiethérapie à bas
débit.
Tandis que la curiethérapie à haut débit utilise des sources temporaires d'iridium 192, ces
sources sont retirées à la fin du traitement.
C. Les effets secondaires précoces sont en général graves et irréversibles.
Les effets secondaires précoces, survenant pendant l'irradiation et dans les trois semaines
suivant la fin du traitement, sont fréquents et réversibles.
D. En cours d'irradiation prostatique, les patients sont en général constipés.
Les effets secondaires précoces reposent sur l'accélération du transit (= diarrhée), une
asthénie modérée, une pollakiurie ou encore une dysurie.
O
E. Devant une rectorragie chez un patient aux antécédents de radiothérapie pelvienne, on
peut surseoir à la coloscopie totale car il s'agit d'un signe de redite radique.
Toute rectorragie doit être explorée par une coloscopie pour éliminer un cancer colorectal.
Mais, en effet, un des effets secondaires tardifs de la radiothérapie pelvienne est la redite
radique se manifestant notamment par une rectorragie.
Les autres effets indésirables possibles sont la dysurie chronique, les troubles de l'érection ou
encore la cystite hémorragique.
Urologie 97
■ QUESTION 10
► Correction: DE
A. Compression médullaire cervicale.
B. Cruralgie L4 droite.
C. Sciatalgie L5 droite.
D. Sciatalgie SI droite.
E. Syndrome de la queue de cheval.
En se fiant à la symptomatologie douloureuse du patient, il présente une sciatalgie SI droite.

En effet, l'atteinte de la racine nerveuse SI entraîne des douleurs suivants ce trajet : la fesse,
la partie postérieure de la cuisse, le creux poplité, la partie postérieure du mollet, le tendon
d'Achille, la plante du pied jusqu'au cinquième orteil homolatéral.
Ces douleurs sont souvent majorées par les efforts à glotte fermée (toux, défécation...).
Devant le tableau clinique présenté dans l'énoncé, il faut évoquer un syndrome de la queue
de cheval correspondant à la souffrance des racines de la queue de cheval (soit en dessous du
cône terminal de la moelle épinière, de L2 au sacrum).
Le tableau clinique prédominant est un syndrome neurogène périphérique pluriradiculaire
s'exprimant par des signes au niveau des membres inférieurs, du périnée.
Voici les principaux symptômes retrouvés dans l'énoncé :
• Des troubles sensitifs à type de paresthésies des membres inférieurs et une hypoesthésie
périnéale.
L'association d'hypoesthésie périnéale, des organes génitaux externes et de l'anus constitue une
anesthésie en selle.
• Des troubles moteurs avec l'impossibilité de marcher sur la pointe des pieds.
À l'extrême, l'atteinte motrice pourrait entraîner une paraplégie flasque avec
amyotrophie.
• Une abolition du réflexe achilléen.
On pourrait également constater une abolition des réflexes périnéaux, anaux,
bulbocaverneux, clitorido-anaux.
• Ainsi que la présence de troubles génitosphinctériens avec en premier plan : une dysurie
et une constipation.
Habituellement, ces troubles sphinctériens sont accompagnés d'une insensibilité au pas
sage urinaire. La constipation est plus fréquente que l'incontinence fécale.

• Sur le plan génital, il pourrait exister également une impuissance ou une anesthésie
vaginale.
■ QUESTION 11
► Correction : E rang A
A. Myéloscanner.
B. Scanner du rachis complet.
C. Électromyogramme.
D. Radiographie du rachis complet.
E. IRM du rachis complet.
98 Urologie
L'IRM du rachis est l'examen phare pour visualiser la compression de la queue de cheval.
En cas de contre-indication à l'IRM (pacemaker non compatible avec l'IRM, claustrophobie...),
il est possible de réaliser un myéloscanner.
Voici, des lésions ostéocondensantes en scanner en lien avec un cancer de la prostate méta
statique osseux :
Dans un second temps, il est possible de réaliser un électromyogramme qui mettra en avant
des signes neurogènes dans le territoire de la queue de cheval.
■ QUESTION 12
- Correction :C ► rang B
A. Hernie discale.
B. Épendymome.
C. Métastases.
D. Spondylodiscite.
E. Syndrome du canal lombaire étroit.
Ce patient a un antécédent de cancer de la prostate à risque intermédiaire et consulte aux

urgences pour syndrome de la queue de cheval avec en imagerie des lésions ostéocondensantes.
Il est nécessaire d'évoquer en premier lieu une origine secondaire (= métastase). Il sera néces
saire de doser le PSA total et de réaliser une biopsie osseuse (en l'absence d'autre lésion
secondaire viscérale plus facilement biopsiable).
En revanche, dans la population générale, les deux causes les plus fréquentes de syndrome
de la queue de cheval sont les hernies discales et les épendymomes. En général, ces étio
logies ne sont pas pluri-étagées.
Une hernie discale doit être évoquée devant un début brutal, déclenché par un effort chez
une personne aux antécédents de lombosciatalgies à répétition.
Les épendymomes sont plutôt d'évolution lente, d'aggravation progressive. En revanche, il peut
survenir une hémorragie méningée brutale expliquant une entrée soudaine dans la maladie.
Une spondylodiscite doit être évoquée lors d'hyperthermie, de syndrome inflammatoire bio
logique, de lésions intéressant deux vertèbres contiguës.
Le syndrome du canal lombaire étroit entraîne une claudication radiculaire intermittente,
douloureuse, progressive à l'effort et cédant au repos.
Urologie
■ QUESTION 13
► Correction : ABCD
A. Prise en charge antalgique.
Le patient est douloureux, il estime son autoévaluation à 7/10. Il sera nécessaire d'utiliser
rapidement les antalgiques de pallier 3 associés aux antalgiques de pallier 1.
B. Neurochirurgie.
Il est nécessaire de demander en urgence un avis neurochirurgical.
Le chirurgien prendra en compte les résultats de l'imagerie, le retentissement fonction
nel, les comorbidités du patient... Le but de la chirurgie est de décomprimer les racines
lombosacrées par laminectomie lombaire ± exérèse de la lésion compressive selon les
possibilités techniques.
Le pronostic fonctionnel est surtout celui des troubles sphinctériens. Le pronostic dépend étroitement
de la durée et de l'intensité de la compression des racines lombosacrées.
C. Radiothérapie.
En l'absence d'indication neurochirurgicale voir en postopératoire selon l'avis chirurgical,
il est nécessaire d'envisager l'irradiation des vertèbres, de la lésion compressive et de
l'épidurite à buts décompressif et antalgique.
D. Corticothérapie.
Les anti-inflammatoires stéroïdiens sont utilisés pour diminuer l'œdème péri-nerveux
participant également à la compression et sont utilisés à but antalgique.
E. Kinésithérapie.
La kinésithérapie ne doit pas être prescrite à la phase aiguë du syndrome de la queue de
cheval afin de ne pas mobiliser le rachis, le traumatiser et aggraver les symptômes. En
revanche, après la chirurgie et/ou la radiothérapie, il sera nécessaire que le patient se
mobilise pour éviter le déconditionnement lié au décubitus prolongé.
■ QUESTION 14
* Correction :C rang A
A. Hypokaliémie
B. Hyponatrémie
C. Hypercalcémie.
D. Hyperkaliémie.
E. Hypernatrémie.
Dans ce contexte d'antécédent de cancer de la prostate et de probable diagnostic de lésions
secondaires osseuses en imagerie, il est nécessaire d'évoquer l'hypercalcémie aiguë devant
une confusion et/ou des nausées et/ou des douleurs abdominales (voir tableau pseudo
chirurgical) et/ou des signes de déshydratation extra-cellulaire (tachycardie, hypotension
artérielle, perte de poids, pli cutané...).
L'hypercalcémie aiguë peut être due à une lyse osseuse et/ou une sécrétion de PTH-related
peptide, PTHrp.
v
CU
X.
X»
O
100 Urologie
■ QUESTION 15
Correction: CE
A. Le patient ne présente pas d'hypercalcémie aiguë.
B. Le patient présente une hypocalcémie aiguë.
C. Cette valeur ne peut pas être interprétée seule.
Il ne faut pas tomber dans le piège !
La calcémie totale (fraction liée aux protéines et fraction ionisée) s'interprète en fonction de
l'albumine, principale protéine liant le calcium circulant.
Cette affirmation est d'autant plus vraie que les patients atteints d'un cancer ont fréquem
ment une dénutrition avec hypoalbuminémie.
Voici la formule permettant la correction de la calcémie totale en fonction de l'albuminémie :
[Ca2 +] corrigée = [Ca2 +] mesurée + 0,025 x (40 - Albuminémie) avec la calcémie en
mmol/L et l'albuminémie en g/L.
D. Cette valeur doit être interprétée en fonction de l'hémoglobine.
E. On pourrait doser le calcium ionisé pour poser le diagnostic.
La deuxième manière de poser le diagnostic d'hypercalcémie aiguë est de doser le calcium
ionisé, fraction libre du calcium.
La fraction ionisée est la fraction libre = physiologiquement active du calcium.
Ses valeurs physiologiques dans le plasma sont entre 1,15 et 1,30 mmol/L.
Une hypercalcémie aiguë est définie par un calcium ionisé > 1,30 mmol/L.

Item 310 - Tumeurs de la prostate
Item 294 - Traitement des cancers, la décision thérapeutique pluridisciplinaire et

l'information du malade
O
Item 93 - Compression médullaire non traumatique et syndrome de la queue de cheval

- ► Collège de neurologie, Elsevier Masson
Item 268 - Hypercalcémie

- ► Collège de médecine intensive et réanimation, Elsevier Masson
Item 307 - Tumeurs de la prostate

- ► Imagerie diagnostique et thérapeutique, Rémi Grange, Ellipses
4MjéeûLÔ&lE
Madame V. se présente dans votre cabinet de gynécologie.

La patiente est âgée de 64 ans, ses antécédents sont composés d'une hypertension artérielle, d'un
surpoids avec un IMC à 26 kg/m2, d'un accident ischémique transitoire en 2003, d'une endométriose
et d'une appendicectomie dans l'enfance.
Elle n'a pas d'intoxication éthylo-tabagique.
Concernant ses antécédents gynécologiques, elle a eu ses premières menstruations à l'âge de 12 ans,
elle a utilisé une contraception œstroprogestative dès 18 ans et jusqu'à 45 ans relayée par un stérilet
au cuivre jusqu'à sa ménopause.
Elle est ménopausée depuis 8 ans et a pris momentanément un traitement hormonal substitutif
pour des bouffées de chaleur invalidantes.
Elle a eu un enfant à l'âge de 37 ans, par fécondation in vitro.
Madame V. vous décrit une perte de 3 kilos ce mois-ci sans modification de son alimentation et de
son activité physique associée à des douleurs pelviennes diffuses, non systématisées, un inconfort
digestif, une augmentation du périmètre abdominal ainsi que des leucorrhées. Elle ne décrit pas
de métrorragie.
Vous l'examinez.
À la palpation, vous retrouvez une augmentation du périmètre abdominal, une distension abdominale
ainsi qu'une matité hypogastrique, iliaques droite et gauche. La palpation est indolore. Les bruits
hydroaériques sont entendus, de plus, son transit est régulier et sans particularité.
Vous ne retrouvez pas d'adénopathies inguinales ni sus-claviculaires, ni de nodules péritonéaux
palpables.
Au spéculum, le col utérin est sans particularité, une masse annexielle gauche est palpée.
Question 1 : Que pensez-vous de l'examen abdominal et gynécologique de Madame V. ?

Question à réponses multiples
Vous suspectez un syndrome occlusif devant l'augmentation du périmètre abdominal
et l'inconfort digestif.
B La patiente présente certainement une rétention aiguë d'urine.
Vous suspectez la présence d'une ascite devant la matité abdominale déclive.
D II est nécessaire de réaliser une échographie pelvienne.
L'étiologie sera mieux visualisée en IRM pelvienne, devant être réalisée en premier.
Question 2 : Quel est le diagnostic le plus probable en prenant en compte l'ensemble

de l'anamnèse et de l'examen clinique de Madame V. ? Question à réponse unique
A Cancer gastrique.
C. Cancer de l'endomètre.
D. Cancer du col de l'utérus.
Cancer de l'ovaire.
102 Gynécologie
On s'oriente vers un cancer de l'ovaire chez Madame V.
Question 3 : Quel(s) est (sont) le(s) facteur(s) de risque de cancer de l'ovaire présent(s) chez
Madame V. ?
A. Puberté tardive.
Ménopause précoce.
C. Endométriose.
Procréation Médicalement Assistée.
Contraception œstroprogestative.
L'endométriose favorise les cancers de l'ovaire.
Question 4 : Quel(s) est (sont) le(s) type(s) histologique(s) de cancer de l'ovaire le(s) plus
associé(s) à l'endométriose ?
A. Choriocarcinome.
B. Adénocarcinome endométrioïde.
C. Tumeurs des cordons sexuels.
D. Tumeurs germinales.
E. Adénocarcinome à cellules claires.
Question 5 : Dans ce contexte de suspicion de cancer de l'ovaire, quel(s) examen(s) d'imagerie

réalisez-vous en première intention ?
A. Abdomen Sans Préparation.
Échographie pelvienne.
C. IRM pelvienne.
D. Scanner abdomino-pelvien.
E. CA-125.
Vous réalisez une échographie pelvienne par voie sus-pubienne et par voie trans-vaginale associée
à l'écho-doppler dans le but de caractériser cette masse annexielle gauche.
Question 6 : Quel(s) aspect(s) échographique(s) vous orienterez vers une origine maligne ?
A. Taille >3 cm.
B. Présence de liquide au sein de la masse.
C. Hypovascularisation centrale au Doppler.
D. Bilatéralité.
E. Présence de végétations exokystiques.
Gynécologie 103
Voici une des images visualisées lors de l'échographie :
En échographie, vous observez une masse annexielle gauche mixte de 7,5 centimètres avec des
parois épaisses et irrégulières associées à des végétations surtout endokystiques. L'écho-doppler
retrouve une hypervascularisation centrale.
Comme suspecté à l'examen clinique, vous confirmez la présence d'une ascite de forte abondance.
Question 7 : Quel(s) est (sont) le(s) autre(s) examen(s) à réaliser dans le cadre de la démarche
diagnostique et de recherche de lésions secondaires ?
B. TEPaul8-FDG.
C. Ponction par voie trans-vaginale de la tumeur annexielle gauche.
D. Ponction par voie trans-pariétale de la tumeur annexielle gauche.
E. Cœlioscopie exploratrice.
104 Gynécologie
Le scanner thoraco-abdomino-pelvien confirme la présence d'une masse annexielle gauche de

7,8 cm, d'allure mixte, sans signes compressifs sur les organes adjacents. Il n'y a pas de syndrome
occlusif. Il retrouve également une carcinose péritonéale, de l'ascite de forte abondance, des adéno
pathies lombo-aortiques et élimine une dissémination à distance.
Une cœlioscopie exploratrice sous anesthésie générale est réalisée chez Madame V. Étant donné
que la carcinose péritonéale est étendue (score Sugarbaker/lndex de carcinose péritonéale évalué
à 27/39), une biopsie de la masse annexielle gauche est réalisée.
Le prélèvement histologique est envoyé en anatomopathologie.
Gynécologie
Question 8 : Concernant les types histologiques de cancer de l'ovaire, quelle(s) est (sont) la (les)
Les adénocarcinomes mucineux sont les tumeurs malignes les plus fréquentes.
Les tumeurs épithéliales sont les tumeurs de l'ovaire les plus fréquentes.
Parmi les tumeurs épithéliales, 50 % sont bénignes, 35 % sont malignes et 15 % sont de
malignité atténuée.
Les tumeurs sont caractérisées par leur différenciation cellulaire leur conférant des pronostics
différents.
Parmi les carcinomes séreux de haut grade, 50 % présentent une inactivation des gènes BRCA.
Le résultat histologique de la biopsie de Madame V. conclut à un adénocarcinome séreux de haut

grade. En raison de son extension uniquement péritonéale, elle est classée stade FIGO III.
106 Gynécologie
Question 9 : Quelle prise en charge thérapeutique envisagez-vous chez cette patiente ?

A. Chirurgie d'emblée (= chirurgie première).
Chimiothérapie néo-adjuvante puis réévaluation par cœlioscopie exploratrice.
Radiothérapie et chimiothérapie concomitante.
D. Radiothérapie seule.
Chimiothérapie palliative.
La patiente aura une chimiothérapie néo-adjuvante par CARBOPLATINE (sels de platine) - PACLITAXEL
(taxanes) toutes 3 semaines pendant 3 cycles puis une cœlioscopie exploratrice confirmant une
réponse de la carcinose péritonéale permettant une chirurgie. Cette chirurgie reposera sur une hysté
rectomie totale, une annexectomie bilatérale, une appendicectomie, une omentectomie et curages
pelvien et lombo-aortique. La stratégie thérapeutique sera complétée par une chimiothérapie
adjuvante.
Question 10 : Concernant le suivi de Madame V., quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?
Cette surveillance repose sur la réalisation d'un scanner abdomino-pelvien tous les 3 mois
pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans.
Cette surveillance se compose d'une surveillance clinique régulière (recherche de signes de
récidive comme l'altération de l'état général, des douleurs abdominales...).
En cas d'élévation initiale du marqueur tumoral CA 125, celui-ci peut être un élément
composite du suivi clinique et radiologique.
D Le marqueur tumoral CA 125 est spécifique des tumeurs ovariennes.
En cas de CA 125 inférieur à 10 UI/mL après les premiers traitements, une augmentation
au-delà de 20 UI/mL, vérifiée à deux reprises, doit faire suspecter une récidive.
8 mois après la fin de son traitement, Madame V. se rend aux urgences les plus proches de son
domicile.
Après interrogatoire et examen clinique, l'urgentiste suspecte un syndrome occlusif haut.
Question 11 : À votre avis, quel(s) élément(s) clinique(s) concorderait(aient) avec son hypothèse
diagnostique ?
A. Vomissements abondants et précoces.
B. Arrêt précoce des matières et des gaz.
C. Météorisme abdominal tardif.
D. Altération franche de l'état général.
E. Vomissements fécaloïdes.
La patiente explique à l'urgentiste qu'elle présente des nausées et vomissements bilieux depuis
4 jours, une asthénie franche ayant nécessité un arrêt maladie ainsi qu'un arrêt des matières et
des gaz depuis ce matin.
Elle présente des douleurs abdominales depuis 7 jours ayant nécessité l'introduction, par son
médecin traitant, d'antalgiques de pallier 3.
À l'examen clinique, il existe un minime météorisme abdominal avec tympanisme et une sensibilité
diffuse de l'abdomen sans défense ni contracture. Les bruits hydro-aériques ne sont pas entendus.
Les orifices herniaires sont libres. Ses cicatrices de cœlioscopie ne sont pas inflammatoires.
Gynécologie 107
Question 12 : Quel examen clinique manque-t-il dans la description ? Question à réponse

ouverte courte
L'urgentiste diagnostique donc un syndrome occlusif haut.
Question 13 : Quelle(s) est (sont) le(s) hypothèse(s) étiologique(s) possible(s) du syndrome

occlusif de Madame V. ?
Occlusion sur bride.
Étranglement herniaire.
Occlusion fonctionnelle.
Fécalome.
Carcinose péritonéale.
À but étiologique, un scanner abdomino-pelvien injecté retrouve une dilatation des anses diges
tives confirmant la présence d'un syndrome occlusif, l'absence de souffrance digestive ainsi qu'une
récidive de la carcinose péritonéale dont certains nodules péritonéaux sont à l'origine du syndrome
occlusif.
Il n'y a pas de lésions métastatiques viscérales ni osseuses visibles sur le volume exploré.
Il n'y a pas de fécalome à l'imagerie et au toucher rectal.
Les antiémétiques par voie intraveineuse ont diminué l'intensité et la fréquence de ses vomissements.
Madame V. est transférée dans le service d'oncologie de l'hôpital pour poursuite de la prise en charge.
Son oncologue lui explique la récidive de son adénocarcinome ovarien, de la nécessité d'une prise
en charge symptomatique de l'occlusion et de la reprise d'une chimiothérapie.
Question 14 : Quelle(s) sera (seront) la (les) première(s) thérapeutique(s) durant les trois
premiers jours de l'occlusion sur carcinose péritonéale ?
Exérèse chirurgicale des nodules péritonéaux en cause.
Inhibiteurs de la pompe à protons.
C. Métoclopramide.
Méthylprednisolone 0,25 à 1 mg/kg par jour.
E. Sonde naso-gastrique.
La patiente est mise à jeun, hydratée par voie intraveineuse. Les thérapeutiques introduites sont
les suivantes : antiémétiques, antalgiques, inhibiteurs de la pompe à protons et corticothérapie par
voie intraveineuse.
Au 4e jour, l'occlusion n'est pas levée et la patiente présente encore des vomissements bilieux,
environ 3 à 4 par jour, à différents moments de la journée.
Question 15 : Quel traitement ajoutez-vous au traitement médical déjà en place ? Question à

réponse unique
Lavement au Normacol.
B. Laxatif.
Gastrostomie de décharge.
D. Analogues de la somatostatine.
Patch de capsaïcine.
108 Gynécologie
Correction
■ QUESTION 1
Correction : CD rang A pour les propositions ABC et rang B pour les propositions DE
A. Vous suspectez un syndrome occlusif devant l'augmentation du périmètre abdominal et
l'inconfort digestif.
Un syndrome occlusif devra être suspecté en cas de météorisme/tympanisme à la palpation

abdominale, l'absence de bruits hydro-aériques entendus au stéthoscope, la présence de nausées/
vomissements et surtout l'arrêt du transit et des gaz.
Dans cette présentation, les symptômes sont l'inverse du syndrome occlusif : la patiente a
un transit conservé, régulier, on perçoit des bruits hydro-aériques, de plus, la palpation
retrouve une matité déclive.
B. La patiente présente certainement une rétention aiguë d'urine.
Une rétention aiguë d'urine devra être suspectée en cas de matité localisée hypogastrique associée à
une envie d'uriner et la présence de douleurs spontanées et majorées à la palpation de l'hypogastre.
Or, dans la présentation, la palpation est indolore et la matité est hypogastrique, fosses
iliaques droite et gauche.
C. Vous suspectez la présence d'une ascite devant la matité abdominale déclive.
Il s'agit du premier diagnostic expliquant l'augmentation du périmètre abdominal.
L'ascite se manifeste par un inconfort digestif, une augmentation du périmètre abdomi
nal, une matité diffuse à prédominance déclive. En cas d'ascite abondante, la patiente
peut présenter une dyspnée par compression du diaphragme et/ou une anorexie par com
pression de l'estomac.
D. Il est nécessaire de réaliser une échographie pelvienne.
Toute masse annexielle doit être explorée par une échographie pelvienne première.
De plus, l'ascite est facilement visible en échographie abdominale. Le radiologue peut

éventuellement réaliser un repérage pour orienter la ponction d'ascite diagnostique
et/ou évacuatrice.
E. L'étiologie sera mieux visualisée en IRM pelvienne, devant être réalisée en premier.
L'IRM pelvienne est uniquement réalisée dans un second temps, quand l'échographie
pelvienne est incertaine ou indéterminée.
O
■ QUESTION 2
Correction: E rang A
A. Cancer gastrique.
C. Cancer de l'endomètre.
D. Cancer du col de l'utérus.
E. Cancer de l'ovaire.
Gynécologie 109
r> Astuce de l'oncologue
Dans cette situation, le diagnostic le plus probable est un cancer de l'ovaire.

En effet, la patiente présente certains facteurs de risque (cf. correction à la question 3), une
altération de l'état général associés à des symptômes de la sphère gynécologique et abdomi
nale comme des douleurs abdominales non systématisées, des leucorrhées et de l'ascite.
La symptomatologie du cancer de l'ovaire est peu spécifique.
On s'écarte du diagnostic de cancer gastrique. Le plus souvent, le cancer gastrique s'exprime
par des douleurs épigastriques, une dysphagie, des vomissements, une anorexie ou encore un
dégoût des viandes...
Un cancer colorectal se manifesterait plus volontiers par une alternance diarrhée/constipa-
tion, une modification récente du transit et/ou des rectorragies, mélénas ou encore un
syndrome rectal.
On écarte également le cancer de l'endomètre devant l'absence de métrorragie spontanée.
Enfin, le cancer du col de l'utérus, survient souvent chez des femmes plus jeunes, ayant une
intoxication tabagique active ou sevrée et présentant des métrorragies post-coïtales.
■ QUESTIONS
> Correction: CD rang A
A. Puberté tardive.
B. Ménopause précoce.
C. Endométriose.
D. Procréation Médicalement Assistée.
E. Contraception œstroprogestative.
CANCER DE L'OVAIRE
FACTEURS DE RISQUE FACTEURS PROTECTEURS
COMORBIDITÉS Endométriose (< 1 % des
patientes avec endométriose,
surtout de type
endométrioïde et à cellules
claires)
ANTÉCÉDENTS Hystérectomie
PERSONNELS Ligature tubaire
CHIRURGICAUX
ANTÉCÉDENTS Antécédent personnel

PERSONNELS de cancer du sein
MÉDICAUX
TERRAIN HORMONAL Puberté précoce Contraception
Ménopause tardive œstroprogestative
Traitement hormonal
substitutif de la ménopause
110 Gynécologie
CANCER DE L'OVAIRE
OBSTÉTRIQUE Nulliparité Multiparité
Infertilité Allaitement > 6 mois
Stimulation ovarienne
lors de la PMA
ANTÉCÉDENTS Antécédents familiaux
FAMILIAUX de cancer du sein et/ou
de l'ovaire
PRÉDISPOSITION Antécédents personnel ou
GÉNÉTIQUE familial de cancer du spectre
de Lynch
Madame V. présente différents facteurs de risque : l'âge, l'antécédent personnel d'endomé

triose, la réalisation d'une procréation médicalement assistée par fécondation in vitro, une
ménopause tardive (à l'âge de 56 ans, rappelons qu'une ménopause tardive est définie par un
début de la ménopause > 55 ans) ainsi que l'utilisation antérieure d'un traitement hormonal
substitutif de la ménopause.
■ QUESTION 4
► Correction : BE rang A
A. Choriocarcinome.
B. Adénocarcinome endométrioïde.
C. Tumeurs des cordons sexuels.
D. Tumeurs germinales.
E. Adénocarcinome à cellules claires.
Bien que le risque de développer un cancer de l'ovaire avec pour seul facteur de risque l'endo
métriose soit rare (< 1 % des patientes), il existe néanmoins.
Les types histologiques les plus souvent associés à ce facteur de risque sont :
• l'adénocarcinome endométrioïde ;
• l'adénocarcinome à cellules claires.
Ces deux types histologiques sont rares dans la population générale.
■ QUESTIONS
► Correction : B
A. Abdomen sans préparation.
Cet examen n'a aucune indication dans le cancer de l'ovaire. Ses indications sont très rares
dans la pratique courante médicale.
B. Échographie pelvienne.
Il s'agit de l'examen diagnostique phare du cancer de l'ovaire.
L'échographie pelvienne :
- Se réalise par voie sus-pubienne avec une vessie pleine et par voie trans-vaginale
avec une vessie vide.
Gynécologie 111
- Associée à une échographie abdominale et l'utilisation de l'écho-doppler couleur

pour visualiser la vascularisation.
- Elle permet d'explorer :
- les ovaires, l'utérus (on peut retrouver des métastases ovariennes et/ou utérines)
- le péritoine notamment le cul-de-sac de Douglas et l'espace de Morison (siège
d'ascite et/ou de nodules péritonéaux)
- le foie (siège de nodules péritonéaux sur la capsule de Glisson et/ou de métastases
hépatiques)
- les reins (compression extrinsèque des uretères pelviens)
- ± les chaînes ganglionnaires rétropéritonéales en cas de circonstances techniques
favorables.
C. IRM pelvienne.
L'IRM pelvienne est le meilleur examen d'imagerie pour caractériser une tumeur ova
rienne isolée. En revanche, quand une tumeur ovarienne d'emblée localement avancée
avec carcinose péritonéale est diagnostiquée en échographie, l'IRM pelvienne n'est pas
nécessaire.
Elle reste un examen de seconde intention lorsque l'échographie pelvienne ne permet pas
de conclure, lorsque son diagnostic est incertain.
Ses avantages :
- Explorer une masse ovarienne isolée.
- Les temps d'injection permettent de différencier une masse ovarienne bénigne et
maligne.
- L'aspect en IRM des kystes endométriosiques est caractéristique (contenu héma
tique des kystes) permettant donc d'orienter le diagnostic en cas de contexte clinique
compatible.
D. Scanner abdomino-pelvien.
Le scanner pelvien seul n'est pas performant pour différencier une tumeur ovarienne
bénigne d'une tumeur ovarienne maligne.
L'association à des images thoraciques (scanner thoraco-abdomino-pelvien) est en
revanche utile pour le bilan d'extension.
E. CA-125.
Le marqueur tumoral CA 125 est classiquement dosé en cas de suspicion de malignité.
En revanche, il s'agit d'un examen biologique et non d'imagerie.
■ QUESTIONS
- Correction : DE rang B
A. Taille >3 cm.
B. Présence de liquide au sein de la masse.
C. Hypovascularisation centrale au Doppler.
D. Bilatéralité.
E. Présence de végétations exokystiques.
112 Gynécologie
CRITÈRES ÉCHOGRAPHIQUES ORIENTANT VERS UNE ORIGINE MALIGNE

D'UNE MASSE ANNEXIELLE.
Taille > 6 cm Hypervascularisation centrale au Doppler
Parois épaisses et irrégulières Atteinte des deux ovaires (bilatéralité)
Contenu hétérogène Contenu solide ou mixte (liquidien et solide)
Cloisons intra-kystiques Présence d'ascite
Végétations intra- et/ou extra-kystiques Présence d'implants péritonéaux
Le critère le plus important orientant vers la malignité d'une tumeur ovarienne est la présence d'irré
gularités de la paroi interne ou externe de la masse, nommées végétations intra/endo ou extra/
exokystiques respectivement.
■ QUESTION?
► Correction : AE rang B
Le bilan d'extension du cancer de l'ovaire repose sur le scanner thoraco-abdomino-pelvien
injecté évaluant l'étendue et la distribution de la carcinose péritonéale, surtout aux étages
supérieurs de l'abdomen, l'extensionganglionnaire (notamment ganglions rétropéritonéaux,
pelviens et lombo-aortiques) et l'extension à distance (métastases viscérales...).
B. TEP au 18-FDG.
Le TEP au 18-FDG n'a pas sa place dans le bilan diagnostique et d'extension du cancer de
l'ovaire.
Il est utile en cas de suspicion de récidive avec un scanner normal.
C. Ponction par voie trans-vaginale de la tumeur annexielle gauche.
Les ponctions par voies trans-vaginale et trans-pariétale sont des contre-indications absolues en cas
de suspicion de cancer de l'ovaire car elles sont à risque de dissémination.
D. Ponction par voie trans-pariétale de la tumeur annexielle gauche.

E. Cœlioscopie exploratrice.
Le diagnostic histologique du cancer de l'ovaire est apporté par la cœlioscopie
exploratrice :
- En cas de tumeur localisée accessible à une chirurgie première (comme les stades
FIGO I et II), la tumeur peut être enlevée d'emblée par annexectomie.
Il est nécessaire de prendre les précautions adéquates pour éviter la rupture de la masse
annexielle.
- En cas de tumeur localement avancée et/ou métastatique (comme les stades FIGO III
et IV), la preuve histologique est apportée par la biopsie de la masse annexielle.
- La cœlioscopie permet également d'évaluer l'étendue de la carcinose péritonéale et
de conclure à une exérèse chirurgicale d'emblée ou à la nécessité d'une chimio
thérapie néo-adjuvante.
Gynécologie 113
■ QUESTIONS
- Correction : BCD „ ► rang B
A. Les adénocarcinomes mucineux sont les tumeurs malignes les plus fréquentes.
B. Les tumeurs épithéliales sont les tumeurs de l'ovaire les plus fréquentes.
C. Parmi les tumeurs épithéliales, 50 % sont bénignes, 35 % sont malignes et 15 % sont de
malignité atténuée.
D. Les tumeurs sont caractérisées par leur différenciation cellulaire leur conférant des pro
nostics différents.
E. Parmi les carcinomes séreux de haut grade, 50 % présentent une inactivation des gènes
BRCA.
Concernant les types histologiques du cancer de l'ovaire :
• 90 % des tumeurs de l'ovaire (bénignes et malignes) dérivent de l'épithélium ovarien
(= tumeurs épithéliales)
• Parmi les tumeurs épithéliales :
- 50 % sont bénignes
- 35 % sont malignes
- 15 % sont de malignité atténuée
• Parmi les tumeurs épithéliales malignes :
- 46 % sont séreuses (type histologique malin le plus fréquent)
- 36 % sont mucineuses
- 8 % sont endométrioïdes
- 3 % sont à cellules claires
- 2 % sont à cellules transitionnelles
- 2 % sont indifférenciées
- 3 % sont mixtes
• En dehors des tumeurs épithéliales, il existe :
- Les tumeurs germinales dérivant des cellules germinales ovariennes : séminome,
dysembryome, choriocarcinome...
- Les tumeurs des cordons sexuels et du stroma gonadique dérivant des tissus de sou
tien et de la thèque : tumeurs de la granulosa, fibrothécomes, tumeurs des cellules
de Leydig ou de Sertoli-
rrection • Dossier progressif n
Dans 90 % des cas, les carcinomes séreux de haut grade ont une mutation du gène TP53 et
20 % ont une inactivation des gènes BRCA que ce soit par mutation ou par hyperméthylation.
■ QUESTION 9
- Correction: B rang B
A. Chirurgie d'emblée (= chirurgie première).
La chirurgie d'emblée/première est réservée aux tumeurs ovariennes localisées à l'ovaire
ou faiblement étendue au péritoine (carcinose péritonéale considérée comme d'emblée
résécable par les chirurgiens lors de la coelioscopie exploratrice). Il s'agit en général des
stades FIGO I et II ± III avec carcinose peu étendue.
O
114 Gynécologie
B. Chimiothérapie néo-adjuvante puis réévaluation par cœlioscopie exploratrice.

