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Abords vasculaires d’hémodialyse :


principes, abords artérioveineux natifs
J. Marzelle, P. Bourquelot

L’hémodialyse vise à épurer le sang et à réduire l’inflation hydrosodée des patients en insuffisance rénale
chronique. Elle nécessite un abord vasculaire permettant des branchements répétés au rein artificiel. La
fistule artérioveineuse native, décrite il y a près de 50 ans, est le meilleur abord vasculaire, bien qu’elle
nécessite un délai de maturation avant usage. Les pontages artérioveineux prothétiques sont grevés
de rétrécissements récidivants de l’anastomose veineuse. Les cathéters veineux centraux, irremplaçables
en cas d’urgence, se compliquent d’infections graves et de sténoses veineuses centrales qui menacent
les abords vasculaires futurs. L’anesthésie locorégionale permet la réalisation des abords en chirurgie
ambulatoire dans la majorité des cas. La microchirurgie simplifie beaucoup la confection des anasto-
moses distales chez l’adulte et la rend possible chez les enfants. L’échographie-Doppler est l’examen
de référence dans l’évaluation pré-, per- et postopératoire. L’angiographie et les procédures endovascu-
laires permettent la gestion d’un grand nombre des complications, bien que la chirurgie garde une place
certaine dans le traitement des sténoses juxta-anastomotiques à l’avant-bras, des hyperdébits et des
ischémies.
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Mots-clés : Hémodialyse ; Insuffisance rénale chronique ; Abord vasculaire ; Fistule artérioveineuse ; Pontage ;
Angioplastie ; Endoprothèse ; Cathéters ; Haut débit ; Ischémie

Plan transcutané décrit en 1960 par Scribner qui permit les premières
hémodialyses chroniques. Puis sont arrivés successivement la fis-
■ Introduction 1 tule artérioveineuse (FAV), la prothèse artérioveineuse, et enfin le
cathéter veineux central.
■ Principes de l’hémodialyse 2 La FAV native, depuis qu’elle a été décrite par Brescia et Cimino
■ Abords vasculaires artérioveineux 2 en 1966, il y a près de 50 ans, s’est affirmée être le meilleur abord
Bases anatomiques 2 vasculaire [3, 4] , bien qu’elle nécessite un délai de maturation avant
Bases hémodynamiques 2 usage. Les pontages artérioveineux prothétiques [5] , qui s’étaient
Bilan préopératoire 4 multipliés dans les années 1970, sont grevés de rétrécissements
Principes techniques 4 récidivants de leur anastomose veineuse. Les cathéters veineux
Fistules artérioveineuses natives 8 centraux, apparus dans les années 1980, sont irremplaçables en
■ Conclusion 25 cas d’urgence ; malheureusement leur utilisation est fréquemment
compliquée par la survenue d’infections graves, et de sténoses
veineuses centrales qui menacent les abords vasculaires futurs.
Cette prééminence de la FAV autologue a été réaffirmée aux
 Introduction États-Unis, où elle avait été longtemps oubliée, par la publica-
tion des « NKF-DOQI guidelines » en 1997 et en 2000 par la
On dénombre, en France, 70 700 personnes en traitement de National Kidney Foundation [6] , par la création en 2003 du mou-
suppléance d’insuffisance rénale terminale chronique dont 39 600 vement Fistula First, puis par la parution en 2008 des guidelines
(56 %) en dialyse (hémodialyse 93,3 %, dialyse péritonéale 6,7 %) élaborées par la Society for Vascular Surgery [7] . En 2007, les
et 31 100 (44 %) porteuses d’un greffon rénal fonctionnel (registre European Best Practice Guidelines on Vascular Access ont été
REIN–Rapport annuel 2011) [1] . publiées par Jan Tordoir et al. [8] . Le développement de l’anesthésie
L’hémodialyse [2] vise à épurer le sang mis en contact d’un bain locorégionale échoguidée permet actuellement la réalisation des
de dialyse par l’intermédiaire d’une membrane semi-perméable, et abords vasculaires en chirurgie ambulatoire chez la majorité
à réduire l’inflation hydrosodée pour maintenir le « poids sec » du des patients. La microchirurgie simplifie beaucoup la confection
patient. Un abord vasculaire permettant des branchements répé- des anastomoses distales chez l’adulte, et la rend possible chez
tés au rein artificiel est nécessaire. C’est le shunt artérioveineux les enfants, même les plus petits [9] . L’échographie-Doppler est

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Volume 9 > n◦ 3 > août 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0459(14)63908-3
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devenue l’examen de référence dans l’évaluation pré-, per- et Le débit de l’abord vasculaire peut être mesuré pendant la
postopératoire. L’angiographie et les procédures endovasculaires séance de dialyse, sur le circuit extracorporel, ainsi que le pour-
permettent la gestion d’un grand nombre des complications. centage de recirculation et le débit cardiaque, en utilisant une
méthode de dilution avec mesure ultrasonique (appareillage
Transonic® ). Lorsqu’il s’agit d’une fistule, la mesure risque de
 Principes de l’hémodialyse sous-estimer son débit réel si une collatérale de la veine naît
avant l’aiguille « artérielle » et dérive une partie conséquente du
Le traitement de l’insuffisance rénale chronique peut être cura- flux. La débitmétrie–échographie-Doppler est la technique de
teur (transplantation rénale) ou palliatif (épuration extrarénale référence ; pour une meilleure précision, la mesure est faite au
par dialyse péritonéale ou hémodialyse). niveau de l’artère brachiale ; le résultat inclut donc la portion du
L’hémodialyse comporte une circulation sanguine extracorpo- flux sanguin destinée aux artères de l’avant-bras (80 ml/min), qui
relle (Fig. 1) qui met en relation le « milieu intérieur » du patient et est peu importante par rapport au flux de la fistule elle-même
une solution électrolytique d’échange appelée dialysat. La « dose (> 600 ml/min) et que l’on peut donc négliger.
de dialyse » administrée mesure l’efficacité de la dialyse, dont Le patient dialysé est exposé à des complications au long cours :
dépend la morbimortalité des hémodialysés. L’index Kt/V a été athérosclérose accélérée, calcifications vasculaires et cardiaques,
conçu pour quantifier la soustraction de l’urée au cours de la amylose, vieillissement prématuré, dénutrition, ostéodystrophie,
séance de dialyse. Il est exprimé comme le rapport du volume hépatite, neuropathie, insuffisance cardiaque. L’espérance de
d’eau épuré à celui de l’eau totale corporelle. Les équations de survie des patients dialysés reste bien inférieure à celle de la popu-
Daugirdas sont les plus couramment utilisées pour l’estimation lation générale, selon le registre REIN [1] . Ainsi, un homme de
par calcul à partir du taux d’urée avant et après dialyse. Dans la 50 ans non insuffisant rénal a une espérance de vie de 30 ans,
formule Kt/V urée, « K » (ml/min) est la clairance de l’urée du dia- contre seulement 11 ans s’il est insuffisant rénal traité par dialyse,
lyseur au débit sanguin effectif (à différencier du débit prescrit), ou 24 ans s’il est traité par transplantation rénale. La comparai-
« t » (min) est la durée de la séance de dialyse, « V » (ml) est le son des patients greffés et dialysés doit être faite avec précaution
volume de l’eau totale du patient (60 % du poids postdialytique compte tenu du fort biais d’indication des patients greffés (plus
chez l’homme et 55 % chez la femme). À durée de séance égale, le jeunes avec moins de comorbidités) [1] .
débit sanguin dans le circuit extracorporel conditionne l’efficacité
de la séance d’épuration. Ce débit « effectif » est calculé sur certains
générateurs de dialyse en tenant compte de la perte de charge  Abords vasculaires
(pression) entre l’amont et l’aval de la pompe à sang. La clairance
maximale est obtenue pour des débits sanguins compris entre artérioveineux
300 et 400 ml/min avec un débit du dialysat de 500 ml/min. Une
valeur de Kt/V de l’urée d’au moins 1,4 atteste d’une épuration effi- Bases anatomiques
cace. Il est recommandé de pratiquer trois séances par semaine,
Artères du membre supérieur (Fig. 2)
chacune de quatre heures au moins ; des séances quotidiennes,
plus brèves, sont possibles dans certains centres. Toutes les artères ont des trajets profonds, sous-aponévrotiques.
La tolérance hémodynamique du patient lors des séances est Elles sont accompagnées de leurs deux veines satellites (venae
conditionnée par deux facteurs principaux : comitantes). Parmi les anomalies rencontrées, la bifurcation haute
• le débit d’ultrafiltration instantanée (perte de poids sur durée de de l’artère brachiale est la plus fréquente (15 % de la population) ;
séance) (en ml/min) qui traduit la perte nette de poids imposée elle peut se faire à n’importe quel niveau du bras, ou même dans
au patient pour le ramener au « poids sec » et rétablir l’équilibre la pyramide axillaire ; l’artère radiale, souvent de calibre réduit,
de son volume extracellulaire ; naît en dedans puis croise l’artère ulno-interosseuse pour rejoindre
• l’adaptation à cette déplétion volémique, propre à chaque un trajet plus externe ; il existe souvent une branche collatérale
patient. transversale réunissant l’une et l’autre, à la hauteur du coude.

Veines du membre supérieur (Fig. 2)


Le réseau veineux superficiel se compose de deux troncs princi-
paux porteurs de valvules qui sont sus-aponévrotiques, recouverts
par la couche graisseuse sous-dermique et le fascia superficialis. À
la racine du membre, le drainage est effectué par la veine sous-
1 clavière, qui reçoit la veine jugulaire interne et devient le tronc
veineux brachiocéphalique. À gauche, celui-ci doit croiser la ligne
médiane pour rejoindre le tronc droit et former la veine cave
supérieure.

Vaisseaux de la cuisse
L’artère fémorale commune se divise à la partie haute du triangle
2 de Scarpa pour donner l’artère fémorale profonde et se poursuivre
par l’artère fémorale dont le trajet sous-aponévrotique est barré
par le muscle couturier, puis par la paroi antérieure du canal de
Hunter. À l’anneau du troisième adducteur, elle devient l’artère
poplitée.
3 La veine fémorale croise la face postérieure de l’artère de bas en
haut et de dehors en dedans. Elle est souvent doublée par un petit
canal veineux collatéral. Sous l’arcade crurale, elle reçoit la veine
saphène interne.

Figure 1. Circuit d’hémodialyse. La ponction « artérielle » (proche de Bases hémodynamiques


l’anastomose artérioveineuse) alimente le circuit par l’intermédiaire d’une Le débit sanguin de l’artère brachiale chez un adulte de poids
pompe. La ponction « veineuse » permet de restituer le sang épuré sur moyen au repos est d’environ 80 ml/min. Il est rapidement mul-
une deuxième ponction faite en aval de la précédente. 1. Pompe ; 2. filtre ; tiplié par dix après création d’une FAV au poignet (800 ml/min),
3. dialysat. et par 15 en cas de FAV au coude.

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1 2 3 4

A
5 6 7

8 1 6 7 9 23
9
6 3
5 7
9
10 6 2
11
12

B C D
Figure 2. Anatomie du membre supérieur. 1. Veine céphalique au bras ; 2. artère radiale ; 3. veine céphalique à l’avant-bras ; 4. veine céphalique accessoire ;
5. artère brachiale ; 6. veine basilique ; 7. artère ulno-interosseuse ; 8. nerf brachial cutané interne ; 9. nerf médian ; 10. nerf ulnaire ; 11. nerf radial ; 12. artère
brachiale profonde.
A. Artères et veines. Artères : l’artère brachiale chemine à la face interne du bras, sous le chef court du muscle biceps en avant du muscle brachial. Elle donne
très tôt naissance à l’artère brachiale profonde, qui va croiser la face postérieure de l’humérus pour rejoindre le cercle artériel périarticulaire du coude. Elle
passe au coude sous l’expansion aponévrotique du muscle biceps, entre le tendon du muscle en dehors et le nerf médian en dedans. Elle se divise un peu
en dessous du coude en une branche interne volumineuse, le tronc ulno-interosseux, et une branche à destinée externe plus grêle qui est l’artère radiale. À
l’avant-bras, l’artère radiale chemine sous le bord interne du muscle brachioradial, puis en dedans de son tendon au niveau de la gouttière du pouls. L’artère
ulnaire, plus grêle, est recouverte pendant la plus grande partie de son trajet par le muscle fléchisseur ulnaire du carpe puis par son tendon. À la main, ces
deux artères sont réunies l’une à l’autre par les arcades palmaires, superficielle et profonde, d’où naissent les artères métacarpiennes et les artères digitales.
Veines : la veine céphalique naît sur le bord radial du dos de la main, puis chemine au bord externe du poignet et à la face antérieure de l’avant-bras. À
hauteur du coude, elle participe au « M veineux », puis elle prolonge son trajet superficiel au bord externe du biceps sur les deux tiers inférieurs du bras.
Elle va ensuite obliquer en dedans dans le sillon deltopectoral où elle est semi-profonde. Sa crosse va traverser le fascia clavipectoral pour rejoindre la veine
axillaire et former la veine sous-clavière. La veine est souvent dédoublée à l’avant-bras, en une branche externe (appelée veine céphalique accessoire) et une
branche plus interne (veine céphalique principale), toutes deux utilisables. La veine basilique a d’abord un trajet un peu postérieur au poignet, avant de
rejoindre le bord interne de l’avant-bras. Elle participe au « M veineux » du coude et se poursuit au bras par un tronc veineux qui devient assez rapidement
profond et perfore l’aponévrose pour rejoindre les veines brachiales au tiers inférieur, moyen ou supérieur du bras. À l’avant-bras, il existe de nombreuses
branches collatérales échangées entre la veine céphalique et la veine basilique. Ce réseau superficiel se draine en partie vers le réseau profond grâce à la veine
perforante du pli du coude. Au coude, les deux veines du bras ont habituellement deux racines (médiane et latérale) qui forment le « M veineux » dont la
configuration exacte est variable. Le réseau veineux profond comprend les veines satellites des artères, qui vont toujours par paires. Elles échangent entre
elles de très nombreuses branches qui peuvent « barrer » l’accès à la face antérieure de l’artère.
B. Anatomie vasculaire au bras.
C. Anatomie vasculaire à l’avant-bras.
D. Anatomie vasculaire au poignet.

