40-783

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 40-783

Procédés de chimiothérapie régionale

dans les cancers du foie
P Lasser
D Elias

Résumé. – La chimiothérapie régionale dans les cancers du foie peut se faire par voie intra-artérielle ou par
voie portale.
La chimiothérapie intra-artérielle hépatique, moins toxique et plus efficace qu’une chimiothérapie systémique,
s’adresse essentiellement aux métastases hépatiques bilatérales, diffuses, localisées et non résécables. Elle
peut être continue ou discontinue. L’implantation du cathéter dans l’artère peut être effectuée par
laparotomie ou par des techniques moins invasives. En raison des variations anatomiques de la
vascularisation artérielle hépatique, une artériographie avant la mise en place du cathéter est indispensable.
Ceci permet la mise en place d’un cathéter unique, même en cas d’artère hépatique multiple, en y associant
des ligatures artérielles appropriées.
La chimiothérapie intraportale est utilisée en préventif. Elle s’adresse aux micrométastases indétectables par
l’imagerie traditionnelle. Elle est utilisée en adjuvant après résection d’un cancer colorectal. Le cathéter peut
être placé dans la veine ombilicale ou une veine tributaire du système splanchnique. Cette chimiothérapie
intraportale est habituellement de courte durée, postopératoire précoce.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction Deux types de chimiothérapie régionale intra-artérielle peuvent être

utilisés :

Nous envisageons deux types de techniques de chimiothérapie
régionale des cancers du foie :
– la chimiothérapie intra-artérielle ;
– la chimiothérapie intraportale.
Chimiothérapie intra-artérielle
hépatique
PRINCIPES
Les tumeurs hépatiques sont surtout vascularisées par l’artère
hépatique alors que le parenchyme hépatique sain est à 80 % irrigué
par le sang portal. Le fait de délivrer par voie artérielle hépatique
une chimiothérapie favorise donc une concentration des
antimitotiques essentiellement dans les métastases et épargne ainsi
le foie sain et le reste de l’organisme. Il a été montré que la
concentration lors d’une administration intra-artérielle de
5-fluorouracil (5-FU) dans la tumeur était cinq à 20 fois supérieure à
celle observée dans le foie sain [1]. Ainsi, le foie sain et l’organisme
sont en partie préservés de la toxicité liée à l’administration de
l’antimitotique, permettant d’augmenter considérablement les doses
de chimiothérapie administrées et donc les chances d’efficacité avec
le minimum d’effet d’intolérance périphérique.
Philippe Lasser : Chef du service de chirurgie digestive carcinologique.
Dominique Elias : Chef de service.
Institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif cedex, France.
– une chimiothérapie artérielle discontinue par l’intermédiaire d’un
accès sous-cutané relié à un cathéter implanté dans l’artère
hépatique ;
– une chimiothérapie artérielle continue par l’intermédiaire d’une
pompe Infusaid 400 (laboratoire Michel Frères).
Mais quelle que soit la méthode de perfusion utilisée, la technique
chirurgicale d’implantation du cathéter est rigoureusement la même.
La voie d’abord peut être une sous-costale droite lorsqu’on a la
certitude que les lésions sont localisées au niveau du foie. En cas de
métastases hépatiques synchrones non résécables d’un cancer
primitif colorectal, il faut utiliser une voie d’abord médiane sus- et
sous-ombilicale permettant l’exérèse du cancer primitif et la mise en
place du cathéter. Cette cœliotomie médiane est préférable en cas de
métastases hépatiques métachrones. Elle permet au mieux
l’exploration de la cavité abdominale et l’exérèse d’une éventuelle
récidive locale pelvienne ou lomboaortique qui peut être associée à
la mise en place du cathéter intra-artériel hépatique.
VARIATIONS ANATOMIQUES ARTÉRIELLES
Les variations anatomiques des artères hépatiques sont fréquentes [11]
et ont été classées en dix types par Michels (fig 1) [15]. Hiatt [12],
étudiant 1 000 artériographies hépatiques effectuées avant
transplantation, trouve une variation anatomique dans 25 % des cas
et classe celle-ci en cinq types principaux (fig 2). Chuang et
Wallace [4] proposent une classification différente en fonction des
variations anatomiques de l’origine de l’artère gastroduodénale
(fig 3). En effet, c’est cette artère qui est utilisée de façon
préférentielle pour mettre en place le cathéter intra-artériel. Ainsi,
avant toute implantation d’un cathéter pour chimiothérapie intra-
artérielle, il est nécessaire d’avoir une artériographie cœliaque et