La meilleure stratégie thérapeutique chez cette patiente est une chimiothérapie première/
néo-adjuvante dans le but de diminuer les lésions de carcinose péritonéale et donc les
rendre secondairement résécables par le chirurgien.
La réévaluation de l'efficacité de la chimiothérapie se réalise par une nouvelle cœlioscopie
exploratrice.
C. Radiothérapie et chimiothérapie concomitante.
Les tumeurs ovariennes ne sont pas sensibles à la radiothérapie.
D. Radiothérapie seule.
E. Chimiothérapie palliative.
La chimiothérapie palliative est réservée aux patientes métastatiques, lorsque la tumeur
n'est finalement pas accessible à la chirurgie malgré une chimiothérapie néo-adjuvante et
lors de récidive tumorale locale non accessible à une chirurgie.
■ QUESTION 10
> Correction : BE rang B
A. Cette surveillance repose sur la réalisation d'un scanner abdomino-pelvien tous les 3 mois
pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans.
À ce jour et comme indiqué dans les référentiels, la surveillance du cancer de l'ovaire ne
repose sur aucune imagerie.
B. Cette surveillance se compose d'une surveillance clinique régulière (recherche de signes
de récidive comme l'altération de l'état général, des douleurs abdominales...).
Il s'agit du pilier de la surveillance : l'examen clinique.
C. En cas d'élévation initiale du marqueur tumoral CA 125, celui-ci peut être un élément
composite du suivi clinique et radiologique.
La proposition est vraie sauf que le suivi se compose d'un suivi clinique (et biologique)
sans examen radiologique.
D. Le marqueur tumoral CA 125 est spécifique des tumeurs ovariennes.
Toute tumeur épithéliale peut sécréter le marqueur tumoral CA 125. Sa positivité oriente
surtout vers une irritation du péritoine.
E. En cas de CA 125 inférieur à 10 UI/mL après les premiers traitements, une augmentation
au-delà de 20 UI/mL, vérifiée à deux reprises, doit faire suspecter une récidive.
■ QUESTION 11
1
► Correction: ACD
A. Vomissements abondants et précoces.
B. Arrêt précoce des matières et des gaz.
C. Météorisme abdominal tardif.
D. Altération franche de l'état général.
E. Vomissements fécaloïdes.
Gynécologie 115
SYNDROME OCCLUSIF
OCCLUSION HAUTE OCCLUSION BASSE
ÉTAT GÉNÉRAL Altéré Conservé
VOMISSEMENTS Précoces, abondants, bilieux Retardés, de faible abondance,

ou aqueux fécaloïdes
TRANSIT Arrêt tardif des matières et des gaz Arrêt précoce des matières et des gaz
EXAMEN Apparition tardive du Météorisme abdominal important

ABDOMINAL météorisme abdominal et précoce
■ QUESTION 12
k Correction , rang A
En cas d'occlusion, il est nécessaire de réaliser un toucher rectal dans le but d'éliminer un
fécalome.
■ QUESTION 13
► Correction: ACE
A. Occlusion sur bride.
Une des étiologies les plus fréquentes d'occlusion est l'occlusion sur bride dans un contexte d'anté
cédent chirurgical.
N'oublions pas que Madame V. a eu une chirurgie de cytoréduction dans le cadre de son
adénocarcinome ovarien qui peut, des mois après, se compliquer d'une occlusion sur bride.
B. Étranglement herniaire.
Il s'agit d'une cause plausible de syndrome occlusif mais chez Madame V., il est spécifié
que les orifices herniaires sont libres.
C. Occlusion fonctionnelle.
Par occlusion fonctionnelle, on entend une atteinte de la motricité intestinale, à l'inverse
de l'occlusion mécanique liée à un obstacle/compression extrinsèque ou intrinsèque de
l'intestin ou du côlon.
Une des causes d'occlusion fonctionnelle est la prise de médicaments comme les antalgiques
de pallier 3 (les opioïdes) ayant comme effet secondaire un ralentissement du transit.
Madame V. relate la prise récente d'antalgiques de pallier 3. En pratique, toute prescription

d'opioïde est accompagnée de la prescription de laxatifs. Dans la description, cette infor
mation n'est pas mentionnée, les laxatifs ont pu être oubliés lors de la prescription.
D. Fécalome.
Un ralentissement du transit peut entraîner une accumulation de selles durcies dans le
rectum, soit un fécalome. Le diagnostic est posé par la réalisation d'un toucher rectal.
Dans la description, il n'est pas décrit qu'un toucher rectal élimine la présence de fécalome
néanmoins la présence d'un fécalome se complique d'une occlusion basse et non d'une
occlusion haute.
E. Carcinose péritonéale.
Il est nécessaire de penser à la récidive du cancer ovarien sous forme péritonéale.
116 Gynécologie
■ QUESTION 14
Correction : B
A. Exérèse chirurgicale des nodules péritonéaux en cause.

La prise en charge de l'occlusion digestive sur carcinose péritonéale ne repose pas sur
l’exérèse des nodules péritonéaux. La chirurgie ne rentre pas en compte lors des trois
premiers jours.
En cas d'occlusion réfractaire, on peut discuter d'une gastrotomie de décharge (à envisa
ger au-delà de 7 jours de traitement médical).
B. Inhibiteurs de la pompe à protons.
Les inhibiteurs de la pompe à protons doivent être introduits dans le but de diminuer la
sécrétion gastrique.
C. Métoclopramide.
Comme antiémétique, le métoclopramide ne doit pas être utilisé. En effet, son action prokinétique
augmente le risque d'inhalation et de perforation digestive.
D. Méthylprednisolone 0,25 à 1 mg/kg par jour.

Il est nécessaire d'utiliser des corticoïdes par voie intraveineuse.
En revanche, il s'agit des doses de la déxaméthasone administrée entre 0,25 à 1 mg/kg
par jour.
La méthylprednisolone peut être administrée entre 1 et 4 mg/kg par jour.
E. Sonde naso-gastrique.
La sonde naso-gastrique n'est pas systématique. Elle est indiquée en cas de vomissements
francs et/ou de distension gastrique importante.
Chez Madame V., les vomissements sont déjà diminués par les antiémétiques introduits
aux urgences.
■ QUESTION 15
► Correction: D
A. Lavement au Normacol.
L'étiologie de son occlusion est la carcinose péritonéale et n'est pas un fécalome. Dans ce
cas, le lavement au Normacol et les laxatifs seront inefficaces.
B. Laxatif.
C. Gastrostomie de décharge.
La gastrostomie de décharge doit être envisagée au bout de 7 jours de vomissements

persistants ou de sonde naso-gastrique productive (> 1 L/24 h) malgré un traitement
médical bien conduit.
D. Analogues de la somatostatine.
Les analogues de la somatostatine (octréotide par exemple) sont à ajouter au bout de
4 jours d'occlusion malgré un traitement médical bien conduit. Ils peuvent être prescrits
d'emblée si le patient a un antécédent d'occlusion ayant répondu sous analogues de la
somatostatine.
E. Patch de capsaïcine.
Il s'agit d'un distracteur. La capsaïcine est un antalgique indiqué notamment dans les dou
leurs neuropathiques.
Gynécologie 117
RÉSUMÉ DE LA PRISE EN CHARGE DU SYNDROME OCCLUSIF

SUR CARCINOSE PÉRITONÉALE
ÉTAPE 1 : J1 à J3
• Mise à jeun, hydratation sous-cutanée ou intraveineuse
• Antiémétiques :
- Neuroleptique injectable en cas de vomissement
- Contre-indication du métoclopramide (effet prokinétique, risque d'inhalation)
• Antisécrétoires cholinergiques :
- Butylbromure de scopolamine injectable
• Antisécrétoires analogues de la somatostatine (ex. : octréotide) en alternative
des antisécrétoires cholinergiques
• Antisécrétoire gastrique : inhibiteurs de la pompe à protons injectables
(ex. : pantoprazole)
• Corticothérapie en cure courte (5 à 10 jours) injectable :
- Méthylprednisolone 1 à 4 mg/kg/jour
- Déxaméthasone 0,25 à 1 mg/kg/jour
• Antalgiques de pallier 1 à 3
• Sonde naso-gastrique non systématique :
- En cas de vomissements francs et/ou distension gastrique importante
- Le moins longtemps possible
- Retrait en cas de liquide < 500 mL/24 h
ÉTAPE 2 : RÉÉVALUATION à J4

118 Gynécologie
ÉTAPE 3 : RÉÉVALUATION à J7

Item 306 - Tumeurs de l'ovaire
Item 139 - Soins palliatifs pluridisciplinaires en phase palliative ou terminale d'une

maladie grave/chronique/létale
-► Collège de la douleur, des soins palliatifs et de l'accompagnement, Med-Line
Item 217 - Syndrome occlusif

Collège d'hépato-gastro-entérologie, chirurgie digestive, Elsevier Masson
Item 303 - Tumeur de l'ovaire

Gynécologie obstétrique, Olivier Pujade, Ellipses
&yuécûLô&tE
Madame H est une jeune patiente de 31 ans. Elle a comme antécédents personnels une appen
dicectomie dans l'enfance ainsi qu'une allergie aux acariens.
Elle consomme de manière quotidienne du tabac mais pas d'alcool ni d'autres drogues.
Elle a une petite fille de 7 ans, en bonne santé, dont l'accouchement a été réalisé par voie basse.
Après insistance de sa mère, elle consulte sa gynécologue pour son premier test de dépistage du
cancer du col de l'utérus.
Madame H est asymptomatique, en bon état général.
Son examen gynécologique est sans particularité, l'examen au spéculum retrouve un col macro
scopiquement normal, le toucher vaginal ne retrouve pas d'induration du col, les culs-de-sac sont
libres. Aucune adénopathie n'est palpée.
Question 1 : Quel est le facteur de risque principal du cancer du col de l'utérus ? Question
à réponse ouverte courte
Question 2 : Concernant le dépistage du cancer du col de l'utérus, quelle(s) est (sont)
Il s'agit d'un dépistage individuel reposant sur la recherche de lésions précancéreuses.
Les recommandations de l'HAS concernent les femmes de 25 à 74 ans.
Entre 25 et 30 ans, il repose sur la réalisation d'un frottis cervico-utérin à 25 et 26 ans en cas
de ECU normal puis tous les 3 ans.
Chez notre patiente, le dépistage sera réalisé par un test HPV.
Il est préférable de réaliser le dépistage lors de la période menstruelle pour récupérer le plus
de cellules possibles.
Sa gynécologue réalise son test HPV. Le prélèvement est négatif et ne retrouve pas de cellules
tumorales.
10 ans plus tard, à l'âge de 41 ans, la patiente réalise un troisième test HPV, elle est asymptoma
tique. Ce troisième test est positif.
Question 3 : Quelle est la conduite à tenir ? Question à réponse ouverte courte
La vérification par l'examen cytologique « réflexe » est normale.
Question 4 : Quelle est la conduite à tenir en cas de test HPV positif et vérification normale ?
Question à réponse ouverte courte
La patiente est revue un an plus tard par sa gynécologue. Son test HPV est positif.
120 Gynécologie
Question 5 : Quelle est la conduite à tenir dans ce contexte ? Question à réponse unique
A. Nouveau test HPV dans un an.
Nouvelle vérification par un examen cytologique sur le même prélèvement.
C. Réalisation d'une échographie pelvienne.
D. Réalisation d'une IRM pelvienne.
Réalisation d'une colposcopie.
Question 6 : Concernant la colposcopie, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?

A. Il s'agit d'un examen du col à la loupe binoculaire.
B. Elle visualise les lésions endo- et exocervicales.
Sa réalisation repose sur trois temps : un examen sans préparation, un au lugol puis
un à l'acide acétique.
Après application d'acide acétique, les zones tumorales sont non colorées.
Après application de lugol, les zones tumorales sont blanches.
La colposcopie conclut à une lésion intra-épithéliale de haut grade.
Question 7 : Concernant les lésions précancéreuses du cancer du col de l'utérus, quelle(s)

est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?
A. Les lésions précancéreuses sont le plus souvent des adénocarcinomes.
Les néoplasies intra-épithéliales cervicales (CIN) se développent à partir de l'épithélium
malpighien de l'exocol.
La sévérité des CIN est évaluée en fonction de l'extension des lésions dans l'épithélium.
Le CIN 1 est une dysplasie légère limitée au tiers supérieur de l'épithélium.
E. Le risque d'évolution vers le carcinome invasif est de 50 % en cas de CIN 2 ou CIN 3.
Question 8 : Devant cette lésion intra-épithéliale de haut grade, quel examen d'imagerie
réalisez-vous ? Question à réponse unique
A. IRM pelvienne.
C. TEP au 18-FDG.
D. Scanner thoraco-abdomino-pelvien.
E. TEP à la 18-fluorocholine.
La lésion intra-épithéliale de haut grade de la patiente est traitée par conisation. Les suites opéra
toires sont simples.
Trois ans plus tard, la patiente présente des métrorragies post-coïtales fréquentes avec une perte
pondérale de 4 kilos en deux mois, sans modification alimentaire ou de l'activité physique ainsi
qu'une pâleur cutanée et une dyspnée d'effort.
Question 9 : Dans ce contexte, que vous évoque l'association pâleur cutanée et dyspnée
d'effort ? Question à réponse ouverte courte
L'examen clinique de la patiente est le suivant :

Au spéculum, l'exocol est le lieu d'une tumeur bourgeonnante, saignant au contact.
Au toucher vaginal, le col est induré, peu mobile, la muqueuse vaginale semble infiltrée par la lésion.
Gynécologie 121
Au toucher rectal, sa gynécologue ne suspecte pas d'atteinte paramétriale.

L'examen abdominal est sans particularité, les aires ganglionnaires sus-claviculaires et inguinales
sont libres.
Question 10 : Comment confirmez-vous le diagnostic de cancer du col de l'utérus ?

Frottis cervico-utérin.
Test HPV.
Deuxième conisation chirurgicale.
D. Colposcopie.
Hystéroscopie.
La colposcopie confirme le diagnostic de carcinome épidermoïde invasif du col de l'utérus. Il n'y a

pas d'emboles lymphatiques ou vasculaires retrouvés.
Question 11 : Comment définit-on le stade invasif de cancer ? Question à réponse ouverte

courte
Question 12 : Quel(s) est (sont) le(s) différent(s) examen(s) complétant le bilan ?
B. IRM pelvienne.
C. Bilan standard.
D. Marqueur tumoral CA-125.
E. Marqueur tumoral SCC.
L'IRM pelvienne retrouve une tumeur du col de l'utérus de 5 cm infiltrant la totalité du myomètre
ainsi que le tiers supérieur du vagin. Les paramètres, les aires ganglionnaires sont libres. Il n'y a pas
de dilatation rénale ou urétérale. Les organes de voisinage et à distance sont sans particularité.
Le stade est FIGO II A.
Question 13 : Quel examen est manquant à ce stade ? Question à réponse ouverte courte
LeTEP-TDM au 18-FDG ne retrouve pas d'adénopathie pelvienne ni lombo-aortique ni d'extension

à distance.
Question 14 : Dans ce cas précis, quel est le geste à réaliser pour certifier de l'absence
d'extension ganglionnaire ?
Le curage ganglionnaire est négatif.
Question 15 : Quelle sera la prise en charge thérapeutique de la patiente ? Question à réponse

unique
Colpo-hystérectomie élargie.
Chimiothérapie de première ligne.
Radiothérapie, sans irradiation des aires ganglionnaires, et chimiothérapie.
Radiothérapie, avec irradiation des aires ganglionnaires, et chimiothérapie.
Radiothérapie seule.
122 Gynécologie
Correction
■ QUESTION 1
► Correction . rang B
Le facteur de risque principal du cancer du col de l'utérus est l'infection à Papillomavirus humain
(dit aussi HPV).
■ QUESTION 2
► Correction : CD rang A
A. Il s'agit d'un dépistage individuel reposant sur la recherche de lésions précancéreuses.
Le dépistage du cancer du col de l'utérus est un dépistage de masse soit organisé par ('Assurance
maladie et non un dépistage individuel.
Mais effectivement, il a pour but de mettre en évidence des lésions précancéreuses ou

des carcinomes invasifs à un stade précoce.
B. Les recommandations de l'HAS concernent les femmes de 25 à 74 ans.
Cf. tableaux ci-dessous.
C. Entre 25 et 30 ans, il repose sur la réalisation d'un frottis cervico-utérin à 25 et 26 ans en
cas de ECU normal puis tous les 3 ans.
D. Chez notre patiente, le dépistage sera réalisé par un test HPV.
Cf. tableaux ci-dessous. Effectivement, notre patiente a plus de 30 ans, donc il est néces
saire d'utiliser le test HPV.
E. Il est préférable de réaliser le dépistage lors de la période menstruelle pour récupérer le
plus de cellules possibles.
RECOMMANDATIONS SUR LE DÉPISTAGE ORGANISÉ DU CANCER

DU COL DE L'UTÉRUS (HAS, 2019)
CLINIQUE Asymptomatique
TRANCHE D'ÂGE Femme entre 25 et 65 ans y compris les femmes enceintes

et ménopausées
ENTRE 25 ET 30 ANS FCU à 25 ans et 26 en cas de normalité
Puis tous les 3 ans
AU-DELÀ DE 30 ANS Test HPV 3 ans après le dernier FCU normal
Puis tous les 5 ans
Gynécologie 123
CONDITIONS DE RÉALISATION DU PRÉLÈVEMENT

À distance d'un rapport sexuel (> 48 heures)
En DEHORS des périodes menstruelles
En l'absence de tout traitement local ou d'infection vaginale/cervicale
Si nécessaire après traitement œstrogénique chez les femmes ménopausées
Éviter le toucher vaginal et lubrifiant avant le prélèvement
■ QUESTIONS
► Correction rang A
En cas de test HPV positif chez une patiente asymptomatique, il est nécessaire de vérifier le
résultat, sur le même prélèvement, par un examen cytologique « réflexe ».
■ QUESTION 4
► Correction rang A
En cas de test HPV positif et vérification normale chez une femme asymptomatique, un test
HPV doit être réalisé plus précocement que normalement, soit 1 an plus tard au lieu de 5.
■ QUESTIONS
► Correction: E rang A
A. Nouveau test HPV dans un an.
B. Nouvelle vérification par un examen cytologique sur le même prélèvement.
C. Réalisation d'une échographie pelvienne.
D. Réalisation d'une IRM pelvienne.
E. Réalisation d'une colposcopie.
En cas de nouveau test HPV positif au bout d'un an, il est nécessaire de pousser la recherche
par un examen histologique qu'est la colposcopie associée à des biopsies.
■ QUESTIONS
A. Il s'agit d'un examen du col à la loupe binoculaire.
B. Elle visualise les lésions endo- et exocervicales.
Elle ne visualise que les lésions exocervicales.

Les lésions endocervicales sont visibles lors d'une hystéroscopie ou lors de la conisation.
C. Sa réalisation repose sur trois temps : un examen sans préparation, un au lugol puis un à
l'acide acétique.
Les trois temps de l'examen sont :
1. Sans préparation dont les objectifs sont l'analyse du col, de la zone de jonction, la
recherche de lésions ulcérantes, bourgeonnantes ou encore d'ectropion
124 Gynécologie
2. Puis, application d'acide acétique : les zones tumorales sont blanchies par le produit.
À titre indicatif, l'acide acétique blanchit les zones riches en protéines, ce qui est le cas
en cas de tumeur.
Étant donné que le lugol est de couleur marron, l'application d'acide acétique, incolore,
est réalisée en premier dans le but d'analyser correctement les zones acidophiles.
3. Enfin, application de lugol : les zones tumorales ne sont pas colorées.
D. Après application d'acide acétique, les zones tumorales sont non colorées.
E. Après application de lugol, les zones tumorales sont blanches.
■ QUESTION?
► Correction : BC ► rang B
A. Les lésions précancéreuses sont le plus souvent des adénocarcinomes.
B. Les néoplasies intra-épithéliales cervicales (CIN) se développent à partir de l'épithélium
malpighien de l'exocol.
C. La sévérité des CIN est évaluée en fonction de l'extension des lésions dans l'épithélium.
D. Le CIN 1 est une dysplasie légère limitée au tiers supérieur de l'épithélium.
E. Le risque d'évolution vers le carcinome invasif est de 50 % en cas de CIN 2 ou CIN 3.
Rappels sur les lésions précancéreuses du col de l'utérus dites aussi les néoplasies intra-épithé
liales cervicales (CIN) :
• Histologiquement : ce sont des carcinomes épidermoïdes, développés, par définition, aux
dépens de l'épithélium malpighien de l'EXOcol au niveau de la jonction avec l'endocol.
Des lésions tumorales développées aux dépens de l'épithélium cylindrique de l'ENDOcol ou du
canal cervical sont des adénocarcinomes.
Les CIN sont histologiquement désorganisés au niveau architectural et présentent des atypies
cellulaires.
• Sévérité : définie par l'extension des lésions dans l'épithélium :
SÉVÉRITÉ CIN 1 = DYSPLASIE CIN 2 = DYSPLASIE CIN 3 = DYSPLASIE SÉVÈRE

LÉGÈRE MODÉRÉE = CARCINOME IN SITU
HISTOLOGIE Atteinte du tiers Atteinte des Atteinte de la totalité de

inférieur de 2/3 inférieurs de l'épithélium

l'épithélium l'épithélium
CYTOLOGIE Lésion intra- Lésion intra- Lésion intra-épithéliale

épithéliale de bas épithéliale de haut de haut grade (HSIL) ou
grade (LSIL) grade (HSIL) Atypies ne permettant
pas d'exclure une lésion
de haut grade (ASC-H)
• Évolution :
CIN 1 CIN 2 ET 3
ÉVOLUTION VERS LE CARCINOME INVASIF 1% 10 À 15 %

Gynécologie 125
■ QUESTIONS
> Correction: A rang B
A. IRM pelvienne.
C. TEP au 18-FDG.
D. Scanner thoraco-abdomino-pelvien.
E. TEP à la 18-fluorocholine.
Avant toute prise en charge d'une lésion intra-épithéliale de haut grade, qui sera traitée par
conisation, il est nécessaire de réaliser une IRM pelvienne.
L'IRM pelvienne permet de s'assurer de l'absence d'extension exocervicale et d'adéno
pathies locorégionales.
La conisation permettra de préciser la taille maximale, la profondeur de l'infiltration tumorale
et la présence/absence d'emboles vasculaires.
À titre indicatif, ses complications sont les hémorragies per- et postopératoires, l'accouchement
prématuré, le petit poids pour l'âge gestationnel ainsi que la sténose cicatricielle cervicale.
Les autres exemples d'imagerie n'ont pas leur place dans la prise en charge des lésions
intra-épithéliales du col de l'utérus.
■ QUESTION 9
► Correction
L'association pâleur cutanée ± muqueuse, dyspnée d'effort et saignement évoque une anémie
ferriprive sous-jacente nécessitant d'être dépistée devant tout saignement aigu ou chronique.
L'anémie est un facteur de mauvais pronostic.
■ QUESTION 10
► Correction :D rang B
A. Frottis cervico-utérin.
Le FCU et le test HPV ne sont uniquement utilisés comme méthode de dépistage du cancer du col.
Aucun cancer ne sera confirmé par cette méthode.
B. Test HPV.

C. Deuxième conisation chirurgicale.
La conisation est réalisée, en l'absence de conisation antérieure, lors d'examen clinique
normal ou lors de suspicion de tumeur endocervicale (avec les mêmes buts que cités
précédemment).
D. Colposcopie.
Il s'agit de l'examen histologique principal du cancer du col de l'utérus permettant de
confirmer avec certitude le diagnostic.
E. Hystéroscopie.
Il s'agit de l'examen histologique principal permettant de confirmer le diagnostic de cancer
de l'endomètre.
126 Gynécologie
■ QUESTION 11
► Correction , rang B
La rupture de la membrane basale, par la prolifération tumorale, définie le stade invasif du cancer.
■ QUESTION 12
» Correction : BCE rang A
Le scanner TAP ne fait pas parti du bilan d'extension des tumeurs du col de l'utérus.
B. IRM pelvienne.
L'IRM pelvienne est indiquée devant toute tumeur du col de l'utérus prouvée en histologie,
quel que soit le stade clinique, qu'il y ait une suspicion de tumeur localisée ou métastatique.
C. Bilan standard.
Le bilan standard repose sur la réalisation de :
- NFS et plaquettes dans le but de déceler une anémie d'autant plus en cas de signes
d'anémie ou lors d'extériorisation sanguine.
- Créatinine et clairance de la créatinine pour ne pas méconnaître une insuffisance
rénale.
- Sérologie VIH systématique. Il est nécessaire de dépister cette IST car certains fac
teurs de risque sont communs au cancer du col de l'utérus. Le dosage doit être réalisé
après information et accord de la patiente.
- Marqueur tumoral : SCC en cas de tumeur épidermoïde ou CA 125 en cas
d'adénocarcinome.
D. Marqueur tumoral CA-125.
Il est réservé aux adénocarcinomes.
E. Marqueur tumoral SCC.
■ QUESTION 13
k Correction rang A
En cas de tumeur étendue au-delà du col utérin et/ou en cas de tumeur > 4 cm et/ou pré
sence d'adénopathies à l'IRM soit pour les stades IB2 à IV : il est nécessaire de compléter par
un TEP-TDM au 18-FDG.
Elle a pour but de rechercher une extension ganglionnaire et métastatique.
■ QUESTION 14
* Correction . rang A
Dans les tumeurs localement avancées (stades IB2 à IV) : il est nécessaire de confirmer l'ab
sence d'adénopathie pelvienne et lombo-aortique par un curage lombo-aortique.
Le résultat de ce curage orientera la prise en charge thérapeutique et plus précisément les
champs de radiothérapie.
Gynécologie 127
■ QUESTION 15
Correction : C rang B
A. Colpo-hystérectomie élargie.
B. Chimiothérapie de première ligne.
C. Radiothérapie, sans irradiation des aires ganglionnaires, et chimiothérapie.
D. Radiothérapie, avec irradiation des aires ganglionnaires, et chimiothérapie.
E. Radiothérapie seule.
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE DES TUMEURS

DU COL DE L'UTÉRUS
TUMEURS LOCALISÉES SANS Colpo ± radiothérapie
ATTEINTE GANGLIONNAIRE : hystérectomie
STADES IA À IB2 élargie
TUMEURS LOCALEMENT Chimiothérapie et Si extension ganglionnaire

AVANCÉES : radiothérapie sur l'imagerie ou curage positif :
STADE IB3 À IVA radiothérapie des ganglions
Absence d'extension
ganglionnaire en imagerie et au
curage : absence de radiothérapie
des ganglions

Item 300 - Tumeurs du col utérin, tumeurs du corps utérin
-* Collège de cancérologie, Med-Line

VttôLÔ&lE
Monsieur U est un patient âgé de 72 ans. Il a comme pour principaux antécédents médicaux, un
diabète de type 2 insulinodépendant, une néphropathie diabétique compliquée d'une insuffisance
rénale chronique sévère avec une clairance de base à 20 mL/min/1,73 m2, une rétinopathie diabé
tique ainsi qu'un antécédent d'infarctus du myocarde stenté il y a 10 ans.
Ce patient est veuf, il a trois enfants, est autonome dans les activités de la vie quotidienne. Il est
actuellement en retraite et a travaillé dans les mines de charbon puis dans une entreprise de fer.
Il est tabagique actif, sa consommation est estimée à 10 paquets-année.
Vous êtes son médecin généraliste. Il vous consulte devant l'apparition, depuis quelques semaines,
d'une hématurie macroscopique et d'une pollakiurie.
Question 1 : Quelle est votre démarche à suivre devant cette hématurie d'apparition récente ?
Question à réponses multiples
Vous lui conseillez de boire > 2 litres d'eau par jour puis de revenir dans deux semaines.
Vous lui prescrivez un examen cytobactériologique des urines (ECBU).
Vous lui prescrivez un bilan sanguin comprenant la créatinine et la clairance de la créatinine.
D. Il peut s'agir d'une infection urinaire masculine.
La palpation abdominale est facultative.
La palpation abdominale ne retrouve aucune douleur à la percussion des fosses lombaires, ni lors de
la palpation des différents cadrants de l'abdomen. Aucune masse n'est palpée. Les aires ganglion
naires sont libres.
L'ECBU retrouve des hématies 10A4/mm3, l'absence de leucocytes, nitrites, glucose, cétones urinaires.
Le bilan sanguin confirme l'insuffisance rénale chronique du patient, sa créatinine est stable ainsi
que sa clairance à 21 mL/min/1,73 m2.
Question 2 : Quel est l'examen de débrouillage qui n'a pas encore été réalisé à ce stade ?
A. Biopsie rénale.
B. IRM pelvienne.
Échographie des voies urinaires.
D. Cytologie urinaire.
E. Scanner abdomino-pelvien.
L'échographie retrouve une lésion suspecte développée aux dépens de la vessie, d'environ 8 mm.
Il n'y a pas de dilatation des cavités pyélocalicielles. Les reins sont atrophiés, il n'y a pas de lésion
suspecte au niveau des reins et du reste de l'appareil excréteur.
130 Urologie
Question 3 : Quel(s) est (sont) le(s) élément(s) orientant vers une origine vésicale de
l'hématurie ?
A. Hématurie initiale.
B. L'absence de caillots.
Hématurie totale.
La présence d'une hypertension artérielle et des œdèmes des membres inférieurs.
La présence de cylindres hématiques.
Vous annoncez au patient la présence d'une lésion suspecte de la vessie nécessitant des examens
complémentaires avec un suivi par une équipe d'urologie.
Question 4 : Quel(s) est (sont) le(s) prochain(s) examen(s) à réaliser chez Monsieur U ?
A. Biopsie rénale.
B. Uro-IRM.
C. Uro-TDM.
E. Cystoscopie.
L'Uro-IRM retrouve une lésion suspecte vésicale, de 10 mm, le muscle n'est apparemment non infiltré
tout comme le tissu péri-vésical, les organes adjacents. Il n'y a pas d'adénopathies locorégionales.
La cytologie urinaire est positive.
Question 5 : Quel sera le geste diagnostique et thérapeutique confirmant le diagnostic ?

Question à réponse ouverte courte
Le diagnostic de Monsieur U est confirmé grâce à la Résection Trans-Urétrale de la Vessie (RTUV).

L'anatomopathologiste conclut à un carcinome urothélial papillaire de bas grade infiltrant le chorion
mais sans infiltration du muscle. La lésion est classée pTl.
Après réunion de concertation pluridisciplinaire, il est retenu l'indication d'instillation postopératoire
précoce de mitomycine C.
Question 6 : Quel(s) est (sont) le(s) facteur(s) de risque pronostique(s) des tumeurs de la vessie
n'infiltrant pas le muscle vésical (TVNIM) ?
A. La présence d'une urétéro-hydronéphrose.
B. Le stade TNM.
C. La multifocalité.
D. Les antécédents de TVNIM du patient.
E. La qualité de la RTUV.
Monsieur U vous interroge sur ses expositions professionnelles ayant pu causer son cancer de vessie.
Question 7 : Quel(s) est (sont) le(s) produit(s) qui a(ont) pu favoriser le développement de sa
tumeur vésicale ?
A. Poussières de bois.
B. Amines aromatiques.
Hydrocarbures aromatiques polycycliques.
D. Solvants chlorés.
E. Amiante.
Urologie 131
Correction
■ QUESTION 1
► Correction: BCD „ ► rang B
A. Vous lui conseillez de boire > 2 litres d'eau par jour puis de revenir dans deux semaines.
On peut effectivement lui conseiller de boire > 2 litres d'eau par jour mais toute hématurie
macroscopique nécessite un bilan.
B. Vous lui prescrivez un examen cytobactériologique des urines (ECBU).
L'association hématurie et pollakiurie doit faire suspecter une infection urinaire, diagnos
tiquée par un ECBU.
C. Vous lui prescrivez un bilan sanguin comprenant la créatinine et la clairance de la
créatinine.
Dans le but de vérifier l'absence d'acutisation de son insuffisance rénale chronique.
D. Il peut s'agir d'une infection urinaire masculine.
E. La palpation abdominale est facultative.
Elle est indispensable pour rechercher une rétention d'urine, une masse hypogastrique
ou encore une douleur à la percussion des fosses lombaires qui suggérerait un obstacle sur
les voies urinaires.
■ QUESTION 2
• Correction :C rang B
A. Biopsie rénale.
B. IRM pelvienne.
C. Échographie des voies urinaires.
E. Scanner abdomino-pelvien.
Devant toute hématurie, il est nécessaire d'éliminer l'infection urinaire et de rechercher une étiologie
organique. Le premier examen de débrouillage reste l'échographie des voies urinaires explorant les
reins, les voies urinaires excrétrices et la vessie.
■ QUESTIONS
• Correction :C rang A
A. Hématurie initiale.
B. L'absence de caillots.
C. Hématurie totale.
D. La présence d'une hypertension artérielle et des œdèmes des membres inférieurs.
E. La présence de cylindres hématiques.
132 Urologie
HÉMATURIE ORIENTANT VERS HÉMATURIE ORIENTANT VERS

UNE ORIGINE UROLOGIQUE UNE ORIGINE NÉPHROLOGIQUE
• Hématurie initiale : cervico-prostatique Hématurie totale

• Hématurie terminale : vésicale
• Hématurie totale : tout l’arbre urinaire
Douloureuse Indolore
Brûlures mictionnelles possibles Absence de caillots (activité fibrinolytique
± hyperthermie de l'urokinase tubulaire)
Souvent macroscopique Absence de brûlures mictionnelles
± Contact lombaire Souvent hématurie microscopique

± Varicocèle Associée à une protéinurie, des cylindres
hématiques
± HTA, œdèmes des membres inférieurs
■ QUESTION 4
Correction : BD
A. Biopsie rénale.
La biopsie rénale est réservée aux hématuries dont l'origine néphrologique est suspectée.
B. Uro-IRM.
Le patient présente une insuffisance rénale chronique sévère contre-indiquant l'injection
de produit de contraste iodé, ainsi l'uroscanner ne pourra pas être réalisé. L'Uro-TDM est
remplacé par l'IRM en cas de contre-indication.
C. Uro-TDM.
En l'absence de contre-indication au scanner, l'uro-scanner reste l'examen de référence pour explorer

l'ensemble de l'appareil urothélial.
Le scanner doit comporter 4 temps : sans injection, un temps artériel, un temps parenchy
mateux puis un temps tardif excrétoire.
Ses objectifs sont de rechercher :
- Des lésions urothéliales qui apparaîtront sous forme de lacunes.
- Une dilatation des cavités pyélocalicielles en cas d'obstruction urétérale par la

tumeur.
- Une tumeur synchrone dans la voie excrétrice urinaire supérieure.
- Une extension locorégionale ou à distance en cas de tumeur de la vessie infiltrant le
muscle (TVIM).
En cas de TVIM : il est également nécessaire de rechercher des métastases pulmonaires en
y associant un scanner thoracique.
Elle est systématique devant son caractère rapide, simple et peu coûteux.
Elle permet d'analyser les cellules urothéliales.
Urologie 133
Elle a une excellente valeur prédictive positive : une cytologie urinaire positive oriente fortement
vers le diagnostic de lésion maligne. En revanche, sa négativité n'exclut pas le diagnostic de tumeur.
E. Cystoscopie.
En cas d'imagerie (échographie ou uro-scanner) montrant un aspect caractéristique de tumeur de

vessie, la cystoscopie est facultative.
Ce qui est le cas de Monsieur U avec l'échographie.

