Pneumopathies interstitielles

(infiltratives) diffuses
Pr Ziane. F
Hopital Central de l’Armée
 OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
1. Connaître la définition des pneumopathies interstitielles
diffuses
2. Connaître les signes cliniques et radiologiques des
pneumopathies interstitielles diffuses
3. Connaître les caractéristiques fonctionnelles respiratoires
(EFR) des pneumopathies interstitielles diffuses
5. Connaître les principales causes
6. Connaître la stratégie diagnostique devant une pneumopathie
interstitielle diffuse
7. Connaître les principaux critères du diagnostic des principales
pneumopathies interstitielles diffuses (Sarcoïdose, Fibrose
pulmonaire idiopathique, Pneumoconioses)
 PLAN DE LA QUESTION
I. Introduction-définition
II. Intérêts de la question
III. Epidémiologie
IV. Mécanismes physiopathologiques
V. Diagnostic positif
VI. Classification
VII.VII. Démarche diagnostique
VIII.Conclusion
I. INTRODUCTION - DEFINITIONS
Les pneumopathies interstitielles diffuses (PID) sont des maladies
pulmonaires parenchymateuses définies histologiquement par
l’atteinte prédominante de l’interstitium pulmonaire par un
processus inflammatoire diffus et disséminé souvent fibrosant.

Les pneumopathies interstitielles diffuses (PID) aussi appelées

pneumopathies infiltratives diffuses, sont d’étiologies et de
mécanismes très variés. Leur point commun est leur
présentation radiologique sous forme d’opacités infiltratives
diffuses.

Elle s’associe parfois à une atteinte de l’espace alvéolaire qui peut

dominer le tableau.
 II. Intérêts de la question
1. Multiples étiologies qui rend le diagnostic
difficile
2. Les PID peuvent constituer une urgence
thérapeutique
3. Pronostic sévère de certaines PID
• RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE

Difficulté a faire
entrer l’air
Pathologies Difficulté a
restrictives faire sortir l’air
Pathologies
obstructives

Troubles de
diffusion
alvéolo-
capilaire
Obstructions
vasculaires
 Représentations schématiques du lobule pulmonaire

septa inter-lobulaires (SIL) vus en

thoracoscopie chez un fumeur
 III. MÉCANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES?

Facteurs de
l’environnement

Facteurs
génétiques
 IV. EPIDÉMIOLOGIE:
• Les PID rassemble prés de 200 entités diffrentes dont
certaines sont rares et beaucoup sont d’etiologie
inconnues
• Les PID les plus frequemment rencontrées: sarcoidose,
la fibrose pulmonaire idiopathique, les manifestations
des connectivites et les medicamenteuses
• L’incidence annuelle des PID a été éstimée a 31/100000
chez les hommes et 26/100000 chez la femme
• La fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) et la sarcoidose
representent 40% des PID diagnostiquées
 V. DIAGNOSTIC POSITIF (1)
A. Circonstances de découverte
• Découverte • Dyspnée d’effort
fortuite • Image
radiologique
• Râles crépitants

Présentation
Parfois habituelle

Plus
Rarement
rarement
• Bilan d’une • Insuffisance
connectivite respiratoire
aigue
 V. DIAGNOSTIC POSITIF (2)
B. Imagerie thoracique
 Radiographie de thorax, suggère l’existence d’une
PID en présence d’opacités :
• parenchymateuses
• non systématisées
• bilatérales
• ± symétriques

 Scanner en haute résolution, pierre angulaire du

diagnostic étiologique des PID chroniques.
1.Opacités réticulaires( réticulation)
Accentuation ou visualisation
de structures anatomiques
normalement non visibles
2. Aspect en rayon de miel
Kystes aériques
contigus sous-pleuraux
Parois bien définies
3 a 10mm
En couches successives
3. Bronchectasies par traction
DDB au sein d’une zone de
réticulation ou de rayon de miel
4. Opacités en verre dépoli
Hyperdensité n’effacant pas les
contours des vaisseaux et des
parois bronchiques
5. Epaississement des septa interlobulaires
Structures polyédriques
auquelles sont associés le plus
souvent des nodules
centrolobulaires

