Hernie Interne

Hernies internes : les clés du diagnostic
D. Regent , V. Laurent , C. Barbary , S. Corby , E. Kermarrec , J. Mathias .
Service de radiologie Adultes , CHU Nancy-Brabois 54511 Vandoeuvre Cedex
Les hernies internes sont des protrusions

des viscères creux abdominaux dans un
orifice intrapéritonéal mais qui restent à
l'intérieur de la cavité abdominale
beaucoup plus rarement diagnostiquées

que réellement rares elles sont
classiquement à l'origine de 1 à 5,8% des
occlusions du grêle
on exclut de ce cadre les formes iâtrogéniques post chirurgicales même si , à l'heure

actuelle , les statistiques nord américaines montrent que la dérivation gastro jéjunale
(chirurgie bariâtrique) et la transplantation orthotopique du foie avec anastomose bilio
digestive ,toutes deux utilisant une anse en Y à la Roux, sont à l'origine des hernies
internes les plus fréquemment observées (il s'agit alors de hernies trans mésentériques )
Le développement de l'imagerie en coupes permet de mieux
connaitre les hernies internes mais l'expérience personnelle
est insuffisante pour comprendre les éléments diagnostiques
utiles . Il faut donc la compléter par les informations
contenues dans les publications qui concernent généralement
des cas isolés et de courtes séries
Une série d'observations rassemblées au sein du GERMAD

jointe à celles de notre base de donnée nancéienne , et à des
cas sélectionnés dans la littérature radiologique et
chirurgicale des 15 dernières années permettent de constituer
un catalogue d'images de référence ,centrées sur le scanner .
Le seul objet de ce travail est de permettre à tous de se faire

une idée plus précise du diagnostic d'affections qui sont
beaucoup moins rares que l'on ne pense mais souvent
méconnues des radiologues , si ce n'est des chirurgiens car
rien ne simule autant un "volvulus sur bride " qu'une hernie
développée à travers un orifice anormal du péritoine , même en
per-opératoire !
Il faut donc en ce domaine , comme en bien d'autres , une

parfaite collaboration au quotidien entre radiologues et
chirurgiens pour essayer de préciser au mieux les diagnostics
et parfaire ainsi nos connaissances .
1-Bases physio pathologiques et cliniques
il est important de bien connaître les

bases anatomo-physio-pathologiques
des différentes hernies internes pour
comprendre leur mode de révélation
clinique et leur diagnostic par l'imagerie
la présentation classique de Welch

fondée sur la fréquence relative des
différents types de hernie est
insuffisante pour comprendre les
présentations clinique et radiologique
des hernies internes ; elle est type de hernie fréquence
probablement erronée au vu des séries relative
actuellement publiées ,les formes les para duodénales(1) 50 - 55 %
plus fréquemment observées étant les péricaecales(4) 10 - 15 %
hernies péricaecales et les hernies trans
transmésentériques(3) 8 - 10 %
mésentériques ( en dehors des formes
foramen de Winslow(2) 6 - 10 %
iatrogéniques)
intersigmoïdiennes(5) 4-8%
pelviennes (6) 6%
dont ligament large 4-5%
il existe 2 grandes catégories de hernies internes
1-1-les hernies internes développées

dans un orifice normal ou paranormal
du péritoine
-ce sont des hernies vraies possédant

un sac herniaire ( ou un équivalent : l'ACE
dans le cas des hernies du hiatus omental )
-leur diagnostic est possible par

l'imagerie avant les complications aiguës
d'étranglement, devant des anomalies
positionnelles des structures intestino-
mésentériques (sur les opacifications ou
surtout sur les explorations
scanographiques)
-à ce groupe appartiennent:
.les hernies du foramen omental
.les hernies para duodénales antérieures D et G
.les hernies rétro et para caecales
.les hernies inter sigmoïdiennes hernie para duodénale
antérieure gauche
obs. Dr IN. Phi ,Saigon
1-2-les hernies internes développées à travers un orifice anormal du péritoine
-ce sont des incarcérations intestinales

dans un anneau fibreux inextensible
-elles ne peuvent être révélées et

diagnostiquées que lors de la complication
aiguë d'occlusion , le plus souvent avec
volvulus des anses herniées et/ou des anses
d'amont , et un degré variable de
strangulation vasculaire .
elles constituent le diagnostic différentiel des

occlusions sur bride qui doit être évoqué
devant des atypies :sujet jeune, absence
d'antécédents chirurgicaux,inflammatoires
..etc.. abdominaux, topographie inhabituelle
des anses distendues et du point de
convergence de leurs plis mésentérique
à ce groupe appartiennent:
-les hernies du ligament falciforme
-les hernies trans mésentériques, trans
omentales, trans mésocoliques hernie transmésentérique
obs. Dr IN. Phi ,Saigon
-les hernies du ligament large
-les hernies para vésicales et para
Comment suspecter une hernie interne devant des images
d'occlusion intestinale aiguë
La conduite diagnostique doit se faire de façon logique en plusieurs étapes successives
1ère étape : y a-t-il des "anomalies" dans l'histoire clinique et/ou les images
qui puissent faire penser qu'il ne s'agit pas d'une occlusion mécanique sur
bride ou adhérences : jeune âge , absence d'antécédents chirurgicaux et/ou
inflammatoires abdomino-pelviens
2ème étape :les anses distendues ont-elles un aspect "sac like" (encloses dans
un sac ovoïde ou sphérique ) , il faut alors préciser les rapports vasculaires et
les déplacements des structures intestinales qui permettront l'identification
du type de hernie dans un orifice normal ou paranormal du péritoine
3ème étape : ou au contraire les anses distendues ont-elles une disposition