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lasser P et Elias D. Procédés de chimiothérapie régionale dans les cancers du foie. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-783, 2000, 7 p.
40-783 Procédés de chimiothérapie régionale dans les cancers du foie Techniques chirurgicales

G CS 2 Variations anatomi-
ques de l’artère hépatique
Dt (d’après Hiatt). Analyse
de 1 000 artériographies.
GD : Artère gastroduodé-
nale ; Spl : artère spléni-
Spl que ; CS : artère coronaire
stomachique ; M sup : ar-
tère mésentérique supé-
rieure ; Dt : droite ; G : gau-
Type 1 A che.
GD A. Type 1 : normal,
75,7 %.
CS B. Type 2 : artère
G hépatique moyenne
Dt + artère hépatique gau-
che, 9,7 %.
C. Type 3 : artère
hépatique moyenne
Spl + artère hépatique
droite, 10,6 %.
D. Type 4 : pas d’artère
hépatique moyenne,
une artère hépatique
Type 2 GD B gauche, une artère hé-
patique droite, 2,3 %.
E. Type 5 : une artère
CS
hépatique unique droi-
G te née de la mésen-
Dt térique gauche, 1,5 %.

1 Variations anatomiques de l’artère hépatique (d’après Michels). Analyse de

200 artériographies selon la classification de Michels. Spl

mésentérique supérieure préopératoire puisque la disposition artérielle GD

classique n’existe que dans environ 60 % des cas. La connaissance
d’anomalies artérielles avant la laparotomie est très importante pour
le chirurgien, lui permettant de rechercher exactement les artères en M sup
surnombre et éventuellement de les lier en sachant que ces artères Type 3 C
peuvent être embolisées lors de l’artériographie.

TECHNIQUES D’IMPLANTATION PAR LAPAROTOMIE CS

¶ Anatomie classique G

Il s’agit d’une artère hépatique moyenne avec une artère Dt

gastroduodénale née de son tronc commun (60 % des cas) (fig 4).
Spl
Après l’ouverture du petit épiploon, le bord supérieur de l’estomac
et le bord supérieur du premier duodénum sont réclinés de manière
à découvrir l’artère gastroduodénale dans son trajet prépancréatique. M sup
L’abaissement du pylore et du premier duodénum est facilité par la Type 4
D
ligature première de l’artère pylorique. La ligature de cette artère est
systématique pour éviter l’apparition d’un ulcère chimio-induit. Il
faut lier tous les vaisseaux destinés au pylore et au premier CS
Dt
duodénum ; une dévascularisation complète du bord supérieur de
la région pyloroduodénale est indispensable pour éviter les
gastroduodénites chimio-induites [2, 16, 18]. La face antérieure du
pancréas étant exposée, l’artère gastroduodénale est disséquée sur 2 Spl
à 3 cm jusqu’à son origine au niveau de l’artère hépatique commune.
Elle est placée sur lacs. Il faut parfaitement disséquer son origine
pour permettre le bon positionnement du cathéter. Il est souvent
nécessaire de pratiquer l’exérèse d’un ganglion qui siège à la face
antérieure de l’artère hépatique commune et qui masque l’origine
Type 5 M sup E
de l’artère gastroduodénale ; ce ganglion est constant et plus ou
moins volumineux.
En revanche, il ne paraît pas utile de mettre l’artère hépatique postérieure de l’artère gastroduodénale et qui peut passer inaperçue
commune ni l’artère hépatique propre sur un lacs. L’artère si la squelettisation de l’artère gastroduodénale n’est pas complète.
gastroduodénale doit être parfaitement disséquée sur toutes ses L’artère gastroduodénale est liée distalement et clampée à son
faces, et en particulier, elle doit être libérée de la face antérieure du origine à l’aide d’un bull-dog. Une courte artériotomie longitudinale
pancréas, ce qui oblige à lier plusieurs artères à destinée permet l’introduction du cathéter. Celui-ci est préalablement rempli
pancréatique, en particulier l’artère pancréaticoduodénale de sérum physiologique, il est passé à travers la paroi abdominale
postérosupérieure qui naît des premiers millimètres de la face et relié, soit à un accès sous-cutané placé en position préthoracique

