DMLA

La maladie
La DMLA débute après 50 ans. Son incidence augmentant avec l'âge de la population, elle devient la 1re cause de malvoyance en France après la
cataracte. Le praticien doit la dépister et aider le patient tout au long de la maladie.

Physiopathologie
Les principaux facteurs de risque sont l'âge et le tabagisme. D'autres facteurs interviennent : hypertension artérielle, maladies cardiovasculaires,
exposition importante à la lumière du jour, couleur claire de l'iris, facteurs génétiques et nutritionnels.

Epidémiologie
La prévalence globale de la DMLA en France passe de 1 à 2 % entre 50 et 60 ans à près de 30 % après 75 ans (dont la moitié, soit 15 %, de DMLA
modérées à avancées). On estime à 600 000 le nombre de patients atteints de DMLA, nombre devant atteindre le million dans les 20 à
30 prochaines années.

Complications
Première cause de malvoyance acquise dans les pays industrialisés, elle serait en France à l'origine de 3 000 nouveaux cas de cécité « légale »
(définie par une acuité visuelle < 1/10) par an.

Diagnostic
La dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) peut rester longtemps asymptomatique. Elle peut être diagnostiquée à l'occasion d'un dépistage
systématique ou se manifester par une baisse d'acuité visuelle, un scotome central (tache noire sur le point de fixation) ou des métamorphopsies
(sensation de déformation des objets). Il s'agit alors d'une urgence.
Le diagnostic repose sur la présence, lors de l'examen du fond d'œil, d'anomalies de la macula (partie centrale de la rétine) : drusens (lésions
blanchâtres), anomalies de l'épithélium pigmentaire, atrophie de la fovéa (zone centrale de la macula), signes de néovascularisation sous-rétinienne.
Classification simplifiée de l'AREDS (Age-Related Eye Disease Study)
Catégorie 1 : Aucun ou quelques petits drusens de diamètre
absence de DMLA < 63 µm.
Un ou plusieurs des éléments suivants :
multiples petits drusens,
Catégorie 2 : stade précoce de DMLA
quelques drusens de diamètre > 63 et < 125 µm,
ou anomalies de l'épithélium pigmentaire.
Au moins un des éléments suivants :
multiples drusens de diamètre > 63 et < 125 µm,
Catégorie 3 : stade intermédiaire de DMLA
au moins 1 drusen > 125 µm,
atrophie géographique excluant la fovéa.
Catégorie 4 : DMLA avancée Atrophie géographique touchant la fovéa et/ou présence d'une DMLA exsudative.

Quels patients traiter ?

Tout patient atteint de DMLA doit être suivi de façon régulière, et éduqué sur les signes fonctionnels devant le faire consulter un ophtalmologiste en
urgence.
Une supplémentation en antioxydant et en oxyde de zinc peut être proposée en cas de DMLA de stade intermédiaire bilatérale et/ou de DMLA
avancée unilatérale.
Les patients atteints de DMLA avancée avec des néovaisseaux choroïdiens actifs doivent être traités en 1re intention par inhibiteur de processus
néovasculaire, en fonction du type de néovaisseaux mis en évidence. Grade A

Objectifs de la prise en charge

DMLA aux stades précoce et intermédiaire : limitation du risque d'évolution vers une forme plus sévère.
DMLA avancée et formes bilatérales : limitation de l'évolution de la maladie, prise en charge de la basse vision (< 3/10), voire de la cécité (< 1/10)
selon le contexte psychosocial.

Prise en charge
DMLA
1 Dépistage systématique Grade A
Un examen ophtalmologique de dépistage est recommandé tous les 2 à 4 ans entre 40 et 65 ans, puis tous les 1 à 2 ans.

2 Bilan clinique et paraclinique

L'examen initial comprend une évaluation de l'acuité visuelle, le dépistage d'un éventuel scotome central méconnu et un examen de la macula au
fond d'œil. Grade A
D'autres examens peuvent compléter le diagnostic et le bilan : tomographie rétinienne en cohérence optique, rétinophotographie en
autofluorescence, éventuellement complétée d'une angiographie rétinienne à la fluorescéine et/ou d'une angiographie choroïdienne au vert
d'indocyanine, examen précis du champ visuel central.

3 DMLA au stade précoce

Le risque d'évolution vers une forme avancée, estimé à 1,3 % à 5 ans, n'est pas réduit par une supplémentation en anti-oxydants. Aucun traitement
n'est donc indiqué à ce stade.

4 Supplémentation
La consommation de très fortes doses d'antioxydants (vitamines C et E, caroténoïdes) ou de coenzymes antioxydantes (zinc) a permis de réduire
le risque d'évolution d'une DMLA au stade intermédiaire ou avancée unilatérale. AE
La supplémentation en bêtacarotènes est contre-indiquée chez les fumeurs ou anciens fumeurs (arrêt < 1 an) en raison d'un risque accru de
cancer du poumon.
Les suppléments vitaminiques en préparation pharmaceutique peuvent être utilisés, même si les quantités de composants sont inférieures à
celles utilisées dans les études principales.
Dans tous les cas, les règles hygiénodiététiques doivent être évoquées, notamment l'arrêt du tabac.
 5 DMLA avancée bilatérale
Les traitements supplétifs n'ont pas été évalués dans la DMLA avancée bilatérale.
Il n'y a pas de preuve d'efficacité d'une supplémentation dans la forme atrophique avancée ni dans la forme exsudative de DMLA au stade
avancé, sinon pour réduire le risque d'aggravation dans l'œil controlatéral.

6 Éducation des patients

Une baisse soudaine d'acuité visuelle ou l'apparition d'un scotome central ou de métamorphopsies (déformation des objets, à tester sur les lignes
droites) doivent conduire à consulter rapidement un ophtalmologiste.

Conseils aux patients

La DMLA, dont la fréquence augmente avec l'âge, est une maladie chronique d'évolution lente dans 90 % des cas (DMLA dans sa forme dite
« sèche »), à l'origine d'une baisse progressive de l'acuité visuelle par perte de la fixation centrale. Alors que la vision centrale peut devenir
éventuellement très basse (acuité visuelle < 1/10), ce qui définit la cécité « légale », la vision périphérique est conservée : la DMLA ne rend pas
aveugle au sens où les patients peuvent le comprendre (être « dans le noir »).
L'arrêt du tabac s'impose.
L'espace de vie doit être réorganisé pour éviter les chutes liées à la malvoyance : éliminer les obstacles tels que les tapis, les rallonges électriques,
les escaliers mal protégés, etc.
Les supplémentations vitaminiques jouent un rôle protecteur utile en cas de DMLA modérée ou de DMLA avancée unilatérale.
En cas de DMLA avancée et bilatérale, la rééducation et les aides visuelles (systèmes grossissants mono ou binoculaire, caméras permettant de
transférer des textes sur un écran informatique) peuvent permettre au patient de garder son autonomie le plus longtemps possible.
Une consultation en urgence chez un ophtalmologiste est nécessaire en cas de baisse soudaine d'acuité visuelle, d'apparition d'un scotome central
ou de déformation des objets (métamorphopsies), car ces signes sont évocateurs d'une complication néovasculaire (DMLA dans sa forme dite
« humide »).

Traitements
Médicaments cités dans les références
Anti-VEGF
Lorsque la DMLA avancée comporte la présence de vaisseaux choroïdiens « actifs » (DMLA exsudative), le processus de néovascularisation
aggrave le déficit visuel. Le traitement est fondé sur l'inhibition de l'action du facteur VEGF (facteur de croissance de l'endothélium vasculaire).
Deux principes actifs : le ranibizumab et l'aflibercept ont une AMM dans ces formes néovasculaires (humides). Leur administration par voie
intravitréenne impose de respecter les bonnes pratiques (« Injections intravitréennes », mise au point de l'ANSM, Bodaghi B. et al., Journal
français d'ophtalmologie, janvier 2012, n° 35, suppl. 1, pp. 69-71 ; recommandations 2012 de la HAS). Les précautions à prendre avant l'injection,
la surveillance après l'injection et les principaux effets indésirables sont comparables pour le ranibizumab et l'aflibercept. Une anesthésie
appropriée et un antibactérien local à large spectre doivent être administrés avant l'injection. Après l'injection intravitréenne, les patients doivent
être suivis pour surveiller une possible élévation de la pression intraoculaire et doivent être informés qu'ils doivent signaler sans délai tout
symptôme évocateur d'endophtalmie (douleur oculaire, rougeur de l'œil, photophobie, vision trouble, etc.).
Ranibizumab
Le ranibizumab, inhibiteur du processus néovasculaire, est un fragment d'anticorps monoclonal dirigé contre le facteur de croissance de
l'endothélium vasculaire humain de type A (VEGF-A). Il se lie avec une haute affinité à toutes les isoformes du VEGF-A impliquées dans le
processus néovasculaire de la DMLA, et inhibe leur activité.
poso Il s'administre par injection intravitréenne toutes les 4 semaines dans un premier temps, puis les injections sont espacées en fonction de
l'évolution clinique.

