Conduite à tenir dans

les plaies pénétrantes du thorax

Pr Ag. PG BONKOUNGOU
 Objectifs
• Définir une plaie pénétrante du thorax
• Décrire la conduite de l’examen d’un patient
présentant une plaie pénétrante du thorax
• Citer 3 éléments de gravité d’une plaie du
thorax
• Enoncer les principes du traitement d’une
plaie pénétrante du thorax
 Définition
• une plaie pénétrante du thorax est une
solution de continuité de la paroi thoracique
avec effraction de la plèvre pariétale
 Interet
• Fréquentes
• Grave ; pronostic vital
• Lésions associées fréquentes
• E volution de la prise en charge
– 1ère Guerre Mondiale « thoracotomie »
– 2ème Guerre Mondiale « drainage »
– année 80 : Trauma center
• Évacuation des épanchements : geste salvateur
 Généralités
• Rappels anatomiques
• Circonstances
• Agression- coups et blessures volontaires :
arme blanche,
• accident domestique : coups de corne de
bovidé (plaies particulièrement septique)
• Guerre tribale : fleche, arme blanche
• Armes a feu: projectiles à haute cinétique
(balles, éclats),
 Physiopathologie
• Ouverture de la cavité pleurale et si l'orifice est
volumineux, cette cavité peut communiquer
directement avec le milieu extérieur, on parle
alors de plaie thoracique soufflante
• Souvent, lorsque l'orifice est plus réduit, les
plans musculaires assurent une étanchéité au
niveau de la plaie et se caractère soufflant ne
pas être retrouvé
– pneumothorax peut être consécutif à la trajectoire
lésionnelle de l’objet (balle, arme blanche) entrainant
une lacération pulmonaire avec fuite aérienne
– Si décollement pleural est minime, il y aura peu de
retentissement clinique; Agravation possible avec
pneumothorax
– L’hémothorax peut être consécutif aux mêmes
processus physiopathologiques ou aux lésions
vasculaires associées
 Les lésions
• Paroi thoracique
– Muscles
– Les côtes
Fractures rarement unique Souvent 3ème – 9ème
– Plèvre pariétale
– Diaphragme
• Viscères intra thoraciques
– Poumons
– Cœur
– Gros vaisseaux : aorte , veine cave, vaisseaux
pulmonaires , canal thoracique
• Muscles
• Arbre trachéo bronchique
• Aire cardiaque et risques associés
• Rupture du diaphragme
 Conduite du diagnostic
• Circonstances
• Examen initial rapide Fondamental:
Apprécie la gravité
Bilan lésionnel
Mis en place des premiers soins
Référence pour la suite de la prise en charge
• Interrogatoire
– Circonstances
: heure, type d’accident, mécanisme,
blessés/décès
– État antérieur du patient
État cardio-respiratoire antérieure
• État du patient au moment de l’accident
Ébriété, perte de connaissance
 Examen général
• Paramètres hémodynamiques
Pouls, tension, saturation en oxygène
 Examen physique

• Examen physique du thorax

– Inspection :
• plaie linéaire ou contuse, dimension, , hémorragque ou non, plaie
souflante…
• Thoracique pure ou thoraco abdominale ,
• Orifice d’entrée et orifice de sortie
• Fréquence et amplitude respiratoire
• Cyanose
Asymétrie des hémithorax
• Lésions cutanées
• Tirage sus-sternale hémoptysie
• Palpation
– Emphysème sous-cutané diffus : crépitation neigeuse,
– Pneumothorax?
– Emphysème sous cutané cervical
Pneumomédiastin? Rupture trachéo-bronchique
– Douleur exquise à la pression des côtes,
– mobilité anormale
– Fracture de côtes
– Diminution des vibrations vocales
 – Percussion : Recherche d’une matité ou d’un tympanisme

• Auscultation
– Diminution des vibrations vocales
Degré d’encombrement bronchique (râles, ronchi)
– Bruits hydro-aériques
– Bruits du cœur
Souffle: lésions valvulaires traumatiques?
– Frottement/assourdissement: épanchement péricardique
– Déplacement de l’apex cardiaque (déchirure péricardique?)

