LES HEMORRAGIES

SOUS-ARACHNOÏDIENNES
SPONTANEES

Dr. Sameh ACHOURA-Pr Ag Ines BEDOUI

 LES HEMORRAGIES
SOUS-ARACHNOÏDIENNES
SPONTANEES

Dr. Sameh ACHOURA-Pr Ag Ines BEDOUI

 Introduction

Saignement dans l’espace sous-arachnoïdien

• D’origine non traumatique
• Secondaire à une rupture d’un anévrysme artériel
intracrânien dans 80% des cas
• Grave: complications immédiates mettant en jeu le
pronostic vital du patient

URGENCE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE

URGENCE
 LES HEMORRAGIES
SOUS-ARACHNOÏDIENNES
SPONTANEES

Dr. Sameh ACHOURA-Pr Ag Ines BEDOUI

 Épidémiologie

• Incidence : 10 / 100 000 individus

• 5 à 10% des Accidents Vasculaires Cérébraux
Hémorragiques
• Age moyen : 50-60 ans, femme:++
• Origine :
– Anévrisme 80 %
– Malformation Artério Veineuse 5%
– Inconnue 10 %
Polygone de Willis
Définition
 Définition
Anévrysme sacciforme

DOME
SAC
Collet
 Le Diagnostic
Céphalées : « Coup de poignard »
 Le Diagnostic
Signes fonctionnels
• Céphalées : « Coup de poignard »
• brutales, diffuses irradiant à la nuque
• très violentes
• Intensité maximale d’emblée
• Effort ou exposition au soleil
• Associées parfois à des Vomissements
• Photophobie
• Mais aussi :
– Perte de connaissance
– Crise convulsive
– Coma d’emblée
Examen clinique
Syndrome méningé:
• Raideur de la nuque
• Signe de Brudzinski
• Signe de Kernig

Déficit Neurologique ( moteur, sensitif ou sensoriel):

Si une hémorragie cérébro-méningée ou un vasospasme

Altération de l’état de conscience: score de Glasgow

 Le Diagnostic

Confirmation Diagnostique
Scanner cérébral sans injection en Urgence
Le Diagnostic
Le Diagnostic
 Le Diagnostic

Confirmation Diagnostique :
Le Scanner Cérébral en Urgence

Positif dans 95 % des cas

Si négatif : ponction lombaire
Ponction lombaire: si le scanner est normal

Liquide uniformément rouge (rosé), incoagulable,

dans les différents tubes.
 Diagnostic étiologique

1-Angio-scanner cérébral artériel

2-Angio-IRM cérébrale artérielle
3-Artériographie Cérébrale
(Deuxième intention)

Quand ?
Le plutôt possible
 Diagnostic étiologique

• Type de malformation :
– Anévrisme ++++
– Malformation artério-veineuse
– Cavernome , angiome ….
 Diagnostic étiologique

• Localisation : polygone de Willis +++

• Taille – vaisseau porteur – collet
• Anévrismes multiples : 20 % des cas

Conditionne la stratégie thérapeutique

Diagnostic étiologique
Diagnostic étiologique
 Les complications
 Resaignement
 Hydrocéphalie

 Vasospasme

 Hyponatrémies

 SIADH

 Systémiques
 Les Complications

Resaignement
• La complication la plus redoutable
• Nouvelle rupture d’un anévrisme
• Risque maximale les deux premiers jours
• Aggravation secondaire du tableau clinique
• 75% de mortalité
• Intérêt du traitement étiologique précoce
Resaignement
 Les Complications
Hydrocéphalie Aiguë
• Dès les premières heures
• Obstruction des ventricules par des
caillots/obstacle à l’écoulement du LCR
• Hypertension intracrânienne
• Altération de la conscience
• Scanner : dilatation ventriculaire
• Traitement : dérivation ventriculaire externe en
urgence
Hydrocéphalie
 Les Complications

Vasospasme et Ischémie Cérébrale

• Entre le 4ème et le 12ème jour
• Vasospasme artériel: réduction du calibre des artères du
polygone de Willis
• Secondaire aux produits de dégradation de l’hémoglobine
• Suspecté devant:
 Trouble de la conscience +/- déficit neurologique
 Febricule (38-38.5°)
 Absence de resaignement ou hydrocéphalie au scanner
cérébral
 Prise en charge d’hémorragie
méningée
 Transfert médicalisé immédiat en milieu
Neurochirurgical

 A proximité d’un milieu de Réanimation

 Prise en charge d’hémorragie
méningée
Milieu chirurgical

Objectifs du traitement :
• lutter contre la douleur du syndrome méningé aigu
• supprimer la cause du saignement
• prévenir et traiter les complications
 Prise en charge d’hémorragie
méningée

• Repos strict au lit

• Bilan préopératoire
• Surveillance
• Traitement des céphalées
• Contrôle de la TA
• Prévention de l’ischémie cérébrale
 Prise en charge d’hémorragie
méningée

• Repos strict au lit

• Bilan préopératoire : groupe-Rhésus, NFS-plaquettes, TP,
TCA, ionogramme sanguin, urée, créatinine, glycémie, ECG,
radiographie de thorax
• Surveillance : pouls, PA, conscience toutes les heures,
température toutes les 8 heures, examen neurologique plusieurs fois par
jour à la recherche d’un déficit focal.
 Prise en charge d’hémorragie
méningée

• Traitement des céphalées

• Contrôle de la TA

• Prévention de l’ischémie cérébrale

 Prise en charge d’hémorragie
méningée

• Traitement des céphalées

• Contrôle de la TA

• Prévention de l’ischémie cérébrale

 Prise en charge d’hémorragie
méningée
Traitement des céphalées :
– Voie veineuse
– Paracétamol IV
– Morphinique
– Repos strict au lit
 La Prise en Charge Médicale

• TRAITEMENT DES CEPHALEES

• CONTRÔLE DE LA T.A.
– Systolique aux alentours de 150 mmHg
– Si trop haute : resaignement
– Si trop basse : ischémie

• PREVENTION DE L’ISCHEMIE CEREBRALE

 La Prise en Charge Médicale

• TRAITEMENT DES CEPHALEES

• CONTRÔLE DE L’H.T.A.
• PREVENTION DE L’ISCHEMIE CEREBRALE
la prévention du spasme artériel par la
prescription de nimodipine (inhibiteur
calcique) par voie orale ou IV, adaptée à la
PA, avec surveillance rapprochée de celle-ci
pour éviter toute baisse inadaptée de la PA ;
 Le Traitement Etiologique

• Chirurgie :
Exclusion de l’anévrisme par clippage

• Radiologie interventionnelle :
Embolisation par introduction de coils
 Le Traitement
Traitement
Endovasculaire
Traitement
Chirurgical
 Le Traitement

Avant embolisation Après embolisation

Le Traitement
 Surveillance

• Clinique : pouls, TA, conscience toutes les heures,

température toute les 8 H, examen neurologique biquotidien à la
recherche d’un déficit moteur focal

• Paraclinique :
• bilan biologique quotidien en particulier iono sanguin
• scanner cérébrale à la moindre aggravation
 Conclusion

Importance d’un diagnostic précoce

Prévention immédiate des complications

Artériographie précoce
pour adapter la stratégie thérapeutique dans
les plus brefs délais