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Abords vasculaires d’hémodialyse :

principes, abords artérioveineux natifs
J. Marzelle, P. Bourquelot

L’hémodialyse vise à épurer le sang et à réduire l’inflation hydrosodée des patients en insuffisance rénale
chronique. Elle nécessite un abord vasculaire permettant des branchements répétés au rein artificiel. La
fistule artérioveineuse native, décrite il y a près de 50 ans, est le meilleur abord vasculaire, bien qu’elle
nécessite un délai de maturation avant usage. Les pontages artérioveineux prothétiques sont grevés
de rétrécissements récidivants de l’anastomose veineuse. Les cathéters veineux centraux, irremplaçables
en cas d’urgence, se compliquent d’infections graves et de sténoses veineuses centrales qui menacent
les abords vasculaires futurs. L’anesthésie locorégionale permet la réalisation des abords en chirurgie
ambulatoire dans la majorité des cas. La microchirurgie simplifie beaucoup la confection des anasto-
moses distales chez l’adulte et la rend possible chez les enfants. L’échographie-Doppler est l’examen
de référence dans l’évaluation pré-, per- et postopératoire. L’angiographie et les procédures endovascu-
laires permettent la gestion d’un grand nombre des complications, bien que la chirurgie garde une place
certaine dans le traitement des sténoses juxta-anastomotiques à l’avant-bras, des hyperdébits et des
ischémies.
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Mots-clés : Hémodialyse ; Insuffisance rénale chronique ; Abord vasculaire ; Fistule artérioveineuse ; Pontage ;
Angioplastie ; Endoprothèse ; Cathéters ; Haut débit ; Ischémie

Plan transcutané décrit en 1960 par Scribner qui permit les premières
hémodialyses chroniques. Puis sont arrivés successivement la fis-
■ Introduction 1 tule artérioveineuse (FAV), la prothèse artérioveineuse, et enfin le
cathéter veineux central.
■ Principes de l’hémodialyse 2 La FAV native, depuis qu’elle a été décrite par Brescia et Cimino
■ Abords vasculaires artérioveineux 2 en 1966, il y a près de 50 ans, s’est affirmée être le meilleur abord
Bases anatomiques 2 vasculaire [3, 4] , bien qu’elle nécessite un délai de maturation avant
Bases hémodynamiques 2 usage. Les pontages artérioveineux prothétiques [5] , qui s’étaient
Bilan préopératoire 4 multipliés dans les années 1970, sont grevés de rétrécissements
Principes techniques 4 récidivants de leur anastomose veineuse. Les cathéters veineux
Fistules artérioveineuses natives 8 centraux, apparus dans les années 1980, sont irremplaçables en
■ Conclusion 25 cas d’urgence ; malheureusement leur utilisation est fréquemment
compliquée par la survenue d’infections graves, et de sténoses
veineuses centrales qui menacent les abords vasculaires futurs.
Cette prééminence de la FAV autologue a été réaffirmée aux
 Introduction États-Unis, où elle avait été longtemps oubliée, par la publica-
tion des « NKF-DOQI guidelines » en 1997 et en 2000 par la
On dénombre, en France, 70 700 personnes en traitement de National Kidney Foundation [6] , par la création en 2003 du mou-
suppléance d’insuffisance rénale terminale chronique dont 39 600 vement Fistula First, puis par la parution en 2008 des guidelines
(56 %) en dialyse (hémodialyse 93,3 %, dialyse péritonéale 6,7 %) élaborées par la Society for Vascular Surgery [7] . En 2007, les
et 31 100 (44 %) porteuses d’un greffon rénal fonctionnel (registre European Best Practice Guidelines on Vascular Access ont été
REIN–Rapport annuel 2011) [1] . publiées par Jan Tordoir et al. [8] . Le développement de l’anesthésie
L’hémodialyse [2] vise à épurer le sang mis en contact d’un bain locorégionale échoguidée permet actuellement la réalisation des
de dialyse par l’intermédiaire d’une membrane semi-perméable, et abords vasculaires en chirurgie ambulatoire chez la majorité
à réduire l’inflation hydrosodée pour maintenir le « poids sec » du des patients. La microchirurgie simplifie beaucoup la confection
patient. Un abord vasculaire permettant des branchements répé- des anastomoses distales chez l’adulte, et la rend possible chez
tés au rein artificiel est nécessaire. C’est le shunt artérioveineux les enfants, même les plus petits [9] . L’échographie-Doppler est

EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire 1

Volume 9 > n◦ 3 > août 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0459(14)63908-3
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 43-029-R  Abords vasculaires d’hémodialyse : principes, abords artérioveineux natifs
devenue l’examen de référence dans l’évaluation pré-, per- et
postopératoire. L’angiographie et les procédures endovasculaires
permettent la gestion d’un grand nombre des complications.
 Principes de l’hémodialyse
Le traitement de l’insuffisance rénale chronique peut être cura-
teur (transplantation rénale) ou palliatif (épuration extrarénale
par dialyse péritonéale ou hémodialyse).
L’hémodialyse comporte une circulation sanguine extracorpo-
relle (Fig. 1) qui met en relation le « milieu intérieur » du patient et
une solution électrolytique d’échange appelée dialysat. La « dose
de dialyse » administrée mesure l’efficacité de la dialyse, dont
dépend la morbimortalité des hémodialysés. L’index Kt/V a été
conçu pour quantifier la soustraction de l’urée au cours de la
séance de dialyse. Il est exprimé comme le rapport du volume
d’eau épuré à celui de l’eau totale corporelle. Les équations de
Daugirdas sont les plus couramment utilisées pour l’estimation
par calcul à partir du taux d’urée avant et après dialyse. Dans la
formule Kt/V urée, « K » (ml/min) est la clairance de l’urée du dia-
lyseur au débit sanguin effectif (à différencier du débit prescrit),
« t » (min) est la durée de la séance de dialyse, « V » (ml) est le
volume de l’eau totale du patient (60 % du poids postdialytique
chez l’homme et 55 % chez la femme). À durée de séance égale, le
débit sanguin dans le circuit extracorporel conditionne l’efficacité
de la séance d’épuration. Ce débit « effectif » est calculé sur certains
générateurs de dialyse en tenant compte de la perte de charge
(pression) entre l’amont et l’aval de la pompe à sang. La clairance
maximale est obtenue pour des débits sanguins compris entre
300 et 400 ml/min avec un débit du dialysat de 500 ml/min. Une
valeur de Kt/V de l’urée d’au moins 1,4 atteste d’une épuration effi-
cace. Il est recommandé de pratiquer trois séances par semaine,
chacune de quatre heures au moins ; des séances quotidiennes,
plus brèves, sont possibles dans certains centres.
La tolérance hémodynamique du patient lors des séances est
conditionnée par deux facteurs principaux :
• le débit d’ultrafiltration instantanée (perte de poids sur durée de
séance) (en ml/min) qui traduit la perte nette de poids imposée
au patient pour le ramener au « poids sec » et rétablir l’équilibre
de son volume extracellulaire ;
• l’adaptation à cette déplétion volémique, propre à chaque
patient.
1 clavière, qui reçoit la veine jugulaire interne et devient le tronc
2 de Scarpa pour donner l’artère fémorale profonde et se poursuivre
3 La veine fémorale croise la face postérieure de l’artère de bas en
Figure 1. Circuit d’hémodialyse. La ponction « artérielle » (proche de
l’anastomose artérioveineuse) alimente le circuit par l’intermédiaire d’une
pompe. La ponction « veineuse » permet de restituer le sang épuré sur
une deuxième ponction faite en aval de la précédente. 1. Pompe ; 2. filtre ;
3. dialysat.
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Le débit de l’abord vasculaire peut être mesuré pendant la
séance de dialyse, sur le circuit extracorporel, ainsi que le pour-
centage de recirculation et le débit cardiaque, en utilisant une
méthode de dilution avec mesure ultrasonique (appareillage
Transonic® ). Lorsqu’il s’agit d’une fistule, la mesure risque de
sous-estimer son débit réel si une collatérale de la veine naît
avant l’aiguille « artérielle » et dérive une partie conséquente du
flux. La débitmétrie–échographie-Doppler est la technique de
référence ; pour une meilleure précision, la mesure est faite au
niveau de l’artère brachiale ; le résultat inclut donc la portion du
flux sanguin destinée aux artères de l’avant-bras (80 ml/min), qui
est peu importante par rapport au flux de la fistule elle-même
(> 600 ml/min) et que l’on peut donc négliger.
Le patient dialysé est exposé à des complications au long cours :
athérosclérose accélérée, calcifications vasculaires et cardiaques,
amylose, vieillissement prématuré, dénutrition, ostéodystrophie,
hépatite, neuropathie, insuffisance cardiaque. L’espérance de
survie des patients dialysés reste bien inférieure à celle de la popu-
lation générale, selon le registre REIN [1] . Ainsi, un homme de
50 ans non insuffisant rénal a une espérance de vie de 30 ans,
contre seulement 11 ans s’il est insuffisant rénal traité par dialyse,
ou 24 ans s’il est traité par transplantation rénale. La comparai-
son des patients greffés et dialysés doit être faite avec précaution
compte tenu du fort biais d’indication des patients greffés (plus
jeunes avec moins de comorbidités) [1] .
 Abords vasculaires
artérioveineux
Bases anatomiques
Artères du membre supérieur (Fig. 2)
Toutes les artères ont des trajets profonds, sous-aponévrotiques.
Elles sont accompagnées de leurs deux veines satellites (venae
comitantes). Parmi les anomalies rencontrées, la bifurcation haute
de l’artère brachiale est la plus fréquente (15 % de la population) ;
elle peut se faire à n’importe quel niveau du bras, ou même dans
la pyramide axillaire ; l’artère radiale, souvent de calibre réduit,
naît en dedans puis croise l’artère ulno-interosseuse pour rejoindre
un trajet plus externe ; il existe souvent une branche collatérale
transversale réunissant l’une et l’autre, à la hauteur du coude.
Veines du membre supérieur (Fig. 2)
Le réseau veineux superficiel se compose de deux troncs princi-
paux porteurs de valvules qui sont sus-aponévrotiques, recouverts
par la couche graisseuse sous-dermique et le fascia superficialis. À
la racine du membre, le drainage est effectué par la veine sous-
veineux brachiocéphalique. À gauche, celui-ci doit croiser la ligne
médiane pour rejoindre le tronc droit et former la veine cave
supérieure.
Vaisseaux de la cuisse
L’artère fémorale commune se divise à la partie haute du triangle
par l’artère fémorale dont le trajet sous-aponévrotique est barré
par le muscle couturier, puis par la paroi antérieure du canal de
Hunter. À l’anneau du troisième adducteur, elle devient l’artère
poplitée.
haut et de dehors en dedans. Elle est souvent doublée par un petit
canal veineux collatéral. Sous l’arcade crurale, elle reçoit la veine
saphène interne.
Bases hémodynamiques
Le débit sanguin de l’artère brachiale chez un adulte de poids
moyen au repos est d’environ 80 ml/min. Il est rapidement mul-
tiplié par dix après création d’une FAV au poignet (800 ml/min),
et par 15 en cas de FAV au coude.
 Abords vasculaires d’hémodialyse : principes, abords artérioveineux natifs  43-029-R

1 2 3 4

A
5 6 7

8 1 6 7 9 23
9
6 3
5 7
9
10 6 2
11
12

B C D
Figure 2. Anatomie du membre supérieur. 1. Veine céphalique au bras ; 2. artère radiale ; 3. veine céphalique à l’avant-bras ; 4. veine céphalique accessoire ;
5. artère brachiale ; 6. veine basilique ; 7. artère ulno-interosseuse ; 8. nerf brachial cutané interne ; 9. nerf médian ; 10. nerf ulnaire ; 11. nerf radial ; 12. artère
brachiale profonde.
A. Artères et veines. Artères : l’artère brachiale chemine à la face interne du bras, sous le chef court du muscle biceps en avant du muscle brachial. Elle donne
très tôt naissance à l’artère brachiale profonde, qui va croiser la face postérieure de l’humérus pour rejoindre le cercle artériel périarticulaire du coude. Elle
passe au coude sous l’expansion aponévrotique du muscle biceps, entre le tendon du muscle en dehors et le nerf médian en dedans. Elle se divise un peu
en dessous du coude en une branche interne volumineuse, le tronc ulno-interosseux, et une branche à destinée externe plus grêle qui est l’artère radiale. À
l’avant-bras, l’artère radiale chemine sous le bord interne du muscle brachioradial, puis en dedans de son tendon au niveau de la gouttière du pouls. L’artère
ulnaire, plus grêle, est recouverte pendant la plus grande partie de son trajet par le muscle fléchisseur ulnaire du carpe puis par son tendon. À la main, ces
deux artères sont réunies l’une à l’autre par les arcades palmaires, superficielle et profonde, d’où naissent les artères métacarpiennes et les artères digitales.
Veines : la veine céphalique naît sur le bord radial du dos de la main, puis chemine au bord externe du poignet et à la face antérieure de l’avant-bras. À
hauteur du coude, elle participe au « M veineux », puis elle prolonge son trajet superficiel au bord externe du biceps sur les deux tiers inférieurs du bras.
Elle va ensuite obliquer en dedans dans le sillon deltopectoral où elle est semi-profonde. Sa crosse va traverser le fascia clavipectoral pour rejoindre la veine
axillaire et former la veine sous-clavière. La veine est souvent dédoublée à l’avant-bras, en une branche externe (appelée veine céphalique accessoire) et une
branche plus interne (veine céphalique principale), toutes deux utilisables. La veine basilique a d’abord un trajet un peu postérieur au poignet, avant de
rejoindre le bord interne de l’avant-bras. Elle participe au « M veineux » du coude et se poursuit au bras par un tronc veineux qui devient assez rapidement
profond et perfore l’aponévrose pour rejoindre les veines brachiales au tiers inférieur, moyen ou supérieur du bras. À l’avant-bras, il existe de nombreuses
branches collatérales échangées entre la veine céphalique et la veine basilique. Ce réseau superficiel se draine en partie vers le réseau profond grâce à la veine
perforante du pli du coude. Au coude, les deux veines du bras ont habituellement deux racines (médiane et latérale) qui forment le « M veineux » dont la
configuration exacte est variable. Le réseau veineux profond comprend les veines satellites des artères, qui vont toujours par paires. Elles échangent entre
elles de très nombreuses branches qui peuvent « barrer » l’accès à la face antérieure de l’artère.
B. Anatomie vasculaire au bras.
C. Anatomie vasculaire à l’avant-bras.
D. Anatomie vasculaire au poignet.

