Comité Pédagogique Régional de Pneumologie

Région centre 2019/2020

ABCÈS ET SUPPURATIONS PULMONAIRE

Dr BELLAL

Définition

Suppuration collectée dans une ou plusieurs cavités néo-formées, creusées dans le parenchyme
pulmonaire par une inflammation aiguë bactérienne non tuberculeuse.

Trois notions essentielles :

- un terrain favorisant est souvent associé
- le traitement antibiotique doit être précoce
- la fibroscopie est indispensable a la recherche d’une obstruction endo- bronchique.

Epidémiologie

L’incidence et la mortalité ont diminuées depuis la généralisation de l'antibiothérapie.

• Les germes responsables sont le plus souvent les anaérobies et les grams négatifs
•Fréquence masculine avec Sex- ratio (SR) = 5/1
•Facteurs de risque : sujets âgés, troubles neurologiques, immunodepression, alcoolisme et
tabagisme, mauvaise hygiène bucco-dentaire.
• L'âge: Adulte de 30 à 60 ans. Chez l'enfant l'abcès revêt une entité particulière qui est la
staphyloccocie pleuro-pulmonaire du nourrisson.

Classification
On distingue selon le terrain sous-jacent :
 Les abcès primaires sur terrain sain représentant 80%des abcès
 Les abcès secondaires observés en cas d’obstruction bronchique, d’atteinte
pulmonaire sous-jacente ou suite à une extension hématogène.

Anatomo-pathologie

Aspect macroscopique :
L’abcès du poumon crée une cavité habituellement unique dont la taille et variable, souvent
inférieure à 4cm de diamètre, parfois il existe des abcédations multiples au sein d’une
pneumopathie suppurée.
En fonction de l’âge de l’abcès, une paroi épaisse va se constituer, délimitant la cavité de
l’abcès.

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Aspect microscopique :
Selon la date d’intervention de l’analyse microscopique des pièces d’exérèse on distingue :
Abcès aigu : à une plage pulmonaire hépatisée, qui correspond à une alvéolite exsudative,
fait suite une fonte purulente avec destruction de l’armature pulmonaire, des bronches et des
vaisseaux correspondants. cette collection purulente limitée par une membrane pyogène, va
s’évacuer ensuite par une bronche non oblitérée, réalisant l’abcès.
Abcès chronique : c’est une complication grave de l’abcès pulmonaire. Il s’agit d’une
persistance de la suppuration que les antibiotiques et le traitement médical local n’arrivent
pas à guérir.

Bactériologie
Les organismes prédominant responsables de l’abcès du poumon sont des bactéries, 90% des
abcès pulmonaires sont poly-microbiens
• Les germes anaérobies sont prédominants provenant de la flore pharyngée :
Peptostreptocoques, Bactéroïdes fragilis, Fusobactérium nucleatum,Prevotella
melaninogenica
• les germes aérobies Grams négatifs klebsiella pneumoniae, pseudomonas aeruginosa,
bacillus proteus
• les germes aérobies Grams positifs : staphylocoque doré, staphylocoque aureus.

Physiopathologie

Le terrain est toujours particulier: il peut s’agir de troubles neurologiques, d’éthylisme, d’un
tabagisme, d’un diabète, d’une corticothérapie au long cours, d’immuno-suppression, au
cours d’une réanimation respiratoire, d’anorexie mentale
La porte d'entrée doit être soigneusement recherchée: dentaire, sinusienne, cutanée.

Dans l’abcès du poumon l’inoculation du parenchyme se fait essentiellement par :

 Voie bronchogène, qui est la situation la plus fréquente : inhalation de particules

septiques, régurgitation au cours de troubles de la conscience.
 Voie hématogène: rare, abcès multiples au décours dune septicémie.
 Par contigüité plus rare secondaire à une infection de voisinage (médiastinale,sous-
diaphragmatique,de la paroi thoracique)
• Un facteur local d'inoculation doit toujours être recherché: la première cause est
l'obstruction de la bronche du territoire abcédé (tumoral, corps étranger).

Tableaux radio-cliniques
Abcès du poumon de l’adulte jeune immuno-compétent :

Signes cliniques :
On distingue une évolution en trois stades :
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 Stade de foyer fermé: les symptômes sont très proches d'une pneumonie aiguë avec toux
quinteuse, productive, douleur thoracique (point de côté intense), on peut retrouver un
syndrome de condensation pulmonaire, le plus souvent des râles crépitants localisés, fièvre
élevée (39°à 40°C) avec une altération de l'état général plus marquée.

Stade de vomique: est le maître symptôme de l'abcès, se manifestant par une

expectoration franchement purulente d'odeur putride de volume souvent très abondant
parfois hémoptoïque.
La vomique s'accompagne d'une défervescence thermique.

Stade de foyer ouvert : altération très marquée de l'état général. Aux phases de rétention
avec faible volume des expectorations et fièvre, succèdent des périodes de détersion avec
défervescence et vomique: ainsi, les courbes d'expectoration et de fièvre se croisent.