2
Techniques chirurgicales Procédés de chimiothérapie régionale dans les cancers du foie
3 Variations anatomi-
ques de l’artère hépatique
et de l’artère gastroduodé-
nale (d’après Daly).
Analyse de 200 artériogra-
phies selon la classification
de Michels modifiée selon
l’origine de l’artère gastro-
duodénale (GD).
droite, soit à une pompe Infusaidt placée au niveau de la fosse
iliaque droite. Le cathéter doit être introduit dans l’artère de manière
à ce que son extrémité affleure très exactement la lumière de l’artère
hépatique. Il ne faut pas le pousser trop loin, son extrémité ne doit
pas flotter dans la lumière de l’artère hépatique car ceci est une
source de thrombose artérielle. Il est solidarisé à la paroi artérielle
par deux fils monobrins placés de part et d’autre du renflement
prévu à cet effet. Les nœuds ne doivent pas être trop serrés pour ne
pas écraser le cathéter et gêner la perfusion.
Il faut pratiquer systématiquement une cholécystectomie pour éviter
une cholécystite chimio-induite (20 à 30 % des cas) [7, 13, 17]. Certes,
cette complication n’est pas inéluctable mais il n’est pas rare
d’observer au cours des perfusions de chimiothérapie des douleurs
sous-costales qui sont de diagnostic extrêmement difficile si la
vésicule a été laissée en place lors de l’intervention. Cette
cholécystectomie est effectuée après la dissection de l’artère
gastroduodénale et avant l’introduction du cathéter. Enfin,
l’exploration de la pars condensas du petit épiploon est très
soigneuse pour ne pas méconnaître une éventuelle petite artère
hépatique gauche née de la coronaire stomachique et qui peut être
méconnue malgré l’artériographie préopératoire.
La bonne perfusion du parenchyme hépatique est appréciée par
l’injection de fluorescéine ou de bleu de méthylène dans l’accès sous-
cutané ou dans la pompe Infusaidt. Ce test coloré permet de vérifier
l’homogénéité de la perfusion du foie et l’absence de perfusion
extrahépatique, en particulier pylorique et duodénale. Le cathéter
est rincé sous pression avec du sérum hépariné à 500 unités/mL.
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4 Cas habituels : une artère hépatique moyenne avec une artère gastroduodénale née
du tronc commun.
Détail : l’extrémité du cathéter affleure la lumière de l’artère hépatique.
Cy : artère cystique ; Py : artère pylorique ; PDS : artère pancréaticoduodénale supé-
rieure ; GD : artère gastroduodénale ; CS : artère coronaire stomachique ; HM : artère
hépatique moyenne ; Spl : artère splénique.
¶ Distribution artérielle différente (40 % des cas)
Artère hépatique moyenne d’où naît la gastroduodénale associée
à d’autres artères hépatiques
Il s’agit d’une artère hépatique gauche née de l’artère coronaire
stomachique ou d’une artère hépatique droite née de l’artère
mésentérique supérieure ou les deux (fig 5).
Plusieurs attitudes ont été proposées :
– soit, lier les artères hépatiques droite et/ou gauche et ne perfuser
que l’artère hépatique moyenne : on revient alors à la disposition
anatomique décrite précédemment ;
– soit, mettre en place plusieurs cathéters en sachant que la
perfusion de l’artère hépatique droite née de la mésentérique
supérieure est délicate puisque cette artère n’a pas de collatérale
(cf infra) ;
– soit, faire des anastomoses vasculaires complexes, en particulier
entre l’artère hépatique droite et l’artère gastroduodénale [19, 20].
En faveur de la première attitude, nous retiendrons les arguments
de Chuang et Wallace [4] qui ont montré que dès que l’on lie une
artère hépatique droite et/ou gauche en perfusant une artère
hépatique moyenne, il se produit immédiatement l’ouverture de
shunt artériel intrahépatique entre les différents secteurs qui conduit
à une irrigation globale du foie à partir de la seule artère concernée.
En faveur de la deuxième attitude, Niederhuber et Bach pensent
qu’en cas de ligature d’une artère primordiale droite ou gauche, la
revascularisation est assurée en partie par des artères périphériques
(diaphragmatiques) qui ne sont pas intéressées par la perfusion de
chimiothérapie. Au cours de notre expérience, nous avons pu
vérifier le bien-fondé des travaux de Chuang et Wallace. En effet,
toutes les fois que nous avons été amenés à lier une artère hépatique
droite née de la mésentérique supérieure et/ou une artère hépatique
3
40-783 Procédés de chimiothérapie régionale dans les cancers du foie Techniques chirurgicales