La mise en communication du secteur artériel (à haute pression)

et du secteur veineux (à basse pression) entraîne une accélération
de la vitesse sanguine et une augmentation des forces de frotte-
ment sur les cellules intimales. Celles-ci réagissent en sécrétant
de l’oxyde nitrique (NO) qui provoque une dilatation non seule-
ment de la veine mais aussi de l’artère. Cette capacité de l’artère
à se dilater va conditionner le débit de la FAV, beaucoup plus que
le calibre initial de l’anastomose. L’autre facteur de régulation du
débit est la topographie de la FAV : plus l’anastomose artérielle est
proche du cœur et plus elle siège sur une artère de gros calibre,
plus le débit est élevé (loi de Poiseuille).
Les parois de la veine et de l’artère vont s’épaissir par
hypertrophie myo-intimale sous-endothéliale. La veine devient
facilement ponctionnable, assure un débit suffisant pour la dia-
lyse et résiste aux ponctions répétées. La stimulation intimale
va se poursuivre et le débit va souvent s’accroître au fil des
années.
Le flux sanguin, jusque-là régulier et laminaire dans l’artère,
devient rapide et tourbillonnant. Ceci est source de vibra-
tions au niveau des parois vasculaires de l’anastomose qui
se traduisent par l’apparition immédiate d’un signal Doppler
“ Point fort
Loi de Poiseuille
Q = ␲ΔPr 4 /8ηl
où Q : débit ; P : abaissement de pression ; η : viscosité ;
l : longueur du segment vasculaire
permanent à renforcement systolique caractéristique, puis d’un
souffle audible au stéthoscope et enfin d’un thrill palpable.
Tout vaisseau soumis à un traumatisme peut réagir par la cons-
titution d’une hypertrophie sous-endothéliale, pouvant aboutir
à la constitution d’une sténose. Les traumatismes doivent donc
être évités au maximum lors de la création de la FAV, au cours
de son utilisation en dialyse et lors des angioplasties percuta-
nées. Le traumatisme réalisé par l’accélération importante de la
vitesse et le flux sanguin désordonné est sûrement à l’origine de

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 43-029-R  Abords vasculaires d’hémodialyse : principes, abords artérioveineux natifs
bien des sténoses veineuses juxta-anastomotiques secondaires. En
cas de fistule autologue, cette sténose est généralement tardive.
En cas de pontage, la sténose de l’anastomose veineuse est pré-
coce et inéluctable. Un processus similaire est sûrement en cause
dans l’apparition des sténoses survenant à la limite supérieure
des superficialisations veineuses ou au niveau des anastomoses
veinoveineuses. Enfin ce mécanisme est probablement aussi res-
ponsable de l’aggravation des sténoses veineuses préexistantes.
Bilan préopératoire
Examen clinique
L’examen clinique est fondamental dans l’arbre décisionnel
d’un abord vasculaire. Outre l’âge et la profession, on précise
si le patient est droitier ou gauche, afin de préférer si pos-
sible le membre non dominant. On recherche les pathologies
ayant pu compromettre le capital vasculaire (athérome, diabète,
tabac, pacemaker ou défibrillateur, chambre d’injection, anté-
cédents de cathétérisme veineux périphérique ou central, de
dénudations veineuses, de ponctions répétées, de cathétérisme de
l’artère radiale [coronarographie], de troubles de l’hémostase) ou
l’espérance de vie (insuffisance cardiaque, cachexie, cancer). Les
conditions de l’examen du réseau vasculaire sont strictes : la cha-
leur favorise la vasodilatation. Une circulation veineuse collatérale
proximale évoquerait une gêne au retour veineux. La prise bila-
térale de la tension artérielle est un élément de dépistage d’une
sténose des troncs supra-aortiques proximaux. Les pouls sont pal-
pés, notamment le pouls radial distal parfois remplacé par un
cordon calcifié. La valeur du test d’Allen (exploration clinique des
suppléances par l’arcade palmaire après compression de l’artère
radiale et de l’artère ulnaire) est discutée. Les veines céphalique et
basilique à l’avant-bras et au bras, ainsi que le « M veineux » au
coude sont examinés et palpés avec et sans garrot afin d’évaluer
leur calibre et leur élasticité, de dépister une sténose ou une throm-
bose segmentaire ou étendue, et de vérifier leur vidange après
lâcher du garrot.
Au terme de cet examen, on doit être en mesure de déterminer
une cartographie assez précise du réseau artériel et veineux. Une
échographie-Doppler est néanmoins recommandée (et indispen-
sable chez l’obèse). Chaque patient doit être prévenu, si cela n’a
pas déjà été fait par le néphrologue, de la nécessité absolue de pré-
server son capital veineux : aucune ponction aux avant-bras et aux
bras des deux côtés ; seules les ponctions veineuses au dos de la
main sont autorisées. Les patients ayant des antécédents de cathé-
térisme central ou de pacemaker bénéficient systématiquement
d’une phlébographie.
Chez le patient déjà dialysé, le bilan clinique doit s’attacher
particulièrement à l’inventaire des abords vasculaires préalables
(cathéters et fistules) et de leurs complications. Le Doppler est
ici indispensable. Une phlébographie est faite en cas de cathéter
veineux central. En cas de fistule persistante, une angiographie
élective (fistulographie) est seule capable d’opacifier correctement
la veine de drainage.
Échographie-Doppler
L’angiologue qui réalise le bilan « préfistule » doit répondre
aux questions du chirurgien sur l’anatomie (calibres, anomalies),
l’hémodynamique (vitesses, anomalies) des réseaux vasculaires de
chaque membre : réseau artériel (troncs supra-aortiques et artères
du membre, paroi, calibre interne aux sites d’anastomose,
fonctionnalité des arcades palmaires) et réseau veineux
– essentiellement réseau veineux superficiel (perméabilité,
drainage, calibre interne, sténose valvulaire), parfois réseau
veineux profond (veines brachiales) – sans oublier la recherche
de signes indirects évocateurs d’une sténose veineuse proximale
ou centrale. Ceci suppose une bonne connaissance des différents
abords vasculaires possibles, une prise en compte des antécédents
du patient, et des conditions d’examen optimales : température
ambiante supérieure à 20 ◦ C, patient torse nu, avec et sans garrot.
Avant de conclure à la faisabilité d’un abord, on doit essayer
d’évaluer l’adaptabilité des vaisseaux qui permet de prédire la
maturation de l’abord vasculaire : distensibilité des veines super-
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ficielles sous garrot, augmentation du débit artériel brachial après
manœuvre d’hyperhémie. La profondeur des veines superficielles
doit être mesurée dans l’éventualité d’une superficialisation.
À la fin de l’examen, il est fondamental de faire un schéma.
Au bloc opératoire, l’appareil d’échographie est nécessaire à
la réalisation de l’anesthésie régionale. Malgré la température
ambiante peu propice, il peut permettre un repérage veineux de
dernière minute. Il est également requis pour la mise en place des
cathéters centraux, conformément aux recommandations des
sociétés savantes [10, 11] .
Examens radiologiques
La radiographie sans préparation précise l’étendue des calcifica-
tions artérielles sans permettre d’en déduire une contre-indication
opératoire formelle.
La phlébographie est indispensable en l’absence d’échographie-
Doppler fiable et en cas d’antécédents de cathétérisme central.
La phlébographie par injection de produit de contraste iodé chez
l’adulte et chez l’enfant (Fig. 3) donne des clichés de meilleure
qualité que l’injection de CO2 .
Ce dernier n’est pas néphrotoxique et doit donc être préféré
chez les patients qui ne sont pas encore en hémodialyse [12] . La
phlébographie CO2 a une sensitivité de 97 % et une spécificité
de 85 % comparée à la phlébographie standard. Elle permet une
bonne opacification des veines centrales, mais on lui reproche
de surestimer les sténoses des veines distales [13] . Au bras, en cas
d’opacification préférentielle de la basilique, il est nécessaire de
faire une compression axillaire afin de bien visualiser la cépha-
lique et sa crosse.
Certaines équipes préfèrent la phlébographie iodée en pre-
nant soin, pour épargner la fonction rénale résiduelle, d’utiliser
une quantité très faible de produit de contraste (10–20 ml
dilués), de réaliser l’examen de façon séquentielle (avec puis
sans garrot), d’utiliser les techniques modernes de traitement de
l’image (sommation), et de veiller au maintien d’une hydratation
correcte [14] .
La fistulographie reste utile dans de nombreuses complications
des abords : elle doit être complète tant au plan artériel que
veineux. Elle représente souvent le premier temps d’un geste
d’angioplastie sur une sténose dépistée par la clinique et
l’échographie-Doppler. Il faut, bien sûr, limiter les quantités de
produit de contraste injectées et les doses d’irradiation.
Angio-imagerie par résonance magnétique (IRM)
Son intérêt [15] dans la planification des abords a été récemment
souligné. La réalisation simultanée des procédures d’angioplastie
n’est pas possible, au moins pour l’instant. Le mérite de cet
examen est d’autoriser une imagerie artérielle et veineuse, sans
irradiation. Le risque de fibrose néphrogénique systémique en rap-
port avec le gadolinium injecté rend cet examen exceptionnel. Ce
risque pourrait dépendre du type de gadolinium utilisé. L’IRM sans
produit de contraste reste, pour l’instant, expérimentale [16] .
À l’issue de ce bilan, on opte le plus souvent pour une FAV
autologue la plus distale possible, beaucoup plus rarement pour
un pontage artérioveineux, ou pour un cathéter veineux central
si possible transitoire.
Principes techniques
Matériel
Contrôle vasculaire
L’hémostase préventive par garrot pneumatique (Fig. 4), très
utilisée en cas de microchirurgie, réduit la dissection de l’artère
à la seule exposition de sa face antérieure, ce qui diminue le
risque de spasme et de dégâts artériels [17] . Elle est également très
utile pour toutes les réinterventions [18] . Le garrot pneumatique
placé à la racine du membre est gonflé après serrage énergique
d’une bande d’Esmarch, avant l’installation du champ opéra-
toire. La décision d’une hémostase préventive peut également
être prise en cours d’intervention, afin d’éviter le clampage arté-
riel, comme dans les pontages artériels distaux : on enroule alors
une bande d’Esmarch stérile depuis la racine du membre jusqu’à
 Abords vasculaires d’hémodialyse : principes, abords artérioveineux natifs  43-029-R

2
A B
Figure 3. Phlébographie iodée. Adulte.
A. À l’avant-bras, la veine céphalique (1) est de bon calibre sur toute sa hauteur,
alors que la veine basilique (2) est sténosée à son tiers moyen.
B. Au bras, les deux racines, médiane (1) et interne (2), ainsi que le tronc (3) de
1
la veine basilique (variété longue) sont normaux.
C. Pas de sténose de la crosse de la céphalique (1) ; 2. terminaison haute de la
basilique ; la veine brachiale (3), les veines centrales (sous-clavière [4,5], tronc
2 innominé et veine cave supérieure) sont indemnes de sténose.

4 5
3

mi-avant-bras ou mi-bras, où l’on serre plusieurs tours maintenus Anastomose

par une pince afin de faire un garrot improvisé ; ce garrot sera lâché
à la fin de l’anastomose, afin de nouer le fil du surjet sur une artère
déclampée. Un matériel élastique d’exsanguination stérile à usage
unique (HemaClear® ) a été récemment proposé et paraît promet-
teur notamment pour la superficialisation de la veine basilique au
bras [19] .
Le clampage vasculaire instrumental ne doit pas être traumati-
sant.
Les clamps de type bulldog ont en règle une force de pression
trop forte pour les vaisseaux périphériques. Le clampage par mise
en tension de lacs en Silastic® passés de part et d’autre de la zone
d’anastomose artérielle expose à un traumatisme artériel en cas
de tension trop forte sur une artère pathologique. Les clamps de
microchirurgie d’Acland et les clamps d’Heifetz sont adaptés aux
vaisseaux distaux. Des clamps protégés sont utiles en cas de pon-
tage artérioveineux. Le clampage en bloc du paquet artérioveineux
peut limiter le traumatisme artériel ; le reflux par des collatérales
situées dans la zone d’anastomose doit alors être supprimé par
ligatures ou clips des collatérales afin d’obtenir un champ opéra-
toire exsangue.
Règles de base. La technique habituelle comporte quatre sur-
jets en commençant par l’angle proximal ; on peut également
faire deux surjets en commençant par le point médian postérieur
(Fig. 5). Les fils utilisés sont des monobrins dont la taille varie
entre 6/0 et 10/0 selon les situations.
Grossissement optique. Il est utile dans tous les cas, car il
est important de s’assurer que les points ne sont pas sténosants et
qu’ils « chargent » la totalité de la paroi artérielle pour bien affron-
ter l’intima de l’artère et celle de la veine : un point tangentiel
risque de ne charger que la média et expose, lors du déclampage,
à un hématome sous-intimal source de sténose anastomotique.
De nombreux chirurgiens utilisent des lunettes loupes (grossis-
sement deux à quatre fois). Le microscope opératoire (Fig. 6A),
avec son zoom et son éclairage coaxial, assure un bien plus grand
confort de vision. Il est très utile pour les fistules au poignet chez
tous les patients. Il est indispensable chez les patients de petit
poids et obligatoire chez l’enfant. Pour plus de dextérité, il est
souhaitable de ne pas réserver son usage aux cas « difficiles », et
de l’utiliser pour toutes les créations de fistules au poignet chez
l’adulte et pour tous les cas chez l’enfant. Il procure à l’opérateur

EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire 5

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4
A B
Figure 4. Anastomose ulnobasilique sous hémostase préventive par bande
d’Esmarch et garrot.
A. Avant anastomose : 1. Artère ulnaire ; 2. tendon du fléchisseur cubital du
carpe ; 3. nerf ulnaire ; 4. veine basilique distale.
B. En cours d’anastomose.
C. Après lâchage du garrot.

F
Figure 5. Fistule artérioveineuse (FAV) - Anastomose artérioveineuse latéroterminale.
A à E. Quatre quarts de surjets.
F. Surjet continu.