La mise en communication du secteur artériel (à haute pression)


et du secteur veineux (à basse pression) entraîne une accélération
de la vitesse sanguine et une augmentation des forces de frotte-
ment sur les cellules intimales. Celles-ci réagissent en sécrétant
“ Point fort
de l’oxyde nitrique (NO) qui provoque une dilatation non seule- Loi de Poiseuille
ment de la veine mais aussi de l’artère. Cette capacité de l’artère
à se dilater va conditionner le débit de la FAV, beaucoup plus que Q = ␲ΔPr 4 /8ηl
le calibre initial de l’anastomose. L’autre facteur de régulation du où Q : débit ; P : abaissement de pression ; η : viscosité ;
débit est la topographie de la FAV : plus l’anastomose artérielle est l : longueur du segment vasculaire
proche du cœur et plus elle siège sur une artère de gros calibre,
plus le débit est élevé (loi de Poiseuille).
Les parois de la veine et de l’artère vont s’épaissir par
hypertrophie myo-intimale sous-endothéliale. La veine devient permanent à renforcement systolique caractéristique, puis d’un
facilement ponctionnable, assure un débit suffisant pour la dia- souffle audible au stéthoscope et enfin d’un thrill palpable.
lyse et résiste aux ponctions répétées. La stimulation intimale Tout vaisseau soumis à un traumatisme peut réagir par la cons-
va se poursuivre et le débit va souvent s’accroître au fil des titution d’une hypertrophie sous-endothéliale, pouvant aboutir
années. à la constitution d’une sténose. Les traumatismes doivent donc
Le flux sanguin, jusque-là régulier et laminaire dans l’artère, être évités au maximum lors de la création de la FAV, au cours
devient rapide et tourbillonnant. Ceci est source de vibra- de son utilisation en dialyse et lors des angioplasties percuta-
tions au niveau des parois vasculaires de l’anastomose qui nées. Le traumatisme réalisé par l’accélération importante de la
se traduisent par l’apparition immédiate d’un signal Doppler vitesse et le flux sanguin désordonné est sûrement à l’origine de

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bien des sténoses veineuses juxta-anastomotiques secondaires. En ficielles sous garrot, augmentation du débit artériel brachial après
cas de fistule autologue, cette sténose est généralement tardive. manœuvre d’hyperhémie. La profondeur des veines superficielles
En cas de pontage, la sténose de l’anastomose veineuse est pré- doit être mesurée dans l’éventualité d’une superficialisation.
coce et inéluctable. Un processus similaire est sûrement en cause À la fin de l’examen, il est fondamental de faire un schéma.
dans l’apparition des sténoses survenant à la limite supérieure Au bloc opératoire, l’appareil d’échographie est nécessaire à
des superficialisations veineuses ou au niveau des anastomoses la réalisation de l’anesthésie régionale. Malgré la température
veinoveineuses. Enfin ce mécanisme est probablement aussi res- ambiante peu propice, il peut permettre un repérage veineux de
ponsable de l’aggravation des sténoses veineuses préexistantes. dernière minute. Il est également requis pour la mise en place des
cathéters centraux, conformément aux recommandations des
sociétés savantes [10, 11] .
Bilan préopératoire
Examens radiologiques
Examen clinique
La radiographie sans préparation précise l’étendue des calcifica-
L’examen clinique est fondamental dans l’arbre décisionnel tions artérielles sans permettre d’en déduire une contre-indication
d’un abord vasculaire. Outre l’âge et la profession, on précise opératoire formelle.
si le patient est droitier ou gauche, afin de préférer si pos- La phlébographie est indispensable en l’absence d’échographie-
sible le membre non dominant. On recherche les pathologies Doppler fiable et en cas d’antécédents de cathétérisme central.
ayant pu compromettre le capital vasculaire (athérome, diabète, La phlébographie par injection de produit de contraste iodé chez
tabac, pacemaker ou défibrillateur, chambre d’injection, anté- l’adulte et chez l’enfant (Fig. 3) donne des clichés de meilleure
cédents de cathétérisme veineux périphérique ou central, de qualité que l’injection de CO2 .
dénudations veineuses, de ponctions répétées, de cathétérisme de Ce dernier n’est pas néphrotoxique et doit donc être préféré
l’artère radiale [coronarographie], de troubles de l’hémostase) ou chez les patients qui ne sont pas encore en hémodialyse [12] . La
l’espérance de vie (insuffisance cardiaque, cachexie, cancer). Les phlébographie CO2 a une sensitivité de 97 % et une spécificité
conditions de l’examen du réseau vasculaire sont strictes : la cha- de 85 % comparée à la phlébographie standard. Elle permet une
leur favorise la vasodilatation. Une circulation veineuse collatérale bonne opacification des veines centrales, mais on lui reproche
proximale évoquerait une gêne au retour veineux. La prise bila- de surestimer les sténoses des veines distales [13] . Au bras, en cas
térale de la tension artérielle est un élément de dépistage d’une d’opacification préférentielle de la basilique, il est nécessaire de
sténose des troncs supra-aortiques proximaux. Les pouls sont pal- faire une compression axillaire afin de bien visualiser la cépha-
pés, notamment le pouls radial distal parfois remplacé par un lique et sa crosse.
cordon calcifié. La valeur du test d’Allen (exploration clinique des Certaines équipes préfèrent la phlébographie iodée en pre-
suppléances par l’arcade palmaire après compression de l’artère nant soin, pour épargner la fonction rénale résiduelle, d’utiliser
radiale et de l’artère ulnaire) est discutée. Les veines céphalique et une quantité très faible de produit de contraste (10–20 ml
basilique à l’avant-bras et au bras, ainsi que le « M veineux » au dilués), de réaliser l’examen de façon séquentielle (avec puis
coude sont examinés et palpés avec et sans garrot afin d’évaluer sans garrot), d’utiliser les techniques modernes de traitement de
leur calibre et leur élasticité, de dépister une sténose ou une throm- l’image (sommation), et de veiller au maintien d’une hydratation
bose segmentaire ou étendue, et de vérifier leur vidange après correcte [14] .
lâcher du garrot. La fistulographie reste utile dans de nombreuses complications
Au terme de cet examen, on doit être en mesure de déterminer des abords : elle doit être complète tant au plan artériel que
une cartographie assez précise du réseau artériel et veineux. Une veineux. Elle représente souvent le premier temps d’un geste
échographie-Doppler est néanmoins recommandée (et indispen- d’angioplastie sur une sténose dépistée par la clinique et
sable chez l’obèse). Chaque patient doit être prévenu, si cela n’a l’échographie-Doppler. Il faut, bien sûr, limiter les quantités de
pas déjà été fait par le néphrologue, de la nécessité absolue de pré- produit de contraste injectées et les doses d’irradiation.
server son capital veineux : aucune ponction aux avant-bras et aux
bras des deux côtés ; seules les ponctions veineuses au dos de la
Angio-imagerie par résonance magnétique (IRM)
main sont autorisées. Les patients ayant des antécédents de cathé-
térisme central ou de pacemaker bénéficient systématiquement Son intérêt [15] dans la planification des abords a été récemment
d’une phlébographie. souligné. La réalisation simultanée des procédures d’angioplastie
Chez le patient déjà dialysé, le bilan clinique doit s’attacher n’est pas possible, au moins pour l’instant. Le mérite de cet
particulièrement à l’inventaire des abords vasculaires préalables examen est d’autoriser une imagerie artérielle et veineuse, sans
(cathéters et fistules) et de leurs complications. Le Doppler est irradiation. Le risque de fibrose néphrogénique systémique en rap-
ici indispensable. Une phlébographie est faite en cas de cathéter port avec le gadolinium injecté rend cet examen exceptionnel. Ce
veineux central. En cas de fistule persistante, une angiographie risque pourrait dépendre du type de gadolinium utilisé. L’IRM sans
élective (fistulographie) est seule capable d’opacifier correctement produit de contraste reste, pour l’instant, expérimentale [16] .
la veine de drainage. À l’issue de ce bilan, on opte le plus souvent pour une FAV
autologue la plus distale possible, beaucoup plus rarement pour
un pontage artérioveineux, ou pour un cathéter veineux central
Échographie-Doppler
si possible transitoire.
L’angiologue qui réalise le bilan « préfistule » doit répondre
aux questions du chirurgien sur l’anatomie (calibres, anomalies),
l’hémodynamique (vitesses, anomalies) des réseaux vasculaires de Principes techniques
chaque membre : réseau artériel (troncs supra-aortiques et artères
Matériel
du membre, paroi, calibre interne aux sites d’anastomose,
fonctionnalité des arcades palmaires) et réseau veineux Contrôle vasculaire
– essentiellement réseau veineux superficiel (perméabilité, L’hémostase préventive par garrot pneumatique (Fig. 4), très
drainage, calibre interne, sténose valvulaire), parfois réseau utilisée en cas de microchirurgie, réduit la dissection de l’artère
veineux profond (veines brachiales) – sans oublier la recherche à la seule exposition de sa face antérieure, ce qui diminue le
de signes indirects évocateurs d’une sténose veineuse proximale risque de spasme et de dégâts artériels [17] . Elle est également très
ou centrale. Ceci suppose une bonne connaissance des différents utile pour toutes les réinterventions [18] . Le garrot pneumatique
abords vasculaires possibles, une prise en compte des antécédents placé à la racine du membre est gonflé après serrage énergique
du patient, et des conditions d’examen optimales : température d’une bande d’Esmarch, avant l’installation du champ opéra-
ambiante supérieure à 20 ◦ C, patient torse nu, avec et sans garrot. toire. La décision d’une hémostase préventive peut également
Avant de conclure à la faisabilité d’un abord, on doit essayer être prise en cours d’intervention, afin d’éviter le clampage arté-
d’évaluer l’adaptabilité des vaisseaux qui permet de prédire la riel, comme dans les pontages artériels distaux : on enroule alors
maturation de l’abord vasculaire : distensibilité des veines super- une bande d’Esmarch stérile depuis la racine du membre jusqu’à

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2
A B
Figure 3. Phlébographie iodée. Adulte.
A. À l’avant-bras, la veine céphalique (1) est de bon calibre sur toute sa hauteur,
alors que la veine basilique (2) est sténosée à son tiers moyen.
B. Au bras, les deux racines, médiane (1) et interne (2), ainsi que le tronc (3) de
1
la veine basilique (variété longue) sont normaux.
C. Pas de sténose de la crosse de la céphalique (1) ; 2. terminaison haute de la
basilique ; la veine brachiale (3), les veines centrales (sous-clavière [4,5], tronc
2 innominé et veine cave supérieure) sont indemnes de sténose.

4 5
3

mi-avant-bras ou mi-bras, où l’on serre plusieurs tours maintenus Anastomose


par une pince afin de faire un garrot improvisé ; ce garrot sera lâché Règles de base. La technique habituelle comporte quatre sur-
à la fin de l’anastomose, afin de nouer le fil du surjet sur une artère jets en commençant par l’angle proximal ; on peut également
déclampée. Un matériel élastique d’exsanguination stérile à usage faire deux surjets en commençant par le point médian postérieur
unique (HemaClear® ) a été récemment proposé et paraît promet- (Fig. 5). Les fils utilisés sont des monobrins dont la taille varie
teur notamment pour la superficialisation de la veine basilique au entre 6/0 et 10/0 selon les situations.
bras [19] . Grossissement optique. Il est utile dans tous les cas, car il
Le clampage vasculaire instrumental ne doit pas être traumati- est important de s’assurer que les points ne sont pas sténosants et
sant. qu’ils « chargent » la totalité de la paroi artérielle pour bien affron-
Les clamps de type bulldog ont en règle une force de pression ter l’intima de l’artère et celle de la veine : un point tangentiel
trop forte pour les vaisseaux périphériques. Le clampage par mise risque de ne charger que la média et expose, lors du déclampage,
en tension de lacs en Silastic® passés de part et d’autre de la zone à un hématome sous-intimal source de sténose anastomotique.
d’anastomose artérielle expose à un traumatisme artériel en cas De nombreux chirurgiens utilisent des lunettes loupes (grossis-
de tension trop forte sur une artère pathologique. Les clamps de sement deux à quatre fois). Le microscope opératoire (Fig. 6A),
microchirurgie d’Acland et les clamps d’Heifetz sont adaptés aux avec son zoom et son éclairage coaxial, assure un bien plus grand
vaisseaux distaux. Des clamps protégés sont utiles en cas de pon- confort de vision. Il est très utile pour les fistules au poignet chez
tage artérioveineux. Le clampage en bloc du paquet artérioveineux tous les patients. Il est indispensable chez les patients de petit
peut limiter le traumatisme artériel ; le reflux par des collatérales poids et obligatoire chez l’enfant. Pour plus de dextérité, il est
situées dans la zone d’anastomose doit alors être supprimé par souhaitable de ne pas réserver son usage aux cas « difficiles », et
ligatures ou clips des collatérales afin d’obtenir un champ opéra- de l’utiliser pour toutes les créations de fistules au poignet chez
toire exsangue. l’adulte et pour tous les cas chez l’enfant. Il procure à l’opérateur

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43-029-R  Abords vasculaires d’hémodialyse : principes, abords artérioveineux natifs

4
A B
Figure 4. Anastomose ulnobasilique sous hémostase préventive par bande
d’Esmarch et garrot.
A. Avant anastomose : 1. Artère ulnaire ; 2. tendon du fléchisseur cubital du
carpe ; 3. nerf ulnaire ; 4. veine basilique distale.
B. En cours d’anastomose.
C. Après lâchage du garrot.

F
Figure 5. Fistule artérioveineuse (FAV) - Anastomose artérioveineuse latéroterminale.
A à E. Quatre quarts de surjets.
F. Surjet continu.