En cas de doute en imagerie ou en l'absence de lésion visualisée, la cystoscopie doit être
réalisée.
Elle est réalisée en consultation, sous anesthésie locale après élimination d'une infection sur
l'ECBU.
Ses objectifs sont de déterminer le nombre de lésions, leur taille, leur topographie, l'aspect
tumoral et celui de la muqueuse adjacente.
■ QUESTIONS
► Correction Rang B
La Résection Trans-Urétrale de la Vessie (RTUV) est le geste diagnostique et thérapeutique.
En cas de tumeur de la vessie n'infiltrant pas le muscle (TVNIM), il s'agit du geste théra
peutique principal qui sera plus ou moins complété par des instillations endovésicales de
mitomycine C ou BCG.
En cas de tumeur de la vessie infiltrant le muscle (TVIM), la proposition thérapeutique sera asso
ciée à une cystectomie ± chimiothérapie néo-adjuvante ou chimiothérapie-radiothérapie.
La RTUV est réalisée sous anesthésie générale, au bloc opératoire.
■ QUESTIONS
► Correction : BCD , rang B
A. La présence d'une urétéro-hydronéphrose.
B. Le stade TNM.
C. La multifocalité.
D. Les antécédents de TVNIM du patient.
E. La qualité de la RTUV.
FACTEURS PRONOSTIQUES
TVNIM TVIM
TNM, grade tumoral, présence de carcinome in situ TNM
Taille tumorale Urétéro-hydronéphrose
Uni ou multifocalité La qualité de la RTUV
Antécédents de TVNIM
134 Urologie
■ QUESTION?
► Correction : BC rang B
A. Poussières de bois.
Les poussières de bois peuvent entraîner des cancers naso-sinusiens mais pas vésicaux.
B. Amines aromatiques.
C. Hydrocarbures aromatiques polycycliques.
D. Solvants chlorés.
Les solvants chlorés peuvent entraîner des tumeurs de vessie mais le patient n'y a pas été
exposé, cf. tableau ci-dessous.
E. Amiante.
L'amiante augmente le risque de cancer du poumon mais pas des cancers de vessie.
EXPOSITIONS PROFESSIONNELLES ET MÉTIERS ASSOCIÉS

FAVORISANT LES TUMEURS DE VESSIE
HYDROCARBURES
AMINES AROMATIQUES AROMATIQUES SOLVANTS CHLORÉS
POLYCYCLIQUES
MÉTIERS • Colorants • Production • Imprimerie

• Industrie textile d'aluminium • Fabrication
• Caoutchouc • Production de coke des encres
• Produits chimiques • Combustion • Fabrication
du charbon des colles
• Pétrochimie
• Industries du fer • Nettoyage à sec
• Plasturgie
et de l'acier
• Mines de charbon
Étant donné que Monsieur U a travaillé dans les mines de charbon et dans l'industrie du fer, il
a été exposé respectivement aux amines aromatiques et aux hydrocarbures.

Item 314-Tumeurs vésicales
Collège de cancérologie, Med-Une
Item 260 - Hématurie

-► Collège de néphrologie, Ellipses
Vous êtes le médecin traitant de Monsieur!, 32 ans. Il vous consulte un jeudi matin, gêné, car il
trouve qu'un de ses testicules est anormal.
Il est en bonne santé, marié, deux enfants. Ses seuls antécédents sont un tabagisme actif estimé à
5 Paquets-Année et une chirurgie de cryptorchidie droite.
Question 1 : Quel(s) élément(s) évoque(nt) un cancer du testicule ?

Sa consommation tabagique.
Son antécédent chirurgical.
La palpation d'un nodule dépendant du testicule et de l'épididyme.
Un signe de Chevassu négatif.
La conservation du sillon épididymo-testiculaire.
Question 2 : Quel est le principal diagnostic différentiel du cancer du testicule ? Question à

réponse ouverte courte
À l'examen clinique, vous retrouvez un nodule du testicule gauche, induré, indolore, sans signes
inflammatoires locaux, le nodule est fixé au testicule, le signe de Chevassu est positif. L'examen
abdominal est sans particularité, vous ne retrouvez pas d'adénopathies.
Question 3 : Par quel(s) moyen(s) poursuivez-vous le bilan diagnostique et d'extension ?

IRM abdomino-pelvienne.
Échographie du testicule gauche.
Échographie du testicule droit.
Dosage de l'AFP, LDH et HCG total.
Dosage de l'inhibine B, AMH et testostérone.
Question 4 : Concernant les marqueurs tumoraux, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
vraie(s) ?
Une élévation des LDH est spécifique du type histologique carcinome embryonnaire.
Une pathologie hépatique peut fausser le dosage de l'AFP.
L'AFP a une demi-vie de trois jours.
L'HCG est élevée uniquement en cas de tumeur séminomateuse.
La sécrétion d'HCG peut entraîner une gynécomastie.
L'échographie scrotale bilatérale confirme un nodule testiculaire gauche homogène et hypoéchogène.

Le testicule droit est sans particularité.
Les marqueurs tumoraux sont dosés : LDH 4 fois la normale, AFP < 10 ng/mL et HCG total 45 000 Ul/L.
136 Urologie
Question 5 : Quelle est la procédure utilisée pour apporter la preuve histologique du cancer du
testicule ? Question à réponse unique
A. Microbiopsie testiculaire gauche.
B. Macrobiopsie testiculaire gauche.
Biopsie testiculaire gauche guidée par l'échographie.
D. Orchidectomie totale gauche par voie inguinale.
E. Orchidectomie totale gauche par voie scrotale.
Question 6 : Quels sont les deux éléments manquants avant la réalisation de l'orchidectomie
totale gauche par voie inguinale ?
A. IRM abdomino-pelvienne.
TEP au 18-FDG.
D. CECOS.
E. Don de sperme.
Le scanner thoraco-abdomino-pelvien élimine la dissémination ganglionnaire et métastatique.

Une orchidectomie totale gauche est réalisée ainsi que la pose d'une prothèse testiculaire, les suites
opératoires sont simples.
Question 7 : En vous aidant des marqueurs tumoraux, quel est le type histologique le plus
probable chez Monsieur T ? Question à réponse unique
Carcinome embryonnaire.
B. Tératome.
Séminome.
D. Tumeur du sac vitellin.
Choriocarcinome.
L'histologie confirme une tumeur séminomateuse pure de 5 cm, n'envahissant pas le rete testis.
Les marqueurs tumoraux post-orchidectomie sont : LDH 2 fois la normale, AFP < 10 ng/mL et HCG
total 25 000 Ul/L.
Question 8 : Comment qualifiez-vous le stade du cancer de Monsieur T ? Question à réponse

unique
Localisé.
Localement avancé.
Métastatique.
D. Bas grade.
Haut grade.
Urologie 137
Correction
■ QUESTION 1
- Correction: BE ► rang A
A. Sa consommation tabagique.
B. Son antécédent chirurgical.
C. La palpation d'un nodule dépendant du testicule et de Tépididyme.
D. Un signe de Chevassu négatif.
E. La conservation du sillon épididymo-testiculaire.
FACTEURS DE RISQUE DU CANCER DU TESTICULE

ANTÉCÉDENTS • Personnels de cryptorchidie homo ou controlatérale
• Personnels de tumeur germinale controlatérale
• Trisomie 21 = syndrome de Down
• Familiaux de cancer du testicule au premier degré
COMPORTEMENT • Cannabis
PAS tabagisme
AUTRE • Infertilité
ÉLÉMENTS CLINIQUES DU CANCER DU TESTICULE

AU NIVEAU LOCAL • Nodule induré, dur
• Indépendant de l'épididyme
• Donc conservation du sillon épididymo-testiculaire = signe
de Chevassu positif
• Augmentation du volume testiculaire, douleurs testiculaires
AU NIVEAU • Masse abdominale, douleurs abdominales
LOCORÉGIONAL • Hépatomégalie
ET SYSTÉMIQUE
• Douleurs lombaires
• Gynécomastie (sécrétion d'HCG)
• Altération de l'état général
• Dyspnée (embolie pulmonaire, épanchement pleural...)
Correction • Dossier progressif n° 10
• Adénopathie sus-claviculaire gauche = ganglion de Troisier
■ QUESTION 2
► Correction rang B
Sa recherche repose sur l'interrogatoire, l'examen clinique, la biologie, voire la radiologie :

• L'interrogatoire : la présence de signes fonctionnels urinaires avec des brûlures
mictionnelles, une pollakiurie, une hyperthermie, des douleurs...
138 Urologie
• La clinique : l'absence de signe de Chevassu (Chevassu négatif) = disparition du sillon

épididymo-testiculaire.
• La biologie : un ECBU positif.
• La radiologie : uniquement en cas de doute avec la réalisation d'une échographie avec
un épaississement de l'épididyme et son hypervascularisation au Doppler.
■ QUESTIONS
k Correction : BCD , rang A
L'IRM n'a pas sa place dans le bilan diagnostique ni d'extension d'un cancer du testicule.
B. Échographie du testicule gauche.
Toute suspicion de cancer du testicule doit être explorée par une échographie scrotale BILATÉRALE.
C. Échographie du testicule droit.

D. Dosage de l'AFP, LDH et HCG total.
Ils orientent le diagnostic et permettent de classer la tumeur en localisée ou
métastatique.
E. Dosage de l'inhibine B, AM H et testostérone.
Il s'agit de marqueurs tumoraux dosés en cas de suspicion de tumeur ovarienne des
cordons sexuels.
■ QUESTION 4
* Correction: BE rang A
A. Une élévation des LDH est spécifique du type histologique carcinome embryonnaire.
B. Une pathologie hépatique peut fausser le dosage de l'AFP.
C. L'AFP a une demi-vie de trois jours.
D. L'HCG est élevée uniquement en cas de tumeur séminomateuse.
E. La sécrétion d'HCG peut entraîner une gynécomastie.
MARQUEURS HCG TOTAL :

TUMORAUX AFP : ALPHA HORMONE LDH : LACTATE
FŒTOPROTÉINE CHORIONIQUE DÉSHYDROGÉNASE

GONADOTROPE
DEMI-VIE 5 à 6 jours 2 à 3 jours
TYPES Tumeur germinale Tumeur germinale NON spécifique d'un

HISTOLOGIQUES NON séminomateuse séminomateuse ET type histologique :
ASSOCIÉS non séminomateuse il reflète la masse
tumorale
FAUX POSITIF Pathologies

hépatiques
Urologie 139
■ QUESTIONS
► Correction : D ► rang B
A. Microbiopsie testiculaire gauche.
B. Macrobiopsie testiculaire gauche.
C. Biopsie testiculaire gauche guidée par l'échographie.
D. Orchidectomie totale gauche par voie inguinale.
E. Orchidectomie totale gauche par voie scrotale.
La preuve histologique du cancer du testicule est apportée uniquement par l'orchidectomie

homolatérale par voie inguinale.
Pour éviter la dissémination métastatique, la biopsie est contre-indiquée et l'orchidectomie

est réalisée par voie inguinale avec un clampage haut et premier du cordon spermatique à
l'orifice inguinal profond.
■ QUESTIONS
L'IRM n'a pas sa place dans le bilan diagnostique ni d'extension d'un cancer du testicule.
B. TEP au 18-FDG.
Le TEP au 18-FDG n'a pas sa place dans le bilan diagnostique ni d'extension d'un cancer du
testicule.
Le scanner TAP est l'imagerie de référence dans le cadre du bilan d'extension du cancer
du testicule.
Les principaux sites métastatiques de ce cancer sont les adénopathies rétropéritonéales,
le foie, le médiastin et les poumons.
D. CECOS.
Cette maladie touche les hommes jeunes. Il est nécessaire de proposer systématiquement
une cryoconservation de sperme pour préserver sa fertilité, il s'agit d'une mesure
médico-légale.
Le CECOS est le Centre d'Étude et de Conservation des Œufs et du Sperme humain.
Correction • Dossier p ro gressifs 10
E. Don de sperme.
■ QUESTION?
* Correction :C rang B
A. Carcinome embryonnaire.
B. Tératome.
C. Séminome.
D. Tumeur du sac vitellin.
E. Choriocarcinome.
140 Urologie
Le taux d'AFP est augmenté dans les tumeurs NON séminomateuses.

Chez Monsieur?, son dosage est négatif orientant donc vers une tumeur séminomateuse,
d'autant plus que le taux d'HCG total est élevé.
LES TYPES HISTOLOGIQUES DU CANCER DU TESTICULE

TUMEURS GERMINALES > 90 % TUMEURS NON GERMINALES < 10 %
Séminomateuses pures • Tumeur des cellules de Leydig
Non séminomateuses : • Tumeur des cellules de Sertoli
• Carcinome embryonnaire • Gonadoblastome

• Choriocarcinome • Adénocarcinome du rete testis
• Tumeur du sac vitellin • Mésothélium de la vaginale
• Tératome • Lymphome
• Métastases
■ QUESTIONS
> Correction :C rang B
A. Localisé.
B. Localement avancé.
C. Métastatique.
D. Bas grade.
E. Haut grade.
H Astuce de l'oncologue
Pour qualifier un cancer du testicule de :

• Localisé : il faut que les marqueurs tumoraux préopératoires soient normaux ou
normalisés en postopératoire ET que le scanner TAP soit normal.
• Métastatique : il faut que les marqueurs tumoraux postopératoires ne soient pas
normalisés et/ou que le scanner TAP soit anormal.
Chez Monsieur T, le scanner TAP est normal mais ses marqueurs tumoraux ne se sont pas
normalisés après la chirurgie ainsi, il est considéré comme métastatique.

Item 313 - Tumeurs du testicule
Monsieur R, 68 ans, consulte son médecin traitant pour une asthénie marquée depuis 4 mois.
Ses antécédents comprennent un tabagisme sevré il y a 5 ans, estimé à 15 paquets-année, une
obésité avec un IMC à 31 kg/m2, une hypertrophie bénigne de la prostate non traitée et une maladie
de Basedow prise en charge par des antithyroïdiens de synthèse.
Lors de l'examen clinique, le médecin traitant palpe une hépatomégalie douloureuse et, avec
étonnement, constate une varicocèle gauche.
En reprenant l'interrogatoire, Monsieur R décrit que la varicocèle est présente depuis 2 mois associée
à une hématurie totale intermittente.
Les examens cardio-pulmonaire, testiculaire, osseux sont sans anomalie, aucun foyer infectieux
n'est suspecté, les aires ganglionnaires sont libres.
Question 1 : Quel diagnostic évoquez-vous ? Question à réponse unique

Une tumeur testiculaire gauche.
Une tumeur de l'épididyme gauche.
Une tumeur rénale gauche.
Une tumeur des voies excrétrices gauche.
Un lymphome testiculaire gauche.
Son médecin traitant lui prescrit un bilan sanguin.

Ce dernier retrouve une anémie à 11 g/dL, une cholestase hépatique à 3 fois la normale sans
cytolyse hépatique et avec une bilirubinémie totale dans les normes ainsi qu'un syndrome inflam
matoire biologique avec une CRP à 70 mg/L. La créatinine est à 8 mg/L avec une clairance à 87 mL/
min/1,73 m2.
Son médecin suspecte une tumeur rénale gauche.
Question 2 : Quel (s) symptôme(s) est (sont) évocateur(s) de tumeur rénale ?

La triade de Guyon (hématurie, douleur et altération de l'état général) évoque une tumeur
rénale et est présente dans 25 % des diagnostics.
Une tumeur à proximité du hile rénal peut simuler une colique néphrétique.
Une varicocèle droite est en lien avec un thrombus de la veine cave supérieure.
En cas de métastases osseuses, les gammaglutamyl-transpeptidases (GGT) sont augmentées.
Une hémoptysie peut révéler une tumeur rénale.
En première intention, une échographie abdominale est réalisée. Elle retrouve une masse rénale
gauche purement solide, hétérogène, d'environ 60 mm et hypervascularisée en doppler.
L'échographie est complétée par un scanner thoraco-abdomino-pelvien dans le but de caractériser
cette masse rénale gauche et d'évaluer son extension locorégionale et à distance.
142 Urologie
Le scanner thoraco-abdomino-pelvien décrit une masse rénale gauche de 67 mm (flèches blanches)

prenant intensément le produit de contraste iodé à la phase artérielle, hypodense à la phase
portale, hétérogène et à composante solide, des adénopathies rétropéritonéales, un thrombus de
la veine rénale gauche ainsi qu'une métastase surrénalienne gauche et des métastases pulmonaires
bilatérales. La tumeur est classée T3aN2Ml.
Question 3 : Comment apportez-vous la preuve histologique ? Question à réponse unique

Biopsie rénale gauche par laparotomie.
Néphrectomie totale gauche.
Néphrectomie partielle gauche.
Biopsie rénale gauche sous échographie ou scanner.
Biopsie rénale gauche par cœlioscopie.
Monsieur R est orienté vers son urologue référent pour la réalisation d'une biopsie rénale gauche
sous anesthésie locale.
Quelques semaines plus tard, l'histologie confirme un carcinome rénal à cellules claires, grade
nucléaire de Fuhrman III. Le diagnostic est annoncé au patient en présence de sa femme. En raison
de la présence de métastases, le patient est orienté vers une oncologue médicale.
En attendant, Monsieur R et sa femme se questionnent sur les facteurs de risque de cancer du rein.
Question 4 : Parmi les facteurs de risque suivants, quels sont les deux facteurs n'augmentant
pas le risque de tumeur rénale ?
A Obésité.
Hydrocarbures aromatiques polycycliques.
C. Trichloroéthylène.
D. Mutation BRCA.
E. Syndrome de Birt Hogg Dubé.
Urologie 143
Question 5 : Concernant l'histoire naturelle du carcinome rénal à cellules claires de Monsieur R,

quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie (s) ?
Le processus tumoral dépend des voies de l'hypoxie et de l'angiogenèse.
La surexpression du gène VHL (Von Hippel Lindau) entraîne l'activation des voies de l'hypoxie.
L'hypoxie est prioritairement menée par l'activation du gène HIF (Hypoxia-lnductible Factor).
L'hypoxie entraîne l'apoptose des gènes pro-angiogéniques.
Classiquement, les tumeurs rénales sont hypervascularisées en imagerie, donc le traitement
de la tumeur primitive peut être précédé d'une embolisation.
Question 6 : Monsieur R présente des anomalies du bilan hépatique mais le radiologue ne

retrouve pas de métastases hépatiques. Comment expliquez-vous ces anomalies ? Question à
réponse ouverte courte
Monsieur R reste néanmoins en bon état général, il continue à jardiner et à marcher deux heures
quotidiennement malgré qu'il réalise une sieste d'une heure par jour. L'oncologue médicale lui
propose un traitement systémique, qui sera validé en RCP.
Question 7 : Comment se nomme la classification pronostique des tumeurs rénales

métastatiques ? Question à réponse ouverte courte
Question 8 : Quel(s) élément(s) est (sont) pris en compte dans la classification IMDC
(International Metastatic RCC Database Consortium) = classification de Heng ?
A. L'Indice de Masse Corporelle.
B. La polyglobulie.
L'hypocalcémie.
D. La polynucléose neutrophile.
L'intervalle libre entre le diagnostic et l'utilisation d'un traitement systémique inférieur ou
supérieur à deux ans.
144 Urologie
Correction
■ QUESTION 1
► Correction :C rang A
A. Une tumeur testiculaire gauche.
B. Une tumeur de l'épididyme gauche.
C. Une tumeur rénale gauche.
D. Une tumeur des voies excrétrices gauche.
E. Un lymphome testiculaire gauche.
Devant une asthénie, une hématurie et une varicocèle gauche, il est nécessaire de suspecter une
tumeur rénale gauche.
Étant donné que l'examen testiculaire est sans anomalie, on peut écarter les diagnostics de
tumeur solide ou lymphomateuse testiculaire et épididymaire. De plus, les lymphomes sont
fréquemment associés à des adénopathies.
■ QUESTION 2
► Correction : BE
A. La triade de Guyon (hématurie, douleur et altération de l'état général) évoque une tumeur
rénale et est présente dans 25 % des diagnostics.
La triade de Guyon est composée de la présence :
- D'une hématurie
- De douleurs abdominales
- D'une masse palpable.
Cette triade est peu fréquente et révèle < 10 % des tumeurs rénales.
B. Une tumeur à proximité du hile rénal peut simuler une colique néphrétique.
En effet, par caillotage ou compression de la voie excrétrice.
C. Une varicocèle droite est en lien avec un thrombus de la veine cave supérieure.
Une varicocèle est une dilatation des veines du cordon spermatique.

11
À gauche, elle est en lien avec un thrombus de la veine rénale gauche empêchant la
Correction • Dossier progressif n°
vidange de la veine spermatique gauche dans la veine rénale gauche.

À droite, elle est en lien avec un thrombus de la veine cave inférieure empêchant la
vidange de la veine spermatique droite dans la veine cave inférieure.
D. En cas de métastases osseuses, les gammaglutamyl-transpeptidases (GGT) sont
augmentées.
Lors de métastases osseuses, ce sont les Phosphatases Alcalines (PAL) qui sont augmen
tées. Les PAL proviennent majoritairement des os et du foie.
E. Une hémoptysie peut révéler une tumeur rénale.
En effet, les métastases pulmonaires peuvent se révéler par une hémoptysie, une dyspnée
ou encore des douleurs thoraciques.
Urologie 145
■ QUESTIONS
► Correction: D
A. Biopsie rénale gauche par laparotomie.
B. Néphrectomie totale gauche.
C. Néphrectomie partielle gauche.
D. Biopsie rénale gauche sous échographie ou scanner.
E. Biopsie rénale gauche par cœlioscopie.
Dans la plupart des cas, la preuve histologique est apportée par la pièce opératoire lors d'une néphrec
tomie partielle ou totale.
Dans certaines circonstances, le diagnostic est apporté par la biopsie sous échographie ou
scanner :
• En cas de maladie nécessitant un traitement systémique (exemple : une tumeur rénale
métastatique).
• Lors de tumeur de petite taille.
• En cas de doute diagnostique.
• En cas de suspicion de tumeur bénigne.
• Si d'autres cancers sont associés à la lésion rénale.
• En cas de suspicion de lymphome.
• Avant un traitement ablatif.
• Avant une néphrectomie partielle compliquée et à risque de totalisation.
La biopsie est réalisée sous anesthésie locale, sa morbidité grave est de 2 à 3 %. Son risque
est surtout hémorragique.
La concordance biopsie-pièce opératoire pour le diagnostic du sous-type histologique est
d'environ 90 %.
■ QUESTION 4
► Correction : BD
A. Obésité.
B. Hydrocarbures aromatiques polycycliques.
L'exposition aux hydrocarbures aromatiques polycycliques est un facteur de risque de
11
cancer de la vessie et non de tumeur rénale.

rrection • Dossier progressif n°
C. Trichloroéthylène.
D. Mutation BRCA.
Les mutations du gène BRCA ne prédisposent pas au cancer du rein ni des voies urinaires.
E. Syndrome de Birt Hogg Dubé.
O
146 Urologie
FACTEURS DE RISQUE DU CANCER DU REIN

COMPORTEMENT Tabagisme Obésité
PATHOLOGIES Hypertension artérielle Insuffisance rénale chronique
Transplantation rénale Hémodialyse
EXPOSITION Trichloroéthylène
HÉRÉDITÉ Von Hippel Lindau Cancer du rein papillaire
de type 1 héréditaire
Léiomyomatose cutanée familiale Birt Hogg Dubé
Sclérose tubéreuse de Bourneville
■ QUESTIONS
► Correction: ACE , rang B
A. Le processus tumoral dépend des voies de l'hypoxie et de l'angiogenèse.
B. La surexpression du gène VHL (Von Hippel Lindau) entraîne l'activation des voies de
l'hypoxie.
C. L'hypoxie est prioritairement menée par l'activation du gène HIF (Hypoxia-lnductible
Factor).
D. L'hypoxie entraîne l'apoptose des gènes pro-angiogéniques.
E. Classiquement, les tumeurs rénales sont hypervascularisées en imagerie, donc le traite
ment de la tumeur primitive peut être précédé d'une embolisation.
Voici l'histoire naturelle du carcinome rénal à cellules claires :

1. Dans la majorité des cas, l'oncogène VHL (Von Hippel Lindau) PERD son activité.
2. Par conséquent, son inactivation entraîne la surexpression des gènes impliqués dans l'hy
poxie, principalement le gène HIF (Hypoxia-lnductible Factor).
3. Ainsi, l'hypoxie stimule la production des gènes impliqués dans la néo-angiogenèse soient
les gènes pro-angiogéniques comme le VEGF.
Les tumeurs rénales sont donc gouvernées par les voies de l'hypoxie et de la néo-angiogenèse.
En imagerie, ces tumeurs sont hypervascularisées et donc à risque hémorragique. Avant la
11
résection de la tumeur primitive ou de ses métastases, il peut être nécessaire d'emboliser

Correction • Dossier progressif n°
leurs voies de vascularisation.
■ QUESTION 6
► Correction Rang A
La présence d'une cholestase anictérique sans métastase hépatique est expliquée par un phénomène
paranéoplasique, appelé le syndrome de Stauffer. Le syndrome de Stauffer associe une hépatomégalie
douloureuse et une cholestase anictérique sans métastase hépatique.
Urologie 147
■ QUESTION?
► Correction Rang A
Les carcinomes rénaux à cellules claires métastatiques sont classés en fonction de l'IMDC (International
Metastatic RCC Database Consortium) = classification de Heng.
■ QUESTIONS
► Correction :D
A. L'Indice de Masse Corporelle.
B. La polyglobulie.
C. L'hypocalcémie.
D. La polynucléose neutrophile.
E. L'intervalle libre entre le diagnostic et l'utilisation d'un traitement systémique inférieur ou
supérieur à deux ans.
La classification pronostique IMDC (International Metastatic RCC Database Consortium)
= classification de Heng prend en compte :
1. L'intervalle libre entre le diagnostic et l'utilisation d'un traitement systémique inférieur
ou supérieur à un an.
2. L'anémie.
3. L'hypercalcémie.
4. L'état général avec l'indice de Karnofsky.
5. La thrombocytose.
6. La polynucléose neutrophile.

Item 311 -Tumeurs du rein
11
Correction • Dossier p ro gressifs
Item 308 - Tumeurs du rein

-► Imagerie diagnostique et thérapeutique, Rémi Grange, Ellipses
Vous êtes médecin spécialisé en Oto-Rhino-Laryngologie. Vous recevez en consultation Monsieur D,

61 ans, pour une dysphonie depuis quelques mois.
Le patient n'est pas observant, il a été ramené avec insistance par sa belle-fille, infirmière dans
votre hôpital.
Il n'a donc pas de suivi médical régulier, il évoque une histoire de tension artérielle élevée. Il n'a pas
réalisé l'auto-mesure tensionnelle préconisée par son médecin traitant il y a un an.
Il n'a pas de traitement médicamenteux.
Vous l'interrogez sur ses habitudes de vie.
Il est en arrêt maladie depuis un an et demi pour lombosciatiques à répétition en raison de son
travail. Il est manutentionnaire.
À domicile, il vit avec son épouse. Il a un fils de 35 ans. Il jardine et bricole plusieurs fois par semaine.
Il dit consommer 15 cigarettes par jour depuis l'âge de 21 ans. Il consomme également 3 bières de
25 cl par jour depuis 15 ans. Il ne boit pas d'alcool fort, ni ne consomme d'autres drogues.
Question 1 : Quelle est la consommation tabagique du patient, évaluée en paquet-année (PA) ?

A. 30 PA.
15 PA.
45 PA.
35 PA.
50 PA.
Question 2 : Quelle(s) atteinte(s) peut(vent) entraîner une dysphonie ?

A. Une atteinte du larynx.
B. Une atteinte de l'hypopharynx.
C. Une atteinte du nerf récurrent.
D. Une atteinte du cavum.
Une atteinte des fosses nasales.
Le patient décrit une dysphonie depuis 5 mois, lentement progressive, une asthénie et anorexie.
Il présente également une dysphagie aux solides et une otalgie gauche.
À l'examen clinique, vous ne palpez pas d'adénopathies cervicales ni sus-claviculaires. L'examen
facilement visible de la cavité buccale et de l'oropharynx est sans particularité.
Lors de l'examen abdominal, aucune hépatosplénomégalie n'est palpée.
Question 3 : Quel est le diagnostic le plus probable ? Question à réponse ouverte courte
150 ORL
Question 4 : Quel bilan réalisez-vous ? Question à réponses multiples

Une exploration endoscopique sous anesthésie générale.
B. Un scanner cervico-facial et thoracique.
C. Une IRM cervico-faciale.
D. Une IRM médiastinale.
Une exploration de la bouche œsophagienne sous anesthésie générale.
Lors de l'examen, le chirurgien observe une lésion ulcérée de la corde vocale gauche, avec une
fixité de celle-ci.
Des biopsies sont réalisées.
Le scanner cervico-facial injecté constate la lésion sus-citée sans adénopathie locorégionale.
Les coupes thoraciques ne retrouvent pas de lésion métastatique.
La tumeur laryngée glottique est classée T3N0M0.
Question 5 : Quel type histologique suspectez-vous devant les résultats d'examen et le contexte
clinique ? Question à réponse courte ouverte
L'histologie retrouve un carcinome épidermoïde de la corde vocale gauche sans embolies vasculaires
ni infiltration nerveuse.
Question 6 : Quel(s) examen(s) peut(vent) être ajouté(s) au bilan d'extension et en vue du

traitement ?
A. Un TEP-TDM au 18-FDG.
Des explorations fonctionnelles respiratoires.
C. Un bilan orthophonique.
D. Un bilan cardio-vasculaire.
E. Un bilan gériatrique.
Question 7 : Quelle mesure de prévention tertiaire est indispensable ? Question à réponse

ouverte courte
ORL 151
Correction
■ QUESTION 1
Correction: A
A. 30 PA.
B. 15 PA.
C. 45 PA.
D. 35 PA.
E. 50 PA.
Le nombre de paquet-année est une unité de mesure de la consommation de tabac d'un indi
vidu pendant une longue période.
Elle est calculée en multipliant le nombre de paquets de cigarettes fumées par jour par le
nombre d'années pendant lesquelles la personne a fumé.
Sachant qu'un paquet contient 20 cigarettes, Monsieur D fume donc les trois quarts d'un
paquet parjour depuis 40 années (son âge actuel = 61 ans - âge de la première consommation
= 21 ans).
D'après la formule : 0,75 paquet x 40 ans de consommation = 30 PA.
■ QUESTION 2
A. Une atteinte du larynx.
B. Une atteinte de l'hypopharynx.
C. Une atteinte du nerf récurrent.
D. Une atteinte du cavum.
E. Une atteinte des fosses nasales.
Çjj Astuce de l'oncologue
La voix est un son produit par les cordes vocales sous l'influence de l'air expiré.
Les muscles composant les cordes vocales sont contrôlés par le nerf laryngé inférieur (récur
rent) et le larynx est innervé de manière sensitive par le nerf laryngé supérieur.
L'air expiré par la contraction des muscles abdominaux fait vibrer de façon passive la muqueuse
recouvrant les cordes vocales.
Tout élément intervenant au niveau du muscle, de l'innervation, de la muqueuse ou du ligament vocal

est susceptible d'entraîner une dysphonie.
Ainsi, une atteinte laryngée peut entraîner une dysphonie de même lors d'atteinte étendue de
l'hypopharynx (comme une tumeur localement avancée...).
Le nerf récurrent peut être atteint sur son trajet notamment au niveau du médiastin.
Anatomiquement, le cavum et les fosses nasales ne sont pas en lien avec les structures
sus-citées.
152 ORL
■ QUESTIONS
Devant toute dysphonie persistante associée à une altération de l'état général chez un patient
éthylo-tabagique, il est nécessaire d'évoquer un cancer notamment laryngé et/ou hypopharyngé.
Le caractère unilatéral et/ou la persistance dans le temps des symptômes ORL doivent faire évoquer
l'hypothèse d'un cancer, surtout en cas d'altération de l'état général et/ou amaigrissement chez un
patient à risque.
■ QUESTION 4
> Correction : ABE , rang A pour les propositions A et E et rang B pour les autres
A. Une exploration endoscopique sous anesthésie générale.
B. Un scanner cervico-facial et thoracique.
C. Une IRM cervico-faciale.
D. Une IRM médiastinale.
E. Une exploration de la bouche œsophagienne sous anesthésie générale.
Concernant le bilan diagnostique et d'extension en cas de tumeur de la sphère ORL :
• Le diagnostic repose sur l'histologie réalisée via des biopsies lors d'une exploration
endoscopique des voies aéro-digestives supérieures comprenant la cavité buccale,
l'oropharynx, l'hypopharynx, le larynx et la bouche œsophagienne. L'exploration est
systématique et réalisée sous anesthésie générale.
• L'extension repose sur la réalisation d'un scanner cervical et thoraco-abdomino-pelvien
injecté.
• En cas de tumeur sus-hyoïdienne soit de la cavité buccale, de l'oropharynx et du
rhino-pharynx, le bilan est complété par une IRM cervico-faciale.
• Le bilan peut être complété par un TEP-TDM au 18-FDG en cas d'adénopathie méta
statique de primitif inconnu ou lors d'adénopathies classées > N2b sur le scanner.
■ QUESTIONS
En cas d'intoxication éthylo-tabagique et de lésion tumorale laryngée, il s'agit la plupart du temps

d'un carcinome épidermoïde.
ORL 153
Voici un résumé des facteurs de risque et des types histologiques en fonction des localisa
tions tumorales des VADS :
FACTEURS DE RISQUE HISTOLOGIE
CAVITÉ BUCCALE Alcool + tabac Carcinome épidermoïde

Mauvaise hygiène
bucco-dentaire
OROPHARYNX Infection HPV Carcinome épidermoïde
Alcool + tabac Lymphome
FOSSES NASALES Expositions professionnelles Adénocarcinome

ET SINUS
RHINO-PHARYNX Infection EBV Carcinome indifférencié
= CAVUM (UCNT : undifferenciated
carcinoma of nasopharyngeal
type)
Lymphome
HYPOPHARYNX Alcool + tabac Carcinome épidermoïde
LARYNX Alcool + tabac Carcinome épidermoïde
(sauf étage glottique non lié à
l'alcool)
■ QUESTION 6
* Correction: BCD . ► rang B
A. UnTEP-TDM au 18-FDG.
Comme expliqué à la correction de la question 4, le TEP-TDM au 18-FDG est réservé en cas
de présence d'adénopathie métastatique, alors que la radiologie et l'examen endo
scopique ne retrouvent pas de primitif ou lorsqu'on imagerie sont retrouvées de multiples
adénopathies au moins bilatérales (N2c) ou > 6 cm (N3).
B. Des explorations fonctionnelles respiratoires.
Le bilan préthérapeutique doit être complet :
- Bilan respiratoire avec le scanner thoracique et des explorations fonctionnelles
respiratoires.
- Bilan orthophonique.
- Bilan odontologique pour vérifier l'état bucco-dentaire au préalable d'un traitement

local (radiothérapie) et en prévenir/diminuer le risque de complications locales
(infection, ostéoradionécrose, avulsion dentaire...).
- Bilan nutritionnel.
- Bilan cardio-vasculaire (surtout chez Monsieur D qui a des antécédents d'hypertension
artérielle non confirmée, non traitée).
C. Un bilan orthophonique.
D. Un bilan cardio-vasculaire.
E. Un bilan gériatrique.
Le bilan gériatrique est réservé aux patients de plus de 70 ans.
154 ORL
■ QUESTION?
La prévention tertiaire des tumeurs des voies aéro-digestives supérieures repose sur la lutte contre
le tabagisme et l'éthylisme afin de diminuer le risque de récidive locale, à distance ou encore de
tumeur métachrone.