radiaire évoquant un volvulus ; dans ce second cas quel est le site du point de
convergence des plis mésentériques des anses distendues ?
Ce point de convergence des plis mésentériques est-il distant de la FID ( siège
préférentiel des volvulus sur bride ou adhérences péritonéales post
chirurgicales) . Précisez les déplacements éventuels des éléments digestifs
identifiables
4ème étape ce site du point de convergence des plis mésentériques

correspond-il à un siège connu de "piège"(orifice anormal) de la cavité
péritonéale et du pelvis dans lequel une ou des anses peuvent s'incarcérer ?
2-les hernies internes développées dans un orifice normal ou
paranormal du péritoine
ce sont les formes dont le diagnostic est le plus simple car :
-les anses intéressées par le processus herniaire se présentent sous

un aspect "sac like" sphérique ou ovoïde, à lui seul très évocateur
,aussi bien sur les opacifications du grêle que sur les reformations
multi planaires du scanner
-les sièges possibles de ces hernies sont bien connus
-il existe des repères vasculaires précis dans la plupart des cas qui
permettent une identification certaine du type de hernie en cause
pour chaque cas présenté, vous pouvez ( devez ! ! ) essayer de

répondre aux questions posées puis consulter les réponses qui
insisteront sur les éléments clés; une seconde diapositive vous
remontre les images initiales avec quelques explications et schémas
complémentaires ,ainsi que la ou les références concernant cette
observation
les âges des patients sont précisés car, contrairement à une idée reçue
, il n'est pas exceptionnel qu'une anomalie congénitale (ou acquise) du
péritoine ne se révèle qu'au cours de la 7 ou 8ème décennie !
femme 47 ans
structure digestive de type colique interposée

entre l'estomac et le lobe gauche du foie
élargissement antéro postérieur du hiatus

omental (entre la VCI et le tronc porte )
franchissement du hiatus élargi par le caeco-

ascendant
préciser les éléments sémiologiques
déshabitation de la FID (défaut d'accolement du et le type de hernie interne observé
fascia de Toldt droit et caeco-ascendant mobile )
hernie du foramen
omental (hiatus de
Winslow) ,à contenu
caecal
hernie de Blandin
femme 47 ans
l'analyse du hiatus omental est un Obs.JL Bertrand CH Perpignan

point clé de l'examen CT de l'étage
sus mésocolique (pédicule
hépatique , adénopathies ,artère
hépatique droite ...etc...)
l'élargissement antéropostérieur du
hiatus laissant passer le collet
herniaire est pathognomonique .
structure digestive de type colique interposée entre
l'estomac facilement identifié grâce à l'opacification et le
lobe gauche du foie
et le type de hernie interne observé
élargissement antéro postérieur du hiatus omental (entre la
VCI et le tronc porte )
franchissement du hiatus élargi par le caeco-ascendant
déshabitation de la FID (défaut d'accolement du fascia de

Toldt droit et caeco-ascendant mobile ) et enroulement du
mésocolon droit (whirl sign)
hernie du foramen omental (hiatus de Winslow), à contenu caecal
hernie de Blandin
Obs.
femme 35 ans
caecum interposé entre la face antérieure de l'estomac et le
colo CT à l'eau lobe gauche du foie
préciser les éléments sémiologiques élargissement antéro postérieur du hiatus omental (entre la
et le type de hernie interne observé VCI et le tronc porte ) qui est occupé par le collet herniaire
déshabitation colique de la FID ; les anses grêles sont au

contact de la paroi
la pars pediculosa du petit omentum (ligament hépato

gastrique) constitue la partie antérieure de l'orifice herniaire
hernie du foramen omental (hiatus de Winslow) à contenu caecal
hernie de Blandin
à l'intervention , déhiscence complète du petit omentum avec caecum en situation intra péritonéale,
pré gastrique .Cette disparition du petit omentum provoquée par l'hyperpression chronique des anses
herniées est habituelle dans les hernies de la cavité omentale (arrière cavité des épiploons) ,quel que
soit le siège de l'orifice herniaire ( hiatus omental ,ligament gastro colique , méso colon transverse ...)
Une hernie interne du caeco-colon ascendant via le hiatus de Winslow explorée en colo scanner à l’eau
O.BRUOT,V. LAURENT,S. TISSIER,L. MEYER-BISCH,C. BARBARY,S. CORBY, S.BEOT,D. REGENT
J. Radiol;2007,88:393-6
anses grêles distendues inter hépato
gastriques

convergence des plis mésentériques vers le préciser les éléments sémiologiques

hiatus élargi et le type de hernie interne observé
homme 38ans
hernie du foramen omental (hiatus de Winslow)
hernie de Blandin , à contenu grêle
Les hernies internes de l'abdomen , à propos de 14 cas

D. GULLINO, O. GIORDANO, E. GULLINO
J. Chir 1993,130,179-95
anses grêles ischémiques en distension,en

situation inter hépato gastrique

franchissement du hiatus élargi par les structures

intestino mésentériques infiltrées
hernie du foramen omental (hiatus
de Winslow) à contenu intestino-
mésentérique avec ischémie sévère
hernie de Blandin
Obs.JC. Solacroup et coll. HIA Ste Anne Toulon