5 Une artère hépatique moyenne d’où naît l’artère gastroduodénale, associée

à d’autres artères hépatiques (gauche ou droite) qui sont liées.
Cy : artère cystique ; Py : artère pylorique ; CS : artère coronaire stomachique ; HM :
artère hépatique moyenne ; Spl : artère splénique ; HG : artère hépatique gauche ; HD :
artère hépatique droite ; MS : artère mésentérique supérieure. 6 Artère hépatique droite unique née de la mésentérique supérieure (rétropédiculaire
et sans collatérale).
gauche née de la coronaire stomachique, nous avons observé Mise en place d’un Holter-cathéter par artériotomie latérale (détail).
CS : artère coronaire stomachique ; Spl : artère splénique ; HD : artère hépatique
immédiatement en peropératoire que la perfusion de la totalité du droite ; MS : artère mésentérique supérieure.
foie était assurée par l’artère hépatique moyenne comme l’attestait
le test à la fluorescéine ou au bleu de méthylène. Dans notre étude
portant sur 200 cas de cathéters intra-artériels hépatiques, des 7 Artère hépatique droite
ligatures artérielles ont été effectuées dans 32 % des cas [8]. Dans née de la mésentérique su-
l’étude de Curley [6] portant sur 180 patients, des ligatures artérielles périeure. Technique propo-
sée.
hépatiques ont été effectuées dans 37 % des cas. Nous avons constaté
que les réponses objectives à la chimiothérapie intra-artérielle
hépatique ont été identiques dans le groupe de patients qui avaient
bénéficié d’une ligature artérielle par rapport aux patients qui
avaient une disposition artérielle normale et qui n’avaient pas
nécessité de ligature d’artère principale.
En conclusion, chaque fois qu’il y a une artère hépatique moyenne
associée à une ou à deux artères hépatiques droite ou gauche, nous
revenons à la disposition artérielle classique en liant ces artères, en
sachant que la dissection et la ligature de l’artère hépatique droite
née de la mésentérique supérieure ne sont pas toujours faciles ; elle
chemine en effet en arrière du pédicule hépatique et non sur son
bord droit et il est nécessaire de récliner la voie biliaire principale et
la veine porte pour la trouver. C’est dans ces cas que l’embolisation
de cette artère lors de l’artériographie préopératoire trouve tout son
intérêt.

Une seule artère hépatique droite née de la mésentérique

supérieure irriguant la totalité du foie (fig 6)
La difficulté technique est due à l’absence d’artère collatérale née de
cette artère hépatique droite ; lorsqu’elle donne naissance à une
artère gastroduodénale, celle-ci ne peut être utilisée pour mettre en
place le cathéter du fait de sa position rétropancréatique. On a
proposé l’utilisation d’un cathéter spécial (Holter-cathéter) introduit
latéralement dans l’artère hépatique dont l’extrémité rétrécie flotte
dans la lumière artérielle, l’artériotomie étant enfermée par une
bourse. Cette technique est en fait exposée à de nombreuses
complications (thrombose artérielle, extériorisation du cathéter).
Pour l’avoir utilisée plusieurs fois, nous préconisons une technique
peut-être plus complexe mais plus fiable en ce qui concerne les
qualités des perfusions et leur facilité [9]. Elle consiste à disséquer,
dans le hile hépatique, la bifurcation de l’artère hépatique et après
avoir libéré sur 1 à 2 cm la branche gauche, à utiliser celle-ci comme
une artère collatérale. On lie son extrémité distale et le cathéter
introduit affleure la lumière de la branche droite au niveau de la
bifurcation (fig 7).
Trifurcation de l’artère hépatique moyenne
En cas de trifurcation de l’artère hépatique moyenne (en artère
gastroduodénale et branche hépatique droite et gauche), il n’est pas
possible de placer le cathéter dans l’artère gastroduodénale. On
s’expose en effet à un risque de thrombose d’une ou des deux
branches hépatiques ou à un risque de perfusion préférentielle dans
la branche droite ou dans la branche gauche. Pour pouvoir utiliser
l’artère gastroduodénale, il faut que l’origine de celle-ci soit distante
au moins de 1 cm en amont de la bifurcation de l’artère hépatique
propre.
On a alors proposé de mettre en place le cathéter dans l’artère
splénique, celui-ci étant poussé jusqu’à l’artère hépatique moyenne.
Il s’agit d’une technique difficile, parfois impossible car il existe une
angulation marquée entre l’origine de l’artère splénique et l’origine
de l’artère hépatique et, d’autre part, la position de l’extrémité du
cathéter est difficile à apprécier en peropératoire.