Item 298 - Tumeurs de la cavité buccale, nano-sinusiennes et du cavum et des voies
aérodigestives supérieures
-► Collège de cancérologie, Med-Line
Item 88 - Trouble aigu de la parole, dysphonie

Collège de neurologie, Elsevier Masson
LEES
Questions isolées
ÔNCÛL6&IE
QRM 1 : Dans le cancer du sein, quels sont les types histologiques les plus fréquents ?
Adénocarcinome à cellules claires
Carcinome épidermoïde
Adénocarcinome canalaire
Adénocarcinome lobulaire
Carcinome indifférencié
QRU 2 : En analyse de routine, par quelle technique est obtenu le statut des récepteurs
hormonaux au niveau de la tumeur mammaire ?
FISH
PCR
Immunohistochimie
Micro-array
RT-PCR
QRM 3 : Concernant les effets secondaires classiquement associés à certains traitements

anti-tumoraux, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?
Le paclitaxel peut provoquer des paresthésies des mains et des pieds
B. Le 5-fluorouracile peut entraîner un syndrome main-pied
La bléomycine peut favoriser une pneumopathie interstitielle diffuse
La mitomycine C et la bléomycine peuvent provoquer un syndrome hémolytique et urémique
L'irinotécan peut entraîner une cystite hémorragique
QRU 4 : Quelle est l'unité de mesure utilisée pour mesurer la dose de rayonnement délivré
en radiothérapie ?
Sievert
Gray
Rœntgen
Becquerel
E. Curie
158 Oncologie
QRM 5 : Concernant les modalités du dépistage organisé du cancer du sein, quelle(s) est (sont)
A. La gratuité de l'examen n'est possible que lorsqu'un cancer est retrouvé et que la patiente
bénéficie d'une ALD30
B. Il peut être réalisé dans n'importe quel cabinet de radiologie
C. Il concerne des femmes à risque élevé de cancer du sein
D. Il comporte uniquement une mammographie bilatérale
La double relecture permet de limiter le pourcentage de faux négatif, s'élevant en moyenne
à6%
QRM 6 : Une patiente avec un cancer du sein traité par chimiothérapie de lre ligne métastatique
(taxotère) consulte pour une hyperthermie à 39,5 °C 8 jours après sa dernière cure.
Quel(s) est (sont) le (les) argument(s) en faveur d'une neutropénie fébrile ?
A. Le docétaxel est potentiellement hématotoxique
Une seule prise de température à 38 °C suffit à poser le diagnostic de neutropénie fébrile
La présence d'un système implantable endoveineux augmente le risque d'événement
infectieux
D. Des hémocultures positives à un germe permettent à elles seules de confirmer le diagnostic
E. Si le diagnostic est affirmé, la chimiothérapie sera définitivement interrompue
QRM 7 : Concernant l'IRM mammaire, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?
Elle est réalisée en cas de carcinome mammaire de type lobulaire
Elle est réalisée systématiquement dans le bilan d'extension locorégional
Elle est utile en cas de nodule palpable mais non retrouvé en mammographie
et en échographie mammaire
On la réalise dans le suivi en cas d'utilisation de chimiothérapie néo-adjuvante
E. Devant son caractère irradiant, elle n'est pas systématique
QRM 8 : Concernant l'épidémiologie du cancer du poumon, quelle(s) est (sont)

A. Le cancer du poumon, ou cancer bronchique primitif, est la première cause de mortalité
par cancer en France, en Europe et dans le monde
En 2018, 46 000 nouveaux cas ont été diagnostiqués en France, plaçant le cancer du poumon
au 4e rang des cancers incidents (derrière les cancers du sein, prostate et du côlon-rectum)
C. Il représente 12 % des cas incidents et 20 % de la mortalité par cancer
D. Les cancers à petites cellules sont les plus fréquents
E. Ce cancer survient en moyenne plus tôt chez la femme que chez l'homme
Oncologie 159
QRM 9 : Concernant les facteurs de risque du cancer du poumon, quelle(s) est (sont) la (les)
La fumée de tabac contient environ 400 composants chimiques
Selon les études, le risque relatif du cancer du poumon associé à la consommation tabagique
est évalué entre 10 et 20 par rapport au non-fumeur
Un sevrage tabagique est bénéfique à tout âge ainsi, le risque de cancer du poumon peut
revenir identique à celui des non-fumeurs
Le tabagisme passif est peu responsable de cancers du poumon chez les non-fumeurs
10 % des cancers du poumon chez l'homme et 5 % chez la femme seraient attribuables
à une exposition professionnelle
Le radon est un gaz radioactif, douloureux, dégageant une odeur âcre
Le rôle de la pollution atmosphérique est un facteur de risque reconnu
C. Les patients ayant pour antécédent un asthme sont plus à risque
Le surpoids est inversement associé au risque de cancer du poumon
Il existe des loci de susceptibilité notamment 15p, 5p et 6q
QRM 11 : Concernant la clinique du cancer du poumon, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
vraie(s) ?
Une circulation veineuse collatérale thoracique doit faire évoquer une compression de l'aorte
ascendante
En cas de syndrome médiastinal, il est possible d'avoir un hoquet par paralysie du nerf
phrénique
Des infections pulmonaires à répétition peuvent alerter sur une probable origine tumorale
pulmonaire
Ce cancer peut se présenter par des hémoptysies dont le risque principal est hémorragique
Une dysphonie est toujours d'origine oropharyngée ou laryngée
QRM 12 : Concernant le syndrome paranéoplasique dans le cancer du poumon,

Sa définition repose sur des signes liés à une tumeur fonctionnelle sécrétante
ou à une maladie auto-immune associée au cancer
Ils peuvent précéder l'apparition radio-clinique du cancer
Dans les formes à petites cellules, on retrouve plus souvent un syndrome de Cushing
biologique que clinique
La dermatopolymyosite est plus fréquente dans les cancers bronchiques à petites cellules
La gynécomastie est plus souvent retrouvée dans les cancers bronchiques non à petites
cellules
160 Oncologie
QRM 13 : Concernant les méthodes diagnostiques du cancer du poumon, quelle(s) est (sont)
En cas de tumeur bronchique proche de la paroi, la ponction-biopsie transpariétale permet
un diagnostic dans 90 % des cas
La négativité de la biopsie exclut le diagnostic
Les complications de ponction-biopsie transpariétale sont l'hémoptysie et le pneumothorax
dans 25 % des cas
En cas d'endoscopie bronchique et/ou ponction transpariétale non contributives, le diagnostic
peut être posé par biopsie pleurale en cas d'épanchement pleural
En cas d'endoscopie bronchique et/ou ponction transpariétale non contributives, on peut
poser le diagnostic sur l'analyse d'une expectoration
QRM 14 : Concernant le bilan d'extension du cancer du poumon, quelle(s) est (sont) la (les)
L'extension locorégionale et la résécabilité de la tumeur sont explorées par bronchoscopie
souple, le scanner thoracique et le TEP au 18-FDG
Le bilan d'extension est différent si la tumeur est non à petites cellules ou à petites cellules
Le scanner thoracique est plus performant que le TEP au 18-FDG pour évaluer l'atteinte
ganglionnaire médiastinale
D. Une tumeur du poumon est dite curable uniquement lorsqu'elle est accessible à la chirurgie
Un cancer du poumon peut être découvert par une insuffisance surrénalienne
indication(s) d'IRM thoracique ?
A. Syndrome de Pancoast-Tobias
B. Syndrome de Pierre Marie
C. En cas de métastase humérale
D. Suspicion d'envahissement du cœur
E. Suspicion d'envahissement pariétal
QRM 16 : Concernant la prise en charge du cancer bronchique, quelle(s) est (sont) la (les)
Les principes du traitement sont identiques pour les cancers bronchiques non à petites
cellules et à petites cellules
B, Pour les non à petites cellules résécables, on réalise systématiquement un curage hilaire
et médiastinal homolatéral
Après exérèse chirurgicale, le patient est systématiquement traité par chimiothérapie
adjuvante
Une radiothérapie médiastinale postopératoire est indiquée pour les cancers bronchiques
non à petites cellules opérés dont le curage conclut à la présence d'adénopathies hilaires
homolatérales
En cas de tumeur non à petites cellules avec des adénopathies médiastinales homolatérales,
il est possible de réaliser une chimiothérapie néo-adjuvante puis une chirurgie
Oncologie 161
A Le traitement principal des tumeurs de l'apex est la chirurgie
En cas de tumeur avec une métastase unique, il faut discuter en RCP d'un traitement bifocal
(le primitif et la métastase) à visée curative, associée ou non à une chimiothérapie
En cas de traitement par chimiothérapie chez un patient métastatique âgé (> 70 ans),
il est préférable de le traiter par carboplatine - paclitaxel
Dans les cancers bronchiques à petites cellules limités, une irradiation cérébrale
prophylactique est indiquée en cas de bonne réponse au traitement
Dans les cancers bronchiques à petites cellules diffus, le traitement repose
sur la chimiothérapie et l'immunothérapie
QRM 18 : Parmi les cancers primitifs du poumon, quels sont les deux types histologiques les plus
fréquents ?
A. Adénocarcinome
B, Mésothéliome
Carcinome à grandes cellules
Lymphome primitif du poumon
QRM 19 : Dans le cadre des cancers pulmonaires, que(s) est (sont) le(s) critère(s) influant
sur la décision thérapeutique ?
A. Le performance status
B, L'âge
C. Le sexe
Le statut tabagique
E. Le stade TNM
QRM 20 : Quel(s) examen(s) réalisez-vous en première intention dans le cadre du bilan

d'opérabilité d'un cancer bronchique localisé au lobe supérieur droit ?
Des épreuves fonctionnelles respiratoires
Un cathétérisme cardiaque droit
Une scintigraphie ventilation-perfusion
Un ECG
Une échographie cardiaque
QRM 21 : Concernant les polypes colorectaux, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?
A. Les polypes hamartomateux et hyperplasiques ne dégénèrent jamais
80 % des cancers colorectaux se développent à partir des polypes adénomateux = adénomes
Les polypes adénomateux à base d'implantation sessile ou plat ont un risque plus faible
de cancérisation par rapport aux adénomes pédiculés
Seuls les polypes adénomateux doivent être surveillés par coloscopie
Les polypes pédiculés sont réséqués par mucosectomie
162 Oncologie
QRM 22 : Concernant l'épidémiologie descriptive du cancer colorectal, quelle(s) est (sont)

A. En termes d'incidence, ce cancer est le 3e chez l'homme et le 2e chez la femme
Ce cancer est la 3e cause de mortalité par cancer en France, après le cancer du poumon
et le cancer du sein
En 2018, il y a eu environ 43 000 nouveaux cas et 17 000 décès, tout sexe confondu
Environ 50 % des cancers colorectaux sont localisés au niveau du côlon et 50 % au niveau
du rectum
Parmi les cancers coliques, on retrouve plus fréquemment des tumeurs du côlon droit
que des tumeurs du côlon gauche
QRM 23 : Concernant le syndrome de Lynch, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?
A. Il peut être à l'origine d'environ 1 % des cancers colorectaux
Les hommes ont 70 % de risque de présenter un cancer colorectal et les femmes 50 %
de risque
L'anomalie génétique est située sur les gènes des protéines de réparation des cassures double
brin de l'ADN
D. Sa transmission est autosomique récessive
Les femmes atteintes du syndrome de Lynch nécessitent une surveillance du col utérin
dès 30 ans, tous les deux ans, par échographie endovaginale
QRM 24 : Concernant la polypose adénomateuse familiale (PAF), quelle(s) est (sont) la (les)
Cette maladie héréditaire est liée à une mutation du gène APC et le risque de transmission
pour chaque enfant est de 50 %
Elle peut être à l'origine de tumeurs desmoïdes mésentériques à risque de dégénérescence
C. Elle peut être à l'origine d'adénomes duodénaux bénins
D. La surveillance repose sur une coloscopie annuelle dès la puberté
E. En l'absence d'intervention chirurgicale prophylactique, le risque de cancer colorectal
est de 60 % avant 40 ans
QRM 25 : Concernant l'épidémiologie analytique du cancer colorectal, quelle(s) est (sont) la (les)
Un antécédent personnel ou familial de polype adénomateux de plus de 5 mm entraîne
un risque élevé de cancer colorectal
B. Un polype à composante tubuleuse a un risque supérieur de dégénérescence qu'un polype
à composante villeuse
C. Le fait d'avoir une acromégalie augmente le risque de cancer colorectal
La maladie de Crohn est considérée comme à risque très élevé de cancer colorectal
E. L'âge au-delà de 50 ans est un facteur de risque de cancer colorectal
Oncologie 163
QRM 26 : Concernant les circonstances diagnostiques du cancer colorectal, quelle(s) est (sont) la
A. Les ténesmes et épreintes peuvent révéler un cancer rectal
Une alternance diarrhée-constipation peut révéler un cancer colorectal
Les occlusions sont plus fréquentes en cas de tumeur colique droite par rapport aux tumeurs
coliques gauches
Le cancer colique droit entraîne plus fréquemment des mélénas par rapport au cancer colique
situé au niveau du côlon gauche
Une adénopathie sus-claviculaire droite (ganglion de Troisier) peut révéler un cancer
colorectal
QRM 27 : Concernant le siège du cancer du rectum, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
vraie(s) ?
A. Le cancer du bas rectum est situé entre 0 et 5 cm du sphincter anal
B. Le cancer du bas rectum est situé à moins de 2 cm du sphincter anal
C. Le cancer du moyen rectum est situé entre 2 et 7 cm de la marge anale
D. Le cancer du moyen rectum est situé entre > 5 et 10 cm de la marge anale
E. Le cancer du haut rectum est situé entre > 10 et 15 cm de la marge anale
QRM 28 : Au sujet de l'épidémiologie descriptive du cancer de l'estomac, quelle(s) est (sont)

A. Son incidence est globalement en baisse
En France, on dénombre en moyenne 6 500 nouveaux cas et 4 200 décès par an
Le sex-ratio est en faveur d'une prévalence féminine
Ce cancer est moins fréquent en Asie, Amérique centrale et du sud
L'incidence du cancer gastrique distal, du corps et de l'antre est en augmentation, en parallèle
de l'infection à Hélicobacter pylori
QRM 29 : Concernant les facteurs de risque du cancer de l'estomac, quelle(s) est (sont) la (les)
La consommation de sel entraîne la formation de N-nitrosés cancérigènes
B. L'infection au Cytomégalovirus est un facteur de risque de cancer gastrique
10 % des cancers gastriques sont héréditaires
Les cancers gastriques diffus héréditaires sont liés à une mutation du gène c-KIT,
de transmission autosomique dominante
E. L'origine héréditaire doit être évoquée en cas de deux cas de cancers gastriques
chez deux apparentés au premier ou second degré quel que soit l'âge au diagnostic
QRM 30 : Concernant l'infection à Hélicobacter pylori, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
vraie(s) ?
Il s'agit d'une infection bactérienne à gram positif, de transmission oro-orale
B. Elle suffit à elle seule pour induire un cancer gastrique
L'adénocarcinome gastrique distal de type intestinal fait suite à l'évolution de l'infection
vers une gastrite chronique atrophique
D. Elle est à l'origine de 80 % des cancers gastriques
La recherche et le traitement de cette infection sont des méthodes de prévention du cancer
gastrique
164 Oncologie
QRM 31 : Concernant les types histologiques du cancer gastrique, quelle(s) est (sont) la (les)
A. La classification distinguant les deux formes d'adénocarcinomes se nomme la classification
de Lauren
B. Il existe des formes intestinales et des formes diffuses (linitiques)
La linite gastrique est plus fréquente chez l'homme, les sujets jeunes, et est de mauvais
pronostic
L'aspect de linite en endoscopie est caractéristique avec la présence de plis épais, indurés,
sans expansion lors de l'insufflation
Le diagnostic de linite par biopsies gastriques est souvent sans difficulté technique
QRM 32 : À propos des tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST), quelle(s) est (sont) la (les)
A. Elles se développent majoritairement aux dépens de la musculeuse
En immunohistochimie, elles sont caractérisées par la perte de fonction du récepteur
transmembranaire c-KIT
Elles sont la plupart du temps symptomatiques et responsables d'hémorragies digestives
et de perforations
En endoscopie, on retrouve fréquemment une masse ronde sous-muqueuse, volontiers
à extension exogastrique
Le traitement peut reposer sur la chirurgie sans curage ganglionnaire ou encore sur
l'utilisation de l'imatinib
QRM 33 : Concernant l'évolution du cancer gastrique, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
vraie(s) ?
A. Les adénopathies sont présentes dans 60 à 80 % des cas au diagnostic
B. Il métastase fréquemment au péritoine, au foie, aux poumons et aux os
C. Il peut métastaser à la thyroïde et à la peau
Une tumeur de Krukenberg est une métastase mammaire d'un cancer gastrique
E. En moyenne, moins de 30 % des patients sont vivants à 5 ans
QRM 34 : Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) fait (font) partie(s) du syndrome
paranéoplasique du cancer gastrique ?
A. Myasthénie
Syndrome de Pierre-Marie
Syndrome ichtyosiforme
Acanthosis nigricans
Phlébite de Trousseau
QROC 35 : En termes de fréquence, quel est le premier cancer gynécologique en France ?

QRU 36 : Quel est le facteur de risque principal du cancer de l'endomètre ?
La ménopause tardive
B. La multiparité
C. La puberté précoce
D. La surcharge pondérale
E. L'hypertension artérielle
Oncologie 165
QRM 37 : Quel(s) est (sont) le(s) facteur(s) de risque de cancer de l'endomètre ?

Le diabète
La contraception œstroprogestative
C. L'infection au virus HPV
D. L'hypertension artérielle
Le syndrome de Lynch
QRM 38 : Parmi les types histologiques de cancer de l'endomètre, quelle(s) est (sont) la (les)
On distingue deux grands types histologiques : le type 1 représentant 60 % des cancers
l'endomètre et le type 2 représentant 40 % des cancers de l'endomètre
Le type 1 est hormono-dépendant et comprend l'adénocarcinome endométrioïde
En échographie, dans le cancer papillaire séreux, on retrouve souvent un endomètre
hyperplasique
D. Le type 2 a souvent un meilleur pronostic que le type 1
Dans le bilan d'extension du type 2, on réalise systématiquement un scanner
thoraco-abdomino-pelvien
QRU 39 : Quel type histologique de cancer de l'endomètre est favorisé par la prise de
tamoxifène ?
Adénocarcinome endométrioïde
Carcinome papillaire séreux
Carcinome à cellules claires
Carcinosarcome
QRM 40 : Concernant l'épidémiologie descriptive de l'adénocarcinome du pancréas, quelle(s)

Au niveau mondial, son incidence est plus fréquente dans les pays développés
Au niveau mondial, il est la 3e cause de décès en 2018 et sera la 2e cause de mortalité
aux États-Unis d'ici 2030
C. En France, il est la 2e cause de décès par cancer chez la femme
En France, son incidence est d'environ 14 000 nouveaux cas par an
En France, l'âge médian au diagnostic est de 50 ans
QRU 41 : Quel est le premier facteur de risque de l'adénocarcinome du pancréas ?

La pancréatite chronique héréditaire
L'âge
L'alcoolisme chronique
Le tabagisme
Le syndrome de Lynch
166 Oncologie
QRM 42 : Quelle(s) est (sont) la (les) mutation(s) prédisposante(s) à l'adénocarcinome

du pancréas ?
A, Mutation des gènes BRCA
Mutation du gène APC
Mutation du gène CDKN2a
Mutation du gène STK11
Mutation du gène PRSS1/2
QRM 43 : Concernant l'anatomie de l'adénocarcinome du pancréas, quelle(s) est (sont) la (les)

A. Les tumeurs de la tête du pancréas représentent 30 % des cancers du pancréas alors que
celles de la queue du pancréas représentent 70 % des cas
Les tumeurs de la tête du pancréas sont situées à droite du bord gauche de l'artère
mésentérique supérieure
C. Le crochet (processus unciné) et l'isthme (col) sont considérés comme faisant partis de la tête
du pancréas
D. Les tumeurs du corps du pancréas sont situées entre le bord gauche de la veine mésentérique
supérieure et le bord gauche de l'aorte
Les tumeurs de la queue de pancréas sont situées entre le bord gauche de l'aorte et le hile
de la rate
QRM 44 : Quel(s) peut(vent) être la (les) circonstance(s) révélatrice(s) de l'adénocarcinome

du pancréas ?
Douleurs solaires, transfixiantes, épigastriques, d'horaire inflammatoire dans 70 % des cas
B. Ictère révélant souvent une tumeur de la queue du pancréas
C. Embolie pulmonaire
Vomissements par sténose duodénale
E. Stéatorrhée
QRM 45 : Quel(s) est (sont) le(s) faux positif(s) du marqueur tumoral CA 19-9 ?
Hémochromatose
B. Diabète
Mucoviscidose
Cholestase hépatique
E. Cancer mucineux de l'ovaire
QRM 46 : Quel(s) est (sont) le(s) signe(s) radiologique(s) de l'adénocarcinome du pancréas

en scanner ?
Lésion pancréatique hyperdense
Lésion pancréatique en hyposignal
Distension vésiculaire
D. Atrophie parenchymateuse d'amont
Pseudo-kyste d'amont
Oncologie 167
QRM 47 : Concernant l'épidémiologie des tumeurs neuroendocrines du pancréas, quelle(s) est

A. Elles représentent 2 à 4 % des tumeurs du pancréas
Leur pic d'incidence est de 73 ans
Elles peuvent s'inscrire dans des prédispositions génétiques comme la Néoplasie
Endocrinienne Multiple de type 1 (NEM 1)
D. L'insulinome peut mettre en jeu le pronostic vital
Le gastrinome peut entraîner des perforations digestives
QRM 48 : Quelle(s) est (sont) le(s) indication(s) de consultation en oncogénétique en cas

de tumeur neuroendocrine du pancréas ?
A. Âge < 60 ans
Histoire familiale évocatrice
Insulinome multiple
Hypocalcémie
E. Syndrome de Zollinger Ellison
QRM 49 : Quel(s) est (sont) le(s) faux positif(s) du marqueur chromogranine A ?

A. Insuffisance hépatique
Corticothérapie et syndrome de Cushing
Inhibiteurs de la pompe à protons
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
E. Hypergastrinémie
QRM 50 : Concernant l'épidémiologie et la clinique de l'insulinome, quelle(s) est (sont) la (les)

L'insulinome représente 50 % des tumeurs neuroendocrines du pancréas
Il s'agit d'une tumeur unique dans 90 % des cas
C. Elle est bénigne dans 50 % des cas
La triade de Whipple, composée d'une hypoglycémie < 50 mg/dL, des symptômes
adrénergiques et une résolution immédiate suite à l'apport de glucose, peut révéler la maladie
E. Le patient peut présenter des paresthésies et des tremblements
QRM 51 : Concernant le diagnostic d'insulinome, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?
L'imagerie de référence pour repérer l'insulinome est l'IRM pancréatique
Une échoendoscopie doit être réalisée pour visualiser l'insulinome et le biopsier
Une épreuve de jeûne est réalisée pour mettre en évidence une hypoglycémie à distance
des repas et pouvoir doser l'insuline, la pro-insuline et le peptide C
La pro-insuline permet de différencier la présence d'un insulinome d'une auto-injection
d'insuline
En présence d'un insulinome, lors de l'épreuve de jeûne, on observe une hypoglycémie
et une élévation de l'insuline, la pro-insuline et du peptide C
168 Oncologie
QRM 52 : Concernant l'épidémiologie descriptive du cancer de la prostate en France,

A. Il s'agit du premier cancer chez l'homme en termes de fréquence et de décès
En moyenne, 30 000 cas par an sont nouvellement diagnostiqués
C. Il provoque en moyenne 8 000 décès par an
Son incidence est en augmentation mais sa mortalité en baisse
E. L'âge moyen au diagnostic est de 75 ans
QRM 53 : Parmi les propositions suivantes, quel(s) est (sont) le(s) facteur(s) de risque du cancer
de la prostate ?
L'hypertrophie bénigne de prostate
La présence d'une mutation BRCA 1 chez le patient
C. L'exposition au trichloréthylène
D. Être d'origine africaine
E. Le tabagisme
QRM 54 : Concernant la physiopathologie et l'histoire naturelle du cancer de la prostate,

A. La di-hydro-testostérone (DHT) est l'androgène principal chez l'homme
La testostérone est le métabolite le plus actif de la DHT
La fixation des androgènes sur le récepteur des androgènes entraîne une dimérisation de ce
dernier, son internalisation dans le noyau, sa fixation à l'ADN et la transcription des gènes
cibles
D. Le cancer de la prostate a une évolution classiquement rapide
E. Ses premiers sites métastatiques sont le poumon et le foie
QRM 55 : Concernant les modes de révélation du cancer de la prostate, quelle(s) est (sont)
A. Rétention aiguë d'urine
B. Hématurie
C. Lymphœdème des membres inférieurs
D. Rectorragie
E. Dyspnée
QRM 56 : Concernant le dépistage du cancer de la prostate, quelle(s) est (sont) la (les)

Il existe un dépistage de masse entre 50 et 74 ans du fait de la fréquence de son risque dans
cette tranche d'âge
Il est recommandé car diminuant fortement la mortalité des cancers de la prostate
Il est classiquement réalisé par un dosage du PSA, un toucher rectal et une IRM pelvienne tous
les deux ans
D. Un dépistage individuel ou personnalisé peut être initié à la demande du patient ou de son
médecin traitant
À ce jour, aucun système de santé au monde ne recommande de dépistage organisé
Oncologie 169
QRM 57 : Concernant les principes et effets secondaires de la prostatectomie totale,

L'opération consiste en une ablation de la prostate, des vésicules séminales avec la réalisation
d'une anastomose vésico-urétérale
Il existe trois voies d'abord (ouverte rétropubienne, laparoscopique et laparoscopique assistée
par robot), aucune n'a prouvé de supériorité par rapport aux autres
C. Le principal effet secondaire urinaire est l'infection urinaire à répétition
Les troubles sexuels sont quasi-systématiques
Néanmoins, en cas de tumeur peu agressive, il est possible de préserver les bandelettes
neuro-vasculaires
QRM 58 : Concernant la surveillance active du cancer de la prostate, quelle(s) est (sont) la (les)
Il est possible d'envisager une surveillance active chez un patient avec un cancer
de la prostate à risque intermédiaire faible
Il est possible d'envisager une surveillance active chez un patient avec un cancer
de la prostate à risque faible avec une espérance de vie < 10 ans
Elle repose sur un dosage du PSA total tous les ans et la réalisation de biopsies prostatiques
dans les 18 mois suivants le diagnostic
Elle peut être arrêtée si la longueur du cancer sur une des nouvelles biopsies est > 3 mm
Elle peut être arrêtée en cas d'apparition d'un score de Gleason strictement supérieur à 6
QRM 59 : Concernant la forme à haut risque de cancer de la prostate localisé, quelle(s) est (sont)
A. Elle est définie par un PSA total > 30 ng/mL et/ou Gleason S 8 et/ou T4
Le traitement repose surtout sur une prostatectomie totale et curage ganglionnaire
Ces patients peuvent être traités par radiothérapie externe et hormonothérapie courte
Ces patients sont surveillés par scanner thoraco-abdomino-pelvien et scintigraphie osseuse
tous les ans
La surveillance repose sur le dosage semestriel du PSA total
QRM 60 : Concernant l'épidémiologie descriptive du cancer de l'ovaire, quelle(s) est (sont)

A. En France, l'incidence est d'environ 5 000 cas par an
En France, il s'agit de la première cause de décès par cancer gynécologique
30 % des cas sont diagnostiqués à un stade avancé
Lorsque le diagnostic est précoce, la survie à 5 ans est de 90 % avec de fortes chances
de guérison
Les tumeurs germinales ont un meilleur pronostic que les tumeurs épithéliales
QROC 61 : En cas de cancer de l'ovaire, comment nomme-t-on un ensemble de nodules

péritonéaux nombreux et volumineux palpables à l'examen ?
QROC 62 : En cas de cancer de l'ovaire, comment nomme-t-on le nodule ou l'induration palpé
autour de l'ombilic ?
170 Oncologie
QRM 63 : Quel(s) est (sont) le(s) élément(s) faisant fortement suspecter un cancer de l'ovaire
à l'examen clinique ?
A. Des métrorragies chez la femme ménopausée
La présence d'une ascite
C. La fixité et la dureté d'une masse aux touchers pelviens
La palpation de nodules abdominaux, de l'ombilic ou encore du cul-de-sac de Morison
E. L'altération de l'état général
QRM 64 : Que doit vous faire évoquer la présence d'une tumeur mucineuse ovarienne
bilatérale ?
A. Un syndrome sein-ovaire
B. Un syndrome de Lynch
C. Une métastase d'origine mammaire
D. Une métastase d'origine colorectale ou gastrique
E. Un syndrome de Krukenberg
QRM 65 : Quel(s) est (sont) le(s) facteur(s) protecteur(s) du cancer de l'ovaire ?

A. Nulliparité
Contraception œstro-progestative
C. Hystérectomie
D Ligature tubaire
E. Endométriose
QRM 66 : Quel(s) est (sont) le(s) marqueur(s) tumoral(aux) des tumeurs des cordons sexuels
Hormone antimüllérienne (AMH)
B, Testostérone
Alpha-fœtoprotéine (AFP)
D. Inhibine B
Lactate déshydrogénase (LDH)
QRM 67 : Quel(s) est (sont) le(s) marqueur(s) tumoral(tumoraux) des tumeurs germinales ?
Hormone antimüllérienne (AMH)
B. Testostérone
Alpha-fœtoprotéine (AFP)
D. Inhibine B
Lactate déshydrogénase (LDH)
QRM 68 : Parmi les éléments suivants, quel(s) est (sont) le(s) facteur(s) de risque du cancer
du col de l'utérus ?
A. L'infection à Epstein Barr Virus
La contraception œstro-progestative
C. La nulliparité
D. Une co-infection à Chlamydiae ou Herpès virus
E. Une infection par le VIH
Oncologie 171
QRM 69 : Quels sont les deux types d'HPV les plus oncogènes ?
HPV 6
HPV 11
HPV 16
HPV 18
HPV 31
QRU 70 : Une exposition in utero au diéthylstilbestrol est à l'origine de cancer du col de l'utérus.
Quel est le type histologique le plus souvent associé ?
Carcinome à cellules claires
Carcinome neuroendocrine
Adénocarcinome
Carcinosarcome
QRM 71 : En France, dès janvier 2021, quelles sont les recommandations de vaccination
contre le virus HPV ?
A Deux injections entre 11 et 13 ans
Trois injections de rattrapage vaccinal entre 14 et 19 ans révolus
C. Deux injections entre 11 et 14 ans
Deux injections de rattrapage vaccinal entre 15 et 19 ans révolus
Concerne les filles et les garçons
QRM 72 : Concernant le dépistage organisé du cancer du col de l'utérus, quelle(s) est (sont)
Les lésions précancéreuses sont 3 fois plus fréquentes que le cancer invasif du col de l'utérus
Le but du dépistage est d'apporter une preuve histologique de lésions précancéreuses
ou de cancer invasif à un stade précoce
Avant 25 ans, le risque est de détecter des lésions n'évoluant pas vers un cancer et d'entraîner
un surtraitement
Le test HPV est une méthode de détection moléculaire des acides nucléiques des génotypes
d'HPV à haut risque
Selon la classification Bethesda, une lésion dite ASC-US est une lésion avec des atypies
ne permettant pas d'exclure une lésion de haut grade
QRM 73 : Concernant l'épidémiologie descriptive et analytique du cancer de la vessie, quelle(s)

L'âge moyen au diagnostic est de 50 ans
Le sex-ratio est de 2 hommes pour une femme
Les tumeurs sont dans 80 % des cas des TVNIM (tumeur de la vessie non infiltrant le muscle)
et 20 % des TVIM (tumeur de la vessie infiltrant le muscle)
L'incidence est en diminution
L'intoxication tabagique multiplie par 3 le risque de tumeur de la vessie
172 Oncologie
QRU 74 : Quel type histologique de tumeur de la vessie peut être induit par l'infection
Bilharziose ?
Tumeur urothéliale
Sarcome
Carcinome micropapillaire
Adénocarcinome
QRU 75 : Quelle thérapeutique peut induire un cancer de la vessie ?

Toxine botulinique
Olanzapine
Solifénacine
Cyclophosphamide
Chlorpromazine
QRM 76 : Quels sont les trois stades compris dans la définition TVNIM (tumeur de la vessie
non infiltrant le muscle) ?
pTa
pT2
pTis
pTl
pT4
QRM 77 : Quels sont les trois stades compris dans la définition TVIM (tumeur de la vessie
infiltrant le muscle) ?
A. pTa
B. pT3
C. pT2
D. pTl
E. pT4
QRU 78 : Quel est le risque qu'une TVNIM évolue vers une récidive locale ?
A. 10%
B. 15%
C. 30%
D. 50%
E. 70%
QRU 79 : Quel est le risque qu'une TVNIM évolue vers une TVIM ?
A. 10%
B. 15%
C. 30%
D. 50%
E. 70%
Oncologie 173
QRU 80 : Quel est le risque qu'une TVIM évolue de manière métastatique ?