6 EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

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“ Point fort
Règles de base d’une anastomose
• Artériotomie : bistouri d’ophtalmologie puis ciseaux, 8
à 10 mm au poignet, 6 à 8 mm au coude
• Veine : dissection limitée au minimum nécessaire, trait
de refend sur la face postérieure, plus rarement refente
d’une convergence
• Anastomose latéroterminale en règle
• Prévention des excès de longueur, torsions et coudures
de la veine
• Respect de la paroi vasculaire : ne pas réséquer
l’adventice des vaisseaux, ne pas saisir l’intima avec la
pince à disséquer : un fil repère, un seul mors de la pince
ou une prise fine sur l’adventice pour écarter, et la tension
du surjet tenu par l’aide, suffisent à bien « présenter »
• Humidification et netteté du champ opératoire assurées
par des lavages au sérum hépariné de la lumière exposée
des vaisseaux, en proscrivant leur canulation qui trauma- A
tiserait l’intima
• Utilisation de microéponges ophtalmiques ; au coude,
si une aspiration est nécessaire, elle doit être douce et 1 2 3 4 5
maintenue à distance
• Passage des points dans l’artère de dedans en dehors
• Au niveau des angles de l’anastomose, la saisie de
l’aiguille dans le porte-aiguille doit être faite de façon à ce
6
qu’elle soit parallèle au grand axe du vaisseau pour éviter
que les points soient sténosants
• Les aiguillées doivent être courtes ; les aiguillées doubles
sont peu utilisées en raison de la trop grande longueur de
leur fil

“ Point fort
Fils de suture utilisés (donnés à titre d’exemple)
• Prolène® a pour lui sa résistance et sa « glisse » :
◦ Prolène® 6/0 c micropoint needle 3/8c 9,3 mm (FAV
proximale)
◦ Prolène® 6/0 multipass needle 3/8c 9,3 mm (artères
calcifiées)
◦ Prolène® 7/0 ; aiguille 3/8 de 9–13 mm de courbure ;
fil court de 45 cm
• Éthilon® convient mieux pour le microscope :
◦ Éthilon® 8/0 BV140-5 3/8c 6,4 mm (FAV distale chez
l’homme)
◦ Éthilon® 9/0 BV140-5 3/8c 6,4 mm (FAV distale chez
la femme)
◦ Éthilon® 10/0 BV70-3 3/8c 3,8 mm (FAV distale chez
l’enfant)
◦ Éthilon® 10/0 BV50-3 3/8c 4,1 mm (FAV distale chez
le petit enfant)
B
Figure 6. Microchirurgie.
A. Microscope opératoire.
B. Instruments. 1. Ciseaux-ressort ; 2. porte-aiguille d’Owen ; 3. pince de
Dumont ; 4–5. clamps d’Acland simple et double ; 6. clamps d’Heifetz.
◦ à pointe fine, pour le maniement des sutures microchirurgi-
cales (S&T AG, Suisse. inf@microsurgery.ch),
◦ en titane avec mors en diamants industriels, efficace et résis-
tante, mais plus onéreuse (Scanlan International, États-Unis.
info@scanlangroup.com),
• porte-aiguille :
◦ de Castroviejo pour les fils monobrins de 8/0, de Baraquer
pour les fils plus fins,
◦ de Vickers, plus ergonomique : straight, universal pour les fils 8
et 9/0, fine pour les fils 10/0 (Beckett Instruments, Royaume-
Uni. beckettinstruments@btconnect.com).
Une instrumentation classique de chirurgie vasculaire (ciseaux
de Metzenbaum, pinces de De Bakey, ciseaux de Potts, porte-
aiguille à mors de tungstène) en variété courte est également
nécessaire.

et à son aide une même vision du champ opératoire, ce qui Matériel pour procédures endovasculaires
en fait un bon outil d’enseignement. Rappelons que le meilleur Outre la sonde de Fogarty, on doit disposer dans l’enceinte du
apprentissage se fait sur le rat au laboratoire de microchirurgie bloc opératoire de l’ensemble du matériel permettant de faire face
expérimentale. aux complications des fistules, mais aussi de pratiquer des gestes
mixtes lors de la création d’un abord vasculaire :
Matériel de microchirurgie (Fig. 6B) • introducteurs de 4 à 9 F : ils ne sont pas seulement utiles en cas
Il est nécessaire à la réalisation des fistules à l’avant-bras, et chez d’abord percutané, mais évitent aussi les complications du pas-
l’enfant : sage itératif d’instruments à travers une artériotomie ou une
• ciseaux microchirurgicaux à ressort ; veinotomie (fragilisation pariétale, dissection). L’ablation de
• pinces à disséquer de type Dumont : l’introducteur ne doit jamais être suivie d’une compression qui

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 43-029-R  Abords vasculaires d’hémodialyse : principes, abords artérioveineux natifs
exposerait à la thrombose de la fistule : la confection d’un point
en U ou d’une bourse autour de l’orifice de ponction permet une
hémostase parfaite après retrait de l’introducteur. Le fil est retiré
deux à trois jours après ;
• guides hydrophiles 0,035 pouces droits et angulés, guides
souples type Bentson, guides fins de 0,014 pouces pour les sté-
noses artérielles ;
• cathéters de thromboaspiration 6 et 9 F, mais aussi cathéters
d’angiographie (droit, vertébral et cobra) afin d’aider la pro-
gression du guide ;
• ballons d’angioplastie de 3 à 10 mm non ou peu compliants (ils
autorisent une haute pression d’inflation sans augmentation
significative de taille du ballonnet) ;
• stents dont nous détaillons le choix en fonction des situations,
en gardant à l’esprit qu’un stent expansé sur ballon ne résistera
pas à la compression d’une fistule et que les stents autoexpan-
sifs doivent être préférés ! Le risque de rupture de la veine au
cours de l’angioplastie justifie d’avoir des stents couverts à dis-
position.
Les guides (180 cm) et les cathéters (80 cm) doivent être courts
afin de limiter le risque de fautes d’asepsie.
L’angioplastie d’un abord vasculaire se fait en règle sous
anesthésie locale au niveau du point de ponction. Le carac-
tère superficiel de certaines sténoses explique la possibilité
de douleurs à l’inflation du ballonnet qui doivent être pré-
venues par infiltration d’anesthésique au niveau du site à
dilater, ou par un accompagnement anesthésique par voie
générale.
Explorations peropératoires
Doppler et échographie-Doppler. Le Doppler pulsé utilise
une sonde « crayon » de 8 MHz. La sonde protégée stérilement
est appliquée sur le vaisseau, par l’intermédiaire de gel stérile,
avec une angulation de 60◦ environ. En fin d’intervention, la per-
méabilité de l’anastomose se manifeste par un signal continu à
renforcement systolique.
L’échographie-Doppler bénéficie maintenant d’appareils de
taille réduite à celle d’un micro-ordinateur. On peut visualiser
l’artère donneuse, l’anastomose et la veine de drainage, mesurer
la vitesse du flux et le calibre vasculaire pour calculer le débit. Là
encore, pour plus de fiabilité, il est souhaitable de ne pas réser-
ver le recours à l’échographie-Doppler peropératoire aux seuls cas
« difficiles ».
Opacifications artérielles et veineuses. Les amplificateurs de
brillance mobiles modernes permettent, au prix d’un encombre-
ment modéré, d’associer une scopie de bonne qualité, maniable,
un traitement informatique de l’image issu de la technolo-
gie des tables d’angiographie numérisée, et la possibilité de
prendre des clichés radiographiques. Les possibilités de sous-
traction autorisent même la réalisation d’angiographies au
CO2 .
La réalisation d’une opacification conventionnelle ne néces-
site cependant pas plus de 10 ml de produit de contraste pour
une procédure : le produit peut être dilué à 50 % chez les
patients déjà dialysés (injection de 5 ml en 2 s), ou à 80 %
chez les patients non encore hémodialysés (injection de 5 ml
en 1 s).
La réalisation d’une angiographie se heurte néanmoins à la
radio-opacité des tables chirurgicales pour les troncs veineux
proximaux et centraux : il faut donc prévoir l’examen et éven-
tuellement installer le patient en fonction de la localisation du
vaisseau que l’on souhaite étudier.
Cet examen est une alternative ou un complément de
l’échographie-Doppler peropératoire. Il autorise les gestes endo-
vasculaires simultanés à la création d’une fistule (angioplas-
tie de sténoses artérielles ou veineuses), ou le traitement
des complications évolutives. La distinction entre le traite-
ment « chirurgical » et « interventionnel » devient peu à peu
obsolète.
Anesthésie
Type d’anesthésie
S’il est certaines situations où l’anesthésie générale peut être pré-
férée (patient sous anticoagulation curative pour certains, défaut
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de coopération et jeune âge du patient, mise en place simultanée
d’un cathéter tunnellisé), l’anesthésie locorégionale est indiquée
dans la plupart des cas :
• elle permet de réaliser beaucoup d’interventions en chirurgie
ambulatoire ;
• elle procure une vasodilatation qui facilite l’anastomose [20] ;
• elle nécessite une étroite collaboration avec le chirurgien : une
anesthésie locale complémentaire peut être nécessaire ;
• elle risque peu de provoquer un saignement depuis qu’elle est
échoguidée [21] .
L’anesthésie locale peut suffire à la réalisation de certaines fis-
tules, éventuellement associée à une sédation. Elle se fait en deux
étapes : infiltration sous-cutanée pour l’incision et la dissection de
la veine, puis infiltration de la gaine vasculaire pour la réalisation
de l’anastomose. Elle ne permet pas l’utilisation de l’hémostase
préventive par garrot.
Médicaments
L’antibiothérapie prophylactique préopératoire est indiquée
(céphalosporine de 2e génération) ; certains en limitent l’usage aux
seuls pontages. Elle doit être active sur les germes à Gram négatif et
le staphylocoque, et ne doit pas être renouvelée en postopératoire.
L’intérêt d’une héparinisation systémique peropéra-
toire n’a jamais été démontré formellement sauf en cas
d’hypercoagulabilité (mutation du facteur de Leyden, néphrose
lipoïdique) : certains chirurgiens la pratiquent comme pour les
autres interventions vasculaires, d’autres s’en passent pour limiter
le risque d’hématome postopératoire. Par ailleurs, la question
d’une anticoagulation ou d’une anti-agrégation plaquettaire au
long cours chez les patients hémodialysés est loin d’être résolue :
si la fréquence de l’artériopathie athéromateuse associée est
en faveur d’une anti-agrégation, la prescription au long cours
d’antivitamine K, d’aspirine et de clopidogrel augmenterait la
mortalité des patients, comme le suggère une étude rétrospective
récente [22] .
Fistules artérioveineuses natives
Fistules artérioveineuses à l’avant-bras
Fistule radiocéphalique (Fig. 7)
Au poignet (Fig. 7A et B). L’artère radiale se projette sur une
ligne allant du milieu du pli du coude à la pointe de la styloïde
radiale. Elle peut être facilement abordée, car peu profonde, à la
moitié inférieure de l’avant-bras.
Après repérage et marquage cutané de la veine sous garrot,
en s’aidant au besoin de l’échographe, on peut réaliser soit une
incision longitudinale à mi-chemin entre l’artère radiale et la
veine céphalique, soit une incision arciforme à concavité externe.
La veine est libérée du tissu sous-cutané qui l’entoure, en ne
la saisissant que par son adventice. Les collatérales, rares à ce
niveau, sont clipées ou liées suffisamment à distance du tronc
veineux pour éviter l’apparition d’une sténose relative lorsque
la veine se dilate. On respecte les rameaux nerveux sensitifs,
en particulier la branche antérieure du nerf radial. En cas de
spasme, on peut instiller quelques gouttes de papavérine en
sous-cutané, le temps d’aborder l’artère. On ne sectionne la veine,
au plus bas de l’incision, qu’au dernier moment juste avant
de procéder à l’anastomose afin de limiter le risque de torsion.
Un refend sur la face postérieure de la veine est fait à l’aide
des ciseaux de microchirurgie, pour certains chirurgiens seule-
ment si la veine est de petit calibre, systématiquement pour les
autres.
L’artère radiale se trouve au bord interne du tendon du muscle
brachioradial, qui limite en dehors la gouttière du pouls. Une inci-
sion longitudinale de la gaine vasculaire expose la face antérieure
de l’artère entourée de ses deux veines satellites. Celles-ci sont sou-
vent unies par des rameaux qu’il faut sectionner sur ligature afin
d’exposer la face antérieure de l’artère sur une zone suffisamment
longue.
Sous microscope (Fig. 6) et hémostase préventive (Fig. 4), on
réalise une artériotomie longitudinale de 7 à 12 mm, démarrée
au bistouri ophtalmologique à usage unique et complétée aux
ciseaux. La libération de la veine doit avoir été suffisamment
 Abords vasculaires d’hémodialyse : principes, abords artérioveineux natifs  43-029-R

1 2

3 4 5

C D

E
Figure 7. Fistule artérioveineuse (FAV) radiocéphalique.
A. Incision arciforme ou longitudinale.
B. Schéma opératoire.
C. Variante : anastomose latérolatérale terminalisée ; elle permet le passage d’un introducteur pour éventuellement dilater l’artère donneuse ou la veine.
D. FAV radiocéphalique à la tabatière anatomique. 1. Veine céphalique ; 2. extensor pollicis longus ; 3. extensor pollicis brevis ; 4. abductor pollicis longus ;
5. artère radiale.
E. Variante : anastomose latérolatérale au tiers moyen de l’avant-bras.

poussée vers le haut pour qu’elle puisse venir sans coudure au
contact de l’artère. Inversement un excès de longueur de la veine
serait à l’origine d’une sinuosité, source de sténose lors de la
mise en charge. Aucune injection ni dilatation de la veine n’est
faite. En présence d’une valvule veineuse, il faut en réséquer les
voiles aux ciseaux de microchirurgie, et prolonger vers le haut
les ouvertures de la veine et de l’artère pour éviter que les piliers
de la valvule ne se trouvent à l’angle proximal de l’anastomose.
Lorsque la veine a un trajet initial éloigné de celui de l’artère,
au lieu de suturer l’un à l’autre les angles proximaux des deux
vaisseaux, celui de la veine est décalé au niveau du bord posté-
rieur de l’artériotomie. Pour réaliser l’anastomose sans être gêné
par un écarteur, celui-ci est remplacé par des fils tracteurs placés
sur la peau. Il peut être nécessaire de réséquer une pastille losan-
gique de paroi sur une artère dont le degré d’endartérite ferait
craindre une sténose anastomotique. Le passage d’un fil repère
chargeant la paroi artérielle du côté de l’opérateur peut suffire à
bien exposer la lumière vasculaire de façon à bien prendre la tota-
lité de la paroi artérielle lors du passage des points. L’anastomose
est effectuée à l’aide de quatre quarts de surjets démarrant soit aux
extrémités de l’artériotomie (en commençant par l’angle proxi-
mal), soit au milieu de la berge artérielle opposée à l’opérateur.
Les surjets d’Éthilon® 8 ou 9/0, préalablement raccourcis, sont
maintenus sous tension par l’aide, pas à pas, sauf au niveau des
angles de manière à ne pas « fermer » la lumière artérielle. En cas
d’hémostase préventive par garrot imparfaite (bande d’Esmarch
insuffisamment serrée), il faut placer un clamp atraumatique sur
la veine et, après une dissection minimale, glisser deux clamps sur
l’artère de part et d’autre de l’artériotomie. La persistance d’un
saignement, même peu important, pourrait entraîner la cons-
titution de voiles de fibrine dans la lumière de l’artère, source
de thrombose postopératoire immédiate. La zone d’anastomose
doit être maintenue humide par des lavages répétés de sérum
hépariné.

EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire 9

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 43-029-R  Abords vasculaires d’hémodialyse : principes, abords artérioveineux natifs
Sous lunettes loupes et hémostase par clamps de microchi-
rurgie, l’anastomose est volontiers démarrée par un point en
U au milieu de la berge postérieure puis deux hémisurjets
« coulissants » selon la technique de Cooley, le surjet n’étant
tendu qu’après les passages respectifs du talon et de la pointe
de l’anastomose. Il faut veiller à ne pas trop tendre le fil pen-
dant la réalisation du surjet pour éviter la déchirure d’une
paroi fragile et pour maintenir ouverte la lumière artérielle
proximale. Le déclampage avant la terminaison de l’anastomose
permet de purger la zone anastomotique, et de nouer le dernier
point sur une anastomose en charge afin de limiter le risque
sténose.
La perméabilité de l’anastomose au déclampage ou au lâcher
du garrot est attestée par le gonflement de la veine et souvent
un thrill palpable. Il faut toujours vérifier que la veine n’est pas
sténosée à la limite supérieure de l’incision cutanée du fait d’une
libération insuffisante. En cas de doute, l’examen Doppler peropé-
ratoire permet d’entendre un signal artérioveineux caractéristique
– continu à renforcement systolique –, qui affirme la perméabi-
lité de la fistule et l’absence de sténose serrée en aval. Sinon,
une application de Xylocaïne® ou de papavérine peut être ten-
tée pour lever un spasme. En cas d’échec, il faut suspecter une
malfaçon de l’anastomose qui doit être refaite. Une sténose sur
le trajet de la veine céphalique à l’avant-bras, qui aurait été
méconnue au cours du bilan préopératoire, peut être décelée à
l’échographie-Doppler. Ce n’est que si elle menace d’occlusion
précoce qu’un geste d’angioplastie peropératoire est réalisé. Les
sténoses modérées (fibrose valvulaire notamment) justifient une
surveillance particulière, l’angioplastie éventuelle étant repor-
tée de plusieurs semaines, sur une veine dilatée à paroi plus
épaisse.
L’anastomose latérolatérale, initialement décrite par Brescia et
Cimino, est peu utilisée car la dilatation des veines de la main
n’est pas souhaitable. Néanmoins, une variante en a été rappor-
tée qui permet le passage d’un introducteur (Fig. 7C), utile en
cas de sténose artérielle ou veineuse justifiant une angioplastie
peropératoire.
À la tabatière anatomique (Fig. 7D). Les vaisseaux sont
parallèles, ce qui limite le risque de coudure, mais l’artère radiale
est plus petite. Elle est abordée entre les tendons du long abduc-
teur et du court extenseur du pouce en dehors, et le tendon
du long extenseur du pouce en dedans. Il faut ménager le
rameau thénarien du nerf radial, pour éviter une anesthésie
de la face dorsale de la première phalange du pouce. L’artère,
assez profonde à ce niveau, se découvre facilement après inci-
sion de l’aponévrose. Elle donne comme collatérale l’artère
dorsale du pouce qui descend à la face dorsale du premier
métacarpien.
Fistule radiocéphalique haute. L’abord de l’artère radiale
jusqu’au tiers moyen d’avant-bras se fait au bord interne du relief
du muscle brachioradial, que l’on récline en dehors après incision
de l’aponévrose superficielle. À ce niveau, la branche sensitive
du nerf radial est très à distance du paquet vasculaire. Une fois
l’anastomose latéroterminale réalisée, son trajet doit être soigneu-
sement inspecté à la recherche d’une compression de la veine
qui justifierait l’incision au moins partielle du muscle ou de son
tendon.
Au tiers moyen de l’avant-bras, il est parfois indiqué de faire
une anastomose latérolatérale (Fig. 7E). Sous bande d’Esmarch,
garrot pneumatique, l’incision cutanée est faite un peu en dedans
du bord interne de la veine céphalique. La berge cutanée externe
est maintenue retournée par l’aide au moyen de deux crochets.
La veine n’est pas séparée de son revêtement cutané ; seule sa face
postérieure est exposée d’un coup de ciseaux. L’artère radiale est
libérée avec section de ses collatérales sur clips, sur une longueur
suffisante pour qu’elle puisse « monter » au contact de la veine. Les
deux ouvertures vasculaires sont longitudinales, faites l’une à la
face antérieure de l’artère, l’autre à la face postérieure de la veine.
L’anastomose latérolatérale est alors réalisée en commençant par
le point médian postérieur. Ce procédé est souvent utilisé pour
remédier à une sténose veineuse juxta-anastomotique sur fistule
ancienne, en conservant intactes les zones de ponctions utilisées.
Elle a pu être décrite par certains comme un procédé de création
10
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alternatif lorsqu’une fistule distale n’est pas possible [23] ; en réa-
lité, une anastomose latéroterminale la plus basse possible paraît
préférable.
Superficialisation de la veine céphalique. La superficialisa-
tion de la veine céphalique à l’avant-bras peut s’avérer nécessaire
en cas de pannicule adipeux sous-cutané de plus de 5 mm
d’épaisseur (Fig. 8A). Elle est effectuée dans un deuxième temps
opératoire en règle deux mois plus tard.
La simple superficialisation à l’aplomb de l’incision
longitudinale, après ligature–section des collatérales, a
l’inconvénient majeur d’obliger à des ponctions au travers de la
cicatrice.
La superficialisation avec tunnellisation (Fig. 8B) de la veine en
dehors de l’incision est donc préférable. Le trajet ne doit pas être
trop profond, ni risquer de dévasculariser la peau en étant trop
superficiel. Le tunnel est amorcé « à vue » aux ciseaux, puis pour-
suivi par passage d’un tunnellisateur ou d’un clamp qu’on prend
soin d’ouvrir pour que la largeur du tunnel soit suffisante. Après
repérage de la face antérieure de la veine au marqueur stérile et
sa section, elle est placée dans le tunnel en prenant garde d’éviter
torsions et coudures.
La superficialisation par lipectomie [24] (Fig. 8C) est faite par
deux incisions étagées perpendiculaires au trajet de la veine.
L’intervention peut être réalisée sous hémostase préventive.
L’utilisation de crochets pour écarter les berges permet d’exposer
la veine, puis d’ouvrir le plan situé entre le fascia superficialis et
la face antérieure de la veine. On fait alors l’exérèse du tissu sous-
cutané, sans modifier le trajet de la veine. Un drain de Redon est
laissé en place 24 heures sur le trajet de la veine afin d’éviter la
constitution d’un hématome.
Fistule ulnobasilique (Fig. 9) [25]
La situation de la veine basilique à l’avant-bras fait qu’elle est
rarement ponctionnée, et que l’on a souvent la surprise de la trou-
ver préservée et de bon calibre. Comme pour la fistule radiale,
après repérage de la veine basilique, on réalise au poignet une
incision longitudinale à mi-chemin entre artère et veine, ou une
incision arciforme. Pour le temps de dissection, on s’aide de la
mise en pronation et en flexion de l’avant-bras qui est placé sur le
thorax. La veine, qui est assez loin en arrière de l’artère, doit être
libérée sur une longueur suffisante. On aborde l’artère ulnaire à
la face antérieure du poignet dans la gouttière limitée par le ten-
don du fléchisseur du cinquième doigt en dehors et par le tendon
du fléchisseur ulnaire du carpe en dedans. Ce dernier est sou-
vent réséqué pour faciliter l’exposition de l’artère. On la découvre,
après incision de l’aponévrose superficielle, entourée de ses deux
veines satellites, juste en dehors du nerf ulnaire. L’avant-bras est
alors étendu sur la table opératoire, et maintenu en supination. La
veine n’est sectionnée qu’à la dernière minute pour minimiser les
risques de torsion. On réalise l’anastomose de la façon précédem-
ment décrite. Le calibre réduit des vaisseaux comparés à ceux de
la fistule radiocéphalique explique, là encore, l’intérêt du micro-
scope, et aussi la maturation plus lente de la fistule. En dialyse, la
ponction de la veine est faite sur le coude fléchi, puis après fixa-
tion des aiguilles et des tubulures, le coude est étendu pour le reste
de la séance de dialyse.
Autres fistules à l’avant-bras
Lorsque l’artère située à proximité d’une veine de l’avant-bras
de bonne qualité n’est pas utilisable, la veine peut être déroutée en
sous-cutané vers la seconde artère de l’avant-bras ou vers l’artère
brachiale au coude. Ces éventualités sont rares.
Déroutage sur l’artère radiale ou ulnaire au poignet. Il s’agit
le plus souvent du déroutage de la veine basilique vers l’artère
radiale. Une incision longitudinale permet la libération de la veine
jusqu’au coude. Après section distale le plus bas possible vers
le poignet, elle est tunnellisée à la face antérieure de l’avant-
bras – avec les précautions décrites (cf. supra) – jusqu’à l’artère
au poignet, de façon à confectionner une anastomose la plus
basse possible. Ce déroutage est parfois réalisé par des équipes qui
croient, à tort, qu’on ne peut pas utiliser commodément la fistule
basilique distale si on laisse la veine en place. Il peut aussi être
choisi comme procédé de superficialisation d’une FAV ulnobasi-
lique trop profonde.
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A B
Figure 8. Superficialisation de la veine céphalique à l’avant-bras.
A. Échographie-Doppler avant superficialisation.
B. Tunnellisation avec réfection d’anastomose.
C. Lipectomie.

Déroutage de la veine en boucle à l’avant-bras (Fig. 10).
Lorsque ni l’artère radiale, ni l’artère ulnaire ne sont de qua-
lité suffisante pour réaliser une anastomose au poignet, la veine
céphalique ou basilique à l’avant-bras peut être déroutée en
boucle, à la face antérieure de l’avant-bras, afin d’être anastomo-
sée sur l’artère brachiale ou sur l’artère radiale au coude. Si la veine
est suffisamment superficielle, on limite l’incision sur le trajet de
la veine à sa moitié inférieure, en prenant bien garde, lorsqu’on
amorce le déroutage, d’éviter une plicature à angle aigu.
Fistules artérioveineuses au bras
Fistule brachiocéphalique (Fig. 11)
L’incision cutanée est oblique en haut et en dedans à partir
du pli du coude, suivant la gouttière bicipitale interne. Chez les
patients obèses, les incisions transversales dans le pli du coude
sont préférables. La veine céphalique peut être anastomosée soit
par l’intermédiaire de la racine médiane de la veine basilique
(dépourvue de valvule), soit directement au niveau de sa racine
céphalique médiane. Il est important de lier la terminaison de la
veine céphalique de l’avant-bras et la veine perforante du coude,
pour limiter le débit et pour prévenir une perfusion rétrograde
des veines de l’avant-bras. L’artère brachiale est exposée après
section de l’expansion aponévrotique du biceps. L’anastomose
doit toujours être latéroterminale ; une anastomose latérolatérale
alimenterait sans nécessité la veine basilique et exposerait à un
hyperdébit. On confectionne une anastomose de 6 à 8 mm. Si
une superficialisation est nécessaire du fait de l’adiposité, elle
sera faite dans un second temps, soit par tunnellisation, soit par
lipectomie (en l’absence d’obésité trop importante), jamais par
simple « élévation ». La technique de superficialisation par lipec-
tomie, décrite au chapitre des FAV radiocéphaliques, est également
applicable ici. La superficialisation par liposuccion échoguidée est
encore une technique expérimentale [26] .
Fistule brachiobasilique
La veine basilique doit obligatoirement être superficialisée.
Dans sa variété longue, elle rejoint la veine brachiale à la base du
creux axillaire ; dans ses variétés moyenne ou courte, la libération
chirurgicale de la veine basilique est poursuivie au tiers moyen ou
au tiers supérieur du bras par la libération de la veine brachiale
qui la prolonge.

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Superficialisation basilique en deux temps (Fig. 12). La
majorité des auteurs s’accorde pour préférer une superficialisation
en deux temps, aussi bien chez l’enfant [27] , que chez l’adulte [28, 29] .
Cette technique laisse le temps à la veine anastomosée à l’artère
Figure 9. Fistule artérioveineuse ulnobasilique : résultat à un mois.
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de se développer en calibre et en épaisseur pendant quatre à huit
semaines ; elle est alors superficialisée dans un tunnel situé en
avant de l’incision avec rétablissement de la continuité vasculaire
le plus souvent par une nouvelle anastomose artérioveineuse.
Le premier temps se fait à l’aide d’une incision cutanée oblique
en haut et en dedans à partir du milieu du pli du coude, sui-
vant la gouttière bicipitale interne pour exposer la racine médiane
de la veine basilique. Elle peut être prolongée en arrière selon
une courbe à concavité inférieure pour utiliser la racine interne,
si c’est nécessaire. L’artère brachiale est abordée par section de
l’expansion aponévrotique du biceps. On confectionne une ana-
stomose latéroterminale de 6 à 8 mm.
Le deuxième temps doit être précédé d’une échographie-
Doppler afin de dépister une sténose juxta-anastomotique, assez
fréquente, qui mériterait d’être corrigée, soit par raccourcissement
de la veine, soit par utilisation de la racine latérale. Certains
referment alors l’aponévrose en arrière de la veine afin de la
surélever : cette technique expose à des difficultés de ponction,
la veine étant souvent située sous la cicatrice cutanée, parfois
hypertrophique. Il est en réalité indispensable de dérouter la
veine dans un tunnel antérieur, après l’avoir sectionnée près du
pli du coude, et l’avoir décroisée du nerf. En cas de sténose
de la veine juxta-anastomotique, il faut refaire une anastomose
artérioveineuse au-dessus de la précédente, après avoir fermé la
première sans provoquer de sténose de l’artère. Sinon, on sec-
tionne la veine quelques millimètres en aval de l’anastomose
et on fait, après tunnellisation, une anastomose veinoveineuse
terminoterminale.
Ce déroutage expose à des sténoses qui justifient certaines pré-
cautions techniques, que nous avons détaillées (cf. supra) (trajet
amorcé aux ciseaux, poursuivi par tunnellisateur ou clamp). Un
drain aspiratif sur le trajet de la veine est laissé 24 heures.
Variétés. La superficialisation en un temps est possible.
Elle oblige à travailler sur une veine plus fine et fragile, qui
peut souffrir de la dissection et de la tunnellisation. Certains la
réservent aux cas où la veine basilique a été dilatée par une FAV
distale préalable.
Figure 10. Déroutage de la veine en boucle à
l’avant-bras.
A. Vers l’artère brachiale.
B. Vers l’artère radiale.
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Figure 10. (suite) Déroutage de la veine en boucle à l’avant-bras.