ranibizumab
LUCENTIS 10 mg/ml sol inj
LUCENTIS 10 mg/ml sol inj en seringue préremplie

Aflibercept
L'aflibercept est la molécule la plus récente ayant une AMM dans la DMLA. Il s'agit d'une protéine chimérique, correspondant à la fusion des
domaines extracellulaires des récepteurs de types 1 et 2 du VEGF humain avec le fragment Fc de l'IgG1 humaine. L'aflibercept agit comme un
leurre soluble du récepteur au VEGF-A avec une affinité supérieure à celle du récepteur naturel.
poso L'administration se fait par injection intravitréenne. La posologie préconisée est de 1 injection par mois pendant 3 mois, puis 1 injection
tous les 2 mois, à adapter au bout de 12 mois en fonction de l'évolution clinique.

aflibercept
EYLEA 40 mg/ml sol inj en flacon
EYLEA 40 mg/ml sol inj en seringue préremplie

Bévacizumab
Le bévacizumab (principe actif proche du ranibizumab) a été utilisé dans les formes exsudatives. Cependant, il n'a pas été développé pour une
utilisation intravitréenne et n'a pas d'AMM dans l'indication DMLA. L'ANSM a établi une recommandation temporaire d'utilisation (RTU) dans le
traitement de la dégénérescence maculaire liée à l'âge néovasculaire (voir point d'information de l'ANSM), avec mise en application en
septembre 2015.

bévacizumab
AVASTIN 25 mg/ml sol diluer p perf
 Photothérapie dynamique
Vertéporfine
La vertéporfine est un agent photosensibilisant activé par la lumière. Elle est administrée par voie intraveineuse 15 minutes avant l'exposition
de l'œil à traiter par un faisceau laser non thermique (voir plus loin Thérapie photodynamique). Le patient doit être prévenu du risque de baisse
sévère de l'acuité visuelle (1 à 4 % des cas), qui peut devenir permanente. En raison du risque majeur de photosensibilisation, le patient doit
aussi suivre scrupuleusement les consignes de non-exposition à la lumière extérieure et le port de lunettes protectrices pendant au moins les 48
premières heures après le traitement. L'exposition à la lumière ambiante, douce, permet en revanche d'éliminer plus vite le produit. Enfin, la
vertéporfine est contre-indiquée en cas de porphyrie, d'insuffisance hépatique grave ou d'allergie connue à la vertéporfine. La photothérapie
dynamique utilisant la vertéporphine est indiquée uniquement dans le traitement de la DMLA exsudative avec une néovascularisation
rétrofovéolaire à prédominance visible, mais ne constitue plus le traitement de 1re intention de ce type de néovaisseaux. Elle n'est plus indiquée
dans le traitement des néovaisseaux occultes. Il est possible de l'utiliser en cas de contre-indication ou de non-réponse aux anti-VEGF et, dans
certaines formes cliniques, en combinaison aux anti-VEGF (vasculopathie polypoïdale par exemple).

vertéporfine
VISUDYNE 15 mg pdre p sol p perf

Traitements non médicamenteux cités dans les références

Suppléments et compléments vitaminiques
Certains suppléments et compléments vitaminiques jouent un rôle protecteur chez les patients atteints de DMLA intermédiaire ou de DMLA
avancée unilatérale. La prise quotidienne d'antioxydants (500 mg de vitamine C, 400 UI de vitamine E, 15 mg de bêtacarotène) et d'oxyde de zinc
(80 mg + 2 mg d'oxyde de cuivre pour compenser les effets du zinc) limite le risque de progression vers le stade sévère de la maladie. Les fumeurs
ou anciens fumeurs (arrêt < 1 an), chez qui la supplémentation en bêtacarotène est contre-indiquée (risque accru de cancer du poumon), peuvent
cependant bénéficier d'une supplémentation avec les autres composants (l'étude AREDS a montré une réduction de 25 % du risque de DMLA
avancée avec baisse d'acuité visuelle chez les patients ne prenant que du zinc). L'apport de hautes doses de zinc a été associé à des accidents
génito-urinaires (hypertrophie prostatique chez les hommes). L'American Academy of Ophthalmology conseille de traiter les patients éligibles
(DMLA intermédiaire dans les 2 yeux ou DMLA avancée dans 1 seul œil) avec une supplémentation calquée sur celle utilisée dans l'étude AREDS.
Les autorités sanitaires françaises ont récemment émis des recommandations sur le sujet, confirmant l'intérêt de ce type de complément pour
limiter l'évolution, notamment l'atteinte controlatérale. Les compléments alimentaires disponibles en France contiennent certains des composants
cités ci-dessus à des doses très inférieures à celles de l'étude AREDS.
À titre d'exemples et de façon non exhaustive : CEBROLUX 400, DIFRAVISION, LERO PERVULANE, MACULA-1 STEP, MACULA-Z, MACULA-
Z ORO, NATUROPHTA MACULA, NUTRILARM, NUTROF TOTAL, OFTAN MACULA, PRESERVISION 3, SUVEAL DUO RETINE, VISIOPREV
DUO, VITALUX PLUS OMEGA, VYSEO PROTECT.

Photocoagulation rétinienne
La photocoagulation rétinienne au laser traditionnel (thermique) consiste à occlure les néovaisseaux choroïdiens par un effet thermique qui altère
aussi les couches rétiniennes. Elle s'adresse aux néovaisseaux excentrés par rapport à la macula (extrafovéolaires).
La photocoagulation doit être réalisée moins de 1 semaine après une angiographie à la fluorescéine pour être certain de l'extension du
néovaisseau. Un contrôle est pratiqué entre 2 et 4 semaines après le traitement, puis entre 4 et 6 semaines. Ce type de traitement devient
exceptionnel.

Thérapie photodynamique
Elle consiste à exposer la rétine à traiter à un rayonnement laser infrarouge, après avoir injecté en intraveineux un produit photosenbilisant, la
vertéporfine (Visudyne). La réaction photochimique induit une occlusion des néovaisseaux choroïdiens sans lésion majeure des couches
rétiniennes. La thérapie photodynamique doit être réalisée rapidement après une angiographie rétinienne et un contrôle angiographique doit être
réalisé à 3 mois. Le succès repose souvent sur une répétition des séances (en moyenne 4 à 5 en 2 ans). La photothérapie dynamique est utilisée
en 2e intention dans les formes récidivantes ou peu sensibles aux anti-VEGF.

Aides visuelles
Les aides visuelles (système grossissant mono ou binoculaire, caméra pour transmission de textes sur écran informatique) et la rééducation ont
pour but de permettre au patient atteint de DMLA avancée et bilatérale de conserver son autonomie le plus longtemps possible. Bien que peu
d'études aient cherché à démontrer leur intérêt réel, les aides visuelles ont en pratique une utilité dans les activités quotidiennes des patients.

Références
« Dégénérescence maculaire liée à l'âge : prise en charge diagnostique et thérapeutique », Recommandations de bonne pratique, HAS, juin 2012.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-09/09r09_reco_d...
« Age-related macular degeneration », Preferred Practice Pattern, American Academy of Ophthalmology, septembre 2014.
http://one.aao.org/Assets/5022080f-6df1-49e1-943e-3fa31dbb887b/63550725015597000...
Les DMLAs, Soubrane G., Société française d'ophtalmologie, Masson, 2007.

Mise à jour de la Reco : 16/09/2015

Mise à jour des listes de médicaments : 15/12/2015
 Glaucome chronique à angle ouvert
La maladie
Le glaucome chronique à angle ouvert (GAO) est une neuropathie optique caractérisée par une destruction progressive des cellules ganglionnaires de
la rétine, entraînant à terme une atrophie du nerf optique, donc un risque de cécité.

Physiopathologie
Les mécanismes de la neuropathie optique sont multifactoriels. Elle peut survenir avec ou sans élévation franche (> 21 mmHg) de la pression
intraoculaire (PIO).