A. 10%
B. 15%
C. 30%
D 50%
E. 70%
QRM 81 : Concernant le cancer du testicule et son épidémiologie descriptive, quelle(s) est (sont)
A. Ce cancer représente 5 % des cancers chez l'homme
En France, on dénombre 2 500 nouveaux cas de cancer du testicule par an
C. Il a deux pics d'incidence : 20 ans et 70 ans
D. Sa mortalité est élevée
E. Sa survie à 5 ans est de 80 %
QRM 82 : Quel(s) est (sont) le(s) facteur (s) de risque du cancer du testicule ?
A Tabagisme
Cannabis
C. Infertilité
D, Cryptorchidie
E. Syndrome de Down
QRM 83 : Quelle(s) est (sont) la (les) circonstance(s) de découverte d'un cancer du testicule ?
Augmentation du volume testiculaire
Adénopathie sus-claviculaire gauche
C. Dyspnée
D. Douleurs abdominales
E. Gynécomastie
QRM 84 : Concernant l'épidémiologie des tumeurs rénales en France, en 2018,

A. L'incidence est d'environ 8 000 nouveaux cas par an
Il s'agit du premier cancer urologique chez l'homme en termes d'incidence
Il s'agit du deuxième cancer urologique chez la femme en termes d'incidence
D. Tous stades confondus, la survie nette à 5 ans est de 70 %
E. Tous stades confondus, la survie nette à 10 ans est de 50 %
174 Oncologie
QRM 85 : Concernant les formes héréditaires de cancer rénal, quelle(s) est (sont) la (les)
La maladie de Von Hippel Lindau est liée à une mutation du gène VHL prédisposant
aux carcinomes papillaires du rein, aux hémangioblastomes du système nerveux central
et de la rétine ainsi qu'aux tumeurs endocrines du pancréas
Le cancer rénal papillaire héréditaire est lié à une mutation du gène MET et prédispose
aux tumeurs rénales papillaires de type 1
La léiomyomatose cutanée familiale est liée à une mutation des gènes TSC1 et 2 et prédispose
aux léiomyomes cutanés et utérins
D. La PAF prédispose aux tumeurs rénales malignes
Le syndrome de Birt Hogg Dubé peut également favoriser les pneumothorax spontanés
QRM 86 : Concernant les aspects en imagerie de ces tumeurs rénales, quelle(s) est (sont) la (les)
A. Un angiomyolipome peut être suspecté devant un aspect graisseux en scanner
Les tumeurs chromophobes présentent une cicatrice centrale stellaire à la phase portale
du scanner
C. Les tumeurs papillaires ont plutôt un aspect homogène
D. Les carcinomes rénaux à cellules claires ont souvent un aspect hétérogène
E. Les carcinomes rénaux à cellules claires sont souvent hypodenses à la phase artérielle
QRM 87 : Concernant l'anatomie des voies aéro-digestives supérieures, quelle(s) est (sont)
A. Les loges amygdaliennes font parties de la cavité buccale
L'hypopharynx est un conduit musculo-membraneux, situé en arrière du rachis, étendu
de la base du crâne à la partie supérieure du cou
C. Le rhino-pharynx comprend l'orifice de la trompe d'Eustache
D. Le cartilage cricoïde est couramment appelé Pomme d'Adam
E. L'épiglotte est attachée aux cartilages thyroïde et cricoïde
QRM 88 : Concernant l'épidémiologie analytique et l'histologie des cancers des voies

aéro-digestives supérieures, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?
A. Les cancers de la cavité buccale sont essentiellement liés à l'infection virale HPV
Le cancer laryngé glottique n'est pas lié à l'intoxication éthylique
C. Les cancers de l'oropharynx et cavum peuvent être le lieu de lymphome
D. Le cancer de l'hypopharynx est lié à l'infection EBV, ce virus est recherché sur un prélèvement
tumoral par hybridation in situ
E. En histologie, une tumeur des fosses nasales et des sinus est souvent un carcinome
épidermoïde
Oncologie 175
QRM 89 : Monsieur X consulte son médecin spécialisé en oto-rhino-laryngologie pour une

obstruction nasale droite apparue il y a déjà 6 mois. Il a 33 ans, n'a pas d'antécédent médical
ni chirurgical particulier. Il revient du Maroc, où sa famille habite. Il ne consomme ni tabac
ni alcool. Après des bilans diagnostiques et d'extension, il se voit diagnostiquer un cancer
indifférencié du cavum droit. Parmi la liste de symptômes fonctionnels et physiques suivants,
quel(s) est (sont) celui(ceux) que peut présenter le patient ?
A. Névralgie faciale
B. Diplopie
C. Otite séro-muqueuse
D. Anosmie
Exophtalmie
QRM 90 : Concernant les facteurs de risque du cancer de l'œsophage, quelle(s) est (sont) la (les)
La consommation éthylique chronique multiplie par 20 le risque d'avoir un carcinome
épidermoïde et par 100 en cas d'association avec la consommation tabagique
L'achalasie de l'œsophage et l'œsophage caustique sont des facteurs de risque de cancer
épidermoïde
L'adénocarcinome de l'œsophage peut se développer en cas d'antécédent de radiothérapie
médiastinale notamment lors de lymphome ou de cancer du sein irradiés
L'œsophage de Barrett est une cicatrisation pathologique d'un œsophage peptique avec
un remplacement (nommée aussi métaplasie) de l'épithélium glandulaire en un épithélium
malpighien
Une dysplasie de haut grade doit faire l'objet d'une double lecture anatomopathologique
QRM 91 : Concernant la corrélation anatomo-clinique du cancer de l'œsophage, quelle(s) est

Une tumeur du tiers supérieur de l'œsophage se situe de 1 à 15 cm des arcades dentaires
Une tumeur du tiers supérieur peut entraîner une dysphonie
Une tumeur du tiers moyen est située entre 25 et 32 cm des arcades dentaires
Une tumeur du tiers moyen est située entre la face postérieure de la carène et la bronche
sous droite
E. Une tumeur du tiers inférieur ne peut pas envahir le cœur et son péricarde
QRM 92 : Concernant la clinique des tumeurs intra-crâniennes, queile(s) est (sont) la (les)
L'hypertension intra-crânienne se présente par des céphalées progressives surtout vespérales
et en première partie de nuit
L'engagement temporal se manifeste par une hémiparésie, une atteinte des faisceaux
pyramidaux, une paralysie du nerf VI
Un trouble phasique peut orienter vers une localisation tumorale temporale droite
chez un gaucher
Une atteinte multiple des paires crâniennes oriente vers une tumeur du tronc cérébral
ou méningée
Toute première crise d'épilepsie, de syndrome dépressif, confusionnel, démentiel d'évolution
rapide ou encore de syndrome frontal doit faire réaliser une imagerie cérébrale
176 Oncologie
QRM 93 : Concernant les principes et modalités de la chimiothérapie, quelle(s) est (sont) la (les)
Le principe repose sur l'utilisation de médicaments entraînant une mort cellulaire (effet
cytostatique) et/ou un arrêt de la prolifération cellulaire (effet cytotoxique)
Une chimiothérapie par bléomycine peut être administrée en cas de thrombopénie
ou neutropénie profondes
En cas d'anémie inférieure à < 12 g/dL et après correction d'une carence martiale et
évaluation des contre-indications, un traitement par érythropoïétine (EPO) peut être envisagé
Dans certains cas, la chimiothérapie palliative, au stade métastatique, peut être curative
Une chimiothérapie ne doit pas être administrée en cas d'indice d'activité performance
status > 3
QRM 94 : Concernant les soins palliatifs et les trajectoires de fin de vie, quelle(s) est (sont)
Les soins palliatifs sont applicables uniquement lorsqu'il n'y a plus de soins spécifiques
possibles au cancer
B. Les soins palliatifs sont applicables qu'en cas de pathologie cancéreuse
C. La situation palliative est définie par le caractère incurable, dans les limites des connaissances
scientifiques actuelles, d'une maladie chronique grave, évolutive et potentiellement létale
Une trajectoire de fin de vie avec un déclin rapide est souvent rencontrée dans les pathologies
de défaillances d'organe
E. Une trajectoire de fin de vie avec un déclin lent est souvent rencontrée dans les pathologies
neurodégénératives
QRM 95 : Parmi les grands syndromes en soins palliatifs, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
vraie(s)?
A. Une sensation de soif d'air sans désaturation n'est pas une dyspnée
En l'absence de cause identifiée à une dyspnée, un traitement par morphinique peut être
introduit. Il sera efficace en diminuant le seuil de réponse à l'hypercapnie et par son action
bradypnéisante
C. En l'absence de cause identifiée à une dyspnée et en présence d'une anxiété,
des benzodiazépines à demi-vie longue peuvent être administrées par voie orale,
intraveineuse ou sous-cutanée
D. En cas de constipation sous morphiniques, un antagoniste morphinique central comme le
méthylnaltrexone ou naloxegol peut être utilisé pour contrer cet effet secondaire des opioïdes
Une mycose buccale se présente par un goût métallique, une langue framboisée, dépapillée,
brillante avec parfois des tâches blanches sur la langue et les gencives
QRM 96 : Concernant le syndrome occlusif en soins palliatifs, quel est l'antiémétique

contre-indiqué dans ce contexte ?
A. Dompéridone
B. Métopimazine
C. Métodopramide
D. Halopéridol
E. Méthylprednisolone
Oncologie 177
QRM 97 : À propos des directives anticipées, de la personne de confiance et des procédures

collégiales, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?
Les directives anticipées sont contraignantes et s'imposent au médecin sauf en cas
d'urgence vitale, si elles sont considérées comme non conformes à la situation médicale
ou inappropriées
La personne de confiance peut être le médecin traitant du patient
La personne de confiance peut accéder au dossier médical du patient
Si le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté, les directives anticipées sont consultées
en premier. En l'absence de celles-ci, ce sont la famille et les proches qui seront consultés
en second
Si le patient a exprimé sa volonté de sédation à travers des directives anticipées, on peut
surseoir à la procédure collégiale et débuter la sédation
QRM 98 : Concernant l'hydratation et la nutrition artificielles en fin de vie, quelle(s) est (sont)
D'un point de vue légal, l'hydratation et la nutrition artificielles ne sont pas considérés comme
des traitements
L'hydratation artificielle en fin de vie peut entraîner des inconvénients au patient comme
une hypersécrétion bronchique, des œdèmes...
Le confort du patient passe surtout par des soins de bouche réguliers
Il faut éviter l'hydratation par voie sous-cutanée car elle entraîne un inconfort à chaque
injection
En cas d'indication retenue de nutrition artificielle, il faut privilégier la voie parentérale
entraînant moins d'inconfort digestif que la voie entérale
QRM 99 : Au sujet de l'utilisation des antibiotiques et anticoagulants en fin de vie, quelle(s)

Dans ce contexte, une infection est souvent traitée par antibiothérapie dans le but
d'améliorer la qualité de vie du patient
Des antisécrétoires comme la scopolamine peuvent être utilisés dans les infections
pulmonaires
Une hyperthermie est synonyme d'infection
En cas de prévention secondaire, la poursuite d'une anticoagulation curative est justifiée
L'anticoagulation doit être réévaluée chaque jour pour privilégier la qualité de vie du patient
(douleur aux injections, hématomes, risque hémorragique...)
QRM 100 : Concernant la sédation, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?
La sédation est définie par l'HAS comme une pratique médicale ayant pour but d'altérer
la vigilance, par des moyens médicamenteux, afin de diminuer la perception d'une situation
vécue comme insupportable par le patient
La sédation et l'euthanasie peuvent notamment être distinguées par l'intentionnalité
de soulager pour le premier et de provoquer le décès pour le second
La loi Claeys Leonetti encadre les indications de sédation profonde et continue jusqu'au décès
et affirme qu'une procédure collégiale doit précéder la sédation
En cas de sédation, est administré un barbiturique et en cas d'euthanasie, une benzodiazépine
L'antidote du midazolam est le fluimucil
180 Oncologie
Corrections des questions isolées
■ QRM1
QRM 1 : Dans le cancer du sein, quels sont les types histologiques les plus fréquents ?
A. Adénocarcinome à cellules claires
B. Carcinome épidermoïde
C. Adénocarcinome canalaire
D. Adénocarcinome lobulaire
E. Carcinome indifférencié
Le carcinome infiltrant non spécifique, nommé également carcinome canalaire infiltrant,
est le type histologique le plus fréquent, présent dans 75 à 80 % des cas.
Dans 15 % des cas, il s'agit de carcinome lobulaire infiltrant, les formes rares comptent pour
10 % des cancers du sein.
■ QRU 2
► Correction : C rang B
QRU 2 : En analyse de routine, par quelle technique est obtenu le statut des récepteurs
hormonaux au niveau de la tumeur mammaire ?
A. FISH
B. PCR
C. Immunohistochimie
D. Micro-array
E. RT-PCR
L'immunohistochimie permet de localiser des protéines dans les cellules d'une coupe de tissu,
par la détection d'antigènes au moyen d'anticorps. L'immunohistochimie est basée sur le fait
qu'un anticorps se lie spécifiquement à des antigènes dans les tissus biologiques.
■ QRM 3
► Correction : ABC , ► rang A pour les propositions A et B et rang B pour les autres
QRM 3 : Concernant les effets secondaires classiquement associés à certains traitements
Correction • Questions isolées
anti-tumoraux, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?

A. Le paclitaxel peut provoquer des paresthésies des mains et des pieds
B. Le 5-fluorouracile peut entraîner un syndrome main-pied
C. La bléomycine peut favoriser une pneumopathie interstitielle diffuse
D. La mitomycine C et la bléomycine peuvent provoquer un syndrome hémolytique et
urémique
E. L'irinotécan peut entraîner une cystite hémorragique
Oncologie 181
A. Le paclitaxel fait partie de la famille des taxanes. Ils peuvent provoquer des neuropathies
périphériques caractérisées par des paresthésies des mains et pieds, un déficit sensitif et
moteur plus ou moins important.
B. Le 5-FU peut effectivement entraîner un syndrome main-pied caractérisé par des rou
geurs, œdèmes, fourmillements, sensation de brûlures cutanés des mains et des pieds.
C. La bléomycine est pneumotoxique, pouvant être à l'origine d'une pneumopathie
interstitielle diffuse voir une fibrose pulmonaire dont la dyspnée est souvent le premier
symptôme. Dans ce cas, il est impératif d'arrêter le traitement de chimiothérapie.
D. La mitomycine C et la gemcitabine peuvent entraîner un syndrome hémolytique et uré
mique. La triade est composée d'une anémie hémolytique mécanique, une thrombopénie
périphérique et une insuffisance rénale.
E. Le cyclophosphamide et l’ifosfamide peuvent engendrer une cystite hémorragique et à
long terme un cancer des voies urinaires.
* Correction:B rang A
QRU 4 : Quelle est l'unité de mesure utilisée pour mesurer la dose de rayonnement délivré
en radiothérapie ?
A. Sievert
B. Gray
C. Rœntgen
D. Becquerel
E. Curie
Le gray (Gy) est l'unité de dose en radiothérapie. C'est une unité de dose absorbée, correspon
dant à une absorption d'énergie d'1 joule par Kg.
■ QRM 5
k Correction : E rang A
QRM 5 : Concernant les modalités du dépistage organisé du cancer du sein, quelle(s) est

E. La double relecture permet de limiter le pourcentage de faux négatif, s'élevant en moyenne
à6%
L'examen est gratuit pour toute femme entrant dans les critères du dépistage organisé
soit : toute femme entre 50 et 74 ans sans facteur de risque de cancer du sein mis à part
l'âge.
182 Oncologie

Le cabinet de radiologie doit être agréé pour dépister le cancer du sein.
Il s'agit des femmes à risque moyen de cancer du sein soit n'ayant que l'âge comme facteur
de risque.
Il s'y associe systématiquement un examen clinique + une échographie mammaire selon la
faisabilité technique et selon la décision du radiologue.
E. La double relecture permet de limiter le pourcentage de faux négatif, s'élevant en moyenne
à 6%
La double relecture permet d'éviter les erreurs de diagnostic et de considérer la mammo
graphie comme faussement négative.
Explications de la correctrice sur le dépistage organisé du cancer du sein :

Le dépistage organisé du cancer du sein est justifié par l'incidence du cancer, l'existence d'un test
sensible, non invasif et l'impact démontré sur la morbidité et la mortalité des femmes dépistées.
Les recommandations nationales préconisent :
• une réalisation du dépistage chez les femmes asymptomatiques
• un examen clinique systématique
• une mammographie bilatérale
• avec deux incidences : une de face et une oblique externe
• avec double relecture
• de 50 à 74 ans
• tous les 2 ans.
■ QRM 6
► Correction : AC rang B
QRM 6 : Une patiente avec un cancer du sein traité par chimiothérapie de lre ligne méta
statique (taxotère) consulte pour une hyperthermie à 39,5 °C 8 jours après sa dernière cure.
Quel(s) est (sont) le (les) argument(s) en faveur d’une neutropénie fébrile ?
A. Le docétaxel est potentiellement hématotoxique
B. Une seule prise de température à 38 °C suffit à poser le diagnostic de neutropénie fébrile
C. La présence d'un système implantable endoveineux augmente le risque d'événement
infectieux
D. Des hémocultures positives à un germe permettent à elles seules de confirmer le
diagnostic
E. Si le diagnostic est affirmé, la chimiothérapie sera définitivement interrompue
Les molécules de chimiothérapie sont hématoxiques sur la lignée érythrocytaire (anémie),
mégacaryocytaire (thrombopénie) et leucocytaire (neutropénie).
Le diagnostic de neutropénie fébrile repose sur deux principes :
• un taux de polynucléaires neutrophiles < 500/mm3 ou un taux < 1 000/mm3 avec une
baisse attendue dans les 48 heures
• ET une prise de température > 38,3 °C ou deux prises de température > 38 °C à une
heure d'intervalle
Oncologie 183
Il s'agit d'une complication grave de la chimiothérapie nécessitant une antibiothérapie et dans

certaines situations une hospitalisation.
La récidive d'une neutropénie fébrile pourra être prévenue par l'introduction de facteurs de
croissance, ayant pour but de stimuler la lignée leucocytaire, ou si la patiente en a déjà par la
diminution des doses de chimiothérapie.
■ QRM 7
► Correction : ACD
QRM 7 : Concernant l'IRM mammaire, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?
A. Elle est réalisée en cas de carcinome mammaire de type lobulaire
B. Elle est réalisée systématiquement dans le bilan d'extension locorégional
C. Elle est utile en cas de nodule palpable mais non retrouvé en mammographie et en écho
graphie mammaire
D. On la réalise dans le suivi en cas d'utilisation de chimiothérapie néo-adjuvante
E. Devant son caractère irradiant, elle n'est pas systématique
Les indications de l'IRM mammaire (non systématique) sont :
• Le dépistage individuel des femmes à risque très élevé, porteuses de mutation BRCA 1
et/ou 2.
• Le bilan d'extension local des carcinomes infiltrants de type lobulaire car ils ont un risque
augmenté de multifocalité.
• Lors d'une discordance clinico-radiologique (signes cliniques au niveau du sein sans
anomalie retrouvée lors de la mammographie et de l'échographie mammaire).
• En cas de seins denses non évaluables en mammographie/échographie.
• En cas de suivi sous chimiothérapie néo-adjuvante.
• Lors de recherche de tumeur primitive si la mammographie/échographie est négative
{exemple : biopsie de métastase ou d'adénopathie concluant à un primitif mammaire,
suspicion de récidive locale...).
■ QRM 8
► Correction : ACE , ► rang B
QRM 8 : Concernant l'épidémiologie du cancer du poumon, quelle(s) est (sont) la (les)
rection • Questions isolées

B. En 2018, 46 000 nouveaux cas ont été diagnostiqués en France, plaçant le cancer du
poumon au 4e rang des cancers incidents (derrière les cancers du sein, prostate et du
côlon-rectum)
O
184 Oncologie

En 2018, en France, le cancer du poumon est responsable de 33 000 décès
B. En 2018,46 000 nouveaux cas ont été diagnostiqués en France, plaçant le cancer du poumon
au 4e rang des cancers incidents (derrière les cancers du sein, prostate et du côlon-rectum)
En 2018, 46 000 nouveaux cas ont été diagnostiqués en France, plaçant le cancer du
poumon au 3e rang des cancers incidents (derrière les cancers du sein et de la prostate).
On sépare les cancers bronchiques non à petites cellules, les plus fréquents, et à petites
cellules dont les prises en charge diffèrent.
En 2018, l'âge médian au diagnostic est de 67 ans chez l'homme et de 65 ans chez la
femme.
■ QRM 9
► Correction : BE
A. La fumée de tabac contient environ 400 composants chimiques
B. Selon les études, le risque relatif du cancer du poumon associé à la consommation taba
gique est évalué entre 10 et 20 par rapport au non-fumeur
C. Un sevrage tabagique est bénéfique à tout âge ainsi, le risque de cancer du poumon peut
D. Le tabagisme passif est peu responsable de cancers du poumon chez les non-fumeurs
E. 10 % des cancers du poumon chez l'homme et 5 % chez la femme seraient attribuables à
une exposition professionnelle
A. La fumée de tabac contient environ 400 composants chimiques

La fumée de tabac contient plus de 7 000 composants chimiques dont plus de 60 sont
reconnus comme cancérigènes. Ils contribuent à la carcinogenèse par plusieurs voies
différentes notamment en incluant la liaison à l'ADN et par conséquent la survenue de
mutations, d'inflammation, de stress oxydatif et de modifications épigénétiques.
B. Selon les études, le risque relatif du cancer du poumon associé à la consommation
tabagique est évalué entre 10 et 20 par rapport au non-fumeur
C. Un sevrage tabagique est bénéfique à tout âge ainsi, le risque de cancer du poumon peut
Certes, un sevrage tabagique est bénéfique à tout âge mais le risque ne revient jamais au
niveau de celui des non-fumeurs.
D. Le tabagisme passif est peu responsable de cancers du poumon chez les non-fumeurs
Le tabagisme involontaire, soit passif, serait responsable de 25 % des cancers du poumon
du non-fumeur.
E. 10 % des cancers du poumon chez l'homme et 5 % chez la femme seraient attribuables à
une exposition professionnelle
Il existe surtout 8 produits considérés comme cancérigènes : amiante, arsenic, béryllium,
cadmium, chrome hexavalent, composés de nickel, silice cristalline et fumées diesel.
Oncologie 185
■ QRM 10
* Correction : BD rang A
A. Le radon est un gaz radioactif, douloureux, dégageant une odeur âcre
B. Le rôle de la pollution atmosphérique est un facteur de risque reconnu
D. Le surpoids est inversement associé au risque de cancer du poumon
E. Il existe des loci de susceptibilité notamment 15p, 5p et 6q
A. Le radon est un gaz radioactif, douloureux, dégageant une odeur âcre

Il s'agit d'un gaz radioactif, invisible, inodore, indolore et sans goût. Il cause 5 à 10 % des
cancers bronchiques.
B. Le rôle de la pollution atmosphérique est un facteur de risque reconnu
La pollution de l'air est un mélange complexe de gaz et de fines particules (PM), surtout
émises par les véhicules diesel.
Les patients avec un asthme ne sont pas plus à risque que la population générale. En revanche,
les patients ayant comme antécédents une broncho-pneumopathie chronique obstructive
(BPCO), un emphysème, une pneumonie ou encore une tuberculose sont plus à risque.
D. Le surpoids est inversement associé au risque de cancer du poumon
E. Il existe des loci de susceptibilité notamment 15p, 5p et 6q
Il s'agit des loci 15q, 5p et 6p.
■ QRM 11
► Correction : BC
QRM 11 : Concernant la clinique du cancer du poumon, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
vraie(s) ?
A. Une circulation veineuse collatérale thoracique doit faire évoquer une compression de
l'aorte ascendante
B. En cas de syndrome médiastinal, il est possible d'avoir un hoquet par paralysie du nerf
phrénique
C. Des infections pulmonaires à répétition peuvent alerter sur une probable origine tumorale
pulmonaire
D. Ce cancer peut se présenter par des hémoptysies dont le risque principal est
hémorragique
E. Une dysphonie est toujours d'origine oropharyngée ou laryngée
A. Une circulation veineuse collatérale thoracique doit faire évoquer une compression de
l'aorte ascendante
Il faut évoquer une compression de la veine cave supérieure par une tumeur pulmonaire.
Les symptômes en résultant sont incorporés dans le syndrome cave supérieur :
- circulation veineuse collatérale thoracique
- comblement des creux sus-claviculaires
186 Oncologie
- œdème en pèlerine
- turgescence jugulaire
- cyanose.
B. En cas de syndrome médiastinal, il est possible d'avoir un hoquet par paralysie du nerf
phrénique
Le syndrome médiastinal est défini par la compression ou l'envahissement des organes du
médiastin. L'envahissement du nerf phrénique peut entraîner un hoquet ou des difficultés
respiratoires
C. Des infections pulmonaires à répétition peuvent alerter sur une probable origine tumorale
pulmonaire
Des infections sont possibles en aval d'une nécrose ou sténose tumorales.
D. Ce cancer peut se présenter par des hémoptysies dont le risque principal est
hémorragique
Le risque principal des hémoptysies est asphyxique et non hémorragique.
E. Une dysphonie est toujours d'origine oropharyngée ou laryngée
Un cancer du poumon peut entraîner une dysphonie par compression du nerf récurrent
gauche au sein du médiastin.
■ QRM 12
QRM 12 : Concernant le syndrome paranéoplasique dans le cancer du poumon, quelle(s) est
A. Sa définition repose sur des signes liés à une tumeur fonctionnelle sécrétante ou à une
maladie auto-immune associée au cancer
B. Ils peuvent précéder l'apparition radio-clinique du cancer
C. Dans les formes à petites cellules, on retrouve plus souvent un syndrome de Cushing
D. La dermatopolymyosite est plus fréquente dans les cancers bronchiques à petites cellules
E. La gynécomastie est plus souvent retrouvée dans les cancers bronchiques non à petites
cellules
A. Sa définition repose sur des signes liés à une tumeur fonctionnelle sécrétante ou à une
maladie auto-immune associée au cancer
B. Ils peuvent précéder l'apparition radio-clinique du cancer
Ils doivent donc incitera ne pas relâcher la surveillance chez les patients à risque. Ils peuvent
évoluer ensuite pour leur propre compte, indépendamment du cancer.

C. Dans les formes à petites cellules, on retrouve plus souvent un syndrome de Cushing
D. La dermatopolymyosite est plus fréquente dans les cancers bronchiques à petites cellules
Cf. ci-dessous.
E. La gynécomastie est plus souvent retrouvée dans les cancers bronchiques non à petites
cellules
Cf. ci-dessous.
Oncologie 187
Les syndromes paranéoplasiques suivants sont plus souvent retrouvés dans les cancers
bronchiques non à petites cellules :
• Hippocratisme digital ou ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique OAHP
(syndrome de Pierre Marie)
• Dermatopolymyosite
• Hypercalcémie paranéoplasique.
Les syndromes paranéoplasiques suivants sont plus souvent retrouvés dans les cancers
bronchiques à petites cellules :
• Syndrome de sécrétion inappropriée de l'hormone antidiurétique - SIADH (ou syndrome
de Schwartz-Bartter) : hyponatrémie avec natriurèse conservée
• Syndrome de Cushing (plus souvent biologique que clinique)
• Syndromes neurologiques auto-immuns : pseudo-myasthénie de Lambert Eaton, neuro
pathie périphérique sensitivo-motrice, polyencéphalomyélite subaiguë du syndrome
anti-Hu avec dégénérescence cérébelleuse et neuropathie périphérique...
• Gynécomastie.
■ QRM 13
► Correction : AD
QRM 13 : Concernant les méthodes diagnostiques du cancer du poumon, quelle(s) est (sont)
A. En cas de tumeur bronchique proche de la paroi, la ponction-biopsie transpariétale permet
B. La négativité de la biopsie exclut le diagnostic
C. Les complications de ponction-biopsie transpariétale sont l'hémoptysie et le pneumo
thorax dans 25 % des cas
D. En cas d'endoscopie bronchique et/ou ponction transpariétale non contributives, le
diagnostic peut être posé par biopsie pleurale en cas d'épanchement pleural
E. En cas d'endoscopie bronchique et/ou ponction transpariétale non contributives, on peut
A. En cas de tumeur bronchique proche de la paroi, la ponction-biopsie transpariétale permet

Sa sensibilité est de 90 %.
B. La négativité de la biopsie exclut le diagnostic
Une biopsie ne confirmant pas le diagnostic de cancer bronchique n'exclut pas ce dernier,
le risque de faux négatif est d'environ 10 % des cas.
C. Les complications de ponction-biopsie transpariétale sont l'hémoptysie et le pneumo
thorax dans 25 % des cas
La ponction peut effectivement se compliquer d'hémoptysie et de pneumothorax mais
dans 10 % des cas.
188 Oncologie
D. En cas d'endoscopie bronchique et/ou ponction transpariétale non contributives, le dia

gnostic peut être posé par biopsie pleurale en cas d'épanchement pleural
En cas d'endoscopie bronchique et/ou ponction transpariétale non contributives, on peut
envisager d'autres moyens diagnostiques :
- biopsie pleurale en cas d'épanchement pleural
- biopsie d'une adénopathie sus-claviculaire
- biopsie ou ponction échoguidée d'une localisation métastatique notamment hépa
tique ou osseuse
- médiastinoscopie en cas d'adénopathies médiastinales accessibles
- thoracoscopie vidéo assistée en cas de lésion périphérique.
- L'analyse cytologique d'une expectoration n'est pas un moyen diagnostique.
E. En cas d'endoscopie bronchique et/ou ponction transpariétale non contributives, on peut

■ QRM 14
► Correction : AE rang B
A. L'extension locorégionale et la résécabilité de la tumeur sont explorées par bronchoscopie
B. Le bilan d'extension est différent si la tumeur est non à petites cellules ou à petites cellules
C. Le scanner thoracique est plus performant que le TEP au 18-FDG pour évaluer l'atteinte
D. Une tumeur du poumon est dite curable uniquement lorsqu'elle est accessible à la
chirurgie
E. Un cancer du poumon peut être découvert par une insuffisance surrénalienne
A. L'extension locorégionale et la résécabilité de la tumeur sont explorées par bronchoscopie

La bronchoscopie souple et le scanner thoracique évaluent le T (la tumeur) et le TEP au
18-FDG évalue le N (les aires ganglionnaires).
B. Le bilan d'extension est différent si la tumeur est non à petites cellules ou à petites
cellules
Le bilan d'extension est identique, quel que soit le type histologique.
C. Le scanner thoracique est plus performant que le TEP au 18-FDG pour évaluer l'atteinte
C'est l'inverse. Entre ces deux imageries, le TEP au 18-FDG est le meilleur examen pour
caractériser l'atteinte ganglionnaire médiastinale.
D. Une tumeur du poumon est dite curable uniquement lorsqu'elle est accessible à la
chirurgie
Une tumeur est dite curable si on peut la traiter par chirurgie ou par l'association radiothérapie-chimio
thérapie concomitante. Cela va de soi, qu'elle doit être localisée au thorax et non métastatique.
Oncologie 189
E. Un cancer du poumon peut être découvert par une insuffisance surrénalienne

Ce cancer métastase fréquemment auxsurrénales. De cefait, une insuffisance surrénalienne
peut révéler le cancer.
Biologiquement, on retrouve un déficit en cortisol et aldostérone et une augmentation de
l'ACTH et de la rénine. L'ionogramme sanguin peut retrouver une hyponatrémie avec
natriurèse conservée et une hyperkaliémie ou encore une anémie normochrome
normocytaire, leucopénie ou hyperéosinophilie.
Cliniquement, on retrouve une asthénie physique et psychique, une anorexie, un amai
grissement, une appétence pour le sel, une hypotension artérielle voir orthostatique,
des nausées, vomissements, une mélanodermie...
■ QRM 15
- Correction : ADE , rang B
indication(s) d'IRM thoracique ?
A. Syndrome de Pancoast-Tobias
B. Syndrome de Pierre Marie
C. En cas de métastase humérale
D. Suspicion d'envahissement du cœur
E. Suspicion d'envahissement pariétal
L'IRM thoracique n'est pas systématique. Comme le TEP, elle n'est jamais indiquée en
première intention.
Ses indications restreintes sont :
• une suspicion d'envahissement pariétal ou vertébral
• un bilan d'extension des tumeurs de l'apex
• une suspicion d’envahissement du cœur ou des gros vaisseauk.
■ QRM 16
- Correction : BE rang A
A. Les principes du traitement sont identiques pour les cancers bronchiques non à petites
cellules et à petites cellules
rrection • Questions isolées
B. Pour les non à petites cellules résécables, on réalise systématiquement un curage hilaire
et médiastinal homolatéral
C. Après exérèse chirurgicale, le patient est systématiquement traité par chimiothérapie
adjuvante
D. Une radiothérapie médiastinale postopératoire est indiquée pour les cancers bronchiques
non à petites cellules opérés dont le curage conclut à la présence d'adénopathies hilaires
homolatérales
E. En cas de tumeur non à petites cellules avec des adénopathies médiastinales homo
latérales, il est possible de réaliser une chimiothérapie néo-adjuvante puis une chirurgie
O
190 Oncologie
A. Les prises en charge diffèrent. Par exemple, 20 % des cancers bronchiques non à petites
cellules sont accessibles à une chirurgie alors que les cancers bronchiques à petites cellules
sont exceptionnellement opérables.
C. L'anatomopathologie de la pièce opératoire et du curage permet de définir le pTN (patho-
logical TN) orientant les modalités de prise en charge adjuvante :
- en cas de pNO = absence d'atteinte ganglionnaire ET tumeur < 4 cm de grand axe :
surveillance
- en cas d'atteinte ganglionnaire pNl ou pN2 et/ou tumeur > 4 cm de plus grand axe :
4 cycles de chimiothérapie adjuvante.
À titre indicatif :
- pNl : localisations ganglionnaires péri bronchiques, interlobaires et/ou hilaires homo
latérales (y compris extension directe par contiguïté).
- pN2 : localisations ganglionnaires médiastinales homolatérales à la tumeur.
D. Il n'y a aucune indication à la radiothérapie médiastinale postopératoire en cas de statut
ganglionnaire pNO ou pNl. Son indication est à discuter en RCP pour le statut pN2.
E. Le statut ganglionnaire est défini comme cN2.
Deux stratégies thérapeutiques sont possibles :
- chimiothérapie d'induction = néo-adjuvante puis chirurgie
- chimiothérapie et radiothérapie concomitante puis immunothérapie par Durvalumab
pendant un an.
■ QRM 17
- Correction : BCDE, rang A
A. Le traitement principal des tumeurs de l'apex est la chirurgie
B. En cas de tumeur avec une métastase unique, il faut discuter en RCP d'un traitement
bifocal (le primitif et la métastase) à visée curative, associée ou non à une chimiothérapie
C. En cas de traitement par chimiothérapie chez un patient métastatique âgé (> 70 ans), il est
préférable de le traiter par carboplatine - paclitaxel
D. Dans les cancers bronchiques à petites cellules limités, une irradiation cérébrale prophy
lactique est indiquée en cas de bonne réponse au traitement
E. Dans les cancers bronchiques à petites cellules diffus, le traitement repose sur la chimio
thérapie et l'immunothérapie
A. La chirurgie est exceptionnellement possible dans les tumeurs de l'apex. Il est nécessaire
d'évaluer les rapports vertébraux et pariétaux par une IRM thoracique. Une chimio
thérapie et une radiothérapie sont habituellement réalisées en premier puis une exérèse
chirurgicale.
C. Pour améliorer la tolérance.
D. Dans les cancers bronchiques à petites cellules limités (c'est-à-dire incluables dans un
champ de radiothérapie), le traitement repose sur la chimiothérapie (cisplatine ou car
boplatine associé à l'étoposide) et la radiothérapie concomitante. En cas de réponse
complète, une irradiation cérébrale prophylactique est indiquée.
Oncologie 191
E. Dans les cancers bronchiques à petites cellules diffus, le traitement repose sur la chimio
thérapie (cisplatine ou carboplatine associé à l'étoposide) et l'immunothérapie.
■ QRM 18
► Correction : AC
QRM 18 : Parmi les cancers primitifs du poumon, quels sont les deux types histologiques les
plus fréquents ?
A. Adénocarcinome
B. Mésothéliome
C. Carcinome épidermoïde
D. Carcinome à grandes cellules
E. Lymphome primitif du poumon
Le cancer du poumon est scindé en cancer bronchique non à petites cellules (85 % des cas) et
cancer bronchique à petites cellules dit également neuroendocrine (15 % des cas).
Parmi les cancers bronchiques non à petites cellules, les deux types histologiques prédominants
sont :
• l'adénocarcinome bronchique 50 % des cas
• le carcinome épidermoïde 25 % des cas
• le carcinome bronchique à grandes cellules est rare, ce terme doit être réservé aux
pièces opératoires où la tumeur est suffisamment échantillonnée pour exclure toute
différenciation.
■ QRM 19
► Correction : ABE
QRM 19 : Dans le cadre des cancers pulmonaires, que(s) est (sont) le(s) critère(s) influant sur
la décision thérapeutique ?
A. Le performance status
B. L'âge
C. Le sexe
D. Le statut tabagique
E. Le stade TNM
A. Cf. correction à la question 20.