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Abords vasculaires d’hémodialyse : principes, abords artérioveineux natifs  43-029-R

“ Point fort
Règles de base d’une anastomose
• Artériotomie : bistouri d’ophtalmologie puis ciseaux, 8
à 10 mm au poignet, 6 à 8 mm au coude
• Veine : dissection limitée au minimum nécessaire, trait
de refend sur la face postérieure, plus rarement refente
d’une convergence
• Anastomose latéroterminale en règle
• Prévention des excès de longueur, torsions et coudures
de la veine
• Respect de la paroi vasculaire : ne pas réséquer
l’adventice des vaisseaux, ne pas saisir l’intima avec la
pince à disséquer : un fil repère, un seul mors de la pince
ou une prise fine sur l’adventice pour écarter, et la tension
du surjet tenu par l’aide, suffisent à bien « présenter »
• Humidification et netteté du champ opératoire assurées
par des lavages au sérum hépariné de la lumière exposée
des vaisseaux, en proscrivant leur canulation qui trauma- A
tiserait l’intima
• Utilisation de microéponges ophtalmiques ; au coude,
si une aspiration est nécessaire, elle doit être douce et 1 2 3 4 5
maintenue à distance
• Passage des points dans l’artère de dedans en dehors
• Au niveau des angles de l’anastomose, la saisie de
l’aiguille dans le porte-aiguille doit être faite de façon à ce
6
qu’elle soit parallèle au grand axe du vaisseau pour éviter
que les points soient sténosants
• Les aiguillées doivent être courtes ; les aiguillées doubles
sont peu utilisées en raison de la trop grande longueur de
leur fil

B
“ Point fort Figure 6. Microchirurgie.
A. Microscope opératoire.
B. Instruments. 1. Ciseaux-ressort ; 2. porte-aiguille d’Owen ; 3. pince de
Fils de suture utilisés (donnés à titre d’exemple) Dumont ; 4–5. clamps d’Acland simple et double ; 6. clamps d’Heifetz.
• Prolène® a pour lui sa résistance et sa « glisse » :
◦ Prolène® 6/0 c micropoint needle 3/8c 9,3 mm (FAV
proximale)
◦ Prolène® 6/0 multipass needle 3/8c 9,3 mm (artères ◦ à pointe fine, pour le maniement des sutures microchirurgi-
calcifiées) cales (S&T AG, Suisse. inf@microsurgery.ch),
◦ Prolène® 7/0 ; aiguille 3/8 de 9–13 mm de courbure ; ◦ en titane avec mors en diamants industriels, efficace et résis-
fil court de 45 cm tante, mais plus onéreuse (Scanlan International, États-Unis.
• Éthilon® convient mieux pour le microscope : info@scanlangroup.com),
• porte-aiguille :
◦ Éthilon® 8/0 BV140-5 3/8c 6,4 mm (FAV distale chez
◦ de Castroviejo pour les fils monobrins de 8/0, de Baraquer
l’homme)
pour les fils plus fins,
◦ Éthilon® 9/0 BV140-5 3/8c 6,4 mm (FAV distale chez ◦ de Vickers, plus ergonomique : straight, universal pour les fils 8
la femme) et 9/0, fine pour les fils 10/0 (Beckett Instruments, Royaume-
◦ Éthilon® 10/0 BV70-3 3/8c 3,8 mm (FAV distale chez Uni. beckettinstruments@btconnect.com).
l’enfant) Une instrumentation classique de chirurgie vasculaire (ciseaux
◦ Éthilon® 10/0 BV50-3 3/8c 4,1 mm (FAV distale chez de Metzenbaum, pinces de De Bakey, ciseaux de Potts, porte-
le petit enfant) aiguille à mors de tungstène) en variété courte est également
nécessaire.

et à son aide une même vision du champ opératoire, ce qui Matériel pour procédures endovasculaires
en fait un bon outil d’enseignement. Rappelons que le meilleur Outre la sonde de Fogarty, on doit disposer dans l’enceinte du
apprentissage se fait sur le rat au laboratoire de microchirurgie bloc opératoire de l’ensemble du matériel permettant de faire face
expérimentale. aux complications des fistules, mais aussi de pratiquer des gestes
mixtes lors de la création d’un abord vasculaire :
Matériel de microchirurgie (Fig. 6B) • introducteurs de 4 à 9 F : ils ne sont pas seulement utiles en cas
Il est nécessaire à la réalisation des fistules à l’avant-bras, et chez d’abord percutané, mais évitent aussi les complications du pas-
l’enfant : sage itératif d’instruments à travers une artériotomie ou une
• ciseaux microchirurgicaux à ressort ; veinotomie (fragilisation pariétale, dissection). L’ablation de
• pinces à disséquer de type Dumont : l’introducteur ne doit jamais être suivie d’une compression qui

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exposerait à la thrombose de la fistule : la confection d’un point de coopération et jeune âge du patient, mise en place simultanée
en U ou d’une bourse autour de l’orifice de ponction permet une d’un cathéter tunnellisé), l’anesthésie locorégionale est indiquée
hémostase parfaite après retrait de l’introducteur. Le fil est retiré dans la plupart des cas :
deux à trois jours après ; • elle permet de réaliser beaucoup d’interventions en chirurgie
• guides hydrophiles 0,035 pouces droits et angulés, guides ambulatoire ;
souples type Bentson, guides fins de 0,014 pouces pour les sté- • elle procure une vasodilatation qui facilite l’anastomose [20] ;
noses artérielles ; • elle nécessite une étroite collaboration avec le chirurgien : une
• cathéters de thromboaspiration 6 et 9 F, mais aussi cathéters anesthésie locale complémentaire peut être nécessaire ;
d’angiographie (droit, vertébral et cobra) afin d’aider la pro- • elle risque peu de provoquer un saignement depuis qu’elle est
gression du guide ; échoguidée [21] .
• ballons d’angioplastie de 3 à 10 mm non ou peu compliants (ils L’anesthésie locale peut suffire à la réalisation de certaines fis-
autorisent une haute pression d’inflation sans augmentation tules, éventuellement associée à une sédation. Elle se fait en deux
significative de taille du ballonnet) ; étapes : infiltration sous-cutanée pour l’incision et la dissection de
• stents dont nous détaillons le choix en fonction des situations, la veine, puis infiltration de la gaine vasculaire pour la réalisation
en gardant à l’esprit qu’un stent expansé sur ballon ne résistera de l’anastomose. Elle ne permet pas l’utilisation de l’hémostase
pas à la compression d’une fistule et que les stents autoexpan- préventive par garrot.
sifs doivent être préférés ! Le risque de rupture de la veine au
cours de l’angioplastie justifie d’avoir des stents couverts à dis- Médicaments
position. L’antibiothérapie prophylactique préopératoire est indiquée
Les guides (180 cm) et les cathéters (80 cm) doivent être courts (céphalosporine de 2e génération) ; certains en limitent l’usage aux
afin de limiter le risque de fautes d’asepsie. seuls pontages. Elle doit être active sur les germes à Gram négatif et
L’angioplastie d’un abord vasculaire se fait en règle sous le staphylocoque, et ne doit pas être renouvelée en postopératoire.
anesthésie locale au niveau du point de ponction. Le carac- L’intérêt d’une héparinisation systémique peropéra-
tère superficiel de certaines sténoses explique la possibilité toire n’a jamais été démontré formellement sauf en cas
de douleurs à l’inflation du ballonnet qui doivent être pré- d’hypercoagulabilité (mutation du facteur de Leyden, néphrose
venues par infiltration d’anesthésique au niveau du site à lipoïdique) : certains chirurgiens la pratiquent comme pour les
dilater, ou par un accompagnement anesthésique par voie autres interventions vasculaires, d’autres s’en passent pour limiter
générale. le risque d’hématome postopératoire. Par ailleurs, la question
d’une anticoagulation ou d’une anti-agrégation plaquettaire au
Explorations peropératoires
long cours chez les patients hémodialysés est loin d’être résolue :
Doppler et échographie-Doppler. Le Doppler pulsé utilise si la fréquence de l’artériopathie athéromateuse associée est
une sonde « crayon » de 8 MHz. La sonde protégée stérilement en faveur d’une anti-agrégation, la prescription au long cours
est appliquée sur le vaisseau, par l’intermédiaire de gel stérile, d’antivitamine K, d’aspirine et de clopidogrel augmenterait la
avec une angulation de 60◦ environ. En fin d’intervention, la per- mortalité des patients, comme le suggère une étude rétrospective
méabilité de l’anastomose se manifeste par un signal continu à récente [22] .
renforcement systolique.
L’échographie-Doppler bénéficie maintenant d’appareils de
taille réduite à celle d’un micro-ordinateur. On peut visualiser Fistules artérioveineuses natives
l’artère donneuse, l’anastomose et la veine de drainage, mesurer
la vitesse du flux et le calibre vasculaire pour calculer le débit. Là Fistules artérioveineuses à l’avant-bras
encore, pour plus de fiabilité, il est souhaitable de ne pas réser- Fistule radiocéphalique (Fig. 7)
ver le recours à l’échographie-Doppler peropératoire aux seuls cas
Au poignet (Fig. 7A et B). L’artère radiale se projette sur une
« difficiles ».
ligne allant du milieu du pli du coude à la pointe de la styloïde
Opacifications artérielles et veineuses. Les amplificateurs de
radiale. Elle peut être facilement abordée, car peu profonde, à la
brillance mobiles modernes permettent, au prix d’un encombre-
moitié inférieure de l’avant-bras.
ment modéré, d’associer une scopie de bonne qualité, maniable,
Après repérage et marquage cutané de la veine sous garrot,
un traitement informatique de l’image issu de la technolo-
en s’aidant au besoin de l’échographe, on peut réaliser soit une
gie des tables d’angiographie numérisée, et la possibilité de
incision longitudinale à mi-chemin entre l’artère radiale et la
prendre des clichés radiographiques. Les possibilités de sous-
veine céphalique, soit une incision arciforme à concavité externe.
traction autorisent même la réalisation d’angiographies au
La veine est libérée du tissu sous-cutané qui l’entoure, en ne
CO2 .
la saisissant que par son adventice. Les collatérales, rares à ce
La réalisation d’une opacification conventionnelle ne néces-
niveau, sont clipées ou liées suffisamment à distance du tronc
site cependant pas plus de 10 ml de produit de contraste pour
veineux pour éviter l’apparition d’une sténose relative lorsque
une procédure : le produit peut être dilué à 50 % chez les
la veine se dilate. On respecte les rameaux nerveux sensitifs,
patients déjà dialysés (injection de 5 ml en 2 s), ou à 80 %
en particulier la branche antérieure du nerf radial. En cas de
chez les patients non encore hémodialysés (injection de 5 ml
spasme, on peut instiller quelques gouttes de papavérine en
en 1 s).
sous-cutané, le temps d’aborder l’artère. On ne sectionne la veine,
La réalisation d’une angiographie se heurte néanmoins à la
au plus bas de l’incision, qu’au dernier moment juste avant
radio-opacité des tables chirurgicales pour les troncs veineux
de procéder à l’anastomose afin de limiter le risque de torsion.
proximaux et centraux : il faut donc prévoir l’examen et éven-
Un refend sur la face postérieure de la veine est fait à l’aide
tuellement installer le patient en fonction de la localisation du
des ciseaux de microchirurgie, pour certains chirurgiens seule-
vaisseau que l’on souhaite étudier.
ment si la veine est de petit calibre, systématiquement pour les
Cet examen est une alternative ou un complément de
autres.
l’échographie-Doppler peropératoire. Il autorise les gestes endo-
L’artère radiale se trouve au bord interne du tendon du muscle
vasculaires simultanés à la création d’une fistule (angioplas-
brachioradial, qui limite en dehors la gouttière du pouls. Une inci-
tie de sténoses artérielles ou veineuses), ou le traitement
sion longitudinale de la gaine vasculaire expose la face antérieure
des complications évolutives. La distinction entre le traite-
de l’artère entourée de ses deux veines satellites. Celles-ci sont sou-
ment « chirurgical » et « interventionnel » devient peu à peu
vent unies par des rameaux qu’il faut sectionner sur ligature afin
obsolète.
d’exposer la face antérieure de l’artère sur une zone suffisamment
longue.
Anesthésie
Sous microscope (Fig. 6) et hémostase préventive (Fig. 4), on
Type d’anesthésie réalise une artériotomie longitudinale de 7 à 12 mm, démarrée
S’il est certaines situations où l’anesthésie générale peut être pré- au bistouri ophtalmologique à usage unique et complétée aux
férée (patient sous anticoagulation curative pour certains, défaut ciseaux. La libération de la veine doit avoir été suffisamment

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Abords vasculaires d’hémodialyse : principes, abords artérioveineux natifs  43-029-R

1 2

3 4 5

C D

E
Figure 7. Fistule artérioveineuse (FAV) radiocéphalique.
A. Incision arciforme ou longitudinale.
B. Schéma opératoire.
C. Variante : anastomose latérolatérale terminalisée ; elle permet le passage d’un introducteur pour éventuellement dilater l’artère donneuse ou la veine.
D. FAV radiocéphalique à la tabatière anatomique. 1. Veine céphalique ; 2. extensor pollicis longus ; 3. extensor pollicis brevis ; 4. abductor pollicis longus ;
5. artère radiale.
E. Variante : anastomose latérolatérale au tiers moyen de l’avant-bras.

poussée vers le haut pour qu’elle puisse venir sans coudure au bien exposer la lumière vasculaire de façon à bien prendre la tota-
contact de l’artère. Inversement un excès de longueur de la veine lité de la paroi artérielle lors du passage des points. L’anastomose
serait à l’origine d’une sinuosité, source de sténose lors de la est effectuée à l’aide de quatre quarts de surjets démarrant soit aux
mise en charge. Aucune injection ni dilatation de la veine n’est extrémités de l’artériotomie (en commençant par l’angle proxi-
faite. En présence d’une valvule veineuse, il faut en réséquer les mal), soit au milieu de la berge artérielle opposée à l’opérateur.
voiles aux ciseaux de microchirurgie, et prolonger vers le haut Les surjets d’Éthilon® 8 ou 9/0, préalablement raccourcis, sont
les ouvertures de la veine et de l’artère pour éviter que les piliers maintenus sous tension par l’aide, pas à pas, sauf au niveau des
de la valvule ne se trouvent à l’angle proximal de l’anastomose. angles de manière à ne pas « fermer » la lumière artérielle. En cas
Lorsque la veine a un trajet initial éloigné de celui de l’artère, d’hémostase préventive par garrot imparfaite (bande d’Esmarch
au lieu de suturer l’un à l’autre les angles proximaux des deux insuffisamment serrée), il faut placer un clamp atraumatique sur
vaisseaux, celui de la veine est décalé au niveau du bord posté- la veine et, après une dissection minimale, glisser deux clamps sur
rieur de l’artériotomie. Pour réaliser l’anastomose sans être gêné l’artère de part et d’autre de l’artériotomie. La persistance d’un
par un écarteur, celui-ci est remplacé par des fils tracteurs placés saignement, même peu important, pourrait entraîner la cons-
sur la peau. Il peut être nécessaire de réséquer une pastille losan- titution de voiles de fibrine dans la lumière de l’artère, source
gique de paroi sur une artère dont le degré d’endartérite ferait de thrombose postopératoire immédiate. La zone d’anastomose
craindre une sténose anastomotique. Le passage d’un fil repère doit être maintenue humide par des lavages répétés de sérum
chargeant la paroi artérielle du côté de l’opérateur peut suffire à hépariné.