Imagerie thoracique :

 Radiographie thoracique (face et profil)

 TDM thoracique
 Echo thoracique

Radiographie thoracique (face et profil)

La radiographie du thorax fait souvent le diagnostic.

Au stade de constitution : opacité dense homogène, mal systématisé à limites floues.

Au stade de foyer ouvert : image hydro-aérique à paroi épaisse et irrégulière avec
niveau liquide hydro-aerique horizontal.
La radiographie de profil précise la topographie qui montre le siège de l’abcès au lobe
supérieur (segment dorsal), segments postérieurs du lobe inférieur ou lobe moyen.

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TDM thoracique
Permet un diagnostic précoce.
Bilan des lésions : topographie, taille et nombre.
Recherche les lésions associées (tumeurs, dilatation de bronches, corps étranger).
elle contribue à la surveillance de la bonne évolution.

Echographie thoracique
Recherche un épanchement pleural associé et surtout pour évaluer l’abondance de celui-
ci.

Examens complémentaires

 Formule numération sanguine : hyperleucocytose

 Recherche d'une tare métabolique associée, telle qu'un diabète.

 L'examen bactériologique est fondamental dans le choix de l'antibiothérapie.

Les prélèvements bactériologiques sont effectués avant l’antibiothérapie, mais il ne faut pas
attendre les résultats pour débuter le traitement.

 L’examen cytobactériologique des crachats(ECBC) est demandé

systématiquement chez les patients ayant un abcès du poumon.
Il permet d’identifier les germes aérobies .Sa contribution au diagnostic des germes
anaérobies est faible à cause de sa fréquente contamination par la flore buccale.
 Les hémocultures sont positives en cas d’abcès à germe aérobie à dissémination
hématogène, elles contribuent au diagnostic dans 20% des cas.

 L'endoscopie bronchique les prélèvements au cours de l'endoscopie par brossages

bronchique protégés et le lavage broncho-alvéolaire (LBA ) seront aussi effectués.
Tout abcès pulmonaire justifie une endoscopie bronchique à la recherche
d’une néoplasie bronchique.

Diagnostic différentiel
- Cancers bronchiques excavés (carcinome épidermoide et le carcinome à
petites cellules) peuvent prêter à confusion avec les abcès pulmonaires (tableau
clinique et biologique) d’ où l’intérêt du scanner thoracique et la fibroscopie
bronchique.
- Tuberculose pulmonaire : se situe principalement dans les lobes supérieurs, et
sera alors en général bacillifère. L’absence de détection de mycobactéries à
l’examen direct constitue un argument important contre l’origine tuberculeuse

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 de l’opacité excavée.
- Infarctus pulmonaire : principalement dans les lobes supérieurs ; diagnostic
par l’angioscanner thoracique.
-Maladies systémiques: orientation diagnostique par les manifestations extra
pulmonaires et le bilan immunologique (Wegener).
-aspergillose pulmonaire, kyste hydatique, histoplasmose.

Traitement :
Moyens
Le traitement médical doit être précoce, adapté éventuellement à l’antibiogramme ou au
tableau radio clinique.
L’antibiothérapie doit durer 6 à 8 semaines avec une association d'antibiotiques
synergiques, adaptés et par voie parentérale.
⇒amoxicilline/acide clavulanique;
⇒alternative : céphalosporine de 3éme génération (ceftriaxone ou cefotaxime)
+ métronidazole
Kinésithérapie de drainage et drainage postural améliorent l’évacuation du contenu de
l’abcès
Traitement chirurgical réservé à la néoplasie bronchique sous- jacente.

Traitement des foyers étiologiques potentiels (ORL, et dentaires)

Surveillance :
- Clinique : défervescence de la courbe de température qui croise la courbe de
l’augmentation de la volumétrie des crachats.
- Biologique : normalisation de l’hémogramme
- Radiographie du thorax

Évolution
Favorable : restitution ad integrum du parenchyme pulmonaire
Avec séquelles stellaires ou cavité à paroi très fine (lésion bulleuse)
Défavorable avec complications
A la phase aigue on peut observer :
• la vomique asphyxique par inondation bronchique
• la septicémie responsable d'abcès cérébral, d'abcès rénaux ou de
coagulation intra vasculaire disséminée.
• La cachexie liée au terrain nutritionnel
• La pleurésie purulente par ouverture de l'abcès dans la plèvre.
Les complications à long terme sont les dilatations des bronches.

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Prévention
Traitement des foyers étiologiques potentiels (ORL, et dentaires).
Traitement des pneumopathies aigues par les antibiotiques
Equilibrer les états glycémiques
Sevrage tabagique
Vaccination anti-pneumococcique

REFERENCES
1. W. Feki & All. Abcès du poumon : diagnostic et prise en charge Revue des maladies respiratoires.
2019 juin. Vol 36 N°6.
2. Cours du collège des enseignants de pneumologie édition 2017.