B. Les molécules de chimiothérapie seront modulées en fonction de l'âge. Au-delà de 70 ans,

en cas de cancer métastatique, il est préférable par exemple d'utiliser le carboplatine asso
cié au paclitaxel dans le but d'améliorer la tolérance.
C. La décision thérapeutique est indépendante du sexe.
D. En cas de traitement curatif, l'accent sera mis sur le sevrage tabagique mais il n'influence
pas en soi le type de traitement qui sera proposé.
E. Une tumeur localisée au thorax ne sera pas traitée de la même manière qu'une tumeur
bronchique métastatique.
192 Oncologie
■ QRM 20
► Correction : ADE , rang B

QRM 20 : Quel(s) examen(s) réalisez-vous en première intention dans le cadre du bilan
d'opérabilité d'un cancer bronchique localisé au lobe supérieur droit ?
A. Des épreuves fonctionnelles respiratoires
B. Un cathétérisme cardiaque droit
C. Une scintigraphie ventilation-perfusion
D. Un ECG
E. Une échographie cardiaque
Le bilan préthérapeutique comprend :
• Une évaluation de l'amaigrissement et le dépistage d'une dénutrition modérée ou
sévère.
• Une évaluation de l'état général par le score PS (OMS) :
- Score 0 : capable d'une activité identique à celle précédant la maladie
- Score 1 : activité physique diminuée mais ambulatoire et capable de mener un travail
- Score 2 : ambulatoire et capable de prendre soin de soi-même. Incapable de travailler
et alité moins de 50 % du temps
- Score 3 : capable seulement de quelques activités. Alité ou en chaise plus de 50 % du
temps
- Score 4 : incapable de prendre soin de soi-même. Alité ou en chaise en permanence
• Un bilan fonctionnel respiratoire avec au minimum, une spirométrie et une mesure de
la diffusion de l'oxyde de carbone (DLCO) et parfois une mesure de la consommation
maximale d'oxygène (V02max).
Une scintigraphie de ventilation/perfusion est parfois programmée pour évaluer la participa
tion respective de chaque poumon ou lobe pulmonaire à la ventilation globale et, si une exé
rèse chirurgicale est envisagée, de calculer la fonction respiratoire postopératoire prévisible.
• Un bilan cardio-vasculaire : au minimum, un ECG et une échographie cardiaque
trans-thoracique (ETT).
Selon les cas, épreuves d'effort, scintigraphie myocardique, coronarographie, échographie des
troncs artériels supra-aortiques...
• Une évaluation gériatrique recommandée au-delà de 70/75 ans.
■ QRM 21
► Correction : ABD , rang A pour la proposition A et B pour les autres
QRM 21 : Concernant les polypes colorectaux, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?
A. Les polypes hamartomateux et hyperplasiques ne dégénèrent jamais
B. 80 % des cancers colorectaux se développent à partir des polypes adénomateux
= adénomes
C. Les polypes adénomateux à base d'implantation sessile ou plat ont un risque plus faible de
cancérisation par rapport aux adénomes pédiculés
D. Seuls les polypes adénomateux doivent être surveillés par coloscopie
E. Les polypes pédiculés sont réséqués par mucosectomie
Oncologie 193
A. Les polypes hamartomateux, hyperplasiques et inflammatoires restent bénins.

C. Les adénomes sont plus à risque de dégénérescence s'ils ont les caractéristiques
suivantes :
- contingence villeuse prédominante
- taille supérieure à 1 cm = 10 mm
- dysplasie de haut grade
- nombre : plus le nombre est élevé, plus ce risque est important
- polype à base d'implantation sessile ou plat.
D. Les modalités de la surveillance sont :
- en cas d'adénome > 1 cm ou plus de 3 adénomes ou lors d'une dysplasie de haut
grade : coloscopie à 3 ans
- en cas de coloscopie normale dans les cas sus-cités ou si le patient ne rentre pas dans
les situations précédentes : coloscopie à 5 ans
- en cas de mauvaise préparation colique, résection monobloc impossible ou en cas
d'examen incomplet : coloscopie de contrôle dans les 3 mois.
E. Les polypes pédiculés sont réséqués par polypectomie endoscopique alors que les polypes
sessiles et plans sont réséqués par mucosectomie (injection de sérum salé entre la
musculeuse et le polype).
■ QRM 22
► Correction : AC rang B
QRM 22 : Concernant l'épidémiologie descriptive du cancer colorectal, quelle(s) est (sont)
A. En termes d'incidence, ce cancer est le 3e chez l'homme et le 2e chez la femme
B. Ce cancer est la 3e cause de mortalité par cancer en France, après le cancer du poumon et
le cancer du sein
C. En 2018, il y a eu environ 43 000 nouveaux cas et 17 000 décès, tout sexe confondu
D. Environ 50 % des cancers colorectaux sont localisés au niveau du côlon et 50 % au niveau
du rectum
E. Parmi les cancers coliques, on retrouve plus fréquemment des tumeurs du côlon droit que
des tumeurs du côlon gauche
A. En termes d'incidence, les cancers les plus fréquents chez l'homme sont en 1er lieu le
cancer de la prostate puis le cancer du poumon et en 3e position le cancer colorectal.
En termes d'incidence, les cancers les plus fréquents chez la femme sont en 1er le cancer
du sein, puis le cancer colorectal et en 3e position le cancer du poumon.

B. Il se situe en 2e position, après le cancer du poumon.
D. 65 % des cancers sont situés au niveau du côlon et donc 35 % au niveau du rectum.
E. 2/3 des cancers coliques sont situés au niveau du côlon gauche et 1/3 au niveau du côlon
droit.
194 Oncologie
■ QRM 23
* Correction:B rang B
QRM 23 : Concernant le syndrome de Lynch, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?
A. Il peut être à l'origine d'environ 1 % des cancers colorectaux
B. Les hommes ont 70 % de risque de présenter un cancer colorectal et les femmes 50 % de
risque
C. L'anomalie génétique est située sur les gènes des protéines de réparation des cassures
double brin de l'ADN
D. Sa transmission est autosomique récessive
E. Les femmes atteintes du syndrome de Lynch nécessitent une surveillance du col utérin dès
30 ans, tous les deux ans, par échographie endovaginale
A. Le syndrome de Lynch est à l'origine de 3 à 4 % des cancers colorectaux.

C. Les mutations se trouvent sur les gènes des protéines de réparation des mésapparie-
ments de l'ADN (système MMR = MisMatch Repair). Les principaux gènes mutés sont
MLH1 et MSH2, plus rarement MSH6 et PMS2.
Ces mutations sont identifiées au niveau des microsatellites qui sont des séquences d'ADN
formées par une répétition continue de motifs composés de 1 à 4 nucléotides.
Les tumeurs constituées de mutations du système MMR sont dites MSI (Microsatellite
Instability) ou déficient Mismatch Repair (dMMR).
D. Il s'agit d'une transmission autosomique dominante soit il suffit d'un seul allèle muté pour
présenter la maladie.
E. Le syndrome de Lynch prédispose au cancer de l'endomètre et non au cancer du col de
l'utérus. La surveillance repose bien sur une échographie endovaginale dès 30 ans tous
les deux ans.
■ QRM 24
► Correction : AD ► rang B
QRM 24 : Concernant la polypose adénomateuse familiale (PAF), quelle(s) est (sont) la (les)
A. Cette maladie héréditaire est liée à une mutation du gène APC et le risque de transmission
pour chaque enfant est de 50 %
B. Elle peut être à l'origine de tumeurs desmoïdes mésentériques à risque de
dégénérescence
C. Elle peut être à l'origine d'adénomes duodénaux bénins
D. La surveillance repose sur une coloscopie annuelle dès la puberté

E. En l'absence d'intervention chirurgicale prophylactique, le risque de cancer colorectal est
de 60 % avant 40 ans
A. Il s'agit d'une transmission autosomique dominante.

B. Les propositions B et C sont inversées. Les tumeurs desmoïdes, le plus souvent mésenté
riques, sont bénignes et donc non à risque de dégénérescence. En revanche, elles entraînent
des complications locorégionales comme des compressions.
Oncologie 195
C. Les adénomes duodénaux ou ampullaires sont à risque de dégénérescence.

Les autres tumeurs de la PAF sont :
- les polypes gastriques bénins
- les tumeurs osseuses, du système nerveux central et de la thyroïde
- l'hypertrophie de l'épithélium de la rétine, les anomalies dentaires et les kystes
sébacés.
D. La surveillance de la PAF repose sur :
- une coloscopie avec chromoendoscopie par indigo carmin et biopsies une fois par an
dès le début de la puberté (soit environ 12 ans)
- une chirurgie prophylactique reposant sur la coloprotectomie totale avec anastomose
colo-anale lorsque le nombre de polypes devient important et difficile à surveiller, soit
aux alentours de 20 ans.
E. Le risque de cancer colorectal dans la PAF est de 100 % avant 40 ans.
■ QRM 25
► Correction : CE rang A pour les propositions A, B, E et rang B pour les autres
QRM 25 : Concernant l'épidémiologie analytique du cancer colorectal, quelle(s) est (sont) la
A. Un antécédent personnel ou familial de polype adénomateux de plus de 5 mm entraîne un
risque élevé de cancer colorectal
B. Un polype à composante tubuleuse a un risque supérieur de dégénérescence qu'un polype
à composante villeuse
C. Le fait d'avoir une acromégalie augmente le risque de cancer colorectal
D. La maladie de Crohn est considérée comme à risque très élevé de cancer colorectal
E. L'âge au-delà de 50 ans est un facteur de risque de cancer colorectal
A. Un antécédent personnel ou familial de polype adénomateux de plus de 10 mm = 1 cm

entraîne un risque élevé de cancer colorectal.
B. Il s'agit de l'inverse ++, la composante villeuse entraîne un risque supérieur de dégénéres
cence (40 %) que la composante tubuleuse.
C. Il s'agit d'un facteur de risque élevé de CCR.
D. Il s'agit d'un facteur de risque élevé de CCR.
E. Il s'agit d'un facteur de risque modéré de CCR.
196 Oncologie
FACTEURS DE RISQUE du CANCER COLORECTAL

RISQUE MODÉRÉ Âge > 50 ans, sans autre facteur de risque associé
RISQUE ÉLEVÉ • Maladie de Crohn ou rectocolite ulcérohémorragique

• Acromégalie
• Antécédent personnel de polype adénomateux réséqué
ou de cancer colorectal opéré
• Un antécédent de cancer colorectal ou adénome colorectal
au premier degré : début de la surveillance par coloscopie entre 45
et 50 ans (ou 10 ans avant le cas index)
• 2 antécédents ou plus de cancers colorectaux dans la famille
aux 2e et 3e degrés : début de la surveillance par coloscopie
entre 45 et 50 ans (ou 10 ans avant le cas index).
RISQUE TRÈS • Syndrome de Lynch
ÉLEVÉ • PAF
• Autres polyposes digestives
■ QRM 26
► Correction : ABD rang A
QRM 26 : Concernant les circonstances diagnostiques du cancer colorectal, quelle(s) est
A. Les ténesmes et épreintes peuvent révéler un cancer rectal
B. Une alternance diarrhée-constipation peut révéler un cancer colorectal
C. Les occlusions sont plus fréquentes en cas de tumeur colique droite par rapport aux
tumeurs coliques gauches
D. Le cancer colique droit entraîne plus fréquemment des mélénas par rapport au cancer
colique situé au niveau du côlon gauche
E. Une adénopathie sus-claviculaire droite (ganglion de Troisier) peut révéler un cancer
colorectal
A. Il s'agit d'un syndrome rectal.

B.
Tout trouble du transit d'apparition récente ou de modification d'une symptomatologie ancienne

avec alternance diarrhée/constipation doit faire suspecter un cancer colorectal.
C. Les tumeurs du côlon gauche entraînent plus souvent des occlusions en raison du dia
mètre plus petit du côlon gauche par rapport au côlon droit et de la présence de selles
solides. De ce fait, les tumeurs sont le plus souvent sténosantes.
D. Les rectorragies sont plus fréquentes en cas de cancer du côlon gauche et les mélénas en
cas de cancer du côlon droit.
E. Le ganglion de Troisier est situé dans la région sus-claviculaire gauche. Une adénopathie
sus-claviculaire gauche peut révéler un cancer colorectal. Une adénopathie sus-claviculaire
droite révèle plutôt une pathologie médiastinale ou thoracique.
Oncologie 197
■ QRM 27
- Correction : BDE . rang B

QRM 27 : Concernant le siège du cancer du rectum, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
vraie(s) ?
A. Le cancer du bas rectum est situé entre 0 et 5 cm du sphincter anal
B. Le cancer du bas rectum est situé à moins de 2 cm du sphincter anal
C. Le cancer du moyen rectum est situé entre 2 et 7 cm de la marge anale
D. Le cancer du moyen rectum est situé entre > 5 et 10 cm de la marge anale
E. Le cancer du haut rectum est situé entre > 10 et 15 cm de la marge anale
LOCALISATION DU CANCER DU RECTUM

BAS RECTUM MOYEN RECTUM HAUT RECTUM
PAR RAPPORT < 5 cm de la marge > 5 à 10 cm > 10 à 15 cm
À LA MARGE ANALE anale
PAR RAPPORT < 2 cm du bord > 2 à 7 cm > 7 cm
AU SPHINCTER supérieur du sphincter
ANAL anal
■ QRM 28
► Correction : AB
QRM 28 : Au sujet de l'épidémiologie descriptive du cancer de l'estomac, quelle(s) est (sont)
A. Son incidence est globalement en baisse
B. En France, on dénombre en moyenne 6 500 nouveaux cas et 4 200 décès par an
C. Le sex-ratio est en faveur d'une prévalence féminine
D. Ce cancer est moins fréquent en Asie, Amérique centrale et du sud
E. L'incidence du cancer gastrique distal, du corps et de l'antre est en augmentation, en
parallèle de l'infection à Hélicobacter pylori
A. Dans le monde, l'incidence du cancer de l'estomac est globalement en baisse du fait d'un
mode de conservation des aliments par le froid, d'une alimentation plus équilibrée et
d'une diminution de la fréquence de l'infection à Hélicobacter pylori.
B. Il y a 6 557 nouveaux cas et 4 272 décès par an en France.

C. Le sex-ratio homme/femme est de 1.86, en France, en 2018.
D. Les 3/4 des nouveaux cas dans le monde surviennent en Asie, Amérique centrale et du
sud.
E. L'infection à Hélicobacter pylori était plus fréquente au niveau distal, de l'antre et du corps
gastrique. En raison de la diminution de son incidence, la fréquence des cancers distaux
diminue et celle des cancers proximaux (cardia et jonction œso-gastrique) est en
augmentation.
198 Oncologie
■ QRM 29
► Correction: A rang A
QRM 29 : Concernant les facteurs de risque du cancer de l'estomac, quelle(s) est (sont) la
A. La consommation de sel entraîne la formation de N-nitrosés cancérigènes
B. L'infection au Cytomégalovirus est un facteur de risque de cancer gastrique
C. 10 % des cancers gastriques sont héréditaires
D. Les cancers gastriques diffus héréditaires sont liés à une mutation du gène c-KIT, de trans
mission autosomique dominante
E. L'origine héréditaire doit être évoquée en cas de deux cas de cancers gastriques chez
deux apparentés au premier ou second degré quel que soit l'âge au diagnostic
A. Le sel altère la muqueuse gastrique entraînant la production de composés N-nitrosés

cancérigènes.
B. Il s'agit de l'infection à la bactérie Hélicobacter pylori.
C. 3 % des cancers gastriques sont héréditaires mais 10 % des patients avec un cancer
gastrique sont suspectés d'avoir une prédisposition génétique conduisant à une
consultation oncogénétique.
D. Les cancers gastriques diffus héréditaires sont liés à la mutation germinale du gène CDH1
codant pour la protéine E-cadhérine, impliquée dans l'adhésion cellulaire. Sa transmis
sion à la descendance est effectivement autosomique dominante. Une perte de fonction
de cette protéine prédispose au cancer gastrique avec une pénétrance variable.
E. Un cancer gastrique héréditaire doit être suspecté en cas :
- au moins deux cas de cancers gastriques de type diffus avérés chez deux apparentés
au premier ou deuxième degré dont au moins un cas diagnostiqué avant l'âge de
50 ans
- au moins trois cas de cancers gastriques de type diffus avérés chez deux apparentés
au premier ou deuxième degré, quel que soit l'âge au diagnostic
- un diagnostic de cancer gastrique diffus avant l'âge de 45 ans
- l'association d'un cancer gastrique diffus avec un carcinome mammaire de type lobu
laire ou un cancer colorectal à cellules indépendantes chez un même individu ou
deux apparentés au premier ou deuxième degré.
■ QRM 30
► Correction : CDE , ► rang B
QRM 30 : Concernant l'infection à Hélicobacter pylori, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
vraie(s) ?
A. Il s'agit d'une infection bactérienne à gram positif, de transmission oro-orale
B. Elle suffit à elle seule pour induire un cancer gastrique
C. L'adénocarcinome gastrique distal de type intestinal fait suite à l'évolution de l'infection
vers une gastrite chronique atrophique
D. Elle est à l'origine de 80 % des cancers gastriques
E. La recherche et le traitement de cette infection sont des méthodes de prévention du
cancer gastrique
Oncologie 199
A. Il s'agit d'une bactérie à gram négatif, effectivement de transmission oro-orale.

B. 1 à 3 % des patients avec une infection à Hélicobacter pylori développent un cancer
gastrique, de ce fait, cette infection n'est pas suffisante à elle seule pour la
carcinogenèse.
C. Gastrite (inflammation de la muqueuse gastrique) > gastrite chronique atrophique > méta
plasie > dysplasie > carcinome infiltrant.
D. Les 20 derniers pourcentages sont favorisés par le reflux gastro-œsophagien en cas de
cancer gastrique du cardia.
■ QRM 31
► Correction : ABD
QRM 31 : Concernant les types histologiques du cancer gastrique, quelle(s) est (sont) la (les)
A. La classification distinguant les deux formes d'adénocarcinomes se nomme la classification
de Lauren
B. Il existe des formes intestinales et des formes diffuses (linitiques)
C. La linite gastrique est plus fréquente chez l'homme, les sujets jeunes et est de mauvais
pronostic
D. L'aspect de linite en endoscopie est caractéristique avec la présence de plis épais, indurés,
sans expansion lors de l'insufflation
E. Le diagnostic de linite par biopsies gastriques est souvent sans difficulté technique
La classification de LAUREN distingue deux formes d'adénocarcinomes :
• les formes diffuses dont fait partie la linite
• les formes intestinales, dont l'aspect en endoscopie est souvent bourgeonnant, ulcéré.
La linite gastrique :
• Épidémiologie : sujets jeunes, le plus souvent des femmes, pronostic péjoratif.
• Clinique : altération de l'état général marquée, signes d'occlusion haute.
• Endoscopie : plis épais et rigides, sans aspect tumoral, dont l'expansion lors de l'insuf
flation n'est pas complète, les biopsies sont souvent négatives devant le respect
fréquent de la muqueuse.
• Échoendoscopie : épaississement de la paroi gastrique.
• Histologie : adénocarcinome peu différencié, infiltrant, à cellules indépendantes en
bague à chaton envahissant les différentes couches sans les détruire.
■ QRM 32
► Correction : ADE . rang A
QRM 32 : À propos des tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST), quelle(s) est (sont) la
A. Elles se développent majoritairement aux dépens de la musculeuse
B. En immunohistochimie, elles sont caractérisées par la perte de fonction du récepteur
transmembranaire c-KIT
C. Elles sont la plupart du temps symptomatiques et responsables d'hémorragies digestives
et de perforations
200 Oncologie
D. En endoscopie, on retrouve fréquemment une masse ronde sous-muqueuse, volontiers à

extension exogastrique
E. Le traitement peut reposer sur la chirurgie sans curage ganglionnaire ou encore sur l'utili
sation de l'imatinib
B. et E. On retrouve fréquemment une sur expression du récepteur transmembranaire c-KIT,

ciblable par une thérapie ciblée : l'imatinib (= glivec).
C. Ces tumeurs sont rarement symptomatiques, plutôt de découverte fortuite.
■ QRM 33
► Correction : ABCE
QRM 33 : Concernant l'évolution du cancer gastrique, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
vraie(s) ?
A. Les adénopathies sont présentes dans 60 à 80 % des cas au diagnostic
B. Il métastase fréquemment au péritoine, au foie, aux poumons et aux os
C. Il peut métastaser à la thyroïde et à la peau
D. Une tumeur de Krukenberg est une métastase mammaire d'un cancer gastrique
E. En moyenne, moins de 30 % des patients sont vivants à 5 ans
A. Chiffre à retenir +++

D. La tumeur de Krukenberg est une métastase ovarienne d'un cancer gastrique.
E. Le pronostic est péjoratif.
■ QRM 34
Correction : CDE
QRM 34 : Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) fait (font) partie du syn
drome paranéoplasique du cancer gastrique ?
A. Myasthénie
B. Syndrome de Pierre-Marie
C. Syndrome ichtyosiforme
D. Acanthosis nigricans
E. Phlébite de Trousseau
A. Il est présent dans les syndromes paranéoplasiques des cancers bronchiques.

B. Il est présent dans les syndromes paranéoplasiques des cancers bronchiques.

C, D et E. Le syndrome paranéoplasique du cancer gastrique comprend :
- L'acanthosis nigricans sous forme de plaques hyperpigmentées, symétriques, de loca
lisation préférentielle axillaire, ano-génitale ou autour du nez.
- Des diarrhées.
- Le syndrome ichtyosiforme dont la peau est recouverte de squames fines à bords
libres, disposées parfois comme des écailles de poisson ou comme une peau de
serpent.
- Une hypercoagulabilité entraînant des phlébites (dites de Trousseau).
Oncologie 201
■ QROC 35
QROC 35 : En termes de fréquence, quel est le premier cancer gynécologique en France ?
Le cancer du sein est le premier cancer en termes de fréquence chez la femme mais il n'appartient
pas à la sphère gynécologique.
Le palmarès des cancers gynécologiques est le suivant :

1. Endomètre : 8 224 nouveaux cas par an
2. Ovaire : 5 193 nouveaux cas par an
3. Col de l'utérus : 2 920 nouveaux cas par an.
■ QRU 36
> Correction : D rang A
QRU 36 : Quel est le facteur de risque principal du cancer de l'endomètre ?
A. La ménopause tardive
B. La multiparité
C. La puberté précoce
D. La surcharge pondérale
E. L'hypertension artérielle
FACTEURS DE RISQUE DU CANCER DE L'ENDOMÈTRE

COMPORTEMENT Surcharge pondérale
COMORBIDITÉS Diabète de type 2 Hypertension artérielle
HYPERŒSTROGÉNIE Ménopause tardive Puberté précoce Nulliparité
RELATIVE
Syndrome des Ovaires Un traitement Le tamoxifène
Polykystiques (SOPK) hormonal substitutif
de la ménopause
(THS)
L'hyperplasie endométriale atypique Le carcinome
= adénomateuse in situ
PRÉDISPOSITION Le syndrome de Lynch
GÉNÉTIQUE
Le premier facteur de risque, expliquant 40 % des cancers de l'endomètre, est la surcharge pondérale.
Ce cancer est favorisé par l'hyperœstrogénie, les œstrogènes favorisent la prolifération des
cellules épithéliales de l'endomètre. Donc un déséquilibre hormonal en faveur des œstro
gènes, par rapport à la progestérone, augmente ce risque.
La surcharge pondérale favorise, en préménopause, une exposition continue de l'endomètre
aux œstrogènes et donc des cycles anovulatoires et en post-ménopause, elle favorise l'aroma
tisation des androgènes surrénaliens en œstrogènes.
202 Oncologie
La chirurgie bariatrique, réduisant la surcharge pondérale, diminue le risque de cancer de

l'endomètre et en améliore son pronostic.
Comme un cercle vicieux, la surcharge pondérale entraîne une insulino-résistance donc un
diabète de type 2, facteur de risque également du cancer de l'endomètre.
■ QRM 37
QRM 37 : Quel(s) est (sont) le(s) facteur(s) de risque de cancer de l'endomètre ?
A. Le diabète
B. La contraception œstroprogestative
C. L'infection au virus HPV
D. L'hypertension artérielle
E. Le syndrome de Lynch
Explications de la correctrice : Cf. correction à la QRU 36.
■ QRM 38
> Correction : BE rang B

QRM 38 : Parmi les types histologiques de cancer de l'endomètre, quelle(s) est (sont) la (les)
A. On distingue deux grands types histologiques : le type 1 représentant 60 % des cancers
l'endomètre et le type 2 représentant 40 % des cancers de l'endomètre
B. Le type 1 est hormono-dépendant et comprend l'adénocarcinome endométrioïde
C. En échographie, dans le cancer papillaire séreux, on retrouve souvent un endomètre
hyperplasique
D. Le type 2 a souvent un meilleur pronostic que le type 1
E. Dans le bilan d'extension du type 2, on réalise systématiquement un scanner thoraco-
abdomino-pelvien
Deux grands types histologiques sont distingués dans le cancer de l'endomètre :
Le type 1 :
• Représente 80 % des cancers de l'endomètre.
• Il est hormono-dépendant.
• Son évolution est souvent précédée d'une hyperplasie atypique.
• On retrouve histologiquement l'adénocarcinome endométrioïde, souvent de bas grade.

• Son âge moyen de survenue est de 65 ans.
• Le diagnostic est souvent réalisé à un stade localisé donc le pronostic est bon.
Le type 2 :
• Représente 20 % des cancers de l'endomètre.
• Il est NON hormono-dépendant.
• En échographie, l'endomètre est donc atrophique.
• On retrouve histologiquement le carcinome papillaire séreux, à cellules claires et le
carcinosarcome.
• Son âge moyen de survenue est de 70 ans.
Oncologie 203
• Le diagnostic est fréquemment réalisé à un stade tardif, de plus mauvais pronostic.

• Du fait de l'extension locorégionale et à distance fréquente au diagnostic, un scanner
TAP est systématiquement demandé.
■ QRU 39
- Correction : E rang B
QRU 39 : Quel type histologique de cancer de l'endomètre est favorisé par la prise de
tamoxifène ?
A. Adénocarcinome endométrioïde
C. Carcinome papillaire séreux
D. Carcinome à cellules claires
E. Carcinosarcome
Le tamoxifène favorise l'apparition du carcinosarcome, faisant partie des types 2 histologiques
de cancer de l'endomètre.
Il est composé d'un contingent d'adénocarcinome et d'un contingent sarcomateux
(léiomyosarcome, rhabdomyosarcome, synovialosarcome...). Il ne s'agit pas en tant que tel
d'un sarcome.
Son diagnostic est fait à un stade avancé et son pronostic est mauvais.
■ QRM 40
- Correction : ABD „ rang B

QRM 40 : Concernant l'épidémiologie descriptive de l'adénocarcinome du pancréas, quelle(s)
est (sont) la (les) réponse(s) vraie (s) ?
A. Au niveau mondial, son incidence est plus fréquente dans les pays développés
B. Au niveau mondial, il est la 3e cause de décès en 2018 et sera la 2e cause de mortalité aux
États-Unis d'ici 2030
C. En France, il est la 2e cause de décès par cancer chez la femme
D. En France, son incidence est d'environ 14 000 nouveaux cas par an
E. En France, l'âge médian au diagnostic est de 50 ans
A. En lien avec ses facteurs de risque, plus fréquents dans les pays développés.
C. Il est la 4e cause de décès par cancer chez la femme et la 5e cause de décès par cancer chez
l'homme.
D. Son incidence est de 14 200 et sa mortalité de 11 500 par an.
Explications supplémentaires :
L'adénocarcinome du pancréas est un enjeu majeur de santé publique avec une augmenta
tion croissante de son incidence et un pronostic sombre.
Son pronostic sombre est expliqué par l'apparition tardive des symptômes en raison de sa
localisation profonde au sein de l'abdomen, l'absence de test de dépistage efficace et son
potentiel métastatique précoce.
204 Oncologie
■ QRU 41
> Correction :D rang B

QRU 41 : Quel est le premier facteur de risque de l'adénocarcinome du pancréas ?
A. La pancréatite chronique héréditaire
B. L'âge
C. L'alcoolisme chronique
D. Le tabagisme
E. Le syndrome de Lynch
Le tabagisme est le premier facteur de risque, expliquant 20 % des adénocarcinomes du pancréas.
FACTEURS DE RISQUE DU CANCER DU PANCRÉAS
PHYSIOLOGIQUE Âge
COMPORTEMENT Tabagisme Alcoolisme Obésité
COMORBIDITÉS Pancréatite chronique potentialisée par le tabac

Diabète de type 2 (et non le diabète de type 1)
PRÉDISPOSITION • la mutation des gènes BRCA, prédisposants au cancer du sein

GÉNÉTIQUE et de l'ovaire
• la mutation du gène CDKN2a, mélanome malin familial
syndrome FAMMM
• la mutation du gène STK11, syndrome Peutz Jeghers
• la mutation des gènes PRSS 1/2 et SPINK1, à l'origine
de pancréatite chronique héréditaire
• la mutation des gènes impliqués dans la réparation
des mésappariements de l'ADN (PMS2, MLH1, MSH2, MSH6)
à l'origine du syndrome de Lynch
■ QRM 42
* Correction : ACDE, rang B
QRM 42 : Quelle(s) est (sont) la (les) mutation(s) prédisposant(s) à l'adénocarcinome du
pancréas ?
A. Mutation des gènes BRCA
B. Mutation du gène APC
C. Mutation du gène CDKN2a

D. Mutation du gène STK11
E. Mutation du gène PRSS1/2
Cf. correction à la QRU 41.
La mutation du gène APC est à l'origine de la polypose adénomateuse familiale (PAF) prédis
posant au cancer colorectal, aux adénomes duodénaux et ampullaires mais non au cancer du
pancréas.
Oncologie 205
■ QRM 43
Correction : CDE
QRM 43 : Concernant l'anatomie de l'adénocarcinome du pancréas, quelle(s) est (sont) la
A. Les tumeurs de la tête du pancréas représentent 30 % des cancers du pancréas alors que
celles de la queue du pancréas représentent 70 % des cas
B. Les tumeurs de la tête du pancréas sont situées à droite du bord gauche de l'artère mésen
térique supérieure
C. Le crochet (processus unciné) et l'isthme (col) sont considérés comme faisant partis de la
tête du pancréas
D. Les tumeurs du corps du pancréas sont situées entre le bord gauche de la veine mésenté
rique supérieure et le bord gauche de l'aorte
E. Les tumeurs de la queue de pancréas sont situées entre le bord gauche de l'aorte et le hile
de la rate
• Les tumeurs de la tête du pancréas comprennent la tête, le crochet (processus unciné)
et l'isthme (col). Elles représentent 70 % des localisations tumorales.
Elles sont localisées à droite du bord gauche de la VEINE mésentérique SUPÉRIEURE.
• Les tumeurs du corps du pancréas, 20 % des cas, sont localisées entre le bord gauche de
la veine mésentérique supérieure et le bord gauche de l'AORTE
• Les tumeurs de la queue du pancréas, 10 % des cas, sont localisées entre le bord gauche
de l'aorte et le HILE DE LA RATE.
■ QRM 44
► Correction : ACDE. rang A
QRM 44 : Quel(s) peut(vent) être la (les) circonstance(s) révélatrice(s) de l'adénocarcinome
du pancréas ?
A. Douleurs solaires, transfixiantes, épigastriques, d'horaire inflammatoire dans 70 % des cas
B. Ictère révélant souvent une tumeur de la queue du pancréas
C. Embolie pulmonaire
D. Vomissements par sténose duodénale
E. Stéatorrhée
La clinique de l'adénocarcinome du pancréas comprend :

• La douleur dans 70 à 75 % des cas :
- épigastrique, solaire, transfixiante, insomniante
- favorisée par le décubitus (tumeur du corps)
- par atteinte du plexus cœliaque
• L'ictère dans 50 % des cas :
- révélant une tumeur de la tête du pancréas
- souvent sans fièvre ni colique hépatique = « nu »
- cholestatique avec urines foncées et selles décolorées
206 Oncologie
- prurit et lésions de grattage

- pouvant évoluer vers une angiocholite
• Une altération de l'état général (anorexie, asthénie, amaigrissement)
L'origine est diverse, conséquence des douleurs, du diabète, de la stéatorrhée...
• La maladie veineuse thromboembolique.
• Des vomissements par sténose tumorale duodénale.
• La pancréatite aiguë dans < 5 % des cas.
• Des diarrhées avec ou sans stéatorrhée.
• Des troubles de l'humeur (dépression, anxiété).
• Des complications métastatiques (osseuses, hépatiques, péritonéales...).
■ QRM 45
- Correction : ABCDE ► rang A
QRM 45 : Quel(s) est (sont) le(s) faux positif(s) du marqueur tumoral CA 19-9 ?
A. Hémochromatose
B. Diabète
C. Mucoviscidose
D. Cholestase hépatique
E. Cancer mucineux de l'ovaire
Les faux positifs du marqueur tumoral CA 19-9 sont :
• l'hémochromatose
• le diabète
• la pancréatite
• la mucoviscidose
• la cholestase (étiologies : lithiase biliaire, hépatite, cirrhose...)
• les adénocarcinomes (des voies biliaires, de l'estomac, du côlon-rectum et mucineux de
l'ovaire).
■ QRM 46
- Correction : CDE ► rang A
QRM 46 : Quel(s) est (sont) le(s) signe(s) radiologique(s) de l'adénocarcinome du pancréas
en scanner ?
A. Lésion pancréatique hyperdense

B. Lésion pancréatique en hyposignal
C. Distension vésiculaire
D. Atrophie parenchymateuse d'amont
E. Pseudo-kyste d'amont
En scanner, les signes de cancer du pancréas sont :
• une lésion pancréatique HYPODENSE dans la majorité des cas
• elle est en général peu vascularisée
Oncologie 207
• une dilatation des voies biliaires intra- et/ou extra-hépatiques et distension vésiculaire
• une dilatation du canal de Wirsung (le niveau d'arrêt de la dilatation canalaire marque
le niveau de l'obstacle tumoral)
• une atrophie parenchymateuse d'amont
• un pseudo-kyste d'amont dans 10 % des cas.
■ QRM 47
- Correction : ACDE, rang B
QRM 47 : Concernant l'épidémiologie des tumeurs neuroendocrines du pancréas, quelle(s)
A. Elles représentent 2 à 4 % des tumeurs du pancréas
B. Leur pic d'incidence est de 73 ans
C. Elles peuvent s'inscrire dans des prédispositions génétiques comme la Néoplasie
Endocrinienne Multiple de type 1 (NEM 1)
D. L'insulinome peut mettre en jeu le pronostic vital
E. Le gastrinome peut entraîner des perforations digestives
A. Ce sont des tumeurs rares, environ 1,2 cas pour 100 000 habitants en France, leur inci
dence est en augmentation.
B. Leur incidence se situe entre 30 et 60 ans en moyenne.
C. Les prédispositions génétiques aux tumeurs neuroendocrines sont :
- la NEM 1 (Néoplasie Endocrinienne Multiple de type 1) pouvant entraîner également
des TNE hypophysaires, parathyroïdiennes, duodénales, bronchiques, thymiques...
- la sclérose tubéreuse de Bourneville
- la maladie de Von Hippel Lindau.
D. L'insulinome sécrète de l'insuline, hormone hypoglycémiante. Une hypoglycémie sévère
peut mettre en jeu le pronostic vital par exemple lors de coma hypoglycémique ou lors de
la survenue d'une crise épileptique dans un environnement non sécurisé.
E. Le gastrinome entraîne la formation d'ulcère gastrique et duodénal pouvant se compliquer
de perforations digestives ou encore d'hémorragies digestives.
■ QRM 48
- Correction : BCE _ rang A
QRM 48 : Quelle(s) est (sont) le(s) indication(s) de consultation en oncogénétique en cas de
tumeur neuroendocrine du pancréas ?
A. Âge < 60 ans

B. Histoire familiale évocatrice
C. Insulinome multiple
D. Hypocalcémie
E. Syndrome de Zollinger Ellison
Les indications de consultation en oncogénétique sont :
• l'âge < 50 ans
• une histoire familiale évocatrice
208 Oncologie
• une atteinte de deux organes ou tumeurs duodénopancréatiques multiples