Lymphangite carcinomateuse
 6. Micronodules
Micronodules inf a 3mm Micronodules a distribution
perilymphatique

Miliaire tuberculeuse Sarcoidose

 V. DIAGNOSTIC POSITIF (3)
C. Examens biologiques
 La biologie sanguine, à la recherche d’une maladie systémique
(sarcoïdose, connectivite, vascularite).
 lavage broncho-alvéolaire (LBA)
• Réalisé au cours d’une fibroscopie bronchique
• Doit faire l’objet d’analyses cytologiques et microbiologiques de routine
• recherche d’agents opportunistes, de cellules tumorales, de
sidérophages, de substance extracellulaire anormale
• Fournit des éléments de certitude diagnostique devant la présence :
-de cellules malignes
-d’agents infectieux pathogènes

• Fournit des éléments d’orientation étiologique

Situations Composition du LBA

LBA normal 80 à 90% de macrophages alvéolaires

< 15 à 20% de lymphocytes
< 5% de polynucléaires neutrophiles
< 2% de polynucléaires éosinophiles

Alvéolite hypercellularité totale >150.106/L chez le

non fumeur> 250.106/L chez le fumeur

Sarcoïdose formule lymphocytaire (CD4 + : sarcoïdose)

Pneumopathie d’hypersensibilité (PHS) formule lymphocytaire (CD8 + : PHS)

Pneumopathies à éosinophiles formule éosinophilique

Pneumopathie médicamenteuse formule très variable

Hémorragie alvéolaire aspect rosé, sidérophages

Protéinose alvéolaire primitive aspect laiteux,

 V. DIAGNOSTIC POSITIF (4)
D. Explorations fonctionnelles respiratoires
DEP
Courbe débit volume

EXPIRATION

VRI VT VRE
INSPIRATION
 V. DIAGNOSTIC POSITIF (4)
D. Explorations fonctionnelles respiratoires
 un trouble ventilatoire restrictif (TVR) pur caractérisé par:
• une diminution de la capacité pulmonaire totale (CPT < 80%))
• une diminution homogène des volumes (capacité vitale) et des
débits (VEMS) avec un rapport VEMS/CV > 70%
 une altération de la fonction « échangeur » du poumon
caractérisée par:
• une diminution de la diffusion du monoxyde de carbone (DLCO <
70% de la valeur théorique, témoin d’un trouble de la diffusion
alvéolo- capillaire
• hypoxémie, souvent absente au repos mais se démasquant à
l’effort
• une désaturation au test de marche de 6 minutes (TM6)
 V. DIAGNOSTIC POSITIF (5)
E. Apport de l’histologie
 Biopsies d’éperons de divisions bronchiques (en
endoscopie): Diagnostic des processus lymphophiles
diffus
• sarcoïdose
• lymphangite carcinomateuse
 Biopsies transbronchiques (BTB) (en endoscopie)
• Diagnostic de certitude de certains processus infiltrants
diffus (sarcoïdose, lymphangite carcinomateuse et C.
bronchiolo-alvéolaires, miliaire tuberculeuse)
• risque de pneumothorax et d’hémoptysie
 Ponction écho guidée par voie endoscopique des adénopathies
médiastinales (en endoscopie)
• sarcoïdose
• ADP médiastinales
 Biopsie d’adénopathies médiastinales par médiastinoscopie
rendement proche de 100% au cours de la sarcoïdose
• indiquée si les examens moins invasifs sont négatifs
 Biopsies pulmonaires chirurgicales (par vidéothoracoscopie)
• indications : après discussion multidisciplinaire, pour la
caractérisation des lésions histopathologiques au cours des PID
idiopathiques
-aspect TDM non typique d’une fibrose pulmonaire idiopathique
-impact attendu sur l’attitude thérapeutique

