QUIZ : approche systématique des

pneumopathies infiltrantes diffuses (PID)

M. LIMEME, N. BENZINA, H.
ZAGHOUANI, S. YAHYAOUI, S.
MAJDOUB, TH RZIQUA, H. AMARA, D.
BEKIR, CH. KRAIEM.

Service de radiologie, CHU Farhat Hached, Sousse,

Tunisie.
Objectifs
• Connaitre la radio-anatomie de l’interstitium
pulmonaire.
• Connaitre les signes sémiologiques
élémentaires des PID sur une TDM-HR
thoracique
• Savoir formuler une approche diagnostique
basée sur la prédominance d’un signe
élémentaire en s’aidant des cas cliniques.
 DEFINITION
• Les pneumopathies infiltrantes diffuses (PID) comprennent
un groupe hétérogène de maladies caractérisées par un
dommage pulmonaire diffus caractérisé par
une augmentation du tissu pulmonaire touchant le plus
souvent l’interstitium et plus rarement les espaces aériens
distaux.
• Sur le plan histopathologique, cette infiltration tissulaire est
le plus souvent constituée à la fois de lésions
inflammatoires et fibreuses.
• On préfère le terme de pneumopathie infiltrante à celui de
pneumopathie interstitielle car un certain nombre de PID
ont un point de départ alvéolaire et comportent une
composante interstitielle très limitée voire absente.
 RAPPEL ANATOMIQUE
Interstitium pulmonaire
• Non visible à l’état normal
• Il existe 3 types d’interstitium
 Interstitium péri-
bronchovasculaire: tissu
conjonctif autour des bronches et
des vaisseaux, s’étendant au
centre du lobule pulmonaire
secondaire et dénommé
interstitium centrolobulaire
 Interstitium sous pleural: sépare
la plèvre viscérale du
parenchyme. Sont inclus les septa
interlobulaires
 Interstitium intralobulaire: fines
cloisons séparant les alvéoles
 RAPPEL ANATOMIQUE
le lobule pulmonaire secondaire
• le lobule pulmonaire secondaire : la plus petite unité
fonctionnelle pulmonaire entourée de plèvre et de septas.

• Les lymphatiques se situent le long des axes broncho-

vasculaires et en périphérie du lobule

artère

veine

bronche

lymphe
 RAPPEL ANATOMIQUE
le lobule pulmonaire secondaire

• Au sein du lobule
secondaire on distingue:
o Parenchyme lobulaire
(acini)
o Septa interlobulaires
o Région centro-lobulaire
 Etiologies

• Pneumopathie interstitielle: UIP, DIP, PINS, AIP, RBILD

• Granulomatose: Sarcoïdose, tuberculose, granulomatose à
éosinophile
• Collagénose: Sclérodermie, poumon rhumatoïde
• Inhalation: Silicose, asbestose, beryliose
• Tumeurs: Lymphangite carcinomateuse, lymphome
• Allergie: Syndrome de Churg Strauss, pneumonie d’hypersensibilité
• Obstruction lymphatique et veineuse: Lymphome, maladie veino-
occlusive, artérite
• Maladie de surcharge et autres: STB, lymphangiomyomatose,
histiocytose, SPA, NF, proteinose alvéolaire, toxicité
médicamenteuse, fibrose kystique, hemosiderose
 Approche d’analyse

• Prédominance alvéolaire ou interstitielle

• Volume pulmonaire réduit ou respecté

• Zone de prédilection

• Centrale ou périphérique
 Alvéolaire vs interstitiel
Alveolaire
Mal limité
Large, confluente
Bronchogramme aérique
Absent
Infiltration peribronchique
Volume pulmonaire préservé
Évolution rapide
Interstitiel
Bien limité
Petit, fusionnent tardivement vu la perte
du volume pulmonaire
Apparait à un stade tardif
Épaississement péribronchovasculaire
irrégulier
Contours diaphragmatiques et
médiastinaux en dents de scie
Diminution du volume pulmonaire
Lente
 Alvéolaire vs interstitiel