• un syndrome de Zollinger Ellison
• une hypercalcémie ou hyperparathyroïdie.
■ QRM 49
Correction : BCE
QRM 49 : Quel(s) est (sont) le(s) faux positif(s) du marqueur chromogranine A ?
A. Insuffisance hépatique
B. Corticothérapie et syndrome de Cushing
C. Inhibiteurs de la pompe à protons
D. Anti-inflammatoires non stéroïdiens
E. Hypergastrinémie
Le marqueur Chromogranine A est une glycoprotéine de la membrane des granules de sécré
tion des cellules endocrines.
Ses faux positifs sont nombreux et fréquents :
• utilisation d'inhibiteurs de la pompe à protons
• utilisation d'analogue de la somatostatine
• une insuffisance cardiaque chronique
• une insuffisance rénale chronique
• un stress majeur
• une NEM 1
• un syndrome de Cushing et l'utilisation d'une corticothérapie
• une hypergastrinémie, s'agissant de la cause la plus fréquente.
Tout dosage de la chromogranine A doit s'interpréter en fonction de la gastrinémie.
■ QRM 50
- Correction : ABE _ ► rang A
QRM 50 : Concernant l'épidémiologie et la clinique de l'insulinome, quelle(s) est (sont) la
A. L'insulinome représente 50 % des tumeurs neuroendocrines du pancréas
B. Il s'agit d'une tumeur unique dans 90 % des cas
C. Elle est bénigne dans 50 % des cas

D. La triade de Whipple, composée d'une hypoglycémie < 50 mg/dL, des symptômes
adrénergiques et une résolution immédiate suite à l'apport de glucose, peut révéler la
maladie
E. Le patient peut présenter des paresthésies et des tremblements
Oncologie 209
L'INSULINOME
ÉPIDÉMIOLOGIE > 50 % des TNE du pancréas

Incidence entre 75 et 100 nouveaux cas par an
Souvent entre 30 et 50 ans
• 90% bénin
• 90% unique
CLINIQUE Symptômes Symptômes Triade de Whipple :
neuroglucopéniques : adrénergiques :
• Coma • Asthénie Hypoglycémie
• Confusion • Anxiété < 50 mg/dL
• Troubles visuels et de • Tachycardie
la parole • Palpitations + Symptômes
• Comitialité • Pâleur neuroglucopéniques
• Troubles du • Sueurs
comportement + Résolution
♦ Tremblements immédiate après
et paresthésies apport de glucose
DIAGNOSTIC • Scanner thoraco-abdomino-pelvien
• TEP DOTATOC Gallium
• Échoendoscopie avec biopsies
• Hypoglycémie sur épreuve de jeûne de 72 heures en milieu
hospitalier : avec élévation de l'insuline, de la pro insuline
et du peptide C
DIAGNOSTICS • Auto-injection d'insuline
DIFFÉRENTIELS • Traitement hypoglycémiant
• Insuffisance rénale
• Insuffisance hépatique
• Auto-anticorps anti-insuline
• Alcoolisme aigu
• Chirurgie gastrique
• Insuffisance surrénalienne ou anté-hypophysaire
Un dosage du peptide C dans les normes évoque plutôt
des auto-injections d'insuline.
■ QRM 51
■ Correction : BCE . rang A
QRM 51 : Concernant le diagnostic d'insulinome, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)

vraie(s) ?
A. L'imagerie de référence pour repérer l'insulinome est l'IRM pancréatique
B. Une échoendoscopie doit être réalisée pour visualiser l'insulinome et le biopsier
C. Une épreuve de jeûne est réalisée pour mettre en évidence une hypoglycémie à distance
des repas et pouvoir doser l'insuline, la pro-insuline et le peptide C
210 Oncologie
D. La pro-insuline permet de différencier la présence d'un insulinome d'une auto-injection

d'insuline
E. En présence d'un insulinome, lors de l'épreuve de jeûne, on observe une hypoglycémie et
une élévation de l'insuline, la pro-insuline et du peptide C
Explications de la correctrice : Cf. correction à la question 50.
■ QRM 52
- Correction :C rang B
QRM 52 : Concernant l'épidémiologie descriptive du cancer de la prostate en France, quelle(s)
A. Il s'agit du premier cancer chez l'homme en termes de fréquence et de décès
B. En moyenne, 30 000 cas par an sont nouvellement diagnostiqués
C. Il provoque en moyenne 8 000 décès par an
D. Son incidence est en augmentation mais sa mortalité en baisse
E. L'âge moyen au diagnostic est de 75 ans
A, B et C. Le cancer de la prostate est en effet le premier cancer chez l'homme en termes de

fréquence (50 000 nouveaux cas par an) mais le troisième en termes de décès (8 115 décès
par an) après le cancer du poumon et colorectal.
D. Son incidence a triplé entre 1990 et 2005 (en raison de son dépistage individuel) mais
actuellement, l'incidence est en baisse, tout comme sa mortalité.
E. L'âge est le premier facteur de risque de cancer de la prostate, son incidence augmente
avec l'âge, il est très rare avant 50 ans. L'âge moyen au diagnostic est de 68 ans.
■ QRM 53
► Correction : D rang B
QRM 53 : Parmi les propositions suivantes, quel(s) est (sont) le(s) facteur(s) de risque du
cancer de la prostate ?
A. L'hypertrophie bénigne de prostate
B. La présence d'une mutation BRCA 1 chez le patient
C. L'exposition au trichloréthylène
D. Être d'origine africaine
E. Le tabagisme
FACTEURS DE RISQUE DU CANCER DE LA PROSTATE

PHYSIOLOGIQUE Âge, premier facteur de risque non modifiable de tout cancer
ETHNIE Les hommes de peau noire (surtout la population antillaise)
> > Caucasiens > > Asiatiques
COMPORTEMENT Habitudes alimentaires avec la consommation de graisses
animales
EXPOSITION Exposition à la chlordécone, pesticide anciennement utilisé dans
ENVIRONNEMENTALE les plantations de bananes (notamment aux Antilles françaises,
d'où son interprétation comme un facteur de risque)
Oncologie 211
FACTEURS DE RISQUE DU CANCER DE LA PROSTATE
ANTÉCÉDENTS De cancer de la prostate

FAMILIAUX
PRÉDISPOSITION La mutation constitutionnelle du gène BRCA 2 (et non 1),
GÉNÉTIQUE associée à l'augmentation du risque de cancer du sein, ovaire
(chez les femmes), pancréas, mélanome...
La mutation du gène BRCA 2 est retrouvée chez 5 % des hommes avec un cancer de la prostate
localisé et 10 % des hommes avec un cancer de la prostate métastatique.
La consommation tabagique est un distracteur.
L'exposition au trichloréthylène (composée organique) n'augmente pas le risque de cancer de
la prostate mais celui du cancer rénal.
■ QRM 54
k Correction : C rang A pour les propositions A, B, C et rang B pour les autres
QRM 54 : Concernant la physiopathologie et l'histoire naturelle du cancer de la prostate,
A. La di-hydro-testostérone (DHT) est l'androgène principal chez l'homme
B. La testostérone est le métabolite le plus actif de la DHT
C. La fixation des androgènes sur le récepteur des androgènes entraîne une dimérisation de
ce dernier, son internalisation dans le noyau, sa fixation à l'ADN et la transcription des
gènes cibles
D. Le cancer de la prostate a une évolution classiquement rapide
E. Ses premiers sites métastatiques sont le poumon et le foie
A et B. L'androgène principal chez l'homme est la testostérone produite par les testicules. En
revanche, son métabolite le plus actif est la di-hydro-testostérone (DHT).
C. Le récepteur des androgènes est une protéine physiologiquement inactive en situation
cytoplasmique, elle est un facteur de transcription.
En cas de fixation des androgènes sur le récepteur :

1. On aura une dimérisation de ce dernier.
2. Son internalisation dans le noyau de la cellule.
3. Puis sa fixation sur l'ADN.
4. Entraînant une transcription des gènes cibles, impliqués dans la résistance à l'apoptose
favorisant ainsi la prolifération cellulaire des cellules cancéreuses.

D. Son évolution est classiquement lente, les cellules tumorales sont souvent présentes dès
50 ans, les symptômes se développent vers 65 ans et la majorité des décès surviennent
vers 75 ans.
E. Les deux premiers sites métastatiques du cancer de la prostate sont les os (lésions osseuses
ostéocondensantes) et les ganglions lymphatiques (surtout ilio-obturateurs).
212 Oncologie
■ QRM 55
- Correction : ABCE. rang A
QRM 55 : Concernant les modes de révélation du cancer de la prostate, quelle(s) est (sont)
A. Rétention aiguë d'urine
B. Hématurie
C. Lymphœdème des membres inférieurs
D. Rectorragie
E. Dyspnée
Voici les signes cliniques et modes de révélation possibles du cancer de la prostate :
• Signes fonctionnels urinaires : pollakiurie, dysurie, rétention aiguë d'urine ou à l'inverse
incontinence urinaire, hématurie (notamment dans le cadre d'une invasion du trigone
vésical), insuffisance rénale obstructive...
• En cas de métastases : douleurs osseuses, compression médullaire, syndrome de la
queue de cheval, hépatomégalie, altération de l'état général...
• En cas d'extension ganglionnaire : lymphœdème des membres inférieurs dans le cadre
d'une compression veineuse...
Devant leur état d'hypercoagulabilité, tout cancer peut se révéler par une dyspnée dans le cadre
d'une embolie pulmonaire ++++
■ QRM 56
* Correction : DE rang A
QRM 56 : Concernant le dépistage du cancer de la prostate, quelle(s) est (sont) la (les)
A. Il existe un dépistage de masse entre 50 et 74 ans du fait de la fréquence de son risque
dans cette tranche d'âge
B. Il est recommandé car diminuant fortement la mortalité des cancers de la prostate
C. Il est classiquement réalisé par un dosage du PSA, un toucher rectal et une IRM pelvienne
tous les deux ans
D. Un dépistage individuel ou personnalisé peut être initié à la demande du patient ou de son
médecin traitant
E. À ce jour, aucun système de santé au monde ne recommande de dépistage organisé
L'intérêt du dépistage reste débattu. Dans le cadre d'essais cliniques évaluant son intérêt, la
plupart des cancers diagnostiqués par le dépistage sont en réalité indolents et amènent à un
sur traitement de ceux-ci.
C'est pourquoi, jusqu'à ce jour, le dépistage organisé = de masse du cancer de la prostate
n'est pas recommandé.
En revanche, en cas de facteurs de risque de cancer de la prostate (mutation BRCA dans la
famille ou chez le patient, ethnie africaine, antécédents familiaux...), un dépistage individuel
peut être envisagé par un dosage du PSA total et par la réalisation d'un toucher rectal.
Oncologie 213
■ QRM 57
► Correction : BDE
QRM 57 : Concernant les principes et effets secondaires de la prostatectomie totale, quelle(s)
A. L'opération consiste en une ablation de la prostate, des vésicules séminales avec la réali
sation d'une anastomose vésico-urétérale
B. Il existe trois voies d'abord (ouverte rétropubienne, laparoscopique et laparoscopique
assistée par robot), aucune n'a prouvé de supériorité par rapport aux autres
C. Le principal effet secondaire urinaire est l'infection urinaire à répétition
D. Les troubles sexuels sont quasi-systématiques
E. Néanmoins, en cas de tumeur peu agressive, il est possible de préserver les bandelettes
neuro-vasculaires
A. Piège un peu méchant ! L'anastomose est réalisée entre la vessie et l'urètre, on parle
d'anastomose vésico-urétrale et non urétérale (qui serait abouchée à l'uretère).
De plus, en cas de cancer de risque intermédiaire et haut risque, on réalise un curage
ganglionnaire associé.
C. Le principal effet secondaire à retenir est l'incontinence urinaire post-prostatectomie.
Il peut s'agir de fuites urinaires transitoires, s'améliorant dans les mois suivant le geste ou
une incontinence urinaire totale (rare) ou uniquement à l'effort (15 à 20 % des patients).
D et E. En l'absence d'extension extra-capsulaire et dans le cadre de tumeur peu agressive,
il est possible de préserver les bandelettes neuro-vasculaires. Elle permet de conserver des
érections sans éjaculation dans 50 % des cas. En l'absence de conservation, l'impuissance est
quasi-systématique.
■ QRM 58
- Correction : DE rang B
QRM 58 : Concernant la surveillance active du cancer de la prostate, quelle(s) est (sont) la
A. Il est possible d'envisager une surveillance active chez un patient avec un cancer de la
prostate à risque intermédiaire faible
B. Il est possible d'envisager une surveillance active chez un patient avec un cancer de la
prostate à risque faible avec une espérance de vie < 10 ans
C. Elle repose sur un dosage du PSA total tous les ans et la réalisation de biopsies prostatiques
dans les 18 mois suivants le diagnostic
D. Elle peut être arrêtée si la longueur du cancer sur une des nouvelles biopsies est > 3 mm
E. Elle peut être arrêtée en cas d'apparition d'un score de Gleason strictement supérieur à 6
A et B
La surveillance active est indiquée uniquement pour les patients avec un cancer de la prostate à risque
FAIBLE dont l'espérance de vie est supérieure à 10 ans.
Étant donné que la progression tumorale est lente, le principe est d'éviter un surtraitement
des patients et de ne pas les exposer aux effets secondaires digestifs, urinaires et sexuels.
214 Oncologie
Tout cancer de la prostate localisé à risque intermédiaire faible, intermédiaire fort et haut risque
doit être traité de manière curative.
C. La surveillance active comprend un dosage du PSA total tous les 6 mois ainsi que la réali
sation de biopsies prostatiques dans les 18 mois suivants le diagnostic.
D et E.
Toute augmentation du PSA total (> 10 ng/mL), l'apparition d'un grade 4 (soit score de Gleason > 7),
l'augmentation du nombre de biopsies positives (> 3 biopsies positives) et l'augmentation de sa
longueur (longueur de cancer sur une des biopsies i 3 mm) justifient une prise en charge thérapeu
tique curative.
■ QRM 59
► Correction : E rang B
QRM 59 : Concernant la forme à haut risque de cancer de la prostate localisé, quelle(s) est
A. Elle est définie par un PSA total > 30 ng/mL et/ou Gleason > 8 et/ou T4
B. Le traitement repose surtout sur une prostatectomie totale et curage ganglionnaire
C. Ces patients peuvent être traités par radiothérapie externe et hormonothérapie courte
D. Ces patients sont surveillés par scanner thoraco-abdomino-pelvien et scintigraphie osseuse
tous les ans
E. La surveillance repose sur le dosage semestriel du PSA total
A. Le cancer de la prostate à haut risque est défini par un PSA total > 20 ng/mL et/ou Gleason
> 8 et/ou T3.
B et C. La base du traitement des cancers de la prostate localisé à haut risque repose sur la
radiothérapie externe et l'hormonothérapie longue entre 18 mois et 3 ans.
La prostatectomie totale peut éventuellement être discutée après RCP chez des patients
sélectionnés et souvent jeunes (en association à une hormonothérapie et radiothérapie).
D et E. Les examens radiologiques ne sont effectués qu'en cas d'anomalie à l'examen clinique
ou de rechute biochimique (augmentation du PSA total après traitement local).
La surveillance repose donc sur la clinique et le dosage du PSA total (habituellement semestriel).
■ QRM 60
► Correction : ABDE, ► rang B
QRM 60 : Concernant l'épidémiologie descriptive du cancer de l'ovaire, quelle(s) est (sont)

A. En France, l'incidence est d'environ 5 000 cas par an
B. En France, il s'agit de la première cause de décès par cancer gynécologique
C. 30 % des cas sont diagnostiqués à un stade avancé
D. Lorsque le diagnostic est précoce, la survie à 5 ans est de 90 % avec de fortes chances de
guérison
E. Les tumeurs germinales ont un meilleur pronostic que les tumeurs épithéliales
Oncologie 215
A. L'incidence précise est de 5 193 nouveaux cas en France en 2018 avec un taux d'incidence
de 15 cas pour 100 000 femmes.
B. 3 479 décès sont rapportés en 2018 en France faisant du cancer de l'ovaire le premier
cancer gynécologique en termes de décès.
C. La majorité des cas sont diagnostiqués à un stade tardif, 70 % d'entre eux. Cela s'explique
par une symptomatologie tardive et aspécifique, l'absence de dépistage organisé validé.
À ce stade, la survie à 5 ans est de 35 %.
D. Ceci est vrai lorsque la tumeur est limitée aux ovaires.
E. Les tumeurs germinales surviennent chez les femmes jeunes, le diagnostic est souvent
plus précoce. De ce fait, le pronostic est meilleur que les tumeurs épithéliales
(adénocarcinomes).
■ QROC 61
rang A
QROC 61 : En cas de cancer de l'ovaire, comment nomme-t-on un ensemble de nodules péri
tonéaux nombreux et volumineux palpables à l'examen ?
En cas de nodules péritonéaux nombreux et volumineux, on parle de gâteau tumoral épiploïque.
■ QROC 62
rang A
QROC 62 : En cas de cancer de l'ovaire, comment nomme-t-on le nodule ou l'induration
palpé autour de l'ombilic ?
Le nodule de Sœur Mary Joseph est un nodule ombilical. Il s'agit d'une métastase ombilicale d'une
tumeur abdomino-pelvienne.
■ QRM 63
rang A
QRM 63 : Quel(s) est (sont) le (s) élément(s) faisant fortement suspecter un cancer de l'ovaire
à l'examen clinique ?
A. Des métrorragies chez la femme ménopausée
B. La présence d'une ascite
C. La fixité et la dureté d'une masse aux touchers pelviens

D. La palpation de nodules abdominaux, de l'ombilic ou encore du cul-de-sac de Morison
E. L'altération de l'état général
A. La présence de métrorragies en post-ménopause doit faire suspecter un cancer de l'endo

mètre et non un cancer de l'ovaire.
B, C et E Voici les éléments cliniques faisant suspecter une tumeur maligne ovarienne :
- La présence d'une ascite.
- Une fixité et une dureté d'une masse aux touchers pelviens.
216 Oncologie
- La palpation de nodules de la paroi abdominale, de l'ombilic ou encore du cul-de-sac

de Douglas.
- L'altération de l'état général.
D. Le cul-de-sac ou espace de Morison se situe entre le foie et le rein (espace inter
hépato-rénal), non palpable aux touchers pelviens.
Dans le cancer de l'ovaire, des nodules peuvent être palpés dans le cul-de-sac de Douglas,
repli du péritoine entre le rectum et l'utérus.
■ QRM 64
► Correction : DE rang B
QRM 64 : Que doit vous faire évoquer la présence d'une tumeur mucineuse ovarienne
bilatérale ?
A. Un syndrome sein-ovaire
B. Un syndrome de Lynch
C. Une métastase d'origine mammaire
D. Une métastase d'origine colorectale ou gastrique
E. Un syndrome de Krukenberg
De principe, toute tumeur ovarienne mucineuse bilatérale doit faire suspecter une métastase
d'un cancer colorectal ou gastrique. On parle du syndrome de Krukenberg.
■ QRM 65
► Correction : BCD , rang A
QRM 65 : Quel(s) est (sont) le(s) facteur(s) protecteur(s) du cancer de l'ovaire ?
A. Nulliparité
B. Contraception œstro-progestative
C. Hystérectomie
D. Ligature tubaire
E. Endométriose
Le risque de cancer de l'ovaire est inversement proportionnel au nombre total d'ovulation au cours
de la vie de la patiente.
CANCER DE L'OVAIRE
COMORBIDITÉS Endométriose (< 1 % des patientes

avec endométriose, surtout de
type endométrioïde et à cellules
claires)
ATCD PERSONNELS Hystérectomie
CHIRURGICAUX Ligature tubaire
Oncologie 217
CANCER DE L'OVAIRE
ATCD PERSONNELS Antécédent personnel de cancer

MÉDICAUX du sein
TERRAIN HORMONAL Puberté précoce Contraception
Ménopause tardive œstro-progestative
Traitement hormonal substitutif
de la ménopause
OBSTÉTRIQUE Nulliparité Multiparité
Infertilité Allaitement > 6 mois
Stimulation ovarienne lors
de la PMA
ANTÉCÉDENTS Antécédents familiaux de cancer
FAMILIAUX du sein et/ou de l'ovaire
PRÉDISPOSITION Antécédents personnel ou familial
GÉNÉTIQUE de cancer du spectre de Lynch
■ QRM 66
> Correction : AD , rang B
QRM 66 : Quel(s) est (sont) le(s) marqueur(s) tumoral(tumoraux) des tumeurs des cordons
sexuels ?
A. Hormone antimüllérienne (AMH)
B. Testostérone
C. Alpha-fœtoprotéine (AFP)
D. Inhibine B
E. Lactate déshydrogénase (LDH)
Les marqueurs tumoraux des tumeurs des cordons sexuels sont :
• L'hormone antimüllérienne (AMH)
• L'inhibine B
• L'œstradiol.
■ QRM 67
> Correction : CE rang B

QRM 67 : Quel(s) est (sont) le(s) marqueur(s) tumoral(tumoraux) des tumeurs germinales ?
A. Hormone antimüllérienne (AMH)
B. Testostérone
C. Alpha-fœtoprotéine (AFP)
D. Inhibine B
E. Lactate déshydrogénase (LDH)
218 Oncologie
Les marqueurs tumoraux des tumeurs germinales sont :
• La Lactate déshydrogénase (LDH)
• L'Alpha-fœtoprotéine (AFP)
• L'hormone chorionique gonadotrope (Bêta-HCG).
■ QRM 68
> Correction : BDE rang B
QRM 68 : Parmi les éléments suivants, quel(s) est (sont) le(s) facteur (s) de risque du cancer
du col de l'utérus ?
A. L'infection à Epstein Barr Virus
B. La contraception œstro-progestative
C. La nulliparité
D. Une co-infection à Chlamydiae ou Herpès virus
E. Une infection par le VIH.
FACTEURS DE RISQUE DU CANCER DU COL DE L'UTÉRUS
INFECTION Infection à HPV : Co-infection à Infection à VIH

Papillomavirus humain : Chlamydiae ou
premier facteur de encore au virus
risque Herpès
Déficit immunitaire acquis
SEXUALITÉ Premiers rapports Multiplicité des Maladies
sexuels précoces partenaires sexuels sexuellement
transmissibles
COMPORTEMENT Tabagisme actif

MÉDICAMENT Contraception œstro-progestative au long cours (> 5 ans)
■ QRM 69
> Correction : CD rang B
QRM 69 : Quels sont les deux types d'HPV les plus oncogènes ?
A. HPV6
B. HPV11
C. HPV16
D. HPV18
E. HPV31
Les deux types d'HPV les plus oncogènes sont les HPV 16 (présent dans 55 % des cas) et HPV
18 (présent dans 15 % des cas). À eux deux, ils sont présents dans 70 % des cancers du col de
l'utérus.
Les HPV 6 et 11 sont retrouvés dans les lésions bénignes comme les condylomes.
Oncologie 219
■ QRU70
► Correction : B
QRU 70 : Une exposition in utero au diéthylstilbestrol est à l'origine de cancer du col de
l'utérus. Quel est le type histologique le plus souvent associé ?
A. Carcinome épidermoïde
B. Carcinome à cellules claires
C. Carcinome neuroendocrine
D. Adénocarcinome
E. Carcinosarcome
À titre indicatif :
Le diéthylstilbestrol est un diphénol de synthèse aux propriétés œstrogéniques. Il a été
commercialisé au Royaume Uni, sous le nom de Distilbène, en 1938 puis mondialement dans
le but de prévenir les fausses couches et menaces d'accouchements prématurés chez les
femmes enceintes.
Il a ensuite été interdit dès 1971 devant la constatation de malformations et cancers chez les
enfants exposés in utero à ce médicament notamment : cancer du vagin, du col de l'utérus,
infertilité, sténose de l'urètre chez les garçons, kystes de l'épididyme, cryptorchidie...
En cas de cancer du col de l'utérus, le type histologique le plus souvent associé est le carcinome
à cellules claires.
■ QRM 71
■ Correction : CE rang A
QRM 71 : En France, dès janvier 2021, quelles sont les recommandations de vaccination
contre le virus HPV ?
A. Deux injections entre 11 et 13 ans
B. Trois injections de rattrapage vaccinal entre 14 et 19 ans révolus
C. Deux injections entre 11 et 14 ans
D. Deux injections de rattrapage vaccinal entre 15 et 19 ans révolus
E. Concerne les filles et les garçons
VACCINATION CONTRE LE VIRUS HPV

BUT Prévenir l'infection persistante HPV et n'augmente pas le risque

de survenue de maladies auto-immunes.
IMPÉRATIF Étant donné que la vaccination n'élimine pas totalement le
risque de développer un cancer, la vaccination ne sursoit pas
au dépistage organisé du cancer du col de l'utérus. Les femmes
vaccinées doivent se faire dépister.
RECOMMANDATIONS Chez les filles et chez les garçons :
HAS JANVIER 2021 • Deux injections (MO et M6) entre 11 et 14 ans
• Trois injections dans le cadre du rattrapage vaccinal (MO, M2
et M6) entre 15 et 19 ans révolus.
• Utilisation du vaccin GARDASIL
220 Oncologie
VACCINATION CONTRE LE VIRUS HPV

PRISE EN CHARGE À la hauteur de 65 % par l'Assurance maladie
TROIS TYPES GARDASIL 9 GARDASIL CERVARIX
DE VACCIN (vaccin nonavalent) (vaccin (vaccin bivalent)
quadrivalent)
Stéréotypes 6,11,16, 6,11,16 et 18 16 et 18
18, 31, 33, 45, 52 et 58
■ QRM 72
► Correction : CD , rang A
QRM 72 : Concernant le dépistage organisé du cancer du col de l'utérus, quelle(s) est (sont)
A. Les lésions précancéreuses sont 3 fois plus fréquentes que le cancer invasif du col de
l'utérus
B. Le but du dépistage est d'apporter une preuve histologique de lésions précancéreuses ou
de cancer invasif à un stade précoce
C. Avant 25 ans, le risque est de détecter des lésions n'évoluant pas vers un cancer et
d'entraîner un surtraitement
D. Le test HPV est une méthode de détection moléculaire des acides nucléiques des géno
types d'HPV à haut risque
E. Selon la classification Bethesda, une lésion dite ASC-US est une lésion avec des atypies ne
permettant pas d'exclure une lésion de haut grade
A. Les lésions précancéreuses sont 10 fois plus fréquentes (30 000 nouveaux cas par an) que
le cancer invasif du col de l'utérus (3 000 nouveaux cas par an).
B. Cette affirmation est vraie sauf que le dépistage permet d'avoir une preuve CYTOLOGIQUE
du diagnostic, ce sont des cellules qui sont prélevées et ce sont des cellules tumorales qui
sont recherchées.
La preuve HISTOLOGIQUE est apportée par la biopsie lors de la colposcopie.
C. Tout à fait vrai, c'est pour cela que le dépistage débute à 25 ans.
D. Il se fait par un frottis cervico-utérin ou par un autoprélèvement vaginal.
E. Cf. tableau ci-dessous.
CLASSIFICATION BETHESDA DES ANALYSES CYTOLOGIQUES

DU FCU
DESCRIPTION DES LÉSIONS ABRÉVIATIONS
ANOMALIES Atypies de signification indéterminée ASC-US

DES CELLULES
Lésion intra-épithéliale de bas grade LSIL
MALPIGHIENNES
Atypies ne permettant pas d'exclure une lésion ASC-H
de haut grade
Lésion intra-épithéliale de haut grade HSIL
Carcinome malpighien
Oncologie 221
CLASSIFICATION BETHESDA DES ANALYSES CYTOLOGIQUES

DU FCU
DESCRIPTION DES LÉSIONS ABRÉVIATIONS
ATYPIES Atypies des cellules glandulaires AGC
DES CELLULES
Adénocarcinome endocervical in situ AIS
GLANDULAIRES
Adénocarcinome
■ QRM73
► Correction : CE rang B
QRM 73 : Concernant l'épidémiologie descriptive et analytique du cancer de la vessie,
A. L'âge moyen au diagnostic est de 50 ans
B. Le sex-ratio est de 2 hommes pour une femme
C. Les tumeurs sont dans 80 % des cas des TVNIM (tumeur de la vessie non infiltrant le
muscle) et 20 % des TVIM (tumeur de la vessie infiltrant le muscle)
D. L'incidence est en diminution
E. L'intoxication tabagique multiplie par 3 le risque de tumeur de la vessie
ÉPIDÉMIOLOGIE DESCRIPTIVE DU CANCER DE LA VESSIE

INCIDENCE 13 000 nouveaux cas par an, 6e cancer en termes
d'incidence, 3e cancer urologique (après prostate et rein)
TENDANCE DE L'INCIDENCE En augmentation, +1 % par an, surtout chez les femmes
du fait de l'augmentation de l'intoxication tabagique
DÉCÈS 3 % des décès par cancer
ÂGE MOYEN 70 ans
AU DIAGNOSTIC
SEX-RATIO 4 hommes pour 1 femme
RÉPARTITION 80 % TVNIM et 20 % TVIM
■ QRU74
► Correction : B ► rang B
QRU 74 : Quel type histologique de tumeur de la vessie peut être induit par l'infection
Bilharziose ?
A. Tumeur urothéliale
C. Sarcome
D. Carcinome micropapillaire
E. Adénocarcinome
222 Oncologie
FACTEURS DE RISQUE DE CANCER DE LA VESSIE
EXPOSITIONS Intoxication tabagique : RR = 3 • Expositions professionnelles :

- Amines aromatiques
- Hydrocarbures aromatiques
polycycliques
- Solvants chlorés
INFECTION Bilharziose : associé au carcinome épidermoïde, zones d'endémie :
Egypte et Moyen Orient
THÉRAPEUTIQUES • Radiothérapie pelvienne
• Cyclophosphamide au long cours
■ QRU75
■ Correction :D rang B
QRU 75 : Quelle thérapeutique peut induire un cancer de la vessie ?
A. Toxine botulinique
B. Olanzapine
C. Solifénacine
D. Cyclophosphamide
E. Chlorpromazine
Explications de la correctrice : Cf. correction à la QRU 74.
■ QRM 76
• Correction : ACD _ rang B
QRM 76 : Quels sont les trois stades compris dans la définition TVNIM (tumeur de la vessie
non infiltrant le muscle) ?
A. pTa
B. pT2
C. pTis
D. pTl
E. pT4
Le stade tumoral est défini par le degré de pénétration dans la paroi vésicale.
Les TVNIM (tumeur de la vessie non infiltrant le muscle) sont définies par les stades tumoraux
pTis ou pTa ou pTl.
Les TVIM (tumeur de la vessie infiltrant le muscle) sont définies par les stades tumoraux pT2
ou pT3 ou pT4.
Oncologie 223
■ QRM 77
Correction : BCE
QRM 77 : Quels sont les trois stades compris dans la définition TVIM (tumeur de la vessie
infiltrant le muscle) ?
A. pTa
B. pT3
C. pT2
D. pTl
E. pT4
Explications de la correctrice : Cf. correction à la QRM 76.
■ QRU 78
► Correction :D rang B
QRU 78 : Quel est le risque qu'une TVNIM évolue vers une récidive locale ?
A. 10%
B. 15%
C. 30%
D. 50%
E. 70%
50 % des TVNIM récidivent en tant que tumeurs de la vessie non infiltrant le muscle.
■ QRU 79
► Correction : B rang B
QRU 79 : Quel est le risque qu'une TVNIM évolue vers une TVIM ?
A. 10%
B. 15%
C. 30%
D. 50%
E. 70%
15 % des TVNIM évoluent vers une tumeur de la vessie infiltrant le muscle.
224 Oncologie
■ QRU80
Correction : D rang B
QRU 80 : Quel est le risque qu'une TVIM évolue de manière métastatique ?
A. 10%
B. 15%
C. 30%
D. 50%
E. 70%
50 % des TVIM évoluent vers une forme métastatique.
■ QRM 81
- Correction:B ► rang B
QRM 81 : Concernant le cancer du testicule et son épidémiologie descriptive, quelle(s) est
A. Ce cancer représente 5 % des cancers chez l'homme
B. En France, on dénombre 2 500 nouveaux cas de cancer du testicule par an
C. Il a deux pics d'incidence : 20 ans et 70 ans
D. Sa mortalité est élevée
E. Sa survie à 5 ans est de 80 %
A. Il s'agit d'un cancer rare, représentant environ 1 % des cancers chez l'homme.
Il s'agit néanmoins des tumeurs malignes les plus fréquentes chez l'homme jeune.
B. L'incidence est en augmentation, environ 7 hommes pour 100 000.
C. Les deux pics se situent vers 30 ans et 50 ans (surtout pour les tumeurs
séminomateuses).
D. Il s'agit d'une tumeur de très bon pronostic, sa mortalité est faible.
E. Sa survie à 5 ans est de 95 %, tout stade confondu.
■ QRM 82
• Correction : BCDE, ► rang B
QRM 82 : Quel(s) est (sont) le(s) facteur(s) de risque du cancer du testicule ?
A. Tabagisme
B. Cannabis
C. Infertilité
D. Cryptorchidie
E. Syndrome de Down
Oncologie 225
FACTEURS DE RISQUE DU CANCER DU TESTICULE

ANTÉCÉDENTS • Personnels de cryptorchidie homo ou controlatérale
• Personnels de tumeur germinale controlatérale
• Trisomie 21 = syndrome de Down
• Familiaux de cancer du testicule au premier degré
COMPORTEMENT • Cannabis
PAS tabagisme
AUTRE • Infertilité
■ QRM 83
Correction : ABCDE
QRM 83 : Quelle(s) est (sont) le(s) circonstance(s) de découverte d'ün cancer du testicule ?
A. Augmentation du volume testiculaire
B. Adénopathie sus-claviculaire gauche
C. Dyspnée
D. Douleurs abdominales
E. Gynécomastie
ÉLÉMENTS CLINIQUES DU CANCER DU TESTICULE