 Prélèvements histologiques extra-thoraciques+++

 VI. CLASSIFICATION
La démarche diagnostique et la prise en charge sont
fondamentalement différentes, selon que l’on se trouve face à une
PID aigue ou une PID chronique.
 PID aigues (< 6 sem), dominées par 4 grandes étiologies:
• Infectieuse
• Hémodynamique (Oedème aigu pulmonaire)
• SDRA
• Exacerbation d’une PID chronique
 PID chroniques, groupe hétérogène d’affections que l’on peut séparer
en :
• PID de cause connue et
• PID de cause inconnue
 les 10 étiologies des pneumopathies interstitielles diffuses chroniques
Cause connue
1. Proliférations malignes
•lymphangite carcinomateuse
•adénocarcinomes lépidiques
•lymphome pulmonaire primitif
2. Insuffisance cardiaque gauche
3. Pneumopathies médicamenteuses
4. Infections
•Tuberculose (Miliaire)
•pneumocystose
5. Pneumoconioses
•silicose (silice)
•asbestose (amiante)
•bérylliose ; métaux durs
6. Pneumonies d'hypersensibilité,(PHS)
•poumon d'éleveur d'oiseaux
• poumon de fermier
7. PID au cours des connectivites et
des vascularites
Cause inconnue
8. Granulomatoses : sarcoïdose
9. Entités bien définies
•histiocytose pulmonaire à cellules de
Langerhans
•pneumopathie chronique idiopathique à
Éosinophiles
•lymphangioléiomyomatose
•lipoprotéinose alvéolaire
10. PID idiopathiques
• fibrose pulmonaire idiopathique (FPI)
• pneumopathie interstitielle non
spécifique (PINS)
• pneumopathie organisée
cryptogénique
• liées au tabac
- pneumopathie interstitielle desquamante
- bronchiolite respiratoire avec PID
 1. DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
DEVANT UNE PID AIGUE
• ECG ATCD
• échographie cardiaque
Immunodépression
• Parfois test aux diurétiques
Exposition toxique
Fièvre

Investigation Analyse du
cardiaque contexte

Prise en
• TRT anti infecteux charge
LBA
• Transfere en reanimation • Patient stable
• Arret de medicaments • Cause cardiaque éliminée
• Performant: infection
 2. DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE
PID CHRONIQUE
•Interrogatoire
•Base de données
(www.pneumotox.com)
PID
médicamenteuses
•Interrogatoire
•Recherche de précipitines
•Interrogatoire
•Questionnaire
standadisé
Pneumopathie 1. Rechercher
les principales Agents inhalés
d’hypersensibilité
causes (Amiante, silice)

Connectivites

•Interrogatoire
•Examen clinique
•Bilan d’auto-immunité
 2. DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE
PID CHRONIQUE (2)
•FPI
•Asbestose

Opacités
•Lymphangite reticulaires,
carcinomateuse rayon de miel •Sarcoidose
•PHS
•Cancer metastatique

Epaississement 2. TDM Nodules

des septa thoracique pulmonaires,

Opacites en
verre dépoli

•PHS
 2. DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE
PID CHRONIQUE (3)
•Sarcoidose
•PHS

Alvéolite
•Pneumopathie chronique lymphocytaire
a éosinophle •FPI
•Asbestose
•Connectivite

Alvéolite
éosinophilique 3.LBA Alvéolite
neutophylique

Alvéolite
panachée

•POC
•Pneumopathie médicamenteuse
2. DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT
UNE PID CHRONIQUE (4)
E. HISTOLOGIE

PRL EXTRA THORACIQUES NON INVASIFS

BIOPSIES BRONCHIQUES PUIS TRANS-

BRONCHIQUES

ECHOENDOSCOPIE/
MEDIASTINOSCOPIE
Bx
PULM
CHIR
 SARCOIDOSE
 La sarcoïdose est une affection systémique, d’étiologie inconnue, caractérisée par des
granulomes tuberculoïdes sans nécrose caséeuse dans les organes atteints.