MEYERS MA. Internal hernia
hernies para duodénales antérieures gauches in:MEYERS MA ed Dynamic radiology of the abdomen
5th ed. .New York,NY:Springer-Verlag,2000;711-748
fossette de
Landzert
ce sont les formes théoriquement les plus

fréquentes
elles de développent sous l'action du

péristaltisme intestinal dans un
décollement progressif du fascia de Toldt
gauche à partir de la fossette para
duodénale de Landzert
Le repère vasculaire essentiel est la veine

mésentérique inférieure qui passe en avant
du collet ou du sac
la répartition des anses herniées est très évocatrice de la

présence d'un sac ovoïde
les vaisseaux étirés et engorgés du mésentère des anses

herniées convergent vers la région de l'angle
duodéno jéjunal
la veine mésentérique inférieure passe sur la face

antérieure du sac
on devine la présence d'une structure omentale entre les

anses herniées et la face profonde de la paroi
abdominale antérieure (diagnostic différentiel avec
une hernie transmésentérique ou transomentale )
hernie para-duodénale antérieure gauche
il n'y a pas dans ce cas de déplacement du colon gauche car le décollement

du fascia de Toldt ne s'est pas poursuivi assez loin vers la gauche ; les
anses herniées sont de ce fait en position pré colique gauche
CT of internal hernias
TAKEYAMA N, GOKAN T, OHGIYA Y, SATOH S, I HASHIZUME, MD, HATAYA K., KUSHIRO
H., NAKANISHI M., KUSANO M., MUNECHIKA H.,
RadioGraphics ;2005,25:997-1015
la répartition des anses herniées est très évocatrice de la

présence d'un sac sphérique
il existe une structure intestinale rétro corporéo pancréatique

confirmant le décollement du fascia de Treitz
la veine mésentérique inférieure n'est pas objectivée
le colon (angle gauche) est refoulé en avant ; les anses

herniées sont en situation postérieure par rapport
aux segments coliques , ce qui confirme le
décollement du fascia de Toldt gauche
obs. G Genin CH Annecy
hernie para-duodénale antérieure gauche
NB .Ces formes non

compliquées de hernie para
duodénale antérieure gauche
peuvent être facilement
reconnues sur des
opacifications du grêle, par la
disposition très évocatrice des
anses herniées dans un sac CT of internal hernias
TAKEYAMA N, GOKAN T, OHGIYA Y and all.
sphérique ou ovoïde RadioGraphics ;2005,25:997-1015 Les hernies internes de l'abdomen , à propos de 14 cas
J. Chir 1993,130,179-95
la répartition des anses herniées est très évocatrice de la présence d'un sac
préciser les ovoïde
éléments
la veine mésentérique inférieure est objectivée sur la face antérieure du sac
sémiologiques
herniaire
et
le type de le colon gauche est refoulé en avant ; les anses herniées sont en situation
hernie interne postérieure par rapport à lui,ce qui confirme le décollement du fascia de
observé Toldt gauche
une structure graisseuse omentale est interposée entre les anses

antérieures de la hernie et la face profonde de la paroi abdominale
évidemment,vous avez bien vu qu'il existe en plus une
tumeur stromale du grêle sur une des anses herniées ! ! !
hernie para-duodénale antérieure

gauche et tumeur stromale du grêle
obs. E. Teil CHU Grenoble

hernies para duodénales antérieures droites
fossette de Waldeyer
beaucoup moins fréquentes que leurs

homologues contro latérales
elles se développent sous l'action du

péristaltisme intestinal dans un
décollement progressif sous la racine du
mésentère ,à partir de la fossette de
Waldeyer
le repère vasculaire essentiel est l'artère

mésentérique supérieure qui passe en avant
du collet herniaire
préciser les
éléments la répartition des anses herniées est très évocatrice de la présence d'un sac
sémiologiques ovoïde développé dans le flanc droit
et le tronc de l'artère mésentérique supérieure est étiré et déplacé en avant et à
le type de hernie droite
interne observé
les anses herniées sont en situation rétro colique droite , à la partie basse du
sac herniaire ; les anses grêles intra herniaires viennent alors au contact de
la face profonde de la paroi du flanc droit
hernie para-duodénale
antérieure droite
obs. CHU Nancy-Brabois

J. Chir 1993,130,179-95
préciser les
éléments la répartition des anses herniées est évocatrice de la présence d'un sac
sphérique ,surtout sur l'opacification
sémiologiques
et le tronc de l'artère mésentérique supérieure est étiré et déplacé en situation
le type de hernie très antérieure
interne observé
les anses herniées sont en situation médiane , haute et profonde ; l'angle
colique droit est déplacé en avant
il existe une structure graisseuse omentale interposée entre les anses

herniées et la face profonde de la paroi abdominale antérieure
hernie para-duodénale antérieure droite
NB :lors d'une première intervention , le chirurgien n'avait pas fait le diagnostic; les
choses ne sont pas forcément évidentes, même à ventre ouvert …
la répartition des anses est évocatrice de la présence d'un sac herniaire
homme 35 ans sphérique; aspect étiré et engorgé des vaisseaux ; œdème du mésentère
préciser les
l'artère mésentérique supérieure est étirée et déplacée en situation très
éléments antérieure dans sa partie tronculaire basse
sémiologiques
et structure omentale interposée entre la paroi abdominale et la hernie
le type de hernie
interne observé aspect congestif oedèmateux des plis mésentériques des anses afférentes ,
en amont du collet herniaire
antérieure droite
NB :le collet herniaire se situe plus bas qu'habituellement;
le degré de strangulation veineuse est pratiquement
identique sur les anses herniaires et sur les anses afférentes