Interstitiel Alvéolaire
 Prédominance de la distribution
de l’atteinte
• Le volume pulmonaire est réduit sauf:
o Sarcoïdose
o Maladie pulmonaire kystique (histiocytose, LAM, LIP, NF, TS, Birt
Hogg Dube syndrome)
• Zone de prédilection: la plupart touche les parties moyennes et
inférieures sauf:
o Les zones apicales : stade terminal des pneumopathies
d’hypersensibilité, pneumoconiose, SPA, histiocytose, NF
o Zones apicales et moyennes: sarcoïdose, fibrose kystique
• Prédilection centro-périphérique: la plupart ont une distribution
mixte sauf:
o Prédominance perihilaire: sarcoïdose, lymphangite carcinomateuse
o Prédominance périphérique: COP, UIP, pneumopathie à éosinophile
 Modèle d’analyse:
5 types d’atteinte prédominante
• Réticulaire: (atteinte fibrosante)
o UIP, PINS, pneumopathie interstitielle desquamative (DIP), œdème,
asbestose, pneumopathie médicamenteuse
• Nodulaire: (infection granulomateuse aigue ou chronique, tumeur)
o Bronchiolite, infection hématogène, tuberculose, histoplasmose,
cryptococcose, sarcoïdose, silicose, miliaire, histiocytose, LIP.
• Verre dépoli: (maladie allergique)
o Pneumopathie à éosinophile, pneumopathie d’hypersensibilité (PHS), DIP,
œdème pulmonaire, CMV, proteinose alvéolaire, LIP.
• Atteinte kystique: (atteinte bronchiolaire)
o LAM, NF, histiocytose, fibrose kystique, LIP
• Atténuation en mosaïque:
o Atteinte des petits vaisseaux ( EP chronique, maladie veino-occlusie),
atteinte des petites voies aériennes
Matériels et méthodes

 Quinze dossiers radio-cliniques didactiques,

colligés dans le service d’imagerie médicale du
CHU Farhat Hached de Sousse ont été revus.

 Tout nos patients ont été explores par une TDM-

HR thoracique en inspiration profonde et en
apnée. Les différents diagnostics avancés ont été
confrontés aux données biologiques,
anatomopathologiques et évolutifs.
QUIZ 1
QUIZ 1

Diagnostic: U I P

1. Distribution: basale
2. Centro-périphérique:
périphérique
3. Volume pulmonaire:
discrètement réduit
4. Atteinte prédominante:
réticulations
5. Autres aspects
typiques: rayon de miel,
bronchectasies par traction
 Ré t i cu l at i o n

Epaississement Epaississement Epaississement

septal régulier septal irrégulier septal nodulaire

Subaigue-
Aigue
chronique
•UIP •Lymphangite
•PINS carcinomateuse
•Sarcoïdose •Sarcoïdose
•Asbestose •Amylose
•Pneumonie •Lymphangite
organisée carcinomateuse
•OAP •Amylose
•Pneumonie virale
 Régulier versus nodulaire

Lymphangite carcinomateuse:
 Épaississement septale nodulaire Pneumonie organisée:
 Épaississement  Épaississement septal régulier
péribronchovasculaire
Épaississement septal régulier
Bronchiolite oblitérante avec organisation
pneumonique (BOOP)

Épaississement péri-
bronchovasculaire et sous
pleural
Epaississement septal irrégulier
Polyarthrite rhumatoide
QUIZ 2
 QUIZ 2

Diagnostic: Sarcoïdose
1. Distribution: mi-poumon et lobes supérieurs
2. Centro-périphérique: central et sous-pleural
3. Volume pulmonaire: normal
4. Atteinte prédominante: nodulaire, centrolobulaire et
périlymphatique
5. Autres aspects classique: septum perlé
 No d u l e

Centro-lobulaire Périlymphatique Aléatoire

Aspect d’arbre en
Diffus •Sarcoidose
bourgeon •Métastase
•Silicose
•Lymphangite •Tuberculose
carcinomateuse •Sarcome de Kaposi
•Tuberculose •Emboles septiques
•Bronchiolite et fungiques
infectieuse
•Tuberculose •Histiocytose
•RBILD
Géra ld Gahide, Le l obule pulmonaire secondaire de Mi ller, JFR
2012
Nodules: centrolobulaire vs aléatoire

Miliaire tuberculose Tuberculose commune

Micronodules à contours nets
de distribution aléatoire au
hazard.
Micro-nodules centro-lobulaires
realisant l’aspect d’arbre en
bourgeon et confluents par
endroits donnant des nodules
acinaires
QUIZ 3
 QUIZ 3

Diagnostic: œdème pulmonaire

1. Distribution: médio-pulmonaire
2. Centro-périphérique: central > périphérique
3. Volume pulmonaire: normal
4. Atteinte prédominante: nodulaire, verre
dépoli avec épaississement septal
5. Autres aspects classique: crazy paving
• Le verre dépoli correspond à une hyperdensité
modérée du parenchyme pulmonaire n’effaçant
pas les vaisseaux et les bronches.
• Il peut être homogène, hétérogène, de densité
variable.
• Il peut être localisé, multifocal ou diffus.
• Il faut préciser sa topographie intralobulaire,
segmentaire ou lobaire, non systématisé
• Il faut également analyser sa prédominance
topographique.
 Ve r r e d é p o l i