 L’atteinte médiastino-pulmonaire s’observe chez plus de 90% des patients et est très
utile au diagnostic.

 Les localisations extra-thoraciques sont polymorphes. Les atteintes oculaires, cutanées,

ganglionnaires périphériques et hépatiques sont les plus fréquentes.

 Le diagnostic de sarcoïdose repose sur un tableau clinique compatible, la mise en

évidence de granulomes à l’histologie, et l’élimination des autres granulomatoses.

 La fibrose pulmonaire est le principal risque évolutif de la sarcoïdose : elle peut entraîner
une insuffisance respiratoire chronique, s’associer à une hypertension pulmonaire et
parfois à une infection aspergillaire.

 La corticothérapie orale est le principal traitement général ;

 Les formes cliniques (1)
1. Trouble ventilatoire obstructif (VEMS/CVF<valeur
prédite)
 Les mécanismes ne sont pas univoques :
• Hyper réactivité bronchique
• Obstruction bronchique fixée consécutive à une
distorsion des bronches proximales dans les stades
IV
• Plus rarement, infiltration granulomateuse diffuse
des bronches proximales
• exceptionnellement compression extrinsèque
 Les formes cliniques (2)
2. Formes cavitaires
• Les cavités sont préférentiellement apicales et
compliquent le plus souvent une atteinte pulmonaire
fibreuse.
• Une infection (tuberculose notamment) doit être
éliminée.
• Parfois, le syndrome cavitaire témoigne d’une atteinte
granulomateuse active.
• Risque élevé de complications infectieuses,
notamment greffe aspergillaire.
 Les formes cliniques (3)
3. le syndrome de Löfgren
 forme aiguë de sarcoïdose, souvent fébrile, touchant la
femme associant:
• Erythème noueux
• adénopathies hilaires et médiastinales
• Des arthralgies ou arthrites des chevilles sont souvent
associées.
 Le syndrome de Löfgren est d’évolution spontanément
résolutive dans plus de 90% des cas dans les 12 à 24
mois
 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (1)
Le diagnostic de sarcoïdose repose sur 3
éléments :

Présentation
radio-clinique

Lésion Elimination des

granulomateuse autres
granulomatoses
 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (2)
 Les sites de prélèvements biopsiques doivent
être hiérarchisés selon leur caractère plus ou
moins invasif, leur rentabilité diagnostique et les
sites atteints:
• lésion cutanée, adénopathie périphérique…
• biopsies des glandes salivaires accessoires
(rentabilité 40%)
• biopsies bronchiques étagées proximales à
l’endoscopie.
 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (3)
 Secondairement
• Une biopsie hépatique (en cas d’anomalie biologique
hépatique)
• Biopsies transbronchiques (en cas d’atteinte
parenchymateuse)
• Ponctions à l’aiguille des ganglions médiastinaux guidées par
écho-endoscopie (en cas d’atteinte ganglionnaire
médiastinale)
• Médiastinoscopie (en cas d’atteinte ganglionnaire
médiastinale)
 La biopsie pulmonaire chirurgicale est rarement nécessaire.
 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE (3)
 Principaux diagnostics différentiels
• Infections: tuberculose, mycobactéries non-tuberculeuses, maladie de
Whipple, brucellose, fièvre Q, syphilis, mycoses (histoplasmose, cryptococose,
coccidioïdomycose…)
• Granulomatose sarcoid-like induite par certains médicaments (Interferon,
antiTNF, BCG) ou lors de la reconstitution immunitaire chez un patient infecté
par le VIH
• Maladies inflammatoires et auto-immunes: colites inflammatoires (Crohn++),
granulomatose avec polyangéïte (Wegener), cirrhose biliaire primitive, sclérose
en plaque
• Réactions granulomateuses péri-tumorales: lymphomes, chorion de certains
carcinomes
• Maladies par exposition particulaire: bérylliose, talcose, silicose
• Déficit immunitaire commun variable (hypogammaglobulinémie)
• Pneumopathies d’hypersensibilité
Le traitement de la sarcoidose (1)
A.Les buts:
• Améliorer la fonction respiratoire
• Preserver le pronostic fonctionnel et vital
• Faire regresser les lesions granulomateuses
et empecher l’evolution vers la fibrose
• Minimiser les effets secondaires de
traitement
Les moyens:
• Abstension therapeutique
• Corticotherapie c’est le traitement de choix
• Autres traitement:
-les immunosuppresseurs
-Les anti paludeens de synthese
-traitement adjuvant a la corticotherapie
Le traitement de la sarcoidose (1)
C. Les indications
Indications de traitement pour les atteintes respiratoires de la sarcoïdose