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Sous lunettes loupes et hémostase par clamps de microchi- alternatif lorsqu’une fistule distale n’est pas possible [23] ; en réa-
rurgie, l’anastomose est volontiers démarrée par un point en lité, une anastomose latéroterminale la plus basse possible paraît
U au milieu de la berge postérieure puis deux hémisurjets préférable.
« coulissants » selon la technique de Cooley, le surjet n’étant Superficialisation de la veine céphalique. La superficialisa-
tendu qu’après les passages respectifs du talon et de la pointe tion de la veine céphalique à l’avant-bras peut s’avérer nécessaire
de l’anastomose. Il faut veiller à ne pas trop tendre le fil pen- en cas de pannicule adipeux sous-cutané de plus de 5 mm
dant la réalisation du surjet pour éviter la déchirure d’une d’épaisseur (Fig. 8A). Elle est effectuée dans un deuxième temps
paroi fragile et pour maintenir ouverte la lumière artérielle opératoire en règle deux mois plus tard.
proximale. Le déclampage avant la terminaison de l’anastomose La simple superficialisation à l’aplomb de l’incision
permet de purger la zone anastomotique, et de nouer le dernier longitudinale, après ligature–section des collatérales, a
point sur une anastomose en charge afin de limiter le risque l’inconvénient majeur d’obliger à des ponctions au travers de la
sténose. cicatrice.
La perméabilité de l’anastomose au déclampage ou au lâcher La superficialisation avec tunnellisation (Fig. 8B) de la veine en
du garrot est attestée par le gonflement de la veine et souvent dehors de l’incision est donc préférable. Le trajet ne doit pas être
un thrill palpable. Il faut toujours vérifier que la veine n’est pas trop profond, ni risquer de dévasculariser la peau en étant trop
sténosée à la limite supérieure de l’incision cutanée du fait d’une superficiel. Le tunnel est amorcé « à vue » aux ciseaux, puis pour-
libération insuffisante. En cas de doute, l’examen Doppler peropé- suivi par passage d’un tunnellisateur ou d’un clamp qu’on prend
ratoire permet d’entendre un signal artérioveineux caractéristique soin d’ouvrir pour que la largeur du tunnel soit suffisante. Après
– continu à renforcement systolique –, qui affirme la perméabi- repérage de la face antérieure de la veine au marqueur stérile et
lité de la fistule et l’absence de sténose serrée en aval. Sinon, sa section, elle est placée dans le tunnel en prenant garde d’éviter
une application de Xylocaïne® ou de papavérine peut être ten- torsions et coudures.
tée pour lever un spasme. En cas d’échec, il faut suspecter une La superficialisation par lipectomie [24] (Fig. 8C) est faite par
malfaçon de l’anastomose qui doit être refaite. Une sténose sur deux incisions étagées perpendiculaires au trajet de la veine.
le trajet de la veine céphalique à l’avant-bras, qui aurait été L’intervention peut être réalisée sous hémostase préventive.
méconnue au cours du bilan préopératoire, peut être décelée à L’utilisation de crochets pour écarter les berges permet d’exposer
l’échographie-Doppler. Ce n’est que si elle menace d’occlusion la veine, puis d’ouvrir le plan situé entre le fascia superficialis et
précoce qu’un geste d’angioplastie peropératoire est réalisé. Les la face antérieure de la veine. On fait alors l’exérèse du tissu sous-
sténoses modérées (fibrose valvulaire notamment) justifient une cutané, sans modifier le trajet de la veine. Un drain de Redon est
surveillance particulière, l’angioplastie éventuelle étant repor- laissé en place 24 heures sur le trajet de la veine afin d’éviter la
tée de plusieurs semaines, sur une veine dilatée à paroi plus constitution d’un hématome.
épaisse.
L’anastomose latérolatérale, initialement décrite par Brescia et Fistule ulnobasilique (Fig. 9) [25]
Cimino, est peu utilisée car la dilatation des veines de la main La situation de la veine basilique à l’avant-bras fait qu’elle est
n’est pas souhaitable. Néanmoins, une variante en a été rappor- rarement ponctionnée, et que l’on a souvent la surprise de la trou-
tée qui permet le passage d’un introducteur (Fig. 7C), utile en ver préservée et de bon calibre. Comme pour la fistule radiale,
cas de sténose artérielle ou veineuse justifiant une angioplastie après repérage de la veine basilique, on réalise au poignet une
peropératoire. incision longitudinale à mi-chemin entre artère et veine, ou une
À la tabatière anatomique (Fig. 7D). Les vaisseaux sont incision arciforme. Pour le temps de dissection, on s’aide de la
parallèles, ce qui limite le risque de coudure, mais l’artère radiale mise en pronation et en flexion de l’avant-bras qui est placé sur le
est plus petite. Elle est abordée entre les tendons du long abduc- thorax. La veine, qui est assez loin en arrière de l’artère, doit être
teur et du court extenseur du pouce en dehors, et le tendon libérée sur une longueur suffisante. On aborde l’artère ulnaire à
du long extenseur du pouce en dedans. Il faut ménager le la face antérieure du poignet dans la gouttière limitée par le ten-
rameau thénarien du nerf radial, pour éviter une anesthésie don du fléchisseur du cinquième doigt en dehors et par le tendon
de la face dorsale de la première phalange du pouce. L’artère, du fléchisseur ulnaire du carpe en dedans. Ce dernier est sou-
assez profonde à ce niveau, se découvre facilement après inci- vent réséqué pour faciliter l’exposition de l’artère. On la découvre,
sion de l’aponévrose. Elle donne comme collatérale l’artère après incision de l’aponévrose superficielle, entourée de ses deux
dorsale du pouce qui descend à la face dorsale du premier veines satellites, juste en dehors du nerf ulnaire. L’avant-bras est
métacarpien. alors étendu sur la table opératoire, et maintenu en supination. La
Fistule radiocéphalique haute. L’abord de l’artère radiale veine n’est sectionnée qu’à la dernière minute pour minimiser les
jusqu’au tiers moyen d’avant-bras se fait au bord interne du relief risques de torsion. On réalise l’anastomose de la façon précédem-
du muscle brachioradial, que l’on récline en dehors après incision ment décrite. Le calibre réduit des vaisseaux comparés à ceux de
la fistule radiocéphalique explique, là encore, l’intérêt du micro-
de l’aponévrose superficielle. À ce niveau, la branche sensitive
scope, et aussi la maturation plus lente de la fistule. En dialyse, la
du nerf radial est très à distance du paquet vasculaire. Une fois
ponction de la veine est faite sur le coude fléchi, puis après fixa-
l’anastomose latéroterminale réalisée, son trajet doit être soigneu-
tion des aiguilles et des tubulures, le coude est étendu pour le reste
sement inspecté à la recherche d’une compression de la veine
de la séance de dialyse.
qui justifierait l’incision au moins partielle du muscle ou de son
tendon. Autres fistules à l’avant-bras
Au tiers moyen de l’avant-bras, il est parfois indiqué de faire Lorsque l’artère située à proximité d’une veine de l’avant-bras
une anastomose latérolatérale (Fig. 7E). Sous bande d’Esmarch, de bonne qualité n’est pas utilisable, la veine peut être déroutée en
garrot pneumatique, l’incision cutanée est faite un peu en dedans sous-cutané vers la seconde artère de l’avant-bras ou vers l’artère
du bord interne de la veine céphalique. La berge cutanée externe brachiale au coude. Ces éventualités sont rares.
est maintenue retournée par l’aide au moyen de deux crochets. Déroutage sur l’artère radiale ou ulnaire au poignet. Il s’agit
La veine n’est pas séparée de son revêtement cutané ; seule sa face le plus souvent du déroutage de la veine basilique vers l’artère
postérieure est exposée d’un coup de ciseaux. L’artère radiale est radiale. Une incision longitudinale permet la libération de la veine
libérée avec section de ses collatérales sur clips, sur une longueur jusqu’au coude. Après section distale le plus bas possible vers
suffisante pour qu’elle puisse « monter » au contact de la veine. Les le poignet, elle est tunnellisée à la face antérieure de l’avant-
deux ouvertures vasculaires sont longitudinales, faites l’une à la bras – avec les précautions décrites (cf. supra) – jusqu’à l’artère
face antérieure de l’artère, l’autre à la face postérieure de la veine. au poignet, de façon à confectionner une anastomose la plus
L’anastomose latérolatérale est alors réalisée en commençant par basse possible. Ce déroutage est parfois réalisé par des équipes qui
le point médian postérieur. Ce procédé est souvent utilisé pour croient, à tort, qu’on ne peut pas utiliser commodément la fistule
remédier à une sténose veineuse juxta-anastomotique sur fistule basilique distale si on laisse la veine en place. Il peut aussi être
ancienne, en conservant intactes les zones de ponctions utilisées. choisi comme procédé de superficialisation d’une FAV ulnobasi-
Elle a pu être décrite par certains comme un procédé de création lique trop profonde.

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A B
Figure 8. Superficialisation de la veine céphalique à l’avant-bras.
A. Échographie-Doppler avant superficialisation.
B. Tunnellisation avec réfection d’anastomose.
C. Lipectomie.

Déroutage de la veine en boucle à l’avant-bras (Fig. 10). pour limiter le débit et pour prévenir une perfusion rétrograde
Lorsque ni l’artère radiale, ni l’artère ulnaire ne sont de qua- des veines de l’avant-bras. L’artère brachiale est exposée après
lité suffisante pour réaliser une anastomose au poignet, la veine section de l’expansion aponévrotique du biceps. L’anastomose
céphalique ou basilique à l’avant-bras peut être déroutée en doit toujours être latéroterminale ; une anastomose latérolatérale
boucle, à la face antérieure de l’avant-bras, afin d’être anastomo- alimenterait sans nécessité la veine basilique et exposerait à un
sée sur l’artère brachiale ou sur l’artère radiale au coude. Si la veine hyperdébit. On confectionne une anastomose de 6 à 8 mm. Si
est suffisamment superficielle, on limite l’incision sur le trajet de une superficialisation est nécessaire du fait de l’adiposité, elle
la veine à sa moitié inférieure, en prenant bien garde, lorsqu’on sera faite dans un second temps, soit par tunnellisation, soit par
amorce le déroutage, d’éviter une plicature à angle aigu. lipectomie (en l’absence d’obésité trop importante), jamais par
simple « élévation ». La technique de superficialisation par lipec-
tomie, décrite au chapitre des FAV radiocéphaliques, est également
Fistules artérioveineuses au bras applicable ici. La superficialisation par liposuccion échoguidée est
Fistule brachiocéphalique (Fig. 11) encore une technique expérimentale [26] .
L’incision cutanée est oblique en haut et en dedans à partir
du pli du coude, suivant la gouttière bicipitale interne. Chez les Fistule brachiobasilique
patients obèses, les incisions transversales dans le pli du coude La veine basilique doit obligatoirement être superficialisée.
sont préférables. La veine céphalique peut être anastomosée soit Dans sa variété longue, elle rejoint la veine brachiale à la base du
par l’intermédiaire de la racine médiane de la veine basilique creux axillaire ; dans ses variétés moyenne ou courte, la libération
(dépourvue de valvule), soit directement au niveau de sa racine chirurgicale de la veine basilique est poursuivie au tiers moyen ou
céphalique médiane. Il est important de lier la terminaison de la au tiers supérieur du bras par la libération de la veine brachiale
veine céphalique de l’avant-bras et la veine perforante du coude, qui la prolonge.

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Superficialisation basilique en deux temps (Fig. 12). La de se développer en calibre et en épaisseur pendant quatre à huit
majorité des auteurs s’accorde pour préférer une superficialisation semaines ; elle est alors superficialisée dans un tunnel situé en
en deux temps, aussi bien chez l’enfant [27] , que chez l’adulte [28, 29] . avant de l’incision avec rétablissement de la continuité vasculaire
Cette technique laisse le temps à la veine anastomosée à l’artère le plus souvent par une nouvelle anastomose artérioveineuse.
Le premier temps se fait à l’aide d’une incision cutanée oblique
en haut et en dedans à partir du milieu du pli du coude, sui-
vant la gouttière bicipitale interne pour exposer la racine médiane
de la veine basilique. Elle peut être prolongée en arrière selon
une courbe à concavité inférieure pour utiliser la racine interne,
si c’est nécessaire. L’artère brachiale est abordée par section de
l’expansion aponévrotique du biceps. On confectionne une ana-
stomose latéroterminale de 6 à 8 mm.
Le deuxième temps doit être précédé d’une échographie-
Doppler afin de dépister une sténose juxta-anastomotique, assez
fréquente, qui mériterait d’être corrigée, soit par raccourcissement
de la veine, soit par utilisation de la racine latérale. Certains
referment alors l’aponévrose en arrière de la veine afin de la
surélever : cette technique expose à des difficultés de ponction,
la veine étant souvent située sous la cicatrice cutanée, parfois
hypertrophique. Il est en réalité indispensable de dérouter la
veine dans un tunnel antérieur, après l’avoir sectionnée près du
pli du coude, et l’avoir décroisée du nerf. En cas de sténose
de la veine juxta-anastomotique, il faut refaire une anastomose
artérioveineuse au-dessus de la précédente, après avoir fermé la
première sans provoquer de sténose de l’artère. Sinon, on sec-
tionne la veine quelques millimètres en aval de l’anastomose
et on fait, après tunnellisation, une anastomose veinoveineuse
terminoterminale.
Ce déroutage expose à des sténoses qui justifient certaines pré-
cautions techniques, que nous avons détaillées (cf. supra) (trajet
amorcé aux ciseaux, poursuivi par tunnellisateur ou clamp). Un
drain aspiratif sur le trajet de la veine est laissé 24 heures.
Variétés. La superficialisation en un temps est possible.
Elle oblige à travailler sur une veine plus fine et fragile, qui
peut souffrir de la dissection et de la tunnellisation. Certains la
réservent aux cas où la veine basilique a été dilatée par une FAV
Figure 9. Fistule artérioveineuse ulnobasilique : résultat à un mois.
distale préalable.

Figure 10. Déroutage de la veine en boucle à


l’avant-bras.
A. Vers l’artère brachiale.
B. Vers l’artère radiale.

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Abords vasculaires d’hémodialyse : principes, abords artérioveineux natifs  43-029-R

Figure 10. (suite) Déroutage de la veine en boucle à l’avant-bras.


C. Aspect clinique.

Le développement des prélèvements veineux vidéoassistés en


chirurgie cardiaque et vasculaire périphérique a fait proposer une
technique de prélèvement similaire pour la veine basilique [30] .
Sa popularisation est limitée par le coût de l’instrumentation et
l’absence de preuve actuelle de sa supériorité. Elle permettrait de
réduire les incisions et la durée de l’intervention.
Fistule brachiobrachiale
L’utilisation d’une veine brachiale a été proposée afin de réaliser
une fistule native, lorsque la veine basilique n’est pas utilisable [31] .
Dans un premier temps, on isole la veine brachiale collée au bord
interne de l’artère brachiale abordée au coude et on réalise une
anastomose latéroterminale. Le second temps est fait deux mois
plus tard, après une échographie-Doppler qui découvre parfois
que la veine alimentée par la fistule va rejoindre, plus ou moins
6 haut, la seconde veine brachiale, en croisant l’artère brachiale par
1 en arrière, ce qui va limiter l’étendue de sa libération, qui requiert
la ligature des nombreuses branches. La veine est ensuite déroutée
dans un tunnel à la face antérieure du biceps, et réanastomosée
2 à l’artère brachiale. La survenue d’une hypertension veineuse est
rarement rapportée, probablement du fait de la suppléance par
l’autre veine brachiale et par la collatéralité. Des antécédents de
3 7 superficialisation basilique ou de pontage brachioaxillaire sont
des contre-indications probables. On manque de données sur la
4 perméabilité à distance de ce type de montage.
5 8
Fistules au membre inférieur
Ces abords sont réservés aux patients chez qui toutes les possi-
B bilités (abords natifs et pontages) ont été épuisées aux membres
supérieurs, souvent en raison d’occlusions veineuses proximales
ou centrales irréversibles dans le territoire cave supérieur, consé-
quences de cathétérismes veineux centraux préalables.
Le bilan clinique, l’échographie-Doppler et au besoin le bilan
radiologique (phlébographie) éliminent une artériopathie signi-
ficative que la fistule pourrait décompenser, une thrombose
veineuse profonde ou des lésions veineuses anciennes, des
séquelles de cathétérisme ou de transplantation au niveau des
veines iliaques ou de la veine cave inférieure, et des anomalies
de la veine fémorale et de la veine grande saphène. À moins que
la saphène ne soit de gros calibre au Doppler, la veine fémorale
lui est souvent préférée.
Superficialisation de la veine saphène
Plusieurs arguments semblent militer contre son utilisation :
• son calibre plus petit que celui de la veine fémorale ; il est pour-
tant voisin de celui des veines des membres supérieurs et, si
elle se dilate peu lorsqu’elle est utilisée en pontage artérioarté-
riel pour artériopathie des membres inférieurs, c’est peut-être
surtout parce qu’elle débite sur des résistances périphériques
Figure 11. Fistule artérioveineuse brachiocéphalique. élevées ;
A. Incision. • son « épargne » en vue d’interventions coronaires ou péri-
B. Anatomie. 1. Veine céphalique au bras ; 2. veine médiane céphalique ; phériques est assez théorique, du fait du développement des
3. veine médiane basilique ; 4. veine basilique au bras ; 5. muscle prona- pontages mammaires et de l’utilisation de la saphène controla-
tor teres ; 6. veine céphalique accessoire ; 7. expansion aponévrotique du térale ou des veines fémorales dans les pontages distaux, dont
tendon du biceps ; 8. veine basilique à l’avant-bras. les indications ont nettement reculé au profit de traitements
C. Anastomose. moins invasifs.