Epidémiologie
Le GAO touche 1 à 2 % des patients de plus de 40 ans. On estime qu'environ 800 000 à 1 million de Français sont concernés, dont 400 000 ignorent
le diagnostic. Les principaux facteurs de risque sont l'hypertonie oculaire, l'origine ethnique (les sujets de peau foncée sont plus exposés), la faible
épaisseur cornéenne qui fait sous-estimer la PIO réelle et entraîne un déficit de dépistage des sujets à risque, l'âge, les antécédents familiaux de
GAO.

Complications
Le GAO représente la seconde cause de cécité dans les pays développés après la DMLA.

Diagnostic
Le glaucome chronique à angle ouvert (GAO) reste longtemps asymptomatique et le diagnostic repose, dans la presque totalité des cas, sur le
dépistage systématique lors d'un examen oculaire pour correction de la presbytie et/ou pour la recherche des anomalies oculaires liées à l'âge (GAO,
cataracte et dégénérescence maculaire liée à l'âge, ou DMLA).
Le diagnostic de GAO repose sur 4 éléments :
atteinte bilatérale, mais le plus souvent asymétrique, du nerf optique caractérisée par l'un des points suivants : modification de la papille (fond
d'œil), modifications de la couche des fibres optiques, modifications du champ visuel débutant dans la portion nasale ;
aspect normal (non étroit) de l'angle iridocornéen (en gonioscopie) ;
absence d'une autre cause d'altération glaucomateuse du nerf optique (angle étroit, synéchies iridocristalliniennes, uvéite, syndrome de dispersion
pigmentaire, pseudo-exfoliation capsulaire) ;
fréquente hypertonie oculaire, même si 15 à 40 % des patients authentiquement glaucomateux ont une tension oculaire dite normale (< 21 mmHg).

Quels patients traiter ?

Les patients pour lesquels le diagnostic de GAO a été posé.
Certains patients suspectés de GAO, et avec une PIO élevée sans anomalie papillaire encore décelable, ou inversement ceux qui présentent des
anomalies papillaires minimes et non pathognomoniques du GAO, même lorsque la PIO est normale (voir aussi Cas particuliers) après avis du
spécialiste.

Objectifs de la prise en charge

Limitation et, si possible, arrêt du processus d'altération du nerf optique, donc prévention de la cécité.
Cet objectif est atteint en abaissant la PIO en dessous d'une « PIO cible » propre à chaque patient.

Prise en charge
Glaucome chronique à angle ouvert
1 Bilan initial Grade A
L'ophtalmologiste mesure l'acuité visuelle, la pression intraoculaire (PIO), effectue une gonioscopie (mesure de l'angle iridocornéen) et un examen
du segment antérieur, mesure l'épaisseur cornéenne, pratique un fond d'œil, examine la tête du nerf optique (NO) et la papille, vérifie le champ
visuel (CV).

2 Choix de la PIO cible Grade A

Propre à chaque patient, elle est en général de 20 à 30 % inférieure à celle suspectée d'avoir induit le GAO (observée au moment du diagnostic).
Si cette PIO cible est atteinte mais que le champ visuel ou l'aspect de la papille et/ou des fibres optiques continuent de s'altérer, il conviendra de
la diminuer encore d'environ 15 %.

3 Traitement local de 1re intention

Il peut s'agir de bêtabloquants ou d'analogues de prostaglandines, en collyre. Le choix tient compte des éventuelles contre-indications et de la
tolérance. Il se porte préférentiellement vers les médicaments nécessitant le moins d'instillations par jour (meilleure observance).
Afin d'éviter une inflammation chronique induite par le conservateur, l'utilisation de collyres sans chlorure de benzalkonium est privilégiée.

4 Éducation du patient
Elle comprend une information sur la maladie, sur le traitement (à ne jamais interrompre sans l'avis d'un ophtalmologiste), sur le dépistage et le
suivi des complications.

5 Contrôle de la PIO Grade A

Un examen ophtalmologique comprenant au minimum un examen de la papille par analyse du fond d'œil, une mesure de la pression oculaire et
une évaluation du champ visuel doit être effectué à intervalles rapprochés (1 à 2 mois) tant que la PIO cible n'est pas atteinte et/ou que l'altération
 du nerf optique progresse (voir Suivi et adaptation du traitement).

6 Dépistage et suivi des complications

Lorsque la maladie est stabilisée, une surveillance plus espacée (tous les 6 à 12 mois) est suffisante.

7 Traitement de 2e intention
Le choix tient compte des éventuelles contre-indications et de la tolérance de chacun de ces médicaments. Il est généralement préférable de
changer de classe thérapeutique avant de passer à des associations de classes d'antiglaucomateux.

Cas particuliers
Patients à haut risque de GAO
Même en l'absence d'éléments suffisants pour poser le diagnostic définitif de GAO constitué, les patients à haut risque de GAO peuvent
également bénéficier d'un traitement.
Les facteurs de risque pour le développement d'un GAO sont : des anomalies de la papille évoquant un début de glaucome (dit
précampimétrique), une PIO supérieure à 21 mmHg, des antécédents familiaux de GAO, une faible épaisseur cornéenne, une mélanodermie, un
âge avancé, une origine africaine et, dans une moindre mesure, d'autres anomalies pouvant favoriser la survenue du déficit glaucomateux
(diabète, HTA, maladie cardiovasculaire, myopie, migraine, apnées du sommeil).
À défaut, une surveillance ophtalmologique doit être proposée régulièrement, tous les 3 à 12 mois selon le degré d'évolutivité suspecté.

Suivi et adaptation du traitement

Suivi de l'évolution du glaucome avec évaluation du nerf optique et du champ visuel(1)
PIO cible atteinte Progression de l'atteinte Depuis Délai avant contrôle ultérieur(2)
Oui Non ≤ 6 mois 6 mois
Oui Non > 6 mois 12 mois
Oui Oui Sans objet 1 à 2 mois
Non Oui Sans objet 1 à 2 mois
Non Non Sans objet 3 à 6 mois
D'après « Primary Open-Angle Glaucoma Summary Benchmark », 2012, American Academy of Ophthalmology, traduit par A. Ouertani.
(1) Les évaluations consistent en l'examen clinique du patient comprenant l'examen de la tête du nerf optique (avec photographies stéréoscopiques
couleur ou images digitalisées périodiques du nerf optique et de la couche des fibres nerveuses rétiniennes) et l'examen du champ visuel.
(2) Les patients avec une atteinte plus sévère ou un plus grand risque sur la durée de vie dû au glaucome primitif à angle ouvert pourraient nécessiter
des évaluations plus fréquentes. Ces intervalles sont les délais maxima recommandés entre 2 évaluations.