C. Aspect clinique.

Le développement des prélèvements veineux vidéoassistés en

6 haut, la seconde veine brachiale, en croisant l’artère brachiale par
1 en arrière, ce qui va limiter l’étendue de sa libération, qui requiert
2 à l’artère brachiale. La survenue d’une hypertension veineuse est
3 7
4 perméabilité à distance de ce type de montage.
5 8
B bilités (abords natifs et pontages) ont été épuisées aux membres
Figure 11. Fistule artérioveineuse brachiocéphalique.
A. Incision.
B. Anatomie. 1. Veine céphalique au bras ; 2. veine médiane céphalique ;
3. veine médiane basilique ; 4. veine basilique au bras ; 5. muscle prona-
tor teres ; 6. veine céphalique accessoire ; 7. expansion aponévrotique du
tendon du biceps ; 8. veine basilique à l’avant-bras.
C. Anastomose.
chirurgie cardiaque et vasculaire périphérique a fait proposer une
technique de prélèvement similaire pour la veine basilique [30] .
Sa popularisation est limitée par le coût de l’instrumentation et
l’absence de preuve actuelle de sa supériorité. Elle permettrait de
réduire les incisions et la durée de l’intervention.
Fistule brachiobrachiale
L’utilisation d’une veine brachiale a été proposée afin de réaliser
une fistule native, lorsque la veine basilique n’est pas utilisable [31] .
Dans un premier temps, on isole la veine brachiale collée au bord
interne de l’artère brachiale abordée au coude et on réalise une
anastomose latéroterminale. Le second temps est fait deux mois
plus tard, après une échographie-Doppler qui découvre parfois
que la veine alimentée par la fistule va rejoindre, plus ou moins
la ligature des nombreuses branches. La veine est ensuite déroutée
dans un tunnel à la face antérieure du biceps, et réanastomosée
rarement rapportée, probablement du fait de la suppléance par
l’autre veine brachiale et par la collatéralité. Des antécédents de
superficialisation basilique ou de pontage brachioaxillaire sont
des contre-indications probables. On manque de données sur la
Fistules au membre inférieur
Ces abords sont réservés aux patients chez qui toutes les possi-
supérieurs, souvent en raison d’occlusions veineuses proximales
ou centrales irréversibles dans le territoire cave supérieur, consé-
quences de cathétérismes veineux centraux préalables.
Le bilan clinique, l’échographie-Doppler et au besoin le bilan
radiologique (phlébographie) éliminent une artériopathie signi-
ficative que la fistule pourrait décompenser, une thrombose
veineuse profonde ou des lésions veineuses anciennes, des
séquelles de cathétérisme ou de transplantation au niveau des
veines iliaques ou de la veine cave inférieure, et des anomalies
de la veine fémorale et de la veine grande saphène. À moins que
la saphène ne soit de gros calibre au Doppler, la veine fémorale
lui est souvent préférée.
Superficialisation de la veine saphène
Plusieurs arguments semblent militer contre son utilisation :
• son calibre plus petit que celui de la veine fémorale ; il est pour-
tant voisin de celui des veines des membres supérieurs et, si
elle se dilate peu lorsqu’elle est utilisée en pontage artérioarté-
riel pour artériopathie des membres inférieurs, c’est peut-être
surtout parce qu’elle débite sur des résistances périphériques
élevées ;
• son « épargne » en vue d’interventions coronaires ou péri-
phériques est assez théorique, du fait du développement des
pontages mammaires et de l’utilisation de la saphène controla-
térale ou des veines fémorales dans les pontages distaux, dont
les indications ont nettement reculé au profit de traitements
moins invasifs.

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E F
Figure 12. Fistule artérioveineuse brachiobasilique avec superficialisation en deux temps.
A. Premier temps : anastomose latéroterminale de la racine médiane (1) de la veine basilique sur l’artère brachiale, sans ligature de sa racine interne (2), qui
pourra éventuellement être utilisée lors du deuxième temps opératoire.
B. Deuxième temps : incision. On reprend la partie supérieure de l’incision et on la prolonge vers le haut jusqu’à la base du creux axillaire.
C. Deuxième temps : prélèvement veineux. Les différentes collatérales de la veine sont liées par des prises appuyées de polypropylène 5 ou 6/0, à
quelques millimètres de leur abouchement. On prend soin de respecter le nerf brachial cutané interne qui précroise la veine à un niveau variable afin de
ne pas provoquer de dysesthésies postopératoires à la face interne de l’avant-bras.
D. Deuxième temps : tunnellisation et nouvelle anastomose artérioveineuse (ou suture veinoveineuse). Avant tunnellisation, la veine est remplie de sérum
hépariné, clampée à ses deux extrémités, et sa face antérieure repérée au marqueur stérile. Après tunnellisation, l’absence de torsion et de coudure de la
veine est vérifiée sur l’absence de résistance à l’injection de sérum physiologique. Une fois la veine en charge, il faut vérifier qu’elle n’est pas coudée ou bridée
à la partie haute de l’incision ; une torsion doit être suspectée si la veine apparaît tendue : la mise en évidence d’un tour de spire à la partie toute haute de la
dissection peut être difficile.
E. Profondeur du tunnel. De haut en bas : trop superficiel, trop profond, correct.
F. Résultat.

Elle est réalisée en un temps le plus souvent, parfois en deux
temps. L’anastomose porte sur l’artère fémorale distale ou sur
la poplitée haute, la transposition superficielle se faisant dans
un tunnel rectiligne antérieur. Un montage en boucle est éga-
lement possible [32] : la saphène liée à proximité du genou est
disséquée sur toute sa longueur, puis déroutée en boucle super-
ficielle pour être anastomosée sur l’artère fémorale commune. Le
développement de la technique de prélèvement endoscopique de
la saphène [30] , comme dans les pontages distaux, pourrait limiter
les complications infectieuses et lymphatiques de ce type d’abord.
Superficialisation de la veine fémorale (Fig. 13) [33–35]
Cette technique est réalisée en un temps. Une incision longi-
tudinale allant du pli inguinal à la face interne du genou permet
d’isoler la veine fémorale depuis l’anneau du troisième adducteur
jusqu’à l’abouchement de la veine fémorale profonde qui est res-
pecté. L’utilisation des écarteurs autostatiques de grande taille doit
être évitée, pour réduire le risque de lésions ischémiques postopé-
ratoires des berges de l’incision. La libération de la veine fémorale
est souvent longue en raison du grand nombre de collatérales
qui doivent être liées par des prises appuyées de polypropylène.

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Figure 13. Fistule artérioveineuse à la cuisse. Superficialisation de la
veine fémorale.
La veine est tunnellisée selon un trajet sous-cutané rectiligne en
dehors de l’incision, selon les règles que nous avons détaillées au
membre supérieur. Une anastomose latéroterminale de la veine
sur l’artère fémorale distale est réalisée au polypropylène 6/0, sans
qu’il soit besoin de la spatuler. Des variantes techniques (ana-
stomose de petit calibre dans l’espoir d’un débit limité, anse
fémorofémorale alimentée par l’artère fémorale commune expo-
sant encore plus à l’hyperdébit, pontage composite combinant
les inconvénients du polytétrafluoroéthylène [PTFE] à ceux d’un
montage autologue de gros calibre) ont été décrites.
Complications des fistules artérioveineuses
Fistule immature
La création de la fistule est suivie d’une augmentation du débit
vasculaire et d’une dilatation de la veine qui devient accessible à
des ponctions répétées pour la dialyse. Cette maturation est résu-
mée par la règle des 6 (ou des 5, ou des 4, selon les équipes !) :
débit supérieur ou égal à 0,6 l/min, diamètre supérieur ou égal à
6 mm, distance peau–veine inférieure ou égale à 6 mm, à la sixième
semaine postopératoire. Un défaut de maturation [36] est lié soit
à une sténose de l’anastomose ou du tronc veineux, soit à une
pathologie artérielle distale chez les sujets âgés et diabétiques, soit
enfin à une profondeur trop importante de la veine. Aucune ten-
tative de ponction ne doit être faite avant que la maturation ait
été confirmée.
Sténose de l’anastomose [37] ou du tronc veineux.
Elle est évoquée par l’examen clinique et confirmée par
l’échographie-Doppler. L’absence de dilatation de l’artère d’amont
est un bon signe indirect. Ces sténoses précoces peuvent être dues
à une erreur technique, à un hématome ou à une infection post-
opératoire. Le traitement consiste en une réfection chirurgicale de
l’anastomose en zone saine. L’angioplastie percutanée est parfois
préférée, mais elle expose au risque d’endommager la veine peu
dilatée et peu épaissie et surtout de récidive précoce et fréquente
de la sténose.
Certains auteurs prônent la ligature ou l’embolisation des
veines collatérales pour corriger les retards de maturation [38] , mais
la plupart insistent plutôt sur la nécessité de dépister et de traiter
les sténoses [39] .
Sténose artérielle (Fig. 14). Une sténose artérielle proximale
(tronc artériel brachiocéphalique, artères sous-clavière, axillaire
ou brachiale) méconnue avant création de l’abord vasculaire
relève d’un traitement endovasculaire (angioplastie avec ou sans
endoprothèse).
En cas de fistule distale, les lésions des artères de l’avant-bras,
en particulier en cas d’artériopathie et de diabète, sont souvent
diffuses et calcifiées, ce qui rend peu efficace une réfection proxi-
male de l’anastomose. La création d’une fistule au bras ferait courir
un risque d’ischémie distale. En revanche, une angioplastie de
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B
Figure 14. Fistule artérioveineuse (FAV) radiocéphalique immature.
A. Sténoses étagées des artères radiale et ulnaire ; absence d’opacification
de l’anastomose.
B. Résultat après angioplasties de l’artère radiale et angioplastie de
l’anastomose artérioveineuse.
l’artère radiale ou de l’artère ulnaire est souvent possible et donne
de bons résultats [40] . Un introducteur 4 F en cas d’abord brachial
antérograde, ou 5–6 F en cas de ponction de la fistule, permet le
cathétérisme par un guide 0,014 pouces des sténoses qui sont sou-
vent étagées, et leur angioplastie par un ballon peu compliant,
coaxial ou monorail, de 3,5 à 5 mm de diamètre et de 2 à 10 cm
de long. L’inflation doit être maintenue une minute et éventuel-
lement répétée pour éviter le risque de dissection.
Profondeur de la veine. Chez le jeune enfant, au pannicule
adipeux épais, ou chez l’adulte obèse, un mois après la création
de la FAV, la veine examinée sous garrot ne paraît pas aisément
ponctionnable en routine. Un nouveau délai ou une réfection de
l’anastomose peuvent être bénéfiques. Si le Doppler confirme la
dilatation importante de l’artère nourricière et de la veine, avec
un débit élevé et une situation trop profonde, la superficialisation
chirurgicale (cf. supra) est indiquée.
Sténoses veineuses tardives (sur fistule mature)
Sténoses veineuses au membre supérieur. Elles sont évo-
quées devant une baisse de débit, des difficultés de ponction, des
difficultés d’hémostase au retrait des aiguilles, des nécroses hémor-
ragiques sur point de ponction, un œdème du membre supérieur,
etc. Elles doivent être reconnues et analysées par échographie-
Doppler, afin d’être corrigées si elles sont symptomatiques (baisse
du débit, notamment) ou si elles menacent la perméabilité de la
fistule.
• Les sténoses juxta-anastomotiques sont souvent en rapport
avec une hypertrophie intimale de la veine. Lorsqu’il s’agit
d’une fistule à l’avant-bras, chirurgie – réfection d’anastomose
(Fig. 15A), ou création d’une deuxième anastomose laté-
rolatérale entre les deux zones de ponction (Fig. 7E) – et
endovasculaire se partagent les indications ; l’angioplastie est
mieux acceptée par les patients mais la sténose peut récidiver
rapidement ; la chirurgie s’impose alors.
Lorsque le traitement endoluminal de la sténose impose le posi-
tionnement du ballon sur l’anastomose, il faut limiter le calibre du
ballon (1 mm de plus que le calibre artériel). Le traitement chirur-
gical est univoque : c’est la réfection proximale de l’anastomose ;
15
 43-029-R  Abords vasculaires d’hémodialyse : principes, abords artérioveineux natifs

A B C
Figure 15. Sténose veineuse juxta-anastomotique.
A. Fistule artérioveineuse (FAV) radiocéphalique : traitement chirurgical par réimplantation dans l’artère sus-jacente.
B. FAV brachiocéphalique : avant angioplastie.
C. FAV brachiocéphalique : après angioplastie.

en régime artérioveineux, un remplacement veineux segmentaire

exposerait à la resténose. Pour les fistules hautes (Fig. 15B, C, 16),
l’angioplastie est toujours l’arme de choix. En effet, une réfection
de l’anastomose se heurterait à des difficultés : en cas de FAV bra-
chiocéphalique, la veine s’éloigne trop rapidement du trajet de
l’artère ; en cas de FAV brachiobasilique, la région du coude est
souvent le siège d’une importante fibrose consécutive aux deux
interventions préalables.
• Les sténoses veineuses situées entre les deux zones de ponc-
tion passent volontiers inaperçues car elles ne réduisent pas le
débit dans l’aiguille « artérielle » et n’augmentent pas la pres-
sion de retour dans l’aiguille « veineuse ». Elles peuvent devenir
subocclusives et nécessiter une angioplastie endoluminale. Les
sténoses situées en aval des zones de ponction peuvent se révé-
ler par une augmentation de pression dans le montage avec
saignements persistants au retrait des aiguilles, la survenue de
nécrose sur point de ponction et de dilatations anévrismales,
de circulation veineuse collatérale, d’œdème du membre supé-
rieur.
A
Le traitement de ces sténoses veineuses, si elles sont symptoma-
tiques ou serrées, repose essentiellement sur l’angioplastie ; sinon
c’est la simple surveillance qui s’impose. On se souviendra qu’une
ischémie distale serait aggravée par une angioplastie, hormis le
cas d’une ischémie en rapport avec une surcharge veineuse. On
considère volontiers qu’il faut sous-dilater les sténoses veineuses
juxta-anastomotiques des fistules au bras (8 mm maximum) pour
minimiser les risques de rupture et d’hyperdébit. En cas de double
sténose, c’est la sténose d’aval qui doit être dilatée en premier,
pour diminuer la pression au niveau de la sténose d’amont et
donc réduire le risque d’hématome lors de son angioplastie. La
mise en place d’un stent autoexpansible ne se discute qu’en cas
de rupture, de récidive immédiate (ou recoil) significative (sté-
nose résiduelle > 30 %), ou de resténose précoce (< 4 mois) et en
l’absence d’infection. La taille du stent doit toujours être de 1 à
2 mm supérieure au calibre du vaisseau afin de permettre sa bonne
impaction dans la paroi. Les stents couverts sont réservés aux cas
de rupture ayant résisté à un gonflement prolongé du ballon. Il
faut proscrire les stents au niveau des zones de ponction. Lorsqu’il
est nécessaire de placer un stent dans la crosse de la veine cépha-
lique, il importe qu’il n’approche pas de la veine sous-clavière B
qu’il risquerait de sténoser, faisant alors perdre toute possibilité Figure 16. Sténose veineuse d’aval. Sténose de la crosse de la cépha-
de nouveau montage au bras concerné. lique.
Sténoses veineuses proximales et centrales. A. Avant angioplastie.
Complications majeures des cathéters veineux centraux, qu’ils B. Après angioplastie.
soient tunnellisés ou pas, provisoires ou permanents, sous-claviers