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E F
Figure 12. Fistule artérioveineuse brachiobasilique avec superficialisation en deux temps.
A. Premier temps : anastomose latéroterminale de la racine médiane (1) de la veine basilique sur l’artère brachiale, sans ligature de sa racine interne (2), qui
pourra éventuellement être utilisée lors du deuxième temps opératoire.
B. Deuxième temps : incision. On reprend la partie supérieure de l’incision et on la prolonge vers le haut jusqu’à la base du creux axillaire.
C. Deuxième temps : prélèvement veineux. Les différentes collatérales de la veine sont liées par des prises appuyées de polypropylène 5 ou 6/0, à
quelques millimètres de leur abouchement. On prend soin de respecter le nerf brachial cutané interne qui précroise la veine à un niveau variable afin de
ne pas provoquer de dysesthésies postopératoires à la face interne de l’avant-bras.
D. Deuxième temps : tunnellisation et nouvelle anastomose artérioveineuse (ou suture veinoveineuse). Avant tunnellisation, la veine est remplie de sérum
hépariné, clampée à ses deux extrémités, et sa face antérieure repérée au marqueur stérile. Après tunnellisation, l’absence de torsion et de coudure de la
veine est vérifiée sur l’absence de résistance à l’injection de sérum physiologique. Une fois la veine en charge, il faut vérifier qu’elle n’est pas coudée ou bridée
à la partie haute de l’incision ; une torsion doit être suspectée si la veine apparaît tendue : la mise en évidence d’un tour de spire à la partie toute haute de la
dissection peut être difficile.
E. Profondeur du tunnel. De haut en bas : trop superficiel, trop profond, correct.
F. Résultat.

Elle est réalisée en un temps le plus souvent, parfois en deux Superficialisation de la veine fémorale (Fig. 13) [33–35]
temps. L’anastomose porte sur l’artère fémorale distale ou sur Cette technique est réalisée en un temps. Une incision longi-
la poplitée haute, la transposition superficielle se faisant dans tudinale allant du pli inguinal à la face interne du genou permet
un tunnel rectiligne antérieur. Un montage en boucle est éga- d’isoler la veine fémorale depuis l’anneau du troisième adducteur
lement possible [32] : la saphène liée à proximité du genou est jusqu’à l’abouchement de la veine fémorale profonde qui est res-
disséquée sur toute sa longueur, puis déroutée en boucle super- pecté. L’utilisation des écarteurs autostatiques de grande taille doit
ficielle pour être anastomosée sur l’artère fémorale commune. Le être évitée, pour réduire le risque de lésions ischémiques postopé-
développement de la technique de prélèvement endoscopique de ratoires des berges de l’incision. La libération de la veine fémorale
la saphène [30] , comme dans les pontages distaux, pourrait limiter est souvent longue en raison du grand nombre de collatérales
les complications infectieuses et lymphatiques de ce type d’abord. qui doivent être liées par des prises appuyées de polypropylène.

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Figure 13. Fistule artérioveineuse à la cuisse. Superficialisation de la


veine fémorale.

La veine est tunnellisée selon un trajet sous-cutané rectiligne en


dehors de l’incision, selon les règles que nous avons détaillées au
membre supérieur. Une anastomose latéroterminale de la veine
sur l’artère fémorale distale est réalisée au polypropylène 6/0, sans
qu’il soit besoin de la spatuler. Des variantes techniques (ana- B
stomose de petit calibre dans l’espoir d’un débit limité, anse
fémorofémorale alimentée par l’artère fémorale commune expo- Figure 14. Fistule artérioveineuse (FAV) radiocéphalique immature.
sant encore plus à l’hyperdébit, pontage composite combinant A. Sténoses étagées des artères radiale et ulnaire ; absence d’opacification
les inconvénients du polytétrafluoroéthylène [PTFE] à ceux d’un de l’anastomose.
montage autologue de gros calibre) ont été décrites. B. Résultat après angioplasties de l’artère radiale et angioplastie de
l’anastomose artérioveineuse.

Complications des fistules artérioveineuses


l’artère radiale ou de l’artère ulnaire est souvent possible et donne
Fistule immature de bons résultats [40] . Un introducteur 4 F en cas d’abord brachial
La création de la fistule est suivie d’une augmentation du débit antérograde, ou 5–6 F en cas de ponction de la fistule, permet le
vasculaire et d’une dilatation de la veine qui devient accessible à cathétérisme par un guide 0,014 pouces des sténoses qui sont sou-
des ponctions répétées pour la dialyse. Cette maturation est résu- vent étagées, et leur angioplastie par un ballon peu compliant,
mée par la règle des 6 (ou des 5, ou des 4, selon les équipes !) : coaxial ou monorail, de 3,5 à 5 mm de diamètre et de 2 à 10 cm
débit supérieur ou égal à 0,6 l/min, diamètre supérieur ou égal à de long. L’inflation doit être maintenue une minute et éventuel-
6 mm, distance peau–veine inférieure ou égale à 6 mm, à la sixième lement répétée pour éviter le risque de dissection.
semaine postopératoire. Un défaut de maturation [36] est lié soit Profondeur de la veine. Chez le jeune enfant, au pannicule
à une sténose de l’anastomose ou du tronc veineux, soit à une adipeux épais, ou chez l’adulte obèse, un mois après la création
pathologie artérielle distale chez les sujets âgés et diabétiques, soit de la FAV, la veine examinée sous garrot ne paraît pas aisément
enfin à une profondeur trop importante de la veine. Aucune ten- ponctionnable en routine. Un nouveau délai ou une réfection de
tative de ponction ne doit être faite avant que la maturation ait l’anastomose peuvent être bénéfiques. Si le Doppler confirme la
été confirmée. dilatation importante de l’artère nourricière et de la veine, avec
Sténose de l’anastomose [37] ou du tronc veineux. un débit élevé et une situation trop profonde, la superficialisation
Elle est évoquée par l’examen clinique et confirmée par chirurgicale (cf. supra) est indiquée.
l’échographie-Doppler. L’absence de dilatation de l’artère d’amont
est un bon signe indirect. Ces sténoses précoces peuvent être dues Sténoses veineuses tardives (sur fistule mature)
à une erreur technique, à un hématome ou à une infection post- Sténoses veineuses au membre supérieur. Elles sont évo-
opératoire. Le traitement consiste en une réfection chirurgicale de quées devant une baisse de débit, des difficultés de ponction, des
l’anastomose en zone saine. L’angioplastie percutanée est parfois difficultés d’hémostase au retrait des aiguilles, des nécroses hémor-
préférée, mais elle expose au risque d’endommager la veine peu ragiques sur point de ponction, un œdème du membre supérieur,
dilatée et peu épaissie et surtout de récidive précoce et fréquente etc. Elles doivent être reconnues et analysées par échographie-
de la sténose. Doppler, afin d’être corrigées si elles sont symptomatiques (baisse
Certains auteurs prônent la ligature ou l’embolisation des du débit, notamment) ou si elles menacent la perméabilité de la
veines collatérales pour corriger les retards de maturation [38] , mais fistule.
la plupart insistent plutôt sur la nécessité de dépister et de traiter • Les sténoses juxta-anastomotiques sont souvent en rapport
les sténoses [39] . avec une hypertrophie intimale de la veine. Lorsqu’il s’agit
Sténose artérielle (Fig. 14). Une sténose artérielle proximale d’une fistule à l’avant-bras, chirurgie – réfection d’anastomose
(tronc artériel brachiocéphalique, artères sous-clavière, axillaire (Fig. 15A), ou création d’une deuxième anastomose laté-
ou brachiale) méconnue avant création de l’abord vasculaire rolatérale entre les deux zones de ponction (Fig. 7E) – et
relève d’un traitement endovasculaire (angioplastie avec ou sans endovasculaire se partagent les indications ; l’angioplastie est
endoprothèse). mieux acceptée par les patients mais la sténose peut récidiver
En cas de fistule distale, les lésions des artères de l’avant-bras, rapidement ; la chirurgie s’impose alors.
en particulier en cas d’artériopathie et de diabète, sont souvent Lorsque le traitement endoluminal de la sténose impose le posi-
diffuses et calcifiées, ce qui rend peu efficace une réfection proxi- tionnement du ballon sur l’anastomose, il faut limiter le calibre du
male de l’anastomose. La création d’une fistule au bras ferait courir ballon (1 mm de plus que le calibre artériel). Le traitement chirur-
un risque d’ischémie distale. En revanche, une angioplastie de gical est univoque : c’est la réfection proximale de l’anastomose ;

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A B C
Figure 15. Sténose veineuse juxta-anastomotique.
A. Fistule artérioveineuse (FAV) radiocéphalique : traitement chirurgical par réimplantation dans l’artère sus-jacente.
B. FAV brachiocéphalique : avant angioplastie.
C. FAV brachiocéphalique : après angioplastie.

en régime artérioveineux, un remplacement veineux segmentaire


exposerait à la resténose. Pour les fistules hautes (Fig. 15B, C, 16),
l’angioplastie est toujours l’arme de choix. En effet, une réfection
de l’anastomose se heurterait à des difficultés : en cas de FAV bra-
chiocéphalique, la veine s’éloigne trop rapidement du trajet de
l’artère ; en cas de FAV brachiobasilique, la région du coude est
souvent le siège d’une importante fibrose consécutive aux deux
interventions préalables.
• Les sténoses veineuses situées entre les deux zones de ponc-
tion passent volontiers inaperçues car elles ne réduisent pas le
débit dans l’aiguille « artérielle » et n’augmentent pas la pres-
sion de retour dans l’aiguille « veineuse ». Elles peuvent devenir
subocclusives et nécessiter une angioplastie endoluminale. Les
sténoses situées en aval des zones de ponction peuvent se révé-
ler par une augmentation de pression dans le montage avec
saignements persistants au retrait des aiguilles, la survenue de
nécrose sur point de ponction et de dilatations anévrismales,
de circulation veineuse collatérale, d’œdème du membre supé-
rieur.
A
Le traitement de ces sténoses veineuses, si elles sont symptoma-
tiques ou serrées, repose essentiellement sur l’angioplastie ; sinon
c’est la simple surveillance qui s’impose. On se souviendra qu’une
ischémie distale serait aggravée par une angioplastie, hormis le
cas d’une ischémie en rapport avec une surcharge veineuse. On
considère volontiers qu’il faut sous-dilater les sténoses veineuses
juxta-anastomotiques des fistules au bras (8 mm maximum) pour
minimiser les risques de rupture et d’hyperdébit. En cas de double
sténose, c’est la sténose d’aval qui doit être dilatée en premier,
pour diminuer la pression au niveau de la sténose d’amont et
donc réduire le risque d’hématome lors de son angioplastie. La
mise en place d’un stent autoexpansible ne se discute qu’en cas
de rupture, de récidive immédiate (ou recoil) significative (sté-
nose résiduelle > 30 %), ou de resténose précoce (< 4 mois) et en
l’absence d’infection. La taille du stent doit toujours être de 1 à
2 mm supérieure au calibre du vaisseau afin de permettre sa bonne
impaction dans la paroi. Les stents couverts sont réservés aux cas
de rupture ayant résisté à un gonflement prolongé du ballon. Il
faut proscrire les stents au niveau des zones de ponction. Lorsqu’il
est nécessaire de placer un stent dans la crosse de la veine cépha-
lique, il importe qu’il n’approche pas de la veine sous-clavière B
qu’il risquerait de sténoser, faisant alors perdre toute possibilité Figure 16. Sténose veineuse d’aval. Sténose de la crosse de la cépha-
de nouveau montage au bras concerné. lique.
Sténoses veineuses proximales et centrales. A. Avant angioplastie.
Complications majeures des cathéters veineux centraux, qu’ils B. Après angioplastie.
soient tunnellisés ou pas, provisoires ou permanents, sous-claviers