Conseils aux patients

Une information sur la maladie, sur le traitement (à ne jamais interrompre sans l'avis d'un ophtalmologue), sur le dépistage et le suivi des
complications doit être délivrée au patient.
Il est indispensable d'insister sur la nécessité de prise en charge prolongée, « à vie », le fait que la maladie est initialement asymptomatique,
l'efficacité du traitement dans la prévention de la malvoyance, alors qu'à l'inverse toute perte de champ visuel est irréversible.
Le caractère familial potentiel des troubles doit être exposé, de même que l'intérêt d'un dépistage chez les proches.
Le patient doit ménager des moments de « calme » pour l'instillation de collyre (bien installé, paupière éloignée du globe oculaire pour préparer un
espace de réception du collyre, etc.). Les horaires d'instillation doivent être respectés (les prostaglandines en monothérapie sont plus efficaces
quand instillées le soir, les bêtabloquants en forme LP plutôt le matin).
En cas d'association de collyres, un délai de 3 à 5 minutes doit être respecté au minimum entre les instillations afin d'optimiser l'efficacité de chaque
collyre.
Le méat lacrymal doit être obstrué lors de l'instillation afin de réduire le passage systémique du médicament et augmenter l'efficacité thérapeutique :
garder l'index appuyé, pendant l'instillation et une minute après, sur l'angle interne de l'œil.
Tabac et alcool doivent être évités, compte tenu de leur toxicité pour le nerf optique.
En cas de baisse marquée de la vision, le problème posé par la conduite automobile doit être discuté avec le patient.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Médicaments antiglaucomateux administrés par voie oculaire
Le traitement médical est généralement prescrit « à vie » et ne doit pas être interrompu inopinément. Le choix du médicament se fait
essentiellement en tenant compte des contre-indications et des effets indésirables de chacune des classes thérapeutiques. Les médicaments
disponibles, sous forme locale ou générale, agissent soit en diminuant la sécrétion d'humeur aqueuse (bêtabloquants, alpha-2 adrénergiques,
inhibiteurs de l'anhydrase carbonique), soit en augmentant l'élimination d'humeur aqueuse (analogues des prostaglandines, alpha-2
adrénergiques, myotiques parasympathomimétiques). Les collyres bêtabloquants et les analogues de prostaglandines sont prescrits en
1re intention. Il est possible d'associer plusieurs collyres hypotonisants, sans dépasser en règle générale une trithérapie. Dans le cadre d'une
bithérapie, un analogue de prostaglandine et un bêtabloquant peuvent être associés si l'un ou l'autre s'est révélé inefficace en monothérapie de
1re intention. Les autres collyres hypotonisants sont prescrits : soit en 1re intention, en monothérapie, en cas de contre-indication aux
bêtabloquants et aux analogues de protaglandines ; soit en 2e intention, en monothérapie ou en association aux bêtabloquants ou aux analogues
de prostaglandines lorsque ceux-ci n'ont pas une efficacité suffisante. Dans certains cas non jugulables par un traitement topique, ce dernier peut
être associé à un traitement par voie générale par acétazolamide, inhibiteur de l'anhydrase carbonique. Tous les collyres peuvent entraîner
irritation oculaire, blépharite, hyperhémie conjonctivale, conjonctivite, kératite, vision trouble. Durant de nombreuses années, des conservateurs (à
visée antiseptique) ont été ajoutés à ces formes pharmaceutiques. Il s'est avéré que l'usage des collyres avec conservateur (notamment le
chlorure de benzalkonium) pouvait entraîner, chez certains patients, une inflammation chronique de la conjonctive, source d'échec d'une chirurgie
filtrante et même d'une éventuelle majoration de l'hypertonie par trabéculite. Il est actuellement recommandé de privilégier l'utilisation de collyres
sans conservateur, comme les collyres unidoses et les multidoses sans chlorure de benzalkonium.
Collyres bêtabloquants
Les collyres bêtabloquants sont très souvent prescrits en 1re intention dans le GAO en raison de leur bonne efficacité et de leur rapport
bénéfice/risque favorable. Leur utilisation nécessite néanmoins de respecter leurs contre-indications (asthme, BPCO, insuffisance cardiaque,
bradycardie ou bloc auriculoventriculaire, phénomène de Raynaud). En effet, ces collyres peuvent tous, y compris le bétaxolol qui est plus
cardiosélectif et le cartéolol qui possède une activité sympathique intrinsèque, entraîner les effets indésirables (hypoglycémie, insomnies,
cauchemars, bradycardie, bronchospasme) classiquement observés avec les bêtabloquants administrés par voie orale.

bétaxolol
BETOPTIC 0,25 % collyre susp
BETOPTIC 0,25 % susp opht en récipient unidose
BETOPTIC 0,5 % collyre
cartéolol
CARTEOL 1 % collyre
CARTEOL 2 % collyre
CARTEOL LP 1 % collyre en récipient unidose
CARTEOL LP 1 % collyre sol
CARTEOL LP 2 % collyre en solution LP en récipient unidose
CARTEOL LP 2 % collyre sol
lévobunolol
BETAGAN 0,5 % collyre sol
BETAGAN 0,5 % collyre sol en récipient unidose
timolol
GELTIM LP 1 mg/g gel opht en récipient unidose
OPHTIM 0,25 % collyre en récipient unidose
OPHTIM 0,5 % collyre en unidose
TIMABAK 0,25 % collyre sol
TIMABAK 0,5 % collyre sol
TIMOCOMOD 0,25 % collyre sol
TIMOCOMOD 0,50 % collyre sol
TIMOLOL 0,10 % collyre
TIMOLOL 0,25 % collyre
TIMOLOL 0,50 % collyre
TIMOPTOL 0,25 % collyre sol
TIMOPTOL 0,50 % collyre sol
TIMOPTOL LP 0,25 % collyre
TIMOPTOL LP 0,50 % collyre sol

Analogues des prostaglandines et apparentés

Les analogues des prostaglandines et apparentés sont de plus en plus souvent utilisés en 1re intention dans le GAO, en raison de leur
grande efficacité, même dans le glaucome à pression normale, et de la rareté des effets indésirables systémiques graves. Ils peuvent entraîner
des céphalées, des hypotensions et aggraver un asthme préexistant (en particulier l'asthme à l'aspirine). Les effets indésirables locaux sont très
fréquents mais sans gravité : pigmentation définitive de l'iris (sans risque carcinogène), augmentation de la longueur des cils. Ils peuvent aussi
favoriser un état inflammatoire intraoculaire, voire participer à la réactivation du virus herpétique (à utiliser donc avec précaution chez les
patients à risque).

bimatoprost
LUMIGAN 0,1 mg/ml collyre sol
LUMIGAN 0,3 mg/ml collyre sol
latanoprost
LATANOPROST 0,005% collyre en solution
MONOPROST 50 µg/ml collyre sol en récipient unidose
XALATAN 0,005 % M/V collyre sol
travoprost
TRAVATAN 40 µg/ml collyre sol

Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique

Les collyres inhibiteurs de l'anhydrase carbonique réduisent de façon importante la formation d'humeur aqueuse. Ils ont une AMM soit en en
association à un collyre bêtabloquant ou à un analogue de la protaglandine, soit en monothérapie lorsque les collyres bêtabloquants ne sont
pas adaptés (échec, intolérance). Les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique peuvent entraîner une sensation de brûlures locales et une
sensation d'amertume à l'ingestion d'aliments ou de boissons. Chez les patients âgés, ils entraînent parfois une asthénie et une humeur
dépressive.

brinzolamide
AZOPT 10 mg/ml collyre en suspension
dorzolamide
DORZOLAMIDE 20 mg/ml collyre en sol
 TRUSOPT 20 mg/ml collyre sol

Mydriatiques sympathomimétiques
Les collyres mydriatiques sympathomimétiques alpha-2 adrénergiques (apraclonidine, brimonidine) ont une AMM soit en association à
d'autres traitements diminuant la pression intraoculaire dans le cas où une monothérapie ne permet pas d'atteindre la PIO cible, soit en
monothérapie chez les patients ayant une contre-indication aux collyres de 1re intention. Ils font tous l'objet de mises en garde ou de contre-
indications en cas de pathologies cardiovasculaires instables ou d'association avec les IMAO, les sympathomimétiques systémiques ou les
antidépresseurs tricycliques. Ils sont contre-indiqués chez l'enfant. Pour le traitement au long cours, la brimonidine est préférée à l'apraclonidine
en raison de la tachyphylaxie plus importante et de la fréquence des allergies propres à cette dernière. L'apraclonidine en collyre à 1 % est
réservée aux traitements ponctuels (contrôle ou prévention des hypertonies oculaires post-chirurgicales après intervention au laser au niveau du
segment antérieur de l'œil).

apraclonidine
IOPIDINE 0,5 % collyre
IOPIDINE 1 % collyre en récipient unidose
brimonidine
ALPHAGAN 0,2 % (2 mg/ml) collyre sol
BRIMONIDINE 0,2 % (2 mg/ml) collyre en sol

Associations d'antiglaucomateux
Les associations d'antiglaucomateux ont l'AMM en 2e intention en cas d'échec d'un collyre indiqué en 1re intention (bêtabloquant ou analogue
des prostaglandines). Ces collyres permettent, si nécessaire, d'instiller simultanément plusieurs substances sans augmenter le nombre de
prises, ce qui peut faciliter l'observance.

bimatoprost + timolol
GANFORT 0,3 mg/ml + 5 mg/ml collyre sol
GANFORT 0,3 mg/ml + 5 mg/ml collyre sol en récipient unidose
brimonidine + brinzolamide
SIMBRINZA 10 mg/ml + 2 mg/ml collyre en suspension
brimonidine + timolol
COMBIGAN 2 mg/ml + 5 mg/ml collyre sol
brinzolamide + timolol
AZARGA 10 mg/ml + 5 mg/ml collyre en susp
dorzolamide + timolol
COSOPT 20 mg/ml + 5 mg/ml collyre sol
COSOPT 20 mg/ml + 5 mg/ml collyre sol en récipient unidose
DORZOLAMIDE/TIMOLOL 20 mg/ml - 5 mg/ml collyre sol
DUALKOPT 20 mg/ml + 5 mg/ml collyre sol
latanoprost + timolol
LATANOPROST/TIMOLOL 0,005 %/5 mg/ml collyre sol
XALACOM 50 µg/ml+5 mg/ml collyre sol
travoprost + timolol
DUOTRAV 40 µg/ml+5 mg/ml collyre sol