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ou jugulaires, elles sont extrêmement fréquentes (25 à 50 % des
patients dialysés) [41–43] et parfois très précoces, notamment en cas
d’infection. Les électrodes des pacemakers peuvent être en cause
également [44] . L’avenir dira si les sténoses veineuses profondes
provoquées par les cathéters centraux insérés en périphérie (PICC)
sont aussi fréquentes que les publications récentes le laissent
entendre [45] . Il est rare qu’aucun antécédent de cathétérisme cen-
tral ne soit retrouvé. Le rôle éventuel d’une compression de la
veine sous-clavière dans le défilé costoclaviculaire est parfois évo-
qué [46] .
Ces sténoses sont situées :
• soit sur le point d’entrée du cathéter ; s’il est sous-clavier, ce
qui est déconseillé par les recommandations, toute fistule peut
devenir impossible au membre supérieur homologue ; s’il est
jugulaire interne, c’est la possibilité de mettre en place un nou-
veau cathéter qui est menacée ;
• soit sur le trajet intraveineux du cathéter qui menace l’intima
au niveau des coudures veineuses, plus importantes à gauche
qu’à droite ;
• soit sur l’extrémité du cathéter lorsque celle-ci n’a pas été placée
correctement c’est-à-dire à mi-hauteur de l’oreillette droite.
Avant la création d’une FAV, ces sténoses sont généralement
bien compensées par la circulation collatérale, même lorsqu’elles
aboutissent à une occlusion complète. Le diagnostic est fait grâce
à la phlébographie, qui doit toujours être demandée en cas
d’antécédent de cathétérisme central.
Après la création de la FAV, surtout si celle-ci siège au coude,
la circulation collatérale peut être insuffisante à assurer le retour
veineux. Un œdème du membre supérieur, parfois massif, peut
apparaître. Dans les rares cas où l’occlusion d’un tronc veineux
brachiocéphalique est bien tolérée, il faut se méfier d’un drai-
nage rétrograde par la jugulaire interne, qui peut se compliquer
d’hypertension intracrânienne menaçante.
En cas de gêne minime, l’abstention thérapeutique est la règle.
Une réduction de débit de la fistule pourrait limiter la progres-
sion de l’hyperplasie intimale. En cas de retentissement clinique,
il n’y a guère de place pour un traitement chirurgical : les déri-
vations vers la veine jugulaire en cas de sténose sous-clavière se
compliquent rapidement de sténose ; les dérivations vers les vais-
seaux fémoraux ou vers l’auricule droit [47, 48] sont des gestes bien
lourds compte tenu du terrain habituel.
Le traitement endovasculaire des sténoses et occlusions vei-
neuses proximales ou centrales a souvent une bonne efficacité
immédiate mais le risque de récidive est important. Il ne faut
répéter cette angioplastie que contraint et forcé par une réci-
dive clinique, car elle est, elle-même, facteur de resténose. Les
stents ne doivent jamais occlure l’arrivée de la veine jugulaire
interne ni celle du tronc veineux brachiocéphalique controlatéral,
ce qui rendrait impossible la mise en place ultérieure d’un cathé-
ter central. Ils n’ont pas de meilleurs résultats que l’angioplastie
simple [49] . En cas d’œdème massif et d’échec d’angioplastie, la fer-
meture de la FAV peut être nécessaire ; elle entraîne la disparition
du « gros bras » dans les semaines qui suivent.
La survenue d’un œdème localisé au coude est un cas particulier
qu’il faut connaître.
Il s’agit généralement d’une superficialisation basilique dont le
tronc veineux est définitivement thrombosé. L’œdème, progressif,
peut s’accompagner de lésions de nécrose cutanée à l’avant-bras.
L’auscultation et le Doppler constatent un signal artérioveineux
persistant au coude. L’anastomose continue à alimenter de façon
rétrograde une collatérale initiale de la veine basilique dont la liga-
ture n’avait pas été faite, à tort, lors de la superficialisation. Ceci
entraîne une hyperpression veineuse au coude et à l’avant-bras. Le
traitement repose sur une embolisation par coils par voie artérielle.
Thrombose
Elle vient compliquer les diverses sténoses décrites (cf. supra).
D’autres facteurs aggravants sont possibles : hypotension, anoma-
lies biologiques justifiant un bilan d’hémostase (anticorps anti-
phospholipides, etc.). L’usage au long cours d’antiplaquettaires
ou d’anticoagulants est alors nécessaire.
Deux situations sont à considérer :
• si la thrombose concerne une FAV à l’avant-bras et n’intéresse
que la zone anastomotique (veine plate à l’examen clinique ou
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à l’échographie-Doppler), la meilleure technique est la réfec-
tion de l’anastomose comme on l’a vu à propos des sténoses
juxta-anastomotiques ; la FAV peut être réutilisée immédiate-
ment ;
• si la thrombose est étendue au tronc veineux ou si elle
intéresse une FAV au coude, on privilégie la désobstruction
percutanée.
Désobstruction percutanée (Fig. 17A, B). Si la thrombose
de la veine résulte d’une sténose sur la zone de ponction ou en
aval, la désobstruction par urokinase et surtout thromboaspira-
tion, associée à une angioplastie, est le traitement de choix. Les
contre-indications, en dehors des contre-indications classiques de
la thrombolyse, sont rares : abords infectés, thromboses postopé-
ratoires précoces. Le taux de succès immédiat, entre des mains
expérimentées, dépasse 90 %.
La thrombolyse est réalisée à l’aide d’une double ponction
croisée de l’abord à l’aide de cathlons 18 G, par administration
d’urokinase à une dose de charge de 100 000 unités, suivie d’une
dose d’entretien de 200 000 unités sur deux à trois heures. Une
antibiothérapie systématique est associée.
La thromboaspiration, sans thrombolyse préalable pour cer-
tains, est faite à l’aide d’un cathéter 8 F à large lumière, passé par un
introducteur à valve amovible. On commence par la thromboas-
piration du versant veineux, puis le versant artériel est désobstrué
avec prudence pour éviter une migration rétrograde dans
l’artère.
Différents systèmes de thrombectomie mécanique ont été déve-
loppés mais leur application est limitée par leur coût et l’absence
de preuve d’un bénéfice par rapport aux techniques précédentes.
Une fois la désobstruction effectuée, une phlébographie identi-
fie la sténose causale qui bénéficie d’une angioplastie.
Désobstruction chirurgicale (Fig. 17C). En l’absence de
désobstruction percutanée, on réalise une désobstruction chi-
rurgicale à ciel ouvert, par cathéter de Fogarty, éventuellement
passé sur guide. L’opacification peropératoire contrôle la qua-
lité de la thrombectomie et guide l’angioplastie peropératoire
associée.
En périopératoire d’une transplantation. La thrombose
d’une fistule au décours d’une transplantation peut être liée à
des modifications hémodynamiques périopératoires ou à une
sténose préexistante. Dans les cas où l’on ne dispose pas
d’une échographie-Doppler récente, il faut préciser l’existence de
difficultés lors des séances d’hémodialyse précédant la transplan-
tation. On distingue schématiquement plusieurs situations :
• les fistules anévrismales qui posaient déjà des problèmes (hémo-
dialyse difficile, angioplasties répétées) ont peu de chance de
rester perméables longtemps, et le succès de la transplantation
les rendra inutiles : elles ne justifient pas une réintervention ;
en cas de dégradation de la fonction rénale, la création d’un
nouvel abord se discuterait ;
• les fistule distales plates témoignent d’une sténose anastomo-
tique méconnue et justifient une réfection d’anastomose ;
• les thromboses étendues justifient une tentative de désobs-
truction percutanée par thromboaspiration (thrombolyse
contre-indiquée), complétée par angioplastie de la sténose res-
ponsable, dépistée au contrôle radiologique, en prenant soin de
limiter la quantité de produit de contraste utilisée.
Infection
Infection du site opératoire. Le staphylocoque doré est le
germe le plus souvent rencontré, mais des infections à Gram néga-
tif sont également possibles, notamment en cas de création de
FAV à la cuisse. Ces infections postopératoires sont devenues rares
depuis l’utilisation de la prophylaxie antibiotique préopératoire
à large spectre. Le diagnostic peut être difficile en cas de traite-
ment antibiotique postopératoire modifiant le tableau clinique.
Les risques sont très importants : hémorragie externe, greffe val-
vulaire cardiaque.
La mise à plat chirurgicale est la règle ; plus rarement, la fer-
meture cutanée après parage paraît raisonnable. La réfection
ultérieure de l’anastomose est généralement nécessaire.
Infection de la zone de ponction. Le tableau peut être abâ-
tardi par les antibiotiques. Ceux-ci suffisent le plus souvent à
obtenir la guérison.
17
 43-029-R  Abords vasculaires d’hémodialyse : principes, abords artérioveineux natifs
C A. Fuite.
Figure 17. Désobstruction.
A. Percutanée : mise en place des deux cathlons dans une fistule artério-
veineuse thrombosée.
B. Thromboaspiration première du versant veineux d’un pontage artério-
veineux en boucle.
C. Désobstruction chirurgicale.
Anévrisme
Anévrisme veineux (Fig. 18, 19).
Ils sont la rançon fréquente d’une FAV fonctionnelle ; une
sténose d’aval doit être recherchée systématiquement. Une
permutation suffisante des sites de ponction, ainsi qu’une sur-
veillance régulière du débit et son éventuelle réduction pourraient
éviter que ces dilatations ne deviennent monstrueuses avec le
temps. L’abstention est la règle. Dans certains cas par trop inesthé-
tiques, ou en cas d’amincissement cutané associé important, une
réduction chirurgicale des zones dilatées localisées est indiquée,
18
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D
Figure 18. Complications mécaniques des ponctions – Définitions.
B. Hématome (résiduel).
C. Faux anévrisme (entretenu).
D. Anévrisme vrai.
éventuellement après traitement d’une sténose veineuse d’aval. À
l’avant-bras, une réduction du débit par ligature de l’artère radiale
proximale juxta-anastomotique peut être associée à la réduction
de l’anévrisme veineux ; cette ligature est un geste simple et effi-
cace (cf. infra). Dans le cas particulier d’une dilatation veineuse
juxta-anastomotique, la résection de l’anévrisme suivie d’une
réimplantation sus-jacente est une bonne solution.
Au coude, il peut se voir qu’une fistule brachiobasilique soit
utilisée à tort avant superficialisation et que la courte zone multi-
ponctionnée se dilate.
On peut alors réaliser une superficialisation sus-jacente, avec
anastomose veinoveineuse, sans toucher à la zone déjà ponction-
née, qui reste utilisable en postopératoire immédiat. L’exérèse de
l’anévrisme est réalisée dans un deuxième temps.
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 Abords vasculaires d’hémodialyse : principes, abords artérioveineux natifs  43-029-R
B
Figure 19. Anévrisme veineux.
A. Anévrismes veineux sur fistule artérioveineuse radiocéphalique.
B. Technique de réduction d’anévrisme.
Une dégénérescence anévrismale de toute la longueur de la
veine témoigne de l’ancienneté de la FAV qui est souvent bra-
chiocéphalique, d’un haut débit et d’une sténose d’aval.
Anévrisme artériel (Fig. 20). La dilatation de l’artère don-
neuse d’une fistule est un phénomène normal d’adaptation du
vaisseau à l’accélération de la vitesse circulatoire. La survenue
d’anévrismes artériels vrais parfois des années après la création (et
même après la suppression) d’un abord vasculaire est rarement
rapportée [50] .
Ils se traduisent par la palpation douloureuse d’une tuméfac-
tion radiale ou ulnaire, brachiale le plus souvent, ou axillaire,
un œdème, une compression nerveuse. Aucun cas de rupture (en
dehors d’une rupture couverte découverte en peropératoire) n’a
été rapporté. La taille de l’anévrisme peut être impressionnante
et une détérioration du lit d’aval par embolies itératives n’est pas
rare. L’évolutivité milite pour un traitement chirurgical. Aucun cas
de traitement endovasculaire n’a été publié, probablement en rai-
son de l’étendue de la dilatation et de l’importance des tortuosités
artérielles.
Il est rare qu’une résection–suture sans tension soit possible
après libération des sinuosités de l’artère d’amont et d’aval [51] . Le
plus souvent une résection–pontage est nécessaire. Comme dans
toute réparation artérielle, il faut préférer un matériau veineux
autologue – veine saphène interne plutôt que veine du membre
supérieur qui expose plus à une dilatation évolutive – plutôt
qu’une prothèse dont la perméabilité à long terme est moindre.
En l’absence de veine de longueur suffisante, il faut conserver les
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Figure 20. Dégénérescence anévrismale de l’artère d’amont. Ané-
vrisme étendu de l’artère brachiale.
1 2 3
Figure 21. Faux anévrisme de l’artère brachiale. Échographie-Doppler :
1. Artère ; 2. collet ; 3. hématome refoulé ; 4. collection sanguine non coa-
gulée.
segments modérément dilatés de l’artère, en particulier aux plis de
flexion. On peut également utiliser une allogreffe artérielle. Il faut
poursuivre la surveillance du patient car une dilatation évolutive
des segments de dolicho-méga-artère restés en place est possible.
Faux anévrisme (Fig. 21).
Un hématome pulsatile est habituellement la conséquence
d’une ponction transfixiante de la veine ou de l’artère.
L’échographie-Doppler précise aisément que ce saignement est
« entretenu » par un jet systolique au travers d’un orifice de la
paroi postérieure de cette veine ; il réclame un traitement chirur-
gical faute duquel il évoluerait vers une augmentation de volume
progressive menaçant la peau. Il peut s’agir également d’un faux
anévrisme antérieur, entre la veine et la peau, dû à un défaut de
compression au retrait de l’aiguille de dialyse, qui peut se compli-
quer de nécrose sur point de ponction.
Le traitement peut être :
• soit une compression dirigée par échographie-Doppler qui vise
à obtenir l’hémostase de l’orifice de communication, en conser-
vant un flux suffisant dans la veine pour éviter sa thrombose ;
cette compression doit être brève pour ne pas entraîner une
nécrose cutanée ;
• soit, le plus souvent, une évacuation chirurgicale de
l’hématome avec fermeture de l’orifice vasculaire.
Il peut s’agir aussi d’un faux anévrisme artériel, plus fréquent
au coude et au bras, par blessure d’un tronc artériel en dialyse
19
 43-029-R  Abords vasculaires d’hémodialyse : principes, abords artérioveineux natifs

A B

B B

120°
C 60° A C A

D D
F F

E E
B B

D’
D’ A E’ A
C
C
E’
F
F D

E E C D
Figure 22. Nécrose hémorragique.
A. Aspect clinique.
B. Hémorragie avant gonflage du garrot pneumatique.
C. Lambeau de Limberg.
D. Aspect opératoire avant lâcher du garrot.

ou en radiologie interventionnelle. Un faux anévrisme siégeant
au coude qui comprime la peau est opéré. Un saignement per-
sistant au bras est tari très simplement par mise en place d’une
endoprothèse couverte.
Nécrose hémorragique sur point de ponction (Fig. 22)
C’est une complication fréquente et grave. Elle intéresse la cou-
verture de la fistule sur une étendue telle que l’hémostase se fait
difficilement au retrait des aiguilles d’hémodialyse. L’hémorragie
peut céder à une compression prolongée, mais le risque d’une réci-
dive mortelle au domicile du patient est majeur [52] . Deux facteurs
étiologiques sont souvent associés :
• une hyperpression dans le montage due à une sténose d’aval,
qui aboutit à un défaut de vascularisation de la couverture cuta-
née et sous-cutanée ;
• une erreur d’utilisation de l’abord dont les ponctions succes-
sives sont trop rapprochées les unes des autres, ce qui nuit à la
cicatrisation. Cette erreur est souvent liée au fait que la zone
ponctionnable est trop courte.
On sait que la permutation régulière des points de ponction
doit au contraire être faite sur toute la longueur du segment
de membre porteur de l’abord vasculaire (ponctions en échelle,
technique rope-ladder). Inversement, certaines équipes utilisent la
ponction en « boutonnière » (technique buttonhole), toujours faite
très exactement dans le même orifice cutané avec le même tunnel
sous-cutané : cette technique semble réduire la fréquence des dila-
tations anévrismales des zones de ponction et celle des nécroses.
Enfin, la nécrose peut survenir sur un faux anévrisme apparu à la
face superficielle de la veine, lui-même provoqué par un point de
ponction insuffisamment comprimé.