16 EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

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Abords vasculaires d’hémodialyse : principes, abords artérioveineux natifs  43-029-R

ou jugulaires, elles sont extrêmement fréquentes (25 à 50 % des à l’échographie-Doppler), la meilleure technique est la réfec-
patients dialysés) [41–43] et parfois très précoces, notamment en cas tion de l’anastomose comme on l’a vu à propos des sténoses
d’infection. Les électrodes des pacemakers peuvent être en cause juxta-anastomotiques ; la FAV peut être réutilisée immédiate-
également [44] . L’avenir dira si les sténoses veineuses profondes ment ;
provoquées par les cathéters centraux insérés en périphérie (PICC) • si la thrombose est étendue au tronc veineux ou si elle
sont aussi fréquentes que les publications récentes le laissent intéresse une FAV au coude, on privilégie la désobstruction
entendre [45] . Il est rare qu’aucun antécédent de cathétérisme cen- percutanée.
tral ne soit retrouvé. Le rôle éventuel d’une compression de la Désobstruction percutanée (Fig. 17A, B). Si la thrombose
veine sous-clavière dans le défilé costoclaviculaire est parfois évo- de la veine résulte d’une sténose sur la zone de ponction ou en
qué [46] . aval, la désobstruction par urokinase et surtout thromboaspira-
Ces sténoses sont situées : tion, associée à une angioplastie, est le traitement de choix. Les
• soit sur le point d’entrée du cathéter ; s’il est sous-clavier, ce contre-indications, en dehors des contre-indications classiques de
qui est déconseillé par les recommandations, toute fistule peut la thrombolyse, sont rares : abords infectés, thromboses postopé-
devenir impossible au membre supérieur homologue ; s’il est ratoires précoces. Le taux de succès immédiat, entre des mains
jugulaire interne, c’est la possibilité de mettre en place un nou- expérimentées, dépasse 90 %.
veau cathéter qui est menacée ; La thrombolyse est réalisée à l’aide d’une double ponction
• soit sur le trajet intraveineux du cathéter qui menace l’intima croisée de l’abord à l’aide de cathlons 18 G, par administration
au niveau des coudures veineuses, plus importantes à gauche d’urokinase à une dose de charge de 100 000 unités, suivie d’une
qu’à droite ; dose d’entretien de 200 000 unités sur deux à trois heures. Une
• soit sur l’extrémité du cathéter lorsque celle-ci n’a pas été placée antibiothérapie systématique est associée.
correctement c’est-à-dire à mi-hauteur de l’oreillette droite. La thromboaspiration, sans thrombolyse préalable pour cer-
Avant la création d’une FAV, ces sténoses sont généralement tains, est faite à l’aide d’un cathéter 8 F à large lumière, passé par un
bien compensées par la circulation collatérale, même lorsqu’elles introducteur à valve amovible. On commence par la thromboas-
aboutissent à une occlusion complète. Le diagnostic est fait grâce piration du versant veineux, puis le versant artériel est désobstrué
à la phlébographie, qui doit toujours être demandée en cas avec prudence pour éviter une migration rétrograde dans
d’antécédent de cathétérisme central. l’artère.
Après la création de la FAV, surtout si celle-ci siège au coude, Différents systèmes de thrombectomie mécanique ont été déve-
la circulation collatérale peut être insuffisante à assurer le retour loppés mais leur application est limitée par leur coût et l’absence
veineux. Un œdème du membre supérieur, parfois massif, peut de preuve d’un bénéfice par rapport aux techniques précédentes.
apparaître. Dans les rares cas où l’occlusion d’un tronc veineux Une fois la désobstruction effectuée, une phlébographie identi-
brachiocéphalique est bien tolérée, il faut se méfier d’un drai- fie la sténose causale qui bénéficie d’une angioplastie.
nage rétrograde par la jugulaire interne, qui peut se compliquer Désobstruction chirurgicale (Fig. 17C). En l’absence de
d’hypertension intracrânienne menaçante. désobstruction percutanée, on réalise une désobstruction chi-
En cas de gêne minime, l’abstention thérapeutique est la règle. rurgicale à ciel ouvert, par cathéter de Fogarty, éventuellement
Une réduction de débit de la fistule pourrait limiter la progres- passé sur guide. L’opacification peropératoire contrôle la qua-
sion de l’hyperplasie intimale. En cas de retentissement clinique, lité de la thrombectomie et guide l’angioplastie peropératoire
il n’y a guère de place pour un traitement chirurgical : les déri- associée.
vations vers la veine jugulaire en cas de sténose sous-clavière se En périopératoire d’une transplantation. La thrombose
compliquent rapidement de sténose ; les dérivations vers les vais- d’une fistule au décours d’une transplantation peut être liée à
seaux fémoraux ou vers l’auricule droit [47, 48] sont des gestes bien des modifications hémodynamiques périopératoires ou à une
lourds compte tenu du terrain habituel. sténose préexistante. Dans les cas où l’on ne dispose pas
Le traitement endovasculaire des sténoses et occlusions vei- d’une échographie-Doppler récente, il faut préciser l’existence de
neuses proximales ou centrales a souvent une bonne efficacité difficultés lors des séances d’hémodialyse précédant la transplan-
immédiate mais le risque de récidive est important. Il ne faut tation. On distingue schématiquement plusieurs situations :
répéter cette angioplastie que contraint et forcé par une réci- • les fistules anévrismales qui posaient déjà des problèmes (hémo-
dive clinique, car elle est, elle-même, facteur de resténose. Les dialyse difficile, angioplasties répétées) ont peu de chance de
stents ne doivent jamais occlure l’arrivée de la veine jugulaire rester perméables longtemps, et le succès de la transplantation
interne ni celle du tronc veineux brachiocéphalique controlatéral, les rendra inutiles : elles ne justifient pas une réintervention ;
ce qui rendrait impossible la mise en place ultérieure d’un cathé- en cas de dégradation de la fonction rénale, la création d’un
ter central. Ils n’ont pas de meilleurs résultats que l’angioplastie nouvel abord se discuterait ;
simple [49] . En cas d’œdème massif et d’échec d’angioplastie, la fer- • les fistule distales plates témoignent d’une sténose anastomo-
meture de la FAV peut être nécessaire ; elle entraîne la disparition tique méconnue et justifient une réfection d’anastomose ;
du « gros bras » dans les semaines qui suivent. • les thromboses étendues justifient une tentative de désobs-
La survenue d’un œdème localisé au coude est un cas particulier truction percutanée par thromboaspiration (thrombolyse
qu’il faut connaître. contre-indiquée), complétée par angioplastie de la sténose res-
Il s’agit généralement d’une superficialisation basilique dont le ponsable, dépistée au contrôle radiologique, en prenant soin de
tronc veineux est définitivement thrombosé. L’œdème, progressif, limiter la quantité de produit de contraste utilisée.
peut s’accompagner de lésions de nécrose cutanée à l’avant-bras.
L’auscultation et le Doppler constatent un signal artérioveineux Infection
persistant au coude. L’anastomose continue à alimenter de façon Infection du site opératoire. Le staphylocoque doré est le
rétrograde une collatérale initiale de la veine basilique dont la liga- germe le plus souvent rencontré, mais des infections à Gram néga-
ture n’avait pas été faite, à tort, lors de la superficialisation. Ceci tif sont également possibles, notamment en cas de création de
entraîne une hyperpression veineuse au coude et à l’avant-bras. Le FAV à la cuisse. Ces infections postopératoires sont devenues rares
traitement repose sur une embolisation par coils par voie artérielle. depuis l’utilisation de la prophylaxie antibiotique préopératoire
à large spectre. Le diagnostic peut être difficile en cas de traite-
Thrombose ment antibiotique postopératoire modifiant le tableau clinique.
Elle vient compliquer les diverses sténoses décrites (cf. supra). Les risques sont très importants : hémorragie externe, greffe val-
D’autres facteurs aggravants sont possibles : hypotension, anoma- vulaire cardiaque.
lies biologiques justifiant un bilan d’hémostase (anticorps anti- La mise à plat chirurgicale est la règle ; plus rarement, la fer-
phospholipides, etc.). L’usage au long cours d’antiplaquettaires meture cutanée après parage paraît raisonnable. La réfection
ou d’anticoagulants est alors nécessaire. ultérieure de l’anastomose est généralement nécessaire.
Deux situations sont à considérer : Infection de la zone de ponction. Le tableau peut être abâ-
• si la thrombose concerne une FAV à l’avant-bras et n’intéresse tardi par les antibiotiques. Ceux-ci suffisent le plus souvent à
que la zone anastomotique (veine plate à l’examen clinique ou obtenir la guérison.

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D
Figure 18. Complications mécaniques des ponctions – Définitions.
C A. Fuite.
Figure 17. Désobstruction. B. Hématome (résiduel).
A. Percutanée : mise en place des deux cathlons dans une fistule artério- C. Faux anévrisme (entretenu).
veineuse thrombosée. D. Anévrisme vrai.
B. Thromboaspiration première du versant veineux d’un pontage artério-
veineux en boucle.
C. Désobstruction chirurgicale. éventuellement après traitement d’une sténose veineuse d’aval. À
l’avant-bras, une réduction du débit par ligature de l’artère radiale
proximale juxta-anastomotique peut être associée à la réduction
de l’anévrisme veineux ; cette ligature est un geste simple et effi-
Anévrisme cace (cf. infra). Dans le cas particulier d’une dilatation veineuse
Anévrisme veineux (Fig. 18, 19). juxta-anastomotique, la résection de l’anévrisme suivie d’une
Ils sont la rançon fréquente d’une FAV fonctionnelle ; une réimplantation sus-jacente est une bonne solution.
sténose d’aval doit être recherchée systématiquement. Une Au coude, il peut se voir qu’une fistule brachiobasilique soit
permutation suffisante des sites de ponction, ainsi qu’une sur- utilisée à tort avant superficialisation et que la courte zone multi-
veillance régulière du débit et son éventuelle réduction pourraient ponctionnée se dilate.
éviter que ces dilatations ne deviennent monstrueuses avec le On peut alors réaliser une superficialisation sus-jacente, avec
temps. L’abstention est la règle. Dans certains cas par trop inesthé- anastomose veinoveineuse, sans toucher à la zone déjà ponction-
tiques, ou en cas d’amincissement cutané associé important, une née, qui reste utilisable en postopératoire immédiat. L’exérèse de
réduction chirurgicale des zones dilatées localisées est indiquée, l’anévrisme est réalisée dans un deuxième temps.

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Figure 20. Dégénérescence anévrismale de l’artère d’amont. Ané-


vrisme étendu de l’artère brachiale.

1 2 3

B
Figure 19. Anévrisme veineux.
A. Anévrismes veineux sur fistule artérioveineuse radiocéphalique.
B. Technique de réduction d’anévrisme. Figure 21. Faux anévrisme de l’artère brachiale. Échographie-Doppler :
1. Artère ; 2. collet ; 3. hématome refoulé ; 4. collection sanguine non coa-
gulée.
Une dégénérescence anévrismale de toute la longueur de la
veine témoigne de l’ancienneté de la FAV qui est souvent bra-
chiocéphalique, d’un haut débit et d’une sténose d’aval. segments modérément dilatés de l’artère, en particulier aux plis de
Anévrisme artériel (Fig. 20). La dilatation de l’artère don- flexion. On peut également utiliser une allogreffe artérielle. Il faut
neuse d’une fistule est un phénomène normal d’adaptation du poursuivre la surveillance du patient car une dilatation évolutive
vaisseau à l’accélération de la vitesse circulatoire. La survenue des segments de dolicho-méga-artère restés en place est possible.
d’anévrismes artériels vrais parfois des années après la création (et Faux anévrisme (Fig. 21).
même après la suppression) d’un abord vasculaire est rarement Un hématome pulsatile est habituellement la conséquence
rapportée [50] . d’une ponction transfixiante de la veine ou de l’artère.
Ils se traduisent par la palpation douloureuse d’une tuméfac- L’échographie-Doppler précise aisément que ce saignement est
tion radiale ou ulnaire, brachiale le plus souvent, ou axillaire, « entretenu » par un jet systolique au travers d’un orifice de la
un œdème, une compression nerveuse. Aucun cas de rupture (en paroi postérieure de cette veine ; il réclame un traitement chirur-
dehors d’une rupture couverte découverte en peropératoire) n’a gical faute duquel il évoluerait vers une augmentation de volume
été rapporté. La taille de l’anévrisme peut être impressionnante progressive menaçant la peau. Il peut s’agir également d’un faux
et une détérioration du lit d’aval par embolies itératives n’est pas anévrisme antérieur, entre la veine et la peau, dû à un défaut de
rare. L’évolutivité milite pour un traitement chirurgical. Aucun cas compression au retrait de l’aiguille de dialyse, qui peut se compli-
de traitement endovasculaire n’a été publié, probablement en rai- quer de nécrose sur point de ponction.
son de l’étendue de la dilatation et de l’importance des tortuosités Le traitement peut être :
artérielles. • soit une compression dirigée par échographie-Doppler qui vise
Il est rare qu’une résection–suture sans tension soit possible à obtenir l’hémostase de l’orifice de communication, en conser-
après libération des sinuosités de l’artère d’amont et d’aval [51] . Le vant un flux suffisant dans la veine pour éviter sa thrombose ;
plus souvent une résection–pontage est nécessaire. Comme dans cette compression doit être brève pour ne pas entraîner une
toute réparation artérielle, il faut préférer un matériau veineux nécrose cutanée ;
autologue – veine saphène interne plutôt que veine du membre • soit, le plus souvent, une évacuation chirurgicale de
supérieur qui expose plus à une dilatation évolutive – plutôt l’hématome avec fermeture de l’orifice vasculaire.
qu’une prothèse dont la perméabilité à long terme est moindre. Il peut s’agir aussi d’un faux anévrisme artériel, plus fréquent
En l’absence de veine de longueur suffisante, il faut conserver les au coude et au bras, par blessure d’un tronc artériel en dialyse

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A B

B B

120°
C 60° A C A

D D
F F

E E
B B

D’
D’ A E’ A
C
C
E’
F
F D

E E C D
Figure 22. Nécrose hémorragique.
A. Aspect clinique.
B. Hémorragie avant gonflage du garrot pneumatique.
C. Lambeau de Limberg.
D. Aspect opératoire avant lâcher du garrot.

ou en radiologie interventionnelle. Un faux anévrisme siégeant • une erreur d’utilisation de l’abord dont les ponctions succes-
au coude qui comprime la peau est opéré. Un saignement per- sives sont trop rapprochées les unes des autres, ce qui nuit à la
sistant au bras est tari très simplement par mise en place d’une cicatrisation. Cette erreur est souvent liée au fait que la zone
endoprothèse couverte. ponctionnable est trop courte.
On sait que la permutation régulière des points de ponction
Nécrose hémorragique sur point de ponction (Fig. 22) doit au contraire être faite sur toute la longueur du segment
C’est une complication fréquente et grave. Elle intéresse la cou- de membre porteur de l’abord vasculaire (ponctions en échelle,
verture de la fistule sur une étendue telle que l’hémostase se fait technique rope-ladder). Inversement, certaines équipes utilisent la
difficilement au retrait des aiguilles d’hémodialyse. L’hémorragie ponction en « boutonnière » (technique buttonhole), toujours faite
peut céder à une compression prolongée, mais le risque d’une réci- très exactement dans le même orifice cutané avec le même tunnel
dive mortelle au domicile du patient est majeur [52] . Deux facteurs sous-cutané : cette technique semble réduire la fréquence des dila-
étiologiques sont souvent associés : tations anévrismales des zones de ponction et celle des nécroses.
• une hyperpression dans le montage due à une sténose d’aval, Enfin, la nécrose peut survenir sur un faux anévrisme apparu à la
qui aboutit à un défaut de vascularisation de la couverture cuta- face superficielle de la veine, lui-même provoqué par un point de
née et sous-cutanée ; ponction insuffisamment comprimé.