Médicaments antiglaucomateux administrés par voie générale

Acétazolamide
L'acétazolamide, inhibiteur de l'anhydrase carbonique, est le seul traitement possible du GAO par voie générale. Il a l'AMM lorsque l'hypertonie
oculaire n'est pas jugulable par un traitement topique. Il peut être prescrit pour de courtes périodes, en attente d'un geste chirurgical. Ses effets
indésirables les plus fréquents sont la déshydratation, les troubles hydroélectrolytiques (hypokaliémie à prévenir), le déséquilibre du diabète,
l'acidose métabolique, la lithiase rénale et l'asthénie chez les sujets âgés. Il est par ailleurs conseillé d'éviter de le prescrire aux patients
allergiques aux sulfamides et à ceux ayant des antécédents de colique néphrétique.

acétazolamide
DIAMOX 250 mg cp séc

Médicaments non cités dans les références

Myotiques parasympathomimétiques
Les myotiques parasympathomimétiques sont de moins en moins utilisés dans le traitement au long cours du GAO. La pilocarpine entraîne en
effet un myosis gênant l'adaptation à l'obscurité, et son instillation répétée peut entraîner une inflammation oculaire source de cataracte et de
synéchies entre l'iris et le cristallin.

pilocarpine
ISOPTO-PILOCARPINE 0,5 % collyre
ISOPTO-PILOCARPINE 1 % collyre
ISOPTO-PILOCARPINE 2 % collyre
PILOCARPINE FAURE 1 % collyre sol en récipient unidose
PILOCARPINE FAURE 2 % collyre en récipient unidose
 Traitements non médicamenteux cités dans les références
Trabéculoplastie au laser
La trabéculoplastie au laser (Argon ou Selecta) consiste à réouvrir le trabéculum par l'application de plusieurs points de photocoagulation dans
l'angle iridocornéen. Elle est réalisée en ambulatoire sans ouverture du globe oculaire, à la lampe à fente. L'efficacité est cependant limitée dans le
temps (au moins 30 % d'échappement à 5 ans).

Trabéculectomie et sclérectomie profonde

La trabéculectomie (perforation de pleine épaisseur du trabéculum) et la sclérectomie profonde (sans perforation proprement dite) sont des gestes
dits de chirurgie filtrante. La sclérectomie profonde consiste à amincir les tissus en regard du trabéculum pour permettre la filtration de l'humeur
aqueuse. Elle semble aussi efficace que la trabéculectomie, au moins à court et moyen termes, avec un moindre risque de complications
postopératoires précoces. Ces techniques ne sont généralement pas proposées en 1re intention, c'est-à-dire avant une période de traitement
médicamenteux.

Cycloaffaiblissement par laser

Le cycloaffaiblissement par laser (destruction partielle des procès ciliaires) s'adresse aux glaucomes échappant à tous les autres traitements. Son
indication est rare.

Mise en place d'une valve

Elle s'adresse aux glaucomes réfractaires aux chirurgies habituelles. Le principe repose sur une trabéculectomie complétée en fin d'intervention par
la mise en place d'une valve mécanique drainant directement l'humeur aqueuse depuis la chambre antérieure. Les principaux risques sont les
infections post-opératoires et l'altération de l'endothélium cornéen.

Références
« NHMRC Guidelines, for the Screening, Prognosis, Diagnosis, Management and Prevention of Glaucoma », National Health and Medical Council,
Australian Government, 2010.
http://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/publications/attachments/cp113_glaucoma_120...
« Primary Open-Angle Glaucoma », Preferred Practice Pattern, American Academy of Ophthalmology, 2013.
http://one.aao.org/Assets/2a8de5f9-e60f-48b7-8b61-5c32e55bfbb0/63534564824060000...
« Glaucoma. Diagnosis and Management of Chronic Open Angle Glaucoma and Ocular Hypertension », NICE Clinical Guidelines, n° 85, avril 2009.
https://www.nice.org.uk/guidance/cg85/resources/glaucoma-diagnosis-and-managemen...
« Terminology and Guideline for Glaucoma », European Glaucoma Society, version française, 2009.
« Dépistage et diagnostic précoce du glaucome : problématique et perspectives en France », HAS, novembre 2006.

Mise à jour de la Reco : 20/10/2015

Mise à jour des listes de médicaments : 15/12/2015
 Infections oculaires
La maladie
Les syndromes inflammatoires oculaires (conjonctivite, kératite, blépharite, uvéite) regroupent un ensemble de pathologies d'origines infectieuse, auto-
immune, allergique ou toxique touchant respectivement la conjonctive, la cornée, la paupière et les tissus intraoculaires (iris, corps ciliaire, choroïde ou
rétine).

Physiopathologie
La grande majorité des infections oculaires sont dues à des germes exogènes, souvent manuportés ou dont la pénétration a été favorisée par un
traumatisme, même minime (port de lentilles, chirurgie cornéenne). La contamination peut aussi être d'origine sanguine (rétinite à cytomégalovirus
chez un immunodéprimé) ou neurologique (herpès cornéen, zona ophtalmique).

Epidémiologie
Le nombre de kératites bactériennes est estimé à environ 5 000 par an en France. Les germes en cause sont des cocci Gram+ dans 50 à 90 % des
cas et des bacilles Gram- dans 10 à 50 % des cas. Les kératites fongiques et amibiennes sont beaucoup plus rares (moins de 1 % des kératites
infectieuses). L'incidence annuelle des kératites herpétiques est d'environ 18 000 cas par an ; celle des conjonctivites herpétiques est probablement
importante et sous-estimée, mais la guérison spontanée est la règle. Les kératoconjonctivites à adénovirus surviennent par épidémies pouvant
devenir préoccupantes par leur diffusion rapide dans la population.

Complications
Toute infection oculaire grave (kératite ou infection intraoculaire) est susceptible de mettre en jeu le pronostic visuel.

Diagnostic
Le diagnostic d'infection de l'appareil oculaire repose d'abord sur l'inspection et sur l'interrogatoire.
Pour les atteintes superficielles (conjonctivite, kératite, blépharite), les notions de contact avec un autre patient déjà atteint, de traumatisme récent,
même minime (dont le port de lentilles), et la présence d'antécédents infectieux (herpès, zona, etc.) sont des arguments majeurs en faveur d'une
origine infectieuse.
Pour les atteintes endoculaires (uvéites), l'origine infectieuse doit être systématiquement évoquée, mais la preuve définitive de l'infection est souvent
impossible à obtenir. Toute suspicion d'infection oculaire dans une période postopératoire (jusqu'à un an) impose un examen au biomicroscope (lampe
à fente) pour préciser le degré d'atteinte et adapter le traitement. AE
Les collyres et pommades contenant des corticoïdes ne doivent pas être utilisés pour traiter sans diagnostic précis une rougeur oculaire, certaines
infections pouvant alors s'aggraver et mettre en péril le pronostic visuel. Leur prescription nécessite donc un avis de spécialiste.

Quels patients traiter ?

Tout patient présentant une infection oculaire.

Objectifs de la prise en charge

Guérison de l'infection.
Soulagement des signes fonctionnels.
Prévention des complications.
Réduction du risque de transmission.

Prise en charge
Infections oculaires : stratégie diagnostique
1 Antécédent de chirurgie oculaire AE
Tout patient opéré de l'œil depuis moins de 12 mois et présentant une rougeur et/ou une douleur oculaire est considéré, jusqu'à preuve du
contraire, comme atteint d'une endophtalmie postopératoire. Il doit être adressé dans les plus brefs délais au chirurgien ou aux urgences
ophtalmologiques pour bénéficier, après prélèvement bactériologique, d'une injection intravitréenne d'antibiotiques, éventuellement associée à une
antibiothérapie IV (hospitalisation). Les infections survenant dans le premier mois postopératoire sont les plus sévères.

2 Douleur
La douleur de la kératite, même superficielle, est souvent intense et s'associe à une photophobie. La douleur de l'uvéite antérieure est plus sourde
et peut intéresser le globe dans son ensemble.