Avec épaississement Pseudo verre

Sans épaississement septal
septal dépoli

•PINS •Hemorragie
diffuse organisée •Aspect en
•Pneumopathie mosaïque
d’hypersensibilité •Œdème
pulmonaire •Déclivité
•Pneumopathie à •Examen réalisé en
éosinophile •Proteinose
alvéolaire expiration
•DIP
•AIP •LIP
•RB-ILD
•CMV
•PID avec alvéolite active
 Pseudo verre dépoli
Ce qui n’est pas du verre dépoli
• Pour affirmer le caractère pathologique du verre
dépoli, il faut éliminer un certain nombre d’erreurs
possibles.
 Coupes réalisées involontairement en expiration
(trachée collabée), l’hyperdensité du parenchyme étant
alors liée à la diminution d’air intra-pulmonaire.
 Hyperdensités postéro-basales liées à la déclivité
(gravito-dépendance) et au tassement alvéolaire
 disparaissent en procubitus
 Aspect en mosaïque.
 Verre dépoli + épaississement septal
Pneumopathie intestitielle lymphoide

Kystes de distribution au hasard

Nodules centro-lobulaires et sous pleuraux
Large plage en verre dépoli
Épaississement péri-bronchovasculaire
Verre dépoli sans épaississement septal
Pneumopathie d’hypersensibilité

Verre dépoli centrolobulaire donnant un

aspect de nodules centrolobulaires mal
délimités et de très faible densité.
QUIZ 4
 QUIZ 4

Diagnostic: Histiocytose
1. Distribution: apicale > basale
2. Centro-périphérique: périphérique > central
3. Volume pulmonaire: normal
4. Atteinte prédominante: kystes irréguliers + nodules
5. Autres aspects classiques: nodules excavés de formes
bizarres
 Ky s t e s p u l m o n ai r e s

Sans paroi Kyste + nodule Kyste

•LAM
•UIP (nid d’aibelle)
•Emphysème •Histiocytose •STB
•LIP •Fibrose kystique
•Birt hogg dube
syndrome
Kystes sans paroi
Emphysème
 Kystes + nodules
Pneumopathie intestitielle lymphoide

Verre dépoli
+
Nodules centrolobulaires
+
Kystes
 Kystes sans nodule
Lymphangioleïomyomatose (LAM)

Multiples kystes intra-parenchymateux bilatéraux et

diffus, de forme ronde et régulière à paroi fine.
Pneumothorax spontané gauche par rupture de kystes
QUIZ 5
 QUIZ 5

Atténuation en mosaïque
Diagnostic:
Atteinte des petites voies aériennes: bronchiolite
oblitérante  Scanner en expiration: trappage
d’air
Maladie des petits vaisseaux
 At t é n u at i o n e n
m o s aï q u e
Trappage d’air en Pas de trappage d’air en
inspiration- expiration inspiration- expiration

•Maladie des petites voies •Maladie des petits

aériennes: vaisseaux:
•Bronchiolite oblitérante •Maladie pulmonaire veino-
•Asthme occlusive
•COPD •Embolie pulmonaire
•Bronchectasie chronique
•Histiocytose •Vascularite (Takayashu..)
• L’aspect en mosaïque correspond à la juxtaposition de zones
hyperdenses et de zones hypodenses.
1) Augmentation de calibre des vaisseaux dans les zones
hyperdenses.
 Il s’agit d’une redistribution vasculaire notamment rencontrée dans
l’emphysème et l’ embolie pulmonaire chronique.
 Cet aspect impose une analyse du calibre des vaisseaux pulmonaires
et de rechercher un éventuel piégeage aérique par des coupes en
expiration
2) Pas de modification de calibre des vaisseaux dans les zones
hyperdenses: Coupe en expiration:
 Les zones denses se densifient correspondant à du parenchyme
normal
 Les zones peu denses restent hypodenses accentuant le contraste.
Elles correspondent à des zones de piégeage aérique = Bronchiolite
oblitérante
Conclusion
• Les PID comportent des entités variées.
• Une approche systématique des PID est basée sur l’histoire
clinique (ATCD), le volume pulmonaire, la distribution apico-
basale et centro-periphérique des lésions, le signe
élémentaire prédominant et les signes associés.
• Le compte rendu radiologique doit comporter la description
séméiologique des lésions, leur disposition, préciser une
éventuelle évolution temporelle, situer un éventuel site
préférentiel de biopsie, préciser s’il existeune dilatation des
cavités cardiaques et conclure :PIC formelle/ possible/ exclue
ou RB‐ILD ou autre.