homme 47ans
préciser les
éléments
sémiologiques
et
le type de hernie
interne observé
la répartition des anses est évocatrice de la présence d'un sac herniaire sphérique dans la
région sous hépatique
l'artère mésentérique supérieure est peu déplacée ,mais se situe toujours en avant du collet
herniaire
structure omentale interposée entre la paroi abdominale et la hernie

antérieure droite
obs. C. Bazin clinique Pasteur Nancy

enfant 10 ans
préciser les la répartition des anses est très évocatrice de la présence d'un sac
éléments herniaire sphérique dans la région sous hépatique
sémiologiques
le tronc de l'artère mésentérique supérieure est étiré en avant et à
et droite, surplombant le collet herniaire
le type de hernie
interne observé les structures intestino mésentériques intra herniaires sont le siège
d'une nécrose ischémique massive
hernie para-duodénale antérieure droite étranglée avec
nécrose ischémique des anses herniaires
obs. JM. Bruel et coll. CHU Montpellier

hernies péri caecales (hernies de Rieux)
10 à 15 % de l’ensemble des hernies

internes
nombreuses dénominations : hernies iléo-

coliques,rétro-cæcales,iléo-cæcales,para-
cæcales
4 fossettes péri-cæcales décrites ,congénitales

ou acquise ( post-chirurgicales )
contenu herniaire généralement iléal

,enfermé dans un sac ovoïde ou sphérique
développé par décollement du fascia de
Toldt droit sous l'action du péristaltisme
intestinal
les rapports avec le caeco-ascendant sont

primordiaux à étudier +++ pour affirmer le
diagnostic et préciser le type de hernie en
cause
la répartition des anses est très évocatrice de la présence d'un sac
préciser les
herniaire sphérique dans la région de la fosse iliaque droite
éléments
sémiologiques les vaisseaux mésentériques étirés et engorgés convergent vers la
et région médiane profonde
le type de hernie
interne observé le caecum et le colon ascendant sont refoulés en avant et leur face
postérieure est étalée sur la hernie +++
hernie rétro-cæcale étranglée
c'est la disposition rétro caeco colique des anses qui

permet de conclure formellement à une hernie rétro caecale
et d'éliminer l'hypothèse d'un volvulus sur bride de la fosse
iliaque droite Les hernies internes de l'abdomen , à propos de 14 cas
J. Chir 1993,130,179-95

homme 76ans
préciser les
éléments
sémiologiques la répartition des anses est très évocatrice de la présence d'un sac
et herniaire sphérique dans la région de la fosse iliaque droite
le type de hernie
interne observé
le caecum et le colon ascendant sont refoulés en avant et en
dedans ,étirés sur la paroi antéro interne de la hernie
hernie rétro caecale (para caecale externe )
Congenital internal hernia as a cause of small bowel obstruction: CT findings in 11 adult patients
R ZISSIN,, M HERTZ,, G GAYER,, H PARAN, A OSADCHY.
Brit J Radiol 2005,78,796-802
femme 44 ans
préciser les
éléments anses distendues en disposition radiaire , l'aspect "enclos dans un sac "n'est
sémiologiques pas évident et on pourrait évoquer un volvulus sur bride de la FID
et
le type de hernie mais le caecum est refoulé vers l'arrière et en dehors avec un effet de masse net
interne observé sur son bord antéro médial , ce qui confirme le développement herniaire dans le
fascia de Toldt droit , jusqu'au bord médial du caeco ascendant .
hernie para caecale interne
Congenital internal hernia as a cause of small bowel obstruction: CT findings in 11 adult patients
Brit J Radiol 2005,78,796-802

J. Chir 1993,130,179-95
femme 62 ans
anses distendues en disposition radiaire , l'aspect "enclos dans un

sac" n'est pas évident et on pourrait évoquer un volvulus sur bride
préciser les
de la FID
éléments
sémiologiques le point de convergence des plis mésentériques des anses herniées
et se situe très profondément dans le pelvis
le type de hernie
interne observé mais surtout , le caeco-ascendant est refoulé vers l'avant et en
dedans avec un effet de masse net sur son bord postérieur
obs. CHU Nancy-
Brabois
hernie rétro-cæcale étranglée

la présence d'anses grêles en arrière du caecum peut être observée dans les caeco-
ascendants "flottants" par défaut d'accolement plus ou moins étendu du fascia de Toldt
droit
c'est le refoulement avec effet de masse sur la paroi colique par les anses grêles
distendues qui permet d'affirmer que ces anses sont bien dans un sac herniaire du
mésocolon droit .
préciser les une anse en situation rétro caecale , avec petit effet de masse sur la
éléments paroi caecale postérieure
sémiologiques
les parois de l'anse en situation rétro caecale sont le siège d'un
et œdème sous muqueux circonférentiel d'origine mécanique
le type de hernie (migration récente d'un coprolithe volumineux à partir d'un
interne observé diverticule de Meckel de grande taille )
hernie rétro-cæcale non occlusive