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Le traitement chirurgical est urgent, dès lors que la nécrose a de 50 % et une perméabilité primaire de 88 ± 6 % à un an et de
atteint un diamètre (> 2 mm) ne laissant pas espérer une cica- 74 ± 9 % à deux ans. Ce geste simple et efficace peut être pro-
trisation spontanée rapide. Le patient doit immédiatement être posé bien avant que le débit atteigne la limite de 2 l/min (cf.
hospitalisé en milieu chirurgical et être opéré très rapidement, supra), notamment dans l’espoir d’éviter une dégénérescence ané-
voire immédiatement. vrismale de la veine, particulièrement inesthétique. Ce procédé,
L’intervention est faite sous hémostase préventive, si un gar- applicable aux fistules distales créées au poignet et à l’avant-bras,
rot peut être placé au-dessus du site opératoire. Sinon, un double est également utilisable pour les fistules radiocéphaliques créées
abord chirurgical à distance de la nécrose est nécessaire pour au coude lorsqu’il existe une bifurcation haute de l’artère bra-
clamper le montage. La nécrose cutanée est réséquée. L’orifice vas- chiale. Dans ce cas particulier, la ligature artérielle à ciel ouvert
culaire est refermé, en règle simplement. La couverture du defect peut avantageusement être remplacée par la mise en place percu-
cutané ne doit pas être faite par suture directe dont la tension tanée d’un plug [60] .
conduirait à une nouvelle nécrose au niveau des points de suture, Pontage polytétrafluoroéthylène (PTFE) distal et transposi-
entraînant une récidive de l’hémorragie. Une discrète libération tion de l’artère radiale (revision using distal inflow [RUDI] n◦ 1
des berges est parfois possible et suffisante. Sinon il faut recou- et 2) (Fig. 25). Pour les fistules brachiocéphaliques et brachio-
rir à un lambeau de rotation cutané type Limberg [53] . La perte de basiliques, on recourt à la fermeture de la fistule faite sur l’artère
substance cutanée est réséquée jusqu’en zone cutanée saine, selon brachiale et à un report distal de l’alimentation artérielle (RUDI).
un losange dont les angles ont 60 et 120◦ et dont la petite diago- Ce report distal peut quelquefois être assuré par la création d’une
nale est perpendiculaire à l’axe du vaisseau. Le tracé du lambeau simple anastomose artérioveineuse plus distale. Un court pontage
est fait en prolongeant ce petit axe du losange, puis en traçant veineux exposerait à la survenue d’une sténose de l’anastomose
un trait parallèle au côté du parallélogramme. Toutes les incisions veinoveineuse, ainsi qu’à une dilatation du court segment d’artère
sont de longueur égale à celle du petit axe du losange. Le lambeau radiale proximale, menant à la récidive du haut débit [61] . Un pon-
peut alors être transposé et suturé sans traction en couverture de la tage PTFE anastomosé sur une artère distale [62] réduit le débit de
perte de substance cutanée. Un pansement discrètement compres- 60 %, mais la fistule autologue initiale est ainsi transformée en
sif est ensuite placé sur le site opératoire, et le garrot est dégonflé. montage hybride avec le risque de survenue d’une sténose de
Une angiographie de contrôle doit être faite systématiquement en l’anastomose veineuse. La transposition de l’artère radiale est une
peropératoire ou dans les jours suivants pour dépister et traiter une bonne parade pour éviter l’utilisation de PTFE [63] .
sténose d’aval. Cette technique conservatrice est contre-indiquée Sous hémostase préventive, l’artère radiale et ses deux veines
lorsque la nécrose paraît surinfectée, surtout en cas de prothèse, satellites sont libérées sur la moitié inférieure de l’avant-bras ;
et lorsqu’elle est très étendue (> 20 mm) ou associée à d’autres l’artère est ensuite basculée (dans l’incision) pour être anastomo-
complications majeures de la fistule. sée sur la face antérieure de la veine, qui a été séparée de l’artère
La prévention de la nécrose hémorragique comprend le dépis- brachiale ; la nouvelle anastomose, rendue un peu difficile par la
tage et le traitement des sténoses veineuses d’aval ainsi qu’une différence de calibre et d’épaisseur des deux vaisseaux, bénéficie
meilleure stratégie de ponction, comme nous l’avons détaillé (cf. beaucoup de l’utilisation du microscope. Le taux de réduction du
supra). débit, que nous avons observé chez 47 patients consécutifs, a été
de 66 ± 14 %, avec des perméabilités primaires et secondaires de
Hyperdébit (techniques de réduction) 61 ± 7 % et 89 ± 5 % à un an.
La défaillance cardiaque est la cause de décès la plus fré-
quente chez les patients hémodialysés. La part exacte de la fistule Ischémie distale par insuffisance d’apport artériel
(défaillance cardiaque à haut débit) est souvent difficile à préciser, Mécanismes. L’ischémie distale correspond à une insuffisance
étant donné le grand nombre de pathologies associées susceptibles d’apport artériel en relation avec l’association du vol vasculaire
de retentir sur la fonction cardiaque. La limite supérieure tolérable dont la FAV est responsable, et d’une pathologie artérielle. Cette
du débit de fistule est également difficile à fixer ; chez l’adulte, les complication, parfois dramatique, atteint environ 5 % des patients
travaux de Basile paraissent indiquer qu’il est impératif de réduire hémodialysés [64] .
le débit lorsqu’il atteint ou dépasse 2 l/min [54] . En dehors de la fer- Vol vasculaire (Fig. 26A).
meture et du banding, les techniques de réduction varient selon la C’est la part du flux artériel destinée au membre lui-même qui,
topographie de la FAV. au lieu d’atteindre les tissus périphériques, est aspirée (volée) par
Fermeture de la fistule. Elle est indiquée lorsque le patient la fistule. Ce vol se fait à deux niveaux. Le premier niveau est
a reçu une transplantation rénale avec un bon résultat stable, ou celui de l’artère sus-anastomotique dont le flux très élevé passe
en cas d’échec de réduction ce qui oblige à la mise en place d’un préférentiellement dans la fistule aux dépens des collatérales arté-
cathéter veineux central. rielles destinées à la périphérie. Le deuxième niveau est celui
« Banding » (Fig. 23). de l’artère sous-anastomotique qui fonctionne à contre-courant
Il consiste à réduire le calibre de la veine juxta-anastomotique pour perfuser la fistule ; cette artère distale est elle-même ali-
pour espérer réduire le débit. Ce procédé se heurte à la loi de mentée non seulement par la circulation collatérale anatomique
Bernouilli qui décrit une diminution de la pression et une aug- (artère brachiale profonde et cercle périarticulaire pour les FAV au
mentation de la vitesse d’écoulement au niveau de la sténose. Il coude, arcades palmaires pour les FAV au poignet) mais aussi par
serait donc nécessaire de réaliser une réduction de calibre très d’innombrables collatérales artérioartérielles. Il faut bien remar-
importante (de l’ordre de 80 %) mais aussi très précise, faute quer que, en l’absence de lésions artérielles associées, les vols
de quoi la persistance du haut débit ou la thrombose de la fis- vasculaires même les plus importants, qui accompagnent les fis-
tule seraient inéluctables. Les échecs observés ont contraint de tules à haut débit, ne suffisent pas à induire une pathologie
nombreux auteurs à abandonner ce procédé de réduction. Les ischémique distale ; de tels patients ont en règle des artères de
techniques utilisées par les partisans du banding vont de la simple qualité suffisante pour assurer à la fois le haut débit de la fistule
ligature sur calibrage exo- ou endoveineux [55] à la réduction du et un débit tissulaire suffisant. Inversement, en l’absence de toute
calibre de la veine à l’aide d’un surjet latéral associé à un man- fistule, l’ischémie distale est exceptionnelle au membre supérieur.
chon de PTFE [56] ou du serrage d’une bandelette PTFE [57] ; un Artériopathie. Les lésions artérielles associées jouent un rôle
manchon sténosant entourant l’artère juxta-anastomotique et les déterminant, qu’elles soient proximales ou distales, d’origine
premiers centimètres de veine a également été proposé [58] . athéromateuse, diabétique, ou séquelles d’abords vasculaires préa-
Ligature de l’artère radiale proximale juxta-anastomotique lables.
(Fig. 24). Pour les fistules radiocéphaliques, la ligature de l’artère Stades cliniques [65] . Le stade 1 associe refroidissement distal
radiale proximale juxta-anastomotique est un procédé très simple, et cyanose modérée et/ou des douleurs en dialyse ; il existe une
qui limite l’alimentation de la FAV à la seule artère radiale distale réduction des pouls distaux ; le patient doit être rassuré, incité à
qui fonctionne à contre-courant [59] . La perméabilité de l’artère une mobilisation active répétée de la main, qui doit être main-
cubitale, des arcades palmaires et de l’artère radiale distale doit être tenue au chaud. Le stade 2-a comporte des douleurs en dialyse
vérifiée au préalable. Dans une étude prospective, cette technique et/ou une fatigabilité du bras ; une échographie-Doppler avec
nous a permis d’observer chez 37 patients un taux de réduction recherche d’une diminution des pressions digitales systoliques

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D
Figure 23. Banding.
A. Technique « classique » qui expose à la thrombose ou à l’inefficacité.
B. Calibrage plus long de la veine et manchon en polytétrafluoroéthylène (PTFE) ne prenant pas en compte l’ectasie anastomotique.
C. Banding en T, avec mise en place du manchon en PTFE autour de l’artère et des premiers centimètres de la veine.
D. Technique de Miller : schéma, résultat (sténose trop serrée).

est nécessaire [66] . Au stade 2-b, les douleurs deviennent intolé- L’ischémie aiguë monomélique est une forme clinique très
rables ; un traitement actif est nécessaire. Au stade 3, les douleurs particulière qui survient immédiatement au décours de la créa-
sont présentes au repos et il existe des troubles moteurs ; le traite- tion d’une fistule au coude, volontiers chez une femme âgée
ment s’impose d’urgence. Au stade 4, les troubles trophiques font et diabétique. La douleur est très intense, accompagnée de
craindre l’amputation distale ; quelques cas d’amputation de main troubles moteurs de l’avant-bras et de la main, sans dimi-
ont été rapportés, souvent en rapport avec un traitement trop nution évidente de la vascularisation distale. On a invoqué
tardif et à une surinfection. une dévascularisation due à un vol vasculaire atteignant les
Les diagnostics différentiels sont les douleurs causalgiques post- artères des trois troncs nerveux au coude. La fermeture immé-
opératoires et la compression du nerf médian dans le canal diate de la FAV serait le seul espoir de voir les troubles
carpien. régresser.

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A
Figure 24. Réduction de débit d’une fistule artérioveineuse radiocéphalique
par ligature de l’artère radiale proximale juxta-anastomotique.
A. À l’avant-bras : l’apport sanguin est réduit au flux rétrograde venant de
l’arcade palmaire.
B. Variante au bras : plug placé dans l’artère radiale proximale (bifurcation haute
de l’artère brachiale).

Figure 25. Réduction de débit par report dis-


tal de l’anastomose artérioveineuse (revision using
distal inflow : RUDI).
A. Fistule artérioveineuse au coude en hyperdé-
bit.
B. RUDI n◦ 1 : report distal PTFE de l’anastomose.
C. RUDI n◦ 2 : transposition de l’artère radiale.

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A
2 3 4

B
1 2

C
2

Figure 26. Ischémie distale.


Échographie Sténose artérielle ? Oui AEP A. Hémodynamique. 1. Vol ; 2. flux antégrade ; 3. collatérales ; 4. flux rétro-
grade.
B. Distal revascularization-interval ligation (DRIL). 1. Pontage artérioartériel ;
2. ligature artérielle.
Non C. Proximalisation of arterial inflow (PAI). 1. Fermeture de l’anastomose artério-
veineuse au coude ; 2. pontage polytétrafluoroéthylène (PTFE) artérioveineux.
D. Arbre décisionnel. Algorithme du traitement de l’ischémie distale. Avec la
collaboration de M. Hanoy et F. Le Roy – Département de Néphrologie, CHU
Ischémie Ischémie majeure / de Rouen. AV : abord vasculaire ; AEP : angioplastie endoluminale percutanée ;
modérée Échec thérapeutique LARD : ligature de l’artère radiale distale ; LARP : ligature de l’artère radiale
proximale juxta-anastomotique ; RUDI 1 : report distal PTFE de l’anastomose
artérielle.

Débit AV ml/min Ligature AV

400-800 (AV bras)


Faible 300-600 (AV avant-bras) Fort

AV au bras AV au bras AV au bras


PAI DRIL RUDI 1
............................ ............................ ............................
AV à l’avant-bras AV à l’avant-bras AV à l’avant-bras
Ligature AV LARD LARP D

Traitement. poids moyen, ceux-là dont on a vu qu’ils pouvaient menacer la


Traitement des lésions artérielles. C’est essentiellement l’angio- fonction cardiaque. Il peut s’agir également de réduire le débit
plastie percutanée pour les sténoses des artères de gros calibre, subnormal d’un abord, en le ramenant à des chiffres de l’ordre
responsables de la réduction des flux dans la circulation artérielle de 600 ml/min environ pour les FAV au poignet et 800 ml/min
collatérale. On a récemment appris qu’en cas d’ischémie sur FAV pour les fistules au coude. Les techniques de réduction décrites
radiocéphalique, il pouvait être possible et efficace de dilater les (cf. supra) sont applicables.
lésions de l’artère ulnaire [67] . Pour les FAV radiocéphaliques à l’avant-bras dont le débit est
Réduction de débit. Il ne s’agit pas ici de réduire les seuls hyper- normal, la ligature ou l’occlusion radiologique de l’artère radiale
débits majeurs, au-delà de 1500–2000 ml/min chez un adulte de distale sous-anastomotique va réduire le débit de la FAV d’un tiers