4
Techniques chirurgicales Procédés de chimiothérapie régionale dans les cancers du foie 40-783

8 Trifurcation artérielle.
Technique.
GD : artère gastroduodé-
nale ; Dt : droite ; G : gau-
che ; Spl : artère splénique ;
CS : artère coronaire stoma-
chique.

9 Sténose ostiale de l’ar-

tère hépatique commune.
Cathéter introduit dans
l’artère hépatique commune
en aval de la sténose.
GD : artère gastroduodé-
nale ; Dt : droite ; G : gau-
che ; Spl : artère splénique ;
CS : artère coronaire stoma-
chique ; Cath : cathéter.

C’est pourquoi nous proposons une technique plus simple (fig 8). Le
cathéter est introduit comme d’habitude dans l’artère
gastroduodénale, son extrémité affleure la lumière de l’artère
hépatique et on lie la branche de division gauche de l’artère
hépatique commune. Les shunts intra-artériels hépatiques assurent
la perfusion du territoire hépatique dépendant de l’artère liée.
Sténose ostiale de l’artère hépatique commune
Dans ce cas, la vascularisation du parenchyme hépatique est
effectuée à contre-courant par l’intermédiaire de l’artère
gastroduodénale. Celle-ci ne peut donc être utilisée pour mettre en
place le cathéter. En l’absence d’artériographie préopératoire, il faut
se méfier d’une telle anomalie lorsque l’artère gastroduodénale
paraît anormalement volumineuse et il faut s’assurer des possibilités
de ligature de l’artère gastroduodénale en faisant un test de
clampage. Dans ces cas, le flux artériel gastroduodénal devant être
conservé, le cathéter est introduit dans l’artère hépatique commune,
celle-ci est liée en aval de la sténose et l’extrémité du cathéter
affleure l’origine de l’artère gastroduodénale (fig 9) [6].
Artère hépatique gauche unique
Dans un cas, nous avons cathétérisé l’artère hépatique gauche. Il
s’agissait d’un patient qui avait subi antérieurement une
hépatectomie droite ; le cathéter a été introduit dans l’artère
hépatique gauche en utilisant la partie distale de l’artère coronaire
stomachique ; celle-ci a été disséquée le long de la petite courbure
gastrique, sa crosse a été individualisée et elle a été liée en aval de la
pénétration du cathéter (fig 10).
En conclusion
L’implantation d’un cathéter pour chimiothérapie intra-artérielle
hépatique nécessite une artériographie préopératoire, une dissection
minutieuse des troncs principaux artériels si l’on veut éviter les
complications, en particulier les thromboses, les perfusions
extrahépatiques ainsi que les perfusions partielles du parenchyme
hépatique. Dans notre expérience, un montage classique a été
possible dans 68 % des cas, dans 32 % des cas un retour à un
montage classique a été possible après section d’une artère
hépatique droite et/ou gauche. Enfin, dans neuf cas seulement, une
autre artère que l’artère gastroduodénale a été utilisée pour mettre
en place le cathéter.
¶ Contrôle postopératoire
Une fois l’acte opératoire terminé et le cathéter mis en place, il faut
avant de commencer la chimiothérapie, faire une scintigraphie au
10 Cathéter mis en place dans une artère hépatique gauche née de la coronaire sto-
machique.
Py : artère pylorique ; GD : artère gastroduodénale ; CS : artère coronaire stomachi-
que ; HM : artère hépatique moyenne ; Spl : artère splénique ; HG : artère hépatique
gauche.
technétium 99 et au macroagrégat d’albumine. Cet examen fait partie
intégrante de la technique, même si le test à la fluorescéine objective
une parfaite perfusion du parenchyme hépatique et de lui seul. Dans
un certain nombre de cas, cette scintigraphie a mis en évidence une
perfusion extrahépatique qui contre-indique la mise en route
immédiate de la chimiothérapie intra-artérielle. Cette perfusion
extrahépatique est le témoin de la persistance d’une artériole à
destinée pancréatique ou duodénale qui a été méconnue lors du
temps chirurgical. Cette artère doit être, soit liée chirurgicalement,
soit embolisée avant de débuter la chimiothérapie si l’on veut éviter
une complication, et en particulier une ulcération duodénale.
Enfin, cet examen doit être répété au cours de la chimiothérapie dès
qu’apparaît une symptomatologie anormale permettant, là encore,
de diagnostiquer une perfusion extrahépatique secondaire, soit à
une thrombose artérielle, soit à une thrombose du cathéter ou à un
déplacement de celui-ci.
AUTRES TECHNIQUES D’IMPLANTATION
Pour éviter une laparotomie, d’autres techniques moins invasives
ont été proposées.
¶ Voies percutanées
Les techniques percutanées de cathétérisme de l’artère hépatique ont
été utilisées par les radiologues. Les voies d’accès sont variées :
fémorale, axillaire, humérale, tronc thoracoacromial [5]. Le cathéter
est introduit jusqu’au tronc cœliaque, il est placé dans l’artère
hépatique commune et il flotte dans la lumière de l’artère. L’artère
gastroduodénale est embolisée ainsi que les artères à destinée
gastrique et duodénale (fig 11). Les complications observées sont
plus fréquentes qu’après laparotomie, à type de déplacement (10 à
40 % des cas), tout particulièrement lorsqu’on utilise la voie artérielle
humérale ou axillaire gauche, ces déplacements étant liés au
mouvement du bras. La migration du cathéter s’observe dans 15 %
des cas. Enfin, le fait que le cathéter flotte dans la lumière artérielle,
expose plus aux thromboses artérielles que lorsque son extrémité
affleure la lumière de l’artère hépatique.
¶ Utilisation de l’artère intercostale gauche
Castaing [3] a décrit une technique évitant la laparotomie, le cathéter
étant introduit dans la dixième artère intercostale gauche. Il est