diagnostic de hernie rétro caecale confirmé et traitement
réalisé lors de cure chirurgicale du diverticule de Meckel TAKEYAMA N, GOKAN T, OHGIYA Y, SATOH S, I
HASHIZUME, MD, HATAYA K., KUSHIRO H., NAKANISHI M.,
KUSANO M., MUNECHIKA H.,
préciser les ici encore, l'aspect est trompeur puisqu'il n'y a pas de disposition
éléments particulière des anses distendues permettant d'évoquer un sac
herniaire ; au contraire , l'ensemble des anses grêles est distendu
sémiologiques
jusqu'à la FID ,ce qui pourrait faire conclure à une compression
et extrinsèque simple par bride ou adhérences
le type de hernie
interne observé c'est l'analyse précise des éléments anatomiques de la FID qui
montre l'anse en distension hydrique à la face postérieure du caeco-
ascendant sur lequel elle exerce un effet de masse,qui permet le
diagnostic !
occlusion sur hernie rétro-cæcale obs. CHU Nancy-Brabois
le repérage du caecum doit impérativement être le premier temps de la lecture des images de
l'étage sous mésocolique ; le caecum est la clé du diagnostic des appendicites aiguës , de celui
des occlusions basses (et des menaces de perforation diastatique ) , des anomalies de rotation
de l'anse intestinale primitive et des défauts d'accolement du fascia de Toldt droit ..etc. Il faut
donc ajouter l'analyse des éléments anatomiques qui l'entourent et la mise en évidence des
éventuels effets de masse exercés sur ses parois pour tirer la quintessence des apports de
l'étude du caecum et de son environnement ! ! !
hernies inter sigmoïdiennes
elles sont exceptionnelles, bien que la fossette

inter sigmoïdienne soit présente chez plus de
70% de sujets
c'est le méso colon pelvien (en forme de tente

qui se distend progressivement sous l'action du
péristaltisme des anses grêles , formant un sac
herniaire sphérique ou ovoïde dans lequel elles
vont se trouver piégées
c'est donc seulement la forme du sac herniaire

qui permet de différencier les hernies inter
sigmoïdiennes des hernies trans méso
sigmoïdiennes (rupture complète du méso
sigmoïde) ou des hernies inter méso
sigmoïdiennes (dans lesquelles l'anse herniée
déchire un seul feuillet du méso sigmoïde et se
développe entre les 2 feuillets de ce méso) . Les
hernies trans méso sigmoïdiennes et inter méso
sigmoïdiennes sont d'ailleurs probablement des
formes évolutives des hernies inter
sigmoïdiennes
femme 41 ans
la disposition des anses évoque un sac herniaire ovoïde .
préciser les
éléments le point de convergence des plis mésentériques des anses
ischémiques et de leurs vaisseaux étirés de dirige vers le
sémiologiques
méso sigmoïde
et
le type de hernie le colon balisé est refoulé en dedans car les anses herniées se sont
interne observé déployées dans la gouttière pariéto colique gauche
hernie inter sigmoïdienne
Internal abdominal herniations

MATHIEU D.,LUCIANI A.
AJR ;2004, 183:397-404
préciser les la disposition des anses évoque un sac herniaire ovoïde ,
éléments
il existe un effet de masse sur les organe pelviens : vessie et rectum
sémiologiques
et le point de convergence des plis du mésentère des anses herniaires
le type de hernie se situe au niveau de la partie moyenne de l'excavation pelvienne
interne observé

J. Chir 1993,130,179-95
préciser les la disposition des anses n'évoque pas d'emblée un sac herniaire
éléments ovoïde ,mais plutôt un obstacle mécanique uni focal par
compression extrinsèque (bride ou adhérences) du flanc gauche
sémiologiques
et l'analyse des images de la fosse iliaque gauche montre une anse
le type de hernie distendue correspondant à la zone jonctionnelle entre intestin dilaté
interne observé et intestin plat qui semble enclose dans un sac sphérique
TAKEYAMA N, GOKAN T, OHGIYA Y, SATOH S, I HASHIZUME, MD,
HATAYA K., KUSHIRO H., NAKANISHI M., KUSANO M., MUNECHIKA H.,
3-les hernies internes développées à travers un orifice anormal du
péritoine
ce sont les formes dont le diagnostic est le plus délicat car :
-les anses intéressées par le processus herniaire ne se présentent pas sous un

aspect "sac like" évocateur, mais au contraire simulent en tous points un volvulus
du grêle sur obstacle mécanique extrinsèque ( bride péritonéale ou adhérences
intestino-mésentériques ).
-c'est par la détermination la plus précise possible du siège de l'obstacle que l'on
peut s'orienter vers le diagnostic de hernie interne. C'est l'étude du point de
convergence des plis mésentériques des anses distendues en disposition radiaire
(avec des vaisseaux congestifs engorgés, étirés et un mésentère densifié par
l'oedème et/ou l'infiltration hématique) qui permet de répondre à la question .Les
anses en disposition radiaire peuvent correspondre aux anses herniées ou à des
anses volvulées en amont de l'obstacle herniaire dans lequel le segment incarcéré
peut être très court
-on s'intéressera ensuite aux rapports anatomiques entre les anses distendues et
certains éléments anatomiques facilement identifiables (caeco-ascendant+++,
estomac) ainsi qu'avec la paroi abdominale antérieure (interposition d'une
structure omentale entre les anses distendues et cette paroi) ...etc.
-l'identification du siège de l'obstacle et l'analyse des modifications des rapports

anatomiques permet par la confrontation aux sièges connus d'orifices anormaux
du péritoine le diagnostic de nature de la hernie
sujet jeune
siège inhabituellement haut dans

l'hypochondre droit des anses distendues ,
en situation pré-hépatique
pas d'aspect de sac
convergence des plis mésentériques vers le

sillon du ligament rond homme 19 ans
homme 19 ans
hernie du ligament falciforme
Das Fenster im Ligamentum falciforme Ein seltener Fall einer