• Recherche de lésions associées

• Evaluation de la gravité
• Ces éléments de gravités peuvent être définis
en fonction des critères de Vittel
• Un seul de ces critères égale un traumatisme
grave. Les critères majeurs de mortalité étant :
Pression artérielle systolique < à 65mmHg,
score de Glasgow à 3, SPO2 < 80.
 Au total
• 3 Tableaux
– Détresse respiratoire
– Choc hypovolémique
– Tableau rassurant

Particularités
Polytraumatisé
Comateux
• Radiographie du thorax: Face/ Profil
• Paroi:
– déformation, fractures, coupoles
– Plèvre
– Épanchement
• Parenchyme
– Opacité diffuses ou localisées, Systématisé ou non,
atelectasie
• Médiastin
– Compression, attraction
– Élargissement (hémopéricarde), Pneumomédiastin
(rupture)
• Tomodensitométrie thoracique
– Précautions
– Résultats
• Fractures : costales : isolées, volet, vertèbres , clavicules
• Épanchement
– Pneumothorax
– Hémothorax
– péricarde
• Lésions viscérales :
– Trachée : pneumomédiastin
• A la fin de l’examen
– Plaie pénétrante thoracique mineure

– Plaie pénétrante grave

• Isolée
• Contexte de polytraumatisme ( explosion)
Conduite du Traitement
• Ne jamais enlever un corps étranger figé dans
le thorax : mort instantané
 But
• Assurer un bon état hémodynamique
• Assurer une bonne hématose
• Éviter les complications
 Moyens et méthodes
• Médicaux
– Assurer l’oxygénation du patient : saturation
périphérique
– Oxygénothérapie +/- Intubation et ventilation.
– Lutter contre l’encombrement
– Aspiration naso-trachéale+/-Fibro-aspiration.
Aérosolthérapie, kinésithérapie ;
– Restaurer la Volémie : Mise en place d’une voie
veineuse périphérique ou centrale et
administration de macromolécules
– Lutter contre la douleur antalgiques IV :
paractémol , néfopam
voir une analgésie péridurale
– SAT/ VAT selon statut vaccinal
– Antibiothérapie : Ac clavulanique + amoxicciline
• Chirurgicaux
– Drainage des épanchements
 Indications
• Repose sur les données cliniques et parfois
résultats des examens paracliniques
• Dans tous les cas : hospitalisation du patient
• Antibiothérapie+ Sérothérapie

• Pneumothorax ou hémlothorax minime :

surveillance
• Pneumothorax suffocant : exsufflation puis
drainage en urgence
• Plaie soufflante : parage et drainage voire thoracotomie
• Thoracotomie d’emblée si
– Choc hémorragique incontrôlable (thoracotomie de
ressuscitation)
– Epanchement hémorragique > 1.5l lors de la mise en place du
drain et un débit horaire > 150cc
• Thoracotomie secondaire si plaie arbre bronchique ou
caillotage
• Lésions associées
– Polytraumatisme : hierarchisation de la prise en charge
 Surveillance
• Régulière surtout les premières heures
• Éléments clinique
– Signes de la pancarte
– État respiratoire : dyspnée , auscultation
• Radiologiques
– Clichés du thorax
– TDM thorax
• NFS
• Complications
– Non spécifiques
– Spécifiques
• détresse respiratoire
• Caillotage ;
• Atélectasie pulmonaire
• Empyème pleural
• Collapsus pulmonaire
 Conclusion

• Pathologie fréquente
• Geste majeur : drainage thoracique permet
de guérir 90% des traumatisés
• Gravité liées aux lésions
intraparenchymateuses et aux lésions
associées