20 EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

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 Abords vasculaires d’hémodialyse : principes, abords artérioveineux natifs  43-029-R
Le traitement chirurgical est urgent, dès lors que la nécrose a
atteint un diamètre (> 2 mm) ne laissant pas espérer une cica-
trisation spontanée rapide. Le patient doit immédiatement être
hospitalisé en milieu chirurgical et être opéré très rapidement,
voire immédiatement.
L’intervention est faite sous hémostase préventive, si un gar-
rot peut être placé au-dessus du site opératoire. Sinon, un double
abord chirurgical à distance de la nécrose est nécessaire pour
clamper le montage. La nécrose cutanée est réséquée. L’orifice vas-
culaire est refermé, en règle simplement. La couverture du defect
cutané ne doit pas être faite par suture directe dont la tension
conduirait à une nouvelle nécrose au niveau des points de suture,
entraînant une récidive de l’hémorragie. Une discrète libération
des berges est parfois possible et suffisante. Sinon il faut recou-
rir à un lambeau de rotation cutané type Limberg [53] . La perte de
substance cutanée est réséquée jusqu’en zone cutanée saine, selon
un losange dont les angles ont 60 et 120◦ et dont la petite diago-
nale est perpendiculaire à l’axe du vaisseau. Le tracé du lambeau
est fait en prolongeant ce petit axe du losange, puis en traçant
un trait parallèle au côté du parallélogramme. Toutes les incisions
sont de longueur égale à celle du petit axe du losange. Le lambeau
peut alors être transposé et suturé sans traction en couverture de la
perte de substance cutanée. Un pansement discrètement compres-
sif est ensuite placé sur le site opératoire, et le garrot est dégonflé.
Une angiographie de contrôle doit être faite systématiquement en
peropératoire ou dans les jours suivants pour dépister et traiter une
sténose d’aval. Cette technique conservatrice est contre-indiquée
lorsque la nécrose paraît surinfectée, surtout en cas de prothèse,
et lorsqu’elle est très étendue (> 20 mm) ou associée à d’autres
complications majeures de la fistule.
La prévention de la nécrose hémorragique comprend le dépis-
tage et le traitement des sténoses veineuses d’aval ainsi qu’une
meilleure stratégie de ponction, comme nous l’avons détaillé (cf.
supra).
Hyperdébit (techniques de réduction)
La défaillance cardiaque est la cause de décès la plus fré-
quente chez les patients hémodialysés. La part exacte de la fistule
(défaillance cardiaque à haut débit) est souvent difficile à préciser,
étant donné le grand nombre de pathologies associées susceptibles
de retentir sur la fonction cardiaque. La limite supérieure tolérable
du débit de fistule est également difficile à fixer ; chez l’adulte, les
travaux de Basile paraissent indiquer qu’il est impératif de réduire
le débit lorsqu’il atteint ou dépasse 2 l/min [54] . En dehors de la fer-
meture et du banding, les techniques de réduction varient selon la
topographie de la FAV.
Fermeture de la fistule. Elle est indiquée lorsque le patient
a reçu une transplantation rénale avec un bon résultat stable, ou
en cas d’échec de réduction ce qui oblige à la mise en place d’un
cathéter veineux central.
« Banding » (Fig. 23).
Il consiste à réduire le calibre de la veine juxta-anastomotique
pour espérer réduire le débit. Ce procédé se heurte à la loi de
Bernouilli qui décrit une diminution de la pression et une aug-
mentation de la vitesse d’écoulement au niveau de la sténose. Il
serait donc nécessaire de réaliser une réduction de calibre très
importante (de l’ordre de 80 %) mais aussi très précise, faute
de quoi la persistance du haut débit ou la thrombose de la fis-
tule seraient inéluctables. Les échecs observés ont contraint de
nombreux auteurs à abandonner ce procédé de réduction. Les
techniques utilisées par les partisans du banding vont de la simple
ligature sur calibrage exo- ou endoveineux [55] à la réduction du
calibre de la veine à l’aide d’un surjet latéral associé à un man-
chon de PTFE [56] ou du serrage d’une bandelette PTFE [57] ; un
manchon sténosant entourant l’artère juxta-anastomotique et les
premiers centimètres de veine a également été proposé [58] .
Ligature de l’artère radiale proximale juxta-anastomotique
(Fig. 24). Pour les fistules radiocéphaliques, la ligature de l’artère
radiale proximale juxta-anastomotique est un procédé très simple,
qui limite l’alimentation de la FAV à la seule artère radiale distale
qui fonctionne à contre-courant [59] . La perméabilité de l’artère
cubitale, des arcades palmaires et de l’artère radiale distale doit être
vérifiée au préalable. Dans une étude prospective, cette technique
nous a permis d’observer chez 37 patients un taux de réduction
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de 50 % et une perméabilité primaire de 88 ± 6 % à un an et de
74 ± 9 % à deux ans. Ce geste simple et efficace peut être pro-
posé bien avant que le débit atteigne la limite de 2 l/min (cf.
supra), notamment dans l’espoir d’éviter une dégénérescence ané-
vrismale de la veine, particulièrement inesthétique. Ce procédé,
applicable aux fistules distales créées au poignet et à l’avant-bras,
est également utilisable pour les fistules radiocéphaliques créées
au coude lorsqu’il existe une bifurcation haute de l’artère bra-
chiale. Dans ce cas particulier, la ligature artérielle à ciel ouvert
peut avantageusement être remplacée par la mise en place percu-
tanée d’un plug [60] .
Pontage polytétrafluoroéthylène (PTFE) distal et transposi-
tion de l’artère radiale (revision using distal inflow [RUDI] n◦ 1
et 2) (Fig. 25). Pour les fistules brachiocéphaliques et brachio-
basiliques, on recourt à la fermeture de la fistule faite sur l’artère
brachiale et à un report distal de l’alimentation artérielle (RUDI).
Ce report distal peut quelquefois être assuré par la création d’une
simple anastomose artérioveineuse plus distale. Un court pontage
veineux exposerait à la survenue d’une sténose de l’anastomose
veinoveineuse, ainsi qu’à une dilatation du court segment d’artère
radiale proximale, menant à la récidive du haut débit [61] . Un pon-
tage PTFE anastomosé sur une artère distale [62] réduit le débit de
60 %, mais la fistule autologue initiale est ainsi transformée en
montage hybride avec le risque de survenue d’une sténose de
l’anastomose veineuse. La transposition de l’artère radiale est une
bonne parade pour éviter l’utilisation de PTFE [63] .
Sous hémostase préventive, l’artère radiale et ses deux veines
satellites sont libérées sur la moitié inférieure de l’avant-bras ;
l’artère est ensuite basculée (dans l’incision) pour être anastomo-
sée sur la face antérieure de la veine, qui a été séparée de l’artère
brachiale ; la nouvelle anastomose, rendue un peu difficile par la
différence de calibre et d’épaisseur des deux vaisseaux, bénéficie
beaucoup de l’utilisation du microscope. Le taux de réduction du
débit, que nous avons observé chez 47 patients consécutifs, a été
de 66 ± 14 %, avec des perméabilités primaires et secondaires de
61 ± 7 % et 89 ± 5 % à un an.
Ischémie distale par insuffisance d’apport artériel
Mécanismes. L’ischémie distale correspond à une insuffisance
d’apport artériel en relation avec l’association du vol vasculaire
dont la FAV est responsable, et d’une pathologie artérielle. Cette
complication, parfois dramatique, atteint environ 5 % des patients
hémodialysés [64] .
Vol vasculaire (Fig. 26A).
C’est la part du flux artériel destinée au membre lui-même qui,
au lieu d’atteindre les tissus périphériques, est aspirée (volée) par
la fistule. Ce vol se fait à deux niveaux. Le premier niveau est
celui de l’artère sus-anastomotique dont le flux très élevé passe
préférentiellement dans la fistule aux dépens des collatérales arté-
rielles destinées à la périphérie. Le deuxième niveau est celui
de l’artère sous-anastomotique qui fonctionne à contre-courant
pour perfuser la fistule ; cette artère distale est elle-même ali-
mentée non seulement par la circulation collatérale anatomique
(artère brachiale profonde et cercle périarticulaire pour les FAV au
coude, arcades palmaires pour les FAV au poignet) mais aussi par
d’innombrables collatérales artérioartérielles. Il faut bien remar-
quer que, en l’absence de lésions artérielles associées, les vols
vasculaires même les plus importants, qui accompagnent les fis-
tules à haut débit, ne suffisent pas à induire une pathologie
ischémique distale ; de tels patients ont en règle des artères de
qualité suffisante pour assurer à la fois le haut débit de la fistule
et un débit tissulaire suffisant. Inversement, en l’absence de toute
fistule, l’ischémie distale est exceptionnelle au membre supérieur.
Artériopathie. Les lésions artérielles associées jouent un rôle
déterminant, qu’elles soient proximales ou distales, d’origine
athéromateuse, diabétique, ou séquelles d’abords vasculaires préa-
lables.
Stades cliniques [65] . Le stade 1 associe refroidissement distal
et cyanose modérée et/ou des douleurs en dialyse ; il existe une
réduction des pouls distaux ; le patient doit être rassuré, incité à
une mobilisation active répétée de la main, qui doit être main-
tenue au chaud. Le stade 2-a comporte des douleurs en dialyse
et/ou une fatigabilité du bras ; une échographie-Doppler avec
recherche d’une diminution des pressions digitales systoliques
21
 43-029-R  Abords vasculaires d’hémodialyse : principes, abords artérioveineux natifs

D
Figure 23. Banding.
A. Technique « classique » qui expose à la thrombose ou à l’inefficacité.
B. Calibrage plus long de la veine et manchon en polytétrafluoroéthylène (PTFE) ne prenant pas en compte l’ectasie anastomotique.
C. Banding en T, avec mise en place du manchon en PTFE autour de l’artère et des premiers centimètres de la veine.
D. Technique de Miller : schéma, résultat (sténose trop serrée).

est nécessaire [66] . Au stade 2-b, les douleurs deviennent intolé-
rables ; un traitement actif est nécessaire. Au stade 3, les douleurs
sont présentes au repos et il existe des troubles moteurs ; le traite-
ment s’impose d’urgence. Au stade 4, les troubles trophiques font
craindre l’amputation distale ; quelques cas d’amputation de main
ont été rapportés, souvent en rapport avec un traitement trop
tardif et à une surinfection.
Les diagnostics différentiels sont les douleurs causalgiques post-
opératoires et la compression du nerf médian dans le canal
carpien.
L’ischémie aiguë monomélique est une forme clinique très
particulière qui survient immédiatement au décours de la créa-
tion d’une fistule au coude, volontiers chez une femme âgée
et diabétique. La douleur est très intense, accompagnée de
troubles moteurs de l’avant-bras et de la main, sans dimi-
nution évidente de la vascularisation distale. On a invoqué
une dévascularisation due à un vol vasculaire atteignant les
artères des trois troncs nerveux au coude. La fermeture immé-
diate de la FAV serait le seul espoir de voir les troubles
régresser.

22 EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

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A
Figure 24. Réduction de débit d’une fistule artérioveineuse radiocéphalique
par ligature de l’artère radiale proximale juxta-anastomotique.
A. À l’avant-bras : l’apport sanguin est réduit au flux rétrograde venant de
l’arcade palmaire.
B. Variante au bras : plug placé dans l’artère radiale proximale (bifurcation haute
de l’artère brachiale).

Figure 25. Réduction de débit par report dis-

tal de l’anastomose artérioveineuse (revision using
distal inflow : RUDI).
A. Fistule artérioveineuse au coude en hyperdé-
bit.
B. RUDI n◦ 1 : report distal PTFE de l’anastomose.
C. RUDI n◦ 2 : transposition de l’artère radiale.

EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire 23

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A
2 3 4

B
1 2

C
2

Figure 26. Ischémie distale.

Échographie Sténose artérielle ? Oui AEP A. Hémodynamique. 1. Vol ; 2. flux antégrade ; 3. collatérales ; 4. flux rétro-
grade.
B. Distal revascularization-interval ligation (DRIL). 1. Pontage artérioartériel ;
2. ligature artérielle.
Non C. Proximalisation of arterial inflow (PAI). 1. Fermeture de l’anastomose artério-
veineuse au coude ; 2. pontage polytétrafluoroéthylène (PTFE) artérioveineux.
D. Arbre décisionnel. Algorithme du traitement de l’ischémie distale. Avec la
collaboration de M. Hanoy et F. Le Roy – Département de Néphrologie, CHU
Ischémie Ischémie majeure / de Rouen. AV : abord vasculaire ; AEP : angioplastie endoluminale percutanée ;
modérée Échec thérapeutique LARD : ligature de l’artère radiale distale ; LARP : ligature de l’artère radiale
proximale juxta-anastomotique ; RUDI 1 : report distal PTFE de l’anastomose
artérielle.