3 Uvéite postérieure
Il s'agit d'une inflammation des tissus du segment postérieur de l'œil (voir Cas particuliers).
La toxoplasmose est le plus souvent en cause. Les traitements de référence associent pyriméthamine (100 mg puis 50 mg par jour) et acide
folinique avec soit sulfadiazine (4 g par jour), soit azithromycine (500 mg puis 250 mg par jour). La clindamycine (1 200 mg par jour) peut aussi
être prescrite en fonction des antécédents allergiques, de même que l'hydroxynaphtoquinone (2,25 à 3 g par jour), hors AMM.

4 Rétinite à germe opportuniste

Le cytomégalovirus (CMV) est le plus souvent en cause. La rétinite peut être traitée par voie générale IV (ganciclovir, foscarnet), orale
(valganciclovir), ou locale (injections intravitréennes de ganciclovir, voire de foscarnet, hors AMM).

5 Uvéite antérieure
Il s'agit d'une inflammation des tissus du segment antérieur de l'œil (voir Cas particuliers).
L'herpès ou le zona doivent être évoqués en 1re lieu. La prise en charge se fait en milieu spécialisé.

6 Généraliste ou spécialiste ?
Orgelet, chalazion, blépharite et conjonctivite peuvent être pris en charge par le médecin généraliste dans un premier temps, en absence de forme
 compliquée. Un avis spécialisé s'impose pour toute suspicion de kératite ou de kératoconjonctivite, d'uvéite, de choroïdite ou de rétinite, et en
l'absence d'amélioration sous traitement ou en cas de signes de gravité : sécrétions importantes, chémosis (œdème), baisse de l'acuité visuelle
(même modérée), photophobie et douleur.

Prise en charge d'une conjonctivite infectieuse

1 Orientation clinique devant une conjonctivite

La présence de sécrétions purulentes évoque une origine bactérienne ; leur absence une origine virale ou allergique.
Le prélèvement conjonctival (sécrétions ± grattage) n'est nécessaire qu'en cas de résistance au traitement ou en présence de facteurs de gravité
d'emblée (sécrétions purulentes importantes, chémosis, baisse de l'acuité visuelle même modérée, photophobie).

2 Facteurs de risque d'aggravation d'une conjonctivite

Une immunodépression, un diabète mal équilibré, une pathologie locale sous-jacente (syndrome sec, dystrophie cornéenne), une chirurgie oculaire
récente, une corticothérapie locale, le port de lentilles de contact, une obstruction des voies lacrymales, des troubles de la statique palpébrale sont
des facteurs de risque d'aggravation d'une conjonctivite bactérienne.

3 Prise en charge d'une conjonctivite

Les conjonctivites sans signes de gravité ou facteurs de risque ne nécessitent pas la prescription d'un antibiotique qui, s'il abrège la durée des
symptômes, n'est pas plus efficace à 8 jours qu'un placebo. Grade A
Des lavages oculaires réguliers avec du sérum physiologique (ou des solutions de lavage oculaire) constituent la base du traitement
 symptomatique. Des antiseptiques locaux peuvent être utilisés en complément, dans le but théorique de hâter la guérison, pendant une durée de 5
à 7 jours. Aucun corticoïde ne doit être administré.
En cas de facteurs de risque d'aggravation ou de signes de gravité (voir ci-dessus), il est logique d'associer une antibiothérapie locale aux
mesures précédentes :
en 1re intention, macrolide (azithromycine), aminosides (tobramycine), cyclines (chlortétracycline), acide fusidique ou rifamycine peuvent être
utilisés ;
les fluoroquinolones ne doivent être prescrites qu'en cas d'échec et/ou en cas de forme particulièrement sévère AE ;
les modalités de traitement varient selon le collyre ou la pommade ophtalmique utilisés : entre 2 à 5 applications par jour dans les 2 yeux,
pendant 1 à 2 semaines. Les principaux effets indésirables sont une réaction d'hypersensibilité, nécessitant l'arrêt immédiat du traitement, et
une sensation de gêne ou de brûlure locale. Le port de lentilles doit être interrompu jusqu'à guérison de l'infection et vérification de l'état de la
cornée.

Prise en charge d'une infection palpébrale

1 Orgelet
Le diagnostic est clinique : formation rougeâtre, inflammatoire, à la base d'un ou plusieurs cils, le plus souvent due à une infection
staphylococcique. Le traitement repose sur une antibiothérapie locale.

2 Antibiothérapie locale
L'application durant 8 jours d'un antistaphylococcique local, tel que l'acide fusidique, les cyclines, les aminosides et la rifamycine AE , peut être
envisagée en cas d'orgelet (notamment pour les formes récidivantes ou chez les sujets à risque) et en cas de surinfection aiguë de blépharite
chronique.

3 Chalazion
Le diagnostic est clinique : formation rouge et œdémateuse située dans le tarse (mieux visible en éversant la paupière), due à une inflammation
aiguë, éventuellement surinfectée, d'une glande de meibomius.

4 Traitement médicamenteux du chalazion

Il repose sur une corticothérapie locale, de préférence après avis d'un spécialiste, souvent associée à une antibiothérapie locale AE . La
persistance du chalazion après 7 à 14 jours de traitement bien mené (4 applications par jour) doit faire discuter l'indication d'un traitement
 chirurgical.

5 Blépharite
Le diagnostic de blépharite chronique (méibomite), est clinique : chalazions à répétition, inflammation du bord palpébral, voire de la peau
périoculaire, sécrétions blanchâtres et sèches à la base des cils (rosacée oculaire ou dermite séborrhéique).

6 Traitement de la blépharite
En cas de surinfection et/ou d'association à une conjonctivite purulente, le traitement est comparable à celui des orgelets.
Pour les formes chroniques, le traitement repose toujours sur des mesures d'hygiène palpébrale Grade B (gant de toilette chaud 2 fois par jour
sur les paupières), associées à des instillations de larmes artificielles ou de sérum physiologique. En cas de rosacée associée ou d'absence de
réponse, les cyclines per os au long cours Grade C , selon les mêmes modalités que dans l'acné, permettent de réduire l'inflammation palpébrale
et les signes fonctionnels. Chez les patients allergiques ou d'âge < 12 ans (contre-indication aux cyclines), les macrolides (érythromycine, voire
azithromycine) peuvent être proposés, ainsi que le métronidazole. Les antibiotiques et les corticoïdes locaux ne doivent pas être utilisés au long
cours (éventuelle indication en cure courte pour passer une période difficile) Grade B .

Cas particuliers
Infections de l'appareil oculaire et grossesse
Du fait d'une possibilité de diffusion systémique à partir de la voie oculaire, l'usage des collyres antibiotiques doit être adapté à la période de la
grossesse.
Selon les libellés d'AMM :
rifamycine, ofloxacine, ciprofloxacine, norfloxacine, acide fusidique et azithromycine peuvent être utilisés pendant la grossesse, y compris
pendant le 1re trimestre ;
aminosides et cyclines doivent être évités pendant toute la grossesse.
Certains experts estiment que, en pratique, du fait de la faible diffusion systémique, il peut être admis que :
tous les antibiotiques en collyre ou pommade, en particulier les aminosides (tobramycine), les quinolones (ofloxacine, ciprofloxacine,
norfloxacine), la rifampicine, l'azithromycine et l'acide fusidique peuvent être utilisés pendant la grossesse, y compris au cours du
1er trimestre ;
les cyclines (chlortétracycline et oxytétracycline) doivent être évitées par prudence à partir du 2e trimestre.

Infections de l'appareil oculaire et allaitement

Selon les libellés d'AMM :
tobramycine, rifamycine, acide fusidique et azithromycine peuvent être utilisés pendant l'allaitement ;
chlortétracycline, oxytétracycline et quinolones doivent être évitées.
Certains experts estiment que, en pratique, du fait de la faible diffusion systémique, tous les antibiotiques en collyre ou pommade, en particulier
les aminosides (tobramycine), les quinolones (ofloxacine, ciprofloxacine, norfloxacine), la rifampicine, l'azithromycine et l'acide fusidique, à
l'exception des cyclines (chlortétracycline et oxytétracycline), peuvent être utilisés pendant l'allaitement.

Infections de l'appareil oculaire de l'enfant

Selon les libellés d'AMM, il est recommandé d'éviter les collyres contenant des cyclines avant l'âge de 8 ans ; les antibiotiques associés à un
corticoïde sont à utiliser avec précaution chez l'enfant, en particulier le nourrisson, ainsi que la ciprofloxacine chez l'enfant de moins de 1 an du fait
d'une expérience clinique limitée dans cette tranche d'âge, notamment pour la présentation pommade.