Abstention Indication recommandée

Syndrome de Löfgren Stades II-III
Stade I - avec dyspnée
Stade II asymptomatique - ou anomalies EFR (CVF < 65 % th, DLCO
< 60 % th)
-ou en progression
Atteinte bronchique granulomateuse
avec trouble ventilatoire obstructif et
sténose endo-bronchique
Compression bronchique extrinsèque
Stade IV avec symptômes et/ou
anomalies EFR et signes d’activité
persistante
 Le traitement de la sarcoidose (1)
 Les atteintes extra-respiratoires suivantes motivent l’instauration
d’un traitement général :
• une atteinte du segment postérieur de l’oeil (uvéite postérieure,
atteinte rétinienne…)
• une atteinte neurologique centrale
• une atteinte cardiaque à expression clinique (anomalie ECG,
insuffisance cardiaque)
• une hypercalcémie franche
• une atteinte rénale spécifique
• une atteinte laryngée ou naso-sinusienne
• une atteinte hépatique avec cholestase chronique marquée
• une splénomégalie avec retentissement hématologique
• une altération sévère de l’état général
FIBROSE PULMONAIRE IDIOPATHIQUE (FPI)

• La FPI est la plus fréquente des PID de cause inconnue après

la sarcoïdose.
• Son incidence est d’environ 10 cas/100 000 habitants.
• Son pronostic global est très sombre avec une médiane de
survie à 3 ans.
• Parmi les éléments cliniques à impact pronostique majeur :
les exacerbations aiguës de la maladie et le développement
d’une hypertension artérielle pulmonaire.
• L’âge moyen de survenue est de 65 ans avec une légère
prédominance masculine.
• Le tabagisme est constant
 Signes cliniques les plus fréquents :
• Dyspnée d’effort d’aggravation progressive
• Toux sèche
• Crépitants secs prédominant aux bases
• Pas d’atteinte extra-respiratoire en dehors d’un hippocratisme
digital (40%).