AU NIVEAU LOCAL • Nodule induré, dur
• Indépendant de l'épididyme
• Donc conservation du sillon épididymo-testiculaire = signe
de Chevassu positif
• Augmentation du volume testiculaire, douleurs testiculaires
AU NIVEAU • Masse abdominale, douleurs abdominales
LOCORÉGIONAL • Hépatomégalie
ET SYSTÉMIQUE
• Douleurs lombaires
• Gynécomastie (sécrétion d'HCG)
• Altération de l'état général
• Dyspnée (embolie pulmonaire, épanchement pleural...)
• Adénopathie sus-claviculaire gauche = ganglion de Troisier
■ QRM 84
* Correction : DE rang B
QRM 84 : Concernant l'épidémiologie des tumeurs rénales en France, en 2018, quelle(s) est
A. L'incidence est d'environ 8 000 nouveaux cas par an
B. Il s'agit du premier cancer urologique chez l'homme en termes d'incidence
C. Il s'agit du deuxième cancer urologique chez la femme en termes d'incidence
D. Tous stades confondus, la survie nette à 5 ans est de 70 %
E. Tous stades confondus, la survie nette à 10 ans est de 50 %
226 Oncologie
A. L'incidence est d'environ 15 323 nouveaux cas par an, il s'agit du 6e cancer en termes
d'incidence.
B. En termes d'incidence, il s'agit du troisième cancer urologique chez l'homme, après le
cancer de la prostate et de la vessie.
C. En termes d'incidence, il s'agit du premier cancer urologique chez la femme, avant le
cancer de la vessie.
E. Le nombre de décès par an est d'environ 5 589, le plaçant en 7e position de décès par
cancer.
■ QRM 85
* Correction : BE ► rang B
QRM 85 : Concernant les formes héréditaires de cancer rénal, quelle(s) est (sont) la (les)
A. La maladie de Von Hippel Lindau est liée à une mutation du gène VHL prédisposant aux
carcinomes papillaires du rein, aux hémangioblastomes du système nerveux central et de
la rétine ainsi qu'aux tumeurs endocrines du pancréas
B. Le cancer rénal papillaire héréditaire est lié à une mutation du gène MET et prédispose aux
tumeurs rénales papillaires de type 1
C. La léiomyomatose cutanée familiale est liée à une mutation des gènes TSC1 et 2 et
prédispose aux léiomyomes cutanés et utérins
D. La PAF prédispose aux tumeurs rénales malignes
E. Le syndrome de Birt Hogg Dubé peut également favoriser les pneumothorax spontanés
A. La proposition est vraie mais il s'agit des carcinomes rénaux à cellules claires et non
papillaires.
C. La proposition est vraie sauf qu'il s'agit d'une mutation du gène de la Fumarate Hydratase.
D. La PAF ne prédispose pas aux tumeurs rénales.
LES FORMES HÉRÉDITAIRES DES TUMEURS DU REIN

SYNDROME GÈNES TUMEURS AUTRES PRÉSENTATIONS
HÉRÉDITAIRE EN CAUSE RÉNALES CLINIQUES
Von Hippel Lindau Mutation VHL Carcinome • Hémanglioblastomes du

à cellules claires système nerveux central
Kystes rénaux et de la rétine
• Kystes et tumeurs
endocrines du pancréas
• Phéochromocytomes
• Tumeurs du sac
endolymphatique
• Cystadénomes
de l'épididyme
Cancer rénal Mutation MET Papillaire

papillaire de type 1
héréditaire
Oncologie 227
LES FORMES HÉRÉDITAIRES DES TUMEURS DU REIN

SYNDROME GÈNES TUMEURS AUTRES PRÉSENTATIONS
HÉRÉDITAIRE EN CAUSE RÉNALES CLINIQUES
Léiomyomatose Mutation Papillaire Léiomyomes cutanés
cutanée familiale Fumarate de type 2 et utérins
Hydratase Carcinome des
tubes collecteurs
Birt Hogg Dubé Mutation FLCN Chromophobe • Fibrofolliculomes
Tumeur hybride cutanés
Oncocytome • Pneumothorax
spontanés
Carcinome
à cellules claires • Kystes pulmonaires
Sclérose Mutations TSC 1 Angiomyolipomes Épilepsie, retard mental,

Tubéreuse et TSC 2 Kystes rénaux angiofibromes faciaux,
de Bourneville unguéaux, tâches
Carcinome
achromiques...
à cellules claires
■ QRM 86
► Correction : ACD
QRM 86 : Concernant les aspects en imagerie de ces tumeurs rénales, quelle(s) est (sont) la
A. Un angiomyolipome peut être suspecté devant un aspect graisseux en scanner
B. Les tumeurs chromophobes présentent une cicatrice centrale stellaire à la phase portale
du scanner
C. Les tumeurs papillaires ont plutôt un aspect homogène
D. Les carcinomes rénaux à cellules claires ont souvent un aspect hétérogène
E. Les carcinomes rénaux à cellules claires sont souvent hypodenses à la phase artérielle
A. Cette proposition est vraie car cette tumeur rénale bénigne est composée à la fois de
composantes graisseuse, musculaire et vasculaire.
B. Ce sont les oncocytomes qui présentent une cicatrice centrale stellaire.
C. Les tumeurs papillaires et chromophobes sont en général de meilleur pronostic et ont un
aspect homogène en imagerie.
D et E. La proposition est vraie, il s'agit d'une masse solide hétérogène, hypervascularisée

donc hyperdense à la phase artérielle et iso- ou hypodense à la phase portale.
■ QRM 87
* Correction :C rang A
QRM 87 : Concernant l'anatomie des voies aéro-digestives supérieures, quelle(s) est (sont)
A. Les loges amygdaliennes font partie de la cavité buccale
B. L'hypopharynx est un conduit musculo-membraneux, situé en arrière du rachis, étendu de
la base du crâne à la partie supérieure du cou
C. Le rhino-pharynx comprend l'orifice de la trompe d'Eustache
228 Oncologie
D. Le cartilage cricoïde est couramment appelé Pomme d'Adam

E. L'épiglotte est attachée aux cartilages thyroïde et cricoïde
A. Les loges amygdaliennes font partie de l'oropharynx, ce dernier est situé en arrière de la
cavité buccale. L'oropharynx comprend le voile du palais en haut, les amygdales latérale
ment, la base de la langue en avant et la paroi pharyngée postérieure en arrière.
B. Il s'agit effectivement d'un conduit musculo-membraneux vertical mais situé en avant du
rachis. Il s'étend de la base du crâne à la partie supérieure du cou.
C. Ce qui explique l'apparition d'une otite séromuqueuse en cas d'obstruction de cet
orifice.
D. La pomme d'Adam désigne le cartilage thyroïde, il est situé en avant du larynx et à la
forme d'une bosse dans le cou.
E. L'épiglotte protège l'ouverture de la glotte, elle est attachée au cartilage thyroïde et à l'os
hyoïde.
■ QRM88
► Correction : BC rang B
QRM 88 : Concernant l'épidémiologie analytique et l'histologie des cancers des voies aéro
digestives supérieures, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?
A. Les cancers de la cavité buccale sont essentiellement liés à l'infection virale HPV
B. Le cancer laryngé glottique n'est pas lié à l'intoxication éthylique
C. Les cancers de l'oropharynx et cavum peuvent être le lieu de lymphome
D. Le cancer de l'hypopharynx est lié à l'infection EBV, ce virus est recherché sur un prélève
ment tumoral par hybridation in situ
E. En histologie, une tumeur des fosses nasales et des sinus est souvent un carcinome
épidermoïde
A.
Ce sont les cancers de l'oropharynx qui sont liés à l'infection virale HPV.
En revanche, les cancers de la cavité buccale sont essentiellement en lien avec une intoxi
cation éthylo-tabagique et une mauvaise hygiène bucco-dentaire.
B.
Le cancer laryngé de l'étage glottique est l'un des rares cancers des voies aéro-digestives supérieures,
avec notamment celui du cavum, qui n'est pas causé par l'intoxication éthylique.
Il est en revanche en lien avec l'intoxication tabagique. Les cancers laryngés sus-glottique
et sous-glottique sont liés eux à l'alcool.
C. Cette proposition est vraie : le cancer de l'oropharynx peut être le lieu de carcinome épi
dermoïde et lymphome tandis que le cancer du cavum est le lieu de carcinome indiffé
rencié (UCNT) et lymphome.
Oncologie 229
D.
Le cancer du rhino-pharynx = cavum est lié à l'infection EBV.
Le cancer de l'hypopharynx n'est pas en lien avec cette infection mais avec la consomma
tion d'alcool et de tabac.
E. Il s'agit d'un type de cancer des VADS en lien avec des expositions professionnelles dont
l'histologie est souvent un adénocarcinome.
Le carcinome épidermoïde est souvent favorisé par l'intoxication éthylo-tabagique.
Explications supplémentaires de la correctrice :
FACTEURS DE RISQUE HISTOLOGIE

CAVITÉ BUCCALE Alcool + tabac Carcinome épidermoïde
Mauvaise hygiène
bucco-dentaire
OROPHARYNX Infection HPV Carcinome épidermoïde
Alcool + tabac Lymphome
FOSSES NASALES Expositions professionnelles Adénocarcinome
ET SINUS
RHINO- Infection EBV Carcinome indifférencié
PHARYNX = CAVUM (UCNT : undifferenciated
carcinoma of nasopharyngeal
type)
Lymphome
HYPOPHARYNX Alcool + tabac Carcinome épidermoïde
LARYNX Alcool + tabac Carcinome épidermoïde
(sauf étage glottique non lié à
l'alcool)
■ QRM89
► Correction : BC
QRM 89 : Monsieur X consulte son médecin spécialisé en oto-rhino-laryngologie pour une

obstruction nasale droite apparue il y a déjà 6 mois. Il a 33 ans, n'a pas d'antécédent médical
ni chirurgical particulier. Il revient du Maroc, où sa famille habite. Il ne consomme ni tabac
ni alcool. Après des bilans diagnostiques et d'extension, il se voit diagnostiquer un cancer
indifférencié du cavum droit. Parmi la liste de symptômes fonctionnels et physiques suivants,

quel(s) est (sont) celui (ceux) que peut présenter le patient ?
A. Névralgie faciale
B. Diplopie
C. Otite séro-muqueuse
D. Anosmie
E. Exophtalmie
230 Oncologie
Il faut distinguer la clinique du cancer du cavum et celle de l'éthmoïde.
CLINIQUE RH 1 NO-PHARYNX = CAVUM ETHMOÏDE

RHINOLOGIQUE Obstruction nasale Obstruction nasale
Rhinorrhée Rhinorrhée
Épistaxis Épistaxis
OTOLOGIQUE Dysfonction tubaire
Oreille bouchée
Hypoacousie
Otite séro-muqueuse
OPHTALMOLOGIQUE Paralysie oculomotrice
Exophtalmie
NEUROLOGIQUE Névralgie du trijumeau Névralgie du trijumeau
Diplopie Syndrome frontal
Acouphènes
■ QRM90
* Correction : ABE rang A
QRM 90 : Concernant les facteurs de risque du cancer de l'œsophage, quelle(s) est (sont) la
A La consommation éthylique chronique multiplie par 20 le risque d'avoir un carcinome épi
dermoïde et par 100 en cas d'association avec la consommation tabagique
B. L'achalasie de l'œsophage et l'œsophage caustique sont des facteurs de risque de cancer
épidermoïde
C. L'adénocarcinome de l'œsophage peut se développer en cas d'antécédent de radiothéra
pie médiastinale notamment lors de lymphome ou de cancer du sein irradiés
D. L'œsophage de Barrett est une cicatrisation pathologique d'un œsophage peptique avec
un remplacement (nommée aussi métaplasie) de l'épithélium glandulaire en un épithé
lium malpighien
E. Une dysplasie de haut grade doit faire l'objet d'une double lecture anatomopathologique
A. La consommation éthylique chronique multiplie par 20 le risque d'avoir un carcinome

épidermoïde et par 100 en cas d'association avec la consommation tabagique.
Leur effet est synergique. En cas de consommation tabagique seule, le risque est multi
plié par 5.
B. La proposition est vraie, cf. le tableau récapitulatif ci-dessous.
C. La radiothérapie médiastinale favorise la survenue du type histologique épidermoïde.
D. L'endobrachyœsophage est un remplacement de l'œsophage malpighien du 1/3 inférieur
en un épithélium glandulaire cylindrique. 10 % vont évoluer vers une dysplasie avec un
risque de dégénérescence en cancer invasif.
E. Il s'agit d'une des tumeurs exceptionnelles dont la biopsie doit être relue à deux reprises
(c'est également le cas des tumeurs neuroendocrines rares, sarcomes, lymphomes,
mésothéliums pleuraux).
Oncologie 231
FACTEURS DE RISQUE DE CANCER DE L'ŒSOPHAGE
CARCINOME ÉPIDERMOÏDE ADÉNOCARCINOME
TOXIQUES Intoxication éthylique et Intoxication tabagique

tabagique
CONSOMMATION Boissons chaudes et carences Excès alirhentaire notamment
ALIMENTAIRE protidiques les protéines animales
COMORBIDITÉS • Reflux gastro-œsophagien

chronique = œsophagite
peptique
• Surpoids et obésité
• Diabète de type 2
• Inactivité physique
INFECTION HPV (discutable)
LÉSIONS PRÉ • Achalasie de l'œsophage • Endobrachyœsophage

CANCÉREUSES = mégaœsophage = Œsophage de Barrett
idiopathique • Dysplasie de bas grade
• Œsophage caustique • Dysplasie de haut grade
• Œsophage radique
(radiothérapie médiastinale)
• Diverticules œsophagiens
de Zenker
• Sclérodermie
• Tylose (maladie
génétique avec kératose
palmoplantaire)
■ QRM 91
► Correction : BC
QRM 91 : Concernant la corrélation anatomo-clinique du cancer de l'œsophage, quelle(s) est
A. Une tumeur du tiers supérieur de l'œsophage se situe de 1 à 15 cm des arcades
dentaires
B. Une tumeur du tiers supérieur peut entraîner une dysphonie
C. Une tumeur du tiers moyen est située entre 25 et 32 cm des arcades dentaires
D. Une tumeur du tiers moyen est située entre la face postérieure de la carène et la bronche
sous droite
E. Une tumeur du tiers inférieur ne peut pas envahir le cœur et son péricarde
A. Les tumeurs du tiers supérieur sont définies par une tumeur entre l'orifice supérieur du
thorax à la bifurcation trachéale soit de 1 à 24 cm des arcades dentaires.
B. De manière anatomique, elles peuvent envahir la trachée, le tronc artériel brachio
céphalique, la carotide, les nerfs récurrents droit et gauche et ainsi provoquer une
dysphonie.
232 Oncologie
C et D. Les tumeurs du tiers moyen sont définies par des tumeurs situées entre 25 et 32 cm
des arcades dentaires soit entre la face postérieure de la carène et la bronche souche
gauche.
Elles peuvent envahir l'aorte ascendante, le nerf récurrent gauche.
E. Les tumeurs du tiers inférieur sont situées entre 32 et 40 cm des arcades dentaires. Elles
peuvent envahir l'aorte, le cœur et son péricarde mais aussi la jonction œso-gastrique et
la petite courbure de l'estomac.
■ QRM 92
QRM 92 : Concernant la clinique des tumeurs intra-crâniennes, quelle(s) est (sont) la (les)
A. L'hypertension intra-crânienne se présente par des céphalées progressives surtout vespé
rales et en première partie de nuit
B. L'engagement temporal se manifeste par une hémiparésie, une atteinte des faisceaux
pyramidaux, une paralysie du nerf VI
C. Un trouble phasique peut orienter vers une localisation tumorale temporale droite chez un
gaucher
D. Une atteinte multiple des paires crâniennes oriente vers une tumeur du tronc cérébral ou
méningée
E. Toute première crise d'épilepsie, de syndrome dépressif, confusionnel, démentiel d'évolu
tion rapide ou encore de syndrome frontal doit faire réaliser une imagerie cérébrale
A. Les céphalées sont matinales ou parfois en seconde partie de nuit.

B. L'engagement temporal dans les tumeurs sus-tentorielles avec compression du tronc
cérébral entraîne :
- une hémiparésie
- une atteinte des faisceaux pyramidaux
- une atteinte du nerf oculomoteur commun III entraînant ptôsis, diplopie et mydriase
unilatérale aréactive.
C. Les déficits neurologiques apparaissent souvent de manière lentement progressive (en
tache d'huile) avec une valeur localisatrice :
- en cas de déficit moteur comme une monoparésie, hémiparésie avec un syndrome
pyramidal : cela oriente vers une origine frontale
- en cas de déficit sensitif : une origine pariétale
- en cas de trouble phasique : une atteinte du lobe temporal dominant

- en cas de déficit visuel avec une diminution ou perte de l'acuité visuelle uni- ou bila
térale, hémianopsie : une atteinte temporale interne et/ou occipitale.
■ QRM 93
* Correction : BDE , ► rang B
QRM 93 : Concernant les principes et modalités de la chimiothérapie, quelle(s) est (sont) la
A. Le principe repose sur l'utilisation de médicaments entraînant une mort cellulaire (effet
cytostatique) et/ou un arrêt de la prolifération cellulaire (effet cytotoxique)
Oncologie 233
B. Une chimiothérapie par bléomycine peut être administrée en cas de thrombopénie ou

neutropénie profondes
C. En cas d'anémie inférieure à < 12 g/dL et après correction d'une carence martiale et éva
luation des contre-indications, un traitement par érythropoïétine (EPO) peut être
envisagé
D. Dans certains cas, la chimiothérapie palliative, au stade métastatique, peut être curative
E. Une chimiothérapie ne doit pas être administrée en cas d'indice d'activité performance
status > 3
A. Les molécules ont deux objectifs : l'arrêt de la prolifération cellulaire/cycle cellulaire, on

parle d'effet cytostatique et la mort de ces cellules, on parle d'effet cytotoxique.
B. Certaines molécules comme la bléomycine ne sont pas hématotoxiques et peuvent donc
être administrées en cas d'anomalies de la lignée sanguine.
C. Cette proposition est vraie mais le cut-off est une hémoglobine inférieure à 10 g/dL.
D. Dans la majorité des cas, une chimiothérapie palliative au stade métastatique n'est pas
curative. Mais dans de rares cas, lors de tumeur germinale métastatique ou de cancer
colorectal oligométastatique, la chimiothérapie peut être curative.
E. Voici les conditions à respecter pour administrer une chimiothérapie :
- Neutropénie avec polynucléaires neutrophiles > 1G/L, thrombopénie avec des pla
quettes > 100 G/L outre certaines molécules non hématotoxiques ou en cas d'urgences
thérapeutiques.
- L'absence de syndrome infectieux.
- Un indice d'activité performance status < 2.
- L'absence de grossesse ou d’allaitement.
- L'absence de contre-indications spécifiques à certaines molécules comme une clai
rance > 60 mL/min/1,73 m2 en cas d'utilisation de cisplatine...
■ QRM94
► Correction : CE
QRM 94 : Concernant les soins palliatifs et les trajectoires de fin de vie, quelle(s) est (sont) la
A. Les soins palliatifs sont applicables uniquement lorsqu'il n'y a plus de soins spécifiques
possibles au cancer
B. Les soins palliatifs sont applicables qu'en cas de pathologie cancéreuse
C. La situation palliative est définie par le caractère incurable, dans les limites des connais
sances scientifiques actuelles, d'une maladie chronique grave, évolutive et potentielle

ment létale
D. Une trajectoire de fin de vie avec un déclin rapide est souvent rencontrée dans les patho
logies de défaillances d'organe
E. Une trajectoire de fin de vie avec un déclin lent est souvent rencontrée dans les patho
logies neurodégénératives
234 Oncologie
A. Les soins palliatifs sont applicables tôt dans l'histoire de la maladie, dès que l'on sait
qu'elle est grave, évolutive et létale donc possiblement dès le diagnostic. Il ne faut donc
pas attendre la phase terminale de cette pathologie pour les mettre en œuvre. Ils peuvent
s'associer aux traitements spécifiques de cette maladie ayant pour but de prolonger la
vie.
B. Ils peuvent concerner une pathologie cardio-vasculaire, pulmonaire, neurodégénérative,
oncologique...
D et E. Il y a globalement trois trajectoires de fin de vie possibles :

1. Déclin rapide : concerne 50 % des soins palliatifs, elle est marquée par une évolution pro
gressive et une phase terminale bien définie notamment dans les pathologies
oncologiques.
2. Déclin graduel : concerne 40 % des soins palliatifs, elle est ponctuée de détériorations
aiguës et des temps de récupération avec parfois une mort soudaine lors des phases
aiguës. Elle concerne les pathologies avec défaillances d'organe (insuffisance cardiaque,
respiratoire, rénale, pathologies métaboliques, de l'appareil digestif...).
3. Déclin lent : concerne 10 % des soins palliatifs, il y a une perte progressive des capacités
fonctionnelles et cognitives comme dans les pathologies neurodégénératives et
apparentées.
■ QRM95
► Correction : BE
QRM 95 : Parmi les grands syndromes en soins palliatifs, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s)
vraie(s) ?
A. Une sensation de soif d'air sans désaturation n'est pas une dyspnée
B. En l'absence de cause identifiée à une dyspnée, un traitement par morphinique peut être
introduit. Il sera efficace en diminuant le seuil de réponse à l'hypercapnie et par son action
bradypnéisante
C. En l'absence de cause identifiée à une dyspnée et en présence d'une anxiété, des benzo
diazépines à demi-vie longue peuvent être administrées par voie orale, intraveineuse ou
sous-cutanée
D. En cas de constipation sous morphiniques, un antagoniste morphinique central comme le
méthylnaltrexone ou naloxegol peut être utilisé pour contrer cet effet secondaire des
opioïdes
E. Une mycose buccale se présente par un goût métallique, une langue framboisée, dépapil
lée, brillante avec parfois des taches blanches sur la langue et les gencives
A. La dyspnée est une sensation subjective d'inconfort respiratoire décrite comme une sen
sation de soif d'air ou d'étouffement, associée ou non à une polypnée, désaturation en
oxygène ou d'anxiété.
Toutes les causes de dyspnée ne sont pas associées à une désaturation en oxygène
(exemple : crise d'angoisse...). La saturation artérielle en oxygène n'est pas corrélée à
l'intensité de l'inconfort respiratoire et n'est pas une mesure d'évaluation de la dyspnée.
B. Ceci est vrai même en l'absence de douleur et naïf de morphine.
Oncologie 235
C. On préférera des benzodiazépines à demi-vie courte pour favoriser sa réversibilité rapide.

L'objectif est d'obtenir une anxiolyse sans sédation. Il ne faut pas oublier les mesures envi
ronnementales comme un espace aéré, apaisant, calme, un patient confortablement ins
tallé en position demi-assise, des soins de bouche fréquents et des méthodes non
médicamenteuses comme la relaxation...
D. Un antagoniste morphinique central va inhiber l'effet antalgique des opioïdes tandis
qu'un antagoniste morphinique périphérique va inhiber les effets secondaires périphé
riques de ces médicaments.
Donc, en cas de constipation sous morphiniques, un antagoniste morphinique
PÉRIPHÉRIQUE comme le méthylnaltrexone par voie sous-cutanée ou naloxegol par voie
orale peut être utilisé pour contrer cet effet secondaire des opioïdes.
E. Cette proposition est vraie. La mycose buccale se traite par des bains de bouche antifon
giques (amphotéricine B et azolés).
■ QRM 96
* Correction : C rang A
QRM 96 : Concernant le syndrome occlusif en soins palliatifs, quel est l'antiémétique
contre-indiqué dans ce contexte ?
A. Dompéridone
B. Métopimazine
C. Métoclopramide
D. Halopéridol
E. Méthylprednisolone
Le métoclopramide (= primpéran) a une action prokinétique favorisant les inhalations de liquide

gastrique ainsi il est contre-indiqué en cas d'arrêt du transit donc en cas d'occlusion digestive.
■ QRM 97
> Correction : AB , rang A
QRM 97 : À propos des directives anticipées, de la personne de confiance et des procédures
collégiales, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?
A. Les directives anticipées sont contraignantes et s'imposent au médecin sauf en cas
d'urgence vitale, si elles sont considérées comme non conformes à la situation médicale
ou inappropriées
B. La personne de confiance peut être le médecin traitant du patient

C. La personne de confiance peut accéder au dossier médical du patient
D. Si le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté, les directives anticipées sont consultées
en premier. En l'absence de celles-ci, ce sont la famille et les proches qui seront consultés
en second
E. Si le patient a exprimé sa volonté de sédation à travers des directives anticipées, on peut
surseoir à la procédure collégiale et débuter la sédation
A. En cas d'urgence vitale, les directives anticipées ne sont pas prises en compte le temps
d'analyser complètement la situation.
236 Oncologie
En cas de non-conformité à la situation médicale (exemple : refus de perfusions du patient

alors qu'une hydratation pourrait le sauver d'une déshydratation extra-cellulaire...) ou non
appropriées (exemple : directives anticipées non précises avec uniquement marqué « refus
d'acharnement thérapeutique »...), le médecin peut ne pas les appliquer et en discuter lors
d'une procédure collégiale.
B. La personne de confiance peut être un parent, le médecin traitant ou un proche.
C. La personne de confiance n'a pas d'accès direct au dossier du malade sur sa propre
demande.
D. En l'absence de directives anticipées rédigées, la personne qui est consultée est la per
sonne de confiance puis en troisième position la famille et les proches s'il n'y a pas de
personne de confiance désignée.
E. Même en cas de volonté de sédation exprimée par le patient, sa mise en œuvre doit être
précédée d'une procédure collégiale afin de vérifier que les conditions d'application pré
vues par la loi soient bien remplies.
Explications supplémentaires :
DIRECTIVES ANTICIPÉES
Qui les rédige ? Toute personne MAJEURE
Quelle forme ? • Document écrit, signé et daté

• Suivant un modèle élaboré par l'HAS ou sur une feuille vierge
• Nécessité de préciser si le patient se sait atteint d'une maladie
grave au moment de la rédaction
• Modifiables et révocables à tout moment
• Accessibles dans un registre national
Quand les utiliser ? Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté
Ses objectifs ? • Exprimer la volonté du patient sur sa fin de vie, les conditions sur
les traitements ou actes médicaux (poursuite, limitation ou arrêt)
Exceptions Elles sont contraignantes et s'imposent au praticien sauf :

d'application ? • en cas d'urgence vitale
• Elles semblent non appropriées à la situation médicale
• Elles semblent non conformes à la situation médicale
Dans les deux derniers cas, leur application ou non application doit
être précédée d'une procédure collégiale.
LA PERSONNE DE CONFIANCE
Qui est-elle ? Un parent, un proche, un médecin traitant
Les missions ? • Assistance et accompagnement du patient

• Soutien en cas de diagnostic ou de pronostic grave
• Personne désignée par le patient pour rendre compte
des préférences préalablement exprimées par celui-ci
• Rôle de consultation dans les décisions de limitation ou d'arrêt
des investigations et des traitements en l'absence de directives
anticipées rédigées
Oncologie 237
LA PERSONNE DE CONFIANCE
Les obligations • Le patient doit être informé de la possibilité de désigner

juridiques ? une personne de confiance
• Elle est faite par écrit et cosignée avec la personne de confiance
• La désignation est modifiable et révocable à tout moment
• La personne de confiance est libre d'accepter ou non ce rôle
• Le secret médical est levé pour la personne de confiance
mais celle-ci doit le respecter
• Elle n'a pas d'accès direct au dossier médical
■ QRM98
► Correction : BC
QRM 98 : Concernant l'hydratation et la nutrition artificielles en fin de vie, quelle(s) est
A. D'un point de vue légal, l'hydratation et la nutrition artificielles ne sont pas considérés
comme des traitements
B. L'hydratation artificielle en fin de vie peut entraîner des inconvénients au patient comme
une hypersécrétion bronchique, des œdèmes...
C. Le confort du patient passe surtout par des soins de bouche réguliers
D. Il faut éviter l'hydratation par voie sous-cutanée car elle entraîne un inconfort à chaque
injection
E. En cas d'indication retenue de nutrition artificielle, il faut privilégier la voie parentérale
entraînant moins d'inconfort digestif que la voie entérale
A. Ils sont considérés comme des traitements pouvant être initiés, limités ou arrêtés.
Il n'y a pas de consensus scientifique et social sur la poursuite ou non de l'hydratation et
nutrition artificielle chez ces patients en fin de vie. Si son indication est retenue, un apport
de 500 cc par jour est souvent suffisant.
B. Ses inconvénients sont une augmentation des sécrétions digestives, bronchiques, des
œdèmes et de l'ascite.
Ses avantages sont une diminution de la diurèse donc des mobilisations douloureuses, de
la conscience et un effet antalgique naturel avec une sécrétion d'endorphines
endogènes.
C. D'autant plus que le patient en fin de vie ne ressent pas la sensation de soif si les soins de
bouche sont réguliers.

D. Les voies intraveineuse et sous-cutanée peuvent être utilisées. Il s'agit de la voie intra
musculaire, traumatique, qui est à éviter.
E. En cas de tube digestif fonctionnel, la voie entérale est la voie de choix.
238 Oncologie
■ QRM 99
- Correction : BDE , rang A pour les propositions sur l'antibiothérapie et B pour l'anticoagulation
QRM 99 : Au sujet de l'utilisation des antibiotiques et anticoagulants en fin de vie, quelle(s)
A. Dans ce contexte, une infection est souvent traitée par antibiothérapie dans le but d'amé
liorer la qualité de vie du patient
B. Des antisécrétoires comme la scopolamine peuvent être utilisés dans les infections
pulmonaires
C. Une hyperthermie est synonyme d'infection
D. En cas de prévention secondaire, la poursuite d'une anticoagulation curative est justifiée
E. L'anticoagulation doit être réévaluée chaque jour pour privilégier la qualité de vie du
patient (douleur aux injections, hématomes, risque hémorragique...)
L'utilisation des antibiotiques relève d'une réflexion sur la proportionnalité des traitements. La
qualité de vie du patient peut uniquement être améliorée par l'utilisation de paracétamol ou
d'anti-inflammatoires non stéroïdiens ou encore d'anti-sécrétoires en cas d'infection
pulmonaire.
Ils peuvent néanmoins être prescrits en cas de mauvaises odeurs dans un but symptomatique.
Le patient peut être hypertherme en cas de maladie veineuse thromboembolique, de syndrome
paranéoplasique, d'hémopathie ou encore de lésion cérébrale...
La réflexion sur les anticoagulants doit avoir lieu en cas de prévention primaire ou lorsqu'un
événement thromboembolique aigu survient chez un patient en mauvais état général et dont
l'espérance de vie est incertaine.
■ QRM 100
- Correction : ABC , ► rang A pour les propositions A, B, C et rang B pour le reste
QRM 100 : Concernant la sédation, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?
A. La sédation est définie par l'HAS comme une pratique médicale ayant pour but d'altérer la
vigilance, par des moyens médicamenteux, afin de diminuer la perception d'une situation
vécue comme insupportable par le patient
B. La sédation et l'euthanasie peuvent notamment être distinguées par l'intentionnalité de
soulager pour le premier et de provoquer le décès pour le second
C. La loi Claeys Leonetti encadre les indications de sédation profonde et continue jusqu'au
décès et affirme qu'une procédure collégiale doit précéder la sédation
ion • Questions isolées
D. En cas de sédation, est administré un barbiturique et en cas d'euthanasie, une

benzodiazépine
E. L'antidote du midazolam est le fluimucil.
A. D'autant plus que tous les moyens disponibles à cette situation ont pu lui être proposés
et/ou mis en œuvre sans efficacité escomptée.
B. Actuellement, l'euthanasie est interdite par la loi française.
Oncologie 239
C. Selon la loi, les indications de sédation profonde et continue jusqu'au décès sont :
- « Lorsque le patient atteint d'une affection grave et incurable et dont le pronostic
vital est engagé à court terme présente une souffrance réfractaire au traitement ».
- « Lorsque la décision du patient atteint d'une affection grave et incurable d'arrêter un
traitement engageant son pronostic à court terme et est susceptible d'entraîner une
souffrance insupportable ».
- « Lorsque le patient ne peut pas exprimer sa volonté et, au titre du refus de l'obstina
tion déraisonnable dans le cas où le médecin arrête un traitement de maintien
en vie ».
D. C'est totalement l'inverse. En cas de sédation, est utilisée une benzodiazépine à demi-vie
courte alors qu'en cas d'euthanasie, sont majoritairement utilisés un barbiturique et un
curare.
Le midazolam est la benzodiazépine à demi-vie courte la plus utilisée pour la réalisation de
la sédation. Les voies sont diverses comme intraveineuse, sous-cutanée, nasale, rectale,
sublinguale, intramusculaire...
Lors d'utilisation de la voie intraveineuse, la titration repose sur un milligramme toutes les
2 à 3 minutes et 0,5 milligramme toutes les 5 à 6 minutes chez la personne âgée ou fragi
lisée jusqu'à l'obtention de l'objectif visé (sédation proportionnée ou profonde).
E.
En cas de surdosage avec bradypnée (dépression respiratoire), son antidote est le FLUMAZÉNIL
(anexate) qui est un antagoniste compétitif des récepteurs des benzodiazépines.
Le N-ACÉTYLCYSTÉINE (fluimucil) est l'antidote du paracétamol.

La Martingale Oncologie Et Soins Palliatifs (Ellipses, 2022)

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Corrections questions isolées

Corrections questions isolées

Question 1 : Concernant l'épidémiologie du cancer du sein en France, quelle(s) est (sont)

Question 2 : Concernant la mammographie dans le cadre du bilan diagnostique,

Question 3 : Quelles anomalies cliniques et radiologiques à la mammographie et à l'échographie

Question 4 : Concernant le diagnostic, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?

Le radiologue programme des biopsies mammaire et axillaire droite.

La patiente réalise un scanner thoraco-abdomino-pelvien et une scintigraphie osseuse dans le cadre

La réponse néo-adjuvante est objectivée par une IRM mammaire.

Question 10 : Parmi les gestes chirurgicaux suivants, lequel ou lesquels proposez-vous

Question 11 : Parmi les traitements supplémentaires indiqués chez la patiente,

La patiente interroge son oncologue au sujet des causes du cancer du sein.

E. Au décours de l'imagerie, des biopsies mammaires peuvent être réalisées en cas

Classification BI-RADS de l'ACR :

• ACR 2 : images bénignes ne nécessitant ni surveillance ni examen complémentaire

LÉSION BÉNIGNE LÉSION MALIGNE

ARCHITECTURE Organisée Désorganisée

C. Le diagnostic reposera sur la microbiopsie mammaire et axillaire droite guidée par

C'est l'histologie qui affirme le diagnostic de cancer du sein.

L'histologie apporte plusieurs éléments clés :

1. Le type de cancer du sein :

Ce score comprend trois critères : architectural, mitotique et nucléaire, cotés chacun de

B. Il existe un risque de cardiomyopathie dilatée liée à l'administration du 5-fluorouracile.

D. La patiente ne risque pas de perdre ses cheveux.

La chirurgie est systématique dans ie cancer du sein localisé.

Chez Madame N, sa tumeur est inflammatoire (classée T4d).

envahissement ganglionnaire, un curage axillaire sera réalisé dans un second temps.

A. Le statut ganglionnaire (envahi ou non).

Les facteurs de mauvais pronostic lors de cancer du sein localisé sont :

• Âge < 35 ans

Rappel sur l'épidémiologie analytique du cancer du sein :

FACTEURS DE RISQUE DE CANCER DU SEIN

Âge tardif de la ménopause > 55 ans

De cancer du sein, carcinome in situ, hyperplasie atypique

La surveillance après un cancer du sein comporte :

pendant 5 ans puis tous les ans à vie

Items abordés et références

Question 1 : Quelle est la consommation tabagique du patient, évaluée en paquet-année (PA) ?

Question 4 : À quel(s) syndrome(s) peut(vent) se rattacher les anomalies constatées à l'examen

Question 5 : Quel est le diagnostic principal à évoquer ? Question à réponse unique

Une radiographie du thorax de face et de profil est réalisée.

Question 7 : Concernant le bilan d'extension locorégionale et métastatique chez ce patient,

Question 10 : Concernant la prise en charge de ce patient avec un adénocarcinome bronchique

L'anatomopathologiste retrouve une mutation du gène de l'EGFR.

Question 14 : Concernant la prise en charge symptomatique associée à la prise en charge

lJA Astuce de l'oncologue

- une augmentation de leur intensité lors de l'effort

E. Il s'agit de douleurs nociceptives du bras et de la main droites.

- opacité hilaire ou péri-hilaire dense, homogène, à contours externes irréguliers, par