Débit AV ml/min Ligature AV

400-800 (AV bras)

Faible 300-600 (AV avant-bras) Fort

AV au bras AV au bras AV au bras

PAI DRIL RUDI 1
............................ ............................ ............................
AV à l’avant-bras AV à l’avant-bras AV à l’avant-bras
Ligature AV LARD LARP D

Traitement. poids moyen, ceux-là dont on a vu qu’ils pouvaient menacer la

Traitement des lésions artérielles. C’est essentiellement l’angio-
plastie percutanée pour les sténoses des artères de gros calibre,
responsables de la réduction des flux dans la circulation artérielle
collatérale. On a récemment appris qu’en cas d’ischémie sur FAV
radiocéphalique, il pouvait être possible et efficace de dilater les
lésions de l’artère ulnaire [67] .
Réduction de débit. Il ne s’agit pas ici de réduire les seuls hyper-
débits majeurs, au-delà de 1500–2000 ml/min chez un adulte de
fonction cardiaque. Il peut s’agir également de réduire le débit
subnormal d’un abord, en le ramenant à des chiffres de l’ordre
de 600 ml/min environ pour les FAV au poignet et 800 ml/min
pour les fistules au coude. Les techniques de réduction décrites
(cf. supra) sont applicables.
Pour les FAV radiocéphaliques à l’avant-bras dont le débit est
normal, la ligature ou l’occlusion radiologique de l’artère radiale
distale sous-anastomotique va réduire le débit de la FAV d’un tiers

24 EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

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environ (en supprimant le flux rétrograde de l’artère radiale dis-
tale) et va augmenter la pression dans les arcades palmaires.
« Distal revascularization-interval ligation » (DRIL) (Fig. 26B).
Cette technique a été décrite en 1988 par Schanzer [68] . Elle
s’applique essentiellement aux cas d’ischémie distale sur fistule
au coude de débit normal ou peu élevé. Elle consiste à mettre en
place un pontage saphène de revascularisation allant de l’artère
brachiale au tiers moyen ou supérieur du bras à l’artère brachiale
sous-jacente à l’anastomose artérioveineuse. On fait ensuite, geste
paradoxal quand il s’agit d’ischémie, une ligature de l’artère
brachiale entre l’anastomose artérioveineuse et l’anastomose arté-
rioartérielle inférieure. Ceci pour éviter absolument que le flux
sanguin apporté vers la main par le pontage soit volé par la
fistule. Les travaux de Ilig [69] montrent que le DRIL agit en entraî-
nant la suppression du flux rétrograde dans l’artère brachiale
sous-anastomotique et une augmentation du débit et de la pres-
sion dans les artères distales au prix d’une réduction discrète du
débit de la fistule. De nombreuses publications [70, 71] ont confirmé
l’efficacité de cette méthode, en termes de traitement de l’ischémie
et de conservation de l’abord vasculaire.
Proximalisation-polytétrafluoroéthylène (PTFE) (« proximalisation
of arterial inflow » [PAI]) (Fig. 26C). Ce procédé a été proposé [72]
comme traitement de l’ischémie distale liée à un abord vasculaire
au coude, en l’absence d’hyperdébit. La communication artério-
veineuse au coude est fermée et la veine est réalimentée par un
pontage PTFE (4 ou 5 mm) anastomosé sur l’artère brachiale haute,
voire axillaire. L’inconvénient de ce procédé, lorsqu’il est appliqué
à une FAV, est de transformer un montage autologue en un mon-
tage prothétique. On manque de précisions concernant l’impact
de ce procédé sur le risque d’augmentation du débit de la fistule.
Algorithme du traitement de l’ischémie. La conduite du traite-
ment de l’ischémie par insuffisance d’apport artériel [73] (Fig. 26D)
est déterminée par la gravité des manifestations ischémiques dis-
tales, et par le bilan fait par échographie-Doppler et angiographie.
Le traitement ultime est la fermeture de la fistule qu’il faut savoir
décider à temps.
Ischémie par surcharge veineuse
Ce sont les troubles trophiques (nécrose cutanée) qui accompa-
gnent les fistules compliquées d’œdème important (gros bras) sur
sténose veineuse proximale ou centrale secondaire à un cathéter.
Le traitement de ces sténoses a été discuté (cf. supra).
Fermeture des fistules artérioveineuses
La fermeture d’une FAV à l’avant-bras, qui n’est plus utilisée
après transplantation rénale réussie depuis plus d’un an, est un
geste simple : ligature de la veine juxta-anastomotique, en prenant
soin de ne pas laisser de collatérales veineuses qui soient encore
alimentées par l’anastomose artérioveineuse. En cas de calibre
important de la veine, une déconnexion de celle-ci en laissant
une collerette anastomotique est prudente, afin d’éviter de laisser
un cul-de-sac, potentiellement emboligène, sur le versant arté-
riel : on ferme l’anastomose par un surjet chargeant la collerette
veineuse qui évite tout rétrécissement. Il est prudent d’associer un
traitement anticoagulant dans le but d’éviter une thrombose plus
ou moins étendue de l’artère et de la veine ; les deux vaisseaux
pourront ainsi être réutilisés ultérieurement si le besoin s’en fait
sentir. La présence d’une complication peut obliger à associer une
exérèse plus ou moins étendue de la veine, voire le sacrifice de la
zone anastomotique de l’artère.
La fermeture des FAV faites au coude nécessite souvent l’exérèse :
• de la dilatation veineuse juxta-anastomotique, au ras de l’artère
brachiale ;
• de la veine céphalique, en raison de l’importance de sa dilata-
tion ;
• ou de la veine basilique superficialisée, vouée à une throm-
bose étendue après simple ligature, en raison de l’absence de
collatérales.
Dans certains cas, la chirurgie ouverte pour fermeture de l’abord
vasculaire peut être difficile techniquement, spécialement au
niveau de l’artère brachiale quand il existe de nombreuses cica-
trices et zones de fibrose secondaires aux chirurgies préalables, ou
en cas d’œdème massif ou de nécrose cutanée locale. L’obturation
par plug percutané peut alors être indiquée [60] .
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 Conclusion
La surveillance des abords vasculaires est multidisciplinaire.
Le patient doit être formé à connaître les signes d’alerte maxi-
male. L’infirmière doit examiner le patient avant ponction, à la
recherche d’une thrombose, d’une sténose serrée, d’une isché-
mie sur points de ponctions, etc. Elle doit avoir l’oreille du
néphrologue qui a une responsabilité éminente. Le médecin
angéiologue (spécialité que les Américains nous envient), le radio-
logue vasculaire et le chirurgien complètent ce réseau. La décision
thérapeutique ultime appartient au chirurgien et au radiologue
interventionnel. La supériorité des FAV par rapport aux pro-
thèses et aux cathéters veineux centraux a été bien démontrée en
2001 et 2009 par les études Dialysis Outcomes and Practice Pat-
terns Study (DOPPS) [74] réalisées simultanément en Europe et aux
États-Unis et en 2005 par l’étude américaine Choices for Heal-
thy Outcomes in Caring for ESRD (CHOICE) [75] . La supériorité
des fistules autologues sur les pontages artérioveineux prothé-
tiques [76] tient à un taux de réinterventions bien moindre pour
les fistules (0,2 par année/patient) comparé à celui des prothèses
(1,0 par année/patient) ; de façon similaire, les taux de perméabi-
lité à un et deux ans de suivi varient significativement de 90 %
et 85 % pour les fistules et de 60 % et 40 % pour les prothèses.
Le pourcentage de création de fistules distales, qui donnent les
plus longues survies et les taux de complications les moindres, est
important à considérer. L’enseignement reçu pendant la forma-
tion du chirurgien et son expérience y jouent chacun leur rôle.
Chez l’enfant, la microchirurgie permet d’atteindre un taux de
80 % de FAV distales (n = 380) [25] .
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Clinique Jouvenet, 6, square Jouvenet, 75016 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Marzelle J, Bourquelot P. Abords vasculaires d’hémodialyse : principes, abords artérioveineux natifs.
EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire 2014;9(3):1-27 [Article 43-029-R].
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Documents Information Informations Auto- Cas
légaux au patient supplémentaires évaluations clinique
27
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21 iconographies supplémentaires

Iconosup 27
Échodoppler préopératoire.
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Iconosup 28
Phlébographie iodée. Enfant.
a. Membre supérieur droit : veine céphalique à l'avant-bras et veine basilique au bras, normales ; sténose du confluent de Pirogoff
sur cathéter jugulaire interne droit.
b. Membre supérieur gauche : veine basilique normale à l'avant-bras et au bras ; pas de sténose veineuse proximale ou centrale.
Cliquez ici

Iconosup 29
Phlébographie CO₂.
a. Technique d'injection ; on place un garrot pendant deux à trois minutes à la racine du membre, on réalise une injection initiale
lente (sinon elle est douloureuse) puis on augmente progressivement le débit ; l'acquisition est réalisée en soustraction par rapport
à un masque initial, et on lève le garrot lorsque le CO₂ atteint le bras ; on réalise une sommation d'images afin
&reg;
d'éviter une opacification fragmentée ; en cas de besoin, un spasme peut être levé par injection de Corvasal ; il faut surveiller
l'apparition de CO₂ au niveau du tronc de l'artère pulmonaire, qui témoignerait d'une injection à trop fort débit.
1. Détenteur + manomètre ; 2. filtre antibactérien ; 3. cathlon 22 ou 24G.
b. Veine céphalique avant-bras droit normale.
c. Veine céphalique droite normale.
d. Veines centrales droites normales.
e. Occlusion du tronc veineux brachiocéphalique gauche (flèche).
Cliquez ici

Iconosup 30
Anastomose radiocéphalique sous hémostase par clamps vasculaires.
a. Adulte.
b. Après lâchage des clamps.
c. Enfant.
d. Détail.
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Iconosup 31
Explorations peropératoires.
a. Échodoppler peropératoire : repérage du trajet de la veine basilique avant création d'une fistule native.
b. Phlébographie au CO₂ : injection manuelle du CO₂, le réglage de l'amplificateur étant en soustraction.
c. Phlébographie au CO₂ : opacification de la céphalique et de la basilique au coude.
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Fistule artérioveineuse radiocéphalique.
a. À un mois postopératoire.
b. Après 22 ans.
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Iconosup 33
Fistule artérioveineuse brachiobasilique en un temps : la face antérieure de la veine est marquée au bleu pour éviter les torsions.
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Iconosup 34
Superficialisation de la veine grande saphène.
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Iconosup 35
Superficialisation de la veine fémorale.
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Iconosup 36
Fistule artérioveineuse immature.
a. Sténose veineuse.
b. Après angioplastie endoluminale percutanée.
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Iconosup 37
Fistule artérioveineuse (FAV) radiocéphalique. Sténose veineuse juxta-anastomotique.
a, b. Avant et après angioplastie.
c. Sténose veineuse au déroutage (swing-point).
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Iconosup 38
Sténose veineuse d'aval après superficialisation de fistule artérioveineuse brachiobasilique.
a. À droite : sténose appparue après sept ans d'évolution de la fistule.
b. Résultat de l'angioplastie.
c. À gauche : avant angioplastie.
d. Après stent mis en place en raison de resténoses à intervalles courts.
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Iconosup 39
Sténose veineuse centrale.
a, c. Occlusion de la veine cave supérieure.
b. Après recanalisation et dilatation mesurée.
d. Après recanalisation et surdilatation.
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Iconosup 40
&#x0152;dème du coude.
a. &#x0152;dème du coude apparu après thrombose de la fistule artérioveineuse (FAV).
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b. Perfusion rétrograde (1) Tous droits
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veineuse le 01/03/2016 par Université
juxta-anastomotique Paris-Est Créteil
toujours Val-de-Marne
alimentée par (14908)
l'artère brachiale (2).
c. Obturation du résidu de FAV par coils (1).
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Iconosup 41
Anévrisme veineux à l'avant-bras.
a. Aspect sous hémostase préventive.
b. Après dissection.
c. Suture latérale de la veine.
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Iconosup 42
Anévrisme veineux au coude.
a. Fistule artérioveineuse brachiobasilique non superficialisée : aspect clinique.
b. Après superficialisation de la veine basilique au bras.
c. Après exérèse de l'anévrisme.
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Iconosup 43
Dégénérescence anévrismale de la veine artérialisée.
a. Fistule artérioveineuse (FAV) radiocéphalique ancienne, en amont d'un drainage au coude insuffisant.
b. FAV brachiocéphalique ancienne, en amont d'une sténose de la crosse.
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Iconosup 44
Dégénérescence anévrismale de l'artère d'amont.
a. Artériographie préopératoire (de gauche à droite) : l'anévrisme brachial s'accompagne d'une dolicho-méga-artère ; il se prolonge
sous le coude par une artère interosseuse ectasique ; cette artère reprend en charge par des collatérales la fistule radiocéphalique
malgré les ligatures d'amont et d'aval de la radiale, réalisées plusieurs années avant pour hyperdébit ; les arcades palmaires sont
grêles et témoignent d'accidents emboliques à répétition.
b. Vue opératoire. Noter une veine basilique dilatée de façon homogène croisant en S la face antérieure de l'anévrisme.
c. Angio-imagerie par résonance magnétique postopératoire montrant le pontage en veine basilique entre l'artère axillaire (1) et
l'artère interosseuse (2).
d. Une évolution ectasique de la greffe veineuse conduit à la remplacer par une prothèse en polytétrafluoroéthylène.
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Iconosup 45
Faux anévrisme de l'artère brachiale.
a. Aspect préopératoire.
b. Angiographie. Flèche : faux anévrisme.
c. Aspect peropératoire.
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Iconosup 46
Loi de Bernouilli. P : pression ; V : vitesse.
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Iconosup 47
Ischémie distale sur abord artérioveineux. Mesure des pressions artérielles digitales.
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a. Appareillage de mesure.
b. Manchon digital et capteur de pression.
c. Courbe artérielle normale.
d. Courbe d'ischémie sur fistule artérioveineuse (FAV).
e. Normalisation imparfaite lors de la compression de la FAV (d'après , avec l'aimable autorisation de l'éditeur).
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4 vidéos/animations

Video 1
Fistule radiocéphalique au poignet sous microscope (Bourquelot).
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Video 2
Fistule brachiobasilique en deux temps (Bourquelot) (attendre l'apparition retardée de l'image). &copy; Video courtesy of W.L. Gore
& Associates.
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Video 3
Fistule brachiobasilique en un temps sous vidéoscopie (Marzelle).
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Video 4
Transposition de l'artère radiale pour hyperdébit de fistule artérioveineuse au coude (Bourquelot).
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