5
40-783 Procédés de chimiothérapie régionale dans les cancers du foie
11 Voie axillaire artérielle
percutanée (d’après Cohen).
GD : artère gastroduodé-
nale embolisée ; Dt : droite ;
G : gauche ; Spl : artère
splénique ; CS : artère coro-
naire stomachique ; Axil :
artère axillaire ; A : aorte ;
Cath : cathéter percutané.
poussé dans l’artère hépatique commune, via l’aorte et le tronc
cœliaque. Son extrémité est placée au-delà de l’artère
gastroduodénale qu’il n’est plus nécessaire d’obturer et il flotte dans
la lumière artérielle.
¶ Laparoscopie
L’implantation d’un cathéter intra-artériel hépatique dans l’artère
gastroduodénale par laparoscopie est possible [10]. Mais le nombre
de cas rapportés (trois patients) est actuellement insuffisant pour
permettre de valider cette technique.
¶ Avantages de la laparotomie
Ils nous paraissent supérieurs à ses inconvénients pour mettre en
place un cathéter intra-artériel hépatique pour chimiothérapie locale.
– Elle seule permet un inventaire précis de la cavité abdominale.
Il n’est pas rare de découvrir, au cours de l’intervention, une
carcinose péritonéale, des métastases ganglionnaires au niveau du
pédicule hépatique ou de la région cœliaque, voire une lymphangite
carcinomateuse, une récidive locorégionale pelvienne ou des
adénopathies lomboaortiques. Toutes ces lésions, si elles ne sont pas
résécables, contre-indiquent la mise en place du cathéter intra-
artériel hépatique ; en effet, la chimiothérapie intra-artérielle
hépatique n’est justifiée que si les lésions sont strictement localisées
au niveau du foie.
– Elle apprécie parfaitement l’importance de l’envahissement
métastatique hépatique qui est souvent sous-estimé par la radiologie
conventionnelle.
– Elle permet une cholécystectomie prévenant la cholécystite
chimio-induite qui s’observe dans 20 à 30 % des cas.
– Elle permet une ligature soigneuse de toutes les branches
artérielles destinées à la région antropylorique et au deuxième
duodénum, évitant les gastroduodénites et les ulcérations
chimio-induites.
– Elle permet une fixation parfaite du cathéter, évitant son
déplacement.
– Enfin, le positionnement du cathéter dans l’artère
gastroduodénale, dont l’extrémité affleure la lumière de l’artère
hépatique, évite au maximum la thrombose artérielle hépatique qui
paraît plus fréquente lorsque le cathéter flotte dans la lumière
artérielle hépatique.
6
Techniques chirurgicales
Chimiothérapie intraportale
PRINCIPES
Contrairement à la chimiothérapie intra-artérielle qui a pour but de
stériliser les métastases hépatiques non résécables, la chimiothérapie
intraportale a un but préventif. Les micrométastases hépatiques sont
vascularisées essentiellement par le système porte et l’introduction
de la chimiothérapie par voie portale a pour but de stériliser les
métastases hépatiques microscopiques infracliniques non détectables
par l’opérateur et par l’échographie peropératoire.
TECHNIQUES D’IMPLANTATION
Plusieurs veines du territoire splanchnique peuvent être utilisées