Hernierung des Dünndarms durch das Ligamentum falciforme
S.VORBURGER, M.ZUBER, J.C. RENGGLI K.SCHNABEL
NB: dans le cas présenté , le sens de la Chirurg. 2000,71:466-468
hernie (de droite à gauche) est l'inverse

de celui figuré sur le schéma
siège inhabituellement haut,épigastrique et

dans l'hypochondre droit des anses en
distension liquidienne
pas d'aspect de sac
convergence des plis mésentériques et des

vaisseaux engorgés et étirés vers le
ligament falciforme
homme 47 ans
distension gazeuse des anses d'amont,
dans l'hypochondre gauche
homme 47 ans
hernie du ligament falciforme
Internal herniation through a defect in the falciform ligament: a

case report and review of the world literature
S. WISEMAN
Hernia,2000,4:117-20
siège inhabituellement haut,épigastrique et

pré hépatique des anses en distension
liquidienne et gazeuse
pas d'aspect de sac
convergence des plis mésentériques des

anses en distension liquidienne vers la
région sous hépatique
pas d'élargissement antéro postérieur du

hiatus omental+++ homme 31 ans
douleurs épigastriques et défense
ligament
falciforme
ligament
rond
homme 31 ans hernie du ligament falciforme

douleurs épigastriques et défense
noter la distension liquidienne avec
strangulation vasculaire des anses à gauche
Herniation of small bowel through the falciform du ligament falciforme et la distension
ligament: CT demonstration
S. WALKER,JW BAER gazeuse des anses à droite du même
Abdominal Imaging ,1995,20:161-3
ligament
et le type de hernie interne observé homme 91ans
anses distendues en disposition radiaire , en situation très

antérieure (sans interposition de graisse omentale ) et
haute (sous hépatique) dans l'abdomen sans aspect
évocateur de sac herniaire
déplaçant le colon ascendant et l'angle droit en dedans
le point de convergence des feuillets mésentériques et des

vaisseaux engorgés et étirés se situe en avant du colon
droit et au dessous du colon transverse
homme 91ans
hernie transmésentérique
Congenital internal hernia as a cause of small bowel obstruction:

CT findings in 11 adult patients
Brit J Radiol 2005,78,796-802
homme 95ans

anses distendues en disposition radiaire , en situation très

antérieure (sans interposition de graisse omentale ) et haute ,
sans aspect de sac .
le colon gauche est refoulé vers l'arrière
le point de convergence des feuillets mésentériques se situe

dans la région profonde, para médiane gauche
homme 95ans
Congenital internal hernia as a cause of small bowel obstruction: CT

findings in 11 adult patients
Brit J Radiol 2005,78,796-802
homme 28ans

anses distendues en disposition radiaire sans aspect de sac

dans la région profonde, médiane
homme 28ans
obs.IN Phi Saigon
femme 38ans

anses distendues en disposition radiaire sans aspect de sac, en

situation haute et médiane ; pas d'interposition de structure
omentale entre les anses et la paroi abdominale .

obs.M.Deneuville CHR Metz schéma d'une hernie

transmésentérique dans la zone
avasculaire de Trèves
femme 38ans Les hernies internes de l'abdomen , à propos de 14 cas

J. Chir 1993,130,179-95
préciser les éléments sémiologiques jeune fille 13 ans
anses distendues en disposition radiaire sans aspect de sac

signes patents de nécrose ischémique étendue

jeune fille 13 ans
résection de 2.50m d'intestin grêle
obs.CHU Nancy-Brabois
femme 87 ans

anses distendues en disposition radiaire , en

situation très antérieure (sans interposition de
graisse omentale) et basse , sans aspect de
sac .
le caeco-ascendant est refoulé vers l'arrière et

en dedans
le point de convergence des feuillets

mésentériques se situe dans la région para
colique antérieure et externe
femme 87 ans
Les hernies internes de l'abdomen , à

propos de 14 cas
D. GULLINO, O. GIORDANO, E.
GULLINO
J. Chir 1993,130,179-95
Strangulated transomental hernia: CT findings
E. DELABROUSSE, M. COUVREUR, O. SAGUET, B. HEYD, S.
BRUNELLE, B. KASTLER
Abdominal Imaging ; 2001,26:89-88
hernie trans omentale
femme 76 ans
anses distendues en disposition radiaire , en

situation très antérieure (sans interposition de
graisse omentale) et basse , sans aspect de
sac .
préciser les éléments sémiologiques le point de convergence des feuillets
et le type de hernie interne observé mésentériques se situe dans la région profonde
de l'abdomen,à un niveau très bas , en regard
du promontoire
les signes d'ischémie sévère des anses en

distension liquidienne sont patents
pas de déplacement notable des segments

coliques
l'orifice herniaire se situait dans la

région médiane, à la partie basse du
TAKEYAMA N, GOKAN T, OHGIYA Y, SATOH S, I HASHIZUME, MD, grand omentum
homme 78 ans
anses en disposition radiaire et en distension

liquidienne , en situation très antérieure (sans
interposition de graisse omentale), sans aspect
de sac .
mésentériques congestifs oedémateux se situe
dans la région profonde de l'abdomen , à
hauteur du pôle inférieur du rein droit
les anses herniées sont en situation pré

colique , au contact immédiat de la paroi
abdominale antérieure
l'orifice herniaire mesurait 3 cm de

diamètre et était bordé par un anneau
fibreux inextensible
TAKEYAMA N, GOKAN T, OHGIYA Y, SATOH S, I
HASHIZUME, MD, HATAYA K., KUSHIRO H., NAKANISHI M., homme 78 ans
KUSANO M., MUNECHIKA H.,
hernies internes pelviennes
hernies para vésicales
hernies du ligament large
hernies du cul de sac de Douglas