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environ (en supprimant le flux rétrograde de l’artère radiale dis-


tale) et va augmenter la pression dans les arcades palmaires.
 Conclusion
« Distal revascularization-interval ligation » (DRIL) (Fig. 26B). La surveillance des abords vasculaires est multidisciplinaire.
Cette technique a été décrite en 1988 par Schanzer [68] . Elle Le patient doit être formé à connaître les signes d’alerte maxi-
s’applique essentiellement aux cas d’ischémie distale sur fistule male. L’infirmière doit examiner le patient avant ponction, à la
au coude de débit normal ou peu élevé. Elle consiste à mettre en recherche d’une thrombose, d’une sténose serrée, d’une isché-
place un pontage saphène de revascularisation allant de l’artère mie sur points de ponctions, etc. Elle doit avoir l’oreille du
brachiale au tiers moyen ou supérieur du bras à l’artère brachiale néphrologue qui a une responsabilité éminente. Le médecin
sous-jacente à l’anastomose artérioveineuse. On fait ensuite, geste angéiologue (spécialité que les Américains nous envient), le radio-
paradoxal quand il s’agit d’ischémie, une ligature de l’artère logue vasculaire et le chirurgien complètent ce réseau. La décision
brachiale entre l’anastomose artérioveineuse et l’anastomose arté- thérapeutique ultime appartient au chirurgien et au radiologue
rioartérielle inférieure. Ceci pour éviter absolument que le flux interventionnel. La supériorité des FAV par rapport aux pro-
sanguin apporté vers la main par le pontage soit volé par la thèses et aux cathéters veineux centraux a été bien démontrée en
fistule. Les travaux de Ilig [69] montrent que le DRIL agit en entraî- 2001 et 2009 par les études Dialysis Outcomes and Practice Pat-
nant la suppression du flux rétrograde dans l’artère brachiale terns Study (DOPPS) [74] réalisées simultanément en Europe et aux
sous-anastomotique et une augmentation du débit et de la pres-
États-Unis et en 2005 par l’étude américaine Choices for Heal-
sion dans les artères distales au prix d’une réduction discrète du
thy Outcomes in Caring for ESRD (CHOICE) [75] . La supériorité
débit de la fistule. De nombreuses publications [70, 71] ont confirmé
des fistules autologues sur les pontages artérioveineux prothé-
l’efficacité de cette méthode, en termes de traitement de l’ischémie
tiques [76] tient à un taux de réinterventions bien moindre pour
et de conservation de l’abord vasculaire.
les fistules (0,2 par année/patient) comparé à celui des prothèses
Proximalisation-polytétrafluoroéthylène (PTFE) (« proximalisation
(1,0 par année/patient) ; de façon similaire, les taux de perméabi-
of arterial inflow » [PAI]) (Fig. 26C). Ce procédé a été proposé [72]
lité à un et deux ans de suivi varient significativement de 90 %
comme traitement de l’ischémie distale liée à un abord vasculaire
et 85 % pour les fistules et de 60 % et 40 % pour les prothèses.
au coude, en l’absence d’hyperdébit. La communication artério-
Le pourcentage de création de fistules distales, qui donnent les
veineuse au coude est fermée et la veine est réalimentée par un
plus longues survies et les taux de complications les moindres, est
pontage PTFE (4 ou 5 mm) anastomosé sur l’artère brachiale haute,
important à considérer. L’enseignement reçu pendant la forma-
voire axillaire. L’inconvénient de ce procédé, lorsqu’il est appliqué
tion du chirurgien et son expérience y jouent chacun leur rôle.
à une FAV, est de transformer un montage autologue en un mon-
Chez l’enfant, la microchirurgie permet d’atteindre un taux de
tage prothétique. On manque de précisions concernant l’impact
80 % de FAV distales (n = 380) [25] .
de ce procédé sur le risque d’augmentation du débit de la fistule.
Algorithme du traitement de l’ischémie. La conduite du traite-
ment de l’ischémie par insuffisance d’apport artériel [73] (Fig. 26D)
est déterminée par la gravité des manifestations ischémiques dis-  Références
tales, et par le bilan fait par échographie-Doppler et angiographie.
Le traitement ultime est la fermeture de la fistule qu’il faut savoir [1] Registre REIN - Rapport annuel 2011. www.agence-biomedecine.fr/
décider à temps. IMG/pdf/rapport reinvdef.pdf.
[2] Canaud B, Leray-Moragues H. Conduite de l’hémodialyse et pré-
Ischémie par surcharge veineuse vention de ses complications. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Ce sont les troubles trophiques (nécrose cutanée) qui accompa- Néphrologie, 18-063-B-20, 2006.
gnent les fistules compliquées d’œdème important (gros bras) sur [3] Amerling R, Ronco C, Kuhlman M, Winchester JF. Arteriovenous
sténose veineuse proximale ou centrale secondaire à un cathéter. fistula toxicity. Blood Purif 2011;31:113–20.
Le traitement de ces sténoses a été discuté (cf. supra). [4] Basile C, Lomonte C. Pro: the arteriovenous fistula is a blessing of
God. Nephrol Dial Transplant 2012;27:3752–6.
Fermeture des fistules artérioveineuses [5] Kaplan MS, Mirahmadi KS, Winer RL, Gorman JT, Dabirvaziri N,
Rosen SM. Comparison of “PTFE” and bovine grafts for blood access
La fermeture d’une FAV à l’avant-bras, qui n’est plus utilisée
in dialysis patients. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1976;22:
après transplantation rénale réussie depuis plus d’un an, est un
388–93.
geste simple : ligature de la veine juxta-anastomotique, en prenant
[6] NKF-DOQI clinical practice guidelines for vascular access. National
soin de ne pas laisser de collatérales veineuses qui soient encore Kidney Foundation-Dialysis Outcomes Quality Initiative. Am J Kidney
alimentées par l’anastomose artérioveineuse. En cas de calibre Dis 1997;30:S150–91.
important de la veine, une déconnexion de celle-ci en laissant [7] Sidawy AN, Spergel LM, Besarab A, Allon M, Jennings WC, Pad-
une collerette anastomotique est prudente, afin d’éviter de laisser berg FT, et al. The Society for Vascular Surgery: clinical practice
un cul-de-sac, potentiellement emboligène, sur le versant arté- guidelines for the surgical placement and maintenance of arteriovenous
riel : on ferme l’anastomose par un surjet chargeant la collerette hemodialysis access. J Vasc Surg 2008;48(Suppl. 5):2S–5S.
veineuse qui évite tout rétrécissement. Il est prudent d’associer un [8] Tordoir J, Canaud B, Haage P, Konner K, Basci A, Fouque
traitement anticoagulant dans le but d’éviter une thrombose plus D, et al. EBPG on vascular access. Nephrol Dial Transplant
ou moins étendue de l’artère et de la veine ; les deux vaisseaux 2007;22(Suppl. 2):ii88–117.
pourront ainsi être réutilisés ultérieurement si le besoin s’en fait [9] Bourquelot P, Wolfeler L, Lamy L. Microsurgery for haemodialysis
sentir. La présence d’une complication peut obliger à associer une distal arteriovenous fistulae in children weighing less than 10 kg. Proc
exérèse plus ou moins étendue de la veine, voire le sacrifice de la Eur Dial Transplant Assoc 1981;18:537–41.
zone anastomotique de l’artère. [10] Marzelle J, Cochennec F, Danzer D, Desgranges P, Allaire E, Kobei-
La fermeture des FAV faites au coude nécessite souvent l’exérèse : ter H, et al. Explorations peropératoires en chirurgie vasculaire. EMC
• de la dilatation veineuse juxta-anastomotique, au ras de l’artère (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie
brachiale ; vasculaire, 43-020, 2013.
• de la veine céphalique, en raison de l’importance de sa dilata- [11] Vascular Access 2006 Work Group. Clinical practice guidelines for
tion ; vascular access. Am J Kidney Dis 2006;48(Suppl. 1):S176–247.
• ou de la veine basilique superficialisée, vouée à une throm- [12] Heye S, Fourneau I, Maleux G, Claes K, Kuypers D, Oyen R.
Preoperative mapping for haemodialysis access surgery with CO2
bose étendue après simple ligature, en raison de l’absence de
venography of the upper limb. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:
collatérales.
340–5.
Dans certains cas, la chirurgie ouverte pour fermeture de l’abord
[13] Sullivan KL, Bonn J, Shapiro MJ, Gardiner GA. Venography with
vasculaire peut être difficile techniquement, spécialement au carbon dioxide as a contrast agent. Cardiovasc Intervent Radiol
niveau de l’artère brachiale quand il existe de nombreuses cica- 1995;18:141–5.
trices et zones de fibrose secondaires aux chirurgies préalables, ou [14] Asif A, Cherla G, Merrill D, Cipleu CD, Tawakol JB, Epstein DL,
en cas d’œdème massif ou de nécrose cutanée locale. L’obturation et al. Venous mapping using venography and the risk of radiocontrast-
par plug percutané peut alors être indiquée [60] . induced nephropathy. Semin Dial 2005;18:239–42.

EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire 25

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43-029-R  Abords vasculaires d’hémodialyse : principes, abords artérioveineux natifs

[15] Merkx MA, Bode AS, Huberts W, Oliván Bescós J, Tordoir JH, [39] Turmel-Rodrigues L, Mouton A, Birmelé B, Billaux L, Ammar N,
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Abords vasculaires d’hémodialyse : principes, abords artérioveineux natifs  43-029-R

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J. Marzelle, Praticien hospitalier (jean.marzelle@hmn.aphp.fr).


Service de chirurgie vasculaire (Pr. J.-P. Becquemin), Hôpital Henri-Mondor, 51, avenue du Maréchal-De-Lattre-De-Tassigny, 94000 Créteil, France.
P. Bourquelot, Chirurgien.
Clinique Jouvenet, 6, square Jouvenet, 75016 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Marzelle J, Bourquelot P. Abords vasculaires d’hémodialyse : principes, abords artérioveineux natifs.
EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire 2014;9(3):1-27 [Article 43-029-R].

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21 iconographies supplémentaires

Iconosup 27
Échodoppler préopératoire.
Cliquez ici

Iconosup 28
Phlébographie iodée. Enfant.
a. Membre supérieur droit : veine céphalique à l'avant-bras et veine basilique au bras, normales ; sténose du confluent de Pirogoff
sur cathéter jugulaire interne droit.
b. Membre supérieur gauche : veine basilique normale à l'avant-bras et au bras ; pas de sténose veineuse proximale ou centrale.
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Iconosup 29
Phlébographie CO<sub>2</sub>.
a. Technique d'injection ; on place un garrot pendant deux à trois minutes à la racine du membre, on réalise une injection initiale
lente (sinon elle est douloureuse) puis on augmente progressivement le débit ; l'acquisition est réalisée en soustraction par rapport
à un masque initial, et on lève le garrot lorsque le CO<sub>2</sub> atteint le bras ; on réalise une sommation d'images afin
&reg;
d'éviter une opacification fragmentée ; en cas de besoin, un spasme peut être levé par injection de Corvasal ; il faut surveiller
l'apparition de CO<sub>2</sub> au niveau du tronc de l'artère pulmonaire, qui témoignerait d'une injection à trop fort débit.
1. Détenteur + manomètre ; 2. filtre antibactérien ; 3. cathlon 22 ou 24G.
b. Veine céphalique avant-bras droit normale.
c. Veine céphalique droite normale.
d. Veines centrales droites normales.
e. Occlusion du tronc veineux brachiocéphalique gauche (flèche).
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Iconosup 30
Anastomose radiocéphalique sous hémostase par clamps vasculaires.
a. Adulte.
b. Après lâchage des clamps.
c. Enfant.
d. Détail.
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Iconosup 31
Explorations peropératoires.
a. Échodoppler peropératoire : repérage du trajet de la veine basilique avant création d'une fistule native.
b. Phlébographie au CO<sub>2</sub> : injection manuelle du CO<sub>2</sub>, le réglage de l'amplificateur étant en soustraction.
c. Phlébographie au CO<sub>2</sub> : opacification de la céphalique et de la basilique au coude.
Cliquez ici Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 01/03/2016 par Université Paris-Est
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Iconosup 32
Fistule artérioveineuse radiocéphalique.
a. À un mois postopératoire.
b. Après 22 ans.
Cliquez ici

Iconosup 33
Fistule artérioveineuse brachiobasilique en un temps : la face antérieure de la veine est marquée au bleu pour éviter les torsions.
Cliquez ici

Iconosup 34
Superficialisation de la veine grande saphène.
Cliquez ici

Iconosup 35
Superficialisation de la veine fémorale.
Cliquez ici

Iconosup 36
Fistule artérioveineuse immature.
a. Sténose veineuse.
b. Après angioplastie endoluminale percutanée.
Cliquez ici

Iconosup 37
Fistule artérioveineuse (FAV) radiocéphalique. Sténose veineuse juxta-anastomotique.
a, b. Avant et après angioplastie.
c. Sténose veineuse au déroutage (swing-point).
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Iconosup 38
Sténose veineuse d'aval après superficialisation de fistule artérioveineuse brachiobasilique.
a. À droite : sténose appparue après sept ans d'évolution de la fistule.
b. Résultat de l'angioplastie.
c. À gauche : avant angioplastie.
d. Après stent mis en place en raison de resténoses à intervalles courts.
Cliquez ici

Iconosup 39
Sténose veineuse centrale.
a, c. Occlusion de la veine cave supérieure.
b. Après recanalisation et dilatation mesurée.
d. Après recanalisation et surdilatation.
Cliquez ici

Iconosup 40
&#x0152;dème du coude.
a. &#x0152;dème du coude apparu après thrombose de la fistule artérioveineuse (FAV).
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b. Perfusion rétrograde (1) Tous droits
d'une réservés. - Document
collatérale téléchargé
veineuse le 01/03/2016 par Université
juxta-anastomotique Paris-Est Créteil
toujours Val-de-Marne
alimentée par (14908)
l'artère brachiale (2).
c. Obturation du résidu de FAV par coils (1).
Cliquez ici
Iconosup 41
Anévrisme veineux à l'avant-bras.
a. Aspect sous hémostase préventive.
b. Après dissection.
c. Suture latérale de la veine.
Cliquez ici

Iconosup 42
Anévrisme veineux au coude.
a. Fistule artérioveineuse brachiobasilique non superficialisée : aspect clinique.
b. Après superficialisation de la veine basilique au bras.
c. Après exérèse de l'anévrisme.
Cliquez ici

Iconosup 43
Dégénérescence anévrismale de la veine artérialisée.
a. Fistule artérioveineuse (FAV) radiocéphalique ancienne, en amont d'un drainage au coude insuffisant.
b. FAV brachiocéphalique ancienne, en amont d'une sténose de la crosse.
Cliquez ici

Iconosup 44
Dégénérescence anévrismale de l'artère d'amont.
a. Artériographie préopératoire (de gauche à droite) : l'anévrisme brachial s'accompagne d'une dolicho-méga-artère ; il se prolonge
sous le coude par une artère interosseuse ectasique ; cette artère reprend en charge par des collatérales la fistule radiocéphalique
malgré les ligatures d'amont et d'aval de la radiale, réalisées plusieurs années avant pour hyperdébit ; les arcades palmaires sont
grêles et témoignent d'accidents emboliques à répétition.
b. Vue opératoire. Noter une veine basilique dilatée de façon homogène croisant en S la face antérieure de l'anévrisme.
c. Angio-imagerie par résonance magnétique postopératoire montrant le pontage en veine basilique entre l'artère axillaire (1) et
l'artère interosseuse (2).
d. Une évolution ectasique de la greffe veineuse conduit à la remplacer par une prothèse en polytétrafluoroéthylène.
Cliquez ici

Iconosup 45
Faux anévrisme de l'artère brachiale.
a. Aspect préopératoire.
b. Angiographie. Flèche : faux anévrisme.
c. Aspect peropératoire.
Cliquez ici

Iconosup 46
Loi de Bernouilli. P : pression ; V : vitesse.
Cliquez ici

Iconosup 47
Ischémie distale sur abord artérioveineux. Mesure des pressions artérielles digitales.
© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 01/03/2016 par Université Paris-Est Créteil Val-de-Marne (14908)
a. Appareillage de mesure.
b. Manchon digital et capteur de pression.
c. Courbe artérielle normale.
d. Courbe d'ischémie sur fistule artérioveineuse (FAV).
e. Normalisation imparfaite lors de la compression de la FAV (d'après , avec l'aimable autorisation de l'éditeur).
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4 vidéos/animations

Video 1
Fistule radiocéphalique au poignet sous microscope (Bourquelot).
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Video 2
Fistule brachiobasilique en deux temps (Bourquelot) (attendre l'apparition retardée de l'image). &copy; Video courtesy of W.L. Gore
& Associates.
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Video 3
Fistule brachiobasilique en un temps sous vidéoscopie (Marzelle).
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Video 4
Transposition de l'artère radiale pour hyperdébit de fistule artérioveineuse au coude (Bourquelot).
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