Infections de l'appareil oculaire et allergie

En cas d'antécédents allergiques, il est conseillé d'éviter d'utiliser par voie locale des médicaments (et médicaments apparentés) ayant entraîné
une allergie après administration par voie générale AE .

Kératites
Elles sont caractérisées par une douleur oculaire souvent intense (identifiée comme provenant de la surface du globe), une rougeur conjonctivale
maximale autour du limbe, et une intolérance à la lumière (photophobie). L'anamnèse permet d'orienter le diagnostic. La notion d'épidémie ou de
contact évoque une kératoconjonctivite à adénovirus ou une kératite bactérienne à germes Gram+ ; le port de lentilles ou la notion de traumatisme
doivent faire suspecter une kératite bactérienne à germes Gram-, une kératite amibienne ou une kératite fongique ; un antécédent d'herpès
oculaire ou de zona permet également d'évoquer le diagnostic de kératite spécifique de ces pathologies.
Toute suspicion de kératite doit conduire à la consultation d'un ophtalmologue.
Les formes épithéliales de kératite herpétique sont habituellement traitées par aciclovir, ganciclovir ou trifluridine par voie locale. Toutefois, dans
les cas où l'instillation répétée est difficile à obtenir (enfants, adultes dépendants), l'aciclovir et le valaciclovir peuvent être administrés par voie
orale. Les formes stromales et les kérato-uvéites peuvent nécessiter l'introduction d'antiviraux par voie générale et même une corticothérapie en
fonction de l'évolution (indication de spécialiste). En cas de récidives fréquentes des épisodes de kératite, il est utile de proposer un traitement
préventif par voie générale : aciclovir ou valaciclovir, dans le cadre de l'AMM (respectivement 800 mg par jour en 2 prises et 500 mg par jour en
1 prise).
La prise en charge du zona ophtalmique a pour but de réduire les douleurs initiales, le risque de douleurs post-zostériennes, et de limiter la
fréquence des complications oculaires. Elle repose sur l'association d'un traitement antiviral par voie orale, aciclovir ou valaciclovir, à instituer le
plus vite possible et à poursuivre pendant 7 jours, et d'un traitement antalgique symptomatique (de palier I ou II, voire de palier III en fonction de
l'intensité de la douleur). L'aciclovir intraveineux est utilisé en cas de zona chez l'immunodéprimé ou de forme particulièrement grave ou extensive
chez l'immunocompétent. La prise en charge des douleurs post-zostériennes n'est pas abordée dans cette fiche. Lire Zona.
Les kératites bactériennes peuvent se présenter sous 3 formes : la kératite simple (œdème cornéen ou kératite ponctuée superficielle), l'ulcère de
cornée (défect épithélial visible après instillation de collyre à la fluorescéine) et l'abcès de cornée (infiltration blanchâtre du stroma cornéen). Les
critères de gravité d'une kératite bactérienne sont les suivants : abcès de taille > 2 mm, situé à moins de 3 mm de l'axe optique, infiltration
stromale, réaction inflammatoire dans la chambre antérieure de l'œil, aggravation malgré un traitement antibiotique adapté de 24 heures. Les
ulcères de cornée et les kératites simples relèvent d'une antibiothérapie locale par aminosides, fluoroquinolones, polymyxine, bacitracine,
rifamycine, acide fusidique ou tétracyclines. La ciprofloxacine a fait la preuve de son efficacité dans les abcès de cornée AE . En cas de facteurs
 de gravité, la bithérapie locale administrable en ambulatoire comporte le plus souvent un aminoside et une fluoroquinolone. En cas d'échec après
24 heures de traitement, il est prudent d'hospitaliser le patient pour un traitement local à fortes doses (instillations toutes les 1 à 2 heures) pouvant
comprendre des collyres « fortifiés » (préparations hospitalières, par exemple de ticarcilline 7 mg/ml, gentamycine 15 mg/ml et vancomycine
50 mg/ml) AE . La prise en charge thérapeutique des kératites amibiennes ou fongiques nécessite le plus souvent une hospitalisation.

Uvéite
L'uvéite antérieure est une inflammation des tissus situés dans le segment antérieur de l'œil. Elle associe à des degrés variables une
inflammation de l'iris (iritis), du corps ciliaire (cyclite), ou des deux (iridocyclite), et/ou de l'endothélium cornéen (endothélite). Elle entraîne une
douleur sourde concernant le globe dans son ensemble.
L'uvéite postérieure est une inflammation des tissus situés dans le segment postérieur de l'œil. Elle associe à des degrés variables une
inflammation de la choroïde (choroïdite), de la rétine (rétinite), des deux (choriorétinite ou rétinochoroïdite), et/ou de la pars plana (uvéite
intermédiaire), et/ou de la tête du nerf optique (papillite). L'uvéite postérieure pure est souvent indolore.
L'uvéite totale associe uvéite antérieure et postérieure.

Conseils aux patients

Le port de lentilles constitue le facteur de risque principal des kératites microbiennes sévères, notamment à bacilles Gram- (Pseudomonas),
champignons et surtout amibes. La prévention de ces infections repose sur un respect strict des mesures d'hygiène :
éviter tout contact des lentilles avec l'eau courante, y compris par l'intermédiaire de l'étui qui doit être lavé avec les mêmes produits d'entretien,
la prudence s'impose également lors des bains (piscine, mer, etc.) ou encore lors d'une simple douche ;
se laver et s'essuyer soigneusement les mains avant toute manipulation des lentilles ;
respecter strictement les temps de portage et les délais de renouvellement (propres à chaque type de lentilles) ;
ne pas échanger ses lentilles avec une autre personne (y compris les lentilles cosmétiques simples).
Les lentilles de contact ne doivent pas être portées pendant une infection oculaire, ni réutilisées avant la guérison complète de celle-ci (après
vérification par un ophtalmologue).
Les porteurs de lentilles doivent être prévenus qu'en cas de douleur, et/ou rougeur, et/ou baisse de la vision, ils doivent retirer les lentilles sans les
jeter, et consulter dans les plus brefs délais un ophtalmologue auquel ils apporteront leurs lentilles, mais aussi le flacon de stockage et la solution
d'entretien en cours (pour une analyse éventuelle).
Les conjonctivites infectieuses sont contagieuses : le patient et son entourage doivent veiller à se laver les mains soigneusement et régulièrement,
à éviter les contacts proches et à utiliser du linge de toilette personnel.
Les lavages au sérum physiologique, comme l'administration de collyres ou pommades ophtalmiques, peuvent nécessiter l'aide d'une tierce
personne.
Le patient doit ménager des moments de « calme » pour l'instillation de collyre (bien installé, paupière éloignée du globe oculaire pour préparer un
espace de réception du collyre, etc.).
Respecter les modalités de conservation des collyres.
En cas d'association de collyres, un délai d'au moins 5 minutes doit être respecté entre les instillations afin d'optimiser l'efficacité de chaque collyre.

Traitements
Médicaments cités dans les références
Aminosides administrés par voie locale
Les aminosides administrés par voie locale font partie des antibiotiques locaux indiqués en 1re intention en monothérapie dans le traitement
des affections superficielles de l'œil et de ses annexes d'origine supposée bactérienne (conjonctivite purulente, blépharite). Ils existent sous forme
de collyre ou de pommade ophtalmique.

tobramycine
TOBRAMYCINE 0,3 % collyre
TOBREX 0,3 % collyre
TOBREX 0,3 % pom opht

Cyclines administrées par voie locale

Les cyclines administrées par voie locale font partie des antibiotiques locaux indiqués en 1re intention en monothérapie dans le traitement des
affections superficielles de l'œil et de ses annexes d'origine supposée bactérienne (conjonctivite purulente, orgelet, blépharite). Ils se présentent
sous forme de pommade ophtalmique.

chlortétracycline
AUREOMYCINE EVANS 1 % pom ophtalm

Acide fusidique administré par voie locale

L'acide fusidique administré par voie locale fait partie des antibiotiques locaux indiqués en 1re intention en monothérapie dans le traitement des
affections superficielles de l'œil et de ses annexes d'origine supposée bactérienne (conjonctivite purulente, orgelet, blépharite). Il est disponible
sous forme de gel ophtalmique.