TAKEYAMA N, GOKAN T, OHGIYA Y, SATOH S, I HASHIZUME, MD, HATAYA hernies de la fossette péri-rectale
K., KUSHIRO H., NAKANISHI M., KUSANO M., MUNECHIKA H.,
anses en distension liquidienne , en situation

abdomino pelvienne , sans aspect de sac .
une anse en situation pelvienne profonde , para

utérine gauche ,avec œdème sous muqueux
circonférentiel congestif
le mésentère correspondant et ses vaisseau x

étirés convergent vers le paramètre gauche, en
passant sous la trompe , à travers le ligament
large
hernie du ligament large G
obs. J Pringot et coll. UCL Bruxelles
liquidienne sans aspect de sac ,en situation
abdominale ..

femme 65 ans mésentériques se situe dans la région profonde
du pelvis , à hauteur du bord gauche du col
utérin ,
hernie du ligament large gauche
femme 65 ans
schéma d'une hernie interne du
ligament large droit
obs.CHU Nancy-Brabois Les hernies internes de l'abdomen , à

propos de 14 cas
D. GULLINO, O. GIORDANO, E.
GULLINO
J. Chir 1993,130,179-95
femme 48 ans

liquidienne sans aspect de sac ,en situation
et le type de hernie interne observé abdominale ..

mésentériques se situe dans la région profonde
du pelvis , à hauteur du bord gauche du col
utérin.
obs.CHU Nancy-Brabois
hernie du ligament large gauche

dans les hernies du ligament large , la brêche peut siéger :
-sous le ligament rond
- entre le mésosalpinx et le mésovarium
-a travers tout le ligament large
femme 28 ans
anses distendues en situation para rectale

droite , en arrière du paramètre droit
une seule anse parait s'être fait "piéger" dans
cette zone et être à l'origine de la distension
d'amont
l'intervention confirme la
hernie para rectale droite (3)
avec pincement latéral d'une
anse intestinale (hernie de
Richter)
hernie étranglée de la fossette péri-rectale
femme 76 ans

agglomérat d'anses grêles

distendues,"bloquées" dans le petit bassin
comme en témoigne le refoulement de la paroi

postérieure de la vessie (bleue) et du rectum
(flèche rouge)
hydronéphrose bilatérale par compression des

uretères pelviens
femme 76 ans
hernie du cul de sac de Douglas
Demonstration by computed tomography of a case of

internai small bowel herniation
J. C. HOEFFEL, J. ZIMBERGER, B. POCARD, C. HOEFFEL
Brit J Radiol,1992,66:1045-6
femme 80 ans
occlusion du grêle
anses en distension liquidienne , en situation

abdominale , sans aspect de sac .
et le type de hernie interne observé pas d'anomalie du mésentère des anses
distendues ; l'ensemble évoque une
compression extrinsèque simple uni focale par
bride ou adhérence intestino mésentérique
les anses herniées non distendues sont

incarcérées entre le tractus génital interne et le
rectum
femme 80 ans
hernie étranglée du cul de sac de Douglas
CT of Internal hernia through a peritoneal defect of

the pouch of Douglas
Y.INOUE., T.SHIBATA.T. ISHI
AJR ,2002,179,1305-6
hernie pré vésicale hernie latéro ou para vésicale
hernie rétro vésicale hernie sus intra vésicale
hernies supra vésicales Les hernies internes de l'abdomen , à propos de 14 cas

J. Chir 1993,130,179-95
femme 53 ans

anses en distension liquidienne , en situation pelvienne
exerçant un effet de masse net sur la face antérieure de la vessie qui

permet d'affirmer l'enclavement pelvien des anses herniées
hernie interne
para vésicale antérieure (pré
vésicale )
avec nécrose ischémique du
grêle incarcéré
obs. IN. Phi Saigon

anses en distension liquidienne , en situation abdominale

basse
une anse englobée dans une formation "sac like" para

vésicale antéro latérale
effet de masse sur le bord antéro latéral de la vessie

hernie interne para vésicale
antéro latérale
Congenital internal hernia as a cause of small bowel obstruction:

CT findings in 11 adult patients
Les hernies internes de l'abdomen , à propos de 14 cas Brit J Radiol 2005,78,796-802
J. Chir 1993,130,179-95
4-les hernies internes associées
jeune fille 17 ans

convergence de plis mésentériques et des vaisseaux

engorgés vers la région du petit omentum,entre la grosse
tubérosité et l'antre gastrique (flèches rouges)
les coupes sous jacentes montrent des anses modérément

dilatées , leur mésentère et leurs vaisseaux convergeant sous
le niveau du colon transverse
hernies internes combinées trans
mésocolique et trans omentale
Combined Transmesocolic–Transomental Internal Hernia
Chung Kuao Chou, Chee-Wai Mak, Reng-Hong Wu, Jinn-Ming Chang
,AJR,2005;184:1532-4
homme 43ans
distension épigastrique
douloureuse siège inhabituellement haut,épigastrique et pré hépatique
des anses en distension liquidienne
aspect "sac like"
préciser les éléments sémiologiques convergence des plis mésentériques des anses en
et le type de hernie interne observé distension liquidienne en avant du ligament gastro-
hépatique (petit omentum) (estomac : flèche rouges )
puis au dessous et en arrière de la grande courbure

gastrique
vérifier l'absence d'élargissement antéro postérieur du

hiatus omental+++
hernies combinées du ligament gastro-
colique et du ligament hépato-gastrique (petit
omentum)
A case of incarcerated lesser sac Hernia protruding

simultaneously through both the gastrocolic and
gastrohepatic omenta
homme 43ans OKAYASU K., TAMAMOTO F., NAKANISHI A.
TAKANASHI T., MAEHARA T.
distension épigastrique Radiation Medicine;2002,20:105-7
douloureuse
Au total
il est possible de progresser dans le diagnostic pré opératoire des

hernies internes si l'on connaît mieux les bases anatomiques et
physiopathologiques des différents types de hernie
les hernies internes développées dans des orifices normaux ou para

normaux du péritoine sont de diagnostic facile grâce à leur aspect
"sac like" facilement reconnaissable et à l'existence de repères
vasculaires précis
les hernies internes dans des orifices anormaux du péritoine sont

généralement révélées lors de complications occlusives avec
strangulation . La sanction chirurgicale s'impose mais il est
préférable pour l'ego et la réputation du radiologue qu'il annonce
ou au moins évoque le vrai diagnostic plutôt que de l'attendre de la
bouche du chirurgien ! !
il existe des formes associées de hernies internes qui généralement

associent une hernie du ligament gastro-colique (petit omentum) à
une hernie de l'arrière cavité des épiploons (cavité omentale) , que
le point d'entrée soit le hiatus omental, le ligament gastro colique ou
le mésocolon transverse.

Hernie Interne

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Hernies internes : les clés du diagnostic

D. Regent , V. Laurent , C. Barbary , S. Corby , E. Kermarrec , J. Mathias .

Service de radiologie Adultes , CHU Nancy-Brabois 54511 Vandoeuvre Cedex

Les hernies internes sont des protrusions

beaucoup plus rarement diagnostiquées

on exclut de ce cadre les formes iâtrogéniques post chirurgicales même si , à l'heure

Une série d'observations rassemblées au sein du GERMAD

Le seul objet de ce travail est de permettre à tous de se faire

Il faut donc en ce domaine , comme en bien d'autres , une

il est important de bien connaître les

la présentation classique de Welch

1-1-les hernies internes développées

-ce sont des hernies vraies possédant

-leur diagnostic est possible par

-ce sont des incarcérations intestinales

-elles ne peuvent être révélées et

elles constituent le diagnostic différentiel des

3ème étape : ou au contraire les anses distendues ont-elles une disposition

4ème étape ce site du point de convergence des plis mésentériques

ce sont les formes dont le diagnostic est le plus simple car :

-les anses intéressées par le processus herniaire se présentent sous

-les sièges possibles de ces hernies sont bien connus

pour chaque cas présenté, vous pouvez ( devez ! ! ) essayer de

structure digestive de type colique interposée

élargissement antéro postérieur du hiatus

franchissement du hiatus élargi par le caeco-

l'analyse du hiatus omental est un Obs.JL Bertrand CH Perpignan

franchissement du hiatus élargi par le caeco-ascendant

déshabitation de la FID (défaut d'accolement du fascia de

déshabitation colique de la FID ; les anses grêles sont au

la pars pediculosa du petit omentum (ligament hépato

élargissement antéro postérieur du hiatus

convergence des plis mésentériques vers le préciser les éléments sémiologiques

Les hernies internes de l'abdomen , à propos de 14 cas

anses grêles ischémiques en distension,en

élargissement antéro postérieur du hiatus

franchissement du hiatus élargi par les structures

Obs.JC. Solacroup et coll. HIA Ste Anne Toulon

ce sont les formes théoriquement les plus

elles de développent sous l'action du

Le repère vasculaire essentiel est la veine

la répartition des anses herniées est très évocatrice de la

les vaisseaux étirés et engorgés du mésentère des anses

la veine mésentérique inférieure passe sur la face

on devine la présence d'une structure omentale entre les

il n'y a pas dans ce cas de déplacement du colon gauche car le décollement

la répartition des anses herniées est très évocatrice de la

il existe une structure intestinale rétro corporéo pancréatique

la veine mésentérique inférieure n'est pas objectivée

le colon (angle gauche) est refoulé en avant ; les anses

hernie para-duodénale antérieure gauche

NB .Ces formes non

une structure graisseuse omentale est interposée entre les anses

hernie para-duodénale antérieure

obs. E. Teil CHU Grenoble

beaucoup moins fréquentes que leurs

elles se développent sous l'action du

le repère vasculaire essentiel est l'artère

obs. CHU Nancy-Brabois

il existe une structure graisseuse omentale interposée entre les anses

obs. CHU Nancy-Brabois

obs. CHU Nancy-Brabois

structure omentale interposée entre la paroi abdominale et la hernie

obs. C. Bazin clinique Pasteur Nancy