 Radio de thorax :
• Opacités réticulées
• Prédominant aux bases
et dans les régions sous-pleurales
 TDM thoracique (essentielle et suffisante au
diagnostic):
• Réticulations intra-lobulaires
• Images en « rayons de miel »
• Bronchectasies « de traction »
• Prédominant en sous pleural et aux bases
 EFR :
• Trouble ventilatoire restrictif
• Diminution de la DLCO
• CVF et DLCO corrélés à la gravité de la maladie.
 L’hypoxémie peut au début ne se démasquer
qu’à l’effort et la désaturation lors du test de
marche de 6 minutes.
 Biologie : normale
 Bilan auto-immun négatif.
 Traitement: Corticoïdes, anti-fibrosants
 Lymphangite carcinomateuse
 Elle se traduit par une toux sèche rebelle et une polypnée, d’apparition
progressive.
 Les cancers primitifs les plus fréquemment en cause sont les cancers
bronchique, mammaire, gastrique et plus rarement pancréatique ou
prostatique.
 Le diagnostic est évoqué sur les ATCD de tumeur connue, sur la
radiographie de thorax qui peut montrer des opacités linéaires aux bases
et surtout sur le scanner qui montre typiquement un épaississement
irrégulier et nodulaire des septa interlobulaires dessinant un réseau à
grandes mailles polyédriques parfois associé à des nodules et micro-
nodules.
 Les biopsies d’éperons de division bronchiques confirment le plus souvent
le diagnostic.
 Asbestose
 La plus fréquente des pneumoconioses, elle désigne la fibrose pulmonaire secondaire à
l’inhalation de fibres d’amiante et non pas les atteintes pleurales qui peuvent en
découler (pleurésies bénignes, épaississements pleuraux, plaques calcifiées,
mésothéliome).
 Sa présentation clinique est aspécifique (dyspnée d’effort) voire totalement silencieuse.
 Le diagnostic est alors évoqué devant une radiographie de thorax réalisée pour une
autre raison ou dans le cadre de la surveillance systématique d’un sujet exposé à
l’amiante.
 Le scanner montre initialement en fenêtre parenchymateuse des opacités linéaires non
septales des bases, parallèles ou perpendiculaires à la plèvre avec apparition de
réticulations et de rayon de miel en tout point comparables à ceux de la FPI. En fenêtre
médiastinale, la détection inconstante de plaques pleurales plus ou moins calcifiées
(figure 20) est alors un élément important du diagnostic.
 Ce diagnostic repose sur un contexte clinique, scanographique, fonctionnel et
environnemental évocateur.

 La présence de particules d’amiante dans le LBA ou le tissu pulmonaire (biopsie), sous

forme de corps asbestosiques, permet d’affirmer l’exposition mais pas la maladie.
 Silicose
 La silicose est une pneumoconiose secondaire à l’inhalation
de silice libre cristalline.
 Les sujets les plus exposés sont les mineurs de charbon, les
tailleurs de pierre ou d’ardoise, les employés au décapage
au jet de sable, les ouvriers des fonderies et du bâtiment.
 Chez un individu exposé, le développement d’une
silicose va dépendre de l’importance et de la durée de
l’exposition et d’une certaine susceptibilité individuelle.
 En cas d’exposition massive, une silicose aiguë peut
survenir, très rapidement évolutive voire mortelle.
 L’imagerie thoracique montre des opacités
micronodulaires diffuses prédominant dans les
lobes supérieurs, pouvant confluer jusqu’à
donner des masses pseudo-tumorales
caractéristiques. Des adénopathies médiastinales
contenant des calcifications « en coquille d’oeuf »
sont souvent associées.
 VIII. CONCLUSION: POINTS CLÉS (1)
1. Les pneumopathies interstitielles diffuses (PID) rassemblent
plus d’une centaine d’entités différentes dont le point commun
est de donner des opacités infiltratives diffuses sur la
radiographie pulmonaire.
2. Contrairement à ce que le terme pneumopathie interstitielle
pourrait laisser croire, les maladies en cause, si elles touchent
essentiellement le compartiment interstitiel du poumon,
peuvent aussi concerner le compartiment alvéolaire.
3. Les PID peuvent être classées en fonction de leur caractère aigu
ou chronique et de leur cause, connue ou inconnue.
4. Les PID aiguës sont dominées par les causes infectieuses et
hémodynamiques.
5. Le lavage broncho-alvéolaire est l’examen clé au cours des PID
aiguës fébriles
 VIII. CONCLUSION: POINTS CLÉS (2)
6. Le bilan cardiologique est indispensable au cours des
PID aiguës non fébriles
7. PID chroniques sont dominées par la sarcoïdose, la
fibrose pulmonaire idiopathique, les fibroses
pulmonaires associées aux connectivites, la
lymphangite carcinomateuse et l’insuffisance cardiaque
8. La présentation clinique et les EFR des PID sont peu
discriminantes.
9. Le scanner thoracique représente la pierre angulaire de
l’orientation étiologique des PID chroniques