pour mettre en place le cathéter.
¶ Reperméabilisation de la veine ombilicale
Le ligament rond est sectionné à distance du parenchyme hépatique
et à l’aide d’un petit cathéter il est souvent possible de
reperméabiliser le cordon fibreux correspondant à la veine
ombilicale et d’obtenir ainsi un flux sanguin portal qui témoigne du
cathétérisme de la branche gauche de la veine porte. Cependant,
cette technique n’est pas toujours possible et surtout la perfusion
portale risque de ne pas être homogène. En particulier, il peut y
avoir une perfusion préférentielle du foie gauche.
¶ Tronc gastrocolique
Le cathéter peut être placé dans le tronc gastrocolique de Henle.
Après décollement coloépiploïque, on dissèque le tronc
gastrocolique, on isole la veine gastroépiploïque droite et la veine
colique supérieure droite. Le tronc de Henle et le bord droit de la
veine mésentérique supérieure sont disséqués. Le cathéter est
introduit, après ligature de son extrémité distale, dans la veine
colique supérieure droite. Son extrémité ne doit pas être poussée
trop loin dans la veine mésentérique supérieure pour ne pas risquer
de perfuser une veine pancréatique. Il ne doit pas flotter dans la
lumière de la veine porte pour ne pas risquer une thrombose portale.
La position idéale nous paraît être le tronc gastrocolique de Henle.
Il est fixé par deux fils non résorbables. Cependant, cette technique
n’est pas toujours réalisable, en particulier après hémicolectomie
droite. Dans ce cas, on peut utiliser alors une veine colique gauche.
La technique la plus simple nous paraît être l’utilisation de la veine
gastroépiploïque droite, non pas à sa terminaison au niveau du tronc
gastrocolique de Henle, mais le long de la grande courbure
gastrique. La veine est séparée de l’artère, elle est liée distalement,
le cathéter est introduit sur 3 à 4 cm, il n’est absolument pas
nécessaire de le pousser trop loin dans le système porte,
l’introduction de la chimiothérapie se faisant au « fil de l’eau ». Ce
cathéter est extériorisé à travers la paroi abdominale, il est branché
immédiatement sur une perfusion de sérum. Certains auteurs ont
préconisé le cathétérisme d’une veine jéjunale mais ces veines sont
souvent de petit calibre, leur perfusion est difficile et surtout, les
risques de mobilisation du cathéter nous paraissent beaucoup plus
importants du fait du péristaltisme intestinal postopératoire.
Il faut contrôler la position du cathéter par une radiographie
postopératoire avant de débuter la chimiothérapie intraportale,
celle-ci est postopératoire précoce et doit débuter à la 24e heure
postopératoire. Cette chimiothérapie dure 5 jours, le cathéter est en
général retiré sans difficulté au 10e-12e jour postopératoire ; nous
n’avons jamais observé de complications liées à l’ablation de ce
cathéter.
Techniques chirurgicales Procédés de chimiothérapie régionale dans les cancers du foie
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