acide fusidique
FUCITHALMIC 1 % gel ophtalm

Rifamycine administrée par voie locale

La rifamycine administrée par voie locale fait partie des antibiotiques locaux indiqués en 1re intention en monothérapie dans le traitement des
affections superficielles de l'œil et de ses annexes d'origine supposée bactérienne (conjonctivite purulente, orgelet, blépharite). Elle se présente
sous forme de collyre ou de pommade ophtalmique.
 rifamycine
RIFAMYCINE CHIBRET 1 MUI/100 g pom opht
RIFAMYCINE CHIBRET 1 MUI/100 ml collyre sol

Azithromycine, macrolide administré par voie locale,

L'azithromycine, macrolide administré par voie locale, fait partie des antibiotiques locaux indiqués en 1re intention en monothérapie dans le
traitement des conjonctivites dues à des germes sensibles : conjonctivites bactériennes purulentes (y compris chez l'enfant) et conjonctivites
trachomateuses dues à Chlamydia trachomatis.

azithromycine
AZYTER 15 mg/g collyre sol en récipient unidose

Associations fixes d'antibiotiques par voie locale

Les associations fixes d'antibiotiques par voie locale sont réservées aux cas graves d'infections oculaires et aux traitements de 2e intention.
Elles se présentent sous forme de collyre ou de pommade ophtalmique.

néomycine + polymyxine B
ATEBEMYXINE collyre sol
ATEBEMYXINE pom ophtalm
CEBEMYXINE collyre sol
CEBEMYXINE pom ophtalm

Fluoroquinolones administrées par voie locale

Les fluoroquinolones administrées par voie locale sont dotées d'un large spectre antibactérien (anaérobies, Gram+ et Gram-). Elles ne doivent
être prescrites qu'en 2e intention ou en cas de forme particulièrement sévère d'infection oculaire AE . Elles se présentent sous forme de collyre ou
de pommade ophtalmique.

ciprofloxacine
CILOXAN 0,3 % collyre
CILOXAN 0,3 % pom ophtalm
norfloxacine
CHIBROXINE 0,3 % collyre
ofloxacine
EXOCINE 0,3 % collyre
MONOOX 1,5 mg/0,5 ml collyre sol en récipient unidose
QUINOFREE 1,5 mg/0,5 ml collyre en récipient unidose

Associations fixes d'un antibiotique local et d'un corticoïde

Les associations fixes d'un antibiotique local et d'un corticoïde sont réservées aux situations suivantes : infections bactériennes avec
composante inflammatoire, prévention des infections postopératoires, chalazion AE . Les collyres et pommades contenant des corticoïdes ne
doivent pas être utilisés pour traiter sans diagnostic précis une rougeur oculaire, car certaines infections peuvent alors s'aggraver et mettre en
péril le pronostic visuel. Un avis de spécialiste est donc nécessaire pour la prescription de ces médicaments.

dexaméthasone + framycétine
FRAKIDEX collyre
FRAKIDEX pom ophtalm
dexaméthasone + néomycine
CHIBRO CADRON collyre
dexaméthasone + néomycine + polymyxine B
MAXIDROL collyre
MAXIDROL pom ophtalm
dexaméthasone + oxytétracycline
STERDEX pom ophtalm
dexaméthasone + tobramycine
TOBRADEX collyre
néomycine + triamcinolone acétonide
CIDERMEX pom ophtalm

Antiseptiques locaux
Les antiseptiques locaux peuvent être utilisés en traitement d'appoint, en association avec les instillations répétées de sérum physiologique,
dans le cadre des conjonctivites supposées bactériennes, lorsqu'elles ne présentent pas de critère de gravité et ne nécessitent donc pas
d'antibiothérapie locale. Leur principal effet indésirable est l'irritation ou l'allergie aux principes actifs ou à l'un des excipients.

céthexonium bromure
BIOCIDAN 0,1 mg/0,4 ml collyre
BIOCIDAN 0,25 o/oo collyre
MONOSEPT 0,25 pour mille (0,1 mg/0,4 ml) collyre
SEDACOLLYRE CETHEXONIUM 0,25 o/oo collyre sol
cétylpyridinium chlorure
NOVOPTINE 0,1 mg/0,4 ml collyre
NOVOPTINE 2,5 mg/10 ml collyre
 SEDACOLLYRE CETYLPYRIDINIUM 0,025 % collyre en récipient unidose
hexamidine
DESOMEDINE 0,1 % collyre en fl
picloxydine
VITABACT 0,05 % collyre
VITABACT 0,173 mg/0,4 ml collyre

Solutions de lavage oculaire

Les solutions de lavage oculaire contiennent, selon les médicaments, de l'acide borique ou de l'acide salicylique. Elles peuvent être proposées
pour l'hygiène oculaire, lors d'une conjonctivite bactérienne ou dans le cadre de soins de blépharite chronique. Leur principal effet indésirable est
l'intolérance à l'un des constituants.

acide borique + acide salicylique + chlorobutanol + éthanol + hamamélis eau distillée

OPTREX sol p lav ocul
acide borique + sodium borate
BORAX/ACIDE BORIQUE 60 mg/90 mg sol p lav opht en unidose
DACRYOSERUM sol p lav opht en fl
DACRYOSERUM sol p lav opht en unidose
DACRYUM sol p lav opht
DACUDOSES sol p lav opht
STERIDOSE sol p lav opht en récipient unidose
acide salicylique
CIELLA 0,1 % sol p lav opht en récipient unidose

Antiviraux administrés par voie locale

Les antiviraux administrés par voie locale (aciclovir, ganciclovir et trifluridine) sont indiqués dans le traitement des infections oculaires à Herpes
simplex (HSV).

aciclovir
ZOVIRAX 3 % pom ophtalm
ganciclovir
VIRGAN 1,5 mg/g gel ophtalm
trifluridine
VIROPHTA 1 % lyoph/solv p collyre

Antiviraux administrés par voies orale ou IV

Les antiviraux administrés par voies orale ou IV (aciclovir, valaciclovir, famciclovir) sont indiqués dans le traitement et dans la prévention des
récidives des infections oculaires à Herpes simplex (HSV) et dans le zona ophtalmique. Ils sont également indiqués dans la prévention des
complications oculaires du zona ophtalmique, en administration précoce.

aciclovir
ACICLOVIR 200 mg cp
ACICLOVIR 250 mg pdre p sol inj
ACICLOVIR 500 mg pdre p sol inj
ACICLOVIR 800 mg cp
ZOVIRAX 200 mg cp
ZOVIRAX 200 mg/5 ml susp buv
ZOVIRAX 250 mg pdre p sol inj IV
ZOVIRAX 500 mg pdre p sol inj IV
ZOVIRAX 800 mg cp
ZOVIRAX 800 mg/10 ml susp buv en flacon
famciclovir
ORAVIR 125 mg cp pellic
ORAVIR 500 mg cp pellic
valaciclovir
VALACICLOVIR 500 mg cp
ZELITREX 500 mg cp pellic

Médicaments non cités dans les références

Associations fixes d'un antiseptique et d'un vasoconstricteur
Les associations fixes d'un antiseptique et d'un vasoconstricteur ne sont pas recommandées pour traiter les infections de surface. AE

chlorhexidine + phényléphrine
ISODRIL PHENYLEPHRINE collyre en récipient unidose
VISIODOSE collyre
méthylthioninium + naphazoline
COLLYRE BLEU LAITER collyre
Références
« Collyres et autres topiques antibiotiques dans les infections oculaires superficielles », ANSM, juillet 2004.
« Conjunctivitis : Preferred Practice Pattern », distribué par l'American Academy of Ophthalmology, 2013.
http://one.aao.org/Assets/07524e1e-859e-4862-a32f-0235f076ede0/63520026456517000...
« Blepharitis : Preferred Practice Pattern », distribué par l'American Academy of Ophthalmology, 2013.
http://one.aao.org/Assets/814228b2-83fa-4da7-a385-7a25cd6ba657/63519952388790000...
« Bacterial Keratitis : Preferred Practice Pattern », distribué par l'American Academy of Ophthalmology, 2013.
http://one.aao.org/Assets/1e317ddc-f051-49ad-9795-18f70e124aff/63519949733377000...
« Les infections oculaires : rapport 2010 des sociétés d'ophtalmologie de France », Bourcier T., Bodaghi B., Bron A. et coll., Ed Lamy.
« Herpès et zona oculaire : de la clinique au traitement », Labetoulle M. et coll., Ed Med'Com, 2009.

Mise à jour de la Reco : 18/11/2015

Mise à jour des listes de médicaments : 15/12/2015